Les outils d'aide à la prise de médicaments (2 - Profession Santé
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Par Vicky Tessier<br />
B. Pharm., candidate<br />
au DESS en pharmacie<br />
communautaire,<br />
Pharmacie F. Denis et<br />
M. Beaudoin, Donnacona<br />
Révision scientifique :<br />
Frédéric Poitras, B. Pharm., chargé d’enseignement,<br />
Faculté <strong>de</strong> pharmacie, Université Laval<br />
Objectifs pédagogiques<br />
Permettre au pharmacien <strong>de</strong> :<br />
✓ connaître les différents <strong>outils</strong> d’ai<strong>de</strong> à <strong>la</strong><br />
gestion <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médicaments<br />
actuellement disponibles;<br />
✓ cibler le bon outil pour chaque patient en<br />
fonction <strong>de</strong> ses besoins et <strong>de</strong> ses particu<strong>la</strong>rités;<br />
✓ Être à l’affût <strong>de</strong>s nouvelles technologies<br />
pour ai<strong>de</strong>r à <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médicaments<br />
(SMS, courriels, etc.).<br />
Publié grâce à une subvention sans restrictions <strong>de</strong><br />
Quand vouloir ne rime plus avec pouvoir...<br />
<strong>Les</strong> <strong>outils</strong> d’ai<strong>de</strong> à <strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
<strong>de</strong> médicaments (2 e partie)<br />
La première partie <strong>de</strong> cette formation continue portait sur différents <strong>outils</strong> d’ai<strong>de</strong> à <strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
<strong>de</strong> médicaments en pédiatrie, en soins ocu<strong>la</strong>ires et en inha<strong>la</strong>tion. Dans cette <strong>de</strong>uxième<br />
partie, il sera question <strong>de</strong>s piluliers, <strong>de</strong>s a<strong>la</strong>rmes <strong>de</strong> rappel et <strong>de</strong>s nouvelles technologies<br />
<strong>de</strong> l’information qui peuvent soutenir le patient dans son adhésion au traitement.<br />
Démythifier les piluliers<br />
Une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Lakey et coll. a démontré que,<br />
parmi 109 patients <strong>de</strong> 73 à 98 ans, 82 % utilisaient<br />
<strong>de</strong>s <strong>outils</strong> d’ai<strong>de</strong> à <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médicaments.<br />
La majorité d’entre eux (62 %) utilisaient<br />
un pilulier qu’ils remplissaient eux-mêmes. Par<br />
contre, peu <strong>de</strong> patients connaissaient les autres<br />
<strong>outils</strong> et services offerts par leur pharmacien.<br />
Seulement 18 % avaient <strong>de</strong>mandé à un professionnel<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> simplifier leur traitement<br />
et 40 % ne savaient pas que ce<strong>la</strong> pouvait se<br />
faire. Quatre-vingt pour cent <strong>de</strong> ceux qui avaient<br />
<strong>de</strong>mandé une simplification <strong>de</strong> traitement<br />
s’étaient d’abord enquis <strong>de</strong> l’autorisation <strong>de</strong><br />
leur mé<strong>de</strong>cin 1 . Il est donc important d’avoir une<br />
offre <strong>de</strong> service c<strong>la</strong>ire et <strong>de</strong> faire savoir aux<br />
patients ce que les pharmaciens peuvent faire<br />
pour eux.<br />
Il est important aussi <strong>de</strong> simplifier autant que<br />
possible le traitement <strong>de</strong> nos patients avant <strong>de</strong><br />
recomman<strong>de</strong>r un pilulier. En effet, moins <strong>la</strong> thérapie<br />
est complexe, plus l’adhésion au traitement<br />
est facilitée. Eisen et coll. ont démontré que<br />
l’observance passe <strong>de</strong> 42 % à 73 % lors d’une<br />
<strong>prise</strong> quatre fois par jour à 73 % à 85 % lors<br />
d’une <strong>prise</strong> uniquotidienne 2 . Une autre étu<strong>de</strong><br />
menée chez <strong>de</strong>s patients atteints du VIH a révélé<br />
que l’utilisation d’un pilulier hebdomadaire augmentait<br />
l’adhésion aux antirétroviraux <strong>de</strong> 4,1 %<br />
à 4,5 %. <strong>Les</strong> probabilités d’obtenir une charge<br />
virale égale ou moindre à 400 copies/ml passaient<br />
quant à elles <strong>de</strong> 14,2 % à 15,7 %. Tous les<br />
résultats étaient statistiquement significatifs 3 .<br />
On trouve <strong>de</strong>s piluliers pour tous les besoins<br />
et tous les goûts. Cette réalité est connue <strong>de</strong><br />
tous, mais il est bon <strong>de</strong> se rappeler ce qui existe<br />
Cas clinique 1<br />
Mme C.D. revient vous consulter pour<br />
sa mère, qui vit seule et a les mains<br />
déformées par une polyarthrite rhumatoï<strong>de</strong><br />
sévère. Elle apprécie beaucoup les<br />
dispositifs que vous lui avez vendus <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>rnière fois, car ils ai<strong>de</strong>nt énormément<br />
sa mère à instiller ses gouttes ophtalmiques.<br />
Cependant, cette <strong>de</strong>rnière arrive<br />
difficilement à ouvrir les cases <strong>de</strong> son<br />
pilulier Dispill, celui-ci ayant été géré par<br />
son mari, décédé <strong>de</strong>puis peu. Que pouvez-vous<br />
lui suggérer <br />
sur le marché, <strong>de</strong> même que certaines évi<strong>de</strong>nces<br />
qui, à <strong>la</strong> faveur <strong>de</strong>s pressions exercées<br />
par l’acha<strong>la</strong>ndage, sont parfois oubliées. Bien<br />
qu’un pilulier hebdomadaire fasse généralement<br />
référence à un boîtier en p<strong>la</strong>stique comportant<br />
28 cases réparties en sept colonnes et<br />
quatre rangées 4 , il est moins restrictif <strong>de</strong> le<br />
