Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial - FHOSI-portugues-v2_Maio-2014

LES CAHIERS
2013-07 DE LA
SÉCURITÉ INDUSTRIELLE
FATORES
HUMANOS E
ORGANIZACIONAIS
DA SEGURANÇA
INDUSTRIAL
UM ESTADO DA ARTE
FRANÇOIS DANIELLOU
MARCEL SIMARD
IVAN BOISSIÈRES

Afundação para uma Cultura de Segurança Industrial (Fondation
pour une Culture de la Sécurité Industrielle, FonCSI) é uma Fundação
de Pesquisa reconhecida como de utilidade pública por decreto datado de 18
de abril de 2005. Ela possui as seguintes ambições:
Contribuir para a melhoria da segurança nas empresas industriais
de todos os tamanhos e setores de atividade.
Procurar, através de uma melhor compreensão mútua e em vista
da elaboração de um compromisso durável entre as empresas de
riscos e a sociedade civil, as condições e a prática de um debate
aberto, levando em consideração as diferentes dimensões do risco.
Favorecer a aculturação do conjunto de atores da sociedade a
questões ligadas aos riscos e à segurança.
Para atingir seus objetivos, a Fundação favorece a aproximação entre os
pesquisadores de todas as disciplinas e os diferentes parceiros em torno
da questão da segurança industrial: empresas, coletividades, organizações
sindicais, associações. Ela incita igualmente a ultrapassar as separações
disciplinares habituais e a favorecer, para o conjunto das questões, os cruzamentos
entre as ciências da engenharia e as ciências humanas e sociais.
Os trabalhos apresentados neste guia são oriundos de um projeto de pesquisa
financiado pela FonCSI. As opiniões aqui apresentadas são de responsabilidade
dos autores deste trabalho.
6, allée Émile Monso – BP 34038
31029 Toulouse cedex 4
França
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Couleurs
Fondation
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Culture
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foncé
Sécurité
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Industrielle
J100 N30
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Fundação por uma Cultura de Segurança Industrial
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Telefone: +33 (0) 534 32 32 00
Fax: +33 (0) 534 32 32 01
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Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle. Associação conforme a Lei 1901
www.icsi-eu.org
III

Prólogo
Para controlar os riscos industriais, as empresas desenvolvem, já há alguns anos, medidas centradas
na melhoria contínua da confiabilidade das instalações e dos sistemas de gerenciamento
da segurança.Ainda que tenham sido produzidos progressos incontestáveis, os resultados em
termos de segurança parecem ter atingido um limiar que, para ser ultrapassado, necessita de
levar em consideração os fatores humanos e organizacionais de forma mais séria.
Tal evolução, no entanto, não ocorrerá automaticamente:
A abordagem industrial ainda se focaliza, muitas vezes, no comportamento dos operadores,
no erro humano e no respeito aos procedimentos, negligenciando a contribuição
positiva do homem e limitando a apreensão das causas mais profundas, mas ao mesmo
tempo mais importantes.
As empresas são, muitas vezes, marcadas por uma forte cultura técnica e muito raramente
dispõem internamente de competências no domínio dos fatores humanos e
organizacionais.
Inversamente, existem ainda poucos documentos de referência concebidos para favorecer
a transferência das aquisições científicas aos atores da segurança (industriais,
sindicalistas, autoridades de controle, etc.).
Em resumo, para integrar os fatores humanos e organizacionais nas políticas e práticas de segurança
industrial, é preciso se apoiar em conhecimentos novos que se abrem às ciências humanas
e sociais (ergonomia, psicologia, sociologia...), fazendo a ligação com questões operacionais
concretas. Este documento visa justamente responder a essa necessidade.Ele é o resultado de
um processo de trabalho que mobilizou numerosos atores em diferentes fases:
A Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle - (FonCSI) (Fundação para uma
Cultura de Segurança Industrial) inicialmente selecionou e financiou, no quadro de sua
chamada à proposta “vulnerabilidades técnicas, humanas, organizacionais e pesquisa
de segurança”, uma equipe de pesquisadores reconhecidos e com uma grande experiência
em indústrias de risco (nuclear, petroquímica, transporte...).
Os autores redigiram um texto baseado nos seus conhecimentos científicos, mas
igualmente a partir de uma trama comum, testada por ocasião de muitas sessões de
formação no Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle - (ICSI) (Instituto para
uma Cultura de Segurança Industrial), sobre os fatores humanos e organizacionais,
para diretores de unidades de produção, membros de equipes de direção e responsáveis
pelas federações ou confederações sindicais.
O documento, enfim, deu lugar a numerosas interações com atores operacionais vindos
de horizontes diversos (responsáveis industriais, representantes sindicais, especialistas
saídos de institutos de pesquisa ou de consultorias especializadas, etc.) reunidos
num grupo de discussão do ICSI a respeito dos fatores humanos e organizacionais da
segurança.
Como resultado, esta abordagem original permite propor referências comuns ao conjunto das
partes interessadas na segurança industrial e que desejam enriquecer sua tentativa de prevenção,
a partir de uma melhor compreensão do papel do homem e da organização.
Toulouse, 7 de abril de 2009 - Ivan Boissières
V

Sobre os autores
François Daniellou é professor de Ergonomia no Institut de Cognitique do Institut
Politechnique de Bordeaux. Ele possui grande experiência em indústrias de alto risco
(nuclear, química, etc.) e é membro do Comitê de Prevenção e Precaução do Ministério de
Meio Ambiente Francês.
Marcel Simard é professor titular da Universidade de Montreal. Especialista em
cultura de segurança, ele intervém regularmente em empresas e instituições internacionais
(Organização Internacional do Trabalho, Fundação Europeia para Melhoria das
Condições de Vida...).
Ivan Boissières é Diretor da Formação e do Desenvolvimento do ICSI. Doutor em sociologia
das organizações, ele dirige também o Mestrado Executivo Especializado "Fatores
Humanos e Organizacionais do Gerenciamento da Segurança Industrial" proposto pelo
ESCP-Europe e pelo Mines Paris Tech em parceria com o ICSI.
Sua opinião nos interessa! Qualquer comentário ou observação que nos
ajude melhorar este documento deve ser enviado a: cahiers@icsi-eu.org.
cahiers@icsi-eu.org.
Para citar este documento:
Daniellou, F., Simard, M. e Boissières, I. (2010). Fatores Humanos e
Organizacionais da Segurança Industrial: um estado da arte. Traduzido do
original Facteurs Humains et Organisationnels de la Sécurité Industrielle por
Rocha, R., Lima, F. e Duarte, F. Número 2013-07 dos Cadernos da Segurança
Industrial, ICSI, Toulouse, França (ISNN 2100-3874).
Disponível no link: http://www.icsi-eu.org
VI

Sumário
.
Prefácio 1
Este documento. ........................................................... 1
Seus destinatários. ......................................................... 1
Seu escopo. ............................................................... 1
Segurança do trabalho e segurança industrial. ................................. 2
O que é a abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurança industrial? . .. 2
Por que uma abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurança?. ........ 3
Antecipar o previsível e enfrentar o imprevisto. ................................ 4
Os FHOS já existem na empresa! ........................................... 4
O conteúdo. ............................................................. 5
Os Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança industrial: um olhar sobre o
trabalho e sua contribuição para a confiabilidade dos sistemas 7
O ser humano tem características pouco modificáveis. .......................... 7
São as situações que solicitam os comportamentos . ............................ 8
O trabalho não é nunca uma simples execução. ................................ 9
O ser humano, agente de confiabilidade e de não confiabilidade. .................. 9
A contribuição dos coletivos de trabalho. ..................................... 10
A contribuição da organização e da gestão. .................................... 11
Mudar a cultura?. ......................................................... 12
A integração dos FHO no SMS. ............................................. 13
1 A fábrica da segurança 15
1.1 O risco aceitável. ..................................................... 15
1.2 Uma evolução do olhar. ............................................... 16
1.3 Trabalho de antecipação e trabalho quotidiano . ........................... 17
1.4 As migrações do sistema. .............................................. 18
1.5 A resiliência. ........................................................ 19
2 Dos “comportamentos” à atividade 23
2.1 Os comportamentos: o que é observável. ................................. 23
2.2 Os comportamentos de conformidade e os comportamentos de iniciativa. ..... 24
2.3 A atividade: a mobilização da pessoa para atingir objetivos. ................. 24
2.4 A parte submersa do iceberg. ........................................... 25
2.5 É difícil falar de seu trabalho . .......................................... 26
2.6 O desempenho não reflete o custo humano. .............................. 27
3 A situação de trabalho influencia o comportamento 29
3.1 A situação é sempre singular . .......................................... 30
3.2 As instalações e a matéria. ............................................. 30
3.3 As prescrições. ...................................................... 31
3.4 Os determinantes distantes. ............................................ 32
3.5 A atividade como resposta que integra custos e benefícios. .................. 32
4 Operadores humanos diferentes e variados 33
4.1 Somos todos diferentes. ............................................... 33
4.2 Estamos em mudança constante. ....................................... 35
5 O cérebro e o raciocínio humanos 37
5.1 Algumas propriedades do cérebro humano. .............................. 37
5.2 Se construir uma representação da situação. .............................. 39
VII

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
5.3 A memória. ......................................................... 41
5.4 Formas de raciocínio e controle da ação. ................................. 43
5.5 Os recursos humanos no tratamento da informação são limitados. ........... 44
5.6 Alguns vieses frequentes de raciocínio . .................................. 45
.
6 Os coletivos de trabalho 51
6.1 Cada pessoa pertence a vários grupos, que têm suas próprias normas. ........ 51
6.2 O coletivo de trabalho. ................................................ 52
6.3 O coletivo de ofício .................................................. 52
6.4 Os coletivos sindicais. ................................................ 54
6.5 E muitos outros coletivos... ........................................... 54
7 O erro humano: uma explicação insuficiente. .................................. 57
7.1 Os limites da abordagem pelo erro humano. .............................. 58
7.2 As paradas. ......................................................... 59
7.3 Erros, faltas, violações. ................................................ 61
7.4 As situações que aumentam a probabilidade de um erro. ................... 63
7.5 A atitude diante do erro: impor ou não sanções. ........................... 67
8 Saúde das pessoas e saúde da organização 69
8.1 Numerosos vínculos. ................................................. 69
8.2 O estresse no trabalho. ................................................ 71
8.3 A mobilização no trabalho. ............................................ 73
8.4 O reconhecimento, combustível da mobilização subjetiva. .................. 76
9 A organização, suas forças e suas fraquezas 79
9.1 As diferentes dimensões da organização. ................................. 79
9.2 O papel do gerenciamento na organização ............................... 84
9.3 Organizações que colocam em perigo ou favorecem a segurança. ............ 88
10 A cultura da segurança 93
10.1 O que é cultura da segurança?. ........................................ 93
10.2 A diversidade de cultura da segurança. ................................. 96
10.3 A cultura gerencial de segurança. ...................................... 97
10.4 A cultura integrada da segurança. ..................................... 102
11 Os pontos-chave FHOS da política de segurança industrial 107
11.1 Segurança industrial, segurança de trabalho: duas áreas complementares. .... 107
11.2 O reconhecimento do papel do ser humano. ............................. 107
11.3 O leadership da segurança do gerenciamento. ............................ 109
11.4 A participação do pessoal. ............................................ 111
11.5 Política social e instâncias representativas do pessoal. ..................... 111
11.6 A gestão de recursos humanos. ........................................ 112
11.7 A concepção das novas instalações e modificações. ....................... 112
11.8 As compras. ........................................................ 113
11.9 A definição de regras e procedimentos. ................................. 113
11.10 A política industrial de terceirização. ................................... 114
11.11 A organização do retorno de experiência (REX). ......................... 114
11.12 Diagnósticos organizacionais e condução das mudanças de organização. ..... 115
11.13 Concluindo: SMS/ SGS e FHOS. ....................................... 115
Glossário. .............................................................. 117
VIII

Prefácio
Este documento
Propõe uma primeira síntese dos conhecimentos a respeito dos fatores humanos e
organizacionais da segurança industrial.
Será acompanhado de outros guias propondo métodos para sua implementação.
Seus destinatários
Esta coletânea visa propor uma base de conhecimentos comuns a um conjunto de atores da
segurança industrial:
Responsáveis pela política da segurança da empresa ou grupo empresarial.
Diretores de usinas ou unidades de produção industrial.
Responsáveis pelo meio ambiente nas unidades de produção, profissionais da saúde e
segurança do trabalho.
Responsáveis pelos recursos humanos.
Responsáveis pela política industrial para os subcontratados.
Representantes do pessoal (CIPA, Comissão de fábrica).
Responsáveis sindicais.
Inspetores dos organismos de controle (MTE).
Consultores internos e externos.
Seu escopo
As empresas:
• De alto risco ou de risco classificado Seveso.
• Nucleares.
• De transporte.
Susceptíveis, em razão de sua atividade, de causar riscos não só para seus assalariados,
mas também para a população em geral e o meio ambiente.
Que já implementaram uma política global de segurança pela instauração de um
Sistema de Gestão da Segurança (SGS ou SMS 1 ), seguido de referenciais (por exemplo
OHSAS 18001) e a realização de auditorias (ISRS® ou outras).
As obrigações regulamentares, os componentes formais do SMS, as metodologias de sua
construção, os critérios clássicos de auditoria não serão apresentados aqui.
As empresas que não tiverem desenvolvido essa reflexão formal a respeito da segurança não
devem considerar a abordagem Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança, aqui apresentada,
como uma substituta dessa abordagem regulamentar formal. Entretanto, o conhecimento
dos elementos propostos neste guia pode enriquecer a implementação de um setor de
SMS.
1
As abreviaturas estão definidas no glossário na parte final do documento. Nós utilizamos indiferentemente “Sistema
de Gestão da Segurança” (SGS) (regulamentação francesa) ou Safety Management System (SMS) utilizado por muitos
grupos internacionais.
1

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Prevenção
de acidentes
ligados à
produção.
Os resultados de
segurança não
traduzem os
riscos de acidentes
ampliados.
Segurança do trabalho e segurança industrial
O campo da “segurança industrial” aqui referido diz respeito à prevenção de acidentes ligados
à operação do processo produtivo da empresa, susceptíveis de afetar as instalações, os assalariados
da empresa, o meio ambiente e/ou a população em geral. Essa prevenção dos acidentes
industriais se relaciona não só com os que "trabalham na produção”, mas também com muitos
outros departamentos da empresa (por exemplo, o setor de Compras, Recursos Humanos).
Este guia não cobre, assim, todo o campo da “segurança do trabalho”, no sentido de prevenção
dos acidentes de trabalho. Alguns desses acidentes de trabalho têm origens que poderiam
levar a um acidente industrial: um operador cai ao se precipitar para fechar com urgência uma
válvula que tem um papel crítico no processo. Outros, que podem ter os mesmos efeitos para o
assalariado, têm origens muito distantes do processo técnico da empresa: um operador cai na
escada do prédio da administração. A prevenção desses últimos é igualmente importante, mas
não é tratada neste guia.
Ainda que possa existir uma continuidade entre as causas de acidentes de trabalho na operação e
aquelas de acidentes industriais mais graves, é preciso ressaltar que os “resultados da segurança”
de uma usina, expressos em taxas de frequência global de acidentes do trabalho, nada revelam
sobre o risco de acidente industrial ampliado nessa unidade de produção. Existem numerosos
exemplos de usinas muito eficientes em termos de prevenção de acidentes de trabalho e que
viveram um acidente industrial.
Na verdade, a focalização sobre a taxa de frequência:
Pode levar a incluir, nos mesmos números, acidentes ligados ao trabalho de operação
do processo e outros que não o são e que não possuem, na origem, os mesmos riscos
de um acidente ampliado e de consequências mais graves.
Pode fazer ressaltar os acidentes leves e frequentes, em detrimento da reflexão a respeito
dos acidentes graves e muito raros.
Pode conduzir a diagnósticos demasiadamente simples, ao passo que os acidentes
ligados ao processo admitem, muitas vezes, um conjunto de origens e causas técnicas
e organizacionais.
Pode levar a subestimar a ação necessária sobre o projeto das instalações da organização,
acentuando a ação sobre os “comportamentos” dos atores.
Em sentido inverso, a mobilização em torno da prevenção de acidentes graves e ampliados é
susceptível de se beneficiar de um largo consenso e pode servir de justificativa para uma reflexão
a respeito da segurança do trabalho.
Favorecer uma
contribuição
positiva dos
operadores e
coletivos para
a segurança.
O que é a abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurança
industrial?
A abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurança industrial (FHOS) consiste em
identificar e implementar as condições que favorecem uma contribuição positiva dos operadores
e dos coletivos de trabalho na construção da segurança industrial.
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Organização e
Gerenciamento
Coletivos de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
Cultura de segurança
Atividade
+/- Conformidade /
Regras
+/- Iniciativas
Resultados
Produção
Qualidade
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Figura 1: O campo dos FHOS
2

Prefácio
Os conhecimentos propostos pela abordagem FHOS permitem não apenas compreender
melhor o que condiciona a atividade humana, como também agir sobre a concepção das situações
de trabalho e da organização com vista a reunir as condições para uma atividade segura.
Os esforços feitos nessa direção podem ser traduzidos igualmente por uma melhora nos resultados,
no que se relaciona à qualidade da produção ou da segurança do trabalho (taxas de
frequência e de importância).
Por que uma abordagem Fatores humanos e organizacionais da segurança?
A prevenção dos acidentes de processo se apoiou, inicialmente, sobre uma concepção técnica:
o trabalho dos engenheiros permitiu preservar a integridade das instalações em situações não
habituais.
Os acidentes de Seveso (1976) e Three Miles Island (1979) levaram a reforçar as exigências
regulamentares (diretiva Seveso 1 em 1982) e a implementar políticas globais de segurança nas
empresas de alto risco.Esse formalismo foi intensificado com a diretiva Seveso 2 (1996) e com
a implementação dos Sistemas de Gestão da Segurança.
Essas ações técnicas e de organização possibilitaram, em certos setores, uma diminuição contínua
de acidentes ligados ao processo. Mas, em muitas empresas, essa melhora marca um patamar,
e o reforço dos formalismos não leva a uma diminuição das falhas.
As melhorias
atingiram um
limiar.
Taxas de acidentes
Técnica
Engenharia e Qualidade
Integridade das
Instalações
Sistema de
Gestão
Sistema de Gestão da
Segurança
Atividade
Humana
Integração de fatores
humanos e
organizacionais
da segurança
Tempo
Figura 2: Abordagens sucessivas da segurança industrial
Esse limite de resultados obtidos pelos formalismos tipo SMS se explica pelo desequilíbrio
entre:
A atenção extrema dada aos formalismos descendentes, destinados a prescrever as
condições para uma produção segura.
A procura de responsabilidades, preferencialmente relacionadas ao comportamento
dos operadores, com poucos questionamentos a respeito da contribuição da organização
e da gestão.
A pouca atenção consagrada à realidade das situações verdadeiramente encontradas
pelos operadores da produção 2 :
• Qual o volume de prescrições escritas é aceitável para os operadores?
• Qual a apropriação de regras pelos operadores?
• Quais são as dificuldades para respeitar as regras? que custos humanos suplementares
elas geram?
• Quais ajustamentos permitem o funcionamento?
• Quais são os ligações entre as regras prescritas e as regras dos ofícios ou profissões?
• Quais as contradições entre as diferentes regras ou com outras exigências de produção
ou características da situação de trabalho?
• Em que situações as regras não são aplicáveis?
Multiplicar os
formalismos não
garante a
segurança.
2
Produção = fabricação + gestão de matérias primas e do fluxo + manutenção.
Operador = todo trabalhador, operário, empregado, técnico, agente de controle, supervisor que tem um papel nos processos
referidos. Por comodidade, o masculino é usado em todo o texto, para indicar uma operadora ou um operador,
uma responsável ou um responsável.
3

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
• Quais iniciativas são favorecidas ou impedidas pelas regras?
• Quais são os lugares de discussão das contradições entre as regras?
• Qual o papel da gestão no trabalho relacionado às regras?
O formalismo não
prepara para o
o imprevisto.
Antecipar o previsível e enfrentar o imprevisto
Os formalismos e as regras preparam o sistema no que diz respeito às configurações que foram
previstas e têm um papel importante na capacidade de enfrentar essas situações.Mas vão ocorrer,
na produção, situações que não foram antecipadas.A resposta do sistema vai depender dos
recursos locais das equipes e do gerenciamento disponíveis em tempo real.
A resiliência de um sistema é a “sua capacidade de antecipar, de detectar precocemente e de
responder adequadamente a variações do funcionamento do sistema no que diz respeito às
condições de referência, visando minimizar seus efeitos sobre a estabilidade dinâmica". Os
trabalhos relacionados à segurança sistêmica mostram que essa resistência depende de dois
componentes:
A segurança normatizada: evitar todos os defeitos ou panes previsíveis por formalismos,
regras, automatismos, medidas e equipamentos de proteção, formações com relação
aos “comportamentos seguros” e por um gerenciamento que assegure o respeito às
regras.
A segurança em ação: capacidade de antecipar, de perceber os disfuncionamentos não
previstos pela organização e de responder a eles. Ela se baseia nos conhecimentos e na
experiência humana, na qualidade das iniciativas, no funcionamento dos coletivos e
das organizações e num gerenciamento atento à realidade das situações, que favoreçam
a articulação entre diferentes tipos de conhecimentos úteis para a segurança.
Segurança
normatizada:
Prever o melhor
possível
Segurança
em ação:
Presença diante
do imprevisto
Segurança
industrial
Figura 3: Os componentes da segurança
A extrema atenção dada na formalização de respostas às situações previsíveis não garante a
pertinência das respostas a situações imprevistas.Pior ainda, as organizações que desenvolvem
toda a sua política de segurança em formalismos prescritivos podem ser prejudicadas na sua
“resiliência”, quando aparece uma situação nova ou imprevista.
Os comportamentos dos operadores que contribuem para a segurança não são somente os comportamentos
de conformidade às regras: esses são também comportamentos de iniciativa,
que favorecem a exploração atentiva do estado do sistema, o estar alerta em relação a situações
perigosas e a colaboração entre os atores que podem contribuir para a segurança. O conjunto se
inscreve evidentemente no quadro geral dos meios técnicos e organizacionais, que favorecem
mais ou menos esses comportamentos.
Comportamentos
de conformidade,
comportamentos
de iniciativa.
O objetivo deste guia é ajudar as empresas a desenvolver a dimensão “da segurança em
ação”, baseada nas competências das pessoas, no funcionamento dos coletivos e das organizações,
e a favorecer sua compatibilidade com a “segurança normatizada” no interior de
uma cultura de segurança integrada.
Os FHOS 3 já existem na empresa!
Evidentemente, a consideração dos fatores humanos e organizacionais já existe na empresa: a
implementação do SMS, a ação quotidiana da direção, dos gerentes e supervisores, dos representantes
do pessoal, dos profissionais especializados em segurança e saúde do trabalho, dos
gestores de recursos humanos, o trabalho dos projetistas, a implementação das formações e
treinamentos, os debates no interior dos coletivos profissionais...
3
Fatores humanos e organizacionais da segurança industrial.
4

Trata-se aqui de:
Prefácio
Esclarecer, de um lado, os vínculos entre os fatores humanos e organizacionais e, de
outro, a segurança.
Permitir aos diferentes atores descobrir as contradições que poderiam existir entre a
política da segurança e as outras decisões que dizem respeito às pessoas, à organização
interna (mão de obra direta) e aquela relacionada a contratações de terceiros.
Ajudar os atores a irem o mais longe possível no desenvolvimento de uma cultura de
segurança, combinando, no quotidiano, a “segurança normatizada” e “a segurança em
ação”.
Uma referência compartilhada no que diz respeito aos Fatores Humanos e Organizacionais da
Segurança pode facilitar a colaboração entre todos os atores que contribuem para a segurança e
favorecer o diálogo social a respeito do tema.
O conteúdo
Uma síntese do conjunto dos pontos-chave que serão expostos no guia é apresentada
nas páginas seguintes. Ela permite um conhecimento rápido da abordagem Fatores
Humanos e Organizacionais da segurança industrial. Todos os conceitos aí apresentados
são desenvolvidos nos capítulos seguintes.
O capítulo 1 descreve a evolução das ideias sobre a maneira como a segurança industrial
é alcançada e introduz, sobretudo, a noção da resiliência.
Os capítulos 2 a 8 propõem um olhar sobre a maneira como a atividade humana
vai ser influenciada pelas características da situação de trabalho, pelas propriedades
inerentes ao ser humano e pelo funcionamento dos coletivos. É discutida a abordagem
em termos de erros humanos.
Os capítulos seguintes (9 a 11) apresentam o papel das dimensões organizacionais e
suas contribuições para uma cultura de segurança.
O processo de redação :
Os capítulos 1 a 8, e 11, foram redigidos por François Daniellou com Bernard Dugué
(Departamento de Ergonomia, Instituto de Cognitique, Bordeaux) e Jêrome Grall
(Ergonova, Toulouse).
O capítulo 9 foi redigido por François Daniellou e Ivan Boissières (ICSI).
O capítulo 10 foi redigido por Marcel Simard (Universidade de Montreal, Canadá).
Ivan Boissières coordenou a redação do texto.
As ilustrações foram feitas por Jêrome Gabet (Departamento de Projeto e Assistência
Multimédia, Universidade Victor Segalen Bordeaux 2). Caroline Kamaté e Éric Marsden
(Fundação para uma Cultura de Segurança Industrial, Toulouse) efetuaram a formatação
desse manual.
Diferentes versões deste documento foram relidas por pesquisadores e pelos membros do
ICSI. Muitas idas e vindas tiveram lugar com o grupo de intercâmbio Fatores Humanos e
Organizacionais (GEc FHO) do l’ISCI.
Este caderno é a continuação de uma primeira versão publicada em abril de 2009 4 . Ele
apresenta algumas modificações, sobretudo nos capítulos 9 e 10. O capítulo 10 foi enriquecido
por duas seções suplementares.
Uma tradução em inglês foi publicada em 2011 e outra espanhola em 2013.
A versão em português deste manual foi feita por: Marlene Machado Zica Vianna, com
revisão técnica de Raoni Rocha (Doutorando em Ergonomia da Universidade Bordeaux
Segalen), Francisco de Paula Antunes Lima (Professor DEP/UFMG) e Francisco Duarte
(Professor do PEP/COPPE/UFRJ).
4
Ver : Daniellou, F., Simard, M. et Boissières, I. (2009). Facteurs humains et organisationnels de la sécurité industrielle : un
état de l’art (première version) Numéro 2009-04 des Cahiers de la Sécurité Industrielle, Fondation pour une Culture de
Sécurité Industrielle, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Disponible à l’URL http://www.FonCSI.org/fr/cahiers/
Apoio Produção :
Fabrefactum Editora Ltda. - Rua Miranda Ribeiro, 165 - Belo Horizonte – Minas Gerais - CEP 30380-660 – Brasil
Telefone: 0(XX)31 2515-2277 - http://www.fabrefactum.com.br
5

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Obrigado a todos os leitores que fizeram evoluir a redação com suas críticas e suas sugestões.
Nome Sobrenome Organização
René AMALBERTI Alta Autoridade de Saúde
Philippe BALZER CRAM Midi-Pyrénées
Francis BERROCAL Força Trabalhadora
Pierre BILLET GDF SUEZ
Philippe BLANC Total
Bernard Boglietti EDF
Damien Burban Air Liquide
Marie Carlo GDF SUEZ
Michel Cathala ICSI
Cynthia Colmellere IRSN
Jean-Paul Cressy CFDT
Christophe de Blignières Total
René Deleuze ICSI
Gilbert De Terssac CNRS
Didier Faucon EDF
Roger Gachot Air Liquide
Vincent Gauthereau Areva
Claude Gilbert CNRS
Bernard Heldt SIAAP
Valérie Lagrange EDF
Patrick Lainé EDF R&D
Jean-Christophe Le Coze INERIS
Marylise Léon CFDT
Michel Mazeau INPT-CNAM
Guy Migault Rhodia
Thomas Montauboin Total
Stéphanie Montoya CFDT
Jean-Claude Motte ICSI
Christian Neveu SNCF
Claire Pelegrin Airbus
Céline Pena EDF
Bernard Petitpain Total
Jean-Michel Pesteil ICSI
Michèle Planeix ICSI
Philippe Robard Arkema
Gilles Vacher ICSI
Jacques Valancogne RATP
Pierre Vignes SNCF
Jean-Claude Rebeillé ICSI
Também participaram da elaboração deste documento, através de leituras e comentários,
alguns gerentes de empresas e experts em Ergonomia, psicólogos, sociólogos e engenheiros
do Departamento de Gerenciamento dos Riscos Industriais da EDF R&D.
6

Síntese
Síntese
Os Fatores Humanos e Organizacionais
da Segurança industrial: um olhar sobre
o trabalho e sua contribuição para
a confiabilidade dos sistemas
Este capítulo apresenta, de maneira resumida, os aportes essenciais do olhar Fatores Humanos
e Organizacionais sobre a Segurança industrial (FHOS). Cada assunto é desenvolvido em um
dos capítulos do guia.
Para compreender o que condiciona a atividade humana, vamos mencionar inicialmente as
características do ser humano, em seguida as influências da situação de trabalho, dos coletivos,
da organização e, de maneira mais global, da cultura da segurança da unidade de produção.
O ser humano tem características pouco modificáveis
O corpo e o funcionamento humanos têm propriedades que são descritas por diversas disciplinas
(fisiologia, psicologia...etc.).
As condições fisiológicas são variáveis
O cérebro humano não está nas mesmas condições biológicas às 15 horas ou às 3 horas
da manhã.
A fadiga leva a mobilizar mais recursos (musculares, por exemplo) para obter um mesmo
resultado.
O funcionamento dos coletivos humanos obedece também a leis, que são estudadas por outras
disciplinas (sociologia, antropologia, psicologia social...).
Essas características individuais e coletivas podem ser descritas, de modo a integrá-las na
concepção de dispositivos técnicos e de organizações que favorecem a atividade humana.
Adaptar os meios de trabalho ao homem
A concepção das telas de um sistema de digital de controle pode integrar os conhecimentos
a respeito do raciocínio humano e do trabalho cooperativo.
Mas não se pode, em quase nada, modificar essas propriedades, a não ser em alguns domínios
e, em geral, de maneira limitada pela formação.
Algumas propriedades humanas não são modificáveis
Nenhuma instrução, nenhuma formação vai possibilitar ao operador do turno da noite
dispor de um cérebro na sua condição diurna.
Certamente, o aproveitamento que será feito dessas propriedades é influenciado por numerosos
fatores: características da situação de trabalho, história da pessoa, funcionamento dos coletivos,
cultura da empresa...
A concepção dos sistemas técnicos e das organizações pode ser mais ou menos compatível com
as propriedades humanas e favorecer ou não sua utilização eficaz.
Quando os seres humanos são colocados em situações que não são compatíveis com suas
propriedades individuais e coletivas:
Diminui-se sua capacidade de detecção e o desempenho de suas ações.
Aumenta-se a possibilidade de erros não recuperados.
Pode-se gerar um risco para a saúde.
7

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Uma questão de bom senso?
Cada um de nós pode, como ser humano, supor saber o que é bom ou mau do ponto de
vista das propriedades humanas.
Entretanto, somente o bom senso é que vai permitir responder a questões como:
Quanto tempo pode um operador manter sua vigilância sobre as telas de um
sistema de controle, quando nada acontece de importante?
Como conceber telas de um sistema de controle que favoreçam a detecção de
desvios de um indicador?
Por que os operadores em uma instalação que oferece perigo fazem questão de
enfrentar riscos?
Como toda uma equipe confirmou coletivamente um falso diagnóstico?
Essas questões são tão difíceis quanto determinar as condições de aceleração de uma
reação química ou a resistência de um material.
Um conjunto de disciplinas esclarece sobre o funcionamento humano individual e coletivo.A
prevenção de acidentes supõe que os conhecimentos produzidos por essas disciplinas
sejam difundidos na empresa e considerados com a mesma atenção que é dada às
disciplinas que descrevem a matéria e os fenômenos físicos. É preciso que as recomendações
daí decorrentes sejam integradas ao processo de concepção e de reorganização.
São as situações que solicitam os comportamentos
Ouvimos frequentemente a frase: “É preciso mudar os comportamentos". Entretanto, os comportamentos
não resultam somente da personalidade ou da formação dos operadores.As características
das situações nas quais se veem os seres humanos tornam certos comportamentos
mais prováveis.
O contexto influencia o comportamento
O fato de muitas pessoas estarem fechadas em um elevador, durante uma hora, aumenta a
probabilidade de comportamentos de pânico ou agressivos.
Algumas situações de produção podem ter características que aumentam a probabilidade de
comportamentos humanos não desejáveis.
Uma situação particular pode favorecer um comportamento inapropriado
A inversão de pedais de freio e de acelerador em um veículo industrial aumenta, consideravelmente,
a probabilidade de um erro.
Uma iluminação inadequada aumenta a probabilidade de que um operador de manutenção,
que deve intervir em uma válvula, troque de válvula ou coloque sua lanterna entre os
dentes, com o risco de ser contaminado.
O comportamento humano não é previsível, de maneira mecânica, porque pessoas diferentes
podem adotar comportamentos diferentes numa mesma situação. Mas ele é previsível em termos
de probabilidades: algumas situações, mais que outras, favorecem alguns comportamentos.
Se esses comportamentos não são desejáveis do ponto de vista da segurança, a única maneira
de diminuir, sensivelmente, sua probabilidade de aparecimento é agir sobre as características
da situação.
Essas características podem ser locais (projeto do posto de trabalho, de ferramentas, de procedimentos)
ou mais globais (política de compras da empresa, política de sanções, planos de formação).
8

O trabalho não é nunca uma simples execução
Síntese
As empresas implementam procedimentos, definindo os objetivos a serem atingidos e as etapas
a serem seguidas para atingi-los.
Mas o trabalho dos operadores jamais se limita a uma execução dos procedimentos. Se eles
fizerem isso, será a greve do zelo e o sistema não funcionará.
Com efeito,
As situações de produção são ricas em variabilidades
As matérias primeiras são sensíveis à umidade, uma válvula está bloqueada e mais dura
que sua vizinha supostamente semelhante, uma bomba está em pane, a operação ocorre
durante o dia ou à noite, quando faz frio ou calor, às vezes o colega com o qual se trabalha
é grande ou, às vezes, é pequeno, vive-se sempre num estado de maior ou menor urgência...
Os operadores, de acordo com sua experiência e sua competência, vão perceber essas variações
e tentar responder a elas, adaptando seu modo operatório. Por vezes, eles vão detectar que a
situação está nitidamente anormal e vão procurar uma ajuda dos colegas e de sua hierarquia.
A produção só se faz porque cada um gera numerosas variabilidades na realização de suas
tarefas, usando de competências construídas durante toda sua história.
Os operadores devem, também, gerir seu próprio estado e suas variações
Os operadores desenvolvem diferentes estratégias para ficarem acordados às 3 horas da
manhã.Quando de uma intervenção numa plataforma, situada num nível superior, o
operador mais velho e mais experiente sobe diretamente com as ferramentas necessárias
e somente com as ferramentas adequadas. O operador novato realiza várias idas e vindas,
pois sua experiência é menor e sua condição física é melhor.
Através da adaptação de seus modos operatórios, os operadores tentam realizar as tarefas de
uma maneira:
Que seja eficiente (quantidade de produção, qualidade, segurança).
Que não produza efeitos negativos sobre o organismo (fadiga, dores...).
Que lhes traga diferentes benefícios, (sensação do trabalho bem feito, reconhecimento
dos pares, da hierarquia, desenvolvimento de novas competências...).
Os modos operatórios implementados pelos operadores visam, portanto, obter uma performance
com um custo humano aceitável.
Os modos de operar que aumentam nitidamente o custo para os operadores não serão mantidos,
no longo prazo, a menos que eles sejam considerados por esses operadores como os
melhores compromissos entre a performance e o custo humano numa dada situação.
Uma situação de produção em que a performance é boa, mas que foi obtida ao preço de um
custo humano muito elevado para os operadores, é uma fonte de riscos: é provável que uma
pequena variação de contexto ou uma troca de operador seja suficiente para que a performance
não seja mais atingida.
Uma abordagem “Fatores Humanos” da segurança implica considerar, simultaneamente, a
realização da performance e a compreensão do custo humano que foi engajado para atingi-la.
Performance com
custo humano
aceitável.
O ser humano, agente de confiabilidade e de não confiabilidade
O erro humano é um fator muitas vezes apontado como causa ou entre as causas de um acidente.
Entretanto, muitas vezes os erros são as consequências de características da situação,
que não permitiram aos operadores e aos “coletivos” mobilizar suas competências de maneira
pertinente.
No conjunto, a contribuição humana para a segurança é, de início, positiva.
Os operadores detectam e administram numerosas situações de risco, que não teriam
sido detectadas ou corretamente tratadas por um automatismo.
A contribuição
humana para
a segurança é,
inicialmente,
positiva.
9

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Os automatismos não substituem o humano...
Um motorista não engata ré quando ele vê que um pedestre está prestes a passar atrás do
carro. O condutor interpreta a intenção do pedestre, ao passo que o radar simplesmente
detectaria sua presença.
A atividade humana recupera numerosos erros, seja individualmente seja coletivamente.
Os seres humanos aprendem com as situações vividas e desenvolvem sua capacidade
individual e coletiva para enfrentar situações similares.
O especialista
conhece a sequência
da história!
É necessário compreender os mecanismos dessa contribuição para a confiabilidade afim de se
analisarem os casos nos quais ocorrem falhas nessa contribuição.
Dizer que um “erro humano” é a causa de um acidente é uma limitação que não favorece a
prevenção:
Os especialistas que determinam que um erro foi cometido não estão na mesma situação
que aquele que o comete: eles conhecem a sequência da história e dispõem de
informações que não aquelas que conduziram à decisão errada!
O erro só conduziu a um acidente porque, naquele dia, ele não foi recuperado. Uma
mesma e errônea ação pôde se produzir numerosas vezes sem consequências graves,
se as “barreiras” técnicas e organizacionais tiverem funcionado. A ocorrência de um
acidente coloca em evidência falhas no conjunto das barreiras.
O erro de um operador não pode engendrar um acidente a não ser que se associe a
numerosos outros fatores técnicos e organizacionais, dos quais alguns são permanentes.Os
erros de concepção se traduzem por “erros latentes”, ou seja, por configurações
em que é muito provável que um erro de execução seja cometido um dia.
O erro pode ser latente
Se um software na França utiliza a maneira americana de afixação de datas, é provável que
alguém vá interpretar o dia 12/03/2008 como 12 de março e não como o 3 de dezembro.Se
a indicação for do tipo “Em obra, acesso interditado até 12/03/2008”, as consequências
podem ser graves.
Um erro é sempre
involuntário.
São as mesmas propriedades próprias do ser humano e de sua atividade que permitem
sua contribuição para a confiabilidade e que, às vezes, conduzem a uma fonte de não
confiabilidade.
Um erro é sempre involuntário e deve ser diferenciado de uma violação que é voluntária (mas
não necessariamente repreensível).
A violação é voluntária
Quando existem obras na estrada, não temos outra possibilidade senão ultrapassar a faixa
contínua, caso ela não tenha sido apagada. Trata-se, assim, de uma "violação".
A palavra “falta” 5 é, por vezes, utilizada em francês para traduzir a palavra inglesa “fault”, que
significa falha. Ela introduz uma noção moral ou jurídica, que, muitas vezes, torna obscura a
compreensão do que se passou e pouco contribui para a prevenção.
Uma política de sanções, que penaliza erros e violações, sem refletir sobre a intenção do operador
e as circunstâncias nas quais ele se encontrava, é contraprodutiva do ponto de vista da
segurança.
Os coletivos
profissionais
podem melhorar
a segurança.
A contribuição dos coletivos de trabalho
Os coletivos profissionais (de produção, de manutenção, etc.) podem trazer uma contribuição
importante para a segurança:
Eles constituem uma barreira no que diz respeito aos erros susceptíveis de serem
cometidos por um dos seus membros (detecção e recuperação).
5
Em francês, como em português, a palavra “falta” é utilizada no sentido de “culpa” [N.T.].
10

