A cikk PDF formátumban itt letölthető! - tudogyogyaszat.hu
A cikk PDF formátumban itt letölthető! - tudogyogyaszat.hu
A cikk PDF formátumban itt letölthető! - tudogyogyaszat.hu
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
MINDENNAPOK<br />
GYAKORLATA<br />
Pleurapunkciók a gyakorlatban<br />
Lantos Ákos dr.<br />
Gyulai Márton dr.<br />
PEST MEGYEI TÜDÕGYÓGY-<br />
INTÉZET, TÖRÖKBÁLINT<br />
E-MAIL: lantosok@t-online.<strong>hu</strong><br />
◆A pleura parietalis és visceralis által határolt<br />
virtuális résben lévõ folyadék térfogata<br />
normál körülmények között elhanyagolható.<br />
Pleuralis folyadékgyülem, illetve ptx<br />
esetén a pleuraûr volumene megnõ, ez<br />
részben a tüdõt komprimálja, másrészt az<br />
azonos oldali mellkasfelet kifelé, a rekeszt<br />
lefelé diszlokálja. Nagy volumenû folyadéknál<br />
utóbbiak felelõsek a dyspnoés tünetekért<br />
(1, 3).<br />
A leggyakoribb kóros állapot a mellkasi<br />
fluidum, amelynek leggyakoribb okai<br />
a szívelégtelenség, hypoproteinaemiás<br />
állapotok, gyulladásos kórképek (például<br />
parapneumoniás pleuritis, empyema),<br />
valamint a pleura többnyire metasztatikus<br />
tumorai. A mellkasi folyadék inspekciója,<br />
kémiai és citológiai vizsgálata a pleurabetegségek<br />
diagnosztikájának alapvetõ<br />
lépése.<br />
A PLEURALIS FOLYADÉKGYÜLEM<br />
OKAINAK GYAKORISÁGA<br />
(USA – 1990-ES ÉVEK) (1)<br />
Szívelégtelenség 37,00%<br />
Bakteriális pneumónia 22,00%<br />
Malignus eredet 15,00%<br />
Tüdõtumor 30,00%<br />
Emlõtumor 25,00%<br />
Lymphoma 20,00%<br />
Egyéb 25,00%<br />
Mesothelioma 0,11%<br />
Tüdõembolisatio 11,00%<br />
Víruseredetû pleuritis 8,00%<br />
Májcirrhosis ascitessel 4,00%<br />
Gastrointestinalis eredet 2,00%<br />
Autoimmun eredet 0,45%<br />
TBC 0,18%<br />
Azbesztexpozíció 0,15%<br />
A DIAGNOSZTIKUS PLEURAPUNKCIÓ<br />
A diagnosztikus mellkaspunkció indokolt<br />
csaknem minden ismeretlen etiológiájú<br />
folyadéknál (kivétel lehet például manifeszt<br />
szívelégtelenség mellett kialakult,<br />
diuretikumra javuló, kétoldali folyadék).<br />
Ismert etiológiájú pleuralis folyadék<br />
punkciója is szükséges, ha a beteg lázas,<br />
mivel a folyadékból kialakulhatott empyema<br />
(szívelégtelenség, cirrhosis).<br />
Kontraindikáció az írott beleegyezés és<br />
a kooperáció hiánya. Vékony tûvel vérzékeny<br />
(antikoagulált, thrombocytopeniás)<br />
betegnél is elvégezhetõ a diagnosztikus<br />
punkció, vérzés jelentõs veszélye nélkül<br />
(1, 3–6).<br />
A diagnosztikus punkció során 40–60 ml<br />
folyadékot kell a mellkasból kiszívni.<br />
Ülõ, illetve fekvõ betegnél a szabad folyadék<br />
a pleuraûr legmélyebb pontján,<br />
a hátsó sinusban helyezkedik el, ellentétben<br />
a ptx pleuralis levegõjével, amelyet<br />
a pleuraûr legmagasabb pontján találunk<br />
meg (1, 3).<br />
A mellkaspunkciót általában ülõ helyzetben<br />
végezzük. A klasszikus pozíció esetén<br />
az alacsony támlás székre lovaglóülésben<br />
vagy oldalt ül a beteg, és a támlára támaszkodik<br />
(1. ábra). A támlára célszerû ki-<br />
1. ábra<br />
h<br />
Braunül<br />
Infúziós<br />
szerelék<br />
26 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008<br />
F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M
sebb párnát vagy összehajtott lepedõt<br />
tenni, hogy ne nyomja a beteg mellkasát.<br />
A pungálandó oldalon a kar fej fölé emelésével<br />
a bordaközök kitágulnak, így könynyebb<br />
a kitapintásuk.<br />
Fekvõ betegnél nehezebb a punkciót<br />
elvégezni. Ha a beteg háta mögött, karjai<br />
alatt 25–30 cm széles, hevederszerû csíkba<br />
hajtogatott lepedõt vezetünk át, a beteget<br />
az ágyban sokkal kényelmesebben és<br />
stabilabban fel lehet ültetni a punkcióhoz<br />
vagy a drenálás-hoz, mintha a kezénél fogva<br />
húzgálnánk vagy a törzsét próbálnánk<br />
megtámasztani. A lepedõ két végét egyegy<br />
segítõ kényelmesen tudja tartani.<br />
A beavatkozás elõtt (nem szoktunk, de)<br />
adható 0,5 mg atropin a vasovagalis collapsus<br />
kivédésére, a psychogen collapsus<br />
ellen azonban ez nem véd. Egyes betegeknek<br />
feltétlenül indokolt lenne nyugtatót<br />
adni a beavatkozás elõtt (3).<br />
A mellkaspunkció steril beavatkozás, bár<br />
nem steril gumikesztyûben is elvégezhetõ,<br />
mivel a tûhöz egyszer sem érünk hozzá.<br />
A punkció elõtt a mellkas bõrét dezinficiálni<br />
kell, erre a povidon-jód tartalmú<br />
Betadinnal való lemosás vagy az izopropilalkohol<br />