qualifier <strong>de</strong> « boîte à cases multiples où l’on<br />
p<strong>la</strong>ce les médicaments que l’on doit prendre sur<br />
une certaine pério<strong>de</strong> » 5 . Il existe principalement<br />
<strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> pilulier : les dosettes et les embal<strong>la</strong>ges<br />
alvéolés. <strong>Les</strong> dosettes sont <strong>de</strong>s boîtes en<br />
p<strong>la</strong>stique dur, avec ou sans fermoir <strong>de</strong> sécurité,<br />
comportant sept colonnes correspondant aux<br />
jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> semaine et <strong>de</strong>s rangées représentant<br />
les moments <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong> 6 . Elles peuvent être<br />
remplies par le patient ou par <strong>la</strong> pharmacie. <strong>Les</strong><br />
embal<strong>la</strong>ges alvéolés (Dispill, Distrimedic,<br />
PillPak <strong>de</strong> Manrex ou Dopac) sont, quant à eux,<br />
réalisés par <strong>la</strong> pharmacie préparatrice et remis<br />
ensuite au patient. <strong>Les</strong> piluliers, dosettes ou<br />
embal<strong>la</strong>ges alvéolés, sont facilement disponibles<br />
auprès <strong>de</strong>s grossistes ou <strong>de</strong>s représentants<br />
<strong>de</strong>s compagnies qui les distribuent.<br />
Avant <strong>de</strong> recomman<strong>de</strong>r un pilulier, il est<br />
important <strong>de</strong> vérifier <strong>la</strong> quantité <strong>de</strong> médicaments<br />
pris par le patient, <strong>la</strong> grosseur <strong>de</strong>s comprimés<br />
et le nombre <strong>de</strong> <strong>prise</strong>s quotidiennes afin<br />
<strong>de</strong> choisir un format approprié, détail parfois<br />
omis par certains. Par <strong>la</strong> suite, il est important<br />
<strong>de</strong> vérifier sa <strong>de</strong>xtérité afin <strong>de</strong> choisir le type <strong>de</strong><br />
contenant qui lui convient (alvéoles autocol<strong>la</strong>ntes,<br />
dosette coulissante, cases à tiroirs ou à<br />
couvercles). Son acuité visuelle est aussi importante<br />
: plusieurs modèles portent <strong>de</strong>s inscriptions<br />
en braille (p. ex., <strong>la</strong> dosette Maxi ou le<br />
pilulier pour vitamines <strong>de</strong> PharmaSystem); certains<br />
ont <strong>de</strong>s inscriptions plus grosses avec <strong>de</strong>s<br />
couleurs contrastées afin d’en faciliter <strong>la</strong> lecture<br />
(p. ex., le pilulier matin et soir 7 jours <strong>de</strong><br />
VitaCarry, b<strong>la</strong>nc avec écriture bleue), d’autres<br />
www.<strong>Profession</strong>Sante.ca | cahier <strong>de</strong> FC <strong>de</strong> L’actualité pharmaceutique | septembre 2012 1
Tableau 1<br />
Principaux types <strong>de</strong> pilulier hebdomadaire<br />
Dispositif<br />
Pilulier fixe à sept cases<br />
Caractéristiques<br />
Prise uniquotidienne<br />
Indication <strong>de</strong>s jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> semaine<br />
Rempli par le patient ou le pharmacien<br />
Peut comporter <strong>de</strong>s indications en braille sur chaque case<br />
Avec ou sans a<strong>la</strong>rme intégrée<br />
Exemples<br />
Pilulier Tortue <strong>de</strong> PharmaSystem,<br />
2,40 $ sans a<strong>la</strong>rme, 10 $ avec jusqu’à<br />
quatre a<strong>la</strong>rmes quotidiennes<br />
Ultra Bubble Lok, pilulier pour vitamines<br />
<strong>de</strong> PharmaSystem, 3 $<br />
VitaCarry p<strong>la</strong>nificateur <strong>de</strong> vitamines, 9,25 $<br />
VitaCarry pilulier à bouton poussoir, 8 $<br />
Pilulier fixe à 14 cases<br />
Prises biquotidiennes<br />
Indication <strong>de</strong>s jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> semaine et <strong>de</strong>s moments <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
Rempli par le patient ou le pharmacien<br />
Peut comporter <strong>de</strong>s indications en braille sur chaque case<br />
Pilulier pour les vitamines <strong>de</strong>ux fois par<br />
jour <strong>de</strong> PharmaSystem (disponible en différentes<br />
grosseurs et couleurs, le Special<br />
Edition étant opaque avec <strong>de</strong>s couleurs<br />
contrastées pour faciliter <strong>la</strong> lecture), 2,85 $<br />
Ai<strong>de</strong>-mémoire à pilules très grand<br />
<strong>de</strong>ux fois par jour <strong>de</strong> PharmaSystem<br />
(avec couleurs différentes selon le moment<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong>), 5,75 $<br />
Cas clinique 1<br />
Une dosette à tiroirs<br />
pourrait l’ai<strong>de</strong>r. Étant<br />
donné qu’elle pourrait<br />
appuyer sur le bouton<br />
pour ouvrir ses cases<br />
plutôt que <strong>de</strong> décoller<br />
celles d’un pilulier<br />
Dispill ou <strong>de</strong> lever le<br />
couvercle d’une petite<br />
dosette, <strong>la</strong> tâche lui<br />
paraîtrait probablement<br />
moins complexe.<br />
Une dosette régulière<br />
à <strong>la</strong>nguettes pourrait<br />
aussi être essayée si<br />
le nombre <strong>de</strong> <strong>prise</strong>s<br />
quotidiennes ne convenait<br />
pas à une dosette<br />
à tiroirs (maximum <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>ux <strong>prise</strong>s par jour).<br />
suite<br />
ont <strong>de</strong>s couleurs variées pour mieux différencier<br />
les moments <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong> (p. ex., ai<strong>de</strong>-mémoire à<br />
pilules très grand <strong>de</strong>ux fois par jour <strong>de</strong><br />
PharmaSystem, où <strong>la</strong> case du matin est couleur<br />
li<strong>la</strong>s et celle du soir, bleue). Une dosette opaque<br />
