A cikk PDF formátumban itt letölthető! - tudogyogyaszat.hu

More documents

Recommendations

Info

punkció irodalmában általános, teljesen indokolatlan. Ezt követõen a folyadéklebocsátás további részében a beteg fújhat kesztyût, vagy zárt végû csövet (például injekciós tû kupakját), így a tüdõ expansiója nem csak a pleuraûr szívása miatt következik be. Többnapos, nagy volumenû folyadék vagy ptx leszívása tensioesést, reexpansiós tüdõoedemát okozhat (1, 3, 5, 11). Ezért veszélyes pleuralis nyomásmérés nélkül 500–1000 ml-nél több folyadékot egyszerre leszívni. 20 vízcm-nél nem nagyobb szubatmoszferikus szívás, illetve postevacuatiós pleuralis nyomás esetén, tetszõleges mennyiségû folyadék távolítható el, mert a reexpansiós oedema esélye kicsi. A branülre csatlakoztatott infúziós szerelékkel a hidrosztatikus szívás finoman szabályozható, és az intrapleuralis nyomás is megmérhetõ. A szívás nagysága az ábra szerint h (vízcm) (1. ábra). Az intrapleuralis nyomás értéke (vízcm) azonos azzal a h magassággal (cm), ahol a folyadékcsepegés éppen megszûnik. Az érték beszúráskor többnyire „pozitív”, vagyis a folyadék szívás nélkül csorog ki, a leszívás végén „negatív” (szubatmoszferikus). Többszöri mellkaspunkció a recidiváló malignus mellkasi folyadék kezelésére nem ideális az ismételt beavatkozás okozta kellemetlenség, a fehérjevesztés, és a komplikációk (ptx, vérzés, légembólia, infekció) veszélyei miatt. Ha lehet, recidiváló folyadéknál pleurodesis végzendõ, bár a talkumos pleurodesisnek, illetve az ehhez szükséges analgéziának nagyobb a veszélye, mint egy terápiás punkciónak. Nem táguló tüdõnél (kéregbe zárt tüdõ, centrális tumor), rossz állapotú betegnél vagy a pleurodesis egyéb ellenjavallata esetén mégis gyakran kényszerülünk ismételt terápiás punkcióra. 9). Részei: a hüvely 1, a tõr 2, kimart (kampós) csõbetét (6. ábra). A beavatkozást sterilen kell végezni, alapos bõrdezinficiálás után steril kesztyûben. A tû részeinek lerakásához biztosítsunk steril felületet (például a kesztyû csomagolása vagy steril törlõ)! A tûvel vett mintákat 4%-os formalinos csõben kell kirázni. Erre jól bevált a köpetvizsgálathoz használt mûanyag csõ, amit a biopszia alatt 2 dl-es porcelánbögrébe szoktunk tenni, hogy ne dõljön fel. A biopsziához a terápiás punkciónál megszokott módon 10–20 ml 1%-os lidokainnal kell a mellkasfalat érzésteleníteni. A bõrön az N11-es szikepengével 3-4 mm-es sebet ejtünk. Ezután a tõrt a hüvelybe illesztjük és együtt a kettõt forgó mozgással átfúrjuk a mellkasfalon (I), majd a peluraûrbe érve a tõrt eltávolítjuk (II); a hüvelyen át ekkor csorog ki a folyadék. Ekkor a hüvelybe betoljuk a csõbetétet, aminek kampós vége túlér a hüvelyen (III). Az eszközt kifelé húzva és hossztengelyére merõlegesen nyomva a betét kampószerû kimarását a fali pleurában megakasztjuk (IV), majd a hüvelyt a betéten elõretolva és forgatva a hüvely éles végével kis szövetdarabot vágunk le, ami a csõbetét végébe kerül. A betétet kihúzzuk (V), az anyagot a formalinba rázzuk. A csappal ellentétes irányba mutató kampó állhat lefelé és oldalirányba, de a costalis érképletek irányá- folyadék 5. ábra 6. ábra pleura borda I. II. PLEURA-TÛBIOPSZIA (10) Malignus eredetû mellkasi folyadék, illetve pleuritis exsudativa tuberculosa gyanúja esetén akár már az elsõ punkció során elvégezhetõ a costalis fali pleura vak tûbiopsziája. A beavatkozás a terápiás mellkaspunkciónál nem megterhelõbb. A nálunk hozzáférhetõ német Ramel-tû az angol irodalomban ismert Cope-tûvel gyakorlatilag azonos, csak a két elzáró csapban különbözik tõle. Vastagsága kb. 3 mm (1, 3, 1 2 3 subcutis bõr III. IV. V. TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 31
