La cessation et la substitution d'un antidépresseur - Profession Santé

LES pages bleuesLa cessation et la substitutiond’un antidépresseurRésuméLes antidépresseurs ont une place importante dans notre arsenal thérapeutique. Bien que la documentation médicale présentebeaucoup de données concernant leur efficacité à traiter différentes pathologies, lorsque vient le temps de les cesser ou d’effectuer unchangement de thérapie, moins de données s’offrent à nous. Puisque nous sommes confrontés à de telles situations dans le contexteclinique et que la cessation ou la substitution de ces médicaments n’est pas sans conséquences potentielles, cet article vise à faire larevue du syndrome d’interruption associé aux antidépresseurs et se veut un guide afin d’aider les pharmaciens à gérer la cessation etla substitution d’un antidépresseur chez leurs patients.IntroductionAndersen et Kristiansen ont décrit pour lapremière fois en 1959 les effets liés à l’interruptiond’un antidépresseur, soit l’imipramine1 . Depuis, on a rapporté ces effets à lasuite de l’arrêt de la majorité des antidépresseursavec une incidence variable selon lemédicament 1-3 . Une proportion significativedes patients cessant un traitement parles ISRS subit des symptômes d’interruption,lesquels peuvent être dérangeants, cequi devient une problématique importantepour le pharmacien. Les symptômes peuventfaire leur apparition après l’arrêt dutraitement, la réduction de la dose, le remplacementdu médicament par un autreantidépresseur, ou lorsque le patient oubliedes doses 4-6 . Chez certains patients, cessymptômes peuvent causer une morbiditéconsidérable, être mal diagnostiqués, entraînantpar le fait même un traitement inapproprié,et ils peuvent affecter l’observancefuture à un antidépresseur 2,3,5,6 . Ces symptômes,habituellement légers et de courtedurée, peuvent parfois être inconfortables etgraves, et avoir un impact majeur sur la viedu patient (baisse de la productivité, absencedu travail, etc.) 2-5,7,8 .TerminologieLe syndrome d’interruption associé auxantidépresseurs est différent du syndromede sevrage associé, par exemple, aux opiacés,à l’alcool ou aux barbituriques 4,9 . Lesantidépresseurs ne sont pas associés à ladépendance ou encore à un comportementoù le patient cherche à se procurer la substance(drug seeking) 3,9 . Le terme sevragepeut être source de confusion pour lespatients, car plusieurs d’entre eux sontinquiets de devenir dépendants aux antidépresseurs.En effet, un sondage a montréque 78 % des gens croient que les antidépresseurscréent de la dépendance 4,9 . Ilserait plus approprié de parler de symptômesliés à l’interruption plutôt qu’ausevrage des antidépresseurs 2,9 . Il est importantpour le pharmacien de rassurer lespatients à ce sujet.DéfinitionOn définit le syndrome d’interruptionassocié aux antidépresseurs selon les critèressuivants 2,5 :• le patient présente des symptômes caractéristiques(tableau I)• il émerge de l’interruption abrupte, de lanon-observance et, moins souvent, d’uneréduction de la dose de l’antidépresseur• il est généralement bénin et de courtedurée, mais peut être source de détressepour le patient• il peut être renversé par la réintroductionde la médication originale ou une autrede nature pharmacologique similaire• il est minimisé par une diminution progressiveou en utilisant un médicamentayant une demi-vie prolongée• il est distinct d’une réapparition du troublepour lequel le médicament avait étéprescrit• il n’est pas attribuable à d’autres causes.Cas nº 1Une femme de 31 ans se présente à la pharmacie.Elle suit un traitement par la venlafaxineà une dose de 150 mg par jour depuismaintenant un an pour une dépressionmajeure. Elle a obtenu une bonne réponse autraitement et désire maintenant cesser samédication, celle-ci lui occasionnant certainseffets indésirables, alors qu’elle se sentmieux. Son médecin