a l’avantage d’ai<strong>de</strong>r le patient à bien lire les<br />
informations; à l’inverse, un pilulier transparent,<br />
<strong>la</strong>issant entrevoir les comprimés sous les<br />
inscriptions, crée une difficulté <strong>de</strong> lecture supplémentaire<br />
chez <strong>la</strong> clientèle dont <strong>la</strong> vision est<br />
diminuée. Par ailleurs, un pilulier portant <strong>la</strong><br />
mention am et pm sera plus facile à lire qu’un<br />
autre portant <strong>la</strong> mention matin et soir en petits<br />
caractères. Un patient analphabète pourra<br />
bénéficier d’une dosette à cases bleues pour <strong>la</strong><br />
nuit et roses pour le matin, par exemple l’ai<strong>de</strong>mémoire<br />
à pilules très grand <strong>de</strong>ux fois par jour<br />
<strong>de</strong> PharmaSystem. En plus <strong>de</strong> recomman<strong>de</strong>r le<br />
pilulier, il est important <strong>de</strong> donner certains<br />
trucs à nos patients en insistant sur leur utilité<br />
afin <strong>de</strong> diminuer les risques d’oubli, tels que<br />
gar<strong>de</strong>r le pilulier à <strong>la</strong> vue, associer les <strong>prise</strong>s<br />
<strong>de</strong> médication à <strong>de</strong>s activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne<br />
bien intégrées et adapter l’horaire <strong>de</strong><br />
<strong>prise</strong> selon ces activités (voir tableau I).<br />
A<strong>la</strong>rmes<br />
Plusieurs dispositifs d’a<strong>la</strong>rme permettent <strong>de</strong><br />
promouvoir l’adhésion au traitement et <strong>de</strong> diminuer<br />
les risques d’oubli. Certains sont plus ou<br />
moins portatifs vu leur grosseur, tels que<br />
MedGli<strong>de</strong>r et Med Remin<strong>de</strong>r, alors que d’autres,<br />
<strong>de</strong> type montre ou téléavertisseur, sont conçus<br />
pour rester à portée <strong>de</strong> <strong>la</strong> main. Leurs prix<br />
varient énormément, soit entre 25 $ et 250 $<br />
environ, selon les options offertes (a<strong>la</strong>rmes<br />
sonores, lumineuses, vibrantes, avec messages<br />
Pilulier fixe à 14 tiroirs<br />
Pilulier fixe à 28 cases<br />
Embal<strong>la</strong>ge alvéolé<br />
Embal<strong>la</strong>ge alvéolé<br />
(DoPill)<br />
vocaux), <strong>la</strong> qualité et l’apparence du bracelet, <strong>la</strong><br />
quantité d’a<strong>la</strong>rmes quotidiennes, <strong>la</strong> facilité <strong>de</strong><br />
programmation, <strong>la</strong> grosseur <strong>de</strong> l’écran et l’éc<strong>la</strong>irage<br />
<strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier. Plusieurs modèles sont disponibles<br />
sur les sites epill.com ou forgettingthepill.com;<br />
quelques-uns seront présentés plus en<br />
détail dans les paragraphes suivants. Il ne faut<br />
pas oublier que, quel que soit le modèle, un<br />
patient arthritique ou ayant une perte <strong>de</strong> vision<br />
aura <strong>de</strong> <strong>la</strong> difficulté à programmer ces <strong>outils</strong>. De<br />
plus, certains patients vieillissants ou dont le<br />
statut cognitif est diminué seront moins aptes à<br />
effectuer <strong>de</strong>s tâches complexes, telles que programmer<br />
<strong>de</strong>s dispositifs d’a<strong>la</strong>rme. Le pharmacien<br />
pourra donc porter assistance à ces<br />
patients. Voici quelques-uns <strong>de</strong>s dispositifs les<br />
plus intéressants.<br />
MedGli<strong>de</strong>r, <strong>de</strong> MEDport, est une boîte à<br />
pilules portative pouvant contenir jusqu’à quatre<br />
doses <strong>de</strong> médicaments et avoir quatre a<strong>la</strong>rmes<br />
quotidiennes associées. Le signal avertisseur<br />
peut être un signal sonore, un signal verbal en<br />
ang<strong>la</strong>is disant « Time to take your pill », ou un<br />
signal visuel (une lumière clignotante). On ne<br />
peut malheureusement choisir à <strong>la</strong> fois le signal<br />
sonore et le signal lumineux, car un seul type <strong>de</strong><br />
signal peut être activé à <strong>la</strong> fois. Lorsqu’arrive<br />
l’heure <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong> du médicament, le signal se<br />
déclenche trois fois <strong>de</strong> suite à une minute d’intervalle.<br />
Après ces trois signaux, si l’a<strong>la</strong>rme n’est<br />
pas cessée, le message « Missed Pill » s’affiche<br />
à l’écran et <strong>la</strong> case manquée est marquée<br />
Mêmes caractéristiques que le pilulier 14 cases traditionnel<br />
<strong>Les</strong> cases s’ouvrent à l’ai<strong>de</strong> d’un bouton, ce qui facilite<br />
l’ouverture en cas <strong>de</strong> manque <strong>de</strong> <strong>de</strong>xtérité ou en présence<br />
d’arthrite.<br />
Prises jusqu’à quatre fois par jour ou pour 28 jours différents<br />
Indication <strong>de</strong>s jours <strong>de</strong> <strong>la</strong> semaine et <strong>de</strong>s moments <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
Rempli par le patient ou le pharmacien<br />
Peut comporter <strong>de</strong>s indications en braille<br />
Est offert avec ou sans fermoir <strong>de</strong> sécurité<br />
Prises jusqu’à quatre fois par jour<br />
Cases précisant <strong>la</strong> date et le moment <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
Rempli par le pharmacien<br />
Couleurs différentes selon le moment <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
Possibilité <strong>de</strong> pictogrammes pour préciser les moments<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
Alvéoles détachables, portatives<br />
