A cikk PDF formátumban itt letölthető! - tudogyogyaszat.hu

MINDENNAPOK
GYAKORLATA
Pleurapunkciók a gyakorlatban
Lantos Ákos dr.
Gyulai Márton dr.
PEST MEGYEI TÜDÕGYÓGY-
INTÉZET, TÖRÖKBÁLINT
E-MAIL: lantosok@t-online.hu
◆A pleura parietalis és visceralis által határolt
virtuális résben lévõ folyadék térfogata
normál körülmények között elhanyagolható.
Pleuralis folyadékgyülem, illetve ptx
esetén a pleuraûr volumene megnõ, ez
részben a tüdõt komprimálja, másrészt az
azonos oldali mellkasfelet kifelé, a rekeszt
lefelé diszlokálja. Nagy volumenû folyadéknál
utóbbiak felelõsek a dyspnoés tünetekért
(1, 3).
A leggyakoribb kóros állapot a mellkasi
fluidum, amelynek leggyakoribb okai
a szívelégtelenség, hypoproteinaemiás
állapotok, gyulladásos kórképek (például
parapneumoniás pleuritis, empyema),
valamint a pleura többnyire metasztatikus
tumorai. A mellkasi folyadék inspekciója,
kémiai és citológiai vizsgálata a pleurabetegségek
diagnosztikájának alapvetõ
lépése.
A PLEURALIS FOLYADÉKGYÜLEM
OKAINAK GYAKORISÁGA
(USA – 1990-ES ÉVEK) (1)
Szívelégtelenség 37,00%
Bakteriális pneumónia 22,00%
Malignus eredet 15,00%
Tüdõtumor 30,00%
Emlõtumor 25,00%
Lymphoma 20,00%
Egyéb 25,00%
Mesothelioma 0,11%
Tüdõembolisatio 11,00%
Víruseredetû pleuritis 8,00%
Májcirrhosis ascitessel 4,00%
Gastrointestinalis eredet 2,00%
Autoimmun eredet 0,45%
TBC 0,18%
Azbesztexpozíció 0,15%
A DIAGNOSZTIKUS PLEURAPUNKCIÓ
A diagnosztikus mellkaspunkció indokolt
csaknem minden ismeretlen etiológiájú
folyadéknál (kivétel lehet például manifeszt
szívelégtelenség mellett kialakult,
diuretikumra javuló, kétoldali folyadék).
Ismert etiológiájú pleuralis folyadék
punkciója is szükséges, ha a beteg lázas,
mivel a folyadékból kialakulhatott empyema
(szívelégtelenség, cirrhosis).
Kontraindikáció az írott beleegyezés és
a kooperáció hiánya. Vékony tûvel vérzékeny
(antikoagulált, thrombocytopeniás)
betegnél is elvégezhetõ a diagnosztikus
punkció, vérzés jelentõs veszélye nélkül
(1, 3–6).
A diagnosztikus punkció során 40–60 ml
folyadékot kell a mellkasból kiszívni.
Ülõ, illetve fekvõ betegnél a szabad folyadék
a pleuraûr legmélyebb pontján,
a hátsó sinusban helyezkedik el, ellentétben
a ptx pleuralis levegõjével, amelyet
a pleuraûr legmagasabb pontján találunk
meg (1, 3).
A mellkaspunkciót általában ülõ helyzetben
végezzük. A klasszikus pozíció esetén
az alacsony támlás székre lovaglóülésben
vagy oldalt ül a beteg, és a támlára támaszkodik
(1. ábra). A támlára célszerû ki-
1. ábra
h
Braunül
Infúziós
szerelék
26 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008
F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M

sebb párnát vagy összehajtott lepedõt
tenni, hogy ne nyomja a beteg mellkasát.
A pungálandó oldalon a kar fej fölé emelésével
a bordaközök kitágulnak, így könynyebb
a kitapintásuk.
Fekvõ betegnél nehezebb a punkciót
elvégezni. Ha a beteg háta mögött, karjai
alatt 25–30 cm széles, hevederszerû csíkba
hajtogatott lepedõt vezetünk át, a beteget
az ágyban sokkal kényelmesebben és
stabilabban fel lehet ültetni a punkcióhoz
vagy a drenálás-hoz, mintha a kezénél fogva
húzgálnánk vagy a törzsét próbálnánk
megtámasztani. A lepedõ két végét egyegy
segítõ kényelmesen tudja tartani.
A beavatkozás elõtt (nem szoktunk, de)
adható 0,5 mg atropin a vasovagalis collapsus
kivédésére, a psychogen collapsus
ellen azonban ez nem véd. Egyes betegeknek
feltétlenül indokolt lenne nyugtatót
adni a beavatkozás elõtt (3).
A mellkaspunkció steril beavatkozás, bár
nem steril gumikesztyûben is elvégezhetõ,
mivel a tûhöz egyszer sem érünk hozzá.
A punkció elõtt a mellkas bõrét dezinficiálni
kell, erre a povidon-jód tartalmú
Betadinnal való lemosás vagy az izopropilalkohol
tartalmú Kodan forte spray alkalmas.
