Traitement des problèmes buccaux - Profession Santé

Éditrice Groupe SantéCaroline Bélisle, 514 843-2569caroline.belisle@rci.rogers.comDirecteur des rédactions, Groupe SantéRick Campbell, 416 764-3891rick.campbell@rci.rogers.comDirectrice de la rédactionCaroline Baril, 514 843-2573caroline.baril@rci.rogers.comRédactrice en chefHélène-M. Blanchette, B. Pharm.Rédacteur en chef adjointJean-François Guévin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D.Adjointe à la directrice de la rédactionMélanie AlainCollaboration à la productionGeorge PhangDirection artistiqueDino PeressiniGraphistesJocelyne Demers, Pascal GornickComité de rédactionAvez-vous entendu parler de...Isabelle Giroux, B. Pharm. M. Sc.Dominique Harvey, B. Pharm.À vos soinsSonia Lacasse, B. Pharm.Sophie Grondin, B. Pharm. M. Sc.À votre service sans ordonnanceNancy Desmarais, B. Pharm.Julie Martineau, B. Pharm.De la mère au nourrissonCaroline Morin, B. Pharm., M. Sc.D’une page à l’autreIsabelle Boisclair, B. Pharm., M. Sc.Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.InforouteJean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.Les Pages bleuesChantal Duquet, B. Pharm., M. Sc.Ingrid Wagner, B. Pharm.PharmacovigilanceChristine Hamel, B. Pharm., M. Sc.Place aux questionsElyse Desmeules, B. Pharm.Santé publiqueSuzie Lavallée, B. Pharm.Membre honoraireGeorges Roy, M. Pharm.PublicitéDirectrices de comptes, MontréalJosée Plante 514 843-2953Pauline Shanks 514 843-2558Directrices/Directeurs de comptes TorontoTeresa Tsuji 416 764-3905Norman Cook 416 764-3918Sara Mills 416 764-4150Stephen Kranabetter 416 764-3822Carrières et professions, MontréalNancy Dumont 514 843-2132Gestionnaire des projets spéciauxChantal Benhamron 514 843-2570Coordonnatrice de la productionRosalina Lento 514 843-2557ÉditorialLe BCMÀ ceux qui savent ce que veut dire l’acronymeBCM, ce petit bout de texte en apprendra unpeu moins qu’à ceux qui ne vivent pas dans cetunivers. Le Bilan Comparatif des Médicamentsest une invention d’organismes (dontl’ISMP) visant la sécurité des patients, et qui estmaintenant adopté par Agrément Canada.Ainsi, les campagnes SPSSM et EAPSS mettent,entre autres, beaucoup d’accent sur leBCM comme instrument permettant d’améliorerla sécurité des patients quant à leursmédicaments. Il est très possible que ces campagnessoient peu connues des pharmacienstravaillant en pharmacie privée, et qu’elles lesoient plus des pharmaciens en établissementparce que le processus d’agrément des établissementsde santé oblige maintenant ces derniersà respecter certaines pratiques organisationnellesrequises. L’APES a d’ailleurs préparéau sujet du BCM des textes qu’elle a diffusés.Un groupe de travail de l’OPQ s’y consacreaussi.Le BCM n’est pas une lubie, c’est un mécanismeessentiel qui vise à réduire les erreurs, leserreurs qui tuent ou qui blessent. Malgré le leadershipque les pharmaciens prennent dansl’implantation du processus BCM, la relativedésorganisation actuelle des structures qui lefacilitent est assurément un problème. Parceque peu connu et à cause de l’absence de visionrégionale ou provinciale globale, il n’y a pas destructure qui soutienne le BCM. Si les établissementsdoivent mettre en place le BCM à l’intérieurde leurs murs, un partenariat avec lespharmacies privées est essentiel. Quoique lespharmacies privées offrent sur demande l’impressionde profils de médicaments à leurspatients, ce n’est pas systématisé, et rares sontles patients qui sortent de leur pharmacie avecleur profil. Dans ce contexte, il est utile que lespharmacies privées puissent offrir l’accès enligne à leur dossier à leurs patients. Évidemment,pour certains, l’accès en ligne au dossierne veut rien dire.Un problème majeur se posera, et se posedéjà, lorsque les établissements, obligés d’implanterle BCM, contacteront en masse lespharmacies privées. À Montréal, il y a plusieurscentaines de pharmacies qui serontcontactées de façon quotidienne par plusieursdizaines d’établissements pour obtenir desinformations sur le profil pharmacothérapeutiquedes centaines (milliers ?) de patients quifranchissent leurs murs. Dans un grand centrehospitalier, on peut parler de 100 000 visites àl’urgence et plus de 30 000 admissions sur lesunités de soins par année. S’il n’y a pas d’outilcommun de partage confidentiel de l’information,le système est condamné à mourir de seserreurs… On comprend aussi que le DSQ, quipourrait être utile, est encore une utopie auQuébec.En pharmacie privée, il devra y avoir desmécanismes qui permettront de soulager lacharge de travail que représenteront cesdemandes fréquentes qu’un pharmacien nepourra vraiment refuser. Comment les assistantstechniques pourront aider dans cecontexte ? En établissement, l’implantation duprocessus BCM fait appel aux assistants techniques,même pour la collecte simplifiée dedonnées. Ainsi ce sont les ATP qui contactentles pharmacies privées pour obtenir le profil,s’il n’est pas déjà fourni, et ce sont eux qui saisissentles données du profil et qui permettentalors que les informations nécessaires à la réalisationdu BCM soient transmises au pharmacienou au médecin. Est-ce la solution en pharmacieprivée ?Les pharmaciens ne délaissent pas non plusl’histoire pharmacothérapeutique et les médecins,l’historique de la maladie qui doivent êtrefaites à l’admission, mais le BCM permet d’éviterdes divergences dangereuses entre le profilmédicamenteux actif à l’établissement et ceque le patient doit prendre. Ces divergencesdoivent être identifiées rapidement pour éviterl’erreur. Saviez-vous qu’on peut mourir de ceserreurs ? Saviez-vous qu’on peut mourir d’hypothyroïdiesi la lévothyroxine n’est pas prescriteà nouveau au congé de l’hôpital ?J’entendais ce matin à Radio-Canada qu’onparlait de la journée du drapeau, et qu’inopinément,un chroniqueur est arrivé sur le faitqu’on n’avait pas de journée nationale dupatient. Ce serait drôle, juste pour soulignertout ce qui nous reste à faire, sans arrièrepensées…SPSSM : Soins de santé plus sécuritaires maintenantEAPSS : Ensemble, améliorons la prestation sécuritairedes soins de santéISMP : Institute for safe medication practiceswww.professionsante.ca février - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 3

SommaireVolume 58 – n° 1 – février - mars 2011Les Éditions Rogers MediaBrian Segal, PrésidentGroupe des publications d’affaireset professionnellesJohn Milne, Premier vice-présidentPaul Williams, Vice-président, éditions financières,extension de marques et développement de servicesen ligneKeith Fulford, Directeur du développement de l’auditoireJanet Smith, Éditrice exécutive, Groupe SantéSandra Parente, Directrice générale de Rogers Connecte,titres d’affaires et professionnelsWEBDavid Carmichael, Directeur général des activités en ligneTricia Benn, Directrice principale, Études de marchéRogers connecteÉvénementsDirecteur général, conférences et événementsStephen T. DempseyPour nous joindre :Québec Pharmacie, 1200 avenue McGill College,bureau 800, Montréal (Québec) H3B 4G7.Téléphone : 514 845-5141, Télécopieur : 514 843-2184,Courriel : quebecpharmacie@rci.rogers.com ouChristine D’Aoust, adjointe administrativeTél. : 514 843-2102, christistine.daoust@rci.rogers.comAbonnement ou changement d’adressePour les pharmaciensOrdre des pharmaciens du Québecpar courriel : ordrepharm@opq.orgpar télécopieur : 514 284-3420par téléphone : 514 284-9588Pour les non-pharmaciens1200, McGill College, bureau 800Montréal (Québec) H3B 4G7Francine Beauchamp, coordonnatrice de la diffusionTél. : 514 843-2594 • Téléc. : 514 843-2182francine.beauchamp@rci.rogers.comTarifs : Canada : 69 $ par année, 103 $ pour 2 ans,8 $ l’exemplaire. Tarif de groupe/vrac : 55,20 $(min. 6 exemplaires). États-Unis et international(abonnement individuel seul.) : 110 $ par année.Taxes en vigueur non comprises.Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec,Bibliothèque nationale du Canada ISSN 0826-9874.Toutes les annonces de produits pharmaceutiquessur ordonnance ont été approuvées par le Conseil consultatifde publicité pharmaceutique.Envoi de poste – publications, convention nº 40070230.Québec Pharmacie est imprimé parImprimeries Transcontinental et est publié8 fois l’an par Rogers Media.Vous pouvez consulter notre politique environnementale à :www.leseditionsrogers.ca/about_rogers/environmental.htmVous trouverez les questions de formation continueà la fin de chacun des articles.3 ÉditorialLe BCM6 À VOS SOINSLa candidose mammairechez la femme allaitante9 Place aux questionsAgents stimulant le système des incrétinesdans le traitement du diabète de type 213 à votre service sans ordonnanceTraitement des problèmesbuccaux (1 re partie)17 Avez-vous entendu parler de...L’acamprosate (Campral MD )25 PharmacovigilanceL’ATCG de la pharmacogénomique31 InforouteCréer des graphes :une image vaut mille mots !www.professionsante.ca février - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 5

À vos soinsCandidose mammairechez la femme allaitanteB.A., maman d’un bébé de 10 semaines, souffre d’une infection fongique au sein depuis quelques semaines. Celle-ci s’est manifestée aprèsune période d’allaitement sans problème. Après quelques traitements topiques en monothérapie ou en association, elle se présente à vous,découragée. Elle souligne que vous êtes sa dernière option d’aide, entrevoyant devoir sevrer son bébé pour mettre fin à cette douleurpersistante qui s’aggrave. Cette infection est apparue sous forme de brûlure et de démangeaison à l’aréole, mais, maintenant, la douleurirradie dans le dos et peut la réveiller la nuit.Texte rédigé par Nathalie Gagnon,B. Pharm., M.Sc., CSSS de Gatineau, Hôpital deGatineau.SOATexte original soumis le 15 octobre 2010.Texte final remis le 18 novembre 2010.Révision : Sonia Lacasse, B. Pharm.6 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février – mars 2011B.A. présente de la douleur dans le sein irradiant dans le dos et pouvant la réveiller lanuit, légèrement améliorée par le fluconazole. Elle présentait initialement de la douleursous forme de brûlure et démangeaison à l’aréole après une période d’allaitement sansproblème.Femme de 29 ans allaitant exclusivement son bébé de 10 semaines. Voici les traitementsqui ont été utilisés antérieurement : suspension de Nystatin, onguent de mupirocine,bétaméthasone et miconazole, violet de gentiane, cloxacilline.B.A. complète un traitement de 10 jours de fluconazole à dose thérapeutique. La duréeminimale du traitement d’une candidose mammaire est de deux semaines et celui-cidevrait être poursuivi une semaine après la résolution complète des symptômes. Letraitement peut prendre jusqu’à dix jours avant que son effet ne se fasse sentir. CommeB.A. note une amélioration de ses symptômes, aussi discrète soit-elle, il serait opportunde prolonger le traitement pour obtenir une guérison complète et permanente.P ■ Appeler le médecin traitant pour lui recommander une prolongation de traitementde deux semaines.■ Réévaluation des symptômes à chaque semaine et possibilité de renouvellementshebdomadaires ultérieurs jusqu’à résolution complète des symptômes.■ Adresser au médecin si aucune amélioration après deux semaines supplémentairesde traitement par le fluconazole.■ Enseignement des mesures d’hygiène à prendre à la maison pour éviter lapropagation de Candida.■ Suivi de l’efficacité du traitement de façon hebdomadaire et apparition d’effetsindésirables possibles. Aucun effet indésirable n’a été rapporté dans la littératuremédicale chez un bébé à la suite d’une exposition au fluconazole par le lait maternel.Vous prenez le temps de faire l’histoire médicamenteusede B.A. :■ Jour -42 : consultation de son médecin defamille : diagnostic de muguet chez sonbébé : Nilstat 1 mL po QID x 7 jours. B.A.demande un traitement pour ellemême: onguent de mupirocine, bétaméthasoneet miconazole en application localeaprès chaque tétée x 7 jours.■ Jour -32 : consultation de sa marraine d’allaitementpour des symptômes toujours présentsau terme du traitement mentionné précédemment: violet de gentiane suggéré enapplication au coucher x 4-7 jours selon lessymptômes.■ Jour -28 : rendez-vous de suivi post-partumen obstétrique : malgré l’amélioration dessymptômes et l’apparition d’aucun nouveausymptôme, diagnostic de mastite posé : cloxacilline500 mg po QID x 10 jours. Traitementde violet de gentiane cessé.■ Jour -20 : consultation de sa marraine d’allaitementpour récidive et aggravation dessymptômes : reprise du violet de gentianesuggéré en application HS x 7 jours en associationavec l’onguent déjà en sa possessionaprès chaque autre tétée.■ Jour -10 : consultation de son médecin defamille pour symptômes aggravés : diagnosticde candidose mammaire posé : fluconazole100 mg po BID x 10 jours.■ Jour 0 : amélioration discrète des symptômes;le traitement par fluconazole prend finaujourd’hui...DiscussionLa douleur liée à la mise au sein est l’une des causesprincipales de l’abandon de l’allaitement et dusevrage hâtif de l’enfant 1,2 . Cette douleur peut êtrecausée non seulement par une mauvaise prise dusein, mais aussi par différentes blessures ou complications,infectieuses ou non 2-4 . Ce domaine dela santé féminine étant très peu étudié, il est difficilede connaître la prévalence exacte de la douleurcausée par une candidose mammaire, quoiquecertains auteurs l’évaluent à près de 20 % 5 .La candidose mammaire apparaît souventaprès une période d’allaitement sans problème.Un sein ou les deux peuvent en être affectés. Ladouleur ressentie peut être décrite comme unebrûlure, un picotement, un élancement ou mêmecomme une douleur lancinante irradiant dans ledos, avec l’impression de cristaux de verre oud’aiguilles traversant les canaux lactifères. Ellepeut durer durant toute la tétée avec une intensitéaccrue à la fin ou après, et être présente pendant lanuit. Le mamelon et/ou l’aréole peut présenterrougeur, irritation et prurit. La peau de l’aréolepeut être lisse et luisante, avec ou sans fendillement,et peut même desquamer 3-6 . Le risque demanifester une telle infection est accru chez lesfemmes souffrant de diabète, d’infection vaginaleà Candida et de plaies mammaires,puisqu’elles sont une porte d’entrée potentiellepour le champignon Candida, ou chez celles quiont reçu un traitement récent par antibiotique,corticostéroïde ou anovulant 3-6 . La candidosemammaire, de par son large éventail de signes et