N’est pas réutilisable<br />
Prises quotidiennes virtuellement illimitées<br />
Rempli par le pharmacien<br />
Cases déterminées par un numéro seulement<br />
Signal sonore et lumineux au moment optimal <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong><br />
Système Web intégré pour le suivi <strong>de</strong>s <strong>prise</strong>s<br />
N’est pas réutilisable<br />
Cases non détachables, beaucoup moins portatif<br />
d’un X 7 . Bien que les rég<strong>la</strong>ges ne soient pas <strong>de</strong>s<br />
plus compliqués, un aidant peut être nécessaire<br />
dans certains cas pour programmer les a<strong>la</strong>rmes.<br />
L’a<strong>la</strong>rme sonore quelque peu faible est une limite<br />
potentielle pour les patients ayant une acuité<br />
auditive diminuée. L’option visuelle lumineuse<br />
est alors à privilégier si le dispositif est visible,<br />
bien sûr. Ce dispositif est offert dans <strong>de</strong>s sites<br />
d’achat tels que e-Bay, e-pill et Amazon.ca pour<br />
environ 40 $.<br />
Le VibaLITE 8 est une montre, offerte en<br />
divers modèles et couleurs, permettant d’avoir<br />
jusqu’à huit a<strong>la</strong>rmes quotidiennes : bips<br />
sonores, vibration silencieuse ou les <strong>de</strong>ux combinés.<br />
L’option vibration assure <strong>la</strong> confi<strong>de</strong>ntialité,<br />
tout en étant une solution intéressante<br />
dans un environnement bruyant ou en cas <strong>de</strong><br />
problèmes d’audition. L’écran permet une bonne<br />
lecture <strong>de</strong> l’heure grâce à ses gros caractères et<br />
à son rétroéc<strong>la</strong>irage. Ce dispositif est résistant<br />
à l’eau, ce qui peut être une caractéristique<br />
attrayante pour les patients plus jeunes et<br />
actifs (par exemple, <strong>de</strong>s adolescents diabétiques).<br />
Son prix varie, selon le modèle désiré,<br />
entre 80 $ et 180 $ dans le site <strong>de</strong> <strong>la</strong> compagnie,<br />
mais il est aussi disponible à meilleur prix dans<br />
<strong>de</strong>s sites d’achat tels que e-Bay 8 .<br />
Autre montre utile : <strong>la</strong> Ca<strong>de</strong>x 12. Elle est disponible<br />
en différentes couleurs et en format<br />
pour adulte et pour enfant, ce qui est rare pour<br />
une montre-a<strong>la</strong>rme. On peut y programmer<br />
jusqu’à 12 a<strong>la</strong>rmes quotidiennes et y ajouter un<br />
VitaCarry pilulier 7 jours matin et soir à<br />
bouton poussoir, environ 15 $<br />
Dosett et Dosett Maxi <strong>de</strong> PharmaSystem,<br />
respectivement 8 $ et 12,95 $ chacune<br />
Dispill<br />
Distrimedic<br />
PillPak et Medicase <strong>de</strong> Manrex<br />
DoPill <strong>de</strong> DoMedic<br />
message écrit en 36 caractères maximum. Par<br />
contre, il peut sembler fastidieux <strong>de</strong> programmer<br />
ces messages. L’a<strong>la</strong>rme est un bip sonore<br />
se répétant toutes les trois minutes, jusqu’à ce<br />
qu’elle soit arrêtée par le patient et jusqu’à<br />
concurrence <strong>de</strong> quatre heures <strong>de</strong> sonnerie<br />
consécutives !<br />
Cette montre contient aussi un bouton<br />
ALERT qui stocke les mêmes informations qu’un<br />
bracelet médical, telles qu’allergies, problèmes<br />
<strong>de</strong> santé, personne-ressource à contacter en<br />
cas d’urgence, avec numéro <strong>de</strong> téléphone, etc.<br />
L’écran est facile à lire, ayant <strong>de</strong>s caractères<br />
re<strong>la</strong>tivement gros. Cette montre est une option<br />
intéressante pour les personnes n’ayant pas <strong>de</strong><br />
problèmes auditifs ainsi que pour les enfants.<br />
Par contre, elle est peu discrète, n’a pas d’option<br />
<strong>de</strong> signal vibrant ou visuel, et ne résiste pas<br />
à l’eau. Son prix est d’environ 140 $ 9 .<br />
Un autre dispositif semb<strong>la</strong>ble est l’e-pill<br />
Vibrating Pager. Ce téléavertisseur peut contenir<br />
jusqu’à 12 a<strong>la</strong>rmes et vibrer ou émettre un<br />
signal sonore au moment voulu. Le fabricant<br />
insiste sur <strong>la</strong> forte vibration <strong>de</strong> l’appareil, qui<br />
peut être porté sur soi ou <strong>la</strong>issé dans le sac à<br />
mains. Il se détaille environ 80 $ 10 .<br />
Autre outil va<strong>la</strong>ble : le Voice Cue qui, plutôt<br />
que <strong>de</strong> simplement sonner, répète un message<br />
vocal préenregistré à l’heure désirée. Le patient<br />
(ou son aidant) peut enregistrer jusqu’à cinq<br />
messages, d’une durée totale maximale <strong>de</strong><br />
60 secon<strong>de</strong>s, pouvant être répétés jusqu’à <strong>de</strong>ux<br />
2 cahier <strong>de</strong> FC <strong>de</strong> L’actualité pharmaceutique | septembre 2012 | www.<strong>Profession</strong>Sante.ca
Cas clinique 2<br />
M. L.G. présente une diminution<br />
<strong>de</strong> sa vision <strong>de</strong>puis quelque<br />
temps. Il voit <strong>de</strong> moins en moins<br />
bien et se <strong>de</strong>man<strong>de</strong> si vous avez<br />
<strong>de</strong>s <strong>outils</strong> à lui proposer pour facili-iter<br />
<strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> ses pilules, puisque les<br />
indications sur ses pots sont <strong>de</strong> plus en<br />
plus petites.<br />
fois chacun à l’heure voulue. La durée totale <strong>de</strong><br />
60 secon<strong>de</strong>s est un avantage, car elle permet <strong>de</strong><br />
programmer <strong>de</strong>s messages plus complets que<br />
simplement : « C’est l’heure <strong>de</strong> prendre vos<br />
médicaments ! » Le patient ou son aidant peut<br />
les personnaliser en mentionnant par exemple<br />