Utóbbi jódérzékeny betegnél is használható.
Mindkét szernél kb. 2 percet kell
várni a hatás kialakuláshoz (3).
Ha szabad mellkasi folyadékot ultrahangjelölés
nélkül szúrunk, a punkció helye
a hátsó hónaljvonal, a folyadék okozta
tompulat felsõ határa alatt 1-2 bordaközzel.
A tompulat határa alatt két ujjnyival
már valószínûleg a folyadékba jutunk, de
egy esetleges magasabb rekeszállás miatt
nem kerülünk a rekesz alá. A folyadék alatti
rekesz kopogtatással nem differenciálható,
csak az egészséges ellenoldalhoz lehet
viszonyítani, ha a folyadék nem kétoldali.
Pyodermán, bõrseben, naevuson keresztül
nem szúrunk (1, 3–5).
Mivel a mellkaspunkciónál általában
a beteg háta mögött vagyunk, folyamatosan
beszéljünk a beteghez, mindig mondjuk,
hogy mi történik, illetve mi fog történni.
Hangsúlyozzuk, hogy a beavatkozás érzéstelenítéssel
történik! Az elõzmények
nélküli hirtelen tûszúrás sokkoló élmény,
ám ha elõre figyelmeztetjük a beteget, ez
elkerülhetõ. (Ritkán, ha letokolt folyadékot
elölrõl pungálunk, a szúrást látja a beteg.
Ez sokaknak szintén kellemetlen dolog, és
megnyugtatást igényel.)
A hátsó hónaljvonalban a bordaközi erek
még a borda sulcusában futnak. Ujjal kitapintva
a bordaközt, az alsó borda felett
igyekezzünk beszúrni. A tapintó gumikesztyûs
ujjat is dezinficiálni kell, ha nem steril
kesztyût használunk.
Ha a beteg kövér, túl izmos vagy bármi
más okból nem találjuk a bordaközt, és
a tû bordát ér, azt felfelé kell megkerülni,
de célszerû a bõrön a beszúrás helyét korrigálni,
újraszúrni, és nem a mellkasfalban
keresgélni a tûvel.
A beavatkozás szokásos zöld vagy sárga
kónuszú 40 mm hosszú tûvel (G 23-21) is
elvégezhetõ, ha a mellkasfal nem vastagabb
a tû hosszánál. A serum 1 méretû,
vastagabb tû használata általában felesleges,
bár kb. fél cm-rel hosszabb, mint az
elõbb említett tûk. Kövér embernél hosszú,
„mély intramuscularis tût” célszerû használni.
Ilyen a 80 mm-es, sárga kónuszú, B.
Braun által gyártott tû. A punkció okozta
fájdalom arányos a tû vastagságával.
A punkció során feltétlenül adandó
lidokain vagy más lokálanesztetikum (1, 2,
4) a bõrbe, illetve a mellkasfalba. A diagnosztikus
punkció nem különösebben fájdalmas,
de a betegek többsége rossz néven
veszi, ha elmagyarázzák neki azt, hogy
az érzéstelenítés felesleges, mert az is szúrással
jár, ugyanúgy, mint a mellhártyaûrbe
való behatolás (6). A mellkasfal érzékeny
rétegei a bõr és a fali pleura. A közbülsõ
kötõszövet- és izomrétegek szúrása kevésbé
fájdalmas. Érzékeny betegnél szóba jön
a bõr külön, vékony tûvel (fekete, kék vagy
barna kónusz) való érzéstelenítése (3).
A fecskendõbõl a tûbe spriccelt lidokain,
érzéstelenítõ hatásán túl, a tû átjárhatóságát
is biztosítja. A mellkaspunkcióhoz 1%-
os lidokain használata célszerû. A 10–20
ml-es fecskendõben elegendõ 3-5 ml
lidokain egy diagnosztikus punkciónál,
többet felesleges adni.
Ha túl sok (10–20 ml) lidokaint szívunk
fel, és mindet beadjuk, de a folyadékot
nem találjuk meg, a további szúrásokkal
néhány órát várnunk kell, hogy a lidokain
kiürüljön. Az egyszeri maximális lidokainadag
7 mg/kg (3).
Irodalomjegyzék
1.Light R.W. Pleural Diseases.
Baltimore, Williams and Wilkins,
1995
2.Gall H, Kaufmann R, Kalveram
CM: Adverse reactions to local
anesthetics:analysis of 197
cases AllergyClin
immunol:1996; 97: 933-937
3.H.G Colt, PN. Mathur. Manual
of pleural procedures
Lippincott Williams and Wilkins
1999
4.Lantos Á. A pleura rendellensségei,
in Magyar-Hutás-
Vastag (ed): Pulmonologia.
Budapest, Medicina 2002;
410-438
5.Ed:R Loffenkemper et
V.B.Antony: Pleural díseases
ERS Monograph 22 , 2002
6.Keszeler P-Szabó Gy.
Mellkassebészet az általános
sebészeti gyakorlatban. Budapest,
Medicina 1993.
7.Csanády K, Zsiray M, Appel J,
Lantos Á, Kweidir A.