tartalmú Kodan forte spray alkalmas.<br />
Utóbbi jódérzékeny betegnél is használható.<br />
Mindkét szernél kb. 2 percet kell<br />
várni a hatás kialakuláshoz (3).<br />
Ha szabad mellkasi folyadékot ultrahangjelölés<br />
nélkül szúrunk, a punkció helye<br />
a hátsó hónaljvonal, a folyadék okozta<br />
tompulat felsõ határa alatt 1-2 bordaközzel.<br />
A tompulat határa alatt két ujjnyival<br />
már valószínûleg a folyadékba jutunk, de<br />
egy esetleges magasabb rekeszállás miatt<br />
nem kerülünk a rekesz alá. A folyadék alatti<br />
rekesz kopogtatással nem differenciálható,<br />
csak az egészséges ellenoldalhoz lehet<br />
viszonyítani, ha a folyadék nem kétoldali.<br />
Pyodermán, bõrseben, naevuson keresztül<br />
nem szúrunk (1, 3–5).<br />
Mivel a mellkaspunkciónál általában<br />
a beteg háta mögött vagyunk, folyamatosan<br />
beszéljünk a beteghez, mindig mondjuk,<br />
hogy mi történik, illetve mi fog történni.<br />
Hangsúlyozzuk, hogy a beavatkozás érzéstelenítéssel<br />
történik! Az elõzmények<br />
nélküli hirtelen tûszúrás sokkoló élmény,<br />
ám ha elõre figyelmeztetjük a beteget, ez<br />
elkerülhetõ. (Ritkán, ha letokolt folyadékot<br />
elölrõl pungálunk, a szúrást látja a beteg.<br />
Ez sokaknak szintén kellemetlen dolog, és<br />
megnyugtatást igényel.)<br />
A hátsó hónaljvonalban a bordaközi erek<br />
még a borda sulcusában futnak. Ujjal kitapintva<br />
a bordaközt, az alsó borda felett<br />
igyekezzünk beszúrni. A tapintó gumikesztyûs<br />
ujjat is dezinficiálni kell, ha nem steril<br />
kesztyût használunk.<br />
Ha a beteg kövér, túl izmos vagy bármi<br />
más okból nem találjuk a bordaközt, és<br />
a tû bordát ér, azt felfelé kell megkerülni,<br />
de célszerû a bõrön a beszúrás helyét korrigálni,<br />
újraszúrni, és nem a mellkasfalban<br />
keresgélni a tûvel.<br />
A beavatkozás szokásos zöld vagy sárga<br />
kónuszú 40 mm hosszú tûvel (G 23-21) is<br />
elvégezhetõ, ha a mellkasfal nem vastagabb<br />
a tû hosszánál. A serum 1 méretû,<br />
vastagabb tû használata általában felesleges,<br />
bár kb. fél cm-rel hosszabb, mint az<br />
elõbb említett tûk. Kövér embernél hosszú,<br />
„mély intramuscularis tût” célszerû használni.<br />
Ilyen a 80 mm-es, sárga kónuszú, B.<br />
Braun által gyártott tû. A punkció okozta<br />
fájdalom arányos a tû vastagságával.<br />
A punkció során feltétlenül adandó<br />
lidokain vagy más lokálanesztetikum (1, 2,<br />
4) a bõrbe, illetve a mellkasfalba. A diagnosztikus<br />
punkció nem különösebben fájdalmas,<br />
de a betegek többsége rossz néven<br />
veszi, ha elmagyarázzák neki azt, hogy<br />
az érzéstelenítés felesleges, mert az is szúrással<br />
jár, ugyanúgy, mint a mellhártyaûrbe<br />
való behatolás (6). A mellkasfal érzékeny<br />
rétegei a bõr és a fali pleura. A közbülsõ<br />
kötõszövet- és izomrétegek szúrása kevésbé<br />
fájdalmas. Érzékeny betegnél szóba jön<br />
a bõr külön, vékony tûvel (fekete, kék vagy<br />
barna kónusz) való érzéstelenítése (3).<br />
A fecskendõbõl a tûbe spriccelt lidokain,<br />
érzéstelenítõ hatásán túl, a tû átjárhatóságát<br />
is biztosítja. A mellkaspunkcióhoz 1%-<br />
os lidokain használata célszerû. A 10–20<br />
ml-es fecskendõben elegendõ 3-5 ml<br />
lidokain egy diagnosztikus punkciónál,<br />
többet felesleges adni.<br />
Ha túl sok (10–20 ml) lidokaint szívunk<br />
fel, és mindet beadjuk, de a folyadékot<br />
nem találjuk meg, a további szúrásokkal<br />
néhány órát várnunk kell, hogy a lidokain<br />
kiürüljön. Az egyszeri maximális lidokainadag<br />
7 mg/kg (3).<br />
Irodalomjegyzék<br />
1.Light R.W. Pleural Diseases.<br />
Baltimore, Williams and Wilkins,<br />
1995<br />
2.Gall H, Kaufmann R, Kalveram<br />
CM: Adverse reactions to local<br />
anesthetics:analysis of 197<br />
cases AllergyClin<br />
immunol:1996; 97: 933-937<br />
3.H.G Colt, PN. Mat<strong>hu</strong>r. Manual<br />
of pleural procedures<br />
Lippincott Williams and Wilkins<br />
1999<br />
4.Lantos Á. A pleura rendellensségei,<br />
in Magyar-Hutás-<br />
Vastag (ed): Pulmonologia.<br />
Budapest, Medicina 2002;<br />
410-438<br />
5.Ed:R Loffenkemper et<br />
V.B.Antony: Pleural díseases<br />
ERS Monograph 22 , 2002<br />
6.Keszeler P-Szabó Gy.<br />
Mellkassebészet az általános<br />
sebészeti gyakorlatban. Budapest,<br />
Medicina 1993.<br />
7.Csanády K, Zsiray M, Appel J,<br />
Lantos Á, Kweidir A.<br />
Pseudochylothorax /koleszterin<br />
pleuritis. Med Thor 1997;<br />
50:19-22<br />
8.Lantos Á. A pleura betegségei<br />