Candidose mammaire chez la femme allaitantesymptômes, peut être confondue avec une mauvaiseprise du sein, une gerçure ou une crevasse,un vasospasme du mamelon, un eczéma, une dermatitede contact ou un psoriasis, un canal lactifèreobstrué ou une mastite. C’est pourquoi il est siimportant de consulter une personne formée enallaitement, capable d’effectuer une collecte dedonnées minutieuse et d’évaluer l’allaitement parl’observation d’une tétée 3,4-6 . Le diagnostic reposeuniquement sur la symptomatologie et seconfirme souvent par la disparition de celle-ci à lasuite du traitement 4 . Même si certains auteurs onttrouvé une valeur prédictive positive parfaiteentre une culture positive et la présence de changementscutanés et de douleur lancinante 2 ,d’autres ont démontré que la culture ne permettoujours pas un diagnostic sûr 7,8 .Les mesures non pharmacologiques demeurentimportantes malgré une forte suspiciond’infection. Pour diminuer la douleur, l’améliorationde la position d’allaitement et de laprise du sein demeure pertinente; ces deuxaspects sont bien démontrés dans un guideaccessible à tous les parents et professionnelsde la santé 9 . On peut aussi conseiller à la mèrede débuter par le sein le moins douloureux etde faire la compression du sein pour maximiserle transfert de lait sur une plus courtepériode 3,6 . L’hygiène des mains et des accessoiresentrant en contact avec la bouche del’enfant et les seins de la maman est importante.Les compresses d’allaitement et les soutiens-gorgedevraient être changés régulièrementpour éviter l’humidité excessive quifavorise la prolifération de Candida 3-6 .De plus en plus d’instances recommandent detraiter la mère et l’enfant simultanément, même sice dernier ne présente pas de signes d’infection, etde combiner deux options de traitement 3,6,9 . Lebut est d’optimiser la guérison et ainsi d’enrayer leRéférences1. Amir LH, Ingram J. Health professionals’ advice forbreastfeeding problems : not good enough ! Int BreastfeedJ 2008; 3:22. [En ligne. Page consultée le 30 septembre2010.] www.internationalbreastfeedingjournal.com/content/3/1/222. Wiener S. Diagnosis and management of candida of thenipple and breast. J Midwifery Womens Health 2006;51:125-8. [En ligne. Page consultée le 30 septembre2010.] www.medscape.com/viewarticle/527409_13. Côté L, Gagnon N, Gauthier S, Michaud D. Préventionet traitement de la douleur aux mamelons etaux seins. Guide pratique en allaitement pour lesprofessionnels de la santé. Agence de santé et deservices sociaux de l’Outaouais, 2010, 8 pages.4. Mercier JC, Fortin C, Santerre MJ. Guide pratique enallaitement pour les médecins. Agence de la santé etdes services sociaux de la Capitale-Nationale, Directionrégionale de la santé publique, 2010, 68 pages.5. Grenier J. La mastite chez la femme qui allaite. Québecpharmacie 2007; 54(11):14-8. [En ligne. Page consultéele 30 septembre 2010.] www.professionsante.ca/files/2010/02/QPharmacie_de_la_mere_nov07.pdf6. Boucher L, Nicol M, Morin N, Gosselin S. Traitementde l’infection fongique (candida) de la peau ou desmuqueuses chez le bébé et chez la mère qui allaite.Centre de santé et de services sociaux-Institut universitairede gériatrie de Sherbrooke, 2010, 13 pages.plus rapidement possible l’infection, mais aussi ladouleur associée, et de minimiser l’apparition dela résistance au traitement, d’une récidive et d’unéchec. Un traitement de premier recours et envente libre peut être suggéré en combinant le violetde gentiane et une crème antifongique. Le violetde gentiane est alors badigeonné dans la bouchede l’enfant avant une tétée une fois par jourdurant quatre jours. L’enfant est ensuite mis auxseins et colore par contact les mamelons et aréolesde sa mère. Si le traitement est inefficace ou si larésolution des symptômes est complète, l’applicationest cessée. Si la femme note une améliorationpartielle des symptômes, on lui conseille de poursuivretrois jours supplémentaires pour une duréetotale et maximale de sept jours 3,4,6,9,10 . Après chacunedes autres tétées quotidiennes, on recommandel’application en couche mince d’une crèmede miconazole 2 % ou de clotrimazole 1 %, et ce,du début du traitement avec le violet de gentianejusqu’à sept jours après l’arrêt de celui-ci 3,6 . La nystatinene devrait plus être utilisée puisque plus de40 % des souches de Candida y seraient résistantes2 . Une préparation magistrale d’onguent sousordonnance de mupirocine, bétaméthasone etmiconazole peut être utile dans les cas où on soupçonneraitune coinfection bactérienne 3,4,6,10 .Si une récidive ou un échec du traitement survient,le fluconazole oral sous ordonnance peutêtre envisagé. Une dose de 400 mg le premier jour,suivie de 100 mg deux fois par jour est recommandée.Ce traitement doit être poursuivi pendantau moins 14 jours, et ce, jusqu’à la disparitiondes symptômes depuis sept jours 4-6,10 . L’améliorationdes symptômes peut prendre jusqu’à 10 joursaprès le début du traitement. L’absence de réponsethérapeutique après ce délai devrait mener à unerévision du diagnostic 3,4,9 . Le fluconazole, compatibleavec l’allaitement, se retrouve dans le laitmaternel, mais en trop faible quantité pour traiter[En ligne. Page consultée le 30 septembre 2010.]www.csssiugs.ca/images/from_fckeditor/fichiers/Ordonnance_collective_48.pdf7. Hale TW, Bateman TL, Finkelman MA, Berens PD.The absence of Candida albicans in milk samples ofwomen with clinical symptoms of ductal candidiasis.Breastfeed Med 2009; 4(2):57-61. [En ligne. Pageconsultée le 30 septembre 2010.] www.liebertonline.com/doi/pdf/10.1089/bfm.2008.01448. Newman Breastfeeding Clinic and Institute (NBCI).Le fluconazole. [En ligne. Page consultée le 30 septembre2010.] www.nbci.ca/index.php?option=com_content&view=article&id=173:lefluconazole&catid=13:information-french&Itemid=459. Doré N, Le Hénaff D. Mieux vivre avec notre enfantde la grossesse à deux ans, guide pratique pour lesmères et les pères. Québec, Institut national de santépublique du Québec, 2010. 736 pages. [En ligne.Page consultée le 30 septembre 2010.] www.inspq.qc.ca/MieuxVivre/TDM.asp?Recherche=10. Newman Breastfeeding Clinic and Institute(NBCI). Protocole pour le traitement du candida. [Enligne. Page consultée le 30 septembre 2010.]www.nbci.ca/index.php?option=com_content&view=article&id=89:protocole-pour-le-traitement-ducandida&catid=13:information-french&Itemid=45l’enfant 2,5 . Les suspensions de nystatine et de fluconazoledemeurent des solutions de rechange enmatière de traitement sous ordonnance pour l’enfant2,3,5 . Certaines approches complémentairespeuvent être utiles dans les infections récalcitrantes.On mentionne ici l’extrait de pépins de pamplemousseoral ou topique et les probiotiques àbase d’acidofilus et de bifidus 3,8,10 . Un analgésique,tel que l’acétaminophène, l’ibuprofène et lenaproxène, tous en vente libre et compatibles avecl’allaitement, peut être temporairement recommandépour aider à diminuer la douleur et ainsipermettre à la femme d’allaiter 3-6,10 . ■Acte pharmaceutique facturableOpinion pharmaceutique : prolonger le traitementpour inefficacité DIN (00999015).Opinion pharmaceutiqueDocteur,Mme B.A. présente toujours des symptômes decandidose dans le sein après 10 jours de traitementpar fluconazole oral, quoiqu’une améliorationdiscrète soit notée. Il est courant qu’untraitement de quelques semaines soit nécessairepour obtenir une guérison complète. La littératuremédicale recommande de poursuivre lefluconazole jusqu’à une semaine après la résolutioncomplète des symptômes. N’hésitez pas àme joindre pour de plus amples informations. Ilme fera plaisir de discuter avec vous.En toute collaboration,La pharmacienneQuestion deformation continue1) Parmi les énoncés suivants,lequel est vrai ?A. La prévalence de la candidosemammaire est bien connue.B. Un test fiable pour diagnostiquerla candidose mammaire estdisponible depuis peu.C. L’enfant doit montrer des symptômesde muguet pour être traitésimultanément avec sa mèreatteinte de candidose mammaire.D. De plus en plus d’auteurs recommandentde traiter simultanémentla femme allaitante et son enfant,et de combiner deux traitements.E. La posologie recommandée dufluconazole est de 400 mg lepremier jour, suivis de 100 mg deuxfois par jour pendant sept jours.Veuillez reporter votre réponse dansle formulaire de la page 50 www.professionsante.ca février 2010 – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 7

Place aux questionsComment utiliser les agents stimulantle système des incrétines dans letraitement du diabète de type 2 ?Le diabète de type 2 est une maladie chronique, progressive et grave qui, lorsqu’elle n’est pas bien maîtrisée, peut entraîner tant descomplications macrovasculaires, telles que des maladies vasculaires cérébrales et de la coronaropathie, que des complications microvasculaires,telles que la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie 1,2 . Sachant que la majorité des patients n’obtiennent pas les tauxd’hémoglobine glyquée (HbA1c) cibles, soit moins de 7 %, ce qui les met à risque de complications, l’équipe traitante doit s’assurerd’optimiser le traitement 3 . De plus, il est rare qu’une monothérapie arrive à atteindre les objectifs thérapeutiques 4 .Dans cette optique, il est donc intéressantd’avoir une nouvelle arme dans l’approchemédicamenteuse, c’est-à-dire des moléculesagissant sur le système des incrétines 1-4 . Il estcertain que le traitement de première lignedemeure la metformine en raison de son efficacité,de sa bonne tolérance ainsi que de sa capacitéà créer une perte de poids chez les patientsobèses 1,5 . La place de ces nouvelles moléculesdans l’arsenal médicamenteux demeure plus oumoins claire. Certaines études démontrent unecertaine efficacité en monothérapie, tandis queplusieurs auteurs préconisent leur utilisation enassociation, la monothérapie étant réservée auxcas où les autres molécules de première intentionseraient contre-indiquées ou mal tolérées 3-6 .Les traitements approuvés par Santé Canadasont l’association avec la metformine seule etl’association avec la metformine et une sulfonylurée.Pour bien comprendre l’action de ces médicaments,on se doit d’expliquer clairement « l’effetincrétine », mécanisme permettant de réagir àl’hyperglycémie postprandiale 2-5,7 . Les incrétinessont des hormones sécrétées par les cellulesendocrines de l’intestin grêle à la suite de l’ingestionde nourriture 1-3,5,8 . Il existe deux hormonesintestinales, soit le GLP-1 (peptide-1 ressemblantau glucagon) et le GIP (polypeptideinsulinotrope dépendant du glucose) 1-3,6,8 . L’incrétined’intérêt est le GLP-1 2,3 . La productionde cette hormone (GLP-1) en présence de glucoseprovoque un ralentissement de la vidangegastrique, permet de stimuler les cellules β dupancréas (­sécrétion d’insuline) et de diminuerla réponse des cellules α du pancréas(sécrétion de glucagon) 1-6 . Il résulte de ceteffet combiné une suppression de l’hyperglycémiepar un captage accru du glucosedans les tissus ainsi qu’une augmentationdes réserves de glucose dans le foie, et ce,sans risque d’hypoglycémie 3 . En effet, étantdonné que l’action des incrétines dépend duglucose, cela implique une maîtrise de l’hyperglycémie,sans provoquer d’hypoglycémie3,6 . Le GLP-1 a une courte demi-vie (uneTexte rédigé par Mélanie Lauzon, B. Pharm.Texte original soumis le 22 septembre 2010.Texte final remis le 5 janvier 2011.Révision : Elyse Desmeules, B. Pharm.,et Geneviève Duperron, B. Pharm.Tableau IComparaison des analogues du GLP-1 et des inhibiteurs de la DPP-4 1-3Analogues du GLP-1Inhibiteurs de la DPP-4Molécules exénatide (Byetta MD ) Liraglutide (Victoza MD ) Vildagliptine (Galvus MD ) Sitagliptine (Januvia MD ) Saxagliptine (Onglyza MD )Administration Injection sous-cutanée P prise orale (comprimé)Posologie 5-10 µg 0,6-1,8 mg 50 mg 100 mg 5 mg2 fois par jour 1 fois par jour 2 fois par jour 1 fois par jour 1 fois par jourDiminution moyenne ≈ 0,8 % ≈ 0,8-1,6 % ≈ 0,7 % ≈ 0,6-1 % ≈ 0,8 %du taux HbA1ccontre placeboDemi-vie 2,4 heures 11-15 heures 2,5 heures 12-14 heures 2,5 heuresHyperglycémie Diminuée ++ Diminuée +post-prandialeIncidence perte neutred’hypoglycémieEffet sur le poids Peu probable P peu probablecorporelDisponible au Canada Non oui non oui ouiwww.professionsante.cafévrier – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 9

Place aux questionsLa production de l’hormone intestinale GLP-1 en présence de glucose provoqueun ralentissement de la vidange gastrique, permet de stimulerla sécrétion d’insuline et de diminuer la sécrétion de glucagon. Il résultede cet effet combiné une suppression de l’hyperglycémie.à deux minutes) en raison de sa dégradation rapide par la dipeptidyl-peptidase4 (DPP-4) 1-3,6,8 . La production de GLP-1 chez le patientdiabétique est moindre et déficitaire, comparativement à celle despatients non diabétiques, mais les réponses de cette hormone sontintactes, ce qui explique l’intérêt d’agir à ce niveau pour aider àmaintenir un état d’euglycémie 3 .Il existe deux approches thérapeutiques permettant de prolongerl’action du GLP-1 chez un patient diabétique de type 2 : administrerun analogue du GLP-1 exogène plus stable, résistant à la DPP-4, telque l’exénatide (Byetta MD ) et la liraglutide (Victoza MD ), ou administrerun médicament inhibiteur de la DPP-4 afin de prolonger lacourte demi-vie du GLP-1 endogène, tel que la sitagliptine (JanuviaMD ), la Vildagliptine (Galvus MD ) et la saxagliptine (Onglyza MD ) 1-3,8 .Le tableau I présente les différences entre chacune des classes. Le premierinhibiteur de la DPP-4 est la sitagliptine 1-3 . En bloquant la voie de dégradationdu GLP-1, on obtient une augmentation prolongée des taux de cetteincrétine, ce qui se traduit par une augmentation de la production d’insulineet une diminution de la sécrétion de glucagon 2,3,5 . Ces molécules sontefficaces, bien tolérées et sécuritaires 2,3,5 . La capacité de la sitagliptine deGratuit!Dans ce numéro deQuébec PharmacieRépondez en ligne à www.Professionsante.caL E Ç O N D EFormation continueApprouvé pour1,0UFCFévrier/mars 2011N o de dossier CCEPP : 1065-2010-149-I-P • Valide jusqu’au 9 novembre 2013.Dépistage du cancer colorectal etoptions pour la préparation à lacoloscopie – Revue pour les pharmaciensPar Tom Smiley, B.Sc. Phm, Pharm. D.Après avoir réussi cette leçon, le pharmaciensera en mesure de :1. discuter de ce qu’implique le cancer colorectal sur les plansde la morbidité et de la mortalité au Canada.2. passer en revue les options de dépistage du cancercolorectal et les avantages d’un dépistage précoce.3. recommander un protocole pour la préparation à lacoloscopie en fonction des avantages et des inconvénientsassociés à l’utilisation selon le type de population.4. conseiller effi cacement les patients sur l’usage appropriédes produits utilisés pour la préparation à la coloscopie.Leçon bénéficiant d’une subvention à visée éducative dediminuer le taux de l’HbA1c (0,6 %-1 %) serait légèrement inférieure à cellede la metformine et des sulfonylurées, qui se situent entre 1 % et 2 % 5 .La venue de médicaments stimulant le système des incrétines s’avèretrès intéressante puisqu’elle atténue l’hyperglycémie postprandiale sansaugmenter le risque d’hypoglycémie, et ce, en stimulant la sécrétiond’insuline de manière glucose-dépendante. Autant de solutions derechange en matière de traitement à l’arsenal dont on dispose déjà pourtraiter les diabétiques de type 2. Bien que ces molécules semblent prometteuses,nous ne disposons pas présentement de données sur leurinnocuité à long terme 1 . Par conséquent, des études évaluant leur efficacitéà long terme, ainsi que leur place dans le traitement du diabète detype 2 restent à venir. ­Références1. Bresee L. Actualisation des connaissances des pharmaciens sur le diabète de type2. Une leçon gratuite de formation continue (Novo Nordisk), avril 2009 : 1-8.2. Buysschaert M. Incrétines et diabète de type 2. La Revue de la médecine générale,2009; 266: 328-33.3. Ekoe JM, Ross SA. Intégration des agents stimulant le système des incrétines dansles soins standard du diabète de type 2. Le Clinicien, mai 2009: 49-54.4. Goldstein BJ, Feinglos MN, Lunceford JK, et coll. Effect of initial combination therapywith sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, and metformin on glycemiccontrol in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30(8): 1979-87.5. Pharmacist’s Letter. Sitagliptin’s (Januvia) place in therapy, février 2010, vol. 26,n° 260219.6. Aschner P, Kipnes MS, Lunceford JK, et coll. Effect of the dipeptidyl peptidase-4inhibitor sitagliptin as monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes.Diabetes Care 2006; 29(12): 2632-7.7. Pharmacist’s Letter. Investigational medicines for diabetes : Sitagliptin (Januvia)and Vildagliptin (Galvus); juillet 2006, vol. 22, n° 220715.8. Tan K, Pillon F. Les incrétines, une nouvelle stratégie pour traiter le diabète de type2. Actualités pharmaceutiques 2009; 481.Question de formation continue2) Lequel de ces énoncés est vrai ?A. Les médicaments agissant sur le système des incrétinessont une option prometteuse, car ils permettent dediminuer l’HbA1c de 1 % à 2 %, ce qui les classe enpremière ligne de traitement pour le diabète de type 2.B. Le GLP-1 inhibe la sécrétion d’insuline par son action auniveau des cellules bêta du pancréas.C. Le Januvia bloque la DPP-4, ce qui empêche la dégradationrapide du GIP. En prolongeant ainsi la demi-vie de cetincrétine, on augmente la sécrétion d’insuline.D. Les inhibiteurs de la DPP-4 permettent de prolongerla demi-vie du GLP-1, qui est normalement très courte,soit 1 à 2 minutes, ce qui permet d’augmenter la sécrétiond’insuline et ainsi de maîtriser l’hyperglycémie.Veuillez reporter votre réponsedans le formulaire de la page 50 10 Québec Pharmacie février – mars 2011 vol. 58 n° 1