<strong>la</strong> couleur <strong>de</strong>s comprimés, leur appel<strong>la</strong>tion, ou<br />
encore <strong>de</strong>s indications telles que : « prendre en<br />
mangeant » ou « ne pas se recoucher ». La programmation<br />
semble assez simple. Par contre, il<br />
n’est pas garanti que <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> l’enregistrement<br />
soit bonne et qu’il puisse être bien compris<br />
par une personne dont l’acuité auditive est<br />
diminuée ou qui a <strong>de</strong> <strong>la</strong> difficulté à distinguer<br />
les sons. Un bouton permet d’écouter le message<br />
une <strong>de</strong>uxième fois, jusqu’à une minute<br />
après le message initial. Ce dé<strong>la</strong>i est plutôt<br />
court et pourrait constituer un faux avantage<br />
dans certains cas. Cet appareil ne contient pas<br />
<strong>de</strong> signal lumineux ou vibrant et se détaille<br />
environ 40 $ sur enablemart.com 11 .<br />
Technologies <strong>de</strong> l’information<br />
L’usage <strong>de</strong> plus en plus répandu <strong>de</strong> téléphones<br />
intelligents, courriels, messages textes et autres<br />
dérivés <strong>de</strong> iPod dans <strong>la</strong> vie courante apporte une<br />
dimension nouvelle à l’adhésion au traitement.<br />
Ces <strong>outils</strong> multifonctionnels peuvent maintenant<br />
rappeler au patient qu’il lui faut prendre<br />
son médicament, qu’il soit étudiant ou professionnel<br />
établi. Ils peuvent aussi permettre à un<br />
aidant naturel <strong>de</strong> savoir quand appeler son<br />
parent afin <strong>de</strong> vérifier sa <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médicaments.<br />
Plusieurs petites étu<strong>de</strong>s ont été effectuées sur<br />
l’efficacité <strong>de</strong> cette métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> rappel, non seulement<br />
pour <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médicaments, mais<br />
aussi pour le contrôle <strong>de</strong>s glycémies, les bonnes<br />
habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vie, les ren<strong>de</strong>z-vous médicaux et<br />
<strong>la</strong> contraception 12,13,14 . Entre autres, au Kenya,<br />
les messages textes (SMS) se sont révélés supérieurs<br />
aux moyens traditionnels pour susciter<br />
l’adhésion à <strong>la</strong> thérapie antirétrovirale chez<br />
538 patients séropositifs. L’article publié récemment<br />
dans The Lancet par le Dr Richard <strong>Les</strong>ter<br />
montre qu’un message texte hebdomadaire a<br />
amélioré <strong>de</strong> 12 % l’adhésion à <strong>la</strong> thérapie, rendant<br />
<strong>la</strong> charge virale indéce<strong>la</strong>ble après un an<br />
E ntrevue-conseil<br />
Le choix d’un pilulier<br />
Lorsque ce<strong>la</strong> s’impose, il est important <strong>de</strong> bien choisir le pilulier<br />
à partir <strong>de</strong>s caractéristiques du patient et <strong>de</strong> son traitement.<br />
Voici quelques critères à considérer :<br />
Combien <strong>de</strong> médicaments doit-il prendre quotidiennement <br />
Quelle est <strong>la</strong> taille <strong>de</strong>s comprimés qu’il prend <br />
A-t-il un problème <strong>de</strong> motricité Une diminution <strong>de</strong> l’acuité<br />
visuelle Un handicap particulier <br />
A-t-il besoin d’un dispositif d’a<strong>la</strong>rme associée, afin <strong>de</strong> diminuer<br />
les oublis <br />
Cette a<strong>la</strong>rme doit-elle être sonore, lumineuse ou vibratoire <br />
Le pilulier doit-il être portatif Détachable <br />
Sait-il lire Préfère-t-il <strong>de</strong>s pictogrammes ou un co<strong>de</strong> <strong>de</strong> couleur <br />
<strong>Les</strong> caractères sont-ils assez gros <br />
Présentez-lui ensuite quelques modèles, mentionnez-lui les particu<strong>la</strong>rités<br />
<strong>de</strong> chacun, <strong>la</strong> raison pour <strong>la</strong>quelle on en privilégie un plutôt<br />
qu’un autre. Laissez-le choisir afin d’augmenter son implication dans<br />
son traitement.<br />
chez les patients à l’étu<strong>de</strong> 15 . Une étu<strong>de</strong> britannique<br />
a, quant à elle, révélé une amélioration <strong>de</strong><br />
10 % pour l’adhésion aux corticostéroï<strong>de</strong>s inhalés<br />
chez <strong>de</strong>s patients asthmatiques, grâce à<br />
l’utilisation <strong>de</strong> messages textes personnalisés<br />
16 . Toujours chez les patients asthmatiques,<br />
une étu<strong>de</strong> danoise a démontré une augmentation<br />
<strong>de</strong> 17,8 % <strong>de</strong> l’adhésion aux corticostéroï<strong>de</strong>s<br />
inhalés sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 12 semaines<br />
à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> SMS 17 . Un article <strong>de</strong> Miloh et coll.,<br />
paru dans Paediatrics, rapporte <strong>de</strong> son côté une<br />
amélioration <strong>de</strong> l’adhésion menant à une réduction<br />
<strong>de</strong>s rejets chez <strong>de</strong> jeunes patients (âge<br />
moyen <strong>de</strong> 15 ans) ayant subi une transp<strong>la</strong>ntation<br />
hépatique et recevant <strong>de</strong>s messages textes<br />
leur mentionnant <strong>de</strong> prendre leur médication 18 .<br />
Cependant, <strong>de</strong>ux étu<strong>de</strong>s, une en schizophrénie 19<br />
et une autre en hypertension 20 , n’ont pas montré<br />
<strong>de</strong> réels bénéfices pour cette métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> rappel.<br />
Malgré ce<strong>la</strong>, puisque cette <strong>de</strong>rnière est peu dispendieuse,<br />