Síntese
Eles trazem um suporte que limita os efeitos sobre a segurança das variações de estado
pessoal de cada um (eventos pessoais) e uma ajuda mútua que permite diminuir o
custo humano da realização das tarefas.
Eles podem contribuir para a discussão sobre as dúvidas a respeito das situações
encontradas, para a capitalização da experiência sob a forma de “regras da profissão” e
para a sinalização das situações anormais.
Eles podem contribuir para o reconhecimento do "trabalho bem feito".
Eles contribuem na acolhida e na formação dos novatos, aos quais podem transmitir
as formas de conhecimento diferentes daquelas ensinadas pela empresa (conhecimento
físico das instalações, normas da profissão para enfrentar certas situações).
Entretanto, os coletivos não representam sempre esse papel positivo. Três situações principais
são muito prejudiciais para a segurança:
Quando existem coletivos profissionais fortes, percebidos pela organização como
uma ameaça, para os quais não existe espaço de discussão entre as regras formais da
empresa e as regras da profissão do qual o grupo é portador. Há, então, um divórcio
entre a segurança vista pela profissão e a segurança vista pela gerência, o que pode
levar a riscos graves e a impedir qualquer progresso.
Os coletivos solapados, ou mesmo destruídos, pelas mudanças e evoluções da organização.
A individualidade prevalece sobre o compartilhamento de dúvidas e competências.
A desconfiança recíproca limita as trocas de informação e a identificação de
situações anormais. A vigilância global do grupo é afetada, inexiste a ajuda mútua e
alcançar o desempenho torna-se difícil e custoso para cada um.
Os coletivos, tendo dificuldades de se compreenderem, entram em conflito, eventualmente
direcionados uns contra os outros. Os problemas de interface entre grupos
profissionais vão, desse modo, multiplicar-se e gerar problemas de segurança.
Uma abordagem Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança supõe uma atenção para
o estado dos coletivos profissionais e para as possibilidades dos debates entre as regras da
profissão e os procedimentos formais da empresa.
A contribuição da organização e da gestão
A empresa deve dar lugar a “produções” aceitáveis para as numerosas partes interessadas:
Os acionistas.
Os clientes.
A administração.
Os assalariados, seus representantes.
Os prestadores de serviço.
Os residentes locais e até mesmo a opinião pública.
...
As normas ISO 9000, versão 2000, fazem, aliás, menção de modo explícito a certa diversidade
de “clientes” da empresa cujas “necessidades” é preciso integrar.
Cada uma dessas partes é portadora de uma diversidade de expectativas. É conveniente, portanto,
para a empresa manter juntas diversas lógicas que não são naturalmente compatíveis. A
organização é o processo por meio do qual se exerce essa coexistência relativa entre lógicas
que podem ser diferentes. A organização é, ao mesmo tempo, uma estrutura (um organograma,
regras) e um conjunto de atividades e de interações entre os atores, que permitem gerir a aplicação
de regras nas situações cotidianas ou fazê-las evoluir.
No interior da estrutura organizacional, alguns são, de maneira mais específica, encarregados de
sustentar uma das lógicas: por exemplo, os responsáveis pela qualidade, pela segurança e pelo
meio ambiente. No sentido oposto, a direção por um lado e a equipe de produção por outro
devem integrar o conjunto das lógicas, no sentido de compromissos razoavelmente aceitáveis
por todas as partes interessadas.
11

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Organização
tagarela mas
surda = segurança
ameaçada.
Em alguns momentos, uma das lógicas – por exemplo, a dos acionistas – pode impor-se às
outras nas decisões de gestão. A lógica da segurança fica em segundo plano durante certo
período. As pessoas que dela são portadoras tornam-se pouco reconhecidas, seus alertas são
pouco ouvidos.
Outro risco é que a lógica da segurança esteja presente somente do lado da estrutura: as regras
são estabelecidas e difundidas, mas as dificuldades de sua implementação não são consideradas.
O corpo gerencial é mobilizado para realizar, de maneira descendente, as instruções formais,
mas não se encontra coletivamente engajado no tratamento de situações reais complexas nem
no levantamento de informações susceptíveis de modificar a política da direção.
Quando a estrutura organizacional é tagarela, mas surda, a segurança fica ameaçada.
Pelo contrário, a organização contribui para a segurança industrial quando ela favorece uma
articulação constante entre as regras formais, portadoras de saberes gerais e o conhecimento
das situações particulares da produção trazidas pelos operadores e os coletivos profissionais.
Os gerentes de diferentes níveis são, então, claramente encarregados de assegurar a compatibilidade,
nos dois sentidos, entre as orientações globais da empresa e a realidade do trabalho
daqueles que eles dirigem. É esse um dos fatores essenciais na cultura da segurança.
A cultura: uma
experiência
compartilhada.
Mudar a cultura?
“É preciso desenvolver uma cultura de segurança”. Essa frase é, muitas vezes, utilizada supondo-se
que a empresa e a direção seriam possuidoras dessa cultura, a qual deveria ser passada
aos operadores do campo. Campanhas de informação e de formação, são, muitas vezes, implementadas
com esse objetivo.
Entretanto, o que determina uma cultura não são mensagens e regras: ela se estabelece por meio
da experiência compartilhada de práticas repetidas e convergentes.
A cultura é construída por meio da experiência compartilhada de práticas
Cada vez que foi confrontado a uma contradição entre segurança e produção, o diretor
da usina ou arbitrou no sentido da segurança ou, pelo contrário, aceitou “distorções” da
segurança a favor da produção.
Cada vez que um operador atinge seus objetivos de produção, enfrentando riscos, o
gerente ou lhe pede que não proceda mais da mesma forma ou, pelo contrário, valoriza-o
como um herói.
As mensagens da gerência sobre a qualidade tratam da segurança e as da segurança se
referem à qualidade, ou, pelo contrário, prioridades contraditórias se propagam.
Cada vez que é impossível aplicar uma regra formal, a gerência organiza uma discussão
para ajustar a regra à realidade ou, pelo contrário, dá a entender “que ela não quer saber
disso”.
A cultura da segurança se fundamenta, assim, sobretudo, no engajamento pessoal dos membros
da direção e da gerência para favorecer a convergência entre as mensagens e as práticas: o
que é feito pelos gestores caminha no mesmo sentido do que é preconizado para os operadores
da produção. Os mensageiros portadores de más notícias ou de alertas a respeito de situações
de risco são bem-vindos, particularmente os representantes do pessoal ou os prestadores de
serviço. As situações em que o desempenho foi alcançado a um custo humano elevado se tornam
o objeto de um REX 6 coletivo para evitar sua repetição. A sinalização, feita por operador
ou por um coletivo, de um erro cometido é acolhida de maneira positiva. As subcontratadas
são consideradas como parceiras em matéria de segurança.O sistema de sanções é explícito
e considerado como legítimo por todos.As contradições entre (as) regras formais e regras de
profissão são debatidas, assim como as ideias inovadoras. Os processos de concepção integram a
consideração do trabalho real. A gestão de recursos humanos favorece a transmissão de saberes
no interior dos coletivos profissionais.
A cultura da segurança se traduz pela consciência compartilhada de que cada um tem
somente uma parte das informações e das habilidades necessárias à segurança.Trata-se,
6
REX = Retorno de Experiência (ou feedback)
12

Síntese
fundamentalmente, de uma cultura da discussão, da confrontação e da integração de diferentes
lógicas.Ela se submete, assim, não somente às prerrogativas do CHSCT 7 e dos organismos
sindicais, mas também ao diálogo social e das relações com os contratados, favorecendo um
desenvolvimento contínuo da contribuição de cada uma das partes para a prevenção. Essa
cultura, quando se desenvolve, contribui, aliás, não somente para a segurança, como igualmente
para a qualidade de produção.
A cultura da segurança implica um duplo vínculo com os escalões centrais da empresa que definem
as orientações gerais e as regras comuns e o nível das usinas e das unidades produtivas, nas
quais se vive a realidade das operações de produção, realizadas pelos assalariados da empresa
e os contratados. O grupo alimenta as usinas e as unidades de produção, mas ele é alimentado,
de volta, por informações sobre as dificuldades da implementação das regras, das trocas e dos
compromissos locais, que acontecem entre portadores de diferentes lógicas. O espírito geral do
retorno de experiência vale para a direção geral e para os especialistas da direção da empresa.
A integração dos FHO no SMS
Integrar os Fatores Humanos e Organizacionais no Sistema de Gerenciamento de Segurança em
uma empresa não consiste, portanto, em introduzir uma nova rubrica, que seria acrescentada
àquelas que compõem o referencial em uso.
Trata-se, antes de tudo, de considerar a segurança como o resultado do trabalho de todos:
trabalho de concepção, trabalho da organização, trabalho da produção, trabalho de auditoria
e de controle. Numerosos atores, em todos os níveis da empresa e entre os prestadores de
serviço, são portadores de informações e competências vitais para a segurança. Uma parte da
segurança provém do trabalho de preparação da resposta aos fenômenos previsíveis, graças aos
saberes compartilhados em escala internacional.Outra parte se baseia na capacidade humana
individual e coletiva de enfrentar situações que não são previstas.A abordagem FHO induz a
intensificar a consciência da necessidade dessas duas dimensões, a avaliar que sua compatibilidade
nunca é definitiva e a se organizar para favorecê-la.Ela supõe que todo ator no campo da
segurança identifica que seus saberes serão confrontados com outros, os quais ele não detém.
A integração dos Fatores Humanos Organizacionais da Segurança se fundamenta sempre no
engajamento das pessoas, em todos os níveis da empresa.A estrutura organizacional pode, de
acordo com a situação, tornar difícil, ou sustentar, esse engajamento.
7
O Comitê de Higiene, Segurança e Condições de Trabalho, ou CHSCT, é uma instituição representativa dos trabalhadores,
assegurada pelo Código do Trabalho francês, que possui poderes deliberativos para o conjunto de
questões relacionadas à saúde, segurança e qualidade de vida no trabalho. No Brasil, o equivalente a esse comitê é
a CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes.
13

1
A fábrica da segurança
Em matéria de segurança industrial, aquilo a que se visa é uma ausência. Trata-se de evitar que se
produzam acontecimentos com consequências potenciais vistas como inaceitáveis. Entretanto,
essa ausência nunca foi totalmente conquistada. A segurança é “um não acontecimento dinâmico”.
Um sistema só alcança certa segurança pelo trabalho inicial daqueles que o concebem e
pelo trabalho cotidiano dos numerosos atores, que visa evitar eventos não desejáveis, limitar as
consequências desses eventos e retirar aprendizagens para quando eles ocorrerem novamente.
Como o sistema, ao longo do tempo, experimenta evoluções internas e externas, a segurança
pressupõe, também, um trabalho periódico de reconsideração de hipóteses precedentes e de
ajustamento.
Ora, os atores que contribuem para a produção da segurança não têm somente de administrar
essa única dimensão: a maior parte deles deve, igualmente, contribuir para uma produtividade
e uma qualidade de produção satisfatórias para os clientes e para os acionistas. Uma abordagem
da segurança nos termos dos Fatores Humanos e Organizacionais consiste em se interessar
por esse trabalho de geração da segurança como uma das dimensões da produção geral, em
sustentar o que a favorece e em tratar das contradições que podem prejudicá-la. Este capítulo
vai, de modo especial, introduzir a noção da “resiliência” de uma organização.
1.1 O risco aceitável
As indústrias que tratamos aqui defrontam com perigos: fenômenos físico-químicos que podem
divergir, energia cinética de um trem, alta tensão elétrica...etc. Esses perigos ocasionam riscos,
ou seja, possibilidades de danos para as pessoas, para o meio ambiente e para os bens 8 .
A segurança industrial consiste em prevenir ocorrências cuja gravidade seria alta, ainda que, a
priori, a sua probabilidade seja pequena.
O nível de risco aceitável em um lugar e em um dado momento é determinado pela sociedade.
A título de exemplo, há na França, a cada ano, aproximadamente 1.100 homicídios e 7.500
mortes por cânceres profissionais, sendo que os primeiros são considerados mais inaceitáveis
que os segundos. As sociedades dos países industrializados exigem das indústrias um nível de
risco para a população menor do que o que elas aceitam, por exemplo, do sistema de saúde (ou
dos parques de diversão). À medida que ocorreram acidentes industriais, os poderes públicos
implementaram uma regulamentação rigorosa, que, evidentemente, contribui para a segurança,
mas que, sozinha, não a garante.
8
É necessário salientar que a identificação de um risco não implica que saibamos calcular a probabilidade de sua ocorrência,
o que somente é conhecida através de eventos frequentes: os grandes acidentes são eventos cuja probabilidade
calculada a priori é ou deveria ser muita baixa.
15

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
1.2 Uma evolução do olhar
O olhar social, a regulamentação e, também, as abordagens científicas do risco industrial
foram marcadas por uma série de acidentes importantes e por lições que deles foram
extraídas.O quadro 1.1 que se segue lembra alguns desses episódios marcantes e suas
consequências, salientando algumas dimensões da abordagem dos Fatores Humanos e
Organizacionais da Segurança, que a análise destes acidentes permitiu acentuar.
Data Lugar País Tipo de
unidade
produtiva
Fenômeno Consequências Alguns riscos FHOS
1976 Seveso Itália Usina química Nuvem de
dioxina
1979 Three Mile
Island
USA Central nuclear Vazamento
primário
1984 Bhopal Índia Usina de
pesticidas
1986 Nave
Challenger
Explosão
USA Nave espacial Ruptura de
uma junta
1986 Tchernobyl URSS Central nuclear Explosão de
um reator
1987 Herald of Free
Entreprise
Mar do
Norte
Catástrofe ecológica.
70.000 cabeças de
animais abatidos
Início de fusão do reator
16.000 mortos pelo
menos
Desintegração no
momento da decolagem
- 7 astronautas mortos
Vazamento radioativo =
50.000 mortos, milhões
de pessoas afetadas
Diretiva Seveso
Complexidade dos sistemas,
IHM 9 , sala de controle,
procedimentos, efeito-túnel
(perda da visão periférica) e
organização da redundância
organizacional.
Manutenção, meio ambiente
urbano, transferência de
tecnologia, desatenção aos
alertas.
Causas organizacionais,
consequência da história
anterior da organização.
Pressões produtivas, controle,
aparecimento da noção de
cultura da segurança.
Ferry-boat Naufrágio 193 mortos Pressões produtivas,
procedimentos, lançadores
de alerta.
1988 Gare de Lyon França Trem Colisão 56 mortos Numerosos fatores de
concepção e de organização.
1992 Monte Saint-
Odile
França Avião comercial Esmagamento
1998 Longford Austrália Usina de gás Explosão 2 mortes,
8 feridos interrupção do
fornecimento de gás
2001 Toulouse França Usina química Explosão 30 mortos, 2.500 feridos,
destruição urbana
2003 Nave
Colúmbia
USA Nave espacial Deterioração
da
blindagem
térmica
87 mortos Reforço do FH em projeto.
Destruição da nave na
entrada na atmosfera,
7 mortos
Limites de uma cultura de
segurança focalizada em
acidentes leves.
Criação do ICSI
Causas organizacionais do
Challenger não tratadas.
2005 Texas City USA Refinaria Explosão 15 mortos, 170 feridos Taxas de frequência
Quadro 1.1.: Alguns acidentes industriais ampliados e implicações para a segurança
16
9
IHM - Interface Homem Máquina

1.3 Trabalho de antecipação e trabalho quotidiano
O desenvolvimento dos trabalhos científicos sobre os riscos de acidentes industriais e sua
prevenção foi marcado por esses eventos. Sem que se possa fazer uma correspondência
termo a termo entre os acontecimentos e a emergência de teorias, podem ser lembrados
alguns trabalhos cuja publicação contribuiu para fazer evoluir a abordagem FHOS. O
quadro 1.2 não é, obviamente, exaustivo, e numerosas referências serão lembradas em cada
um dos capítulos deste guia.
1947 Fitts y Jones Les erreurs de pilotage des avions militaires conduisant
à des crashes s’expliquent par la conception des
cadrans et des commandes
1968 Leplat y Cuny Recherches sur le contrôle à distance
1970 Faverge L’homme agent de fiabilité et d’infiabilité dans les
systèmes complexes
1970 INRS, Cuny L’arbre des causes
1974 Edwards y Lees The Human Operator in Process Control
1979 Weick The Social Psychology of Organizing
1981 Rasmussen Human Detection and Diagnosis of System Failures
1982 [Directiva Seveso]
1984 Perrow Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies
1985 Leplat Erreur humaine, fiabilité humaine dans l’entreprise
1986 Beck La société du risque
1986 Daniellou L’opérateur, la vanne, l’écran, l’ergonomie des salles
de contrôle
1987 Roberts, La Porte, Todd Premier congrès sur High Reliability Organizations
1989 De Keyser Síntesis sobre el «error humano» en La Recherche
1990 Reason Human Error
1990 Leplat, De Terssac Les facteurs humains de la fiabilité dans les systèmes
complexes
1996 [Directiva Seveso 2]
1996 Amalberti La conduite de systèmes à risques (sobretudo a “gestão
de recursos cognitivos”)
1996 Vaughan The Challenger Launch Decision
1996 Llory Accidents industriels: le coût du silence
1997-2000 Simard La culture de sécurité et sa gestion
1999 Châteauraynaud, Torny Les sombres précurseurs (les lanceurs d’alerte)
1999 Bourrier Le nucléaire à l’épreuve de l’organisation
2001 Weick Managing the Unexpected
2004 Hollnagel Barriers and Accident Prevention
2006 Hollnagel, Woods,
Leveson
Resilience Engineering
Quadro 1.2.: Algumas publicações sobre a abordagem FHOS
Esses trabalhos esclarecem, sobretudo, as duas maiores contribuições para a segurança industrial:
a antecipação do que é possível prever e a capacidade de presença em face do imprevisto.
1.3 Trabalho de antecipação e trabalho quotidiano
Por ocasião da concepção de um sistema, ele é submetido a um estudo sobre os perigos e a
uma análise de riscos. Os projetistas procuram identificar as configurações do funcionamento
que conduzem ao risco. A prevenção desses riscos identificados é garantida por uma série de
barreiras:
17

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
O sistema
comporta
variabilidades.
A concepção técnica do sistema (dimensionamento, confinamento, automatismos de
segurança).
A definição de procedimentos de produção e de manutenção, visando obter a utilização
do sistema dentro de limites seguros.
A formação de operadores com relação aos procedimentos.
A implementação de uma organização e de um gerenciamento que assegure a obediência
às regras.
As auditorias periódicas que controlam o conjunto.
Supõe-se que, se as regras são respeitadas, as configurações de funcionamento não desejáveis,
que foram localizadas, têm uma probabilidade mínima de se produzirem.
Entretanto, mesmo nos primeiros tempos do funcionamento nominal da instalação, sobrevêm
numerosos eventos que não tinham sido previstos, para os quais os procedimentos não apresentam
todas as respostas e que são geridos pelos operadores de produção e manutenção, com ou
sem interação com os gestores. Duas razões principais explicam esse desvio no que diz respeito
às previsões.
De um lado, o sistema comporta variabilidades de uma granularidade muito mais fina do que o
que pode ser antecipado durante a concepção do projeto.
Variabilidade do sistema
Duas válvulas idênticas têm reações levemente diferentes, um parafuso está emperrado,
uma cobra fez seu ninho num armário elétrico, uma escada foi utilizada em outro lugar...
Os mesmos
mecanismos
podem conduzir
ao sucesso ou
a um evento
indesejável.
Os operadores presentes de campo detectam variações e adaptam seus modos operatórios. Às
vezes, a segurança implica sacrificar a produção: quando é necessária uma parada de urgência
ou no bloqueio de alguma operação. Mas, se a produção fosse parada a cada vez que aparece
uma não conformidade, a eficácia do sistema ficaria, no mínimo, fragilizada 10 . Numerosos
ajustamentos são, permanentemente, feitos para enfrentar situações que não são cobertas por
um procedimento. E, na representação daqueles que os fazem, eles são feitos de uma maneira
compatível com a segurança.
Por outro lado, os eventos previstos, cada um em um procedimento, podem se achar combinados
de uma maneira nova, ou acontecimentos previstos podem se combinar com outros
não previstos. Não é possível, nem na prática nem conceitualmente, imaginar um metaprocedimento
que cobriria todas as combinações possíveis. Os operadores presentes vão elaborar
uma resposta, original para essa situação inabitual, mobilizando os seus recursos individuais e
coletivos e eventualmente, consultando a hierarquia.
Na imensa maioria dos casos, esses ajustamentos à margem dos procedimentos asseguram, ao
mesmo tempo, a segurança e a produtividade do sistema. De maneira bastante mais rara, eles
são identificados a posteriori como um dos fatores de um incidente ou acidente. Muitas vezes, o
desvio da regra que levou ao sucesso, não será lembrado nem analisado, somente o será aquele
que provocou um incidente. Entretanto, a reflexão a respeito da segurança industrial deve
considerar que são os mesmos mecanismos que asseguram o sucesso quotidiano da produção
ou o evento não desejado.
Se ajustamentos como esses, que acabam de ser descritos, são necessários desde o início do
funcionamento nominal de um sistema, sua amplidão cresce ao longo da vida desse sistema.
1.4 As migrações do sistema
O sistema foi inicialmente concebido e projetado para certas condições de produção. No
entanto, com o passar do tempo, o sistema evolui e as condições de produção mudam.
18
10
É o princípio da segurança ferroviária (para os passageiros): um trem não pode entrar em uma plataforma ou num
“cantão” [seção de estrada de ferro cuja guarda e conservação estão a cargo de um cantoneiro. N.T.] a não ser que as
condições estejam em conformidade para tal. Se esse não for o caso, ele espera diante do sinal fechado ou avança em
marcha lenta depois de obtida a autorização. O princípio “enquanto tudo não estiver claro deve-se aguardar” assegura
um alto grau de segurança, mas favorece atrasos, que contribuem para questioná-lo por razões de produtividade. Em
compensação, a segurança do pessoal que trabalha nas vias das estradas de ferro não se apoia no princípio do tudo
ou nada. Ela se baseia, como é de praxe, nas indústrias de risco, em ajustes locais finos (evidentemente no quadro das
regras gerais) entre segurança e produtividade (Hale e Heijer, em Hollnagel et al., 2006).

1.5 A resiliência
O sistema em si evolui com o decorrer do tempo. Certos componentes envelhecem e sua
obsolescência torna difícil sua manutenção. Modificações locais foram feitas, sem que o
conjunto dos estudos de risco tenha sido retomado. A população de trabalhadores se modifica:
os mais velhos e experientes, por exemplo, são substituídos por jovens que têm mais títulos, mas
que têm menor conhecimento das instalações.
Paralelamente, as condições de produção mudam também. Novos produtos são solicitados e
procurados pelos clientes. Aumentam as exigências de produtividade, e os objetivos a curto
prazo contradizem, às vezes aqui e ali, as exigências de segurança a longo prazo. As organizações
se modificam. Camadas suplementares de procedimentos foram acrescentadas àquelas inicialmente
definidas. O formalismo, vinculado à qualidade ou à segurança, cresceu reduzindo ainda
mais as margens temporais de realização efetiva das operações de produção ou de manutenção.
O sistema migra, portanto, para uma zona de funcionamento que não é aquela que se tornou
o objeto da análise inicial dos riscos. Pode ocorrer a tendência de se aproximar de limites
aceitáveis de um funcionamento seguro, limites virtuais os quais todos sabem que existem,
mas cuja posição só é conhecida quando eles são transpostos.
Ainda assim, na vida quotidiana do sistema, tudo continua funcionando. A produção é assegurada,
e nenhum incidente maior ocorreu. Os ajustes se multiplicaram, permitindo que a quantidade
e a qualidade se situem nas faixas requeridas. Como, há muito tempo, não tem ocorrido
incidente grave, o sistema pode ser considerado tão seguro como quando do seu funcionamento
nominal inicial, a segurança se tornou rotineira. Todos os indicadores dos quadros de bordo
de gestão estão no verde, incluídas aí, eventualmente, as taxas de frequência de acidentes com
pessoas. Nada parece anunciar que essa instalação vá estar em breve nos noticiários.
Nada? Não é esse exatamente o caso. A realização das operações de produção e de manutenção
se tornou mais difícil: a performance final continua boa, mas a operação engendrou mais
dificuldades para as pessoas que as perceberam, ela exigiu mais tempo e a necessidade de
muitas tentativas. Cada vez mais, os procedimentos são frequentemente desrespeitados, sem
que se discuta sobre isso. Situações que outrora teriam interrompido a produção são toleradas.
Tornou-se maior o distanciamento entre as mensagens gerenciais descendentes e a realidade que
vive o pessoal da produção. Alguns se encontram em dificuldades em razão da sensação que têm
de que estão próximos do limite, mas não conseguem expressar esse sentimento, a não ser ao
médico do trabalho. Algumas vozes se levantam, por exemplo a da CIPA, mas são interpretadas
como sendo do domínio dos jogos habituais das relações sociais.
Esse quadro não é, evidentemente, o único. O conceito de "resiliência", que se desenvolveu
amplamente nos últimos anos, descreve a capacidade de uma organização de fazer face, ativamente,
às variações das condições do funcionamento, mais do que se deixar levar sem o saber
até o limite fatal.
O sistema e
suas condições
de produção
evoluem.
Os sinais fracos
de uma migração
do sistema.
1.5 A resiliência
Em física, a palavra resiliência designa a capacidade de um material resistir a um choque. Na
área da psicologia, trata-se da capacidade de uma pessoa viver e se desenvolver depois de ter
sofrido um choque traumático, um acontecimento grave.
No domínio da segurança e por analogia, o termo resiliência inicialmente designou “a capacidade
de uma organização de reencontrar, depois de um incidente maior, um estado dinâmico
que lhe permite se desenvolver novamente". Dito de outra maneira: se o sistema é resiliente, sua
capacidade de viver não é anulada pelo incidente.
Essa acepção da palavra resiliência surgiu de forma demasiadamente restritiva, na medida em
que ela somente qualifica a organização na sua capacidade de fazer face uma vez ocorrido o
evento. Essa capacidade de ação, no entanto, é posterior em relação à capacidade de a organização
em antecipar o evento, preparar a resposta adequada, detectar os sinais que o anunciam
e gerir sua eventual chegada. Considera-se, então, que a resiliência de uma organização é "sua
capacidade de antecipar, detectar precocemente e de responder, adequadamente, a variações
do funcionamento do sistema em relação às condições de referência, objetivando minimizar
seus efeitos sobre a estabilidade dinâmica 12 ”.
A resiliência:
antecipar,
detectar e
enfrentar
os desvios.
11
Em Hollnagel e cols., 2006.
19

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Para desenvolver sua resiliência, uma organização deve:
Ser consciente de que o nível de segurança de um momento é sempre ameaçado
pelas evoluções do sistema e suas migrações de uso, sobretudo as contradições
entre objetivos de longo prazo de segurança e objetivos de produtividade de curto
prazo;
Ser consciente de que os indícios de uma pane nas fronteiras da zona segura não
são obrigatoriamente revelados pelos indicadores de gestão habituais: muitos deles
são conhecidos pelos operadores de campo, mas não se revelam espontaneamente
pelos sistemas de informação existentes.
Favorecer, ao mesmo tempo, o retorno dos alertas e o debate sobre eles;
Reconhecer a necessidade – para definir as regras compatíveis com as evoluções
do sistema – de confrontar os conhecimentos dos especialistas e os conhecimentos
de campo. Em matéria de segurança, cada um possui somente uma parte dos
conhecimentos necessários;
Reconhecer, explicitamente, o corpo gerencial de campo e o CHSCT como os
atores essenciais ao processo de detecção e tratamento de variações de funcionamento.
Voltaremos, em detalhes, a esses pontos. Nos capítulos que se seguem, vamos discorrer, de
início, sobre a contribuição da atividade individual de cada um aos ajustamentos que permitem
o funcionamento seguro do sistema, mas que podem, igualmente, ameaçar sua segurança. As
forças e as fraquezas das propriedades dos seres humanos são dados que devem ser considerados
na reflexão sobre a segurança. Vamos, em seguida, evidenciar o papel dos coletivos e das
organizações.
20

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Bibliografia
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21

2
Dos “comportamentos”
à atividade
Neste capítulo, vamos nos interessar pela relação entre a atividade individual e a segurança
industrial. A referência ao “comportamento” dos atores está, muitas vezes, presente nas abordagens
relacionadas à segurança. Esse termo veicula, às vezes, uma abordagem do trabalho
humano mais restritiva que aquela que propõe a abordagem dos Fatores Humanos, que procura
compreender a atividade humana e o que contribui para determiná-la.
2.1 Os comportamentos: o que é observável
O comportamento de um ser vivo é a parte de sua atividade que se manifesta a um observador:
sua postura, seus movimentos, sua expressão verbal ou sua mímica, as modificações
fisiológicas visíveis (por exemplo, o suor), o uso de uma ferramenta ou de um equipamento, etc.
Quando se observa um animal, só se podem fazer hipóteses a respeito daquilo que determina
o comportamento constatado. No caso de um ser humano, pode-se ir além do comportamento
e se interrogar sobre a organização da atividade da pessoa e o que a determina. Interessa-se,
então, pelas dimensões cognitivas 12 , psíquicas e sociais que estão na origem do comportamento
observável.
As abordagens comportamentais
As abordagens comportamentais da segurança, difundidas por uma empresa multinacional
do setor químico e por escritórios de consultores, baseiam-se no modelo ABC
(Antecedents, Behavior, Consequences): o comportamento (behavior) é considerado como
resultante de certos antecedentes e de uma antecipação de possíveis consequências. O
modelo ressalta o fato de que as consequências antecipadas determinam mais o comportamento
que as causas antecedentes. Além disso, as consequências certas, imediatas e positivas
influenciariam mais os comportamentos que as consequências incertas, diferentes
ou negativas. Os programas de aperfeiçoamento contínuo da segurança, baseados nesse
modelo, compreendem campanhas de observação do comportamento dos operadores
por seus colegas ou por sua hierarquia, uma valorização imediata dos comportamentos
julgados positivos pela segurança e uma capitalização das práticas observadas. O principal
alvo desse tipo de método é a conformidade do comportamento às prescrições em matéria
de porte de meios individuais de proteção e da obediência aos procedimentos.
12
A cognição compreende a pesquisa de informação, a construção de representações, o raciocínio, a tomada de
decisão, a planificação da ação e o controle de seu resultado.
23

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
2.2 Os comportamentos de conformidade e os comportamentos de iniciativa
Comportamentos
de conformidade.
Comportamentos
de iniciativa
contribuem para
a segurança.
Certas empresas, quando se referem a "comportamentos", estão referindo-se principalmente
aos comportamentos de conformidade às regras prescritas: o porte dos EPI, o respeito aos
procedimentos, a arrumação do lugar de trabalho. Trata-se, efetivamente, de comportamentos
que podem contribuir positivamente ou negativamente para a segurança.
Mas essa abordagem deixa de lado outros numerosos comportamentos, que testemunham
iniciativas dos operadores em relação ao prescrito: levantar numerosos índices informais sobre
o funcionamento da instalação, detectar que um procedimento não é aplicável porque se está
trabalhando sobre uma parte do equipamento, assinalar um perigo, interditar uma instalação
cujo funcionamento é duvidoso, sugerir melhorias, praticar a ajuda e a vigilância mútua entre
os colegas, transmitir o savoir-faire de prudência a um novato, investir em atividades vinculadas
à prevenção. Esses são os componentes mais importantes da segurança.
As pesquisas nas empresas de risco mostram, obviamente, que existe uma correlação positiva
entre “comportamentos em conformidade” e nível de segurança, Mas elas mostram, também,
que a correlação é muito mais elevada entre as taxas “de iniciativas de segurança” e o desempenho
global de segurança 13 .
Por isso, é pouco pertinente focalizar uma política “Fatores Humanos e Organizacionais” da
segurança tão somente pela conformidade aos comportamentos. Ademais, os comportamentos
são a parte visível de uma atividade complexa. Faz-se necessário compreender o que influencia
essa atividade.
2.3 A atividade: a mobilização da pessoa para atingir objetivos
A atividade de uma pessoa é a mobilização de seu corpo e de sua inteligência para atingir
objetivos sucessivos em determinadas condições. A atividade comporta uma dimensão visível
(o comportamento) e dimensões não visíveis (as percepções, as emoções, a memória, os conhecimentos,
o raciocínio, as tomadas de decisão, o comando dos movimentos, etc.).
A atividade do trabalho, em um dado momento, é uma resposta a diversos determinantes:
Os objetivos de produção, as tarefas a realizar, as regras que as definem, a interpretação
que as pessoas fazem delas.
Os meios disponíveis, as condições de realização, as propriedades da matéria e dos
materiais, o meio ambiente, as restrições do tempo.
As características e o estado físico e psicológico da pessoa.
Suas competências, os conhecimentos que ela adquiriu em sua formação ou por experiência
em diversas situações.
Suas motivações, seus valores, os outros objetivos que ela persegue.
Os recursos coletivos disponíveis.
As formas de presença da gerência.
Os valores e as culturas dos grupos aos quais a pessoa pertence (entre os quais a cultura
de segurança da unidade).
Por sua atividade, o operador procura atingir os objetivos fixados, mas levando em consideração
as variabilidades que surgem:
Variações do contexto, do estado do processo e dos materiais, dos meios disponíveis,
dos recursos coletivos.
Variações de sua própria condição (dia/noite, fadigas, dores, etc.).
Por vezes, os diversos objetivos não são compatíveis de maneira simples. Regras que se originam
de diferentes departamentos ou setores podem se mostrar particularmente contraditórias. Uma
situação de um incidente pode comportar uma conjunção inabitual de eventos, em que há um
procedimento para cada um deles, mas não para todos em conjunto. O operador e a equipe de
24
13
Ver o estudo de M. Simard et al., Processus organisationnels et psycho-sociaux favorisant la participation des
travailleurs en santé et en sécurité du travail, Institut de Recherche en santé et sécurité du travail du Québec (IRSST),
1999, http://www.irsst.qc.ca/fr/_publication_662.html

2.4 A parte submersa do iceberg
trabalho devem fazer a triagem das prescrições, combiná-las para construir uma resposta que
seja a mais bem-adaptada, tendo em vista a situação real.
A atividade não é, portanto, a simples execução de um procedimento:
Em alguns casos, o procedimento é rigorosamente seguido, mas a atividade trouxe um
valor agregado (verificação do meio ambiente e das condições de aplicações, conhecimento
das reações dos materiais, controles intermediários não prescritos) :
Experiência e atividade
O procedimento acompanhado por um operador experiente não gera a mesma atividade
que o mesmo procedimento seguido por um trabalhador temporário.
Em outros casos, a atividade representa um desvio em relação ao procedimento.
Numerosas razões podem explicar tal fato: o procedimento não é claro; o procedimento
não corresponde exatamente à situação presente; o respeito pelo procedimento
implica uma sobrecarga para o operador, a qual ele não considera justificável; os
conhecimentos de sua profissão lhe sugerem uma forma mais pertinente de proceder,
etc. O desvio em relação ao procedimento não pode ser visto somente em termos de
“não conformidade”: isso implica compreender as razões que o explicam e talvez as
contradições que podem ter existido entre os diferentes determinantes.
O comportamento observado em um dado momento é somente o resultado da construção complexa
da atividade. Não se pode mudar o comportamento sem se agir sobre o que explica que
a atividade seja organizada de certa maneira. Se o comportamento observado não é o desejável
do ponto de vista da segurança, é preciso, então:
compreender o que condiciona a organização da atividade;
transformar alguns dos elementos que a influenciam.
Mudar os
comportamentos
implica agir sobre
as situações.
Passar de uma abordagem em termos de comportamentos a uma abordagem em termos de atividade
é dar a si mesmo a chance (e aceitar o risco) de identificar os determinantes mais numerosos,
mais profundos e mais complexos das condutas humanas, que influenciam a segurança;
é modificar os termos dos debates entre os diferentes atores que contribuem para a prevenção;
é abrir novos campos de ação para a concepção de dispositivos técnicos e de organizações mais
seguras.
Para facilitar essa análise e a escolha de ações pertinentes de prevenção, os capítulos que se
seguem voltarão a detalhar a forma como cada um dos fatores pode influenciar a atividade.
2.4 A parte submersa do iceberg
Observável
Objeto do trabalho
Não observável
Músculos
Sistema nervoso central
Experiência, Formação
Sentidos
(visão, audição,
tato, olfato, paladar,
propriocepção)
Exploração
perceptiva
Figura 4: O iceberg da atividade
25

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
O trabalho não
é nunca somente
manual.
Às vezes, trata-se do “trabalho manual”. Ora, o trabalho puramente manual não existe. Em
qualquer situação, o operador recebe informações graças a seus sentidos que são guiados, em
sua exploração, pelo cérebro, e seu sistema nervoso central dá ordens aos músculos para guiar
a ação sobre o objeto do trabalho. Chama-se “atividade cognitiva” essa atividade do cérebro que
dirige permanentemente a realização das ações.
A atividade cognitiva é parcialmente consciente, mas toda uma parte é automatizada 14 , e a
consciência só é alertada quando alguma coisa imprevista ocorre.
Automatismos e consciência
Caminhamos em um passeio sem termos a consciência do controle do andar. A consciência
é alertada no momento em que pisamos em um buraco.
Essa atividade cognitiva repousa, evidentemente, sobre a história de vida da pessoa, sobre todos
os traços que seu cérebro estocou das experiências por ela vividas (incluindo sua formação). A
experiência influencia até mesmo na procura de informações pelos órgãos sensoriais.
Influência da experiência sobre a pesquisa de informações
Um motorista novato não controla seu olhar da mesma maneira que um motorista experiente:
o primeiro olha em direção à parte dianteira do seu veículo; o segundo tem o olhar
dirigido para o que vê adiante. O motorista experimentado vai se encontrar em situação de
aprendizagem se estiver em terras britânicas.
Um operador novato de um sistema de controle não procura a mesma informação que um
experiente: esse último procura, de início, alguns parâmetros-chave, ao passo que o novato
percorre numerosas telas.
Nós voltaremos, no capítulo 4, às principais propriedades dessa atividade cognitiva.
2.5 É difícil falar de seu trabalho
Cada pessoa sabe atar o laço de seu sapato. No entanto, seria bastante difícil explicar, por
telefone, a alguém como fazer esse nó, sem poder demonstrá-lo. Trata-se de um conhecimento
incorporado, um conhecimento que está inscrito no corpo e que não é fácil explicar com
palavras.
Muitos conhecimentos aplicados ao trabalho têm essa natureza:
Não é porque o operador sabe fazer alguma coisa que ele sabe explicá-la (a sua hierarquia,
a um auditor, a um jovem contratado).
O fato de que seja difícil explicá-la não impede que ele seja detentor de um conhecimento
que é potencialmente importante para a segurança.
Nem sempre é fácil explicar o que se conhece
“O forno está bem regulado quando a chama está ligeiramente laranja e a alteração do ar
está... é complicado!"
Não existem palavras para descrever tudo. É possível, no entanto, que o operador seja portador
de um conhecimento sobre o controle do forno mais fino e profundo do que aquele que oferecem
os sensores de consumo de oxigênio. É possível, também, que a operação do forno seja
menos segura que antes, se esse operador for substituído por um novato, que não tenha esse
conhecimento, mesmo ele sendo detentor de um diploma técnico.
A possibilidade de falar de seu trabalho depende evidentemente também do contexto geral, da
imagem daquele que propõe as questões, do uso que ele pode fazer das respostas, das políticas
de REX e de sanções.
26
14
Trata-se de automatismos adquiridos e não de reflexos: esses últimos são inatos (retirar a mão de qualquer coisa
quente). Um automóvel ou uma instalação química não são conduzidos por reflexo.