p. 233-249. Kóreset ismertetésekhez<br />
kapcsolódó<br />
tesztkédések p.341-410 in<br />
Magyar P és Lantos Á:<br />
Pulmonológiai tesztkérdések<br />
magyarázatok. Budapest,<br />
Medicina 2005<br />
9.Chesnut M.S, Dewar.T.N,<br />
Locksley R.M. Az orvosi beavatkozás<br />
technikái. Budapest,<br />
Springer Hungária 1995;<br />
221-251<br />
10.Zsiray M, Appel J., Lantos Á,<br />
Szondy K. A pleura tûbiopsiája,<br />
Orvosi Hetilap 1993; 134:253-<br />
255<br />
11.Lantos Á. és Várnai Zs. Fatalis<br />
reexpansiós tüdõoedema<br />
spontán ptx kezelése során.<br />
Tüdõgyógyászat 2007; 12: 23-25<br />
TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 27
MINDENNAPOK GYAKORLATA<br />
Pleurapunkciók a gyakorlatban<br />
A kémiai vizsgálatok közül az LDH nem<br />
értékelhetõ, ha a minta csak másnap kerül<br />
a laborba, a fehérjeszint nem változik. A<br />
rutin citológiai vizsgálatra szánt citrátos folyadék<br />
eláll másnapig 4 °C-on, ha nincs lehetõség<br />
elõbb centrifugálásra, kikenésre<br />
és fixálásra.<br />
2. ábra<br />
Az igazi lidokainallergia igen ritka. A novokainnal<br />
és a kokainnal szemben, amelyek<br />
észter típusú szerek, a lidokain, mepivakain,<br />
bupivakain, ropivakain, artikain, levobupivakain<br />
a lidokainhoz hasonlóan az amid típusú<br />
érzéstelenítõk csoportjába tartoznak.<br />
A magát lidokainérzékenynek mondó betegnél<br />
(általában fogorvosnál megélt collapsus)<br />
más szert használjunk az amid-csoportból!<br />
Igaz, keresztallergia elõfordul, de<br />
még ritkábban, mint az igazi lidokainallergia.<br />
Ha az anamnézis súlyos intoleranciára<br />
nagyon meggyõzõ, akkor célszerû kizárni<br />
az allergiát (2).<br />
Az allergológiai irodalomban elvétve elõfordulnak<br />
lidokain, illetve amid érzéstelenítõ<br />
okozta allergiás esetek, de szerencsére a<br />
mi gyakorlatunkban még nem fordult elõ<br />
efféle komplikáció.<br />
Az anesztetikum befecskendezése során<br />
idõnként „visszaszívjuk” a fecskendõt, a beáramló<br />
folyadék jelzi, hogy elértük a pleuraûrt<br />
és a folyadékot. Ilyenkor célszerû<br />
a fecskendõben maradt lidokaint kispriccelni,<br />
és lidokainmentes folyadékot küldeni<br />
vizsgálatra.<br />
A mellkasi folyadékkal keveredett lidokaint<br />
a mellkasfalba infiltrálni helytelen. Empyemánál<br />
a fecskendõbe visszaszívott borsópürészerû<br />
gennynél ez mindenki számára<br />
evidens, de egy serosus folyadékban is<br />
lehetnek tumorsejtek, amelyek a mellkasfalba<br />
implantálódhatnak, és késõbb fájdalmas<br />
intercostalis metastasist okozhatnak<br />
(fõleg mesotheliománál, ritkábban<br />
adenocc. esetén).<br />
A PLEURALIS FOLYADÉK KEZELÉSE<br />
A leszívott mintához azonnal kb. 1/10 rész<br />
3,8%-os Na-citrátot kell tenni és elkeverni,<br />
különben megalvad.<br />
Alvadékos folyadékból semmilyen citológiai<br />
vizsgálat nem végezhetõ, mert a coagulum<br />
a sejteket magába zárja.<br />
A FOLYADÉK<br />
MAKROSZKÓPOS VIZSGÁLATA<br />
A folyadék makroszkópos jellemzõi a szín, a<br />
szag, a viszkozitás. A serosus mellkasi folyadék<br />
általában szalmasárga színû, átlátszó,<br />
szagtalan, híg. Lehet transsudatum vagy<br />
exsudatum, ezt a Light-kritériumok alapján<br />
a fehérje- és LDH-tartalom dönti el (1, 3–5).<br />
A serosus punctatum viscosus lehet mesotheliomában<br />
a nagy hialuronát-tartalom<br />
miatt, ilyenkor mézszerûen csöpög a tûbõl.<br />
Az exsudativ folyadékok egy része megtört<br />
vagy kifejezetten zavaros, gennyes, tejeskávé-,<br />
borsópürészerû. Ennek leggyakoribb<br />
oka pleuralis infekció okozta empyema.<br />
Ilyenkor a folyadék zavarosságát a szövettörmelék<br />
okozza, de természetesen a<br />
fehérvérsejtszám is magas. A sötétebb szín<br />
hemoglobin-bomlástermékektõl származik.<br />
Az empyema kémcsõben centrifugálás<br />
vagy csak ülepedés hatására különbözõ<br />
frakciókra válik szét, alul a szövettörmelék<br />
látható. Igen ritka a nagy triglicerid-tartalmú<br />
chylothorax, amelyet az irodalom<br />
tejszerûnek említ, frissen azonban kakaó-,<br />
tejeskávészerû; a ductus thoracicus harántszakadásának<br />
következménye. Oka lehet<br />
mediastinalis tumor, trauma, de<br />
idiopathias forma is van; olykor tévesen<br />
empyemának hiszik (1, 3–6).<br />
A chylothorax a tejhez hasonlóan nem<br />
válik szét frakciókra. Ha vörösvértestek keverednek<br />
hozzá, néhány nap alatt leülepednek,<br />
és a folyadék tényleg tejszerû lesz.<br />