Pseudochylothorax /koleszterin
pleuritis. Med Thor 1997;
50:19-22
8.Lantos Á. A pleura betegségei
p. 233-249. Kóreset ismertetésekhez
kapcsolódó
tesztkédések p.341-410 in
Magyar P és Lantos Á:
Pulmonológiai tesztkérdések
magyarázatok. Budapest,
Medicina 2005
9.Chesnut M.S, Dewar.T.N,
Locksley R.M. Az orvosi beavatkozás
technikái. Budapest,
Springer Hungária 1995;
221-251
10.Zsiray M, Appel J., Lantos Á,
Szondy K. A pleura tûbiopsiája,
Orvosi Hetilap 1993; 134:253-
255
11.Lantos Á. és Várnai Zs. Fatalis
reexpansiós tüdõoedema
spontán ptx kezelése során.
Tüdõgyógyászat 2007; 12: 23-25
TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 27

MINDENNAPOK GYAKORLATA
Pleurapunkciók a gyakorlatban
A kémiai vizsgálatok közül az LDH nem
értékelhetõ, ha a minta csak másnap kerül
a laborba, a fehérjeszint nem változik. A
rutin citológiai vizsgálatra szánt citrátos folyadék
eláll másnapig 4 °C-on, ha nincs lehetõség
elõbb centrifugálásra, kikenésre
és fixálásra.
2. ábra
Az igazi lidokainallergia igen ritka. A novokainnal
és a kokainnal szemben, amelyek
észter típusú szerek, a lidokain, mepivakain,
bupivakain, ropivakain, artikain, levobupivakain
a lidokainhoz hasonlóan az amid típusú
érzéstelenítõk csoportjába tartoznak.
A magát lidokainérzékenynek mondó betegnél
(általában fogorvosnál megélt collapsus)
más szert használjunk az amid-csoportból!
Igaz, keresztallergia elõfordul, de
még ritkábban, mint az igazi lidokainallergia.
Ha az anamnézis súlyos intoleranciára
nagyon meggyõzõ, akkor célszerû kizárni
az allergiát (2).
Az allergológiai irodalomban elvétve elõfordulnak
lidokain, illetve amid érzéstelenítõ
okozta allergiás esetek, de szerencsére a
mi gyakorlatunkban még nem fordult elõ
efféle komplikáció.
Az anesztetikum befecskendezése során
idõnként „visszaszívjuk” a fecskendõt, a beáramló
folyadék jelzi, hogy elértük a pleuraûrt
és a folyadékot. Ilyenkor célszerû
a fecskendõben maradt lidokaint kispriccelni,
és lidokainmentes folyadékot küldeni
vizsgálatra.
A mellkasi folyadékkal keveredett lidokaint
a mellkasfalba infiltrálni helytelen. Empyemánál
a fecskendõbe visszaszívott borsópürészerû
gennynél ez mindenki számára
evidens, de egy serosus folyadékban is
lehetnek tumorsejtek, amelyek a mellkasfalba
implantálódhatnak, és késõbb fájdalmas
intercostalis metastasist okozhatnak
(fõleg mesotheliománál, ritkábban
adenocc. esetén).
A PLEURALIS FOLYADÉK KEZELÉSE
A leszívott mintához azonnal kb. 1/10 rész
3,8%-os Na-citrátot kell tenni és elkeverni,
különben megalvad.
Alvadékos folyadékból semmilyen citológiai
vizsgálat nem végezhetõ, mert a coagulum
a sejteket magába zárja.
A FOLYADÉK
MAKROSZKÓPOS VIZSGÁLATA
A folyadék makroszkópos jellemzõi a szín, a
szag, a viszkozitás. A serosus mellkasi folyadék
általában szalmasárga színû, átlátszó,
szagtalan, híg. Lehet transsudatum vagy
exsudatum, ezt a Light-kritériumok alapján
a fehérje- és LDH-tartalom dönti el (1, 3–5).
A serosus punctatum viscosus lehet mesotheliomában
a nagy hialuronát-tartalom
miatt, ilyenkor mézszerûen csöpög a tûbõl.
Az exsudativ folyadékok egy része megtört
vagy kifejezetten zavaros, gennyes, tejeskávé-,
borsópürészerû. Ennek leggyakoribb
oka pleuralis infekció okozta empyema.
Ilyenkor a folyadék zavarosságát a szövettörmelék
okozza, de természetesen a
fehérvérsejtszám is magas. A sötétebb szín
hemoglobin-bomlástermékektõl származik.
Az empyema kémcsõben centrifugálás
vagy csak ülepedés hatására különbözõ
frakciókra válik szét, alul a szövettörmelék
látható. Igen ritka a nagy triglicerid-tartalmú
chylothorax, amelyet az irodalom
tejszerûnek említ, frissen azonban kakaó-,
tejeskávészerû; a ductus thoracicus harántszakadásának
következménye. Oka lehet
mediastinalis tumor, trauma, de
idiopathias forma is van; olykor tévesen
empyemának hiszik (1, 3–6).