2.6 O desempenho não reflete o custo humano
Levar em consideração os Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança passa sempre
pelo fato de favorecer a expressão do conhecimento que os operadores têm das situações de
produção, que contém outros aspectos de segurança além dos saberes dos especialistas.
2.6. O desempenho não reflete o custo humano
A atividade realizada por um operador visa atender a objetivos, salvaguardando, na medida do
possível, seu próprio estado (evitar posturas ou esforços intensos, por exemplo).
Quando a situação comporta margens de manobras suficientes, o operador pode elaborar
modos operatórios que são eficazes e que considerem os alertas de seu organismo.
Quando as margens de manobra diminuem, para conseguir os objetivos fixados, ele
usa um modo operatório que permanece eficaz, mas que é difícil para ele.Os custos
podem ser físicos, mas também cognitivos (raciocínio difícil, incerteza, numerosas
decisões sob a pressão do tempo), psíquicos (afetando a autoestima), sociais (tensão
com os colegas...).
Enfim, pode acontecer que, mesmo se esforçando e com custos elevados para ele,
o operador não possa fazer uso de um modo operatório que lhe permita atingir os
objetivos fixados: é o transbordamento ou ponto de saturação.
A performance
pode ter um custo
humano...
A performance atingida não reflete, portanto, o custo humano gerado por sua realização:
resultados excelentes (do ponto de vista dos critérios da empresa) podem ser atingidos a um
custo elevado para alguns operadores. O fato de que tenham chegado àquilo que era pedido
nada diz do que isso exigiu deles. Se o REX incide unicamente sobre a conformidade dos
resultados aos objetivos, “nada há a assinalar”. Entretanto, essa situação traz riscos: se, dessa vez,
a performance foi alcançada – embora os operadores tenham tido muita dificuldade para assegurá-la
– é provável que uma pequena variação do contexto ou uma troca do efetivo levassem a
um resultado diferente e não idêntico.
Uma abordagem Fatores Humanos e Organizacionais de Segurança convida sempre a avaliar a
realização de uma tarefa sob o duplo aspecto - performance e custo humano:
O resultado foi bom?
Que dificuldades a execução dessa tarefa produziu? A que custos para as pessoas e para
a segurança industrial do sistema sociotécnico?
Se o custo humano da performance é anormalmente elevado, ações corretivas tornam-se
necessárias.
Vejamos mais precisamente como as características da situação de trabalho vão influenciar a
atividade que aí se desenvolve.
27

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
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28

3
A situação de trabalho influencia
o comportamento
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Organização e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
Cultura de segurança
Atividade
+/- Conformidade/
Regras
+/- Iniciativas
Resultados
Produção
Qualidade
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Figura 5: Este capítulo trata da influência da situação do trabalho
O operador que intervém numa parte do processo está numa situação de trabalho que vai,
em parte, determinar sua atividade e, portanto, em relação ao que é observável: seu comportamento.
Se fazemos uma foto dessa situação, uma parte do trabalho estará visível: algumas instalações,
certos instrumentos, um colega trabalhando ao lado... Mas muitos outros componentes
da situação de trabalho não estarão na foto: a estratégia da empresa, a história das instalações
e a do operador, as relações sociais, as regras da organização, os coletivos de trabalho, o tempo
necessário para realizar uma operação, o calor e o odor presentes no local, etc. Contudo, também
esses aspectos da situação influenciam não só a atividade do operador como os lados
visíveis da imagem: se queremos compreender por que a atividade dos operadores tem certas
características, é preciso procurar as razões fora do que se pode observar de imediato.
A Figura 6 aponta os diferentes componentes da situação de trabalho que vão influenciar a
atividade
Nem todos os
componentes
da situação do
trabalho saltam
aos olhos.
29

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Diversidade
O operador
Variabilidade
Sexo
Idade
Características físicas
Formação
Experiência
Estado momentâneo
Objetivos a atingir
Prescrições de
diferentes origens
Atividade
O ambiente de trabalho
Materiais, produtos
Meios materiais
Documentação
Limitações de tempo,
de qualidade
Meio ambiente físico
e químico
Coletivos de trabalho
Organização do
trabalho
Relações sociais
Variabilidade
Saúde,
Segurança do trabalho
Segurança
Industrial
Produção,
Qualidade
Figura 6: Os componentes da situação do trabalho
O operador faz parte da situação de trabalho. Seu próprio estado é extremamente variável devido
aos ritmos biológicos, à fadiga, aos acontecimentos pessoais, como será visto no capítulo 4.
Gerir seu próprio estado faz parte da atividade.
3.1 A situação é sempre singular
Fazer face à
variabilidade
da situação.
A situação que o operador tem que gerir e controlar é sempre única: mesmo se a operação
prescrita é habitual, alguns fatores são específicos a essa manobra: a meteorologia, a hora e o
dia da semana, o estado das instalações a montante ou a jusante, materiais utilizados, uma ação
de manutenção próxima, uma composição não habitual da equipe, a mudança de um procedimento,
uma válvula emperrada, etc.
Em alguns casos, essas fontes de variabilidade não produzem efeito na operação: valendo-se de
algumas adaptações na sua maneira de trabalhar, o operador compensa uma pequena variação
do contexto e consegue garantir a operação respeitando o conjunto do procedimento.
Em outros casos, o operador ou a equipe consideram que o desvio é mais importante, que
é preciso proceder de maneira diferente. A partir de sua representação da situação e de sua
experiência, eles vão implementar um modo de operar que lhes parece adaptado. Na maioria
dos casos, esse modo de operar leva a um resultado positivo, e o desvio do procedimento não
será destacado por ninguém. Às vezes, os ajustes implementados trarão consequências desagradáveis,
porque a situação compreendia alguns aspectos que os operadores ignoravam ou não
levaram em consideração. Serão, então, censurados por terem tomado liberdades em relação
ao procedimento. Assinalamos, no capítulo 1, este paradoxo: são os mesmos tipos de desvio da
regra que asseguram a produtividade e que conduzem aos acidentes.
3.2 As instalações e a matéria
As máquinas e as ferramentas que são utilizadas no processo de produção foram concebidas
pela engenharia, que incorporou a elas numerosos conhecimentos sobre os fenômenos físicos
e químicos, a resistência dos materiais, etc. Mas uma parte de suas propriedades não pode ser
antecipada e são descobertas na atividade daqueles que as fazem funcionar (operadores) ou as
mantêm em condições de funcionamento (mantenedores).
30

3.3 As prescrições
Certas características só são descobertas pela prática
As bombas A e B são semelhantes, mas a primeira entra em cavitação mais facilmente que
a B. Essa canalização aqui, quando tudo está normal, faz um barulho de torrente, ao passo
que a outra deve fazer um barulho de vento nos ramos das árvores. Na bomba que está ali,
deve-se poder colocar a mão na parte de cima, exceto na fase de esvaziamento. Se o solo
vibra dessa maneira, é porque existe um problema no rolamento desse motor. O produto de
saída deve cheirar a maçãs maduras, se ele cheira a vinagre é que há um problema. Quando
se fabrica o produto X, não se deve exceder os dois terços do volume máximo, com o produto
Y pode-se chegar ao máximo...
Pela experiência física das operações de produção, os operadores desenvolveram indícios que
lhes permitem perceber rapidamente e de maneira sintética o estado de um material, de uma
operação ou de um produto. Essa mesma experiência, também, mostra a eles a melhor maneira
de realizar as diferentes operações. Como um criador conhece suas vacas, o operador que
entra num local detecta sinais precoces que indicam anormalidades e lhe permitem agir apropriadamente.
Quando a substituição de gerações se passa bem, esses sinais e essas regras são
transmitidos aos jovens durante o decorrer de sua aprendizagem.
Se, por razões de segurança e eficácia, decidiu-se pilotar à distância essa parte da instalação, sensores
e transmissores vão ser instalados, para levar os parâmetros a uma terminal do sistema de
controle que está longe. Mas muitas vezes os parâmetros que vão ser transportados são aqueles
que os projetistas imaginam serem necessários para supervisionar e pilotar a instalação: vazões,
pressões, temperaturas, porcentagem de oxigênio, etc.
Pode-se prescindir da experiência e da percepção humanas?
Como pilotar e controlar um forno a partir do indicador de oxigênio quando se possui, no
próprio corpo, toda a experiência de diferentes tons de cor laranja e da perturbação do ar
que indicam seu estado? É certo que o operador pode aprender, mas o seu controle será tão
preciso, tão seguro? Não seria útil também fornecer-lhe uma câmera?
As instalações se tornam, portanto, o objeto de um duplo conhecimento, e de uma dupla
ignorância: algumas de suas propriedades cotidianas são conhecidas pelos operadores por
experiência própria e muitas vezes ignoradas pelos especialistas, ao passo que algumas configurações
– que devem ser evitadas – são calculadas pelos especialistas e, felizmente, não foram
vividas pelos operadores. Prevenir catástrofes não pode, entretanto, se efetivar ignorando os
ajustes necessários à vida quotidiana.
Duplo
conhecimento,
dupla ignorância
3.3 As prescrições
Na situação de trabalho, a prescrição do trabalho provém de várias fontes:
A prescrição quotidiana feita pela hierarquia em termos de objetivos de produção;
As regras formais, os procedimentos;
As regras do ofício, que permitem ao soldador avaliar o aspecto da solda, ao caldeireiro
apreciar o estado da superfície de uma tubulação, e as regras informais dos coletivos
(ajuda-se um colega idoso a levar uma carga, não se perturba um colega que está
realizando a coleta de uma amostra que demanda atenção);
As exigências que se originam da própria matéria ou das instalações: se a válvula está
bloqueada, ela "precreve" uma operação prévia, com instrumentos específicos, antes de
poder abri-la.
Essas diferentes fontes de prescrição são, muitas vezes, parcialmente contraditórias. A atividade
humana não consiste simplesmente em executar prescrições: é preciso dar uma resposta a um
conjunto de prescrições, que não podem ser respeitadas todas ao mesmo tempo e em todo o
tempo. Trabalhar supõe, então, fazer a triagem e priorizar prescrições potencialmente contraditórias.
31

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
3.4 Os determinantes distantes
Comportamentos
“irracionais”
em aparência.
Uma parte dos determinantes da situação de trabalho está bem fora do quadro da fotografia
evocada anteriormente. A corrida do petróleo, a história e a saúde econômica da empresa, sua
política salarial e de subcontratação ou terceirização, a estrutura organizacional, as relações
sociais da unidade de produção, o estilo do gerenciamento direto fazem parte da situação do
trabalho.
De um lado, esses aspectos condicionam os objetivos produtivos e a maneira como eles vão ser
impostos. Por outro lado, eles determinam, mais ou menos diretamente, a possibilidade de o
operador obter uma ferramenta mais apropriada, de assinalar uma parte de um procedimento
que lhe parece inadequado, de descansar um pouco depois de uma manobra difícil, de parar
uma operação que ele julga perigosa ou de solicitar a ajuda de um colega experiente.
Se quisermos compreender as escolhas que orientam a atividade de um operador, procurando
explicá-las somente pelos determinantes imediatamente visíveis, é provável que algumas dessas
escolhas pareçam irracionais. Se, ao contrário, nos interessamos por determinantes mais amplos
no tempo e no espaço, as razões dessa escolha podem tornar-se claras.
Pesquisa de causas profundas
A pesquisa sobre o acidente com a nave espacial Challenger colocou em evidência uma
retenção de informação por parte das equipes ligadas à preparação do lançamento. Para
compreender essa atitude, foi necessário voltar aos anos anteriores, às reorganizações que
haviam colocado as equipes competindo entre elas, incluindo aí seus modos de avaliação.
3.5 A atividade como resposta que integra custos e benefícios
Um julgamento
de custosbenefícios.
Face a grande número de fontes de variabilidade da situação, face a uma diversidade de prescrições
parcialmente contraditórias, a atividade humana traz uma resposta: o operador faz um
diagnóstico, toma decisões, desencadeia ações, comunica-se com os outros.
Essa resposta não era a única possível. Se ela é que foi admitida, é porque os cérebros das
pessoas referidas fizeram uma análise dos custos benefícios (muito rápida e certamente amplamente
inconsciente). Sem nenhuma ordem preferencial, pode-se citar entre os custos potenciais
considerados: a fadiga, o risco de acidente, o tempo de exposição a incômodos, a reprovação de
colegas, da hierarquia, a má qualidade do trabalho, as restrições administrativas, perdas financeiras,
etc. Entre os benefícios em potencial, o menor desconforto de uma operação, o fato de
atingir rapidamente um objetivo, a qualidade do resultado, a demonstração de sua habilidade,
o reconhecimento da hierarquia, a admiração dos colegas, o fato de desenvolver novas aprendizagens,
ganhos financeiros, a segurança, o respeito pelos seus próprios valores, etc.
O peso de diferentes critérios é evidentemente variável de acordo com as pessoas, as situações
e os tipos de escolha. As teorias comportamentalistas – nós as lembramos no capítulo 2 –
afirmam que as consequências certas, imediatas e positivas pesam mais nas escolhas que as
consequências incertas, diferentes e negativas. Essa abordagem pode ser útil para guiar algumas
orientações de gerenciamento, mas não deve, certamente, ser utilizada para reconstituir em seu
lugar os mecanismos de escolha de um operador numa dada situação.
Se a resposta dos operadores, que resulta dessas "avaliações de custos-benefícios”, é considerada
pela empresa como não apropriada, só se pode modificar essa resposta modificando as características
da situação que guiam essas escolhas.
Bibliografia
Ver capítulo 2
32

4
Operadores humanos
diferentes e variados
O ser humano tem propriedades que resultam do seu funcionamento biológico e que não
podem ser facilmente modificadas. Elas devem ser consideradas na concepção dos sistemas de
trabalho da mesma maneira que as propriedades físico-químicas dos produtos e processos. Se
não for assim, o ser humano certamente vai se adaptar com alguns limites, mas sempre a um
custo elevado para ele e com um prejuízo de sua performance.
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Organização e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
Cultura de segurança
Atividade
+/- Conformidade
/Regras
+/- Iniciativas
Resultados
Produção
Qualidade
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Diversidade e
variabilidade
de pessoas
Figura 7: O objeto deste capítulo
É impossível apresentar aqui o conjunto das propriedades do funcionamento humano que
podem influenciar o trabalho. Este capítulo apresenta alguns elementos da diversidade dos
indivíduos, assim como as variações do estado do corpo em função das horas do dia e da noite.
No capítulo seguinte, serão apresentadas as principais características do cérebro e do raciocínio
humanos que devem ser consideradas na concepção de situações de trabalho.
4.1 Somos todos diferentes
As instalações industriais são operadas por pessoas com características muito diferentes. Se
o projeto se baseia em um “homem médio”, ignorando essas diferenças, podem ocorrer dificuldades
para um grande número de trabalhadores e consequências para uma boa operação do
sistema. As principais diferenças que devem ser integradas a um projeto são as seguintes.
O homem médio
não existe.
33

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
a/ Sexo
Muitas instalações foram tradicionalmente projetadas para operadores masculinos. Hoje é
indispensável integrar, desde a concepção do projeto, a possibilidade de operadoras trabalharem
nele. Isso supõe, sobretudo, prever instalações sanitárias adaptadas e integrar diferenças
antropométricas.
Em matéria de força física, é preciso desconfiar de alguns clichês: a força física média dos
homens é superior à das mulheres, mas as duas categorias podem se sobrepor, e muitas
mulheres têm uma força superior à de numerosos homens! Os esforços que trazem dificuldade
para a maioria das mulheres apresentarão problema também para muitos homens.
b/ Antropometria
A disparidade de tamanhos é considerável.
Para cobrir 98% da população masculina francesa, é preciso considerar estaturas entre
1,59m e 1,94m. As últimas estatísticas mostram o aparecimento de um grupo de jovens
homens muito altos (média de 1,91m) que não existia antes e que representa hoje 8% da
população masculina!
Para levar em conta, do mesmo modo, a população feminina, é preciso que o intervalo
utilizado comece em 1, 48m.
Além disso, os diferentes segmentos corporais não são proporcionais à estatura.
Uma distribuição como essa significa que as instalações projetadas para o homem médio
(1,76m) estarão inadaptadas, ou até mesmo serão inutilizáveis, para um grande número de
trabalhadores. As diferenças antropométricas devem ser consideradas no projeto, levando em
conta os valores locais quando se trata de instalações destinadas à exportação (50% dos vietnamitas,
por exemplo, medem menos de 1,65m).
Os canhotos.
Os daltônicos.
c/ Lateralidade
Cerca de 10% das mulheres e 13% dos homens executam todas as tarefas preferencialmente com
a mão esquerda, mas muitos mais preferem essa mão para executar tarefas específicas. Todas
as situações de trabalho devem ser concebidas de modo a permitir aos canhotos trabalhar sem
dificuldade.
d/ Visão
Há cerca de 8% de daltônicos na população masculina. Isso significa que se, numa tela, é
mostrado um bloco vermelho que se transforma num bloco verde, essa situação torna inaptos
8% dos homens (e entre eles, talvez, o operador mais competente). Se o bloco também muda de
posição ou de forma, todos podem continuar trabalhando.
Mais da metade da população ativa sofre, pelo menos, de um tipo de anomalia visual. O que
é anormal é ter olhos perfeitos. A presbiopia é a deficiência mais democraticamente compartilhada:
ela afeta quase todas as pessoas depois dos 50 anos. Todas as operações de produção
devem poder ser realizadas por operadores que usam óculos, inclusive no interior dos equipamentos
de proteção.
Envelhecimento
versus experiência.
34
e/ Envelhecimento
Em 2015, a proporção de trabalhadores com mais de cinquenta anos será entre 1/3 e 1/4 dos
trabalhadores. O envelhecimento implica, ao mesmo tempo, um aumento da experiência e
a degradação de algumas capacidades físicas. Se um trabalhador mais velho tenta realizar as
tarefas da mesma maneira que um jovem colega, ele certamente terá maiores dificuldades,
mas é possível que sua experiência lhe permita adotar um modo operatório que não lhe traga
problemas. Uma organização que não favorece essa adaptação corre um maior risco de excluir
os quinquagenários do que uma organização flexível.
As situações que colocam em dificuldade os trabalhadores mais velhos são, principalmente, a
impossibilidade de antecipar, as restrições imediatas de tempo, as múltiplas interrupções de
tarefas, a realização de muitas tarefas simultaneamente, as trocas frequentes de contexto. No
plano físico, a força muscular diminui pouco com a idade, mas os esforços rápidos e a exposição
prolongada ao calor se tornam muito difíceis. Devem ser igualmente evitadas posturas penosas

4.2 Estamos em mudança constante
e situações que exijam equilíbrio sem apoio. O trabalho noturno é, muitas vezes, a principal
causa de dificuldades depois dos 50 anos.
A situação da maior parte das empresas nos próximos anos será a coexistência de dois grupos de
população: um deles de trabalhadores com mais de 45 anos e outro de trabalhadores com menos
de 30 anos. A combinação harmoniosa de pontos fortes de uns e de outros pressupõe projetos
adaptados de gestão de recursos humanos, especialmente para antecipar as numerosas partidas
para aposentadoria e assegurar a acolhida e a formação dos jovens.
f/ Restrições médicas de aptidão
Com a idade, as principais restrições médicas de aptidão dizem respeito ao trabalho noturno,
aos esforços despendidos em ambientes com temperaturas elevadas e às exigências das costas
e das articulações. Elas podem trazer algumas dificuldades, tanto para as pessoas envolvidas,
quanto para a empresa, cuja gestão de recursos humanos se torna mais complexa. A concepção
das instalações e a organização do trabalho podem, ao mesmo tempo, limitar as situações que
colocam em dificuldade os trabalhadores com limitações físicas e evitar exclusões.
4.2 Estamos em mudança constante
O funcionamento das instalações é assegurado por pessoas que não somente são diferentes
entre si, mas que também variam em função da fadiga, dos acontecimentos da vida e dos ritmos
biológicos.
a/ A fadiga
A fadiga implica uma redução da capacidade do organismo e necessita, portanto, do desenvolvimento
de mecanismos fisiológicos diferentes, a um custo mais elevado se o mesmo nível de
atividade deve ser mantido. Estar cansado é ter de mobilizar mais recursos para chegar ao
mesmo resultado.
A fadiga muscular traduz o esgotamento de recursos energéticos internos do músculo, um
aumento de sua acidez e o fato de que a circulação sanguínea é insuficiente para expelir os
resíduos e trazer a glicose e o oxigênio necessários.
A fadiga nervosa traduz a impossibilidade de o sistema nervoso manter o tratamento da informação
no mesmo ritmo. Ela resulta num aumento de erros e omissões e numa redução da
percepção. Ela pode, também, dar lugar a sinais de irritabilidade.
Inicialmente, a fadiga não é consciente. As capacidades são afetadas, mas a pessoa não percebe
isso. Em um segundo momento, ela percebe a fadiga e poderá, eventualmente, desenvolver
algumas estratégias para administrá-la (pedir ajuda, multiplicar os controles). Do ponto de vista
da segurança, a fase inconsciente da fadiga é particularmente crítica.
b/ Os acontecimentos da vida
Os acontecimentos da vida (conflito, luto, fracasso...) e as emoções que deles resultam podem
afetar o estado físico da pessoa, sua percepção, suas tomadas de decisão. Por exemplo, a procura
de informações será mais limitada, os raciocínios integrarão um número menor de fatores, as
decisões serão menos precisas.
Se esses acontecimentos são de origem individual, os outros membros do coletivo de trabalho
poderão, em geral, compensar as variações do estado da pessoa envolvida. Se, ao contrário, a
origem é coletiva (conflito com a hierarquia, acidente de um colega), trata-se de um “modo
comum” e, então, toda a capacidade perceptiva e decisória da equipe que pode estar alterada.
c/ Os ritmos biológicos
O organismo humano, da mesma maneira que o dos animais e vegetais, tem relógios internos.
Diferentes fenômenos biológicos são periódicos, a maior parte com um período da ordem de
24 horas (existem, também, ritmos mensais e anuais). A temperatura, a secreção de numerosos
hormônios, a vigilância, a performance sensório-motriz, etc. variam, assim, no decorrer de um
dia.
Essas variações diárias resultam de dois fenômenos. De um lado, existem relógios internos que
asseguram seu funcionamento mesmo no caso de experiências ditas de “livre curso”, em que
os sujeitos se veem privados de qualquer informação exterior. Por outro lado, esses relógios
Modificações
do corpo durante
24 horas.
35

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
internos se acertam de acordo com o tempo social, em razão dos numerosos indicadores de
tempo ou “sincronizadores”: a hora oficial, a alternância dia/noite, as horas das refeições, as
horas de deitar e de acordar, etc.
No caso das experiências de “livre curso”, a periodicidade permanece, mas ela se desloca das
24 horas para se adaptar, em relação a certas funções, em torno de 26 horas. O relógio interno
de uma pessoa “isolada” fica desconectado em relação ao do mundo exterior. Para uma pessoa
que trabalha de dia e dorme à noite, o conjunto dos indicadores do tempo são sincrônicos. Os
ritmos biológicos vão combinar de maneira coerente entre eles e o tempo social. Para alguém
que viaja de Paris a Nova Iorque, o conjunto dos indicadores de tempo na chegada são sincronizados
entre eles, mesmo que eles mudem em relação aos relógios biológicos do viajante. Esses
relógios biológicos do viajante irão se adaptar em poucos dias de acordo com o novo tempo
local. Em compensação, para alguém que trabalhe à noite, ocorrem algumas contradições entre
os indicadores de tempo. Dorme-se quando é dia e trabalha-se quando é noite. Se o trabalho
noturno é contínuo durante longos períodos, a consequência disso será uma perturbação dos
ritmos biológicos, com efeitos sobre a saúde. O ritmo jamais se inverte totalmente, devido à não
sincronização dos indicadores de tempo entre eles e pelo fato de, durante as suas férias, a pessoa
retornar a uma vida diurna.
Se as alternâncias do trabalho diurno com o trabalho noturno ocorrem rapidamente (duas ou
três noites seguidas de trabalho), os ritmos biológicos permanecerão mais próximos daqueles de
alguém que trabalha de dia, mas é evidente que o estado da pessoa à noite não será o mesmo do
estado em que se encontra de dia. É ilusório esperar que o estado de alerta e a rapidez de reação
às 3 horas da manhã sejam os mesmos que às 15 horas. Isso é fisiologicamente impossível. A
concepção dos sistemas de informação e a organização devem permitir que o processo seja
mantido em limites aceitáveis, mesmo com uma capacidade de reação individual dos operadores
necessariamente reduzida no período noturno.
Bibliografia
AFNOR (2002a). Accès aux machines et installations industrielles. Règles de sécurité. AFNOR.
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Daniellou, F. (1986). L’opérateur, la vanne et l’écran. L’ergonomie des salles de contrôle. Col.
Outils et méthodes. ANACT, Lyon.
Falzon, P. (2004). Ergonomie. PUF, Paris (en español: Manual de ergonomía, Modus Laborandi,
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Laville, A. (1976). L’ergonomie. Col. Que sais-je? Paris.
Marquié, J., Paumes, D. y Volko , S. (1995). Le travail au fil de l’âge. Octarès, Toulouse.
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Wisner, A. y Marcelin, J. (1976). À quel homme le travail doit-il être adapté? Rapport technique
22, CNAM, Laboratoire de Physiologie du Travail et d’Ergonomie, Paris.
36

5
O cérebro e o raciocínio humanos
O comportamento e o raciocínio humanos são marcados, ao mesmo tempo, pelas propriedades
biológicas do cérebro e pelas características das situações nas quais as pessoas se encontram.
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Organização e
Gerenciamento
Coletivo de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
Cultura de segurança
Atividade
+/- Conformidade
/Regras
+/- Iniciativas
Resultados
Produção
Qualidade
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Diversidade e
variabilidade
de pessoas
Figura 8: Objeto deste capítulo
Inicialmente, apresentaremos algumas propriedades do cérebro humano e da memória. Em
seguida, destacaremos a influência que a situação pode exercer sobre o raciocínio.
5.1 Algumas propriedades do cérebro humano
Muitas analogias são feitas entre o funcionamento do cérebro humano e o de um computador.
Elas levam, muitas vezes, a conclusões falsas sobre o raciocínio em situação de trabalho.
Algumas propriedades do cérebro e do tratamento humano da informação merecem ser enfatizadas
e levadas em consideração.
a/ Uma pesquisa ativa de informações
Os sensores que permitem nossa percepção não são passivos: os olhos, por exemplo, não são
como uma câmera que se contentaria em transmitir imagens. Eles exploram o espaço, guiados
pelo cérebro. A informação é buscada de forma ativa, em função da ação que está em curso e
da experiência da pessoa. Informações que não são procuradas serão muito menos facilmente
percebidas que aquelas que o são.
37

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
A pesquisa ativa de informações favorece a percepção
Se um novo painel é colocado em uma máquina, há muitas chances de que o operador não
o veja porque ele não procura informação nesse lugar (da mesma maneira que há poucas
chances de que alguém perceba um novo painel de sentido proibido no início de uma rua).
Percebe-se menos
o que não se
procura.
Este raciocínio é o mesmo para todos os sentidos humanos: o cérebro os prepara para detectar
algumas informações. Aquelas que não são necessariamente buscadas deverão ter características
físicas muito mais expressivas para serem percebidas.
A percepção é, portanto, ao mesmo tempo, descendente (guiada pelo cérebro) e ascendente (as
informações recolhidas modificarão o seguimento da exploração).
Focalização da atenção
Quando esperamos por um ônibus, os outros veículos que passam são dificilmente percebidos.
Quando o ônibus chega, a percepção vai se modificar para focalizar o número e não
mais a forma do ônibus.
Os sentidos mais estudados são a visão e a audição, mas, nas situações de trabalho, existe,
também, um uso marcante do tato, do olfato e da propriocepção (percepção das acelerações dos
segmentos corporais, experimentada, por exemplo, quando se inicia uma esteira automática ou
quando um veículo arranca).
b/ Um funcionamento simultâneo
Todos os sentidos se tornam, assim, objeto de um tratamento simultâneo. O cérebro mobiliza o
conjunto dessas informações para integrá-las a uma representação da situação. Isso explica que,
às vezes, é muito difícil classificar cronologicamente informações de origens distintas, sobretudo
em situações de forte carga de trabalho: o sinal luminoso se acendeu antes ou depois de o motor
arrancar? Difícil responder. Quando das análises de incidentes, as pessoas que os viveram
evocam um “presente simultâneo”: nas suas lembranças, tudo aconteceu a um só tempo.
O cérebro
reconhece as
configurações.
c/ O reconhecimento das formas
As informações disponíveis para nossos sentidos são infinitamente numerosas. Seu processamento
não é efetuado de maneira analítica: nosso cérebro distingue diretamente formas e
configurações, das quais algumas são inatas (distinguir a forma de um rosto humano) e outras
adquiridas (reconhecer uma configuração de alarmes que corresponde a um estado particular de
um processo). O cérebro seleciona e combina figuras de modo a reaproximá-las em uma unidade
coerente conhecida.
Essa capacidade de identificar configurações globais permite ao ser humano “reconhecer” rapidamente
uma configuração que se “parece” com outra, sem ser, no entanto, exatamente igual.
Isso, em geral, é uma vantagem porque permite tratar situações por analogia. Mas pode também
ser um inconveniente, se o que era importante no momento era a diferença e não a semelhança.
A transmissão
das mensagens
nervosas é quimicamente
sensível
às emoções.
38
d/ Um tratamento variável, o cérebro é “uma glândula”
O sistema nervoso não é um conjunto de cabos elétricos: certamente, nos neurônios, o estímulo
nervoso (elétrico) se propaga de maneira estável, exceto em doenças neurológicas. Mas cada
neurônio está relacionado com vários outros que se encontram antes dele no sistema nervoso
e, em geral, também após ele (ele pode, também, se inserir diretamente sobre um músculo).
E os neurônios não estão conectados entre eles por terminais elétricos. Entre dois neurônios,
encontra-se um espaço chamado “fenda sináptica”. Ao chegar o estímulo nervoso, o primeiro
neurônio emite um ou muitos neurotransmissores químicos, que vão atravessar esse espaço e
se fixar na membrana do segundo neurônio, provocando a partida de um novo estímulo nervoso.
A informação nervosa é transmitida na sinapse por mensageiros químicos. No entanto,
o espaço sináptico não é vazio: ele é banhado pelo líquido extracelular que pode conter outros
neurotransmissores – sobretudo se a pessoa se encontra em situação de emoções fortes ou de
estresse – ou de derivados de medicamentos ou de drogas. A transmissão sináptica será, então,
modificada, os diferentes neurônios em aval não serão ativados da mesma maneira. A transmissão
química da mensagem se modifica de acordo com o estado da pessoa.
O cérebro não é constituído somente por neurônios. Ele comporta particularmente uma glândula
(a hipófise) e um cacho de células particulares (o hipotálamo), que secretam hormônios,

5.2 Se construir uma representação da situação
mensageiros químicos destinados a diversos órgãos. Outras glândulas, especialmente as
suprarrenais, situadas acima dos rins, secretam outros hormônios. O líquido no qual se banham
as sinapses é, portanto, variável, sensível às diferentes regulações do organismo e às emoções
(ver “o estresse” no capítulo 8). O tratamento da informação pelo cérebro humano (sua rapidez,
mas eventualmente também seus resultados) é susceptível de ser afetado por essas modificações
endócrinas.
Sabe-se que alguns medicamentos podem aumentar ou diminuir a atenção, o campo visual,
a rapidez de reação, a percepção de dor, a memória de curto prazo, etc.: o estado psíquico da
pessoa modificará as “drogas internas” do organismo com efeitos certamente comparáveis.
Esses mecanismos interferem principalmente na maneira como a pessoa vai construir uma
representação da situação, por exemplo, do processo que ela deve conduzir.
5.2 Construir para si mesmo uma representação da situação
O ser humano não constrói a sua ação a partir da “realidade da situação”, porque esta comporta,
como dissemos, uma infinidade de informações disponíveis. Ele constrói para si uma “representação
da situação”, que associa percepção e preparação para a ação.
a/ Construir uma representação é se preparar
Pela exploração perceptiva, o cérebro vai reter somente algumas informações disponíveis,
consideradas como formadoras de uma unidade coerente, característica da situação para as
necessidades da ação em curso.
A situação determina a representação
Um operador tem uma representação da situação normal na zona que ele monitora, compreendendo
o barulho, o odor, as vibrações habituais. Uma modificação dessa configuração
do conjunto irá alertá-lo.
Um instrutor de mergulho levando um grupo para passear identifica os peixes raros e os
mostra a seus companheiros. A fauna e a flora fazem parte da representação do passeio. Se
um incidente ocorre e ele deve efetuar um salvamento, a sua representação será focalizada
em elementos pertinentes para garantir a segurança da subida. Peixes raros certamente não
serão vistos.
A experiência e a formação permitiram a cada pessoa constituir um estoque de configurações
significativas (que é chamado de “modelo mental”), que serve de base para a construção de uma
representação da situação atual.
Modelo mental
O modelo mental que um operador desenvolveu a respeito de um processo compreende
um grande número de configurações normais e incidentais possíveis, vividas por ele ou
evocadas em formação. A partir dessa “reserva”, ou ele identificará imediatamente que se
trata de uma situação conhecida, para a qual está disponível uma sequência de ações, ou ele
detectará que a situação não corresponde a nada de conhecido e que se deve passar a outro
modo de raciocínio (por exemplo, abrir um procedimento).
Por essa caracterização da situação, o cérebro prepara o organismo para algumas ações e permanece
disponível para algumas informações mais que para outras.
A configuração orienta a preparação
Um automobilista que percebe um nível de combustível baixo prepara-se para ver o sinal
luminoso de capacidade e procura informações que indiquem a próxima estação para o
reabastecimento.
39

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
A representação
prepara a ação.
Construir para si mesmo uma representação da situação é reter somente alguns aspectos
característicos, que dão lugar a uma mobilização orientada do organismo: ele torna-se
disponível para realizar alguns eventos e pronto para realizar algumas ações.
A noção anglo-saxônica da “consciência situacional”, que designa a “faculdade de se estar
consciente do que se passa nas imediações e de compreender o que essas informações significam
no momento e no futuro” está muito próxima da concepção da representação como preparação
para a ação.
b/ A representação não é exata, ela é operacional
Uma representação jamais é exata, dado que é baseada em uma seleção de informações. O cérebro
seleciona as informações que parecem pertinentes segundo o que ele entende da situação e
da orientação da ação.
Uma mesma pessoa pode selecionar informações diferentes da mesma situação em
função dos objetivos que ela tem.
A percepção é orientada pelos objetivos
Quando o condutor toma o lugar do passageiro, ele não tem a mesma representação
do meio ambiente, da paisagem: ele não seleciona as mesmas informações, ele não está
preparado para as mesmas ações.
A representação
deforma e acentua o
que é significativo.
A representação não está baseada somente sobre a seleção de informações, mas também
leva a acentuar as características mais pertinentes: a representação é, assim, uma
caricatura operacional.
A representação deforma...
Os estudantes de endocrinologia que fazem moldes com base na apalpação das
tireoides dos pacientes fazem formas mais “exatas” que os médicos experientes!
Porque estes realçam as proeminências que eles detectam. Entretanto, apesar de fazerem
moldes exatos, os estudantes nada detectaram.
Dois profissionais de ofícios diferentes vão construir representações diferentes para
uma mesma situação, cada um salientando as características mais pertinentes para a
sua própria ação. Isso pode se traduzir em conflitos entre grupos profissionais.
Cada um possui sua representação
Para as equipes de manutenção da rede elétrica, a mudança das equipes às 06 horas
da manhã é um momento essencial de transmissão de informações sobre o estado
do processo. Os prestadores de serviços em manutenção que aguardam a assinatura
da permissão de trabalho podem ser considerados como “fazendo corpo mole” ou
“jogando conversa fora”.
c/ Do que depende a representação que se vai impor?
A representação da situação construída por alguém depende principalmente de quatro elementos:
A natureza das informações disponíveis.
A natureza das informações
Se o sinal luminoso enguiçou, há menos chances de o operador identificar que o
motor está superaquecido.
A experiência pessoal, que leva a modelos mentais personalizados, a estoques de
configurações que o cérebro reconhece.
A experiência do ator
Um visitante não atribui nenhum sentido a um grupo de alarmes numa sala de
controle. Seu modelo mental do quadro é muito limitado. O operador que chega a seu
posto detecta, de maneira instantânea, uma configuração particular.
40

A orientação da ação.
5.3 A memória
Se o operador está centrado na resolução de um incidente, ele vai perceber com acuidade
todas as informações que ele espera ou procura para administrar essa situação. É possível,
entretanto, que ele não perceba uma informação relativa ao início de um segundo incidente
independente do primeiro.
As interações com o coletivo do trabalho.
Em alguns casos, as interações com os outros operadores podem permitir integrar informações
que não tinham sido percebidas e modificar a representação da situação. Elas
podem, também, contribuir algumas vezes para bloquear a equipe numa representação
inapropriada (efeito túnel, ver capítulo 7).
5.3 A memória
A memória é diferenciada em três processos distintos.
A memória sensorial é uma espécie de “memória-tampão” cujas informações advindas da
percepção são estocadas em menos de um segundo antes de serem usadas. Depois desse prazo,
se não são usadas, elas vão se perder.
A memória de curto prazo é o resultado de uma primeira seleção (que depende do modelo
mental da pessoa e da orientação da ação no momento) e, portanto, de uma filtragem. É a
informação sobre a situação presente, disponível para tratá-la. Ela apresenta as seguintes características:
Possui uma capacidade muito limitada em número de unidades de informações que
pode reter.
Memória limitada em capacidade
Retemos poucos números lidos de maneira aleatória. A estruturação em blocos significativos
nos permite, entretanto, reter um maior número de informações elementares:
é mais fácil memorizar 101 202 303 que 10 12 02 30 34 04.
Ela é muito sensível às interferências.
A memória das informações de natureza linguística pode ser abastecida por autorrepetição,
mas não acontece o mesmo em relação à memória precisa de uma cor ou de uma
sensação.
A memória de curto prazo é um ponto frágil do funcionamento humano, portanto é perigoso
basear a segurança nessa função.
A memória de
curto prazo é o
ponto fraco do
ser humano.
Memória limitada em confiabilidade
Um operador que deve observar os valores de um lado de uma sala, atravessá-la e levar
esses valores para o outro lado tem muitas chances de se enganar, sobretudo se houver
interferências (conversações, telefone, alarmes).
A memória de longo prazo contém traços das situações que nós vivemos. Ela tem uma capacidade
virtualmente ilimitada, mas possui uma propriedade muito particular: é impossível saber
se alguma coisa foi memorizada.
Lembrar-se de que nos lembramos...
Onde você estava no dia 12 de julho de 1998? Se você se lembrar de que se trata da data da
final da Copa do mundo de futebol, você responderá facilmente a essa questão.
O insucesso em relembrar alguma coisa não é senão o insucesso do método utilizado. Nada
pressupõe que outro método não permitiria encontrar a informação procurada. A possibilidade
de acessar uma informação na memória de longo prazo depende, particularmente, da semelhança
entre as circunstâncias de aquisição da informação e as circunstâncias da lembrança.
41

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
O método da memorização influencia o acesso à informação memorizada
Se você procura o número de dias que tem o mês de abril, você vai encontrá-lo facilmente
com a alternância aprendida na escola: janeiro 31, fevereiro 28, março 31, abril 30.
A memória de
longo prazo
classifica as
situações.
Mas a memória de longo prazo não é simplesmente um estoque de lembranças. Os traços
memorizados são permanentemente recompostos, por comparação com as situações nas
quais nós estamos inseridos. Constroem-se, assim, “classes” de situações vizinhas, nas quais os
elementos comuns são memorizados muito intensamente, ao passo que os elementos específicos
de uma situação particular serão dificilmente reencontrados. A memória elabora, portanto,
sínteses, acessíveis à consciência, situações cujos detalhes podem ser mais facilmente acessíveis.
Os elementos assim memorizados e sintetizados têm naturezas muito diversas: lembranças perceptivas
(o cheiro de um perfume, os termos de uma conversa, uma paisagem) e sensório-motoras
(a lembrança do impulso que é preciso tomar para saltar um riacho), enunciados aprendidos
na formação (a lei dos gases perfeitos), esquemas descritivos (por exemplo, um esquema de
processo), regras formais (“se a temperatura do reator ultrapassar 250º C, faça-o parar”). Mas,
igualmente, as regras da experiência (“cada vez que faço isso, tenho tal resultado”) e os esquemas
de ação, que reúnem a percepção da situação que desencadeia a ação, a sequência de
operações e de buscas de informações para enfrentar uma determinada situação:
Um esquema de ação conhecido
O odor de gás na minha casa me leva a verificar as válvulas do fogão e, se estão fechadas, a
examinar o aquecedor de água. Se essas buscas são negativas e o odor persiste, eu chamo o
serviço de gás.
Para um operador com pouca experiência, a resposta a uma situação não habitual passará, muitas
vezes, pela aplicação de uma regra formal, aprendida ou procurada em um manual. Para os
operadores experientes, foram desenvolvidos esquemas de ação, unidades mentais que colocam
em relação os elementos percebidos e as ações a serem efetuadas. Esse funcionamento é muito
mais econômico em recursos que o primeiro (cf. seção 5-4 deste capítulo).
d/ Uma aprendizagem permanente
O ser humano está em constante aprendizado, estocando e sintetizando os traços de sua experiência.
É evidente que ele aprende também nos momentos concebidos como períodos de
formação. Mas não é garantido que os conhecimentos adquiridos na formação constituam um
todo harmonioso com aqueles resultantes da experiência prática.
O fato de que conhecimentos sejam ativados numa situação profissional depende das semelhanças
dessa situação com as circunstâncias de aquisição.
Diferenças entre situação de aprendizagem e situação real
Se a lei do Ohm foi ensinada sob a forma “U=RI”, a questão “U=?” vai provocar facilmente
a resposta “RI”. Isso não prova que, diante de um problema elétrico, a pessoa estará em
condição de utilizar a lei Ohm.
Se, em situação de formação, são recriadas situações próximas daquelas que são vividas no
ambiente profissional, os novos conhecimentos poderão ser integrados à síntese realizada pelo
cérebro em relação a essas famílias de situações. Caso contrário, é provável que elas sejam classificadas
com muitos outros enunciados, prontos a aparecer somente numa situação semelhante
àquela da formação.
O cérebro
antecipa.
e/ O cérebro voltado para o futuro e suas simulações
O cérebro, como já dissemos, não se contenta somente em esperar que as informações cheguem
até ele. A partir da antecipação das consequências da ação em curso, ele comanda a exploração
perceptiva, prediz as informações que a ação deveria fornecer e controla, por amostragem, o
que se passa como previsto.
O cérebro constantemente realiza predições, utilizando as lembranças de configurações similares.
Ele simula as consequências de diferentes ações possíveis, ativando as mesmas vias nervosas
como se a ação tivesse sido verdadeiramente efetuada: somente a realização é inibida. Ele
compara, desse modo, diferentes possibilidades de ação e suas consequências.
42

