DOSSIER PSYCHO-ONCOLOGIE - Institut Jules Bordet Instituut

I N F O R M A T I O NS C I E N T I F I Q U E>>> bas: moins de 10,5 pour 100000 femmes. Cependant, certainspays d'Afrique connaissent également des taux de mortalitéélevé par cancer du sein. Plus de 55% des décès liés au cancerdu sein se produisent dans les pays à faible revenu et à revenuintermédiaire (www.iarc.fr).Mortalité du cancer du sein par ethnicitéLes taux de mortalité diffèrent selon l'origine ethnique. Bien quela mortalité par cancer du sein diminue dans l'ensemble des États-Unis depuis 1990, les femmes américaines d’origine africainesont plus susceptibles d’avoir des cancers du sein ayant un moinsbon pronostic (stade tardif, de grande taille, ganglions lymphatiquesenvahis, tumeurs à récepteurs œstrogène-négatif) parrapport aux femmes blanches alors que les femmes venantd’Asie et des îles du Pacifique ont tendance à avoir des cancersdu sein de meilleur pronostic 24-25 . Une explication possible pourraitêtre une différence de participation à la mammographie dedépistage 26 ainsi que des facteurs socio-économiques 24 .La mortalité due au cancer du sein diminue depuis20 ans grâce à des programmes de dépistage et destraitements adjuvantsAux États-Unis, le taux de mortalité du cancer du sein est passéde 49,7 à 38 pour 100000 au cours de ces 20 dernières années(-24%) 27 . Des réductions similaires ont été observées dansd’autres pays 2 . Dans une méta-analyse regroupant divers essaiscliniques suédois, on a montré que le dépistage du cancer du seinréduit la mortalité du cancer du sein d'environ 25% parmi lesfemmes âgées de 50 ans et plus à qui le dépistage est offert 28 .Cependant, cette réduction est non significative chez les femmesde moins de 50 ans 29 .Pendant la période de 1985 à 2000, non seulement le recoursà la mammographie de dépistage a augmenté, mais aussi les traitementsadjuvants se sont améliorés 30-31 . Berry et al. 27 a montréque la proportion de la réduction totale du taux de mortalité de1975 à 2000 du cancer du sein, attribuée au dépistage variaitde 28% à 65% (médiane 46%) et à la thérapie adjuvante de35% à 72% ( médiane 54%).Il convient néanmoins de noter ici que le bénéfices des mammographiesde dépistage fait l’objet d’un débat internationaldepuis la publication en 2001 d’une revue systématique faitepar un groupesynthèse méthodique Cochrane 32 , revue qui s’estintéressée aussi bien aux essais randomisés, qu’aux études nonrandomisées et aux méta-analyses. La conclusion essentielle decette revue est que les essais randomisés individuels sont généralementde piètre qualité méthodologique sur des aspectsessentiels tels que la randomisation ou l’évaluation du critèreprimaire (la mortalité par cancer du sein). La réduction de lamortalité par cancer du sein donne donc lieu à controverse etle nombre de patientes incluses, même s’il est de l’ordre de500 0000, ne correspond pas à une puissance statistique adéquatepour conclure au niveau de la mortalité globale.Discussion et conclusionOn observe une grande variation géographique de l'incidence ducancer du sein. L'environnement a sans nul doute un impactmajeur sur le risque de développer un cancer du sein mais l’origineethnique joue également un rôle non négligeable. Après uneaugmentation continue pendant une longue période de l’incidencedu cancer du sein, celle-ci a brusquement diminué en 2003aux États-Unis, et peu de temps après en Australie, au Canada,en Allemagne et en France. L'explication la plus plausible à cettebaisse d’incidence est la diminution de l'utilisation des traitementhormonaux de substitution au cours des années précédentes.Le futur nous dira si le taux d'incidence continuera à diminuer, sestabilisera ou dans le pire des cas, augmentera de nouveau, cequi pourrait signifier alors que les traitements de substitutionhormonale ne font seulement qu’accélérer l'induction du cancerdu sein, mais que ces cas étaient néanmoins inévitables.Les taux de mortalité du cancer du sein sont en baisse depuisces 20 dernières années grâce à la mammographie de dépistageet les traitements adjuvants. D'autres améliorations sont attenduesen raison de l'application des traitements neoadjuvants, lerecours au Trastazumab en cas de tumeurs HER2 positif, ...Oui! Nous progressons vers un meilleur contrôle du cancerdu sein.■References1. Jemal A et al. Ca-A Cancer Journal for Clinicians 2008; 58:71-96.2. Parkin DM et al. Global cancer statistics, 2002. 