traitant est d’accord avecla cessation. Elle se demande comment elledevrait procéder afin de cesser son médicament,car elle a entendu dire qu’elle pouvaitressentir des effets de sevrage et cela l’inquiète.Quelle sera votre intervention?Texte rédigé par Gabrielle Imbault, B. Pharm.,M.Sc.Révision : Karine Desharnais, B. Pharm., M.Sc.CHUQ (CHUL), Québec, et Chantal Duquet,B. Pharm., M.Sc.Texte original soumis le 22 mai 2008.Texte final remis le 31 août 2008.Publié grâce à une subvention sans restrictions dewww.monportailpharmacie.caoctobre 2008 vol. 55 n° 9 Québec Pharmacie 25

LES pages bleuesPathophysiologieLe mécanisme exact expliquant l’apparitionde symptômes à l’arrêt d’un antidépresseurest toujours incertain 3,10,11 . Lesrécepteurs postsynaptiques sont régulés àla baisse durant le traitement par l’antidépresseuren raison de la quantité augmentéede sérotonine présente dans la fentesynaptique 11 . À l’arrêt de l’antidépresseur,les symptômes d’interruption seraientattribuables au déséquilibre associé à labaisse abrupte de sérotonine dans la fentesynaptique, conjugué au faible nombre derécepteurs au niveau postsynaptique 3,6,11 .Le fait que la réintroduction du médicamentpuisse supprimer les symptômes enquelques heures et que les médicaments àplus longue demi-vie soient moins susceptiblesde causer des symptômes par oppositionà ceux de courte demi-vie appuiecette hypothèse 3,6,11 . On pourrait ainsi éviterune diminution trop abrupte de sérotonineen réduisant graduellement lesdoses 11 . Puisque les ATC et les IMAO sontégalement actifs via la sérotonine, le mêmemécanisme peut expliquer l’apparition desymptômes d’interruption avec ces classesd’antidépresseurs 3 . De plus, puisqu’ilsaffectent significativement le système cholinergique,le retrait des ATC peut égalementengendrer des symptômes de parkinsonisme3 . Pour les IMAO, puisqu’ilscausent des changements au niveau desrécepteurs alpha 2-adrénergiques et dopaminergiques,leur retrait peut causer del’agitation et une psychose 3 .ContexteL’antidépresseur peut être arrêté dans plusieurssituations, notamment lorsque letraitement de maintenance est complété,lors de l’apparition d’effets indésirablesintolérables ou d’une réponse inadéquate àl’antidépresseur 12 . Outre l’apparition dessymptômes à l’arrêt du traitement, ils peuventégalement apparaître à la suite d’uneréduction de la dose, du remplacement dumédicament par un autre antidépresseuret également lorsque le patient oublie desdoses 13 .IncidenceLes estimations de l’incidence du syndromed’interruption associé aux antidépresseursvarient largement en raison d’unmanque d’études bien contrôlées ainsi quede critères uniformes de diagnostic et debons instruments d’évaluation. De plus,l’incidence varie selon le médicament. Ildevient donc difficile, d’une part, d’estimerl’incidence pour chacun des médicaments,d’autre part, de les comparer entreeux. Par exemple, selon certaines études,les taux varient de 0 % pour la fluoxétine,jusqu’à 17 % à 78 % pour les ISRS decourte demi-vie 9 .Délai d’apparition et duréeLes symptômes associés à l’interruptiondes antidépresseurs apparaissent généralement1 à 3 jours après l’arrêt du traitementet persistent habituellement pendant 7 à14 jours, mais peuvent parfois persister dessemaines 4,5,10,14,15 . La fluoxétine est un casparticulier. En raison de sa longue demivie,les symptômes, s’ils surviennent, peuventapparaître après une semaine 4 .Facteurs de risque d’apparitionde symptômes de retraitPlusieurs facteurs peuvent exposer unepersonne à souffrir de symptômes à l’arrêtde sa médication antidépressive. Toutd’abord, certains facteurs sont liés à laTableau ISymptômes associés à l’interruption des principaux antidépresseurs 1,2,4,5,7,8,10,12,13,16,18,20,31,32Symptômes de nature somatique ou physiqueSymptômes de nature psychologique oupsychiatriqueISRS(venlafaxineetduloxétine)Déséquilibres