BLOOD TRANSFUSION

Blood Transfus 2008; Suppl. 1
XXXVIII Convegno Nazionale di Studi
di Medicina Trasfusionale
Rimini, 24-27 settembre 2008
VOLUME ABSTRACT
RELAZIONI
ASBTRACT
RELAZIONI WORKSHOP
Blood Transfus 6, Suppl. 1, September 2008
SIMTI

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BLOOD TRANSFUSION
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Tribunale di Milano, Authorisation n° 380, 16th June 2003
This number is published in 2.000 copies
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Printed in September 2008

BLOOD TRANSFUSION
since 1956
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RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO
E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
INDICE
Il D.L. 9 novembre 2007, n. 207 (RE01) S3
S. Aristodemo
Decreto Legislativo n. 208/2007 (RE02) S4
I. Tomasini.
Gli Standard dell’Unità di Raccolta (RE03) S5
G. Gandini
Esperienza dell’AVIS nella standardizzazione delle Unità di Raccolta (RE04) S6
P. Rivasi, P. Artusi
Esperienza della FIDAS nella standardizzazione delle Unità di Raccolta (RE05) S7
E. Russo
Esame emocromocitometrico come test di valutazione clinica del donatore (RE06) S8
S. Coluzzi, M.C. De Nicolò
Studio prospettico della ferritinemia sui donatori periodici (RE07) S9
A. Ferri, R. Calza, M. Sicurella, F. Gavioli
RELAZIONI CONVEGNO
Clinical evidence of blood transfusion effectiveness (RE08) S15
A. Pape
The EU Optimal Blood Use Project (RE09) S15
I.M. Franklin, M. Hart, L. Pirie, B. McClelland
Raccomandazioni SIMTI per la trasfusione di concentrati eritrocitari (RE10)
S16
P. Piccoli, F. Bennardello, A. Lattanzio, G. Rossetti, G.M. Liumbruno
Clinical use of plasma (RE11) S18
S. Stanworth
Raccomandazioni SIMTI per la trasfusione di plasma (RE12)
S19
F. Bennardello, A. Lattanzio, P. Piccoli, G. Rossetti, G.M. Liumbruno
Use of random vs apheresis platelet concentrates (RE13) S21
G. Andreu
Le raccomandazioni SIMTI sull’utilizzo di concentrati piastrinici (RE14) S21
G. Rossetti, F. Bennardello, A. Lattanzio, P. Piccoli, G.M. Liumbruno
Limiti e liceità dell’uso di cellule staminali nel gel piastrinico (RE15) S23
G. Migliaccio
Gli standard di prodotto (RE16) S23
L. Dell’Orso, A. Rughetti, V. Dolo
Il rilevamento e la conduzione degli eventi avversi in corso di terapia trasfusionale (RE17) S25
N. Zisa
La coagulopatia in corso di trasfusione massiva (RE18) S27
A. Lattanzio, F. Bennardello, G.M. Liumbruno, P. Piccoli, G. Rossetti
Studio cinetico delle alterazioni subite dalla proteine della membrana eritrocitaria S28
durante i 42 giorni di stoccaggio del sangue ad uso trasfusionale (RE19)
L. Zolla
Blood Transfus 2008; Suppl.1
© SIMTI Servizi Srl

La viscosità ematica nella patologia aterotrombotica (RE20) S29
R. Abbate, E. Cecchi, C. Fatini, L. Mannini
Le microangiopatie: clinica e terapia (RE21) S30
F. Peyvandi
Donazione di CSE da donatore volontario: la sicurezza del processo secondo gli standard IBMDR (RE22) S30
N. Sacchi
La donazione di CSE: la sicurezza nel ricevente (RE23) S31
A. Bosi
La sicurezza nel donatore familiare e volontario (RE24) S32
A. Vassanelli
Leucaferesi ed immunomodulazione: meccanismi ed applicazioni cliniche (RE25) S34
G. Mazzi
L’esperienza della raccolta ospedaliera (RE26) S36
P. Berti
Eperienza di una raccolta associativa (RE27) S39
T. Gamba
The clinical use of albumin. The point of view of a specialist in liver diseases (RE28) S40
A. Gasbarrini
Le raccomandazioni SIMTI sull’uso dell’albumina (RE29) S40
G.M. Liumbruno, F. Bennardello, A. Lattanzio, P. Piccoli, G. Rossetti
Applicazioni cliniche delle cellule staminali nella medicina rigenerativa (RE30) S42
M. Krampera
La terapia cellulare e la medicina rigenerativa. I riferimenti regolatori e i modelli di sviluppo (RE31) S42
A. Nanni Costa
Diagnostic algorithm for HBV safe transfusion (RE32) S43
J.P. Allain
Correlation between epidemiology and screening tests in blood donors (RE33) S45
S. Leperche
La complessità dell’antigene D: problemi diagnostici (RE34) S46
G. Assali
Indagine relativa alle prove di compatibilità eseguite nelle pretrasfusionali italiane (RE35) S46
O. Prinoth
L’organizzazione nazionale e internazionale delle banche del sangue placentare (RE36) S48
P. Rebulla
Le strategie per migliorare la qualità del sangue placentare dalla raccolta al bancaggio: S49
il ruolo dei Servizi di Medicina Trasfusionale (RE37)
L. Salvaneschi
L’autotrasfusione e il recupero perioperatorio. Il progetto SIMTI (RE38) S51
G.M. Liumbruno
Patogeni emergenti e riemergenti: un problema di sanità pubblica (RE39) S53
A. Zappa, L. Romanò, A. Zanetti
Gli strumenti di controllo epidemiologico (RE40) S54
D. Greco
Blood Transfus 2008; Suppl. 1: III-VII

The Italian experience on the Chikungunya virus epidemic (RE41) S54
G. Grazzini, S. Pupella, I. Tomasini, G.M. Liumbruno
La Banca Lombarda dei gruppi rari (RE42) S57
N. Revelli
Le reazioni indesiderate alle donazioni del sangue. S58
Il progetto per il rilevamento degli eventi avversi alla donazione (READ) (RE43)
G. Garozzo, I. Crocco, B. Giussani, G. Landucci, S. Monacelli, V. Randi
I sistemi di identificazione certa (RE44) S66
P. Pagliaro
Blood transfusion safety after NAT testing (RE45) S68
S. Kleinman
Le malattie trasmissibili con la trasfusione: bilancio di sette anni di esperienza in Italia (RE46) S69
C. Velati, G. Grazzini, A. Zanetti
La gestione ambulatoriale del paziente talassemico (RE47) S70
P. Cianciulli
ABSTRACT
1. IMMUNOEMATOLOGIA
1.01 Sistemi gruppo ematici S73
1.02 Antigeni e biologia dei globuli rossi S78
1.03 Antigeni e biologia delle piastrine S83
1.04 Antigeni su linfociti, monociti, cellule endoteliali, etc. S85
1.05 Compatibilità materno/fetale S86
1.06 Metodologie di indagine (tecniche di biologia molecolare, anticorpi monoclonali, etc.)
2. DONATORE, RACCOLTA E PRODUZIONE DI EMOCOMPONENTI E PLASMADERIVATI
S95
2.01 Reclutamento del donatore S101
2.02 Associazioni di volontariato S107
2.03 Comunicazione S109
2.05 Organizzazione e tecniche di raccolta S111
2.06 Organizzazione e tecniche della produzione di emocomponenti S115
2.08 Autosufficienza in sangue, emocomponenti, plasmaderivati
3. TERAPIA TRASFUSIONALE
S119
3.01 Globuli rossi S123
3.02 Pistrine S129
3.03 Granulociti S133
3.04 Immunoglobuline endovenose S134
3.05 Terapie alternative (fattori di crescita emopoietica, etc.) S136
3.06 Emostasi S140
3.07 Aferesi terapeutiche S151
3.08 Trasfusione in età neonatale e pediatrica S161
Blood Transfus 2008; Suppl. 1: III-VII

3.09 Trasfusione massiva S163
3.10 Autotrasfusione e tecniche di risparmio S166
3.11 Reazioni avverse alla trasfusione S169
3.14 Comitati Ospedalieri per il Buon Uso del Sangue
4. SICUREZZA TRASFUSIONALE
S173
4.01 Selezione del donatore S175
4.02 Virus S181
4.03 Batteri S188
4.04 Parassiti S192
4.06 NAT per la ricerca di virus e batteri S194
4.07 Filtrazione S202
4.08 Inattivazione dei patogeni S203
4.09 Emovigilanza
5. TRAPIANTI E IMMUNOGENETICA
S207
5.01 HLA-Immunobiologia e funzione S216
5.02 Raccolta e biologia delle cellule staminali S218
5.03 Trapianto delle cellule staminali, ricostituzione immunologica S226
5.04 Immunomodulazione
6. SISTEMI DI QUALITÀ IN MEDICINA TRASFUSIONALE
S228
6.01 QA, QM, GMP, ISO S229
6.02 VEQ S235
6.03 Automazione S236
6.05 Standardizzazione S238
6.06 Governo Clinico
7. RUOLI INNOVATIVI DEL SERVIZIO TRASFUSIONALE
S239
7.01 Tissue banking S241
7.02 Emergenza S242
7.03 Uso non trasfusionale degli emocomponenti S243
7.04 Banche biologiche S260
7.05 Nuove tecnologie
8. ALTRI
S262
8.01 Formazione e addestramento S264
8.02 Evidence based transfusion medicine e definizione di linee guida S268
8.03 Studi sperimentali S269
8.04 Organizzazione interregionale (CRCC) e collaborazione con le istituzioni regionali e nazionali S271
8.06 Aspetti giuridici S273
8.08 Altro S274
Blood Transfus 2008; Suppl. 1: III-VII

RELAZIONI WORKSHOP S289
ELENCO AUTORI S313
Come citare i manoscritti contenuti in questo volume
La citazione di manoscritti di questo volume si effettua come segue:
Autore. Titolo. Giornale Anno; Volume, Suppl. 1 Settembre: numero pagina.
Esempio:
Cianciulli P. La gestione ambulatoriale del paziente talassemico. Blood Transfusion 2008; 6, Suppl. 1 Settembre: S70.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1: III-VII

CORSO PER DIRETTORI SANITARI
DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO
E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
Rimini, 24 settembre 2008
RELAZIONI

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
RE01 IL D.L. 9 NOVEMBRE 2007, N. 207
Aristodemo S.
Comitato tecnico scientifico Donatori di Sangue FRATRES
Premessa
La trasfusione del sangue e dei suoi componenti ha
confermato negli ultimi cinquanta anni la sua insostituibilità
per la terapia di numerose condizioni patologiche che
afferiscono ad aree specialistiche diverse: dall’emergenzaurgenza
alla attività ambulatoriale, dalla trapiantologia
all’oncologia. Come in ogni trattamento terapeutico di
particolare impegno agli indubbi benefici possono associarsi
rischi di vario tipo: immunologico, per la particolare natura
dell’intervento -trapianto allogenico-, infettivo, che rimane
tuttora quello maggiormente percepito dagli stessi operatori
sanitari e dall’opinione pubblica, nonostante chiare opposte
evidenze, metabolico e clericale che possono generarsi nelle
varie fasi del complesso processo trasfusionale. Nell’atto
stesso della donazione possono generarsi rischi sia per il
donatore che per il ricevente. Da tutto questo deriva l’estrema
attenzione posta nelle norme che regolano sicurezza e qualità
della trasfusione, sia a livello nazionale che europeo.
La Direttiva 2002/98/CE che stabilisce le norme per la qualità
e la sicurezza della raccolta, controllo, lavorazione,
conservazione e distribuzione del sangue umano e dei suoi
componenti, a qualunque uso siano destinati, ha infatti
adeguato il livello di qualità e sicurezza degli emocomponenti
a quello già definito dalla Direttiva 2001/83/CE per i prodotti
medicinali derivati da sangue umano. Le norme applicative
della direttiva 2002/98 sono contenute in tre direttive
successivamente emanate dalla CE:
- Direttiva 2004/33/CE, relativa a taluni requisiti tecnici del
sangue e degli emocomponenti;
- Direttiva 2005/61/CE, che detta la prescrizione in tema di
rintracciabilità del sangue e degli emocomponenti destinati
a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti
gravi;
- Direttiva 2005/62/CE, che stabilisce le norme e le
specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per
i servizi trasfusionali.
Il Decreto Legge 9 novembre 2007, n. 207
Il DL 9 novembre 2007, n. 207, attua la Direttiva 2005/61/CE
strutturando in maniera uniforme al livello comunitario il
sistema di rintracciabilità e di emovigilanza, questo ultimo
inteso non solo come la scoperta, la raccolta e l’analisi di
informazioni riguardanti gli effetti sfavorevoli e inattesi della
trasfusione, ma “quale insieme delle procedure di sorveglianza
organizzate relative agli incidenti o alle reazioni indesiderati
gravi o inaspettate dei donatori o dei riceventi, nonché al
controllo epidemiologico dei donatori”.
Il DL 20 dicembre 2007, n. 261 recante attuazione delle
direttiva 2002/98/CE definisce “l’incidente grave” come
qualunque evento negativo collegato alla raccolta, al controllo,
alla lavorazione, alla conservazione, alla distribuzione e alla
assegnazione di sangue e di emocomponenti che può
provocare la morte o determinare condizioni suscettibili di
mettere in pericolo la vita o di produrre invalidità o incapacità
del donatore o del paziente o che ne determina o prolunga
l’ospedalizzazione o la morbilità e la “reazione indesiderata
grave” come la risposta inattesa del donatore o del paziente
connessa con la raccolta e la trasfusione di sangue e di
emocomponenti. che provoca la morte o mette in pericolo la
vita o produce invalidità o incapacità del donatore o del
paziente ovvero determina o prolunga l’ospedalizzazione o la
morbilità. Il sistema di emovigilanza non si limita quindi a
rilevare gli effetti avversi della trasfusione sul Ricevente, ma
osserva anche tutte quelle fasi del processo trasfusionale che
dalla raccolta portano al prodotto utilizzabile per fini
terapeutici e rileva qualsiasi evento negativo dal quale possa
derivare un danno per il Donatore. Ai fini della corretta
rilevazione degli eventi avversi collegati al processo
trasfusionale, il DL introduce il concetto di imputabilità ossia
“la probabilità che un grave effetto indesiderato in un
ricevente possa essere attribuito al sangue o
all’emocomponente trasfuso o che un grave effetto
indesiderato in un donatore possa essere attribuito al processo
di donazione” e di grado di responsabilità che può essere:
esclusa, improbabile, possibile, probabile o certa. Ulteriori
fondamentali prerequisiti all’attuazione di un sistema di
emovigilanza sono anche la rintracciabilità, l’organizzazione
di un sistema uniforme di raccolta dati, l’inquadramento
univoco delle reazioni avverse, la modulistica uniforme, le
procedure comuni di notifica e i programmi di addestramento
delle strutture partecipanti.
La rintracciabilità
Condizioni essenziali per la rintracciabilità sono:
- l’utilizzo da parte dei servizi trasfusionale e delle unità di
raccolta di procedure che garantiscano l’identificazione
univoca “di ogni donatore, di ogni unità di sangue
prelevata, di ogni emocomponente prodotto” e delle
struttura riceventi,
- l’adozione di etichettature, registrazioni e conservazione
dei dati indicati nell’Allegato 1, che consentano di
conoscere in qualsiasi momento di ciascun
emocomponente stato attuale e destinazione finale,
qualunque essa sia, in maniera da poter ricostruire di ogni
prodotto derivato dal sangue umano l’intera storia per un
periodo di 30 anni;
- l’obbligo per le strutture riceventi di registrare ogni unità
di sangue ed emocomponente ricevuti e la sua
destinazione finale e di conservare i dati indicati
nell’Allegato 1.
Il DL stabilisce inoltre il flusso, le modalità e la modulistica
da utilizzare per la notifica alle autorità competenti degli
eventi avversi eventualmente verificatisi nel processo
trasfusionale
La notifica degli effetti indesiderati gravi
Le strutture riceventi sangue ed emocomponenti, hanno
l’obbligo di notificare tempestivamente al servizio
trasfusionale che ha consegnato il sangue e gli
emocomponenti “gli eventuali effetti indesiderati gravi
osservati nei riceventi durante o dopo le trasfusione
attribuibili alla qualità e alla sicurezza del sangue e dei suoi
componenti”. I Centri notificanti (servizi trasfusionali) sono
tenuti a trasmettere alla autorità regionale competente tutte le
informazioni relative a presunti effetti indesiderati gravi. Per
la notifica degli effetti indesiderati gravi con livello di
imputabilità 2 o 3 e per quelli sottoposti a valutazione
ulteriore per accertarne l’imputabilità al processo
trasfusionale, a completamente dell’indagine, i Centri
Notificanti si avvalgono della modulistica presentata nella
parte A dell’Allegato II. Gli stessi centri sono tenuti a
trasmettere annualmente all’autorità regionale competente un
report degli effetti indesiderati secondo il modello presentato
nella parte B dell’Allegato II.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1 S3

S4
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
La notifica degli incidenti gravi
I servizi trasfusionali sono tenuti a registrare “qualsiasi
incidente grave che sia tale da potersi ripercuotere sulla
qualità o la sicurezza del sangue e degli emocomponenti”. I
Centri notificanti si avvalgono della parte A dell’Allegato III
per la notifica all’autorità regionale competente degli
incidenti gravi che potrebbero “mettere in pericolo donatori e
pazienti diversi da quelli coinvolti nell’incidente di cui
trattasi”, mentre per la notifica di quelli per i quali sia
necessaria un ulteriore indagine per confermare l’esistenza di
un rapporto causa/effetto, a completamento dell’indagine,
utilizzano la parte B dello stesso Allegato. La parte C
dell’Allegato III fornisce il modello del report degli incidenti
gravi da trasmettere annualmente alla autorità regionale
competente.
Annualmente le Regioni e le province autonome di Trento e
Bolzano devono trasmettere all’autorità nazionale competente
un rapporto sulle notifiche degli effetti indesiderati e degli
incidenti gravi ricevute nell’anno precedente dai centri
notificanti.
Spetta al Ministero della salute porre in atto le iniziative per
informare gli Stati membri della necessità di provvedere al
ritiro e all’eliminazione di prodotti ematici potenzialmente o
sicuramente dannosi.
Considerazioni conclusive
Il quasi totale abbattimento del rischio infettivo ha permesso
di focalizzare l’attenzione sugli altri rischi da trasfusione
(immunologici, clericali e metabolici), sulla necessità di
monitorizzarli nella diffusa consapevolezza che i dati a
disposizione sottostimano l’ordine di grandezza del rischio
trasfusionale non infettivo. L’attuazione di un sistema di
emovigilanza può consentire, oltre ad una maggiore
conoscenza dell’incidenza degli effetti sfavorevoli, di
identificare le criticità nei singoli processi, analizzarle e
pianificare interventi per risolverle, di ritirare dal circuito
trasfusionale emocomponenti potenzialmente a rischio per
alterazioni dello stato di salute del donatore, conosciute
successivamente alla donazione o di avviare indagini sui
donatori coinvolti in infezioni post-trasfusionali, contribuendo
quindi in maniera significativa e mirata a migliorare qualità e
sicurezza del sistema trasfusionale.
È quanto mai auspicabile che nel nostro Paese possa
consolidarsi completamente in tempi brevi il sistema nazionale
di emovigilanza, che, similmente agli altri sistemi già attivi in
Europa (il progetto Serious Hazards of Transfusion -SHOT-
iniziato nel Regno Unito nel 1996 su base volontaria e
anonima, il sistema nazionale francese Agence Française de
Sécurité Sanitarie des Produits de Santé -AFSS- APS e
Etablissement Français du Sang -EFS- obbligatorio, e quello
avviato nel 2003 in Olanda su base volontaria) possa costituire
uno strumento attivo di crescita e di miglioramento delle
attività trasfusionali e cooperare a livello europeo alla
costituzione della rete europea di emovigilanza.
RE02 DECRETO LEGISLATIVO n. 208/2007
Tomasini I.
Servizio Trasfusionale, Azienda USL, Ravenna
Il decreto legislativo 208, in attuazione della direttiva
2005/62/CE, che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto
riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un
sistema di qualità per i Servizi trasfusionali, afferma che un
sistema di qualità per i Servizi trasfusionali deve incorporare i
principi della gestione della qualità, della garanzia della
qualità e del miglioramento costante della qualità e
considerare il personale, i locali e l'attrezzatura, compreso il
sistema informatico, la documentazione, la raccolta, il
controllo e la lavorazione, la conservazione e la distribuzione,
la gestione dei contratti, con particolare rilievo alle attività
esternalizzate, la non conformità e l'autocontrollo, il controllo
della qualità, il ritiro degli emocomponenti e l'audit esterno ed
interno. Rilevanza è posta agli aspetti di sicurezza e igiene
anche per gli operatori e alle procedure di emergenza
organizzativa.
Il decreto 208/07 attribuisce pari evidenza e importanza sia ai
Servizi trasfusionali sia alle Unità di raccolta gestite dalle
Associazioni dei donatori. Attuare, infatti, un sistema qualità
significa esplicitare, in ognuna di queste sedi, la struttura
organizzativa, le responsabilità, le procedure, i processi e le
risorse per attuare una gestione della qualità. L’identificazione
dei momenti di audit e di riesame o autocontrollo delle attività
per la gestione del miglioramento.
Le procedure e i processi devono essere convalidati, ossia si
devono allestire prove documentate e obiettive comprovanti
che i requisiti prestabiliti di una procedura o di un processo
specifico possono essere sistematicamente soddisfatti; nella
validazione è compresa la qualificazione, ossia l'azione,
facente parte della convalida, consistente nell'accertare che
tutto il personale, i locali, le attrezzature o il materiale
assolvono correttamente le loro funzioni e danno i risultati
previsti.
Se i concetti espressi nel decreto legislativo sono già noti e
applicati nelle strutture trasfusionali quale buona prassi
professionale per garantire che gli emocomponenti fossero
conformi alle specifiche definite, ora si impone in modo
cogente l’attuazione sistematica e documentata della qualità di
tutta la gestione del sistema sangue a livello locale, regionale e
nazionale.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
RE03 GLI STANDARD DELL’UNITÀ DI RACCOLTA
Gandini G.
Servizio di Immunoematologia e Trasfusione, Azienda
Ospedaliera di Verona
Il tema della qualità e della professionalità in ambito sanitario
è fortemente al centro dell’attenzione generale da qualche
anno, ma non è certamente un tema nuovo. Già nei primi
decenni del ‘900, partendo dalla nascente necessità di creare
punti di riferimento professionale e organizzativo nelle attività
sanitarie, si erano andati evidenziando alcuni aspetti essenziali
della qualità intesa nel suo senso più pieno e concreto:
- la struttura, intesa come le risorse, l’organizzazione, il
sistema di gestione finalizzati allo svolgimento delle
attività sanitarie;
- il modo di lavorare (standard e riferimenti di carattere
professionale);
- il riconoscimento per chi opera bene e lo stimolo al
miglioramento per tutti.
Sistemi e modelli di differenti origini e con diverse
caratterizzazioni sono nati e cresciuti nel corso degli anni,
passando dalla coesistenza pacifica alla contrapposizione, per
giungere oggi all’integrazione in un’unica visione che
armonizza aspetti normativi, organizzativi e gestionali con
aspetti tecnici e professionali.
In questo panorama SIMTI (Società Italiana di Medicina
Trasfusionale e di Immunoematologia) ha prodotto e
pubblicato nel settembre 2007 gli “Standard di Medicina
Trasfusionale”; Standard che rappresentano non solo
l’autorevole espressione scientifica e professionale della
Società Scientifica, ma vengono ad essere anche il riferimento
operativo per tutto il Sistema Sangue italiano, dal momento
che importanti contributi di idee, di cultura, di passione
solidaristica sono venuti dal mondo istituzionale e dal mondo
associativo, in particolare dalle Associazioni di volontariato
del sangue partecipanti al CIVIS.
Gli Standard di Medicina Trasfusionale sono strutturati per
sezioni. Ogni sezione è organizzata in capitoli, identificati
mediante codici alfanumerici; ciascuno Standard è corredato
da una Guida per l’applicazione, che esplicita i criteri da
adottare per una corretta interpretazione ed applicazione dello
Standard stesso.
La sezione A (Requisiti generali dell’Organizzazione)
definisce molto puntualmente i requisisti generali di tipo
organizzativo-gestionale, costituendo così una base adeguata
per la corretta applicazione degli Standard specifici, formulati
nelle sezioni successive. I requisiti generali sono ovviamente
applicabili, in relazione alle specifiche attività, a tutte le
Strutture Trasfusionali e alle Unità di Raccolta,
indipendentemente dalla tipologia di prodotti/servizi erogati.
Le sezioni successive (B-G), entrano nello specifico delle
attività trasfusionali e definiscono nel dettaglio gli Standard di
tipo organizzativo-gestionale e tecnico-professionale,
applicabili alle Strutture Trasfusionali in funzione della
specifica tipologia di prodotto/servizio erogato.
La Sezione B - Raccolta sangue ed emocomponenti, coinvolge
direttamente oltre alle Strutture Trasfusionali anche le
Associazioni e Federazioni di volontariato del sangue:
dapprima nella parte complessiva di definizione degli standard
di programmazione della raccolta, di gestione dei donatori, di
raccolta del sangue e degli emocomponenti, quindi dedicando
uno specifico capitolo (B.7) a “Regolamentazione e controllo
delle attività svolte presso le Unità di Raccolta”, ove
l’espressione “Unità di Raccolta” di riferisce alle Unità di
Raccolta del sangue e degli emocomponenti, fisse o mobili,
gestite dalle Associazioni e Federazioni dei Donatori di
sangue, operanti, in relazione alle normative nazionali e
regionali di settore, in collegamento con la Struttura
Trasfusionale e sotto la responsabilità tecnica della stessa (si
veda anche il Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n. 261).
Nella sezione A vengono individuati standard strutturali,
organizzativi, gestionali che vanno applicati alle Unità di
Raccolta (UdR) limitatamente alle attività da esse svolte:
vengono pertanto definiti requisiti relativi alla gestione dei
documenti e dei dati, delle risorse umane, delle
apparecchiature e del sistema informatico, dei materiali
impiegati. Vengono inoltre definiti requisiti per il controllo di
qualità dei processi, dei prodotti e del servizio; requisiti per la
conservazione e il trasporto del sangue e degli
emocomponenti; requisiti per l’identificazione e la
rintracciabilità di donatori e donazioni.
Per quanto riguarda la sezione B, tema di assoluta priorità è la
programmazione della raccolta sangue ed emocomponenti:
viene chiaramente indicato che ogni Struttura Trasfusionale, in
stretta collaborazione con le Associazioni e Federazioni dei
donatori di sangue, deve definire e pianificare il fabbisogno di
emocomponenti, tenendo conto certamente delle esigenze
assistenziali locali, ma risultando coerente con i programmi
regionali e nazionali finalizzati all’autosufficienza.
Oggetto di approfondita valutazione (scientifica, sociale e
organizzativa) con le Associazione e Federazioni dei donatori
è stata anche la definizione dei percorsi da seguire per la
selezione e l’avvio alla donazione di persone che non hanno
mai donato in precedenza; ciascuna struttura è tenuta a
definire procedure e criteri specifici, con la raccomandazione
di introdurre gradualmente percorsi condivisi che prevedano la
prima donazione differita dopo una prima valutazione clinicolaboratoristica
che permetta di definire l’idoneità del donatore.
In merito all’attività di raccolta svolta nelle Unità di Raccolta,
l’accento è posto con precisione e organicità alla necessità di:
- identificare le responsabilità,
- concordare e definire procedure specifiche per garantire
flussi informativi fra Unità di Raccolta e Struttura
Trasfusionale di riferimento,
- definire qualifiche e competenze professionali adeguate
per il personale che svolge attività nelle Unità di Raccolta,
- fornire al donatore adeguato livello di informazione ed
educazione in merito a tutti gli aspetti inerenti alla
donazione,
- produrre specifiche procedure di selezione dei donatori e
di raccolta di sangue ed emocomponenti in modo da
garantire omogeneità dei livelli qualitativi delle attività e
dei prodotti ottenuti,
- predisporre procedure che regolamentino la conservazione
del sangue e degli emocomponenti raccolti e il loro invio
alla Struttura Trasfusionale di riferimento.
In merito alle funzioni di responsabilità tecnica della Struttura
Trasfusionale nei confronti delle Unità di Raccolta a gestione
associativa, esse comprendono le attività di programmazione e
pianificazione della raccolta, di gestione dei flussi informativi,
di predisposizione della documentazione prescrittiva, di
verifica delle competenze del personale sanitario, nonché
l’effettuazione di sistematici controlli delle attività svolte e dei
prodotti inviati dalle UdR stesse alla Struttura Trasfusionale di
riferimento.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1 S5