À votre service sans ordonnanceTraitement des problèmes buccaux –Produits en vente libre (1 re partie)Sensation de brûlure dans la bouche, gros bouton de fièvre sur les lèvres... Les gens souffrant de problèmes à la bouche consultentfréquemment leur pharmacien, en quête de soulagement. Or, dans la majorité des cas, il existe des produits en vente libre offrant untraitement efficace. Ainsi, dans cet article, qui sera publié en deux parties, nous nous attarderons davantage sur trois de ces problèmes: les aphtes buccaux (première partie), ainsi que l’herpès labial et la xérostomie (deuxième partie).Présentation cliniquedes aphtes buccauxLes aphtes, aussi appelés « ulcères » ou « stomatiteaphteuse récurrente », représentent un problèmeauquel nous sommes souvent confrontésen pharmacie. Les aphtes sont assez fréquents,puisque près de 20 % de la population en souffrede façon répétitive à un moment donné 1 . La prévalenceest de 5 % à 25 %, avec un taux de récurrencede 50 % en trois mois 2 . La stomatite aphteuseest un problème très dérangeant, car ellecause de la douleur, parfois très intense. Ellegêne la mastication, la déglutition ainsi que laparole, jusqu’à les rendre pénibles 3,7 . Les aphtessont en général ronds ou ovales, entourés par unhalo érythémateux, et sont recouverts d’unepseudomembrane blanche ou jaune, parfoisgrise 1,4,5 . Ils peuvent être classés en trois catégories: la forme mineure, la forme majeure et laforme herpétiforme 1,2,4-6 .La forme mineure comprend 75 % à 85 % descas et présente un à cinq aphtes, chacun ayantun diamètre de moins de 1 cm. Ils guérissent engénéral de façon spontanée en 7 à 14 jours 1,2,4-6 .On les retrouve principalement sur les partiesnon kératinisées de la muqueuse des lèvres, surles joues et sous la langue ou sur le côté. Ils sontrarement situés au niveau du palet ou du dos dela langue 4,5,7 . Lorsque les lésions ont un diamètreplus grand que 1 cm et prennent plus de deuxsemaines à guérir, il s’agit de la forme majeure.Ils représentent 10 % à 15 % des cas, sont souventaccompagnés de fièvre et peuvent laisser descicatrices 4,5,6 . La forme herpétiforme, soit 5 % à10 % des cas, se présente comme une zone ulcéreusecomposée de 5 à 100 minuscules ulcères(1 à 3 mm) regroupés 4,5,6 . Elle persiste entre unesemaine et deux mois. Ces ulcères peuvent êtreconfondus avec le virus de l’herpès simplex 4 .Seule la présentation est semblable puisque levirus n’est pas, ici, en cause 7 . Étant donné quecette manifestation est la plus commune et laseule que l’on puisse traiter en vente libre, nousparlerons surtout de la forme mineure.ÉtiologieLes causes de la stomatite aphteuse récurrentene sont pas très claires et il est très difficile d’établirdes facteurs de risque 4,5 . Environ 40 % despatients ont une histoire familiale de stomatitewww.professionsante.caaphteuse 5 . De plus, elle est plus fréquente chezles femmes, chez les gens âgés de moins de40 ans (encore plus chez les enfants et les adolescents),chez les personnes de race blanche etchez les non-fumeurs 1,2,4-6 . Les facteurs déclenchantssemblent provenir surtout des comportementset des habitudes de vie : traumatismelocal, stress et anxiété, cessation tabagique,changements hormonaux. Près de 20 % des personnesatteintes disent qu’une blessure est àl’origine de leur aphte 7 . Un stress situationnel ouémotionnel précède 60 % des premiers cas destomatite et est impliqué dans 21 % des épisodesrécurrents 7 . Nommons aussi les allergies alimentaires(des anticorps au lait de vache et auxprotéines bovines ont été détectés dans la salivede plusieurs patients), la sensibilité à certainsagents de conservation (l’acide benzoïque et lecinnamaldéhyde) ou à des agents utilisés dansles dentifrices, comme le dodécylsulfate desodium (cette hypothèse est pourtant contestée)2,4,5,6,7 . De plus, les aphtes peuvent être provoquéspar certains médicaments, tels que les antinéoplasiques,les anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS), les ß-bloquants, les inhibiteursde l’enzyme de conversion de l’angiotensine(IECA) (spécialement le captopril) et lesbisphosphonates 2,5,6,7 . L’hypothèse d’une originevirale ou bactérienne a été soulevée, mais elles’est révélée fausse 7 .Des ulcères avec une présentation cliniquesimilaire, mais ne guérissant pas de façon spontanéeavec le temps peuvent être reliés à uneautre maladie, comme le syndrome deBehçet (vascularite systémique des petitsvaisseaux qui cause aussi des lésionsgénitales, cutanées et ophtalmiques), àune maladie inflammatoire intestinale ouà une maladie inflammatoire chronique. Lesfacteurs de risque comprennent aussi le VIH etautres déficits immunitaires 1,2,5,6,7 .PréventionDes mesures peuvent être prises pour tenter dediminuer la fréquence des aphtes. Premièrement,il faut veiller particulièrement à ne pas se blesserou causer des irritations. Pour ce faire, on utiliseune brosse à dents à soie souple et on évite de semordiller les joues. De plus, on évite de parler enmangeant et on mastique lentement pour éviterTexte rédigé par Catherine Lambert, B. Pharm.,Pharmacie François Otis et Alexandre Deslauriers.Texte original soumis le 16 septembre 2010.Texte final remis le 22 novembre 2010.Révision : Julie Martineau, B. Pharm.(Pharmacie J. Martineau, J. Riberdy et associés),et Nancy Desmarais, B. Pharm.(Pharmacie Jean-François Martel).Février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 13

À votre service sans ordonnance20 % des personnes atteintes disent qu’une blessure est à l’originede leur aphte buccal et 60 % disent que la cause est le stress.de se mordre. Deuxièmement, il est importantd’avoir une bonne hygiène buccale. Les lotionsbuccales antibactériennes (Listerine MD , Scope MD ),utilisées en prévention, pourraient peut-êtrediminuer la fréquence des récidives 6 . Toutefois,les lotions buccales commerciales contenant del’alcool sont à éviter en présence de lésions, carelles peuvent occasionner une sensation de brûlureet augmenter l’irritation 2 . De plus, le patientdevrait essayer de connaître ses intolérances alimentaireset éviter les aliments en cause 2,4,6 . Si onsoupçonne une intolérance au dodécylsulfate desodium, détergent utilisé dans les dentifrices, ilconvient d’employer un dentifrice qui n’encontient pas (p. ex., Biotène MD ) 2 .Des déficiences en fer, en vitamine B 1, B 2, B 6etB 12, en acide folique et en zinc ont été rapportéeschez près de 20 % des patients 1,2,4,5,7 . Certainsauteurs suggèrent que la correction des déficitspourrait régler le problème chez ces patients 2 .Toutefois, d’autres affirment que la prise de suppléments(éléments déficients identifiés, fer oumultivitamines) n’a montré aucune améliorationde la guérison ou de la fréquence des ulcères,mis à part peut-être la vitamine B 124,8.En effet, une étude à double insu a cherché àévaluer l’efficacité de la vitamine B 12dans le traitementde la stomatite aphteuse récurrente 8 .L’ étude d’une durée de six mois a comparé troismarqueurs : la durée des poussées, le nombre delésions et le niveau de douleur ressenti chez untotal de 58 patients. Aucun d’entre eux n’avait unréel déficit en vitamine B 12au départ. Les patientsdu groupe intervention recevaient un comprimésublingual de 1000 mcg de vitamine B 12une foispar jour. Les résultats ont démontré une légèrediminution des trois critères dans les deux groupesdurant les quatre premiers mois, mais ladiminution était significativement plus importantedans le groupe intervention après cinqmois et six mois de traitement. De plus, 55 % despatients du groupe intervention, ainsi que 16 %du groupe témoin ont atteint le statut « pas d’aphtes» au cours des deux derniers mois (p < 0,01).La vitamine B 12semble donc un traitement simpleet peu coûteux pour les patients souffrant destomatite aphteuse récurrente, quel que soit leniveau sérique au départ 8 . Malheureusement,rien n’indique la tendance après six mois. Nousaurons besoin de plus amples données afin deconclure sur son efficacité à long terme.TraitementsLes traitements que vous pourrez suggérer et lesconseils que vous donnerez visent d’abord etavant tout à soulager la douleur, étant donnéque les aphtes guérissent habituellement d’euxmêmes2,4 . Il sera important d’adresser les14 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février – mars 2011patients à un médecin si les aphtes sont accompagnésde fièvre, de rougeurs aux yeux, de douleursarticulaires ou de diarrhées à cause du lienpossible avec une maladie inflammatoire et/ouauto-immune 6 . Il en est de même pour lespatients qui présentent des récurrences très fréquentesou des lésions d’ulcérations durables. Lemédecin pourrait décider de procéder à unebiopsie si un ulcère tarde à guérir 6 .Une étude récente menée sous la forme d’unsondage visant à déterminer la prévalence destraitements utilisés par les patients atteints destomatite aphteuse récurrente montre que 50 %d’entre eux ont tenté un traitement, quel qu’ilsoit 9 . Parmi ceux-ci, plus de 50 % ont utilisé unanesthésique topique, une lotion buccale antiseptiqueou un corticostéroïde topique, alorsque 30 % ont opté pour des méthodes dites «alternatives » ou « traditionnelles », telles quedes solutions à base de citron et d’eau chaude,des solutions à base d’eau et de sel, et autres produitsnaturels 9 .Mesures non pharmacologiquesLorsque des lésions sont présentes, nous pouvonsconseiller aux patients certaines mesuresnon pharmacologiques permettant de diminuerla douleur, à savoir :■ Éviter les aliments durs (rôties, tous les typesde noix, croustilles) 2,4,5,6 ;■ Éviter les aliments acides (p. ex., agrumes,tomates, fraises, boissons gazeuses), irritants(p. ex., chocolat, café, alcool), mets salés ouépicés (p. ex., poivre, curry) 2,4 ;■ Laisser fondre un glaçon sur l’ulcère 2,6 ;■ Se rincer la bouche avec une solution constituéede 250 ml d’eau, une cuillerée à thé de selet une cuillerée à thé de bicarbonate desoude 2,6 ;■ Se rincer la bouche avec une solution constituéede 500 ml (2 tasses) d’eau et une cuilleréeà soupe (15 ml) de peroxyde d’hydrogène (onpeut suggérer le produit Peroxyl® )6 .Traitements en vente libreCertaines mesures pourront aussi aider à soulagerles douleurs dues à la stomatite aphteuse àl’aide de produits disponibles sans ordonnance:■ Se rincer la bouche avec une solution constituéed’un sachet de perborate de sodiummonohydraté (Amosan ) dilué dans 30 ml®d’eau 3 . Il libère du peroxyde d’hydrogènependant l’utilisation et aide ainsi à prévenir lacolonisation de certaines bactéries;■ Recouvrir les ulcères avec une pommadeémolliente (p. ex., Orabase ) pour protéger la®muqueuse 2,4,6 . Pour augmenter son efficacité,assécher d’abord la partie à traiter, puis appliqueravec un coton-tige. Éviter de manger oude boire 30 minutes après l’application 2,4 ;■ Recouvrir d’une pommade ou d’un gel analgésique(p. ex., Oragel® ou Oragard ® )2,4 . Ilssont moins appropriés en raison du risqued’hypersensibilité à la benzocaïne. De plus,les patients pourraient être portés à ne pasfaire attention et à mordiller volontairementou non les lésions;■ Les corticostéroïdes topiques sont la premièreligne de traitement. La triamcinilone acétonideprésente dans une pâte de carboxyméthylcellulose (Kenalog Orabase ) est disponiblesous ordonnance seulement. Certains®auteurs extrapolent cet usage aux crèmesd’hydrocortisone et recommandent l’applicationd’une crème d’hydrocortisone 0,5 %(Cortate® ) 4 fois par jour5 . Toutefois, la puissancen’ est pas comparable et le véhicule nepermet pas une application efficace sur lamuqueuse;■ Badigeonner les aphtes avec du lait de magnésie2 à 3 fois par jour 6 ;■ L’ emploi de la teinture de myrrhe pour soulagerl’inflammation des muqueuses estreconnu par la Commission E et l’ESCOP(European Scientific Cooperative on Phytotherapy)6 . On l’utilise pour ses effets antiseptiqueset cicatrisants. On peut appliquerde la teinture de myrrhe non diluée à l’aided’un coton-tige 2 à 3 fois par jour ou se rincerla bouche avec une solution constituéede 30 ml d’eau tiède et de 10 à 15 gouttes deteinture de myrrhe;■ Prendre de l’acétaminophène au besoin selonles doses habituelles 6 .Étant donné que cet article porte sur les traitementsdisponibles sans ordonnance, nous n’élaboreronspas sur les traitements prescrits. Mentionnonssimplement que les corticostéroïdestopiques (Kenalog Orabase ) peuvent diminuer®l’intensité des douleurs, ainsi que la durée deslésions 2,5,7 . Les lotions buccales à base de chlorhexidine(Peridex® , Periogard ® ) pourraientdiminuer l’intensité des douleurs 1,5 , alors qued’autres auteurs ne mentionnent aucune différence2,7 . Malgré tout, aucun de ces traitements nepeut diminuer l’incidence des aphtes buccaux.En résumé, la stomatite aphteuse est un problèmecommun. Malheureusement, aucunedonnée ne permet d’établir des causes précises nid’identifier des traitements préventifs très efficaces.Nous devons donc aider les patients à déterminerles facteurs précipitants et à les éviter.L’automédication aura un rôle à jouer principalementdans le soulagement des symptômes. ■

