Infarctus du myocarde avec Ã©lÃ©vation du ... - Profession SantÃ©

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andomisation résultats Commentaires Metformine + liraglutide 1,2 mg die Variation de l’HbA 1c n Randomisation adéquate (n = 225) Liraglutide 1,2 mg = 1,29 % n Groupe comparateur Liraglutide 1,8 mg = 1,51 % n Absence de groupe placebo Metformine + liraglutide 1,8 mg die Sitagliptine = 0,88 % n Non à double aveugle (n = 221) n Courte durée Différence de HbA1c (favorisant le liraglutide) n Perte au suivi plus importante Metformine + sitagliptine 100 mg die Liraglutide 1,2 mg vs sitagliptine 0,40 % (p < 0,0001) dans le groupe liraglutide 1,2 mg (n = 219) Liraglutide 1,8 mg vs sitagliptine 0,63 % (p < 0,0001) Variation pondérale Liraglutide 1,2 mg = 2,78 kg Liraglutide 1,8 mg = 3,68 kg Sitagliptine = 1,16 kg Différence de poids (favorisant le liraglutide) Liraglutide 1,2 mg vs sitagliptine 1,62 kg (p < 0,0001) Liraglutide 1,8 mg vs sitagliptine 2,53 kg (p < 0,0001) Liraglutide 1,2 mg vs 1,8 mg (p = 0,03) Glimépiride 4 mg/jour + metformine Variation de l’HbA 1c n 2 comparateurs 2000 mg/jour + liraglutide 1,8 mg die Liraglutide = 1,3 % n Patients naïfs à l’insuline (n = 232) Glargine = 1,1 % n La combinaison est représentative de la réalité Placebo = 0,2 % (metformine + sulfonylurée) Glimépiride 4 mg/jour + n Courte durée metformine 2000 mg/jour + Différence de HbA 1c (favorisant le liraglutide) n Étude ouverte Glargine titration selon schéma Liraglutide vs placebo 1,09 % (p < 0,0001) n Nécessité de l’ajustement des doses avec glargine les 8 e semaines, puis selon l’investigateur Liraglutide vs glargine 0,24 % (p = 0,0015) n n placebo = pas dans le même ordre de grandeur (n = 232) Glargine vs placebo 0,85 % (p < 0,0001) que n des autres groupes Glimépiride Variation pondérale 4 mg/jour + metformine 2000 mg/jour + Liraglutide = 1,8 kg Placebo Glargine = 1,6 kg (n = 114) Placebo = 0,4 kg Différence de poids (favorisant le liraglutide) Liraglutide vs glargine 3,43kg (p = 0,0001) Liraglutide vs placebo 1,39 kg (p = 0,0001) Traitement préexistant + Variation de l’HbA 1c n Randomisation adéquate liraglutide 1,8 mg die Liraglutide = 1,1 % n Dose maximale de chaque molécule (n = 233) Exénatide = 0,8 % n Traitements comparables aux normes de pratique Traitement préexistant + Différence de HbA 1c (favorisant le liraglutide) n Courte durée exénatide 10 mcg bid n Étude ouverte (n = 231) Liraglutide vs exénatide 0,33 % (p < 0,0001) Proportion de sujets atteignant cible HbA 1c < 7 % Liraglutide vs exénatide (54 % vs 43 %) RC 2,02 (non significatif ) (IC = 1,31 à 3,11) Variation pondérale Liraglutide 3,24 kg Exénatide 2,87 kg Différence de poids (non significatif) Liraglutide vs exénatide 0,33 % kg (p = 0,2235) www.Professionsante.ca | avril – mai 2013 | Québec Pharmacie | 15
avez-vous entendu parler de... retour sur le cas clinique Pour Monsieur X, l’ajout de liraglutide pourrait être une option intéressante, si son assurance accepte de le couvrir, étant donné que les études portant sur cette molécule démontrent une amélioration significative de HbA 1c et de l’atteinte des cibles thérapeutiques. De plus, puisque Monsieur X a un surplus de poids, l’ajout de liraglutide devient très intéressant car, dans la majorité des études, les sujets ont perdu du poids. Pour les effets secondaires, la majorité d’entre eux sont gastro-intestinaux et souvent passagers. Le risque d’hypoglycémie reste faible, mais comme notre patient prend aussi du glyburide, une diminution de la dose de cette dernière est à envisager. doses