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
Gli standard prevedono infine l’obbligo per la Struttura
Trasfusionale di riferimento di predisporre e applicare
specifiche procedure di sistematico controllo e monitoraggio
delle attività svolte dalle Unità di raccolta collegate: questo
implica ovviamente la necessità di programmare audit, di
rilevare e gestire le non conformità, di promuovere e avviare
percorsi di miglioramento continuo.
Gli standard definiscono quindi gli elementi necessari perché,
in piena sinergia e nel rispetto dei ruoli e delle rispettive
responsabilità, Struttura Trasfusionale e Unità di Raccolta
ottengano e mantengano con regolarità livelli qualitativi tali
non solo da ottemperare ai requisiti minimi di legge
(autorizzazione e accreditamento regionale) ma anche da
indirizzare le attività tecnico-professionali verso obiettivi di
eccellenza, per poter garantire con continuità servizi di qualità
ai donatori e quindi ai pazienti.
Al di là e prima degli obblighi normativi, l’impegno di quanti
sono parte attiva del Sistema Sangue dovrà essere di applicare
gli standard e tenerli vivi negli anni; è un cammino lungo e
impegnativo, da fare insieme con onestà e serietà, avendo
come obiettivo la promozione e il miglioramento continuo
della qualità del sistema trasfusionale nel suo complesso, per
garantire che i quotidiani insostituibili gesti di solidarietà di
tanti donatori avvengano nel pieno rispetto della persona, della
persona sana che liberamente dona, della persona ammalata
che con fiducia riceve.
S6
RE04 ESPERIENZA DELL’AVIS NELLA STANDARDIZZAZIONE
DELLE UNITÀ DI RACCOLTA
Rivasi P., Artusi P.
SIT, A.O. Santa Maria Nuova, Reggio Emilia
La legge 21 ottobre 2005 n. 219 definisce il ruolo delle
Associazioni e Federazioni dei Donatori di Sangue: e dispone
che le stesse, convenzionate ai sensi dell’art. 6, comma 1,
lettera b, possano organizzare e gestire singolarmente o in
forma aggregata le Unità di Raccolta che dovranno a loro
volta essere autorizzate dalla regione competente, in
conformità alle esigenze indicate dalla programmazione
sanitaria regionale. All’art. 19 si definiscono i requisiti minimi
organizzativi, tecnologici e strutturali delle strutture
trasfusionali.
Nelle Unità di Raccolta, al fine di soddisfare i requisiti
organizzativi, occorre definire l’organigramma e le
competenze del Direttore Sanitario e del Responsabile della
raccolta e predisporre, in accordo con il Servizio di
Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, le procedure ed
istruzioni operative necessarie alla gestione del processo
donazione.
Per tenere sotto controllo l’attività occorre definire degli
Indicatori a cui deve corrispondere uno Standard e monitorare
le non conformità e gli eventi avversi al fine di mettere in atto
le eventuali Azioni Correttive.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

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RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
RE05 ESPERIENZA DELLA FIDAS NELLA
STANDARDIZZAZIONE DELLE UNITÀ DI RACCOLTA
Russo E.
FIDAS
Il volontariato negli ultimi anni ha subito una profonda
trasformazione.
Da componente empatica di sistemi in piena evoluzione, ha
visto nel tempo, laddove presente a livello operativo, il
completo riconoscimento del ruolo, delle prerogative.
E pure delle responsabilità.
Dall’assioma “…dove posso, quando posso e soprattutto,
come posso…”, si è piano piano passati alla realtà del servizio
essenziale al sistema; alla filosofia del “…sempre ovunque e…
subito…”.
In poche parole, si è arrivati alla presa d’atto della esistenza e
dell’importanza di quelle che sono diventate ipso facto, vere e
proprie imprese sociali.
Nel settore della raccolta del sangue, ciò si è tradotto nel
passaggio da un momento in cui era obbiettivo primario,
necessario trovare sangue e donatori stante la gravissima
carenza dell’uno e degli altri, all’assestamento del sistema,
all’ottimizzazione della raccolta, e della gestione di una risorsa
strategica per la Sanità pubblica.
Una risorsa, una materia prima essenziale per la terapia di
molte patologie, e per la produzione di farmaci salvavita.
Una ottimizzazione che passa attraverso il rapporto tra l’ente
pubblico, i Sit, le Associazioni ed il milione e mezzo di
donatori che in Italia, quotidianamente offrono il loro
generosissimo gratuito contributo.
La conseguenza della situazione attuale, anche alla luce del
recepimento delle direttive europee (DL. 261 del 20 Dic.
2007, riguardante la revisione del DL n° 191 del 19 Agosto
2005, per l’attuazione l’attuazione della direttiva 2002/98/CE,
in tema di qualità e sicurezza per la raccolta, il controllo, la
lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue
umano e dei suoi componenti), è la necessità da parte di tutte
quelle organizzazioni che operano la raccolta di sangue sul
territorio, di recepire velocemente ed adeguatamente, i nuovi
standard operativi richiesti dalla normativa.
Concetto tanto semplice quanto allarmante, se considerato
all’interno di un sistema assolutamente perfettibile, ma che ad
oggi, grazie all’impegno ed alla dedizione di tanti volontari, ha
garantito uno standard di qualità sicuramente accettabile.
Ma che per il fatto stesso di essere basato sull’impegno di un
esercito di volenterosi, deve necessariamente conto dei tempi e
delle risorse necessarie alla realizzazione completa del
progetto.
Cosa non sufficientemente chiara nel dettato del Decreto citato
che prevedendo anzi un sistema sanzionatorio estremamente
severo, di fatto conduce tutta la problematica trasfusionale
nell’ambito del Diritto Penale.
Imponendo con ciò una seria riflessione ed un impegno anche
affannoso teso al più veloce possibile adeguamento alle
norme.
L’autorizzazione e/o l’accreditamento delle decine di sedi di
raccolta, l’autorizzazione del personale che su queste raccolte
opera, con la relativa formazione, dovrà necessariamente
tenere conto della difficoltà che esiste anche solo a reperire il
personale necessario per queste attività.
La legislazione attuale che limita la possibilità ai medici
specializzandi di operare al di fuori della loro specialità, la
mancanza di infermieri professionali, ci obbligano e ci
obbligheranno sempre più a studiare soluzioni diverse.
Non è compito nostro entrare nel merito della opportunità e
della adeguatezza della normativa.
Da essa dobbiamo partire ed ad essa dobbiamo tendere.
Solo che appare quanto mai opportuno, al momento, fare una
fotografia dell’esistente.
Per cercare di avere un mezzo di valutazione unitario,
Per sapere da dove partiamo, con quale mezzo ci muoviamo e
per fare una realistica ipotesi di lavoro che dovrà condurre il
sistema Italia alla piena attuazione della Legge.
E tanto per citare un tema estremamente attuale… chi pagherà
la benzina necessaria.
La FIDAS opera da 50 anni in collaborazione con il Servizio
Trasfusionale Italiano per la promozione del dono del sangue;
in molte Regioni italiane, inoltre, affianca le strutture
pubbliche anche nella raccolta.
A distanza di sei mesi dalla pubblicazione del D.D.L. 261 del
20 Dicembre 2007 abbiamo voluto fare una verifica sulla sua
applicazione.
Il sistema adottato è quello dell’invio di un questionario che
comprende tutte le problematiche del suddetto decreto: la
autorizzazione delle Unità di Raccolta, il loro accreditamento,
l’autorizzazione del personale sanitario coinvolto etc.
I questionari sono stati inviati alle Associazioni federate di tre
regioni Campione.
I dati indicano una situazione diversificata.
Da un lato realtà gia quasi totalmente a norma.
Dall’altro, realtà che ancora si confrontano una normativa
regionale non altrettanto chiara e precisa nelle indicazioni dei
percorsi per l’autorizzazione e l’accreditamento dei centri e
del personale per la raccolta.
Il viaggio verso il recepimento e l’attuazione delle nuove
regole è cominciato…
Blood Transfus 2008; Suppl. 1 S7

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
RE06 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO COME
TEST DI VALUTAZIONE CLINICA DEL DONATORE
Coluzzi S., De Nicolò M.C.
UOC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Az.
Policlinico Umberto I - Università “La Sapienza”, Roma
Le attuali normative in merito alle attività di medicina
trasfusionale ribadiscono il ruolo della tutela della salute dei
donatori, garantito anche attraverso l’effettuazione regolare di
esami di laboratorio, al fine di assicurare un elevato livello di
protezione della salute umana. Anche se non previsto tra gli
esami per la validazione biologica degli emocomponenti,
l’esame emocromocitometrico rientra tra gli esami obbligatori
ad ogni donazione; d’altra parte le linee guida nazionali e
comunitarie richiedono che gli emocomponenti soddisfino
requisiti di qualità, strettamente connessi con le caratteristiche
del donatore e condizionanti l’efficacia della terapia
trasfusionale nel ricevente. L’esame emocromocitometrico
rappresenta senza dubbio l’indagine da richiedere in prima
istanza per verificare lo stato di salute di un individuo e
rappresenta sicuramente un criterio di protezione del donatore
di sangue, consentendo da un lato di evidenziare precocemente
le manifestazioni di effetti collaterali connessi alla periodicità
del dono, dall’altro potendo rappresentare la spia di un
eventuale danno ematologico primitivo o secondario a
patologie di organi o apparati extra-emopoietici. Uno dei
principali effetti collaterali della donazione di sangue è
rappresentato dall’insorgenza di alterazioni del metabolismo
del ferro, dal momento che la perdita di 200 mL di eritrociti
con una donazione di sangue intero comporta la perdita di
circa 225 mg di ferro. In condizioni di compenso delle perdite
marziali e di una normale funzionalità dei meccanismi
fisiologici di risposta all’ipossia, il sistema ematopoietico
riesce a rigenerare un normale contenuto di emoglobina.
Tuttavia, in condizioni di bilancio marziale in equilibrio
instabile, come nel caso di donne in età fertile o anche in
S8
donatori di sesso maschile in relazione alla frequenza delle
donazioni, la concentrazione di emoglobina nel sangue può
progressivamente ridursi.
La determinazione dell’emoglobina, obbligatoria in fase di
selezione del donatore, è stata giustamente considerata dal
legislatore determinante per il giudizio di idoneità del
donatore. Tuttavia succede che individui con valori di
emoglobina anche superiori rispetto ai limiti stabiliti
presentino una carenza marziale latente ed è dovere del
medico di medicina trasfusionale intervenire, dal momento
che “possono sussistere motivi per i quali è necessario, ai fini
della protezione della salute del candidato donatore, rinviare la
donazione” (Allegato, 3 DM 3 Marzo 2005). In questo
contesto la sola determinazione dell’emoglobina è inadeguata
nell’evidenziare precocemente condizioni carenziali mentre
maggiori informazioni possono essere fornite da altri
parametri emocromocitometrici (MCV, MCH, MCHC, RDW).
Inoltre problemi di natura etica sorgono sia in caso di carenza
di ferro legata alle frequenti donazioni, sia nel caso, meno
frequente ma più grave, in cui la carenza marziale sia legata a
patologie ancora asintomatiche. Altri parametri forniti
dall’emocromo possono segnalare condizioni che impongono
l’esclusione, anche solo temporanea, del donatore: alterazione
dei leucociti e delle popolazioni leucocitarie o della conta
piastrinica potrebbero essere associate a patologie infettive,
ematologiche o immunologiche, meritevoli di maggiori
approfondimenti diagnostici. Pertanto è auspicabile che il
processo di arruolamento del donatore di sangue ed
emocomponenti preveda l’esecuzione di un esame
emocromocitometrico preliminarmente alla donazione, al fine
della tutela dello stesso donatore dall’effettuazione di una
donazione in condizioni di salute non sempre ottimali che
impongono, in fase di validazione, l’eliminazione dell’unità
donata a causa di alterazioni anche importanti di parametri
emometrici.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
RE07 STUDIO PROSPETTICO DELLA FERRITINEMIA
SUI DONATORI PERIODICI
Ferri A. 1 , Calza R. 1 , Sicurella M. 1 , Gavioli F. (2)
1 Dipartimento di Biochimica e Biologia Molecolare,
Università degli Studi di Ferrara; (2) AVIS Provinciale di
Ferrara
Premessa
Il ferro è essenziale per le più elementari funzioni di ogni
organismo, dai procarioti all’uomo. Esso serve infatti come
cofattore per molti enzimi, sia sotto forma di non-emo che di
emoproteine. Tra le prime, appare sempre più evidente
l’importanza delle proteine in cui il ferro è complessato con lo
zolfo. Le emoproteine a loro volta sono implicate in un vasto
spettro di funzioni biologiche cruciali.
Il ferro, se non complessato, è anche potenzialmente tossico
perché facilmente catalizza la trasformazione di specie attive
dell’ossigeno quali l’anione superossido e l’acqua ossigenata
formatisi durante la normale attività metabolica della cellula in
radicali ossidrilici ben più reattivi e pericolosi attraverso la
reazione di Fenton.
Fe 2+ + H 2O 2 HO . + HO - + Fe 3+
O 2 .- + Fe 3+ Fe 2+ + O2
O 2 .- + O2 .- + 2H + H2O 2 + O 2
3 O 2 .- + 2H + 2 O2 + HO . + HO - (Reazione somma)
Il metabolismo del ferro tocca quindi molti aspetti della
biologia e della medicina: ad esempio, il sovraccarico di ferro
è stato indicato come fattore di rischio per processi patologici
di grande importanza sociale quali il cancro, la malaria, la
malattia di Alzheimer, i danni da riperfusione post-trapianto,
le infezioni, l’infarto del miocardio, mentre l’anemia da
carenza di ferro colpisce il 10% della popolazione mondiale
con notevoli ripercussioni sulla capacità di apprendimento, di
lavoro, di procreazione, di risposta alle malattie infettive.
L’importanza funzionale del ferro, accoppiata con la sua
scarsa biodisponibilità, ha obbligato gli organismi viventi ad
evolvere da un lato sistemi di riciclaggio del metallo, dall’altro
proteine che lo tenessero in soluzione ma che, come detto,
evitassero la sua pericolosa disponibilità a fare da catalizzatore
nella reazione di formazione di dannosi radicali dell’ossigeno
Nei vertebrati questa funzione è esplicata in sede extracellulare
dalla transferrina, che complessa il ferro in circolo e
lo distribuisce ai vari tessuti, e in sede intra-cellulare dalla
ferritina che rappresenta la sede di deposito del metallo.
Ambedue le proteine conservano il ferro nella forma Fe(III)
che non catalizza la produzione di radicali; in particolare, la
ferritina, che agisce all’interno della cellula, dove risiedono i
principali potenziali bersagli del danno ossidativo mediato da
ferro, svolge la sua azione trasformando il Fe(II), altamente
reattivo, nel meno tossico Fe(III) e sequestrando quest’ultimo
al suo interno.
Ne consegue che la ferritina, modulando la disponibilità del
metallo, può avere molteplici ed importanti ruoli.
Intendiamo la carenza di ferro come una diminuita quantità
totale di contenuto di ferro nei vari comparti del corpo.
Anemia da carenza di ferro insorge quando la deficienza di
ferro è abbastanza severa da far diminuire l’eritropoiesi e
causare quindi l’insorgenza dello stato di anemia. I più
tangibili costi sociali della carenza di ferro consistono in una
diminuita capacità di lavoro nell’adulto e diminuito sviluppo
fisico e capacità di apprendimento nell’adolescente.
Nell’individuo sano la concentrazione del ferro è attentamente
regolata dalle cellule epiteliali del duodeno e del tratto iniziale
dell’intestino tenue, le quali modificano l’assorbimento di
ferro per adeguarlo alla quantità che viene continuamente
perduta. Il persistere di uno sbilancio fra assunzione e rilascio
porta o ad anemia da ferro-deficienza o ad emosiderosi.
Figura I - Movimenti quotidiani del ferro nell’organismo
In un individuo sano di 70 Kg sono contenuti circa 4 g di
ferro, mantenuto in continuo bilanciamento fra assorbimento e
rilascio. Un individuo perde mediamente 1 mg di ferro al
giorno che viene compensato dall’assorbimento intestinale del
ferro contenuto nella dieta. Il turn-over quotidiano consiste
invece in circa 20-30 mg consistenti nel reimpiego del ferro
contenuto nelle proteine soggette giornalmente a riciclo.
Un eritrocita ha una vita media di 120 gg cosicchè circa lo
0,8% di globuli viene quotidianamente sequestrato, distrutto e
sostituito. Un uomo con 5L di sangue possiede circa 2,5 g di
ferro inglobati nell’emoglobina e perciò ha un turn-over
giornaliero di 20-30 mg di ferro per la sintesi e degradazione
dell’emoglobina; circa altri 5-7 mg soddisfano il riciclo di
altre strutture quali la mioglobina o le ferro-zolfo proteine ed i
citocromi mitocondriali.
Fisiopatologia
Il ferro è essenziale per molti processi metabolici, fra cui
spiccano il trasporto dell’ossigeno, la sintesi del DNA, il
trasporto di elettroni, i processi enzimatici Redox inclusi molte
reazioni di detossificazione cellulare. Ciò giustifica l’esistenza
di un raffinato sistema di regolazione del suo equilibrio nelle
cellule ed in tutto il corpo, per garantire con l’assorbimento
intestinale una adeguata compensazione delle perdite. Uno
sbilancio di questo equilibrio porta a carenza oppure a
sovraccarico di ferro.
Il ferro che si assume con la dieta è sia di natura eminica che
non eminica; entrambe le forme sono assorbite dalla mucosa del
duodeno e del digiuno in modo non competitivo. Molti dei
fattori che alterano l’assorbimento del ferro non eminico sono
ininfluenti sull’assorbimento di quello eminico e viceversa.
L’assorbimento può avere luogo secondo tre distinti processi:
uno specifico per il ferro eminico, e due distinti per il ferro non
eminico, uno per il ferro ferroso ed uno per il ferro ferrico.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1 S9

