Infarctus du myocarde avec élévation du ... - Profession Santé

Québec
Pharmacie
la référence en
formation continue
Avril - mai 2013 vol. 60 n˚2
Infarctus
du myocarde
avec élévation
du segment ST
21
Troubles d’éjaculation
associés à la silodosine
(Rapaflo MD )
7
Le liraglutide
(Victoza MD )
13
Loi 41 :
où en sommes-nous
31
4 UFC de l’OPQ
PP 40070230
1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7

Québec
Pharmacie
sommaire
Avril - mai 2013
vol. 60 | n° 2
60
a n s
fondée en 1953
Éditrice Groupe SantÉ
caroline Bélisle, 514 843-2569, caroline.belisle@rci.rogers.com
directeur deS rÉdactionS, Groupe SantÉ
rick campbell, 416 764-3891, rick.campbell@rci.rogers.com
directrice de la rÉdaction
caroline Baril, 514 843-2573, caroline.baril@rci.rogers.com
Éditorial
Souffrez-vous
de TAP
Équipe Éditoriale
rÉdacteur en chef
Jean-françois Guévin, B. pharm., M.B.a., pharm. d.
rÉdactrice en chef adJointe
céline léveillé-imbeault, B. pharm., M. Sc.
adJointe à la directrice de la rÉdaction
Mélanie alain
direction artiStique
dino peressini
GraphiSte
Jocelyne demers
intÉGrateur WeB
Jonathan favreau
GeStionnaire deS proJetS SpÉciaux
chantal Benhamron
ComitÉ de rÉdaCtion
Avez-vous entendu parler de...
Mélanie caouette, B. pharm., M. Sc.
caroline Sirois, B. pharm., M. Sc., ph. d.
À vos soins
Sarah Saudrais Janecek, B. pharm.
Sophie Grondin, B. pharm., M. Sc.
À votre service sans ordonnance
nancy desmarais, B. pharm.
Julie Martineau, B. pharm.
D’une page à l’autre
nicolas paquette-lamontagne, B. pharm., M. Sc., M.B.a.
Place aux questions
noura a. Shahid, B. pharm.
Les pages bleues
Stéphanie Biron, B. pharm.
Sarah Girard, pharm. d.
caroline Morin, B. pharm., M. Sc.
Pharmacovigilance
christine hamel, B. pharm., M. Sc.
Santé publique
Marie-Jahelle desjardins, B. pharm.
Technologies
Jean-françois Bussières, B. pharm., M. Sc., M.B.a.
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québec pharmacie, 1200 avenue McGill college, bureau 800, Montréal (québec) h3B 4G7
tél. : 514 845-5141, téléc. : 514 843-2184, courriel : quebecpharmacie@rci.rogers.com
abonnement ou Changement d’adresse
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publiCitÉ
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MontrÉal
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pauline Shanks, 514 843-2558
nancy dumont, 514 843-2132
toronto
teresa tsuji, 416 764-3905
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Sara Mills, 416 764-4150
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coordonnatrice de la production
rosalina lento, 514 843-2557
les Éditions rogers media
Kenneth Whyte, président
patrick renard, Vice-président, finances
Janet Smith, Éditrice exécutive, Groupe Santé
david carmichael, directeur général
des activités en ligne
tricia Benn, directrice principale,
Études de marché, rogers connecte
dépôt légal : Bibliothèque nationale du québec,
Bibliothèque nationale du canada iSSn 0826-9874.
toutes les annonces de produits pharmaceutiques
sur ordonnance ont été approuvées par le
conseil consultatif de publicité pharmaceutique.
envoi de poste – publications,
convention nº 40070230.
5
À vos soins
Troubles d’éjaculation
associés à la prise de
silodosine (Rapaflo MD )
7
Les pages bleues
Syndrome
coronarien
aigu : STEMI et
traitement à
long terme
21
Avez-vous entendu
parler de...
Le liraglutide
(Victoza MD )
Santé publique
Loi 41 : où en
sommes-nous
13
31
D’une page à l’autre
Charge de travail, stress et satisfaction
du pharmacien communautaire 35
Bon usage des médicaments : rétroaction
électronique vs intervention par
un pharmacien dans les GMF 36
coordonnatrice de la diffuSion
francine Beauchamp, 514 843-2594, téléc. : 514 843-2182, francine.beauchamp@rci.rogers.com
tarifs : canada : 76 $ par année, 113 $ pour 2 ans, 8 $ l’exemplaire. tarif de groupe/vrac : 61 $
(min. 6 exemplaires). États-unis et international (abonnement individuel seul.) : 110 $ par année.
taxes en vigueur non comprises.
Québec Pharmacie est imprimée par imprimeries transcontinental
et est publié 8 fois l’an par rogers Media.
Vous pouvez consulter notre politique environnementale à :
www.leseditionsrogers.ca/propos_nous/politique_environnement.shtml
Questions de
FC
Répondez en ligne sur
www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne;
rechercher Québec Pharmacie,
avril – mai 2013.
Date limite : 22 avril 2014.
Donne 4 UFC.
www.Professionsante.ca | Avril – mAi 2013 | Québec Pharmacie | 3

éditorial
Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.
Rédactrice en chef adjointe
Souffrez-vous de TAP
Selon la première et unique édition du DSM-C (Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux pharmaceutiques selon Céline), le
trouble d’anxiété psycho-pharmaceutique (TAP) se caractérise par de
l’anxiété et de l’inquiétude excessives et parfois incontrôlables concernant
la pratique pharmaceutique. Il est couramment accompagné de symptômes
somatiques. Parmi les plus courants, notons l’agitation, la fatigabilité,
les difficultés de concentration, l’irritabilité et les tensions musculaires. Ces
symptômes se manifestent généralement dans le contexte du travail mais
peuvent aussi survenir dans d’autres circonstances selon la gravité de l’atteinte.
Une détresse psychologique et une altération du fonctionnement
sont les signes indiquant une forte atteinte. Le facteur de risque le plus commun
est d’être pharmacien communautaire.
Depuis quelque temps, j’ai des vertiges, des palpitations, une sensation de
fébrilité face aux nouvelles activités conférées par la fameuse loi 41. Comme
plusieurs d’entre nous, je souffre de TAP. Plusieurs questions, tant organisationnelles,
financières que professionnelles, hantent mon esprit soucieux
de la bonne voie de la profession.
Pourquoi souffrir d’un tel mal maintenant C’est ce qu’on souhaitait en
tant que profession, non Mon analyse se résume ainsi : les rêves ne sont
pas très inquiétants, la réalité l’est autrement.
Pour ma part, l’élément déclencheur fut la déclaration du Dr Réjean
Hébert, ministre de la Santé et des Service sociaux, en décembre dernier, qui
souhaitait que la population puisse bénéficier de ces nouveaux services au
printemps 2013. « Euh ! C’est comme demain matin, ça ! » Je souhaite que nos
organisations nous laissent le temps de nous préparer adéquatement à cette
révolution. Je ne parle pas ici de reporter indéfiniment la mise en application
mais bien de prendre le temps de former la majorité d’entre nous, d’examiner
plus attentivement nos nouvelles obligations, notamment les formulaires de
liaison avec les médecins, et de régler l’épineuse question de la rémunération.
Il ne faudrait pas tomber quelques mètres après la ligne de départ.
En attendant, voici un
acronyme, de mon cru, résumant
mes réflexions afin de mieux
contrôler le TAP. ■
Mesures non pharmacologiques du TAP
B
E
N
Z
O
But : Ne pas oublier que l’objectif premier de ces nouvelles
activités est le bien-être des patients et leur accès aux soins
de première ligne.
Équipe : Faites équipe avec vos collègues, les ATP, vos patients et
leurs méde cins. Recentrez-vous sur le « B » lorsque vous sentez des
dérapages.
Nidation : Acceptez que l’instauration de ces nouvelles
pratiques sera longue mais combien gratifiante. Faites votre
nid une brindille à la fois, c’est le printemps après tout !
Zen : Prenez le temps de respirer, ayez du plaisir au travail,
régénérez-vous dans d’autres activités que la pharmacie et
faites-vous aider à gérer votre stress si vous en ressentez le besoin.
Organisation : Revoyez en profondeur vos méthodes de
travail avec vos collègues, soyez créatifs. Faites un suivi régulier
des changements apportés. Acceptez de ne pas répondre aux
besoins de vos patients sur-le-champ, donnez des rendez-vous.
Gagnez du temps
grâce à
Offrez-leur un outil qui permet d’accéder à leur dossier
personnel sur brunet.ca.
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1 800 363-3345 poste 4616 ou au mstaubin@metro.ca.
Seulement chez
80938_PUB_Quebec PharmacieB 1
www.Professionsante.ca | avril – mai 2013 | Québec 12-10-01 Pharmacie 3:52 PM | 5

à vos soins
Texte rédigé par Amina Bouaita,
étudiante en 4 e année du Pharm. D.,
Université de Montréal, et
François P. Turgeon, B. Pharm., M. Sc.,
Pharmacie François P. Turgeon.
Texte original soumis
le 26 décembre 2012.
Texte final soumis
le 4 février 2013.
Révision : Sophie Grondin, B. Pharm., M. Sc.,
Pharmacie Félice Saulnier.
Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Troubles d’éjaculation associés à la prise de silodosine
(Rapaflo MD )
Objectifs d’apprentissage:
1. Expliquer les mécanismes d’action possibles selon lesquels la silodosine engendre un dysfonctionnement de l’éjaculation.
2. Connaître la différence de risque de troubles d’éjaculation entre les différents antagonistes des récepteurs α-1A-adrénergiques.
Présentation du patient
Monsieur M.F., 75 ans, se présente à la pharmacie
pour des troubles éjaculatoires, caractérisés
par un volume de sperme plus faible
et/ou une anéjaculation. Ce problème le
gêne excessivement. Il est apparu il y a deux
semaines, coïncidant avec l’instauration de
la silodosine. Le patient prenait de l’ alfuzosine
(Xatral MD ) depuis deux ans, mais son
médecin l’a remplacée par de la silodosine
sans raison spécifique.
Discussion
L’hypertrophie bénigne de la prostate pose souvent
un problème de flot urinaire que le patient
ressent comme une envie d’uriner plus fréquente
ou nocturne, avec un débit urinaire faible
et une sensation de vidange incomplète. Ce
problème est causé par une obstruction mécanique
de l’urètre, en raison d’une hyperplasie
de la prostate ainsi que d’une obstruction fonctionnelle
découlant d’une contraction des
muscles lisses et augmentant la résistance au
passage de l’urine dans l’urètre 1 . Les antagonistes
des récepteurs α-1–adrénergiques sont les
médicaments de premier recours pour réduire
les symptômes de flot urinaire liés à l’hypertrophie
bénigne de la prostate 1,2 .
La silodosine a été approuvée par Santé
Canada en janvier 2011. Commercialisée sous
le nom de Rapaflo, elle est indiquée pour le traitement
de l’hypertrophie bénigne de la prostate.
C’est un antagoniste sélectif des récepteurs
α-1A–adrénergiques de la prostate et de la vessie.
Le blocage de ces récepteurs engendre une
relaxation des fibres musculaires lisses du col
vésical et de l’urètre prostatique. L’avantage de
la silodosine est qu’elle a peu d’affinité pour les
récepteurs vasculaires de type α-1B–adrénergiques
et est considérée comme 40 fois plus
sélective pour les récepteurs α-1A–adrénergiques
que la tamsulosine (Flomax MD ). Par conséquent,
elle cause moins d’hypotension que les
autres molécules de la même famille. C’est un
substrat important de l’isoenzyme CYP3A4 et
de la glycoprotéine-P. Les principaux effets
indésirables sont les suivants : éjaculation
rétrograde (28,1 %), vertiges (3,2 %) et hypotension
orthostatique (2,6 %) 3 .
Le mécanisme d’éjaculation normal est
enclenché par la stimulation du système nerveux
sympathique. Cela se traduit par la
contraction de l’épididyme, des canaux déférents,
des vésicules séminales et de la prostate,
et mène à l’entrée du fluide séminal dans l’urètre.
Il s’ensuit l’expulsion du sperme par des
contractions saccadées de la base de l’urètre
vers le méat urétral aboutissant à l’éjaculation.
Jusqu’à présent, le mécanisme d’action exact
par lequel la silodosine engendre un dysfonctionnement
de l’éjaculation n’a pas été clairement
élucidé. L’opinion conventionnelle penche
en faveur de l’éjaculation rétrograde, plus
précisément l’afflux rétrograde du liquide
séminal. En effet, au lieu de sortir par le méat
urétral, le sperme prend un chemin rétrograde
et est envoyé en arrière, vers la vessie, probablement
en raison d’une mauvaise contraction du
sphincter du col vésical 4 . Dans l’autre hypothèse,
les récepteurs α-1A-adrénergiques sont
prédominants dans les vésicules séminales
(75 %). Ainsi, en se liant à ces récepteurs, la silodosine
induit une diminution des contractions
au niveau des vésicules séminales. Cela entraîne
une réduction du liquide séminal dans le
conduit éjaculatoire. Par conséquent, il n’y pas
d’éjaculation rétrograde, mais plutôt une
réduction de l’émission du liquide séminal 2 .
Plusieurs études ont démontré que les bloqueurs
des récepteurs α-1A–adrénergiques
peuvent induire des désordres éjaculatoires.
Cela est étroitement lié à l’affinité que peuvent
avoir ces antagonistes vis-à-vis des récepteurs
α-1A-adrénergiques. De ce fait, la silodosine
présente un haut risque de troubles éjaculatoires
(environ de 20 % à 30 %), comparativement
à la tamsulosine CR (environ 2 %). Cet effet
n’est pas observé avec l’alfuzosine 1,3 .
S
O
A
P
Le patient se plaint d’éjaculations
anormales et/ou insuffisantes
depuis la prise de Rapaflo
8 mg die, débuté le
27 octobre 2012.
Patient de 75 ans.
Pas d’allergie connue.
Médication actuelle :
amlodipine 5 mg die AM.
Rapaflo 8 mg die hs.
Médication récemment
cessée : Xatral 10 mg die hs.
La silodosine a démontré
qu’elle pouvait causer une
éjaculation rétrograde, chez
28,1 % des patients. Cela est
étroitement lié à sa grande
affinité pour les récepteurs
α-1A–adrénergiques. Sachant
que les symptômes du patient
étaient bien maîtrisés avec
l’alfuzosine et que celle-ci ne
lui a pas causé de trouble
éjaculatoire, il est raisonnable
de réinstaurer ce médicament
et de cesser le silodosine.
Prendre contact avec le
médecin afin de lui suggérer
de remplacer la silodosine par
l’alfuzosine 10 mg die hs.
Rédiger une opinion
pharmaceutique. Faire le suivi
avec le patient dans quatre à
sept jours pour réévaluer la
présence de troubles
éjaculatoires.
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PP 40070230
1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7
QP02_001_ƒ.indd 7 13-04-11 14:31
à vos soins
réinstaurer ce médicament. L’autre option de
traitement acceptable est la substitution par
un α-1A–adrénergique moins spécifique, tel
que la tamsulosine CR. ■
Acte pharmaceutique facturable
Opinion pharmaceutique facturable : remplacer
un produit par un autre pour cause d’effet
indésirable (DIN 023616710).
Le patient est très incommodé par ce trouble.
Par conséquent, il est recommandé de cesser
immédiatement le médicament puisque le
problème est réversible à l’arrêt 2 . À noter que
dans une étude, bien que 22,3 % des patients
aient rapporté des troubles éjaculatoires, seulement
2,9 % d’entre eux ont cessé le traitement,
toutes causes confondues 1 . Sachant que
le temps de demi-vie de la silodosine est de
13 heures, il faut prévoir environ quatre jours
pour un retour à la normale. Puisque l’état du
patient était bien maîtrisé avec l’alfuzosine et
que ce dernier ne cause pas de dysfonctionnements
éjaculatoires, il est raisonnable de
Opinion pharmaceutique
Bonjour Docteur,
Monsieur M.F., 75 ans, utilisait l’alfuzosine 10 mg une fois par jour pour des symptômes urinaires
découlant d’une hypertrophie bénigne de la prostate. Il y a deux semaines, ce médicament a été remplacé
par de la silodosine 8 mg une fois par jour. Depuis cette modification, le patient rapporte des
troubles éjaculatoires (réduction de la quantité de sperme ou absence d’éjaculat), tout en conservant
une bonne maîtrise de ses symptômes urinaires. La silodosine a été liée à un plus grand risque de
troubles éjaculatoires que les autres bloqueurs des récepteurs α-1A–adrénergiques (tamsulosine et
alfuzosine), probablement à cause de sa plus grande affinité pour ces récepteurs. Étant donné que le
patient ne présentait pas ce problème avec l’alfuzosine, je vous suggère de cesser la silodosine et de
réinstaurer l’alfuzosine à raison de 10 mg une fois par jour. Le problème éjaculatoire devrait disparaître
en une semaine, ce que je pourrai vérifier auprès du patient, tout comme le contrôle des problèmes
urinaires qui devrait se maintenir avec le changement de molécule.
Le pharmacien
références : 1. Kawabe K. et coll. Silodosin, a new α-1A-adrenoceptor-sélective antagonist for treating benign hyperplasia: Results of phase III randomized, placebocontrolled,
double-blind study in Japanese men. Journal of Urology 2006; 98: 1019-24. 2. Hisasue SI, et coll. Ejaculatory disorder caused by alpha-1 adrenoceptor antagonists
is not retrograde ejaculation but a loss of seminal emission. International Journal of Urology 2006; 13: 1311-6. 3. Talbert RL, DiPiro JT, Matzke GR, Posey LM, Wells BG, Yee GC. Chapter 93.
Benign Prostatic Hyperplasia. Dans : Talbert RL, DiPiro JT, Matzke GR, Posey LM, Wells BG, Yee GC, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 8 e edition. New York: McGraw-
Hill; 2011. [Consulté le 28 novembre 2012.] www.accesspharmacy.com/content.aspxaID=7994823. 4. Nagai A, et coll. Ejaculatory dysfunction caused by the new a1-blocker Silodosin:
A preliminary study to analyze human ejaculation using color Doppler ultrasonography. International Journal of Urology 2008; 15: 915-8.
Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par les auteurs et/ou les réviseurs scientifiques.
Question de
FC
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, avril-mai 2013.
Date limite : 22 avril 2014. Donne 4 UFC.
1. Quel énoncé est vrai
A La tamsulosine est plus sélective pour les récepteurs α-1A–adrénergiques
que la silodosine et l’alfuzosine; d’où la présence de troubles
éjaculatoires.
B La silodosine est plus sélective pour les récepteurs α-1B–adrénergiques
que la tamsulosine et l’alfuzosine; d’où l’apparition d’hypotension
orthostatique.
C
D
La silodosine est plus sélective pour les récepteurs α-1A–adrénergiques
et moins sélective pour les récepteurs α-1B–adrénergiques que la
tamsulosine et l’alfuzosine; d’où la présence de troubles éjaculatoires
et le faible risque d’hypotension orthostatique.
Les troubles éjaculatoires secondaires à la silodosine sont irréversibles.
Québec
pharmacie
Québec
Pharmacie
La référence en
formation continue
Avril - mai 2013 vol. 60 n˚ 2
Lire son exemplaire
de Québec Pharmacie …
Infarctus
du myocarde
avec élévation
du segment ST
21
Troubles d’éjaculation
associés à la silodosine
(Rapaflo MD )
7
Le liraglutide
(Victoza MD )
13
Loi 41 :
où en sommes-nous
31
… et faire sa formation
continue en ligne
4 UFC DE L’OPQ
8 | Québec Pharmacie | avril – Mai 2013 | www.Professionsante.ca

