AggiornAmenti in riAnimAzione e terApiA intensivA - Pacini Editore

Lo shock settico nel corso di una grave infezione microbica può progredire fino ad una Multiple Organs Dysfunction Sindrome
(MODS), nonostante i recenti progressi nella Medicina Critica.
La MODS sequenziale può portare ad un aumento nella mortalità dal 30 al 100% a seconda del numero degli organi coinvolti
1 . Nella patofisiologia della sepsi, i cambiamenti emodinamici, metabolici ed infiammatori che si sviluppano nei pazienti
possono compromettere le funzioni dei vari organi. La disfunzione/insufficienza epatica indotta dalla sepsi è di solito attribuita
a disturbi sistemici o microcircolatori, spillovers di batteri ed endotossina e successiva attivazione di citochine infiammatorie e
mediatori 2 3 . La sovrapproduzione di mediatori secreti localmente e circolanti, come le citochine proinfiammatorie, NO e ROS,
che portano ad ipossia tissutale e morte cellulare, contribuisce alla lesione epatica e sua disfunzione 4 5 .
Il primo passo nella rianimazione cardiovascolare dello shock settico è quello di recuperare e mantenere un adeguato volume
intravascolare con un “challenge” di fluidi. A paragone dei fluidi cristalloidi, l’albumina sembra essere più efficace nell’espansione
del volume intravascolare e sembra migliorare la funzione d’organo nei pazienti critici, specialmente in quelli ipoalbuminemici
6 7 . La somministrazione di albumina iperoncotica al 20% con furosemide migliora l’ossigenazione e la stabilità cardiovascolare
nei pazienti con Acute Lung Injury indotta da sepsi 8 . L’albumina iperoncotica preserva un più alto cardiac output, un
più alto oxygen delivery e più bassi livelli ematici di lattato di quanto non facciano i cristalloidi 9 .
L’albumina è uno scavenger delle specie reattive dell’ossigeno, lega gli ioni metallici di transizione e presenta una ampia varietà
di effetti biologici rimpiazzando le concentrazioni tioliche plasmatiche 10 .
Il beneficio clinico dell’albumina può essere attribuito alle sue proprietà antinfiammatorie oltre che all’espansione del volume
intravascolare e l’effetto antiossidante. Il dialisato di albumina usato in un circuito di emodiafiltrazione in vitro è più efficace
nella clearance del TNF ed IL-6 del dialisato con fisiologica 11 . La rianimazione con albumina iperoncotica attenua moltissimo
la lesione polmonare in un modello di topo con shock emorragico, diminuendo la chemoattrazione dei neutrofili indotta dalle
citochine e la traslocazione sull’NF-kB 12 .
Ci sono ancora molte controversie riguardo all’impatto della albumina iperoncotica sull’outcome 13-15 . In uno studio clinico di
grandi proporzioni, i pazienti con sepsi grave avevano rischi più elevati di morte e lesione renale quando sottoposti a rianimazione
con albumina iperoncotica 14 . Tuttavia altri studi hanno dimostrato che una rianimazione small-volume con albumina
iperoncotica può migliorare la risposta al trattamento ed accorciare la degenza nei pazienti con malattia epatica 15 .
Questo studio effettuato da un gruppo dell’Università di Taipei (Taiwan), assieme alla prevenzione della lesione epatica ed al
miglioramento dell’ipoperfusione con la rianimazione con albumina a piccolo volume, suggerisce che l’albumina iperoncotica al
25% data 3 ore dopo la CLP (cecal ligation and punture) protegge il fegato contro la lesione causata dalle citochine proinfiammatorie,
NO ed O 2 che sono di solito il risultato della proattivazione dei neutrofili. Il risultato intrigante di questo studio potrebbe
fornire una messe di informazione riguardante l’applicazione clinica della terapia con albumina iperoncotica nei pazienti criticamente
ammalati e spiegare rilevanti meccanismi biologici in questa popolazione. Alcuni co-autori di questo studio, nel 2008
avevano pubblicato su Critical Care Medicine 16 uno studio sperimentale sui ratti sugli effetti terapeutici della fisiologica ipertonica
nello shock settico provocato dalla peritonite con MODS. Questi stessi autori concludevano che la fisiologica ipertonica preveniva
l’insufficienza circolatoria, alleviava la MODS e diminuiva la percentuale di mortalità negli animali sottoposti a CLP. Secondo gli
autori gli effetti benefici della fisiologica ipertonica potevano essere attribuiti alla ridotta concentrazione plasmatica dell’NO e
dell’IL-1 beta così come al ridotto livello di O 2 -*, alla diminuita infiltrazione polmonare dei neutrofili ed alla diminuita necrosi
epatica. Sorge spontanea la domanda: albumina ipertonica o salina ipertonica? A quale costo?
Letteratura da consultare
1 Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med 2006;355:1699-713.
2 Dhainaut JF, Marin N, Mignon A, et al. Hepatic response to sepsis: interaction between coagulation and inflammatory
processes. Crit Care Med 2001;29:S42-7.
3 Wang XD, Soltesz V, Andersson R, et al. Bacterial translocation in acute liver failure induced by 90% hepatectomy in the
rat. Br J Surg 1993;80:66-71.
4 Hewett JA, Roth RA. Hepatic and extrahepatic pathobiology of bacterial lipopolysaccharides. Pharmacol Rev 1993;45:382-411.
5 Szabo G, Romics L Jr, Frendl G. Liver in sepsis and systemic inflammatory response syndrome. Clin Liver Dis 2002;6:1045-66.
6 Ernest D, Belzberg AS, Dodek PM. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med
1999;27:46-50.
7 Dubois MJ, Orellana-Jimenez C, Melot C, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic
patients: a prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med 2006;34:2536-40.
8 Martin GS, Moss M, Wheeler AP, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic
patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005;33:1681-7.
9 Su F, Wang Z, Cai Y, et al. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: albumin, hydroxyethyl starch, gelatin or
ringer’s lactate-does it really make a difference? Shock 2007;27:520-6.
10 Quinlan GJ, Margarson MP, Mumby S, et al. Administration of albumin to patients with sepsis syndrome: a possible beneficial
role in plasma thiol repletion. Clin Sci (Lond) 1998;95:459-65.
11 Awad SS, Sawada S, Soldes OS, et al. Can the clearance of tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 be enhanced
using an albumin dialysate hemodiafiltration system? ASAIO J 1999;45:47-9.
12 Powers KA, Kapus A, Khadaroo RG, et al. 25% albumin prevents lung injury following shock resuscitation. Crit Care Med
2003;31:2355-63.
13 Kuper M, Gunning MP, Halder S, et al. The short-term effect of hyperoncotic albumin, given alone or with furosemide, on
oxygenation in sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Anaesthesia 2007;62:259-63.
14 Schortgen F, Girou E, Deye N, et al. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care
Med 2008;34:2157-68.
15 Jacob M, Chappell D, Conzen P, et al. Small-volume resuscitation with hyperoncotic albumin: a systematic review of randomized
clinical trials. Crit Care 2008;12:R34.
16 Shih CC, Chen SJ, Chen A, et al. Therapeutic effects of hypertonic saline on peritonitis-induced septic shock with multiple
organ dysfunction syndrome in rats. Crit Care Med 2008;36:1864-72.
8