S10
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RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
L’eme entra nelle cellule della mucosa sotto forma di
metalloporfirina, presumibilmente attraverso un processo di
vescicolazione; qui l’eme viene degradato dall’enzima eme
ossigenasi con rilascio di ferro il quale si aggiungerà al ferro
non eminico per il legame con la transferrina plasmatica. Il
metallo di natura non eminica usa sistemi diversi di ingresso:
il ferro ferrico viene trasportato da beta-3 integrina e
mobilferrina mentre il ferro ferroso entra attraverso la DMT
(proteina trasportatrice di cationi divalenti).
La concentrazione di ferro negli enterociti varia direttamente
con il fabbisogno di ferro del corpo. Le cellule della mucosa in
soggetti con carenza di ferro mostrano limitata presenza del
metallo mentre questa cresce significativamente quando nei
soggetti il ferro viene ripristinato.
La maggior parte del ferro trasportato nelle cellule non
intestinali è legato alla transferrina. L’ingresso in queste
cellule ha luogo attraverso due vie, la via che utilizza il
recettore classico della transferrina (alta affinità, bassa
capacità) e la via indipendente dal recettore (bassa affinità,
alta capacità). Non esiste alternativa per spiegare la non
saturabilità del legame della transferrina alle cellule. Nella via
classica della transferrina il complesso Fe-transferrina entra
nella cellula internalizzato come endosoma, il quale viene poi
disgregato per acidificazione ed il ferro viene rilasciato dalla
transferrina libero nella cellula; la apotransferrina viene
trasportata dall’endosoma al plasma per il reimpiego.
La ferritina è una proteina globulare che può contenere circa
4500 ioni di ferro (in stato di ossidazione Fe 3+ ) in una struttura
a nanogabbie composta da 24 subunità. All'interno della
struttura a pori della ferritina, gli ioni ferro Fe 3+ rimangono
intrappolati e formano il minerale ferridrite
[FeO(OH)] 8[FeO(H2PO4)] insieme a fosfati e ioni idrossido. Il
rapporto ferro/polipeptide non è costante poiché la proteina
può legare o rilasciare il ferro a seconda delle necessità della
cellula. normalmente la ferritina non ne contiene più di 3.000.
Alcune forme della ferritina nei vertebrati sono eterooligomeri
di due proteine correlate da stringenti omologie di
sequenza nei geni con proprietà fisiologiche leggermente
differenti. Il rapporto fra le due proteine omologhe nel
complesso dipende dal livello relativo di espressione dei due
geni. Le subunità che compongono la struttura hanno un peso
molecolare di 19 KD (catena leggera L) e 21 KD (catena
pesante H). Il rapporto tra quantità di catene H e L varia a
seconda del tessuto di provenienza della ferritina. La
preponderanza di catene leggere L è tipica delle
macromolecole con ampia funzione di deposito
(principalmente nel fegato e nella milza) mentre quelle con
preponderanza di catene H predominano in tessuti ad alto
utilizzo del ferro come cervello e cuore. Queste ultime
presentano una maggiore capacità di ossidare Fe 2+ a Fe 3+ ,
limitando quindi i rischi di danni ossidativi alla cellula
prodotti da reazioni radicaliche come ad es. reazione di
Fenton. La Ferritina può essere glicosilata prima di essere
rilasciata in circolo (GF). Generalmente la quota glicosilata è
presente in circolo in una percentuale che oscilla tra il 50 e
l'80 percento. Non è chiaro come costitutivamente sia presente
una quantità di Ferritina che riflette in proporzione abbastanza
rigida la sua concentrazione intracellulare, dato che
nell’mRNA non è presente la sequenza segnale
caratteristica delle proteine di secrezione che indirizza le
proteine di neosintesi ento il lume del Reticolo endoplasmico.
La Ferritina gioca, grazie alla sua struttura, una funzione di
“tampone” per il pool di ferro nella cellula ,per questo la sua
presenza nella cellula è finemente regolata, sia a livello
trascrizionale, ma soprattutto a livello post-trascrizionale dal
pool intracellulare di “ferro labile”.
Quando la concentrazione di ferro intracellulare è bassa, la sintesi
di Ferritina diminuisce, e al contrario, la sintesi è accelerata
quando il ferro cresce. Anche se è stato osservato che incrementi
di ferro inducono un incremento della trascrizione dell’mRNA
della Ferritina, la regolazione della sintesi della proteina avviene
principalmente a livello traduzionale.
Nel citosol esistono almeno due proteine sensibili a variazioni
della concentrazione del ferro intracellulare e che agiscono da
effettori controllando la traduzione degli mRNA della H-Ferritina.
Quando il ferro intracellulare è basso, queste proteine regolatrici
IRP (Iron Responsive Protein) si legano a strutture “ad ansa”
specializzate IRE (Iron Responsive Elements) nella regione 5’ che
precede la sequenza codificante dell’mRNA impedendo così
l’interazione con la subunità 40 S del ribosoma e quindi la
formazione del complesso di inizio della sintesi proteica.
Quando la concentrazione degli ioni ferro cresce, questi si legano
a regioni specifiche della IRP ricche di zolfo cisteinico a formare
dei cluster Fe-S. IRP in questa nuova condizione non riconosce
l’IRE: Non esiste alcun impedimento alla formazione del
complesso di inizio e la sintesi proteica può avere corso.
Il controllo trascrizionale della concentrazione della ferritina
intracellulare sembra avere spiegazioni più sul versante della
protezione della cellula rispetto ai danni da reazioni radicaliche.
La sequestrazione del ferro da parte della Ferritina è una strategia
efficace di protezione dai danni ossidativi dei ROS che facilmente
vengono generati in presenza di ferro libero nella cellula. Questo
spiega la capacità di sostanze ossidanti di promuovere la
trascrizione dei geni per la Ferritina, anche se è riportato che
agenti ossidanti inattiverebbero le IRP soprattutto a carico di
residui di cisterna che le renderebbero incapaci di legare nella
regione IRE dell’mRNA.
È interessante osservare che l’espressione dei geni di entrambe le
catene H ed L sia regolata da citochine infiammatorie a livello
traduzionale (Tacchini et al., Gastroenterology 1997;113:946-
953.) come fanno le IRP nel controllo ferro-dipendente, ma
mediante interazione con una regione dell’mRNA diversa da IRE
(Rogers J.T. Blood 1996; 87: 2525- 2537).
Regolazione coordinata del metabolismo del ferro
intracellulare (sintesi della Ferritina e del Recettore per la
Transferrina - TfR)
La regolazione dell’espressione del Recettore per la Transferrina
TfR) è coordinato con lo stesso meccanismo, ma con effetto
opposto, della regolazione della sintesi della Ferritina. Se nella
cellula la concentrazione di ferro è bassa l’IRPsi lega alle
sequenze IRE dell’mRNA del Recettore della Transferrina.
Questa interazione esercita un effetto protettivo contro le RNAasi
per cui può procedere la traduzione del TfR e perciò facilitare
l’ingresso della Fe-Transferrina nella cellula.
Al contrario, quando l’attività di IRP è repressa dagli ioni ferro,
parallelamente mancata repressione della sintesi della Ferritina, si
lasciano libere le RNAasi di degradare l’mRNA del TfR: in tal
modo si deprime l’ingresso del metallo e risulta prevalente la
sequestrazione dello ione da parte della Ferritina.
La Ferritina sierica
L’origine cellulare ed i meccanismi di secrezione della ferritina
presente nel siero e in tutti i più importanti fluidi biologici è
oscura (Harrison et al.; B.B.A. 1996; 1275: 161-203). Come già
accennato, non sono infatti stati identificati trascritti per le catene
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
H o L contenenti le sequenze segnalee che contraddistinguono le
proteine destinate all’esportazione fuori dalla cellula. La presenza
nel plasma di una proteina con stretta omologia con le catene di
Ferritina, del peso di circa 23 kD, glicosilata (subunità G),
immunologicamente simile alla L, non ha portato elementi di
chiarezza né sull’origine, né sui meccanismi di secrezione
(Santambrogio et al.; Br. J. Haematol. 1987; 65:235-237). Anche
se parte della Ferritina circolante deriva in modo aspecifico dal
rilascio da parte di cellule danneggiate, la presenza di una quota
consistente di subunità glicosilate (assente nella quota
intracellulare), la stretta correlazione fra la concentrazione della
proteina nel plasma e quella intracellulare e la sua stretta
dipendenza dalla concentrazione del ferro tissutale,indicano che la
Ferritina presente nel siero è attivamente secreta, o quantomeno
rilasciata in modo specifico.
Sulla base di queste considerazioni, la correlazione fra
Ferritina sierica e intracellulare, e il rapporto di quest’ultima con i
livelli del ferro intracellulare, rendono il dosaggio della ferritina
sierica un ottimo indicatore dello stato del ferro nell’individuo,
anche se certamente non uno strumento diagnostico
autoconsistente (sia in caso di carenza che in caso di
sovraccarico).
Carenza di ferro
La carenza di ferro nei paesi ricchi è un evento comune negli
episodi emorragici e nelle donne in età fertile, mentre la
carenza causata dalla dieta è alquanto rara essendo la carne
una componente rilevante della dieta (nelle donne in età fertile
è stimata una incidenza del 4-8% la deficienza di ferro a
seconda dei criteri di definizione). Nei paesi poveri dove è
poco presente la carne nella dieta, la deficienza di ferro è
stimata essere quasi dieci volte (quindi 30-60% degli
adolescenti e delle donne in età fertile) quella presente in
Europa o negli USA. Questo indipendentemente dalla
presenza di ferro nelle diete, poiché è il ferro di tipo eminico
quello meglio assorbibile, ed è questo che è carente in tali
diete. Spesso questo si accompagna a condizioni igieniche
assai carenti che possono peggiorare il quadro della carenza di
ferro a causa di diffuse infezioni intestinali promotrici sia di
malassorbimento che di fenomeni emorragici.
Deficit di ferro nel donatore di sangue
I primi studi dell’effetto della donazione di sangue sullo stato
generale del ferro nel donatore risalgono agli anni ’70 del secolo
scorso. Si può facilmente intuire che la donazione periodica, con il
prelievo di una unità (circa 450 mL di sangue, pari a 200-250 mg
di ferro) ad ogni seduta, può essere causa di importanti
abbattimenti del patrimonio di ferro nei depositi. La valutazione
dell’ematocrito o il dosaggio dell’emoglobina che precedono la
donazione, sono elementi di valutazione sufficienti per decidere
che la donazione non è pregiudizievole per la salute del
volontario; tuttavia, a maggior tutela della salute dello stesso, il
controllo periodico della Ferritina sierica può essere uno
strumento utile per indicare un potenziale o incipiente stato di
malessere.
Scopo dell’indagine
Se si trascurano gli episodi di sovraccarico di ferro, che vanno
chiaramente segnalati e diventano di specifica competenza del
medico curante, è interesse delle organizzazioni che
raccolgono e gestiscono il sangue donato valutare se la
donazione effettuata con la periodicità attualmente prevista
dalla normativa possa in certi casi o in certe situazioni portare
ad un abbattimento dei depositi di ferro tali da pregiudicare
anche indirettamente lo stato di salute del volontario.
Lo studio che si descrive è stato compiuto su 11.350 donatori
(8.221 maschi e 3.129 femmine) per un totale di 30.242 esami,
che coprono un periodo di 7 anni (2001-2007). Trattandosi di
volontari ammessi alla donazione, tutti avevano valori
dell’emoglobina superiori ai limiti minimi previsti.
Risultati e discussione
Come si vede nella Tabella I la media dei valori di Ferritina
sierica di tutti i campioni esaminati non mostra variazioni
significative al variare dell’età dei donatori (se si fa eccezione
per le donatrici nelle classi di età più avanzata dove si osserva
un incremento tanto più sensibile quanto più rilevante è la
percentuale delle donatrici post menopausa).
Tabella I - Valori medi (g/L) della ferritina nei donatori e
nelle donatrici suddivisi per classi di età
Classe di età
Ferritina Media
Uomini
Ferritina Media
Donne
18-25 67,3 29,5
26-33 66,1 28,6
34-41 61,5 27,8
42-49 61,5 28,2
50-57 60,3 35,7
58-65 55,9 39,2
L’incidenza della frequenza della donazione sulle riserve di
ferro è evidenziata dai dati riportati in Tabella II, dove
donatori e donatrici sono stati suddivisi in classi in funzione
della frequenza con cui donano. I donatori maschi mostrano
una dipendenza marcata della ferritinemia dalla frequenza di
donazione, mentre nelle donatrici la variazione percentuale è
minore che nei maschi. Va ovviamente rilevato che le
donatrici hanno valori assai più bassi dei donatori anche se in
percentuale la variazione con la frequenza di donazione è
meno evidente.
Tabella II - Valori medi (g/L) della ferritina nei donatori e
nelle donatrici suddivisi per gruppi di frequenza
Gruppi di frequenza Ferritina Media g/L
Uomini Donne
1.0 114,1 34,3
1.0 < 1.5 80,8 29,7
1.5 < 2.0 64,3 27,2
2.0 < 2.5 52,7 29,8
2.5 < 3.0 45,6 26,9
3.0 < 3.5 37,8 26,8
3.5 < 4.0 37,2 20,8
L’esame dei valori medi di Ferritina in funzione dell’età o in
funzione della frequenza di donazione non permette di
individuare eventuali situazioni che possano costituire motivo
di attenzione per il donatore (ed ovviamente per le strutture
che raccolgono o/e gestiscono il sangue). Un dato che indica
con maggior precisione eventuali situazioni di allarme è stato
ricavato raccogliendo tutti i campioni di ferritinemia, da cui
Blood Transfus 2008; Suppl. 1 S11

S12
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI CORSO PER DIRETTORI SANITARI DELLE ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO E MEDICI ADDETTI ALLE UNITÀ DI RACCOLTA
sono stati ricavati i valori che ad avviso dei dirigenti sanitari
del SIT e dell’AVIS locale erano meritevoli di “attenzione”
(Ferritinemia inferiore a 15 mg/L e 10 mg/L per uomini e
donne rispettivamente). Come risulta dalla Tabella 3 e dalle
relative Figure 2 e 3, nelle donatrici le variazioni dei valori
sono irregolari e non rispondono ad alcun tipo di possibile
classificazione. Ciò è dovuto al fatto che il prelievo per il
dosaggio può essere stato effettuato in qualsiasi momento a
prescindere dalla data delle mestruazioni, con un effetto quindi
imponderabile sulla valutazione dei depositi di ferro. Assai più
facilmente interpretabili sono i dati relativi ai donatori maschi;
in questo caso i campioni sotto la soglia di attenzione crescono
regolarmente con la frequenza di donazione. Un recente studio
(Righi A.; Pubblicazione a cura di Regione Emilia-Romagna e
AVIS Provinciale Modena “Sideropenia ed Anemia:
Fisiopatologia, Diagnosi e Terapia”) riferisce dell’incidenza
della frequenza di donazione sulla insorgenza di sideropenia
ed anemia nei donatori i cui risultati concordano con le nostre
osservazioni.
Tabella III - Campioni di ferritina di donatori e donatrici
inferiori alla soglia di attenzione e relativa
percentuale rispetto al totale degli esami
1 1 < 2 2 < 3 3
< 4
M F M F M F M F
A 2963 2878 6503 3973 11618 1460 7531 -
B 48 232 304 482 1158 148 1056 -
B/A
x
100
1,62 8,06 4,67 12,13 9,93 10,13 14,02 -
Figura II - Percentuale di campioni con valori di Ferritina
inferiori alla soglia di attenzione nei donatori
maschi
Figura III - Percentuale di campioni con valori di Ferritina
inferiori alla soglia di attenzione nelle donatrici
L’andamento regolare rilevabile in figura II ha permesso
l’ulteriore approfondimento riportato in figura IV. Sui valori
di Ferritina sierica dei donatori maschi, suddivisi in classi di
età ed in gruppi di frequenza di donazione sono state calcolate
le percentuali di campioni con valori inferiori alla soglia.
(B/A) x 100
30
25
20
15
10
5
0
a b c d
Gruppi di frequenza
18-25
26-33
34-41
42-49
50-57
58-65
Figura IV - Campioni con valori di Ferritina inferiori alla
soglia di attenzione di donatori maschi divisi per
classe di età e gruppi di frequenza di donazione
Da questa immagine si evince che i donatori maschi nella
fascia di età 18-25 risultano avere la Ferritinemia più sensibile
di ogni altro gruppo di soggetti alla frequenza della donazione.
Su questo varrà la pena di riflettere se ed eventualmente quale
provvedimento sia utile assumere a tutela del donatore
giovane.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI
DI MEDICINA TRASFUSIONALE
Rimini, 24-27 settembre 2008
RELAZIONI

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE08 CLINICAL EVIDENCE OF BLOOD TRANSFUSION
EFFECTIVENESS
Pape A.
Clinic of Anesthesiology, Intensive Care Medicine and Pain
Management, J.W. Goethe-University Hospital, Frankfurt am
Main, Germany
In the presence of an adequate transfusion trigger, the
transfusion of allogeneic red blood cells (RBC) can improve
tissue oxygenation and may thereby proof to be life saving in
several medical and surgical conditions.
However, the effect of RBC-transfusions on morbidity and
mortality is difficult to assess. Randomised trials suggest that
a restrictive transfusion policy in critically ill patients is not
associated with a higher 30-day mortality rate than a liberal
transfusion strategy. Other studies even report increased
morbidity and mortality rates in ICU-patients having received
RBC-transfusions. The latter results should be interpreted with
precaution, since ICU-patients who require transfusions are
usually more severely impaired. Overall, the efficacy of RBCtransfusions
seems to depend on the patient’s individual
demand (dynamic of blood loss, prevalence of an O 2-debt,
transfusion trigger).
The elevation of hematocrit increases arterial O 2-content
(CaO 2) and blood viscosity. The increase of blood viscosity
counteracts the compensatory increase of cardiac output in
acute normovolemic anemia, so that O 2-delivery to the tissues
(DO 2) may not increase despite elevated CaO 2. On the
regional level of tissue oxygenation, the efficacy of RBCtransfusion
becomes apparent most clearly in stages of critical
limitation, i.e. by reversal of oxygen debt.
Whether the efficacy of RBC-transfusions depends on the
duration of storage, remains controversial. While an
impairment of O 2-transport properties of stored RBCs could
be demonstrated ex vivo, clinical outcome of transfused
patients appeared to be unaffected by the postulated storage
lesion of packed RBCs.
Although the transfusion of allogeneic blood products still
carries risks for the recipient, the omission of transfusion in
the presence of a transfusion trigger is also associated with
increased morbidity and even mortality. The indication to
perform a blood transfusion should always be based on the
patient’s individual transfusion trigger.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE09 THE EU OPTIMAL BLOOD USE PROJECT
Franklin I.M., Hart M., Pirie L., McClelland B.
Scottish National Blood Transfusion Service Head Office,
Edinburgh, United Kindgom
The importance of the effective use of blood has been
recognised for nearly 20 years since studies showed
significant variation between different hospitals in the same
country, and also between individual physicians. These
differences seemed to be related as much to customs and
practice rather than to an evidence base for good transfusion
practice.
Within Scotland, the Effective Use of Blood programme has
been an ongoing project for over ten years now, and involves
training programmes [mainly web-based], awareness building
and audits. Within the health system in Scotland [National
Health Service Scotland; NHS Scotland] over 70% of staff
receive training in transfusion practice, including all levels of
staff involved in the process.
The EU optimal blood use project (EUOBUP) is co-funded by
the European Commission and led by the Scottish National
Blood Transfusion Service (SNBTS). It began in May 2007
and will continue until 2010. Its purpose is to develop,
evaluate and disseminate a manual that provides practical
guidance and support for those seeking:
- to improve the safety of the clinical transfusion process,
and
- the effectiveness of the prescribing of blood components.
The therapeutic transfusion process within the project is
defined as:
- Transfusion of the right unit of blood to the right patient at
the right time, and in the right condition;
- Transfusion given according to appropriate guidelines and
sound clinical indications;
- Excludes most blood establishment activities (such as
blood processing and testing).
We define the optimal use of blood components as the safe,
clinically effective and efficient use of the scarce resource of
donated human blood.
The EU project builds on the experience of a pilot project in
optimal use of blood in NHS Scotland. This pilot developed
training resources in the safe and effective use of blood and
delivered training to a large number of practitioners. It has
also developed systems to provide hospitals with comparative
information on their use of blood components for specific
clinical groups of patients to assist them in reviewing practice
against that of their peers.
Methodology
1) Survey to identify current transfusion practice.
2) Resource toolkit in the form of a ‘manual’ to facilitate best
practice.
3) A project website to share and communicate.
4) Test the resource toolkit.
5) Translate into five European languages [still to be
decided].
6) Disseminate via website.
The structure
There are currently 16 countries involved with the project. The
Project Management Team within SNBTS is responsible for
overall management and is supported by an overarching
Executive Advisory Board.
S15

The project team responsibilities are to establish a process
framework for the project and for project scheduling. The
team is also developing reporting procedures and tracking
progress against the baseline plan. Drafts of the manual are
distributed and sent out for comment. The team is also
responsible for managing the budget, controlling costs and
reporting to the EU commissioners on progress -both financial
and regarding progress against the plan.
Once the manual is prepared, the project team will organise to
ensure successful implementation and eventually close out and
evaluate the project.
The members of the project are made up of individuals from
the following EU nations. Attendees are members in their own
right and do not represent national blood services, health
departments or organisations. However, all of these areas of
work are represented amongst the membership, as well as
hospital service heads and donor experts.
S16
- Austria - Italy
- Czech Republic - Malta
- Denmark - Netherlands
- Estonia - Poland
- France - Portugal
- Germany - Romania
- Greece - Slovenia
- Hungary - United Kingdom
The participants’ responsibilities have been to agree ways of
working and communication. They have to adopt ways of sharing
work and trouble shooting of problems. They have to agree and
sign off completed actions according to mutual deadlines.
The development of a Transfusion Practice Manual is being
conducted through three main streams of work, although a fourth
group has begun work since February 2008 developing resources
for the overall project. The three groups are as follows:
- Workgroup 1: Safe Administration of Blood and Blood
Component Information for Users;
- Workgroup 2: Methods for evaluating the clinical use of
blood and the use of blood components in specific clinical
situations;
- Workgroup 3: Developing and delivering a training
programme for staff who are critical to optimal use of
blood.
Challenges for the Project have been identified and it is clear
that different member countries have different names for
jobs/roles that may appear to be the same.
Same job name does different things in different countries,
and some jobs titles do not exist in some countries. For
example, therefore, the project will identify the training needs
required for defined actions such as ‘taking blood samples’
[and not ‘Phlebotomist’] and ’transport of blood from blood
bank to clinic’ [and not ‘Porter’].
The project output -the published manual- is not a text book,
but more of a road map to show the way towards the safe &
effective practice of blood transfusion. In particular, the
manual must help Hospital Transfusion Committees -
managers and clinicians working together- to meet the
objective of safe and effective transfusion practice.
The EU Optimal Blood Use Project Team may be contacted as
follows:
Telephone: +44 (0) 131 536 5902
Email: eu@snbts.csa.scot.nhs.uk
Web: www.betterblood.org.uk
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RELAZIONI
Piccoli P. (1) , Bennardello F. (2) , Lattanzio A. (3) , Rossetti G. (4) ,
Liumbruno G.M. (5)
(1) (2)
SIT, Azienda Ospedaliera di Verona; SIMT, Azienda
Ospedaliera “Civile-MPA”, Ragusa; (3) SIMT, Ospedale Di Venere
ASL BA, Bari; (4) SIT, Ospedale S. Chiara, Trento; (5) RE10 RACCOMANDAZIONI SIMTI PER LA
TRASFUSIONE DI CONCENTRATI ERITROCITARI
SIMT, AUSL
n. 6, Livorno
Introduzione
La trasfusione di concentrati eritrocitari (CE) è indicata per
aumentare rapidamente l’apporto di ossigeno ai tessuti,
quando la concentrazione di emoglobina è bassa e/o la
capacità ossiforetica è ridotta, in presenza di meccanismi di
compenso fisiologici inadeguati. L’ossigenazione tissutale
dipende dalla concentrazione di emoglobina (Hb), dal suo
grado di saturazione e dalla domanda di O 2. In presenza di
anemia vengono messi in atto una serie di meccanismi di
compenso rappresentati da aumento della gittata cardiaca,
aumento del flusso coronario, ridistribuzione del flusso
ematico, aumento dell’estrazione di ossigeno; tali meccanismi
possono risultare inadeguati in presenza di malattie
cardiovascolari e respiratorie, e di condizioni che aumentano il
consumo di O 2, o che riducono la capacità dei incrementare
l’estrazione di O 2 da parte dei tessuti.
Poiché la sola indicazione alla trasfusione di CE è la
correzione o la prevenzione di un’ipossia tissutale, il
parametro decisionale dovrebbe essere rappresentato dalla
misurazione della pO 2 intracellulare. Tale parametro non è
tuttavia utilizzabile per scopi clinici ed è pertanto necessario il
ricorso a parametri surrogati, quali la concentrazione dell’Hb e
il valore dell’ematocrito (Htc), associati ad una completa
valutazione delle condizioni cliniche e del possibile utilizzo
dei meccanismi di compenso all’anemia.
I CE disponibili per il trattamento dell’anemia sono
rappresentati da: emazie concentrate, emazie concentrate
private del buffy-coat, emazie concentrate con aggiunta di
soluzioni additive, emazie concentrate private del buffy-coat e
risospese in soluzioni additive, emazie lavate, emazie
leucodeplete, emazie irradiate, emazie da aferesi, emazie
congelate. Orientativamente, nell’adulto, un’unità di CE
aumenta l’Hb di 1 g/dL e l’Htc di circa il 3%. Nei pazienti
pediatrici la trasfusione di 5 mL/kg comporta un incremento
dell’Hb di circa 1 g/dL. In caso di rese trasfusionali inferiori
all’atteso, è necessario valutare la presenza di eventuali
condizioni di perdita, sequestro, distruzione di globuli rossi
trasfusi. La conservazione dei concentrati eritrocitari allo stato
liquido comporta una serie di alterazioni metaboliche,
biochimiche, molecolari, alcune delle quali reversibili, definite
complessivamente come lesioni da conservazione; tali
alterazioni possono avere rilevanza dal punto di vista
trasfusionale e la loro entità è correlata alla durata del periodo
di conservazione. Numerosi studi hanno sollevato l’ipotesi che
la trasfusione di sangue conservato per periodi lunghi possa
aumentare il rischio di complicazioni; i risultati raggiunti in
merito sono controversi in quanto si tratta di studi di piccole
dimensioni e condotti su popolazioni eterogenee.
Trasfusione di CE nell’anemia acuta
La principale strategia terapeutica nel trattamento
dell’emorragia acuta è la prevenzione o la correzione dello
shock ipovolemico tramite l’infusione di cristalloidi/colloidi.
Una perdita di volume ematico inferiore al 15%, in genere non
necessita di trasfusione, se non è preesistente anemia. Quando
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
la perdita è compresa tra il 15 e il 30% la trasfusione di CE può
essere indicata solo in presenza di anemia pre-esistente o di
concomitante patologia cardio-polmonare. La probabilità di
dovere utilizzare la terapia trasfusionale con CE aumenta
notevolmente per perdite del 30-40% e la trasfusione diviene un
provvedimento salvavita per perdite superiori al 40%. Valori di
Hb inferiori a 6 g/dL rendono quasi sempre necessaria la terapia
trasfusionale. Nel paziente stabilizzato, con valori fra 6 e 10
g/dL, è necessaria la valutazione dello stato clinico e, per valori
superiori a 10 g/dL, è rarissima la necessità di trasfusione.
Trasfusione di CE nei pazienti in terapia intensiva
Non sono state riscontrate significative variazioni nella mortalità
a 30 giorni applicando una terapia trasfusionale restrittiva versus
terapia trasfusionale liberale (valori decisionali di Hb tra 7-8
g/dL rispetto a valori di Hb intorno a 10 g/dL). Vi sono evidenze
che un regime trasfusionale restrittivo non comporta un
significativo incremento della mortalità, della morbilità
cardiaca, o della durata dell’ospedalizzazione. Una possibile
eccezione riguarda il paziente con sottostante patologia
cardiovascolare.
Trasfusione di CE nell’anemia cronica
In questo tipo di anemia va sempre valutata l’eziopatogenesi
allo scopo di trattarla, se possibile, con terapie alternative alla
trasfusione (ferro, vitamina B12, folati, eritropoietina). In
presenza di marcata diminuzione dell’ossigenazione tissutale
per anormalità della funzione cardiocircolatoria o respiratoria
può essere considerata una soglia trasfusionale superiore a 8
g/dL. In pazienti sottoposti a trattamenti con chemioterapia o
radioterapia, nei quali non si può attendere l’effetto della terapia
con eritropoietina o questa non può essere utilizzata, si può
suggerire una soglia trasfusionale di 10 g/dL, per contrastare
l’effetto protettivo dell’ipossia sulle neoplasie e migliorare la
farmacocinetica di alcuni chemioterapici in situazioni di anemia.
Nei pazienti piastrinopenici è indicata la terapia trasfusionale
con CE per mantenere l’Htc intorno al 30% e ridurre il rischio
emorragico.
Trasfusione di CE nella talassemia e nella drepanocitosi
La talassemia richiede, generalmente, una soglia trasfusionale di
9-9,5 g/dL di Hb, allo scopo di garantire un equilibrio tra
inibizione dell’eritropoiesi midollare e sovraccarico marziale da
terapia trasfusionale. Nella drepanocitosi, la terapia trasfusionale
non è di norma indicata per valori di Hb superiori a 7 g/dL. In
presenza di occlusioni vascolari, lo scopo della terapia
trasfusionale è di prevenire o interrompere il processo di
falcizzazione intravascolare mediante diluizione o sostituzione
delle emazie patologiche circolanti con emazie normali; è
improbabile che questi pazienti sviluppino vaso-occlusioni
quando la percentuale di Hb S è inferiore al 30-40%; l’eritroexchange
è indicato in previsione di interventi chirurgici
maggiori, di chirurgia oculistica e per prevenire o trattare crisi
vaso-occlusive acute.
Trasfusione di CE in chirurgia
Pazienti in buone condizioni cliniche e con valori di Hb > 10
g/dL, raramente richiedono trasfusioni perioperatorie, mentre
spesso le richiedono i pazienti con Hb intorno a 7 g/dL.
Tuttavia, ogni decisione inerente alla trasfusione in ambito
chirurgico deve tener conto di altri fattori: tipo di intervento,
entità e rapidità delle perdite ematiche, presenza di condizioni
cliniche concomitanti (età del paziente, malattie cardiache,
respiratorie).
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
Trasfusione di CE nel trapianto di midollo
La trasfusione di CE in corso di TMO è necessaria in misura
molto diversa da caso a caso. Tutti i pazienti candidati a TMO
devono essere trasfusi solo con emazie leucodeplete,
possibilmente omogruppo e omofenotipo. I pazienti sottoposti
a TMO allogenico dovrebbero essere trasfusi con
emocomponenti irradiati, fin dal momento d’inizio della
chemio/radioterapia di condizionamento. Tale indicazione
perdura fino a quando viene attuata la profilassi della graft
versus host disease (GvHD): di solito per 6 mesi o fino a
quando i linfociti non superano i 1.000/µL. I pazienti
trapiantati per combined immunodeficiency disease o con
GvHD cronica, devono ricevere emocomponenti irradiati per
un periodo più lungo, anche fino a 2 anni. Nei pazienti
trapiantati, durante la fase di piastrinopenia, è indicato
mantenere l’Htc intorno al 30% per ridurre il rischio
emorragico.
Trasfusione di CE in Neonatologia
Nel neonato il valore soglia di Hb è più elevato rispetto
all’adulto (10 g/dL) ed ancora più alto (12-13 g/dL) nelle
prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca o
respiratoria. Le dosi di CE generalmente raccomandate sono di
5-20 mL/Kg. I CE utilizzati in epoca neonatale devono essere
leucodepleti preferibilmente alla raccolta (prestorage), o,
comunque, entro le 72 ore dalla stessa. Al fine di prevenire la
GvHD è necessario irradiare i concentrati eritrocitari nel caso
di trasfusione intrauterina e successive trasfusioni in epoca
neonatale, nel caso di neonati con peso alla nascita inferiore a
1.500 g e/o età gestazionale inferiore a 30 settimane e nel caso
di neonati con immunodeficienza congenita o acquisita.
Indicazioni inappropriate all’utilizzo dei CE
La trasfusione di CE è inappropriata nel caso di anemia con
Hb superiore a 10 g/dL (in assenza di specifici fattori di
rischio) o quando viene utilizzata per espandere il volume
ematico, in sostituzione di ematinici (ferro, vitamina B12,
folati), a scopo ricostituente, per accelerare la guarigione delle
ferite.
Indicazioni a trattamenti specifici
Le indicazioni all’utilizzo di emocomponenti leucodepleti
sono dibattute e necessitano di conferme da parte di trial
clinici controllati. Indicazioni consolidate sono la prevenzione
della reazione trasfusionale febbrile non emolitica da anticorpi
anti-leucocitari, la riduzione dell’incidenza di infezioni da
CMV in pazienti selezionati, la riduzione del rischio di rigetto
in candidati al trapianto di cellule staminali emopoietiche, la
prevenzione della refrattarietà alla trasfusione piastrinica, la
trasfusione intrauterina, in prematuri, in neonati, in pazienti
pediatrici fino ad 1 anno di età. Indicazione possibile la
trasfusione nei candidati al trapianto renale. Per quanto
concerne l’immunomodulazione non vi è al momento
sufficiente evidenza per raccomandare l’uso routinario di
emazie leucodeplete in pazienti chirurgici, allo scopo di
prevenire infezioni post-operatorie o recidive neoplastiche.
L’irradiazione, alla dose di 25-50 Gy, è il solo metodo
attualmente disponibile per prevenire la GvHD associata alla
trasfusione in pazienti a rischio. Il solo effetto indesiderato
legato all’irradiazione dei globuli rossi è rappresentato
dall’iperpotassiemia, dovuta all’accelerato rilascio del potassio
dalle emazie. Tale effetto è di scarsa rilevanza nell’adulto,
mentre può causare seri problemi nel caso di trasfusioni
intrauterine o exsanguino-trasfusioni.
S17

