1 bentuk, jenis dan kewenangan penandatanganan ... - dppka diy

LAMPIRAN I 

PERATURAN GUBERNUR 

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

NOMOR 

TANGGAL 

BENTUK, JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN 

NASKAH DINAS 

I. JENIS NASKAH DINAS 

A. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum 

terdiri dari : 

1. Peraturan Daerah 

2. Peraturan Gubernur 

3. Keputusan Gubernur 

4. Peraturan Bersama Gubernur 

5. Instruksi Gubernur 

B. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat terdiri dari : 

1. Surat Edaran 

2. Surat Biasa 

3. Surat Keterangan 

4. Surat Perintah 

5. Surat Ijin 

6. Surat Perjanjian 

7. Surat Tugas 

8. Surat Perintah Perjalanan Dinas 

9. Surat Kuasa 

10. Surat Perintah Tugas 

11. Surat Undangan 

12. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas 

13. Surat Panggilan 

14. Nota Dinas 

15. Lembar Disposisi 

16. Telaahan Staf 

17. Pengumuman 

18. Laporan 

19. Rekomendasi 

20. Surat Pengantar 

21. Telegram 

22. Berita Daerah 

23. Berita Acara 

24. Notulen 

25. Memo 

26. Daftar Hadir 

27. Piagam / Sertifikat 

28. STTPL 

1

II. 

KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS 

1. Gubernur 

a. Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan peraturan 

perundang-undangan serta dalam bentuk surat yang materinya memuat 

kebijaksanaan dan atau pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang 

lebih tinggi. 

Naskah Dinas dimaksud terdiri dari : 

1. Peraturan Daerah 




5. Instruksi Gubernur 




9. Pengumuman 


11. Surat Ijin 






17. Telegram 

18. Laporan 




22. Memo 




b. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada pejabat 

di Lingkungan Pemerintah Provinsi, Gubernur, Presiden, Wakil Presiden, 

Menteri/Anggota Kabinet Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, 

Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan dan Masyarakat. 

c. Apabila Gubernur berhalangan, penandatanganan Naskah dinas sebagaimana 

dimaksud pada huruf a dan b, dilakukan oleh Wakil Gubernur sesuai dengan 

peraturan perundang-undangan yang berlaku 

d. Gubernur dapat mendelegasikan penandatangan Naskah Dinas tertentu 

kepada pejabat yang ditunjuk secara tertulis dengan Keputusan Gubernur 

kecuali Peraturan Daerah dan Instruksi Gubernur 

2. Wakil Gubernur 

a. Wakil Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan 

produk-produk hukum sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan 

oleh Gubernur serta dalam bentuk dan susunan surat sepanjang materinya 

sesuai dengan bidang-bidang tugas dan tanggung jawabnya. 

2

. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada pejabat 

di Lingkungan Pemerintah Provinsi, Presiden, Wakil Presiden, 

Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, 

Pimpinan Organisasi kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu. 

Naskah Dinas yang dimaksud terdiri dari : 








8. Surat Ijin 










18. Laporan 




22. Memo 

23. Lembar Disposisi. 

3. Sekretaris Daerah 

a. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani Naskah Dinas 

dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum yang bersifat penetapan 

dan peraturan teknis dan petunjuk pelaksanaan dari kebijaksanaan 

Pemerintah yang ditetapkan. 

b. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani Naskah Dinas 

dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan penjelasan 

atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijaksanan Pemerintah Daerah 

yang telah ditetapkan. 

c. Sekretaris Daerah menandatangani Naskah Dinas sebagaimana dimaksud 

pada huruf a dan b yang diatujukan kepada pejabat di lingkungan 

Pemerintah Daerah, pejabat instansi lain dan pihak-pihak yang dianggap 

perlu. 

d. Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani 

Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat dalam rangka pengaturan 

dan atau koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran pelaksanaan tugas 

di Lingkungan Pemerintah Daerah. 

3

e. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani : 







7. Surat Ijin 









16. Telegram 

17. Laporan 


f. Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 

1. Surat Keputusan 












13. Telegram 

14. Laporan 


16. Radiogram 





4. Pimpinan Perangkat Daerah 

a. Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur menandatangani Naskah 

Dinas dalam bentuk dan susunan peraturan perundangan yang bersifat 

penetapan dan pengaturan teknis sesuai dengan tugas dan 

tanggungjawabnya. 

4

. Pimpinan Perangkat Daerah menandatangani Naskah Dinas yang ditujukan 

kepada Pejabat di Lingkungan Pemerintah Daerah, Pejabat Instansi lain dan 

pihak-pihak yang dianggap perlu. 

c. Pimpinan Perangkat Daerah berdasarkan wewenang jabatannya 

menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat yang 

materinya memuat petunjuk pelaksanaan teknis masing-masing Satuan 

Organisasi yang ditujukan kepada pejabat intern Satuan Organisasi yang 

bersangkutan, Satuan Organisasi di Lingkungan Pemerintah Daerah, Pejabat 

instansi lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. 

d. Apabila Pimpinan Perangkat Daerah berhalangan, pejabat pada setiap Satuan 

Organisasi berdasarkan pemberian mandat menandatangani Naskah Dinas 

atas nama Pimpinan Perangkat Daerah yang bersangkutan. 

e. Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur menandatangani : 













13. Telegram 





18. Laporan 


20. Telaahan Staf. 

f. Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 

1. Peraturan Pimpinan Perangkat Daerah 

2. Keputusan Pimpinan Perangkat Daerah 











5


14. Telegram 





19. Laporan 



Pimpinan Perangkat Daerah sebagimana tersebut butir a, b, c, d, e dan f 

adalah Pimpinan Perangkat Daerah selain Sekretaris Daerah. 

5. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah 

a. Sekretaris DPRD atas wewenang jabatannya menandatangani Naskah Dinas 

berdasarkan wewenang yang telah ditentukan oleh pimpinan yang bersifat 

informasi biasa atau teknis yang ditujukan kepada eselon yang setingkat atau 

dibawahnya. 

b. Naskah Dinas yang dimaksud adalah : 

1. Keputusan Sekwan 





6. Pengumuman 

7. Telegram 

8. Notulen 





13. Telaahan Staf. 

III. 

PEMBUBUHAN PARAF 

1. Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus 

diparaf terlebih dahulu maksimal oleh tiga orang pejabat 

2. Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh Sekretaris Daerah untuk 

ditandatangani oleh Gubernur atau Wakil Gubernur diparaf oleh Sekretaris 

Daerah dan dibubuhkan dibelakang nama jabatan penandatanganan. 

3. Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan mernandatangani 

Naskah Dinas tersebut tidak memerlukan paraf. 

4. Paraf pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir Naskah Dinas tersebut, kecuali 

untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, paraf dibubuhkan pada lembar pertama. 

6

IV. 

PENGGUNAAN a.n. u.b. Plt dan Plh. 

1. Di Lingkungan Sekretariat Daerah 

Dalam hal Gubernur memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat 

bawahannya, maka penggunaan an. dan ub. sebagai berikut : 

a) a.n. (atas nama) 

Dipergunakan jika yang berwenang menandatangani surat telah 

memberikan mandat dari pejabat atasannya kepada pejabat setingkat 

dibawahnya, pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada di 

tangan yang memberi mandat. Pejabat yang menandatangani dapat 

diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang 

memberi mandat. 

b) u.b. (untuk beliau) 

Dipergunakan oleh pejabat dua jenjang dibawahnya, pertanggungjawaban 

materi surat tersebut tetap berada di tangan yang memberi mandat. 

c) Plt. ( pelaksana tugas ) 

Dipergunakan jika terdapat kekosongan jabatan struktural ( berhalangan ) 

dan belum ditetapkan pengangkatan pejabat definitif oleh pejabat yang 

berwenang. 

d) Plh. ( Pelaksana Harian ) 

Dipergunakan jika pejabat yang berwenang berhalangan sementara dan 

tidak dapat melaksanakan tugas kedinasan karena kepentingan dinas lain 

seperti ijin, cuti dan atau alasan lain yang serupa. 

2. Di lingkungan Perangkat Daerah 

Dalam hal pimpinan Perangkat Daerah memberikan mandat penandatanganan 

kepada pejabat bawahannya maka penggunaan a.n. u.b. Plt dan Plh adalah 

sebagaimana ketentuan pada butir 1 huruf a,b.c dan d tersebut di atas. 

V. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. ( atas nama ), u.b. 

( untuk beliau ), Plt ( pelaksana tugas ) dan Plh ( pelaksana harian). 

A. Di lingkungan Sekretariat Daerah 

1. Penandatanganan Naskah Dinas 

a) Oleh Gubernur : GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

NAMA JELAS 

b) Oleh Wakil Gubernur 

• Kewenangannya 

belum didelegasikan 

a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

WAKIL GUBERNUR 

NAMA JELAS 

7

• Kewenangannya 

telah didelegasikan 



NAMA JELAS 

2. Penggunaan “an.” a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

SEKRETARIS DAERAH 

NAMA JELAS 

NIP. 

3. Penggunaan “u.b.” a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 


u.b. 

ASISTEN …….. 

NAMA JELAS 

NIP. 

B. Di Lingkungan Perangkat Daerah 

1. Penandatanganan 

Naskah Dinas Oleh 

Pimpinan Perangkat 

Daerah 

KEPALA/KETUA……… 

NAMA JELAS 

NIP. 

2. Penggunaan “a.n” a.n. GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

KEPALA/KETUA…….. 

NAMA JELAS 

NIP. 

3. Penggunaan “u.b.” an. KEPALA ………… 

KEPALA BAGIAN TATA 

USAHA/SEKRETARIS/KEPALA BIDANG/ KEPALA 

SUB DINAS… 

u.b. 

KEPALA SUB BAGIAN ………. 

NAMA JELAS 

NIP. 

8

4. Penggunaan “Plt.” Plt. KEPALA………… 

KEPALA ……………………………. 

NAMA JELAS 

NIP. 

5. Penggunaan “Plh.” Plh. KEPALA/KETUA………… 

KEPALA BAGIAN TATA USAHA/SEKRETARIS 

/ KEPALA BIDANG/KEPALA SUB DINAS 

NAMA JELAS 

NIP. 

VI 

PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT 

1. PENGERTIAN 

a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah merubah sebagian dari suatu 

Naskah Dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu 

merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik. 

b. Yang dimaksud pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi 

suatu Naskah Dinas terhitung mulai saat ditetapkan dalam pencabutan 

tersebut. 

c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang 

menyatakan bahwa suatu Naskah Dinas harus dianggap tidak pernah 

dikeluarkan. 