avez-vous
entendu
parler de...
Texte rédigé par Isabelle Dupont, B. Pharm., M. Sc.,
pharmacienne, Pharmacie Isabelle Dupont et Hôpital
Brome-Missisquoi-Perkins, Cowansville.
Texte original soumis
le 30 novembre 2011.
Texte final remis
le 27 août 2012.
Révision: Sophya Berrada, B. Pharm., M. Sc.,
pharmacienne, Pharmacie Consolante, Delli Colli,
Caron et Loranger, conférencière invitée,
Faculté de pharmacie, Université de Montréal.
Le liraglutide (Victoza MD )
L’auteure et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Objectifs d’apprentissage:
1. Comprendre les mécanismes d’action du liraglutide.
2. Être en mesure d’identifier les limites des études actuelles sur le liraglutide et de déterminer sa place dans la thérapie.
3. Identifier les patients pour qui l’utilisation de ce médicament pourrait être bénéfique.
4. Informer les patients sur l’utilisation et les effets indésirables du liraglutide.
S:10”
Présentation du patient
Monsieur X vous rencontre afin de discuter
d’un nouveau médicament, le liraglutide
(Victoza MD ). Lors de sa plus récente visite
médicale, son médecin lui a appris que son
diabète s’était détérioré. Étant donné qu’il
prend déjà de la metformine (Glucophage
MD ) et du glyburide (Diabeta MD ) à des
doses maximales, son médecin envisage
l’ajout de liraglutide. Pour cette raison, il
désire connaître les principaux avantages de
cet agent et ses effets secondaires, et souhaite
que vous lui disiez si ce médicament
est une bonne option pour lui.
T:10.75”
I Mécanismes d’action des incrétines endogènes 2,4,5,7,8
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)
SéCrétIonS
Cellules L de l’iléon distal et du côlon
modulées par la quantité de glucose
MéCanISMeS D’aCtIon
Libération glucodépendante d’insuline
Inhibe la sécrétion de glucagon
et de somatostatine ( production
glucose par le foie)
Favorise la satiété
Favorise la perte de poids
Stimule la prolifération des cellules
bêta-pancréatiques
Diminue probablement la résistance
à l’insuline
Ralentit la vidange gastrique
Depuis la découverte de l’insuline par Banting
en 1921, de nombreuses molécules pour le traitement
du diabète sont apparues dans l’arsenal
thérapeutique du diabète 1 . Cependant, les effets
indésirables des molécules utilisées, les comorbidités
des patients, la prévalence et la progression
de la maladie font en sorte que le traitement
optimal du diabète demeure d’actualité 2-5 . Au fil
du temps, l’évolution de la pharmacothérapie a
été grandement influencée par notre compréhension
de la physiopathologie du diabète et de
ses complications macrovasculaires et microvasculaires
1 . La découverte récente du moyen
d’utiliser sur le contrôle glycémique les effets des
incrétines endogènes, sécrétées par certaines
cellules intestinales, bouleverse à nouveau l’algorithme
de traitement. Parmi ces hormones, les
deux principales sont le « glucagon-like peptide
1 » (GLP-1) et le « glucose-dependent insulinotropic
polypeptide » (GIP) 2-7 . Le tableau I
présente les principales caractéristiques de ces
deux hormones.
La demi-vie du GLP-1 est inférieure à deux
minutes et celle du GIP est de cinq à sept minutes
2 . Sur le plan pharmacocinétique, ces deux
peptides sont rapidement dégradés par des
enzymes endogènes, soit la dipeptityl peptidase-4
(DPP-4) et l’endopeptidase neutre (NEP).
Puisque l’effet du GLP-1 est diminué ou absent
chez le patient diabétique, plusieurs molécules
prolongeant ou mimant l’effet du GLP-1 ont été
mises au point 4-6 . Ainsi, deux classes médicamenteuses
ont récemment été commercialisées
sur le marché canadien : la famille des inhibiteurs
de la DPP-4, comprenant entre autres la
sitagliptine (Januvia MD ), la saxagliptine (Onglyza
MD ) et la linagliptine (Trajenta MD ), et celle des
analogues des incrétines, incluant l’exénatide
(Byetta MD ) et le liraglutide (Victoza MD ). Ce dernier,
commercialisé par NovoNordisk, est
approuvé au Canada depuis juillet 2009 8 .
Pharmacologie et mécanisme d’action
Le mécanisme d’action du liraglutide est similaire
à celui du GLP-1 endogène, c’est-à-dire
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)
Cellules K du duodénum et du jéjunum
modulées par la quantité de nutriments
Libération glucodépendante d’insuline
Stimule la sécrétion de glucagon
Favorise la prise de nourriture
Favorise le gain de poids
Stimule la prolifération des cellules
bêta-pancréatiques
II Pharmacocinétique des analogues du GLP-1 disponibles au Canada 5,6,8
Paramètres Liraglutide (Victoza) exénatide (Byetta)
Mode d’administration Sous-cutané Sous-cutané
Biodisponibilité Absolue 51 % à 55 % Relative 93 % à 97 %
Concentration maximale 9 à 12 heures 2 heures
Temps de demi-vie (T ½
) 10 à 14 heures 2,4 heures
Durée d’action 24 heures 4 à 6 heures
% liaison protéinique 98 % Non disponible
Métabolisme Aucun organe majeur Aucun organe majeur
Volume de distribution (Vd) 11 à 17 litres 28,3 litres
Élimination Aucune voie spécifique majeure Surtout rénale
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avez-vous
entendu
parler de...
qu’il produit l’effet agoniste du GLP-1 sur ses
récepteurs 8 . Au niveau des cellules pancréatiques,
l’activation du récepteur couplé à l’adénylcyclase
par la protéine G stimulatrice (Gs)
augmente la formation de l’adénosine monophosphate
cyclique intracellulaire (AMPc).
Cette hausse d’AMPc se traduit par une synthèse
et une sécrétion d’insuline gluco-dépendante
5,6,8 . De plus, le ligarutide ralentit la
vidange gastrique et réduit la libération du glucagon
également de manière glucodépendante
3,5,6,8 . Concernant sa structure chimique, le
ligarutide présente une analogie structurelle de
97 % avec le GLP-1 endogène 6,8 . Ces changements
moléculaires lui permettent de se lier
davantage aux protéines plasmatiques, ce qui,
par conséquent, empêche sa désactivation par
les enzymes endogènes 6,8 . Ainsi, sa demi-vie est
de loin supérieure à celle du GLP-1 endogène,
passant de 2 minutes à 10 à 14 heures 5,8 .
Indications
Actuellement, le liraglutide est officiellement
indiqué au Canada chez les diabétiques de type
2 en association avec la metformine à dose maximale
tolérée, quand cette dernière et les mesures
non pharmacologiques (MNP) n’ont pas permis
l’atteinte des cibles thérapeutiques. Il est aussi
approuvé en combinaison avec la metformine
(Glucophage MD ) et une sulfonylurée, quand la
médication et les MNP ne permettent pas une
maîtrise adéquate de la glycémie 8 . Selon la littérature
médicale, le liraglutide pourrait être utilisé
dans d’autres contextes cliniques, incluant
en monothérapie ou en association avec l’insuline
9 . Pour le moment, ces indications sont non
officielles.
essais cliniques
En matière d’essais cliniques, tous les résultats
consultés sont en faveur du liraglutide concernant,
entre autres, sa capacité à réduire l’hémoglobine
glyquée (HbA 1c
), la glycémie capillaire et
le poids 2,5,6,8-16 . Parmi ces essais, LEAD-1 a
démontré que le liraglutide permettait un
meilleur contrôle glycémique. En effet, après 26
semaines, les patients des sous-groupes liraglutide
1,2 mg et 1,8 mg ont présenté une baisse de
l’HbA 1c
supérieure à celle de la rosiglitazone
(Avandia MD ) (p < 0,0001) 10 , une diminution cliniquement
intéressante de l’HbA 1c
, puisque 42 %
des sujets ont présenté une HbA 1c
inférieure à
7 % avec le liraglutide 1,8 mg par jour. Ainsi, le
liraglutide permet d’obtenir une meilleure
HbA 1c
que le glimépiride (Amaryl MD ), en monothérapie
ou en association avec la rosiglitazone
(Avandia). Cependant, dans cette étude, les
III Principales études cliniques sur le liraglutide 10-15
études
Population à l’étude
et mesures principales
PratLey r, nauCk M, BaILey t, et CoLL.
Étude multicentrique, randomisée,
Population
groupe parallèle, essai ouvert, contrôlée Diabète de type 2
avec un groupe comparateur sous traitement
Metformine (≥ 1500 mg/jour)
depuis au moins 3 mois
Étude de non- infériorité
HbA 1c
7,5 % à 10 %
Objectif
Comparer l’efficacité et la sécurité du liraglutide
Mesures
par rapport à la sitagliptine lorsqu’ajouté à la metformine Variation de l’HbA 1c
Variation du poids
n total
= 665
Durée
26 semaines
LeaD-5
Étude multicentrique, randomisée,
Population
groupe parallèle, essai ouvert, contrôlée Diabète de type 2
avec un groupe comparateur sous traitement IMC ≤ 45 kg/m 2
ou placebo
HbA 1c
7,5 % à 10 % si prise d’un
Étude de non- infériorité
hypoglycémiant ou anti-hyperglycémiant
en monothérapie
Objectif
Évaluer l’efficacité du liraglutide
HbA 1c
7 % à 10 % si prise
en combinaison avec le glimépiride et la metformine d’hypoglycémiants ou d’antihyperglycémiants
en association
n total
= 581
Mesures
Durée
Variation de l’HbA 1c
26 semaines Variation du poids
LeaD-6
Étude multicentrique, randomisée,
Population
groupe parallèle, essai ouvert, contrôlée Diabète type 2
avec un groupe comparateur sous traitement IMC ≤ 45 kg/m 2
HbA 1c
: 7 % à 11 %
Étude en intention
Médication stable depuis > 3 mois
Metformine dose maximale tolérable
Objectif
ou
Évaluer l’efficacité du liraglutide en association
Sulfonylurée dose maximale tolérable
avec la metformine +/- une sulfonylurée
ou
Ces deux classes médicamenteuses
n total
= 464
précédentes en association
Durée
Mesures
26 semaines Variation de l’HbA 1c
Variation du poids
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andomisation résultats Commentaires
Metformine + liraglutide 1,2 mg die Variation de l’HbA 1c
n Randomisation adéquate
(n = 225) Liraglutide 1,2 mg = 1,29 % n Groupe comparateur
Liraglutide 1,8 mg = 1,51 % n Absence de groupe placebo
Metformine + liraglutide 1,8 mg die Sitagliptine = 0,88 % n Non à double aveugle
(n = 221) n Courte durée
Différence de HbA1c (favorisant le liraglutide) n Perte au suivi plus importante
Metformine + sitagliptine 100 mg die Liraglutide 1,2 mg vs sitagliptine 0,40 % (p < 0,0001) dans le groupe liraglutide 1,2 mg
(n = 219) Liraglutide 1,8 mg vs sitagliptine 0,63 % (p < 0,0001)
Variation pondérale
Liraglutide 1,2 mg = 2,78 kg
Liraglutide 1,8 mg = 3,68 kg
Sitagliptine = 1,16 kg
Différence de poids (favorisant le liraglutide)
Liraglutide 1,2 mg vs sitagliptine 1,62 kg (p < 0,0001)
Liraglutide 1,8 mg vs sitagliptine 2,53 kg (p < 0,0001)
Liraglutide 1,2 mg vs 1,8 mg (p = 0,03)
Glimépiride 4 mg/jour + metformine Variation de l’HbA 1c
n 2 comparateurs
2000 mg/jour + liraglutide 1,8 mg die Liraglutide = 1,3 % n Patients naïfs à l’insuline
(n = 232) Glargine = 1,1 % n La combinaison est représentative de la réalité
Placebo = 0,2 %
(metformine + sulfonylurée)
Glimépiride 4 mg/jour + n Courte durée
metformine 2000 mg/jour + Différence de HbA 1c
(favorisant le liraglutide) n Étude ouverte
Glargine titration selon schéma Liraglutide vs placebo 1,09 % (p < 0,0001) n Nécessité de l’ajustement des doses avec glargine
les 8 e semaines, puis selon l’investigateur Liraglutide vs glargine 0,24 % (p = 0,0015) n n placebo
= pas dans le même ordre de grandeur
(n = 232) Glargine vs placebo 0,85 % (p < 0,0001) que n des autres groupes
Glimépiride
Variation pondérale
4 mg/jour + metformine 2000 mg/jour + Liraglutide = 1,8 kg
Placebo
Glargine = 1,6 kg
(n = 114) Placebo = 0,4 kg
Différence de poids (favorisant le liraglutide)
Liraglutide vs glargine 3,43kg (p = 0,0001)
Liraglutide vs placebo 1,39 kg (p = 0,0001)
Traitement préexistant + Variation de l’HbA 1c
n Randomisation adéquate
liraglutide 1,8 mg die Liraglutide = 1,1 % n Dose maximale de chaque molécule
(n = 233) Exénatide = 0,8 % n Traitements comparables
aux normes de pratique
Traitement préexistant + Différence de HbA 1c
(favorisant le liraglutide) n Courte durée
exénatide 10 mcg bid n Étude ouverte
(n = 231) Liraglutide vs exénatide 0,33 % (p < 0,0001)
Proportion de sujets atteignant cible HbA 1c
< 7 %
Liraglutide vs exénatide (54 % vs 43 %)
RC 2,02 (non significatif )
(IC = 1,31 à 3,11)
Variation pondérale
Liraglutide 3,24 kg
Exénatide 2,87 kg
Différence de poids (non significatif)
Liraglutide vs exénatide 0,33 % kg (p = 0,2235)
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avez-vous
entendu
parler de...
retour sur le cas clinique
Pour Monsieur X, l’ajout de liraglutide pourrait
être une option intéressante, si son assurance
accepte de le couvrir, étant donné que
les études portant sur cette molécule
démontrent une amélioration significative
de HbA 1c
et de l’atteinte des cibles thérapeutiques.
De plus, puisque Monsieur X a un surplus
de poids, l’ajout de liraglutide devient
très intéressant car, dans la majorité des études,
les sujets ont perdu du poids. Pour les
effets secondaires, la majorité d’entre eux
sont gastro-intestinaux et souvent passagers.
Le risque d’hypoglycémie reste faible,
mais comme notre patient prend aussi du
glyburide, une diminution de la dose de
cette dernière est à envisager.
doses de glimépiride et de rosiglitazone n’ont pas
été maximisées, laissant un doute en ce qui a
trait à la supériorité véritable du liraglutide.
Une autre étude, LEAD-4 11 , a aussi démontré que
l’ajout de liraglutide à un traitement d’association
metformine (Glucophage) et rosiglitazone contribuait
à optimiser le contrôle glycémique et l’atteinte
des cibles d’HbA 1c
. De plus, l’étude LEAD-3 12 a
révélé que le liraglutide en monothérapie, à des
doses de 1,2 mg et 1,8 mg par jour, était supérieur au
glimépiride 8 mg par jour pour réduire l’HbA 1c
,
pour augmenter la proportion de sujets atteignant
une valeur d’HbA 1c
inférieure à 7 %, en plus d’avoir
une incidence moindre d’hypoglycémie. Dans
l’étude de Pratley et coll. 13 , les chercheurs ont aussi
conclu que le liraglutide (1,2 mg et 1,8 mg par jour)
était statistiquement supérieur à la sitagliptine pour
réduire l’HbA 1c
( 1,29, 1,51 et 0,88, respectivement).
Ces résultats vont dans le sens de l’hypothèse
que, même si l’enzyme de la DPP-4 est inactivée,
le patient diabétique présente une carence en
GLP-1. Par conséquent, l’utilisation d’un analogue
du GLP-1 offrirait davantage de bénéfices qu’un
inhibiteur de la DPP-4 13 .
Outre l’optimisation du contrôle glycémique
et l’atteinte des cibles thérapeutiques, un autre
avantage avec les analogues du GLP-1 est la perte
de poids 10,13,14 . Au cours des essais cliniques, une
des issues étudiées a été la variation pondérale
des patients. Contrairement à la rosiglitazone, à
l’insuline, au glimépiride et à la sitagliptine, le
liraglutide a démontré, en général, une baisse
significative du poids des patients 10-12,15 . Dans
l’étude de Pratley et coll. 13 , les sujets sous liraglutide
1,8 mg perdaient en moyenne 3,68 kg, comparativement
à 1,16 kg sous sitagliptine
(p < 0,0001). De plus, bien que la formulation de
liraglutide soit injectable, la satisfaction des
patients était plus grande qu’avec la sitagliptine.
Cette observation peut être attribuée à une
meilleure maîtrise du diabète. Outre les médicaments
per os, le liraglutide semble aussi plus efficace
que l’administration d’insuline de longue
durée pour réduire l’HbA 1c
.
Dans LEAD-5 15 , un essai comparant le liraglutide
1,8 mg par jour avec l’insuline glargine
(Lantus MD ) en ajout à un traitement de metformine
et de glimépiride, les résultats ont démontré
une différence significative de 0,24 %
(p = 0,0015) de l’HbA 1c
en faveur du sous-groupe
liraglutide 1,8 mg par jour, en plus de noter une
perte de poids chez les utilisateurs de liraglutide
15 . Par ailleurs, comparativement à l’exénatide
10 mcg 2 fois par jour, le liraglutide 1,8 mg
par jour a réduit davantage l’HbA 1c
, soit de
0,33 % (p < 0,0001), dans l’étude LEAD-6 14 . De
plus, dans cette étude, la diminution pondérale
était plus importante, mais non statistiquement
significative, dans le groupe liraglutide (3,24 kg
et 2,87 kg, respectivement, soit une différence de
0,38 kg [p = 0,2235]). Outre la diminution
d’HbA 1c
et la perte de poids, les essais cliniques
ont présenté des améliorations de la glycémie
capillaire, de la pression artérielle et du bilan lipidique
chez les sujets sous liraglutide 9 . Cependant,
des études seront nécessaires afin de déterminer
l’impact réel du liraglutide sur les
paramètres de la pression artérielle et du bilan
lipidique 16,17 .
En somme, le liraglutide est une molécule
efficace pour réduire l’HbA 1c
et atteindre la
valeur d’HbA 1c
cible, tout en favorisant une
perte de poids. Cependant, les essais cliniques
actuels sont de courte durée, variant entre 26 et
52 semaines pour la plupart. Des études sont
nécessaires pour déterminer son innocuité à
plus long terme, sa position plus élaborée dans
l’algorithme de traitement et son efficacité en
IV Incidences des principaux effets indésirables selon l’étude LEAD-6 14
événements Liraglutide (Victoza) exénatide (Byetta)
Nausée 25,5 % 28,0 %
Diarrhée 12,3 % 12,1%
Dyspepsie 8,9 % 4,7 %
Céphalée 8,9 % 10,3 %
Hypoglycémie mineure 1,93 % 2,60 %
monothérapie. Le tableau III présente certaines
études cliniques.
effets indésirables
En raison de sa formulation injectable, quelques
cas d’irritation ou de prurit au site d’injection
ont été rapportés 8,16 . Outre cela, les effets indésirables
communs demeurent les céphalées, les
symptômes pseudo-grippaux, les troubles gastro-intestinaux
(nausée, diarrhée, vomissements
et dyspepsie) et les hypoglycémies 9,19 . Selon certaines
données, la nausée touche jusqu’à 40 %
des patients traités par le liraglutide 2,9 . Usuellement,
ces effets ont tendance à disparaître vers la
quatrième semaine de traitement, mais ils peuvent
persister chez certains patients 2,9 . On estime
à 3 % le taux d’abandon associé aux effets gastrointestinaux
avec le liraglutide 5 . Même si, initialement,
l’incidence de ces effets est similaire entre
le liraglutide et l’exénatide, les effets digestifs
semblent perdurer davantage chez les utilisateurs
de l’exénatide 3,14 . Le ralentissement de la
vidange gastrique et du péristaltisme serait l’élément
expliquant l’origine de ces effets 3 .
Un autre effet indésirable à surveiller, surtout
en début de traitement, est l’hypoglycémie 9-15 .
Malgré un mécanisme glucodépendant, l’utilisation
du liraglutide, en monothérapie ou en
association, est associée à un risque d’hypoglycémie
d’environ 3 % à 12 % 16 . Ce risque s’accroît
jusqu’à 27 %, lorsque le liraglutide est associé à
une sulfonylurée 16 . Dans l’étude Pratley et coll. 14 ,
l’association metformine et liraglutide a présenté
une faible incidence d’hypoglycémie comparable
à l’association metformine et sitagliptine.
Dans la majorité des essais, l’ajout du
liraglutide ou de l’exénatide ne causait que des
hypoglycémies mineures 12,16 . Néanmoins, l’instauration
d’un analogue du GLP-1 chez un
patient traité par une sulfonylurée exige une réévaluation
à la baisse de la dose de la sulfonylurée
étant donné le risque accru d’hypoglycémie 3 . De
plus, bien que le liraglutide soit plus efficace pour
réduire l’HbA 1c
que l’exénatide, il occasionnerait
moins d’hypoglycémies selon les résultats de
l’étude de Buse (1,9 vs 2,6 hypoglycémies/
patients-années, p = 0,0131) 14,16 .
Dans la littérature médicale, on rapporte aussi
la formation d’anticorps avec les analogues du
GLP-1 18 . On estime que 4 % à 13 % des patients
sous liraglutide en développeront, contre 27 % à
49 % avec l’exénatide 4,16-18 . Cette différence serait
attribuable à leur homologie structurelle avec le
GLP-1 humain 18 . Selon les données actuelles, la
formation d’anticorps avec le liraglutide n’affecterait
pas l’efficacité du médicament, contrairement
à l’exénatide pour lequel des cas de perte
d’efficacité ont été rapportés 16,17 . Néanmoins, des
études supplémentaires seront nécessaires afin
de déterminer l’impact clinique de la formation
de ces anticorps.
Un autre effet indésirable, quoique controversé,
demeure la pancréatite 3,19 . Puisque le diabète
et l’obésité demeurent des facteurs prédisposant
à la pancréatite, il est difficile d’imputer
16 | Québec Pharmacie | avril – mai 2013 | www.Professionsante.ca

