Traitement des problèmes buccaux - Profession Santé

Avez-vous entendu parler de...ments, céphalées, flushing, hypotension, tachycardie,etc.). Bien que le mécanisme d’action dela naltrexone ne soit pas complètement élucidé,c’est par son action en tant qu’antagonistedes récepteurs µ opioïdes qu’elle permettrait ladiminution, voire la disparition de l’effeteuphorisant de l’alcool, ainsi qu’une diminutiondu craving (défini comme le désir deconsommer) 8 . En effet, les récepteurs µ seraientimpliqués dans la modulation de la voie dopaminergiquedu circuit de la récompense, quiest activé par l’alcool. Parmi les médicamentsnon indiqués officiellement, le topiramate etl’ondansétron semblent prometteurs, tandisque le carbimide de calcium, le baclofène, certainsmédicaments ciblant le système dopaminergique,sérotoninergique, certains antimaniaques,sédatifs, anxiolytiques, ainsi que denouveaux antagonistes opioïdes sont toujourssous étude.Enfin, afin de traiter efficacement lespatients alcooliques, il est primordial d’identifiertout problème sous-jacent, tel que laschizophrénie ou la dépression, car traiter leproblème de santé mentale peut diminuer laconsommation d’alcool et éviter le recours àune médication additionnelle 8 .PharmacocinétiqueTel que le montrent les paramètres pharmacocinétiquesau tableau I, l’acamprosate est un composéplutôt hydrophile; il n’est donc pas métaboliséet est excrété inchangé dans l’urine, alors quesa portion non absorbée est excrétée telle quelledans les selles. La faible biodisponibilité de l’acamprosate(11 %) serait le résultat d’une absorptionlimitée sur le plan gastro-intestinal. Par conséquent,les doses requises sont élevées. De plus, desperturbations dans le système digestif pourraiententraîner une certaine variabilité dans la doseréelle à laquelle le patient est exposé. La prise duproduit avec de la nourriture pourrait diminuerl’absorption d’environ 20 %. Cependant, cela n’estpas jugé significatif sur le plan clinique et nedemande donc pas d’intervention particulière 9 .Un promédicament est présentement sous étudeafin de pallier cette faible biodisponibilité 11 .Indications et essais cliniquesEn France, l’acamprosate a été mis sur le marché en1989, puis son utilisation s’est étendue au reste deTableau IIIEffets secondaires principaux de l’acamprosate 920 Québec Pharmacie vol. 58 n° 1 février - mars 2011l’Europe, en Amérique latine, à Hong Kong, en Afriquedu Sud et en Australie 12 . Il a été approuvé par laFood and Drug Administration (FDA) en 2004(après un premier rejet en 2002) et Santé Canada aémis un avis de décision favorable en avril 2007 à lasuite de la révision des mêmes trois études pivotssur lesquelles la décision de la FDA s’est fondée 1,2,13 .Auprès de la Régie d’assurance maladie duQuébec (RAMQ), il est classé médicamentd’exception pour le maintien de l’abstinencechez les personnes souffrant de dépendancealcoolique, qui s’abstiennent de boire depuisau moins cinq jours et qui font partie d’unprogramme de prise en charge complet axésur l’abstinence. La durée maximale de chaqueautorisation est de trois mois, le médecindevant fournir la preuve d’un effet cliniquebénéfique défini par le maintien de l’abstinencealcoolique lors des demandes de poursuitede traitement. La durée maximale totaledu remboursement par la RAMQ est de12 mois 14 . En effet, le risque de rechute estplus élevé durant les 6 à 12 premiers mois,puis il diminue progressivement. Un traitementminimal de trois mois est recommandé,mais il est raisonnable de continuer jusqu’àun an si le sujet répond bien mais demeure àrisque. Il n’y a pas encore d’études disponiblessur l’utilisation de l’acamprosate pourune période supérieure à un an. L’arrêt ou lapoursuite du traitement est donc à la discrétiondu prescripteur, compte tenu de l’efficacitéanticipée, les patients devant être réévaluésde manière régulière.Effet indésirable acamprosate (998 mg/j) PlaceboAnorexie 2 % 3 %Diarrhée 17 % 10 %Flatulences 4 % 2 %Nausées 4 % 3 %Efficacité de l’acamprosateversus placeboL’acamprosate a été utilisé par plus de5000 patients dans 23 études cliniques randomiséeset contrôlées contre placebo (dont 5méta-analyses) dans 15 pays différents, principalementdurant les années 1990 et jusqu’audébut 2010. Parmi ces études, 18, incluant lescinq méta-analyses, ont démontré que l’acamprosateétait supérieur au placebo et égal à lathérapie comportementale 1,15 . Les objectifsmesurés étaient principalement le tempsavant une première rechute, définie soitcomme une première consommation ou unpremier épisode de consommation importanteou heavy drinking (plus de cinq boissonsalcoolisées dans un même épisode).Notons que trois des études ayant échoué àconfirmer l’efficacité de l’acamprosate nerequéraient pas l’abstinence en début de traitement,ce qui a été démontré comme unprédicteur négatif de succès 1,15 .Parmi les études ayant démontré des résultatsfavorables, trois études pivots ont entraîné l’approbationpar la FDA, soit les trois premièresqui sont présentées au tableau II.Après un premier rejet des trois étudespivots 1 en 2002 pour des lacunes quant à l’interprétationdes données, une nouvelle analysea été effectuée par un tiers parti indépendantutilisant les estimations les plusmodérées. L’acamprosate a maintenu sa supérioritédans les trois études avec un tauxd’abstinence supérieur au placebo, soit : undélai supérieur avant la première consommationalcoolique (valeurs de p < 0,001 dansdeux des trois études), un plus grand pourcentagede jours d’abstinence cumulatifs(valeurs de p < 0,05 pour les trois études etun taux d’abstinence absolu à 90 jours[p < 0,001], à 48 semaines [p = 0,005] et à6 mois [p = 0,018]). Les bénéfices semblaientse maintenir jusqu’à 12 mois après l’arrêt dumédicament 1 . Selon Rösner et coll. le risquerelatif (RR) d’une première consommationserait réduit à 84 % vs placebo et le RR d’unheavy drinking, à 82 % vs placebo 2 .Efficacité de l’acamprosateversus la naltrexoneToujours en considérant les données de Rösneret coll., la naltrexone aurait un RR d’une premièreconsommation de 93 % et d’un heavy drinkingde 80 %, comparativement au placebo 2.L’étude comparative entre la naltrexone etl’acamprosate de Rubio et coll. semble avantagerla naltrexone en matière d’efficacité 19 . Bienque le temps écoulé avant la première rechuteet le nombre de patients abstinents aient étésupérieurs dans le groupe naltrexone, la duréeavant la première consommation n’a pas étésignificativement différente. Cela pourrait s’expliquerpar le fait que la naltrexone diminuel’effet euphorisant de l’alcool à la suite de saconsommation. Les patients traités quiconsomment une boisson alcoolisée auraientainsi moins tendance à redevenir dépendants 19 .Notons que la naltrexone est utilisée depuis1984 comme antidote aux opioïdes exogènes etque son profil de toxicité est plutôt faible.Parmi les autres données analysées, le nombrede patients nécessaire à traiter (NNT) pourl’acamprosate par rapport à la thérapie psychosocialeseule serait de huit 3 . Cela peut semblerélevé, mais il faut considérer que cette évaluationn’est pas contre placebo, mais contre cetteautre forme de traitement qu’est la thérapiepsychosociale. En comparaison, le NNT de la