2. TATA CARA MERUBAH, MENCABUT ATAU MEMBATALKAN NASKAH DINAS 

a. Naskah Dinas yang bersifat mangatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan 

harus dengan Naskah Dinas yang sama jenisnya atau setingkat, misalnya 

Keputusan dengan Keputusan. 

b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan 

adalah pejabat yang menandatangani Naskah Dinas atau oleh pejabat yang 

lebih tinggi kedudukannya. 

c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh 

pejabat yang menandatangani Naskah Dinas atau dapat oleh pejabat yang 

setingkat lebih rendah. 

VII. 

POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS 

Ketentuan Umum : 

1. Pengetikan Naskah Dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir 

ruang tepi, alinea, pemberian nomor halaman dan kata penyambung. 

9

2. Pengetikan Naskah Dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik 

di atas formulir ukuran folio. Bidang luas kertas yang digunakan untuk pengetikan 

Naskah Dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut ; 

- ruang tepi sebelah atas 3 kait di bawah garis Kop Naskah Dinas 

- ruang tepi sebelah bawah 5 kait dari tepi kertas sebelah bawah 

- ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri 

- ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari tepi kertas sebelah kanan 

VIII. 

SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS 

B. PERATURAN DAERAH 

1. Pengertian 

Peraturan Daerah adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundangundangan, 

yang mengatur Urusan Otonomi Daerah dan tugas pembantuan 

untuk mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundangundangan 

yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam 

lingkungan Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Gubernur dengan 

persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. 

2. Susunan 

Peraturan Daerah terdiri atas : 

a. Kepala Peraturan Daerah; 

b. Pembukaan; 

c. Isi Peraturan Daerah; 

d. Bagian Akhir Peraturan Daerah; 

Ad a. Kepala Peraturan Daerah terdiri atas : 

1) Tulisan “ PERATURAN DAERAH “; 

2) Nomor dan Tahun; 

3) Nama Peraturan Daerah; 

Ad. b. Pembukaan Peraturan Daerah terdiri atas; 

1) Tulisan “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA” 

2) Tulisan “GUBERNUR” 

3) Konsideran Menimbang dan Mengingat; 

4) Dengan persetujuan bersamaDPRD; 

5) Judul; 

Dalam konsideran memuat pertimbangan, motivasi, tujuan yang 

akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan 

dasar hukum ditetapkannya Peraturan Daerah tersebut. 

Ad.c. Isi Peraturan Daerah terdiri dari : 

1) Bab-bab; 

Bab-bab dapat dibagi menjadi Bagian-bagian dan Bagian dapat 

dibagi dalam Paragraf 

2) Pasal-pasal 

Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat : 

10

Ad. d) Bagian akhir sebelah kanan Peraturan Daerah terdiri atas : 

1) Nama tempat ditetapkan 

2) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan. 

3) Nama Jabatan Gubernur 

4) Tanda tangan pejabat 

5) Nama Jelas 

6) Stempel Jabatan 

Dibawah sebelah kiri berturut-turut tertulis : 

1) Diundangkan di Yogyakarta 

2) Pada Tanggal 

3) Nomor 

4) Lembaran Daerah 

5) Tahun, Nomor Seri 

6) Sekretaris Daerah 

7) Tanda tangan Sekretaris Daerah. 

8) Nama Sekretaris Daerah dan NIP 

9) Lembaran Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta 

Tahun, Nomor, Seri. 

3. Penandatanganan Otentifikasi dan Penggunaan Kop Naskah Dinas 

a. Peraturan Daerah Provinsi ditandatangani oleh Gubernur 

b. Otentikasi Peraturan Daerah Provinsi dilakukan oleh Kepala Biro Hukum 

Provinsi; 

c. Peraturan Daerah Provinsi dibuat di atas kertas ukuran folio dengan 

Lambang Daerah; 

4. Bentuk / Model Naskah Dinas Peraturan Daerah sebagaiman tertera 

pada halaman berikut : 

11

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

PERATURAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

NOMOR 

TENTANG 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA 

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, 

Menimbang : a. pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp 

b. kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk 

Mengingat : 1. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Dengan Persetujuan Bersama 

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH 

PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

MEMUTUSKAN : 

Menetapkan : KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

BAB I 

KETENTUAN UMUM 

Pasal 1 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

2. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

BAB II 

Bagian Pertama 

Gggggggggggggggggggggggggg 

Paragraf 

Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnmmmmmm 

Pasal x 

12

BAB III 

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

Pasal 

Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk 

Ditetapkan di Yogyakarta 

Pada tanggal 

GUBERNUR 

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, 

Diundangkan di Yogyakarta 

Pada tanggal 

NAMA JELAS 



NAMA JELAS 

NIP. 

LEMBARAN DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

TAHUN NOMOR SERI 

13

B. PERATURAN GUBERNUR 

1. Pengertian 

Peraturan Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan 

perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan 

Peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur, 

apabila berbentuk keputusan sifatnya menetapkan. 

2. Ciri-Ciri 

Materinya bersifat pengaturan dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal 

menggunakan angka arab dan ditandatangani oleh Gubernur. 

3. Susunan 

Peraturan Gubernur terdiri dari : 

a. Kepala Peraturan Gubernur; 

b. Pembukaan Peraturan Gubernur; 

c. Isi Peraturan Gubernur; 

d. Bagian Akhir Peraturan Gubernur. 

Ad a. Kepala Peraturan Gubernur terdiri dari : 

1) Tulisan “ PERATURAN GUBERNUR ………….”; 

2) NOMOR dan TAHUN; 

3) Nama Peraturan yang ditulis “TENTANG………….” 

Ad.b. Pembukaan Peraturan Gubernur terdiri dari : 

1) Tulisan “ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”; 

2) Tulisan “ GUBERNUR ………. 


(dalam Konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, 

tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundangan yang dijadikan 

dasar hukum ditetapkannya Peraturan tersebut) 

4) MEMUTUSKAN; 

5) Menetapkan Judul. 

Ad.c. Isi Peraturan Gubernur terdiri atas : 

1) Bab-Bab 

Bab-Bab dapat dibagi menjadi Bagian-Bagian dan Bagian dapat 

dibagi dalam Paragraf. 

2) Pasal-Pasal 

Pasal-Pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat. 

Ad.d. Bagian Akhir Peraturan terdiri dari : 

1) Nama tempat ditetapkan; 

2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 

3) Nama Jabatan; 

4) Tanda tangan Pejabat; 

5) Nama Jelas; 

6) Stempel Jabatan. 

Dibawah sebelah kiri berturut-turut tertulis : 

1). Diundangkan di Yogyakarta 

2). Pada Tanggal 

3). Nomor 

14

4). Lembaran Daerah 

5). Tahun, Nomor Seri 

6). Sekretaris Daerah 

7). Tanda tangan Sekretaris Daerah. 

8). Nama Sekretaris Daerah dan NIP 

9). Lembaran Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun, 

Nomor, Seri. 

4. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas 

a. Peraturan Gubernur yang ditandatanagni oleh Gubernur/Wakil Gubernur 

dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah 

Dinas Gubernur dengan Lambang Negara warna hitam 

b. Keabsahan salinan Peraturan Gubernur yang ditandatangani 

Gubernur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat 

yang diberi wewenang. 

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Peraturan Gubernur sebagaimana tertera 

pada halaman berikut 

15

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

NOMOR 

TAHUN 

TENTANG 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA 


Menimbang : a. Pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp 

b. Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk 



MEMUTUSKAN : 

Menetapkan : KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

BAB 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

Pasal 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

BAB 

MMMMMMMMMMMMMMMMM 


Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

Pasal 

Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

a. Mmmmmmmmmmmmmmmm 

b. Mmmmmmmmmmmmmmmm 

16

BAB 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

Pasal 

Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

Ditetapkan 

pada tanggal 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

Diundangkan di Yogyakarta 

pada tanggal 



NAMA JELAS 

NIP. 

BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

TAHUN NOMOR SERI 

17

C. KEPUTUSAN GUBERNUR 

1. Pengertian 

Keputusan Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan 

perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan 

peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi atau mengadakan 

kebijaksanaan baru. 

2. Ciri-ciri 

Materi yang bersifat penetapan dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA 

dan seterusnya dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada 

Pimpinan Perangkat Daerah 

3. Susunan 

Keputusan Gubernur terdiri dari : 

a. Kepala Keputusan Gubernur; 

b. Pembukaan Keputusan Gubernur; 

c. Isi Keputusan Gubernur; 

d. Bagian Akhir Keputusan Gubernur. 

Ad.a. Kepala Keputusan Gubernur terdiri dari : 

1) Tulisan “ KEPUTUSAN GUBERNUR ………….”; 

2) NOMOR dan TAHUN; 

3) Nama Keputusan, mulai “TENTANG………….” 

Ad.b. Pembukaan Keputusan Gubernur terdiri dari : 

1) Tulisan GUBERNUR ………………; 


(Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, 

tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang 

dijadikan dasar hukum ditetapkannya Keputusan tersebut). 


4) Menetapkan Judul. 

Ad.c. Isi Keputusan Gubenur terdiri atas : 


2) PERTAMA; 

3) KEDUA, KETIGA dan seterusnya. 

Ad.d. Bagian Akhir Keputusan terdiri dari : 






6) Stempel Jabatan. 


a. Keputusan Gubernur/Wakil Gubernur yang ditandatanagni oleh 

Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan 

18

menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara 

warna hitam. 

b. Keputusan Gubernur yang bersifat penetapan dibuat di atas kertas 

ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah 

dan ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah. 

c. Keabsahan salinan Keputusan Gubernur yang ditandatangani 

Gubernur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat 

yang diberi wewenang. 

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Keputusan Gubernur sebagaimana tertera 


19


KEPUTUSAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

NOMOR 

TAHUN 

TENTANG 








MEMUTUSKAN : 

Menetapkan : KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Ditetapkan 

pada tanggal 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

20



NOMOR 

TAHUN 

TENTANG 








MEMUTUSKAN : 









Ditetapkan di ………………. 

pada tanggal ……………….. 


WAKIL GUBERNUR, 

NAMA JELAS 

21


Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta Telp. 562811 Fax …. e-mail….. 


NOMOR 

TAHUN 

TENTANG 








MEMUTUSKAN : 









Ditetapkan 

pada tanggal 


SEKRETARIS DAERAH /PIMPINAN PERANGKAT DAERAH 

NAMA JELAS 

NIP. 

22

D. PERATURAN BERSAMA GUBERNUR 

1. Pengertian 

Peraturan Bersama Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk 

peraturan perundang-undangan yang dibuat oleh dua atau lebih Kepala 

Daerah untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan 

bersama. 