I CE lavati sono indicati nei pazienti con deficit di
immunoglobuline A (IgA) e per la prevenzione di reazioni
allergiche non sensibili agli antistaminici e di reazioni febbrili
post-trasfusionali, presenti anche con impiego di emazie
leucodeplete.
I CE congelati sono indicati in pazienti con situazioni
immunoematologiche complesse in assenza di donatori
compatibili.
Reazioni avverse
La terapia trasfusionale con CE può provocare reazioni
avverse classificabili in base all’eziopatogenesi e all’intervallo
temporale di insorgenza.
Reazioni da meccanismi immunologici immediati: reazione
emolitica acuta, reazione febbrile non emolitica, reazioni
allergiche, TRALI. Reazioni da meccanismi immunologici
ritardati: reazioni emolitiche ritardate, GvHD, porpora posttrasfusionale,
alloimmunizzazione. Reazioni da meccanismi
non immunologici immediati: reazione da contaminazione
batterica, da sovraccarico del circolo, da emolisi non
immunologica. Reazioni da meccanismi non immunologici
ritardati: sovraccarico marziale, infezioni post-trasfusionali.
Nel corso degli anni sono stati studiati numerosi sostituti
artificiali del sangue, ma nessuno di essi si è dimostrato in
grado di sostituire i CE. In particolare studi recenti hanno
sottolineato i rischi, prevalentemente di tipo tromboembolico,
legati all’utilizzo delle emoglobine modificate.
S18
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE11 CLINICAL USE OF PLASMA
Stanworth S.J.
National Blood Service, John Radcliffe Hospital, Oxford,
United Kingdom
There continues to be a general but unfounded enthusiasm for
fresh frozen plasma (FFP) usage across a range of clinical
specialties in hospital practice. Clinical use of plasma has
grown steadily over the last two decades in many countries.
There is also evidence of variation in usage among countries.
Alongside the publication of updated guidelines for the use of
FFP in UK, a systematic review of the randomised controlled
trial literature was undertaken to critically evaluate the
supporting levels of evidence for effectiveness of FFP.
Plasma for transfusion is most often used where there are
abnormal coagulation screening tests, either therapeutically in
the face of bleeding, or prophylactically in non-bleeding
subjects prior to invasive procedures or surgery. Little high
quality evidence exists to inform best therapeutic plasma
transfusion practice; although this is an area of considerable
interest at present regarding early use of plasma in trauma
related major haemorrhage.
Most published studies have described plasma use in a
prophylactic setting. The strongest randomised controlled trial
evidence indicates that prophylactic plasma for transfusion is
not effective across a range of different clinical settings. Data
from non-randomised studies point to a lack of predictive
value of mild to moderate abnormalities of standard
coagulation tests for bleeding risk in patients prior to invasive
procedures. There are also uncertainties whether plasma
consistently improves the laboratory results for patients with
mild to moderate abnormalities in coagulation tests.
There is a need to undertake new trials evaluating the efficacy
and adverse effects of plasma, both in bleeding and nonbleeding
patients, to understand whether the presumed
benefits outweigh the real risks.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Bennardello F. (1) , Lattanzio A. (2) , Piccoli P. (3) , Rossetti G. (4) ,
Liumbruno G.M. (5)
(1) (2)
SIMT, Azienda Ospedaliera “Civile-MPA”, Ragusa; SIMT,
Ospedale Di Venere ASL BA, Bari; (3) SIT, Azienda Ospedaliera di
Verona; (4) SIT, Ospedale S. Chiara, Trento; (5) RE12 RACCOMANDAZIONI SIMTI PER LA TRASFUSIONE
DI PLASMA
SIMT, AUSL n. 6,
Livorno
La trasfusione di plasma trova la sua principale indicazione nella
correzione di deficit di fattori della coagulazione, per i quali non si
dispone del concentrato specifico, in pazienti con sanguinamento
in atto. I prodotti a disposizione sono: plasma fresco congelato
(PFC), plasma inattivato con solvente/detergente (PFC S/D), con
blu di metilene (PFC MB), con psoraleni, in particolare
amotosalen (S59) e luce; a breve sarà disponibile la tecnologia di
inattivazione con riboflavina.
Plasma fresco congelato
Emocomponente preparato da sangue intero o raccolto
mediante aferesi, congelato entro limiti di tempo e a
temperature tali da preservare adeguatamente i fattori labili
della coagulazione.
Il PFC preparato da unità di sangue intero e quello da aferesi
sono terapeuticamente equivalenti in termini di emostasi e di
effetti collaterali (Grado di raccomandazione: 1A).
Il PFC contiene normali livelli dei fattori stabili della
coagulazione, di albumina e di immunoglobuline. Contiene
almeno il 70% dell’originale FVIIIC e almeno quantità simili
degli altri fattori labili e degli inibitori naturali della
coagulazione.
Il PFC per uso clinico non deve contenere anticorpi irregolari
antieritrocitari clinicamente significativi. Allo scopo di
aumentare i livelli di sicurezza, il PFC può essere sottoposto a
quarantena per un periodo minimo di 4 mesi.
Le fisiologiche differenze individuali nella concentrazione di
proteine plasmatiche, fanno sì che la definizione generica di
PFC si applichi a prodotti sensibilmente diversi per qualità.
Plasma inattivato con solvente/detergente
Il PFC S/D è un prodotto farmaceutico, ottenuto da un pool di
circa 1.000 unità di PFC, con le seguenti caratteristiche:
- elevata standardizzazione lotto per lotto;
- dichiarazione della concentrazione/attività delle proteine
biologicamente attive;
- riduzione dei rischi immunologici legati alla presenza di
anticorpi, cellule (o loro frammenti);
- inattivazione di gran parte dei patogeni potenzialmente
trasmissibili;
- eliminazione selettiva delle unità risultate contaminate da
virus dell’epatite A (hepatitis A virus - HAV) e parvovirus
B19.
Plasma trattato con blu di metilene
Il blu di metilene (MB) è un colorante fenotiazinico con effetto
virucida. Il PFC MB non è un prodotto farmaceutico, ma deriva
dall’utilizzo della metodica di inattivazione sulle singole unità di
plasma. Il prodotto non può essere standardizzato per il contenuto
di proteine biologicamente attive, mantenendosi integralmente la
variabilità biologica da unità a unità. Il potenziale abbattimento
del rischio infettivo residuo è analogo a quello del PFC S/D.
In letteratura esistono evidenze che indicano come le metodiche di
inattivazione virale determinano una diminuzione di alcuni fattori
e inibitori della coagulazione.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
Indicazioni
La trasfusione di plasma trova indicazione nelle situazioni di
seguito elencate:
1. Correzione di deficit fattoriali congeniti della coagulazione, per
i quali non esista concentrato specifico o di deficit fattoriali
multipli acquisiti della coagulazione, quando PT o aPTT, espressi
come ratio, siano > 1,5, nelle seguenti circostanze:
A. Presenza di sanguinamento in atto in pazienti con malattia
epatica (Grado di raccomandazione: 1C+).
B. Prevenzione del sanguinamento, in caso di chirurgia o
procedure invasive, in pazienti con malattia epatica (Grado di
raccomandazione: 2C).
C. Pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K, in presenza
di emorragia intracranica o maggiore, o in preparazione di
intervento chirurgico indifferibile (Grado di raccomandazione:
1C+), se non è disponibile il complesso protrombinico, che
costituisce la prima scelta terapeutica.
D. Pazienti con coagulazione intravascolare disseminata (CID)
acuta e sanguinamento in atto, in associazione alla correzione
della causa scatenante (Grado di raccomandazione: 1C+).
E. Correzione del sanguinamento microvascolare in pazienti
sottoposti a trasfusione massiva. Se PT e aPTT non possono
essere ottenuti in tempi ragionevoli, la trasfusione di PFC può
comunque essere attuata nel tentativo di arrestare il
sanguinamento (Grado di raccomandazione: 1C+).
F. Deficit di singoli fattori della coagulazione, in assenza di
concentrati specifici (per esempio, deficit di fattore V), in
presenza di sanguinamento in atto o per prevenirlo, in caso di
chirurgia o procedure invasive (Grado di raccomandazione:
1C+).
2. Trattamento aferetico delle microangiopatie trombotiche
(porpora trombotica trombocitopenica, sindrome uremicoemolitica,
sindrome hemolytic anemia elevated liver enzymes and
low platelet count (HELLP), come liquido di sostituzione (Grado
di raccomandazione: 1A).
3. Ricostituzione di sangue intero per exsanguino-trasfusione
(Grado di raccomandazione: 2C).
4. Angioedema ereditario per deficit dell’inattivatore della C1esterasi,
in assenza del plasmaderivato specifico (Grado di
raccomandazione: 2C+).
Indicazioni in Neonatologia
I tempi di coagulazione nel neonato, mediamente più lunghi
rispetto all'adulto, non sono necessariamente correlati ad un
rischio di sanguinamento. Questo è vero a maggior ragione nel
neonato pretermine; pertanto le sole alterazioni dei test di
coagulazione, in assenza di sintomatologia o di rischio
emorragico, non costituiscono un’indicazione alla trasfusione di
PFC.
Il PFC è indicato nel sanguinamento indotto da deficit di vitamina
K e nel sanguinamento (o nel grave rischio di sanguinamento) da
CID. Esso trova indicazione, inoltre, nel trattamento dei deficit
congeniti di un singolo fattore della coagulazione, per il quale non
sia disponibile il relativo concentrato (Grado di
raccomandazione: 2C). Il PFC dovrebbe preferenzialmente essere
safe, ovvero inattivato o quarantentato.
Modalità di utilizzo
Lo scongelamento del PFC deve avvenire tra 30 e 37°C in
bagno con agitazione continua o con altra strumentazione
idonea, in modo da consentire il controllo della temperatura.
Dopo lo scongelamento il plasma deve essere trasfuso al più
presto e, comunque, non oltre 24 ore, se conservato a 4±2°C.
S19

Per l’intervallo di tempo massimo che può intercorrere tra la
fine dello scongelamento e l’inizio della trasfusione del
PFC/SD fare riferimento alla scheda tecnica. Il PFC dopo lo
scongelamento non può essere ricongelato (Grado di
raccomandazione: 1C+).
Posologia
La dose terapeutica raccomandata di PFC è di 10-15 mL/kg di
peso corporeo. Il dosaggio di PFC dipende in ogni modo dal
monitoraggio della situazione clinica e dei parametri
laboratoristici (Grado di raccomandazione: 1C+), che possono
giustificare la somministrazione di dosi superiori di PFC.
Compatibiltà ABO/Rh (D)
Deve essere impiegato plasma ABO-compatibile con il
ricevente (Grado di raccomandazione: 1C+).
Il PFC può essere somministrato senza rispettare la
compatibilità Rh; non è necessaria la profilassi anti-D in
riceventi Rh D negativi trasfusi con PFC Rh D positivo
(Grado di raccomandazione: 1C+).
Indicazioni inappropriate
- Espansione del volume ematico;
- ipoproteinemia;
- correzione di immunodeficit;
- a scopo nutrizionale;
- correzione di deficit congeniti o acquisiti di fattori della
coagulazione non accompagnati da emorragia, o
correzione di disturbi emostatici nelle epatopatie croniche
non scompensate in senso emorragico (Grado di
raccomandazione: 1C+).
Controindicazioni
Controindicazioni assolute all’utilizzo di PFC sono la
documentata intolleranza verso il plasma o suoi componenti e
il deficit congenito di IgA in presenza di anticorpi anti IgA.
S20
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Controindicazioni relative sono rappresentate da scompenso
cardiaco e edema polmonare.
Reazioni avverse alla trasfusione di PFC
- Reazioni allergiche:
a) lievi (orticaria): si osservano nell’1% dei pazienti;
b) severe e anafilattiche: si osservano in meno di 1 caso
su 100.000.
- TRALI: edema polmonare non cardiogeno che insorge
entro 4-6 ore dalla trasfusione di PFC. La sua prevenzione
è attuabile mediante l’utilizzo per uso clinico di plasma da
donatore maschio mai trasfuso e da donatrice mai trasfusa
e nullipara, oppure mediante l’impiego di PFC S/D.
- Reazioni febbrili: compaiono in meno dell’1% dei pazienti
trasfusi con PFC e fino al 10% dei pazienti sottoposti a
plasmaexchange.
- Tossicità da citrato: può comparire dopo una trasfusione
rapida di grandi volumi di plasma ed é particolarmente
importante in neonati e in pazienti epatopatici.
- Trasmissione di infezioni: il processo di congelamento
inattiva i batteri; una contaminazione e crescita di batteri
con liberazione di endotossine prima del congelamento è
estremamente improbabile. Persiste tuttora un rischio,
seppur minimo, di trasmissione di infezioni virali o di altri
agenti patogeni non conosciuti o non testati.
- GvHD: non sono mai stati segnalati casi di GvHD PFCassociati.
Il congelamento è linfocitolitico, pertanto non è
necessario irradiare il plasma.
- Sovraccarico del circolo: può presentarsi soprattutto in
pazienti con insufficienza renale o cardiopolmonare.
- Inibitori contro proteine deficitarie: possono essere
sviluppati, dopo trasfusioni di plasma, in pazienti con
gravi deficit congeniti di fattori della coagulazione.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE13 USE OF RANDOM VS APHERESIS PLATELET
CONCENTRATES
Andreu G.
Institut National de la Transfusion Sanguine, Paris, France
The respective use of random (RPC) and apheresis (APC)
platelet concentrates is highly heterogeneous among countries,
ranging from 10% to 98% RPC in countries supposed to
provide a similar transfusion service to patients. Moreover,
when considering each country in the past ten years, one can
observe that some have changed their policy, switching from a
majority of APC to RPC or vice-versa.
This presentation intends to analyse which factors may impact
such decisions.
Firstly, it is important to recognize that comparing RPC and
APC is not a simple task: for many years, the only available
platelet component was a RPC obtained from whole blood
donation by a two centrifugation steps process, the “platelet
rich plasma” or PRP method; since the beginning of the
seventies, apheresis platelet became available, with in fact
many different techniques leading to many APCs that may not
be equivalent; since the end of the eighties, a new method of
RPC preparation was developed, using the buffy-coat,
providing a blood component with highly preserved platelet
functions as compared to RPCs prepared by the PRP
technique; finally, the use of each of these components either
native, or leuco-reduced, or suspended in a storage solution, or
processed with a pathogen inactivation technique adds new
layers of complexity to compare these blood components.
Innumerable references can be found in the literature
describing in vitro functional parameters of platelet
concentrates. Although it is clear that buffy-coat derived RPC
retain much more their in vitro functions than RPC prepared
from PRP, indicating that no one should use the latter any
more, it is much more difficult to distinguish differences
between other PCs. One approach, that we shall present, is to
gather data obtained in similar conditions, such as those
provided in a marketing authorization process.
Conversely, only a very few studies have been published
related to a comparison of clinical efficacy of RPC vs APC,
the endpoints being mainly CCI. Similarly to the in vitro
studies, although RPC prepared with the PRP method show
the lowest CCIs, no clear difference exists between “modern”
RPC and APC.
Another factor that may impact policy decision is the
occurrence of adverse reactions in recipients. When
considering only comparable data, eg leuco-reduced RPC vs
leuco-reduced APC, There is now evidence that the latter is
more associated with adverse reactions in recipients: data from
hemovigilance in France show that, although no difference is
noted for febrile non haemolytic transfusion reactions, nor for
bacteria contamination, the incidence of allergic adverse
reactions is about 4 times higher with APC as compared with
RPC.
Other aspects may impact the decision: the fact that using
APC in place of RPC reduces the total donor exposure of
patients was considered critical in some countries to reduce
the risk of transmission of blood transmissible disease.
Finally, the cost of the components, much higher for APC may
be considered.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE14 LE RACCOMANDAZIONI SIMTI SULL’UTILIZZO
DI CONCENTRATI PIASTRINICI
Rossetti G. (1) , Bennardello F. (2) , Lattanzio A. (3) , Piccoli P. (4) ,
Liumbruno G.M. (5)
(1) (2)
SIT, Ospedale S. Chiara, Trento; SIMT, Azienda
Ospedaliera “Civile-MPA”, Ragusa; (3) SIMT, Ospedale Di
Venere ASL BA, Bari; (4) SIT, Azienda Ospedaliera di Verona;
(5)
SIMT, AUSL n. 6, Livorno
Premessa
La trasfusione di piastrine (PLT) è finalizzata al trattamento o
alla prevenzione delle emorragie sostenute dalla loro carenza o
dal loro malfunzionamento. Le PLT rappresentano
l’emocomponente labile per definizione, con sopravvivenza di
5 giorni, per cui la raccolta, la gestione delle scorte per
fronteggiare richieste in costante aumento, il contenimento del
rischio trasfusionale ad esse legato impegnano in modo
consistente le Strutture Trasfusionali.
Metodi
Le raccomandazioni per il corretto utilizzo degli
emocomponenti e dei plasmaderivati, frutto di un percorso di
valutazione critica della letteratura e delle opinioni di esperti,
rappresentano uno strumento di riferimento per la pratica
trasfusionale, volto a conciliare l’appropriatezza prescrittiva
con le migliori prove di efficacia clinica, riducendo al minimo
la variabilità di intervento implicita nella soggettività
decisionale. La metodologia impiegata nella definizione dei
gradi di raccomandazione si è ispirata a quella utilizzata dalla
Consensus Conference dell’American College of Chest
Physicians del 2004, per cui il sistema di classificazione
avviene per gradi, espressi in numeri arabi (1, 2), in funzione
della forza, e in lettere (A, B, C), in funzione dell’evidenza
emersa e del tipo di studi. Per la trasfusione di PLT sono state
differenziate le indicazioni di intervento terapeutico e
profilattico in caso di piastrinopenie iporigenerative da quelle
di carattere chirurgico. Sono state inoltre valutate le
indicazioni in caso di piastrinopatie congenite ed acquisite e le
indicazioni inappropriate. L’uso trasfusionale delle PLT in
epoca neonatale recepisce le raccomandazioni SIN-SIMTI per
la trasfusione in neonatologia. Vengono definite le
caratteristiche dei diversi concentrati piastrinici (CP)
utilizzabili e le indicazioni a trattamenti quali la
leucodeplezione, l’irradiazione, il lavaggio e la sostituzione
del plasma con soluzioni additive. Sono elencate le scelte dei
fenotipi ABO e Rh delle unità da trasfondere, alternativi
all’omogruppo, la dose da trasfondere in relazione
all’incremento desiderato e alla volemia del paziente e il
controllo dell’efficacia trasfusionale. La tabella V
dell’appendice riporta i criteri WHO per la definizione della
gravità dell’emorragia.
Sintesi delle raccomandazioni per la trasfusione di CP
Concentrati disponibili
I CP hanno diverso contenuto di PLT a seconda che siano
prodotti mediante aferesi o da sangue intero (SI), per
centrifugazione; questi ultimi possono essere ottenuti
mediante due metodiche: concentrati da plasma ricco di PLT
(più utilizzati in USA) e da buffy-coat (prevalenti in Europa). I
pool di 5-6 CP da singola unità di SI e i CP da aferesi
contengono circa la stessa quantità di PLT. La leucoriduzione
è finalizzata al contenimento dell’alloimmunizzazione, alla
prevenzione della trasmissione del CMV e alla riduzione delle
reazioni febbrili posttrasfusionali. L’irradiazione è indicata
S21