cet effet uniquement à la prise de médicaments 4 .
De plus, dans les études de phase III avec le liraglutide,
l’incidence des cas de pancréatite était
comparable à celle de la population diabétique 12 .
Toutefois, dans l’étude d’Elashoff et coll. 20 , les
auteurs ont examiné les cas de pancréatite rapportés
à la FDA avec l’exénatide et la sitagliptine
pour les comparer à ceux des autres médicaments
hypoglycémiants oraux 20 . Ils ont conclu
que le risque de pancréatite pour les analogues
du GLP-1 était supérieur à 2,5 fois la normale en
comparaison avec les autres thérapies, mais non
en comparaison avec le diabète en tant que tel 20 .
Même si, a priori, de nombreuses études semblent
ne pas associer la pancréatite aiguë à la
prise d’un agoniste du GLP-1, la prudence est de
mise, car la plupart de ces études n’ont pas été
conçues pour analyser cette issue. Des études
supplémentaires avec une puissance adéquate
seront nécessaires pour exclure avec certitude
cette association 17 . Le tableau IV présente les
principaux effets indésirables.
Mises en garde et contre-indications
Le liraglutide est contre-indiqué en présence d’une
hypersensibilité à ce dernier ou à une de ses composantes
8 . Selon les données actuelles, le liraglutide
ne doit pas être utilisé chez les diabétiques de
type 1 et dans le traitement de l’acidocétose 8 . De
plus, des études animales ont démontré que le liraglutide
pouvait induire une hyperplasie des cellules
C de la thyroïde, augmentant l’excrétion de la
calcitonine 3,8 . Une étude menée chez l’humain n’a
pas réussi à démontrer une hausse du taux de calcitonine
avec le liraglutide 3 . Cependant, durant les
essais cliniques, quelques cas d’hyperplasie des
cellules C de la thyroïde ont été documentés 8 . Par
prudence, le liraglutide n’est pas recommandé
chez des patients avec antécédents personnels ou
familiaux du carcinome médullaire de la thyroïde
ou du syndrome néoplasique endocrinien multiple
de type 2 8,19 . Actuellement, il n’existe aucune
preuve que cela augmente les carcinomes thyroïdiens,
mais la prudence est de mise et le suivi adéquat,
nécessaire.
Populations spéciales
L’utilisation du liraglutide chez la femme
enceinte est contre-indiquée, car certaines études
animales ont démontré des effets tératogènes
et des effets toxiques sur la reproduction, mais
aucune étude n’a été effectuée chez l’humain 8,19 .
De plus, selon la monographie, le liraglutide doit
être cessé durant l’allaitement étant donné l’absence
d’études chez l’humain 8,19 . Il ne doit pas
non plus être employé chez les moins de 18 ans
par manque de données scientifiques 9,19 . En ce
qui a trait à la population gériatrique, la monographie
rapporte que l’incidence des effets gastro-intestinaux
s’est accrue chez les plus de 70
ans. Par conséquent, une titration plus lente des
doses pourrait s’avérer nécessaire 8 . Concernant
l’insuffisance rénale de grade léger, le liraglutide
ne nécessiterait pas d’ajustement de dose, comparativement
à l’exénatide 5,8 . Néanmoins, son
utilisation chez des patients atteints d’insuffisance
hépatique ou rénale de grade modéré ou
sévère est non recommandée par manque d’études
et d’expériences cliniques. De plus, chez des
patients cardiaques, son emploi nécessite un
suivi plus étroit, car des cas d’augmentation de la
fréquence cardiaque et de l’incidence de bloc
opinion d’experts
Conseils aux patients 8
auriculo-ventriculaire, par allongement de
l’onde « PR », ont été rapportés 8 . En ce qui
concerne l’utilisation du liraglutide chez des
patients avec antécédents de pancréatite, les
recommandations actuelles suggèrent la prudence
étant donné l’association possible entre
pancréatite et liraglutide 8 .
Lorsque le coût du médicament n’est pas en cause, de plus en plus de médecins omnipraticiens ou
endocrinologues favorisent l’usage du liraglutide. Plusieurs effets bénéfiques sont proposés par le
liraglutide seul. En effet, cette molécule a des effets complémentaires intéressants, optimisant la thérapie
d’un patient diabétique et permettant ainsi d’atteindre les résultats recherchés.
Outre la sécrétion gluco-dépendante d’insuline que procure le liraglutide, lui conférant un risque d’hypoglycémie
considérablement diminué, cette molécule augmente le sentiment de satiété et favorise
ainsi une perte de poids. Il diminue également la production hépatique de glucose ainsi que la résistance
à l’insuline et permet d’augmenter la prolifération des cellules bêta- pancréatiques. Ce dernier avantage,
non négligeable, encourage souvent les médecins à utiliser ce médicament de plus en plus tôt chez les
diabétiques de type 2, moment où il aurait plus de cellules bêta-pancréatiques stimulables.
Il est alors légitime de s’interroger sur son utilisation en association avec l’insuline. On pense que
cette association pourrait diminuer les doses quotidiennes d’insuline en minimisant probablement
le gain de poids et les épisodes d’hypoglycémie. Vous avez sûrement déjà observé en pratique clinique
la combinaison de liraglutide avec un régime d’une injection d’insuline par jour. En effet, il
existe quelques études sur le sujet. Par contre, peu d’études sont disponibles sur son utilisation combinée
à un régime de deux injections ou plus d’insuline par jour, mais il est possible que vous en
rencontriez dans votre pratique. Cependant, afin d’approuver officiellement les utilisations ci-dessus,
davantage de données sont nécessaires.
Également, on peut également se questionner sur l’utilisation du liraglutide en diabète de type 1.
Actuellement, il n’est pas du tout utilisé chez cette population. Y aurait-il un avantage pour ces
patients grâce à la diminution de la gluconéogenèse hépatique Ou encore par l’effet sur le poids
Seules de futures études pourront nous éclairer sur le sujet.
Sophya Berrada, pharmacienne
n Ce médicament est utilisé pour le traitement du diabète. Il permet de diminuer votre glycémie
en améliorant le travail de l’insuline dans votre corps. Il fait partie de la classe des incrétines.
n Ce produit s’administre dans l’abdomen, la cuisse ou le haut du bras une fois par jour, sans égard
aux repas, toujours vers la même heure. Il doit être limpide et sans couleur.
n Le stylo utilisé est bon pendant 30 jours et se garde dans le frigo ou à la température de la pièce.
Le stylo non utilisé se conserve au frigo, et non au congélateur. À chaque injection, le capuchon
doit être remis sur le stylo pour protéger le médicament de la lumière. L’aiguille doit être changée
après chaque utilisation pour s’assurer de l’exactitude de la prochaine dose.
n Après avoir commencé à prendre ce médicament, vous pouvez présenter des brûlures d’estomac
et de la constipation, avoir des nausées, des vomissements et des maux de tête. Poursuivez
le traitement car, habituellement, ces symptômes disparaissent durant les quatre premières
semaines d’utilisation.
n Si vous êtes une femme en âge de procréer, vous devez parler avec votre médecin si une grossesse
est souhaitée. Ne prenez pas cette médication si vous êtes enceinte ou croyez l’être. De
plus, ce médicament n’est pas recommandé si vous allaitez.
n En début de traitement, vous devez prendre plus souvent vos glycémies, surtout si vous prenez
d’autres médicaments pour le diabète. Il est possible que vous présentiez des hypoglycémies. Si
cela vous arrive, avisez votre pharmacien.
n Si vous oubliez de prendre votre médicament, prenez-le le lendemain à la même dose que d’habitude.
Ne prenez pas de dose supplémentaire ou n’augmentez pas la dose.
n Si vous présentez des palpitations, de la dysphagie, des douleurs abdominales, de la dyspnée,
un enrouement de la voix ou une masse au niveau du cou, vous devez immédiatement communiquer
avec votre médecin.
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avez-vous
entendu
parler de...
Interactions médicamenteuses
Puisqu’aucun organe majeur n’a été identifié en
ce qui concerne le métabolisme du liraglutide,
aucune interaction médicamenteuse cliniquement
importante n’a été mise en évidence. In
vitro, des interactions pharmacocinétiques via
les cytochromes ou la fixation aux protéines
plasmatiques sont peu susceptibles. Cependant,
in vivo, la prudence est de mise concernant le
ralentissement de la vidange gastrique, qui
pourrait potentiellement ralentir ou modifier
l’absorption des autres médicaments. D’après la
monographie, une dose unique de liraglutide a
diminué l’ASC et retardé l’atteinte des concentrations
maximales de lisinopril (Zestil MD ), de
digoxine (Toloxin MD ) et des contraceptifs oraux
d’éthinylestradiol et de lévonorgestrel 8 . Cependant,
aucun impact sur le plan clinique n’a été
constaté. Toutefois, la prudence est de mise avec
les médicaments à index thérapeutique étroit ou
lors de l’administration concomitante de médicaments
pouvant affecter la fréquence cardiaque
ou allonger l’intervalle PR.
De son côté, la warfarine (Coumadin MD ) n’a
pas fait l’objet d’étude. Par conséquent, un suivi
plus serré du rapport normalisé international
(RNI) est recommandé à l’instauration de la
dose avec le liraglutide, à sa modification ou à sa
cessation. En ce qui a trait à l’alimentation ou à la
prise concomitante de produits naturels, aucune
interaction n’a été démontrée pour le moment 8 .
Conservation
Le liraglutide se conserve au réfrigérateur à une
température entre 2 ºC et 8 ºC jusqu’à la première
injection 8 . Par la suite, le liraglutide peut
être conservé à la température de la pièce (moins
de 30 ºC) ou au réfrigérateur 8 . Indépendamment
du mode de conservation, la stabilité de ce produit
est de 30 jours après l’ouverture du stylo et il
doit être entreposé à l’abri de la lumière 8 .
La tableau V traite de la posologie et des
coûts de traitement du liraglutide en comparaison
à d’autres traitements, en plus de toucher à la
couverture des patients en ce qui a trait à ce
médicament. Quant au tableau de conseils à
donner à un patient commençant un traitement
par liraglutide, il est présenté en page 17.
Conclusion
Le liraglutide est intéressant pour optimiser l’atteinte
des cibles thérapeutiques : diminuer
l’HbA 1c
, favoriser une perte de poids et réduire
les risques d’hypoglycémies. Néanmoins, même
si, a priori, l’utilisation des analogues du GLP-1
semble une voie prometteuse, actuellement, son
coût et certaines questions d’innocuité à long
terme limitent son utilisation. En effet, la majorité
des essais cliniques durent environ un an, ce
qui est bien court comparativement au pronostic
de la maladie.
Des études à long terme sont nécessaires
afin de déterminer l’efficacité et l’innocuité du
I Posologie et coûts de traitement 8
Posologie
Coût de traitement
Liraglutide (30 doses de 0,6 mg, 15 doses Deux stylos de liraglutide multidoses pré-remplis
de 1,2 mg ou 10 doses de 1,8 mg) jetable de 3 ml, avec aiguilles NovoFine = 155 $
Titration progressive de la dose suggérée Exénatide 0,25 mcg/ml (contenant de 1,2 ml ou 2,4 ml)
pour éviter les effets indésirables = 145,28 $
■ dose de départ : 0,6 mg sc une fois Traitement de liraglutide = 155 $ (doses de 1,2 mg)
par jour, pendant une semaine par mois
■ ensuite, dose à 1,2 mg sc une fois Traitement de sitagliptine = 75 $ (doses de 1,2 mg)
par jour, pendant une semaine par mois
■ ensuite, au besoin, dose à 1,8 mg sc
une fois par jour
CouVerture
Liraglutide pas encore couvert par l’assurance gouvernementale
Couverture pour certains patients via le programme du patient d’exception
Légende : sc = sous-cutané
Suite à la page 43
n
n
n
n
Suivi et surveillance de
la thérapie 19
Patient : suivi de ses valeurs de glycémies
plusieurs fois par semaine en début
de traitement ainsi que de son poids
Paramètres métaboliques : suivi du
poids, de l’HbA 1c
, et du cahier de glycémies
du patient tous les trois mois à l’introduction
du médicament et, par la
suite, lorsqu’il est stable, un suivi deux fois
par an sera suffisant. Avant l’introduction
du liraglutide, le professionnel de la santé
doit toutefois s’assurer que le niveau de
calcitonine sérique est normal.
effets indésirables : suivi de la gravité
des troubles digestifs (perte de poids), la
présence d’hypoglycémie, les signes et
symptômes d’une pancréatite à chaque
rencontre.
Suivi médical: s’assurer, avant l’introduction,
de l’absence de nodules ou de dysfonctionnement
de la glande thyroïde.
QuEstIons DE
FC
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, avril-mai 2013.
Date limite : 22 avril 2014. Donne 4 uFC.
2. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai
a La sécrétion de GLP-1 est indépendante de la concentration
de glucose ingéré.
B La demi-vie du GLP-1 et du GIP est respectivement de 7 minutes
et inférieure à deux minutes.
C L’effet du GLP-1 est augmenté chez les patients diabétiques.
D Le mécanisme d’action du liraglutide est d’inhiber la dipeptidyl
peptidase-4 (DPP-4).
e Le liraglutide a une analogie structurelle de 97 % avec le GLP-1 humain.
3. Parmi les énoncés suivants, lequel est faux
a Le liraglutide 1,8 mg die est plus efficace que l’exénatide 10 mcg bid
pour réduire l’HbA 1c
., selon l’étude LEAD-6.
B L’incidence de nausées avec le liraglutide peut atteindre 40 %.
C L’incidence de la formation d’anticorps avec le liraglutide est supérieure
à celle de l’exénatide.
D Les analogues du GLP-1 favorisent la perte de poids.
e La demi-vie du liraglutide est d’environ 13 heures.
18 | Québec Pharmacie | avril – mai 2013 | www.Professionsante.ca