2. Ciri-Ciri 

a. Bersifat mengatur 

b. Masa berlakunya lama 

c. Menggunakan nomor bulat 

d. Nama judul Peraturan diketik setelah tulisan “ Menetapkan “; 

e. Dirumuskan dalam Pasal-Pasal dan ayat 

3. Susunan 

Peraturan Bersama terdiri atas : 

a. Kepala Keputusan Bersama 

b. Pembukaan Keputusan Bersama 

c. Isi Peraturan Bersama Gubernur 

d. Bagian akhir Keputusan Bersama 

Ad.a Kepala Peraturan Bersama terdiri Atas : 

1) Tulisan “ PERATURAN BERSAMA GUBERNUR ………” 

2) Nomor dan Tahun; 

3) Tulisan “Tentang”; 

4) Nama Peraturan Bersama 

Ad.b. Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas : 

1) Tulisan “ Gubernur “ 

2) Konsideran : Menimbang dan Mengingat; 

Ad.c. Isi Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas: 

Bab-Bab, Pasal-pasal dan ayat-ayat. 

Ad.d. Bagian Akhir Peraturan Bersama terdiri atas : 



3) Nama Jabatan kedua Gubernur; 



6) Stempel Jabatan 

4. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas 

Peraturan Bersama Gubernur ditandatangani oleh masing-masing Kepala 

Daerah yang melakukan kerja sama, dibuat di atas formulir ukuran folio 

dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Daerah pemrakarsa kerja sama, 

dengan Lambang Negara warna hitam. 

5. Bentuk/Model Naskah Dinas Peraturan Bersama Gubernur 

sebagaimana tertera pada halaman berikut : 

23


DAN GUBERNUR ......... 

PERATURAN BERSAMA 


DENGAN 

GUBERNUR …………………….. *) 

NOMOR 

TAHUN 

TENTANG 




DAN GUBERNUR…………… 

Menimbang : a. ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp 




MEMUTUSKAN 

Menetapkan : KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK 

BAB 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Pasal 

1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

2) Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

*) bisa lebih dari satu 

(Sesuai para pihak yang membuat peraturan) 

24

BAB 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 


Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

Paragraf 

Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

Pasal 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Pasal 

Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

BAB 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

Pasal 


Ditetapkan 

Pada tanggal 

GUBERNUR 

………………………….., 

GUBERNUR 

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKRTA, 

NAMA JELAS 

NAMA JELAS 

25

E. INSTRUKSI GUBERNUR 

1. Pengertian. 

Instruksi Gubernur adalah Naskah Dinas yang berisikan perintah dari atasan 

kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk 

melaksanakan peraturan perundang-undangan. 

2. Susunan 

Instruksi Gubernur terdiri atas : 

a. Kepala Instruksi Gubernur; 

b. Pembukaan Instruksi Gubernur; 

c. Isi Instruksi Gubernur; 

d. Bagian akhir Instruksi Gubernur. 

Ad.a Kepala Instruksi Gubernur terdiri atas : 

1) Tulisan “ Instruksi Gubenur………..”; 

2) Nomor dan Tahun 

3) Nama Instruksi Gubernur. 

Ad.b. Pembukaan Instruksi Gubernur terdiri atas; 

1) Tulisan “ GUBERNUR……”; 

2) Konsideran Menimbang, Mengingat dan Memperhatikan; 

3) Menginstruksikan. 

Ad.c. Isi Instruksi Gubernur terdiri atas : 

1) Kepada; 

2) Untuk; 

3) Pertama; 

4) Kedua dst. 

(Diktum menyebutkan pejabat yang dituju dan memuat isi yang harus 

dilaksanakan) 

Ad.d. Bagian akhir Instruksi Gubernur terdiri atas : 

1) Nama tempat dikeluarkan; 

2) Tanggal, Bulan dan Tahun 

3) Tanda tangan pejabat; 


5) Stempel Jabatan Gubernur; 

6) Tembusan; 

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 

a. Instruksi Gubernur ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas 

ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan 

Lambang Negara warna hitam; 

b. Keabsahan salinan Instruksi Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur 

/ Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang 

diberi wewenang. 

4. Bentuk/Model Naskah Dinas Instruksi Gubernur sebagaimana tertera 


26


INSTRUKSI GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 

NOMOR 

TAHUN 

TENTANG 




Menimbang : a. Pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp 

b. Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk 

Mengingat : 1. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Memperhatikan : 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

2. Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

MENGINSTRUKSIKAN 

Kepada : 1 Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk 

2. Lllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll 

Untuk : 

PERTAMA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

KEDUA : Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

KETIGA : Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk 

Ditetapkan di Yogyakarta 

pada tangal ………… 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

27

G. F. SURAT EDARAN 

1. Pengertian 

Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan 

dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada 

dan ditujukan kepada Pejabat tertentu 

2. Susunan 

Surat Edaran terdiri atas : 

a. Kepala Surat Edaran 

b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian 

c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas : 

Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas : 

1) Nama Tempat ditetapkan 

2) Tanggal Bulan dan Tahun 

3) Nomor 

4) Sifat 

5) Lampiran 

6) Hal 

7) Pejabat / Alamat yang dituju 

8) Tulisan “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah-tengah lembar isi 

Naskah. 

Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian 

Ad. c. Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas : 

a. Nama Jabatan 

b. Tanda tangan pejabat 

c. Nama Jelas ( Selain Gubenur ditambah NIP bagi PNS ) 

d. Stempel Jabatan / Instansi 

e. Tembusan 


a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat 

di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas 

“Gubernur” dengan Lambang Negara berwarna hitam; 

b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 

nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan 

Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi . 

c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 

wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan 

menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 

4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Edaran sebagaimana tertera pada 

halaman berikut. 

28


Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor 

: 

Yth. Mmmmmmmmmmm 

Sifat 

: 

mmmmmmmmmmm 

Lampiran 

: 

Mmmmmmmmm 

di – 

Perihal 

: 

mmmmmmmm 

MMMMMMM 

SURAT EDARAN 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 





GUBERNUR 


Tembusan : 

1. Mmmmmmmm 

2. Mmmmmmmm 

NAMA JELAS 

29


Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor 

: 


Sifat 

: 

mmmmmmmmmmm 

Lampiran 

: 

Mmmmmmmmm 

di – 

Perihal 

: 

mmmmmmmm 

MMMMMMM 

SURAT EDARAN 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 





Tembusan : 

1. Mmmmmmmm 

2. Mmmmmmmm 

NAMA JELAS 

30


Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta Kode Pos…. Telp. 562811 Fax …. e-mail….. 

Yogyakarta, 

Nomor 

Sifat 

Lampiran 

Perihal 

: 

: 

: Mmmmmmmmm 

mmmmmmmm 

Kepada 


mmmmmmmmmmm 

di – 

MMMMMMM 

SURAT EDARAN 






mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 


SEKRETARIS DAERAH /PIMPINAN PERANGKAT DAERAH 

Tembusan : 

1. Mmmmmmmm 

2. Mmmmmmmm 

NAMA JELAS 

NIP. 

31

G. SURAT BIASA 

1. Pengertian 

Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi 

pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul, saran dan 

sebagainya. 

2. Susunan 

Surat Biasa terdiri dari : 

a. Kepala Surat; 

b. Isi Surat; 

c. Bagian Akhir Surat. 

Ad.a. Kepala Surat Biasa terdiri dari : 

1) Nama Tempat ditetapkan; 


3) “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju; 

4) Nomor Surat; 

5) Sifat Surat; 

6) Lampiran Surat; 

7) Perihal Surat. 

Ad.b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian 

Ad.c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri dari : 


2) Tanda Tangan Pejabat; 

3) Nama Jelas (selain Gubernur ditambah NIP bagi PNS) 

4) Stempel Jabatan/Instansi; 

5) Tembusan. 


a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di 

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas 

“Gubernur” dengan lambang negara warna hitam. 

b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 


Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. 

c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 


menggunakan Kop Naskah Dinas 

4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Biasa sebagaimana tertera pada 

halaman berikut : 

32


Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor 

: 


Sifat 

: 

mmmmmmmmmmm 

Lampiran 

: 

Mmmmmmmmm 

di – 

Perihal 

: 

mmmmmmmm 

MMMMMMM 




mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 


mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

GUBERNUR 


Tembusan : 

1. Mmmmmmmmm 

2. Mmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

33



Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor 

: 


Sifat 

: 

mmmmmmmmmmm 

Lampiran 

: 

Mmmmmmmmm 

di – 

Perihal 

: 

mmmmmmmm 

MMMMMMM 




mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 


PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, 

Tembusan : 

1. Mmmmmmmmm 

2. Mmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

NIP 

34

KOP NASKAH DINAS 

PERANGKAT DAERAH PROVINSI DIY 

Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor 

: 


Sifat 

: 

mmmmmmmmmmm 

Lampiran 

: 

Mmmmmmmmm 

di – 

Perihal 

: 

mmmmmmmm 

MMMMMMM 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmm. 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR 

………………………………………. 

Tembusan : 

1. Mmmmmmmmm 

2. Mmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

NIP. 

35

H. SURAT KETERANGAN 

1. Pengertian 

Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari 

pejabat sebagai tanda bukti kebenaran suatu hal. 

2. Susunan 

Surat Keterangan terdiri dari : 


b. Isi Surat; 

c. Bagian Akhir Surat 

Ad.a. Kepala Surat Keterangan terdiri dari : 

1) Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di bagian tengah lembar 

naskah 

2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang 

menurut kebutuhan 

Ad.b. Isi Surat Keterangan terdiri dari : 

1) Nama dan jabatan yang menerangkan 

2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, 

Alamat dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan 

3) Maksud keterangan 

Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri dari : 

1) Nama Tempat; 


3) Nama jabatan berikut pangkat dan NIP; 


5) Nama jelas (selain Gubernur ditambah NIP bagi PNS); 

6) Stempel Jabatan/Instansi. 


a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat 


Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam. 

b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah 

atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan 

menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. 

c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah 

atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan 


4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Keterangan sebagaimana tertera pada 

halaman berikut 

36


SURAT KETERANGAN 

NOMOR : 

1. Yang bertanda tangan dibawah ini : 

a. 

b. 

Nama 

Jabatan 

: 

: 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Dengan ini menerangkan bahwa : 

a. 

Nama/NIP 

: 

Mmmmmmmmmmmm/ MMMMMMMMM 

b. 

Pangkat/Golongan 

: 


c. 

Umur 

: 

Mmmmm Tahun 

d. 

Kebangsaan 

: 

Mmmmmmmmmmmmmm 

e. 

Agama 

: 


f. 

Pekerjaan 

: 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

g. 

Alamat 

: 


bermaksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ……………. dapat 

memberikan bantuan serta ………………….. 

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 

Yogyakarta, 

GUBERNUR 


Tembusan : 

1. Mmmmmmmmmm 

2. Mmmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

37




NOMOR : 


a. 

b. 

Nama 

Jabatan 

: 

: 




a. 

Nama/NIP 

: 


b. 


: 


c. 

Umur 

: 

Mmmmm Tahun 

d. 

Kebangsaan 

: 


e. 

Agama 

: 


f. 

Pekerjaan 

: 


g. 