per la prevenzione della GvHD nei candidati al trapianto, nei
riceventi trasfusioni da donatori correlati e nei pazienti
gravemente immunocompromessi in seguito alla loro malattia
o al suo trattamento.
La trasfusione di PLT
È consolidata e di sicura efficacia come intervento terapeutico
nelle piastrinopenie iporigenerative croniche, dove è indicato
trasfondere in caso di emorragie di grado 2 WHO. Spesso, in
caso di emorragie di grado più elevato, è possibile che
l’apporto di PLT sia insufficiente a correggere l’emorragia,
rispetto all’atteso, per influenza di fattori di rischio associati,
come le terapie in atto, la piastrinopatia indotta dalla malattia
sottostante, la coesistenza di deficit di fattori della
coagulazione o ancora la compromissione vasale. Va ricordato
al contrario che la correzione dell’ematocrito di circa il 30%
può ridurre il rischio emorragico (raccomandazione di grado
1C+). L’utilizzo a scopo profilattico è possibile per
piastrinopenie molto spinte; la soglia trasfusionale è di
10.000/µL, o addirittura 5.000/µL nei casi a maggior rischio di
alloimmunizzazione e di refrattarietà piastrinica, mentre la
dose di PLT da utilizzare necessita di ulteriori studi. In caso di
procedure invasive vi è consenso al conseguimento di una
conta piastrinica superiore a 50.000/µL (raccomandazione di
grado 2C). Per interventi in sedi critiche (per es. SNC, occhio)
la conta piastrinica dovrebbe essere portata oltre 100.000/µL. I
CP trasfusi dovrebbero essere ABO-identici per garantire una
resa efficace o ABO-compatibili; i CP di gruppo O possono
essere utilizzati per pazienti di gruppo A, B, AB solo se
risospesi in soluzioni additive o se negativi per anti-A/A, B ad
alto titolo. La refrattarietà piastrinica è un evento
estremamente frequente, per cui è fortemente raccomandato il
controllo dell’efficacia trasfusionale (raccomandazione di
grado 1C+) mediante la conta piastrinica dopo 1 ora e dopo
20-24 ore, con calcolo dell’incremento corretto (CCI) > 7.500
alla 1 a ora e > 4.500 alla 20 a -24 a ora. Un CCI ridotto già alla
prima ora si associa più frequentemente ad alloimmunizzazione
sostenuta da anticorpi verso antigeni HLA di
classe I (A e B) o verso antigeni piastrino-specifici (in
particolare HPA-1a). Un CCI normale alla 1 a ora e ridotto alla
20 a -24 a ora è in genere correlato a riduzione della
sopravvivenza piastrinica indotta da cause non
S22
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
immunologiche. Vari studi randomizzati hanno chiaramente
dimostrato come la leucoriduzione sia efficace nella
prevenzione dell’alloimmunizzazione HLA.
La trasfusione di CP è inappropriata, al di fuori di episodi di
sanguinamento rischiosi per la vita del paziente, nei casi in cui
si associa ad un incremento del processo patogenetico (per es.
DIC e sindromi microangiopatiche) e come profilassi durante
la circolazione extracorporea o in caso di trasfusione massiva.
Bibliografia
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Quality Assurance of Blood Components.
Recommendation No R (95) 15 on the Preparation, Use
and Quality Assurance of Blood Components, 14 th ed,
Strasbourg, Council of Europe Press; 2008.
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Generale N. 85 del 13/04/05. Decreto Legislativo 3 Marzo
2005. Caratteristiche e modalità per la donazione di
sangue e di emocomponenti.
3) Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 24 th
ed, Bethesda, MD: American Association of Blood
Banks; 2006.
4) British Committee for Standards in Haematology.
Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J
Haematol 2003; 122: 10-23.
5) Rebulla P. Revisitation of the clinical indications for the
transfusion of platelet concentrates. Rev Clin Exp
Hematol 2001; 5: 288-310.
6) British Committee for Standards in Haematology.
Transfusion guidelines for neonates and older children. Br
J Haematol 2004; 124: 433-53.
7) Tripodi G, Antoncecchi S, Fanetti G, et al.
Recommendations on transfusion therapy in neonatology.
Blood Transfus 2006; 4:158-80.
8) Lozano M, Cid J.The clinical implication of platelet
transfusions associated with ABO or Rh (D)
incompatibility. Transfus Med Rev 2003; 17: 57
9) Slichter SJ, Davis K, Enright H, et al. Factors affecting
posttransfusion platelet increments, platelet refractoriness,
and platelet transfusion intervals in thrombocytopenic
patients. Blood 2005; 105: 4106-14.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE15 LIMITI E LICEITÀ DELL’USO DI CELLULE
STAMINALI NEL GEL PIASTRINICO
Migliaccio G.
Istituto Superiore di Sanità, Roma
La Direttiva 2001/83/CE riconosceva fra i possibili principi
attivi l’uso di cellule manipolate estensivamente e indicava le
modalità per la registrazione come prodotto medicinale.
Negli anni successivi si è progressivamente creata una
casistica di prodotti medicinali classificati come terapie
avanzate e che stanno lentamente procedendo dalle fasi di
preclinica alla sperimentazione clinica.
La legislazione europea ha riconosciuto l’enorme potenziale
economico e scientifico di questo nuovo approccio
farmaceutico ed è intervenuta per rendere più facile lo
scambio ed il riconoscimento di questi prodotti nella
Comunità Europea.
Il risultato di questa operazione è il Regolamento Europeo
(CE) N. 1394/2007 del Parlamento Europeo e del Consiglio
del 13 novembre 2007 sui medicinali per terapie avanzate
recante modifica della direttiva 2001/83/CE e del regolamento
(CE) n. 726/2004.
Questo regolamento definisce i prodotti medicinali avanzati e
gli organi preposti alla loro immissione in commercio e mette
i paletti all’uso “compassionevole” o fuori da una
sperimentazione clinica autorizzata.
L’oggetto legale definito è la “Cellula Ingegnerizzata” che
risulta essere la cellula manipolata estensivamente in vitro o
quella applicata al corpo umano per svolgere una funzione che
normalmente non esplica.
Questa seconda definizione si applica alle cellule staminali di
vari tessuti che vengano utilizzate per stimolare la
rigenerazione o modificazione di altri tessuti attraverso un
processo di purificazione, concentrazione ed amministrazione
localizzata.
Di conseguenza, l’uso di cellule staminali inglobate in una
matrice, come quella fornita dal gel piastrinico, ricade nelle
definizione di Prodotto Medicinale per Terapia Avanzata e
come tale viene trattato dagli organi competenti delle Autorità
nazionali.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE16 GLI STANDARD DI PRODOTTO
Dell’Orso L. (1) , Rughetti A. (1) , Dolo V. (2)
(1) Servizio di Immunoematologia e Trasfusionale, Ospedale
“San Salvatore” L’Aquila;
(2) Dipartimento di Medicina
Sperimentale, Scuola di Specializzazione in Patologia Clinica,
Università degli Studi di L’Aquila
L’impiego topico degli emocomponenti con intento
riparativo/rigenerativo tessutale, iniziato in modo empirico, si
va ormai diffondendo progressivamente in diversi ambiti
applicativi, ed inoltre viene menzionato, anche se ancora in
modo generico, dalla più recente legislazione in materia
trasfusionale. Tutto ciò impone la definizione di criteri che
abbiano la finalità di caratterizzare uno standard di prodotto.
Se questo può apparire abbastanza semplice riguardo alla colla
di fibrina, diverso è il discorso per quanto riguarda il gel
piastrinico: infatti nel primo caso si tratta di un
emocomponente costituito dalla combinazione di
crioprecipitato, trombina e calcio e cioè da tre componenti di
cui il primo già uniformato quanto a metodologia di
produzione e caratteristiche biologiche, il secondo dalle
semplicissime modalità di preparazione ed il terzo di
provenienza commerciale; nel secondo caso invece siamo di
fronte ad un emocomponente con qualche elemento di
complessità rappresentato dalla componente cellulare e dai
fattori di crescita; per entrambi sarebbe opportuno riuscire a
precisare i livelli di efficacia.
Ciò che soprattutto rende difficoltosa la definizione di uno
standard di prodotto è sicuramente la molteplicità delle
modalità di produzione e di conseguenza le relative rese, ma
anche e soprattutto il dosaggio terapeutico efficace e le
modalità di somministrazione. I più recenti emocomponenti
autologhi, inoltre, sono ricchi volutamente di cellule
mononucleate in particolare di monociti in quanto elementi
implicati nella rigenerazione tessutale. Questo aumenta la
complessità del prodotto e complica la standardizzazione
dell’emocomponente.
Nella nostra esperienza, già alcuni anni or sono si era tentato
di quantificare la concentrazione di PDGF-AB, IGF-I e TGF-
1 in preparazioni ad uso clinico per valutarne la correlazione
con il conteggio piastrinico e per individuare ranges
terapeutici degli stessi. Similmente la letteratura riporta
numerose altre esperienze che dimostrano come, nonostante le
diverse modalità di produzione e le relative rese, i dosaggi dei
fattori di crescita siano in stretta correlazione con il numero
delle piastrine, dopo attivazione con trombina, sia sul prodotto
fresco che scongelato. Questa stretta correlazione rende
possibile, entro certi limiti, stimare la concentrazione di fattore
di crescita espressa dall’emocomponente attivato, valutando il
relativo conteggio delle piastrine. La complessità di
esecuzione dei dosaggi dei vari fattori di crescita, infatti, oltre
alle difficoltà preanalitiche -dovute al fatto che il gel
piastrinico è un campione biologico non contemplato dalle
ditte produttrici dei kit per il dosaggio dei growth factors
piastrinici (in cui vengono considerati come campioni soltanto
plasma o siero)- rendono non praticabile la strada della
determinazione diretta ai fini della standardizzazione del
prodotto.
Per tale motivo, nel tentativo di chiarire quali parametri
utilizzare nella pratica clinica per ottenere i risultati più
soddisfacenti per la guarigione delle lesioni, l’attenzione si è
rivolta soprattutto alla comprensione della relazione tra
contenuto di piastrine nell’emocomponente utilizzato e
variazione dei parametri cellulari in cellule endoteliali umane
S23

in vitro. Infatti, nel corso della riparazione tessutale, le cellule
endoteliali sono coinvolte nella formazione di nuovi vasi
sanguigni a partire dai vasi intatti presenti sui margini della
lesione. In sostanza si è cercato di valutare gli effetti cellulari
indotti da varie concentrazioni di piastrine nel modulare le
capacità angiogeniche di cellule endoteliali, responsabili
fisiologicamente della rivascolarizzazione di un tessuto
danneggiato, e quindi della riparazione/rigenerazione
tessutale.
Per questo scopo sono state utilizzate colture primarie di
endotelio (HUVEC) provenienti da cordoni ombelicali umani
freschi, messe in coltura con opportuni terreni di crescita. Il
gel piastrinico, preparato mediante sistema chiuso di sacche
multiple ed utilizzato fresco dopo attivazione con Ca ++
gluconato e trombina, dopo gelificazione è stato centrifugato
ed il supernatante utilizzato per i saggi colturali.
Per verificare se il gel piastrinico fosse in grado di stimolare
l’angiogenesi, sono state studiate, tramite saggi in vitro,
diverse attività pro-angiogeniche proprie delle cellule
endoteliali nel processo di generazione di nuovi vasi e, in
particolare, proliferazione, motilità ed invasione. Il surnatante
rilasciato dal Gel Piastrinico è stato utilizzato come stimolante
la proliferazione cellulare e chemioattrattante nei test di
motilità ed invasione. Le HUVEC sono state incubate (per 24,
48 e 72 ore) con il supernatante recuperato dopo
centrifugazione del gel piastrinico ottenuto con diverse
concentrazioni di piastrine comprese tra 0 e 7x10 6 plt/µl (l,
300.000 plt/µl, 500.000 plt/µl, 750.000 plt/µl, 1,25x10 6 plt/µl,
1,75x10 6 plt/µl, 2,25x10 6 plt/µl, 2,75x10 6 plt/µl, 3,25x10 6
plt/µl, 4x10 6 plt/µl, 5x10 6 plt/µl, 7x10 6 plt/µl).
La proliferazione cellulare è stata valutata utilizzando la
metodica dell’XTT. In piastre da 96 pozzetti sono state
piastrate 1500 HUVEC per pozzetto. Le cellule sono state
fatte aderire in terreno completo per 24 ore; successivamente il
terreno è stato sostituito con diverse diluizioni del surnatante
ottenuto dal gel piastrinico. Le cellule così trattate sono state
incubate a 37°, 5% CO2. Dopo 24, 48 e 72 ore si è proceduto
alla valutazione della proliferazione cellulare tramite l’XTT.
Rispetto alle cellule non trattate (0 plt/µl)
il gel piastrinico è in
grado di indurre proliferazione cellulare già ad una minima
concentrazione di 300.000 plt/µl. Dopo 24 e 48 ore di
trattamento si raggiunge un massimo di proliferazione a
partire alla concentrazione di 1,75x10 6 plt/µl (un aumento
rispetto alle cellule non trattate di 2,65 e 3 volte,
rispettivamente); concentrazioni maggiori non stimolano
ulteriormente la proliferazione raggiungendo un plateau; alle
concentrazioni più elevate la stimolazione della proliferazione
inverte l’andamento e torna verso valori simili alle cellule non
trattate. L’effetto di stimolazione risulta molto più evidente
dopo un trattamento di 72 ore: l’incremento della
proliferazione raggiunge un massimo (circa 6 volte rispetto
alle cellule non trattate) utilizzando una concentrazione pari a
circa 1,25x10 6 plt/µl. Concentrazioni maggiori di tale valore
inibiscono la proliferazione; alla concentrazione più alta
utilizzata, 7x10 6 plt/µl, la proliferazione torna ad essere
confrontabile con quella ottenuta nelle HUVEC non trattate.
I saggi di motilità ed invasione delle cellule endoteliali sono
stati valutati nella camera di Boyden utilizzando filtri con pori
di diametro di 8 µm ricoperti rispettivamente con gelatina
0.1% (nel test di motilità) o con un sottile strato di membrana
basale ricostituita di Matrigel 0.5 mg/ml (nel test di
invasione). Il saggio di migrazione consente di valutare in
vitro la capacità delle cellule di muoversi verso un
chemioattrattante solubile. Il saggio di invasione consente di
S24
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
valutare in vitro la capacità invasiva delle cellule, poiché le
cellule devono attraversare uno strato di Matrigel, un
composto che mima la composizione della matrice
extracellulare. Come stimolo chemotattico è stato utilizzato
siero ottenuto dalla centrifugazione del gel piastrinico,
aggiunto nella camera inferiore a diverse concentrazioni.
Le HUVEC dopo essere state staccate, lavate opportunamente
e risospese nello stesso mezzo alla concentrazione di 5x10 5 /ml
sono state aggiunte al compartimento superiore della camera.
Dopo 4 ore (migrazione) o 6 ore (invasione) di incubazione a
37°C, i filtri sono stati colorati con cristal-violetto 1% in
metanolo e le cellule migrate sono state contate in 5 campi
casuali, ad alto ingrandimento. Ogni saggio (proliferazione,
motilità ed invasione) è stato eseguito in triplicato e ripetuto
almeno due volte.
Tali test mostrano che il surnatante è in grado di stimolare
ambedue i processi in maniera dose-dipendente: il massimo di
stimolazione si ottiene, sia per l’uno che per l’altro processo,
utilizzando una concentrazione di 1,5x10 6 plt/µl. A tale valore,
nel test di motilità, si evidenzia un incremento, rispetto alle
cellule non stimolate, di circa tre volte; concentrazioni
maggiori inducono ugualmente stimolazione della motilità, ma
l’incremento risulta essere minore (circa il doppio rispetto alle
cellule controllo). Nel test di invasione si ottiene un
andamento simile al precedente: massima stimolazione ad una
concentrazione di 1,5x10 6 plt/µl (circa 6 volte rispetto a
HUVEC non trattate) ed effetto minore alle concentrazioni più
elevate (circa 4 volte).
I risultati conseguiti confermano la capacità del gel piastrinico
di stimolare, in vitro, la proliferazione delle cellule endoteliali,
nonché la capacità di indurre in esse motilità ed invasione, e
pertanto rappresentano una evidenza circa la capacità del gel
piastrinico di stimolare i meccanismi che portano alla
formazione di nuovi vasi sanguigni nell’ambito della
riparazione delle ferite. Nel contempo mettono in evidenza la
criticità della preparazione del gel stesso: non tutte le
concentrazioni di gel piastrinico hanno la stessa efficacia
nell’induzione di tali processi. I dati ottenuti, infatti,
suggeriscono che concentrazioni troppo elevate di piastrine, e
quindi probabilmente di fattori di crescita, possano avere
effetti controproducenti nella guarigione delle ferite. La
concentrazione più efficace è risultata essere pari a circa
1,5x10 6 plt/l; al superamento di questa concentrazione, si
ottiene una regressione dell’effetto proliferativo e, forse, un
effetto dannoso sulla vitalità delle cellule. Un andamento
simile è stato evidenziato nei saggi di motilità ed invasione:
anche in questo caso il picco di stimolazione viene raggiunto
ad una concentrazione piastrinica specifica, corrispondente a
quella del test di proliferazione. La riproducibilità degli effetti
è stata ampiamente verificata e confermata da una
significatività statistica.
Si stanno studiando anche altre attività pro-angiogeniche
proprie delle cellule endoteliali mediante i test di formazione
delle corde (strutture simili a capillari ottenuti in vitro) e della
ferita (metodo basato sull’osservazione della migrazione
cellulare in una “ferita” creata su un monostrato di cellule
endoteliali). Come nei test precedenti, concentrazioni ottimali
di piastrine sono in grado di indurre formazione di corde e
riparazione della ferita; la concentrazione più efficace si
conferma essere quella ottenuta nei test precedenti, mentre
concentrazioni maggiori risultano essere meno efficienti.
In conclusione, al momento attuale, per il gel piastrinico sia
omologo che autologo, uno standard di prodotto può essere
imperniato esclusivamente sulla conta piastrinica la cui
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
concentrazione appare critica ai fini dell’efficacia terapeutica.
È necessario tuttavia supportare ed integrare questi risultati
con altre esperienze per confermare le evidenze cliniche e
completare le sperimentazioni biologiche. Le esperienze
dovrebbero essere allargate anche ad altre linee cellulari
specificamente coinvolte nella riparazione cutanea: si sa che
sono già in corso valutazioni circa la concentrazione minima
efficace delle cellule mononucleate applicate sulle lesioni e
sulle potenzialità clonogeniche del prodotto sia fresco che
criopreservato. Il tutto al fine di ottenere procedure
scientificamente validate.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE17 IL RILEVAMENTO E LA CONDUZIONE DEGLI
EVENTI AVVERSI IN CORSO DI TERAPIA
TRASFUSIONALE
Zisa N.
SIMT Azienda Ospedaliera “Civile M. Paternò Arezzo”,
Ragusa
Mai come adesso i media puntano il dito sulla sanità. Ogni
giorno vengono pubblicate notizie su casi di malasanità, e per
quanto l’errore umano sia ammissibile non bisogna
dimenticare che vi è in gioco la salute (e spesso la vita) dei
pazienti. In campo Trasfusionale, l’errore è sempre in agguato
e mai come oggi la legislazione pretende che vengano prese
tutte le misure possibili al fine di evitarlo. Anche se la
Sicurezza Trasfusionale a rischio zero non è stata raggiunta
(forse non lo sarà mai), si deve intervenire su due fronti:
a) inattivazione virale per tutte le emocomponenti labili;
b) emovigilanza, in modo da prevenire e intervenire tutte le
volte che si presenta un evento avverso.
Oggi l’emovigilanza è un elemento fondamentale nel governo
dell’appropriatezza e del rischio trasfusionale. Rifacendosi a
esperienze ormai consolidate in paesi come il Regno Unito e
la Francia, la normativa italiana, come già detto, in materia di
sicurezza è molto corposa e abbiamo:
- Raccomandazione R (95) 15 (XI edizione Gennaio 2005);
- Decreti 3 marzo 2005 (Protocolli idoneità donatore e
Modalità donazioni);
- Legge 219 del 27-10-2005 (Disciplina attività trasfusionali
e della produzione nazionale di emoderivati);
- Direttiva 2002/98/EC recepita con D.M. 191 del
22/09/2005 (Norme qualità e sicurezza della raccolta,
controllo, lavorazione…) e aggiornata con il Dlg
261/2008;
- Direttiva 2005/61/CE del 30/09/2005 (Prescrizione in
tema di rintracciabilità e notifica di effetti indesiderati ed
incidenti gravi) recepito con Dlg 208 del novembre 2007.
Proprio nella Raccomandazione R (95) 15 si stabiliscono i
prerequisiti per l’implementazione di un network di
emovigilanza, ma soprattutto si mette in evidenza
l’importanza della tracciabilità degli emocomponenti
dall’identificazione del donatore, alla donazione, per ogni
singolo emocomponente, e soprattutto la tracciabilità della
procedura trasfusionale consentendo la piena rintracciabilità
del ricevente.
La Legge 219/2005, che ha sostituito la L.107/1990, istituisce
un sistema di emovigilanza che monitorizza tutti gli eventi
inattesi o indesiderati riferibili alla donazione o alla
trasfusione di sangue, compresi gli errori trasfusionali.
Come eventi avversi nei riceventi possiamo avere:
- Reazioni immediate/acute.
- Reazioni tardive.
- Trasmissione di malattie infettive (batteriche, virali,
parassitarie).
- Allo immunizzazioni.
- Trasfusioni non indicate o non corrette (sangue sbagliato
al paziente sbagliato…).
Il Dlg 208 del novembre 2007, che applica le direttive
2002/98/CE e 2005/61/CE,
- all’art. 2 stabilisce le norme per la rintracciabilità del
percorso,
S25

- all’art. 5 impone la notifica degli effetti indesiderati gravi
e al comma A precisa che i centri sono tenuti a
comunicare tutte le informazioni relative agli effetti
indesiderati gravi con livello d’imputabilità 2 o 3
(relazione probabile o accertata.), come il sistema inglese
SHOT che ad oggi è su base volontaria.
Per completezza si ricorda la scala di valutazione delle
reazioni indesiderate alla trasfusione:
(0) nessun sintomo,
(1) sintomatologia immediata senza rischio vitale, piena
risoluzione,
(2) sintomatologia immediata con rischio vitale,
(3) stato morboso a lungo termine,
(4) morte.
Nonostante l’obbligo sia di segnalare solo gli eventi con
livello d’imputabilità 2 o 3, nella nostra Azienda abbiamo
scelto di segnalare tutte le reazioni indesiderate (come il
sistema francese) perché ci è sembrato il modo migliore di
monitorare tutte le reazioni avverse, soprattutto nei pazienti
politrasfusi. Di molto aiuto ci è stato il sistema informativo,
infatti, abbiamo codificato le varie reazioni indesiderate e in
occasione di ogni reazione viene compilato un modulo di
reazione indesiderata, i cui dati sono riportati sul sistema
informatico (Emonet). Ciò ha permesso di monitorare non solo
le reazioni ma anche la terapia eseguita, migliorando i
protocolli per gli interventi da applicare agli eventi avversi.
Dall’analisi dei nostri dati relativi a quattro anni di
osservazione in soggetti politrasfusi abbiamo registrato
un’incidenza dello 0,23% di reazioni, tutte di primo grado
tranne una (2°). Il dato risulta molto simile a quello della
casistica francese peraltro rilevato su 2,5 milioni di trasfusioni
nella popolazione generale.
Al fine di realizzare un’emovigilanza efficace, vi è bisogno di
uno sforzo culturale da parte di tutti: Medici, Infermieri e
Tecnici accettando l’emovigilanza non come “l’inquisizione”
ma come strumento per l’individuazione dei punti critici o
deboli del processo trasfusionale e per attuare gli opportuni
correttivi in grado di ridurre gli eventi avversi.
Da un’analisi del processo trasfusionale i momenti critici si
possono raggruppare nei seguenti momenti:
- Reparto: scambio di paziente nella fase di prelievo;
- SIMT: scambio di provette e/o etichette e conseguente
errata assegnazione;
- Trasporto: consegna a reparto errato
- Reparto: unità errata al paziente errato al momento della
trasfusione.
Il Ministero della salute ha istituito con DM del 5/3/2003 una
Commissione Tecnica sul Rischio Clinico che ha messo fra gli
eventi sentinella proprio il Rischio Trasfusionale giacché è
accertato che il 63% degli eventi avversi alla trasfusione
avviene nei raparti (SHOT 2003). Da ciò si evince la necessità
di implementare un sistema di sicurezza che non deve essere
visto come un ulteriore carico di lavoro, ma un modo per dare
tranquillità agli operatori e sicurezza ai pazienti. Considerando
che il livello di attenzione degli operatori non è sempre
costante vi è la necessità di dotarsi di uno strumento che
S26
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
permetta anche il controllo sull’operatore. Vari sono i sistemi
in commercio, quali:
- emoteche intelligenti;
- BLOODLOC ®
- I-TRAC ®
- GRICODE ®
- SECURBLOOD ®
- CARU ® .
Naturalmente ogni sistema ha vantaggi e svantaggi e ogni
realtà trasfusionale utilizza quello più rispondente alle proprie
esigenze.
La scelta della nostra Azienda è stata dettata dall’esigenza di
avere un sistema oltre che sicuro facile da usare e il sistema
“SECURBLOOD” sembra avere tali requisiti. Il sistema è
stato affiancato ai protocolli di:
- identificazione attiva del paziente;
- verifica a letto del paziente della compatibilità teorica tra i
dati ematici del paziente e quelli dell’unità da trasfondere.
Il sistema ci permette di avere la completa tracciabilità
dell’evento trasfusionale, soddisfacendo il già citato Dlg 207 e
in particolar modo gli articoli:
- art. 2 registrazione degli operatori (Medico e Infermiere),
registrazione della data e dell’ora in cui si svolgono
le operazioni;
- art. 5 registrazione delle reazioni trasfusionali con la
trasmissione automatica dei dati al SIMT a garanzia
dell’emovigilanza.
Infatti, il sistema prevede il rilevamento delle diverse impronte
digitali nei seguenti momenti:
a) dell’operatore (medico o infermiere) - all’accensione del
terminale;
b) del paziente - sia al momento al momento del prelievo che
al momento della trasfusione;
c) del medico - al momento della trasfusione.
Il nostro SIMT, che ha al suo interno un’UOS di Ematologia e
un Centro di Diagnosi e Cura delle Talassemie integrato nella
rete regionale, esegue circa 5.000 trasfusioni/anno, pari al 65%
delle unità trasfuse in Azienda.
Da circa un anno (2/7/2007) abbiamo implementato il sistema
“SECURBLOOD” nel SIMT e abbiamo avviato un training
giornaliero per tutti gli operatori delle UU.OO. aziendali al
fine di estendere l’uso del sistema in tutta l’Azienda.
A poco meno di un anno dall’implementazione, il sistema
adottato ci ha dato degli ottimi risultati, e soprattutto:
- gli operatori hanno acquisito totale tranquillità operativa
nell’identificazione del paziente;
- la presenza del medico durante la procedura trasfusionale
si è resa obbligatoria per via del BBS;
- la registrazione delle reazioni avverse avviene in tempo
reale e il contestuale reporting è completo delle azioni
correttive intraprese;
- il monitoraggio delle anomalie nell’esecuzione della
trasfusione è disponibile anch’esso in tempo reale e
consente la rilevazione ad es. della durata che potrà
risultare essere eccessiva o troppo breve.
In conclusione abbiamo cercato di fare in modo che
l’Emovigilanza presso il SIMT di Ragusa sia non priva di
errori, ma almeno a prova di errore.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE18 LA COAGULOPATIA IN CORSO DI TRASFUSIONE
MASSIVA
Lattanzio A. (1) , Bennardello F. (2) , Liumbruno G.M. (3) , Piccoli
P. (4) , Rossetti G. (5)
(1) (2)
SIMT, Ospedale Di Venere ASL BA, Bari; SIMT, Azienda
Ospedaliera “Civile-MPA”, Ragusa; (3) SIMT, AUSL n. 6,
(4) (5)
Livorno; SIT, Azienda Ospedaliera di Verona; SIT,
Ospedale S. Chiara, Trento
Premessa
La definizione di trasfusione massiva non è univoca e può
esprimersi come: a) la trasfusione di più di 3.000 ml o più di
10 unità di emazie in 24 ore. b) la trasfusione di un volume di
emazie nelle 24 ore c) la trasfusione di oltre 4 unità di emazie
per emorragia irrefrenabile in 3 ore d) la trasfusione di oltre il
50% del volume di sangue in 3 ore e) emorragia superiore a
150 ml/min. f) emorragia di 1,5 ml/min./Kg di p.c. In tutti i
casi la trasfusione massiva è caratterizzata da uno squilibrio
(temporaneo o permanente) fra perdite ematiche e velocità di
rimpiazzo.
Effetti della perdita ematica
Sono causati dall’inadeguata perfusione tissutale periferica e
consistono in shock (di diversa gravità) e coagulopatia (clinica
o subclinica).
Effetti delle trasfusioni massive
Coesistono uno o più dei seguenti effetti collaterali:
emodiluizione, ipotermia, acidosi, CID, diminuzione di
elementi cellulari ematici o molecole plasmatiche. Ne diamo
un breve cenno.
Emodiluizione
Si verifica generalmente entro la 1° ora da una perdita
massiva, a causa dell’infusione di cristalloidi o colloidi atti a
sostenere il circolo. Studi clinici indicano un miglioramento
della sopravvivenza se l’ematocrito viene mantenuto > 35%.
Ipotermia
Evenienza più frequente nei pazienti pediatrici. È uno dei
meccanismi in grado di innescare una coagulopatia. Nei
neonati va prevenuta, quando possibile, con il
preriscaldamento del sangue da trasfondere. Negli adulti, si
può intervenire anche prevenendo il raffreddamento corporeo.
Acidosi
È innescato dal pH del liquido di conservazione delle emazie
trasfuse, specie se conservate da oltre 7 gg. L’effetto tampone
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
del plasma del paziente può non essere sufficiente a mantenere
il pH intorno a 7,4, con conseguente innesco o aggravamento
di una coagulopatia. La trasfusione di plasma fresco congelato
può risultare utile a minimizzare l’acidosi.
CID
Accompagna inevitabilmente qualsiasi trasfusione massiva, a
livello subclinico (alterazione solo laboratoristica di parametri
emocoagulativi) o clinici (microemorragia e/o fenomeni
trombotici) e aggrava pesantemente le condizioni generali del
paziente.
La prevenzione e la auspicabile risoluzione prevede la corretta
individuazione e la possibile eliminazione delle cause
scatenanti, nonché una terapia sintomatica diretta a contrastare
gli effetti clinici della CID.
Diminuzione di elementi cellulari ematici e/o molecole
plasmatiche
In corso di trasfusione massiva si verifica una caduta del
numero di piastrine e la carenza di fattori plasmatici
(procoagulanti e inibitori fisiologici della coagulazione). Nella
maggior parte dei casi non è necessario trasfondere piastrine e
comunque questa necessità non si verifica quasi mai nelle
prime 24 ore. Le possibili carenze di molecole plasmatiche si
giovano della trasfusione di plasma fresco congelato, che deve
essere somministrato anche in assenza di dimostrazioni
laboratoristiche.
Terapie complementari alla trasfusione
Vanno poste in essere tutti presidi terapeutici per sostenere i
parametri vitali del paziente e prevenire e correggere i
(numerosi) squilibri metabolici. La chirurgia gioca un ruolo
essenziale nella eliminazione delle perdite ematiche che
causano la trasfusione massiva. Infine la farmacologia mette a
disposizione “risparmiatori di sangue”, cioè molecole che con
meccanismi diversi (vasocostrittori, procoagulanti) agiscono
diminuendo le perdite. L’uso di questi farmaci, nessuno dei
quali privo di effetti collaterali anche gravi, richiede
esperienza. Cito fra questi, il F.VIIa ricombinante
(Novoseven), il cui uso “compassionevole” nelle grandi
emorragie si sta rivelando promettente.
Conclusioni
La trasfusione massiva è un evento drammatico. Quando si
riescono ad evitarne o a curare gli effetti collaterali, ad
interrompere la perdita ematica che ne è la causa e a curare gli
effetti di quest’ultima, la trasfusione massiva è una terapia
drammaticamente salvavita.
S27