5.4 Formas de raciocínio e controle da ação
O cérebro projeta no mundo aquilo que ele sintetizou pela experiência. Essa propriedade
torna o ser humano bastante eficaz no tratamento de situações similares àquelas que ele já
viveu, embora um pouco diferentes. O risco é que uma situação seja identificada por suas
semelhanças com outras, apesar de que, nesse momento, as diferenças é que foram determinantes.
Isso dependerá, principalmente, do fato de que as classes de situações estocadas na
memória comportem ou não pistas de informações que alertem o cérebro sobre a necessidade
de passar a outro tipo de raciocínio.
Não se deixar enganar pelas similaridades
Os médicos sabem que as doenças mais graves começam pelos mesmos sintomas de uma
simples inflamação de garganta. Eles são instruídos a procurar se outros sintomas não
aparecem concomitantemente.
5.4 Formas de raciocínio e controle da ação
O que foi dito anteriormente mostra que o raciocínio analítico, baseado em conhecimentos
formais, constitui apenas uma das formas do raciocínio humano, bastante raro na maior parte
das situações de trabalho. Podemos distinguir três famílias de raciocínios.
O raciocínio
analítico é raro.
O raciocínio-ação
Quando vemos um sinal vermelho, olhamos pelo retrovisor e freamos. Nós não dissemos
“Este é um sinal de trânsito vermelho e o código de trânsito impõe que todo motorista deve
parar diante de um sinal vermelho”.
A maior parte dos “raciocínios” são, portanto, associações muito breves entre uma configuração
de informações que o cérebro reconhece e uma sequência de ações prontas para enfrentar a
situação identificada. São essas associações que nós chamamos de “esquemas”. Os experts de
uma área identificam imediatamente, dessa maneira, configurações que podem ser extremamente
complexas para um leigo. Essa identificação é bastante flexível a pequenas diferenças em
relação à configuração padrão. Esse “raciocínio-ação” tem a vantagem de ser pouco exigente em
recursos cognitivos.
O raciocínio-ação é
o mais econômico.
O raciocínio baseado nas regras
Para resolver a equação x 2 – 3x + 2 = 0, a maior parte dos alunos vai utilizar a regra do discriminante.
Um professor de matemática vai reconhecer, imediatamente, uma configuração
cujas raízes são 1 e 2.
Para enfrentar uma situação cuja configuração não é imediatamente associada a uma sequência
de ações, o ser humano pode utilizar regras, que ele aprendeu na sua formação (“se soa a sirene,
reunião no lugar do reagrupamento) ou pelos antigos na profissão (“se a tubulação estiver
quente, você deve verificar a pressão do recalque”) e, mais geralmente, as regras que ele criou
para si ao longo de sua vida (“se não sabemos alguma coisa, é melhor dizer que não sabemos”).
Esse modo de raciocinar consome mais recursos cognitivos que o raciocínio-ação, mas ele
permanece relativamente econômico se as regras são em número limitado, conhecidas ou
facilmente acessíveis e não admitem contradição.
Quando a mesma regra é utilizada muitas vezes em situações parecidas, ela acaba por ser
incorporada, como indicado anteriormente, na constituição de um esquema, de uma sequência
de tomada de informação e de ação automatizada. Isso explica que o expert não sabe necessariamente
ensinar as regras que fundamentam seu raciocínio uma vez que elas são criadas a partir
da experiência do corpo ao enfrentar uma situação.
O raciocínio baseado em conhecimentos
Numa situação para a qual não existe nenhuma resposta imediata, nenhuma regra pertinente
disponível, ou regras contraditórias, o ser humano vai mobilizar todos os seus conhecimentos
(gerais e profissionais) para tentar encontrar uma solução. Muitas descrições do problema vão
ser tentadas, de maneira a ver quais saídas o raciocínio vai encontrar; essas saídas são avaliadas,
o que conduz a desenvolver tal ou tal estratégia, a abandonar outras, e até mesmo passar para
uma fase seguinte.
O raciocínio
baseado em
conhecimentos é o
mais trabalhoso.
43

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Esse modo de raciocínio comporta um potencial criativo muito importante e permite ao ser
humano construir respostas pertinentes para situações totalmente novas. Mas ele é extremamente
exigente em recursos cognitivos, muito sensível às interrupções e não pode ser mantido
durante muito tempo se o contexto muda constantemente. É um modo de raciocínio que
somente funciona bem em situações calmas e sem pressão temporal imediata.
5.5 Os recursos humanos no tratamento da informação são limitados
Os recursos cognitivos humanos são limitados. Certas experiências de laboratório permitem
saturar a capacidade de tratamento do cérebro. Vemos, então, se multiplicarem as imprecisões
e os erros, diminuir a prudência e aumentar a irritabilidade. Além disso, se essa experiência é
feita com duas tarefas ao invés de uma, assiste-se a uma degradação mais significativa: a gestão
de recursos entre duas tarefas é, em si, consumidora de recursos. A competição entre tarefas é
particularmente forte quando elas exigem recursos do mesmo tipo. Em compensação, pode-se,
eventualmente, fazer simultaneamente tarefas que utilizam recursos diferentes.
Interferências entre tarefas
Não conseguimos, ao mesmo tempo, memorizar uma lista de números e responder ao
telefone. Conseguimos, eventualmente, responder ao telefone e desenhar.
As pessoas
experientes
controlam melhor
seus recursos
cognitivos.
Os experts de um domínio não têm uma maior capacidade do seu sistema de tratamento de
informações que os novatos. Mas eles administram melhor seus recursos cognitivos graças a
diferentes mecanismos:
Eles dispõem de sequências automáticas de “raciocínio-ação” para um grande número
de configurações, o que é muito econômico porque isso lhes permite liberar a atenção
para outras zonas do processo.
Eles administram sua atenção de forma seletiva;
Gestão seletiva da atenção
O iniciante procura informações um pouco por toda parte, o experiente verifica os
pontos-chave.
As pessoas experientes antecipam muito e dispõem de uma paleta de cenários alternativos
de acontecimentos e planos de ação para os quais elas estão preparadas, o que
lhes permite não serem apanhadas desprevenidas.
As pessoas experientes conhecem melhor os seus próprios recursos e limites: elas
os levam em consideração na construção de seus planos de ação, o que lhes evita se
engajar numa direção que vai colocá-las em dificuldade. Além disso, os mais experientes
podem identificar melhor o momento em que seus próprios recursos não serão
suficientes e onde será necessário procurar recursos externos 15 .
As pessoas experientes conhecem melhor os recursos disponíveis. Elas sabem, por
exemplo, em que assunto eles podem contar com tal colega, que serviço pode entregar
determinado documento, etc.
No que diz respeito à segurança, é preciso então levar em consideração o fato de que uma
situação que é administrada por pessoas experientes pode sobrecarregar pessoas menos
experientes, mesmo que elas tenham um nível de formação universitária muito superior: o
raciocínio pelos conhecimentos consome um número maior de recursos que o raciocínioação,
a procura de informação dispersa mais que a procura orientada, a reação mais que a
antecipação e o fato de “se mergulhar” mais que a procura de recursos.
44
15
Os efeitos sociais podem ir na direção oposta dos efeitos de experiência: uma pessoa com um posto mais alto
pode ter medo de perder a sua credibilidade se mostra aos seus subordinados que ele não sabe mais lidar com a
situação sozinho.

5.6 Alguns vieses frequentes de raciocínio
5.6 Alguns vieses frequentes de raciocínio
As pesquisas em psicologia, especialmente em psicologia social, colocaram em evidência como
o raciocínio pode ser influenciado, ou até mesmo deturpado, por algumas características da
situação. Esses vieses podem interferir no raciocínio de um operador que conduz um processo,
assim como de dirigentes que definem a política da segurança e mesmo de membros do CHSCT.
É necessário ter consciência sobre essa questão e, muitas vezes, implementar medidas organizacionais
para limitar seus efeitos.
a/ A influência da situação sobre o raciocínio
Essas pesquisas mostram a influência da “atitude”, do estado de espírito com o qual se aborda
uma situação ou o tratamento de um problema. Esse estado de espírito guia a maneira como
pesquisamos e interpretamos as informações para tirar conclusões e orientar sua ação. Serão
encontrados, a seguir, alguns exemplos que correspondem a probabilidades estatísticas.
Evidentemente outros comportamentos são também possíveis, diferentes daqueles que a experiência
coloca em evidência como sendo os mais prováveis. Mas a tendência habitual deve
alertar a organização.
O viés da ancoragem
É difícil abandonar uma primeira impressão. Na verdade, a primeira impressão influencia
a sequência de nossa percepção. Toda informação que confirma a impressão inicial é
percebida mais claramente que aquelas que viriam contradizê-la.
Num diagnóstico, as informações que confirmam as primeiras hipóteses serão privilegiadas,
aquelas que deveriam reconsiderá-las correm o risco de serem subestimadas.
Esse viés pode também dizer respeito ao julgamento que se tem de uma pessoa: uma
primeira impressão positiva sobre as características de alguém torna mais provável o
fato de que consideraremos positivos outros de seus traços (o mesmo acontece com uma
impressão negativa). Ele afeta igualmente as propriedades atribuídas a si mesmo (crenças
autolimitantes):
Um exemplo de crença autolimitante
Peso da primeira
impressão.
Um estudante que acredita ser incapaz em inglês interpretará toda má nota como uma
confirmação dessa incapacidade e toda boa nota como um “acidente”.
O viés do enquadramento ou etiquetagem
A maneira como um problema é apresentado influencia, ao mesmo tempo, o processo de
pesquisa de informação, o raciocínio e seu resultado.
Influência na apresentação do problema
Apresenta-se a algumas pessoas um filme sem o som 16 e nele se veem duas pessoas
discutindo. Pede-se a elas, em seguida, que avaliem as características do caráter das
duas pessoas filmadas. No entanto, foi dito a alguns que a pessoa A era assistente social
e B alguém com dificuldades sociais, ao passo que a outros se disse o contrário. Os
indivíduos têm a tendência de vincular os traços de personalidade “calma, profissional”
àquela pessoa que foi nomeada como assistente social e os traços “agitada, inquieta”
àquela que foi nomeada como caso social! Eles não viram o “mesmo filme”.
Na verdade, tem-se, mais espontaneamente, a tendência de “ver (ou escutar) aquilo em que
se crê” do que se crer naquilo que se vê ou escuta. Se um gerente ou um representante do
pessoal está convencido de que os incidentes se devem a erros humanos, ele não terá nenhuma
dificuldade em encontrá-los na história do acontecimento. Essa interpretação não
é a única possível e raramente é a mais pertinente em termos de prevenção (cf. capítulo 7).
Ver aquilo em que
se acredita.
Atribuição causal: causa interna ou causa externa?
Quando procuramos atribuir um acontecimento a uma causa, podemos evocar:
• causas “externas” (a situação, o contexto, a vontade divina);
• causas ditas “internas” (as competências, a personalidade de alguém).
16
Essa experiência se deve a F. Le Poultier.
45

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Atribuir os
eventos às
personalidades.
As pesquisas mostram que, nos países ocidentais hoje, quando alguém (A) procura encontrar
as causas de uma situação na qual ele não se encontra implicado, ele terá tendência a privilegiar
as explicações internas – outra pessoa, B, é a causa da situação. Ele subestimará, provavelmente,
os fatores ligados à situação. Corre-se, então, o risco de pensar que é suficiente trocar B (substituindo-o
ou mudando-o de posto), para que o acontecimento não se reproduza mais. Os fatores
situacionais, como as causas técnicas e organizacionais, serão, muitas vezes, deixados de lado.
Em compensação, se A quer explicar uma situação que diz respeito a ele próprio, é mais
provável 17 que ele invoque causas internas se a situação é positiva (graças a ele) e causas externas
se a situação é negativa (o contexto o levou a...).
Essas constatações não implicam um julgamento moral (isso significaria atribuir a pessoas
particulares propriedades sociais do raciocínio). Mas os métodos de análise de incidentes
devem levá-los em consideração, para que a noção de causa não seja confundida com a de
responsabilidade (cf. capítulo 7).
O viés de estabilidade ou de sobrevivência
As pessoas ou organizações que passaram por situações perigosas têm, nas suas experiências,
o fato de que 100% das provas foram superadas positivamente: essas experiências não são,
portanto, trágicas. As pessoas ou organizações que não sobreviveram a essas experiências não
podem testemunhar. A avaliação do risco pelos “sobreviventes” dá lugar, frequentemente, a uma
subestimação do risco.
Os efeitos do grupo
Em certos casos de reunião de grupo, pode-se notar que os membros do grupo privilegiam
a busca do consenso, o que faz com que cada um se alinhe no que ele crê ser a opinião dos
outros, perdendo parcialmente a ligação com a realidade. O grupo pode exercer uma pressão de
conformidade, que leva a afastar os avisos contrários, até mesmo os seus autores e pode terminar
numa autocensura dos participantes. Tais efeitos podem levar a uma má decisão, contrária
à posição individual de cada um dos membros! Organizações tentam se proteger de tais efeitos,
favorecendo, por exemplo, o fato de que há sempre um “advogado do diabo”, que defende uma
posição contrária àquela que é do consenso, separando o grupo em dois subgrupos que relatam
seus resultados, permitindo a expressão anônima de pontos de vista, etc.
A diluição das responsabilidades
Quanto maior o número de testemunhas de um acidente, mais fraca é a probabilidade de que
cada um chame o socorro e maior o risco do tempo de espera ser longo.
Esse fenômeno social não impede que, se cada uma das pessoas presentes tivesse sido a única
testemunha do acontecimento, ela teria imediatamente feito o necessário. Isso não se explica
pelas características das personalidades presentes, mas pelas propriedades da situação. Esse
mecanismo deve ser considerado na organização da segurança: é ilusório pensar que quanto
maior o número de operadores que passam num local maior será a certeza de que uma anomalia
será detectada. A definição das missões de cada um pode incluir, ao mesmo tempo, a responsabilidade
particular de uma zona e uma vigilância de verificação em relação a outras.
b/ A ligação entre os atos e as opiniões
Pensa-se, geralmente, que cada um age, primeiramente, em função de suas opiniões, convicções,
crenças. Para obter modificações nos atos de alguém, procura-se, assim, persuadi-lo a modificar
as suas opiniões, supondo que a mudança dos atos virá em seguida.
Entretanto, este vínculo não é o único. O ser humano age e pensa também em função de seus
atos anteriores, especialmente quando estes o comprometem com a ação: por exemplo, uma
decisão tomada em público, da qual se é livremente o autor, é muito comprometedora. Torna-se
difícil, assim, voltar atrás nessa decisão ou comportar-se contrariamente a ela. Assiste-se, portanto,
a “escaladas de compromisso” nas quais, embora numerosos sinais alertem sobre o fato
de que a decisão é ruim ou o comportamento é inapropriado, a pessoa segue numa má direção.
17
Do ponto de vista estatístico, trata-se de resultados de experimentação.
46

5.6 Alguns vieses frequentes de raciocínio
A espiral do engajamento
Essa propriedade do raciocínio humano é amplamente utilizada nas técnicas de manipulação:
faz-se alguém tomar uma decisão com base em informações parciais, e essa pessoa
continua aderindo à sua decisão, mesmo quando informações mais completas deveriam
levá-la a modificar tal decisão.
O que está em jogo é a relação que a pessoa faz entre ela e seus atos. Quando alguém tem o
sentimento de ter sido livremente o autor de um ato, o fato de ter de fazer um ato contrário é
percebido como um questionamento de sua própria pessoa, que ela tentará, de todas as maneiras,
evitar.
No entanto, nós já discutimos largamente isso, os comportamentos e os raciocínios são não
somente reflexos da personalidade dos indivíduos em questão, mas também amplamente
influenciados pelas situações nas quais esses indivíduos se encontram. Quando a situação leva,
de maneira repetida, alguém a realizar atos nos quais ele não se reconhece, ele se encontrará em
situação de “dissonância cognitiva”, extremamente penosa do ponto de vista pessoal. Nesse caso,
de duas uma. Ou a pessoa pode agir sobre a situação para torná-la mais compatível com suas
convicções e diminuir, assim, a contradição. Ou ela não tem domínio suficiente sobre a situação,
e corre-se o risco de ocorrer um fenômeno de “racionalização”: serão as atitudes, o estado de
espírito que evoluirão para diminuir a contradição.
Imaginar boas
razões para
diminuir a
contradição entre
suas convicções e
seus atos.
Ajustamento das convicções
Um operador, M. N., passa, no decurso de sua carreira, de uma usina X, onde a segurança é
gerenciada de forma bastante séria, a uma usina Y, em que algumas precauções de segurança
são criticadas pela hierarquia como perda de tempo. Se M.N não consegue convencer seus
superiores da pertinência das precauções que ele toma, é quase certo que ele acabará por
se convencer de que o processo Y é menos perigoso que o processo X. Ele ajustou suas
convicções aos comportamentos que a situação Y lhe permite ter. A dissonância cognitiva
será, assim, reduzida...
Os vínculos entre as convicções e os atos não existem, então, somente no sentido:
Opiniões,
Convicções,
Crenças,
Estado de espírito
Comportamentos
Existe, também, uma influência muito importante da situação sobre a atividade que aí é possível,
portanto sobre os comportamentos e, finalmente, pelos mecanismos da dissonância cognitiva e
da racionalização, sobre as atitudes e as opiniões.
Situação,
contexto
Atividade possível,
Comportamentos
valorizados
Opiniões,
Convicções,
Crenças,
Estado de
espírito
Quando a situação favorece comportamentos adequados às convicções, estes últimos são
reforçados:
Atividade possível
na situação,
Comportamentos
valorizados
Consistência
Opiniões,
Convicções,
Crenças,
Estado de
espírito
Reforço
47

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Quando o
pensamento se
adapta em função
da atividade
possível.
Quando a situação não permite que a atividade se desenvolva conforme as convicções, a situação
de dissonância cognitiva pode levar a uma modificação dessas últimas, para torná-las
compatíveis com o que é possível ser feito:
Dissonância
Atividade possível
na situação,
Comportamentos
valorizados
Opiniões,
Convicções,
Crenças,
Estado de espírito
Racionalização
Esses mecanismos são essenciais na definição de uma política de segurança industrial.
Mensagens visando convencer os atores da empresa sobre a importância da segurança, sendo
que sua aplicação na situação é contraditória com outras exigências, vão contribuir para que
muitos assalariados se convençam de que “isso não é tão perigoso assim”.
Ao contrário, todas as medidas relativas à situação, que permitem que uma atividade segura
seja não somente possível, mas favorecida e valorizada, contribuirão para o desenvolvimento de
atitudes favoráveis à segurança.
c/ Objetivos nos quais possamos nos reconhecer
O fato de que uma pessoa possa se reconhecer nos seus atos é essencial ao mesmo tempo para
a saúde e para a estabilidade da orientação de seus atos. Quando uma organização pretende
obter certos tipos de atos (para a segurança industrial, por exemplo), as justificativas dessa
exigência podem estar mais ou menos em ressonância com as convicções de cada um. Pode-se,
por exemplo, justificar a demanda que as situações de trabalho estejam livres de todo obstáculo
“porque o método 5S implica a ordem e a organização”. Pode-se, também, explicar a mesma
demanda “porque as situações livres tornam a produção mais segura e os acidentes mais graves
menos prováveis”. Trata-se de dois “níveis de identificação” diferentes. É provável que um
operador vá se reconhecer mais no fato de se arrumar para contribuir com a prevenção de
acidentes mais graves que para respeitar o método 5S. Mas o exemplo não é tão trivial quanto
parece: a justificativa para o “método 5S” obriga a organização unicamente a respeitar todas as
exigências desse método (caso contrário, a justificativa não pode ser tomada pelo operador).
Enquanto a justificativa para “a prevenção de acidentes graves” somente poderá ser levada a
sério se a organização implementar numerosas outras medidas de prevenção coerentes entre
elas – como aquelas que, para o operador, pareçam essenciais para garantir a segurança. Toda
falha de consistência entre as “mensagens em palavras” e as “mensagens em ato” da organização
coloca os atores da empresa em situação de dissonância cognitiva. É muito provável que eles
encontrarão, então, boas razões para justificar, a posteriori, o que a situação contraditória os
obrigou a fazer a contragosto. Criamos, assim, uma sequência de atitudes e comportamentos
pouco favoráveis para a segurança.
48

Bibliografia
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Weill-Fassina, A., Rabardel, P. y Dubois, D. (1993). Représentations pour l’action. Octarès,
Toulouse.
49

6
Os coletivos de trabalho
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Organização e
Gerenciamento
Cultura de segurança
Resultados
Produção
Qualidade
Coletivo de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
Atividade
+/- Conformidade/Regras
+/- Iniciativas
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Figura 9: O objeto deste capítulo
6.1 Cada pessoa pertence a vários grupos, que têm suas próprias normas
Uma mesma pessoa pertence sempre a diversos grupos sociais diferentes, de perímetros não
muito bem-definidos. Um mesmo trabalhador pode, ao mesmo tempo, pertencer:
A um ou muitos coletivos de trabalho.
A um grupo particular de ofício, do qual falaremos depois.
A um grupo profissional, ou seja, de pessoas que têm, mais ou menos, as mesmas
responsabilidades na função.
A grupos esportivos, associativos, sindicais, etc.
Cada um desses grupos é portador de um patrimônio coletivo, que vai influenciar as condutas
de seus membros. Até mesmo a percepção é influenciada pelo pertencimento a um grupo: este
é portador de uma sensibilidade particular para certas informações e de classes de interpretações
já prontas. O grupo é também portador de normas de ação mais ou menos implícitas.
O que valoriza um grupo esportivo não se equivale ao que valoriza um grupo sindical. Cada
pessoa deverá construir suas próprias condutas ajustando-se a um grande número de normas
de grupos. Por isso, muitas vezes, é pouco pertinente pensar que se podem prever as escolhas
de alguém, simplesmente porque identificamos o seu pertencimento a um determinado grupo.
Existem, entretanto, situações em que os diferentes grupos mencionados se correspondem de
forma marcante, o que aumenta o peso das normas coletivas sobre o funcionamento individual.
As normas
dos grupos.
51

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Os grupos podem ser mais ou menos formalmente constituídos, comportar ou não uma capacidade
de debate interno, apresentar ou não um líder, ter ou não um representante identificado.
Nem sempre os grupos mais explicitamente organizados na empresa serão aqueles com a maior
influência. Ora, um processo de mudança que não associe grupos influentes será dificilmente
bem-conduzido.
6.2 O coletivo de trabalho
Papel dos
coletivos na
segurança
industrial.
O grupo particular que constitui o coletivo de trabalho tem formas muito variáveis:
Seus membros podem ou não se encontrar no mesmo lugar (os operadores da sala de
controle e os vigilantes de segurança).
Eles podem ter ou não as mesmas funções (o condutor de trem e os controladores).
Eles podem compartilhar as mesmas tarefas imediatas (levantar juntos uma carga) ou
somente os objetivos de médio prazo (assegurar um lote de produção).
O coletivo de trabalho tem, geralmente, fronteiras variáveis (certas funções se integram em
momentos particulares) e pode comportar muitos ciclos (uma equipe de turno, as equipes). Uma
pessoa capaz de manter postos diferentes pode acabar por se inserir em diversos coletivos de
trabalho.
O coletivo de trabalho exerce papéis muito importantes no equilíbrio de um sistema de produção:
Quando a organização permite, os membros do coletivo podem se ajudar, compensando
mutuamente os limites (físicos, de competências) e as dificuldades passageiras de um ou
outro, além do único nível de colaboração prescrito pela organização;
O coletivo é um nível essencial de detecção e de recuperação de uma situação anormal
ou de um erro;
O coletivo pode ser um lugar de debate ou de construção de uma solução, quando
nenhuma regra corresponde à situação;
Um coletivo de trabalho que funciona bem é uma contribuição positiva para a saúde de
seus membros.
Certas situações organizacionais podem prejudicar os coletivos de trabalho: dispensas, sanções
ou promoções percebidas como não justificadas, competição entre os membros, circulação de
rumores... Quando os coletivos de trabalho estão deteriorados, assiste-se, às vezes, a uma degradação
rápida do nível de segurança industrial: incidentes não detectados, erros habitualmente
recuperados que não o são mais, má circulação de informação. É frequente que essa situação
seja acompanhada de um aumento de absenteísmo, especialmente por causa do aumento de
acidentes de pequena gravidade (por exemplo, quedas da própria altura).
O coletivo de trabalho é diferente do coletivo de profissão.
6.3 O coletivo de ofício
O coletivo de trabalho reagrupa pessoas do mesmo oficio, mas que não trabalham necessariamente
juntas todo o tempo (por exemplo, os eletricistas, os soldadores...).
O ofício permite
não partir do
zero.
a/ As regras do ofício
Nem todas as profissões são ofícios. A ideia de ofício corresponde à existência de uma tradição
histórica (mais ou menos extensa), que conduziu à elaboração de regras de ofício, definindo a
atitude a adotar diante de algumas situações. Quando um jovem aprende um ofício, as regras
lhe são progressivamente transmitidas, e sua aquisição é controlada pelo coletivo. As regras de
ofício permitem a cada um não partir do nada, quando se encontra numa situação que não é
totalmente definida pelas regras formais da organização. As regras de ofício têm uma natureza
diferente das regras formais: elas dão mais espaço ao corpo, à percepção física de uma situação
com todos os sentidos, à variabilidade que pode surgir quando de uma mesma operação.
52

6.3 O coletivo de ofício
As regras de ofício definem um “gênero” comum aos membros desse ofício, mas não são incompatíveis
com o fato de que cada pessoa desenvolve seu próprio “estilo”, dentro de certos limites.
Pelo contrário, o coletivo de ofício observa os “estilos” individuais, e uma ideia original e eficaz
de um de seus membros pode ser integrada às regras de ofício.
Um estilo individual pode ser generalizado no ofício
Os atletas que praticam o salto em altura utilizavam a técnica do rolo ventral. Em 1968, Dick
Fosbury implementa um estilo muito diferente, saltando de costas. Inicialmente o salto foi
recusado, mas, depois, verificou-se que ele não infringia nenhuma regra. Esse estilo pessoal
se generalizou e se tornou parte integrante do gênero “salto em altura”.
As regras do
ofício evoluem.
As regras de ofício, portanto, não são imutáveis. Elas se enriquecem com as contribuições dos
membros e devem evoluir com as mudanças tecnológicas, organizacionais e demográficas.
Mas essa evolução supõe que os “debates de ofício” sejam possíveis. Alguns ofícios organizam
congressos para isso! Outros têm pouco espaço que favoreça a atualização das regras de ofício.
Quando os debates de ofício são insuficientes, as regras de ofício podem ficar atrasadas em
relação ao desenvolvimento dos meios de produção. A “rede” que elas representam corre o
risco de se tornar impertinente em algumas configurações. Esses limites não são compensados
pelas regras formais, que não desenvolvem da mesma maneira as competências sensoriais e
motoras dos operadores.
Algumas profissões, além disso, são recentes e não têm, portanto, a tradição histórica de um
ofício. É possível acelerar a criação de um ofício, favorecendo os espaços onde os seus membros
possam debater sobre “casos” que eles encontraram e para os quais as regras formais não trazem
todas as respostas. As experiências podem, então, ser confrontadas, o que permite deduzir
certas regularidades entre as respostas que deram resultados satisfatórios e aquelas que não
tiveram sucesso. As regras de ofício começam, assim, a se elaborar.
b/ O ofício e a segurança
Nas indústrias de risco, hoje em dia, existe uma grande preocupação com a segurança pela
organização com a implementação de um Sistema de Gerenciamento de Segurança. Em alguns
casos, a instauração desse sistema deu lugar a uma discussão com os ofícios, para integrar as
práticas de segurança que aí eram tradicionalmente valorizadas. Nos casos em que essa interação
não teve lugar, os trabalhadores podem se encontrar em contradições entre as regras de
segurança de ofício e as regras de segurança da organização. Entretanto, é impossível responder,
de forma geral, à questão de saber quais são as mais pertinentes:
As regras formais se baseiam em conhecimentos gerais detidos pelos experts e integram
situações calculadas que os operadores, felizmente, jamais vivenciaram.
As regras de ofício são baseadas no conhecimento físico das instalações e das operações
e integram formas de variabilidade local das quais os experts não têm conhecimento.
O bom funcionamento do sistema de gerenciamento de segurança SGS) supõe, então, que as
regras formais sejam estabelecidas associando operadores de diferentes ofícios envolvidos.
SMS e ofícios:
contribuições
para a
segurança...
... cuja complementaridade
deve
ser organizada .
A articulação da responsabilidade da segurança pelos ofícios e pela organização é um dos
interesses da cultura de segurança (cf. capítulo 9).
c/ Grupo de ofício e grupo de projeto
Quando uma organização de um projeto é implementada, ela reagrupa, para duração em princípio
limitada, um conjunto de pessoas que pertencem a ofícios diferentes. O grupo de projeto
constitui um coletivo de trabalho, que permite a interação quotidiana entre diferentes lógicas
de ofício para a realização de um objetivo.
Um dos riscos é que os membros do grupo de projeto estejam em situação de interações insuficientes
com seu grupo de ofício. Entretanto, a precisão da resposta que eles podem dar a um
problema, a manutenção em dia de suas competências, a capacidade de afirmação da importância
da lógica profissional da qual eles são portadores dependem dessas interações com os seus
pares de ofício.
A implementação de uma organização por projeto deve, então, manter espaços de confrontação
interna aos ofícios.
53
Ruptura com
o ofício.

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
6.4 Os coletivos sindicais
Os coletivos sindicais são um lugar de articulação entre:
Preocupações do pessoal da unidade produtiva;
Orientações e recursos fornecidos pela organização sindical nos níveis federal, setor
econômico e regional;
Formas de intervenção dos representantes sindicais em relação à direção da empresa,
particularmente no centro das instâncias representativas do pessoal.
As questões colocadas em relação aos representantes sindicais são, muitas vezes, de natureza
muito próxima daquelas que dizem respeito aos empresários: em que medida sua atividade
articula, no dia a dia, um conhecimento concreto das situações de trabalho e da atividade que aí
se desenvolve com a consideração das orientações estratégicas descendentes?
As formas de prática sindical são uma das dimensões de uma cultura de segurança em um site:
elas certamente não podem ser definidas pela organização formal da empresa, que, no entanto,
pode mais ou menos contribuir para favorecer práticas sindicais positivas para a segurança (por
exemplo, por meio das “missões” do CHSCT).
6.5 E muitos outros coletivos...
Cada pessoa da empresa pode pertencer a outros coletivos: as redes pessoais que ela manteve
com os antigos colegas que, atualmente, estão em outros departamentos, com parceiros de
atividades esportivas ou culturais, etc.
Essas redes de relacionamentos não diretamente profissionais são, muitas vezes, recursos para
o trabalho.
As redes pessoais são, por vezes, alavancas para a vida profissional
Pode-se dirigir a um companheiro da equipe de futebol ou ao bibliotecário do comitê da
empresa para que ele preste uma informação a respeito de uma instalação que ele montou
há alguns anos!
Numerosas redes
informais.
Essas redes constituem, também, um imenso meio de informações, que faz com que eventuais
contradições entre as mensagens difundidas por diferentes gerentes de um site (ou pelo mesmo
responsável em diferentes ocasiões) sejam imediatamente detectadas. É possível, então, instaurar-se
uma atmosfera de incerteza e de inquietude, favorável aos rumores e à desmotivação que
pode interferir na segurança.
A coesão do conjunto de atores em torno da segurança industrial supõe a coerência dos diferentes
sinais enviados, nas suas práticas cotidianas, pelos membros da hierarquia (cf. capítulo 9).
54

Bibliografia
Bibliografia
Clot, Y. (1999). La fonction psychologique du travail. Coll. Le Travail Humain. Paris.
Clot, Y. (2008). Travail et pouvoir d’agir. Coll. Le Travail Humain. PUF, Paris.
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C. Éd., Plaisir et souffrance dans le travail, Séminaire Interdisciplinaire de Psychopathologie du
travail, volume 1, pages 43-49. CNRS.
Cru, D. (1987b). Les règles du métier. Dans C. Dejours, C. Éd., Plaisir et souffrance dans le
travail, Séminaire Interdisciplinaire de Psychopathologie du travail, volume 1, pages 29-42. CNRS.
De La Garza, C. (1995). Gestion individuelle et collective du danger dans la maintenance d’infrastructures
ferroviaires. Thèse de doctorat d’ergonomie, EPHE, Paris.
Dejour, C. (1995). Le facteur humain. Coll. Que sais-je? PUF, Paris.
Leplat, J. (1993). Ergonomie et activités collectives. Dans Six, F. et Vaxevanoglou, X., Éd., Les
aspects collectifs du travail, Actes du XXVIIème congrès de la SELF, pages 7-27, Lille.
Noulin, M. (2002). Ergonomie. Octarès, Toulouse.
Schwartz, Y. et Durrive, L. (2003). Travail et ergologie: entretiens sur l’activité humaine. Octarès,
Toulouse.
de Terssac, G. (1992). L’autonomie dans le travail. PUF, Paris.
de Terssac, G. (2002). Le travail, une aventure collective. Octarès, Toulouse.
55

7
O erro humano:
uma explicação insuficiente
Durante muitos anos, o “erro humano” foi o principal fator para explicar os acidentes industriais
ou de transportes. Para muitos meios de comunicação, essa abordagem ainda é válida. O modelo
subjacente é que o conjunto das situações de produção é previsto, que existem regras claras
sobre a conduta a adotar em todos os casos e que, numa circunstância particular, um indivíduo
não fez o que deveria ter feito, provocando um acidente mais ou menos grave. A análise do
acidente deve, sobretudo, evidenciar esse ato único a partir do qual a situação saiu do controle.
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Organização e
Gerenciamento
Cultura de segurança
Resultados
Produção
Qualidade
Coletivo de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
Atividade
+/- Conformidade/Regras
+/- Iniciativas
Erros?
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Figura 10: Objeto deste capítulo
Esse modelo do “erro humano” como principal fator explicativo dos acidentes foi hostilizado
por numerosas razões, que serão descritas na seção 7.1. Os erros são, na maioria das vezes, uma
consequência das situações em que se encontravam os indivíduos que os cometeram.
Um erro é, geralmente, o resultado de uma situação em que um operador e/ou uma equipe
não puderam utilizar as suas competências por razões ligadas à concepção dos sistemas, à
interface, à organização, à formação...
57

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Por essa razão, evitar situações que geram ou aumentam erros torna-se uma prioridade na
concepção e na organização de sistemas de risco. Nas seções 7.2 e 7.3, mostraremos as noções
que estão em jogo; a seção 7.4 apresentará os principais “ingredientes” que tornam o erro mais
provável. A seção 7.5 discute a pertinência de uma sanção pelos erros cometidos.
7.1 Os limites da abordagem pelo erro humano
A visão do acidente industrial baseada no “erro de um operador” (no singular) como causa
principal encontra-se, atualmente, completamente abandonada dos meios científicos. As razões
são as seguintes:
1. A focalização no erro humano conduz unicamente a que se interesse unicamente pelos
acontecimentos não desejados que tiveram consequências negativas, sem analisar todas as
regulações humanas que asseguram a confiabilidade no dia a dia (cf. capítulo 1).
2. Os erros cometidos pelos seres humanos são muito numerosos. Quem nunca esqueceu
seu telefone celular ou suas chaves? Felizmente, na maior parte dos casos, esses erros não
trazem consequências, porque eles são detectados e recuperados pela pessoa interessada
ou pelo coletivo, antes que eles tenham tido consequências graves.
A maioria dos erros não traz consequência
Num avião comercial, a observação de 44 horas de voo sucessivas permitiu levantar 162
erros dos quais 157 foram reparados pela tripulação. Somente um erro deu lugar a uma
sinalização.
Quando um erro traz consequências desagradáveis, a questão é, inicialmente, compreender
por que ele não pôde ser detectado e reparado.
O tempo do
acidente e o
tempo da
investigação.
3. Poderíamos dizer que os erros que acabam de ser mencionados são “erros não graves”,
ao passo que aqueles que provocam os acidentes são “erros graves”. Mas cada um dos
fatores que contribuem para que um acidente ocorra somente se torna grave quando está
combinado com todos os outros. O mesmo “erro” não terá, em geral, nenhuma consequência
se o contexto for levemente diferente.
4. Dizer que “alguém cometeu um erro” é considerar que ele fez alguma coisa diferente
daquela que deveria ter feito. Mas, para determinar o que ele teria de fazer, os experts
constroem uma análise a posteriori, tendo todo o tempo necessário para isso, dispondo de
informações que a pessoa que esteve na situação em tempo real não tinha (particularmente
a informação sobre o fato de que a história acabou mal).
Não há nenhuma relação entre os processos cognitivos dos experts que reconstituem a
posteriori as ações que eram desejáveis e os da pessoa que se encontrava no “presente
simultâneo” da ação.
Considerar
a limitação
dos recursos
cognitivos.
Evidentemente que, se tivesse sabido que suas ações teriam esse fim, a pessoa não as teria
realizado.
5. As análises de acidente levantam a hipótese de recursos cognitivos infinitos (cf. capítulo
5). Se uma pessoa pudesse mobilizar, à vontade, todos os seus conhecimentos para
analisar um fenômeno em curso, talvez ela tivesse identificado mais corretamente o que
estava para acontecer. Mas os recursos cognitivos não são ilimitados: a pessoa controlava,
ao mesmo tempo, outros processos, era interrompida, respondia ao telefone, etc. O
raciocínio “baseado em conhecimentos” não pode ser mantido por muito tempo nessas
condições. O tratamento da situação resulta, sempre, de um compromisso entre o número
de histórias que devem ser consideradas paralelamente, seu ritmo de evolução e a profundidade
da análise que será feita de cada uma.
6. A análise do acidente se focaliza, geralmente, no erro daquele que controla as instalações
em tempo real. Mas sua atividade é fortemente influenciada pela concepção das
instalações e da organização.
58

7.2 As paradas
Algumas configurações técnicas e organizacionais possibilitam, mais que outras, o risco de
se enganar.
Algumas configurações aumentam o risco do erro
Ao se inverterem, no seu carro, os pedais do freio e do acelerador, mesmo que você esteja
prevenido e que um letreiro relembre isso, é certo que, mais cedo ou mais tarde, você pisará
no acelerador quando quiser frear.
Os erros em tempo real da produção não são desvinculados do que chamamos de “erros de
concepção” ou “erros de organização”, que geram “erros latentes”, ou seja, que aumentam a
probabilidade de um comportamento inapropriado.
Os erros que
aguardam para
serem cometidos.
Exemplo de erro latente
No caso do acidente da estação de Lyon, em 1988, que deixou 56 mortos, um dos mecanismos
que contribuiu para a catástrofe foi o fato de uma torneira de freio ter a mesma
geometria de uma torneira de gás, mas que se fechava quando paralela ao cano e se abria em
posição perpendicular (ao passo que que uma torneira de gás se abre e se fecha nas posições
contrárias). Esse tipo de concepção aumenta consideravelmente a probabilidade de um erro.
Focalizar a análise no último elemento da cadeia, não permite tirar lições do acontecimento e
implementar medidas de prevenção susceptíveis de evitar sua reprodução.
Consideramos, atualmente, que os mecanismos que permitem a confiabilidade cotidiana de
um sistema são, na grande maioria das vezes, os mesmos que conduzem a um acidente raro.
O sistema somente funciona porque homens e mulheres controlam, através de seus mecanismos
de raciocínio-ação geralmente bastante eficazes, as variabilidades do campo de trabalho
(cf. capítulo 5), buscando uma otimização local que é diferente da execução pura dos procedimentos.
O sistema jamais funciona de maneira estritamente nominal. O processo é variável nele mesmo,
e a performance da resposta humana é inelutavelmente variável. Em certos casos, essas variações,
que podem ser insignificantes de maneira isolada, encontram-se combinadas e dão lugar
a um fenômeno de “ressonância”. Os efeitos do conjunto dessas variações são, portanto, muito
mais importantes que os efeitos de cada um dos desvios isolados.
Ressonâncias
adversas.
7.2 As paradas
O primeiro nível de parada corresponde à ideia de “barreiras”: é preciso evitar que um erro
tenha consequências nefastas e, por isso, se vão interpor diferentes barreiras individuais, coletivas,
técnicas e organizacionais. Trata-se do conhecido modelo do “queijo suíço” de Reason.
Figura 9: El modelo de seguridad del queso suizo
(adaptado de James Reason “El error humano”)
Barreiras técnicas
Procedimentos / sistemas
de gerenciamento
Atores de 1a linha
Cooperação de Atores
Acidente
Acontecimento
Incidente
Figura 11: O modelo de segurança do “queijo suíço”
Adaptado de James Reason, “O erro humano”
59