simple et nécessite peu <strong>de</strong> manipu<strong>la</strong>tions,<br />
c’est une piste intéressante à exploiter<br />
pour améliorer l’adhésion dans l’avenir. Des<br />
étu<strong>de</strong>s plus nombreuses, menées avec <strong>de</strong> plus<br />
grands échantillons, seront nécessaires afin <strong>de</strong><br />
vérifier le plein potentiel <strong>de</strong>s textos.<br />
La nouvelle technologie permet maintenant<br />
d’avoir accès à <strong>de</strong>s applications pour les iPod<br />
ou les téléphones intelligents. Elle consiste en<br />
<strong>de</strong>s a<strong>la</strong>rmes sonores et/ou vibrantes selon les<br />
rég<strong>la</strong>ges du téléphone ou du iPod. Une recherche<br />
effectuée sur le Net avec un moteur <strong>de</strong> recherche<br />
utilisant les mots « pill remin<strong>de</strong>r apps » permet<br />
<strong>de</strong> trouver facilement plusieurs applications<br />
telles que le Pill Remin<strong>de</strong>r pour iPhone ou iPod à<br />
0,99 $ ou encore le Pocket Rx ou le Rx Case<br />
Min<strong>de</strong>r à 2,99 $ pour Android. Aussi, <strong>de</strong>s applications<br />
telles que MyMedSchedule peuvent<br />
envoyer au patient un SMS ou un courriel contenant<br />
<strong>la</strong> photo du médicament à prendre lorsque<br />
survient l’heure <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>prise</strong>. Elles peuvent être<br />
très utiles aux patients jeunes, actifs, aux travailleurs<br />
aux horaires variables ou aux camionneurs,<br />
par exemple. <strong>Les</strong> aidants peuvent aussi<br />
utiliser <strong>de</strong>s applications <strong>de</strong> ce type pour penser<br />
à téléphoner à leur proche afin <strong>de</strong> lui rappeler <strong>de</strong><br />
prendre son médicament.<br />
Dopill<br />
Le Dopill, concept québécois <strong>de</strong> <strong>la</strong> compagnie<br />
Domedic, est un outil multifonctionnel. Le Dopac<br />
est un pilulier d’alvéoles autocol<strong>la</strong>ntes, du<br />
même type que le Dispill, qui peut s’insérer<br />
dans le Dopill, un contenant « intelligent » distributeur<br />
<strong>de</strong> médicament. Plutôt que <strong>de</strong> servir<br />
quatre <strong>prise</strong>s par jour sur sept jours, le Dopill<br />
n’a pas <strong>de</strong> limite quotidienne quant au nombre<br />
<strong>de</strong> <strong>prise</strong>s, ce qui peut être pratique avec une<br />
clientèle parkinsonienne prenant <strong>de</strong>s médicaments<br />
six ou huit fois par jour. <strong>Les</strong> 28 cases<br />
numérotées sont programmées à <strong>la</strong> pharmacie<br />
et i<strong>de</strong>ntifiées par un chiffre plutôt que par un<br />
moment <strong>de</strong> <strong>prise</strong>. Elles s’allument lorsqu’elles<br />
doivent être utilisées. Un signal sonore permet<br />
aussi <strong>de</strong> prévenir le patient <strong>de</strong> prendre ses comprimés.<br />
<strong>Les</strong> cases peuvent être ouvertes en<br />
enlevant l’autocol<strong>la</strong>nt ou en perforant <strong>la</strong> case du<br />
doigt. Un système Web intégré permet aux professionnels<br />
ainsi qu’aux aidants autorisés<br />
d’avoir accès en direct à <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médicament<br />
du patient, <strong>de</strong> même qu’à l’historique <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>prise</strong>. Par contre, l’appareil enregistre le<br />
moment où <strong>la</strong> case est ouverte, et non pas celui<br />
où le médicament est pris, ce qui peut venir<br />
fausser les données si le patient enlève <strong>la</strong> case<br />
mais n’ingère pas son contenu; par exemple, s’il<br />
part avec son médicament au restaurant mais<br />
l’oublie, ou s’il ouvre <strong>la</strong> case mais jette les comprimés.<br />
Le dispositif peut aussi « communiquer<br />
» avec le patient ou encore son aidant par<br />
message texte lorsqu’une dose est omise, afin<br />
<strong>de</strong> s’assurer d’une <strong>prise</strong> optimale. De plus, un<br />
écran indique si le médicament nécessite d’être<br />
à jeun ou s’il peut être pris en mangeant; il peut<br />
aussi afficher divers messages programmés<br />
par le pharmacien. Cet écran est cependant<br />
difficile à lire si on ne le regar<strong>de</strong> pas sous le bon<br />
angle. Cet outil peut s’avérer très utile chez une<br />
clientèle gériatrique ou atteinte <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die<br />
d’Alzheimer. Il regroupe en effet plusieurs <strong>outils</strong><br />
en un et permet ainsi un suivi par l’aidant. Il<br />
peut aussi ai<strong>de</strong>r les parkinsoniens dans le cas<br />
<strong>de</strong> <strong>prise</strong>s multiples et <strong>de</strong>s moments choisis,<br />
ainsi que <strong>la</strong> clientèle séropositive chez qui on ne<br />
Ca<br />
as clinique 2<br />
Recommandations au patient<br />
suite<br />
Il pourrait d’abord être intéressant <strong>de</strong><br />
vérifier <strong>la</strong> volonté <strong>de</strong> ce monsieur d’uti-<br />
liser un autre mo<strong>de</strong> d’administration <strong>de</strong><br />
médicament, soit une dosette. À cet<br />
égard, il <strong>de</strong>vrait porter son choix sur les<br />
modèles opaques avec écriture <strong>de</strong> gros<br />
calibre et couleur contrastée afin d’en<br />
faciliter <strong>la</strong> lecture. La dosette Special<br />
Edition noire et or <strong>de</strong> PharmaSystem<br />
pourrait ainsi s’avérer un bon choix.<br />
Un pilulier Dispill pourrait aussi être<br />
avantageux étant donné <strong>la</strong> nonnécessité<br />
