A cikk PDF formátumban itt letölthető! - tudogyogyaszat.hu

More documents

Recommendations

Info

ször tumor, trauma, embolia. Friss pleuralis vérzésnél, ha a folyadék haematokrit-tartalma 5% feletti, ránézéssel már nem különíthetõ el a vértõl. Haemothoraxról beszélünk, ha a mellkasi folyadék haematokrittartalma a perifériás vér haematokritjának 50%-át meghaladja. Ez feltétlenül drenálandó a kivérzés, empyema kialakulása és a vér szervülése utáni fibrothorax lehetõsége miatt. Általában mellkassebészeti feladat, mert ha a dréneken tartós vérzés észlelhetõ, thoracotomiára lehet szükség (1, 3, 5, 6). A drenálás és intenzív szívás mellett kitáguló tüdõ tamponálhatja a vérzést, ezért ezt meg szokták próbálni. (Ha nem tud a tüdõ tágulni, például centralis atelectasia, pleuralis kéreg, a vérzés fokozódik szívás hatására.) (6, 8) Ha a vérzés régebben történt, a vörösvértestek szétesnek. A folyadék ilyenkor is vérszerû, de nem alvad, a hematokrit nem mérhetõ, ezért ilyenkor a hemoglobinszintet kell nézni. Ilyen esetekben kisebb az utánvérzés veszélye. A mellkasi folyadék általában szagtalan. Bûzös empyemát az anaerob kórokozók, illetve a bélbaktériumok okoznak. Vizeletszagú az urinothorax folyadékja, amely hydronephrosis mellett fordulhat elõ, de még nem láttunk ilyet. A MELLKASI FOLYADÉK BESOROLÁSA ÉS RUTIN LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK A transsudatum pleurabetegség nélkül képzõdõ folyadékgyülem, amit a folyadékképzõdés és -absorptio egyensúlyának szisztémás okból történõ megváltozása okoz. A képzõdési helyeken a capillarispermeabilitas normális. A 0,3 ml/kg mennyiségû fiziológiás pleuralis folyadékfilm is transsudatum. Ha a pleuralis transsudatumot okozó alapbetegség nyilvánvaló, nem szükséges további vizsgálatokat végezni. A pleuralis transsudatum hidrosztatikus (cardialis) és ozmotikus eredetû (hepatogen vagy nephrogen hypoproteinaemia) lehet. Exsudatum a pleuralis capillarishálózat permeabilitásának növekedése miatt képzõdik. Az exsudativ folyadékgyülemek okát invazív vizsgálatok árán is tisztázni kell. A transsudatum és exsudatum közti differenciálás a pleuralis folyadékban, illetve a szérumban mért fehérje- és LDH-szinteken alapul. Exsudatumnál az alábbi három kritériumból (Light-féle kritériumok) legalább egy megvalósul, míg transsudatumra egyik sem jellemzõ. ● Pleuralis fehérje/szérumfehérjekoncentráció > 0,5. ● A pleuralis LDH/szérum-LDHkoncentráció > 0,6. ● A pleuralis LDH nagyobb, mint a szérum-LDH-normálérték maximumának 2/3-a (1, 3, 5). A többi kémiai paraméter jelentõsége kisebb, itt nem tárgyaljuk. A citológiai vizsgálatot minden mellkasi folyadékból el kell végezni. Ez a tumoros eredetû folyadékok 40–80%-ában pozitív. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy citológiai vizsgálatra az alvadékos folyadékminta alkalmatlan, a mintához citrátot vagy heparint kell adni. A pleuralis folyadék nem malignus sejtjeinek diagnosztikus értéke kisebb, a kérdést itt nem részletezzük. A PLEURALIS FOLYADÉK MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATA Gennybõl Gram-kenetet illik csináltatni, ezzel esetleg gyorsan kimutathatók baktériumok. A pleuralis folyadék lázas állapotban, pneumonia mellett, illetve ha genynyes, ágy mellett oltható haemokulturás palackokba, esetleg transzport táptalajra. Ziehl–Neelsen-festés serosus folyadékból pleuritis tuberculosa esetén sem pozitív, és a mycobakteriológiai tenyésztés pozitivitása is a nullához közelít. Ennek ellenére tbc-s pleuritis gyanújakor folyékony MGIT és Löwenstein-Jensen-táptalajokon való tenyésztés indokolt lehet, hasonlóan a Mycobacterium PCR-vizsgálathoz. A pleuralis folyadék a köpethez képest igen jó, nem szennyezett minta. Elvileg a pleurabiopsziás anyagok Koch-tenyésztése is célszerû lenne (nem rutineljárás, a szövetet homogenizálni kell). Nem immundeficiens betegnél Európában a serosus mellkasi folyadékok gombatenyésztése nem indokolt. TERÁPIÁS MELLKASPUNKCIÓ A terápiás mellkaspunkciót leggyakrabban folyadék okozta akut nehézlégzés, ritkábban pleurodesis elõtt a folyadékleszívást TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 29