avez-vous
entendu
parler de...
Suite de la page 18
liraglutide à long terme, et pour baliser son utilisation chez certaines
populations particulières, comme les patients en insuffisance rénale et
hépatique. Les données actuellement disponibles en font une option de
rechange intéressante en association avec la metformine et/ou une sulfonylurée
pour optimiser la maîtrise du diabète de type 2 et réduire les
risques d’hypoglycémie, étant donné son mécanisme d’action glucodépendant.
Néanmoins, il est légitime de s’interroger sur la façon optimale
de l’utiliser, en monothérapie ou en association avec l’insuline.
Certains praticiens combinent déjà le liraglutide avec divers régimes
d’insuline afin de réduire les doses d’insuline et de limiter la prise de
poids. Cependant, cette association n’a pas été homologuée par Santé
Canada et plusieurs études sont nécessaires afin d’en valider, entre
autres, l’innocuité. ■
références : 1. Constan G. Le pancréas bioarticiel : une avenue de traitement
prometteuse pour le diabète de type 1. Québec Pharmacie 2011; 3 (suppl. Diabète) :
41-55. 2. Cernea S, Itamar R. Therapy in the early stage: Incretins. Diabetes Care 2011; 34
(suppl.2): 264-71. 3. Russell-Jones D. The safety and tolerability of GLP-1 receptor
agonists in the treatment of type-2 diabetes. Int J Clin Pract 2010; 64(10): 1402-14.
4. Matthew PG, Prately RE. Efficacy and safety of incretin-based therapies in patients
with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2009;122: 11-24. 5. Verspohl EJ. Novel
therapeutics for the type 2 diabetes: Incretin hormone mimetics (glucagon-likepeptide-1
receptor agonists) and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. Pharmacol Ther
2009; 124: 113-38. 6. Garber AJ. Long-acting glucocagon-like peptide 1 receptor
agonists. Diabetes Care 2011; 34 (suppl.2): 279-84. 7. Peters A. Incretin-based therapies:
Review of current clinical trail data. Am J Med 2010; 123: 28-37. 8. NovoNordisk.
Monographie du liraglutide (Victoza MD ) Mississauga, Ontario; mai 2010. 9. Montanya E,
Sesti G. A review of efficacy and safety data regarding the use of liraglutide, a once-daily
human glucagon-likepeptide 1 analogue, in the treatment of type 2 diabetes mellitus.
Clin Ther 2009; 3: 2472-88. 10. Marre M, Shaw J, Brandle M, et coll. Liraglutide, a once
daily human GLP-1 analogue, added to a sulphonylurea over 26 weeks produces
greater improvements in glycaemic and weigh control compared with adding
rosiglitazone or placebo in subjects type 2 diabetes (LEAD-1). Diabet Med 2009;26(3):
268-78. 11. Zinman B, Gerich J, Buse JB, et coll. Efficacy and safety of the human
glucagon-like peptide-1 analog liraglutide in combination with metformin and
thiazolidinedione in patients with type 2 diabetes (LEAD-4 Met+TZD). Diabetes Care
2009; 32: 1224-30. 12. Garber a, et coll. Liraglutide versus glimepiride
monotherapy for type 2 diabetes (LeaD-3 Mono): a randomised, 52-week,
phase III, double-blind, parallel-treatment trial. Lancet 2009; 373(9662) :473-
81. 13. Pratley r, nauck M, Bailey t, et coll. one year of liraglutide treatment
offeres sustained and more effective glycaemic control and weight reduction
compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients
with type 2 diabetes: a radomised, parallel-group, open-label trail. Int J Clin
Prat 2011: 1-11. 14. Buse JB, Rosenstock J, Sesti G, et coll. Liraglutide once a day versus
exenatide twice a day for type 2 diabetes: A 26-week randomised, parallel-group,
multinational, open-label trial (LEAD-6). Lancet 2009; 374: 39-47. 15. russel-Jones D,
Vaag a, Schmitz o, et coll. Liraglutide vs insulin glargine and placebo in
combination with metformin and sulfonylurea therapy in type 2 diabetes
mellitus (LeaD-5 met+Su). Diabetologia 2009;50(10): 2046-55. 16. White J.
Efficacy and safety of incretin-based therapies: Clinical trial data. American Pharmacist
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long-acting glucagon-like peptide-1 receptors agonists compared with exenatide
twice daily and sitagliptin in type 2 diabetes mellitus: A systematic review and metaanalysis.
Ann Pharmacother 2011; 45: 850-60. 18. Buse JB, Garber A, Rosenstock J, et coll.
Liraglutide treatment is associated with a low frequence and magnitude of antibody
formation with no apparent impact on glycemic response or increased frequency of
adverse events: Results from the liraglutide effect and action in diabetes (LEAD) trials. J
Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1695-702. 19. Micromedex Healthcare series.
Monographie du liraglutide (Victoza MD ). Thomson Micromedex. [En ligne. Page
consultée le 29 novembre 2011.] www.thomsonhc.com 20. Elashoff M, Matveyenko AV,
Gier B, et coll. Pancreatitis, pancreatic and thyroid cancer with glucagon-likepeptide-1-
based therapies. Gastroenterology 2011; 141: 150-6.
Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur
qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par les auteurs.
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les pages
bleues
Texte rédigé par Caroline Sirois,
B. Pharm., M. Sc., Ph. D.,
professeure régulière,
sciences infirmières, UQAR.
Texte original soumis
le 17 janvier 2013.
Texte final soumis
le 27 mars 2013.
Révision : Isabelle Taillon, B. Pharm., M. Sc., pharmacienne,
Institut universitaire de cardiologie et pneumologie de
Québec, professeure agrégée de clinique à l’Université Laval,
et Stéphanie Biron, B. Pharm., Distribution Pharmaplus.
Source de financement : Caroline Sirois a reçu une bourse de formation postdoctorale du Fonds de recherche en santé du Québec pendant une partie de la rédaction de cet article.
Isabelle Taillon a déjà été conférencière pour des compagnies pharmaceutiques, notamment pour des médicaments comme le Brilinta, l’Effient, le Xarelto et le Pradax.
Le syndrome coronarien aigu (2 e partie)*
Les STEMI et le traitement à long terme après un SCA
objectifs d’aPPrentissage:
1. Différencier les méthodes de reperfusion et les traitements antithrombotiques utilisés.
2. Identifier les traitements pharmacologiques antiangineux et d’appoint du SCA.
3. Être en mesure d’évaluer la thérapie concomitante du patient et les traitements à long terme après un SCA.
Nous présentons ici la deuxième partie de l’article
sur le syndrome coronarien aigu (SCA). La
première partie portait sur le traitement de l’angine
instable et de l’infarctus du myocarde sans
élévation du segment ST 1 . Le traitement pharmacologique
de l’infarctus du myocarde avec
élévation du segment ST (STEMI) fait l’objet du
présent article. Les principales pistes thérapeutiques
y sont abordées, de même que les controverses
qui entourent certaines des thérapies. On
y analyse également les traitements pharmacologiques
d’appoint du SCA, de même que la gestion
de la thérapie concomitante du patient.
Enfin, on présente brièvement les preuves justifiant
les traitements à long terme après un SCA.
Informations de base
Le lecteur trouvera les informations pertinentes
quant aux définitions, à l’épidémiologie et à la
physiopathologie du SCA dans la première partie
publiée dans l’édition de juillet-août 2012 1 . Rappelons
brièvement que l’infarctus du myocarde
avec élévation du segment ST (STEMI) constitue
une urgence thérapeutique. Il représente le tiers de
tous les cas de SCA 2 . On estime qu’annuellement
environ 4800 patients sont hospitalisés pour un
STEMI au Québec 3 . Dans le STEMI, l’artère coronaire
touchée est totalement occluse par un
thrombus contenant des caillots de fibrine. Sans
intervention pour désobstruer cette artère, une
portion importante du myocarde risque de subir
une nécrose, la plupart du temps, non réversible.
Cette perte de viabilité du muscle cardiaque peut
elle-même entraîner une série de conséquences
dramatiques selon l’endroit et l’étendue de la zone
atteinte : diminution de la force de contraction,
développement d’une insuffisance cardiaque, risque
d’arythmies, voire la mort.
Présentation de la patiente
A.B., une patiente de 67 ans, se présente à l’urgence
d’une petite ville de Gaspésie pour des
douleurs angineuses qui ont débuté il y a
environ quatre heures. Ses médicaments
usuels comprennent un traitement antihypertenseur
(Avalide MD ), un supplément de
calcium et de vitamine D, une hormonothérapie
(Premarine MD /Provera MD ) et des antiinflammatoires
(naproxène) administrés pour
une entorse à la cheville depuis environ une
semaine. On lui diagnostique un STEMI.
Quelle est la meilleure stratégie de reperfusion
dans son cas
Traitement aigu de l’infarctus du
myocarde avec élévation du segment ST
traitement de reperfusion
Dans le STEMI, le but premier de l’intervention
est de rouvrir l’artère obstruée le plus rapidement
possible afin de permettre la reperfusion
du myocarde. Deux méthodes peuvent être
employées : la fibrinolyse (aussi appelée thrombolyse)
ou l’intervention coronarienne percutanée
(ICP). Quelle que soit l’approche utilisée, le
temps d’intervention est fondamental : tout délai
dans le rétablissement de la circulation entraîne
une augmentation de la mortalité. Par exemple,
parmi les interventions pratiquées au Québec
d’octobre 2006 à mars 2007, celles qui n’ont pas
été effectuées dans les délais prescrits à cette époque
(moins de 30 minutes pour la fibrinolyse et
moins de 90 minutes pour l’ICP) ont été associées
à une mortalité deux fois plus importante
30 jours suivant l’intervention que celles qui ont
eu lieu dans les délais (6,6 % vs 3,3 %; RC : 2,14;
IC 95 % : 1,21-3,93) 4 .
Selon les données des essais cliniques et les
résultats de la pratique usuelle, les ICP seraient
associées à de meilleurs résultats que la fibrinolyse
5,6 . Selon les plus récentes recommandations,
on choisira la fibrinolyse si le délai pour l’ICP est
important (plus de 120 minutes avant l’intervention)
et que la présentation du STEMI est récente
(3 heures et moins depuis le début des symptômes)
7 . Dans ce contexte, la fibrinolyse s’avère le
seul choix possible pour les hôpitaux éloignés
d’un centre où l’on fait des ICP 8,9 . Outre ces circonstances,
d’autres éléments peuvent influer
sur le choix de pratiquer une ICP ou d’administrer
la fibrinolyse. Les conditions qui favorisent
l’ICP sont résumées au tableau I .
Lorsque l’option de traitement retenue est la
fibrinolyse, divers agents peuvent être utilisés :
streptokinase, rétéplase (rPA), altéplase (r-tPA)
et ténectéplase (TNK-tPA). Toutefois, seuls
l’altéplase et le ténectéplase sont offerts au
Québec pour la thrombolyse coronarienne. Le
tableau II résume les doses des divers agents et
les contre-indications à leur usage. Le bénéfice
clinique de la fibrinolyse est optimal si le délai
entre l’administration et le début des symptômes
est inférieur à six heures. Il est toujours possible
d’administrer le médicament si le délai se situe
entre 6 et 12 heures, mais les bénéfices au-delà du
seuil des 12 heures sont fortement diminués. Par
ailleurs, le bénéfice absolu est d’autant plus
grand que le risque de mortalité est élevé (dans le
cas d’un infarctus antérieur ou d’une récidive
d’infarctus, par exemple). En matière d’efficacité,
la streptokinase s’est révélée inférieure à l’altéplase,
ce qui n’en fait plus une option de traitement
intéressante 11 . Le ténectéplase (bolus unique)
et le rétéplase (double bolus) se sont, quant à
eux, avérés comparables à l’altéplase 12,13 . Le
ténectéplase engendre toutefois moins de saignements
extracérébraux que l’altéplase et présente
un mode d’administration simple, en comparaison
avec le rétéplase 10 . Le ténectéplase est
donc largement utilisé au Québec (99 % des fibrinolyses
ont été réalisées avec ce médicament en
2006-2007) 4 .
Qu’en est-il de combiner la fibrinolyse et l’ICP
Depuis quelques années, cette stratégie pharmaco-invasive
a connu un essor considérable.
Elle consiste à pratiquer une ICP après l’administration
d’un fibrinolytique. Il existe encore
* La première partie de cet article a été publiée
dans le numéro de juillet-août 2012.
www.Professionsante.ca | avril – mai 2013 | Québec Pharmacie | 21

les pages
bleues
peu de données probantes issues des essais cliniques
aléatoires pour soutenir cette pratique pour
l’ensemble des patients 14 . La récente étude
STREAM a d’ailleurs mis en évidence que le risque
combiné de mort, de choc, d’insuffisance
cardiaque et de récidive d’infarctus dans les
30 jours n’était pas réduit de manière statistiquement
significative dans le groupe des
939 patients qui avaient reçu la fibrinolyse avant
l’ICP, comparativement au groupe des
943 patients chez qui on avait pratiqué l’ICP seulement
(RR = 0,86; IC 95 % : 0,68-1,09, p = 0,21) 15 .
Le risque de saignement intracrânien était également
accru avec la fibrinolyse, notamment si la
dose n’était pas réduite de moitié chez les 75 ans
et plus 15 . On recommande donc de restreindre la
stratégie pharmaco-invasive aux patients à haut
risque, tels que ceux ayant subi un infarctus
antérieur ou un infarctus inférieur avec des
signes de risque à l’électrocardiogramme, ceux
qui n’ont pas répondu à la thrombolyse (angioplastie
de secours) ou ceux qui souffrent d’un
choc cardiogénique.
En somme, quelle que soit l’option thérapeutique
choisie (fibrinolyse, ICP, traitement pharmaco-invasif),
le traitement consiste à désobstruer
l’artère le plus rapidement possible afin de
rétablir la circulation sanguine. Certains traitements
d’appoint doivent néanmoins être administrés
de manière concomitante afin de prévenir
l’échec de la thérapie ou encore de soulager
les symptômes, ce qui est abordé dans les deux
I Conditions favorisant la pratique d’une intervention coronarienne
percutanée (iCP) plutôt que l’administration de la fibrinolyse
lors d’un STEmi 7,10
Présentation des symptômes > 3 heures
Possibilité de pratiquer une ICP en temps opportun (< 120 minutes)*
Présence de contres-indications à la fibrinolyse (p. ex., risque de saignements,
particulièrement une hémorragie intracrânienne)
STEMI à haut risque de complications (p. ex., risque de choc cardiogénique
chez un individu de moins de 75 ans; infarctus de classe killip 3 )
Le diagnostic de STEMI demeure douteux
* Note : Les recommandations canadiennes de 2011 10 mentionnent un délai < 90 minutes, mais les plus récentes recommandations
américaines suggèrent un délai de < 120 minutes 7 .
STEMI : infarctus du myocarde avec élévation du segment ST
sections suivantes, soit Traitement antithrombotique
et Traitement phaarmacologique antiangineux.
traitement antithrombotique
Un traitement antithrombotique d’appoint
devra être mis en œuvre quelle que soit la stratégie
de reperfusion. On tente ainsi d’empêcher la
croissance du thrombus logé dans l’artère coronaire
touchée et de prévenir d’autres agrégations
plaquettaires ou réocclusions qui seraient favorisées
par la thrombolyse ou l’ICP pratiquée. Le
tableau III résume les médicaments recommandés
ainsi que les doses usuelles. Plusieurs
antithrombotiques sont maintenant présents
sur le marché. Les recommandations quant aux
doses et aux combinaisons les plus favorables
sont ainsi susceptibles d’être modifiées selon les
nouvelles études qui seront effectuées.
Acide acétylsalicylique (AAS)
Une dose d’AAS doit être administrée dès la première
intervention médicale, tout comme lors
d’une angine instable ou d’un NSTEMI. La dose
de charge et la dose de maintien seront les mêmes
indépendamment de l’option de désobstruction
choisie (160-325 mg, puis 75-162 mg die) 10,16 .
Pour la dose de charge, l’inhibition de la thromboxane
A2 sera plus rapide si le produit est préalablement
croqué avant d’être avalé.
Intervention coronarienne percutanée (ICP)
Lors d’une ICP, outre l’AAS, deux autres médicaments
antithrombotiques devraient faire partie
de l’arsenal thérapeutique : un inhibiteur des
récepteurs de l’adénosine diphosphate et un
anticoagulant 10 .
II Doses et contre-indications des fibrinolytiques dans les cas de STEmi
Nom Dose Contre-indications
Streptokinase (Streptase MD )
1,5 million U IV en 1 heure Absolues : Antécédents d’hémorragies intracrâniennes;
néoplasme malin intracrânien; lésion vasculaire cérébrale;
AVC ischémique durant les 3 derniers mois (sauf AVC dans les 3 heures),
dissection aortique; saignement actif; traumatisme facial ou
crânien récent (3 mois);
Relatives: Hypertension sévère (> 180 mm Hg systolique ou
Rétéplase (r-PA) (Retavase MD ) Bolus IV: 10 U; 2 e bolus 110 mm Hg diastolique), AVC depuis plus de 3 mois;
de 10 U 30 min plus tard utilisation d’anticoagulants; grossesse; ulcère actif;
Altéplase (rt-PA) (Activase MD ) Bolus: 15 mg IV, saignement interne récent (2-4 semaines), chirurgie majeure
puis 0,75 mg/kg x 30 min (< 3 semaines)
(max 50 mg), puis 0,5 mg/kg
x 60 min (max 35 mg)
Ténectéplase (TNK-tPA) (TNKase MD ) Bolus unique IV en 5 sec
30 mg si < 60 kg
35 mg si 60-69 kg
40 mg si 70-79 kg
45 mg si 80-89 kg
50 mg si ≥ 90 kg
AVC : accident vasculaire cérébral; IV : intraveineux; min : minutes; sec : secondes; STEMI : infarctus du myocarde avec élévation du segment ST; U : unités
22 | Québec Pharmacie | avril – mai 2013 | www.Professionsante.ca