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Alguns exemplos:
Barreira individual: o operador é formado de maneira a identificar as pistas que lhe permitem
distinguir um incidente frequente de um incidente grave, mas raro, e que começam
da mesma maneira.
Barreira coletiva: o comandante de bordo verifica a ação do copiloto e vive-versa.
Barreira técnica: em um hospital, as tubulações de oxigênio e de protáxido de azoto não
aceitam os mesmos fios, o que torna impossível um erro por troca das conexões entre os
fios.
Barreira organizacional: quando de uma coleta de sangue, a correspondência entre o
doador e a etiqueta do tubo é verificada muitas vezes, de maneiras independentes.
As barreiras
não previnem
os eventos não
antecipados.
Nesse modelo, o erro inicial não dará lugar a um acontecimento não desejado, a não ser que
todas as barreiras tenham sido transpostas 18 . A análise do acidente supõe, então, compreender
não somente o acontecimento inicial, mas também a maneira como todas as barreiras falharam.
Esse modelo mantém toda a sua importância, mas sabemos, agora, que ele é insuficiente. Na
verdade, ele corresponde a cenários de acontecimentos e de propagação que puderam ser
antecipados, o que permitiu a concepção das barreiras preventivas. No entanto, produzem-se
combinações que não foram previstas e que são susceptíveis de conduzir a um efeito não
desejável. Essa situação será controlada se os coletivos de trabalho presentes na situação detectam
que a variação é perigosa e constroem uma resposta apropriada. A segurança irá progredir
se, finalmente, essa situação sem consequência grave for analisada, enriquecendo o leque dos
cenários antecipáveis para os quais foram previstas as barreiras.
Encontram-se, aqui, os “dois pilares” 19 indispensáveis da segurança:
A segurança normatizada, que permite definir, de antemão, as respostas pertinentes
para os cenários antecipáveis;
A segurança em ação, baseada na presença, em tempo real, de competências que permitem
identificar se os cenários são aqueles que haviam sido antecipados e construir
uma resposta apropriada, mesmo se não for esse o caso.
Segurança normatizada
Antecipação por meio de regras de todas as situações previsíveis
Implementação de conhecimentos científicos e técnicos
Segurança em ação
Lidar com situações não previstas através da competência dos operadores,
dos coletivos e do gerenciamento em tempo real
Figura 12: Segurança normatizada e segurança em ação
A simples coexistência dessas contribuições não é suficiente ou pode ser problemática. A cultura
da segurança supõe que elas se reencontrem e evoluam de maneira conjunta.
Desenvolvimento de uma cultura de segurança
Cada um não tem senão uma parte dos saberes necessários à
segurança.
Discussão das regras e das práticas.
Figura 13: O desenvolvimento de uma cultura de segurança
18
Esse esquema é uma imagem interessante para ilustrar a noção de barreira. Não se deve, entretanto, interpretá-lo
de maneira literal: por um lado, os diferentes “planos” de barreiras não são independentes entre si e, por outro lado,
as barreiras também podem, por si mesmas, serem geradoras de acidentes (por exemplo, um curto circuito num
motor de uma porta corta-fogo).
19
A ideia de que a segurança possa se representar por uma combinação da segurança normatizada (baseada na antecipação)
e da segurança em ação (baseada na adaptação) é originada de um artigo intitulado Articulating the Differences
Between Safety and Resilience: The Decision-Making Process of Professional Sea-Fishing Skippers, de Gaël Morel, René
Amalberti e Christine Chauvin, publicado na revista Human Factors em 2008.
60

7.3 Erros, faltas, violações
7.3 Erros, faltas, violações
Os termos erro, culpa, violação, falha são empregados indiferentemente. Para permitir intercâmbios
industriais e científicos, os termos devem estar bem-definidos.
a/ Definições
Erro
Definição
Um erro é uma situação na qual uma sequência planificada de ações não chega aos seus
objetivos. Trata-se de um desvio em relação a uma referência interna ou externa (objetivo,
modelo, norma, regra), conquanto a pessoa não tinha a intenção de se afastar dessa referência.
Um erro jamais é voluntário.
Um erro jamais
é voluntário.
Violação
Definição
Uma violação é um desvio voluntário em relação a uma referência externa. .Nem toda
violação é repreensível: se o sinal se encontra bloqueado na luz vermelha, num dado momento
iremos ultrapassá-lo (violação) com certa precaução, pois não há outra solução.
A ideia de violação não inclui a intenção de prejudicar. É preciso distinguir três tipos de violação:
Algumas correspondem a uma situação em que o respeito à regra tem um custo muito
elevado para os operadores, mas onde as consequências da violação parecem limitadas.
Estas violações são, geralmente, aprovadas pelo coletivo do trabalho. Quem ficaria
aguardando indefinidamente diante do sinal vermelho? É certo que o nível de tolerância
dos coletivos às violações depende da cultura de segurança da organização;
Outras correspondem a um “estilo” individual do operador, que toma liberdades que
os colegas não aprovam;
Outras, finalmente, se produzem quando as regras existentes se contradizem e é impossível
respeitá-las simultaneamente. De fato, esta situação não deve ser interpretada
como uma violação, mas como um caso de “raciocínio baseado em conhecimentos”
(cf. capítulo 5).
Naturalmente, se os operadores infringem uma regra por ordem da hierarquia (como no caso
de Tchernobyl) não se trata, no que lhes respeito, de uma violação.
A violação com intenção de prejudicar (por exemplo, sabotagem) é uma ação delituosa ou
criminal de uma natureza completamente diferente.
Fault
Definição
A palavra fault em inglês significa falha ou defeito (de um material). A fault-tree é uma
árvore de falhas. Fault não deve ser traduzido por culpa ou falta disciplinar, porque essa
palavra em francês (ou português) remete a questões morais, de justiça e de procedimentos
disciplinares e não àquelas relacionadas à compreensão dos fatos.
A palavra ”falta”
não faz parte do
vocabulário da
prevenção.
Saber se um operador que cometeu uma violação também cometeu uma falta disciplinar passível
de penalidade não tem a mesma natureza que a compreensão dos acontecimentos para definir as
ações de prevenção. Esse aspecto será desenvolvido na seção 7.5 deste capítulo.
b/ Principais tipos de erros
Os principais tipos de erros se vinculam às formas de raciocínio que foram apresentadas no
capítulo 5.
Alguns erros sobrevêm da execução de automatismos, de “raciocínios-ação”: são
descuidos. (acreditamos que apertamos o botão, mas isso não aconteceu, ou tocamos o
interruptor inadvertidamente), lapsos (digitamos 17236 em lugar de 17326), confusões
de percepção (percebeu-se F6 em lugar de S6).
61

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Falhas em um
« automatismo ».
Esses erros são extremamente frequentes (70 a 80% do total), mas são, na maior parte das
vezes, detectados e recuperados rapidamente pelo interessado ou pelo coletivo de trabalho.
A diminuição da probabilidade desses erros passa, primeiro, pela concepção: ela deve
evitar totalmente que esse tipo de erro resulte imediatamente em um efeito grave (testes
“tira-teima”, papel da confirmação de ordens, bloqueio de certas combinações). Ela pode,
também, basear-se em formas de controle duplo, individual ou cruzado.
Alguns erros acontecem na execução de regras.
Esses erros podem estar ligados a regras de experiência, que até então tenham sido pertinentes,
mas que encontram uma exceção pela primeira vez.
A exceção da regra da experiência
Erros ligados às
regras.
Erros que não são
verdadeiramente
erros.
Uma criança elaborou para si a regra que “para multiplicar por 10, acrescenta-se um
zero”. Ele cometerá um erro quando quiser aplicar esta regra na multiplicação de 0,5
por 10.
Pode tratar-se, também, de um erro na execução de regras formais: a situação pode estar
mal-caracterizada, induzindo a seguir uma regra que não era aplicável ou a não seguir uma
regra que era aplicável. Ou, então, a regra escolhida era a correta, mas um erro aconteceu
na sua execução (esquecimento de uma etapa, por exemplo).
Os erros relativos à execução das regras representam 15 a 20% do total. Eles são mais difíceis
de serem detectados que os anteriores, o conjunto do coletivo de trabalho às vezes se
encontra submerso numa caracterização errônea da situação, e muitas vezes, são as pessoas
externas a esse coletivo que irão detectar o erro e permitir sua caracterização. Alguns dispositivos
organizacionais podem diminuir a probabilidade desse tipo de erro: concepção
dos procedimentos, briefing coletivo antes da execução de uma operação, treinamento das
situações de campo (em simulador, por exemplo).
Alguns erros aparecem na implementação de conhecimentos.
Trata-se de um caso para o qual não existe uma regra clara e no qual os operadores devem
mobilizar todos os seus conhecimentos para analisar a situação e definir uma resposta
adaptada. Esses erros são, muitas vezes, descritos sob a forma “ele deveria saber que...”
O fato de que os conhecimentos existentes não tenham sido mobilizados pode gerar
diferenças entre as circunstâncias de sua aquisição e a circunstância real (cf. capítulo 5). Os
conhecimentos do tipo “escolar” não ocorrem necessariamente nos contextos reais. Além
disso, a limitação de recursos cognitivos deve ser considerada em relação às características
da situação.
Os erros, durante a implementação dos conhecimentos, são raros e os que trazem, potencialmente,
as consequências mais graves. Mas esses resultados traduzem simplesmente o
fato de que eles não se produzem senão nas situações de “raciocínio baseado em conhecimentos”,
ou seja, em situações não habituais para as quais não existe nenhuma regra clara.
Não são somente os conhecimentos dos operadores foram insuficientes, mas também a
capacidade de antecipação do conjunto do sistema (é normal que isso às vezes aconteça)
e os recursos (cognitivos, técnicos, organizacionais) para tratar, em tempo real, uma
situação imprevista.
A diminuição da probabilidade desse tipo de erro repousa, de um lado, na formação das
pessoas: as formas pedagógicas devem ser concebidas para que as circunstâncias de aquisição
dos conhecimentos tenham o máximo de pontos comuns com as circunstâncias em
que os conhecimentos deverão ser mobilizados (exemplo dos simuladores, dos estudos de
casos). Ela supõe, por outro lado, uma atenção global da organização para o fato de que
nem todas as situações são antecipadas: disponibilidade de recursos em tempo real (especialista
de plantão), importância dada ao retorno de experiência, análise das dificuldades
da implementação de regras formais.
62

7.4 As situações que aumentam a probabilidade de um erro
7.4 As situações que aumentam a probabilidade de um erro
A análise de acidentes ou de incidentes coloca em evidência alguns “ingredientes” que aparecem
regularmente e que contribuem para aumentar a probabilidade de que um erro seja cometido.
Revisaremos esses “precursores” clássicos.
Informação disponível
Alguma informação está ausente (uma lâmpada está queimada. Sem saber, o chefe
ordena revisar todo o equipamento). Trata-se, particularmente, de falta de uma informação
a respeito de um material consignado ou em trabalho.
Uma informação está presente, mas é falsa (alteração de um sensor).
Uma informação é correta, mas originada de um sensor não confiável e interpretada
como “novamente falsa”.
Um indicador não indica o que se acredita que ele indique.
Problema na interpretação da informação
Na Three Mile Island, o indicador da válvula de descarregamento não indicava, como
acreditavam os operadores, seu fechamento, mas simplesmente que a ordem de fechar
havia sido dada.Entretanto, ela permaneceu bloqueada e aberta.
Informação que
induz ao erro.
Informações provisórias ligadas aos trabalhos e informações permanentes coexistem
de maneira contraditória, ao passo que as informações permanentes deveriam ser
suprimidas (linhas brancas mal-apagadas numa zona de trabalho, placas de limitação
de velocidade permanentes não escondidas ao lado de painéis provisórios).
a/ Disposição das informações e dos controles
Indicadores ou etiquetagem ambíguos:
Bomba
A
Bomba
B
Bomba
C
Bomba
D
Figura 14: Etiquetagem ambígua
Controles não correspondem aos estereótipos. Um estereótipo é uma relação esperada
entre a forma ou a posição de um controle e o efeito produzido.
Exemplos de estereótipos
Quando giramos um botão de volume para a direita, esperamos que o volume aumente.
Quando giramos uma torneira de água para a esquerda, esperamos que o fluxo aumente.
Se concebermos um dispositivo invertido em relação
aos estereótipos, a probabilidade de um erro é muito
alta:
Aberto
Erros latentes
de concepção.
Fechado
Figura 15: Uma torneira de freio numa locomotiva
(acidente na estação de Lyon)
63

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Em certos casos, existem estereótipos contraditórios. O uso de tais configurações deve
ser evitado.
Figura 16: Como se obtém 45?
Na ilustração acima, o estereótipo “subir / descer”, sugere o apoio sobre a flecha do alto
para aumentar o número para 45. O estereótipo “anterior/ seguinte” convida a apoiar
sobre a flecha de baixo para passar ao seguinte!
Se as flechas são “direita/ esquerda” ao invés de “subir/ descer”, ocorrerão muito menos
erros.
Figura 17: 43 para a esquerda, 45 para a direita
Para uma torneira elétrica que controla uma vazão de água, somos pegos pela contradição
entre o estereótipo “botão de volume” e o estereótipo “torneira” mencionados
anteriormente. É melhor utilizar outro tipo de comando diferente de um botão redondo.
Figura 18: Como se aumenta a vazão?
Enfim, há configurações para as quais não existe, verdadeiramente, um estereótipo (botões
de um fogão de 4 bocas) cujos erros serão numerosos entre os novatos.
Os estereótipos têm uma dimensão cultural especialmente no sentido da leitura. A concepção
de dispositivos para países, onde o sentido da leitura não é da esquerda para a direita e do alto
para baixo, necessita de competências específicas.
64
b/ A comunicação
As dificuldades de comunicação aparecem muitas vezes nos casos em que um erro contribuiu
para um acidente.
Os operadores envolvidos não puderam se comunicar (pane de rádio, telefone, ocupado).
Os operadores se comunicaram e não foram compreendidos:
Má percepção de um dado (50 no lugar de 15)
Má interpretação de uma informação (“está tudo bem”, não designava a mesma
operação para o emissor e para o receptor).
Para prevenir esse tipo de erro de comunicação, um formalismo particular é imposto em certas
empresas (10: 2 vezes 5 ou 6: 2 vezes 3, soletrar usando o alfabeto internacional). Esse método é
útil para prevenir os erros de percepção, mas contempla apenas uma parte das dificuldades de
comunicação. Os formalismos mais sofisticados (organização obrigatória da frase, agrupamento
das informações percebidas) são muito eficazes, mas unicamente quando a estrutura da informação
trabalhada é previsível.

7.4 As situações que aumentam a probabilidade de um erro
Além disso, eles são grandes consumidores de recursos cognitivos (suponhamos que seja obrigatório
confirmar em voz alta cada painel de circulação identificado no caminho). Em situação de
incidente, geralmente os formalismos dão lugar a uma expressão mais natural.
Formações em “comunicação operacional”, que consistem em sensibilizar os coletivos de trabalho
a esses interesses de comunicação e em colocar à sua disposição uma gama de instrumentos,
são um meio termo interessante, se concebidas em função da realidade do trabalho
dos ofícios.
Na verdade, a comunicação entre duas pessoas dará lugar a um número menor de más interpretações
na medida em que um conhecer melhor o trabalho do outro e o processo envolvido.
Existem muito menos erros de comunicação no interior de uma equipe de condução de projeto,
do que entre esta e os operadores da manutenção. Sendo os formalismos de comunicação muito
exigentes do ponto de vista cognitivo, torna-se pertinente reforçar o controle, sobretudo nas
interfaces onde há maiores riscos de mal-entendidos, isto é, as que são menos permanentes. Os
briefings (reuniões preparatórias para a execução de uma tarefa) são particularmente necessários
quando a tarefa mobiliza pessoas cuja colaboração não é habitual ou diz respeito a um ambiente
variável ou a uma operação rara.
A comunicação
operacional.
c/ O estado das pessoas
O trabalho noturno leva a uma inevitável diminuição dos recursos individuais. Se
manobras difíceis devem ser feitas à noite, elas devem ser dotadas de um maior número
de condições favoráveis do que se acontecessem de dia. Manobras inabituais efetuadas
à noite aparecem entre os mecanismos de origem de vários acidentes.
O estado das pessoas pode ser influenciado pela fadiga, sobretudo quando a duração
do trabalho for inabitual.
A fadiga pode resultar, também, de um incidente anterior. O primeiro incidente mobilizou
muito esforço dos operadores, que o administraram perfeitamente, e, quando do
aparecimento de um segundo incidente, seus recursos estão esgotados.
O estado das pessoas pode ser influenciado por um acontecimento de forte carga
emocional.
Quando os
operadores não
estão no seu
estado normal.
Impacto do estado emocional
Um condutor de trem, [no sistema ferroviário francês] que é testemunha de um suicídio sob
seus trilhos é imediatamente substituído. Isso não ocorria no passado, e provavelmente os
condutores afetados tinham um risco elevado de acidente no restante da viagem.
Um acontecimento pessoal podia influenciar um indivíduo. Se o acontecimento é coletivo
(conflito com a hierarquia), é o conjunto dos recursos da equipe que é afetado.
d/ Erro por fixação, efeito túnel
A cognição humana tem uma propriedade incômoda: quando criamos uma hipótese, nossa percepção
e nosso raciocínio têm uma tendência a privilegiar todas as informações que confirmam
essa hipótese e a subestimar aquelas que deveriam nos alertar em relação ao fato de que estamos
numa pista falsa (cf. capítulo 5). Podemos, assim, seguir em uma má direção: o raciocínio habitual
privilegia sistematicamente a hipótese de um incidente frequente em relação a um incidente
raro que começa da mesma maneira.
Esse “erro por fixação” pode não ser somente individual, mas envolver toda a equipe (efeito
“túnel”). Em geral, será uma pessoa externa à situação, que não assistiu ao início do incidente
e que retoma a análise de novas perspectivas, que permitirá sair do impasse. Essa pessoa
somente poderá assumir esse papel se ela for colocada numa situação que lhe permita fazer um
“raciocínio baseado em conhecimentos”: ter acesso a todas as informações, fazer uma única
coisa a cada vez, não ser interrompida.
Mergulhar numa
má direção.
65

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
A diminuição da probabilidade do risco do erro repousa:
Na disponibilidade, em tempo real, desse tipo de expertise exterior para a equipe e na
banalização do fato de recorrer a ela (mesmo que de maneira aparentemente injustificada!).
Na identificação de cenários incidentais cujo início é semelhante e o treinamento,em
situações de formação, para desconfiar dessa semelhança enganadora.
A desmobilização
afeta a percepção.
e/ O estado dos coletivos de trabalho
As análises de acidentes, sobretudo desde o de Challenger, colocam igualmente em evidência
um efeito do estado dos coletivos de trabalho com o risco de erro.
Os coletivos podem ser fragilizados, como já dissemos, por conflitos com a hierarquia,
sanções ou promoções percebidas como injustas, mensagens gerenciais não aceitas.
Quando é o caso, a desmobilização afeta até mesmo a percepção: pessoas desmobilizadas
percebem menos os detalhes, levam em consideração menos fatores no desenvolvimento
do seu raciocínio, verificam menos o resultado de sua ação, detectam menos
o erro de um colega. Em geral, não se trata somente de uma atitude de desenvoltura
voluntária: a cognição em si é afetada.
Os coletivos podem ser prejudicados por mudanças brutais em sua composição (por
exemplo, muitas saídas por aposentadoria e, simultaneamente, muitos recrutamentos de
jovens). As referências comuns são enfraquecidas, os riscos de uma pior sincronização
aumentam. Quando é inevitável que haja mudanças de composição do coletivo, os
tempos mínimos de constituição de uma referência comum são necessários.
Ter o tempo necessário de construir referências comuns
O comandante de bordo de um avião comercial faz um “teste de segurança” a cada vez que
ele muda de tripulação.
Quando a
organização
aumenta o risco.
O conflito
produtividadesegurança.
Os lançadores de
alertas.
f/ Os efeitos da organização
A análise do acidente da nave espacial Challenger, em 1986, evidenciou o papel das mudanças
organizacionais que ocorreram com a NASA nos anos anteriores. Desde então, numerosos
conhecimentos foram produzidos a respeito das características organizacionais que aumentam
a probabilidade de um erro e diminuem a da sua recuperação. Eis aqui alguns dos
sintomas dessa degradação da organização.
As pressões produtivas (exercidas internamente e pelos clientes) levam o sistema para
mais perto de seus limites de funcionamento. Contradições aparecem entre as regras
de segurança e as exigências de produção, mas geralmente elas são arbitradas a favor
da produtividade.
O fato de um trabalhador alertar sobre essa situação é interpretado como um sinal de
má vontade em melhorar a produtividade. A dúvida é tratada como sinal de falta de
profissionalismo, ao passo que é valorizado o fato de “não existir um problema”. Os
trabalhadores e os prestadores de serviço que constatam internamente uma “pequena”
anomalia não a declaram e inventam uma solução. Os “desvios” são banalizados.
Os alertas que, apesar de tudo, chegam a ser expressados são negligenciados, pois são
atribuídos “a pessoas que nunca estão satisfeitas”.
Os serviços e as equipes são colocados em concorrência internamente e com os prestadores
de serviços. A retenção da informação torna-se um meio de ser mais eficaz
que a equipe “adversária”. Os relatos de intervenção de manutenção mencionam quase
sempre “N.A.R. 20 ”.
O discurso formal sobre a segurança permanece imutável ou se reforça, mas as formas
de troca de experiências que poderiam acontecer mais próximas do campo (retorno
coletivo de experiência sobre incidentes, elaboração dos procedimentos pelas equipes)
são suspensas, pois não têm valor agregado imediato.
As campanhas gerenciais de comunicação são desconectadas da realidade do campo e
a interpretação do seu sentido é duvidosa, mesmo para os supervisores próximos do
campo que deveriam difundi-las e se responsabilizar por sua implementação. A equipe
de supervisores duvida da pertinência das orientações fixadas.
20
N.A. R: Nada a relatar.
66

7.5 A atitude diante do erro: impor ou não sanções
Em alguns casos, os próprios representantes dos trabalhadores, convencidos de que
há um interesse na sobrevida do site ou da empresa e mobilizados pelo mal-estar
dos assalariados devido às reorganizações, não percebem a degradação do sistema
de segurança em relação à situação anterior que eles julgavam boa e não consideram
prioritário se preocupar com a segurança nessas circunstâncias.
Os coletivos de trabalho são desestabilizados tendo em vista a desorientação da sua
hierarquia, as mudanças organizacionais constantes e a multiplicação de ordens
contraditórias.
Quando muitos desses sintomas aparecem, a segurança está fortemente ameaçada. A
prevenção dessa situação revela a construção de uma “cultura de segurança” sólida, objeto
do capítulo 10.
Quando as
mensagens
gerenciais estão
desconectadas.
7.5 A atitude diante do erro: impor ou não sanções
O fato de impor sanções (ou penalidades) sistematicamente aos erros cometidos pelos operadores
(aqueles que, em todo caso, são visíveis porque contribuíram para um evento não
desejável), é muitas vezes contraprodutivo do ponto de vista da segurança:
O erro é apontado como o principal fator explicativo do evento não desejado, a organização
se desobriga assim de uma análise de fatores que aumentariam a probabilidade
de que o erro seja cometido e, portanto, não os trata.
O coletivo que percebe a sanção como injusta sente-se prejudicado e suas propriedades
de “rede de segurança” acabam diminuindo.
A pessoa envolvida pode ser afetada, trazendo consequências para as suas performances
profissionais.
Uma empresa de riscos deve ter uma política explícita de gestão de erros e violações, que
integra os seguintes elementos:
Um erro é, por definição, involuntário. Não faz sentido penalizar um erro isolado.
Torna-se necessário verificar se eles são cometidos por muitos operadores com a
mesma função:
Se sim, “erros latentes” técnicos ou organizacionais estão presentes.
Se não, a formação do operador envolvido pode ser questionada e pode-se
perguntar à medicina do trabalho se não existiriam explicações médicas (surdez
não detectada, por exemplo).
Qual a política
de sanção?
Se essas precauções são tomadas, o coletivo de trabalho irá, sem dúvida, considerar como justo
que seja repreendida a negligência de um operador que comete erros repetidos de “desatenção”.
A questão das violações é diferente. A violação é voluntária, mas nem sempre
repreensível. O sistema funcionaria muito mal se não houvesse nenhum tipo de violação
às regras. Portanto, as violações não podem ser tratadas da mesma maneira.
Algumas regras são incontornáveis. Não se deve fumar numa refinaria, jamais.
Se essas regras são apresentadas como tais e não existe nenhuma situação em
que é necessário ou valorizado infringi-las, todos os trabalhadores considerarão
como justo penalizar tal violação. Evidentemente, à organização cabe
implementar todos os meios para que jamais seja necessário infringir esse
tipo de regra.
Outras regras foram constantemente violadas ao longo do tempo, sem que
isso jamais tenha se tornado um problema até agora. Um dia, elas se tornam
incontornáveis. Um processo de informação, de explicação e um pré-aviso são
necessários, antes que penalidades sejam aplicadas.
Algumas regras são regularmente transgredidas pelo conjunto do coletivo,
porque o custo de levá-las em consideração é muito alto, tendo em vista as
exigências da situação. Se um dos trabalhadores é punido por transgredir
esse tipo de violação, é provável que ocorra uma forte reação do grupo, seja
sob a forma de conflito explícito se a organização é tolerante para tal, seja de
Somente
algumas regras
são absolutas.
67

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
As regras
contraditórias.
maneira invisível, mas muito mais negativa para a segurança (greve do zelo
latente, por exemplo).
Há casos de “violação obrigatória”, isto é, casos em que as diferentes regras são
incompatíveis entre elas (ordens contraditórias). Aplicação de uma sanção,
nesse caso, tira todo o crédito da organização, da hierarquia e das regras.
Enfim, existem casos em que o “estilo” casual ou perigoso de um operador é
desaprovado pelo grupo, mas em que o coletivo de trabalho não é suficientemente
influente para fazer esse trabalhador ver a razão. Nesse caso, é a
ausência de sanção que descredibiliza a hierarquia.
As violações com intenção de prejudicar (por exemplo, sabotagem) exigem não somente
uma punição disciplinar, mas, eventualmente, um processo criminal.
Se a hierarquia decide implantar uma penalidade devido a uma violação ou a erros repetidos,
isso deve ser feito em forma de “instrução”, para esclarecer a decisão. A consideração,
ao mesmo tempo, das regras formais da organização e das regras de experiência do coletivo
de trabalho é indispensável para originar uma decisão que contribua positivamente para
a segurança. O trabalhador penalizado pode ser assistido por um representante dos trabalhadores
ou um colega de sua escolha. Isto é não somente uma obrigação definida pelas
leis trabalhistas, mas também uma possibilidade para a hierarquia de enriquecer a sua
compreensão do contexto no qual se passaram os fatos e de trazer as respostas apropriadas.
Bibliografia
Amalberti, R. (1996). La conduite de systèmes à risques. Col. Le Travail Humain. PUF, Paris
Bourrier, M. (1999). Le nucléaire à l’épreuve de l’organisation. Col. Le Travail Humain. PUF,
Paris.
Guarnieri, F., Cambon, J. y Boissières, I. (2008). “De l’erreur humaine à la défaillance organisationnelle:
essai de mise en perspective historique”. Revue de l’Électricité et de l’Électronique, 8,
pp. 67-76.
Hollnagel, E. (2006). Barriers and Accident Prevention. Ashgate, Aldershot, Reino Unido (en
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Jouanneaux, M. (1999). Le pilote est toujours devant. Reconnaissance de l’activité du pilote de
ligne. Octarès, Toulouse.
Keyser, V. D. (1989). “L’erreur humaine”. La Recherche, 20(216), pp. 1444-1455
Leplat, J. (1985). Erreur humaine, fiabilité humaine dans l’entreprise. Col. U. Armand Colin,
Paris.
Llory, M. (1996). Accidents industriels, le coût du silence. Opérateurs privés de parole et cadres
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66, pp. 24-29.
Reason, J. (1993). L’erreur humaine. Col. Le Travail Humain. PUF, Paris (traducción francesa de
Human Error, Cambridge University Press, 1990. ISBN 213045187X.
68

8
Saúde das pessoas e
saúde da organização
O presente documento não está centrado na prevenção de acidentes de trabalho e de doenças
profissionais, mas, sim, na prevenção de acidentes industriais. Existem, entretanto, numerosos
vínculos entre a saúde das pessoas e o funcionamento da organização que trazem danos à saúde
dos trabalhadores desprotegidos pela organização que podem afetar o funcionamento da
empresa e da segurança industrial.
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Cultura de segurança
Organização e
Gerenciamento
S
Resultados
Produção
Qualidade
Coletivo de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
A
Ú
D
E
Atividade
+/- Conformidade/
Regras
+/- Iniciativas
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Figura 19: A saúde das pessoas, determinante e consequência dos FHOS
8.1. Numerosos vínculos
A saúde das pessoas e o funcionamento da organização são mutuamente ligados.
a/ A saúde das pessoas é um desafio para a organização
Os danos à saúde dos trabalhadores têm, certamente, consequências dolorosas ou dramáticas
para eles e os que lhes são próximos. Seus efeitos sobre a organização também são numerosos:
O absenteísmo, e especialmente o absenteísmo de longa duração, tem um custo econômico
considerável e é evidenciado pelos estudos de custos implícitos. A substituição
das pessoas ausentes engendra uma atividade importante por parte da chefia imediata
para encontrar soluções apropriadas. Essa substituição pode ser feita internamente,
geralmente com consequências sobre as horas suplementares trabalhadas ou com
69

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
posteriores gozo de férias dos outros trabalhadores, ou mesmo externamente, com um
custo salarial mais elevado e, por vezes, com uma perda de competência ou de coesão
da equipe.
As restrições médicas de aptidão são difíceis de administrar, principalmente quando
se trata de indústrias que produzem 24 horas por dia e com a necessidade que os operadores
possuam habilitações médicas para o trabalho, como, por exemplo, em casos
de incêndio.
As doenças profissionais e os acidentes de trabalho têm um custo direto devido ao
aumento das cotas de seguros. Os estudos microeconômicos mostram que os custos
indiretos são cerca de dez vezes mais elevados (desorganização, tempo gasto pela hierarquia
para administrar as ausências, perdas de competência num ofício, dificuldade
na gestão da readaptação...). A multiplicação dos processos por “culpa injustificável
do empregador” – e julgamentos que implicam indenizações mais elevadas que pelo
mecanismo de seguro – aumentou, consideravelmente, o risco jurídico e financeiro das
doenças profissionais.
O desgaste profissional ou o envelhecimento precoce relacionado às condições de
trabalho foram, durante décadas, administrados sob a forma de saídas para a aposentadoria
antecipada. A atual elevação da idade para aposentadoria torna inviável essa
solução. As empresas serão obrigadas a manter os trabalhadores no emprego até que
eles atinjam a idade da aposentadoria com salário integral, que continua a aumentar.
É importante, portanto, que a organização garanta não somente condições para que
os trabalhadores sejam produtivos até a partida para a aposentadoria, mas também a
gestão correta na transição de gerações.
A imagem de uma empresa em termos de saúde e segurança do trabalho é um dos
fatores que condicionam a escolha de jovens qualificados que entram no mercado
de trabalho. As empresas de menor reputação terão um leque de recrutamento mais
limitado.
Através de mecanismos diversos que serão descritos adiante, podemos chegar a uma
desmobilização dos trabalhadores (inclusive da hierarquia) em relação ao trabalho.
Os efeitos podem ser um aumento de problemas de saúde e de absenteísmo individuais,
aumento de acidentes sem perda de tempo, menor vigilância e deterioração das
decisões dos indivíduos e dos coletivos, diminuição da comunicação com a hierarquia,
multiplicação de conflitos aparentemente pouco compreensíveis. Em alguns contextos,
observam-se também situações de sabotagens, que ameaçam ainda mais a segurança
quando são executadas por pessoas de grande competência profissional. A sabotagem
de instalações não pode ser justificada pelas disfunções da organização, mas deve
servir como um alerta importante para ela.
Alguns vícios (álcool, drogas) podem ter consequências diretas sobre a segurança dos
interessados, de seus colegas e das instalações.
Os suicídios de trabalhadores que, de uma ou de outra maneira, estabelecem uma
relação entre seu ato e seu trabalho, têm consequências importantes para a empresa:
trazem dificuldades para os colegas e a hierarquia, bem como tensões sociais e repercussão
midiática.
Saúde dos
assalariados:
questão para
a segurança
industrial.
70
O conjunto desses fatores indica que a saúde dos trabalhadores é um dos principais desafios da
organização, e os prejuízos à primeira enfraquecem a segunda. Evidentemente, a organização
não é responsável por todos os danos à saúde dos seus trabalhadores, mas ela tem um papel
importante em alguns deles.
b/ A organização tem efeitos sobre a saúde dos trabalhadores
Os acidentes constituem um prejuízo imediato para a saúde. Os danos progressivos da saúde
ligados ao trabalho passam por quatro mecanismos principais: a intoxicação, as solicitações
excessivas do organismo, a perturbação dos ritmos biológicos e a degradação na relação psíquica
com o trabalho.
O risco de intoxicação por tóxicos químicos, físicos (radioatividade) ou biológicos
depende não somente da presença desses no meio ambiente, mas também da exposição
dos trabalhadores. A organização tem um grande papel nessa exposição: concepção
dos meios de trabalho, duração prevista e duração real da intervenção, fornecimento
de ferramentas e equipamentos adaptados, repasse de informações pertinentes à distância,
conhecimento do perigo pelos operadores.

8.2 O estresse no trabalho
As solicitações excessivas do organismo estão relacionadas, por exemplo, ao transporte
manual de cargas pesadas, às posturas extremas, à repetitividade de certas operações,
ao calor ambiente.
A perturbação dos ritmos biológicos 21 resulta dos horários modificados pelo trabalho
noturno e pode afetar significativamente a expectativa de vida desses trabalhadores.
Podemos, também, classificar, nessa categoria, os efeitos dos horários frequentes modificados
pelas viagens profissionais. Nas indústrias aqui mencionadas, não é possível
extinguir o trabalho noturno, mas a organização pode limitar seus efeitos sobre a
saúde: escolhas da organização dos horários de trabalho e das folgas, fornecimento de
refeição quente, períodos de repouso durante a noite.
Os danos na relação psíquica com o trabalho se tornaram o objeto de numerosas
pesquisas, que correspondem a diferentes modelos teóricos e níveis de abordagem.
Apresentamos abaixo duas maneiras complementares de abordar essa questão: uma
em termos de estresse e a outra em termos de mobilização subjetiva.
8.2 O estresse no trabalho
a/ O estresse, uma resposta biológica
O estresse é, antes de mais nada, uma resposta do organismo a uma situação suscetível de ameaçar
sua integridade: recursos biológicos excepcionais são mobilizados para poder enfrentá-lo.
su integridad: se movilizan entonces recursos biológicos excepcionales para poder afrontarla.
Recursos insospechados
Uma pessoa perseguida por um cão que a ameaça correrá particularmente rápido.
A resposta biológica se faz em dois ou três tempos:
Primeiro tempo: o alerta. O sistema nervoso age sobre a parte central das glândulas
suprarrenais, que secretam as catecolaminas (adrenalina, noradrenalina). Estas vão
provocar a mobilização de recursos no organismo: a pressão arterial aumenta, o sangue
se dirige preferencialmente em direção aos músculos e ao cérebro, o açúcar disponível
no fígado é colocado em circulação no sangue. Essa rápida reação leva a uma mobilização
de energia em curto prazo, que permite fazer face à situação imediata, mas que
esgota os recursos energéticos habituais.
Pode-se, também, notar que, em pequenas doses, a noradrenalina favorece um
raciocínio elaborado, ao passo que, em doses altas, ela leva o cérebro a privilegiar
respostas estereotipadas aprendidas há muitos anos, e a preservação imediata ao invés
da preservação em médio prazo.
Segundo tempo: a resistência. Se a fonte do estresse persiste, o organismo deve procurar
outros recursos. O hipotálamo, seguido pela hipófise, envia mensagens químicas
que ordenam a porção periférica das glândulas suprarrenais a secretação do cortisol.
O cortisol permite a produção de açúcares a partir de gorduras e de proteínas. Ele
também possui efeitos anti-inflamatórios.
Mas a manutenção de taxas elevadas de cortisol tem efeitos tóxicos para o organismo:
ele ocasiona perturbações metabólicas geradoras de arteriosclerose (obstrução das artérias)
e de doenças cardiovasculares, além de uma diminuição das defesas imunológicas.
Terceiro tempo: o esgotamento. Se a fonte do estresse se torna crônica, chega um
momento em que o organismo deixa de reagir. As regulações biológicas (especialmente
as que ajustam a produção de cortisol) tornam-se sobrecarregadas, e numerosas patologias
podem aparecer (alterações cardiovasculares, doenças infecciosas e alérgicas,
cânceres). Uma consequência possível para o ser humano é a depressão. Esta se traduz
sobretudo por uma percepção negativa indiferenciada das situações e uma “sobregeneralização”,
ou seja, uma tendência excessiva em atribuir traços comuns a situações
diferentes, a qual impede o tratamento diferenciado de contextos distintos. O risco
final é o suicídio.
Estresse:
o organismo
mobiliza as
suas reservas.
A recuperação
tem efeitos
secundários.
Um estresse
permanente
exaure o
organismo.
21
Que também podem ser classificados na categoria anterior.
71

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Situação
percebida
ultrapassa os
recursos dos
indivíduos.
b/ A dimensão psicológica: o enfrentamento
Os conhecimentos sobre a biologia do estresse provêm amplamente de experiências com animais.
A percepção e a gestão da situação estressante pelo ser humano vão ter, evidentemente,
um papel essencial.
Para o ser humano, o estresse está ligado às exigências de uma situação que ele percebe estar
provavelmente além das suas capacidades. Sem saber se está suficientemente preparado, ele
tentará enfrentar a situação utilizando recursos cognitivos e implementando ações. Ele pode
procurar agir combinando dois tipos de resposta:
Uma resposta “centrada na emoção”: acalmar-se para não se assustar, colocar suas ideias
em ordem, relembrar a regra.
Uma resposta “centrada no problema”: diante do início de um incêndio, pegar o extintor
e apagar o fogo.
O estresse torna-se, assim, objeto de uma gestão ativa. Os resultados positivos ou negativos
dessa gestão terão grande influência no aparecimento eventual de consequências patológicas.
c/ Capacidade de influenciar a situação
Experiências com animais
Uma importante experiência, realizada por Weiss, coloca em evidência que os efeitos do estresse
não dependem somente das características físicas da situação estressante, mas também do
potencial de resposta ativa da pessoa envolvida.
Controle dos choques pela
ação sobre a roda
Ausência de controle
Sofre os mesmos choques
que o vizinho
Testemunha sem
choque
Controle de
choques elétricos
Fonte de choques elétricos
Nenhuma conexão
Figura 20: Esquema da experiência de Weiss
Poder agir sobre
a situação limite
dos efeitos do
estresse.
O rato da direita é um controle, que não recebe nenhum choque elétrico. O rato da esquerda
recebe choques que são modulados em função da sua ação sobre a roda. A roda do meio está
inativa, ainda que o rato receba os mesmos choques que o da esquerda, apesar de não exercer
nenhuma influência sobre a situação. Constata-se que os danos à saúde são muito mais importantes
para o rato central, embora ele tenha recebido os mesmos choques que o da esquerda.
Isso é explicado pelo fato de que o rato no qual as ações sobre a roda produzem efeito está
numa situação onde ele secreta mais adrenalina, ao passo que aquele que não exerce nenhuma
influência sobre a situação secreta maciçamente cortisol.
Outras experiências mostram que um comportamento ativo de exploração do meio ambiente
e de procura de informação tem um efeito protetor, ao passo que a renúncia a essa pesquisa
favorece as patologias ligadas ao estresse.
Essas experiências com animais evidenciam a importância para o indivíduo explorar e influenciar
a situação estressante. O fato de sofrer passivamente a agressão é que leva à patologia.
Outras pesquisas sobre o ser humano confirmam essas relações .
72