A chylothorax a tejhez hasonlóan nem
válik szét frakciókra. Ha vörösvértestek keverednek
hozzá, néhány nap alatt leülepednek,
és a folyadék tényleg tejszerû lesz.
Nagyon meghökkentõ, hogy szobahõmérsékleten,
nem sterilen kezelve, több hét
alatt sem penészedik vagy romlik (2. ábra).
Még sokkal ritkább a régi, például tbc-s,
rheumatoid arthritises pleuralis üregekbõl
leszívható, nagy koleszterinkoncentrációjú
pseudochylothorax (1, 5, 7). A folyadék
fény felé tartva gyöngyházfényûen csillog,
mikroszkóp alatt pedig jól láthatók a koleszterinkristályok.
A sanguinolens folyadék oka legtöbb-
28 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008
F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M

ször tumor, trauma, embolia. Friss pleuralis
vérzésnél, ha a folyadék haematokrit-tartalma
5% feletti, ránézéssel már nem különíthetõ
el a vértõl. Haemothoraxról beszélünk,
ha a mellkasi folyadék haematokrittartalma
a perifériás vér haematokritjának
50%-át meghaladja. Ez feltétlenül drenálandó
a kivérzés, empyema kialakulása és
a vér szervülése utáni fibrothorax lehetõsége
miatt. Általában mellkassebészeti feladat,
mert ha a dréneken tartós vérzés észlelhetõ,
thoracotomiára lehet szükség (1,
3, 5, 6). A drenálás és intenzív szívás mellett
kitáguló tüdõ tamponálhatja a vérzést,
ezért ezt meg szokták próbálni. (Ha nem
tud a tüdõ tágulni, például centralis atelectasia,
pleuralis kéreg, a vérzés fokozódik szívás
hatására.) (6, 8) Ha a vérzés régebben
történt, a vörösvértestek szétesnek. A folyadék
ilyenkor is vérszerû, de nem alvad,
a hematokrit nem mérhetõ, ezért ilyenkor
a hemoglobinszintet kell nézni. Ilyen esetekben
kisebb az utánvérzés veszélye.
A mellkasi folyadék általában szagtalan.
Bûzös empyemát az anaerob kórokozók,
illetve a bélbaktériumok okoznak. Vizeletszagú
az urinothorax folyadékja, amely
hydronephrosis mellett fordulhat elõ, de
még nem láttunk ilyet.
A MELLKASI FOLYADÉK BESOROLÁSA
ÉS RUTIN LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK
A transsudatum pleurabetegség nélkül
képzõdõ folyadékgyülem, amit a folyadékképzõdés
és -absorptio egyensúlyának
szisztémás okból történõ megváltozása
okoz. A képzõdési helyeken a capillarispermeabilitas
normális. A 0,3 ml/kg mennyiségû
fiziológiás pleuralis folyadékfilm is
transsudatum. Ha a pleuralis transsudatumot
okozó alapbetegség nyilvánvaló, nem
szükséges további vizsgálatokat végezni. A
pleuralis transsudatum hidrosztatikus (cardialis)
és ozmotikus eredetû (hepatogen
vagy nephrogen hypoproteinaemia) lehet.
Exsudatum a pleuralis capillarishálózat
permeabilitásának növekedése miatt képzõdik.
Az exsudativ folyadékgyülemek okát
invazív vizsgálatok árán is tisztázni kell.
A transsudatum és exsudatum közti differenciálás
a pleuralis folyadékban, illetve
a szérumban mért fehérje- és LDH-szinteken
alapul. Exsudatumnál az alábbi három
kritériumból (Light-féle kritériumok)
legalább egy megvalósul, míg transsudatumra
egyik sem jellemzõ.
● Pleuralis fehérje/szérumfehérjekoncentráció
> 0,5.
● A pleuralis LDH/szérum-LDHkoncentráció
> 0,6.
● A pleuralis LDH nagyobb, mint
a szérum-LDH-normálérték
maximumának 2/3-a (1, 3, 5).
A többi kémiai paraméter jelentõsége kisebb,
itt nem tárgyaljuk.
A citológiai vizsgálatot minden mellkasi
folyadékból el kell végezni. Ez a tumoros
eredetû folyadékok 40–80%-ában pozitív.
Ismételten hangsúlyozni kell, hogy citológiai
vizsgálatra az alvadékos folyadékminta
alkalmatlan, a mintához citrátot vagy
heparint kell adni. A pleuralis folyadék nem
malignus sejtjeinek diagnosztikus értéke
kisebb, a kérdést itt nem részletezzük.
A PLEURALIS FOLYADÉK
MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATA
Gennybõl Gram-kenetet illik csináltatni,
ezzel esetleg gyorsan kimutathatók baktériumok.
A pleuralis folyadék lázas állapotban,
pneumonia mellett, illetve ha genynyes,
ágy mellett oltható haemokulturás
palackokba, esetleg transzport táptalajra.