Concernant les antagonistes des récepteurs de
l’adénosine diphosphate, le clopidogrel (une
thiénopyridine) demeure le médicament étalon
de cette catégorie. La dose de charge de clopidogrel
devrait être de 600 mg 10 en raison des résultats
de l’étude OASIS-7 17 . L’usage d’une forte
dose de charge repose sur le fait que le clopidogrel
est un promédicament qui doit être métabolisé
pour être efficace; plus les doses utilisées sont
importantes, plus les concentrations efficaces
sont atteintes rapidement dans ces situations
d’urgence. À l’opposé, le prasugrel (thiénopyridine)
et le ticagrélor (triazolopyrimidine) présentent
un début d’action rapide et un degré
d’inhibition plaquettaire plus important. Ils ont
été associés à de meilleures issues cliniques,
comparativement au clopidogrel.
Par exemple, dans l’étude TRITON-TIMI 38,
le prasugrel s’est révélé supérieur au clopidogrel
pour réduire l’ensemble composé de la mort
cardiovasculaire, des infarctus du myocarde
non fatals et des accidents vasculaires cérébraux
(AVC) (RR = 0,81; IC 95 % : 0,73-0,00)
chez les patients présentant un SCA (angine
instable, NSTEMI et STEMI) et pour lesquels
une ICP était prévue 18 . En outre, le prasugrel
s’avère intéressant chez les individus présentant
un risque élevé de thrombose des tuteurs
puisqu’il a été associé à un plus faible risque à
cet égard, soit une réduction d’un peu plus de
50 %. Néanmoins, il importe de mentionner
que le prasugrel accroît le risque de saignements.
Dans l’étude TRITON-TIMI 38, 2,4 %
des patients sous prasugrel ont présenté un saignement
majeur, comparativement à 1,8 %
dans le groupe clopidogrel (RR = 1,32; IC 95 % :
1,03-1,68) 18 . De fait, la stratification des types de
saignements a confirmé les risques accrus avec
le prasugrel, comparativement au clopidogrel,
tant pour les saignements menaçant la vie
(1,4 % contre 0,9 %, p = 0,01), les saignements
non fatals (1,1 % contre 0,9 %, p = 0,23) que pour
les saignements fatals (0,4 % contre 0,1 %,
p = 0,002) 18 . L’augmentation des saignements a
été observée dans certains groupes spécifiques;
de ce fait, le prasugrel doit absolument être
évité chez les personnes ayant déjà souffert
d’un AVC ou d’une ischémie cérébrale transitoire,
et il n’est pas recommandé chez celles de
plus de 75 ans et celles de moins de 60 kg.
Notons toutefois que l’étude TRILOGY-ACS,
effectuée dans le cadre d’une angine instable et
de NSTEMI, a évalué une dose de maintien de
5 mg (au lieu de 10 mg) chez les personnes de
moins de 60 kg ou de plus de 75 ans, suggérant
que cette dose pourrait être sécuritaire dans ces
populations quant au risque de saignements 19 . Il
n’existe toutefois pas de donnée probante dans le
cadre de STEMI 25 .
Enfin, l’efficacité du ticagrélor a été démontrée
dans l’étude PLATO chez des patients en SCA
(angine instable, NSTEMI et STEMI) traités par
ICP ou médicalement 20 . Dans cette étude, l’ensemble
composé de la mort cardiovasculaire, des
IM non fatals et des AVC est survenu moins fréquemment
dans le groupe traité par le ticagrélor
III antithrombotiques selon la stratégie de reperfusion lors de STEmi 7
Fibrinolyse
Intervention coronarienne percutanée (ICP)
Dose initiale Dose de maintien Dose initiale Dose de maintien Durée
ANTIPlAqueTTAIReS
Acide acétylsalicylique 160-325 mg 75-162 mg die 160-325 mg 75-162 mg die Indéfiniment
Clopidogrel
≤75 ans: 300 mg 75 mg die 600 mg 75 mg die 14 jours à plus
>75 ans: 75 mg de 12 mois (voir texte)
Prasugrel
— — 60 mg 10 mg die (5 mg si < 60 kg 12 à 15 mois
ou > 75 ans)
Ticagrélor
— — 180 mg 90 mg bid 12 mois
GP2b3A
Abciximab
— — 0,25 mg/kg 0,125 ug/kg/min 12 heures
eptifibatide
— — 180 ug/kg x 2 2,0 ug/kg/min 18 heures
à 10 min d’intervalle
Tirofiban
— — 25 ug/kg 0,15 ug/kg/min 18-24 heures
ANTIThRoMbINeS
héparine
60 U/kg (max 4000 U) 12 U/kg/h (max 1000 U/h); 70-100 U/kg si pas Min 48 heures ad fin
non fractionnée
viser TCA 50-70 s GP IIb/IIIa hospitalisation, jusqu’à
50-70 U/kg avec GP IIb/IIIa 8 jours ou jusqu’à
la revascularisation
Énoxaparine
30 mg IV si < 75 ans 1 mg/kg q12h sc 0,3 mg/kg IV si dernière dose Min 48 heures ad fin
(max 100 mg q12h); > 8 h avant gonflement hospitalisation, jusqu’à
≥75 ans: 0,75 mg/kg du ballonnet 8 jours ou jusqu’à
et max 75 mg pour
la revascularisation
2 premières doses
Clcr < 30 ml/min:
donner q24h
Fondaparinux 2,5 mg IV 2,5 mg sc die — — Min 48 heures ad fin
hospitalisation, jusqu’à
8 jours ou jusqu’à
la revascularisation
bivalirudine
— — 0,75 mg/kg 1,75 mg/kg/h Durée de la procédure
ou ad 4 hres
post-procédure
bid: deux fois par jour; die: une fois par jour; IV: intraveineux; sc: sous-cutané; TCA: temps de céphaline activée
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les pages
bleues
que dans le groupe traité par le clopidogrel
(RR = 0,84; IC 95 % : 0,77-0,92), et ce, indépendamment
de l’option de traitement choisie. Il
s’agit par ailleurs de la seule étude qui ait démontré
une réduction de la mortalité. Le risque de
saignements était plus élevé dans le groupe ticagrélor
que dans le groupe clopidogrel, mais ce,
uniquement pour les saignements majeurs survenant
hors d’un contexte de pontage. Le ticagrélor
est également associé à un risque de dyspnée
réversible (survenant habituellement en
début de thérapie), bien que cet effet entraîne
rarement l’arrêt de la thérapie 21 . Une bradycardie
asymptomatique survient enfin chez certains
patients à risque, par exemple ceux qui souffrent
de bloc auriculo-ventriculaire de 2 e ou 3 e degré,
ou de syncope liée à une bradycardie (patients
sans stimulateur cardiaque, ou pacemaker).
Trois différents anticoagulants peuvent être utilisés
lors d’une ICP : l’héparine non fractionnée,
l’énoxaparine et la bivalirudine (tableau III ). Le
fondaparinux ne doit jamais être utilisé seul puisque
les résultats de l’étude OASIS-6 ont identifié
un risque accru de thrombose de cathéter lors de
l’intervention. Alors, un bolus d’héparine IV doit
être administré lors de la procédure permettant
d’éviter cet effet 22 .
L’énoxaparine IV a été comparée avec l’héparine
non fractionnée IV dans l’étude ATOLL, en
2011 23 . Aucune différence statistiquement significative
n’a été notée entre les deux groupes quant
à l’ensemble comprenant la mortalité à 30 jours,
les complications d’infarctus du myocarde,
l’échec de la procédure et les saignements
majeurs (RR = 0,83; IC 95 % : 0,68-1,01). Toutefois,
l’événement indésirable étudié (ensemble
comprenant mort, SCA récurrent ou revascularisation
urgente) était moindre dans le groupe
recevant l’énoxaparine (RR = 0,59; IC 95 % :
0,38-0,91), sans que les saignements ne soient
accrus. Néanmoins, les récentes lignes directrices
américaines ne mentionnent pas l’énoxaparine
parmi les anticoagulants qui peuvent être
utilisés lors d’une ICP en STEMI 7 .
Par contre, la bivalirudine, un inhibiteur
direct de la thrombine, constitue une solution de
rechange à l’héparine, avec ou sans traitement
préalable à l’héparine 7 . Elle représente une thérapie
intéressante chez les patients à haut risque de
saignements. En effet, cette substance a été étudiée
dans l’étude HORIZONS-AMI, étude
ouverte qui la comparait à la combinaison d’héparine
et de GP IIb/IIIa 24 . L’usage de bivalirudine
a été associé à une réduction des saignements,
à une augmentation initiale de thrombose
du tuteur au cours des premières 24 heures de
traitement (mais aucune différence significative
à 30 jours) et à une réduction de la mortalité de
toutes causes et de la mortalité de cause cardiovasculaire
(à 30 jours et se maintenant jusqu’à
trois ans). Malgré certaines limites (p. ex., usage
d’héparine non fractionnée en prérandomisation,
recours à la thérapie de secours avec les
GP IIb/IIIa et dose de charge de clopidogrel 25 ), la
bivalirudine s’est ainsi taillé une place dans l’arsenal
thérapeutique des ICP. Toutefois, son prix
n’en fait pas une première option de traitement
au Québec, l’héparine IV demeurant très utilisée.
De plus, la diminution des saignements
observée lors des études cliniques avec la bivalirudine
était liée à l’utilisation de la voie fémorale
pour l’ICP, alors que plusieurs centres utilisent
l’accès par voie radiale au Québec.
Largement utilisés au début des années 2000
dans le contexte d’un SCA, les inhibiteurs
GP IIb/IIIa voient leur place moins bien définie
25 dans le cadre d’une ICP lors d’un STEMI.
L’avènement des doses de charge de clopidogrel,
l’utilisation des nouveaux antiplaquettaires,
l’ajout de bivalirudine à l’arsenal thérapeutique
et la thrombo-aspiration (aspiration du
caillot lors d’une ICP réalisée dans le contexte
d’un STEMI) ont relayé au troisième rang l’utilisation
des inhibiteurs GP IIb/IIIa. Certains
auteurs suggèrent que les inhibiteurs GP IIb/
IIIa pourraient s’avérer utiles comme stratégie
de secours, notamment en présence d’un gros
thrombus ou d’une situation où la désobstruction
ne fonctionne pas adéquatement (noreflow)
7,25 . Dans cette optique, les lignes directrices
américaines mentionnent qu’il est
raisonnable de commencer un traitement par
un inhibiteur GP IIb/IIIa chez certains patients
souffrant de STEMI, traités par héparine non
fractionnée, en faisant référence aux situations
précédemment mentionnées (classe IIa).
Fibrinolyse
En plus de l’AAS, le traitement antiplaquettaire
dans la fibrinolyse devrait comprendre le
clopidogrel. Les études CLARITY-TIMI et
COMMIT ont mis en évidence, respectivement,
une réduction des événements cardiaques et de
la mortalité de toutes causes chez les patients
ayant reçu une fibrinolyse 26,27 . Le prasugrel et le
ticagrélor n’ont pas été étudiés dans ce contexte
et ne devraient donc pas être utilisés pour l’instant
7,10 . Enfin, aucune donnée probante ne soutient
l’emploi d’un inhibiteur GP IIb/IIIa dans le
cadre de la fibrinolyse puisque plusieurs études
ont démontré non seulement l’absence de bénéfices,
mais la présence d’un risque accru de saignements.
L’anticoagulation par voie parentérale est
requise durant la fibrinolyse, sauf lors d’une
thrombolyse avec la streptokinase. L’anticoagulation
devrait être poursuivie au moins pendant
48 heures ou pour toute la durée de l’hospitalisation
(jusqu’à huit jours), ou jusqu’à la revascularisation
par ICP 7,25 . L’héparine non fractionnée
demeure un choix de traitement approprié; le
monitorage est essentiel pour que la cible de traitement
soit atteinte (temps de céphaline activée
[TCA] : 50-70 s), mais son effet est plus facilement
réversible (avec la protamine) en présence
d’un saignement. L’usage d’énoxaparine a
conféré un risque moindre de récidive d’infarctus
et d’ischémie réfractaire, comparativement à
l’héparine non fractionnée, dans l’étude
ASSENT-3, bien que le risque de saignements ait
été plus élevé dans le groupe traité par l’énoxaparine
28 . D’autres études ont obtenu des résultats
similaires 29,30 . En raison de ces risques accrus de
saignements, il est recommandé de diminuer la
dose d’énoxaparine chez les patients de 75 ans et
plus 7 . Quant aux patients avec une insuffisance
rénale modérée à sévère, il demeure approprié
d’ajuster la dose à la baisse ou d’utiliser l’héparine
non fractionnée, afin de réduire les risques
de saignements 7,25 .
Le fondaparinux a, quant à lui, été étudié dans
le cadre d’un STEMI traité par thrombolyse ou
ICP dans l’essai OASIS-6 31 . Les bénéfices conférés
par ce produit étaient supérieurs à ceux
engendrés par l’héparine non fractionnée quant
à la mortalité et aux récidives d’infarctus,
notamment chez les patients qui recevaient de la
streptokinase 7 .
Enfin, il n’existe aucune preuve en faveur de
l’usage de la bivalirudine dans un contexte de
fibrinolyse, mais les lignes directrices américaines
mentionnent qu’elle pourrait être utilisée
comme anticoagulant dans le cas de thrombocytopénie
induite par l’héparine 7 .
Place des nouveaux anticoagulants
Il existe peu de données probantes sur les
nouveaux anticoagulants oraux dans le traitement
du SCA. De fait, la place de ces agents,
notamment en association avec les nouveaux
antiplaquettaires, n’est pas définie et la triple
thérapie (antiplaquettaires – autres que le clopidogrel
–, ASA et anticoagulant) n’est pas
recommandée. Seules quelques études ont été
réalisées jusqu’à présent avec les nouveaux
anticoagulants. Par ailleurs, l’usage de 2,5 mg
de rivaroxaban à raison de deux fois par jour a
réduit la survenue de l’ensemble comprenant
mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde
et AVC dans l’étude ATLAS ACS 2-TIMI 51,
réalisée chez des patients en SCA (angine instable,
NSTEMI et STEMI) 32 . Son usage était
cependant associé à une augmentation du risque
de saignements. De plus, il n’a pas été évalué
en association avec le prasugrel ou le ticagrélor
: le risque de saignements pourrait ainsi
être augmenté avec ces agents. D’autre part,
l’apixaban n’a pas démontré de bénéfices dans
le traitement du SCA dans l’étude
APPRAISE-2 33 , alors que le darexaban et le
dabigatran n’ont pas été associés à des résultats
bénéfiques quant au SCA 25 . En somme, d’autres
études devront être effectuées pour reconnaître
la place des nouveaux anticoagulants dans le
traitement du SCA, mais les résultats préliminaires
ne laissent pas entrevoir de bénéfices cliniques
très favorables.
24 | Québec Pharmacie | avril – mai 2013 | www.Professionsante.ca

traitement pharmacologique antiangineux
Contrairement à l’angine instable et au
NSTEMI, l’utilisation des antiangineux est plus
limitée dans le traitement d’un STEMI. Les fondements
de l’usage de ces médicaments sont
décrits ci-dessous, alors que la place des traitements
à long terme est abordée spécifiquement
dans la section Traitements à long terme après le
SCA : quoi et combien de temps
Nitrates
Bien que les nitrates n’améliorent pas la survie et
ne réduisent généralement pas la blessure infligée
au myocarde, ils s’avèrent utiles pour réduire
la douleur angineuse lors de STEMI, notamment
avant que la thrombolyse ou l’ICP ait pu
rétablir la circulation sanguine. Ils peuvent par
ailleurs s’avérer utiles dans le cas d’hypertension
ou d’insuffisance cardiaque, pour autant que le
patient ne présente pas d’hypotension, de bradycardie
ou de tachycardie importante, d’infarctus
ventriculaire droit, et qu’un inhibiteur de la
phosphodiestérase-5 n’ait pas été utilisé durant
les 24 à 48 heures précédentes 7,25 .
Bêta-bloquants et bloqueurs
des canaux calciques (BCC)
non-dihydropyridines
Pour la plupart des patients souffrant de
STEMI, il convient d’attendre que l’état soit
stabilisé avant d’administrer un bêta-bloquant;
on privilégie également la voie orale autant
que possible 7,25 . En effet, l’utilisation de bêtabloquants
par voie intraveineuse a été associée
à un risque de choc cardiogénique dans l’étude
COMMIT, notamment pour les patients présentant
de la tachycardie, de l’hypotension ou
une insuffisance cardiaque de classe Killip II ou
III 34 . Les lignes directrices américaines recommandent
le métoprolol (25 à 50 mg po q 6-12 h
avec augmentation sur deux à trois jours pour
atteindre une dose quotidienne totale de
200 mg [selon la tolérance], répartie en une ou
deux doses) ou le carvédilol (6,25 mg bid à augmenter
à 25 mg bid selon la tolérance). L’aténolol,
le propranolol et le bisoprolol demeurent
des choix appropriés en raison des bénéfices
démontrés lors d’études réalisées en STEMI ou
en insuffisance cardiaque.
Dans un épisode aigu de STEMI, rien ne
prouve que les BCC apportent des bénéfices. De
fait, l’usage de BCC a été associé à une tendance à
favoriser de mauvaises issues cliniques dans une
méta-analyse 35 ; il n’y a donc pas lieu de les utiliser,
à moins qu’un patient ne puisse recevoir un bêtabloquant
et présente de l’ischémie, une tension
artérielle élevée ou une fibrillation auriculaire 7 .
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine (IECA) et antagonistes
des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
L’usage d’IECA a été associé à une augmentation
de la survie dans le SCA, notamment si ces médicaments
étaient administrés rapidement lors de
l’hospitalisation. Chez les patients qui ne présentent
pas d’hypotension, les experts recommandent
d’instaurer l’IECA dans les 24 heures suivant
un STEMI, en présence de congestion pulmonaire
ou d’une fraction d’éjection ventriculaire
gauche de moins de 40 % 7 . L’usage d’un IECA s’est
en effet révélé sécuritaire, bien toléré et efficace
pour réduire la mortalité 7,25 . Néanmoins, il
n’existe pas de consensus quant au type de patients
qui devraient recevoir un IECA; certains experts
estiment que tous les patients bénéficient d’un
traitement, alors que d’autres privilégient le traitement
chez les patients à haut risque uniquement
7,25 . Quoi qu’il en soit, les IECA ne devraient
pas être administrés par voie intraveineuse durant
les premières 24 heures en raison du risque d’hypotension.
Parmi les IECA, les lignes directrices
suggèrent l’emploi de lisinopril (dose visée de
10 mg die ou plus élevée, si tolérée), de captopril
(jusqu’à 25-50 mg tid), de ramipril (jusqu’à 5 mg
bid) et de trandolapril (jusqu’à 4 mg die) 7 . L’énalapril
a également été étudié en STEMI et s’avère
une option appropriée dans le contexte. Enfin, les
ARA constituent des choix thérapeutiques adéquats
pour les patients qui ne peuvent pas tolérer
un IECA 7 . Le valsartan, particulièrement, pourrait
être débuté à 20 mg bid et titré jusqu’à une
dose de 160 mg bid 7 .
Éplérénone
L’éplérénone, un inhibiteur sélectif de l’aldostérone,
a été évaluée dans l’IM avec dysfonctionnement
ventriculaire gauche chez des patients souffrant
soit d’insuffisance cardiaque (fraction
éjection < 40 %), de dysfonctionnement ventriculaire
gauche ou de diabète (étude EPHESUS) 36 .
L’utilisation de 25-50 mg d’éplérénone a été associée
à une diminution absolue du risque de mortalité
de 2,3 %, conférant un nombre requis pour
traiter (number needed to treat) de 43 en 16 mois.
Ces résultats soutiennent l’utilisation de l’éplérénone
chez les patients subissant un STEMI, déjà
traités par un IECA et un bêta-bloquant, et qui
présentent les mêmes caractéristiques que celles
décrites ci-haut, pour autant que leur fonction
rénale ne soit pas altérée et qu’ils ne présentent
pas d’hyperkaliémie 7 . Les lignes directrices américaines
confèrent un niveau de preuve de classe I
à cette recommandation, mais elles mentionnent
que cette thérapie doit être instaurée dans les
sept jours du STEMI pour que les patients en retirent
des bénéfices cliniques 7 . Parallèlement, au
Québec, l’éplérénone est remboursée par la Régie
de l’assurance maladie uniquement pour les personnes
qui présentent des signes d’insuffisance
cardiaque et de dysfonctionnement systolique
ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 40 %)
après un infarctus du myocarde, si le traitement
est instauré dans les jours suivant l’IM en complément
de la thérapie standard.
Traitements pharmacologiques
d’appoint du SCA : douleur,
essoufflement et anxiété
Outre le traitement de la problématique cardiaque
aiguë, certains problèmes de santé devront
également être pris en charge chez le patient
souffrant de SCA. En effet, quel que soit le type
d’événement (angine instable, NSTEMI ou
STEMI), la douleur, l’essoufflement et l’anxiété
peuvent s’avérer des éléments importants dans
l’évolution du cas, et un traitement approprié
doit être entrepris.
douleur
Pour soulager la douleur résiduelle des patients
traités par les nitrates et autres antiangineux
(bêta-bloquants, BCC), l’utilisation d’opioïdes
(habituellement la morphine) est indiquée 7,25,37,38 .
Les doses de morphine recommandées sont
comprises dans une échelle de 1 à 8 mg IV toutes
les 5 à 30 minutes 7,38 . Outre les actions analgésique
et anxiolytique, la morphine procure certains
effets hémodynamiques intéressants,
notamment par la réduction de la tension artérielle
et de la fréquence cardiaque 7,37,38 .
Toutefois, cette substance peut engendrer une
dépression respiratoire, limitant l’oxygénation 37 .
Une étude observationnelle a révélé une augmentation
du risque de décès associée à l’usage
de la morphine dans le traitement de l’angine
instable/NSTEMI, ce qui a conduit à une réduction
du niveau de preuve de ce médicament dans
les lignes directrices de l’American College of
Cardiology (ACC)/American Heart Association
(AHA) en 2007 39 . Les experts soulignent ainsi
que la morphine devrait être réservée aux
patients adéquatement traités par des nitrates et
des bêta-bloquants 37 .
essoufflement
Les patients, qui présentent de l’essoufflement,
sont hypoxiques ou souffrent d’insuffisance cardiaque,
devraient recevoir de l’oxygène 7,25 . Les
données probantes soutenant l’utilisation de
l’oxygène chez les autres patients demeurent
lacunaires 7,25 .
anxiété
Plusieurs patients présentent de l’anxiété face à
l’événement qu’ils subissent et en réaction à la
douleur ressentie 25 . L’administration d’anxiolytiques
peut s’avérer appropriée pour réduire une
Suite du cas clinique (1)
Comme la patiente ne présente pas de
contre-indications et qu’elle habite loin d’un
centre où s’effectuent des ICP, la fibrinolyse
constitue la solution de reperfusion la plus
appropriée. Les médecins jugent qu’il n’est
pas nécessaire de la transférer pour effectuer
une stratégie pharmaco-invasive puisque
son état est stable et qu’elle se porte beaucoup
mieux. Le pharmacien a toutefois
demandé à ce que soient apportés certains
changements à sa thérapie. Quels sont ces
changements
www.Professionsante.ca | avril – mai 2013 | Québec Pharmacie | 25