Traitement des problèmes buccaux – Produits en vente libre (1 re partie)Références1. Chi AC, Gonsalves WC, Neville BW. Common orallesions : Part I. Superficial mucosal lesions. AmericanFamily Physician 2007; 75: 501-6.2. Mac Cara ME. Aphtous Ulcers (Canker Sores). Dans :Repchinsky C. Patient Self Care : Helping patientsmake therapeutic choices, 1 re édition. Ottawa; CanadianPharmacist Association 2002: 779-85.3. Pray WS. Advising patients about oral ulcers.U.S. Pharmacist 2000; 25: 15.4. Messadi DV, Younay F. Aphthous ulcers. Dermatologictherapy 2010; 23: 281-90.5. Medscape emedecine. Aphthous ulcers. [En ligne.Page consultée le 31 juillet 2010.] www.emedicine.medscape.com/article/897080.6. Passeport Santé. Aphtes. [En ligne. Page consultéele 31 juillet 2010.] www.passeportsante.net/fr/maux/problemes/fiche.aspx?doc=aphtes_pm.7. Barrons RW. Treatment strategies for recurrent oral aphthousulcers. Am J Health-Syst Pharm 2001; 58: 41-50.8. Freud T, Volkov I, Rudoy I, et coll. Effectivenessof vitamine B 12in treating recurrent aphthous stomatitis: A randomized, double-blind, placebo-controlledtrial. The Journal of the American Board of FamilyMedicine 2009; 22: 9-16.9. Sawair FA. Recurrent aphthous stomatitis : Do weknow what patients are using to treat the ulcers ?J Alter Complement Med 2010; 16: 651-5.Questions de formation continue3) Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?A. Les aphtes se retrouvent principalement sur les parties nonkératinisées de la muqueuse des lèvres, sur les joues,sous la langue et sur le côté de cette dernière.B. Le dodécylsulfate de sodium est un agent reconnupour augmenter la fréquence des aphtes.C. Pour augmenter l’efficacité des pommades, telles quel’Orabase, il faut assécher d’abord la partie à traiter etappliquer la pommade avec un coton-tige. Évitez demanger ou de boire 30 minutes après l’application.D. La teinture de myrrhe peut être suggérée,car elle a des effets antiseptiques et cicatrisants.E. 50 % des patients atteints d’aphtes buccaux tententde se traiter.4) À propos de la vitamine B 12, lequel des énoncés suivantsest vrai ?A. Son emploi doit être suggéré seulement si le niveau sériqueau départ est sous la normale.B. Dans une étude sur l’efficacité de la vitamine B 12, 55 %des patients du groupe intervention ont atteint le statut« pas d’aphtes » au cours des cinquième et sixième mois.C. Son effet atteint un plateau et reste stable après six mois.D. Un supplément de vitamine B 12réduira le nombrede lésions, mais pas leur durée.E. Tous les énoncés sont faux.Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 50 NOS PHARMACIENS REMPLAÇANTSSONT MAUVAIS DANSLE DÉPANNAGE...mais ils sont excellents pour assurerun remplacementrigoureux.ON VEILLE SUR VOUS !excel-pharma.cawww.professionsante.ca Février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 15

Avez-vous entendu parler de...L’acamprosate (Campral MD )Pendant plusieurs années, la prévention des rechutes chez les alcooliques a été exclusivement gérée par des thérapies psychosociales, quece soit par les groupes d’entraide, les programmes éducatifs ou les thérapies motivationnelles et cognitivo-comportementales. Malgré tout,50 % des patients rechutent dans les trois premiers mois et 70 % le font durant la première année suivant la désintoxication 1 .Il y a donc place pour de nouvelles options detraitement de la dépendance alcoolique. Troismédicaments sont maintenant disponiblesau Canada : le disulfiram (Antabuse MD ),la naltrexone (Revia MC ) et l’acamprosate(Campral MD ). Tous se sont montrés efficacesquant à leurs données probantes primaires,mais aussi sur le plan méta-analytique. Deplus, des stratégies sont en cours d’élaborationpour optimiser l’utilisation de ces traitements.Malgré cela, les médecins ont très peu recoursà ces médicaments. Parmi les 15 % d’alcooliquesrecevant un traitement, 3 % à 13 %auraient une ordonnance pour cette indication;dans les autres cas, il s’agit de la participationaux thérapies psychosociales. En comparantavec un autre problème de santé mentale,52 % des patients souffrant d’un trouble dépressifsont traités par pharmacothérapie 1,2 .Le sevrage initial d’une personne dépendantede l’alcool est relativement facile. Ilconsiste à utiliser des sédatifs (typiquementdes benzodiazépines) associés à la thiamine, eta pour objectif de prévenir les convulsions etl’encéphalopathie de Wernicke. Toutefois,maintenir l’abstinence et adopter un style devie menant à la sobriété à long terme est considérablementplus difficile, bien que les conséquencesphysiques, psychologiques et socialesde l’alcoolisme soient bien connues 3 .Dans cette optique, l’acamprosate(Campral MD ) a été mis au point par la compagniePrempharm (Prempharm inc., groupe deMylan Inc. au Canada) afin d’aider les patientsalcooliques à demeurer abstinents. L’acamprosateest largement utilisé dans le monde, depuisune vingtaine d’années en Europe, mais il n’aété approuvé qu’en 2007 au Canada 4 .www.professionsante.caPharmacologieet mécanisme d’actionL’alcool agit principalement par l’intermédiaire desrécepteurs GABA (acide gamma-aminobutyrique,le principal neurotransmetteur inhibiteur) etNMDA (N-méthyle D-aspartate, par le glutamate,le principal neurotransmetteur excitateur) 5,6 .Consommé de façon aiguë, l’alcool modifiel’équilibre entre les mécanismes inhibiteurset excitateurs en augmentant la neurotransmissioninhibitrice par l’intermédiaire desrécepteurs mentionnés précédemment, enplus d’augmenter la dopamine via le centredu plaisir 5 . Sa consommation chroniqueentraîne par la suite une adaptation du systèmenerveux central. Pour compenser l’excèsd’activité inhibitrice, les mécanismesexcitateurs de la voie glutamatergique sontrégulés à la hausse 5,6,7 . Cela permet au cerveaude revenir à un niveau de fonctionnement« normal », même en présence de quantitésimportantes d’alcool 8 .C’est toutefois ce changement du seuil d’excitabilitéglutamatergique qui est responsabledes symptômes de sevrage à l’arrêt de laconsommation puisque l’absence d’alcoollaisse le système nerveux central dans un étatd’hyperexcitabilité caractéristique du sevragealcoolique. Celui-ci est perçu par le sujetcomme un état désagréable d’agitation,d’anxiété et d’insomnie amenant le patient àboire pour se soulager 5,7,8 .L’acamprosate, par sa similarité structurelleavec d’autres acides aminés, notamment leGABA et la taurine, permet la modulation dela neurotransmission GABAergique et glutamatergique,probablement au niveau durécepteur NMDA, ce qui modifie l’excitabiliténeuronale 9 . Il agit ainsi en régulant l’hyperactivitéglutamatergique induite par lesevrage alcoolique, aidant à contrôler le désird’alcool après une période d’abstinence 3,7,10 .Ce mécanisme n’exclut toutefois pas depossibles changements dans la transmissiond’autres acides aminés du système nerveuxcentral (SNC) ou des effets sur le stress oxydatif,puisque le mécanisme exact n’est pastotalement élucidé 7,10 . Bref, l’acamprosateagirait par « normalisation » puisqu’il seraitsans effet chez les utilisateurs naïfs à l’alcool.Son mécanisme est unique, ciblant d’autresvoies que les deux autres molécules disponiblespour la même indication. En effet, le disulfirameagit en inhibant le CYP2E1 et l’aldéhydedéshydrogénase (ALDH), entraînant uneaccumulation d’acétaldéhyde et la réactioncaractéristique qui suit (nausées, vomisse-Tableau IParamètres pharmacocinétiques 4,9Texte rédigé par Gabrielle St-Jean, B. Pharm.,Pharmacie Daniel Deschênes, et Taher Touré,B. Pharm., Pharmacie François Lalande.Texte original remis le 10 mars 2010.Texte final remis le 20 décembre 2010.Révision : Julie Fortier, B. Pharm., M.Sc.Métabolismepas métaboliséÉliminationà 90 % inchangé dans urineVolume de distribution1 L/kgLiaison aux protéines plasmatiques nulleBiodisponibilité orale 11 %T 1/2terminale20 à 33 heuresfévrier - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 17

Avez-vous entendu parler de...Tableau IIPrincipales études portant sur l’acamprosate 1,2,12Auteur et devis de l’étude Population à l’étude Groupes de traitementPelc et coll. 16Étude randomisée contrôléeà double insu vs placeboDurée : 90 joursN = 188Dépendance alcoolique selon le DSM-III-R depuis ≥ 12 moisÂge : 18-65 ansPoids ≥ 60 kgGr1 : PlaceboGr2 : Acamprosate 1332 mg/jr en 3 dosesGr3 : Acamprosate 1998 mg/jr en 3 dosesDésintoxication de 14 jrs durant laquelle l’acamprosate a été introduit.Sass et coll. 17Étude randomisée contrôléevs placeboDurée : 48 semainesde traitement+ 48 semaines de suiviN = 272Âge moyen : 40,5 ans (groupe placebo) et 41,9 ans (groupe traité)211 hommes61 femmes≥ 5 critères de dépendance alcoolique selon le DSM-III-RDésintoxication depuis 14-28 jrsGr1 : PlaceboGr2 : Acamprosate (1332 mg/jr ou1998 mg/jr si poids < ou > à 60 kg)Paille et coll. 18Étude randomisée contrôléeà double insu vs placeboDurée : 12 mois de traitement+ 6 mois de suivi sous placeboà simple insuN = 538Âge moyen : 43,2 ans430 hommes108 femmesDépendance alcoolique selon le DSM-III-R depuis 9,5 ans en moyenneGr1 : PlaceboGr2 : Acamprosate dose faible (1300 mg/jr)Gr3 : Acamprosate dose élevée(2000 mg/jr)Désintoxication depuis 7-28 jrsRubio et coll. 19Étude randomisée contrôléeà simple aveugle vs naltrexoneDurée : 12 moisN = 157Hommes8-65 ansDépendance alcoolique(DSM-III-R)Gr1 : Naltrexone 50 mg/jGr2 : Acamprosate 1998 mg/jr(ou 1668 mg/jr si patient de faible poids)divisé en 3 dosesCadre familial stableRösner et coll. 2Méta-analyse de 21 étudesrandomisées contrôléesDurée : 2-12 mois (6 mois étantla durée la plus commune)N = 5280Âge moyen : 40-50 ansDépendants alcooliques selon le DSM-II- R ou le DSM-IV depuis ≥ 1 anVolume globulaire moyen (VGM) ≥ 96 flLes 21 études sélectionnées dans laméta-analyse de l’acamprosate ont étémenées contre placebo. Le 2 e volet de laméta-analyse se penchait sur l’efficacité etl’innocuité de la naltrexoneDésintoxication depuis 5-14 jrs (sauf 1 étude acamprosateinstauré par désintoxication)Abréviations : Nb = nombre; Gr = groupe; jrs = jours; sem. = semaines; Acamp = acamprosate; Nalt = naltrexone; RR = risque relatif; DSM-II-R et DSM-IV= Diagnostic and statistical Manual - Révision 2 et 418 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

L’acamprosate (Campral MD )résultats significatifsNb cumulatif de jrs d’abstinence en %(gr1 : 38 %, gr2 : 58 %, et gr3 : 63 % p < 0,001)Taux d’abstinence absolue à 90 jrs(gr1 : 15 %, gr2 et 3 : 41 % p < 0,001)CommentairesL’acamprosate serait efficace pour réduire la consommationd’alcool durant les 3 premiers mois suivant la désintoxication.La différence entre les doses de 1332 mg et 1998 mg n’étaitpas significative, mais les données suggèrent tout de mêmeune supériorité de la dose de 1998 mg.Nb de jours avant 1 re consommation(gr1 : 15, gr2 : 55,5, et gr3 : 56,3 p < 0,001)Nb médian de jrs avant 1 re consommation(gr1 : 45 et gr2 : 131 p < 0,001)Taux d’abstinence absolue à 48 sem.(gr1 : 25,3 % et gr2 : 44,8 % p = 0,005)L’acamprosate serait efficace pour le maintien de l’abstinencechez le patient ayant subi une désintoxication récente. Lasupériorité de l’acamprosate s’est maintenue durant l’annéede suivi sans traitement en termes de pourcentage de patientsabstinents et de nombre cumulatif de jours abstinents.Nb cumulatif médian de jrs abstinents(gr1 : 135 et gr2 : 270 p = 0,01)Taux d’abstinence absolue à 6 mois de traitement(gr1 : 18,6 %, gr2 : 26,6 %, et gr3 : 31,8 % p = 0,018) mais pas à 12 moisPourcentage de patients abstinents depuis la visite précédente à 6 mois(gr1 : 29,9 %, gr2 : 38,8 %, et gr3 : 44,5 % p < 0,001)et à 12 mois (gr1 : 18,6 %, gr2 : 27,7 %, et gr3 34,7 % p < 0,001)L’acamprosate serait efficace pour le maintien de l’abstinencechez le patient ayant subi une désintoxication récente. Lasupériorité de l’acamprosate s’est maintenue durant l’annéede suivi sans traitement en termes de pourcentage de patientsabstinents et de nombre cumulatif de jours abstinents pour legroupe 3.Nb cumulatif de jrs abstinents(gr1 : 173, gr3 : 223 p = 0,0005 mais pas gr2)Résultats équivalentsNb jrs avant la 1 re consommation (Acamp : 39, Nalt : 44 p = 0,34)Les résultats semblent donner avantage à la naltrexone, bienqu’ils démontrent aussi l’efficacité de l’acamprosate.Résultats différents et significatifsNb jrs avant la 1 re rechute de ≥ 5 consommations (Acamp : 42, Nalt 63 p = 0,02)Nb moyen de consommations à un moment donné (Acamp : 9, Nalt : 5 p = 0,01)Nb cumulatif de jrs d’abstinence (Acamp : 180, Nalt : 243 p = 0,03) RR de 1 re consommation après abstinence à 0,84 RR de heavy drinking à 0,82 (mais pas dans le sous-groupe de patients nonpréalablement abstinents)L’acamprosate et la naltrexone sont efficaces dans le maintiende l’abstinence chez le patient alcoolique.www.professionsante.ca février - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 19