Étourdissements, vertiges, ataxie Anxiété, agitation, confusion, irritabilité,nervosité, larmes, problèmes de mémoire,Troubles gastro-intestinaux Nausées, vomissements, diarrhéeagressivitéTroubles sensorielsParesthésies, engourdissements,sensations de chocs électriquesTroubles du sommeilTroubles somatiques générauxInsomnie, rêves excessifs,cauchemarsFatigue, léthargie, myalgies, frissons, fièvre,maux de tête, diaphorèse, anorexieATC Troubles gastro-intestinaux Nausées, vomissements, diarrhées Manie, hypomanie, attaque de panique, anxiété,agitation, irritabilitéTroubles du sommeilInsomnie, rêves excessifs, cauchemarsTroubles du mouvementTroubles somatiques générauxDiversAkathisie, parkinsonismeAsthénie, léthargie, maux de tête, diaphorèseArythmies cardiaquesIMAOFaiblesse musculaire, myoclonies, convulsions, nausées, palpitations,insomnie, cauchemars, maux de tête, diaphorèseAgitation, irritabilité, delirium, désorientation,hallucinationsISRS : Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine; ATC : Antidépresseur tricyclique; IMAO : Inhibiteur de la monoamine oxydase26 Québec Pharmacie vol. 55 n° 9 octobre 2008

La cessation et la substitution d’un antidépresseurnature même du médicament. En effet, lerisque augmente lorsqu’on utilise un agentà courte demi-vie, un agent sans métaboliteactif, un agent avec un effet anticholinergiquemarqué, ou un agent présentantune puissance élevée à bloquer le recaptagede la sérotonine 2,4,5,8,10-13,16 . Ensuite, d’autresfacteurs sont liés à la façon dont le médicamentest utilisé. Ainsi, le risque d’apparitiond’un syndrome d’interruption augmentelors d’une interruption abrupte del’agent plutôt que lors d’une diminutiongraduelle de la dose, après une administrationprolongée du médicament, soit plusde cinq à huit semaines, ainsi qu’aprèsl’utilisation d’une dose élevée (quoiquecontroversé) 1,2,4-6,12,16,17 . Enfin, d’autres facteurssont liés au patient et à son histoire.Par exemple, un patient ayant déjà eu uneréaction à l’arrêt d’un antidépresseur par lepassé ou une histoire d’inobservance médicamenteuseest également plus à risque deprésenter un syndrome d’interruption 2,4 .Toutefois, l’âge, le sexe et le diagnostic n’influencentpas l’incidence 3 .www.monportailpharmacie.caTableau IICalendrier de diminution des doses des antidépresseurs 3,4,13,14,16,18,24AntidépresseurFluvoxamineSertralineParoxétineFluoxétineCitalopramEscitalopramVenlafaxineBupropionMirtazapineantidépresseurstricycliquesIMAOMoclobémideVitesse de diminution50 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)50 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)10 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines) sisymptômes de retrait ressentis, on peut diminuer par tranche de 5 mg/jourgénéralement pas nécessaire10 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)5 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)37,5 mg/jour à chaque semaine (jusqu’à toutes les 2 semaines)généralement pas nécessairediminution graduelle50 mg à chaque 2 jours jusqu’à 100 mg/jour puis 25 mg à chaque2-3 jours jusqu’à cessation ou encore 10-25 % aux 1-2 semaines10-25 % par semainerestrictions alimentaires/médicamenteuses pour 10 joursgénéralement pas nécessaireLa susceptibilité des médicamentsIl semble que la paroxétine est l’antidépresseurle plus susceptible d’entraîner dessymptômes de retrait 1,4,7,8,13,16,18 . Elle doitêtre sevrée sur une longue période de temps,vu sa courte demi-vie, l’absence de métaboliteactif, ses effets anticholinergiques marquéset sa puissance à bloquer le recaptagede la sérotonine. Santé Canada a d’ailleursémis en 2003 une mise en garde à ce sujet 13 .Dans les études, l’incidence des symptômesassociés à la paroxétine est comparable àcelle observée avec les ATC et les IMAO 8 . Lavenlafaxine est également très susceptibled’entraîner de tels effets 