8.3 A mobilização no trabalho
d/ O modelo de Karasek
Um célebre questionário (Karasek) propõe a avaliação de três variáveis que caracterizam a
situação do trabalhador:
A demanda psicológica, que pode ser associada à carga de trabalho.
A latitude da decisão, que corresponde à autonomia de que dispõe a pessoa para
enfrentar essa carga.
E o apoio social (apoio da hierarquia, dos colegas).
Um grande número de pesquisas mostra que, em relação à “demanda psicológica” equivalente,
os danos à saúde são mais importantes quando a latitude da decisão é mais fraca e quando o
apoio social diminui. Portanto, não é a quantidade de trabalho em si que é patogênica, mas a
ausência de margens de manobra e de apoio social para o trabalhador realizar suas tarefas. A
autonomia corresponde, ao mesmo tempo, a margens de manobras que permitem a boa realização
do trabalho, apesar das variabilidades do contexto, e à possibilidade de uma exploração
ativa, de expressão pessoal e desenvolvimento. O apoio social (por exemplo, do coletivo de
trabalho e do coletivo de ofício, acrescentando-se a estes o apoio da família) ajuda a evitar que
ele seja confrontado sozinho com situações difíceis de controlar.
Ausência de
autonomia é
patogênica.
e/ A resposta da organização
Se um nível permanente de estresse elevado é constatado num grupo de trabalho, as únicas
transformações da situação que terão um efeito positivo serão aquelas em que os interessados
terão um papel ativo. Uma melhora parcial não oferece proteção se ela é vivida passivamente.
Para tratar o problema, será necessário permitir às pessoas envolvidas trabalhar coletivamente
para identificar, de modo preciso, as situações particularmente difíceis de gerir, a elaborar
proposições de transformação e a colocá-las em debate na organização.
Se o nível de gravidade é tal que uma parte significativa dos trabalhadores em questão manifesta
alguma forma de depressão, essa medida poderá necessitar, paralelamente, um acompanhamento
médico individual apropriado dessas pessoas, que lhes permita retomar as rédeas da
situação, sair das “sobregeneralização” e poder refletir sobre as situações concretas difíceis com
as quais eles são confrontados, a fim de trazer suas contribuições para a transformação de tais
situações.
8.3 A mobilização no trabalho
Outra abordagem da relação psíquica no trabalho consiste em se interessar pela mobilização da
subjetividade na atividade profissional. O que faz uma pessoa em particular encontrar satisfação
na situação de trabalho e mobilizar altos níveis de recursos para isso? Quais mecanismos,
ao contrário, podem levar à desmobilização?
a/ Cada um é portador de uma história própria
Cada pessoa é, a todo o momento, portadora de sua história, inscrita no seu corpo. Essa história,
e, sobretudo, a história de suas relações com os outros, lhe confere uma sensibilidade e uma
resposta emotiva particular a certos acontecimentos, uma capacidade de detecção de certas
configurações, de valores e normas pessoais e uma capacidade de se engajar por determinados
motivos.
O engajamento no trabalho é sempre um engajamento do corpo, uma mobilização pela pessoa
e seus recursos físicos, perceptivos, cognitivos e de interação social.
Quando dos primeiros meses de trabalho, é possível que a principal fonte de engajamento do
corpo no trabalho seja o benefício econômico que dele resulta e que permite realizar, fora do
trabalho, projetos pessoais e familiares. Mas, pouco a pouco, para muitas pessoas, descobre-se
uma ressonância entre as características dos objetos do trabalho e seus próprios traços de personalidade.
Fazer bem seu trabalho traz, assim, não somente um benefício econômico, mas
também um benefício subjetivo: a aprovação do outro contribui para a autoestima.
A mobilização da pessoa no trabalho estará na medida dessa ressonância entre os objetos de
trabalho, suas características e valores pessoais e o olhar do outro cujo julgamento importa:
os clientes, os colegas, a hierarquia, os familiares. Quando esses critérios estão em harmonia,
a pessoa pode se mobilizar fortemente e extrair disso um benefício para sua saúde. Algumas
Engajamento
do corpo no
trabalho.
73

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Benefícios do
trabalho bem
feito.
situações muito rígidas, como os corpos de elite militares, oferecem essa ressonância a pessoas
cuidadosamente selecionadas e que têm personalidades parecidas. Outras situações que admitem
mais graus de liberdade podem oferecer os mesmos benefícios a pessoas com personalidades
diversificadas. Essa ressonância positiva pode aparecer inclusive nas situações em que o
trabalho é considerado como difícil ou penoso.
b/ As defesas
Algumas situações no trabalho podem ser difíceis de serem vividas subjetivamente: presença
permanente de um perigo em uma indústria de riscos ou na construção civil, sofrimento dos
pacientes num hospital, repetitividade de um trabalho nas linhas produtivas, agressividade de
clientes nos serviços de teleatendimento, etc.
Quando o ser humano se encontra numa situação difícil de ser vivida e que ele não consegue
modificar esta realidade, seu inconsciente vai construir uma defesa que consiste em modificar
a percepção da situação (ver também o capítulo 5).
Quando o medo
é mais perigoso
que o perigo.
A impossibilidade
de agir bloqueia
o pensamento.
c/A defesa diante do perigo
Em situações de risco, um tipo de defesa consiste em se convencer de que a situação não é
tão perigosa assim. Na verdade, não se trata de uma defesa contra o perigo, mas sim contra o
medo: não é possível trabalhar todos os dias tendo medo, pois há um risco de perda do próprio
emprego. A sensação de medo, susceptível de produzir efeitos imediatos, é erroneamente percebida
como mais ameaçadora que o risco estatístico e longínquo ligado ao perigo. O inconsciente
vai, então, organizar-se para afastar o medo pela redução da percepção do perigo.
Não se trata unicamente de uma construção individual: desde o recrutamento, o jovem trabalhador
é, muitas vezes, submetido pelo grupo a formas de trote, em que ele é exposto a situações
perigosas e não deve manifestar seu medo. A construção rápida das defesas individuais é
apoiada pelo coletivo.
Como todos os tipos de defesas, aquelas contra o medo têm uma vertente positiva e uma
vertente negativa. De um lado, elas permitem aos trabalhadores envolvidos continuar a trabalhar.
Por outro lado, elas minimizam a percepção do perigo e levam a situações de risco.
Alguns comportamentos aparentemente irracionais se explicam se levarmos em consideração
essa defesa: um comportamento de risco ou a recusa a um equipamento de proteção individual
são maneiras de provar para si mesmo e para os outros que não temos medo.
Salientemos, de passagem, que, se a organização procura agir diretamente sobre os comportamentos
de risco de forma unicamente individual, há poucas chances de que a consequência
seja positiva: é o coletivo que é o guardião das defesas. Para modificar os comportamentos que
acabam de ser citados, é necessário que o coletivo possa desenvolver novas possibilidades de
ação em relação ao risco, ao invés de preocupar-se em reduzir o medo.
d/ As defesas e a limitação da ação
As defesas desenvolvidas pelos trabalhadores limitam sua capacidade de ação sobre a situação,
de manifestação dos problemas encontrados, de elaboração coletiva de soluções e de discussão
de sua implementação. Mas, ao contrário, as defesas nascem a partir de uma limitação da ação:
quando não é possível agir sobre uma situação difícil, as defesas aparecem para permitir às
pessoas a “aguentar firme”.
Não é possível desbloquear tal situação agindo somente sobre as defesas: a possibilidade de
começar a agir concretamente sobre as situações difíceis é necessária para o desenvolvimento
do pensamento crítico e criativo. As capacidades de reflexão, de debate e de ação estão estreitamente
ligadas entre si e o bloqueio de uma implica a blocagem de todas.
e/ O afastamento
Algumas pessoas não encontram, no seu trabalho, a ressonância positiva com sua personalidade
e suas motivações, que foi descrita anteriormente. Pode-se assistir, então, a um afastamento
subjetivo, uma desmobilização em relação ao trabalho, estando em outro lugar a “vida real”.
Algumas dessas pessoas compensam a ausência profissional com um forte investimento social
ou esportivo, mas colocar “entre parênteses” o tempo de trabalho (que é a maior parte do tempo
produtivo) conduz raramente a um equilíbrio pessoal e familiar satisfatório. O afastamento
fragiliza psíquica e socialmente.
74

8.3 La movilización en el trabajo
Esse desinvestimento profissional pode afetar a performance das pessoas referidas em relação
a outras mais mobilizadas. As posições de afastamento são evidentemente combatidas pela
organização, e pressões serão exercidas sobre essas pessoas, que se encontrarão assim em
dificuldade.
f/ A depressão
A depressão ameaça as pessoas que investem muito no próprio trabalho e que, devido a mudanças
técnicas ou organizacionais, não conseguem mais, por mais que tentem, encontrar uma
maneira de realizar seu trabalho de forma a ser avaliado positivamente por elas mesmas, por
seus “clientes”, por seus colegas, por sua hierarquia e pelos seus familiares. Em um grupo de
trabalhadores submetidos às mesmas exigências, alguns estarão, em razão de sua personalidade,
mais em situações de perigo do que outros.
g/ O assédio moral
Desde os fins dos anos 1990, a noção de “assédio moral” se tornou uma “explicação” frequente
para as dificuldades encontradas por um trabalhador: a causa de seu mal-estar estaria na atitude
perversa de uma pessoa, em geral seu chefe, em relação a ele. Esse tipo de análise culmina com
a partida do trabalhador e/ou sua reclamação, inclusive legal, ao “assediador”.
A clínica médica do trabalho mostra que, na realidade, em um grande número de casos, a
reclamação sobre a personalidade do chefe é injustificada. Existem, mais frequentemente, por
detrás do mal-estar do assalariado, causas ligadas à organização do trabalho. Mais precisamente,
o “trabalho bem-feito” visto pelo trabalhador não é o “trabalho bem-feito” visto por seu interlocutor:
mais do que um problema de conflito entre pessoas, há um conflito de lógicas em relação
aos objetos do trabalho.
Assédio
moral ou lógicas
contraditórias?
h/ Não poder fazer bem o seu trabalho
O sentimento de não poder fazer bem seu trabalho – ainda que se tente – é, na verdade, uma
das principais fontes de prejuízo para a saúde mental no trabalho.
Depois de diversas tentativas e fracassos, o indivíduo desiste e o desenvolvimento da depressão
é acompanhado das explicações genéricas anteriormente descritas. Para algumas pessoas, o
risco de tentativa de suicídio é real. Mas de onde vem esse sentimento de não poder fazer um
trabalho de qualidade?
i/ O conflito de lógicas
Exemplo no centro de teleatendimento
Em alguns centros de teleatendimento, a qualidade que cada teleoperadora gostaria de
oferecer é trazer uma resposta satisfatória à demanda do cliente. Para algumas chamadas
isso acontece rápido, ao passo que para outras isso exige uma longa conversação. Para a
hierarquia, em compensação, a medida da qualidade é estatística: trata-se da porcentagem
de clientes que tiveram suas respostas rapidamente. O gerente vai, portanto, pressionar a
teleoperadora para que ela abrevie as conversações longas e possa, ao mesmo tempo, satisfazer
estatisticamente um maior número de clientes.
Tais conflitos de lógicas são muito frequentes nas situações de trabalho. O que é considerado
como trabalho bem feito é diferente de acordo com os pontos de vista.
Diferença de pontos de vista
Alguns atores podem considerar como trabalho bem-feito uma performance produtiva
muito elevada, apesar de que algumas liberdades sobre as regras de segurança tenham sido
tomadas. Um operador que se precipitou para fechar uma válvula com vazamento sem
utilizar seu aparelho respiratório, será felicitado ou repreendido pela sua hierarquia?
75

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
As diferentes lógicas em jogo são legítimas, pois são necessárias para o funcionamento da
empresa. Mas os seus critérios diferentes devem ser explicitados, debatidos e tornar-se objeto
de uma arbitragem explícita.
Poder expressar
sua visão
de trabalho
bemfeito.
O que as situações interpretadas em termos de “assédio moral” geralmente escondem são
situações em que uma lógica elimina a outra. Os trabalhadores são, consciente ou inconscientemente,
detentores de informações e de critérios do trabalho bemfeito, em função do que lhes
parece importante. Mas a organização não permite que eles defendam esse critério em relação às
outras lógicas. Não estão em condição psicológica de analisar e de formular esse fato em relação
a situações precisas. As explicações generalistas tais como “o chefe não faz senão...” levam a
interpretar a situação como assédio moral, o que não permitirá agir sobre a organização.
j/ A resposta da organização
Seja pela abordagem da relação psíquica em termos de estresse ou pela abordagem em termos
de mobilização subjetiva, chegamos a conclusões semelhantes: gerir o mal-estar dos trabalhadores
e sua eventual desmobilização passa pela restauração de suas capacidades coletivas de
análise, de debate e de ação sobre as situações.
Competências especializadas serão, em geral, necessárias para ajudar os atores da empresa nessa
tentativa.
8.4 O reconhecimento, combustível da mobilização subjetiva
Reconhecimento
da parte dos
clientes, dos
pares, da
hierarquia.
A mobilização de uma pessoa em relação ao seu trabalho depende do quanto sua contribuição
é reconhecida pelo outro (a hierarquia, os clientes, os colegas, os familiares). Cada um espera
que se lhe manifeste que ele contribui para um trabalho de qualidade.
Dos clientes (quaisquer que sejam), o trabalhador espera que a manifestação de que ele soube
dar a devida atenção às suas necessidades específicas, ou seja, que ele lhes forneceu mais do que
um serviço padrão.
Dos colegas e do coletivo de ofício, ele espera o reconhecimento pelo fato de que foi um bom
profissional, que respeitou as regras comuns do ofício e que contribuiu para promovê-las.
Da hierarquia, cada um espera que ela seja portadora do reconhecimento da empresa em relação
ao investimento profissional individual. Uma parte desse reconhecimento é, evidentemente,
a questão salarial. Mas várias outras dimensões estão em jogo. Um gerente que manifesta saber
que a performance foi atingida em detrimento de um custo pessoal elevado, que analisa com
elas o que se passou – a fim de melhorar o desenvolvimento da operação no futuro – é portador
de um reconhecimento para a realidade do trabalho efetuado. Um gerente que “não quer saber
disso” priva o trabalhador desse reconhecimento.
O mesmo ocorre em relação à implementação – ou ausência – de debates sobre a elaboração de
procedimentos, sobre a concepção ou a escolha de ferramentas de trabalho, sobre os conflitos
de lógicas que podem sobrevir, sobre a elaboração dos planos de formação, sobre a avaliação
anual, etc.
Toda intervenção da hierarquia, que abre uma possibilidade de debate sobre as condições de
execução das orientações da empresa, as dificuldades encontradas ou prováveis, as medidas
a tomar e as evoluções a prever, é uma forma de reconhecimento da contribuição específica
dos trabalhadores.
Isso é verdadeiro mesmo quando o objeto da intervenção do gerente é manifestar ao trabalhador
que alguma coisa não foi feita corretamente.
Para alguns trabalhadores, especialmente os de nível gerencial, as exigências a considerar
são tão complexas que eles podem procurar obter mais tempo para elaborar uma resposta de
qualidade, levando trabalho para casa. A partir de um determinado momento, serão os parentes
próximos que manifestarão a rejeição a essa estratégia. Pode ocorrer, então, que o interessado
não veja mais uma solução e que sua saúde esteja ameaçada.
A organização da empresa não pode, sozinha, fornecer todas as formas de reconhecimento das
quais os trabalhadores necessitam para sua saúde e mobilização no trabalho. Mas ela tem um
papel essencial na consideração dessa questão pela hierarquia.
76

Bibliografia
Bibliografia
Bruchon-Schweitzer, M. y Dantzer, R. (1994). Introduction à la psychologie de la santé. PUF,
Paris.
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Davezies, P. (2006). Une affaire personnelle?, dans Le travail intenable. (Théry, L. Éd.), La
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Davezies, P. (2008). “Stress, pouvoir d’agir et santé mentale”. Archives des Maladies Professionnelles
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Weiss, J. (1968). “Effects of Coping Responses on Stress”. Journal of Comparative & Physiological
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77

9
A organização, suas forças
e suas fraquezas
A dimensão organizacional da segurança industrial apareceu de modo acentuado especialmente
na análise do acidente da nave espacial Challenger. Hoje, é amplamente reconhecido que as
características de uma organização podem acentuar ou diminuir os riscos de acidente industrial.
Este capítulo apresenta os diferentes componentes que constituem qualquer organização, o
papel do gerenciamento na vida da organização, os sinais que podem marcar o mau funcionamento
organizacional e as características conhecidas das organizações que são mais favoráveis
à segurança industrial.
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Organização e
Gerenciamento
Cultura de segurança
Resultados
Produção
Qualidade
Coletivo de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
Atividade
+/- Conformidade/Regras
+/- Iniciativas
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Figura 21: O objeto deste capítulo
9.1 As diferentes dimensões da organização
A ideia de organização é muitas vezes assimilada à de um organograma, que define as funções
e as responsabilidades de cada um na empresa. Essa imagem é demasiado simples para permitir
a consideração dos FHOS na empresa. Mesmo a analogia com um complicado mecanismo
de relojoaria é enganadora: a organização não é simplesmente um dispositivo sofisticado de
transmissão ou de amplificação.
Figura 22: Imagens demasiado simples da organização
79

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Toda organização
tem diferentes
dimensões.
A estrutura é
um conjunto de
restrições.
Toda organização é um sistema complexo, dotado de muitos motores. Uma organização é
sempre constituída indissociavelmente de uma estrutura que define seu quadro, de um conjunto
de interações entre as pessoas e os coletivos que a fazem viver e de culturas e identidades
coletivas que existem em seu interior. Toda organização está também inserida em um ambiente
mais amplo (contexto econômico, jurídico, regulamentar e social) que a influencia fortemente.
a/ A estrutura organizacional
A estrutura organizacional é o que se pode conceber e decidir implementar: os efetivos de diferentes
ofícios, o organograma, a definição do processo de produção, os diversos tipos de regras
formais e procedimentos, o sistema de informação... A estrutura tem também uma dimensão
material: a disposição dos edifícios define as proximidades e barreiras arquiteturais, o controle
de acesso a zonas ou a dados que permitem ou interditam certas colaborações...
A estrutura organizacional reflete a maneira como a empresa se coloca para fazer face aos diferentes
interesses de seu ambiente socioeconômico, para responder às expectativas de diversos
atores que a avaliam e para reagir às variações de contexto.
Diferentes modelos de organização
Os diferentes modelos de organização dão uma boa indicação das opções privilegiadas.
Assim, um modelo vertical (modelo A) favorece uma organização dividida em diferentes
departamentos funcionais, onde a coordenação é centralizada no seio de uma estrutura
hierárquica poderosa, que assegura uma planificação de alto a baixo. Esse tipo de estrutura
valoriza a redução dos acasos, a coordenação e a rotinização do trabalho, essencialmente
por meio de regras e da linha hierárquica. Ela é adaptada a um ambiente bastante estável em
que a prioridade reside na produção em massa de um produto bem-definido.
Organização vertical
funcional
Organização matricial
Organização horizontal
baseada em processos
A B C
No outro extremo, uma organização horizontal (modelo C) favorece uma divisão de trabalho
em função de processos orientados para os clientes ou em torno de projetos. O objeto
desse tipo de estrutura transversal é favorecer a reatividade e a inovação em um ambiente
competitivo e em acelerada evolução
A força de cada um dos modelos é a fraqueza do outro: uma estrutura vertical é rígida e
sofre para se adaptar rapidamente, tendo em vista as evoluções de um mercado; a estrutura
horizontal é mais leve, mas a coordenação dos atores é mais difícil, na falta de hierarquia
bem-estabelecida. Daí o aparecimento mais recente de um terceiro modelo, uma estrutura
“matricial”, (modelo B), onde coexistem uma autoridade transversa encarregada da coordenação
do projeto / processo e uma autoridade mais hierárquica encarregada da gestão das
equipes.
A estrutura organizacional define um quadro de exigências que pesam sobre o conjunto dos
assalariados Mas a organização não vive senão pela atividade das pessoas e dos coletivos que a
compõem.
b/ As relações, as interações
Se a atividade dos atores, as interações entre eles são muito diferentes daquilo que a estrutura
organizacional prevê, a organização fica fragilizada. A estrutura não pode permanecer estável
longo tempo a não ser que ela seja mantida pela atividade quotidiana dos atores da organização,
o que supõe que esteja razoavelmente compatível com os outros determinantes dessa atividade.
80

9.1 As diferentes dimensões da organização
O duplo gerenciamento nas organizações matriciais
Vimos que as organizações matriciais se apoiam em um duplo gerenciamento (hierárquico
e transversal) a fim de acumular reatividade e coordenação. Por falta de divisão equilibrada
dos poderes, esse modelo de organização muito atual pode gerar tensões. Imaginemos,
assim, uma situação em que alguém fosse formalmente o responsável hierárquico de uma
equipe, cujos membros, no entanto, iriam se dirigir sempre a um outro gerente, para obter
recursos ou solicitar uma arbitragem: estaríamos numa situação em que a atividade dos
atores não faz viver a estrutura organizacional formal, mas, pelo contrário, prejudica-a.
Necessária
compatibilidade
entre estrutura
e atividade.
Para compreender uma organização, é necessário, portanto, identificar a natureza das relações
– especialmente de cooperação e / ou de conflito – que se desenvolvem entre os atores. Essas
relações não se explicam somente pela personalidade de uns e outros: elas refletem estratégias,
largamente inconscientes, dirigidas, em parte, para o alcance de propósitos comuns e, em parte,
para a obtenção de poder e autonomia de cada pessoa ou grupo social.
Essas estratégias se estruturam, inicialmente, em torno de grandes interesses os quais a empresa
deve enfrentar e de espaços de incerteza que existem em cada área. O quadro abaixo (cf. Quadro
9.1) apresenta alguns exemplos.
Interesses Incertezas Exemplos de grupos relacionados
Mercado
Qualidade
Instalações eficientes
e confiáveis
Disponibilidade das
instalações
Imagem da marca
Opinião pública
Segurança industrial
Clima social
Sucesso no lançamento de um
produto
Variações da qualidade de um
produto
Incerteza tecnológica
Panes, imprevistos
Mídias, boicotes
Licença de operação
Incidentes, acidentes
Absenteísmo, dificuldade de
recrutamento, greves
Marketing
Direção comercial
Serviço qualidade
Produção
Engenharia, P&D, produção,
Manutenção
Manutenção, produção
Direção geral
Comunicação
Direção geral, diretoria de
Segurança, produção,
Comunicação externa
Diretoria de RH, hierarquia,
Organizações sindicais, instâncias
Representativas, grupos profissionais
Figura 23: Alguns exemplos de incertezas
As estratégias dos atores dependem, também, das cartas que eles têm em mãos para se posicionar
frente aos conflitos de interesses na empresa.
Toda pessoa ou grupo que possui recursos necessários a uma redução de incerteza detém
um certo poder, que não se traduz necessariamente no organograma.
Um recurso importante para ganhar poder reside, por exemplo, nos saberes de que os atores
dispõem.
81

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
O poder do expert
No chão-de-fábrica, pode acontecer que o agente de manutenção tenha um poder superior
ao do contramestre. Isso pode se traduzir por relações muito tensas entre esses dois atores,
ao passo que normalmente o contramestre dispõe de uma autoridade oficial. Essa situação
se explica, muitas vezes, pelo fato de que a principal fonte de incerteza na unidade se
relaciona à pane que pode atingir os equipamentos de produção. Ora, é o técnico de manutenção
que detém o monopólio da competência para reparar a pane: ele detém, portanto, o
recurso essencial para reduzir a incerteza nas instalações de produção. Daí seu poder.
Diferentes fontes
de poder.
Outros recursos, como o controle das regras e a posição na organização (por exemplo: ser uma
passagem obrigatória na cooperação entre dois departamentos), são fontes de poder. O controle
de informação também: muitos outros além dos membros de um departamento de qualidade
– por exemplo – detêm informações a respeito do que influencia a qualidade do produto. A
maneira como essas pessoas vão colaborar com o serviço de qualidade será decisiva para a
obtenção de uma boa performance.
A compreensão de uma organização não se pode limitar àquela da estrutura e das interações que
aí se desenvolvem em um dado momento. A história da organização se traduz pelas culturas e
identidades coletivas que devem ser consideradas.
c/ As culturas, as identidades coletivas
A cultura
Definição.
Em seu sentido mais amplo, a cultura pode hoje ser considerada como o conjunto dos traços
distintivos, espirituais e materiais, intelectuais e afetivos, que caracterizam uma sociedade
ou um grupo social. Ela engloba, além das artes e das letras, os modos de vida, os direitos
fundamentais do ser humano, o sistema de valores, as tradições e as crenças (UNESCO).
A repetição de
práticas forja a
cultura.
O compartilhamento
de valores
é uma fonte de
coesão.
Muitos elementos dessa definição podem ser aplicados à cultura de uma empresa ou à de um
grupo profissional.
A cultura comum de um grupo social resulta da experiência reiterada de comportamentos
convergentes nas famílias em dadas situações. Por exemplo, a experiência repetida das maneiras
de celebrar o Natal ou os aniversários vão inscrever esses elementos de cultura nos meninos, que
vão reproduzi-las, pelo menos em parte, no curso de sua vida. Da mesma forma, a experiência
repetida em relação ao modo como a organização trata de um problema de qualidade contribui
para estruturar a cultura-qualidade de um assalariado.
Essa dimensão da experiência reiterada implica que não é suficiente decidir uma mudança de
cultura para que ela se modifique rapidamente. É a repetição de novas práticas convergentes
(sobretudo as de gerenciamento) que vai forjar a nova cultura e não o anúncio de uma mudança
de direção. Mas as culturas anteriores têm uma meia vida: se os elementos de contexto que lhes
deu nascimento desaparecem, elas continuam a existir durante um longo período. Por exemplo:
no caso de uma fusão de empresas, a cultura de cada uma continua a coexistir com a cultura
do novo grupo, embora vá se atenuando progressivamente. A cultura de um estabelecimento é,
pois, frequentemente constituída de diferentes estratos culturais, que coexistem e influenciam
diversamente os comportamentos dos atores.
Existem culturas nacionais, culturas de grupo industrial, culturas de estabelecimento, de serviço,
de coletivos profissionais. Essas diferentes culturas são, de modo particular, portadoras de
valores, em parte, convergentes e, em parte, distintos. Os valores compartilhados no centro de
uma organização são uma poderosa fonte de coesão, que pode servir de base para o tratamento
de inevitáveis conflitos de lógicas entre os diferentes interesses aos quais as empresas deve fazer
face. De maneira oposta, as organizações em que poucos valores são compartilhados pelos
diferentes grupos sociais são bastante fragilizadas.
A identidade de um grupo profissional comporta uma dupla dimensão:
O fato de se perceber como idêntica a si mesma no curso do tempo, ou seja, a percepção
de uma continuidade nos vínculos que unem os membros do grupo.
E o fato de se sentir idêntica a nenhuma outra.
82

9.1 Las diferentes dimensiones de la organización
Uma das dimensões da cultura de um coletivo é constituída pelos saberes dos ofícios: como
relatado no capítulo 6, as regras de ofícios são de uma natureza diferente das regras formais,
mas trazem uma contribuição essencial para a produção e a segurança. Se o contexto evolui,
a estrutura organizacional e os coletivos profissionais evoluem seguindo dinâmicas distintas.
Quando há um desvio importante entre a identidade de um ofício, tal como o grupo a percebe,
e os critérios definidos pela estrutura organizacional, disso podem resultar tensões graves.
O trabalho de manutenção do ponto de vista dos técnicos e da organização
Seguindo-se à sua reorganização, uma empresa de telecomunicação redefiniu o ofício dos
técnicos de manutenção encarregados de intervir nas linhas e nos cabos conectando os
clientes. Um folheto e uma campanha interna de comunicação insistiam nas diferentes
facetas desse novo ofício: daqui em diante, a organização pedia a seus técnicos propor
serviços comerciais aos clientes encontrados, agir à discrição de uma central coordenando
à distância suas intervenções em função da importância dos clientes (lógica do mercado), ao
mesmo tempo melhorando sua reatividade e sendo polivalentes nos tipos de equipamento a
reparar. Ora, essa nova forma de ver se opunha, ponto a ponto, à cultura de profissão vivida
pelos técnicos que valorizavam, ao contrário, sua tecnicidade, sua autonomia (liberdade
de escolher a ordem das intervenções), o tratamento igual de clientes (lógica do serviço
público), a virtuosidade técnica e a “bela obra”, diferenciando o ofício dos técnicos de linha
em relação àqueles que se ocupam dos cabos.
Técnica
Autonomia
Lógica do
serviço público
Habilidade
Comercial
Discrição
Lógica do
mercado
Reatividade
Distância entre
organização e
cultura
profissional:
risco de tensões
Especialização das
comunidades profissionais
Polivalência
Do ponto de vista dos
técnicos de manutenção
Do ponto de vista da
organização
Essa tensão entre a versão oficial do ofício de manutenção e a dos técnicos pode ter impactos
sobre a segurança. Com efeito, o desvio era vivido pelos agentes como uma falta flagrante de
reconhecimento de seu trabalho, gerando uma profunda desmobilização que está na origem
de uma explosão de acidentes de circulação.
O ambiente
Além de seu funcionamento interno, a empresa deve viver e se desenvolver em um contexto
dinâmico, onde numerosos atores têm um julgamento sobre seu funcionamento e seus resultados:
Os acionistas e a Bolsa.
O ambiente geopolítico.
Os clientes e mais geralmente o mercado.
O legislador, a administração, as autoridades de regulação ou de controle (ver, por
exemplo, a obrigação de implementar um SGS, fazê-lo viver e considerá-lo).
A opinião pública, as comunidades locais.
E, internamente, os trabalhadores e seus representantes.
83

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Acionistas
Clientes
Mercado
Fornecedores
Contexto Externo
Administração
Autoridade de
regulação
Tutelas
Opinião pública,
comunidades
vizinhas
Direção
Segurança DRH Engenharia
...
Linha
hierárquica
Departamentos
operacionais
Produção
Trabalhadores
Instânciasrepresentativas
Organizações sindicais
Contexto Interno
Figura 24: A influência do contexto
Para atingir os objetivos fixados, a empresa é dotada, além da linha hierárquica, de serviços
funcionais, portadores cada um de lógicas que devem ser compatibilizadas (A Figura 22 dá uma
visão simplificada disso, os serviços funcionais sendo eles mesmos disponíveis em diferentes
níveis hierárquicos. O mesmo esquema pode ser declinado em diferentes níveis). Esses serviços,
cada qual em seu próprio campo, declinam os objetivos fixados pela direção geral (em matéria
de segurança, por exemplo) e organizam o retorno de informações (reporting). A integração
entre todas as lógicas especializadas se faz na esfera da direção geral, que define as orientações,
e pelos serviços operacionais.
Em conclusão, a organização deve fazer face não somente às situações que ela soube antecipar,
mas também às contingências do ambiente que acontecem de maneira imprevista. A organização
deve, então, ao mesmo tempo, preparar sua resposta às situações previsíveis e implementar
permanentemente recursos e margens de manobra para enfrentar aquelas que não o são. Para
isso, ela dispõe de diferentes motores internos (estrutura, relações, culturas) que estão ligados
entre eles e cujas interações podem constituir forças de coesão ou forças suscetíveis de ameaçar
essa coesão. As regras de mobilidade, por exemplo, podem facilitar ou dificultar as interações
e o desenvolvimento de uma cultura comum no seio de um ateliê segundo os ciclos de
turn-over do pessoal do ateliê sejam longos ou curtos. Relações informais entre departamentos
podem reforçar uma nova organização, compensando suas insuficiências ou fragilizá-la criando
um modo paralelo de funcionamento. Da mesma forma, os coletivos fortes, estruturados em
torno de uma cultura de ofício, podem, ao contrário, gerar oposições entre diferentes ofícios
(manutenção e produção, por exemplo).
Por fim, a organização aparece como um sistema sociotécnico complexo e dinâmico, que
pode ser definido como o processo pelo qual se mantêm juntos os interesses que não são
espontaneamente compatíveis de modo simples.
9.2 O papel do gerenciamento na organização
a/ Os ajustamentos na organização
Diante dos diferentes interesses da organização, o papel do gerenciamento é, de início, produzir,
de maneira constantemente atualizada, compromissos razoavelmente aceitáveis pelos
diferentes atores, que têm o poder de sustentar ou prejudicar a empresa.
84

9.2 O papel do gerenciamento na organização
Há, na organização, muitas fontes de regras (regras formais, regras de ofício), muitos tipos de
saberes e de poder. O bom funcionamento global repousa em dois tipos de ajustamentos:
Negociações
formais
Modificações de regras
Estrutura
Regras formais
Interações
Regras de ofício
Ajustamentos
cotidianos
Regras efetivas
Figura 25: Os ajustamentos na organização
De um lado, numerosos ajustamentos diários ocorrem entre operadores e equipes e o seu gerenciamento.
Quando as regras formais estão em contradição entre elas ou com as regras de ofício,
quando as regras formais são lacunares para permitir a consecução dos objetivos, quando os
objetivos e os recursos parecem incompatíveis, tem lugar uma discussão no decurso da realização
do trabalho para que se chegue a um acordo sobre a conduta a tomar. As regras formais não
são modificadas, mas interpretações sobre elas são definidas com precisão, até mesmo exceções
são decididas: uma regra efetiva é definida. Esses ajustamentos cotidianos dizem respeito a
todas categorias profissionais da empresa. Eles permitem o funcionamento do conjunto, mas
podem representar um custo ao mesmo tempo para os assalariados, que hesitam em relação à
aplicabilidade de regras, e para os gestores que devem administrar as exceções.
Quando essas exceções se multiplicam ou quando um acontecimento exterior (por exemplo,
uma lei) o impõe, é necessário recorrer a outro tipo de ajustamento, visando redefinir as regras
formais. Trata-se de fazer passar à estrutura o que não era até agora regulado a não ser nas práticas
cotidianas. Ocorre, então, uma discussão formalizada, que congrega membros da hierarquia
e os representantes do pessoal e dos ofícios em questão. Disso resulta um acordo para uma
modificação das regras formais, destinada a torná-las mais adaptadas à situação real.
Entretanto, o fato de se chegar a um acordo sobre as novas regras não implica obrigatoriamente
que os ajustamentos diários e seu custo humano diminuem. Se os participantes na negociação
não estão suficientemente em contato com o campo, eles podem ter definido o novo quadro a
partir de sua visão da realidade, sem informação suficiente sobre o que constitui efetivamente
problema no quotidiano. Nesse caso, novas tensões correm o risco de aparecer quando da realização
das operações. É, portanto, essencial que a renegociação das regras formais seja sempre
alimentada por um bom conhecimento do campo.
Ajustamentos
no cotidiano.
Adaptação
das regras.
Custo humano e
tensões possíveis.
b/ Ser gerente: definir o quadro e enquadrar
O gerenciamento (hierarquia de proximidade, gerências de serviços de apoio e operacionais)
desempenha o papel maior nesses ajustamentos que permitem à organização viver:
Os gerentes contribuem para a definição prévia da estrutura e particularmente das
regras formais (eles “definem o quadro”).
Eles asseguram, no quotidiano, os ajustamentos necessários entre as regras formais e
outras fontes de saberes e regras, sobretudo os ofícios (eles “enquadram”).
Eles participam da renegociação periódica das regras formais quando isso se mostra
necessário.
Essa contribuição dos gerentes, que consiste em tornar compatíveis os diferentes “motores”
da organização (as regras formais, os saberes, as culturas de ofício...), supera muito amplamente
uma função de transmissão:
O gerente assegura a tradução nos dois sentidos das informações que ele transmite.
85

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Ele inicia os projetos locais refletindo sua compreensão sintética dos diferentes interesses.
Ele relata aos seus superiores elementos de síntese.
Ele negocia a relação entre objetivos e recursos.
Ele prioriza e assegura a compatibilidade das regras emanando da estrutura.
Ele antecipa contradições entre as diferentes fontes de regras e de saberes, anima e
arbitra as condições de sua articulação.
Ele participa da avaliação de trabalho dos agentes, que deveria ser, também, uma
avaliação das dificuldades que eles têm para exercer suas missões.
Negociação dos
objetivos e recursos
Orientação da ação
Objetivos
Alocação de recursos
Tradução
Declinação
Priorização
Gerente
Tradução
Síntese
Antecipação
Retorno de experiência
Relatos
Alertas
Sugestões
Compatibilização
Animação
Arbitragem
Figura 26: O papel do gerente
A posição dos gerentes em relação à articulação dos fluxos descendentes e ascendentes da
organização não acontece sem tensão:
Gerente
As informações e instruções provenientes de diferentes serviços do corporativo podem
ser mais ou menos contraditórias entre elas (multiplicação das “prioridades”), até
mesmo obscuras.
As informações provenientes da realidade da equipe ou do serviço não são sempre
compatíveis, de maneira simples, com os objetivos e recursos fixados pela direção.
Não é sempre fácil para o gerente levar à sua própria hierarquia as contradições encontradas,
sobretudo quando a organização valoriza o fato de que o “bom gerente é aquele
que não tem problema”.
Quando um gerente se encontra sob fogo cruzado entre os fluxos de informação contraditórios,
uma maneira de se proteger pode consistir em limitar a nova subida da informação
que vem do campo.
Gerente
86

9.2 O papel do gerenciamento na organização
O gerente continua, então, a transmitir as informações e diretrizes provenientes da direção, mas
não se ocupa mais com as informações que remontam da realidade do campo. Essa proteção é,
por vezes, o resultado de uma decisão explícita, mas pode também ser uma defesa inconsciente
(cf. capítulo 8): um gerente sobrecarregado, constantemente em reunião ou em trânsito, não
é mais “perturbado” pelas informações do campo. Essa defesa protege sua saúde, mas deixa o
problema para o escalão inferior na hierarquia.
c/ O trabalho da negociação
Uma situação muito próxima da dos gerentes é aquela dos representantes do pessoal. Eles
também devem assegurar a confrontação, a tradução e a compatibilização entre as informações
“descendentes” provenientes das estruturas de sua organização e aquelas que remontam dos
diferentes grupos de assalariados. Eles participam, igualmente, da negociação de regras da
organização. Podem ter, também, um papel maior no levantamento das informações sobre as
disfunções ou bloqueios organizacionais susceptíveis de afetar a segurança.
Como para os gerentes, a legitimidade de sua função ou de seu mandato não implica, automaticamente,
o conhecimento preciso de todas as situações das quais eles têm de tratar: as maneiras
como eles se informam da realidade do trabalho dos assalariados – ou, ao contrário, delas se
protegem – têm um papel essencial.
Algumas negociações nas empresas têm ligação com a segurança industrial (efetivos, reestruturações).
Outras podem ter consequências mais indiretas em termos de mobilização ou
de desmobilização dos assalariados (negociações salariais). A qualidade das interações entre
parceiros sociais é uma componente da segurança industrial.
As negociações são um verdadeiro trabalho, que implica custos pessoais para os negociadores:
estes devem, ao mesmo tempo, interagir com a outra parte e relatar a seus mandantes, que têm
menos informações que eles, para avaliar o caráter realista de suas reivindicações ou proposições.
A organização das negociações influencia, ao mesmo tempo, o custo humano dessas e seus
resultados. As reuniões preparatórias, a programação da ordem do dia, as suspensões de sessão
permitem aos negociadores interagir melhor com seus mandantes. O acordo a respeito dos
valores comuns (a segurança industrial, por exemplo), dos conceitos comuns (por exemplo,
em matéria de FHOS), dos métodos de trabalho (como a análise das tarefas críticas) facilita o
trabalho dos negociadores que representam diferentes partes.
O gerente que se
protege transfere
o problema.
A segurança
industrial
repousa, também,
em boas
interações entre
parceiros sociais.
d/ Tensões e crises na organização
Quando os diferentes “motores” da organização agem em sentidos diferentes, resultam disso
tensões e crises, que podem ameaçar a segurança industrial. Um conjunto de sintomas dessas
disfunções é clássico. Se forem identificados quando ainda são “sinais fracos”, eles podem permitir
uma resposta adaptada, que vai evitar uma crise perigosa.
Esses sintomas são, por exemplo, os seguintes:
Uma deterioração do clima social, a difusão de rumores inclusive no exterior, violências
entre assalariados e entre assalariados e suas hierarquias, o questionamento do
comportamento dos gerentes.
A multiplicação de acidentes pouco graves (queda, pequenos cortes).
Aumento do absenteísmo, licenças-saúde de longa duração (lombalgia, problemas
cardiovasculares, depressões...), rumores ou tentativas de suicídio.
A multiplicação de partidas ou demandas de mutação, um turn-over elevado (inclusive
de prestadores de serviços), dificuldades de recrutamento.
Multiplicação de movimentos sociais levando a reivindicações pouco definidas.
Os sintomas abaixo não são típicos de indústrias de risco, mas nela adquirem uma dimensão
particularmente crítica.
A retenção de informação, uma transmissão insuficiente da substituição de postos,
problemas de colaboração entre equipes, nenhuma referência sobre as informações
de produção ou de manutenção (sintoma “NAS” 22 ), ignorância ou colocação à parte
dos lançadores de alertas, colocação em circulação de informações falsas (“balões de
ensaio”). O conjunto do processo de REX está, então, ameaçado.
22
Nada a assinalar.
87