Avez-vous entendu parler de...ments, céphalées, flushing, hypotension, tachycardie,etc.). Bien que le mécanisme d’action dela naltrexone ne soit pas complètement élucidé,c’est par son action en tant qu’antagonistedes récepteurs µ opioïdes qu’elle permettrait ladiminution, voire la disparition de l’effeteuphorisant de l’alcool, ainsi qu’une diminutiondu craving (défini comme le désir deconsommer) 8 . En effet, les récepteurs µ seraientimpliqués dans la modulation de la voie dopaminergiquedu circuit de la récompense, quiest activé par l’alcool. Parmi les médicamentsnon indiqués officiellement, le topiramate etl’ondansétron semblent prometteurs, tandisque le carbimide de calcium, le baclofène, certainsmédicaments ciblant le système dopaminergique,sérotoninergique, certains antimaniaques,sédatifs, anxiolytiques, ainsi que denouveaux antagonistes opioïdes sont toujourssous étude.Enfin, afin de traiter efficacement lespatients alcooliques, il est primordial d’identifiertout problème sous-jacent, tel que laschizophrénie ou la dépression, car traiter leproblème de santé mentale peut diminuer laconsommation d’alcool et éviter le recours àune médication additionnelle 8 .PharmacocinétiqueTel que le montrent les paramètres pharmacocinétiquesau tableau I, l’acamprosate est un composéplutôt hydrophile; il n’est donc pas métaboliséet est excrété inchangé dans l’urine, alors quesa portion non absorbée est excrétée telle quelledans les selles. La faible biodisponibilité de l’acamprosate(11 %) serait le résultat d’une absorptionlimitée sur le plan gastro-intestinal. Par conséquent,les doses requises sont élevées. De plus, desperturbations dans le système digestif pourraiententraîner une certaine variabilité dans la doseréelle à laquelle le patient est exposé. La prise duproduit avec de la nourriture pourrait diminuerl’absorption d’environ 20 %. Cependant, cela n’estpas jugé significatif sur le plan clinique et nedemande donc pas d’intervention particulière 9 .Un promédicament est présentement sous étudeafin de pallier cette faible biodisponibilité 11 .Indications et essais cliniquesEn France, l’acamprosate a été mis sur le marché en1989, puis son utilisation s’est étendue au reste deTableau IIIEffets secondaires principaux de l’acamprosate 920 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011l’Europe, en Amérique latine, à Hong Kong, en Afriquedu Sud et en Australie 12 . Il a été approuvé par laFood and Drug Administration (FDA) en 2004(après un premier rejet en 2002) et Santé Canada aémis un avis de décision favorable en avril 2007 à lasuite de la révision des mêmes trois études pivotssur lesquelles la décision de la FDA s’est fondée 1,2,13 .Auprès de la Régie d’assurance maladie duQuébec (RAMQ), il est classé médicamentd’exception pour le maintien de l’abstinencechez les personnes souffrant de dépendancealcoolique, qui s’abstiennent de boire depuisau moins cinq jours et qui font partie d’unprogramme de prise en charge complet axésur l’abstinence. La durée maximale de chaqueautorisation est de trois mois, le médecindevant fournir la preuve d’un effet cliniquebénéfique défini par le maintien de l’abstinencealcoolique lors des demandes de poursuitede traitement. La durée maximale totaledu remboursement par la RAMQ est de12 mois 14 . En effet, le risque de rechute estplus élevé durant les 6 à 12 premiers mois,puis il diminue progressivement. Un traitementminimal de trois mois est recommandé,mais il est raisonnable de continuer jusqu’àun an si le sujet répond bien mais demeure àrisque. Il n’y a pas encore d’études disponiblessur l’utilisation de l’acamprosate pourune période supérieure à un an. L’arrêt ou lapoursuite du traitement est donc à la discrétiondu prescripteur, compte tenu de l’efficacitéanticipée, les patients devant être réévaluésde manière régulière.Effet indésirable acamprosate (998 mg/j) PlaceboAnorexie 2 % 3 %Diarrhée 17 % 10 %Flatulences 4 % 2 %Nausées 4 % 3 %Efficacité de l’acamprosateversus placeboL’acamprosate a été utilisé par plus de5000 patients dans 23 études cliniques randomiséeset contrôlées contre placebo (dont 5méta-analyses) dans 15 pays différents, principalementdurant les années 1990 et jusqu’audébut 2010. Parmi ces études, 18, incluant lescinq méta-analyses, ont démontré que l’acamprosateétait supérieur au placebo et égal à lathérapie comportementale 1,15 . Les objectifsmesurés étaient principalement le tempsavant une première rechute, définie soitcomme une première consommation ou unpremier épisode de consommation importanteou heavy drinking (plus de cinq boissonsalcoolisées dans un même épisode).Notons que trois des études ayant échoué àconfirmer l’efficacité de l’acamprosate nerequéraient pas l’abstinence en début de traitement,ce qui a été démontré comme unprédicteur négatif de succès 1,15 .Parmi les études ayant démontré des résultatsfavorables, trois études pivots ont entraîné l’approbationpar la FDA, soit les trois premièresqui sont présentées au tableau II.Après un premier rejet des trois étudespivots 1 en 2002 pour des lacunes quant à l’interprétationdes données, une nouvelle analysea été effectuée par un tiers parti indépendantutilisant les estimations les plusmodérées. L’acamprosate a maintenu sa supérioritédans les trois études avec un tauxd’abstinence supérieur au placebo, soit : undélai supérieur avant la première consommationalcoolique (valeurs de p < 0,001 dansdeux des trois études), un plus grand pourcentagede jours d’abstinence cumulatifs(valeurs de p < 0,05 pour les trois études etun taux d’abstinence absolu à 90 jours[p < 0,001], à 48 semaines [p = 0,005] et à6 mois [p = 0,018]). Les bénéfices semblaientse maintenir jusqu’à 12 mois après l’arrêt dumédicament 1 . Selon Rösner et coll. le risquerelatif (RR) d’une première consommationserait réduit à 84 % vs placebo et le RR d’unheavy drinking, à 82 % vs placebo 2 .Efficacité de l’acamprosateversus la naltrexoneToujours en considérant les données de Rösneret coll., la naltrexone aurait un RR d’une premièreconsommation de 93 % et d’un heavy drinkingde 80 %, comparativement au placebo 2.L’étude comparative entre la naltrexone etl’acamprosate de Rubio et coll. semble avantagerla naltrexone en matière d’efficacité 19 . Bienque le temps écoulé avant la première rechuteet le nombre de patients abstinents aient étésupérieurs dans le groupe naltrexone, la duréeavant la première consommation n’a pas étésignificativement différente. Cela pourrait s’expliquerpar le fait que la naltrexone diminuel’effet euphorisant de l’alcool à la suite de saconsommation. Les patients traités quiconsomment une boisson alcoolisée auraientainsi moins tendance à redevenir dépendants 19 .Notons que la naltrexone est utilisée depuis1984 comme antidote aux opioïdes exogènes etque son profil de toxicité est plutôt faible.Parmi les autres données analysées, le nombrede patients nécessaire à traiter (NNT) pourl’acamprosate par rapport à la thérapie psychosocialeseule serait de huit 3 . Cela peut semblerélevé, mais il faut considérer que cette évaluationn’est pas contre placebo, mais contre cetteautre forme de traitement qu’est la thérapiepsychosociale. En comparaison, le NNT de la

L’acamprosate (Campral MD )chlorpromazine dans la schizophrénie est de 3,la prévention de la mortalité avec une statine,de 200 à 500 et la prévention des événementscardiovasculaires avec l’ASA, de 182 2,3 .La comparaison avec l’efficacité du disulfiramest plus complexe. En effet, les donnéessont mitigées, l’inobservance du traitementétant le principal problème : près de 80 % despatients seraient inobservants au disulfiram15 . De plus, il ne diminue pas le craving etne rétablit pas le fonctionnement normal ducerveau, ce qui laisse supposer une perte d’efficacitéà l’arrêt du médicament.Dans l’étude Predict, on a émis l’hypothèsequ’il y aurait deux types de buveur répondantmieux à l’un ou à l’autre des deux principauxtraitements, ce qui permettrait d’expliquer detelles différences entre les résultats. Le reliefdrinker/craver serait associé à un dysfonctionnementglutamatergique, utilisant l’alcool pouréviter les états négatifs liés au stress ou ausevrage : il répondrait mieux à l’acamprosate.De son côté, le reward drinker/craver seraitassocié à une altération dopaminergique et dusystème opioïde, utilisant l’alcool pour bénéficierdes effets positifs sur l’humeur et du sentimentde récompense; il répondrait mieux à lanaltrexone. Il serait donc possible de prédire àquel traitement répondra chacun des alcooliquesen utilisant divers questionnaires 2,21 .De manière générale, il n’a pas été démontréque l’acamprosate était supérieur à la naltrexoneet inversement. Le choix de traitementdépend donc de la cible thérapeutique. Il a parconséquent été postulé que la combinaison desdeux médicaments pourrait améliorer l’atteintedes objectifs, ce qui est le sujet de l’étude Combine22 . Les résultats de cette étude ont montréque toutes les interventions, incluant le traitementpar la naltrexone, le placebo et les interventionscomportementales ou une associationde celles-ci, ont apporté une améliorationmarquée des résultats. Aucune association n’aentraîné une meilleure efficacité que la thérapieou la naltrexone seule. L’acamprosate n’adémontré de supériorité sur le placebo pouraucun des objectifs mesurés, contrairement àla majorité des autres études 7,22 . D’importantesdifférences entre les populations de patients, lagravité de la dépendance initiale, les durées detraitement et les objectifs visés pourraientexpliquer cet écart avec les résultats précédents.De plus, la majorité des patients de l’étudeCombine n’étaient pas abstinents au momentd’entamer l’acamprosate, ce qui fait pourtantpartie de l’indication officielle du médicament.Enfin, le design différent de l’étude Combinepar rapport à celui des études antérieures, l’inclusionde la psychothérapie dans l’évaluationdes résultats ainsi que la complexité des neufbranches de l’étude sont des facteurs rendantles résultats plus difficiles à interpréter. Parconséquent, l’acamprosate est un médicamentefficace pour le maintien de l’abstinence, maisles données actuelles ne nous permettent pasde confirmer l’hypothèse qu’une associationde l’acamprosate et de la naltrexone pourraitêtre efficace. Toutefois, il peut être judicieux desélectionner le médicament le plus appropriéchez un type de patient en particulier. Enfin, ildemeure important que la désintoxication soitfaite au préalable. De plus, l’observance et lesoutien sont des prédicteurs positifs de la réussitedu traitement.Effets indésirablesL’acamprosate a un profil d’effets indésirables plutôtfavorable (tableau III). Les effets gastro-intestinauxsont les plus fréquemment rapportés, plusprécisément une diarrhée légère et occasionnelle 12 .Parmi les autres effets indésirables, leur incidenceest semblable à celle du placebo (différence < 1 %) :maux de tête, confusion, asthénie, flatulences etprurit. Il est tout de même recommandé d’être prudentlors de la conduite d’un véhicule puisqu’il s’agitd’un médicament psychotrope 9 .Pour ce qui est des effets plus rares, on auraitrapporté un cas d’érythème multiforme, uneffet rare mais grave, et trois insuffisances rénalesaiguës, mais ne pouvant être liées hors dedoute à l’utilisation du médicament 4,10 . Il fautaussi mentionner que le risque d’idéation suicidaireet de passage à l’acte étant faible (1,4 %dans les études à court terme et 2,4 % dans lesétudes à long terme), mais légèrement supérieurau placebo (0,5 % à court terme et 0,8 %à long terme), une recommandation à cet effetTableau IVConseils et suivi suggérésa été ajoutée à la monographie 4,9,15 . Enfin, lesurdosage semble causer de la diarrhée seulement,et non pas l’hypercalcémie qui étaitattendue avec ce sel calcique, mais il est postuléque cela pourrait être un effet indésirable dansune intoxication chronique 9 .Mises en gardeet contre-indicationsGrossesse/allaitementOn ne dispose pas actuellement d’étude sur l’innocuitédu produit durant la grossesse chez l’humain,bien que des études animales aient démontré unecertaine tératogénicité. L’acamprosate doit doncêtre utilisé uniquement si les risques sont supérieursaux bénéfices durant la grossesse. Cependant,comme les risques sur le fœtus associés à laconsommation d’alcool sont bien établis (syndromed’alcoolisme fœtal), il peut être avantageuxde traiter la femme enceinte par l’acamprosate s’ilest peu probable qu’elle cesse de consommer 9 . L’allaitementn’est pas recommandé avec la prise del’acamprosate 9 .PédiatrieLe mauvais usage de l’alcool est fréquent dans lapopulation adolescente. Malgré l’absence d’indicationofficielle en pédiatrie, l’acamprosate serait efficaceet bien toléré chez les adolescents de 16 à19 ans selon Niederhofer et Staffen 23 . Plus d’étudessont nécessaires afin de corroborer ces données.Gériatrie et insuffisance rénaleLes patients souffrant d’insuffisance rénale sévère(ClCr ≤ 30 mL/min) ne doivent pas être traitésConseils au patientAttendre 5 jours après le sevrage initial pour commencer le médicament Campral.Prendre trois fois par jour, avec ou sans nourriture. La prise du médicamentavec les repas pourrait faciliter son observance.Si une dose est oubliée, la prendre dès que possible. À l’heure de la prochaine dose,ne pas doubler la prise du médicament, reprendre l’horaire habituel.S’inscrire à des programmes de support psychosocial et les fréquenter de façon assidue.Le traitement sera minimalement de trois mois. Ces trois mois sont les plus difficilespour la poursuite de l’abstinence. L’observance est importante.La diarrhée est l’effet indésirable le plus fréquent, mais cet effet est léger et ne devrait pas êtreincommodant. S’il persiste ou augmente de façon inhabituelle, en aviser un professionnelde la santé.Suivi par le pharmacienObservance, signes d’idéation suicidaire, signes de rechute(odeur d’alcool, comportement inhabituel, hygiène déficiente), prise régulière de thiamine.www.professionsante.ca février - mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 21