<strong>de</strong> préciser les comprimés<br />
et les indications. Si M. L.G.<br />
préfère les fioles, il lui est toujours<br />
possible, jusqu’à un certain point<br />
toutefois, d’augmenter les caractères<br />
d’impression sur les étiquettes à l’ai<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s logiciels <strong>de</strong> traitement <strong>de</strong>s ordonnances.<br />
peut se permettre un faible taux d’observance,<br />
celui-ci étant établi à 95 % pour l’atteinte <strong>de</strong>s<br />
cibles du traitement. Cet appareil intelligent<br />
coûte environ 300 $, ce qui peut limiter son<br />
utilisation. Il fonctionne avec les interfaces <strong>de</strong><br />
Mentor et AssystRx. <strong>Les</strong> frais mensuels<br />
s’élèvent à environ 19,95 $ par patient afin <strong>de</strong><br />
couvrir les frais <strong>de</strong> services Web intégrés et <strong>de</strong><br />
pilulier hebdomadaire . Une étu<strong>de</strong> en cours aux<br />
Pays-Bas utilise un système Web intégré semb<strong>la</strong>ble<br />
au Dopill, afin <strong>de</strong> vérifier son efficacité<br />
pour augmenter l’adhésion chez <strong>de</strong>s patients<br />
diabétiques <strong>de</strong> type 2 22 . Il sera intéressant<br />
d’en connaître les résultats une fois qu’elle<br />
sera terminée.<br />
Conclusion<br />
<strong>Les</strong> patients qui n’arrivent pas à prendre leurs<br />
médicaments auront probablement plus <strong>de</strong> facilité<br />
avec les divers <strong>outils</strong> proposés. Cependant,<br />
ces <strong>de</strong>rniers se doivent d’être adaptés aux<br />
besoins et aux caractéristiques <strong>de</strong> chacun afin<br />
<strong>de</strong> vraiment favoriser l’adhésion au traitement.<br />
Un bon questionnaire et l’implication du patient<br />
sont donc essentiels pour toute recommandation<br />
<strong>de</strong> pilulier, <strong>de</strong> dispositif d’a<strong>la</strong>rme ou <strong>de</strong> nouvelles<br />
technologies. Un outil qui ne s’adapte pas à <strong>la</strong><br />
réalité du patient sera sous-utilisé et n’atteindra<br />
pas le but visé, à savoir améliorer son adhésion<br />
au traitement. De plus, le pharmacien doit gar<strong>de</strong>r<br />
en tête qu’un patient qui, jusqu’ici, prenait<br />
mal ses comprimés peut connaître <strong>de</strong>s effets<br />
indésirables lorsqu’il se met à adhérer à son traitement<br />
(pensons par exemple à un patient<br />
hypertendu qui pourrait <strong>de</strong>venir hypotendu à <strong>la</strong><br />
suite d’une <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médication assidue <strong>de</strong>puis<br />
peu). Un suivi serré s’impose donc auprès <strong>de</strong>s<br />
patients auxquels nous proposons <strong>de</strong>s <strong>outils</strong><br />
d’ai<strong>de</strong> afin <strong>de</strong> vérifier <strong>la</strong> présence d’effets thérapeutiques<br />
ou indésirables, <strong>de</strong> même que l’efficacité<br />
et l’utilisation <strong>de</strong> ces dispositifs. Il est important<br />
pour le pharmacien <strong>de</strong> se remémorer parfois<br />
ce qui existe sur le marché pour ai<strong>de</strong>r ses<br />
patients et être le mieux outillé possible pour<br />
répondre à leurs questions. Même celles qui<br />
semblent se répéter souvent sont uniques à<br />
chaque patient. <br />
Voici quelques conseils pour bénéficier au maximum <strong>de</strong>s avantages<br />
<strong>de</strong>s <strong>outils</strong> d’ai<strong>de</strong> :<br />
Il est préférable <strong>de</strong> <strong>la</strong>isser vos piluliers à <strong>la</strong> vue et vos a<strong>la</strong>rmes<br />
à portée <strong>de</strong> main (ou d’oreilles !) afin <strong>de</strong> ne pas sauter <strong>de</strong>s <strong>prise</strong>s<br />
et <strong>de</strong> bien entendre les a<strong>la</strong>rmes.<br />
Essayez d’associer une activité <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne à votre <strong>prise</strong><br />
<strong>de</strong> médicaments afin <strong>de</strong> diminuer les oublis. Votre pharmacien peut<br />
vous ai<strong>de</strong>r à trouver <strong>de</strong>s moments <strong>de</strong> <strong>prise</strong> adaptés à votre réalité.<br />
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Adhésion au traitement<br />
<strong>Les</strong> <strong>outils</strong> d’ai<strong>de</strong> à <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médicaments 2 e partie<br />
Question 1<br />
Concernant l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Lakey et coll 1 .,<br />
lequel <strong>de</strong>s énoncés suivants est faux <br />
a) Une majorité <strong>de</strong> patients utilisait <strong>de</strong>s<br />
<strong>outils</strong> d’ai<strong>de</strong> à <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> médicaments.<br />
b) La plupart d’entre eux utilisaient un pilulier<br />
qu’ils remplissaient eux-mêmes.<br />
c) La majorité <strong>de</strong>s patients a <strong>de</strong>mandé à<br />
un professionnel <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé <strong>de</strong> simplifier<br />
le traitement.<br />
d) Plus du tiers d’entre eux ne savaient pas<br />
que les professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> santé pouvaient<br />
simplifier leur traitement.<br />
Question 2<br />
Concernant l’adhésion au traitement et les<br />
dosettes, quel énoncé est faux <br />
a) Il est important <strong>de</strong> simplifier autant que<br />
possible le traitement <strong>de</strong> nos patients<br />
avant <strong>de</strong> leur recomman<strong>de</strong>r un pilulier.<br />
b) Moins le traitement contient <strong>de</strong> <strong>prise</strong>s<br />