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Atitudes de retração, ausência de voluntários para as formações ou grupos de trabalho
que torna difícil a adaptação da organização às evoluções de seu ambiente.
Sabotagens mais ou menos graves das instalações de produção e dispositivos de segurança.
...
Sintomas
dificilmente
acessíveis à
direção.
Muitos desses sinais, que deveriam alertar a direção da unidade produtiva, não lhe são diretamente
acessíveis. Muitos canais de informação devem ser ativados para que as advertências
cheguem a tempo: a linha gerencial, as instâncias representativas do pessoal, as organizações
sindicais, a DRH, o serviço de saúde no trabalho, o serviço social.
9.3 Organizações que colocam em perigo ou favorecem a segurança
A análise de diversos acidentes industriais de grandes proporções colocou em evidência fatores
organizacionais frequentemente presentes na sua gênese.
a/ Estruturas inadaptadas, relações tensas
Entre os problemas estruturais colocados em questão nos acidentes, nota-se, por exemplo:
A valorização exclusiva de certos interesses e de certas lógicas (por exemplo, financeiras)
e a desvalorização de atores portadores de outras lógicas (por exemplo, a segurança).
As pressões produtivistas, que fazem migrar o sistema para fora da zona de funcionamento
para a qual ele foi projetado.
A ausência de reexame de hipóteses de funcionamento quando ocorria uma evolução
de uso das instalações.
Processos de concepção ou de mudança centralizados ou externalizados, sem interface
com os responsáveis locais da produção.
Falha dos organismos de controle.
As mensagens gerenciais artificiais, elaboradas por “comunicadores”, e que não fazem
sentido para os operadores e a hierarquia de proximidade.
Prioridades contraditórias provenientes de diferentes serviços corporativos, sem serem
compatibilizadas pela direção da unidade produtiva.
Organizações tão complexas ou que mudam tantas vezes que os atores não sabem mais
nelas se posicionar e nem a quem procurar para encontrar um recurso.
Uma prescrição de objetivos sem ligação com a alocação de recursos para um setor
particular do sistema (organização do tipo “não quero nem saber, virem-se”).
A multiplicação de formalismos de segurança/qualidade, sem prazos complementares,
conduzindo a uma diminuição do tempo efetivo de realização de tarefas de produção
e a um relaxamento de ações ligadas à segurança.
Formas de subcontratação não asseguram a transferência de informações e de competências
nos dois sentidos.
Fazer pessoas e equipes competirem entre elas, levando à falta de cooperação.
Processos de avaliação de pessoas, de equipes ou de unidades de produção baseados
em critérios não compartilhados.
Relações tensas ou uma separação entre gerentes e operadores de suas equipes.
O enfraquecimento dos coletivos de trabalho, uma fraqueza do espírito de equipe.
88

b/ Os fatores de sucesso
9.3 Organizações que colocam em perigo ou favorecem a segurança
Da mesma maneira, um conjunto de fatores que contribuem para tornar as organizações mais
confiáveis foi identificado.
Centralização ou descentralização.
As organizações de alta confiabilidade (HRO) 23 têm uma capacidade de funcionar
quer de modo centralizado, quer de modo descentralizado de acordo com as circunstâncias.
Algumas crises, por exemplo, são melhor administradas de uma maneira
centralizada (em coordenação com a prefeitura ou o governo), outras de uma maneira
descentralizada (quando as comunicações são cortadas, pelo fato, por exemplo, de uma
tempestade ou uma inundação).
Essa flexibilidade supõe a existência de poderes, de competências e de recursos técnicos
descentralizados. Ela supõe, também, a existência de regras de basculamento de
um modo de funcionamento ao outro e um treino regular.
O acordo em relação aos fins.
Nas organizações muito confiáveis, certos objetivos-fins –particularmente os da segurança
industrial – são compartilhados por todos os atores da empresa. Uma cultura
de segurança forte (capítulo 10) decorre do fato de que o comportamento da direção
e do gerenciamento integra sempre a questão da segurança nas arbitragens e arranjos
necessários para assegurar a produção diária.
A consciência de um possível fracasso.
As organizações de alta confiabilidade desenvolvem uma consciência de sua complexidade
e de acidente maior sempre possível apesar de todas as precauções. Elas
proíbem todo discurso de autossatisfação dogmático e toda improvisação em matéria
de segurança. As hipóteses e o processo sobre os quais repousam a segurança são
regularmente reexaminadas. Os canais REX são múltiplos, e os alertas são tratados.
O direito e o dever de parar uma operação, quando as condições são duvidosas, são
efetivamente manifestados.
A atenção à realidade das operações (sensitivity to operations).
A organização é consciente de que a realização das operações de produção não é
simplesmente colocar em aplicação regras pré-definidas. Essa realização implica uma
detecção e gestão local de variabilidades ligadas às condições específicas de produção.
A hipótese de que as coisas podem não se passar como previsto está presente e recursos
estão disponíveis (os recursos possíveis em tempo real são claramente identificados).
O gerenciamento e os experts aceitam ser “incomodados” quando um operador vive
uma situação de incerteza.
A procura da resiliência.
A organização está consciente da necessidade de combinar segurança normatizada
(baseada em conhecimentos de experts) e segurança em ação (baseada em conhecimentos
dos operadores, coletivos e gerentes de campo). A articulação dessas duas
contribuições é uma missão explícita dos gerentes (ver capítulo 10).
Flexibilidade.
Objetivos
de segurança
presentes por
toda parte e no
quotidiano.
Questionamento
permanente.
Disponibilidade
de recursos.
Segurança
normatizada
segurança
em ação.
A redundância do controle.
A redundância do controle entre atores é generalizada, às vezes pelas medidas formais
(dupla assinatura, por exemplo), e pela cooperação no interior dos coletivos de trabalho.
A preparação do trabalho e o controle de seu resultado são valorizados e contam
com os recursos temporais necessários.
Formação e treinamento.
O conjunto de atores operacionais se beneficia de formações regulares e discussões
em caso de incidentes e de acidentes simulados. O balanço das sessões é utilizado para
fazer evoluir, se necessário, os dispositivos técnicos ou a organização.
23
High Reliability Organisations: aquelas que têm, nitidamente, menos acidentes que a média.
89

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
c/ Nada de modelo único
Toda organização é uma ponte entre os processos técnicos e o contexto sociocultural. Não
se pode pensar, portanto, em termos de one best way 24 organizacional: o mesmo processo
técnico pode reclamar organizações diferentes em ambientes sociais diferentes.
É perigoso considerar que uma organização, métodos ou ferramentas que funcionam bem
em um dado contexto serão também eficazes para o mesmo processo empregado em um
contexto diferente.
As proporções dos efetivos
As proporções de efetivos por serviços utilizados em escala internacional, por exemplo,
podem ser enganadoras: um serviço de manutenção em um país onde o clima deteriora
constantemente as instalações não pode ser dimensionado do mesmo modo que em um
país de clima temperado.
Cada estrutura organizacional apresenta forças e vulnerabilidade que devem ser diagnosticadas
e administradas.
Organizações diversas para paradas de manutenção
M. Bourrier estudou as paradas anuais para manutenção em muitas empresas nucleares no
mundo.
Em um caso (A), o tempo de preparação é relativamente fraco, e a engenharia é pouco
disponível em tempo real. Os imprevistos encontrados se tornam objeto de uma sinalização,
mas as soluções são definidas localmente por operadores e por um gerenciamento engenhoso
e mobilizado.
Em outro caso (B), meios consideráveis são concedidos para a preparação e a assistência no
campo. Todo imprevisto se torna objeto de um tratamento pelos experts, permanentemente
disponíveis. Toda iniciativa dos operadores é proscrita.
A organização (A) tem uma grande adaptabilidade e uma boa capacidade de enfrentar um
imprevisto, mas gera bolsões de informações subterrâneas e uma fraca rastreabilidade da
realidade das operações. A organização (B) é muito explícita, ela aperfeiçoa constantemente
seus procedimentos, mas é difícil e gera certa apatia dos operadores de execução, limitando
a capacidade de enfrentamento em caso de urgência.
d/ O diagnóstico de uma organização
Cada gerente, diante de uma nova função, tem interesse em fazer um diagnóstico da organização
à qual ele se filia. Ele pode fazer esse diagnóstico sozinho ou recorrer a um especialista.
O diagnóstico de uma organização tem como objeto o conjunto das dimensões mencionadas
no § 9.1: a estrutura, os coletivos, as relações, as culturas e identidades coletivas, as formas de
ajustamento que acontecem em seu interior e os eventuais sinais de disfunção que devem ser
colocados em perspectiva com a história da organização.
Uma descrição da estrutura: o organograma, o processo técnico, o conjunto de regras
internas e externas que definem o funcionamento. O conjunto é colocado em uma
perspectiva histórica (evoluções recentes e futuras).
Uma identificação dos coletivos existentes (coletivos profissionais e equipes de trabalho,
capítulo 6), características de seus membros (sexo, idade, antiguidade, formação,
trajetória profissional, dados coletivos de saúde), de sua história, das culturas e
identidades que aí dominam.
Uma identificação das relações existentes entre os grupos: as cooperações e conflitos
são interpretados não como vinculados à personalidade, mas como resultado de jogos
de atores, ligados a interesses de poder, de detenção de informações, de domínio de
recursos e de autonomia.
90
24
“Uma única e melhor maneira de se trabalhar” [Princípio taylorista que pretende definir um único padrão para se
realizar uma tarefa]

9.3 Organizações que colocam em perigo ou favorecem a segurança
Os ajustamentos diários: dificuldade de aplicação de regras, exceções administrativas
pela hierarquia de proximidade.
Os ajustamentos formais periódicos: procedimentos de modificação de instalações,
de organizações, de regras, negociações sociais.
Os eventuais sinais de disfunção são pesquisados pelos indicadores (ver § 9.2 e § 9.3
acima). A qualidade de articulação entre as mensagens gerenciais gerais e os interesses
específicos do setor em questão é avaliada.
O capítulo seguinte (capítulo 10) apresenta meios de avaliar e de desenvolver a cultura da
segurança.
Bibliografia
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interdisciplinaire (Actes de la première séance du séminaire “Le risque de défaillance et son contrôle
par les individus et les organisations dans les activités à hauts risques”). Éditions CNRS-Ministère
de la Recherche, MSH-Alpes, Grenoble, France.
Boissières, I. (2005). Une approche sociologique de la robustesse organisationnelle: le cas des réparateurs
sur un grand réseau téléphonique de télécommunications. Thèse de sociologie, Université
de Toulouse, Toulouse.
Bourrier, M. (1999). Le nucléaire à l’épreuve de l’organisation. Coll. Le Travail Humain. PUF,
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Bourrier, M. (2001). Organiser la fiabilité. L’Harmattan, Paris. ISBN: 2-7475-1502-8.
d’Iribarne, P. (1993). La logique de l’honneur, Gestion des entreprises et traditions nationales.
Points, Paris.
Maggi, B. (2003). De l’agir organisationnel, un point de vue sur le travail, le bien-être, l’apprentissage.
Octarès, Toulouse.
Mintzberg, H. (1998). Structure et dynamiques des organisations. Éditions d’Organisation, Paris.
Perrow, C. (1999). Normal accidents: Living with High-Risk Technologies. Princeton University
Press, Princeton.
Piotet, F. et Sainsaulieu, R. (1994). Méthodes pour une sociologie de l’entreprise. Presses de la
Fondation Nationale des Sciences Politiques et Anact.
Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Éditions Ashgate.
Reynaud, J. D. (1989). Les Règles du jeu: l’action collective et la régulation sociale. Armand Colin.
Rochlin, G. (2001). Chapitre Les organisations à haute fiabilité: bilan et perspectives de la
recherche dans Organiser la fiabilité. (Bourrier, M. Éd.), pages 39-70. L’Harmattan, Paris.
Sainsaulieu, R., (1998). L’identité au travail, les effets culturels de l’organisation. Presses de
Sciences Po.
de Terssac, G. (1992). L’autonomie dans le travail. PUF, Paris.
de Terssac, G. et Lompré, N. (1995). Pratiques organisationnelles dans les ensembles productifs:
essai d’interprétation. Dans Sperandio, J. Éd., L’ergonomie face aux changements technologiques
et organisationnels du travail humain. Communications du XXX e congrès de la SELF, pages 51-66.
Biarritz, SELF, Octarès, Toulouse.
91

10
A cultura da segurança
FHOS
Atividade
Humana
Efeitos
Organização e
Gerenciamento
Cultura de segurança
Resultados
Produção
Qualidade
Coletivo de
Trabalho
Situação de
Trabalho
Indivíduo
Atividade
+/- Conformidade/Regras
+/- Iniciativas
Resultados
Segurança
Industrial
Resultados
Saúde e Segurança
do Trabalho
Figura 27: Objeto deste capítulo
10.1 O que é cultura da segurança?
A denominação Cultura da segurança é recente. Ela tem uma vintena de anos e, inicialmente,
foi definida e usada na indústria nuclear, depois da catástrofe de Chernobyl, ocorrida em 1986.
Com efeito, a comissão de investigação atribuiu, como causa fundamental para esse acidente,
uma cultura de empresa amplamente enfraquecida em todos os níveis no que diz respeito à
segurança industrial.
Prioridade da produção em detrimento da segurança.
Tolerância de não conformidades técnicas e de procedimentos em segurança.
Deficiências na formação e na comunicação de segurança.
Clima de trabalho deteriorado etc.
A cultura da segurança
Definição
O termo Cultura de segurança é utilizado para designar esse componente de cultura da
empresa, que diz respeito às questões de segurança nos meios de trabalho que comportam
riscos significativos.
Com maior precisão, pode-se definir a cultura de segurança como sendo o conjunto de práticas
desenvolvidas e repetidas pelos principais atores envolvidos, para diminuir os riscos de seus
trabalhos.
Essa definição incorpora os dois aspectos mais importantes da cultura da segurança:
a/ São as práticas dos atores que fazem a cultura de segurança de uma empresa
Essas práticas, no entanto, consistem tanto em maneiras de pensar como em maneiras de agir em
matéria de segurança.
93

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Pesos das crenças
Assim, a crença ou a convicção de que todos os acidentes podem ser evitados é uma maneira
de pensar que orienta em direção ou predispõe a maneiras de agir tais como carregar seus
equipamentos de proteção individual ou aplicar instruções de segurança, esperando, assim,
evitar se ferir.
Em poucas palavras, no que diz respeito às maneiras de pensar em relação à segurança, a cultura
refere-se a coisas como o valor ou a importância relativa que os atores dão à segurança (por
exemplo: Segurança antes de mais nada!), às crenças, às convicções e princípios que as pessoas
desenvolvem no que diz respeito às “boas práticas” de se ocupar da segurança (aplicar as regras
de segurança estabelecidas é o melhor meio de evitar os acidentes, por exemplo), e, enfim, às
normas formais ou informais, que são estabelecidas no meio como devendo ser aplicadas em tal
ou tal situação concreta (por exemplo, a instrução de usar a proteção auditiva desde a entrada de
tal zona de trabalho. Todos esses elementos (valores, crenças, normas) formam um dispositivo
coletivo que fornece aos indivíduos esquemas de orientação, de representação e de ação para
determinar suas condutas habituais nas diversas situações percebidas como de risco. Entretanto,
as maneiras de agir não são influenciadas somente pelos valores, crenças e normas. Elas são
influenciadas, também, pelas características das situações.
Influência do contexto
Os assalariados podem ter sido convencidos pela hierarquia de que seguir as regras de
segurança é a “boa maneira de fazer o trabalho” e o melhor meio de prevenir os acidentes.
Mas, se frequentemente a insuficiência de pessoal nas equipes, devido, por exemplo, à não
substituição dos ausentes ou à falta de reforço em certos momentos-chave, faz com que
algumas regras sejam transgredidas para manter a produção, então a situação é que será
mais determinante nas maneiras de agir que as convicções.
Como explicado no capítulo 5, essas situações, que forçam os assalariados a agir de encontro a
suas convicções, criam nas pessoas referidas um estado mental de “dissonância cognitiva” que
é malsão se ele perdura. Ele é também desfavorável para a empresa no tocante à sua cultura
de segurança, porque, para eliminar essa dissonância e restabelecer a coerência, as pessoas
acabarão por se convencer de que é “normal” contornar as regras de segurança para assegurar
a produção. A fim de evitar o enfraquecimento de sua cultura de segurança, algumas empresas
implementam diversas práticas para favorecer a informação ascendente e o tratamento dessas
situações desfavoráveis à adesão dos assalariados à sua política de segurança.
Gerentes e
operadores:
os 2 atores-chave
da cultura de
segurança.
b/ São os atores coletivos que constroem sua cultura
É comum dizer-se que, em uma empresa, “a segurança é problema de todos”. Entretanto, alguns
são mais diretamente solicitados pelos interesses de segurança de seu trabalho ou da empresa,
nessas circunstâncias os gerentes e os empregados vinculados à produção. Esses dois atoreschave
são geralmente os principais artesãos da cultura de segurança em uma unidade industrial.
Por consequência, é um erro reduzir os problemas da cultura de segurança somente ao comportamento
dos operadores. De fato, as práticas de gerenciamento relativas à segurança são, muitas
vezes, mais determinantes para a cultura, porque esse gerente dispõe do status de autoridade e
de um poder de decisão muito maior para agir sobre os diferentes fatores em jogo no domínio
dos riscos. Por outro lado, é pelas relações entre os atores que se constrói a cultura. É a dinâmica
dessas relações que permite às maneiras de pensar e de agir se tornarem coletivas, vale dizer,
compartilhadas ou recíprocas e aceitas como “normais” por uma larga fração da hierarquia e
dos assalariados. Evidentemente, não é fácil construir essa unidade, porque tanto a hierarquia
quanto os assalariados são atores complexos, quer dizer com muitos níveis e componentes. Por
exemplo: para a hierarquia, pode-se pensar nas diferenças entre a alta direção de uma unidade
produtiva e a chefia imediata, entre os gerentes funcionais e a hierarquia superior, etc. Existem
diferenças também entre os empregados em nível operacional, por exemplo, entre os agentes de
produção e aqueles que se ocupam com a manutenção, entre as gerações quando dos períodos
de significativa substituição de mão de obra como atualmente com as aposentadorias em massa.
É por isso que esses desafios na construção de uma cultura comum de seguridade exigem uma
verdadeira abordagem cultural no gerenciamento da segurança industrial.
94

10.1 O que é cultura da segurança?
Aspecto coletivo e recíproco em cultura de segurança
A transgressão de procedimentos de segurança por parte dos operadores somente pode se
tornar “uma maneira de fazer” habitual e considerada “normal” quando essa prática é aceita
pelo coletivo de trabalho e se beneficie com uma tolerância entre aqueles que comandam
os operadores.
Mas para que serve ou quais são as funções da cultura de segurança?
c/ As funções da cultura de segurança
Para a organização, uma primeira função da cultura de segurança é a de impactar seus resultados
nesse campo. Esse efeito se liga ao fato de que a cultura é constituída de práticas reais
dos atores em matéria de segurança. Por consequência, o efeito da cultura sobre os resultados
pode ser mais ou menos positivo conforme a qualidade das práticas de segurança em vigor na
empresa.
Uma segunda função da cultura é, quando o gerenciamento consegue a adesão de um maior
número (de pessoas) a maneiras comuns e convergentes de pensar e de agir em matéria de segurança,
fornecer à empresa um mecanismo efetivo de coordenação entre os atores envolvidos.
Esse mecanismo de coordenação é complementar e indispensável à estrutura de autoridade,
para que essa última seja eficaz. Não se pode colocar um supervisor atrás de cada operador para
lhe dizer o que fazer e verificar que ele o faça. É, pois, a cultura de segurança que sucede à estrutura
da autoridade assegurando uma regulação e um controle informal dos comportamentos
individuais para mantê-los na norma admitida pelo grupo ou a organização, segundo o caso.
A cultura de segurança, quadro implícito
Por exemplo, um assalariado, cuja prática de trabalho importante é percebida por seus pares
como perigosa ou contrária às boas práticas de ofício, estará sob pressão para se corrigir,
caso contrário ele será mal-visto, desvalorizado, até mesmo punido mais severamente pelo
coletivo de trabalho.
Daí a importância para o sistema de gestão em integrar os coletivos de trabalho na abordagem
da segurança adotada na empresa.
Mas o indivíduo é também beneficiário da cultura ambiente de seu trabalho.
Em primeiro lugar, ela lhe permite desenvolver e afirmar sua identidade profissional.
Transmissão de saberes
Desse modo, o novo contratado aprende uma boa parte de seu ofício graças aos pares e ao
supervisor, que lhe transmitem os elementos-chave do saber, da habilidade e do saber ser
necessários para ser aceito no coletivo e na empresa, e zelam para que se aproprie desses
elementos. Nessa transmissão de saberes, aqueles que dizem respeito à segurança são geralmente
importantes nas profissões de risco elevado.
Depois, os indivíduos que adotam as maneiras de pensar e de agir consideradas como normais
pelo coletivo e pela organização obtêm com isso certo reconhecimento social no ambiente
profissional. Isso os leva a perseverar nesse sentido e a contribuir, assim, na preservação dessa
cultura.
Enfim, uma cultura de segurança forte contribui para a saúde mental dos indivíduos expostos
aos riscos, fornecendo-lhes esquemas de percepção e de ação e, sobretudo, tornando relativamente
previsíveis os comportamentos de seus colaboradores.
Uma cultura de segurança forte reduz o estresse nos indivíduos expostos aos perigos porque
ela diminui a incerteza, permitindo-lhes antecipar os esquemas mentais e comportamentais
que serão “normalmente” utilizados pelos outros atores para dominar os riscos da situação.
Entretanto, a contrapartida dessa vantagem pode ser favorecer certos tipos de erros, por exemplo,
o erro na implementação de regras ou o efeito túnel analisados no capítulo 7.
95

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
10.2 A diversidade de cultura da segurança
Acontece que uma empresa procura copiar o sistema de gerenciamento da segurança (SGS) de
outra organização ou adotar um sistema comercializado por uma firma de consultores, mas ela
não poderá fazer o mesmo com sua cultura da segurança. Com efeito, o que vai constituir sua
cultura é aquilo que os atores internos chegarão a construir juntos como práticas de segurança
duráveis. Daí a observação de diferenças culturais algumas vezes importantes entre as empresas,
até mesmo no interior de um mesmo setor de atividade.
A tipologia que se segue permite apreender essa diversidade definindo quatro grandes tipos
de cultura de segurança. Ela é construída a partir da ideia desenvolvida na seção precedente
em vista de que, em matéria de segurança, a cultura é uma construção humana edificada principalmente
por dois atores coletivos em interação, gerenciamentos gestores e os empregados
operacionais. Ora, ainda que teoricamente interessado, cada um desses atores, na prática, pode
estar mais ou menos implicado, ativo e responsabilizando-se pela segurança, portanto na sua
construção cultural. Os graus (+/-) de implicação desses dois atores são, portanto, os parâmetros
utilizados para estabelecer a tipologia ilustrada pela figura 25.
Implicação da hierarquia
Tipo B (+/-)
Tipo D (+/+)
Implicação dos empregados
Cultura do Ofício
Tipo A (-/-)
Cultura Fatalista
Cultura Integrada
Tipo C (-/+)
Cultura Gerencial
Figura 28: Tipos de cultura de segurança
Cultura gerencial
dominante nos
setores de risco.
As diferentes culturas representadas na figura 25 são típicas, quer dizer, depuradas e fixadas. Na
realidade de uma empresa, a cultura de segurança é dinâmica, em evolução e pode, portanto,
ser uma mistura de elementos que pertencem a diversos tipos. Entretanto, a tipologia é útil
porque ela fornece pontos marcados para identificar a dominante, dado que há sempre uma, de
uma cultura concreta. Ele o é também para compreender a evolução histórica das culturas em
matéria de segurança e para ver em que direção elas podem se desenvolver no futuro.
A cultura gerencial (Tipo C), cujas principais forças e fraquezas são abordadas na próxima
seção, é a dominante nas culturas de segurança nas grandes empresas de setores de risco elevado.
Mas a tipologia propõe outro tipo em que o gerenciamento está também fortemente
implicado – a cultura integrada de segurança (tipo D). Esta também será apresentada numa
seção ulterior, porque muitas empresas evoluíram em direção a esse tipo de cultura no curso
dos últimos decênios e conseguiram melhorar, sensivelmente, sua performance no controle de
riscos.
Os dois tipos que correspondem a uma situação em que o gerenciamento é pouco ou não
envolvido em segurança – a cultura fatalista (tipo A) e a cultura de ofício (tipo B) – têm certa
atualidade para as grandes empresas de setores de risco. Vejam-se algumas ilustrações.
a/ A cultura fatalista de segurança
A crença na base dessa cultura é que os acidentes que acontecem são uma fatalidade, um
golpe de má sorte. Numa palavra, são inevitáveis. Em consequência disso, os atores optam por
nada fazer para evitá-los, convencidos de que os acidentes acontecerão de qualquer modo.
Historicamente, esse tipo de cultura prevaleceu no Ocidente até o século XVII, em razão de
uma cultura religiosa do ambiente, que privilegiava as explicações sobrenaturais para os acontecimentos
da vida quotidiana. Com o desenvolvimento dos conhecimentos científicos e a revolução
industrial, a cultura do tipo fatalista vai ser marginalizada, mas ela é ainda viva em certos
96

10.3 A cultura gerencial de segurança
ofícios ou contextos. Em relação aos transportes rodoviários, por exemplo, estudos mostram
que perto da metade dos motoristas aderem a crenças fatalistas, que explicam os acidentes
pela má sorte ou fatalidade. Nos países emergentes ou em vias de desenvolvimento, é frequente
que a cultura seja, sobretudo, fatalista em matéria de prevenção de acidentes rodoviários ou
domésticos. Esse contexto apresenta desafios difíceis, ainda que superáveis, para as empresas
que implantam e operam, nesses países, instalações industriais de alto risco.
b/ A cultura da segurança do ofício
Esse tipo de cultura de segurança se caracteriza por um fraco envolvimento da hierarquia,
que considera que as questões de prevenção de acidentes de trabalho são da competência dos
assalariados. Em consequência disso, estes se tornam o ator mais implicado na segurança.
Historicamente, essa cultura foi predominante no Ocidente na época pré-industrial e no início
da era industrial. Com efeito, durante esses períodos, os patrões se imiscuíram pouco no gerenciamento
dos métodos de trabalho, que eram, então, desenvolvidos sobretudo pelas pessoas do
ofício. Em geral, nos ofícios de risco, muitos elementos desses métodos de trabalho eram práticas
informais de segurança visando evitar que se ferissem ou se protegerem dos acidentes. Por
exemplo: uma prática de segurança desenvolvida pelos mineradores de carvão a partir do século
XVII, consistia em fazer descer canários nas galerias subterrâneas. A morte do canário permitia-lhes
serem alertados do risco de explosão e, portanto, fugirem antes que ela acontecesse. Os
mineiros não conheciam absolutamente a explicação científica para as explosões (como, por
exemplo, a natureza do gás liberado, ignição, etc.), mas eles sabiam que essas explosões estavam
vinculadas a uma mudança de atmosfera na galeria, que levava à morte dos canários.
Com o crescente controle da organização do trabalho pela administração, que, desde a segunda
metade do século XIX, desenvolve a organização científica do trabalho, a padronização das
tarefas e métodos, e o taylorismo, a importância da cultura do ofício, inclusive a da segurança,
vai diminuir, mas sem desaparecer. Em muitas indústrias, as pessoas ligadas ao ofício, supervisores
e também operadores, usam de práticas informais de ofício, que eles aplicam em algumas
situações não ou malbalizadas pelas regras formais de segurança. Nos ofícios de manutenção, a
cultura de segurança do ofício é ainda muitas vezes predominante apesar do desenvolvimento
de sistemas de gerenciamento da segurança.
10.3 A cultura gerencial de segurança
Esse tipo de cultura de segurança se desenvolve quando a hierarquia se ocupa do dossiê da
segurança industrial e do posto de trabalho, exercendo um papel de tal forma preponderante
na elaboração e no desenvolvimento de medidas de segurança, técnicas e de procedimentos,
que a implicação dos operadores, muitas vezes, se limita à sua responsabilidade de aplicar essas
medidas na execução do trabalho.
Historicamente, foi no setor de mineração que a cultura de gerenciamento da segurança se
desenvolveu e, progressivamente, marginalizou a cultura de segurança do ofício, que, no
entanto, era forte. Essa mudança aconteceu, de início, na Inglaterra, que foi o primeiro país a
fazer a sua revolução industrial.
Em direção a uma cultura gerencial
A revolução industrial na Inglaterra estimulou o crescimento da produção nas minas de
carvão de modo extraordinário durante todo o século XIX. Infelizmente, o balanço dos
acidentes mortais estava à altura. Assim, durante todo o século XIX, as explosões de gás
liberado nas galerias subterrâneas mataram 35.000 mineradores. Essas catástrofes repetidas,
a cada dia mais relatadas e denunciadas nos jornais, e a presença de uma fração progressista
entre os membros do patronato minerador, levaram o governo inglês a legislar, regulamentar
e inspecionar para forçar as empresas mineradoras a se ocupar com a segurança, começando
pela ventilação das minas subterrâneas. Em seguida a essa implicação da hierarquia
na segurança, as taxas de frequência de acidentes mortais nas minas de carvão passou de 6%
em 1850 a 1,3% em 1913. Desde os anos 2000, essa taxa é de 0,2%.
97

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
O caso das minas é um bom exemplo, porque ele é o precursor da emergência da cultura
gerencial em segurança e tem a vantagem de ser documentado durante um longo período. Mas
todos os setores de risco com uma frequência elevada de acidente grave e ainda mais aqueles
com risco de acidente catastrófico (por exemplo, química, petróleo e gás, nuclear, aviação civil
e transporte em grande velocidade, aeronáutica...) evoluíram no mesmo sentido. E os mesmos
fatores de evolução estão, muitas vezes, presentes: pressões externas do público e do Estado
depois de catástrofes, mas também demanda de atores internos (patronato e sindicatos),
alguns dos quais desejam o enquadramento estatal, para evitar que a concorrência se faça em
detrimento da segurança, percebida como elemento vital da perenidade da indústria.
a/ As orientações distintivas
A cultura gerencial da segurança se distingue por três grandes orientações, cuja implementação
contribui, muitas vezes de maneira positiva, para o desenvolvimento da segurança.
Dinâmica de
melhoria
contínua.
1. Uma preocupação constante com a melhoria dos resultados em segurança.
De modo geral, a preocupação de sempre melhorar a performance é um ponto forte da
cultura gerencial. Sua aplicação no domínio da segurança pode conhecer desvios e falhas,
mas, no conjunto, trata-se antes de um ponto positivo.
O caso das minas anteriormente exposto ilustra uma real melhora da ação no que
concerne aos acidentes mortais. Essa melhoria não teria sido possível sem uma grande
vontade de progresso contínuo nos resultados.
A grande vantagem desse traço cultural é que ele favorece uma dinâmica de questionamento
e de inovação dos meios, mais que de autossatisfação do status quo. Os dois
aspectos seguintes dizem respeito precisamente a esses meios.
2. Uma forte valorização da segurança técnica.
A cultura gerencial da segurança é que permitiu a eclosão e a expansão da engenharia de
segurança.
A origem da engenharia de segurança
Nos Estados Unidos, a existência da profissão de engenheiro em segurança (com a exigência
de formação e diploma de especialista) remonta a 1912, com a criação da Sociedade
Americana de Engenheiros de Segurança.
Focalização
na técnica.
Até os anos 70, essa abordagem, tendo como eixo a segurança técnica, muito contribuiu
para reduzir os acidentes industriais e do trabalho porque ela desenvolveu conceitos (por
exemplo, os conceitos de defesa em profundidade, as redundâncias etc.) e as técnicas para
identificar e avaliar os riscos e para contê-los, reduzi-los e eliminá-los na fonte. Ela deu
origem às práticas que se tornaram referências para a indústria e também para os Estados,
que as incorporaram na regulamentação. Graças a essa abordagem, o investimento econômico
de segurança também se desenvolveu em um nível totalmente impensável no
contexto de uma cultura de segurança de ofício, o que explica a eficácia nitidamente
superior da cultura gerencial da segurança.
Aumento da
formalização.
3. A propensão a formalizar as práticas de gerenciamento da segurança e do trabalho.
Essa é uma característica-chave da cultura gerencial que é mais recente. De fato, depois de
ter feito progredir muito a segurança relacionada aos elementos técnicos do sistema sociotécnico
da organização, era previsível que, para continuar melhorando a performance no
controle dos riscos, se ocupasse mais dos aspectos sócio-humanos, ou seja, das práticas e
dos comportamentos dos atores. Paralelamente, a partir dos anos 70, a legislação e a jurisprudência
relacionadas às responsabilidades dos empregadores em matéria de segurança
evoluíram com força no Ocidente. A resposta a essa evolução consistiu em desenvolver
a formalização de práticas em matéria de gerenciamento da segurança e da execução do
trabalho Essa duas direções da formalização são geralmente valorizadas e decididas pela
direção superior das empresas.
98

10.3 A cultura gerencial de segurança
No caso de práticas de gerenciamento geral da segurança, a direção recorre, quase sempre,
a três modos principais para operar a formalização das práticas:
O primeiro é a adoção de uma política formal, escrita e anunciada de segurança.
Trata-se de um documento breve no qual a direção enuncia as orientações e os princípios
que ela se propõe implementar em matéria de segurança industrial e do trabalho.
O segundo meio consiste em dotar a empresa de um Sistema de Gerenciamento de
Segurança (SGS). UM SGS é, de fato, um manual de gestão, que precisa as atividades
de gerenciamento da segurança a serem efetuadas, em que frequência, por quem e
como. É um meio que visa, ao mesmo tempo, desenvolver novas práticas (por exemplo,
atividades visíveis de leadership dos quadros superiores) e a padronizar aquelas que
existem, especialmente as da linha hierárquica, cujos diferentes níveis têm a responsabilidade
de vários elementos do SGS.
Enfim, o terceiro meio é a criação ou o reforço da função segurança para aconselhar a
direção geral e o conselho de administração, a formar e ajudar os atores a se apropriarem
dos padrões de atividades e métodos dos quais eles são responsáveis, organizar e
conduzir auditorias internas e/ou externas do SGS etc.
Além disso, a formalização dos aspectos da segurança nas práticas de trabalho dos operadores
é, muitas vezes, favorecida pelo SGS.
O SGS ajuda na formalização de tarefas críticas
A maior parte dos SGS prescrevem fazer a análise da segurança de tarefas, prioritariamente
aquelas que são críticas ou importantes para a segurança, e estabelecer os procedimentos
e as instruções de prevenção detalhadas aplicáveis a essas tarefas. Esses procedimentos
servem, também, para levar os operadores a uma execução mais rigorosa e padronizada.
Do mesmo modo, a observação de tarefas ou as visitas hierárquicas de segurança são muitas
vezes recomendadas pelo SGS: elas consistem, em grande parte, em controlar a sequência
dos procedimentos de segurança e discutir com os operadores os problemas de aplicação
a fim de diminuir a frequência e a gravidade de acidentes que resultam do não respeito aos
procedimentos.
Embora a formalização anteriormente descrita possa, às vezes, ter efeitos perversos, ela apresenta,
também, efeitos positivos.
b/ Os benefícios
Para começar, o lançamento e a implementação de um processo de formalização de práticas de
gerenciamento necessitam que a direção e os quadros superiores se envolvam com a segurança
muito mais ativamente e visivelmente que antes. Dizendo de outra maneira, isso exige que eles
exerçam um leadership mais afirmativo que, se mantido, é uma força positiva de mudança na
mentalidade e nas práticas do restante de estrutura de gerenciamento e também dos assalariados.
Além disso, o desenvolvimento de um SGS, a formação apropriada dos gerentes, a avaliação
fechada da performance individual das atividades, a sustentação da função segurança, tudo isso
contribui para criar, com solidez, maneiras comuns de pensar (referencial, por exemplo) e de
agir em segurança. Logo, isso ocasiona uma maior coesão e unidade de ação da hierarquia que
antes, o que diminui o risco de enfraquecimento no dispositivo de gerenciamento da segurança.
Quanto à formalização da segurança dos procedimentos de trabalho, ela é muito útil se tem
como alvo as tarefas de risco de acidente grave e se é feita em comum com os operadores
envolvidos. Ela permite, então, desenvolver percepções comuns de riscos em discussão, assim
como maneiras de trabalhar que são compartilhadas, portanto previsíveis e aprovadas quanto à
sua eficácia para dominar os riscos. Em resumo, ela revigora o espírito e o trabalho em equipe,
assim como a vigilância compartilhada no centro dos coletivos de trabalho. Ele permite,
também, melhorar a formação de novos operadores e facilita sua aprendizagem e a integração
na equipe.
Numerosas observações tendem a mostrar que, quando ela é implantada com seriedade,
constância e perseverança e que o contexto de relações sociais é, de preferência, cooperativo,
essa cultura gerencial da segurança chega a suscitar a colaboração de setores mais interessados
Implicação mais
permanente dos
gerentes.
Criação de
um referencial
comum e de
uma coesão da
hierarquia.
Práticas
compartilhadas.
99

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
da hierarquia e igualmente dos operadores. Isso favorece uma diminuição considerável das
taxas de acidente. Mas em muitas empresas, nota-se, após certo tempo, uma estabilidade na
melhora dos resultados e infelizmente também, por vezes, a ocorrência de acidentes graves,
até mesmo catastróficos, dos quais se pensava ter dominado os riscos. Daí a importância de
igualmente tomar consciência de certos limites, fraquezas ou descaminhos dessa cultura. Eis
aqui alguns.
c/ Os limites
A ilusão do controle dos riscos
O caso do acidente da usina de gás natural da companhia ESSO em Longford, na Austrália,
ilustra infelizmente o limite de uma cultura gerencial eficiente em termos de melhoria dos
resultados de segurança, mas demasiadamente focalizada em acidentes sem gravidade.
O acidente de Longford
No dia 25 de setembro de 1998, uma grande explosão, seguida de um incêndio, aconteceu
na usina ocasionando a morte de dois operadores e ferindo gravemente outros oito. Além
disso, o acidente provoca o fechamento da usina que é o primeiro fornecedor de gás natural
do estado de Vitória, privando assim de gás, durante vinte dias, uma larga clientela de
empresas e particulares, causando-lhes perdas ou prejuízos econômicos, justificando as
demandas de compensação de muitas centenas de milhões. A comissão pública de investigação
concluiu pela inteira responsabilidade da empresa no acidente. Ela, com efeito, revela
não somente defeitos de projeto da instalação, mas igualmente o efeito perverso de uma
“cultura de segurança” demasiadamente orientada para a melhoria da taxa de frequência
pela prevenção de acidentes leves em detrimento de um cuidado prioritário para identificar
e dominar os riscos maiores da instalação. De fato, a usina seguia, há muitos anos, um
vigoroso programa de gerenciamento técnico e comportamental em segurança de trabalho
que lhe havia permitido atingir acidente ZERO, mas a enquete mostrou que os esforços de
segurança industrial eram nitidamente menos intensos.
Esse caso ilustra um duplo fenômeno muito frequente nos indivíduos, do mesmo modo que nos
grupos e nas organizações, a saber, a ilusão de controle e o viés do otimismo.
Ilusão de controle, viés do otimismo
Definição
A ilusão de controle é a tendência a superestimar suas capacidades de dominar os acontecimentos,
ao passo que o viés do otimismo é a tendência a subestimar os riscos e, notadamente,
a gravidade das consequências, de acontecimentos que podem acontecer.
A ilusão do
controle alimenta
o viés do
otimismo.
A cultura gerencial de segurança é propícia a esse duplo fenômeno porque ela valoriza a performance
e, portanto, os seus indicadores. Entretanto, em segurança há um risco de simplificação
porque o indicador de performance mais utilizado é a taxa de frequência de acidentes.
Entretanto, esse último é constituído quase que exclusivamente de acidentes leves que são mais
frequentes. Em consequência disso, esse indicador não reflete corretamente o domínio dos
riscos tecnológicos, e poucas empresas fazem esforço de desenvolver, utilizar, seguir e reagir
a indicadores específicos ao domínio desses riscos menos frequentes, mas nitidamente mais
graves. O risco real, portanto, é que, quando os esforços para melhorar a taxa de frequência
parecem gerar seus frutos, o indicador se aproxima ou mesmo atinge ZERO Acidente, a hierarquia
passe a crer que ela controla enfim os riscos de acidente: é a ilusão do controle. Por sua vez,
essa ilusão nutre o viés do otimismo.
O viés do otimismo
Na usina de Longford, um incidente semelhante àquele que provocou a explosão havia
acontecido algumas semanas antes, e os operadores o relataram aos supervisores. Entretanto,
estes tinham minimizado o potencial do incidente e não informaram a hierarquia superior.
Outro caso que ilustra o viés do otimismo é a tendência de rejeitar o limite do “risco administrável”
porque se pensa que a performance passada do SGS mostra que ele é cada vez mais
vigoroso, em uma palavra capaz de gerir riscos maiores. Essa tendência existe nos trabalhos
maiores de manutenção de equipamentos em funcionamento a fim de reduzir as paradas e as
perdas de produção.
100