Nagyon meghökkentõ, hogy szobahõmérsékleten,<br />
nem sterilen kezelve, több hét<br />
alatt sem penészedik vagy romlik (2. ábra).<br />
Még sokkal ritkább a régi, például tbc-s,<br />
rheumatoid arthritises pleuralis üregekbõl<br />
leszívható, nagy koleszterinkoncentrációjú<br />
pseudochylothorax (1, 5, 7). A folyadék<br />
fény felé tartva gyöngyházfényûen csillog,<br />
mikroszkóp alatt pedig jól láthatók a koleszterinkristályok.<br />
A sanguinolens folyadék oka legtöbb-<br />
28 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008<br />
F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M
ször tumor, trauma, embolia. Friss pleuralis<br />
vérzésnél, ha a folyadék haematokrit-tartalma<br />
5% feletti, ránézéssel már nem különíthetõ<br />
el a vértõl. Haemothoraxról beszélünk,<br />
ha a mellkasi folyadék haematokr<strong>itt</strong>artalma<br />
a perifériás vér haematokritjának<br />
50%-át meghaladja. Ez feltétlenül drenálandó<br />
a kivérzés, empyema kialakulása és<br />
a vér szervülése utáni fibrothorax lehetõsége<br />
miatt. Általában mellkassebészeti feladat,<br />
mert ha a dréneken tartós vérzés észlelhetõ,<br />
thoracotomiára lehet szükség (1,<br />
3, 5, 6). A drenálás és intenzív szívás mellett<br />
kitáguló tüdõ tamponálhatja a vérzést,<br />
ezért ezt meg szokták próbálni. (Ha nem<br />
tud a tüdõ tágulni, például centralis atelectasia,<br />
pleuralis kéreg, a vérzés fokozódik szívás<br />
hatására.) (6, 8) Ha a vérzés régebben<br />
történt, a vörösvértestek szétesnek. A folyadék<br />
ilyenkor is vérszerû, de nem alvad,<br />
a hematokrit nem mérhetõ, ezért ilyenkor<br />
a hemoglobinszintet kell nézni. Ilyen esetekben<br />
kisebb az utánvérzés veszélye.<br />
A mellkasi folyadék általában szagtalan.<br />
Bûzös empyemát az anaerob kórokozók,<br />
illetve a bélbaktériumok okoznak. Vizeletszagú<br />
az urinothorax folyadékja, amely<br />
hydronephrosis mellett fordulhat elõ, de<br />
még nem láttunk ilyet.<br />
A MELLKASI FOLYADÉK BESOROLÁSA<br />
ÉS RUTIN LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK<br />
A transsudatum pleurabetegség nélkül<br />
képzõdõ folyadékgyülem, amit a folyadékképzõdés<br />
és -absorptio egyensúlyának<br />
szisztémás okból történõ megváltozása<br />
okoz. A képzõdési helyeken a capillarispermeabilitas<br />
normális. A 0,3 ml/kg mennyiségû<br />
fiziológiás pleuralis folyadékfilm is<br />
transsudatum. Ha a pleuralis transsudatumot<br />
okozó alapbetegség nyilvánvaló, nem<br />
szükséges további vizsgálatokat végezni. A<br />
pleuralis transsudatum hidrosztatikus (cardialis)<br />
és ozmotikus eredetû (hepatogen<br />
vagy nephrogen hypoproteinaemia) lehet.<br />
Exsudatum a pleuralis capillarishálózat<br />
permeabilitásának növekedése miatt képzõdik.<br />
Az exsudativ folyadékgyülemek okát<br />
invazív vizsgálatok árán is tisztázni kell.<br />
A transsudatum és exsudatum közti differenciálás<br />
a pleuralis folyadékban, illetve<br />
a szérumban mért fehérje- és LDH-szinteken<br />
alapul. Exsudatumnál az alábbi három<br />
kritériumból (Light-féle kritériumok)<br />
legalább egy megvalósul, míg transsudatumra<br />
egyik sem jellemzõ.<br />
● Pleuralis fehérje/szérumfehérjekoncentráció<br />
> 0,5.<br />
● A pleuralis LDH/szérum-LDHkoncentráció<br />
> 0,6.<br />
● A pleuralis LDH nagyobb, mint<br />
a szérum-LDH-normálérték<br />
maximumának 2/3-a (1, 3, 5).<br />
A többi kémiai paraméter jelentõsége kisebb,<br />
<strong>itt</strong> nem tárgyaljuk.<br />
A citológiai vizsgálatot minden mellkasi<br />
folyadékból el kell végezni. Ez a tumoros<br />
eredetû folyadékok 40–80%-ában pozitív.<br />
Ismételten hangsúlyozni kell, hogy citológiai<br />
vizsgálatra az alvadékos folyadékminta<br />
alkalmatlan, a mintához citrátot vagy<br />
heparint kell adni. A pleuralis folyadék nem<br />
malignus sejtjeinek diagnosztikus értéke<br />
kisebb, a kérdést <strong>itt</strong> nem részletezzük.<br />
A PLEURALIS FOLYADÉK<br />
MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLATA<br />
Gennybõl Gram-kenetet illik csináltatni,<br />
ezzel esetleg gyorsan kimutathatók baktériumok.<br />
A pleuralis folyadék lázas állapotban,<br />
pneumonia mellett, illetve ha genynyes,<br />
ágy mellett oltható haemokulturás<br />
palackokba, esetleg transzport táptalajra.<br />
Ziehl–Neelsen-festés serosus folyadékból<br />
pleuritis tuberculosa esetén sem pozitív,<br />
és a mycobakteriológiai tenyésztés pozitivitása<br />
is a nullához közelít. Ennek ellenére<br />