les pages
bleues
anxiété importante qui n’a pas déjà été atténuée
par l’usage d’opioïdes 25 . Toutefois, l’usage de
benzodiazépines n’entraîne pas de bénéfices en
termes de réduction de morbidité ou de mortalité,
bien que la diminution de l’anxiété puisse
tout de même réduire les demandes d’oxygène
par le myocarde 40 .
la thérapie concomitante du patient :
que faut-il cesser ou poursuivre
pendant l’épisode de SCA
anti-inflammatoires non stéroïdiens (ains)
Les AINS ne devraient pas être utilisés lors d’un
SCA 7 . En effet, tous les AINS peuvent entrer en
compétition avec l’AAS pour l’inhibition de la
thromboxane A2. Alors que l’inhibition de
l’AAS est irréversible, celle des AINS est réversible,
ce qui entraîne une diminution de l’efficacité
antiplaquettaire. Comme l’usage d’AINS a été
associé à des risques accrus de mortalité et d’infarctus,
tout en augmentant le risque d’hypertension
et d’insuffisance cardiaque, il est recommandé
de les cesser lors d’un SCA 7 .
hormonothérapie
L’étude HERS II a démontré que l’hormonothérapie
de remplacement ne procure aucun bénéfice
cardiovasculaire, tout en augmentant le risque
de certaines complications (p. ex., cancer du
sein, thrombose veineuse) 41 . Il n’y a donc pas lieu
d’utiliser l’hormonothérapie de remplacement
en prévention primaire des événements. Lors
d’un SCA, il est recommandé de cesser l’hormonothérapie.
Suite du cas clinique (2)
Pour la patiente A.B., le pharmacien suggère
de cesser l’hormonothérapie et l’anti-inflammatoire
non stéroïdien. Quelques jours plus
tard, on doit préparer le formulaire de suivi
avec la pharmacie communautaire. Que
devrait-on y inscrire
les traitements à long terme après
le SCA : quoi et combien de temps
La prise en charge à long terme après un épisode
de SCA est toujours la même, quel que soit
le type d’événement qu’a subi le patient (angine
instable, NSTEMI ou STEMI). On veillera à
prévenir la progression de la maladie et le risque
de récidive en assurant une prise en charge
pharmacologique et non pharmacologique
adéquate.
bêta-bloquants et ieca
L’usage de bêta-bloquants est recommandé à
long terme chez les patients ayant subi un SCA,
notamment un STEMI, s’ils ne présentent pas
de contre-indications 7 . Toutefois, il importe de
rappeler que la majorité des données probantes
soutenant ces recommandations ont été obtenues
avant que la reperfusion ne devienne la
méthode la plus répandue. On reconnaît que
les bénéfices seraient plus grands pour les
patients avec de l’insuffisance cardiaque, un
dysfonctionnement ventriculaire gauche ou
des arythmies ventriculaires 7 . De fait, un
patient souffrant d’insuffisance cardiaque
(fraction d’éjection < 40 %) doit nécessairement
recevoir un bêta-bloquant. Toutefois, l’efficacité
à long terme des bêta-bloquants pour
les patients qui ne présentent pas de complications
après leur SCA est moins claire et n’a pas
été évaluée de manière appropriée depuis que
la reperfusion est largement utilisée. Pour
alimenter la réflexion, une récente étude de
cohorte observationnelle, portant sur
5628 patients japonais, a mis en évidence que
l’usage de bêta-bloquants après un STEMI avait
diminué la mortalité chez les individus à haut
risque, mais pas chez ceux présentant un faible
risque 42 . Au total, on n’a noté aucune réduction
de la mortalité (RR = 0,935; IC 95 % : 0,711-
1,230). Malgré les limites inhérentes à la
conduite d’études observationnelles et la validité
externe potentiellement moindre dans le
contexte nord-américain, ces résultats soulignent
la nécessité de remettre en cause la pertinence
d’utiliser ces médicaments chez tous les
patients suivant un SCA, avec l’avènement de
nouvelles thérapies, techniques et procédures.
L’usage d’un IECA à long terme est recommandé
chez tous les patients chez lesquels on a
instauré la thérapie, puisque cette classe d’agents
a été associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire
et de la survenue d’infarctus du
myocarde 25 . Toutefois, l’usage des IECA à long
terme est moins bien établi pour les patients à
faible risque qui ont été revascularisés à la suite
d’un STEMI et qui reçoivent un traitement
hypolipémiant très puissant 7 .
antithrombotiques
Le traitement par l’AAS devrait être poursuivi
indéfiniment chez tous les patients ayant subi un
SCA 16 . Afin d’éviter les problèmes de saignements,
il est recommandé d’utiliser de faibles
doses (75-162 mg par jour) 16 . Pour les patients
intolérants à l’aspirine, le clopidogrel s’avère une
option acceptable. Tout comme pour l’AAS, le
traitement devra être poursuivi indéfiniment 16 .
En plus de l’aspirine, le clopidogrel devrait être
utilisé pendant au moins un mois (jusqu’à
12 mois si le risque de saignement est faible), lors
d’une angine instable/NSTEMI 16 . Après un
STEMI traité par thrombolyse, on recommande
l’usage de clopidogrel et d’AAS pour au moins
14 jours, et jusqu’à 12 mois si le patient ne présente
pas de risque accru de saignements 16 . Si le
patient a subi une ICP, le clopidogrel doit être
poursuivi avec l’AAS pendant 12 mois, et ce, quel
que soit le type de tuteur implanté 7,16 . De fait, l’association
pourrait même être poursuivie pendant
plus d’un an chez les personnes à faible risque
de saignements et à haut risque de
thrombose 16 . Quant au prasugrel et au ticagrélor,
ils devraient être poursuivis pendant 12 mois,
jusqu’à 15 mois pour le prasugrel 16 .
statines
Les statines exercent un effet stabilisant sur la
plaque athéromateuse. On leur attribue également
des effets positifs sur la fonction endothéliale,
l’agrégation plaquettaire et l’inflammation.
Ainsi, elles pourraient s’avérer essentielles
pour réduire le lourd fardeau d’événements qui
surviennent après un SCA. En l’absence de
contre-indication, les statines devraient être
instaurées chez tous les patients ayant souffert
d’un SCA, sans égard à leur taux de cholestérol
LDL initial 7,43 . Les doses élevées de statines,
notamment l’atorvastatine 80 mg, seraient privilégiées
puisqu’elles sont associées à de
meilleures issues cliniques 7 .
La principale controverse sur l’usage des statines
réside dans le choix du moment de l’instauration
de la thérapie. Plusieurs militent pour une
instauration rapide, avant la sortie de l’hôpital,
alléguant qu’une telle rapidité procure des bénéfices
plus importants et que l’adhésion au traitement
est favorisée 43 . Or, certains auteurs émettent
des réserves sur les bénéfices réels engendrés
Suivi et surveillance
de la thérapie
Dans la note rédigée pour la pharmacie communautaire,
on fait état des médicaments qui
doivent être poursuivis tels quels (antihypertenseurs,
calcium et vitamine D) et de ceux qui
ont été cessés en raison du SCA et qui ne doivent
plus être repris (hormonothérapie, antiinflammatoire
non stéroïdien). On indique
également qu’A.B. recevra de l’aspirine à faible
dose indéfiniment et du clopidogrel pendant
12 mois. Il est noté qu’il faut vérifier tout épisode
de saignement chez cette personne; si
jamais il y a des saignements, on évaluera la
pertinence de cesser le traitement par le clopidogrel.
Enfin, étant donné qu’un traitement
par une statine vient d’être entrepris, on
demande au pharmacien communautaire
d’assurer le suivi approprié: noter la présence
d’effets indésirables (notamment les douleurs
musculaires) et vérifier les valeurs de laboratoire
dans quatre semaines (valeur du LDL
[viser < 2,0 mmol/L]) et s’assurer que les valeurs
de créatine kinase (CK) sont normales. La dose
de statine (atorvastatine) pourra ainsi être augmentée
jusqu’à 80 mg selon la tolérance de la
patiente, afin d’obtenir les résultats escomptés.
26 | Québec Pharmacie | avril – mai 2013 | www.Professionsante.ca

par une administration rapide des statines. Par
exemple, une récente revue Cochrane incluant
18 essais cliniques aléatoires n’a noté aucune différence
entre l’instauration rapide (dans les
14 jours suivant le SCA) et le traitement standard
quant au risque de récurrence d’infarctus, de
mort, de revascularisation, d’insuffisance cardiaque
ou d’AVC après un suivi de quatre mois 44 .
Néanmoins, les lignes directrices soulignent que
l’amélioration de l’adhésion au traitement
constitue une raison suffisante pour instaurer le
traitement par les statines avant la sortie de l’hôpital
7 . Le pharmacien représente par ailleurs le
professionnel de la santé le plus apte à surveiller
l’adhésion au traitement, élément souvent problématique
pour des médicaments comme les
statines dont le traitement doit être poursuivi
indéfiniment 10 .
mesures non pharmacologiques
Les mesures non pharmacologiques ont évidemment
une importance capitale dans les suites
d’un épisode de SCA. L’abandon du tabac
peut, par exemple, se traduire par une réduction
relative du risque de décès de près 50 % 45 . Il s’agirait
de la mesure de prévention secondaire la plus
efficace 25 . Le pharmacien devrait donc toujours
s’enquérir du statut tabagique du patient et lui
proposer des aides pharmacologiques et non
pharmacologiques. La période suivant le SCA
constitue une fenêtre de temps intéressante pour
mettre en œuvre de telles stratégies 25,46 . Par
ailleurs, comme le taux de rechute est élevé après
la période de convalescence, le pharmacien peut
jouer un rôle fondamental dans la cessation définitive
du tabagisme. Les thérapies de remplacement
de la nicotine, le bupropion (Zyban MD ) et la
varénicline (Champix MD ), se sont tous révélées
sécuritaires dans la période post-SCA 43 . Les
principes d’alimentation et de mise en forme
devraient également faire partie du plan de soin
de l’équipe traitante. Enfin, les interventions
psychosociales, les programmes de gestion du
stress et les programmes de réhabilitation basés
sur l’exercice physique devraient être mis en
place pour assurer une prise en charge optimale
du patient ayant subi un SCA 25 .
Conclusion
Les nouvelles options thérapeutiques ont permis
de réduire considérablement la morbidité et la
mortalité dans tout le spectre du SCA. Toutefois,
le nombre croissant de médicaments suscite
souvent des interrogations quant aux meilleures
associations dans certaines situations particulières,
notamment pour une population de plus
en plus âgée, qui consomme de plus en plus de
médicaments. L’équilibre entre les meilleurs
résultats et les effets indésirables est parfois difficile
à cibler. Par ailleurs, malgré les avancées
appréciables dans la thérapie du SCA ces dernières
décennies, le risque de récidive demeure
élevé. Il importe donc de veiller à ce que les stratégies
appropriées soient mises en œuvre pour
réduire ce risque, tout en procurant une qualité
de vie appréciable aux patients. Le pharmacien
occupe une place privilégiée à cet égard. De plus,
il peut jouer un rôle important dans l’évaluation
de l’adhésion au traitement pharmacologique et
dans le renforcement de la mise en œuvre des
mesures non pharmacologiques. ■
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en charge. Rapport préparé par Peter Bogaty, Lucy J. Boothroyd, Laurie Lambert, Jean-Marie R. Lance et Daniel Paquette. ETMIS 2008; 4 : 1-114. 4. Lambert L, Brown K, Segal E, et coll. Association
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percutaneous coronary intervention and fibrinolytic therapy in ST-segment-elevation myocardial infarction: Bayesian hierarchical meta-analyses of randomized controlled trials and observational
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Lancet 2005; 366: 1622-32. 35. Yusuf S, Held P, Furberg C. Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT-II)
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infarction survivors: A longitudinal study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011; 18: 533-41.
Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par les auteurs.
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mars 2012
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Volume 59 – n° 4
juillet – août 2012
Le fingolimod
pour traiter
la sclérose
en plaques
p. 9
Le syndrome
coronarien aigu
(1 re partie)
p. 15
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p. 5
les pages
bleues
QuESTionS DE
FC
4. Parmi les énoncés suivants concernant les statines,
lequel est vrai
A Les statines ne devraient être administrées que chez les patients
dont le cholestérol LDL est élevé à l’admission.
b Les statines diminuent le risque cardiovasculaire, surtout au cours
des quatre premiers mois suivant leur instauration à l’hôpital.
C Les statines devraient être instaurées à l’hôpital afin d’améliorer
l’adhésion au traitement.
D Les statines n’exercent pas de rôle sur la plaque athéromateuse déjà
formée, mais diminuent la formation d’une nouvelle plaque
(prévention secondaire des événements).
e Les statines induisent des effets indésirables importants si elles sont
introduites trop tôt après un épisode d’angine instable/NSTEMI.
5. Parmi les énoncés suivants concernant les stratégies
de reperfusion, lequel est vrai
A En général, les bénéfices de la fibrinolyse sont supérieurs à ceux
des interventions coronariennes percutanées (ICP).
b Il est déconseillé de pratiquer une ICP après la fibrinolyse en raison
du risque de saignement.
C Les délais prescrits pour recourir aux stratégies de reperfusion
après l’arrivée à l’hôpital sont de moin de 30 minutes dans le cas de la
fibrinolyse et de moins de 120 minutes dans le cas de l’ICP.
D La streptokinase est l’agent fibrinolytique privilégié en raison
de sa facilité d’administration, de son efficacité et de son coût.
e La fibrinolyse est plus efficace dans le cadre de NSTEMI que
dans les STEMI.
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, avril-mai 2013.
Date limite : 22 avril 2014. Donne 4 uFC.
6. Parmi les associations suivantes d’antithrombotiques,
laquelle serait appropriée au cours d’une fibrinolyse
avec le ténectéplase
A AAS + prasugrel + héparine non fractionnée
b AAS + ticagrélor + énoxaparine
C AAS + clopidogrel + bivalirudine
D clopidogrel + eptifibatide + héparine non fractionnée
e AAS + clopidogrel + énoxaparine
7. Parmi les énoncés suivants concernant les antithrombotiques
utilisés lors d’une ICP, lequel est vrai
A Trois différents anticoagulants peuvent être utilisés lors d’une ICP :
l’héparine non fractionnée, l’énoxaparine et la bivalirudine.
b La dose de charge de clopidogrel devrait varier entre 75 mg
et 300 mg selon l’âge du patient.
C Le prasugrel s’est révélé supérieur au clopidogrel,
en plus de causer moins de saignements.
D Le fondaparinux est associé à de meilleurs résultats que l’héparine
non fractionnée et il s’avère une solution de rechange intéressante
pour un patient allergique à l’héparine.
e Les inhibiteurs GpIIb/IIIa devraient toujours faire partie de la thérapie,
surtout en association avec le prasugrel ou le ticagrélor.
8. Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai
A L’hormonothérapie de remplacement peut être poursuivie lors d’un
SCA si la patiente éprouve des symptômes de ménopause modérés.
b Le traitement par l’AAS devrait être poursuivi indéfiniment
chez tous les patients ayant subi un SCA.
C Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés en même
temps que l’aspirine lors d’un SCA parce qu’il existe un grand nombre
de preuves attestant qu’ils sont sécuritaires.
D Tous les patients devraient recevoir un bêta-bloquant rapidement
par voie intraveineuse, dès leur arrivée à l’hôpital pour un SCA.
e En cas d’allergie à l’aspirine, le prasugrel devrait être utilisé.
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Onychomycose
p. 9
Traitement antithrombotique
Les nouvelles
lignes directrices
p. 12
GESTION
THÉRAPEUTIQUE
2012
p. 19 à 36
Connaissez-vous
bien le Programme
d’accès spécial
p. 37
Améliorer
l’adhésion aux
antidépresseurs
p. 41
Québec
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Infarctus
du myocarde
avec élévation
du segment ST
21
Troubles d’éjaculation
associés à la silodosine
(Rapaflo MD )
7
Le liraglutide
(Victoza MD )
13
Loi 41 :
où en sommes-nous
31
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Sepsie et
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les archives
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28 | Québec Pharmacie | avril – mai 2013 | www.Professionsante.ca