RE19 STUDIO CINETICO DELLE ALTERAZIONI SUBITE
DALLE PROTEINE DELLA MEMBRANA ERITROCITARIA
DURANTE I 42 GIORNI DI STOCCAGGIO DEL SANGUE AD
USO TRASFUSIONALE
Zolla L.
Dipartimento di Scienze Ambientali, Università degli Studi
della Tuscia, Viterbo
Il sangue ad uso trasfusionale viene conservato in condizioni
standard per un periodo massimo di 42 giorni durante il quale
subisce una serie di cambiamenti chimico-fisici che possono
influire sull’efficacia della trasfusione e indurre eventuali
complicazioni legate ad essa. Pur essendo noto da tempo che
durante la conservazione del sangue è accompagnata da una
progressiva diminuzione della deformabilità dei globuli rossi e
da conseguenti disturbi reologici in circolo, solo studi recenti
hanno dimostrato la pericolosità di sangue conservato per più
di due settimane (Koch et al., 2008). Soggetti sottoposti a
interventi cardiaci e trasfusi con sangue conservato per più di
due settimane mostravano una mortalità maggiore di un 20%.
La diminuita deformabilità del globulo rosso è una diretta
conseguenza di variazioni strutturali della membrana
eritrocitaria, profondamente correlate ad alterazioni delle
proteine di membrana in primis la Banda 3 b che oltre
rappresentare il 25% delle proteine di membrana totali è anche
il sito di attacco preferenziale degli emicromi. Da studi
effettuati sulla senescenza dei globuli rossi e loro rimozione
dal circolo, è opinione comune che l’aggregazione della banda
3 indotta dal legame di metaemoglobina forma dei clusters
sulla membrana esterna del globulo (neoantigene) che viene
legato da IgG e complemento C3b. Il complesso risultante da
luogo ad opsonizzazione (Arese et al., 2005).
Il nostro obiettivo è stato quello di realizzare, utilizzando un
approccio proteomico, uno studio cinetico delle alterazioni
subite dalle proteine della membrana eritrocitaria durante i 42
S28
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
giorni di stoccaggio del sangue ad uso trasfusionale sia
conseguenza di processi ossidativi che proteolitici. I due
fenomeni sono stati discriminati ed investigati separatamente.
I dati ottenuti hanno rivelato che durante la conservazione
alcune proteine di membrana vengono degradate sia da
attacchi proteolitici che ossidativi, ma quest’ultimo fenomeno
è prevalente. Quindi è stato proposto di valutare qiunto la
rimozione dell’ossigeno già dal prelievo poteva ridurre i
processi ossidativi. La conservazione del sangue sotto elio
riduce significativamente la formazione di frammenti. In
particolare durante I primi 7 giorni di conservazione
prevalentemente la Band 4.2, ed in minor quantità la Band 4.1
e 3 e la spettrina, mostravano frammentazione, mentre dopo
14 giorni si registrava la frammentazione della -actina, della
glyceraldeide-dehydrogenasi, della banda 4.9 e della ankirina.
La banda 3 risulta frammentata già dopo 9 giorni di
conservazione ed un frammento di circa 22 kDa è stato
evidenziato dopo 14 giorni.
Dalla nostra indagine emerge che l’eliminazione dell’ossigeno
durante la conservazione riduce significativamente processi
ossidativi e quindi degratativi delle proteine, suggerendo che
la conservazione del sangue sotto elio potrebbe rivelarsi un
nuovo metodo per prolungare l’emivita dei globuli rossi.
Bibliografia
1) Colleen Gorman Koch, M.D., Liang Li, Ph.D., Daniel I.
Sessler, M.D., Priscilla Figueroa, M.D., Gerald A.
Hoeltge, M.D., Tomislav Mihaljevic, M.D., and Eugene
H. Blackstone, M.D. Duration of Red-Cell Storage and
Complications after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2008;
358:1229-39.
2) Arese P., Turrini F., Schwarzer E. Band 3/Complementmediated
Recognition and Removal of Normally
Senescent and Pathological Human Erythrocytes. Cell
Physiol Biochem 2005; 16:133-146.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE20 LA VISCOSITÀ EMATICA NELLA PATOLOGIA
ATEROTROMBOTICA
Abbate R., Cecchi E., Fatini C., Mannini L.
Dipartimento di Area Critica Medico-Chirurgica, Centro
Trombosi, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi,
Firenze
La viscosità ematica partecipa alla regolazione del flusso a
livello del microcircolo e alterazioni, sia plasmatiche che
cellulari, a carico delle componenti emoreologiche possono
determinare uno stato di iperviscosità che, rallentando il flusso
ematico, può facilitare l’insorgenza di eventi trombotici
occlusivi attraverso la formazione d aggregati eritrocitari e
piastrinici. Alterazioni a carico della membrana eritrocitaria
sono in grado di influenzare non solo l’aggregabilità degli
eritrociti, ma anche la loro deformabilità e adesione alle
cellule endoteliali, condizionando così la regolazione del
flusso ematico.
Negli ultimi anni l’interesse per lo studio della viscosità è
notevolmente aumentato poiché, in numerose condizioni
cliniche e sperimentali, sono state messe in evidenza
alterazioni del profilo emoreologico che risultano correlate
con la gravità dei disturbi del flusso, e che possono contribuire
alla comprensione delle basi fisiopatologiche dei disordini
vascolari stessi.
Una meta-analisi, condotta da Danesh e coll., ha messo in
evidenza un’associazione tra viscosità ematica e rischio di
malattia coronarica. Il ruolo delle diverse componenti
reologiche è stato analizzato non solo in relazione al rischio di
malattia, ma anche a quello di eventi clinici correlati, come la
mortalità. I risultati degli studi MONICA e Scottish Heart
Health Study hanno dimostrato un’associazione tra viscosità
ematica, in particolare due dei suoi principali determinanti,
l’ematocrito ed il fibrinogeno, ed aumentato rischio di
mortalità. Più recentemente una meta-analisi di 31 studi
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
prospettici ha evidenziato come il fibrinogeno, uno dei
determinanti della viscosità ematica, possa modulare il rischio
cardiovascolare. Il contributo alla definizione del ruolo della
viscosità ematica nella malattia cardiovascolare è stato dato
anche da studi di associazione che, se pur di numerosità più
ridotta, hanno contribuito a dimostrare come un’alterata
viscosità ematica sia in grado di condizionare l’outcome
clinico in pazienti con fibrillazione atriale, o modulare il
flusso ematico a livello delle arterie carotidi in pazienti con
malattia cerebrovascolare; inoltre è stato dimostrato come
un’alterata deformabilità eritrocitaria, indipendentemente dalle
piastrine, sia in grado di modulare la risposta a farmaci
antiaggreganti in pazienti con sindrome coronarica acuta.
Recentemente, un’alterazione di alcuni parametri
emoreologici e, in particolare, un aumento dei valori di
ematocrito, è stata messa in relazione all’insorgenza di
un’occlusione completa delle coronarie dopo rottura di una
placca vulnerabile, favorendo quindi l’insorgenza di infarto
miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).
Inoltre in pazienti che si presentano con STEMI, un aumento
della viscosità ematica e di alcuni suoi determinanti, è risultata
associata ad una maggior estensione dell’area infartuale
nonché ad una più severa disfunzione acuta del ventricolo
sinistro. L’associazione descritta tra iperviscosità ed
insorgenza di STEMI può spiegare, almeno in parte l’impatto
negativo determinato dalle trasfusioni di emazie concentrate in
pazienti con sindromi coronariche acute, in particolare per
quanto riguarda l’aumento del rischio di infarto del miocardio
e la più alta mortalità in questi pazienti.
Risultati di studi clinici osservazionali hanno evidenziato
come alterazioni dei parametri emoreologici possano
contribuire a spiegare, almeno in parte, i meccanismi
fisiopatologici di condizioni dovute ad un’alterazione del
microcircolo, come ad esempio la sordità improvvisa
idiopatica.
S29

RE21 LE MICROANGIOPATIE: CLINICA E TERAPIA
Peyvandi F.
Centro Emofilia e Trombosi “A. Bianchi Bonomi”, Università
di Milano e Dipartimento di Medicina e Specialità Mediche,
IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore, Mangiagalli e Regina
Elena; Università degli Studi di Milano, Fondazione Luigi
Villa, Milano
Le microangiopatie trombotiche sono condizioni morbose
caratterizzate dall’occlusione trombotica della
microcircolazione (arteriole e capillari) con piastinopenia da
consumo e segni di sofferenza ischemica a carico di vari
organi. In alcune di queste condizioni i trombi sono
prevalentemente costituiti da fibrina, in altre da piastrine, più
spesso sono a composizione mista. Non sono naturalmente da
confondere con le vasculiti, in cui l’interessamento patologico
primario è a carico della parete del vaso, non del lume. La
trombosi spesso colpisce il sistemo nervoso, il rene, il fegato,
il cuore e altri organi vitali portando allo sviluppo di
condizioni cliniche, come la porpora trombotica
trombocitopenica (PTT), la sindrome emolitico-uremica
(SEU), la coagulazione intravascolare disseminata (CID), la
sindrome HELLP, la pre-eclampsia e l’eclampsia, la sindrome
da anticorpi antifosfolipidi cosiddetta catastrofica e la
sindrome di Evans
La presenza di piastrinopenia da consumo e anemia emolitica
da danno meccanico dei globuli rossi in queste e in altre
condizioni cliniche sottolinea la difficoltà nel distinguerle
univocamente. La complessità della diagnosi differenziale tra
le microangiopatia trombotiche è stata apparentemente
semplificata alla fine del millennio scorso con la scoperta della
metalloproteasi plasmatici ADAMTS13. Essa è in grado di
proteolizzare le forme multimeriche a più alto peso molecolare
e più trombogeniche del fattore von Willebrand (VWF), che
gioca un ruolo chiave nella formazione del trombo piastrinico
a livello del microcircolo. Quando è carente l’attività
funzionale di ADAMTS13, le forme multimeriche a più alto
peso del VWF, di derivazione endoteliale, dotate di forte
reattività nei confronti delle piastrine, non vengono
proteolizzate e determinano, in condizioni di alte forze di
shear, aggregazione piastrinica intravascolare e formazione di
trombi disseminati con conseguente ischemia e danno
d’organo. I diversi risultati ottenuti negli anni sul ruolo
patofisiologico di ADAMTS13 nelle differenti
microangiopatie trombotiche hanno generato un acceso
dibattito sull’utilizzo dei saggi di determinazione
dell’ADAMTS13 nella diagnosi differenziale di tali
condizioni cliniche, che, pur condividendo la presenza di
trombosi microvascolare, dimostrano una patogenesi
completamente differente. Ed è quindi fondamentale l’attenta
valutazione dei segni, sintomi e parametri biologici dei diversi
pazienti per eseguire una corretta diagnosi differenziale e
permettere una terapia appropriata.
S30
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE22 DONAZIONE DI CSE DA DONATORE
VOLONTARIO: LA SICUREZZA DEL PROCESSO
SECONDO GLI STANDARD IBMDR
Sacchi N.
IBMDR
Il processo di donazione di CSE da donatore non
consanguineo vede una stretta collaborazione ed integrazione
di soggetti istituzionali diversi, ciascuno con differenti
competenze e responsabilità, ma tutti integrati in un unico
percorso, governato dalle normative (nazionali ed
internazionali) vigenti e dalle linee guida IBMDR.
Poiché il 70% dei trapianti di CSE da donatore non
consanguineo eseguiti in Italia viene realizzato attraverso
l’importazione delle cellule staminali dai registri
internazionali e il 30% delle donazioni IBMDR viene, di
contro, esportato a riceventi esteri, è di fondamentale
importanza che il processo di donazione nella sua interezza sia
uniformato a standard e requisiti comuni a livello
internazionale.
Gli strumenti per il controllo e il governo di tale processo sono
rappresentati dal coordinamento centralizzato delle procedure
da parte dell’IBMDR, dalle linee guida per la donazione da
non consanguineo redatte e condivise con tutti gli attori del
processo e dalla conformità di tali procedure con quelle
internazionalmente stabilite (WMDA).
La sicurezza del processo di donazione prevede il
coinvolgimento delle seguenti strutture per le competenze e le
responsabilità pertinenti:
- Centro Donatori: reclutamento e gestione di volontari,
attività di educazione al dono, processi di selezione
medica, valutazione dell’idoneità alla donazione nelle
varie fasi del processo di ricerca, raccolta del consenso
informato, mantenimento della riservatezza e anonimato
del volontario, tutela della salute del donatore prima,
durante e dopo l‘eventuale donazione, verifica
dell’identità del volontario in tutte le fasi di ricerca,
preparazione, confezionamento e spedizione dei campioni
ematici richiesti per ulteriori test di compatibilità, scambio
delle informazioni con l’IBMDR in maniera sicura,
tempestiva e standardizzata.
- Centro Trapianti: gestione del paziente avviato alla
ricerca di donatore non consanguineo, raccolta del
consenso informato del paziente, scelta del donatore
rispetto alle esigenze cliniche del ricevente, esecuzione
trapianto, registrazione dei dati di attività e outcome del
trapianto, mantenimento dell’anonimato, scambio delle
informazioni con l’IBMDR in maniera sicura, tempestiva
e standardizzata.
- Centro Prelievi: processi di selezione medica, valutazione
dell’idoneità alla donazione, nella fase pre-raccolta,
collaborazione con il Centro Donatori nella preparazione e
gestione della sessione informativa finale, mantenimento
della riservatezza e anonimato del volontario, tutela della
salute del donatore prima, durante e dopo l‘eventuale
donazione, verifica dell’identità del volontario nella fase
pre-donazione, preparazione, confezionamento e verifica
idoneità della sacca delle CSE, preparazione
documentazione per import-export CSE, scambio delle
informazioni con l’IBMDR in maniera sicura, tempestiva
e standardizzata.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
- IBMDR: procedura di matching fra donatore e paziente,
selezione del donatore secondo le indicazioni del Centro
Trapianti, controllo della congruità del processo rispetto
alla normativa vigente e agli standard IBMDR, scambio
delle informazioni con i vari attori del processo in maniera
sicura, tempestiva e standardizzata, mantenimento della
tracciabilità, registrazione e rendicontazione economica
del processo.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE23 LA DONAZIONE DI CSE: LA SICUREZZA NEL
RICEVENTE
Bosi A.
Cattedra di Ematologia, Università di Firenze, Firenze
Il trapianto allogenico di progenitori emopoietici da donatore
compatibile familiare o non familiare è considerato un
trattamento di successo in numerose patologie
oncoematologiche. Recenti evidenze indicano che il trapianto
da donatore compatibile non correlato ha una efficacia e una
fattibilità paragonabile a quello effettuato da donatore
familiare. Il midollo osseo è stata la principale fonte di
progenitori emopoietici fino agli anni ’90, e tutt’ora
rappresenta la fonte di progenitori emopoietici di scelta nel 40-
50% dei trapianti (IBMDR). Attualmente il 40% circa dei
trapianti viene effettuato utilizzando come fonte di progenitori
emopoietici il sangue periferico. I progenitori emopoietici
raccolti in quantità adeguata, assicurano un duraturo
attecchimento e una ripresa stabile della funzione emopoietica
del paziente ed ecco dunque la necessità di disporre di un
quantitativo adeguato di CSE qualunque sia la sorgente
(sangue periferico, midollo, cord blood). Il numero di CSE
reinfuse è infatti il fattore preponderante nel determinare
l’outcome. Qualora sia possibile, la scelta del sesso del
donatore è fattore determinante: lo EBMT scoring system per
la mortalità trapiantologica (Gratwhol EBMT 2008) assegna
per il mismatch Donor/ recipient tutti escluso F ->M score= 0
e per F->M score=1. Analogamente è importante l’età del
donatore. È un criterio di esclusione assoluto e permanente
alla donazione (protezione del ricevente) la positività per HIV
del donatore. La scelta di un donatore che non risponde ai
criteri di idoneità pre-definiti, richiede approfondimento
clinico e una documentazione medica dettagliata in cui emerga
il razionale che ha portato alla selezione; donatore e ricevente
devono esprimere il consenso informato in merito. A garanzia
del ricevente viene ribadito al donatore non familiare
l’opportunità che sia mantenuto il più stretto anonimato sulle
generalità del donatore e del ricevente
In caso di incompatibilità maggiore o minore per il sistema
gruppo-ematico ABO, Rh o per antigeni minori, le unità
contenenti la sospensione di progenitori emopoietici midollari
vengono sottoposte a processazione per eritrodeplezione,
raccolta del buffy-coat o deplasmizzazione. È inoltre previsto
il plasmaexchange per ridurre nel ricevente il titolo degli acp
naturali. Tutte le unità ottenute dalla raccolta di progenitori
emopoietici midollari o circolanti devono essere registrate, per
garantire la tracciabilità dell’unità prelevata, dal donatore al
ricevente e viceversa
S31

RE24 LA SICUREZZA NEL DONATORE FAMILIARE
E VOLONTARIO
Vassanelli A.
Servizio di Immunoematologia e Trasfusione, Azienda
Ospedaliera di Verona
Il trapianto allogenico di progenitori emopoietici da donatore
compatibile familiare o non familiare è un trattamento di
successo in numerose patologie oncoematologiche.
Il midollo osseo è stata la principale fonte di progenitori
emopoietici fino agli anni ’90, e tutt’ora rappresenta la fonte di
progenitori emopoietici di scelta nel 40% circa dei trapianti.
Dalla fine degli anni ’90 progenitori emopoietici sono stati
ottenuti dal sangue periferico di donatori sani, e dal 2005 tale
tipo di donazione è autorizzata in Italia anche come prima
donazione per donatori volontari. Attualmente il 40% circa dei
trapianti viene effettuato utilizzando come fonte di progenitori
emopoietici il sangue periferico, da cui i progenitori
emopoietici sono ottenuti mediante procedura aferetica
(staminoaferesi) dopo mobilizzazione con fattore di crescita
(G-CSF, Granulocytic Colony Stimulating Factor).
Una ulteriore fonte di progenitori emopoietici è rappresentata
dal sangue del cordone ombelicale, che negli ultimi anni ha
registrato un crescente utilizzo: nel 2007 nel mondo il 20%
circa dei trapianti è stato effettuato utilizzando i progenitori
emopoietici cordonali
Indipendentemente dalla fonte di origine dei progenitori
emopoietici donati, il donatore di progenitori emopoietici
familiare o non familiare, è da considerarsi un donatore di
emocomponenti, sia pure di emocomponenti del tutto
particolari, che viene selezionato sulla base del grado di
compatibilità immunologia con il ricevente, e il cui profilo è
definito dalla legge che regola le attività trasfusionali (L
219/95 e DM 03.03.2005)
La tutela della salute del donatore resta dunque un principio
assolutamente prioritario ed irrinunciabile nel donatore di
progenitori emopoietici, sia esso un donatore familiare che un
donatore non familiare.
Ogni momento relativo alla gestione del donatore, dalla
selezione alla donazione, è gestito in totale armonia tra tutte le
figure professionali coinvolte, in particolare tra il medico
esperto in Medicina Trasfusionale il medico responsabile del
prelievo dei progenitori emopoietici e il medico del Centro
Trapianti, ciascuno secondo la propria competenza
professionale, con l’obiettivo comune di agire per il bene del
paziente candidato al trapianto e nella massima tutela del
donatore.
Si ritiene tuttavia opportuno che il giudizio di idoneità del
donatore alla donazione di progenitori emopoietici venga
espresso da uno staff medico esperto nella valutazione clinica
dei donatori di sangue ed emocomponenti, diverso dallo staff
medico che segue il ricevente, dopo una completa valutazione
clinica, laboratoristica e strumentale, in modo del tutto
autonomo e nella massima obiettività, evitando pressioni sulla
decisione sia per il medico che per il donatore.
Valutazione clinica del donatore
I donatori di progenitori emopoietici midollari e circolanti,
così come le madri donatrici di sangue cordonale, sono
sottoposti agli stessi criteri di selezione e di esclusione
applicabili ai donatori di sangue, secondo i requisiti di legge e
secondo le indicazioni del Registro Italiano Donatori di
Midollo - IBMDR e di standard internazionali di riferimento
(JACIE e FACT-NETCORD).
S32
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
In condizioni particolari, il medico responsabile
dell’accertamento dell’idoneità, può adottare criteri di idoneità
diversi, nel rispetto comunque della massima tutela a
protezione della salute del donatore stesso.
In particolare nel donatore familiare può essere autorizzata la
donazione anche a donatori di età

