La cessation et la substitution d'un antidÃ©presseur - Profession SantÃ©

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LES pages bleuesPathophysiologieLe mécanisme exact expliquant l’apparitionde symptômes à l’arrêt d’un antidépresseurest toujours incertain 3,10,11 . Lesrécepteurs postsynaptiques sont régulés àla baisse durant le traitement par l’antidépresseuren raison de la quantité augmentéede sérotonine présente dans la fentesynaptique 11 . À l’arrêt de l’antidépresseur,les symptômes d’interruption seraientattribuables au déséquilibre associé à labaisse abrupte de sérotonine dans la fentesynaptique, conjugué au faible nombre derécepteurs au niveau postsynaptique 3,6,11 .Le fait que la réintroduction du médicamentpuisse supprimer les symptômes enquelques heures et que les médicaments àplus longue demi-vie soient moins susceptiblesde causer des symptômes par oppositionà ceux de courte demi-vie appuiecette hypothèse 3,6,11 . On pourrait ainsi éviterune diminution trop abrupte de sérotonineen réduisant graduellement lesdoses 11 . Puisque les ATC et les IMAO sontégalement actifs via la sérotonine, le mêmemécanisme peut expliquer l’apparition desymptômes d’interruption avec ces classesd’antidépresseurs 3 . De plus, puisqu’ilsaffectent significativement le système cholinergique,le retrait des ATC peut égalementengendrer des symptômes de parkinsonisme3 . Pour les IMAO, puisqu’ilscausent des changements au niveau desrécepteurs alpha 2-adrénergiques et dopaminergiques,leur retrait peut causer del’agitation et une psychose 3 .ContexteL’antidépresseur peut être arrêté dans plusieurssituations, notamment lorsque letraitement de maintenance est complété,lors de l’apparition d’effets indésirablesintolérables ou d’une réponse inadéquate àl’antidépresseur 12 . Outre l’apparition dessymptômes à l’arrêt du traitement, ils peuventégalement apparaître à la suite d’uneréduction de la dose, du remplacement dumédicament par un autre antidépresseuret également lorsque le patient oublie desdoses 13 .IncidenceLes estimations de l’incidence du syndromed’interruption associé aux antidépresseursvarient largement en raison d’unmanque d’études bien contrôlées ainsi quede critères uniformes de diagnostic et debons instruments d’évaluation. De plus,l’incidence varie selon le médicament. Ildevient donc difficile, d’une part, d’estimerl’incidence pour chacun des médicaments,d’autre part, de les comparer entreeux. Par exemple, selon certaines études,les taux varient de 0 % pour la fluoxétine,jusqu’à 17 % à 78 % pour les ISRS decourte demi-vie 9 .Délai d’apparition et duréeLes symptômes associés à l’interruptiondes antidépresseurs apparaissent généralement1 à 3 jours après l’arrêt du traitementet persistent habituellement pendant 7 à14 jours, mais peuvent parfois persister dessemaines 4,5,10,14,15 . La fluoxétine est un casparticulier. En raison de sa longue demivie,les symptômes, s’ils surviennent, peuventapparaître après une semaine 4 .Facteurs de risque d’apparitionde symptômes de retraitPlusieurs facteurs peuvent exposer unepersonne à souffrir de symptômes à l’arrêtde sa médication antidépressive. Toutd’abord, certains facteurs sont liés à laTableau ISymptômes associés à l’interruption des principaux antidépresseurs 1,2,4,5,7,8,10,12,13,16,18,20,31,32Symptômes de nature somatique ou physiqueSymptômes de nature psychologique oupsychiatriqueISRS(venlafaxineetduloxétine)Déséquilibres Étourdissements, vertiges, ataxie Anxiété, agitation, confusion, irritabilité,nervosité, larmes, problèmes de mémoire,Troubles gastro-intestinaux Nausées, vomissements, diarrhéeagressivitéTroubles sensorielsParesthésies, engourdissements,sensations de chocs électriquesTroubles du sommeilTroubles somatiques générauxInsomnie, rêves excessifs,cauchemarsFatigue, léthargie, myalgies, frissons, fièvre,maux de tête, diaphorèse, anorexieATC Troubles gastro-intestinaux Nausées, vomissements, diarrhées Manie, hypomanie, attaque de panique, anxiété,agitation, irritabilitéTroubles du sommeilInsomnie, rêves excessifs, cauchemarsTroubles du mouvementTroubles somatiques générauxDiversAkathisie, parkinsonismeAsthénie, léthargie, maux de tête, diaphorèseArythmies cardiaquesIMAOFaiblesse musculaire, myoclonies, convulsions, nausées, palpitations,insomnie, cauchemars, maux de tête, diaphorèseAgitation, irritabilité, delirium, désorientation,hallucinationsISRS : Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine; ATC : Antidépresseur tricyclique; IMAO : Inhibiteur de la monoamine oxydase26 Québec Pharmacie vol. 55 n° 9 octobre 2008