santé
publique
Texte rédigé par Catherine Guay,
candidate au Pharm. D.,
et Ema Ferreira, B. Pharm., M. Sc.,
Pharm. D., FSCPH, Université
de Montréal et CHU Sainte-Justine.
Texte original soumis
le 5 octobre 2012.
Texte final remis
le 12 octobre 2012.
Révision:
Marie-Jahelle Desjardins,
B. Pharm.
Remerciements:
Diane Lamarre
et Michel Caron (OPQ),
Ian Bourgoin (AQPP).
Loi 41: où en sommes-nous
Les auteures et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Objectifs d’apprentissage:
1. Présenter les étapes qui ont mené à l’élargissement du rôle du pharmacien québécois.
2. Comparer les champs d’exercice des pharmaciens du Québec et ceux des autres provinces canadiennes et de quelques pays.
L’année 2020
En 2020, les pharmaciens québécois ont, depuis
longtemps, la possibilité de prescrire certains
médicaments pour des problèmes de santé
bénins grâce aux règlements du projet de loi 41
adoptés en 2013.
Vous êtes en train d’analyser les résultats de
laboratoire que vous avez demandés la veille
lorsqu’un assistant technique vous avise qu’une
jeune patiente souhaite vous consulter. Vous fermez
le DSQ que vous consultiez et vous vous
dirigez vers l’aire de confidentialité.
Présentation de la patiente
Léa, 15 ans, se plaint de crampes
menstruelles. Elle affirme souffrir de ces
crampes pendant quelques jours au début
de ses règles. Elle dit ne pas avoir de problème
de santé ni d’allergie connue. Elle a
récemment subi un bilan de santé annuel
chez le médecin de son groupe de médecine
familiale et rapporte que tout était normal.
Elle a malheureusement oublié de parler
de ses crampes à son médecin et ne
parvient pas à obtenir un nouveau rendezvous
avant plusieurs semaines.
Depuis ce matin, Léa a pris deux comprimés
de 200 mg d’ibuprofène toutes les six heures,
mais elle ne s’est sentie que partiellement soulagée.
Elle a quitté l’école plus tôt que prévu et
s’est allongée avec une bouillotte d’eau chaude
sur le ventre. Rien n’y fait!
Comment pouvez-vous aider Léa
Les pharmaciens québécois doivent s’attendre à
de grands changements dans leur pratique au
cours de cette année. Avec l’adoption de la loi 41,
nous pourrons accomplir de nouveaux actes
afin de mieux aider nos patients. Toutefois, le
Québec n’a pas l’exclusivité des changements de
législation touchant la pharmacie. Cet article fait
le point sur l’élargissement du rôle traditionnel
du pharmacien dans les autres provinces canadiennes,
ainsi qu’ailleurs dans le monde. Il
énonce les étapes qu’il reste à franchir avant que
ces nouveaux actes ne deviennent réalité.
Rappel historique
C’est au printemps 2011 que la plupart d’entre nous
avons entendu parler des nouveaux actes pour la
première fois. D’abord simple rumeur, la campagne
pour ces nouveaux actes a été lancée par un
communiqué de presse de l’Ordre des pharmaciens
du Québec (OPQ). L’OPQ avait entendu les
récriminations des pharmaciens, excédés par des
situations frustrantes, et allait prendre les mesures
nécessaires pour remédier à ces situations.
Une véritable croisade s’amorce dès lors; l’OPQ
utilise les médias sociaux comme tremplin pour
gagner la faveur populaire, avec la mise en ligne
du site Pour le mieux, qui explique les revendications
des pharmaciens et invite la population à
les appuyer. L’Ordre et les associations d’étudiants
et de résidents en pharmacie des universités
Laval et de Montréal rédigent et déposent à
l’Assemblée nationale du Québec des mémoires
encourageant l’élargissement du rôle du pharmacien.
Le 15 novembre 2011, le Collège des
médecins du Québec donne publiquement son
appui aux pharmaciens dans un communiqué
de presse conjoint avec l’OPQ. Toutefois, alors
que les pharmaciens, enthousiastes, gagnent peu
à peu l’appui de la population et des médecins,
d’autres professionnels de la santé, notamment
les infirmières, émettent des réserves.
Le 8 décembre 2011, le projet de loi 41 modifiant
la Loi sur la pharmacie et permettant l’élargissement
du rôle des pharmaciens est adopté à
l’Assemblée nationale du Québec. Les pharmaciens
crient victoire !
Champs de pratique élargis des
pharmaciens : une tendance mondiale
Si les pharmaciens québécois ont récemment
commencé à réclamer un élargissement de leurs
champs de pratique, le processus est enclenché
depuis beaucoup plus longtemps dans d’autres
provinces canadiennes. D’autres nations ont
également fait confiance à leurs pharmaciens en
élargissant leurs champs d’exercice. Le terme
« prescription » regroupe une variété d’actes
allant de la rédaction d’une ordonnance jusqu’à
la gestion d’une thérapie médicamenteuse, en
passant par l’adaptation et la prolongation de
l’ordonnance d’un autre prescripteur.
Les pharmaciens américains sont les premiers à
avoir obtenu un droit de prescrire. En effet, en
2003, alors que les pharmaciens québécois s’enthousiasmaient
de pouvoir prescrire un médicament
requis aux fins de contraception orale d’urgence
(COU), les Américains pouvaient déjà
prescrire dans 38 États 1 ! En 2009, ce nombre s’élevait
à 45 2 . Ces derniers peuvent prescrire de façon
dite « dépendante » – ils exécutent un acte délégué
par un prescripteur – ou de façon « indépendante »
– le prescripteur pose un diagnostic et choisit une
ligne de traitement, alors que le pharmacien sélectionne
et surveille la thérapie médicamenteuse 1 . À
titre comparatif, la prescription de la COU par les
pharmaciens québécois serait considérée comme
un modèle de prescription indépendante, alors
que nos ordonnances collectives seraient des
exemples de prescriptions dépendantes.
Aux États-Unis, les deux formes de prescription
sont évidemment encadrées par des protocoles,
et les modalités varient selon les États,
mais c’est la prescription « dépendante » qui est
mise de l’avant par la plupart des États. Elle permet
aux pharmaciens communautaires de gérer
les maladies chroniques comme l’asthme, le diabète
ou la maladie bipolaire, et aux pharmaciens
hospitaliers d’ajuster les dosages d’héparine ou
de prescrire des médicaments, tels que des antiémétiques,
des antihistaminiques ou même des
benzodiazépines 1 . Les pharmaciens américains
ont également la possibilité d’administrer des
vaccins à la suite d’une formation 3 .
Les partisans de la prescription indépendante
affirment qu’elle permet d’utiliser les compétences
des prescripteurs et des pharmaciens de façon
optimale. Ce modèle de prescription a d’abord
été implanté en Floride, en 1984. Les pharmaciens
floridiens peuvent prescrire, à partir d’un
formulaire, des antiémétiques, des antidiarrhéiques
et des produits d’aide à la cessation tabagique.
Ils déplorent toutefois que ce formulaire n’ait
pas été mis à jour plus fréquemment, si bien que
beaucoup de médicaments inscrits sont maintenant
en vente libre. Plusieurs continuent à prescrire
et à analyser des tests de laboratoire, et
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santé
publique
même à faire des examens physiques ainsi que
des injections de médicaments par voie intraveineuse.
Il faut mentionner que ces actes sont
controversés et que l’American College of Physicians
ne les encourage pas, arguant que les bénéfices
pour les patients ne sont pas établis 1 .
Ailleurs dans le monde
L’élargissement du rôle traditionnel du pharmacien
est discuté partout à travers le monde. Une
vingtaine de pays rapporte que les pharmaciens
détiennent un certain droit de prescrire, habituellement
en collaboration avec les prescripteurs 4 . Au
Royaume-Uni, un modèle de prescription dit
« dépendant » a été introduit en 2003, suivi d’un
modèle « indépendant » en 2006 2-4 . La Nouvelle-
Zélande permet également aux pharmaciens de
prescrire selon des arrangements pré-établis avec
les autres professionnels de la santé 2 . En Afrique, la
délégation de la prescription aux pharmaciens est
perçue comme une solution potentielle à la pénurie
de médecins, mais ce concept reste impopulaire
auprès de ces derniers 1 . Ajoutons que l’élargissement
du rôle traditionnel du pharmacien est en
discussion en Australie, en Grande-Bretagne et en
France. Toutefois, quel que soit le pays, deux points
reviennent souvent : les pharmaciens ne peuvent
jamais prescrire librement des narcotiques ou des
substances contrôlées et ils doivent généralement
aviser le médecin du patient de leurs démarches.
I Actes autorisés en octobre 2012
Au Canada
Auparavant, au Canada, le droit de prescrire était
réservé aux domaines de la médecine et de la
médecine dentaire. Au cours des années, d’autres
professionnels de la santé, tels que les podiatres, les
optométristes, les sages-femmes et les infirmières
praticiennes spécialisées, ont obtenu le droit de
prescrire certains médicaments. Bien que les pharmaciens
de quelques provinces puissent prescrire
la COU, c’est en Alberta, en 2007, que les pharmaciens
ont réellement obtenu le droit de prescrire.
Les autres provinces du Canada en sont à divers
stades d’élaboration des nouveaux actes et chaque
province a différentes priorités, soit adapter une
prescription (Colombie-Britannique), prescrire en
cas d’urgence (la COU au Québec), instaurer une
thérapie médicamenteuse (Alberta) ou administrer
un médicament (la vaccination en Ontario)
(voir I ). La formation exigée varie selon les provinces;
si, en Alberta, tous les pharmaciens peuvent
prescrire sans formation supplémentaire, les pharmaciens
ontariens qui souhaiteront vacciner
devront suivre auparavant une formation sur l’immunisation
et les techniques d’injection 2 . Au Québec,
une formation sera nécessaire pour pouvoir
accomplir certains des nouveaux actes. En effet, le
gouvernement a exigé une attestation de formation
pour l’article 7 de la loi 41 (voir encadré), malgré le
désaccord de l’OPQ, qui juge que les pharmaciens
ont déjà les connaissances nécessaires 5 .
Article 7: Ajuster l’ordonnance d’un médecin
suivant les conditions et modalités déterminées
par règlement, en modifiant la forme, la
dose, la quantité ou la posologie d’un médicament
prescrit ou en substituant au médicament
prescrit un autre médicament appartenant
à une même sous‐classe thérapeutique 6 .
Tous les pharmaciens albertains peuvent
adapter une prescription écrite par un autre professionnel
et prescrire un médicament en cas
d’urgence depuis 2007. Ils peuvent même obtenir
une autorisation de prescription supplémentaire
dans un domaine particulier s’ils démontrent
à l’Alberta Pharmacists Association, au
moyen de différentes attestations, qu’ils ont l’expertise
nécessaire et un environnement de pratique
adéquat. Ils peuvent également demander
des tests de laboratoire, à condition de mettre en
place un système permettant de gérer les résultats
critiques en tout temps 7 . Un sondage réalisé
en 2010 a montré que la population albertaine a
Adapter une Prescrire pour Administrer Tests de
ordonnance un problème un vaccin laboratoire
de santé mineur
Colombie-Britannique Oui Non Oui Non
Alberta Oui Oui Oui Oui
Saskatchewan Oui Oui Non Non
Manitoba Oui Oui Oui Oui
Québec Oui* Oui* Non Oui*
Ontario Oui* Oui* Oui* Oui*
Nouvelle-Écosse Oui Oui Oui Oui
Nouveau-Brunswick Oui Oui Oui Oui
États-Unis Oui Oui Oui Oui
fortement apprécié l’élargissement des actes des
pharmaciens, en particulier la prolongation et
l’adaptation des prescriptions 4 .
Le Manitoba a emboîté le pas en 2010 en déposant
un projet de loi permettant l’élargissement
des actes des pharmaciens. Toutefois, comme au
Québec, la loi n’est pas en vigueur puisque les
règlements n’ont pas encore été adoptés. Le projet
de loi prévoit notamment que les pharmaciens
pourront prescrire un médicament pour un problème
de santé mineur. Par exemple, il est planifié
que les pharmaciens manitobains pourront prescrire
un inhibiteur de la pompe à protons en cas de
dyspepsie, une crème de trétinoïne en cas d’acné
légère à modérée ou encore un traitement antibiotique
pour une infection urinaire non compliquée.
En Ontario, les pharmaciens se concentrent sur
l’obtention imminente du droit de vacciner.
L’Ontario Pharmacists Association souhaite
même que toutes les pharmacies ontariennes aient
un pharmacien pouvant vacciner d’ici la fin de
2013 ! Ce projet vise à faciliter l’enseignement des
techniques d’administration des médicaments
injectables et à augmenter la disponibilité du vaccin
contre l’influenza, tout en réduisant le coût des
campagnes de vaccination. Mentionnons que le
ministère de la Santé ontarien versera des honoraires
de 7,50 $ pour chaque vaccin administré par un
pharmacien. Si la vaccination a été discutée au
Québec également, cet acte n’a pas été retenu pour
le projet de loi 41; les pharmaciens québécois ont
obtenu le droit d’injecter des produits médicamenteux,
mais seulement à des fins d’enseignement.
Notons aussi que tous les pharmaciens ontariens
peuvent prolonger des prescriptions échues,
sous certaines conditions, et qu’ils souhaiteraient
bientôt pouvoir prescrire des médicaments pour
des problèmes de santé mineurs 8 .
Un élargissement des actes, similaire à ce qui se
prépare au Québec, est entré en vigueur en
Saskatchewan le 4 mars 2011. Une campagne
semblable à la campagne « Pour le mieux » de
l’OPQ a même été mise en ligne sur le site
MyPharmacistKnows.com ! Les pharmaciens
saskatchewanais peuvent maintenant adapter
des prescriptions, à condition qu’ils aient suivi la
formation en ligne nécessaire et que le médecin
n’ait pas inscrit « Do not adjust » sur l’ordonnance.
Toutefois, la prescription de médicaments
pour des problèmes de santé mineurs est retardée,
les modalités étant encore en discussion avec
les médecins 9 . Les pharmaciens du Nouveau-
Brunswick ont également déjà un droit de prescrire,
pour adapter une prescription et en cas de
problème de santé mineur. Ils peuvent aussi
administrer des vaccins et en prescrire certains 10 .
En Nouvelle-Écosse, médecins et pharmaciens
coopèrent dans le cadre d’un « collaborative prescribing
», permettant, par exemple, à un médecin
d’inscrire sur une ordonnance « Please prescribe
and dispense for this patient with community
acquired pneumonia and moderate renal failure »,
laissant ainsi au pharmacien le soin de sélectionner
* en attente de l’adoption des règlements Suite à la page 34
32 | Québec Pharmacie | avril – Mai 2013 | www.Professionsante.ca

santé
publique
Suite de la page 32
et de surveiller la médication. Les pharmaciens de
cette province peuvent aussi immuniser les
patients, à condition d’avoir suivi des cours de
premiers soins et de réanimation cardio-respiratoire,
ainsi qu’une formation sur la vaccination 11 .
Peu d’informations sont disponibles à propos
des provinces de la Colombie-Britannique, de
l’Île-du-Prince-Édouard, de Terre-Neuve-et-
Labrador et des Territoires du Nord-Ouest, du
Nunavut et du Yukon.
Les controverses
Les thèmes qui reviennent toujours dans les
médias lorsqu’on discute de l’élargissement des
actes des pharmaciens sont les qualifications, le
diagnostic, le bien-être du patient, l’appui des
médecins et les conflits d’intérêts 4 . Si les médecins
sont généralement favorables à l’idée de déléguer
le droit de prescrire aux pharmaciens, ils sont plus
réticents à leur laisser poser des diagnostics. Ce
dernier point est également controversé chez les
pharmaciens, certains arguant que les signes et
symptômes de beaucoup de maladies bénignes
sont assez évocateurs pour qu’une première ligne
de traitement soit tentée sans obtenir de diagnostic,
alors que d’autres estiment plutôt que la formation
actuelle n’est pas adéquate 4 . Les réserves
émises par le public concernent plutôt les conflits
d’intérêts et la sûreté; si les pharmaciens surveillent
les ordonnances des médecins, qui surveille
les ordonnances des pharmaciens Finalement,
il est intéressant de mentionner que dans les
publications et les médias, si la prescription par les
pharmaciens est toujours comparée à celle des
médecins, on fait peu mention de la prescription
par les infirmières praticiennes spécialisées ou
d’autres professionnels de la santé. On soulève
rarement le fait, par exemple, que la majorité des
médicaments prescrits par les vétérinaires sont
aussi vendus par d’autres professionnels de la
santé, point qui suscite pourtant la controverse
lorsqu’on parle des pharmaciens !
Et au Québec
Le gouvernement actuel étant favorable à cette
nouvelle loi, on peut raisonnablement penser que
les nouveaux actes devraient entrer en vigueur au
cours de l’année 2013 12 . Les questions de l’implantation
et de la rémunération se poseront alors.
Quelles seront les procédures pour exercer ces
nouvelles tâches Qui paiera pour ce travail supplémentaire,
le patient ou le gouvernement L’Association
québécoise des pharmaciens propriétaires
(AQPP), sans vouloir se prononcer
prématurément, se penche sur le sujet 13 . Gageons
toutefois que, si les pharmaciens sont rémunérés
pour les consultations pour la COU, les opinions et
les refus, les nouveaux actes ne manqueront pas de
l’être aussi. Et comment un patient pourra-t-il
Retour sur le cas de Léa
En 2020, si la dysménorrhée fait partie des problèmes
de santé mineurs que les pharmaciens
pourront prendre en charge, vous pourrez
suggé rer à Léa de l’ibuprofène 800 mg PO TID
prn ou du naproxène sodique 550 mg PO, puis
275 mg PO toutes les 6 à 8 heures prn pendant
quelques jours. Vous devrez sans doute documenter
l’intervention dans son dossier et aviser
son médecin. Vous serez également responsable
d’effectuer un suivi, par exemple en téléphonant
à Léa deux jours plus tard et en l’interrogeant sur
l’efficacité et l’innocuité du traitement.
avoir accès à ces services Les pharmaciens, souvent
surchargés, seront-ils capables d’absorber une
augmentation de leurs responsabilités Autant de
questions auxquelles il faudra répondre.
Conclusion
La pratique de la pharmacie a énormément évolué
partout dans le monde, passant de la distribution
de médicaments et de la préparation de magistrales
à la gestion de la thérapie médicamenteuse et à
la prescription. Mais quel que soit le modèle de
prescription mis de l’avant, l’élargissement des
actes a toujours pour but d’améliorer les soins au
patient. Au Québec, les tenants et aboutissants de
la loi 41 ne manqueront pas d’optimiser notre travail.
Soyez aux aguets ! ■
références : 1. Tonna A, Stewart D, McCaig D. An international overview of some pharmacist prescribing models. Journal of the Malta College of Pharmacy Practice
2008; 14: 20-6. 2. Pharmacist Prescribing Task Force. Prescribing by pharmacists: Information Paper. CJHP 2009; 63(3): 267-74. 3. American Pharmacists Association. Guidelines for
Pharmacy-Based Immunization Advocacy. [En ligne. Page consultée le 28 septembre 2012.] www.pharmacist.com/guidelines-pharmacy-based-immunization-advocacy 4. Schindel T,
Given LM. The pharmacist as prescriber: A discourse analysis of newspaper media in Canada. Research in Social and Administrative Pharmacy 2012; 1-12. 5. Ordre des pharmaciens du
Québec. Mémoire de l’Ordre des pharmaciens sur le projet de loi 41 modifiant la Loi sur la pharmacie. [En ligne. Page consultée le 24 septembre 2012.] www.opq.org/
fr-CA/publications/memoires-et-enonces-de-position/ 6. Assemblée nationale. Projet de loi 41 : Loi modifiant la Loi sur la pharmacie. [En ligne. Page consultée le
24 septembre 2012.] www.assnat.qc.ca/fr/travaux-parlementaires/projets-loi/projet-loi-41-39-2.html 7. Alberta College of Pharmacists. Practice Resources. [En ligne. Page
consultée le 26 septembre 2012.] https://pharmacists.ab.ca/nPharmacistResources/default.aspx 8. Ontario Pharmacists Association. Ontario pharmacists move one step closer to being able
to offer injection and immunization services. [En ligne. Page consultée le 27 septembre 2012.] www.opatoday.com/files/members/documents/publications/Eblast2012/OPA_
Bulletin_20120705.html 9. Pharmacists Association of Saskatchewan. PAS Visitors (Public Resources). [En ligne. Page consultée le 27 septembre 2012.] www.skpharmacists.ca/pas-visitors-
%28public-resources%29 10. New Brunswick Pharmaceutical Society. Drug Prescription Manual. [En ligne. Page consultée le 26 septembre 2012.] www.nbpharmacists.ca/
PharmacistsResources/StandardsGuidelines/tabid/261/Default.aspx 11. Nova Scotia College of Pharmacists. Standards of practice: Prescribing of drugs by pharmacists. [En ligne. Page
consultée le 1 er octobre 2012.] www.nspharmacists.ca/standards/index.html 12. Communication verbale avec Michel Caron de l’Ordre des pharmaciens du Québec, le 7 septembre 2012.
13. Communication verbale avec Ian Bourgoin de l’Association des pharmaciens propriétaires, le 10 octobre 2012.
Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par les auteurs.
Questions de
FC
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, avril-mai 2013.
Date limite : 22 avril 2014. Donne 4 UFC.
9. Laquelle des affirmations suivantes est fausse
A Les pharmaciens de l’Alberta peuvent vacciner.
B Il est prévu que les pharmaciens québécois pourront administrer
un médicament, par exemple un vaccin.
C Aux États-Unis, les pharmaciens qui le désirent peuvent suivre
une formation sur la vaccination puis administrer des vaccins.
D Les pharmaciens de la Saskatchewan ne peuvent pas vacciner.
10. Laquelle des affirmations suivantes est vraie
A Les ordonnances collectives sont un exemple de prescription
indépendante.
B Le modèle de prescription dépendant est mis de l’avant par la plupart
des États américains.
C La prescription dépendante permet aux pharmaciens américains
de prescrire librement des benzodiazépines.
D Au Royaume-Uni, la prescription indépendante a été implantée
avant la prescription dépendante.
34 | Québec Pharmacie | avril – Mai 2013 | www.Professionsante.ca