MINDENNAPOK GYAKORLATA Pleurapunkciók a gyakorlatban A mellkaspunkció minor komplikációi lálati arány ultrahangjelölés után, különösen kis mennyiségû, illetve letokolt folyadéknál jobb. Érzéstelenítési hibánál, illetve nagyon feszült betegnél fordul elõ a fájdalmas punkció. ● A köhögés terápiás punkciónál a tüdõ tágulásakor következik be, és szinte mindig észlelhetõ. Mellkasi nyomás és nehézlégzés is szokta kísérni. Folyadék leszívásakor kevés levegõ beengedésével megszüntethetõ, és a folyadék evakuációját folytatni lehet. Mellkasi folyadék kapcsán csak leszíváskor fordul elõ a köhögés mint tünet. ● A collapsus szintén az ideges betegeknél gyakoribb, a beteg gyakran elõre megmondja, hogy el szokott, illetve el fog ájulni. A mechanizmus egyértelmûen nem tisztázott, lehet vasovagalis collapsus, amelyet az atropin kivédene. Sok esetben azonban az atropin hatástalan, és a szedatívum, illetve a verbális megnyugtatás hatékonyabb. A punkció során elájuló beteg biztonságba helyezéséhez többnyire szükség van segítségre, egyébként a punkció szükség esetén egyedül is elvégezhetõ lenne (3). ● Subcutan haematoma valamely mellkasfali érképlet sérülése folytán jöhet létre. Ha a pleuraûr felé nem drenálódik, a mellkasfal tamponálja. ● Subcutan seroma nagy átmérõjû, illetve biopsziás tûvel történõ punkció után alakulhat ki, ha a mellkasban maradt folyadék részben kifolyik a mellkasfali szövetek közé. Általában nincs veszélye, bár empyemánál phlegmonét okozhat. Igaz, <strong>itt</strong> nem végzünk biopsziát, ellenben sürgõsen drenáljuk a mellkast. ● Ptx aspirált levegõ miatt. Terápiás mellkaspunkció során a mellkasi nyomás normalizálására szándékosan engedünk be levegõt, de a pleurabiopsziánál is beszökhet levegõ. A mellkasképen látható ptx, illetve a pleura eosisnophil sejtjeinek felszaporodásán kívül nincs következménye. Köhögéskor ritkán a mellkasfali szúrcsatornába kerülve subcutan emphysemát okozhat. Ilyenkor a tüdõsérülés okozta ptx-tõl elkülönítendõ. Ha panaszt okozó, nagy volumenû (több liter) folyadékot lebocsátunk, és helyette levegõt engedünk be, a beteg megba, azaz felfelé nem. A betét kihúzása után a hüvely maradhat a mellkasfalban ugyanabban a bõrmetszésben. Ha a beteg kooperál, egy ülésben 8–12 mintát veszünk. Nagyon kevés kivételtõl eltekintve a beavatkozás nem fájdalmas, de az elõzõ punkciókhoz képest ismételt, nem éles szúrásokkal jár, jóllehet érzéstelenített területen. Célszerû a beteget elõzõleg kissé szedálni, és folyamatosan szóval tartani. A hüvelybe visszahelyezett tõrrel újraszúrva, ugyanabból a bõrmetszésbõl és bordaközben más érzéstelenített helyrõl is vehetõk minták. A biopszia végén a csõbetéten keresztül a folyadékot célszerû lebocsátani, különben a fali pleura most vágott lyukain a mellkasfalba kifolyik. A hüvely vége éles, ezért közvetlenül ezen ne engedjünk le folyadékot, különösen szívással ne, mert a hüvely lukasztóként belevág a tüdõbe (1, 3, 9)! Pleuritis tuberculosa esetén az eredményesség 50–80%, pleuritis carcinomatosánál 45%. A biopszia a citológiailag negatív esetekben is lehet pozitív tumor esetén (1, 3, 4). A MELLKASPUNKCIÓK KOMPLIKÁCIÓI A mellkaspunkció major komplikációi 1. folyadék melletti sikertelen punkció 1. ptx tüdõsérülés miatt 2. fájdalom 2. haematothorax 3. köhögés 3. empyema thoracis 4. collapsus 4. mellkasfali phlegmone 5. subcutan seroma 5. tumorsejt-implantáció 6. subcutan haematoma 6. rekeszsérülés, haemoperitoneum, májhaematoma, lépsérülés 7. subcutan emphysema 7. légembólia 8. ptx-levegõ insufflatio miatt 8. reexpansiós tüdõoedema 9. jódallergia, anesztetikum-„allergia” A pleurapunkciók komplikációit súlyosságuk szerint sorolhatjuk két csoportba. A diagnosztikus punkciók egyszerûbbek és kevesebb komplikációval járnak, mint a terápiás vagy biopsziás szúrások. Ha elég sok punkciót végez valaki, egyre csökken a komplikációk aránya, de évtizedek alatt szinte az összes komplikációval találkozik. ● A folyadék melletti eredménytelen punkciót okozhatja, ha a folyadék alá vagy fölé szúrunk, rövid a tû vagy eldugult. A ta- 32 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008 F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M
Page 1 and 2: MINDENNAPOK GYAKORLATA Pleurapunkci
Page 3 and 4: MINDENNAPOK GYAKORLATA Pleurapunkci
Page 5: MINDENNAPOK GYAKORLATA Pleurapunkci

A cikk PDF formátumban itt letölthető! - tudogyogyaszat.hu

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?