Ziehl–Neelsen-festés serosus folyadékból
pleuritis tuberculosa esetén sem pozitív,
és a mycobakteriológiai tenyésztés pozitivitása
is a nullához közelít. Ennek ellenére
tbc-s pleuritis gyanújakor folyékony MGIT
és Löwenstein-Jensen-táptalajokon való tenyésztés
indokolt lehet, hasonlóan a Mycobacterium
PCR-vizsgálathoz. A pleuralis
folyadék a köpethez képest igen jó,
nem szennyezett minta. Elvileg a pleurabiopsziás
anyagok Koch-tenyésztése is
célszerû lenne (nem rutineljárás, a szövetet
homogenizálni kell). Nem immundeficiens
betegnél Európában a serosus
mellkasi folyadékok gombatenyésztése
nem indokolt.
TERÁPIÁS MELLKASPUNKCIÓ
A terápiás mellkaspunkciót leggyakrabban
folyadék okozta akut nehézlégzés, ritkábban
pleurodesis elõtt a folyadékleszívást
TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 29

MINDENNAPOK GYAKORLATA
Pleurapunkciók a gyakorlatban
3. ábra
4. ábra
80 mm
dik el a kanül végéhez érõ pleura visceralis
miatt. A steril N11-es lándzsa alakú penge
3 mm-es szúrásszerû bemetszést ejtve az
említett penge a bõrön való áthatolást is
megkönnyíti (5. ábra – lásd a 31. oldalon).
Mivel a használt eszközök vastagabbak,
mint a diagnosztikus punkció tûi, és a beavatkozás
is hosszabb (5–15 perc), alaposabban,
10–20 ml 1%-os lidokainnal kell érzésteleníteni
a bõrt és a fali pleurát.
Biztonságos terápiás punkcióhoz használható
a Ramel-féle pleurabiopsziás tû
csõbetétje is (lásd késõbb).
A szívás történhet gravitációs úton, fecskendõvel
vagy szívómotorral. A tûre vagy
kanülre csatlakoztatott folyadékkal telt
infúziósszerelékben (amirõl a cseppkamrát
levágtuk) a tû és gyûjtõedény közti szintkülönbségnek
(az ábrán h) megfelelõ hidrosztatikus
szívóerõ lép fel, ami felhasználható
kíméletes, motor nélküli, csendes leszíváshoz
(1. ábra). A branül végét ragtapaszcsíkkal
erõsítsük a bõrhöz, hogy a szerelék
súlya ne törje meg! 20–100 vízcm-es
szívás javasolható. Fecskendõvel ennél jóval
nagyobb szívás generálható. Ha a leszívás
fecskendõvel történik, célszerû 50 mles
fecskendõ használata, a punkciós kanül
és a szívófecskendõ közé pedig egy legalább
30 cm-es puha összekötõ csövet
(Heidelberger-összekötõt) kell iktatni, így
elkerülhetõ a fecskendõcsere során a tû elmozdulása
a mellkasfalban, illetve az akaratlan
levegõaspiráció a pleuraûrbe. Mindazonáltal,
a folyadék infúziós szereléken
történõ gravitációs leengedése sokkal célszerûbb,
mint a fecskendõkkel történõ pancsolás.
Fecskendõt (branüllel és csappal)
ptx zárt leszívásánál érdemes használni (1).
A pleuraûr evakuációja során érzett diszkomfortérzés,
fájdalom, köhögési inger
a tüdõ tágulékonyságától, az alkalmazott
szívás nagyságától és a pleuralis volumenváltozás
sebességétõl függ. Köhögés, fájdalom
jelentkezésekor a leszívást meg kell
szakítani. Levegõ aspiráltatása után a mellkasi
diszkomfort azonnal megszûnik, és a
folyadékleengedés folytatható. Ehhez az
infúziós szereléket a branülhüvelyrõl néhány
másodpercre lecsavarjuk, a behatoló
levegõ a mellkasban bugyborékoló hangot
okoz. A mellkasba kívülrõl behatoló levegõtõl
való félelem, amely a mellkaskövetõ
állapotjavulás és a tüdõ tágulékonyságának
megítélésére végzik. A szövõdmények
gyakoribbak, mint a diagnosztikus
punkciónál, mert tûvel végzett terápiás
thoracocentesis esetén a folyadék teljes
leszívásakor a tüdõ expansiója miatt
a punkciós tû hegye könnyen megsértheti
a visceralis pleurát. Ennek elkerülésére jól
használhatók a branülként ismert vénakanülök,
mivel ezek tompa mûanyag hüvelye
kevésbé sérti a tüdõt. A branülön célszerû
oldalnyílásokat vágni, így a kanül eredeti
végnyílásához hozzáfekvõ visceralis pleura
nem zárja el a folyadék útját. Jól használható
a 80 mm hosszú G12 méretû Braun
gyártmányú 1 Braunüle MT típusú eszköz
vagy más hasonló méretû vénakanül. Ennek
külsõ átmérõje 2,8 mm, belsõ átmérõje
2,2 mm, így viszonylag gyorsan bocsátható
le nagyobb mennyiségû, esetleg sûrûbb
folyadék is. 80 mm-es hosszának
köszönhetõen korpulens betegnél is átéri
a mellkasfalat (3. ábra). Nem célszerû
vékonyabb branült használni, mert ezek
a mellkasfalban megtörve könnyen elzáródnak,
és többnyire rövidek is.