Avez-vous entendu parler de...par l’acamprosate. Pour les patients insuffisantsrénaux modérés (ClCr entre 30 et 50 mL/min), ladose devrait être réduite de moitié (soit 333 mgtrois fois par jour; voir dose régulière dans la section« Posologie et Coûts ») 9 .Insuffisance hépatiqueLes données pharmacocinétiques ne suggèrent pasla nécessité d’ajuster la dose en insuffisance hépatiqueétant donné l’absence de métabolisme hépatique.Les patients insuffisants hépatiques sévères(Childs-Pugh Classe C) nécessitent tout de mêmeun suivi particulier étant donné le manque de donnéesà ce sujet 9 . L’albumine, les facteurs de coagulation,la bilirubine et l’urée pourraient donc être suivis.Toutefois, il est possible d’observer, même danscette population, une diminution des enzymeshépatiques ALT et AST étant donné la cessation dela consommation d’alcool.InteractionsComme l’acamprosate n’interagit pas avec le systèmedes cytochromes hépatiques et intestinaux,très peu d’interactions médicamenteuses ont étédécrites. Il est à noter que la prise concomitanted’acamprosate et de naltrexone conduit à une augmentationde la concentration maximale (Cmax)de l’acamprosate de 33 % et de l’aire sous la courbeRéférences1. Gage A, Kranzler HR. Acamprosate Efficacy in Alcohol-Dependent Patients : Summary of Results from ThreePivotal Trials. Am J Addict 2008; 17: 70-6.2. Rösner S, Leucht S, Lehert P, Soyka M. Acamprosatesupports abstinence, Naltrexone prevents excessivedrinking : Evidence from a meta-analysis with unreportedoutcomes. J Psychopharmacol 2008; 22(1): 11-23.3. Lehert P, Mann K, Morgan MY. The Efficacy of Acamprosatein the Maintenance of Abstinence in Alcohol-Dependent Individuals : Results of a Meta-Analysis.Alcohol Clin Exp Res 2004; 28(1): 51-63.4. Figgitt DP, Keam SJ, Scott LJ, Waugh J. Acamprosate.CNS Drugs 2005; 19(5): 445-64.5. Mason BJ. Acamprosate for Alcohol Dependence : AnUpdate for the Clinician. Focus 2006; 4(4): 505-11.6. Fortier J, Paré C. Le traitement du syndrome desevrage de l’alcool. Pharmactuel 2007;40(1): 25-32.7. Kiefer F, Littleton J, Mann K. Acamprosate : RecentFindings and Future Research Directions. Alcohol ClinExp Res 2008; 32(7): 1105-10.8. Mann K. Pharmacotherapy of Alcohol Dependence.CNS Drugs 2004; 18(8): 485-504.9. CPhA. Campral. CPS en ligne. Mise à jour en mars2007. [En ligne. Page consultée le 5 février 2010.]http://e-therapeutics.ca/cps.showMonograph.action?simpleMonographId=m801052.10. Boothby LA, Doering PL. Acamprosate for the Treatmentof Alcohol Dependence. Clin Ther 2005; 27: 695-714.11. 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Durant les études cliniques, la doseétait administrée avec les repas. Le coût de48 semaines de traitement (1612,80 $ selon laliste RAMQ de juin 2010, soit 4,80 $ par jour) estmineur si l’on considère la diminution des complications,des hospitalisations et du besoin deréhabilitation 4,14 . Les différents conseils que lepharmacien peut prodiguer aux patientsainsi que les suivis recommandés sont disponiblesdans le tableau IV.sbd_smd_2008_campral_103287-fra.pdf14. RAMQ. Liste des médicaments. Mise à jour le 30 juin2010. 504 p. [En ligne. Page consultée le 2 août 2010.]www.prod.ramq.gouv.qc.ca/DPI/PO/Commun/PDF/Liste_Med/Liste_Med/liste_med_mod1_2010_06_30_fr.pdf15. Heyser CJ, Mason BJ. The neurobiology, clinical efficacyand safety of acamprosate in the treatment ofalcohol dependance. Expert Opin Drug Saf 2010;9(1):177-88.16. Pelc I, Verbanck P, Le Bon O, Gavrilovic M, Lion K,Lehert P. Efficacy and safety of acamprosate in thetreatment of detoxified alcohol-dependent patients. 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L’acamprosateest associé à une diminution significative dutaux de rechutes, autant à court terme qu’aprèsl’arrêt du traitement. Ce médicament comble unvide dans la thérapie du maintien de l’abstinence.Selon le type de buveur, l’acamprosate et la naltrexoneseraient deux options à considérer et lesdeux médicaments sont sûrs et assez bien tolérés.Leur utilisation en pratique est limitée par la faiblemotivation et observance des patients, soitautour de 50 % selon les caractéristiques démographiques20 . L’amélioration de l’observance estdonc une préoccupation en ce qui concerne l’efficacitédes traitements offerts aux patients alcooliques.La posologie de l’acamprosate, nécessitantune prise trois fois par jour, peut constituer unelimite à l’observance, en comparaison avec lanaltrexone qui peut se prendre une seule foispar jour. La venue éventuelle de la forme dépôtde naltrexone, avec une durée d’action de quatresemaines, serait une avancée dans cettedirection. En tant que pharmaciens, nousdevons soutenir les patients qui entament unepharmacothérapie en vue de maintenir leurabstinence à l’alcool. En effet, la motivation estun facteur primordial pour le succès du traitement.nQuestions deformation continue5) Quel est le moment idéal pourcommencer le traitement par leCampral ?A. Le plus tôt possibleB. En concomitance avec la désintoxicationC. Au moins 5 jours après la désintoxicationD. Au moins 2 semaines après ladésintoxicationE. Au moins 4 semaines après ladésintoxication6) Quel est l’effet secondaire le plusfréquent de l’acamprosate ?A. DiarrhéeB. NauséeC. Goût métalliqueD. MyalgiesE. PruritVeuillez reporter vos réponses dansle formulaire de la page 50 22 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

PharmacovigilanceL’ATCG de la pharmacogénomiqueVingt-cinq mille gènes constituent notre génome et plus de 12 millions de variations entre les génomes de deux individus sont possibles.Nous sommes donc loin d’être identiques. Bien que les doses de médicaments soient ajustées en fonction du poids d’un enfant,d’une valeur sérique lors d’un monitorage pharmacocinétique ou d’une réponse thérapeutique, la thérapie médicamenteuse estgénéralement prescrite, instaurée et ajustée sans tenir compte du bagage génétique de chaque patient. L’objectif de cet article est deprésenter les principes de base de la pharmacogénomique et son impact potentiel sur la pratique pharmaceutique.La pharmacogénomiqueLe génotype d’un individu est l’ensemble dumatériel génétique qui constitue son patrimoinehéréditaire. Son phénotype correspond à l’ensemblede ses caractères apparents qui incluent,à la fois, la partie exprimée du génotype et lesphénomènes déterminés par l’environnement.Chaque individu ne répond pas de la mêmemanière à la thérapie médicamenteuse pour ce quiest de l’efficacité et de la survenue des effets indésirablesmédicamenteux. Plusieurs facteurs peuventexpliquer cette variabilité, dont l’âge, l’alimentation,l’environnement, les habitudes de vie et l’étatde santé. Par ailleurs, les études menées au coursdes dernières années montrent que le bagage génétiquejoue un rôle important dans la déterminationde l’effet d’un médicament chez un patient.Le Grand dictionnaire terminologique définitla pharmacogénomique comme la « science qui apour objet d’étudier les facteurs génétiques impliquésdans la réponse aux médicaments afin depouvoir offrir aux malades ceux qui leur conviennentle mieux tout en présentant le minimumd’effets indésirables ». Les progrès de cette scienceen émergence devraient entraîner une segmentationde plus en plus fine des maladies et une individualisationde plus en plus importante des traitementspour ouvrir la voie à une médication « surmesure ». Tandis que la pharmacogénétique estsurtout basée sur la biochimie, la pharmacogénomiquefait appel à de nombreuses techniques biotechnologiquesde pointe (séquençage, cartographiegénétique, bioinformatique) 1 . Le tableau Iprésente quelques événements phares de l’histoirede la génétique. Notons aussi le projet internationalHapMap, initiative visant à relever et à cataloguerles similitudes et les différences génétiques entre leshumains. Il s’agit d’une collaboration entre laChine, les États-Unis d’Amérique (ÉUA), le Nigeria,la Russie, le Japon et le Canada. Les donnéesgénérées par ce projet sont du domaine public 2 .Les polymorphismesOn définit le polymorphisme comme la présencesimultanée, dans une même population, de deuxou plusieurs variantes d’une séquence d’ADNdont la fréquence est généralement supérieure à1 %. Le type de polymorphisme le plus fréquentimplique une variante d’une seule paire de bases,appelée « single nucleotide polymorphism »(SNP) (p. ex., C-G au lieu de A-T) 3,4 . Plusieursmillions de SNP ont été identifiés jusqu’à présent,www.professionsante.cabien que la majorité d’entre eux ne produiseaucune différence observable entre les individus.Les autres types de polymorphismes incluent l’insertionou la délétion d’un segment d’ADN, larépétition d’un nombre variable de séquences denucléotides ou encore la copie variable de gènes.Dans le cas d’une délétion, plusieurs milliers denucléotides d’un gène spécifique sont supprimés,ce qui peut mener, par exemple, à la perte complèted’une activité enzymatique. La copie variablede gène fait référence à une duplication de plusieursmilliers de nucléotides comprenant un gènespécifique. Les différentes formes ou variantes quepeut prendre un polymorphisme particulier sontappelées « allèles ». Un haplotype est défini commeune combinaison d’allèles étroitement liés sur unmême chromosome et transmis ensemble. Lepharmacien est encouragé à consulter quelquesréférences clés en pharmacogénomique 3,4,5,6 .Nomenclature utiliséeEn l’absence de nomenclature universelle acceptée,de nombreuses méthodes sont utiliséespour définir les SNP, ce qui crée de la confusionchez les pharmaciens et les professionnels de lasanté. Un SNP peut être défini avec une nomenclaturealphanumérique, donnant des informationssur le gène impliqué, la location du SNP auniveau de ce gène et les nucléotides impliqués(p. ex., ABCB1 3435 C > T). Une autre méthodese base sur l’existence des différents sous-typesd’allèles pour une protéine (p. ex., CYP2D6*1,CYP2D6*2, etc.). Selon le génotype de chaqueindividu, on peut aussi définir un polymorphismeen identifiant les deux allèles pourun gène spécifique (p. ex., UGT2B7*2/*2,UGT2B7*1/*2, etc.) 6 .Tableau IÉvénements phares de la génétiqueTexte rédigé par Marie-Eve Tremblay,candidate au Pharm. D., 4 e année, Faculté depharmacie, Université de Montréal, GuillaumeHébert, étudiant en 5 e année hospitalo-universitaire,Université de Paris-Descartes, France,Aurélie Closon, B. Pharm., assistante derecherche, unité de recherche en pratiquepharmaceutique, CHU Sainte-Justine,Denis Lebel, B. Pharm., M.Sc., F.C.S.H.P., adjointaux soins pharmaceutiques, à l’enseignement età la recherche, et Jean-François Bussières,B. Pharm., M.Sc., M.B.A., F.C.S.H.P., chef dudépartement de pharmacie et de l’unité derecherche en pratique pharmaceutique, CHUSainte-Justine et professeur titulaire de clinique,Faculté de pharmacie, Université de Montréal.Texte original soumis le 13 septembre 2010.Texte final remis le 31 octobre 2010.Révision : Christine Hamel, B. Pharm., M.Sc.,Hôpital BMP, Cowansville.1865 Élaboration des bases théoriques de la génétique par Gregor Mendel1953 Présentation d’un modèle en double hélice de l’ADN par James Watson et Francis Crick1957 Élucidation du mécanisme de réplication de l’ADN1960-69 Élucidation du mécanisme de synthèse des protéines1989 Entente mondiale visant à décoder le génome humainafin d’identifier les gènes impliqués dans les maladies génétiques.1992-96 Publication des premières cartes génétiques du génome humain1999 Séquençage du chromosome 22 du génome humain2003 Séquençage en entier du génome humainvol. 58 n° 1 février – mars 2011 Québec Pharmacie 25

PharmacovigilanceIntérêt de la pharmacogénomiqueen pharmacothérapieLa présence de SNP dans le génome humain peutinfluer sur la réponse à la thérapie médicamenteuse.Les SNP peuvent altérer l’expression de gèneset la fonction de protéines ayant un effet notammentsur l’activité de certains enzymes, transporteurs,canaux et récepteurs. Ainsi, la présence de cespolymorphismes génétiques combinés à d’autresfacteurs peut influer sur le médicament, notammentde trois façons : par altération du métabolisme,du transport et de la cible.En ce qui concerne le métabolisme, les médicamentssont principalement transformés par lescytochromes P-450. On reconnaît déjà que l’activitéd’au moins 40 % de ces cytochromes subit l’influencedes polymorphismes 7 . Par exemple, plusieurspolymorphismes affectent le CYP2D6, ce quipeut avoir un impact sur la vitesse de métabolisationde certains médicaments. Historiquement, ona identifié deux phénotypes liés au métabolisme,soit les « métaboliseurs lents » et les « métaboliseursrapides » à la débrisoquine. Depuis, on a identifiéplusieurs polymorphismes ayant un impact sur leCYP2D6 et sur la vitesse de métabolisation, parexemple de la codéine en morphine. Ainsi, avecl’évolution de la pharmacogénomique, on arrive àexpliquer un phénotype en identifiant des polymorphismes4,5 . Ingelman-Sunberg et coll. affirmentque 15 % à 25 % des traitements pourraient bénéficierde la détection de polymorphismes en ce quiconcerne les cytochromes P-450 afin de prévenir leseffets indésirables et d’optimiser l’efficacité 4 .Quant au transport, à l’absorption, à la distributionet à l’excrétion des médicaments, ils sonteffectués notamment par des transporteurs membranaires.La pharmacogénomique s’intéresse àl’impact des différents polymorphismes sur l’activitéde ces transporteurs. Par exemple, la glycoprotéine-p(Pgp) est une pompe qui expulse des substrats,tels que des médicaments, hors des cellules.Un polymorphisme du gène MDR-1 (Multi-Drug Resistance) codant pour la Pgp provoqueune modification de l’expression de ce gène. Ainsi,une sous-expression de MDR-1 peut réduire l’expulsionde la digoxine vers la lumière intestinale etainsi augmenter la concentration plasmatique dumédicament. L’individu présentant ce type depolymorphisme risque alors de souffrir d’une toxicitéà la digoxine, sachant que ce médicamentcomporte un index thérapeutique étroit.Pour ce qui est du concept de cible, les médicamentsont une affinité pour des enzymes, descanaux, des récepteurs et d’autres protéines. Certainspolymorphismes des gènes codant pour cescibles peuvent survenir et modifier la réponse auxmédicaments. Par exemple, un polymorphisme dugène codant pour le récepteur ß-adrénergiquepeut réduire l’expression de ce dernier. Ladurée d’action et l’efficacité d’un agonisteß-adrénergique (bronchodilatateur) pourraientêtre diminuées chez les individus possédantce polymorphisme 4,5 .Le tableau II présente des exemples de polymorphismesayant un impact sur le métabolisme,le transport et la cible de certains médicaments.En juin 2010, la Food and Drug Administration(FDA) a publié une table de SNP valides, applicablesaux médicaments commercialisés. Elle estimeque 10 % des monographies de médicamentsdétenant un avis de conformité comportent desdonnées relatives à la pharmacogénomique 4 .En outre, la pharmacogénomique peut contribuerà comprendre la pharmacodynamie desmédicaments, à identifier des cibles thérapeutiquespour un médicament donné, à établir des posologiesadaptées à la présence de SNP, à prévenir leseffets indésirables et à réduire les retraits de certainsmédicaments utiles à des populations spécifiquesen dépit d’effets indésirables préoccupants.Matériel biologique utiliséPour effectuer des tests pharmacogénomiqueschez un individu, il faut récolter de l’ADN. Plusieurstypes de matériel biologique peuvent êtreutilisés. Prélever de la salive ou encore des cellulesbuccales en frottant un tampon sur les paroisinternes de la bouche est moins effractif et coûteuxqu’un prélèvement de sang 14 .La pharmacogénomique au CanadaEn 2008, Santé Canada a publié des lignes directricessur la soumission volontaire des données pharmacogénomiquesdans le cadre de la présentationd’une drogue nouvelle, notamment aux fins derédaction de la monographie du produit 15 . On ysuggère d’obtenir un consentement distinctlorsqu’une étude de pharmacogénomique estmenée à l’extérieur d’un essai clinique donné (p. ex.,afin de constituer une banque de données pour différentschercheurs). Outre les éléments générauxdu Code civil du Québec relatifs à la recherche clinique,aucune disposition n’encadre précisément lapharmacogénomique jusqu’à présent.Au Canada, la pharmacogénomique fait l’objetd’activités de recherche soutenues. Par exemple, leCanadian Pharmacogenomics Network for DrugSafety (CPNDS) est un réseau de surveillancedéployé au sein de 10 grands hôpitaux d’enseignementpédiatrique à travers le Canada 16 . Au CHUSainte-Justine, l’équipe de l’Unité de recherche enTableau IIExemples de polymorphismes affectant le métabolisme, le transport et la cible de certains médicamentsEnzymes, transporteurs, Phénotypes Exemples de médicaments Exemples de réponsesrécepteurs ou canaux impliqués thérapeutiques altéréesCYP2C9 métaboliseurs lents warfarine, olbutamide, de la réponseglipazide, phénytoïne,et du risque de toxicitéains, losartanCYP2C19 hydroxylateurs lents oméprazole, proguanil, lents : risque de toxicitéou rapides diazépam rapides : efficacitéCYP2D6 métaboliseurs lents codéine, tamoxifène lents : efficacitéou rapidesrapides : risque de toxicitéCYP2D6 métaboliseurs lents isrs lents : risque de toxicitéou rapiderapides : efficacitéCatéchol O-méthyltransférase Méthylateurs lents lévodopa, méthyldopa lents : efficacité(COMT)ou rapidesDihydropyrimadine inactivation lente 5-Fluorouracil risque de toxicitédéshydrogénaseRécepteur 5-HT2a multiples clozapine variabilité dans l’efficacitédu médicamentCanaux ioniques cardiaques repolarisation cardiaque Quinidine, cisapride, allongement du QT, arythmies,(HERG, KvLQT1, etc.) retardée terfénadine torsades de pointe26 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février – mars 2011