d’une page
à l’autre
Texte rédigé par Marine Neeman, pharmacienne diplômée en Suisse et assistante de recherche
à l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, Aurélie Guérin,
interne en pharmacie à l’Université Paris XI et assistante de recherche à l’URPP, CHU Sainte-Justine,
et Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA, FCSHP, chef du département de pharmacie
et de l’URPP, CHU Sainte-Justine, et professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, UdeM.
Texte original soumis
le 25 janvier 2013.
Texte final remis
le 3 avril 2013.
Révision scientifique:
Nicolas Paquette-
Lamontagne,
B. Pharm.,
M. Sc., MBA, PMP.
Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Charge de travail et son impact sur le stress
et la satisfaction du pharmacien communautaire
Étude analysÉe: Lea VM, Corlett SA, Rodgers RM. Workload and its impact on community pharmacists’job satisfaction and stress.
A review of the literature. Int J Pharm Pract. 2012; 20: 259-71.
Objectifs d’apprentissage :
1. Identifier l’impact de la charge de travail sur le stress et la satisfaction du pharmacien communautaire.
2. Être en mesure d’utiliser des données portant sur la recherche évaluative des pratiques pharmaceutiques
pour améliorer sa pratique professionnelle.
Objectif de l’étude
Déterminer la nature de la charge de travail des
pharmaciens communautaires et son évolution
depuis les années 1990. Examiner les associations
probables entre leur charge de travail, leur état de
stress et la satisfaction qu’ils retirent de leur travail.
Plan et lieu
La revue documentaire a été réalisée par des pharmaciens
membres du département de pharmacie de
la Medway School of Pharmacy au Royaume-Uni.
Participants
Huit banques de données ont été consultées de
1995 à 2011, soit Web of Science, ScienceDirect,
Medline, CINAHL, NeLM, International Pharmaceutical
Abstracts, Pharmacy Practice Research
Trust et le RPSGB. Deux journaux ont été consultés
sur papier, soit le Pharmaceutical Journal et The
international Journal of Pharmacy Practice.
Ont été incluses les études respectant les critères
suivants : mesure et/ou description de la charge de
travail du pharmacien, quels que soient le type
d’officine et la relation avec le stress et la satisfaction
au travail. Ont été exclues les études sur les
services pharmaceutiques par Internet, celles en
rapport avec des secteurs autres que la pharmacie
communautaire, celles qui ne différencient pas la
charge de travail des pharmaciens avec celle des
autres collaborateurs de la pharmacie, celles qui
examinent la satisfaction au travail et le stress sans
toutefois les relier à la charge de travail et celles
effectuées en dehors de la Grande-Bretagne.
Interventions
Cette revue ne recense aucune intervention pharmaceutique
spécifique, mais s’intéresse au travail usuel
du pharmacien en pharmacie communautaire.
Paramètres évalués
Les termes recherchés dans les bases de données
étaient les suivants : pharmacie; pharmacien; communautaire;
vente; dispensation; travail; charge de
travail, mesure du travail; tâches; productivité;
satisfaction au travail; stress au travail. Des méthodes
quantitatives et qualitatives ont été utilisées
pour évaluer ces paramètres. La charge de travail a
été mesurée, notamment à l’aide de méthodes
observationnelles et d’un journal de bord tenu par
le pharmacien. L’état de stress des pharmaciens
ainsi que la satisfaction qu’ils retirent de leur travail
ont été mesurés, notamment à l’aide de questionnaires,
d’interviews au téléphone et en personne.
Résultats
Treize études ont été retenues, cinq ont été publiées
dans les années 1990, contre huit dans les années
2000. Parmi ces études, six donnent une description
de l’activité du pharmacien et de la façon dont son
temps est utilisé, et sept illustrent le comportement
du pharmacien (dont la satisfaction à son travail) face
à la surcharge de travail et au stress qui en découle.
De cette revue, nous retenons les éléments-clés
suivants : en ce qui concerne la charge de travail, les
résultats des études montrent de façon générale
que le pharmacien consacre la majeure partie de
son temps (51 %-75 %) à l’exécution des ordonnances,
10 %-25 % de son temps aux conseils aux
patients et 25 % de son temps aux tâches administratives.
En outre, le nombre d’heures travaillées
est en hausse et l’équilibre travail-famille est plus
difficile à maintenir. Certaines données détaillées
nous étonnent (p. ex., le temps associé à un conseil
pour des médicaments en vente libre est significativement
plus long que pour un médicament d’ordonnance,
le stress perçu est plus élevé en officine
qu’en établissement de santé).
En ce qui concerne le degré de stress des pharmaciens
et la satisfaction au travail, la charge de travail
influe négativement sur les décisions professionnelles
des pharmaciens nouvellement diplômés.
Une charge de travail importante implique que le
pharmacien fera moins de pauses et donc, possiblement,
plus d’erreurs. D’autres facteurs tels que l’isolement
professionnel, les changements apportés à
la pratique professionnelle ainsi que les obligations
de formation continue des pharmaciens contribuent
à augmenter leur stress au travail.
La satisfaction que retirent les pharmaciens de leur
travail est peu documentée. Le point principal révélé
par les études est que leur niveau de satisfaction augmente
lorsqu’ils voient leur rôle clinique augmenté.
Conclusion
Les auteurs concluent qu’une augmentation marquée
de la charge de travail des pharmaciens est
présente depuis plusieurs années et qu’elle continue
à s’accroître. Les auteurs soulignent qu’une
optimisation de la délégation de certaines tâches,
notamment au personnel technique, pourrait
contribuer à réduire la charge de travail et à augmenter
la satisfaction.
Discussion
Il existe peu de données sur la charge de travail et
son impact sur la satisfaction et le stress au travail
pour les pharmaciens exerçant en milieu communautaire.
Bien que réalisée en Europe, cette étude
porte sur le système de santé britannique qui comporte
des similarités avec le nôtre quant à la pratique
pharmaceutique. La revue documentaire met
en évidence une charge de travail importante et
croissante pour les pharmaciens d’officine, un
stress professionnel, des risques d’erreurs médicamenteuses
accrus et une plus grande insatisfaction.
Il est intéressant de souligner que plusieurs études
font ressortir l’utilisation de journaux de bord que
rédigent les pharmaciens eux-mêmes afin de documenter
leur charge de travail. Bien que ce type d’outil
soit très subjectif et qu’il repose sur la déclaration
personnelle des participants, il peut être très utile. Si
le nombre d’ordonnances de médicaments ou d’actes
facturés aux tiers payeurs représente les unités de
mesure les plus souvent utilisées en pharmacie pour
décrire la charge de travail, la tâche du pharmacien
Suite à la page 37
www.Professionsante.ca | avril – Mai 2013 | Québec Pharmacie | 35

d’une page
à l’autre
Texte rédigé par Myriam Berruyer, interne en pharmacie, Université de Montpellier,
et assistante de recherche, Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP),
CHU Sainte-Justine, et Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., MBA, FCSHP,
Département de pharmacie et URPP, CHU Sainte-Justine et professeur titulaire
de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal.
Texte original soumis
le 25 janvier 2013.
Texte final remis
le 24 mars 2013.
Révision scientifique:
Nicolas Paquette-
Lamontagne, B. Pharm.,
M.Sc., MBA, PMP.
Les auteurs et le réviseur scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.
Bon usage des médicaments: rétroaction électronique
vs intervention par un pharmacien dans les GMF
Étude analysÉe: Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, Armstrong S, Cresswell K, Eden M, Elliott RA, Howard R, Kendrick D, Morris CJ, Prescott
RJ, Swanwick G, Franklin M, Putman K, Boyd M, Sheikh A. A pharmacist-led information technology intervention for medication errors
(PINCER): A multicentre, cluster randomised, controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2012; 379 (9823): 1310-13.
Objectifs d’apprentissage:
1. Comparer l’impact d’une rétroaction électronique et d’une intervention par un pharmacien dans un contexte de GMF
2. Être en mesure d’utiliser des données portant sur la recherche évaluative des pratiques pharmaceutiques
pour améliorer sa pratique professionnelle
Objectif de l’étude
Évaluer l’efficacité du programme PINCER (Pharmacist-led
information-technology intervention for
medication errors) pour la sécurité de prescription
et la surveillance de la thérapie médicamenteuse,
par rapport à des alertes électroniques sans intervention
humaine. Analyser le rapport coût/efficacité
par erreur médicamenteuse évitée grâce à ce
programme.
Plan et lieu de l’étude
Étude contrôlée, randomisée par groupes et multicentrique.
La randomisation était stratifiée par établissement
(Manchester et Nottingham) et par la
taille des cohortes de patients par groupe de médecine
de famille (GMF) (< 2500 patients, 2500-6000
et > 6000).
Participants
Les GMF des UK National Health Services situés
près de Manchester et de Nottingham ont été approchés
entre le 11 juillet 2006 et le 8 août 2007. Ces
groupes devaient avoir un système de prescription
électronique et recevoir les résultats de laboratoire
électroniquement depuis au moins
15 mois. Ont été exclus les groupes qui ne documentaient
pas les facteurs de morbidité ou les ordonnances
de médicaments dans un dossier électronique.
Intervention
Le groupe de recherche a identifié 12 critères de
bon usage qui ont été paramétrés sous forme
d’alerte électronique ou d’intervention pharmaceutique
(PINCER). Le groupe témoin ne bénéficiait
que des alertes électroniques. Lors de la
mesure des ordonnances de médicaments et de
tests de laboratoire saisies, le médecin recevait une
alerte électronique pour les ordonnances jugées
potentiellement non conformes aux cri tères de
bon usage. Les médecins disposaient de 12 semaines
pour corriger leur pratique.
Le groupe « intervention » bénéficiait du programme
PINCER sous l’égide du pharmacien. À
partir d’un rapport-synthèse des alertes électroniques
générées par prescripteur, le pharmacien
organisait une rencontre multidisciplinaire pour
parler des écarts de pratique, mettre en perspective
les données probantes, proposer des actions correctrices
et discuter des cas cliniques. Du matériel
éducatif était remis. L’intervention pharmaceutique
était soutenue par des stratégies visant à
réduire les erreurs médicamenteuses. Les médecins
disposaient de 12 semaines pour apporter des
correctifs à leur pratique.
Paramètres évalués
Les données ont été recueillies avant le début de
l’intervention, à 6 mois et à 12 mois de suivi. Les
critères de bon usage ont été sélectionnés en raison
de leur impact dans la pratique courante, de
leur impact potentiel sur la réduction des risques
et de leur capacité de détection par un logiciel
informatique lors des soins courants. Trois critères
ont été considérés comme l’issue primaire :
ordonnance d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) chez des patients avec antécédents
d’ulcère, non accompagnée de l’ordonnance d’un
inhibiteur de la pompe à protons (IPP), ordonnance
de bêtabloquants chez des patients asthmatiques
et, enfin, ordonnance à long terme d’inhibiteurs
de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine ou d’inhibiteurs de l’anse chez des
patients de plus de 75 ans, sans bilan électrolytique
ni mesure de l’urée durant les 15 mois précédents.
Huit issues secondaires et deux issues composites
ont également été analysées. Une analyse
en intention de traiter a été utilisée.
En ce qui concerne l’analyse coût/efficacité, l’issue
était le nombre d’erreurs médicamenteuses
identifiées dans les deux groupes à 6 et
12 mois après la période d’intervention. Les auteurs
ont pris en considération les coûts directs associés
aux rapports des alertes électroniques générées,
ainsi que les coûts liés à l’organisation du programme
PINCER. Les coûts associés aux séquelles
résultant des erreurs médicamenteuses n’ont pas
été inclus dans l’analyse. Une courbe d’acceptabilité
a été créée afin d’évaluer la probabilité que les
coûts de l’intervention par erreur évitée soient
acceptés par les décideurs.
Résultats
Au total, 72 GMF sur 240 (30 %) ont été recrutés.
Trente-six groupes ont été randomisés au groupe
témoin, représentant 32 938 patients à risque au
début de l’étude. Trente-six groupes ont été randomisés
au groupe intervention, représentant
30 399 patients à risque au début de l’étude. Le profil
socio-économique des groupes de médecine
participants était similaire à celui des groupes
n’ayant pas participé à l’étude, bien que les groupes
participants aient généralement été plus importants
en taille et aient souvent comporté une mission
éducative.
Après six mois de suivi, on a observé une diminution
significative de la prévalence d’erreurs
médicamenteuses en faveur du groupe intervention
pour les trois issues primaires : diminution des
ordonnances d’AINS sans IPP (51/1852 vs 86/2014
– RC : 0,58 – IC 95 % : 0,38-0,89), des ordonnances
de bêtabloquants chez des patients asthmatiques
(658/22224 vs 499/20312 – RC : 0,73 – IC 95 % :
0,58-0,91) et des ordonnances à long terme d’IECA
ou de diurétique de l’anse sans bilan de la fonction
rénale (436/5329 vs 255/4851 – RC : 0,51 – IC 95 % :
0,34-0,78).
L’analyse des mesures secondaires à six mois a
montré une diminution significative des erreurs
médicamenteuses de suivi pour les patients sous
warfarine (pas d’INR réalisé dans les trois mois) en
faveur du groupe intervention (52/1720 vs 78/1618
– RC : 0,53 – IC 95 % : 0,29-0,95), ainsi qu’une diminution
significative des erreurs médicamenteuses
36 | Québec Pharmacie | avril – Mai 2013 | www.Professionsante.ca

de suivi (pas de bilan de la fonction thyroïdienne
dans les derniers 6 mois sous amiodarone)
des patients sous amiodarone (81/242 vs
106/235 – RC : 0,57 – IC 95 % : 0,36-0,92). Les
participants au groupe intervention étaient
moins à risque de souffrir d’au moins un problème
lié à une ordonnance de médicament
(553/24073 vs 752/263229 – RC : 0,71 – IC 95 % :
0,59-0,86) ou d’un problème de suivi (584/6963
vs 868/7409 – RC : 0,56 – IC 95 % : 0,44-0,70).
Après 12 mois de suivi, on observait toujours
une diminution significative de la prévalence
d’erreurs médicamenteuses en faveur du
groupe intervention pour deux des trois critères
principaux (bêtabloquant/asthme; IECA
ou diurétique de l’anse/fonction rénale).
L’analyse coût/efficacité a évalué un ratio
incrémentiel d’environ 100 $CAN par erreur
médicamenteuse évitée à 6 mois et par erreur
médicamenteuse évitée à 12 mois. Puisque le
taux de réduction des erreurs médicamenteuses
a été maintenu à 12 mois, les auteurs suggèrent
une intervention pharmaceutique annuelle.
Conclusion
L’étude montre que l’intervention des pharmaciens
dans le cadre du programme PINCER est
plus efficace qu’une simple rétroaction électronique
pour réduire le nombre de patients à risque
de recevoir une ordonnance ou un suivi
thérapeutique pharmacologique inadapté.
Discussion
Cette étude met en évidence la valeur ajoutée
de la présence ponctuelle des pharmaciens
afin d’optimiser l’utilisation d’alertes électroniques
auprès de médecins de famille en cabinet.
De façon générale, elle montre une baisse
du risque d’erreurs médicamenteuses (découlant
d’ordonnances non conformes dont les
critères de bon usage ont été établis à partir de
données probantes).
En pratique communautaire, les pharmaciens
sont exposés à de nombreux critères de
bon usage (p. ex., lignes directrices de l’Institut
national d’excellence en santé et en services
sociaux du Québec, littérature scientifique
primaire et secondaire, guides de pratique de
sociétés savantes, ordonnances collectives).
Pour certains décideurs, il paraît possible
d’optimiser le bon usage des médicaments en
ajoutant simplement des alertes électroniques
aux outils utilisés.
Cette étude révèle que le pharmacien peut
améliorer significativement ce bon usage en
organisant des rencontres structurées durant
lesquelles les alertes sont discutées périodiquement.
À une époque où l’électronique ne fait
que gagner du terrain, il est illusoire de penser
que l’ajout d’alertes aux moindres gestes de saisies
électroniques favorisera des pratiques
conformes. Des études montrent une désensibilisation
et un évitement croissant des utilisateurs
qui ignorent et contournent les alertes.
Avec l’ajout de nouvelles activités réservées en
pratique pharmaceutique au Québec, dans la
foulée du projet de loi 41, les pharmaciens
devraient profiter de ce type d’étude pour ajouter
à leur pratique un volet clinico-administratif
et l’organisation périodique de rencontres
d’échange sur le bon usage des médicaments.
Les comités régionaux sur les services pharmaceutiques
de certaines régions ont d’ailleurs
déjà évoqué cet aspect. ■
Charge de travail – Suite de la page 35
est beaucoup plus complexe que ne le reflètent ces unités
de mesure. En effet, plusieurs activités pharmaceutiques
réalisées en nombre limité peuvent être fastidieuses et
influer significativement sur la charge de travail (p. ex.,
explication à la clientèle de changements apportés aux
modalités de remboursement des médicaments, gestion
d’une rupture d’approvisionnement, continuité de soins
avec le milieu hospitalier, surveillance de la thérapie
médicamenteuse, documentation appropriée des interventions
dans le dossier informatisé, gestion d’une alerte
avec un ordre professionnel).
Si la mesure quotidienne de toutes les activités est
sans doute fastidieuse et peu réaliste, un échantillonnage
de celles-ci (p. ex., une semaine tous les trois mois)
pourrait permettre d’établir un profil évolutif de l’activité
pharmaceutique. Des étudiants en formation
pourraient contribuer à cette observation directe et à
cette documentation. Aussi, des exercices de réorganisation
du travail avec de l’aide externe en consultation
professionnelle peuvent permettre de capturer la
variété et la complexité de l’activité pharmaceutique.
Dans l’enquête Tendances et perspectives menée par
l’équipe de L’actualité pharmaceutique en 2011 2 , les
pharmaciens rapportent 12 enjeux relatifs à l’exercice
de la pharmacie au Canada, notamment le manque de
temps/ressources (58 % des répondants), la charge de
travail trop lourde (47 % des répondants) et le manque
de pharmaciens (15 %). L’émergence des ordonnances
collectives depuis une décennie et, plus récemment,
des activités réservées découlant du projet de loi 41
contribueront à augmenter la charge de travail des
pharmaciens en milieu communautaire. ■
lecture suggÉrÉe : Alain M. Tendances et perspectives
– Sondage auprès des pharmaciens communautaires. [En
ligne. Site visité le 22 janvier 2013.] www.professionsante.ca/
pharmaciens/actualites/tendances-et-perspectives-sondageaupres-des-pharmaciens-communautaires-14925
Questions de
FC
Répondez en ligne sur www.professionsante.ca,
section Ma FC en ligne; rechercher Québec Pharmacie, avril-mai 2013.
Date limite : 22 avril 2014. Donne 4 UFC.
11. En ce qui concerne la charge de travail et son impact sur le stress
et la satisfaction au travail du pharmacien communautaire,
indiquez, parmi les énoncés suivants, celui qui est faux.
A En ce qui concerne la charge de travail, les résultats des études
montrent que le pharmacien consacre la majeure partie de son temps
(51-75 %) à l’exécution des ordonnances, 25-45 % de son temps
aux conseils aux patients et 25 %, aux tâches administratives.
B La satisfaction que retirent les pharmaciens de leur travail est peu
documentée. Le point principal révélé par les études est que le niveau
de satisfaction augmente lorsque les pharmaciens voient leur rôle
clinique augmenté.
C Des facteurs tels que l’isolement, les changements apportés à la
pratique professionnelle ainsi que les obligations de formation continue
des pharmaciens contribuent à augmenter leur stress au travail.
D Les pharmaciens d’officine devraient profiter de ce type d’études
pour établir, au sein de leur milieu de pratique, un outil commun
permettant de mieux décrire la charge de travail au fil du temps.
E Dans l’enquête Tendances et perspectives menée en 2011,
58 % des répondants mentionnent le manque de temps/ressources
comme un enjeu relatif à l’exercice de la pharmacie au Canada.
12. En ce qui concerne le bon usage des médicaments
et l’essai présenté, indiquez l’énoncé qui est faux
A Après six mois de suivi, on a observé une diminution significative
de la prévalence d’erreurs médicamenteuses en faveur du groupe
intervention pour les trois mesures primaires.
B L’analyse des mesures secondaires à six mois a montré une
diminution significative des erreurs médicamenteuses de suivi
pour les patients sous warfarine.
C Les participants au groupe intervention étaient moins à risque
d’avoir au moins un problème lié à une ordonnance de médicament
ou un problème de suivi.
D L’analyse coût/efficacité a évalué un ratio incrémentiel d’environ
200 $CAN) par erreur médicamenteuse évitée à six mois.
E Après 12 mois de suivi, on observait toujours une diminution
significative de la prévalence d’erreurs médicamenteuses en faveur
du groupe intervention pour deux des trois critères principaux.
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