quotidiennes et <strong>de</strong> médicaments différents,<br />
plus l’adhésion est facile.<br />
c) Il est important <strong>de</strong> vérifier <strong>la</strong> quantité<br />
<strong>de</strong> médicaments pris par le patient, <strong>la</strong><br />
grosseur <strong>de</strong>s comprimés et le nombre<br />
<strong>de</strong> <strong>prise</strong>s quotidiennes afin <strong>de</strong> choisir le<br />
type <strong>de</strong> pilulier à recomman<strong>de</strong>r.<br />
d) Tous les piluliers sont équivalents, quelle<br />
que soit <strong>la</strong> <strong>de</strong>xtérité ou <strong>la</strong> vision du<br />
patient.<br />
Question 3<br />
Concernant les a<strong>la</strong>rmes, quel énoncé<br />
est faux <br />
a) Le MedGli<strong>de</strong>r et le MedRemin<strong>de</strong>r sont<br />
plus ou moins portatifs, comme les<br />
montres ou les téléavertisseurs.<br />
b) <strong>Les</strong> modèles diffèrent selon les a<strong>la</strong>rmes<br />
disponibles, <strong>la</strong> qualité et l’apparence du<br />
bracelet, <strong>la</strong> grosseur <strong>de</strong> l’écran et<br />
l’éc<strong>la</strong>irage <strong>de</strong> ce <strong>de</strong>rnier.<br />
c) Leurs prix varient énormément, soit<br />
entre 25 $ et 250 $.<br />
d) Une personne arthritique ou âgée peut<br />
avoir <strong>de</strong> <strong>la</strong> difficulté à programmer ces<br />
gadgets.<br />
Question 4<br />
Lequel <strong>de</strong>s énoncés suivants est faux<br />
concernant le MedGli<strong>de</strong>r <strong>de</strong> MedPort <br />
a) Cette boîte à pilules portative peut<br />
accepter jusqu’à quatre doses <strong>de</strong><br />
médicaments.<br />
b) Le signal peut être sonore, verbal ou<br />
lumineux.<br />
c) L’a<strong>la</strong>rme peut être programmée jusqu’à<br />
quatre fois par jour.<br />
d) <strong>Les</strong> signaux sonore et lumineux peuvent<br />
être activés tous les <strong>de</strong>ux en même<br />
temps pour favoriser l’adhésion.<br />
Question 5<br />
Concernant le VibraLITE8, lequel <strong>de</strong>s énoncés<br />
suivants est faux <br />
a) C’est une montre ayant jusqu’à huit<br />
a<strong>la</strong>rmes quotidiennes.<br />
b) L’a<strong>la</strong>rme peut être une vibration, un<br />
signal sonore ou les <strong>de</strong>ux combinés.<br />
c) L’écran est petit et n’est pas éc<strong>la</strong>iré,<br />
ce qui limite son utilisation.<br />
d) Le dispositif est plutôt simple à<br />
programmer et est résistant à l’eau.<br />
Question 6<br />
Lequel <strong>de</strong>s énoncés suivants est faux <br />
a) La Ca<strong>de</strong>x 12 est un téléavertisseur pour<br />
adulte ou pour enfant ayant jusqu’à<br />
12 a<strong>la</strong>rmes quotidiennes.<br />
b) La Ca<strong>de</strong>x 12 contient un bouton ALERT<br />
permettant <strong>de</strong> stocker <strong>de</strong>s informations<br />
médicales.<br />
c) Le Vibrating Pager contient aussi<br />
12 a<strong>la</strong>rmes quotidiennes.<br />
d) Le Voice Cue permet d’émettre un<br />
message vocal préenregistré à l’heure<br />
désirée.<br />
Question 7<br />
Lequel <strong>de</strong>s énoncés suivants sur <strong>la</strong> nouvelle<br />
technologie est faux <br />
a) Au Kenya, les messages textes se sont<br />
révélés supérieurs aux moyens traditionnels<br />
pour susciter l’adhésion à <strong>la</strong> thérapie<br />
antirétrovirale chez <strong>de</strong>s patients<br />
séropositifs.<br />
b) Des étu<strong>de</strong>s ont démontré que les<br />
SMS étaient efficaces pour augmenter<br />
l’adhésion chez les jeunes transp<strong>la</strong>ntés<br />
hépatiques, les asthmatiques, les hypertendus<br />
et les schizophrènes.<br />
c) Des applications pour iPod ou pour<br />
téléphones intelligents sont disponibles<br />
pour moins <strong>de</strong> 3 $ sur le Web.<br />
d) Certaines applications permettent<br />
même d’envoyer une photo du comprimé<br />
à prendre par courriel ou SMS à<br />
l’heure programmée.<br />
Question 8<br />
Concernant le Dopill, quelle affirmation est<br />
fausse <br />
a) Le Dopill offre au pharmacien une communication<br />
en temps réel sur <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong><br />
médicament <strong>de</strong> son patient.<br />
b) Un signal sonore et visuel permet <strong>de</strong><br />
rappeler au patient <strong>la</strong> <strong>prise</strong> <strong>de</strong> son médicament.<br />
c) Le dispositif est programmé par le<br />
patient.<br />
d) Il n’y a virtuellement aucune limite au<br />
nombre <strong>de</strong> <strong>prise</strong>s quotidiennes avec le<br />
Dopill.<br />
Références<br />
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medication management tools and support systems. Ann Pharmacother; juin 2009; 43(6): 1011-<br />
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à un pilulier Le bel âge (En ligne.) www.lebe<strong>la</strong>ge.ca/sante_et_mieux_etre/jean_michel_<br />
boileau_answer_1416.php (Page consultée le 9 mars 2011.)<br />
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Automatically Produced by a Knowledge Matrix System. Diabetes Care; novembre 2007; 30(11):<br />
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Technology & Therapeutics; février 2009; 11(2): 99-106.<br />
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22. Vervloet, M. et coll. Improving medication adherence in diabetes type 2 patients through Real<br />
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Services Research, 2011; 11(5) (En ligne.) www.biomedcentral.com/1472-6963/11/5<br />
(Page consultée le 9 mars 2011.)<br />
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