1,2,8,16 . Ces effetspourraient même être plus graves qu’avecles ISRS 7 . La venlafaxine s’avère difficile àsevrer comme le montre une étude où 78 %des patients ont souffert de symptômes liésà l’interruption du médicament en comparaisonà 22 % avec le placebo 19 . Malgrél’existence de formulations « longue action »de la paroxétine et de la venlafaxine, dessymptômes de retrait ont été rapportés 3 . Lafluoxétine est l’agent le moins susceptibled’entraîner des symptômes d’interruption,vu sa longue demi-vie et la présence d’unmétabolite actif, la norfluoxétine 1,4,7,8,10,18 .Les autres ISRS semblent poser un risqueintermédiaire 8 . On a rapporté des symptômesliés à l’interruption de la mirtazapine7,18 . Le bupropion ne serait pas enclin àcauser un syndrome d’interruption, malgrédes rapports de cas 7,18 . La duloxétine, bienque récente sur le marché, est déjà impliquéedans l’apparition de symptômes liés àson interruption 20 .SymptômesLes symptômes d’interruption varientselon la classe pharmacologique du médicamentutilisé. Ils peuvent être de naturephysique ou psychologique. Le mnémoniqueFINISH (Flu-like symptoms, Insomnia,Nausea, Imbalance, Sensory disturbances,Hyperarousal [anxiété/agitation]),a été introduit afin d’aider la reconnaissancedes symptômes que peuvent ressentirles patients lorsqu’ils terminent (finish)leur traitement 21 . Le tableau I présente lesdifférents symptômes qui peuvent semanifester.Alors que beaucoup de symptômes peuventêtre rapportés avec la majorité desantidépresseurs, certains sont plus spécifiques.Les troubles sensoriels et les problèmesd’équilibre sont plutôt spécifiques auxISRS 2 . Avec les ATC, des arythmies et destroubles du mouvement sont possibles 2 . Lesyndrome associé à l’interruption de lavenlafaxine semble être similaire à celuiobservé avec les ISRS 2 . Toutefois, lorsqu’utiliséà haute dose, on peut observerune irrégularité de la pression artérielle 2 .Les ATC et les IMAO peuvent causer dessymptômes graves et potentiellementdangereux, comme des arythmies, undelirium, une confusion aiguë ou de laparanoïa 2,7 .Suite du cas nº 1Vous rassurez la patiente en lui expliquant la différence entre sevrage et interruption, ainsi queles effets possibles. Vous conseillez au médecin et à la patiente de réduire la dose de 37,5 mgpar jour à chaque semaine. Elle revient vous voir moins d’un mois plus tard. Elle a fait ce que vouslui aviez conseillé. Lors des diminutions de dose, elle a eu un peu de nausées et de la diarrhée,mais tout cela demeurait tolérable. Mais il y a deux jours, elle a cessé sa médication complètement,et elle se sent très étourdie, au point de juger dangereux de conduire son véhicule. Elle sesent anxieuse et a peur que sa dépression revienne. Elle a des diarrhées beaucoup plus importantes,des crises de larmes et n’a aucun appétit. Elle a de la difficulté à dormir, d’autant plus quedes sueurs nocturnes la réveillent. Elle est très inquiète. Que ferez-vous?octobre 2008 vol. 55 n° 9 Québec Pharmacie 27

LES pages bleuesTableau IIISubstitution des antidépresseurs 7,18,22,26,28DeISRSVersISRSPassage directpossible à doseséquivalentes.Venlafaxine etduloxétinePassage direct possible.Prudence avec paroxétineet fluoxétine. Si hautesdoses d’ISRS utilisées,sevrage croisé peut êtrepréférable.Bupropion Mirtazapine ATC IMAOSevrage croisé.Prudence avecparoxétine etfluoxétine.Sevrage croisé.Sevrage croisé.Attention auxinteractions,prudence avecparoxétine,fluoxétine etfluvoxamine.Arrêt complet de l’ISRS letemps de 5 demi-vies avantde débuter l’IMAO.Venlafaxineet duloxétinePassage directpossible, toutcomme sevragecroisé.Passage direct possibleà petites doses; sevragecroisé à plus hautesdoses.Sevrage croisé. Sevrage croisé. Sevrage croisé. Arrêt complet de lavenlafaxine le temps de5 demi-vies avant dedébuter l’IMAO.Bupropion Sevrage croisé. Sevrage croisé. NA Sevrage