10.3 A cultura gerencial de segurança
Para reduzir a probabilidade de serem vítimas desse duplo fenômeno, algumas empresas muito
eficazes no controle de riscos graves cultivam o pessimismo de preferência a deixar vencer a
tendência “natural” do otimismo. Elas recompensam os assalariados e os superiores que identificam
falhas no sistema e desenvolvem indicadores de performance específicos para o controle
de riscos tecnológicos.
A normalização do desvio
A normalização do desvio acontece quando a transgressão de regras importantes de segurança
é não somente amplamente conhecida, mas também tolerada e aceita pelos pares e pela hierarquia
como um comportamento normal ou aceitável tendo em vista as circunstâncias.
O caso da Challenger
A análise do acidente da nave espacial Challenger em 1986 revelou que praticamente todos
os atores implicados no processo de decisão da decolagem não tinham respeitado a norma
de avaliação de risco aceitável da NASA, avaliação cujos resultados autorizam ou não o
lançamento. A análise mostrou, também, que essa tendência à transgressão dessa norma
e de muitas outras se desenvolveu, sobretudo desde que o Congresso, muitos anos antes,
havia reduzido o financiamento público do programa de naves. Em consequência disso,
esse programa deveria, em grande parte, se autofinanciar graças a um ritmo sustentado de
voos comerciais.
Diversos fatores podem favorecer uma normalização do desvio. O exemplo do Challenger
ilustra um: aquele de uma tensão importante entre as pressões econômicas e as exigências de
segurança. Os atores “administram” essa tensão, desviando-se regularmente de certas normas
de segurança, porque eles estimam ou se dizem que sua aplicação rigorosa seria nefasta para a
performance econômica da empresa. Nesse tipo de situação, é a direção geral que pode agir a
fim de prevenir esse desvio de diversos atores. Assim, ela tem a possibilidade de, inicialmente,
buscar os meios de ser informada sobre os casos de tensão que impactam negativamente a segurança,
depois integrar bem a segurança à gestão de prioridades e, finalmente, de implementar
um protocolo de gestão de exceções.
Outro fator favorece o desvio e sua normalização: quando as regras e os procedimentos formais
de segurança são estabelecidos sem consulta suficiente aos usuários. Essa falta de diálogo traz,
muitas vezes, problemas de aplicação e, se não houver mecanismo eficaz para fazer superar os
problemas e corrigir os defeitos iniciais, é provável que os supervisores e operadores achem
“normal” transgredir essas regras para continuar a fazer o trabalho. Esse fator existe também no
nível da hierarquia, quando o SGS é implantado sem uma verdadeira consulta aos interessados.
Os supervisores, por exemplo, julgam que a carga adicional de trabalho vinculada à realização
das atividades de gestão previstas é substancial, mas eles não podem discutir sobre isso com os
patamares superiores ou esses últimos respondem simplesmente que eles devem agir de modo
a integrar a gestão da segurança à sua gestão operacional diária. Dois cenários de desvio são
então frequentes: ou certas atividades simplesmente não são realizadas, por exemplo, quando o
controle das realizações é fraco, ou certas atividades são efetuadas para atingir a quota imposta,
por exemplo, no caso de reuniões mensais de segurança, observações de tarefas ou inspeções
planejadas.
O desvio normalizado é também quase assegurado quando os procedimentos existentes de
segurança não são revistos e atualizados regularmente, de modo que aumenta o afastamento
entre as normas e a realidade das práticas que evolui. Algumas empresas têm, também, a
tendência de abusar do poder de regulamentação interna e a usar de tal modo dos procedimentos
que se torna quase impossível para um operador aprendê-las em sua totalidade e ainda
menos controlá-las e aplicá-las. Às vezes, os dois problemas se somam, criando-se, então, um
ambiente normativo desordenado.
Enfim, um clima social tenso nas unidades de produção é propício ao desvio normalizado ou
pelo menos tolerado. Enquetes mostram que esse clima leva os supervisores a não insistirem
junto a seus empregados para que eles apliquem rigorosamente os procedimentos de segurança
onerosas em tempo ou em esforços, a fim de não descontentá-los e conservar sua cooperação
para o alcance dos objetivos de produção. Em resumo: os supervisores agem conforme o ditado:
“Entre dois males, escolhe-se o menor”, isto é, entre um desvio tolerado, que pode aumentar a
probabilidade de acidente ou a quase certeza de uma diminuição de produção, os supervisores
escolhem o primeiro termo da equação que lhes parece um mal menor, tendo em vista que o
acidente pode não ocorrer.
Tensão entre
interesses
econômicos e
de segurança.
Ausência
de consulta
quando do
estabelecimento
de regras.
Atualização
irregular de
procedimentos.
Acumulação de
procedimentos.
Tensões sociais.
101

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
10.4 A cultura integrada da segurança
Esse tipo de cultura – a cultura integrada – corresponde a uma situação em que o gerenciamento
continua a assumir o leadership da ação em matéria de segurança, desenvolvendo diversas práticas
para favorecer uma forte implicação dos operadores em muitas atividades de gerenciamento
da segurança e na aplicação rigorosa de medidas de segurança.
Os limites e as fraquezas da cultura gerencial da segurança, a complexidade e o perigo crescentes
de alguns sistemas sociotécnicos, as estratégias de negócios de algumas empresas são
fatores contextuais que empurram, cada vez mais, as organizações a evoluir em direção a uma
cultura integrada de segurança. Um número ainda limitado, contudo muito considerável de
estudos, permite documentar casos reais de organizações que têm esse tipo de cultura, assim
como suas práticas comuns.
Para ficar coerente com a definição dada anteriormente, podem ser apresentadas algumas de
suas práticas, seja relacionada ao tema do leardership do gerenciamento, seja aquela da participação
dos operadores. Esses dois temas permitem caracterizar o perfil e a dinâmica dos dois
atores-chave que são os artesãos dessa cultura.
a/ O leadership segurança do gerenciamento
Na cultura gerencial, o leadership do gerenciamento é, em matéria de segurança, em geral bastante
diretivo/descendente (top down). Ele se exerce dos gerentes aos operadores de produção,
mas igualmente no centro mesmo da estrutura de gerenciamento (da direção à hierarquia
intermediária e dessa em direção ao nível de supervisão). Concretamente, as equipes operacionais
(supervisores e operadores) devem trabalhar conforme diretrizes, regras, procedimentos
e instruções, para os quais eles pouco ou nada contribuíram no elaborar ou decidir. Esse estilo
de leadership pode ser eficaz para impulsionar rapidamente uma mudança de abordagem de
segurança nas organizações de tipo hierárquico. Mas, em um período mais longo, seu ponto
fraco é que o gerenciamento superior e intermediário se priva de muitos dos conhecimentos
sobre as realidades do campo. Ora, esses conhecimentos são essenciais para estabelecer e manter
medidas de segurança (técnicas ou de procedimento) plenamente eficazes e, desse modo, assegurar
um nível muito alto de controle de riscos, especialmente tecnológicos).
A cultura integrada da segurança evita esse ponto fraco graças a uma evolução do gerenciamento
em direção a um leadership de segurança, que se exerce, ao mesmo tempo, de modo
diretivo e participativo/ascendente (bottom up). Pode-se descrever o tipo desse leadership
diretivo-participativo acentuando algumas maneiras de pensar e de agir que o caracterizam.
As maneiras de pensar
Entre os modos de pensar típicos do leadership diretivo/participativo, algumas crenças ou
convicções são importantes.
Uma primeira convicção é que, nas indústrias de processo em particular, a tecnologia
não é jamais plenamente controlada e pode sempre reservar más surpresas. Isso
conduz a práticas, ao mesmo tempo diretivas e participativas, para se opor à ilusão de
controle e ao viés do otimismo e manter um alto nível de vigilância da hierarquia e do
assalariados.
Manter a vigilância
... organizando a caça às anomalias, o levantamento e a análise de incidentes, a presença no
campo...
Essa convicção leva a uma outra, a de que o controle de riscos não é jamais perfeito e
que tornar confiável um sistema é um processo de melhoria contínua que deve ser
administrado como tal.
Lógica do processo contínuo
Os padrões ou procedimentos operacionais e de segurança são, por definição, perfectíveis
e evolutivos, sendo preciso que as práticas de gerenciamento mantenham e favoreçam sua
melhora contínua.
102

10.4 A cultura integrada da segurança
Enfim, última convicção: a colaboração de dois atores (hierarquia e operadores) é
a chave para que esse processo de aperfeiçoamento contínuo produza os ganhos de
eficácia em segurança e confiabilidade exigidos para prevenir todo acidente industrial
grave e mesmo chegar a Zero Acidente de trabalho. Os atores têm funções e conhecimentos
que são diferentes, portanto limitados, mas complementares e essenciais para
assegurar o controle de riscos. As partes têm, então, um interesse mútuo em favorecer
essa colaboração. Entretanto, é a hierarquia que tem o poder de mudar as regras do
jogo para desenvolver essa colaboração. Daí a importância de adotar um novo estilo
de leadership ao mesmo tempo diretivo e participativo.
E as ações que resultam disso
Algumas maneiras de agir decorrem de seus princípios. Dentre elas, muitas são documentadas
por numerosos estudos feitos nos Estados Unidos e no Canadá, na Europa e na Ásia (Japão e
Austrália) e em diferentes setores de atividades (nuclear, aviação civil, química, petróleo e gás,
petroquímica, metalurgia, fabricação de automóveis e de outros equipamentos, hospitais). Disso
resulta que o leadership de segurança típica de uma cultura integrada é exercido, geralmente,
por práticas de gerenciamento sobre os seguintes pontos:
A atribuição de um status muito elevado acordado à segurança nos valores e nas
prioridades afixadas pela empresa.
A segurança como valor
A segurança é colocada entre os três ou quatro valores fundamentais, isto é, aqueles
que caracterizam intrinsecamente o modo de operar os negócios e o trabalho na
empresa. Ela pode, ainda, ser vista como prioridade preponderante, como nesse slogan
de uma grande empresa canadense: “Nenhum trabalho tem uma importância ou
urgência que justifique não fazê-lo em segurança”.
A exemplaridade do leadership
Reforçar a exemplaridade na aplicação da política de segurança, na arbitragem das
situações em que a segurança poderia ser comprometida pela busca de outros objetivos,
no cuidado de fornecer aos operadores os meios de aplicar as regras e os procedimentos
de segurança, na implementação de meios privilegiados para suscitar a
participação dos colaboradores (hierarquia ou assalariados).
A exemplaridade para o leadership diretivo é essencial, a fim de construir a credibilidade da
administração, a qual é necessária para convencer os operadores de participar e, assim, poder
desenvolver um leadership participativo importante.
Ilustração no transporte de combustível
Por exemplo, no comércio de entrega por caminhão do combustível doméstico na
França, algumas empresas têm agora, como política de segurança, interromper o
fornecimento a um cliente, cuja instalação apresenta um risco elevado para funcionar
e que se recusa a modificá-la para melhorar a sua segurança.
A implementação de meios para suscitar a participação dos operadores.
Um eixo de práticas muito valorizado é o reforço da presença da gerência operacional e de
proximidade no campo ao lado dos operadores. Isso permite observar a conduta das operações
ou tarefas efetuadas, informar-se sobre as dificuldades encontradas, suscitar o levantamento
de anomalias e desvios de funcionamento, estimular a vigilância dos riscos, dialogar com os
operadores e escutá-los. As modalidades de presença são variáveis (solo, duo, formal, informal,
duração, frequência...). Outro eixo igualmente usual favorece os meios de acrescentar a detecção
e o reporting de riscos. Esses meios variam (por exemplo, caça às anomalias, campanha de
identificação e avaliação de riscos-alvos, detecção de sinais fracos etc.), mas os ingredientes
do sucesso podem torná-lo uma atividade valorizada e organizada, formar os operadores para
sua realização, anunciar um processo de acompanhamento dos levantamentos e comunicar
seus resultados. Um terceiro eixo diz respeito à participação dos operadores nos processos de
Reforçar a
presença da
hierarquia no
campo.
Valorizar o
retorno de
informação.
103

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Favorecer a
participação dos
operadores na
elaboração de
regras.
melhoria contínua das regras e procedimentos de segurança e operacionais: elaboração inicial,
validação, revisão. Aqui também a organização da participação é importante (por exemplo,
grupos de trabalho, tarefas e procedimentos-alvo, métodos etc.), mas ela deve prever meios para
envolver, em diferentes etapas dos processos, os coletivos ou equipes de trabalho interessados.
A implementação de meios para reforçar a aplicação rigorosa de regras e procedimentos.
A participação de operadores na melhoria das regras e procedimentos visa não somente favorecer
a aplicabilidade delas, mas concorre, também, para desenvolver sua apropriação pelos
operadores. Isso aumenta sua motivação intrínseca a aplicá-las, com o suporte e a ajuda da
equipe. Em consequência disso, quando o plano participativo é bem feito, ele contribui para
reforçar o rigor da aplicação. O mesmo vale para a presença da hierarquia no campo já descrita
como prática de leadership participativo, mas que deve também ser utilizada para fazer algumas
verificações de conformidade de aplicação de procedimentos pela hierarquia (por exemplo,
observação de tarefas) completados por um diálogo de segurança positivo, favorecendo certas
melhorias.
b/ A implicação dos operadores
Na sua base, a implicação dos operadores de segurança se manifesta, geralmente, sob duas
formas: o fato de se conformar, aplicando regras de segurança estabelecidas e o fato de tomar
iniciativas para sua segurança e a de outros. Nesse sentido, os operadores participam, à sua
maneira, do acoplamento dinâmico entre a segurança normatizada e de segurança em ação,
presente em toda empresa de risco.
Na cultura gerencial de segurança, essas duas modalidades de implicação de operadores são,
muitas vezes, dissociadas. Antes de mais nada, o gerenciamento procura a conformidade, não
se interessando, ou até mesmo desencoraja, a capacidade de iniciativa dos operadores. Assim,
o nível de iniciativas direcionadas para a hierarquia, (por exemplo, reporting, sugestões de
segurança, participação em atividades de prevenção) é muito fraco. A direção lamenta, às vezes,
essa fraca participação, mas, na realidade, pouco faz para valorizá-la e organizá-la.
A iniciativa
reforça a
conformidade.
Na cultura integrada de segurança, a orientação do gerenciamento consiste, ao contrário, em
estimular e canalizar a capacidade de iniciativa dos operadores como alavanca para aumentar
seu nível de conformidade às regras. Com efeito, graças aos meios como aqueles indicados
anteriormente, o gerenciamento favorece uma participação dos operadores (iniciativas), que
permite melhorar continuamente a aplicabilidade e a apropriação das regras por esses últimos.
Isso aumenta sua propensão a se conformar com as regras que se tornam suas. Em geral, os operadores
são muito mais motivados por essa abordagem do que pela da cultura gerencial. Com
efeito, ela responde não só à sua necessidade de segurança, mas também a outras necessidades
de nível superior, como aquelas de reconhecimento e de apreciação pela hierarquia, de participação
nas decisões, de aquisição de novas competências, que contribuem para a satisfação e
para a cooperação no trabalho.
É por isso que o envolvimento nessas duas modalidades é geralmente mais elevado numa
cultura integrada de segurança que numa cultura gerencial.
104

Bibliografia
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105

11
Os pontos-chave FHOS da política
de segurança industrial
Neste último capítulo, nós apresentamos os pontos-chave da ação na empresa em matéria de
Fatores Humanos Organizacionais de Segurança Industrial. Os grandes interesses e áreas de
uma política FHOS são, aqui, descritos.
Os métodos e as ferramentas que podem ser implementados para cada uma dessas áreas e os
indicadores correspondentes são ou serão objeto de outros guias de I’ICSI ou da FonCSI.
11.1 Segurança industrial, segurança de trabalho: duas áreas complementares
A direção geral afirma seus objetivos de segurança em duas áreas complementares e articuladas,
mas distintas:
A prevenção dos riscos tecnológicos.
A prevenção de acidentes do trabalho.
Existe, aliás, uma separação legal de fato entre essas duas áreas complementares, para as quais
as autoridades de controle não são as mesmas.
A avaliação da política de segurança de uma unidade produtiva não é baseada somente nas taxas
de frequência de acidentes (TRIR 25 ou TF 26 ), mas em um conjunto de dimensões apresentadas
abaixo.
A vontade mostrada de prevenir os riscos tecnológicos pode permitir a obtenção de um forte
consenso na empresa.
11.2 O reconhecimento do papel do ser humano
A direção geral:
Mostra uma visão da contribuição humana para a segurança industrial;
Afirma a necessidade de favorecê-la por meio de condições técnicas e organizacionais
adequadas;
Identifica a responsabilidade do gerenciamento no campo da segurança industrial;
E reconhece que nenhum nível da empresa dispõe sozinho de todos os conhecimentos
e informações necessárias à segurança.
25
Total recordable injury rate (ou taxa total de lesões registradas) é o equivalente à taxa de frequência.
26
Taxa de frequência = número de acidentes de trabalho com perda de tempo por um milhão de horas trabalhadas.
107

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
Ela constrói a política de segurança industrial com base na articulação equilibrada de duas
dinâmicas:
Uma dinâmica descendente (top down) de orientação da ação, de definição de objetivos
e alocação de recursos;
Uma dinâmica ascendente (bottom up) de retorno de informação proveniente da realidade
do campo, que vem irrigar a política de segurança industrial: REX em relação aos
incidentes e acidentes, alerta relacionado às ações de risco e às regras difíceis de aplicar,
contradições organizacionais, etc.
Esse retorno de informação é organizado ao mesmo tempo:
Na vida rotineira;
Por ocasião de incidentes ou de acidentes;
Por diagnósticos periódicos.
A política da
segurança industrial
Estratégia da empresa
Restrições externas
Conhecimentos especializados
Orientação da ação
Objetivos
Alocação de recursos
Retorno da experiência
Relatórios
Alertas, sugestões
A realidade do campo
Performance e custo humano
Conformidade e iniciativas
Saberes dos ofícios
Figura 29: Articulação da informação descendente e ascendente
a/ A abordagem FHOS é considerada em todas as áreas
Os Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial não compõem uma área particular,
que poderia ser considerada tão somente pela direção da segurança. Da mesma maneira
que a segurança em geral, trata-se de uma dimensão de cada uma das políticas da empresa.
GRH
Relações sociais
Concepção
técnica,
projetos e
mudanças
Condução das
mudanças
organizacionais
FHOS
Compras
SMS, regras e
procedimentos
Estilo de
gerenciamento
Política industrial
de terceirização
Figura 30: Áreas relacionadas com os FHOS 27
27
Os componentes de um “estilo de gerenciamento” favorável à implementação dos FHOS serão definidos na seção
abaixo.
108

11.3 O leadership da segurança do gerenciamento
Isso supõe que o conjunto dos membros do Comitê de direção seja formado de acordo com os
interesses da implementação dos Fatores Humanos, e até mesmo que as mulheres e os homens
que o compõem sejam escolhidos também em função de sua sensibilidade nessa área.
As ações seguintes detalham as condições da implementação dos FHOS em diferentes campos.
b/ A integração do FHOS nas relações com as autoridades de controle
As indústrias classificadas Seveso, nucleares e de transporte têm de prestar contas a uma autoridade
de controle em matéria de segurança industrial. As diversas autoridades de controle
estão, atualmente, em diferentes fases em matéria de implementação das FHOS, e algumas
contam com experts nessa área. Mesmo quando a autoridade de controle não o exija, é útil que
a empresa valorize e lhe mostre as diligências que ela implementa nos domínios dos Fatores
Humanos e Organizacionais.
c/ A convergência dos sinais emitidos
O desenvolvimento de uma cultura de segurança repousa não somente sobre uma organização e
as interações entre atores facilitando a aprendizagem, mas também sobre a experiência repetida
de comportamentos convergentes: os diferentes sinais (mensagens, formas de escuta e REX,
decisões, alocação de recursos), emitidos pela direção e a hierarquia em todos os níveis vão num
mesmo sentido (na mesma direção). É isso que dá sentido (significação) à política de segurança
industrial.
Ora, a convergência de sinais jamais é espontânea e a empresa deve conciliar os interesses
parcialmente contraditórios: produtividade, qualidade, segurança. A cultura da segurança supõe
que as contradições possam ser enunciadas e debatidas e que as arbitragens sejam explícitas e
periodicamente reexaminadas.
Essa convergência deve acontecer não somente nas grandes orientações, mas no detalhe da vida
quotidiana. Os dirigentes e a hierarquia aplicam a si mesmos as regras que eles definem para
os outros.
Uma dissonância entre as mensagens oficiais e as decisões do dia a dia coloca em xeque o
próprio sentido da política de segurança. Ela abre a porta à ideia do que cada um pode dar um
jeito nas orientações de segurança e fazer arranjos locais e não discutidos.
11.3 O leadership da segurança do gerenciamento
Cada gerente (em nível de direção, gerência de serviços, chefia de proximidade) tem um papel
essencial na articulação das dinâmicas descendente e ascendente da segurança industrial, como
indicado no capítulo 9.
Negociação de
objetivos e de recursos
Orientação da ação
Objetivos
Alocação de recursos
Tradução
Declinação
Priorização
Gerente
Tradução
Síntese
Antecipação
Retorno de experiência
Relatórios
Alertas
Sugestões
Compatibilização
Animação
Arbitragem
Cada gerente contribui, em seu nível, para a articulação entre a segurança normatizada (definição
descendente da regra) e a segurança em ação (que leva em consideração as especificidades
locais).
O “leardership segurança” 28 do gerenciamento comporta, sobretudo, os seguintes aspectos:
A expressão de uma visão da segurança, compatível, ao mesmo tempo, com a política
da empresa e com as especificidades do departamento.
28
Ver grupo de trabalho Leardership in safety do I’ICSI (2010), Leardership en sécurité: praticques industrielles. Numéro
2010-1 des Cahiers de Sécurité Industriel, Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, Toulouse, France (ISSN
2100 -3874)
109

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
A negociação com superiores hierárquicos dos meios necessários à realização das
operações de segurança.
O fato de compartilhar essa visão da segurança, articulando orientações descendentes
e o retorno da experiência em um clima de escuta e de confiança:
A difusão / tradução de regras de segurança, o controle de sua aplicação, a
organização e a animação dos debates em torno da formulação de regras e de
sua implementação, a priorização dos objetivos, a arbitragem das contradições.
A exigência de uma formação de segurança pertinente para todos os atores;
A organização e a transmissão do retorno da experiência (sobretudo a análise
dos incidentes e acidentes).
A organização da identificação de situações de risco, inclusive dos sinais
fracos.
O fato de integrar a segurança em todas as dimensões da condução do serviço ou de
equipe.
O fato de favorecer o envolvimento de todos por meio da atividade de dinâmicas
coletivas em torno da segurança:
Considerando as habilidades e as culturas do ofício.
Favorecendo a articulação mais aproximada do campo entre (elementos)
funcionais e operacionais da segurança.
Dando todo seu lugar às instâncias representativas do pessoal.
A exemplaridade em matéria de segurança:
O respeito pelo próprio gerente às regras das quais ele é o guardião, inclusive
nas ocasiões perturbadas.
A evocação da dimensão segurança por ocasião das arbitragens vinculando
objetivos e recursos.
A possibilidade de reconsiderar as decisões se o contexto exige isso.
A presença no campo, a atenção às dificuldades encontradas pelos trabalhadores na
execução das tarefas e ao custo humano da performance:
A presença no campo passa, ao mesmo tempo, pelas visitas hierárquicas de
segurança.
E por uma atenção mais quotidiana para as dificuldades encontradas pelos
operadores da produção.
A gestão local dos recursos humanos, materiais e financeiros, a atenção aos sinais
relacionados ao estado da saúde dos indivíduos e dos coletivos, a antecipação dos
componentes da equipe (gestão previsível das idades e das competências), a organização
do desenvolvimento das competências.
O reconhecimento das boas práticas, das ações de operação que contribuíram para
evitar um acidente.
E uma medida imparcial e transparente vis-à-vis dos comportamentos não desejáveis:
110
Nada da alusão imediata a um “erro humano” antes da compreensão aprofundada
do contexto (ver capítulo 7).
E uma implementação de uma tentativa de análise antes de qualquer sanção
(ver capítulo 7.5).

11.4 Política social e instâncias representativas do pessoal
O dever de alerta direcionado à hierarquia do nível superior quando a segurança se
mostra fragilizada.
Cada gerente tem o direito de esperar de sua hierarquia a mesma atenção que lhe é pedida em
relação à sua equipe. A ideia de que um “bom gerente” é alguém que não tem (ou que não relata)
problema é contrária a uma cultura de segurança positiva.
11.4 A participação do pessoal
O pessoal está associado:
Ao retorno da experiência sobre a segurança do dia a dia e no momento de incidentes;
À formalização de instruções para as operações que lhe dizem respeito;
À avaliação das soluções propostas pelos engenheiros quando há projetos de trabalhos
novos ou modificações importantes (ver seção 11.7);
À avaliação de efeitos das transformações organizacionais sobre a segurança.
As iniciativas individuais e coletivas de segurança são favorecidas de forma explícita.
As dificuldades mencionadas pelo pessoal e as sugestões emitidas se tornam o objeto de uma
avaliação, de uma resposta (positiva ou negativa) e de um registro.
11.5 Política social e instâncias representativas do pessoal
As instâncias representativas do pessoal são parceiras da direção em matéria de segurança
industrial. Isso é evidente para o CHSCT, em razão de sua missão, mas também é válido para
o CE (Comitê de Empresa), que pode desenvolver relações entre as orientações econômicas, os
projetos, a organização, a evolução da população de trabalhadores e a segurança, e para o DP
(Departamento Pessoal), que pode alertar, sobretudo, sobre os prejuízos à saúde das pessoas e
dos coletivos que fragilizam a organização.
As dinâmicas que visam favorecer a implicação de todo o pessoal são credíveis somente se
aceitas e apoiadas pelas instâncias representativas.
Comportamento em espelho
Assiste-se, muitas vezes, a comportamentos em espelho entre os representantes da direção
e os representantes dos assalariados no que diz respeito à segurança:
Vontade compartilhada de fazer avançar a segurança de maneira construtiva.
Ou encadeamento de denúncias reivindicativas e de recusas categóricas.
Não é interessante, no segundo caso, procurar qual é o ovo, qual é a galinha. Uma
modificação nas ações é que fará evoluir as relações e não o contrário.
Os representantes do pessoal e os representantes da direção compartilham o fato de que a legitimidade
de sua função ou mandato não implica, automaticamente, um conhecimento detalhado
da realidade das situações de que se trata. A humildade que consiste em instruir o problema,
indo ver e escutar o que se passa efetivamente no campo, é uma ferramenta de trabalho útil para
todas as partes.
A direção da empresa não pode, evidentemente, determinar as posições dos representantes do
pessoal e das organizações sindicais. Ela pode favorecer as negociações construtivas em torno
da segurança, sustentando a participação dos representantes do pessoal em formações sobre os
FHOS, dando meios para uma verdadeira presença dos representantes do CHSCT no campo,
respondendo precisamente às questões levantadas, associando as instâncias representativas aos
contatos com a autoridade e fornecendo uma informação completa sobre as evoluções técnicas
e organizacionais previstas.
111

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
11.6 A gestão de recursos humanos
A Direção de Recursos Humanos anima a reflexão a respeito da população de trabalhadores
e sua evolução. Ela antecipa as questões vinculadas à gestão das idades por setor, por estabelecimento,
por departamento e por ofício, à transmissão das habilidades e à construção das
competências. Ela contribuiu para a consideração dessas preocupações em todos os níveis da
hierarquia.
Em conexão com o departamento de saúde no trabalho e o serviço social, ela coleta e trata as
informações não confidenciais sobre o estado de saúde dos agentes (sobretudo o absenteísmo)
e dos coletivos (tensões, conflitos). Ela percebe os “sinais fracos” susceptíveis de testemunhar
uma fragilização da segurança, alerta e elabora uma resposta com o respectivo gerente. Ela zela
pela prevenção da exclusão, por restrição médica de aptidão, dos operadores portadores de
conhecimentos úteis à segurança.
Ela apoia os gerentes na sua gestão local de recursos humanos (ver seções 11.3 acima) e mais
geralmente no exercício de suas missões.
Ela está presente nos projetos de investimentos e de reorganização para trazer e discutir particularmente
essas questões.
Ela contribui para favorecer as abordagens da segurança implicando o pessoal.
Ela favorece a implementação dos FHOS pela política de formação de operadores e de gestores.
Ela contribui para o reconhecimento do papel dos ofícios na segurança industrial.
Ela favorece o diálogo social em torno das questões da segurança. Ela favorece as ações de
desenvolvimento da cultura de segurança e a participação do pessoal.
11.7 A concepção das novas instalações e modificações
Por ocasião de todo projeto de novas instalações ou de modificação importante, a dimensão
FHOS é considerada.
Uma gestão de contratos (Maîtrise d’ouvrage), representando a produção, a manutenção, os
Recursos Humanos, a qualidade, o ambiente, a segurança, etc., é instituída com um responsável
identificado (por exemplo, o diretor da unidade). Ela define os objetivos da produção, vela
pela compatibilidade dos objetivos e das soluções nos domínios técnico, organizacional, de
formação, da gestão do start-up.
A empresa de projetos (Maîtrise d’oeuvre, ou engenharia), encarregada da definição de soluções,
interage regularmente, ao longo do projeto, com o representante da contratante e integra, a
partir dos estudos preliminares e ao longo do projeto, os impactos sócio-organizacionais e
humanos das soluções estudadas.
As instâncias representativas do pessoal são informadas do projeto nas fases iniciais da concepção.
O projeto dá lugar à análise da atividade pelo menos em dois tipos de situação de referência:
Situação atual que deve ser ampliada, mudada, modernizada.
Situação apresentando certas características de novos processos previstos (unidade
produtiva piloto, outro unidade produtiva).
As tarefas críticas e as formas de variabilidade são analisadas nessas situações por meio de
observações, entrevistas e análise de documentos.
A identificação de perigos e a análise de riscos integram as variabilidades de condições de produção
assim detectadas. As interações com o conjunto das partes interessadas (representantes
eleitos, administração, associações de ribeirinhos) são integradas, é claro, à gestão do projeto.
112

11.8 As compras
Essas análises do existente servem, em seguida, para definir cenários de simulação de uso da
nova instalação. As simulações dizem respeito não só às situações normais de produção, mas
também às atividades de abastecimento, de manutenção, de limpeza, de gestão de incidentes,
etc.
As simulações permitem avaliar:
A adaptação dos novos meios de trabalho do ponto de vista de dimensões, de acessibilidade,
de esforços, de postura, da apresentação da informação, do controle das ações
efetuadas...
As dificuldades de realização de algumas tarefas, os riscos de acidente, a necessidade
de ferramentas, procedimentos, planos de formação específicos.
As modificações necessárias são levadas ao estágio de estudos, sem esperar o início da produção.
O pessoal das instalações em questão (ou uma parte) é associado à análise das situações
existentes e às simulações de novos processos. A formação necessária à condução das novas
instalações é feita o mais cedo possível para favorecer essa participação.
O start-up dá lugar a uma avaliação FHOS (sobretudo as dificuldades encontradas) e, eventualmente,
a medidas corretivas. Uma nova avaliação é feita três ou seis meses depois da partida.
11.8 As compras
Para os produtos, materiais e equipamentos, que comportam questões de segurança, o caderno
de encargos traz uma rubrica “Fatores Humanos” ou “Ergonomia” redigida pelo contratante, às
vezes com um apoio FHOS. Esses critérios são considerados pelo setor de Compras na identificação
do fornecedor.
Por exemplo, será assegurada a compatibilidade dos equipamentos com as características dos
usuários (tamanho, óculos...), a clareza da apresentação de informações, a disponibilidade de
notícias na língua dos usuários, a facilidade de troca de insumos, a manutenabilidade, etc.
A informação do pessoal interessado, dos representantes dos assalariados é prevista antes do
comissionamento, e a formação dos futuros usuários, se necessária, faz parte da prestação (de
serviços) do fornecedor.
11.9 A definição de regras e procedimentos
Uma reflexão global a respeito do nível de regras necessário é conduzida na empresa. Existe,
no nível de cada unidade produtiva, uma descrição do processo de execução das regras e dos
procedimentos e do processo de anulação de uma regra. O processo de produção de regras,
definido em nível de unidade produtiva, é apresentado em cada unidade pela hierarquia em
função das especificidades locais.
As palavras “regras”, “procedimentos” e “instruções” não têm definição estabilizada nos
domínios da segurança. Aqui, chamamos “regra” um enunciado que define os princípios
gerais, “procedimento” um texto permanente que enquadra toda a realização de uma operação
e “instrução” um documento específico de um contexto particular de produção.
A definição de regras e procedimentos de uma produção associa os experts das especialidades
envolvidas e os operadores encarregados da realização das operações em questão. As tarefas
críticas são identificadas. Realiza-se uma análise das práticas existentes e de suas explicações.
113

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
As regras fazem a ponte entre pontos de passagens incontornáveis e os modos operacionais
sugeridos para atingi-las. Elas incluem o enfoque das variabilidades mais frequentes.
As instruções são redigidas de modo concreto e realista. Elas estão disponíveis próximas aos
lugares de realização das operações, assim como como os meios materiais necessários. Elas são
avaliadas em uma fase de experimentação e de ajuste.
As regras e os procedimentos são reexaminados periodicamente para considerar as avaliações
do processo e outras regras, assim como os retornos de experiência internas e auditorias.
11.10 A política industrial de terceirização
Os terceirizados são parceiros essenciais na segurança industrial, tanto na realização de suas
atividades como na sua contribuição ao retorno da experiência. As condições de sua contratação
favorecem para que eles possam serenamente alertar sobre os riscos de segurança encontrados
no campo.
O grupo de discussão 32 “Terceirização” do ICSI redigiu um guia de ajuda na decisão 29 ao qual
remetemos os interessados.
11.11 A organização do retorno de experiência (REX)
114
O retorno da experiência a respeito das atividades do campo toma diversas formas.
a/ A análise de incidentes e de acidentes
A análise de incidentes e acidentes é bem-sucedida com pessoas formadas em conceitos e
métodos FHOS e visa buscar as causas técnicas organizacionais profundas sem parar no “erro”
do operador que estava presente no dia.
b/ A análise das dificuldades quotidianas da produção
A análise das dificuldades diárias da produção repousa na presença do gerente no campo (para
as visitas hierárquicas de segurança, mas não somente), na sua escuta das equipes e dos ofícios,
nas reuniões de preparação (briefings) a respeito das atividades que apresentaram dificuldades
específicas, e, mais geralmente, na participação do pessoal.
c/ O retorno pelas instâncias representativas do pessoal
Ver seção 11.5 acima.
d/ Os diagnósticos ou auditorias periódicas
Os diagnósticos periódicos são efetuados pelas equipes de produção e pela hierarquia sobre as
condições de realização de tarefas críticas.
As auditorias externas comportam não somente uma avaliação de conformidade às regras,
como também uma atenção à maneira como as iniciativas da segurança são favorecidas e formalizadas.
São analisados os diferentes processos de prevenção aqui descritos.
As forças e as fraquezas da organização são periodicamente examinadas com apoio externo, a
fim de detectar as evoluções que testemunham uma migração do sistema fora da sua zona de
funcionamento seguro.
e/ A atenção aos que lançam alertas
Os alertas em relação à segurança que retornam por todos os mecanismos acima são analisados
e tratados em cada nível de gerenciamento.
Existe um mecanismo anônimo e independente da hierarquia que permite a todo assalariado
ou prestador (de serviço) (re)conhecer uma situação que lhe pareça fragilizar a segurança. Os
alertas correspondentes, sua análise e as medidas eventualmente tomadas se tornam públicos
na empresa.
29
Groupe d’Échange Sous-traitance, La sous-traitance, guide d’aide à La décision, Cahiers de La sécurité industrielle.
no 2008-04, Toulouse: ICSI, http://www.icsi-eu.org/francais/dev_cs/cahiers/

11.12 Diagnósticos organizacionais e condução das mudanças de organização
Esses diferentes elementos do REX estão integrados ao sistema de pilotagem em diferentes
níveis de decisão na empresa.
O ICSI e a FonCSI organizaram um trabalho importante de REX a respeito das formas da REX
implementadas nas empresas-membro. Informações atualizadas são encontradas no site 30 .
11.12 Diagnósticos organizacionais e condução das mudanças de organização
Como descrito no capítulo 9.3, os diagnósticos organizacionais são regularmente conduzidos
em nível de estabelecimentos e de departamentos, a fim de localizar as forças e as fraquezas
vinculadas à articulação das estruturas organizacionais, das culturas e das formas de interação.
As mudanças organizacionais são susceptíveis de modificar o equilíbrio de um sistema e de
fragilizar sua segurança 31 . Quando uma mudança organizacional é necessária, ela é definida, de
início, em termos de objetivos e não de soluções. Uma condução de projeto é implementada,
em um nível de decisão (comitê da direção) e em nível de instrução das escolhas que agrupam
os membros da hierarquia dos setores envolvidos.
Muitas soluções organizacionais de estrutura são explicitadas no “grupo de instrução das escolhas”
o objeto de uma simulação de seus efeitos em diferentes momentos críticos da vida do
processo (partidas, paradas, incidentes...). As vantagens e os inconvenientes de cada uma das
soluções são descritas, para esclarecer a arbitragem na instância da decisão. As transformações
pretendidas são apresentadas às instâncias representativas dos trabalhadores antes da decisão
final.
A informação e a formação relativas à nova organização são difundidas claramente antes da
implementação. A disponibilidade de meios materiais e de informação necessários para o novo
funcionamento é antecipada. As administrações e partes vinculadas ao risco são informadas
previamente da mudança se esta tem como objeto uma organização descrita no dossiê que levou
à autorização de funcionamento.
É prevista uma fase de observação da nova organização, com um conjunto de “sensores” e de
indicadores que permitam detectar rapidamente as dificuldades que poderiam surgir em termos
de performances, de segurança ou de custos para os agentes.
11.13 Concluindo: SMS/ SGS e FHOS
Os conhecimentos propostos neste guia visam reforçar a pertinência do Sistema de
Gerenciamento da Segurança, permitindo que este repouse não somente sobre os conhecimentos
dos experts, mas também sobre os das pessoas e coletivos profissionais que realizam as
operações no cotidiano.
A segurança industrial é buscada, ao mesmo tempo, pela antecipação de situações não desejáveis,
pela definição de regras que permitem evitá-las e a administrá-las, pelo desenvolvimento
de uma cultura de segurança que marca as práticas quotidianas, pela implementação de condições
técnicas e organizacionais que favorecem condições reais de operações seguras e por um
retorno de informações sobre a realidade da produção.
A noção de “tarefa crítica” é um excelente ponto de articulação entre a estruturação do SGS
e a abordagem FHOS. O acento é colocado sobre as tarefas a realizar (e não somente sobre o
comportamento), sobre as variabilidades susceptíveis de acontecer, sobre os recursos humanos,
materiais e sobre as regras que favorecem a realização da tarefa, sobre a necessidade de um
envolvimento do pessoal na reflexão sobre a segurança. As empresas que se engajam, ao mesmo
tempo, numa iniciativa de FHOS e em auditorias ISRS® podem fazer desse elemento uma
garantia de coerência de conjunto. 32
Os membros do pessoal, os ofícios, as instituições representativas e os prestadores (de serviços)
são os parceiros da política de segurança, por sua capacidade de detectar no campo as situações
30
http://www.icsi-eu.org.
31
É a razão pela qual a International Atomic Energy Agency produziu o documento INSAG-18: Managing Change in
the Nuclear Industry, the Effects on Safety.
32
Na versão 6 do ISRS ® , o elemento 4 “Análise das tarefas críticas e procedimentos” não é obrigatório, a não ser a partir
do nível 9, e o elemento 6 “Observação das tarefas” o é somente a partir do nível 10. É vivamente recomendado escolher,
desde o nível 7 ou 8, os elementos facultativos para favorecer a compatibilidade entre a abordagem ISRS e a FHOS.
115

Fatores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial
de risco e de sugerir evoluções. Sua contribuição é reconhecida, assim como as dificuldades
que eles encontram para operar o sistema. A compatibilidade entre os objetivos e os recursos é
periodicamente reavaliada o mais perto possível do campo.
A hierarquia é um ator essencial na articulação da “segurança em ação” e da “segurança normatizada”.
Sua preparação para esse papel e o apoio que ela recebe para exercê-lo são os componentes
maiores do Sistema de Gerenciamento da Segurança.
116

Glossário
Glossário
CE
CHSCT
DP
DRIPE/DRIPH
DRH
EPI
ERPT/ARPT
FHO
FHOS
HSE
HRO
INRS
ISRS®
OHSAS
REX
SGS
SMS
TRIR
Comitê de Empresa
Comitê de Higiene, de Segurança e de Condições de
Trabalho (equivalente à CIPA)
Delegado de Pessoal
Direção Regional da Indústria da Pesquisa
e do Ambiente
Direção de Recursos Humanos
Equipamento de Proteção Individual
Avaliação dos Riscos no Posto de Trabalho
Fatores Humanos e Organizacionais
Fatores Humanos e Organizacionais de Segurança
Higiene da Segurança do Ambiente
High Reliability Organizations/
Organizações de Alta Fiabilidade
Instituto Nacional de Pesquisa em Segurança
Internacional Safety Rating System:
Sistema Internacional de Avaliação de Segurança,
marca registrada da DNV
Ocupacional Health and Safety Assessment Series
Retorno de Experiência
Sistema de Gestão de Segurança
Sistema de Gerenciamento de Segurança
Total Recordable Injury Rate,
equivalente à taxa de frequência (Tf)
117

A edição brasileira dessa obra, em versões impressa e digital, é do “Fórum Acidentes do
Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados” e foi financiada com apoio do
Ministério Público do Trabalho da 15ª Região, Campinas, São Paulo (Ação civil Pública
n°. 0000221-37.2011.5.15.007).
O Fórum é atividade conjunta de docentes da Faculdade de Saúde Pública, FSP-USP e
da Faculdade de Medicina de Botucatu, FMB-UNESP de livre acesso na página
www.forumat.net.br
São Paulo, Maio de 2014.

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Criative Commons. Reproduzir, distribuir e comunicar esta criação ao público
está liberado conforme as seguintes condições:
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eles apoiam ou aprovam a sua utilização da obra).
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esta obra com finalidades comerciais.
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vert clair : C100 M0 J100 N20
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