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
centrale, che deve essere posizionato da personale esperto e
per il quale il donatore, esaurientemente ed adeguatamente
informato, deve dare esplicito consenso.
Esistono peraltro dati in letteratura relativamente confortanti,
dai quali sembrano non emergere rilevabili complicanze
maggiori di carattere ematologico in donatori che hanno
ricevuto dosi standard di G-CSF, dopo almeno 5 anni di
osservazione
La valutazione medica del potenziale donatore precede l'inizio
del condizionamento del ricevente di un tempo adeguato ad
effettuare tutti gli accertamenti necessari (e comunque entro i
30 giorni precedenti la donazione). Il potenziale donatore deve
essere valutato in relazione allo stato di salute, alla presenza di
criteri di esclusione alla donazione e alla presenza di fattori di
rischio legati alla tipologia di donazione: rischio
anestesiologico per la donazione di progenitori emopoietici
midollari, rischio legato alla somministrazione di fattore di
crescita emopoietico per la donazione di progenitori
emopoietici circolanti.
La donazione del sangue di cordone ombelicale avviene al
momento del parto, senza alcuna interferenza con il normale
svolgimento del parto e senza compromettere in alcun modo la
salute della madre o del bambino.
In ogni caso l’interesse prioritario per gli operatori è la tutela
della salute della madre e del bambino
Giudizio di idoneità del donatore
Una volta ottenuti gli esiti degli esami biochimici e
strumentali programmati, il donatore, in assenza di fattori di
rischio o di criteri di esclusione, viene dichiarato IDONEO
alla donazione. Ogni elemento suggestivo per la presenza di
stati patologici va valutato e documentato e ne va tenuto conto
nella programmazione del follow-up del donatore.
La scelta di un donatore che non risponde ai criteri di idoneità
pre-definiti, richiede approfondimento clinico e una
documentazione medica dettagliata in cui emerga il razionale
che ha portato alla sua selezione; donatore e ricevente devono
esprimere il consenso informato in merito e deve essere
effettuatauna attenta valutazione del rischio
Il donatore di progenitori emopoietici circolanti viene
sottoposto ad un giudizio di idoneità che prevede due diverse
valutazioni cliniche: l’idoneità alla donazione in sé di
progenitori emopoietici, e l’idoneità alla procedura aferetica,
necessaria per la raccolta dei progenitori emopoietici
circolanti, che viene valutata dal medico responsabile
dell’Unità di Aferesi del Servizio Trasfusionale cui il donatore
fa riferimento.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
Deve essere effettuata registrazione completa di ogni reazione
avversa occorsa durante la donazione di progenitori
emopoietici midollari o circolanti, di ogni evento avverso a
carico dell’unità donata (dalla raccolta, alla manipolazione,
allo stoccaggio e alla consegna per l’infusione al ricevente) e
di ogni reazione avversa rilevata nel ricevente conseguente
all’infusione dell’unità di progenitori emopoietici.
Consenso informato
Prima della donazione è necessario che al donatore vengano
esaurientemente illustrati gli elementi che hanno portato alla
scelta del trattamento e alla selezione del donatore stesso,
riferendo in particolare l'assoluta attenzione alla garanzia dello
stato di salute del donatore, i risultati clinici del trapianto
allogenico in quella particolare condizione clinica, le possibili
modalità di prelievo di progenitori emopoietici(attraverso il
prelievo di sangue midollare per la raccolta di progenitori
emopoietici midollari e mediante una procedura aferetica per
la raccolta dei progenitori emopoietici circolanti), i possibili
effetti collaterali legati alle diverse procedure di prelievo
(rispettivamente rischio anestesiologico, necessità di ricorrere
al programma di autotrasfusione; caratteristiche delle
procedure aferetiche, somministrazione di fattori di crescita,
specificando nel dettaglio lo stato delle conoscenze attuali
sugli effetti a breve, medio e lungo termine e sulla necessità di
effettuare un follow-up prolungato nel tempo) e la copertura
assicurativa che tutela in caso di eventi avversi.
Follow-up post-donazione
Il donatore di progenitori emopoietici viene seguito nel tempo
con un programma di follow-up a medio e lungo termine per
documentare gli eventuali effetti collaterali a distanza, in
particolare sulla funzione emopoietica.
Nel caso di donazione di progenitori emopoietici midollari
vengono programmati controlli per i primi dodici mesi per
valutare il recupero ematologico dopo la donazione di sangue
midollare e gli effetti indesiderati.
Nel caso di donazione di progenitori emopoietici circolanti
vengono programmati controlli clinici ed ematochimici
inizialmente a intervalli ravvicinati, e poi progressivamente
più distanziati, almeno per i primi dieci anni.
Nel caso di seconda donazione per lo stesso paziente, per
esempio per fallimento del primo trapianto, deve essere
valutata l’opportunità di convocare nuovamente il donatore,
che deve essere sottoposto ad una nuova valutazione completa,
per il quale deve essere espresso un nuovo giudizio di idoneità
e di cui deve darne esplicito consenso.
S33

RE25 LEUCAFERESI ED IMMUNOMODULAZIONE:
MECCANISMI ED APPLICAZIONI CLINICHE
Mazzi G.
Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, A.O.
“Santa Maria degli Angeli”, Pordenone
La leucoaferesi selettiva è una procedura di emoperfusione su
colonna o su filtro che si è dimostrata in grado di dare una
risposta clinica in pazienti affetti da malattie caratterizzate da
disordini immunologici, refrattari ai trattamenti convenzionali.
Le metodiche utilizzate prevedono l’impiego, nel caso della
Granulocito-monocito aferesi selettiva (GCAP) con
Adacolumn (Japan Immuno Research Laboratories Co., Ltd,
Takasaki, Japan) che è una colonna di policarbonato della
capacità di 335 mL, che contiene 35.000 biglie di acetato di
cellulosa di 2 mm di diametro sospese in soluzione salina
isotonica o, nel caso della Leucocitoaferesi selettiva (LCAP),
con Cellsorba (Asahi Medical Co., Ltd, Tokio, Japan) che è un
filtro a fibre cave di poliestere in un contenitore di
policarbonato. La GCAP necessita di due accessi venosi con
aghi da 18 gauge: uno per il prelievo che porta alla colonna e
l’altro per la restituzione al paziente. Il sangue è anticoagulato
con eparina e passa attraverso la colonna con un flusso
mantenuto a 30 ml/min. La durata della procedura è 60 min,
una volta a settimana per cinque settimane consecutive. Anche
la LCAP necessita di due accessi venosi con aghi da 18 gauge.
Come anticoagulante utilizza eparina o nafamostat mesilate (in
Japan), mentre noi su indicazione del distributore abbiamo
utilizzato ACD-A. Anche la LCAP viene eseguita una volta a
settimana per cinque settimane consecutive. La durata della
procedura è circa 60 min con un flusso di 30-50 mil/min per
un volume di sangue processato di 2-3 litri. L’efficacia delle
due metodiche è similare, più complessa rispetto alla GCAP, è
l’esecuzione dell’LCAP che si rivela una vera leucaferesi più
depletiva, oltre che per granulociti e monoliti, anche per i
linfociti (100% versus 65% di granulociti e 55% di monociti,
54% versus il 2% di linfociti). Il rapporto CD4/CD8 non
cambia dopo Cellsorba, mentre il rapporto Th1/Th2
diminuisce significatamene 1 . La LCAP sembra essere in grado
di rimuovere dal sangue periferico i monociti CD14
(dull)CD16+ che rappresentano una importante sorgente di
TNF e IL-12. Da questo punto di vista la LCAP può essere
considerata una terapia extracorporea anti- TNF 2 .
Mi soffermerò maggiormente sulla GCAP, poiché in questi
ultimi anni la Granulocitoaferesi selettiva è stata
maggiormente utilizzata in Italia ed in Europa.
La colonna di sfere di acetato di cellulosa determina un
adsorbimento selettivo di granulociti e monociti, mentre non
provoca ritenzione né di piastrine né di eritrociti 3 . L’acetato di
cellulosa è un materiale non biocompatibile in grado di
attivare il complemento determinando la generazione di C3b,
C3a e C5b in presenza di calcio 4 . Il C3b, adeso alla sfera di
acetato, si lega, in presenza di calcio, al recettore CR3 (anche
Mac-1) di granulociti, monociti, B linfociti e cellule NK 4 . Il
legame C3b-CR3 è potenziato dalla presenza di IgG, adese
alle sfere, che si legano al recettore Fcy dei leucociti.
Utilizzando plasma denaturato o plasma in EDTA,
l’adsorbimento delle cellule sulle sfere è infatti ridotto o
addirittura azzerato 3 . Il legame C3b-CR3 agisce sia
determinando una degranulazione dei leucociti sia, a livello
intracellulare, tramite l’IRAK1, modulando l’attività di NF-kB
che è un importante ligando per geni infiammatori e
antinfiammatori 5 . Abbiamo quindi il rilascio di sostanze
antinfiammatorie come l’IL-1ra che è un inibitore dell’IL-1,
S34
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
che rappresenta il più importante mediatore
dell’infiammazione, come l’HGF che si è dimostrato in grado
di favorire la guarigione delle ulcere nella CU e come i
radicali liberi di O 2 3,6 .
La modificazione della funzionalità leucocitaria, oltre che
nella liberazione di sostanze antinfiammatorie, si esprime con
una modulazione dell’espressione di proteine di superficie,
caratterizzata da una riduzione della secrezione di citochine
proinfiammatorie, dall’induzione dell’apoptosi granulocitaria
ed infine dal reclutamento di granulociti immaturi 7,8,9 . Dopo
contatto con l’acetato di cellulosa si riscontra infatti una
diminuita espressione del CXCR3 che è un recettore di
superficie per le CXC chemochine quali IP10, Mig e I-TAC,
che sono in grado di indurre chemiotassi leucocitaria sul sito
dell’infiammazione 10 . Si ha inoltre una riduzione
dell’espressione del recettore CDA-gammaIFN e dei recettori
I e II per il TNF(3). Già noto come effetto del contatto del
sangue anche con membrane di cuprophane utilizzate in
dialisi, si evidenziano anche la riduzione dell’espressione della
L-selectina e l’aumento di quello del Mac-1 (CR3)
determinando una riduzione dell’abilità dei leucociti ad aderire
e migrare nel locus d’infezione. Nonostante la degranulazione
e l’“infiammazione acuta” determinate dal contatto dei
granulociti con le sfere di acetato, con il passare del tempo si
ha una netta riduzione della secrezione di citochine
proinfiammatorie come IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-alfa 11 . Il
contatto sembra inoltre facilitare l’induzione dell’apoptosi
granulocitaria e, soprattutto, è in grado di determinare un
aumento nel sangue periferico di cellule CD10 negative e cioè
di granulociti immaturi. Nel 1985 Heimann 12 aveva notato che
i pazienti con relapse di IBD avevano una bassa conta di
linfociti periferici (~ 1000/mL) e che nessuno con una conta
linfocitaria 2000/mL aveva una IBD. Ne concluse che un
numero elevato di linfociti circolanti aveva un’azione
antinfiammatoria. Recenti lavori hanno dimostrato come nei
pazienti affetti da IBD trattati con GCAP, siano ridotti anche i
monociti CD14 + CD16 + tipici dei processi infiammatori 13 e si
abbia un aumento dei linfociti T CD4+CD25high+ 14 . Questi
linfociti T regs sono targets terapeutici per la modulazione nelle
malattie autoimmunitarie.
Il Marchio CE per la GCAP ne prevede l’impiego per la
Rettocolite Ulcerosa (RCU), il Morbo di Crohn (MC), la
Malattia di Behçet Oculare, l’Artrite Reumatoide ed il Lupus
Eritematoso Sistemico. Le indicazioni cliniche attualmente
trovano riscontro per le Malattie Infiammatorie del Tubo
digerente (IBD) che sono dei disordini debilitanti cronici
spesso ad attività intermittente. Mentre le forme lievi sono
trattate con successo con aminosalicilati per il mantenimento
delle remissioni e cortisonici per le ricadute, il management
delle forme moderate e severe è lontano da essere pienamente
soddisfacenti, soprattutto per quei diversi casi di
steroidodipendenza, di steroidoresistenza e steroidointolleranza
15 . Il decorso di queste malattie è infatti
caratterizzato sovente da una steroidodipendenza con ricadute
alla riduzione/sospensione degli stessi o una, meno frequente,
non risposta al trattamento steroideo o immunosoppressivo
comunque caratterizzato nelle terapie a lungo termine da gravi
effetti collaterali. Sebbene l’eziologia delle IBD sia
sconosciuta, esse potrebbero riflettere uno squilibrio tra
linfociti e neutrofili/monociti, ma attualmente non vi sono
prove in EBM che possano dimostrarlo. Le IBD sono
caratterizzate infatti dall’aumento dei granulociti e monociti
circolanti, dalla presenza nel sangue periferico di
immunocomplessi, aumentati livelli di citochine pro
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
infiammatorie e ridotti linfociti circolanti. Le medesime
caratteristiche si trovano a livello tessutale dove queste sono in
grado di determinare l’insorgenza del quadro istopatologico
che caratterizza la RCU ed il MC. L’impiego della GCAP in
queste patologie nei diversi trials non ha mostrato eventi
avversi severi con una risposta clinica intorno all’80% nella
RCU e al 60% nel MC, quest’ultimo però con una casistica
molto ridotta (16). La nostra esperienza si basa su 15 pazienti
trattati (14 RCU e 1 MC): 12 trattamenti e un ritrattamento
con GCAP e 2 trattamenti con LCAP:
Tabella I
RISPOSTA
CLINICA
REMISSIONE
CLINICA
(CAI

associated with leukocytes. Ther Apher 2003; 7:48-59
11) Kashiwagi N et al:Immunomodulatory effects of
granulocyte and monocyte adsorption apheresis as a
treatment for patients with ulcerative colitis. Dig Dis Sci
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the prediction of recurrence in Crohn's disease. Surg
Gynecol Obstet 1985; 160:295-8
13) Hanai H et al: Adsorptive depletion of elevated
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patients with inflammatory bowel disease. Am J
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CD25High+CD4+ and high-pro-inflammatory CD28-
CD4+ T-Cell subsets in patients with ulcerative colitis:
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15) Present DH: How to do without steroids in inflammatory
biwel disease. Inflamm Bowel Dis 2000; 6:48-57
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diseases: current evidence and perspectives. Digestion
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apheresis for the treatment of refractory rheumatoid
arthritis: an open pilot multicentre trial. Rheumatology
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Behçet disease resistant to medical treatment. Arch Soc
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apheresis in the chronic infallamtory diseases: ulcerous
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syndrome. ISBT Science Series 2007; 2:96-101
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erythematosus. Rheumatol Int (2006) 26: 409-415
21) Seisima M, et al: Efficacy of granulocyte and monocyte
adsorption apheresis for postular psoriasis. Ther Apher
Dial. 2008 Feb; 12(1): 13-8
22) Kanekura T, et al:Treatment of pyoderma gangrenosum
with granulocyte and monocyte adsorption apheresis. Ther
Apher Dial, 2005 Aug; 9(4): 292-6
23) Sawada K, et al: Selective granulocyte and monocyte
apheresis as a new adjunct to enhance the efficacy of
interferon-alpha + ribavirin in patients with high plasma
hepatitis C virus. Dig Liver Dis, 2005 Jul; 37(7): 515-21
24) Hasson H, et al: Favorable outcome of ex-vivo purging of
monocytes after the reintroduction of treatment after
interruption in patients infected with multidrug resistant
HIV-1. J Med Virol, 2007 Nov; 79(11): 1640-9
S36
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE26 L’ESPERIENZA DELLA RACCOLTA OSPEDALIERA
Berti P.
S.C. di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale e
Struttura Regionale di Coordinamento, Azienda U.S.L. della
Valle d’Aosta, Aosta
Nell’aprile 2007 giungeva alla sua approvazione da parte del
Consiglio Regionale il Piano sangue e plasma della Regione
autonoma Valle d'Aosta per il triennio 2007/2009 1 , elaborato
per rispondere alle nuove esigenze dettate dalla legge 219 e
dal D. Lgs 191/2005. Il piano disegna quindi la rete
trasfusionale della Regione definendo ruoli, compiti e
responsabilità delle diverse strutture coinvolte in essa, e
traccia le linee della programmazione delle attività
trasfusionali del triennio fissandone obiettivi e tempistiche.
Nel periodo di elaborazione del piano (2006) si stava attuando
il passaggio integrale alla struttura trasfusionale pubblica delle
attività di raccolta, recuperando una situazione anomala,
perdurante da molti anni, che vedeva un’unità di raccolta
situata nella Regione compiere le donazioni grazie
all’intervento di una struttura di prelievo gestita da
un’associazione di donatori extraregionale.
Il Piano riafferma quindi la scelta politica di affidare alla
struttura trasfusionale di Aosta la totalità della raccolta di
sangue della Regione, attraverso la gestione in prima persona
oltre che dell’area di donazione annessa alla struttura
trasfusionale stessa, nell’ospedale regionale in Aosta, anche
delle due strutture di raccolta extraospedaliera, ubicate nel
poliambulatorio del distretto USL a Donnas, e nel consultorio
di Verrès.
Tale scelta strategica deriva le sue motivazioni da una serie di
considerazioni:
- Il riconoscimento della validità di un modello consolidato
e funzionante delle attività di gestione completa dei
donatori da parte del SIMT di Aosta.
- La decisione di riconoscere pienamente, in linea con i
principi della legge 219, anche la dimensione
sovraregionale dell’autosufficienza, prima invece
subordinata al soddisfacimento delle mere necessità
regionali, e di potenziare conseguentemente la dimensione
di Struttura Regionale di Coordinamento del SIMT di
Aosta, collegando funzionalmente in modo stretto la
programmazione della raccolta anche alla compensazione
extraregionale.
- La necessità di modificare conseguentemente la
programmazione della raccolta, anch’essa da sempre
attuata dal SIMT di Aosta che gestisce in prima persona
anche la convocazione dei donatori.
- La piena condivisione di questo modello organizzativo da
parte delle Associazioni dei donatori presenti nel territorio
della Regione, il cui ruolo di sensibilizzazione,
promozione, informazione, tutela del donatore è
riconosciuto dal Piano e riceve sostegno da parte della
Regione anche attraverso la legge trasfusionale regionale
vigente 2,3 e quella sul volontariato 4 , ma che non ritengono
funzionale al raggiungimento degli obiettivi fissati dal
Piano il farsi carico direttamente anche delle attività
connesse alla convocazione dei donatori e tantomeno alla
raccolta del sangue.
In quel momento infatti si avvertiva la necessità di sviluppare
appieno le potenzialità di raccolta della Regione, sicuramente
sottoutilizzate fino al 2005, e di avvicinare la popolazione dei
donatori alle altre forme di donazione, in primis la
plasmaferesi, cosa resasi necessaria per colmare il ritardo
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
accumulato rispetto alle altre Regioni partecipanti all’Accordo
Interregionale per la Plasmaderivazione nel conferimento di
plasma da destinare alla produzione di farmaci plasmaderivati,
come risulta chiaro dalla seguente tabella, riportante alcuni
dati di produzione del 2004 e del 2005:
Tabella I
2004 2005
Unità di sangue intero raccolte 5.200 5.379
Unità di sangue intero/1.000 abitanti 42,3 43,8
Unità di plasmaferesi raccolte 157 421
Litri di plasma conferiti all’industria 1.098 1.284
Litri conferiti/1000 abitanti 8,9 10,4
Emazie distribuite extraregione 220 400
Donatori totali 2.401 2.645
Donatori nuovi 282 351
Per una struttura trasfusionale farsi carico completamente
della raccolta comporta affrontare direttamente aspetti di
reperimento di spazi, strutture, apparecchiature, personale
adeguati, ma anche affrontare e risolvere i relativi problemi di
promozione e rapporto diretto con i donatori (in stretto
collegamento con le Associazioni di donatori), di
programmazione, di organizzazione delle sedute di prelievo, e
nel nostro peculiare caso anche della chiamata, per consentire
il raggiungimento degli obiettivi di produzione che il Piano
prospetta.
Ciò ha quindi comportato una serie di interventi e di azioni
che sinteticamente possono essere così elencati:
- Rinnovo delle dotazioni delle strutture di prelievo:
acquisto per le tre sedi di quindici poltrone di prelievo a
movimento elettrico, ripristino della nuova sede di Verrès,
rinnovo completo della dotazione informatica della sede di
Aosta e informatizzazione ex novo delle due sedi
periferiche per consentire il collegamento in linea con
l’archivio centrale, acquisizione di contenitori per
l’abbattimento di temperatura ed il trasporto delle unità di
sangue donate, convenzione per il trasporto di operatori e
materiali per e dalle sedi di prelievo decentrate.
- Garanzia delle risorse umane per la gestione della sede
centrale e delle due sedi periferiche: un medico contrattista
interamente dedicato alle attività di donazione, affiancato
a turno da 1-2 medici della struttura nella fascia oraria
mattutina; cinque infermiere; due amministrativi; un
tecnico a supporto della sala donazioni per etichettatura
unità, gestione provette, personale volontario delle
Associazioni dei donatori a supporto delle sedi di prelievo
decentrate.
- Avvio della gestione contemporanea della sede di Aosta e
della sede di Donnas un giorno/settimana (da settembre
2005) e della sede di Verrès due giorni/mese (da gennaio
2007).
- Potenziamento progressivo delle attività di plasmaferesi
con il raddoppio (da due a quattro) dei separatori
disponibili ed inizio delle attività di aferesi
multicomponente nella sede di Aosta (aprile 2007) e delle
attività di plasmaferesi anche nella sede di Donnas (luglio
2007).
- Potenziamento della donazione di sangue intero con
l’avvio di una specifica convenzione per la cessione di
emazie concentrate a strutture extraregionali (gennaio
2007).
- Riorganizzazione delle modalità di convocazione con il
fine di tener dietro in modo più diretto alle necessità di
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
programmazione, con particolare riferimento alle
donazioni in aferesi (aprile 2008).
La riorganizzazione delle attività prima descritta ha consentito
di ottenere rilevanti risultati in termini di reclutamento di
donatori e di produzione di emocomponenti, che sono
sintetizzati nella tabella e nei grafici seguenti, con una
proiezione 2008 basata sui dati dei primi 5 mesi:
Tabella II
Unità di sangue intero
raccolte
2004 2005 2006 2007 2008
(proiez.)
5.200 5.379 5.434 6.260 6.220
Unità di sangue intero/1000
abitanti
42,3 43,8 44,2 50,5 50,2
Unità di plasmaferesi
raccolte
157 421 1.223 1.069 1.461
Litri di plasma conferiti
all’industria
1.098 1.284 1.722 1.710 2.417
Litri conferiti/1000 abitanti 8,9 10,4 14 13,8 19,5
Emazie distribuite
extraregione
220 400 525 1.187 1.469
Donatori totali 2.401 2.645 2.748 3.132 3.726
Donatori nuovi 282 351 307 580 857
Figura I
Figura II
Attualmente, di concerto con le associazioni di donatori e
l’Assessorato regionale alla sanità, è in fase di elaborazione la
convenzione secondo lo schema tipo previsto dalla legge 219
art. 6 per la stipula di convenzioni con le Associazioni e
Federazioni di donatori di sangue, ai sensi dell’Accordo del 20
marzo 2008 tra il Governo, le Regioni e le Province
autonome 5 . In essa si manterrà come modello il sistema
S37