L’ATCG de la pharmacogénomiquepratique pharmaceutique (URPP) assure un soutienen pharmacovigilance à tous les cliniciens(médecins, infirmières, pharmaciens, etc.) et contribueà recruter certains patients pour de la rechercheen pharmacogénomique. L’équipe du CPNDScherche à identifier des SNP prédictifs de certainseffets indésirables. Ainsi, des caractéristiques biologiquesmesurables (i.e. biomarqueurs) liées à la prédispositiond’un patient à présenter un effet indésirable(EIM) sont identifiées grâce à l’analyse de plusde 4000 SNP dans plus de 300 gènes régulant laphamacocinétique et la pharmacodynamie d’unmédicament. Le développement de ce réseau nationala permis jusqu’à présent d’identifier des biomarqueursliés à la prédisposition relative à l’apparitiond’un EIM, notamment la mortalité infantileliée à la prescription de codéine aux mères allaitantes,la surdité induite par le cisplatine et la cardiotoxicitéinduite par les anthracyclines 17 .Au Québec, le Centre de pharmacogénomiqueBeaulieu-Saucier de l’Université de Montréal, situéà l’Institut de cardiologie de Montréal, a pour objectifd’offrir une plateforme de pharmacogénomiqueà tout le réseau universitaire de santé de l’Universitéde Montréal, aux autres réseaux universitaires desanté et à ses partenaires universitaires et industrielsafin d’encourager notamment la compréhensiondes gènes qui influent sur l’efficacité et la toxicitédes médicaments. De plus, le projetCARTaGENE (www.cartagene.qc.ca/) met enplace une banque de données afin d’établir unecarte génétique de la population québécoise et desoutenir la recherche en pharmacogénomique.Appliquer la pharmacogénomiqueaux soins des patientsL’étude des polymorphismes isolés (SNP) ou combinés(haplotypes) ne permet généralement pas detirer de conclusions définitives. Par exemple, laprésence d’un SNP peut augmenter le risque qu’uneffet indésirable à un médicament survienne. Si legénotype d’un individu indique qu’il a 15 % plus dechances de développer une surdité à la suite del’administration d’un médicament cytotoxique, lescliniciens doivent déterminer s’il existe d’autresoptions thérapeutiques aussi efficaces ou si unediminution de la dose du médicament cytotoxiquepourra réduire les risques de surdité sans compromettrele traitement. Ainsi, l’émergence de donnéesde pharmacogénomique doit être interprétéeavec prudence et le pharmacien doit jouer un rôleclé dans leur interprétation pour une utilisationoptimale du médicament.Que faire des patients quiobtiennent par eux-mêmes desrésultats de tests génétiques ?Plusieurs compagnies, le plus souvent aux États-Unis, offrent des tests permettant d’établir un profilgénétique personnel. Par exemple, une société offrepour 299 $US une analyse ciblée de plusieurs SNPassociés aux risques de développer des maladies oude souffrir de problèmes liés à l’utilisation de certainsmédicaments (figure 1). Ces compagniespeuvent aussi offrir un système d’alertes personnaliséeslorsque de nouvelles données sur leur phénotypesont disponibles. Bien que la légalité et l’utilitéclinique de cette pratique fassent encore l’objet dedébats, le pharmacien doit être conscient qu’elle esten émergence et que des patients pourraient l’interpelleravec ces données. Si certains de ces résultatssuggéraient un ajustement de la thérapie médicamenteuse,le pharmacien devrait vérifier leur provenanceet leur crédibilité, et en discuter avec lemédecin traitant.Enjeux de la pharmacogénomiqueen pratique pharmaceutiqueLa pharmacogénomique est susceptible d’influencergrandement la pratique pharmaceutique aucours des prochaines décennies. À partir de notrebrève revue, nous pouvons identifier les enjeuxsuivants : a) le pharmacien doit s’intéresser à lapharmacogénomique afin d’être en mesure d’interpréteradéquatement les ajustements posologiquescliniquement pertinents, surtout lorsque desavis de mise en garde ou des modifications auxmonographies de médicaments sont publiés; b) lepharmacien doit suivre l’évolution des tests disponiblesafin d’y recourir lorsqu’ils sont pertinents(l’obtention d’un profil génétique fait ou fera partiede la surveillance médicamenteuse et les autoritésgagnent à préciser les modalités entourant l’activitédu pharmacien dans ce domaine; c) le pharmaciendoit réfléchir aux modalités optimales dela documentation au dossier pharmacologiqueafin de tenir compte de la présence de SNP identifiéspour un patient donné (p. ex., conserver lacopie numérisée d’un profil génétique remis par lepatient et comportant les SNP pertinents) et surtoutde l’interprétation qui continuera d’évoluer àla lumière de nouvelles publications; d) le pharmaciendoit s’assurer de réfléchir aux modalités dedivulgation de ces polymorphismes; les profilsgénétiques que l’on peut obtenir dans le marchéprivé comportent aussi des données quant au risquerelatif de développer certaines maladies; nuldoute que la collaboration médecin-pharmacienest incontournable lorsqu’un patient souhaite discuterde ces données.ConclusionLa pharmacogénomique est une science qui peutcontribuer à l’instauration et à l’ajustement optimalde la thérapie médicamenteuse, ainsi qu’à laprévention des effets indésirables des médicaments.Le pharmacien doit s’intéresser à l’émergencede cette science dans sa pratique professionnelletout en ayant conscience que l’hommene se réduit pas au tout génétique. ■Figure 1Exemple de profil de risque génétique associéà des affections et à des ajustementsde la thérapie médicamenteuse (www.23andme.com)www.professionsante.ca vol. 58 n° 1 février – mars 2011 Québec Pharmacie 27

PharmacovigilanceRéférences1. Office québécois de la langue française. Grand dictionnaire terminologique.[En ligne. Page consultée le 4 septembre 2010.] www.olf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html2. Frazer KA, Ballinger DG, Cox DR, et coll. International HapMap Consortium. Asecond generation human haplotype map of over 3.1 million SNPs. Nature 2007;449(7164): 851-61.3. National Human Genome Research Institute. FAQ about genetic and genomicscience. [En ligne. Page consultée le 3 août 2010.] www.genome.gov/pfv.cfm?pageID=190169044. Attia J, Ioannidis JP, Thakkinstian A, et coll. How to use an article about geneticassociation : A background concepts. JAMA 2009; 301(1): 74-81.5. National Human Genome Research Institute. FAQ on Pharmacogenomics.[En ligne. Page consultée le 4 septembre 2010.] www.genome.gov/275306456. Lee KC, Ma JD, Kuo GM. Pharmacogenomics : Bridging the gap between scienceand practice. J Am Pharm Assoc (2003) 2010; 50(1): e1-14.7. Gervasini G, Benítez J, Carrillo JA. Pharmacogenetic testing and therapeutic drugmonitoring are complementary tools for optimal individualization of drug therapy.Eur J Clin Pharmacol 2010; 66(8): 755-74.8. Vijverberg SJ, Pieters T, Cornel MC. Ethical and social issues in pharmacogenomicstesting. Curr Pharm Des 2010; 16(2):245-52.9. Ingelman-Sundberg M, Oscarson M, McLellan RA. Polymorphic human cytochromeP450 enzymes : An opportunity for individualized drug treatment. TrendsPharmacol Sci 1999; 20(8): 342-9.10. Desmeules J, Gascon MP, Dayer P, et coll. Impact of environmental and geneticfactors on codeine analgesia. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41(1): 23-6.11. Mann RD, Andrews E. Pharmacovigilance. 2 e édition. John Wiley & Sons Ltd.Londres, R-U: 686 p.12. Ingelman-Sundberg M, Rodriguez-Antona C. Pharmacogenetics of drug-metabolizingenzymes : Implications for a safer and more effective drug therapy. PhilosTrans R Soc Lond B Biol Sci 2005; 360(1460): 1563-70.13. Liggett SB. The pharmacogenetics of beta2-adrenergic receptors : Relevance toasthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105(2 Pt 2): 5487-92.Gratuit!Dans ce numéro deQuébec PharmacieRépondez en ligne à www.Professionsante.caL E Ç O N D EFormation continueApprouvé pour1,5UFCFévrier/mars 2011N o de dossier CCEPP : 1065-2010-142-I-P • Valide jusqu’au 23 novembre 2013.Les effets indésirables des opioïdeset une nouvelle option pour traiterà la fois la douleur et la constipationinduite par les opioïdesPar Michael Boivin, B.Sc. Pharm.Après avoir réussi cette leçon, le pharmaciensera en mesure de :1. parler de la fréquence de la douleur chronique et de l’utilisationque l’on fait des opioïdes au Canada.2. reconnaître les effets indésirables les plus fréquents des traitementspar les opioïdes et savoir comment les prendre en charge avecchaque patient.3. conseiller ses patients au sujet de la constipation induitepar les opioïdes et sur son traitement approprié.4. parler d’un nouveau comprimé associant l’oxycodone et la naloxonepour traiter à la fois la douleur et la constipation induitepar les opioïdes.Leçon bénéficiant d’une subvention à visée éducative de14. Tan S, Hall IP, Dewar J, et coll. Association between beta 2-adrenoreceptor polymorphismand susceptibility to bronchodilator desensitization in moderately severestable asthmatics. Lancet 1997; 350(9083): 995-9.15. FDA. Table of valid genomic biomarkers in the context of approved drug labels.[En ligne. Page consultée le 5 septembre 2010.] www.fda.gov/Drugs/ScienceResearch/ResearchAreas/Pharmacogenetics/ucm083378.htm16. Hansen TV, Simonsen MK, Nielsen FC, et coll. Collection of blood, saliva, and buccalcell samples in a pilot study on the Danish nurse cohort : Comparison of the responserate and quality of genomic DNA. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(10): 2072-6.17. Santé Canada. Présentation de l’information pharmacogénomique. [En ligne. Pageconsultée le 10 août 2010.] www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/brgtherap/applicdemande/guides/pharmaco/pharmaco_guid_ld-fra.php18. Ross CJ, Carleton B, Warn DG, et coll. Genotypic approaches to therapy in children: A national active surveillance network (GATC) to study the pharmacogenomics ofsevere adverse drug reactions in children. Ann NY Acad Sci 2007; 1110:177-92.19. Ross CJ, Visscher H, Sistonen J, et coll. CPNDS Consortium. The Canadian PharmacogenomicsNetwork for Drug Safety : A model for safety pharmacology. Thyroid2010; 20(7): 681-7.Questions de formation continue7) Parmi les énoncés suivants concernant la pharmacogénomique,lequel est faux ?A. La FDA estime que 40 % des monographies de médicamentsdétenant un avis de conformité comportent desdonnées relatives à la pharmacogénomique.B. Au Canada, la pharmacogénomique fait l’objet d’activitéssoutenues de recherche.C. Afin d’effectuer des tests pharmacogénomiques chezun individu, il est nécessaire de récolter de l’ADN. Plusieurstypes de matériel biologique peuvent être utilisés.D. On a procédé au séquençage en entier du génomehumain en 2003.E. Le projet international HapMap est une initiative visantà relever et à cataloguer les similitudes et les différencesgénétiques entre les humains.8) Concernant la pharmacogénomique, laquelle deces définitions n’est pas exacte ?A. Un haplotype est défini comme une combinaison d’allèlesétroitement liés sur un même chromosome et transmisensemble.B. Le SNP, « single nucleotide polymorphism », estun poly morphisme qui implique une variante d’une pairede bases.C. On définit le polymorphisme comme étant l’existencesimultanée dans la même population de deux ouplusieurs variantes d’une séquence d’ADN dont lafréquence est généralement supérieure à 1 %.D. Le génotype d’un individu correspond à l’ensemble descaractères apparents d’un individu, qui incluent, à la fois,la partie exprimée du génotype et les phénomènesdéterminés par l’environnement.E. La pharmacogénomique est la science qui a pour objetd’étudier les facteurs génétiques impliqués dans laréponse aux médicaments afin de pouvoir offrir auxmalades ceux qui leur conviennent le mieux tout enprésentant le minimum d’effets indésirables.Veuillez reporter vos réponsesdans le formulaire de la page 50 28 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février – mars 2011