croisé. Sevrage croisé. Arrêt complet du bupropionle temps de 5 demi-viesavant de débuter l’IMAO.Mirtazapine Sevrage croisé. Sevrage croisé. Sevrage croisé. NA Sevrage croisé. Arrêt complet de lamirtazapine le temps de5 demi-vies avant dedébuter l’IMAO.ATC Sevrage croisé. Sevrage croisé. Sevrage croisé. Sevrage croisé. Passage directpossible à doseséquivalentes.Arrêt complet de l’ATC letemps de 5 demi-vies avantde débuter l’IMAO.IMAOArrêt completde l’IMAOpendant 14 joursavant dedébuter l’ISRS.Arrêt complet de l’IMAOpendant 14 jours avantde débuter lavenlafaxine.Arrêt complet del’IMAO pendant14 jours avantde débuter lebupropion.Arrêt completde l’IMAOpendant 14jours avant dedébuter lamirtazapine.Arrêt completde l’IMAOpendant14 jours avantde débuterl’ATC.Arrêt complet de l’IMAOpendant 14 jours avant dedébuter le nouvel IMAO.Avec la mirtazapine, des étourdissements,des nausées, de l’anxiété, de l’insomnie etdes paresthésies ont suivi une interruptionabrupte 18 .Différenciation d’une récurrenceou d’une rechute et d’unenouvelle pathologieIl est important de bien reconnaître lessymptômes liés à l’interruption d’un antidépresseur.Ainsi, on peut éviter de recommencerinutilement un traitement à longterme par un antidépresseur en raisond’une méprise des symptômes d’interruptionpour une rechute de la dépression 1,2,13 .Les symptômes associés à l’interruptiondes antidépresseurs peuvent être les mêmesque ceux observés avec la dépressionmajeure (dysphorie, changements de l’appétit,troubles du sommeil, troubles cognitifs,fatigue, irritabilité). D’autres symptômessont plus spécifiquement liés àl’interruption des antidépresseurs (étourdissements,sensations de chocs électriques,nausées, maux de tête). De plus, l’apparitionrapide des symptômes et leurdisparition à la suite de la réintroductiondu médicament rendent la distinctionplus facile. Les récurrences ou rechutes dedépression apparaissent généralement aumoins deux à trois semaines après la cessa-Fin du cas nº 1Vous rassurez votre patiente en lui expliquant que les effets qu’elle ressent sont très probablementliés à l’arrêt de son médicament et qu’ils devraient être de courte durée. Vous lui conseillezd’attendre quelques jours et de revenir vous voir si la situation ne s’améliore pas ou si les symptômesdemeurent incommodants. À ce moment, si nécessaire, vous pourriez lui proposer dereprendre le médicament et de le diminuer progressivement en éliminant une dose tous les troisjours, puis tous les deux jours jusqu’à cessation complète; ou encore lui conseiller d’ouvrir les capsules,de séparer les granules et de les avaler avec précaution sans les écraser, afin de diminuerla dose plus graduellement. Dans l’éventualité où ces stratégies ne seraient pas efficaces ou nonenvisageables, on pourrait considérer un passage à la fluoxétine.28 Québec Pharmacie vol. 55 n° 9 octobre 2008

La cessation et la substitution d’un antidépresseurTableau IVDoses équivalentes des ISRSet de la venlafaxine 7,18MédicamentCitalopramEscitalopramFluoxétineFluoxétineParoxétineSertralineVenlafaxineDose équivalente20 mg5-10 mg20 mg100 mg20 mg50-75 mg75 mgtion de la médication. Le lien temporel estdonc un bon indicateur 3,14 . Également, lesyndrome d’interruption associé aux antidépresseurspeut être confondu avec unnouveau problème de santé, car beaucoupdes symptômes sont d’ordre physique. Lareconnaissance du syndrome peut éviterun mauvais diagnostic et un traitementinapproprié 5 .de la cessation, par exemple à la fin d’untraitement par opposition à l’apparitiond’effets indésirables dérangeants. Ensuite,il faut se rappeler que chaque patient estunique et que le schéma de réduction de ladose devra possiblement être révisé etindividualisé.Certains ont proposé de réduire la dosesur une période de quatre semaines, alorsque d’autres ont préconisé d’y aller encoreplus prudemment, en réduisant la dosed’un