Alamat 

: 






Yogyakarta, 



Tembusan : 

1. Mmmmmmmmmm 

2. Mmmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

NIP. 

38




NOMOR : 


a. 

b. 

Nama 

Jabatan 

: 

: 




a. 

Nama/NIP 

: 


b. 


: 


c. 

Umur 

: 

Mmmmm Tahun 

d. 

Kebangsaan 

: 


e. 

Agama 

: 


f. 

Pekerjaan 

: 


g. 

Alamat 

: 






Yogyakarta, 


…………………………. 

Tembusan : 

1. Mmmmmmmmmm 

2. Mmmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

NIP. 

39

I. SURAT PERINTAH 

1. Pengertian 

Surat Perintah adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak 

atasan yang ditunjuk kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk 

melaksanakan tugas khusus. 

2. Susunan 

Surat Perintah terdiri atas : 


b. Isi Surat; 


Ad.a. Kepala Surat Perintah terdiri atas : 

1) Tulisan “ Surat Perintah “ ditempatkan di tengah lembar Isi Naskah 

2) Nomor, tanggal dan Tahun 

Ad.b. Isi Surat Perintah 

1) Nama Pejabat dan jabatan yang diberi tugas khusus 

2) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan 

3) Waktu melaksanakan tugas 

Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah tugas terdiri dari : 

1) Nama tempat; 

2) Tanggal, bulan dan tahun; 


4) Nama jelas (selain Gubernur ditambah NIP); 

5) Stempel jabatan Instansi; 

6) Tembusan. 


a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat 


Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. 

b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 



c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 

wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan 


4. Bentuk Model Naskah Dinas Surat Perintah sebagaimana tertera pada 


40


SURAT PERINTAH 

NOMOR: 

Dasar : 1. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

2. Mnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 

Kepada 

MEMERINTAHKAN : 

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Untuk : 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

Ditetapkan : di Yogyakarta 

pada tanggal 

GUBERNUR 


Tembusan : 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


NAMA JELAS 

41




NOMOR: 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mm 

Kepada 


a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Untuk : 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 


pada tanggal 



Tembusan : 



NAMA JELAS 

NIP. 

42




NOMOR: 


mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Kepada 


a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 

b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Untuk : 


m mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 


Pada tanggal 


Tembusan : 



NAMA JELAS 

NIP. 

43

J. SURAT IJIN 

1. Pengertian : 

Surat Ijin adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu 

permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut 

Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 

2. Susunan : 

Surat Ijin terdiri atas : 


b. Isi Surat; 


Ad.a. Kepala Surat Ijin terdiri atas : 

1) Tulisan “ Surat Ijin ditempatkan ditengah lembar Naskah Dinas. 

2) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Surat Ijin. 

3) Tulisan Tentang. 

4) Perihal Surat Ijin dirumuskan dibawah tulisan “ Tentang “ dengan huruf 

besar. 

Ad.b. Isi Surat Ijin dirumuskan dalam bentuk uraian. 

Ad.c. Bagian Akhir Surat Ijin terdiri atas : 

1) Nama tempat dikeluarkan Surat Ijin. 


3) Nama Jabatan yang mengeluarkan Surat Ijin. 

4) Tanda tangan pejabat yang memberi ijin 

5) Nama jelas pejabat yang memberi ijin dan NIP 


7) Tembusan. 


a. Surat Ijin yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di 

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas 


b. Surat Ijin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama 

Gubernur dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah 

Dinas Pemerintah Provinsi. 

c. Surat Ijin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 

wewenang jabatannya dibuat di atas kertas folio, dengan menggunakan 

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Surat Ijin sebagaimana tertera pada halaman 

berikut : 

44


SURAT IJIN 

NOMOR…………………. 

TENTANG 



Dasar 

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


b Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


MENGIJINKAN 

KEPADA : 

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Dikeluarkan di Yogyakarta 

pada tanggal 

GUBERNUR 


Tembusan : 

1. Mmmmmmmmmmmmmmm 

2. Mmmmmmmmmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

45



SURAT IJIN 

NOMOR………………………………… 

TENTANG 


MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

Dasar 

: a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

MENGIJINKAN 

KEPADA : 

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 



pada tanggal 



Tembusan : 



NAMA JELAS 

NIP. 

46



SURAT IJIN 

NOMOR …………………………………….. 

TENTANG 



Dasar 

: a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

MENGIJINKAN 

KEPADA 

Nama 

Alamat 

Untuk 

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 




Tanggal 


Tembusan : 



NAMA JELAS 

NIP. 

47

K. SURAT PERJANJIAN 

1. Pengertian 

Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi suatu persetujuan yang 

mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain untuk 

melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati atau 

disetujui bersama. 

2. Susunan 

Surat Perjanjian terdiri atas : 


b. Isi Surat; 


Ad.a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas : 

1) Tulisan “ Surat Perjanjian “ ditempatkan ditengah lembar Naskah Dinas. 

2) Nomor. 

3) Tulisan Tentang 

4) Nama/judul Surat Perjanjian 

Ad.b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas : 

1) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang 

terlibat 

2) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan 

3) Obyek yang diperjanjikan hak kewajiban dari masing-masing pihak 

4) Penyelesaian perselisihan. 

Catatan : 

Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat 

Ad.c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas : 

1) Tulisan “Pihak ke..….” Yang membuat perjanjian 

2) Nama Jabatan pihak-pihak yang terlibat 

3) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat 

4) Nama jelas pihak-pihak penandatangan 

5) Pangkat dan NIP bagi PNS 

6) Saksi-saksi (Nama jelas dan tanda tangan) 


a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur 

dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah 

Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam 

b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah 

atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan 


c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Badan/Dinas 

/Lembaga/Instansi atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran 

folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang 

bersangkutan. 

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian sebagaimana tertera pada 


48


SURAT PERJANJIAN 

NOMOR …………………………………….. 

TENTANG 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


1. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmm ( PIHAK I ). 

2. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmm ( PIHAK II ) 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Pasal Umum 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

PIHAK KE II 

NAMA JABATAN 

YANG TERLIBAT 

PIHAK KE I 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

NAMA JELAS 

SAKSI-SAKSI : 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

( Nama dan Tanda tangan) ( Nama dan Tanda tangan ) 

49




NOMOR…………………………… 

TENTANG 





1. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmm ( PIHAK I ). 

2. Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmm ( PIHAK II ) 



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Pasal Umum 



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

PIHAK KE II 

NAMA JABATAN 

YANG TERLIBAT 

PIHAK KE I 

a.n. GUBERNUR 



NAMA JELAS 

NAMA JELAS 

NIP. 

SAKSI-SAKSI 

1 Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 


50




NOMOR………………………………… 

TENTANG 



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm: 

1. Mmmmmmmmmmmmmmm: 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

2. Mmmmmmmmmmmmmm: 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm: 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Pasal 

Umum 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm: 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

PIHAK KE II 

NAMA JABATAN 

PIHAK KE I 


NAMA JELAS 

NIP. 

NAMA JELAS 

NIP. 

SAKSI-SAKSI 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


51

L. SURAT TUGAS 

1. Pengertian 

Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak 

atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas atasan tersebut. 

2. Susunan 

Surat Tugas terdiri atas : 


b. Isi Surat; 


Ad.a Kepala Surat Tugas terdiri atas : 

1) Tulisan “SURAT TUGAS”; 

2) Nomor dan Tahun. 

Ad.b. Isi Surat Tugas memuat dasar pertimbangan penugasan, nama jabatan yang 

diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan. 

Ad.c. Bagian akhir Surat Tugas terdiri atas : 

1) Nama Tempat; 



4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas; 

5) Nama Jelas Pejabat; 

6) Pangkat dan NIP 

7) Stempel jabatan / Instansi 

8) Tembusan 


a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di 

atas kertas folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan 

Lambang Negara berwarna hitam; 

b. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 

nama Gubenur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop 

naskah Dinas Pemerintah Provinsi. 

c. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 



4. Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas sebagiamana tertera pada 


52


NOMOR: 

SURAT TUGAS 



MENUGASKAN 

Kepada : 

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 




pada tanggal 


Tembusan : 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmm. 


NAMA JELAS 

53



NOMOR: 

SURAT TUGAS 


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

MENUGASKAN 

Kepada : 

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 



pada tanggal 



Tembusan : 



NAMA JELAS 

NIP 

54



SURAT TUGAS 

NOMOR………………………………….. 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

MENUGASKAN 

Kepada : 

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

c. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


pada tanggal 


Tembusan 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

NIP 

55

M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 


Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan 

yang ditunjukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta 

pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 

2. Susunan. 

Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 


b. Isi Surat; 


Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari : 

Tulisan “Surat Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah. 

Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 

1) Nama Jabatan yang memberi perintah. 

2) Nama dan NIP pejabat/pegawai yang diperintah. 

3) Jabatan /Pangkat dan Golongan Pegawai yang diperintah. 

4) Maksud Perjalanan Dinas 

5) Alat Angkut yang digunakan; 

6) Nama tempat berangkat dan Tempat Tujuan; 

7) Lama perjalanan dinas. 

8) Perhitungan biaya perjalanan dinas. 

9) Keterangan Lain-Lain. 

Ad.c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas : 

1) Nomor SPPD 

2) Nama tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun berangkat dan tujuan ke 

3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah 

4) Stempel Jabatan/Stempel Instansi 

5) Tanggal sampai tujuan dan Pejabat yang menerima, tanda tangan pejabat 

yang menerima, nama pejabat dan NIP. 

6) Tanggal kembali sampai tempat berangkat Nama Pemberi perintah, NIP 

dan tanda tangan 

7) Catatan Lain-lain. 

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas. 

a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil 

Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah 

Dinas Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. 

b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat 

Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan 


c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat 

Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan 


4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas sebagaimana 

tertera pada halaman berikut : 

56



1. Pejabat berwenang yang 

memberi perintah 

2. Nama Pegawai yang diperintah 

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 

3. a. Pangkat/ Golongan 

b .Jabatan 

a. 

b. 

4. Maksud Perjalanan Dinas 

5. Alat Angkutan yang digunakan 

6 a. Tempat Berangkat 

b. Tempat Tujuan 

a. 

b. 

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 

b. Tanggal Berangkat 

c. Tanggal Kembali 

8. Pengikut 

9. Pembebanan Anggaran 

a. Instansi 

b. Mata Anggaran 

a. 

b. 

c. 

a. 

b. 

Keterangan lain - lain 

Dikeluarkan di : Yogyakarta 

Pada tanggal 

Tanda tangan 

Pemegang 

a.n. GUBERNUR 



NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 

57

I. SPPD Nomor : 

Berangkat dari : 

(Tempat kedudukan) : Yogyakarta 

Pada tanggal : 

Ke : 

Kepala Instansi/Pimpro, 

NAMA JELAS 

NIP 

II. Tiba di : Berangkat dari : 

Pada tanggal : Ke : 

Kepala : Pada tanggal : 

Kepala : 

III. Tiba di : Berangkat dari : 



Kepala : 

IV. Tiba kembali di : Yogyakarta 


Telah diperiksa dengan keterangan bahwa 

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas 

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan 

jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. 