tbc-s pleuritis gyanújakor folyékony MGIT<br />
és Löwenstein-Jensen-táptalajokon való tenyésztés<br />
indokolt lehet, hasonlóan a Mycobacterium<br />
PCR-vizsgálathoz. A pleuralis<br />
folyadék a köpethez képest igen jó,<br />
nem szennyezett minta. Elvileg a pleurabiopsziás<br />
anyagok Koch-tenyésztése is<br />
célszerû lenne (nem rutineljárás, a szövetet<br />
homogenizálni kell). Nem immundeficiens<br />
betegnél Európában a serosus<br />
mellkasi folyadékok gombatenyésztése<br />
nem indokolt.<br />
TERÁPIÁS MELLKASPUNKCIÓ<br />
A terápiás mellkaspunkciót leggyakrabban<br />
folyadék okozta akut nehézlégzés, ritkábban<br />
pleurodesis elõtt a folyadékleszívást<br />
TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 29
MINDENNAPOK GYAKORLATA<br />
Pleurapunkciók a gyakorlatban<br />
3. ábra<br />
4. ábra<br />
80 mm<br />
dik el a kanül végéhez érõ pleura visceralis<br />
miatt. A steril N11-es lándzsa alakú penge<br />
3 mm-es szúrásszerû bemetszést ejtve az<br />
említett penge a bõrön való áthatolást is<br />
megkönnyíti (5. ábra – lásd a 31. oldalon).<br />
Mivel a használt eszközök vastagabbak,<br />
mint a diagnosztikus punkció tûi, és a beavatkozás<br />
is hosszabb (5–15 perc), alaposabban,<br />
10–20 ml 1%-os lidokainnal kell érzésteleníteni<br />
a bõrt és a fali pleurát.<br />
Biztonságos terápiás punkcióhoz használható<br />
a Ramel-féle pleurabiopsziás tû<br />
csõbetétje is (lásd késõbb).<br />
A szívás történhet gravitációs úton, fecskendõvel<br />
vagy szívómotorral. A tûre vagy<br />
kanülre csatlakoztatott folyadékkal telt<br />
infúziósszerelékben (amirõl a cseppkamrát<br />
levágtuk) a tû és gyûjtõedény közti szintkülönbségnek<br />
(az ábrán h) megfelelõ hidrosztatikus<br />
szívóerõ lép fel, ami felhasználható<br />
kíméletes, motor nélküli, csendes leszíváshoz<br />
(1. ábra). A branül végét ragtapaszcsíkkal<br />
erõsítsük a bõrhöz, hogy a szerelék<br />
súlya ne törje meg! 20–100 vízcm-es<br />
szívás javasolható. Fecskendõvel ennél jóval<br />
nagyobb szívás generálható. Ha a leszívás<br />
fecskendõvel történik, célszerû 50 mles<br />
fecskendõ használata, a punkciós kanül<br />
és a szívófecskendõ közé pedig egy legalább<br />
30 cm-es puha összekötõ csövet<br />
(Heidelberger-összekötõt) kell iktatni, így<br />
elkerülhetõ a fecskendõcsere során a tû elmozdulása<br />
a mellkasfalban, illetve az akaratlan<br />
levegõaspiráció a pleuraûrbe. Mindazonáltal,<br />
a folyadék infúziós szereléken<br />
történõ gravitációs leengedése sokkal célszerûbb,<br />
mint a fecskendõkkel történõ pancsolás.<br />
Fecskendõt (branüllel és csappal)<br />
ptx zárt leszívásánál érdemes használni (1).<br />
A pleuraûr evakuációja során érzett diszkomfortérzés,<br />
fájdalom, köhögési inger<br />
a tüdõ tágulékonyságától, az alkalmazott<br />
szívás nagyságától és a pleuralis volumenváltozás<br />
sebességétõl függ. Köhögés, fájdalom<br />
jelentkezésekor a leszívást meg kell<br />
szakítani. Levegõ aspiráltatása után a mellkasi<br />
diszkomfort azonnal megszûnik, és a<br />
folyadékleengedés folytatható. Ehhez az<br />
infúziós szereléket a branülhüvelyrõl néhány<br />
másodpercre lecsavarjuk, a behatoló<br />
levegõ a mellkasban bugyborékoló hangot<br />
okoz. A mellkasba kívülrõl behatoló levegõtõl<br />
való félelem, amely a mellkaskövetõ<br />
állapotjavulás és a tüdõ tágulékonyságának<br />
megítélésére végzik. A szövõdmények<br />
gyakoribbak, mint a diagnosztikus<br />
punkciónál, mert tûvel végzett terápiás<br />
thoracocentesis esetén a folyadék teljes<br />
leszívásakor a tüdõ expansiója miatt<br />
a punkciós tû hegye könnyen megsértheti<br />
a visceralis pleurát. Ennek elkerülésére jól<br />
használhatók a branülként ismert vénakanülök,<br />
mivel ezek tompa mûanyag hüvelye<br />
kevésbé sérti a tüdõt. A branülön célszerû<br />
oldalnyílásokat vágni, így a kanül eredeti<br />
végnyílásához hozzáfekvõ visceralis pleura<br />
nem zárja el a folyadék útját. Jól használható<br />
a 80 mm hosszú G12 méretû Braun<br />
gyártmányú 1 Braunüle MT típusú eszköz<br />
vagy más hasonló méretû vénakanül. Ennek<br />
külsõ átmérõje 2,8 mm, belsõ átmérõje<br />
2,2 mm, így viszonylag gyorsan bocsátható<br />
le nagyobb mennyiségû, esetleg sûrûbb<br />
folyadék is. 80 mm-es hosszának<br />
köszönhetõen korpulens betegnél is átéri<br />
a mellkasfalat (3. ábra). Nem célszerû<br />
vékonyabb branült használni, mert ezek<br />
a mellkasfalban megtörve könnyen elzáródnak,<br />
és többnyire rövidek is.<br />