La cessation et la substitution d’un antidépresseurnature même du médicament. En effet, lerisque augmente lorsqu’on utilise un agentà courte demi-vie, un agent sans métaboliteactif, un agent avec un effet anticholinergiquemarqué, ou un agent présentantune puissance élevée à bloquer le recaptagede la sérotonine 2,4,5,8,10-13,16 . Ensuite, d’autresfacteurs sont liés à la façon dont le médicamentest utilisé. Ainsi, le risque d’apparitiond’un syndrome d’interruption augmentelors d’une interruption abrupte del’agent plutôt que lors d’une diminutiongraduelle de la dose, après une administrationprolongée du médicament, soit plusde cinq à huit semaines, ainsi qu’aprèsl’utilisation d’une dose élevée (quoiquecontroversé) 1,2,4-6,12,16,17 . Enfin, d’autres facteurssont liés au patient et à son histoire.Par exemple, un patient ayant déjà eu uneréaction à l’arrêt d’un antidépresseur par lepassé ou une histoire d’inobservance médicamenteuseest également plus à risque deprésenter un syndrome d’interruption 2,4 .Toutefois, l’âge, le sexe et le diagnostic n’influencentpas l’incidence 3 .www.monportailpharmacie.caTableau IICalendrier de diminution des doses des antidépresseurs 3,4,13,14,16,18,24AntidépresseurFluvoxamineSertralineParoxétineFluoxétineCitalopramEscitalopramVenlafaxineBupropionMirtazapineantidépresseurstricycliquesIMAOMoclobémideVitesse de diminution50 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)50 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)10 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines) sisymptômes de retrait ressentis, on peut diminuer par tranche de 5 mg/jourgénéralement pas nécessaire10 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)5 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)37,5 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)généralement pas nécessairediminution graduelle50 mg à chaque 2 jours jusqu’à 100 mg/jour puis 25 mg à chaque2-3 jours jusqu’à cessation ou encore 10-25 % aux 1-2 semaines10-25 % par semainerestrictions alimentaires/médicamenteuses pour 10 joursgénéralement pas nécessaireLa susceptibilité des médicamentsIl semble que la paroxétine est l’antidépresseurle plus susceptible d’entraîner dessymptômes de retrait 1,4,7,8,13,16,18 . Elle doitêtre sevrée sur une longue période de temps,vu sa courte demi-vie, l’absence de métaboliteactif, ses effets anticholinergiques marquéset sa puissance à bloquer le recaptagede la sérotonine. Santé Canada a d’ailleursémis en 2003 une mise en garde à ce sujet 13 .Dans les études, l’incidence des symptômesassociés à la paroxétine est comparable àcelle observée avec les ATC et les IMAO 8 . Lavenlafaxine est également très susceptibled’entraîner de tels effets 1,2,8,16 . Ces effetspourraient même être plus graves qu’avecles ISRS 7 . La venlafaxine s’avère difficile àsevrer comme le montre une étude où 78 %des patients ont souffert de symptômes liésà l’interruption du médicament en comparaisonà 22 % avec le placebo 19 . Malgrél’existence de formulations « longue action »de la paroxétine et de la venlafaxine, dessymptômes de retrait ont été rapportés 3 . Lafluoxétine est l’agent le moins susceptibled’entraîner des symptômes d’interruption,vu sa longue demi-vie et la présence d’unmétabolite actif, la norfluoxétine 1,4,7,8,10,18 .Les autres ISRS semblent poser un risqueintermédiaire 8 . On a rapporté des symptômesliés à l’interruption de la mirtazapine7,18 . Le bupropion ne serait pas enclin àcauser un syndrome d’interruption, malgrédes rapports de cas 7,18 . La duloxétine, bienque récente sur le marché, est déjà impliquéedans l’apparition de symptômes liés àson interruption 20 .SymptômesLes symptômes d’interruption varientselon la classe pharmacologique du médicamentutilisé. Ils peuvent être de naturephysique ou psychologique. Le mnémoniqueFINISH (Flu-like symptoms, Insomnia,Nausea, Imbalance, Sensory disturbances,Hyperarousal [anxiété/agitation]),a été introduit afin d’aider la reconnaissancedes symptômes que peuvent ressentirles patients lorsqu’ils terminent (finish)leur traitement 21 . Le tableau I présente lesdifférents symptômes qui peuvent semanifester.Alors que beaucoup de symptômes peuventêtre rapportés avec la majorité desantidépresseurs, certains sont plus spécifiques.Les troubles sensoriels et les problèmesd’équilibre sont plutôt spécifiques auxISRS 2 . Avec les ATC, des arythmies et destroubles du mouvement sont possibles 2 . Lesyndrome associé à l’interruption de lavenlafaxine semble être similaire à celuiobservé avec les ISRS 2 . Toutefois, lorsqu’utiliséà haute dose, on peut observerune irrégularité de la pression artérielle 2 .Les ATC et les IMAO peuvent causer dessymptômes graves et potentiellementdangereux, comme des arythmies, undelirium, une confusion aiguë ou de laparanoïa 2,7 .Suite du cas nº 1Vous rassurez la patiente en lui expliquant la différence entre sevrage et interruption, ainsi queles effets possibles. Vous conseillez au médecin et à la patiente de réduire la dose de 37,5 mgpar jour à chaque semaine. Elle revient vous voir moins d’un mois plus tard. Elle a fait ce que vouslui aviez conseillé. Lors des diminutions de dose, elle a eu un peu de nausées et de la diarrhée,mais tout cela demeurait tolérable. Mais il y a deux jours, elle a cessé sa médication complètement,et elle se sent très étourdie, au point de juger dangereux de conduire son véhicule. Elle sesent anxieuse et a peur que sa dépression revienne. Elle a des diarrhées beaucoup plus importantes,des crises de larmes et n’a aucun appétit. Elle a de la difficulté à dormir, d’autant plus quedes sueurs nocturnes la réveillent. Elle est très inquiète. Que ferez-vous?octobre 2008 vol. 55 n° 9 Québec Pharmacie 27
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