Kepala Instansi/Pimpro. 

NAMA JELAS 

NIP 

V. Catatan lain –lain 

VI. Perhatian : 

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan 

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan 

bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara apabila 

negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8), lampiran 

Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/I/4 

58



1. Pejabat berwenang yang 

memberi perintah 

2. Nama Pegawai yang diperintah 

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 

3. a. Pangkat/ Golongan 

b .Jabatan 

a. 

b. 

4. Maksud Perjalanan Dinas 

5. Alat Angkutan yang digunakan 

6. a. Tempat Berangkat 

b. Tempat Tujuan 

a. 

b. 

7.a. Lamanya Perjalanan Dinas 

b. Tanggal Berangkat 

c. Tanggal Kembali 

8 .Pembebanan Anggaran 

a.Instansi 

b.Mata Anggaran 

a. 

b. 

c. 

a. 

b. 

Keterangan lain - lain 

Dikeluarkan di : Yogyakarta 

Pada tanggal 

Tanda tangan 

Pemegang 


NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 

59

I. SPPD Nomor : 

Berangkat dari : 

(Tempat kedudukan) : Yogyakarta 


Ke : 

Kepala Instansi/Pimpro, 

NAMA JELAS 

NIP 

II. Tiba di : Berangkat dari : 



Kepala : 

III. Tiba di : Berangkat dari : 



Kepala : 

IV. Tiba kembali di : Yogyakarta 


Telah diperiksa dengan keterangan bahwa 

perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas 

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan 

jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. 

Kepala Instansi/Pimpro. 

V.Catatan lain –lain 

NAMA JELAS 

NIP 

VI.Perhatian : 

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan 

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan 

bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara apabila 

negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8), lampiran 

Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/I/4 

60

N. SURAT KUASA 


Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang berisikan 

pemberian mandat atas wewenang dari pejabat yang memberikan kuasa 

kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas nama pejabat pemberi 

kuasa. 

2. Susunan 

Surat Kuasa terdiri dari : 


b. Isi Surat; 

c. Bagian akhir Surat 

Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari : 

1) Tulisan “ Surat Kuasa “ ditempatkan ditengah lembar naskah dinas. 

2) Tulisan “ Nomor “ ditempatkan dibawah tulisan surat kuasa. 

Ad.b. Isi Surat Kuasa terdiri atas : 

1) Nama pejabat yang memberi kuasa. 

2) Nama jabatan yang memberi kuasa. 

3) Tulisan “ Memberi Kuasa “ 

4) Tulisan “ Kepada “ 

5) Nama pejabat yang diberi kuasa. 

6) Nama jabatan yang diberi kuasa 

7) NIP. 

8) Tulisan “ Untuk “ 

9) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. 

Ad.c. Bagian akhir Surat Tugas terdiri atas : 

1) Nama tempat 


3) Nama jabatan pemberi kuasa 

4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa 

5) Nama jelas pemberi kuasa dan NIP 

6) Stempel jabatan/instansi 

7) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa 

8) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa 


a. Surat Kuasa yang ditandatangan oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di 

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur 

denngan Lambang Negara berwarna hitam. 

b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama 

Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, 

dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. 

c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 



4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa sebagaimana tertera pada 


61


NOMOR 

SURAT KUASA 

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

a. Nama 

b. Jabatan 

c. NIP 

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 



MEMBERI KUASA : 

Kepada : 

a. Nama 

b. Jabatan 

c. NIP 




Untuk : 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

Demikian Surat Kuasa dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 

Yogyakarta, 

Yang diberi kuasa 

NAMA JABATAN 

Yang memberi kuasa 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

62



SURAT KUASA 

NOMOR 


a. Nama 

b. Jabatan 

c. NIP 





Kepada : 

a. Nama 

b. Jabatan 

c. NIP 




Untuk : 





Yogyakarta, 


NAMA JABATAN 




NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 

63



SURAT KUASA 

NOMOR 


a. Nama 

b. Jabatan 

c. NIP 





Kepada : 

a. Nama 

b. Jabatan 

c. NIP 




Untuk : 





Yogyakarta, 


NAMA JABATAN 



NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 

64

O. SURAT UNDANGAN 

1. Pengertian 

Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang 

meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan 

acara yang ditentukan. 

2. Susunan 

Surat Undangan terdiri dari : 


b. Isi Surat; 


Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas : 

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas. 

2) Alamat undangan yang dituju ditempatkan dibawah nama, tempat, 

tanggal, bulan dan tahun. 

3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan 

disebelah kiri atas. 

Ad.b. Isi Surat Undangan terdiri atas : 

1) Maksud dan tujuan memberi undangan 

2) Hari penyelenggaraan 

3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan 

4) Acara yang akan diselenggarakan 

5) Tulisan Penutup 

Ad.c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas : 

1) Nama jabatan pengundang 

2) Tanda tangan pejabat pengundang 

3) Nama jelas pejabat dan NIP Pengundang 


5) Catatan yang dianggap perlu 


a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur 



b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama 

Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran 

folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. 

c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah 



4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Undangan sebagaimana tertera pada 


65


Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor 

Sifat 

Lampiran 

Perihal 

: 

: 

: 

: 

Mmmmmmmmm 

Mmmmmmmm 


mmmmmmmmmmm 

di – 

MMMMMMM 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 



mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Hari 

Tanggal 

Waktu 

Tempat 

Acara 

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 







mmmmmmmm 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

Catatan : 

1. Mmmmmmmmmmmmmm 


66



Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor 

Sifat 

Lampiran 

Perihal 

: 

: 

: 

: 

Mmmmmmmmm 

mmmmmmmm 


mmmmmmmmmmm 

di – 

MMMMMMM 




mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Hari 

Tanggal 

Waktu 

Tempat 

Acara 








mmmmmmmm 

a.n GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 


Catatan : 



NAMA JELAS 

NIP 

67



Yogyakarta, 

Nomor 

Sifat 

Lampiran 

Perihal 

: 

: 

: 

: Mmmmmmmmm 

mmmmmmmm 

Kepada 


mmmmmmmmmmm 

di – 

MMMMMMM 




mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Hari 

Tanggal 

Waktu 

Tempat 

Acara 








mmmmmmmm 


…………………… 

Catatan : 

1. mmmmmmmmmmmmmm 

2. mmmmmmmmmmmmmm 

NAMA JELAS 

NIP 

68

P. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS 


Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan 

alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada 

pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat/pegawai tersebut telah 

mulai melaksanakan tugas. 

2. Susunan 

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 


b. Isi Surat; 


Ad.a Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 

1) Tulisan “ Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas” 

2) Tulisan Nomor dan Tahun 

Ad.b. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 

1) Nama pangkat, NIP, golongan ruang dan Jabatan Pejabat/pegawai yang 

memberi pernyataan. 

2) Nama pangkat, NIP, golongan ruang dan jabatan pejabat/pegawai yang 

diberi pernyataan. 

3) Nomor, tanggal, dasar Surat Keputusan Pengangkatan dan mulai 

melaksanakan tugas. 

Ad.c. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 

1) Nama tempat pembuatan. 

2) Tanggal Bulan dan Tahun pembuatan. 

3) Nama jabatan pembuat pernyataan. 

4) Stempel jabatan/instansi. 

3. Penandatangan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 

a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh 

Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan 

menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan Lambang Negara 

berwarna hitam. 

b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan 

Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya 

dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas 

Pemerintah Provinsi. 

c. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan 

Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran 

foilo, dengan menggunakan Kop Naskah Perangkat Daerah yang 

bersangkutan. 

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas 

sebagaimana tertera pada halaman berikut : 

69


SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS 

NOMOR 


a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

b. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

c. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Ruang 

d. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 



c. Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Ruang 


Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmm Terhitung mmmmmmm telah nyata 

menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmm di- Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat 

Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini 

ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia 

menanggung kerugian tersebut. 

Yogyakarta, 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

70




NOMOR 




c. Pangkat/Golonngan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Ruang 






Ruang 


Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmm Terhitung mmmmmmm mm telah 

nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmm di- Mmmmmmmmmmmmmmmmmm. 





Yogyakarta, 



NAMA JELAS 

NIP 

71




NOMOR 





Ruang 






Ruang 


Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmm Terhitung mmmmmmmmm telah 

nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmm di- Mmmmmmmmmmmmmmmm. 





Yogyakarta, 


…………………… 

NAMA JELAS 

NIP 

72

Q. SURAT PANGGILAN 


Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil 

pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta 

keterangan mengenai permasalahan/persoalan. 

2. Susunan. 

Surat Panggilan terdiiri atas : 

a. Kepala Surat. 

b. Isi Surat 


Ad.a Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 

1) Nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun 

2) Nama instansi pemerintah/badan hukum/swasta/perorangan yang 

dipanggil 

3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal 

Ad.b Isi Surat Panggilan terdiri atas : 

1) Hari, tanggal, jam, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil 

2) Maksud surat panggilan. 

Ad.c Bagian akhir surat panggilan terdiri atas : 

1) Nama Jabatan 


3) Nama, Pangkat dan NIP pejabat 

4) Stempel Jabatan / Instansi 

5) Tembusan apabila perlu 


a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur 



b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah 

atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas 

ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah 

Provinsi. 

c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah 



4. Bentuk/Model naskah dinas Surat Panggilan sebagaimana tertera pada 


73


Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor : Mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm 

Sifat : Mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm 

Laampiran : Mmmmmmmm 

Perihal : Mmmmmmmm di - 

MMMMMMMMMMM 

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor …………. 

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Jam : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Menghadap : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

Demikian untuk diindahkan. 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

74



Yogyakarta, 

Kepada 





MMMMMMMMMM 

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor …………………………….. 








Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 




NAMA JELAS 

NIP 

75



Yogyakarta, 

Kepada 





MMMMMMMMMMM 

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor ……………………………….. 








Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 


a.n. GUBERNUR 


NAMA JELAS 

NIP 

76

R. NOTA DINAS 


Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern pejabat satuan-satuan 

organisasi dalam satuan organisasi yang berisi pemberitahuan, permintaan, 

penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan 

dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau 

proses penyesuaian persoalan/masalah. 

2. Susunan. 

Nota Dinas terdiri dari : 

a. Kepala Nota Dinas 

b. Isi Nota Dinas 

c. Bagian Akhir Nota Dinas 

Ada. Kepala Nota Dinas terddiri dari : 

1) Tulisan Nota Dinas ditempatkan di tengah atas. 

2) Pejabat/alamat yang dituju. 