MINDENNAPOK GYAKORLATA Pleurapunkciók a gyakorlatban 3. ábra 4. ábra 80 mm dik el a kanül végéhez érõ pleura visceralis miatt. A steril N11-es lándzsa alakú penge 3 mm-es szúrásszerû bemetszést ejtve az említett penge a bõrön való áthatolást is megkönnyíti (5. ábra – lásd a 31. oldalon). Mivel a használt eszközök vastagabbak, mint a diagnosztikus punkció tûi, és a beavatkozás is hosszabb (5–15 perc), alaposabban, 10–20 ml 1%-os lidokainnal kell érzésteleníteni a bõrt és a fali pleurát. Biztonságos terápiás punkcióhoz használható a Ramel-féle pleurabiopsziás tû csõbetétje is (lásd késõbb). A szívás történhet gravitációs úton, fecskendõvel vagy szívómotorral. A tûre vagy kanülre csatlakoztatott folyadékkal telt infúziósszerelékben (amirõl a cseppkamrát levágtuk) a tû és gyûjtõedény közti szintkülönbségnek (az ábrán h) megfelelõ hidrosztatikus szívóerõ lép fel, ami felhasználható kíméletes, motor nélküli, csendes leszíváshoz (1. ábra). A branül végét ragtapaszcsíkkal erõsítsük a bõrhöz, hogy a szerelék súlya ne törje meg! 20–100 vízcm-es szívás javasolható. Fecskendõvel ennél jóval nagyobb szívás generálható. Ha a leszívás fecskendõvel történik, célszerû 50 mles fecskendõ használata, a punkciós kanül és a szívófecskendõ közé pedig egy legalább 30 cm-es puha összekötõ csövet (Heidelberger-összekötõt) kell iktatni, így elkerülhetõ a fecskendõcsere során a tû elmozdulása a mellkasfalban, illetve az akaratlan levegõaspiráció a pleuraûrbe. Mindazonáltal, a folyadék infúziós szereléken történõ gravitációs leengedése sokkal célszerûbb, mint a fecskendõkkel történõ pancsolás. Fecskendõt (branüllel és csappal) ptx zárt leszívásánál érdemes használni (1). A pleuraûr evakuációja során érzett diszkomfortérzés, fájdalom, köhögési inger a tüdõ tágulékonyságától, az alkalmazott szívás nagyságától és a pleuralis volumenváltozás sebességétõl függ. Köhögés, fájdalom jelentkezésekor a leszívást meg kell szakítani. Levegõ aspiráltatása után a mellkasi diszkomfort azonnal megszûnik, és a folyadékleengedés folytatható. Ehhez az infúziós szereléket a branülhüvelyrõl néhány másodpercre lecsavarjuk, a behatoló levegõ a mellkasban bugyborékoló hangot okoz. A mellkasba kívülrõl behatoló levegõtõl való félelem, amely a mellkaskövetõ állapotjavulás és a tüdõ tágulékonyságának megítélésére végzik. A szövõdmények gyakoribbak, mint a diagnosztikus punkciónál, mert tûvel végzett terápiás thoracocentesis esetén a folyadék teljes leszívásakor a tüdõ expansiója miatt a punkciós tû hegye könnyen megsértheti a visceralis pleurát. Ennek elkerülésére jól használhatók a branülként ismert vénakanülök, mivel ezek tompa mûanyag hüvelye kevésbé sérti a tüdõt. A branülön célszerû oldalnyílásokat vágni, így a kanül eredeti végnyílásához hozzáfekvõ visceralis pleura nem zárja el a folyadék útját. Jól használható a 80 mm hosszú G12 méretû Braun gyártmányú 1 Braunüle MT típusú eszköz vagy más hasonló méretû vénakanül. Ennek külsõ átmérõje 2,8 mm, belsõ átmérõje 2,2 mm, így viszonylag gyorsan bocsátható le nagyobb mennyiségû, esetleg sûrûbb folyadék is. 80 mm-es hosszának köszönhetõen korpulens betegnél is átéri a mellkasfalat (3. ábra). Nem célszerû vékonyabb branült használni, mert ezek a mellkasfalban megtörve könnyen elzáródnak, és többnyire rövidek is. Szikepengével (4. ábra) könnyen vágható oldalnyílás a hüvelyre, így az nem záró- 30 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008 F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M
Page 1 and 2: MINDENNAPOK GYAKORLATA Pleurapunkci
Page 3: MINDENNAPOK GYAKORLATA Pleurapunkci
Page 7 and 8: MINDENNAPOK GYAKORLATA Pleurapunkci

A cikk PDF formátumban itt letölthető! - tudogyogyaszat.hu

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?