Szikepengével (4. ábra) könnyen vágható<br />
oldalnyílás a hüvelyre, így az nem záró-<br />
30 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008<br />
F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M
punkció irodalmában általános, teljesen indokolatlan.<br />
Ezt követõen a folyadéklebocsátás<br />
további részében a beteg fújhat<br />
kesztyût, vagy zárt végû csövet (például injekciós<br />
tû kupakját), így a tüdõ expansiója<br />
nem csak a pleuraûr szívása miatt következik<br />
be. Többnapos, nagy volumenû folyadék<br />
vagy ptx leszívása tensioesést, reexpansiós<br />
tüdõoedemát okozhat (1, 3, 5, 11).<br />
Ezért veszélyes pleuralis nyomásmérés nélkül<br />
500–1000 ml-nél több folyadékot egyszerre<br />
leszívni. 20 vízcm-nél nem nagyobb<br />
szubatmoszferikus szívás, illetve postevacuatiós<br />
pleuralis nyomás esetén, tetszõleges<br />
mennyiségû folyadék távolítható el,<br />
mert a reexpansiós oedema esélye kicsi.<br />
A branülre csatlakoztatott infúziós szerelékkel<br />
a hidrosztatikus szívás finoman szabályozható,<br />
és az intrapleuralis nyomás is<br />
megmérhetõ. A szívás nagysága az ábra<br />
szerint h (vízcm) (1. ábra).<br />
Az intrapleuralis nyomás értéke (vízcm)<br />
azonos azzal a h magassággal (cm), ahol a<br />
folyadékcsepegés éppen megszûnik. Az érték<br />
beszúráskor többnyire „pozitív”, vagyis<br />
a folyadék szívás nélkül csorog ki, a leszívás<br />
végén „negatív” (szubatmoszferikus).<br />
Többszöri mellkaspunkció a recidiváló<br />
malignus mellkasi folyadék kezelésére nem<br />
ideális az ismételt beavatkozás okozta kellemetlenség,<br />
a fehérjevesztés, és a komplikációk<br />
(ptx, vérzés, légembólia, infekció) veszélyei<br />
miatt. Ha lehet, recidiváló folyadéknál<br />
pleurodesis végzendõ, bár a talkumos<br />
pleurodesisnek, illetve az ehhez szükséges<br />
analgéziának nagyobb a veszélye, mint egy<br />
terápiás punkciónak. Nem táguló tüdõnél<br />
(kéregbe zárt tüdõ, centrális tumor), rossz<br />
állapotú betegnél vagy a pleurodesis egyéb<br />
ellenjavallata esetén mégis gyakran kényszerülünk<br />
ismételt terápiás punkcióra.<br />
9). Részei: a hüvely 1, a tõr 2, kimart (kampós)<br />
csõbetét (6. ábra). A beavatkozást sterilen<br />
kell végezni, alapos bõrdezinficiálás<br />
után steril kesztyûben. A tû részeinek lerakásához<br />
biztosítsunk steril felületet (például<br />
a kesztyû csomagolása vagy steril törlõ)!<br />
A tûvel vett mintákat 4%-os formalinos<br />
csõben kell kirázni. Erre jól bevált a köpetvizsgálathoz<br />
használt mûanyag csõ, amit<br />
a biopszia alatt 2 dl-es porcelánbögrébe<br />
szoktunk tenni, hogy ne dõljön fel.<br />
A biopsziához a terápiás punkciónál<br />
megszokott módon 10–20 ml 1%-os lidokainnal<br />
kell a mellkasfalat érzésteleníteni.<br />
A bõrön az N11-es szikepengével 3-4<br />
mm-es sebet ejtünk. Ezután a tõrt a hüvelybe<br />
illesztjük és együtt a kettõt forgó<br />
mozgással átfúrjuk a mellkasfalon (I), majd<br />
a peluraûrbe érve a tõrt eltávolítjuk (II);<br />
a hüvelyen át ekkor csorog ki a folyadék.<br />
Ekkor a hüvelybe betoljuk a csõbetétet,<br />
aminek kampós vége túlér a hüvelyen (III).<br />
Az eszközt kifelé húzva és hossztengelyére<br />
merõlegesen nyomva a betét kampószerû<br />
kimarását a fali pleurában megakasztjuk<br />
(IV), majd a hüvelyt a betéten elõretolva és<br />
forgatva a hüvely éles végével kis szövetdarabot<br />
vágunk le, ami a csõbetét végébe<br />
kerül. A betétet kihúzzuk (V), az anyagot<br />
a formalinba rázzuk. A csappal ellentétes<br />
irányba mutató kampó állhat lefelé és oldalirányba,<br />
de a costalis érképletek irányá-<br />
folyadék<br />
5. ábra<br />
6. ábra<br />
pleura<br />
borda<br />
I.<br />
II.<br />
PLEURA-TÛBIOPSZIA (10)<br />
Malignus eredetû mellkasi folyadék, illetve<br />
pleuritis exsudativa tuberculosa gyanúja<br />
esetén akár már az elsõ punkció során elvégezhetõ<br />
a costalis fali pleura vak tûbiopsziája.<br />
A beavatkozás a terápiás mellkaspunkciónál<br />
nem megterhelõbb. A nálunk<br />
hozzáférhetõ német Ramel-tû az angol<br />
irodalomban ismert Cope-tûvel gyakorlatilag<br />
azonos, csak a két elzáró csapban különbözik<br />
tõle. Vastagsága kb. 3 mm (1, 3,<br />
1 2 3<br />
subcutis<br />
bõr<br />
III.<br />
IV.<br />
V.<br />
TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 31
MINDENNAPOK GYAKORLATA<br />
Pleurapunkciók a gyakorlatban<br />
A mellkaspunkció<br />
minor komplikációi<br />
lálati arány ultrahangjelölés után, különösen<br />