InfoROUTEUne image vaut mille mots !La pratique pharmaceutique repose notamment sur une gestion efficace des données. La gestion optimale de ces données inclut la capacitéde colliger, d’archiver, de retrouver, de consulter et d’afficher l’information requise en temps opportun. Si la rédaction scientifique obéit àdes règles méthodologiques et à des recommandations aux auteurs, la présentation graphique des données relève aussi de l’art. Toutpharmacien est généralement capable d’exploiter les fonctions graphiques de base d’un traitement de texte ou d’un chiffrier. L’objectif decet article est de présenter les règles de base et quelques pièges dans la création de graphes, et d’identifier quelques outils utiles à leurprésentation et à leur visualisation en pharmacie.Besoin d’un graphe ?Un graphe est une représentation de données oud’informations liées qui, par sa forme visuelle, facilitel’interprétation et/ou l’analyse 1 . On recourt àl’utilisation de graphes notamment pour les motifssuivants : présenter une vue d’ensemble de plusieursdonnées, mettre en évidence une tendanceou un fait saillant, faciliter la compréhension dulecteur, réduire le nombre de mots requis pour laprésentation des données. À notre avis, trois étapesguident la production d’un graphe : a) déterminerl’objectif du graphe (p. ex., démontrer que la prestationde soins pharmaceutiques réduit la morbidité);b) déterminer le type de graphe (p. ex., utiliserun graphe de type secteur pour illustrer la proportionde temps pharmaceutique allouée aux services,aux soins, à l’enseignement, à la recherche ou àla gestion); c) réaliser la mise en forme (p. ex., graphede couleur ou noir et blanc, titre, unités desaxes, légende, etc.). Un bon graphe doit respectercertaines règles de production (tableau 1).Il existe de nombreux types de graphes.La plupart des chiffriers, logiciels de présentation,bases de données et logiciels de traitementsstatistiques proposent une dizainede types de graphes de base (figure 1), soitdes histogrammes (p. ex., pour illustrer le nombred’effets indésirables médicamenteux chezquatre populations distinctes), des courbes(p. ex., pour illustrer la variation du nombred’interventions pharmaceutiques par annéeconsécutive), des secteurs (p. ex., pour illustrer laproportion des différents types d’interventionpharmaceutique), des barres (p. ex., pour illustrerla prévalence d’une maladie par pays; les barrespermettent l’affichage d’un grand nombre decatégories à la verticale, contrairement à l’histogramme),des aires, des nuages de points, dessurfaces, des anneaux, des bulles, des radars, etc.Il faut utiliser avec prudence les logiciels qui proposentdes types de graphe qui peuvent êtreinappropriés (p. ex., l’utilisation de courbes oud’aires peut laisser croire que les données sontcontinues, alors qu’elles sont catégorielles; l’utilisationd’un nuage de points est souvent préférableparce qu’il présente fidèlement les données).Texte rédigé par Jean-François Bussières,B. Pharm., M.Sc., M.B.A., F.C.S.H.P.,CHU Sainte-Justine, chef du département depharmacie et de l’unité de recherche en pratiquepharmaceutique, CHU Sainte-Justine,Cynthia Tanguay, B.Sc., M.Sc., assistante derecherche à l’unité de recherche en pratiquepharmaceutique, et Denis Lebel, B. Pharm., M.Sc.,F.C.S.H.P., adjoint au chef du département depharmacie et de l’unité de recherche en pratiquepharmaceutique, CHU Sainte-Justine.Texte original soumis le 8 décembre 2010.Texte final remis le 27 décembre 2010.Révision : Jean-François Bussières, Cynthia Tanguayet Denis Lebel.Tableau 1Règles de production d’un bon graphique 2En ce qui concerne n Selon le public cible, il faut déterminer au préalable si le graphe a pour objectif d’informer, de démontrer,les objectifsde vulgariser, de convaincre, etc.En ce qui concerne n De façon générale, on peut recourir à un graphe lorsqu’on dispose d’un minimum de quatre points de données;le type de graphe autrement, il est préférable de présenter les données en texte.n La catégorie de graphe choisie relève directement de son objectif et de la relation que l’on souhaite démontrer,tandis que la sous-catégorie sera un choix personnel guidé par le média ciblé.n Restreindre le nombre de figures selon les recommandations aux auteurs d’un périodique ou selon les commentairesde réviseurs et présenter des données supplémentaires en annexe, si nécessaire.En ce qui concerne n Il faut éviter le recours à la couleur lors de la conception si le graphe est publié en noir et blanc.la mise en forme n Le titre retenu et le texte des légendes doivent être descriptifs (p. ex., éviter les termes génériques tels que groupe A c.groupe B. si chacun réfère à un bras de traitement ou de placebo) et complets, permettant une compréhensionadéquate du graphe sans le texte de soutien.n Les unités de mesure des échelles choisies doivent être indiquées clairement sur les axes du graphe(p. ex., mg, mg/mL, $CAN, jours, jours-patient, mm Hg, etc.).n L’échelle de mesure doit être appropriée (suffisamment précise pour permettre de pointer les valeurs clés, etc.).n Préférer les trames de texture différentes (p. ex., carrelé, triangle, points, etc.) aux trames d’intensités différentes(p. ex., 5 %, 10 %, 15 %; un écart de 5 % à 10 % est souvent perdu à la photocopie ou au transfert en noir et blanc, etc.).n Éviter le recours aux quadrillages en arrière-plan qui nuisent à l’interprétation.n Porter une attention aux lignes qui se croisent, surtout en noir et blanc.n Limiter l’utilisation d’abréviations et de caractères spéciaux (p. ex., #, /, -, *, |, etc.).n Assurer un alignement approprié des textes par rapport au contenu du graphe.n Éviter les effets en 3D.www.professionsante.cafévrier – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 31

InfoROUTEFigure 1Graphes de base proposés dans Excel MD (Microsoft, Seattle, WA)D’autres logiciels comportent des fonctions graphiques.Par exemple, Prism MD (www.graphpad.com/welcome.htm) est un logiciel de traitementstatistique de base qui propose une interface convivialeet guide la démarche de l’usager en liant lechoix d’un graphe à l’analyse statistique. Ainsi, l’utilisateurest invité à choisir parmi l’un des cinq typesde graphe suivants : XY, colonnes, groupés, contingenceet survie. Le choix du graphe est associé à desanalyses statistiques. À partir de ce choix, Prism MDpropose une table de données de format adapté auxdonnées à saisir. Par ailleurs, il est préférable d’utiliserun logiciel statistique plus performant (p. ex.,SPSS MD ) qui comporte pour quelques versions (i.e.> 16,0) des fonctions graphiques élaborées. Toutefois,ce type de solution est plus coûteux.Nous suggérons quelques liens pour explorerles graphes et leur utilisation (http://en.wikipedia.org/wiki/Chart, http://en.wikipedia.org/wiki/Diagrams, http://en.wikipedia.org/wiki/Infographics, http://graphjam.memebase.com)ou encore les mauvais usages (http://lilt.ilstu.Figure 2Illustration graphique de l’importance relative des termes utilisésdans le Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière 2007-2008Suite à la page 34 32 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

Une image vaut mille mots !La citation de graphes hors contexte et sans référence est à proscrire.L’utilisation des graphes hors contexte peut menerà de fausses affirmations. Il est important de noter l’adresse Webet d’afficher la citation complète de la source.Figure 3Diagramme d’Ishikawa – Analyse des causes et des effets de l’utilisation inappropriée des échantillonsde médicaments en établissement de santé 3Distributiondes échantillons parles représentantsEntreposageau pointde serviceDistribution des échantillonspar le médecin, l’infirmièreou un tiersGestion inappropriéedes déchetsRecelRemisecomplaisanteIngestionaccidentelleRéduction del’efficacité du médicamentdû à un entreposageinadéquatMauvais choix detraitement par rapportaux données probantesMédecins etpharmaciens contournésFormat inappropriépar rapport au besoinÉtiquetage différentdes produits commerciauxou pouvant êtremal interprétéGestion inappropriéedes déchetsRecelConsommation parle personnelIngestionaccidentelleRéduction del’efficacité du médicamentdû à un entreposageinadéquatProduits périmésdemeurent en circulationMauvais choix detraitement par rapportaux données probantesMédecins etpharmaciens contournésRetraçage des produitsimpossible en cas de rappelou d’effet indésirableDistribution du mauvaisproduitDistribution dela mauvaise doseDistribution duproduit périméDistribution commedépannage à l’entouragesans consultation médicaleMauvais choix detraitement par rapport auxdonnées probantesInobservancepar non-complétion dutraitement sur ordonnanceIngestionaccidentelleUtilisationinappropriée dumédicament(mauvaise voie, dose,durée, horaire)Absence de documentation au dossiermédical et difficultés de suivi en cas denon-réponse thérapeutique, d’effetsindésirables ou nécessité de vérifierce qui a été remis au patientAbsence d’information transmise aupatientPharmacien contourné avec risquede non-détection d’interactionmédicamenteuse, de duplication,d’allergie, d’intolérance ou decontre-indicationProblèmes d’efficacité,d’efficience oud’innocuité liés à la prisede l’échantillonLe patient subit les risquesd’interaction médicamenteuse,de duplication, d’allergie,d’intolérance ou de contre-indicationPerception que les échantillons sontdes médicaments sans risque ouqui ne requièrent pas d’ordonnanceDisponibilité de certainsmédicaments en échantillonspar les fabricantsde médicamentsGestion deséchantillons parl’établissementConsommationde l’échantillonpar le patientwww.professionsante.ca février – mars 2011 vol. 58 n° 1 Québec Pharmacie 33

InfoROUTEedu/jpda/charts/bad_charts1.htm#Junk, http://planetoftheweb.com/components/promos.php?id=177).Pour aller plus loin…L’utilisation de certains logiciels permet des représentations graphiquesqui peuvent éclairer la réflexion, donner une perspective complémentairesur un ensemble de données, faire réfléchir, etc.Par exemple, l’utilisation d’un logiciel de présentation (p. ex., Power-Point MD , Publi sher MD , etc.) permet de réaliser un diagramme d’Ishikawaqui peut être utile à l’évaluation des causes et des effets, notamment enprestation sécuritaire de soins. La figure 3 illustre un Ishikawa sur lesproblèmes entourant l’utilisation d’échantillons de médicaments enhôpital 3 .26 e journée annuellede pharmacothérapie du cipDe l’hôpital du sacré-cœurde montréalProgrammeSalle LavalVendredi 25 mars 2011Lieu : Sheraton laval07 : 50 inscription(Café, croissants)08 : 40 mot de bienvenueMichèle Lavallée, pharmacienne CIP08 : 45 antipsychotiques en gériatrie : êtes-vous confus ?Martine Joncas09 : 30 aspirine en prévention, où en est-on ?Martine Lacroix09 : 55 pause et visite des stands10 : 30 tdah : comment faire face aux cas spéciaux ?Karine Cloutier11 : 15 effient md : la famille des antiplaquettaires s’agranditSylvia AudetManyEyes MD permet de générer un graphe permettant l’agrégationde tous les termes d’un document. En utilisant les 104 pages duRapport canadien sur la pharmacie hospitalière 2007-2008(www.lillyhospitalsurvey.ca), on obtient une vue d’ensemble de la terminologieutilisée dans le rapport (figure 2). Bien que la pratique pharmaceutiqueclinique soit évoquée principalement dans le chapitre sur lesservices cliniques, il est intéressant de constater que ce terme est dominantdans l’ensemble du rapport. Cette représentation graphiqueconfirme que la pratique de la pharmacie est sans aucun doute clinique.Attention aux citationshors contexte !Avec les moteurs de recherche, il est facile de trouver des graphesa priori pertinents, notamment aux fins de présentations scientifiques àdes groupes de patients ou de professionnels. Toutefois, la citation de grapheshors contexte et sans référence est à proscrire. Il est important denoter l’adresse Web et d’afficher la citation complète de la source (i.e.auteur, adresse du site, date de citation, date de visite). L’utilisation de grapheshors contexte peut mener à de fausses affirmations; certains auteursparlent du concept de « contextomy ».ConclusionSi le pharmacien n’est pas toujours en mesure d’apprécier le choix destests statistiques utilisés dans une publication scientifique compte tenude la complexité et de l’évolution des modèles et des techniques, il doittoutefois être en mesure d’interpréter et de critiquer la présentationgraphique des données. nRéférences1. Office québécois de la langue française. Grand dictionnaire terminologique. [Enligne. Page consultée le 7 décembre 2010.] www.olf.gouv.qc.ca/ressources/gdt.html2. Browner WS. Publishing and presenting clinical research. 2 e éd. Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins; 2006.3. Soucy G, Bussières JF, Lebel D, Tardif L, Bailey B. Analyse proactive du risqueassocié à la distribution et à l’utilisation des échantillons de médicaments. Pharmactuel2008; 41: 310-4.11 : 40 Dîner12 : 50 Visite des stands13 : 25 Butrans md : un timbre pour quelle douleur ?Robert Thiffault13 : 50 Uloric md : du nouveau dans le traitement de la goutteMaxime Doré14 : 15 Pause et visite des stands14 : 40 Analyse d’article scientifique : sachez lire entreles lignesDavid Williamson15 : 25 Mot de la fin et tirage.Pour plus de renseignements, vous pouvez communiqueravec madame Louise Pepin au Centre d’information pharmaceutiqueen composant le 514 338-2213, numéro sans frais1 888 265-7692 ou www.infocip.comQuestion de formation continue9) Dans le domaine de la publication scientifique, lesgraphes sont utilisés couramment. Parmi les énoncéssuivants entourant les graphes, lequel est faux ?A. Un graphe est une représentation de données ou d’informationsliées qui, par sa forme visuelle, facilite l’interprétationet/ou l’analyse.B. Il faut utiliser avec prudence les logiciels qui proposentdes types de graphe qui peuvent être inappropriés.C. L’utilisation de graphes hors contexte peut mener àde fausses affirmations.D. Il faut préférer les trames d’intensité différentesaux trames de texture.Veuillez reporter votre réponse dansle formulaire de la page 50 34 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011

Répondez en ligne surChangement important touchant les questions de formation continueIl est important de prendre note qu’au lieu de répondre à 10 questions, comme cela était le casauparavant, vous devez dorénavant répondre à toutes les questions de formation continue du formulaire(ou de sa version en ligne) afin que celui-ci soit considéré comme valide.Programme de formation continue1200, avenue McGill College,bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7Télécopieur : 514 843-2940Questions de Formation continue 2,8 UFC de l’OPQNoircir les cases.Formulaire de réponses1. A B C D E 6. A B C D E2. A B C D E 7. A B C D E3. A B C D E 8. A B C D E4. A B C D E 9. A B C D E5. A B C D Eoctobre février-mars 20102011Répondre à toutesles questions proposéesDate limite :le 25 10 octobre février 2012 2011Veuillez noter que les unitésde formation continue sontdorénavant valides pendantun an après leur publicationou mise en ligne.Réponses auquestionnairede juin 20101. E2. B3. B4. E5. C6. C7. C8. D9. B10. A11. D12. C13. C14. C15. A16. CVeuillez écrire lisiblement. Les réponses illisibles, ambiguës ou multiples seront rejetées.N° de permis : année d’obtention du diplôme :Nom : prénom :Nom de la pharmacie :Téléphone (bureau) : télécopieur (bureau) :Courriel :Adresse :Ville : province : code postal :Hôpital Industrie Université/enseignement Gouvernement Autre – spécifiez :Propriétaire de pharmacieSalarié en pharmacie communautaireIndépendant Indépendant Temps completChaîne/franchise Chaîne/franchise Temps partielBannièreBannièreRemplaçantwww.professionsante.caPharmacien membre de l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick N° de permis :Veuillez nous confirmer que ce contenu vous a été utile en répondant aux questions suivantes :1) Après avoir lu ce contenu,pensez-vous être plus enmesure d’offrir des soins pharmaceutiquesà vos patients ?OuiNon2) Ce contenu vous est-il utiledans l’exercice de votreprofession ?OuiNon3) Pourrez-vous mettreen pratique cette information ?OuiNonN.A.4) Dans l’ensemble,êtes-vous satisfait(e)de ce contenu ?TrèsAssezPas du tout50 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011QP02_050.indd 50 03/02/11 15:44:26

Pour répondre en ligneà cette leçon de formation continueSi vous êtes déjà inscrit sur ProfessionSante.ca, veuillez cliquer ici :http://www.professionsante.ca/pharmaciens/formation-continue/fc-en-ligne#frameId=chn_frame&height=1154Si vous n’êtes pas encore inscrit, vous devez d’abord le faire en cliquantici : www.professionsante.ca/Une fois votre inscription confirmée et activée, vous pourrez fairevotre formation continue en cliquant sur l’onglet « Formation continue »,puis sur « FC en ligne ».Pour toute question, veuillez communiquer avec :Francine BeauchampFormation continue pour Québec Pharmacie et L’actualité pharmaceutiqueFax : 514 843-2182Courriel : francine.beauchamp@rci.rogers.comMayra RamosFormation continue de Pharmacy Practice, de Pharmacy Post, des FC deNovopharm, d’autres FC approuvées par le CCEPP, de Teck Talk (anglais)ou Coin Technipharm (français).Fax : 416 764-3937courriel : mayra.ramos@rci.rogers.com