3) Pejabat yang mengirim. 

4) Tanggal, bulan dan tahun 

5) Nomor dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan 

6) Sifat, lampiran dan perihal. 

Ad.b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian . 

Ad.c. Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas : 

1) Nama Jelas. 

2) Tanda tangan pejabat. 

3) Nama dan NIP pajabat. 

4) Tembusan apabila diperlukan. 


Nota Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau 

pejabat lainnya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop 

Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Nota Dinas sebagaimana tertera pada 


77


SEKRETARIAT DAERAH 

NOTA DINAS 

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmm 

Nomor : Mmmmmmmmmmmmmmmm 

Sifat : Mmmmmmmmmmmmmmmm 

Lampiran : Mmmmmmmmmmmmmmmm 

Perihal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 




mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 





mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

. 

Asisten/Kepala Biro 

NAMA JELAS 

NIP 

Tembusan : 



78



NOTA DINAS 
















mmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

. 


NAMA JELAS 

NIP 

Tembusan : 



79

S. LEMBAR DISPOSISI 


Lembar Disposisi adalah Naskah Dinas yang ditujukan kepada bawahan yang 

berisi informasi atau perintah. 

2. Susunan. 

Lembar Disposisi terdiri atas : 

a. Kepala Lembar Disposisi; 

b. Isi Lembar Disposisi; 

c. Bagian Akhir Lembar Disposisi. 

Ad.a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 

1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lembar Naskah 

2) Indeks; 

3) Kode; 

4) Nomor Urut; 

5) Perihal/Isi Ringkas; 

6) Asal Surat; 

7) Tanggal Surat; 

8) Nomor Surat; 

9) Lampiran. 

Ad.b. Isi Lembar Disposisi terdiri dari : 

1) Diajukan /Diteruskan Kepada 

2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. 

Ad.c. Bagian akhir Lembar Disposisi : 

1) Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf pejabat yang memberi 

disposisi beserta tanggalnya. 

2) Tanggal Penyelesaian Disposisi. 


Lembar Disposisi yang ditandatangani oleh pejabat dibuat di atas kertas 

ukuran ½ folio. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Lembar Disposisi sebagaimana tertera pada 


80

LEMBAR DISPOSISI 

INDEKS KODE NOMOR URUT 

PERIHAL / ISI RINGKAS : 

ASAL SURAT TANGGAL NOMOR LAMPIRAN 

DIAJUKAN/DITERUSKAN 

KEPADA : 

TANGGAL PENYELESAIAN : 

81

T. TELAAHAN STAF 


Telaahan Staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf untuk Atasan yang 

memuat analis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran 

tentang sesuatu masalah. 

2. Susunan. 

Telaah Staf terdiri atas : 

a. Kepala Telaah Staf; 

b. Isi Telaah Staf; 

c. Bagian Akhir Telaah Staf. 

Ad.a. Kepala Telaah Staf terdiri atas : 

1) Tulisan Telaah Staf ditengah Naskah; 

2) Pejabat/alamat yang dituju; 

3) Pejabat yang mengirim; 

4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal. 

Ad.b. Isi Telaah Staf terdiri atas : 

1) Pokok Persoalan; 

2) Praanggapan; 

3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada); 

4) Pembahasan analisis; 

5) Kesimpulan; 

6) Saran tindak. 

Ad.c. Bagian Akhir Telaah Staf terdiri atas : 

1) Tempat, tangal. Bulan, tahun 

2) Nama jabatan; 


4) Nama jelas pejabat berikut NIP 

5) Tembusan 


Telaah Staf yang ditandatangani oleh pejabat Perangkat Daerah dibuat di atas 

kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat 

Daerah yang bersangkutan. 

4. Bentuk/model naskah dinas telaah staf sebagaimana tertera pada halaman 

berikut : 

82



TELAAH STAF 









I. Pokok Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

II. Praanggapan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


III. 

Fakta data dan yang 

berpengarauh terhadap 

persoalan 

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 



IV. Pembahasan / Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


V. Kesimpulan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


VI. Saran tindak : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


Yogyakarta, 

NAMA JABATAN 

Tembusan : 



NAMA JELAS 

NIP 

83

U. PENGUMUMAN 


Pengumuman adalah suatu bentuk Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan 

yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing 

pejabat ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan 

yang berlaku. 

2. Susunan. 

Pengumuman terdiri atas : 

a. Kepala Pengumuman. 

b. Isi Pengumuman. 

c. Bagian Akhir Pengumuman. 

Ad.a. Kepala Pengumuman terdiri atas : 

1) Tulisan “Pengumuman” ditengah naskah. 

2) Nomor ditulis dibawah tulisan Pengumuman 

3) Tulisan Tentang. 

4) Nama judul pengumuman. 

Ad.b. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. 

Ad.c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas : 

1) Nama tempat pengumuman dikeluarkan. 


3) Nama jabatan yang mengeluarkan pengumuman. 

4) Tanda tangan pejabat berikut NIP. 



a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 

nama Gubernur dibuat di atas kertas folio dengan menggunakan kertas 


b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 


menggunakan kertas Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang 

bersangkutan. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Pengumumana sebagimana tertera pada 


84



PENGUMUMAN 

NOMOR 

TENTANG 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 











Dikeluarkan di 

pada tanggal 



NAMA JELAS 

NIP 

85



PENGUMUMAN 

NOMOR 

TENTANG 












Dikeluarkan di 

Pada tanggal 


NAMA JELAS 

NIP 

86

V. LAPORAN 


Laporan adalah Naskah Dinas pemberitahuan atau tanggung jawab dari 

pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja, disusun secara 

lengkap, sistematis dan kronologis. 

2. Susunan. 

Laporan terdiri atas : 

a. Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan. 

b. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian 

c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas : 

1) Nama tempat 


3) Nama jabatan pembuat laporan 

4) Tanda tangan pejabat, nama jelas dan NIP 

5) Stempel Jabatan /Instansi. 


a. Laporan yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran 

folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas dengan Lambang 

Negara berwarna hitam. 

b. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama 

Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kertas 


c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 


menggunakan kertas Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang 

bersangkutan. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Laporan sebagaimana tertera pada halaman 

berikut : 

87



I. PENDAHULUAN 

LAPORAN 



mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 

II. 1. ISI LAPORAN 

a. Data 


b. Analisa 


c. Evaluasi 


2. BIDANG 

a. Data 


b. Analisa 


c. Evaluasi 


3. BIDANG 

………………….. dst …………………. 

III. 

IV. 

KESIMPULAN SARAN 



PENUTUP 



Yogyakarta 



NAMA JELAS 

NIP 

88



LAPORAN 

I. PENDAHULUAN 




II. 1. ISI LAPORAN 

a. Data 


b. Analisa 


c. Evaluasi 


2. BIDANG 

a. Data 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

b. Analisa 


c. Evaluasi 


3. BIDANG 

………………….. dst …………………. 

III. KESIMPULAN SARAN 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

IV. PENUTUP 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Yogyakarta 


NAMA JELAS 

NIP 

89

W. REKOMENDASI 


Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan/penjelasan 

untuk mendukung sesuatu hal. 

2. Susunan 

Rekomendasi terdiri atas : 

a. Kepala Rekomendasi 

b. Isi Rekomendasi 

c. Bagian Akhir Rekomendasi 

Ad.a Kepala rekomendasi terdiri atas : 

1) Tulisan “Rekomendasi” ditengah Naskah 

2) Nomor ditulis dibawah tulisan Rekomendasi; 

3) Tulisan Tentang; 

4) Nama Judul Rekomendasi 

Ad.b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. 

Ad.c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : 

1) Nama tempat tanggal, bulan dan tahun. 

2) Nama jabatan pembuat rekomendasi. 

3) Tanda tangan pejabat berikut NIP 

4) Stempel Jabatan/Instansi 

3. Rekomendasi dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 

a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas 

ukuran folio dengan menggunakan kertas Kop Naskah Dinas dengan 

Lambang Negara. 

b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 


kertas Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. 

c. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 



4. Bentuk/Model naskah dinas Rekomendasi sebagaimana tertera pada 


90


REKOMENDASI 

NOMOR 

TENTANG 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


mmmmmm 

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnnn 

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 



Yogyakarta, 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

91



REKOMENDASI 

NOMOR 

TENTANG 






mmmmmm 

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnnnnn 

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 



Yogyakarta, 



NAMA JELAS 

NIP 

92



REKOMENDASI 

NOMOR 

TENTANG 






mmmm 

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnn. 

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 



mmmm. 

Yogyakarta, 


…………………… 

NAMA JELAS 

NIP 

93

X. SURAT PENGANTAR 

1. Pengertian 

Surat Pengantar adalah Naskah Dinas yang dipergunakan sebagai pengantar 

sesuatu Naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak 

memerlukan penjelasan. 

2. Susunan. 

Surat Pengantar terdiri atas : 


b. Isi Surat; 


Ad.a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas : 

1) Nomor; 

2) Pejabat/alamat yang dituju; 

3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan ditengah lembar isi naskah. 

Ad.b. Isi Surat Pengantar terdiri atas : 

1) Kolom nomor urut; 

2) Kolon jenis yang dikirim; 

3) Kolom banyaknya naskah barang dan sebagainya; 

4) Keterangan. 

Ad.c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas : 

1) Nama tempat; 


3) Nama Jabatan pembuat pengantar; 

4) Tanda tangan; 

5) Nama dan NIP; 


7) Penerimaan. 

3. Cara Pembuatan 

Surat Pengantar dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop 

Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Surat Pengantar sebagaimana tertera pada 


94



Kepada 

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmm 

di- 

MMMMMMMMMMMMMM 

SURAT PENGANTAR 

NOMOR 

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan 

Yogyakarta, 

Diterima tanggal………….. 

Yang menerima 

KEPALA BIRO 

NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 

95



Kepada 

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmm 

di- 

MMMMMMMMM 

SURAT PENGANTAR 

NOMOR 

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan 

Yogyakarta, 

Diterima tanggal………….. 

Yang menerima 


………….…………… 

NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 

96

Y. TELEGRAM 


Telegram adalah Naskah Dinas berisi berita singkat yang penyelesaiannya 

dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang dikirim melalui 

telekomunikasi elektronik. 

2. Susunan 

Telegram terdiri atas : 

a. Kepala Berita Telegram; 

b. Isi Berita Telegram; 

c. Bagian Akhir Telegram. 

Ad.a. Kepala Telegram terdiri atas : 

1) Pejabat yang mengirim berita berikut NIP; 

2) Pejabat /alamat yang dituju; 

3) Tembusan. 

Ad.b. Isi Telegram terdiri atas : 

1) Klasifikasi; 

2) Nomor; 

3) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas 

4) Singkatan titel jabatan Gubernur; 

5) Tanggal, Bulan dan Tahun. 