quart à toutes les quatre à sixsemaines 2 .cholinergique (nausées, vomissements,diarrhée, sudation, parkinsonisme), unemédication anticholinergique telle que labenztropine a été proposée 2,3,23,24 .Dans certains cas, la réaction peut êtreplus grave, particulièrement avec lesIMAO 3,7 . Cesser ces médicaments de façonabrupte peut s’avérer dangereux 7 . Il se peutqu’une hospitalisation soit nécessaire 2 .RésuméPour les ISRS et la venlafaxine, en règlegénérale, on peut retenir qu’une diminutiongraduelle de 25 % de la dose à chaquesemaine est un schéma adéquat(sauf pour la fluoxétine, qui ne nécessitehabituellement pas de diminution graduelle)7,18 . Le tableau II se veut une suggestionde calendrier de diminution desdoses pour les différents antidépresseursselon les données recensées dans la documentationmédicale.La substitution d’antidépresseursIl est possible qu’un patient ait à passerd’un antidépresseur à un autre. Deux situationspeuvent justifier ce passage. D’unepart, il se peut que le patient présente deseffets indésirables non tolérables. D’autrepart, il est possible qu’un patient n’obtiennepas de réponse ou seulement unePuisque la majorité des antidépresseurs ont été associés à des effetsindésirables lorsque cessés de façon abrupte, la stratégie à préconiserest une réduction graduelle de la dose.La cessation d’un antidépresseurStratégies préventives à adopterPuisque la majorité des antidépresseursont été associés à des effets indésirableslorsque cessés de façon abrupte, la stratégieà préconiser est une réduction graduelle dela dose 2-4,7,9,12,14,17,22 . On peut aussi prévenirces effets si les patients sont informés desrisques associés à l’interruption brusquede leur médication. Dans la documentationmédicale, il n’existe pas de consensussur la façon de cesser la médication, maisplusieurs stratégies ont été proposées. Ilfaut d’abord tenir compte des facteurs derisque discutés précédemment. La demiviedu médicament est un élément important.Plus celle-ci est courte, plus il y a derisque et plus on doit diminuer lentementla dose. On doit aussi considérer le contexteGestion des symptômesSi des symptômes d’interruption apparaissent,la réassurance est souvent la seuleintervention nécessaire 1-3,14 . Il faut informerle patient que les symptômes sontréversibles, généralement de faible intensitéet de courte durée 1-3,14 . Si la réductiongraduelle ou la fin du traitement provoquentdes réactions chez le patient, il peutêtre nécessaire d’augmenter la dose etd’entreprendre de la réduire plus lentement1-3,7,10,13,14 . Lors de la réintroduction dumédicament, les symptômes disparaissentgénéralement en 24 heures 2-4 .Si un patient est incapable d’interrompreun traitement par un ISRS en dépit dela réduction graduelle ou si les symptômessont graves, il est possible d’administrerplutôt la fluoxétine. En effet, unpatient peut bénéficier d’être transférésur une dose équivalente de fluoxétine,qui peut alors être sevrée typiquementsans symptôme d’interruption, ce médicamentayant une plus longue demivie2,3,7,13,14 . La fluoxétine pourrait égalementêtre employée lors de réactions àl’arrêt de la venlafaxine 2 .Il est également possible d’offrir unemédication pour le soulagement symptomatiquedu patient lorsque nécessaire 1,10 .Ainsi, une benzodiazépine peut êtreutilisée pour soulager l’anxiété ou l’insomnie10,23 . Chez les patients souffrant d’étourdissements,la méclizine ou le dimenhydrinatepeuvent s’avérer efficaces 23 . Pour lespatients qui expérimentent un rebondréponse partielle à un antidépresseur malgréun essai à une dose et pour une périodede temps adéquate, le but du traitementétant l’obtention d’une rémission.Un traitement adéquat par un antidépresseurpour une période suffisante estnécessaire avant de conclure qu’un patientne répond pas ou seulement partiellementà une médication. Il doit y avoir une preuved’amélioration après quatre semaines detraitement à dose thérapeutique. En effet,il y a peu de chances qu’un patient répondeau-delà de cette période si aucune améliorationn’a été notée initialement. Il est raisonnabled’effectuer des modifications autraitement si aucune réponse n’a été observéeaprès ce délai, alors que chez les patientsayant eu une réponse partielle, il est indiquéd’attendre encore un peu avant dewww.monportailpharmacie.caoctobre 2008 vol. 55 n° 9 Québec Pharmacie 29