Szikepengével (4. ábra) könnyen vágható
oldalnyílás a hüvelyre, így az nem záró-
30 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008
F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M

punkció irodalmában általános, teljesen indokolatlan.
Ezt követõen a folyadéklebocsátás
további részében a beteg fújhat
kesztyût, vagy zárt végû csövet (például injekciós
tû kupakját), így a tüdõ expansiója
nem csak a pleuraûr szívása miatt következik
be. Többnapos, nagy volumenû folyadék
vagy ptx leszívása tensioesést, reexpansiós
tüdõoedemát okozhat (1, 3, 5, 11).
Ezért veszélyes pleuralis nyomásmérés nélkül
500–1000 ml-nél több folyadékot egyszerre
leszívni. 20 vízcm-nél nem nagyobb
szubatmoszferikus szívás, illetve postevacuatiós
pleuralis nyomás esetén, tetszõleges
mennyiségû folyadék távolítható el,
mert a reexpansiós oedema esélye kicsi.
A branülre csatlakoztatott infúziós szerelékkel
a hidrosztatikus szívás finoman szabályozható,
és az intrapleuralis nyomás is
megmérhetõ. A szívás nagysága az ábra
szerint h (vízcm) (1. ábra).
Az intrapleuralis nyomás értéke (vízcm)
azonos azzal a h magassággal (cm), ahol a
folyadékcsepegés éppen megszûnik. Az érték
beszúráskor többnyire „pozitív”, vagyis
a folyadék szívás nélkül csorog ki, a leszívás
végén „negatív” (szubatmoszferikus).
Többszöri mellkaspunkció a recidiváló
malignus mellkasi folyadék kezelésére nem
ideális az ismételt beavatkozás okozta kellemetlenség,
a fehérjevesztés, és a komplikációk
(ptx, vérzés, légembólia, infekció) veszélyei
miatt. Ha lehet, recidiváló folyadéknál
pleurodesis végzendõ, bár a talkumos
pleurodesisnek, illetve az ehhez szükséges
analgéziának nagyobb a veszélye, mint egy
terápiás punkciónak. Nem táguló tüdõnél
(kéregbe zárt tüdõ, centrális tumor), rossz
állapotú betegnél vagy a pleurodesis egyéb
ellenjavallata esetén mégis gyakran kényszerülünk
ismételt terápiás punkcióra.
9). Részei: a hüvely 1, a tõr 2, kimart (kampós)
csõbetét (6. ábra). A beavatkozást sterilen
kell végezni, alapos bõrdezinficiálás
után steril kesztyûben. A tû részeinek lerakásához
biztosítsunk steril felületet (például
a kesztyû csomagolása vagy steril törlõ)!
A tûvel vett mintákat 4%-os formalinos
csõben kell kirázni. Erre jól bevált a köpetvizsgálathoz
használt mûanyag csõ, amit
a biopszia alatt 2 dl-es porcelánbögrébe
szoktunk tenni, hogy ne dõljön fel.
A biopsziához a terápiás punkciónál
megszokott módon 10–20 ml 1%-os lidokainnal
kell a mellkasfalat érzésteleníteni.
A bõrön az N11-es szikepengével 3-4
mm-es sebet ejtünk. Ezután a tõrt a hüvelybe
illesztjük és együtt a kettõt forgó
mozgással átfúrjuk a mellkasfalon (I), majd
a peluraûrbe érve a tõrt eltávolítjuk (II);
a hüvelyen át ekkor csorog ki a folyadék.
Ekkor a hüvelybe betoljuk a csõbetétet,
aminek kampós vége túlér a hüvelyen (III).
Az eszközt kifelé húzva és hossztengelyére
merõlegesen nyomva a betét kampószerû
kimarását a fali pleurában megakasztjuk
(IV), majd a hüvelyt a betéten elõretolva és
forgatva a hüvely éles végével kis szövetdarabot
vágunk le, ami a csõbetét végébe
kerül. A betétet kihúzzuk (V), az anyagot
a formalinba rázzuk. A csappal ellentétes
irányba mutató kampó állhat lefelé és oldalirányba,
de a costalis érképletek irányá-
folyadék
5. ábra
6. ábra
pleura
borda
I.
II.
PLEURA-TÛBIOPSZIA (10)
Malignus eredetû mellkasi folyadék, illetve
pleuritis exsudativa tuberculosa gyanúja
esetén akár már az elsõ punkció során elvégezhetõ
a costalis fali pleura vak tûbiopsziája.
A beavatkozás a terápiás mellkaspunkciónál
nem megterhelõbb. A nálunk
hozzáférhetõ német Ramel-tû az angol
irodalomban ismert Cope-tûvel gyakorlatilag
azonos, csak a két elzáró csapban különbözik
tõle. Vastagsága kb. 3 mm (1, 3,
1 2 3
subcutis
bõr
III.
IV.
V.
TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 31

MINDENNAPOK GYAKORLATA
Pleurapunkciók a gyakorlatban
A mellkaspunkció
minor komplikációi
lálati arány ultrahangjelölés után, különösen
kis mennyiségû, illetve letokolt folyadéknál
jobb.
Érzéstelenítési hibánál, illetve nagyon
feszült betegnél fordul elõ a fájdalmas
punkció.
● A köhögés terápiás punkciónál a tüdõ
tágulásakor következik be, és szinte mindig
észlelhetõ. Mellkasi nyomás és nehézlégzés
is szokta kísérni. Folyadék leszívásakor kevés
levegõ beengedésével megszüntethetõ, és
a folyadék evakuációját folytatni lehet.
Mellkasi folyadék kapcsán csak leszíváskor
fordul elõ a köhögés mint tünet.
● A collapsus szintén az ideges betegeknél
gyakoribb, a beteg gyakran elõre megmondja,
hogy el szokott, illetve el fog
ájulni. A mechanizmus egyértelmûen
nem tisztázott, lehet vasovagalis collapsus,
amelyet az atropin kivédene. Sok
esetben azonban az atropin hatástalan,
és a szedatívum, illetve a verbális megnyugtatás
hatékonyabb. A punkció során
elájuló beteg biztonságba helyezéséhez
többnyire szükség van segítségre,
egyébként a punkció szükség esetén
egyedül is elvégezhetõ lenne (3).
● Subcutan haematoma valamely mellkasfali
érképlet sérülése folytán jöhet létre.
Ha a pleuraûr felé nem drenálódik, a mellkasfal
tamponálja.
● Subcutan seroma nagy átmérõjû, illetve
biopsziás tûvel történõ punkció után
alakulhat ki, ha a mellkasban maradt folyadék
részben kifolyik a mellkasfali szövetek
közé. Általában nincs veszélye, bár empyemánál
phlegmonét okozhat. Igaz, itt nem
végzünk biopsziát, ellenben sürgõsen
drenáljuk a mellkast.
● Ptx aspirált levegõ miatt. Terápiás
mellkaspunkció során a mellkasi nyomás
normalizálására szándékosan engedünk
be levegõt, de a pleurabiopsziánál is beszökhet
levegõ. A mellkasképen látható
ptx, illetve a pleura eosisnophil sejtjeinek
felszaporodásán kívül nincs következménye.
Köhögéskor ritkán a mellkasfali
szúrcsatornába kerülve subcutan
emphysemát okozhat. Ilyenkor a tüdõsérülés
okozta ptx-tõl elkülönítendõ. Ha
panaszt okozó, nagy volumenû (több liter)
folyadékot lebocsátunk, és helyette
levegõt engedünk be, a beteg megba,
azaz felfelé nem. A betét kihúzása után
a hüvely maradhat a mellkasfalban ugyanabban
a bõrmetszésben. Ha a beteg kooperál,
egy ülésben 8–12 mintát veszünk.
Nagyon kevés kivételtõl eltekintve a beavatkozás
nem fájdalmas, de az elõzõ punkciókhoz
képest ismételt, nem éles szúrásokkal
jár, jóllehet érzéstelenített területen.
Célszerû a beteget elõzõleg kissé
szedálni, és folyamatosan szóval tartani.
A hüvelybe visszahelyezett tõrrel újraszúrva,
ugyanabból a bõrmetszésbõl és
bordaközben más érzéstelenített helyrõl is
vehetõk minták. A biopszia végén a csõbetéten
keresztül a folyadékot célszerû lebocsátani,
különben a fali pleura most vágott
lyukain a mellkasfalba kifolyik. A hüvely vége
éles, ezért közvetlenül ezen ne engedjünk
le folyadékot, különösen szívással ne,
mert a hüvely lukasztóként belevág a tüdõbe
(1, 3, 9)!
Pleuritis tuberculosa esetén az eredményesség
50–80%, pleuritis carcinomatosánál
45%. A biopszia a citológiailag negatív
esetekben is lehet pozitív tumor esetén
(1, 3, 4).
A MELLKASPUNKCIÓK KOMPLIKÁCIÓI
A mellkaspunkció
major komplikációi
1. folyadék melletti sikertelen punkció 1. ptx tüdõsérülés miatt
2. fájdalom 2. haematothorax
3. köhögés 3. empyema thoracis
4. collapsus 4. mellkasfali phlegmone
5. subcutan seroma 5. tumorsejt-implantáció
6. subcutan haematoma 6. rekeszsérülés,
haemoperitoneum,
májhaematoma, lépsérülés
7. subcutan emphysema 7. légembólia
8. ptx-levegõ insufflatio miatt 8. reexpansiós tüdõoedema
9. jódallergia, anesztetikum-„allergia”
A pleurapunkciók komplikációit súlyosságuk
szerint sorolhatjuk két csoportba. A diagnosztikus
punkciók egyszerûbbek és kevesebb
komplikációval járnak, mint a terápiás
vagy biopsziás szúrások. Ha elég sok
punkciót végez valaki, egyre csökken a
komplikációk aránya, de évtizedek alatt
szinte az összes komplikációval találkozik.