Ad.c. Bagian Akhir Telegram terdiri atas : 

1) Nama pejabat yang mengirim; 

2) Nama jabatan yang mengirim; 

3) Tanda tangan pejabat yang mengirim. 


a. Naskah berita Telegram yang dikirim dengan menggunakan 

telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir 

Sekretariat Daerah. 

b. Naskah berita Telegram yang dikirim dengan melalui Kantor Telegram 

menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 

c. Keabsahan isi berita Telegram yang dirumuskan dalam formulir berita 

dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat 

4. Pengiriman berita Telegram dilakukan oleh Bagian Sandi dan Telkom. 

5. Cara Pengiriman 

Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi 

Elektronik Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram. 

6. Bentuk/Model naskah dinas telegram sebagaimana tertera pada halaman 

berikut : 

97

FORMULIR BERITA 

Register No. …………………. 

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT 

DARI 

UNTUK 

TEMBUSAN 

: MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 



KLASIFIKASI : SEGERA 

Nomor 

: ………………. 

AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMTTK. 

BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMTTK. 

CCC TTK DSTNYA TTK HBS 

Tanggal waktu pembuatan………… 

Pengirim 

No. Kode 

Waktu 

Terima Kirim 

Lalu lintas 

Paraf Operator 

Nama 

Jabatan 

Tanda Tangan 

98

Z. BERITA DAERAH 


Berita Daerah adalah Naskah Dinas yang diterbitkan oleh Gubernur ditujukan 

kepada DPRD untuk menyampaikan Rancangan Peraturan Daerah guna 

mendapatkan persetujuan. 

2. Susunan. 

Berita Daerah terdiri atas : 

a. Kepala Berita Daerah; 

b. Isi Berita Daerah; 

c. Bagian Akhir Berita Daerah 

Ad.a. Kepala Berita Daerah terdiri atas : 

1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 

2) Pejabat atau alamat yang dituju; 

3) Nomor, Lampiran, dan Perihal; 

4) Tulisan “Berita Daerah” 

Ad.b. Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud penyampaian Berita Daerah 

Ad.c. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas : 

1) Nama jabatan; 


3) Nama dan NIP; 

4) Tembusan 

3. Penandatanganan dan Penggunaan Naskah Dinas. 

a. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas formulir 

ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubernur” dengan 

Lambang Negara berwarna hitam. 

b. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama 

Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas formulir ukuran 

folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Berita Daerah sebagaimana tertera pada 

halaman berikut: 

99


Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor : mmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 

Sifat : mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm 

Lampiran : mmmmmmmmmmm 

Perihal : mmmmmmmmmmm di- 

MMMMMMMM 

BERITA DAERAH 













GUBERNUR 


NAMA JELAS 

Tembusan : 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


100



Yogyakarta, 

Kepada 

Nomor : mmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm 

Sifat : mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm 

Lampiran : mmmmmmmmmmm 

Perihal : mmmmmmmmmmm di- 

MMMMMMMMMMM 

BERITA DAERAH 















NAMA JELAS 

Tembusan : 



101

AA. BERITA ACARA 

1. Pengertian 

Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat 

pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain 

bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun 

pengendalian kebijaksanaan pimpinan. 

2. Susunan 

Berita Acara adalah terdiri atas : 

a. Kepala Berita Acara; 

b. Isi Berita Acara; 

c. Bagian Akhir Berita Acara. 

Ad.a. Kepala Berita Acara terdiri atas : 

1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah lembar Naskah; 

2) Nomor Berita Acara; 

3) Nama Berita Acara. 

Ad.b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya 

1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun; 

2) Nama, 

3) NIP, Pangkat/Golongan ( Jika PNS ) 

4) Alamat; 

5) Permasalahan pokoknya. 

Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas : 

1) Nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun; 

2) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara; 

3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara; 

4) Nama jelas pihak yang terlibat dalam Berita Acara; 

5) Stempel/jabatan instansi; 

6) Tulisan “Dilakukan dihadapan …..”(siapa yang menyaksikan Berita 

Acara tersebut); 

7) Nama jelas dan NIP bila ada; 

8) Tanda tangan yang menyaksikan; 

9) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap. ……..). 

3. Penandatangan dan Penggunaan Naskah Dinas. 

a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat 

didalamnya, termasuk pejabat yang menyaksikan; 

b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas 

ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubernur” dengan 

Lambang Negara berwarna hitam; 

c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 


Kop Naskah Dinas Pemerintah Provinsi; 

d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas 



4. Bentuk/Model naskah dinas Berita Acara sebagaiman tertera pada 

halaman berikut: 

102


BERITA ACARA 

NOMOR 

TENTANG 

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 


Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak I. 

(memuat nama, NIP, Pangkat/Golonngan, Jabatan dan alamat). 

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II. 

(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat). 





Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ….. dan dipergunakan 

sebagaimana mestinya. 

Yogyakarta, 

PIHAK KE II 

PIHAK KE I 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 

Dilakukan dihadapan, 

NAMA JELAS 

NIP 

103



BERITA ACARA 

NOMOR 

TENTANG 







2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II. 








Yogyakarta, 

PIHAK KE II 

PIHAK KE I 



NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 


NAMA JELAS 

NIP 

104



BERITA ACARA 

NOMOR 

TENTANG 







2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II. 








Yogyakarta, 

PIHAK KE II 

PIHAK KE I 


………………………… 

NAMA JELAS 

NIP 

NAMA JELAS 

NIP 


NAMA JELAS 

NIP 

105

AB. NOTULEN 

1. Pengertian 

Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya sidang/rapat, 

mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan 

pengambilan keputusan serta penutupan. 

2. Susunan 

Notulen terdiri atas : 

a. Kepala Notulen; 

b. Isi Notulen; 

c. Bagian Akhir Notulen. 

Ad.a. Kepala Notulen terdiri atas : 

1) Tulisan “ Notulen “ 

2) Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas : 

3) Nama Sidang/Rapat; 

4) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun; 

5) Jam sidang/rapat; 

6) Tempat; 

7) Acara; 

8) Pimpinan Sidang; 

9) Ketua/Wakil Ketua; 

10) Sekretaris; 

11) Pencatat; 

12) Peserta sidang/rapat. 

Ad.b. Isi Notulen terdiri atas : 

1) Kata Pembukaan; 

2) Pembahasan; 

3) Pembacaan Keputusan; 

4) Jam Penutupan. 

Ad.c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas : 


2) Tanda tangan; 

3) Nama pejabat dan NIP. 

3. Penandatanganan dan Penggunaan Naskah Dinas. 

a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di Lingkungan Sekretariat dibuat 

di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas 

Sekretariat Daerah. 

b. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di LingkunganPerangkat Daerah 

dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas 

Perangkat Daerah yang bersangkutan. 

c. Notulen ditandatangani oleh : 

Ketua/Wakil Ketua; 

Sekretaris; 

Pencatat yang ditunjuk. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Notulen sebagaimana tertera pada halaman 

berikut : 

106



NOTULEN 

SIDANG/RAPAT 

Hari/Tanggal 

Jam 

Tempat Sidang/Rapat 

Acara 

: 

: 

: 

: 



00.00 

Mmmmmmmmmmmmm 

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

2. dst. 

3. Penutup. 

PIMPINAN SIDANG/RAPAT. 

Ketua 

Sekretaris 

Pencatat 

Peserta Sidang / 

Rapat 

KegiatanSidang/ 

Rapat 

1. Pembukaan 

2. Pembahasan 

3. Keputusan 

: 

: 

: 

: 

: 

: 

: 

: 





2. dst. 


2. dst. 




Yogyakarta, 

PIMPINAN RAPAT/SIDANG. 

NAMA JABATAN 

NAMA JELAS 

NIP 

107



NOTULEN 

SIDANG/RAPAT 

Hari/Tanggal 

Jam 

Tempat Sidang/Rapat 

Acara 

: 

: 

: 

: 



00.00 

Mmmmmmmmmmmmm 


2. dst. 

3. Penutup. 

PIMPINAN SIDANG/RAPAT. 

Ketua 

Sekretaris 

Pencatat 

Peserta Sidang / 

Rapat 

KegiatanSidang/ 

Rapat 

1. Pembukaan 

2. Pembahasan 

3. Keputusan 

: 

: 

: 

: 

: 

: 

: 

: 





2. dst. 


2. dst. 




Yogyakarta, 

PIMPINAN RAPAT/SIDANG. 

NAMA JABATAN 

NAMA JELAS 

NIP 

108

AC. MEMO 


Memo adalah Naskah Dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas 

sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan 

atau antar pejabat setingkat. 

2. Susunan. 

Memo terdiri atas : 

a. Kepala Memo; 

b. Isi Memo; 

c. Bagian Akhir Memo. 

Ad.a. Kepala Memo terdiri atas 

1) Tulisan “Memo” ditempatkan ditengah lembar isi naskah. 

2) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas naskah dinas. 

3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah 

nama pengirim. 

Ad.b. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan. 

Ad.c. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat Memo. 


a. Memo dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan : 

1) Kop Naskah Dinas Gubernur bagi Memo yang dipergunakan oleh 


2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi Memo yang dipergunakan 

oleh pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan. 

b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat memo. 

c. Memo dibubuhi tanda tangan atau parat 

d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan. 

4. Bentuk/Model naskah dinas Memo sebagaimana tertera pada halaman 

berikut : 

109

GUBERNUR 


MEMO 

Dari 

Kepada 

: 

: 



Isi : 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmm. 

Yogyakarta, 

GUBERNUR 


Tanda tangan atau Paraf 

110


Komplek Kepatihan Danurejan Yogyakarta Kode Pos…. Telp. 562811 Fax …. E-mail….. 

MEMO 

Dari 

Kepada 

: 

: 



Isi : 


mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 

mmmmmmmmmmmm. 

Yogyakarta, 



Tanda tangan atau Paraf 

111

AD. PIAGAM / SERTIFIKAT 

1. Pengertian 

Piagam adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda 

penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah 

diwujudkan. 

2. Susunan 

Piagam terdiri atas : 

a. Kepala Piagam 

b. Isi Piagam 

c. Bagian akhir Piagam 

Ad.a. Kepala Piagam terdiri atas : 

1) Tulisan “ Piagam “ 

2) Tulisan “ Nomor “ 

Ad.b. Isi Piagam terdiri atas : 

1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan 

2) Nama, tempat/tnggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi. 

3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat 

atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. 

Ad.c. Bagian akhir Piagam terdiri atas : 

1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. 

2) Nama jabatan dan instansi. 

3) Tanda tangan. 

4) Nama Jelas. 

3. Penandatanganan 

Piagam ditandatangani : 

1) Gubernur 

2) Wakil Gubernur 

4. Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman 

berikut : 

112

GUBERNUR 


PIAGAM PENGHARGAAN 

Nomor :……………………………………. 

Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta dengan ini memberikan penghargaan kepada : 

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmm 

Tempat/tanggal lahir : Mmmmmmmmmmmmmmm 

NIP/NRP : 00000000000/000 

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmm 

Instansi : Mmmmmmmmmmmmmmm 

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 


Yogyakarta,………………. 

GUBERNUR 


NAMA JELAS 

113

GUBERNUR 


PIAGAM PENGHARGAAN 

Nomor :……………………………………. 

Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta dengan ini memberikan penghargaan kepada : 



NIP/NRP : 00000000000/000 



Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 





NAMA JELS 

114

AE. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 

1) Pengertian 

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah suatu 

naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pendidikan 

dan pelatihan. 

2) Susunan 

STTPP terdiri atas : 

a. Bagain Kepala STTPP 

b. Isi STTPP 

c. Bagian akhir STTPP 

Ad.a. Bagian Kepala terdiri atas 

1) Kode disudut bagian atas kanan 

2) Tulisan “Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan “ 

3) Tulisan “Nomor” 

Ad.b. Isi STTPP terdiri atas : 

1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP. 

2) Nama, Tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, Pangkat Golongan Ruang, Jabatan 

dan Instansi. 

3) Pernyatan LULUS mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan 

4) Di bagian tengah terdapat transparan lambing Negara. 

Ad.c. Bagian akhir STTPP terdiri atas : 

1) Di bagian sebelah kanan 

a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun. 

b. Nama Jabatan dan Satuan Kerja Perangkat Daerah 

c. Tanda tangan 

d. Nama Jelas 

e. NIP. 

2) Di Bagian Tengah 

Photo peserta Diklat dengan cap Satuan Kerja Perangkat Daerah 

3) Di Bagian Belakang 

a) Agenda pembelajaran 

b) Tema : - Umum (ditentukan Badan Diklat ) 

- Khusus ( ditentukan penyelenggara dengan mengacu pada 

tema umum dan issue aktual setempat) 

c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun 

d) Kepala Instansi Penyelenggara 

e) Tanda tangan 

f) Nama Jelas dan NIP. 

3) Penandatanganan 

STTPP ditanda tangani : 

1) Gubernur. 

2) Wakil Gubernur. 

4) Bentuk/model naskah dinas STTPP sebagaimana tertera pada halaman 

berikut : 

115


SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 

Nomor :………………/………………/DDN 

Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta BERDASARKAN PP. 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuanketentuannya 

menyatakan bahwa : 

Pas Foto 

4x6 cm 



NIP/NRP : 00000000000/000 



L U L U S 

Kualifikasi : 

Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxx Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan 

Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta di xxxxxxxxxxx dari tanggal xxxxxx sampai dengan tanggal xxxxx yang meliputi xxxxxxx. 


GUBERNUR 


NAMA JELAS 

116

Bagian Belakang STTPP 

AGENDA PEMBELAJARAN 

TEMA 

Umum : (ditentukan oleh Badan Diklat Depdagri )………………………………………………………………………………………….. 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mangacu pada tema umum dan issue aktual setempat) …………………………. 

………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun 

Kepala Badan DIKLAT Provinsi DIY 

Nama Jelas 

NIP 

117


SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 

Nomor :………………/………………/DDN 

Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta BERDASARKAN PP. 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuanketentuannya 

menyatakan bahwa : 

Pas Foto 

4x6 cm 



NIP/NRP : 00000000000/000 



L U L U S 

Kualifikasi : 

Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxx Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan 

Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta di xxxxxxxxxxx dari tanggal xxxxxx sampai dengan tanggal xxxxx yang meliputi xxxxxxx. 




NAMA JELAS 

118

Bagian Belakang STTPP 

AGENDA PEMBELAJARAN 

TEMA 

Umum : (ditentukan oleh Badan Diklat Depdagri )………………………………………………………………………………………….. 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………. 

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) …………………………. 

………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun 

Kepala Badan DIKLAT Provinsi DIY 

Nama Jelas 

NIP 

GUBERNUR 


HAMENGKU BUWONO X. 

119

LAMPIRAN II 



NOMOR 

TANGGAL 

BENTUK, UKURAN, DAN ISI STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL INSTANSI DI 

LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYUAKARTA 

A. STEMPEL JABATAN 

1. Yang menggunakan Lambang. 

2,7 cm 3,8 cm 

4 cm 

Lambang Negara/Daerah 

2. Yang tidak menggunakan Lambang. 

1 cm 

2,7 cm 3,8 cm 

4 cm 

1. Contoh Stempel Jabatan GUBERNUR 

GUBERNUR 

LAMBANG NEGARA 


120

2. Contoh Stempel Jabatan Ketua DPRD 

KETUA DPRD 

LAMBANG DAERAH 


CONTOH STEMPEL INSTANSI : 

1. Contoh Stempel PEMERINTAH PROVINSI 

PEMERINTAH PROVINSI 

LAMBANG DAERAH 


2. Contoh Stempel SEKRETARIAT DAERAH. 




3. Contoh Stempel SEKRETARIAT DPRD. 


SEKRETARIAT DEWAN 


121

4. Contoh Stempel Dinas 


DINAS KESEHATAN 


5. Contoh Stempel Lembaga Teknis Daerah 


BEPEDALDA 



KAPERDA 


GUBERNUR 


HAMENGKU BUWONO X 

122

LAMPIRAN III 



NOMOR 

TANGGAL 

BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS 

A. Perbandingan ukuran huruf Kop Naskah Dinas adalah 2 : 3 yaitu : 

1. Ukuran Huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Provinsi. 

2. Ukuran Huruf “3” untuk tulisan nama Instansi 

B. Bentuk dan Isi Kop Naskah Dinas seperti pada contoh berikut : 

Contoh 1 : KOP NASKAH DINAS GUBERNUR 


Contoh 2 : KOP NASKAH DINAS KETUA DPRD. 



123

Contoh 3 : KOP NASKAH DINAS PEMERINTAH PROVINSI 


Jalan……….No…….. Telepon………..Fax………e-mail…. 

Y O G Y A K A R T A 

Kode Pos 

Contoh 4 

: KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH 



Jalan……….No…….. Telepon………..Fax…… e.mail…. 


Kode Pos 

Contoh 5 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DPRD 


SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH 

Jalan……….No…….. Telepon………..Fax……… e-mail…. 


Kode Pos 

124

Contoh 6 : KOP NASKAH DINAS DINAS DAERAH 


DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI 

Jalan……….No…….. Telepon………..Fax……… 


Kode Pos 

Contoh 7 : KOP NASKAH DINAS LEMBAGA TEKNIS DAERAH 


BADAN PERENCANAAN DAERAH 

Jalan……….No…….. Telepon………..Fax……… e-mail…. 


Kode Pos 

GUBERNUR 


HAMENGKU BOWONO X 

125

LAMPIRAN IV 



NOMOR 

TANGGAL 

BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL SURAT 

A. BENTUK 

Sampul Surat berbentuk empat persegi panjang 

Sampul Surat Instansi berwarna coklat muda jenis kertas casing dengan 

ukuran masing-masing : 

Jenis Sampul 

Panjang 

Ukuran 

Lebar 

Kantong 

Map folio/amplop besar 

Amplop besar ½ folio 

Amplop besar ¼ folio 

Amplop Panjang ¼ folio 

41 cm 

35 cm 

27 cm 

24 cm 

16 cm 

30 cm 

25 cm 

12 cm 

11 cm 

11 cm 

126

B. UKURAN HURUF. 

Perbandingan huruf 2 : 3 

1. Ukuran huruf “ 2 “ untuk tulisan nama Pemerintah Provinsi 

2. Ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan nama Instansi 

Contoh 1 : SAMPUL NASKAH DINAS GUBERNUR 


Nomor :…./…./….. 

Kepada 

Yth. Sdr. ………………….. 

di – 


Stempel 

Kode Pos 

Contoh 2 : SAMPUL NASKAH DINAS DPRD 



Nomor …./…/…. 

Kepada 

Yth. Sdr………………. 

di – 


Stempel 

Kode Pos 

127

Contoh 3 : SAMPUL NASKAH PEMERINTAH PROVINSI 


Nomor …./…/…. 

Kepada 

Yth. Sdr………………. 

di – 


Stempel 

Kode Pos 

Contoh 4 : SAMPUL NASKAH SEKRETARIAT DAERAH 



Jl……..No…….Telepon….. Fax….. e.mail…. 


Nomor …./…/…. 

Kepada 

Yth. Sdr………………. 

di – 


Stempel 

Kode Pos 

128

Contoh : 5 SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DPRD 


SEKRETARIAT DPRD 



Nomor …./…/…. 

Kepada 

Yth. Sdr………………. 

di – 


Stempel 

Kode Pos 

Contoh 6 : SAMPUL NASKAH DINAS DINAS DAERAH 


DINAS KESEHATAN 



Nomor …./…/…. 

Kepada 

Yth. Sdr………………. 

di – 


Stempel 

Kode Pos 

129

Contoh : 7 SAMPUL NASKAH DINAS LEMBAGA TEKNIS DAERAH 


BADAN PERENCANAAN DAERAH 



Nomor …./…/…. 

Kepada 

Yth. Sdr………………. 

di – 


Stempel 

Kode Pos 

Contoh 8 : SAMPUL NASKAH DINAS PERWAKILAN DAERAH 


KANTOR PERWAKILAN DAERAH 



Nomor …./…/…. 

Kepada 

Yth. Sdr………………. 

di – 


Stempel 

Kode Pos 

GUBERNUR 



130

LAMPIRAN V 



NOMOR 

TANGGAL 

BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA INSTANSI DI LINGKUNGAN 


A. BENTUK 

Papan Nama Instansi berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah 

tiang yang berbentuk segi empat. 

Contoh : 

B. UKURAN. 

1. Ukuran Papan 

Ukuran 150 x 300 cm untuk Papan Nama Instansi 

2. Ukuran Huruf 

a. Ukuran huruf “ 1 “ untuk tulisan Pemerintah Provinsi 

b. Ukuran huruf “ 2 “ untuk ukuran tulisan nama Instansi 

131

C. CONTOH. 

Contoh 1 : PAPAN NAMA INSTANSI 

KANTOR 


Jl………… No. ………. Telepon. …… Fax….. e.mail…. 


Kode Pos 

Contoh 2 





Kode Pos 

Contoh 3 

KANTOR 




Kode Pos 

132

Contoh 4 


BADAN PERPUSTAKAAN DAERAH 



Kode Pos 

Contoh 5 


Jl………… No. ………. Telepon. ……… Fax….. e.mail…. 


1. KANTOR …………. 

2. BADAN. …………… 

3. DINAS. ………….… Kode Pos 

GUBERNUR 



133

1 bentuk, jenis dan kewenangan penandatanganan ... - dppka diy

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?