La cessation et la substitution d’un antidépresseurdépresseur, puisqu’une association peutentraîner une grave toxicité, par exempleune crise hypertensive ou un syndromesérotoninergique. (Rappelons que lesIMAO agissent en inhibant de façon complètepour environ 10 à 14 jours les enzymesresponsables de la dégradation de lasérotonine, de la noradrénaline et de ladopamine dans la fente synaptique 29 . )Cette même précaution doit être priselors du passage d’un IMAO à un autreIMAO. Dans le cas contraire où l’on doitcesser un autre antidépresseur pour débuterun IMAO, il est nécessaire d’attendrecinq demi-vies du médicament cessé, entenant compte des métabolites actifs,avant de débuter l’IMAO. Il s’agit dans lecas de la fluoxétine d’une période de cinqsemaines 7,26,28 .MoclobémideLors du passage du moclobémide à unautre antidépresseur, il est conseillé d’attendredeux à trois jours avant de débuterle nouveau médicament 18,22 .Le tableau III suggère des stratégies desubstitution pour les différents antidépresseursselon les données recensées dans ladocumentation médicale. Le tableau IVprésente les doses équivalentes des ISRS etde la venlafaxine.Conseils aux patientsIl est important d’éduquer le patient sur lemode de fonctionnement des antidépresseurs,sur l’importance de compléter le traitementet de lui expliquer les raisons deprendre chaque dose de médicament (éviteles symptômes d’interruption et augmentel’efficacité du traitement) 30 . Il faut que lepatient s’attende à un délai d’action d’environquatre semaines, mais il doit savoir queles effets indésirables peuvent apparaître dèsle début du traitement 30 . Il faut égalementlui conseiller de parler à son médecin ou àson pharmacien avant de cesser sa médication30 . Ainsi, il est important d’informer lespatients des risques de symptômes de retraitdès le début du traitement afin d’éviterqu’ils ne l’interrompent sans consulter 7,13,14 .Cette mesure peut également aider à réduirel’anxiété lorsque les symptômes de retraitsurviennent 7 . Le pharmacien peut en outresuperviser la cessation et la substitutiond’un antidépresseur et assister le patient aucours du processus en le rassurant et en luiprocurant des conseils importants.ConclusionIl existe peu de données probantes dans ladocumentation médicale pour guider lescliniciens quand vient le temps de cesserun antidépresseur ou de le changer 2,9 . Desexperts ont tenté de proposer des méthodesafin d’aider les cliniciens et leurspatients. Les données présentées dans cetarticle se veulent un guide pour encadrer lagestion délicate de ces médicaments tantutilisés. Il faut garder en tête que, lorsquevient le temps d’apporter des changementsdans la médication, il s’agit plus d’art quede science. Il faut se rappeler que chaquepatient est unique et qu’il nous faudraindividualiser notre méthode pour chacund’eux. nRéférences1. Lejoyeux M, Adès J. Antidepressant Discontinuation: A Review of the literature. J Clin Psychiatry1997; 58 (suppl 7): 11-6.2. Haddad PM. Antidepressant Discontinuation Syndromes.Clinical Relevance, Prevention and Management,Drug Saf 2001; 24 (3): 183-97.3. Warner CH, Bobo W, Carolynn W et coll. AntidepressantDiscontinuation Syndrome. Am Fam Physician2006; 74(3): 449-56.4. Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan EM. SerotoninReuptake Inhibitor Discontinuation Syndrome: AHypothetical Definition. J Clin Psychiatry 1997; 58(suppl 7): 5-10.5. Schatzberg AF. Antidepressant DiscontinuationSyndrome : An Update on Serotonin Reuptake Inhibitors.J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl 7): 3-4.6. Van Geffen ECG, Hugtenberg JG, Heerding ER etcoll. 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LES pages bleuesQuestions de formation continue6. Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?A. Les symptômes associés à l’interruption des antidépresseurspeuvent faire leur apparition à l’arrêt du traitement,à la réduction de la dose, au remplacement d’un antidépresseurpar un autre, ou lorsque le patient oublie desdoses.B. Les symptômes associés à l’interruption des antidépresseursapparaissent généralement une semaine aprèsl’arrêt du traitement et persistent habituellement pendantune semaine.C. Les symptômes sont habituellement légers et de courtedurée, mais peuvent aussi être plus graves. Ils peuventavoir un impact majeur sur la vie du patient.D. Les symptômes associés à l’interruption des antidépresseurspeuvent être pris pour des symptômes de dépressionet peuvent entraîner un traitement par un antidépresseurnon nécessaire.E. Un syndrome associé à l’interruption des antidépresseurspeut être observé avec la majorité des antidépresseurs,notamment les IMAO, les ATC, les ISRS et la venlafaxine.7. Lequel des groupes de symptômes est plusspécifiquement associé à l’arrêt d’un ISRS ?A. Troubles du sommeil (insomnie, rêves excessifs,cauchemars)B. Troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements,diarrhée)C. Troubles sensoriels (paresthésies, engourdissements,sensations de chocs électriques)D. Troubles psychologiques ou psychiatriques (anxiété,agitation)E. Troubles du mouvement (akathisie, parkinsonisme)8. Parmi les facteurs suivants, lequel n’est pas associé àune augmentation du risque de voir apparaître unsyndrome associé à l’interruption des antidépresseurs ?A. Agent à courte demi-vieB. Agent avec métabolite actifC. Agent avec un effet anticholinergique marquéD. Interruption abrupte de l’agentE. Patient ayant eu une réaction à l’arrêt d’un antidépresseurpar le passé9. Parmi les stratégies à adopter lorsqu’un patientprésente un syndrome associé à l’interruption desantidépresseurs, laquelle n’est pas appropriée ?A. Entreprendre une réduction graduelle de la dose.B. Réassurer le patient. Il s’agit souvent du seul traitementnécessaire.C. Si des symptômes apparaissent, il peut être nécessaired’augmenter la dose du médicament et de la réduire pluslentement.D. Un patient ayant de la difficulté à interrompre untraitement par un ISRS en dépit d’une réduction graduellepeut bénéficier d’une substitution à dose équivalente versla fluoxétine.E. Poursuivre le traitement antidépresseur. L’apparition desymptômes peut être l’indicateur que le patient en atoujours besoin.10. Lequel des énoncés suivants est vrai ?A. Dans le cas des ISRS, le changement peut s’effectuerdirectement d’un médicament à un autre.B. Dans le cas d’un passage d’un ISRS vers la venlafaxine, unpassage direct n’est pas recommandé. Des symptômesassociés à l’interruption de l’ISRS risquent d’apparaître.C. Le passage d’un ISRS vers un ATC peut se faire directement.Malgré le risque d’interactions, celles-ci sontgénéralement mineures et sans impact clinique.D. Lors du passage d’un ISRS vers la mirtazapine, la prudenceest de mise en raison des interactions potentielles.E. Le passage d’un IMAO vers un ISRS doit se faire prudemment.L’ISRS peut être débuté lorsque l’IMAO est cessé.Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 70 uVous aimez écrire ?Mais par-dessus tout vous souhaitez contribuerà la formation continue des pharmaciens du Québec ?Devenez un auteur pour l’une ou l’autredes chroniques de Québec Pharmacie !Faites-le nous savoir par courriel :quebecpharmacie@rci.rogers.com32 Québec Pharmacie vol. 55 n° 9 octobre 2008