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Lancet 2001; 358:1340-2.Figure 3: Taux de mortalité du cancer du sein ajusté pour l’âgepour 100000 femmes (population mondiale) (International Agencyor Research on Cancer (IARC), estimation année 2002)Chantal Bernard, Service de Médecine, Institut Jules Bordetchantal.bernard@bordet.beLes mentalités évoluent et ce n’est pas parce qu’on a plus de70 ans qu’on n’a pas accès aux thérapies anticancéreuses,en principe, en tout cas... Depuis quelques temps déjà, il apparaitdans la littérature spécialisée de plus en plus d’articles spécifiquementdédiés à cette population de patients cancéreux,ce qui est légitime car, je le rappelle, plus de la moitié des cancerssurviennent après 65 ans (fig.1). Devant l’augmentation de l’espérancede vie, le constat démographique est implacable (fig. 2).En Belgique, une personne sur 5 aura 65 ans ou plus en 2020et une sur 4 en 20501. Pourtant, encore trop de rapports montrentque ces patients sont pris en charge de façon non optimaleet qu’ils sont sous-représentés dans les études cliniques.Figure 1: Incidence des cancers en fonction de l’âge (registre SEER).Figure 2: Pourcentage de la population mondiale agée de 60 ansou plus en 2050La peur du déclin fonctionnel et de qualité de vie du patientsont les principales inquiétudes de son entourage et même del’oncologue qui est peu enthousiaste à l’idée de prescrire unechimiothérapie chez les patients âgés. Il devient donc urgent d’obtenirune prise en charge spécialisée, à la fois oncologique etgériatrique ainsi que des outils validés permettant de prédire lespatients âgés à risque de déclin fonctionnel sous chimiothérapie.L’évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) est une procédureinitialement développée par les gériatres. Elle analyse et faitla synthèse de toutes les données recueillies (fonctionnelles, nutritionnelles,socio-économiques, comorbidités et comédications)pour une prise en charge globale et multidisciplinaire des personnesâgées. Elle permet ainsi d’identifier les différents problèmesde santé parfois débutants, de dépister les fragilités susceptiblesde décompenser face à un épisode de stress physique et/oupsychologique, et de proposer un programme d'interventionsmédico-sociales 2 . Il a été prouvé que l’identification de la vulnérabilitéde ces patients a un impact pronostique sur leur qualité devie, mais aussi sur leur tolérance à la chimiothérapie, voire mêmesur leur survie. Malheureusement, le temps nécessaire (entre 60et 90 minutes) et les moyens requis (équipe entraînée et prise encharge financière) entravent la réalisation de cette évaluationcomplète en routine. Il est donc devenu indispensable d’utiliserun outil de dépistage qui permettrait d’identifier les patients âgésrequérant une évaluation complète. Un outil simple, rapideet reproductible est encore en cours de validation 3 .À l’Institut Bordet, une Unité Pilote d’Onco-Gériatrie a été crééeen 2008 pour permettre d’accueillir spécifiquement les patientsde plus de 70 ans atteints d’une tumeur solide, qui risqueraientde basculer vers un profil gériatrique vrai (poly-pathologie, polymédication,problèmes psycho-sociaux) de par leur traitementoncologique. Le but de cette unité est la prise en charge «surmesure» et un accompagnement individualisé grâce à uneintervention pluridisciplinaire (oncologue/interniste, gériatre,diététicienne, psychologue, ergothérapeute/kinésithérapeute,assistante sociale). Un des avantages est de dépister / anticiperles problèmes éventuels pour éviter les ré-hospitalisations enurgence, difficiles à vivre pour le patient mais aussi pour son«aidant naturel». Outre l’intérêt d’évaluer les modalités d’un suivimixte oncologique et gériatrique dans cette population, l’UnitéPilote d’Onco-Gériatrie va permettre d’envisager une rechercheclinique et translationnelle dans le but d’améliorer à la fois laconnaissance de la pathologie cancéreuse (étude de la biologietumorale), de l’efficacité thérapeutique (recherche de facteursprédictifs de réponse au traitement) mais aussi de la toléranceparticulière des traitements (facteurs prédictifs de toxicité, étudepharmacocinétique et / ou pharmacodynamique).L'enrichissement des connaissances dans le domaine des traitementsdu cancer du sujet âgé est clairement un objectif de santépublique. Un grand mouvement en faveur de l’oncologie gériatriquese développe actuellement au sein de la communauté cancérologique:en Belgique, on attend avec impatience lesrésultats de l’appel à projets lancé par Mme Onkelinx dans lecadre de l’action 24 du Plan National Cancer «Soutien à desprojets pilotes d’oncogériatrie clinique» 4 . Ce plan ambitieux apour objectif de développer des recommandations basées surl’expérience collaborative entre gériatres et oncologues. Parailleurs, sur le plan international, la recherche clinique s’organise,favorisée par l’élan apporté par la SIOG (International Societyof Geriatric Oncology) 5 et avec la création d’une «Elderly TaskForce» au sein de l’EORTC 6 .■Références1. Awada A, Boogaerts M, Bosly A, et al. Livre Blanc. La prise en chargedu cancer en Belgique: relever les défis de demain. 20072. Extermann M, Meyer J, McGinnis M, et al. 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