Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial - FHOSI-portugues-v2_Maio-2014

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Os automatismos não substituem o humano...
Um motorista não engata ré quando ele vê que um pedestre está prestes a passar atrás do
carro. O condutor interpreta a intenção do pedestre, ao passo que o radar simplesmente
detectaria sua presença.
A atividade humana recupera numerosos erros, seja individualmente seja coletivamente.
Os seres humanos aprendem com as situações vividas e desenvolvem sua capacidade
individual e coletiva para enfrentar situações similares.
O especialista
conhece a sequência
da história!
É necessário compreender os mecanismos dessa contribuição para a confiabilidade afim de se
analisarem os casos nos quais ocorrem falhas nessa contribuição.
Dizer que um “erro humano” é a causa de um acidente é uma limitação que não favorece a
prevenção:
Os especialistas que determinam que um erro foi cometido não estão na mesma situação
que aquele que o comete: eles conhecem a sequência da história e dispõem de
informações que não aquelas que conduziram à decisão errada!
O erro só conduziu a um acidente porque, naquele dia, ele não foi recuperado. Uma
mesma e errônea ação pôde se produzir numerosas vezes sem consequências graves,
se as “barreiras” técnicas e organizacionais tiverem funcionado. A ocorrência de um
acidente coloca em evidência falhas no conjunto das barreiras.
O erro de um operador não pode engendrar um acidente a não ser que se associe a
numerosos outros fatores técnicos e organizacionais, dos quais alguns são permanentes.Os
erros de concepção se traduzem por “erros latentes”, ou seja, por configurações
em que é muito provável que um erro de execução seja cometido um dia.
O erro pode ser latente
Se um software na França utiliza a maneira americana de afixação de datas, é provável que
alguém vá interpretar o dia 12/03/2008 como 12 de março e não como o 3 de dezembro.Se
a indicação for do tipo “Em obra, acesso interditado até 12/03/2008”, as consequências
podem ser graves.
Um erro é sempre
involuntário.
São as mesmas propriedades próprias do ser humano e de sua atividade que permitem
sua contribuição para a confiabilidade e que, às vezes, conduzem a uma fonte de não
confiabilidade.
Um erro é sempre involuntário e deve ser diferenciado de uma violação que é voluntária (mas
não necessariamente repreensível).
A violação é voluntária
Quando existem obras na estrada, não temos outra possibilidade senão ultrapassar a faixa
contínua, caso ela não tenha sido apagada. Trata-se, assim, de uma "violação".
A palavra “falta” 5 é, por vezes, utilizada em francês para traduzir a palavra inglesa “fault”, que
significa falha. Ela introduz uma noção moral ou jurídica, que, muitas vezes, torna obscura a
compreensão do que se passou e pouco contribui para a prevenção.
Uma política de sanções, que penaliza erros e violações, sem refletir sobre a intenção do operador
e as circunstâncias nas quais ele se encontrava, é contraprodutiva do ponto de vista da
segurança.
Os coletivos
profissionais
podem melhorar
a segurança.
A contribuição dos coletivos de trabalho
Os coletivos profissionais (de produção, de manutenção, etc.) podem trazer uma contribuição
importante para a segurança:
Eles constituem uma barreira no que diz respeito aos erros susceptíveis de serem
cometidos por um dos seus membros (detecção e recuperação).
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Em francês, como em português, a palavra “falta” é utilizada no sentido de “culpa” [N.T.].
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