kis mennyiségû, illetve letokolt folyadéknál<br />
jobb.<br />
Érzéstelenítési hibánál, illetve nagyon<br />
feszült betegnél fordul elõ a fájdalmas<br />
punkció.<br />
● A köhögés terápiás punkciónál a tüdõ<br />
tágulásakor következik be, és szinte mindig<br />
észlelhetõ. Mellkasi nyomás és nehézlégzés<br />
is szokta kísérni. Folyadék leszívásakor kevés<br />
levegõ beengedésével megszüntethetõ, és<br />
a folyadék evakuációját folytatni lehet.<br />
Mellkasi folyadék kapcsán csak leszíváskor<br />
fordul elõ a köhögés mint tünet.<br />
● A collapsus szintén az ideges betegeknél<br />
gyakoribb, a beteg gyakran elõre megmondja,<br />
hogy el szokott, illetve el fog<br />
ájulni. A mechanizmus egyértelmûen<br />
nem tisztázott, lehet vasovagalis collapsus,<br />
amelyet az atropin kivédene. Sok<br />
esetben azonban az atropin hatástalan,<br />
és a szedatívum, illetve a verbális megnyugtatás<br />
hatékonyabb. A punkció során<br />
elájuló beteg biztonságba helyezéséhez<br />
többnyire szükség van segítségre,<br />
egyébként a punkció szükség esetén<br />
egyedül is elvégezhetõ lenne (3).<br />
● Subcutan haematoma valamely mellkasfali<br />
érképlet sérülése folytán jöhet létre.<br />
Ha a pleuraûr felé nem drenálódik, a mellkasfal<br />
tamponálja.<br />
● Subcutan seroma nagy átmérõjû, illetve<br />
biopsziás tûvel történõ punkció után<br />
alakulhat ki, ha a mellkasban maradt folyadék<br />
részben kifolyik a mellkasfali szövetek<br />
közé. Általában nincs veszélye, bár empyemánál<br />
phlegmonét okozhat. Igaz, <strong>itt</strong> nem<br />
végzünk biopsziát, ellenben sürgõsen<br />
drenáljuk a mellkast.<br />
● Ptx aspirált levegõ miatt. Terápiás<br />
mellkaspunkció során a mellkasi nyomás<br />
normalizálására szándékosan engedünk<br />
be levegõt, de a pleurabiopsziánál is beszökhet<br />
levegõ. A mellkasképen látható<br />
ptx, illetve a pleura eosisnophil sejtjeinek<br />
felszaporodásán kívül nincs következménye.<br />
Köhögéskor ritkán a mellkasfali<br />
szúrcsatornába kerülve subcutan<br />
emphysemát okozhat. Ilyenkor a tüdõsérülés<br />
okozta ptx-tõl elkülönítendõ. Ha<br />
panaszt okozó, nagy volumenû (több liter)<br />
folyadékot lebocsátunk, és helyette<br />
levegõt engedünk be, a beteg megba,<br />
azaz felfelé nem. A betét kihúzása után<br />
a hüvely maradhat a mellkasfalban ugyanabban<br />
a bõrmetszésben. Ha a beteg kooperál,<br />
egy ülésben 8–12 mintát veszünk.<br />
Nagyon kevés kivételtõl eltekintve a beavatkozás<br />
nem fájdalmas, de az elõzõ punkciókhoz<br />
képest ismételt, nem éles szúrásokkal<br />
jár, jóllehet érzéstelenített területen.<br />
Célszerû a beteget elõzõleg kissé<br />
szedálni, és folyamatosan szóval tartani.<br />
A hüvelybe visszahelyezett tõrrel újraszúrva,<br />
ugyanabból a bõrmetszésbõl és<br />
bordaközben más érzéstelenített helyrõl is<br />
vehetõk minták. A biopszia végén a csõbetéten<br />
keresztül a folyadékot célszerû lebocsátani,<br />
különben a fali pleura most vágott<br />
lyukain a mellkasfalba kifolyik. A hüvely vége<br />
éles, ezért közvetlenül ezen ne engedjünk<br />
le folyadékot, különösen szívással ne,<br />
mert a hüvely lukasztóként belevág a tüdõbe<br />
(1, 3, 9)!<br />
Pleuritis tuberculosa esetén az eredményesség<br />
50–80%, pleuritis carcinomatosánál<br />
45%. A biopszia a citológiailag negatív<br />
esetekben is lehet pozitív tumor esetén<br />
(1, 3, 4).<br />
A MELLKASPUNKCIÓK KOMPLIKÁCIÓI<br />
A mellkaspunkció<br />
major komplikációi<br />
1. folyadék melletti sikertelen punkció 1. ptx tüdõsérülés miatt<br />
2. fájdalom 2. haematothorax<br />
3. köhögés 3. empyema thoracis<br />
4. collapsus 4. mellkasfali phlegmone<br />
5. subcutan seroma 5. tumorsejt-implantáció<br />
6. subcutan haematoma 6. rekeszsérülés,<br />
haemoperitoneum,<br />
májhaematoma, lépsérülés<br />
7. subcutan emphysema 7. légembólia<br />
8. ptx-levegõ insufflatio miatt 8. reexpansiós tüdõoedema<br />
9. jódallergia, anesztetikum-„allergia”<br />
A pleurapunkciók komplikációit súlyosságuk<br />
szerint sorolhatjuk két csoportba. A diagnosztikus<br />
punkciók egyszerûbbek és kevesebb<br />
komplikációval járnak, mint a terápiás<br />
vagy biopsziás szúrások. Ha elég sok<br />
punkciót végez valaki, egyre csökken a<br />
komplikációk aránya, de évtizedek alatt<br />
szinte az összes komplikációval találkozik.<br />
● A folyadék melletti eredménytelen<br />
punkciót okozhatja, ha a folyadék alá vagy<br />
fölé szúrunk, rövid a tû vagy eldugult. A ta-<br />