de glimépiride et de rosiglitazone n’ont pas été maximisées, laissant un doute en ce qui a trait à la supériorité véritable du liraglutide. Une autre étude, LEAD-4 11 , a aussi démontré que l’ajout de liraglutide à un traitement d’association metformine (Glucophage) et rosiglitazone contribuait à optimiser le contrôle glycémique et l’atteinte des cibles d’HbA 1c . De plus, l’étude LEAD-3 12 a révélé que le liraglutide en monothérapie, à des doses de 1,2 mg et 1,8 mg par jour, était supérieur au glimépiride 8 mg par jour pour réduire l’HbA 1c , pour augmenter la proportion de sujets atteignant une valeur d’HbA 1c inférieure à 7 %, en plus d’avoir une incidence moindre d’hypoglycémie. Dans l’étude de Pratley et coll. 13 , les chercheurs ont aussi conclu que le liraglutide (1,2 mg et 1,8 mg par jour) était statistiquement supérieur à la sitagliptine pour réduire l’HbA 1c ( 1,29, 1,51 et 0,88, respectivement). Ces résultats vont dans le sens de l’hypothèse que, même si l’enzyme de la DPP-4 est inactivée, le patient diabétique présente une carence en GLP-1. Par conséquent, l’utilisation d’un analogue du GLP-1 offrirait davantage de bénéfices qu’un inhibiteur de la DPP-4 13 . Outre l’optimisation du contrôle glycémique et l’atteinte des cibles thérapeutiques, un autre avantage avec les analogues du GLP-1 est la perte de poids 10,13,14 . Au cours des essais cliniques, une des issues étudiées a été la variation pondérale des patients. Contrairement à la rosiglitazone, à l’insuline, au glimépiride et à la sitagliptine, le liraglutide a démontré, en général, une baisse significative du poids des patients 10-12,15 . Dans l’étude de Pratley et coll. 13 , les sujets sous liraglutide 1,8 mg perdaient en moyenne 3,68 kg, comparativement à 1,16 kg sous sitagliptine (p < 0,0001). De plus, bien que la formulation de liraglutide soit injectable, la satisfaction des patients était plus grande qu’avec la sitagliptine. Cette observation peut être attribuée à une meilleure maîtrise du diabète. Outre les médicaments per os, le liraglutide semble aussi plus efficace que l’administration d’insuline de longue durée pour réduire l’HbA 1c . Dans LEAD-5 15 , un essai comparant le liraglutide 1,8 mg par jour avec l’insuline glargine (Lantus MD ) en ajout à un traitement de metformine et de glimépiride, les résultats ont démontré une différence significative de 0,24 % (p = 0,0015) de l’HbA 1c en faveur du sous-groupe liraglutide 1,8 mg par jour, en plus de noter une perte de poids chez les utilisateurs de liraglutide 15 . Par ailleurs, comparativement à l’exénatide 10 mcg 2 fois par jour, le liraglutide 1,8 mg par jour a réduit davantage l’HbA 1c , soit de 0,33 % (p < 0,0001), dans l’étude LEAD-6 14 . De plus, dans cette étude, la diminution pondérale était plus importante, mais non statistiquement significative, dans le groupe liraglutide (3,24 kg et 2,87 kg, respectivement, soit une différence de 0,38 kg [p = 0,2235]). Outre la diminution d’HbA 1c et la perte de poids, les essais cliniques ont présenté des améliorations de la glycémie capillaire, de la pression artérielle et du bilan lipidique chez les sujets sous liraglutide 9 . Cependant, des études seront nécessaires afin de déterminer l’impact réel du liraglutide sur les paramètres de la pression artérielle et du bilan lipidique 16,17 . En somme, le liraglutide est une molécule efficace pour réduire l’HbA 1c et atteindre la valeur d’HbA 1c cible, tout en favorisant une perte de poids. Cependant, les essais cliniques actuels sont de courte durée, variant entre 26 et 52 