● A folyadék melletti eredménytelen
punkciót okozhatja, ha a folyadék alá vagy
fölé szúrunk, rövid a tû vagy eldugult. A ta-
32 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008
F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M

könnyebbül, mivel a folyadékhoz képest
a ptx-nek nincs súlya.
● A bõr dezinficiálása során jódérzékeny
betegnél a jód kerülendõ; dermatitist
okoz, hasonlóan egyes ragtapaszokhoz.
● A tényleges lidokainallergia extrém
ritka. A novokain régebben használt észter
típusú szer volt, nincs keresztallergia az
amid típusú, ma használatos szerekkel.
A betegek által említett lidokainallergia
oka lehetett például tonogén vagy más
toxikus mechanizmus. A lidokain helyett
adott egyéb amid-anesztetikum elvileg
szintén allergizálhat, bár a gyógyszer neve
és a molekula más.
Prick-teszttel, illetve subcutan lidokainpróbával
bizonyítható az allergia hiánya, de
ez nem rutineljárás. Mindenesetre, ha a
beteg lidokainallergiát említ, legyünk óvatosak,
és adjunk más amid típusú szert adrenalin
nélkül (2)!
● Ptx tüdõsérülés miatt. Latrogén ptx általában
nem okoz tünetet, de lehet szelepes,
illetve túlnyomásos, okozhat nehézlégzést
vagy nagy subcutan emphysemát.
Ilyenkor a mellkast drenálni kell, és tartósan
szívni. Ha a ptx panaszt nem okoz, és
nem növekszik, teendõ nincs. Ha ptx nélküli
rtg-képet szeretnénk, vagy a beteg repülõutat
tervez a közeljövõben, branüllel
és fecskendõvel egy közbeiktatott csap segítségével
le lehet szívni a levegõt.
Tartós légáteresztés esetén mellkassebészeti
konzílium szükséges, esetleg pleurodesis,
ha a beteg mûtétre alkalmatlan.
● Haemato-, Haemothorax: A fali pleura
kis ereinek punkció okozta sérülése miatt
kerülhet kevés vér a pleuralis folyadékba,
ezért ismételt punkcióknál a késõbbiekben
a folyadék véresebb, mint elõször.
Nagyobb, intercostalis ér sérüléskor létrejöhet
haemothorax. Ilyenkor a folyadék
hematokrittartalma nagyobb a perifériás
vér hematokritjának 50%-ánál. A mellkast
drenálni és szívni kell, egyébként mellkassebészeti
felügyeletet igényel a beteg,
mert mûtétre kerülhet sor.
● Az iatrogén posztpunkciós empyema
ritka, elégtelen bõrfertõtlenítés okozhatja.
Az empyema sürgõsen drenálandó és öblítendõ.
Hosszadalmas, fárasztó, drága és
bizonytalan kimenetelû komplikáció a beteg
és az orvos számára is. Tumoros folyadékból
kialakult empyema a kemo- és radioterápia
kontraindikációját jelenti.
● Empyema és abscessus punkciója
során belülrõl, de a bõr felõl is létrejöhet
a mellkasfal phlegmonéja. Ez antibiotikumkezelést,
az intrathoracalis gennygyülem
drenálását és mellkassebészeti konzíliumot
igényel.
● Tumorsejt-implantáció fõleg mesotheliománál,
néha adenocarcinomás folyadéknál
fordulhat elõ terápiás punkciók, pleuroszkópia
után. Utóbbi megelõzésére preventív
irradiációt javasolnak. Intercostalis
fájdalom esetén palliatív irradiáció vagy
intercostalis neurolysis eredményes lehet.
● Rekesz, illetve hasi szervek sérülése
túlságosan alul és hosszú, vastag tûvel történõ
punkciónál fordulhat elõ, illetve mûtét
utáni sok callust, magasan álló rekeszt
tartalmazó mellkasfél esetén. Ultrahangvezérlés
nélkül nem helyes ilyenkor forszírozni
a punkciót. Kialakulhat a májban nagy
haematoma, amely a májtokfeszülés miatt
erõsen fáj, lépsérülésbõl nagy hasüregi
vérzés eredhet.
● Pleurapunkciónál agyi légembólia kialakulása
ritka, inkább tensiós ptx punkciójánál
fordulhat elõ. A neurológiai tünetek
(hemiplegia, beszédzavar, vakság) félelmetesek,
de néhány nap után elmúlnak.
Tüdõ vékonytû-biop-sziájánál vagy parenchymabiopsziánál
gyakoribbak.
● A reexpansiós oedema a folyadék
vagy ptx által tartósan összenyomott (> 3
nap) tüdõ agresszív kitágítása után létrejövõ
féloldali, nem cardialis tüdõoedema,
amelyet a fokozott capillarispermeabilitas
miatti intraalveolaris plazmavesztés és
hypovolaemiás keringési elégtelenség kísér.
Kifejlett formája intenzív ellátást, gépi
lélegeztetést igényel.
Megelõzésére a ptx, illetve a folyadék miatt
komprimált tüdõ agresszív (20 vízcmnél
nagyobb) szívása kerülendõ (11). ■
TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 33