32 l TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 2008<br />
F E B R U Á Rl 2 . É V F O L Y A Ml 2 . S Z Á M
könnyebbül, mivel a folyadékhoz képest<br />
a ptx-nek nincs súlya.<br />
● A bõr dezinficiálása során jódérzékeny<br />
betegnél a jód kerülendõ; dermatitist<br />
okoz, hasonlóan egyes ragtapaszokhoz.<br />
● A tényleges lidokainallergia extrém<br />
ritka. A novokain régebben használt észter<br />
típusú szer volt, nincs keresztallergia az<br />
amid típusú, ma használatos szerekkel.<br />
A betegek által említett lidokainallergia<br />
oka lehetett például tonogén vagy más<br />
toxikus mechanizmus. A lidokain helyett<br />
adott egyéb amid-anesztetikum elvileg<br />
szintén allergizálhat, bár a gyógyszer neve<br />
és a molekula más.<br />
Prick-teszttel, illetve subcutan lidokainpróbával<br />
bizonyítható az allergia hiánya, de<br />
ez nem rutineljárás. Mindenesetre, ha a<br />
beteg lidokainallergiát említ, legyünk óvatosak,<br />
és adjunk más amid típusú szert adrenalin<br />
nélkül (2)!<br />
● Ptx tüdõsérülés miatt. Latrogén ptx általában<br />
nem okoz tünetet, de lehet szelepes,<br />
illetve túlnyomásos, okozhat nehézlégzést<br />
vagy nagy subcutan emphysemát.<br />
Ilyenkor a mellkast drenálni kell, és tartósan<br />
szívni. Ha a ptx panaszt nem okoz, és<br />
nem növekszik, teendõ nincs. Ha ptx nélküli<br />
rtg-képet szeretnénk, vagy a beteg repülõutat<br />
tervez a közeljövõben, branüllel<br />
és fecskendõvel egy közbeiktatott csap segítségével<br />
le lehet szívni a levegõt.<br />
Tartós légáteresztés esetén mellkassebészeti<br />
konzílium szükséges, esetleg pleurodesis,<br />
ha a beteg mûtétre alkalmatlan.<br />
● Haemato-, Haemothorax: A fali pleura<br />
kis ereinek punkció okozta sérülése miatt<br />
kerülhet kevés vér a pleuralis folyadékba,<br />
ezért ismételt punkcióknál a késõbbiekben<br />
a folyadék véresebb, mint elõször.<br />
Nagyobb, intercostalis ér sérüléskor létrejöhet<br />
haemothorax. Ilyenkor a folyadék<br />
hematokr<strong>itt</strong>artalma nagyobb a perifériás<br />
vér hematokritjának 50%-ánál. A mellkast<br />
drenálni és szívni kell, egyébként mellkassebészeti<br />
felügyeletet igényel a beteg,<br />
mert mûtétre kerülhet sor.<br />
● Az iatrogén posztpunkciós empyema<br />
ritka, elégtelen bõrfertõtlenítés okozhatja.<br />
Az empyema sürgõsen drenálandó és öblítendõ.<br />
Hosszadalmas, fárasztó, drága és<br />
bizonytalan kimenetelû komplikáció a beteg<br />
és az orvos számára is. Tumoros folyadékból<br />
kialakult empyema a kemo- és radioterápia<br />
kontraindikációját jelenti.<br />
● Empyema és abscessus punkciója<br />
során belülrõl, de a bõr felõl is létrejöhet<br />
a mellkasfal phlegmonéja. Ez antibiotikumkezelést,<br />
az intrathoracalis gennygyülem<br />
drenálását és mellkassebészeti konzíliumot<br />
igényel.<br />
● Tumorsejt-implantáció fõleg mesotheliománál,<br />
néha adenocarcinomás folyadéknál<br />
fordulhat elõ terápiás punkciók, pleuroszkópia<br />
után. Utóbbi megelõzésére preventív<br />
irradiációt javasolnak. Intercostalis<br />
fájdalom esetén palliatív irradiáció vagy<br />
intercostalis neurolysis eredményes lehet.<br />
● Rekesz, illetve hasi szervek sérülése<br />
túlságosan alul és hosszú, vastag tûvel történõ<br />
punkciónál fordulhat elõ, illetve mûtét<br />
utáni sok callust, magasan álló rekeszt<br />
tartalmazó mellkasfél esetén. Ultrahangvezérlés<br />
nélkül nem helyes ilyenkor forszírozni<br />
a punkciót. Kialakulhat a májban nagy<br />
haematoma, amely a májtokfeszülés miatt<br />
erõsen fáj, lépsérülésbõl nagy hasüregi<br />
vérzés eredhet.<br />
● Pleurapunkciónál agyi légembólia kialakulása<br />
ritka, inkább tensiós ptx punkciójánál<br />
fordulhat elõ. A neurológiai tünetek<br />
(hemiplegia, beszédzavar, vakság) félelmetesek,<br />
de néhány nap után elmúlnak.<br />
Tüdõ vékonytû-biop-sziájánál vagy parenchymabiopsziánál<br />
gyakoribbak.<br />
● A reexpansiós oedema a folyadék<br />
vagy ptx által tartósan összenyomott (> 3<br />
nap) tüdõ agresszív kitágítása után létrejövõ<br />
féloldali, nem cardialis tüdõoedema,<br />
amelyet a fokozott capillarispermeabilitas<br />
miatti intraalveolaris plazmavesztés és<br />
hypovolaemiás keringési elégtelenség kísér.<br />
Kifejlett formája intenzív ellátást, gépi<br />
lélegeztetést igényel.<br />
Megelõzésére a ptx, illetve a folyadék miatt<br />
komprimált tüdõ agresszív (20 vízcmnél<br />
nagyobb) szívása kerülendõ (11). ■<br />
TÜDÕGYÓGYÁSZ ATl 33