semaines pour la plupart. Des études sont nécessaires pour déterminer son innocuité à plus long terme, sa position plus élaborée dans l’algorithme de traitement et son efficacité en IV Incidences des principaux effets indésirables selon l’étude LEAD-6 14 événements Liraglutide (Victoza) exénatide (Byetta) Nausée 25,5 % 28,0 % Diarrhée 12,3 % 12,1% Dyspepsie 8,9 % 4,7 % Céphalée 8,9 % 10,3 % Hypoglycémie mineure 1,93 % 2,60 % monothérapie. Le tableau III présente certaines études cliniques. effets indésirables En raison de sa formulation injectable, quelques cas d’irritation ou de prurit au site d’injection ont été rapportés 8,16 . Outre cela, les effets indésirables communs demeurent les céphalées, les symptômes pseudo-grippaux, les troubles gastro-intestinaux (nausée, diarrhée, vomissements et dyspepsie) et les hypoglycémies 9,19 . Selon certaines données, la nausée touche jusqu’à 40 % des patients traités par le liraglutide 2,9 . Usuellement, ces effets ont tendance à disparaître vers la quatrième semaine de traitement, mais ils peuvent persister chez certains patients 2,9 . On estime à 3 % le taux d’abandon associé aux effets gastrointestinaux avec le liraglutide 5 . Même si, initialement, l’incidence de ces effets est similaire entre le liraglutide et l’exénatide, les effets digestifs semblent perdurer davantage chez les utilisateurs de l’exénatide 3,14 . Le ralentissement de la vidange gastrique et du péristaltisme serait l’élément expliquant l’origine de ces effets 3 . Un autre effet indésirable à surveiller, surtout en début de traitement, est l’hypoglycémie 9-15 . Malgré un mécanisme glucodépendant, l’utilisation du liraglutide, en monothérapie ou en association, est associée à un risque d’hypoglycémie d’environ 3 % à 12 % 16 . Ce risque s’accroît jusqu’à 27 %, lorsque le liraglutide est associé à une sulfonylurée 16 . Dans l’étude Pratley et coll. 14 , l’association metformine et liraglutide a présenté une faible incidence d’hypoglycémie comparable à l’association metformine et sitagliptine. Dans la majorité des essais, l’ajout du liraglutide ou de l’exénatide ne causait que des hypoglycémies mineures 12,16 . Néanmoins, l’instauration d’un analogue du GLP-1 chez un patient traité par une sulfonylurée exige une réévaluation à la baisse de la dose de la sulfonylurée étant donné le risque accru d’hypoglycémie 3 . De plus, bien que le liraglutide soit plus efficace pour réduire l’HbA 1c que l’exénatide, il occasionnerait moins d’hypoglycémies selon les résultats de l’étude de Buse (1,9 vs 2,6 hypoglycémies/ patients-années, p = 0,0131) 14,16 . Dans la littérature médicale, on rapporte aussi la formation d’anticorps avec les analogues du GLP-1 18 . On estime que 4 % à 13 % des patients sous liraglutide en développeront, contre 27 % à 49 % avec l’exénatide 4,16-18 . Cette différence serait attribuable à leur homologie structurelle avec le GLP-1 humain 18 . Selon les données actuelles, la formation d’anticorps avec le liraglutide n’affecterait pas l’efficacité du médicament, contrairement à l’exénatide pour lequel des cas de perte d’efficacité ont été rapportés 16,17 . Néanmoins, des études supplémentaires seront nécessaires afin de déterminer l’impact clinique de la formation de ces anticorps. Un autre effet indésirable, quoique controversé, demeure la pancréatite 3,19 . Puisque le diabète et l’obésité demeurent des facteurs prédisposant à la pancréatite, il est difficile d’imputer 16 | Québec Pharmacie | avril – mai 2013 | www.Professionsante.ca
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