descritto, che negli ultimi anni ha mostrato la sua validità,
come attestato dai risultati sopra riportati, e che trova ancora la
piena approvazione delle Associazioni, come testimoniano le
dichiarazioni del Presidente dell’Avis regionale, recentemente
pubblicate sul periodico nazionale dell’Associazione 6 .
Figura III
Il modello sviluppato nella nostra Regione, come prima
ricordato, prevede che anche la convocazione sia gestita
direttamente dalla struttura trasfusionale: siamo consapevoli
che ciò richiede una riflessione critica alla luce della legge 219
e dell’accordo della Conferenza Stato-Regioni del 20 marzo
2008, che prevedono che “la chiamata alla donazione venga
attuata dalle Associazioni e Federazioni di donatori di sangue
convenzionate, secondo una programmazione definita di intesa
con la struttura trasfusionale territorialmente competente” 7 .
Questo rimando alla programmazione regionale contenuto
nella legge 219 e nell’art. 5 dell’accordo medesimo e la
conseguente elaborazione della convenzione regionale, in
corso in questi mesi, consentiranno di individuare soluzioni
appropriate al problema, senza in ogni caso mettere in
discussione il modello organizzativo o, peggio, pregiudicare la
funzionalità del sistema. Siamo convinti, insieme alle
Associazioni ed alla Regione, che nella nostra realtà la
chiamata alla donazione da parte delle Associazioni vada
valorizzata e riconosciuta quale momento promozionale
primario, piuttosto che intenderla come l’atto organizzativo
della convocazione. Una soluzione che consenta di mantenere
la funzionalità del sistema e di coinvolgere maggiormente le
Associazioni potrebbe comunque essere individuata
promuovendo una gestione integrata della chiamata fra
Associazione e struttura pubblica, con risorse messe in
comune (personale amministrativo, supporto informatico,
modalità e strumenti per l’invio della comunicazione al
donatore ecc.).
Non si vuole certo qui affermare che in un modello di
organizzazione e di programmazione basato su una chiara ed
equa suddivisione di compiti e competenze, la chiamata e la
raccolta non possano essere proficuamente affidate totalmente
alle Associazioni, come del resto già avviene in particolare
S38
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
nelle aree del Paese ove esse notoriamente hanno dimostrato
capacità organizzative e vorrei dire imprenditoriali notevoli.
Bisogna tuttavia avere la consapevolezza che a oggi questa
realtà non è generalizzabile, e che se si dovesse da subito
proporre come obbligatorio e non affidabile alla
programmazione regionale, che tiene conto delle peculiarità
locali, non solo il modello della chiamata, ma anche quello
della raccolta associativa, prevedibilmente si potrebbe
assistere al rischio di collasso del sistema, come pure se
avvenisse l’opposto, ossia affidare alla struttura pubblica
l’intera gestione su tutto il territorio nazionale di tutte le
attività connesse alla donazione.
Peggio ancora sarebbe se la scelta di perseguire un modello
basato integralmente sulle Associazioni e Federazioni dei
donatori di sangue divenisse una “scorciatoia” per risolvere le
carenze strutturali e organizzative della struttura pubblica: al
contrario, è oggi necessario investire risorse adeguate nel
sistema trasfusionale per consentire di adempiere appieno i
compiti previsti dalla legge 219 e dai D. Lgs. 207, 208 e 261 e
conseguire gli obiettivi connessi.
Bibliografia
1) Piano sangue e plasma della regione autonoma Valle
d'Aosta per il triennio 2007/2009 . Delibera ogg. 2627/XII
del 5/4/2007.
2) Legge regionale 22 dicembre 1980, n. 60. Norme per la
raccolta, conservazione e distribuzione del sangue umano.
B.U. 23 dicembre 1980, n. 13.
3) Legge regionale 27 agosto 1994, n. 63. Modificazioni alla
legge regionale 22 dicembre 1980, n. 60 (Norme per la
raccolta, conservazione e distribuzione del sangue
umano). B.U. 9 settembre 1994, n. 39.
4) Legge regionale 22 luglio 2005, n. 16. Disciplina del
volontariato e dell’associazionismo di promozione
sociale. Modificazioni alla legge regionale 21 aprile 1994,
n. 12 (Contributi a favore di associazioni ed enti di tutela
dei cittadini invalidi, mutilati e handicappati operanti in
Valle d'Aosta), e abrogazione delle leggi regionali 6
dicembre 1993, n. 83, e 9 febbraio 1996, n. 5. B.U. 9
agosto 2005, n. 32.
5) Presidenza del Consiglio dei Ministri, Conferenza
permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano. Accordo, ai sensi
dell’articolo 6, comma 1, lett. b), della legge 21 ottobre
2005, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di
Trento e Bolzano recante i principi generali ed i criteri per
la regolamentazione dei rapporti tra le Regioni e le
Province autonome e le Associazioni e Federazioni di
donatori di sangue. Rep. Atti n. 115/CSR del 20 marzo
2008.
6) Trione S. Valle d’Aosta: storicamente pubblica. AVIS
SOS, anno LX, n. 2, aprile 2008, pag.7.
7) Legge 21 Ottobre 2005, n. 219. Nuova disciplina delle
attività trasfusionali e della produzione nazionale degli
emoderivati (art. 7). Gazzetta Ufficiale della Repubblica
Italiana n. 251 del 27 ottobre 2005.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE27 ESPERIENZA DI UNA RACCOLTA ASSOCIATIVA
Gamba T.
AVIS Provinciale Bergamo
La nostra è un’esperienza di raccolta associativa che parte da
lontano.
Da prima degli anni 1980 al 1998 Avis provinciale di
Bergamo organizzava la raccolta di sangue in 146 sedi
periferiche delle Avis comunali nei singoli paesi.
Dal 1998, con non poche difficoltà di tipo sia organizzativo
che associativo, la raccolta è stata accorpata in sole 10 Unità
di Raccolta in tutta la provincia:
- 1 UdR centrale in città di Bergamo per la raccolta di
Sangue intero ed in Aferesi (quest’ultima dal 2008 gestita
direttamente da AVIS), aperta tutti i giorni, con personale
dipendente strutturato.
- 9 UdR periferiche per raccolta solo di sangue intero,
ubicate presso Ospedali o Cliniche accreditate, operanti
per lo più nei giorni prefestivi e festivi con personale
inviato dall’AVIS di Bergamo, secondo un calendario
prestabilito che attualmente garantisce una raccolta
settimanale quantitativamente uniforme.
Tutte le UdR sono informatizzate e collegate al server AVIS
domiciliato presso l’unità centrale di Bergamo, che utilizza il
software Emonet.
Le UdR gestite da avis provinciale di Bergamo sono normate
da convenzioni: con l’Azienda OO.RR. di Bergamo (raccolta
sangue ad uso trasfusionale) e con aziende ospedaliere del
territorio (utilizzo ambienti).
Seguono le direttive e le norme di legge e le disposizioni
tecniche del DMTE provinciale.
Il modello organizzativo delle UdR è bipolare:
- UdR BG:
Raccolta di sangue intero ed aferesi, servizi
prioritari+servizi complementari (vaccinazioni, consulenze
specialistiche, prestazioni amministrative per AVIS
Comunali);
- UdR periferiche:
servizi prioritari.
Questa organizzazione, così consolidata ed articolata, ci ha
permesso di:
- Gestire la raccolta anche in Aferesi, dal Gennaio 2008,
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
presso la nostra Unità di Raccolta centrale, su delega del
SIMT degli OO.RR. di Bergamo che ci ha ceduto la
completa gestione dell’Aferesi insieme alle attrezzature e
le strumentazioni relative.
- Ottenere la certificazione di qualità secondo la norma ISO
9002:1994 nell’anno 2000 (prima AVIS di livello
provinciale certificata in Italia) e poi la successiva ISO
9000:2001 nel 2003 ed a tutt’oggi in vigore.
- Ottenere un continuo miglioramento e soddisfazione della
professionalità dei dipendenti sia sanitari che
amministrativi, sempre più coinvolti nei percorsi di
certificazione e di monitoraggio relativi alla certificazione
e alle successive revisioni.
- Divenire provider accreditati a livello nazionale per corsi
ECM.
- Instaurare e mantenere rapporti e studi epidemiologici e
non con Enti di ricerca ed Istituti Universitari (M. Negri,
CNR, Facoltà di Psicologia Clinica dell’Università
Bicocca di Milano, Dipartimento di Scienze Biomolecolari
e Biotecnologiche dell’Unversità degli Studi di Milano),
con ulteriore gratificazione della professionalità dei medici
dipendenti. All’uopo abbiamo anche costituito un comitato
di bioetica interno che esamina preliminarmente gli studi
proposti, senza ovviamente sostituirsi a quello formale di
legge del centro o ente proponente.
- Programmare campagne di prevenzione primaria su larga
scala di tipo informativo (antifumo, contro l’abuso
alcolico, per ridurre la colesterolemia, sui rischi legati
all’uso di sostanze stupefacenti) o clinico (determinazione
PSA, attualmente alla studio screening per celiachia),
campagna di vaccinazione a tappeto antiepatite B
(finalizzata ad una maggior tutela della salute del donatore
ed aumento della sicurezza trasfusionale).
- Realizzare la massima fidelizzazione del donatore ottenuta
oltre che con gli strumenti di cui sopra, anche mediante un
ampliamento degli accessi alle donazioni di sangue intero
tutti i giorni , compreso i festivi, ed in aferesi distribuiti su
sei giorni la settimana e programmati su appuntamento, la
chiamata per la donazione di sangue intero ad accesso
libera o su appuntamento, il promemoria tramite lettera o
SMS, un canale preferenziale informativo, sanitario e non,
con centralino passante, tramite e-mail ed apertura degli
uffici dalle 8 alle 16.
S39

RE28 THE CLINICAL USE OF ALBUMIN. THE POINT
OF VIEW OF A SPECIALIST IN LIVER DISEASES
Gasbarrini A.
Istituto di Patologia Speciale Medica e Semeiotica Medica,
Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma
Albumin is the predominant product of hepatic protein
synthesis and is responsible for 80% of the colloid osmotic
pressure of plasma (25-33 mmHg). Its main clinical use is in
maintaining colloid oncotic pressure and increasing circulating
plasma volume. Albumin is used in the treatment of patients
with cirrhosis and ascites to replace the deficient hepatic
production due to its oncotic effect. Several studies have
clearly demonstrated its efficacy in the prevention and
treatment of circulatory dysfunction and hepatorenal
syndrome. These effects depend on its properties as a plasma
expander but also on its capacity to bind numerous substances
such as bile acids, nitric oxide and cytokines. Based on this
capacity an albumin dialysis system (MARS) has recently
been developed and is the most frequently used and best
studied liver support technique at present time. This technique
is a useful tool to treat acute liver failure, decompensated
chronic liver disease, and to provide a bridge for patients to
liver transplantation. The treatment can contribute to liver
regeneration and prolongation of patient survival.
S40
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE29 LE RACCOMANDAZIONI SIMTI SULL’USO
DELL’ALBUMINA
Liumbruno G.M. (1) , Bennardello F. (2) , Lattanzio A. (3) , Piccoli
P. (4) , Rossetti G. (5) .
(1) SIMT, AUSL n. 6, Livorno; (2) SIMT, Azienda Ospedaliera
“Civile-MPA”, Ragusa; (3) SIMT, Ospedale Di Venere ASL
BA, Bari; (4) SIT, Azienda Ospedaliera di Verona; (5) SIT,
Ospedale S. Chiara, Trento
Introduzione
L’albumina umana è un plasma-expander fisiologico; la
disponibilità limitata e il costo elevato inducono a definire
raccomandazioni d’uso appropriato e hanno stimolato nel tempo
numerosi studi, i quali sono pervenuti a conclusioni talora
contraddittorie. Il limite potenziale di tutti questi studi potrebbe
risiedere nell’aver accorpato tipologie eterogenee di pazienti e
differenti livelli di albuminemia basale.
L’albumina rappresenta il principale fattore determinante della
pressione oncotica del sangue e, quindi, della regolazione del
volume plasmatico e del bilancio tissutale dei fluidi; interviene
inoltre nel trasporto di numerose sostanze endogene ed esogene.
L’emivita dell’albumina endogena è di circa tre settimane, mentre
quella dell’albumina emoderivata è di sole 12-16 ore ed è soggetta
a notevole riduzione in presenza di condizioni di aumentata
permeabilità capillare.
Le soluzioni di albumina vengono preparate da plasma di donatori
sani. Essa è pastorizzata a 60°C per 10 ore. Sono registrate
preparazioni al 5%, al 20% e al 25%. Le soluzioni di albumina
umana al 5% hanno una pressione osmotica che è pressappoco
equivalente a quella del plasma normale; quelle al 20-25% sono
iperosmotiche. Tutte le preparazioni contengono 130-160 mEq di
sodio per litro.
Metodologia di lavoro del gruppo di redazione e gradi di
raccomandazione
Il processo di sviluppo di queste raccomandazioni si è avvalso
delle revisioni sistematiche della letteratura o dell’aggiornamento
di raccomandazioni già esistenti sull’argomento. La metodologia
impiegata nella preparazione dei gradi di raccomandazione si è
ispirata a quella utilizzata dalla Consensus Conference
dell’American College of Chest Physicians del 2004.
Le raccomandazioni seguono il sistema di classificazione per
gradi, espressi in numeri arabi (1, 2), in funzione della forza, e in
lettere (A, B, C), in funzione dell’evidenza emersa e del tipo di
studi.
In generale, ogni raccomandazione diversa dal Grado 1A
presuppone che gli autori riconoscono che altre interpretazioni
dell’evidenza disponibile e altre “clinical policies” possono essere
ragionevolmente appropriate. Inoltre, anche le raccomandazioni di
Grado 1A possono non essere applicabili indiscriminatamente in
ogni circostanza e in ogni paziente.
Indicazioni
L’impiego dell’albumina, sulla base delle evidenze cliniche, può
essere indicato in condizioni acute, nelle quali è necessaria
l’espansione di volume e il mantenimento del circolo, e in alcune
condizioni croniche con bassa albuminemia; vi sono indicazioni
appropriate all’uso dell’albumina umana, per le quali esiste ampio
consenso e condivisione, e indicazioni appropriate
occasionalmente, cioè quando sono soddisfatti ulteriori criteri.
Essa va utilizzata, inoltre, in tutti i casi in cui vi è
controindicazione all’impiego dei colloidi non proteici.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Condizioni acute
- Shock emorragico: l’albumina va utilizzata come seconda
scelta, quando le soluzioni cristalloidi o i colloidi non proteici
(trattamento di prima scelta) siano già stati impiegati a
dosaggi massimali, senza aver ottenuto una risposta clinica
adeguata, e laddove i colloidi non proteici siano
controindicati.
- Interventi di chirurgia maggiore: l’uso di albumina può essere
indicato in soggetti sottoposti a interventi di chirurgia
maggiore qualora, dopo la normalizzazione della volemia,
l’albuminemia risulti inferiore a 2 g/dL.
- Ustioni: in fase rianimatoria non c’è indicazione all’uso
dell’albumina nelle prime 24 ore. In seguito è indicata la
somministrazione di albumina al 5% e la posologia va
diversificata a seconda dell’entità di interessamento della
superficie corporea. Nella fase post-rianimatoria, superati i
problemi volemici legati all’elevata permeabilità capillare,
l’infusione di albumina al 5% o al 20%, è condizionata dalla
coesistenza di alcuni parametri clinico-laboratoristici.
- Interventi di cardiochirurgia: l’albumina può essere utilizzata
per l’espansione post-operatoria della volemia come
trattamento di ultima scelta, dopo i cristalloidi e i colloidi non
proteici.
- Trapianto d’organo: l’albumina può essere utile nel periodo
post-operatorio del trapianto di fegato, per il controllo
dell’ascite, dell’edema periferico e per rimpiazzare la perdita
di liquido ascitico dal catetere di drenaggio. Non esiste
dimostrazione conclusiva che l’albumina e/o i colloidi non
proteici siano efficaci durante e/o dopo trapianto di rene.
- Plasmaferesi terapeutica: l’impiego di albumina è appropriato
solo nello scambio di grandi volumi di plasma, superiori a 20
mL/kg in unica seduta o 20 mL/kg/settimana in sedute
successive.
Condizioni croniche
- Cirrosi epatica con ascite refrattaria: non esiste consenso
sull’uso di albumina nella patologia epatica avanzata, ma
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
alcune evidenze ne supportano l’impiego nelle seguenti
condizioni:
1) ascite non responsiva ai diuretici;
2) paracentesi di grandi volumi;
3) sindrome epatorenale;
4) peritonite batterica spontanea.
- Sindrome nefrosica: l’infusione a breve termine di
albumina al 20-25%, in associazione ai diuretici, è
appropriata nei pazienti con albuminemia inferiore a 2
g/dL, con ipovolemia marcata e/o edema polmonare acuto
e/o insufficienza renale acuta.
- Sindromi da iponutrizione: l’albumina non deve essere
impiegata per fini nutrizionali. Tuttavia, nei pazienti con
diarrea associata ad intolleranza alla nutrizione enterale, la
sua somministrazione può essere utile, se coesistono
determinate condizioni.
Sono state individuate indicazioni inappropriate ed è stata
inoltre riportata una formula utilizzabile per il calcolo della
dose di albumina da somministrare.
Obiettivo delle raccomandazioni sull’uso dell’albumina è
anche quello di costituire uno strumento che possa consentire
una verifica dell’appropriatezza del suo utilizzo; a questo
scopo le raccomandazioni sono accompagnate da specifici
indicatori di monitoraggio e valutazione, finalizzati
all’effettuazione dell’audit clinico.
Effetti collaterali e reazioni avverse
L’albumina è di solito ben tollerata. Sono tuttavia possibili
reazioni immediate di tipo allergico. In caso di infusione
molto rapida si può verificare un rapida caduta della pressione
arteriosa e, nei soggetti anziani e in quelli a rischio di
insufficienza cardiaca congestizia, è possibile indurre uno
scompenso cardiaco congestizio, specie con l’impiego di
soluzioni concentrate di albumina.
Questo emoderivato è considerato sicuro dal punto di vista
infettivologico.
S41

RE30 APPLICAZIONI CLINICHE DELLE CELLULE
STAMINALI NELLA MEDICINA RIGENERATIVA
Krampera M.
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di
Ematologia, Università degli Studi di Verona
La terapia cellulare con cellule staminali adulte trova già
ampio utilizzo nella cura di alcune patologie ematologiche
(trapianto di cellule staminali emopoietiche) e delle ustioni
(trapianti di cute dopo coltura in vitro di cheratinociti dello
strato basale dell'epidermide). Molti passi in avanti sono stati
fatti anche nel trapianto di epatociti (per epatopatie massive
non autorigeneranti) e di cellule endocrine del pancreas (nel
diabete grave). Tuttavia, la scarsità dei donatori e la barriera
dell'istocompatibilità rappresentano dei fattori limitanti per
l'utilizzo su larga scala dei trapianti allogenici in caso di danno
o degenerazione massiva d'organo.
Gli xenotrapianti da animale, anche se la compatibilità
immunologica può essere migliorata mediante trasferimento di
geni umani all’animale, non sono ancora applicabili all’uomo.
Pertanto, la terapia cellulare con cellule staminali pluripotenti
(autologhe o allogeniche) può rappresentare un’alternativa
efficace e meno problematica per la rigenerazione dei tessuti
lesi.
Di particolare interesse a questo scopo sono le cellule
staminali dell'adulto di origine mesenchimale e le cellule
staminali embrionali. L’evidenza che le cellule staminali della
linea mesenchimale sono in grado di differenziarsi in vitro ed
in vivo in tessuti molto diversi tra di loro (tessuto osseo,
cartilagineo, muscolare striato e liscio, adiposo, nervoso, ecc.)
ha aperto la strada a sperimentazioni in vitro nell'animale e
nell'uomo per la cura di molte patologie degenerative
(osteoarticolari, cardiache, nervose, ecc.). Le capacità
immunoregolatorie di queste cellule, inoltre, le rendono
candidate ideali per il trattamento di patologie
autoimmunitarie (come la graft-versus-host disease, la sclerosi
multipla, ecc.) Infine, le cellule staminali embrionali, pur
rappresentando ipoteticamente le cellule più dotate di
pluripotenzialità differenziativa, hanno problematiche tecniche
e biologiche ed ovvii risvolti etici ancora oggetto di ampio
dibattito. Verranno quindi passate in rassegna le principali
evidenze sperimentali e cliniche a sostegno dell'efficacia della
terapia con cellule staminali nella medicina rigenerativa, le
prospettive future, ed i problemi ancora aperti (biologici ed
etici) connessi a questo tipo di trattamento.
S42
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE31 LA TERAPIA CELLULARE E LA MEDICINA
RIGENERATIVA. I RIFERIMENTI REGOLATORI E I
MODELLI DI SVILUPPO
Nanni Costa A.
Centro Nazionale Trapianti, Istituto Superiore di Sanità, Roma
In Italia negli ultimi anni si è andato sviluppando un crescente
interesse per la cosiddetta “terapia cellulare e/o medicina
rigenerativa”, che prevede l’utilizzo di cellule sottoposte a
manipolazioni “non minime” o il loro uso “non omologo”
(somministrazione di cellule in siti dove normalmente non
sono presenti o svolgimento di una funzione diversa dalla
propria) per il trattamento di varie patologie. Questo è stato
possibile grazie alla scoperta di cellule staminali anche in
tessuti “adulti” ed alla maggiore comprensione dei
meccanismi cellulari e biochimici che controllano la
proliferazione cellulare in tessuti normali o patologici. Più
comunemente si parla di “terapie avanzate” qualora la
strategia terapeutica preveda l’uso di prodotti di terapia
cellulare (somatica, genica e ingegneria tessutale).
Da un punto di vista regolatorio, questa attività oggi ricade
sotto la competenza della normativa farmaceutica o delle
sperimentazioni cliniche di fase I o II di prodotti medicinali,
per la cui produzione è necessario richiedere l’autorizzazione
all’AIFA (Agenzia del farmaco) o all’Istituto Superiore di
Sanità, a seconda della tipologia di sperimentazione. Inoltre
sarà disciplinata da un emendamento alla direttiva sui farmaci
(Regolamento (CE) n. 1394/2007 del parlamento europeo e
del consiglio del 13 novembre 2007 sui medicinali per terapie
avanzate recante modifica della direttiva 2001/83/CE e del
regolamento (CE) n. 726/2004, applicabile dal 30 dicembre
2008), che entrerà in vigore il 30 dicembre di quest’anno.
Questo tipo di produzione è regolamentata anche da altri
documenti tecnici e legislativi nazionali (ISS - Linee guida sui
prodotti per Terapia Cellulare - Notiziario ISS, vol. 17, n. 7/8
Luglio/Agosto 2004, Dlg. 219/2005 e Dlg. N. 191/2007) ed
europei (EMEA - Committee for Proprietary Medicinal
Products “CPMP” - Points to consider on the manufacture and
quality control of human somatic cell therapy medicinal
products, 31/05/2001, Commissione Europea - EC Guide to
Good Manufacturing Practice- Revision to Annex 1,
Manufacture of sterile Medicinal Products, GMP 30/05/2003,
DE 2006/17 e 2006/86).
La realtà italiana, costituita per lo più da strutture sanitarie
collocate in ambito pubblico, mostra frequentemente una
discrepanza tra i requisiti normativi richiesti e le strutture nelle
quali vengono effettuate di norma queste lavorazioni, che non
sempre avvengono in siti produttivi tecnicamente adeguati agli
standard GMP farmaceutici.
Nell’attesa dell’entrata in vigore del regolamento sulle terapie
avanzate, si è reso necessario provvedere a un inquadramento
legislativo, considerate da una parte la difficoltà di intervenire
rapidamente con adeguamenti strutturali importanti sugli
ambienti di produzione e dall’altra le caratteristiche
“intermedie” che caratterizzano queste lavorazioni, a metà
strada tra il tessuto/cellula non manipolata (per i quali sono
richiesti standard meno restrittivi) e la lavorazione
farmaceutica. In Italia è stato quindi pubblicato un Dlg. (5
dicembre 2006) la cui validità è stata prorogata fino all’entrata
in vigore del Regolamento Europeo, che regolamenta in via
temporanea alcune tipologie di produzioni negli ospedali
pubblici per la produzione di prodotti medicinali
“consolidati”.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Questo accordo ha permesso a molte delle cell factories
italiane di proseguire l’attività in settori specifici per i quali
esiste già un’evidenza scientifica della validità delle possibili
applicazioni terapeutiche e della sicurezza del prodotto
lavorato. Tra queste l’espansione in vitro della pelle, dei
condrociti autologhi, dei linfociti, delle cellule staminali
emopoietiche e delle staminali epiteliali corneali.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE32 DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR HBV SAFE
TRANSFUSION
Allain J.P.
Dept of Haematology, University of Cambridge, Cambridge,
United Kingdom
HBV transmission by transfusion remains the most frequent
risk of viral infection despite the dissemination of HBV
vaccination and improvements in the sensitivity of HBsAg
assays. Anti-HBc screening is implemented in several
countries such as Canada, France, Germany, Ireland, Japan,
the USA and a few others but it does not detect window period
cases.
In the past 5 years, commercial assays from two
manufacturers enabling detection by genomic amplification of
very low levels of HBV DNA, have become available in a
triplex format together with HIV and HCV RNA and are being
used, evaluated or considered for blood screening. The
implementation of NAT for HBV DNA in apparently healthy
blood donors in areas with anti-HBc prevalence is >2-4% as
well as anti-HBc in areas of lower prevalence has uncovered a
relatively large number of occult HBV infections (OBI)
characterised by an absence of reactivity with the most
sensitive HBsAg serological assay and the presence of the
viral genome detected by NAT. OBIs are generally but not
necessarily associated with anti-HBc and/or anti-HBs and are
distinct from the window period by a relative stability of the
patterns.
Critical characteristics of OBI are to have low viral load
(>90%

OBIs carry anti-HBc and approximately 50% also carry anti-
HBs. Anti-HBs positive OBIs correspond to recovered
persistent infections imperfectly controlled by the host
immune system. Those anti-HBc only may be either persistent
infections or chronic infection with HBsAg no longer
detectable.
The little data available through look back studies of recipients
of previous donations from OBI repeat donors indicated 3-
50% infectivity of anti-HBc only OBIs and only one case of
anti-HBs positive was described. The clinical relevance of an
OBI blood donor remains unknown.
Molecular studies of approximately 100 European OBIs
revealed the dominance of genotype D even in areas where
genotype A2 is dominant in HBsAg positive strains. Whether
anti-HBs+ or anti-HBc only, all genotype D European OBI
Figure I
S44
HBV NAT testing algorithm
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Blood unit
HBsAg HBV NAT screen
Positive Negative ID Pool
Reactive Reactive
and 60% genotype A2 carry mutations causing multiple amino
acid substitutions in the antigenic part of the S protein (‘a’
region) that might affect HBsAg detection and suggest an
escape mutant mechanism in the genesis of OBI. Such
mutations probably contribute to hide viral particles from the
host immune system and allow persistence.
Algorithms to classify OBI and predict infectivity by
transfusion and clinical relevance for the deferred donor
include multiple parameters: HBV DNA confirmation, a
history of HBV vaccination, testing of follow-up samples,
testing with alternative HBsAg assays, anti-HBc, anti-HBs,
testing previous, archived samples from previous donations
and, whenever possible, look back of recipients of previous
donations. Such algorithms are summarised in the figure
below.
CONFIRMATION ID NAT ID NAT
Reactive Non-reactive
HBV DNA SEROLOGY
Alternative commercial HBV NAT Anti-HBc
In House HBV PCR Anti-HBs (Qual and quant)
Sequencing BCP/PC or S regions Genotype Alternative HBsAg
Ultracentrifugation Exclude contamination
QPCR quantification of Viral load
Negative Positive
False positive Confirmed
1 2 3 4 5
HBV DNA+ confirmed + + + + +
Alternative HBsAg - - or ± - - -
HBV DNA load (IU/ml) 1000

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE33 CORRELATION BETWEEN EPIDEMIOLOGY
AND SCREENING TESTS IN BLOOD DONORS
Laperche S.
National Reference Center for HBV, HCV and HIV in
transfusion, Institut National de la Transfusion Sanguine,
Paris, France
The decisions concerning the screening strategies are based
essentially on the need to avoid any transmission of an
infectious agent responsible for serious disease risk to
recipients. However, the specificities of each country,
especially the local epidemiological situations, lead to
introduce some variations in the screening strategies.
Although some blood transmission threats, like those related
to HBV, HIV, and HCV, led to a consensual decision over the
world, by the introduction of specific screening measures (at
least in high-income countries), some viruses were considered
to represent a significant risk only in few countries with
specific epidemiological situations. For example, the
screening of anti-HTLV Ab was historically introduced in
endemic areas or in countries where the probability to
encounter donors coming from these areas was high. Another
remarkable example of the spectacular impact of the
epidemiology in general population on the decision to
implement a specific screening was the West Nile Virus
emergence in the United States where Nucleic Acid Testing
(NAT) was rapidly added. Conversely, despite a potential
impact on the detection of HBV chronic infection without
HBsAg (occult hepatitis B), the screening of anti-HBc
implemented in several European countries, is not practical in
HBV high endemic countries where the prevalence is higher
than 10% because the blood supply could be compromised.
The decision of NAT implementation for HCV and HIV-1 has
been recently taken in most high-income countries to achieve
the maximal viral safety. However, despite a consensus stating
that the main residual risk is currently due to HBV, HBV-
NAT screening has been only introduced in countries where it
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
was considered effective due to a high or medium endemicity,
and where anti-HBc testing was not routinely done. For some
infection diseases such as malaria, Chagas disease, or other
protozoal infections, the knowledge of the epidemiology in the
general population is the crucial point for an appropriate donor
selection. In non-endemic regions, as it is the case for the
majority of European countries, the risk of protozoa
transmission by blood seems to be not significant. However,
the world globalization, extensive travelling and increasing
immigration, especially from endemic areas raise the question
of the possible increase of the risk. Thus, a specific targeted
screening based on a specific questionnaire designed to
identify at-risk donors is one of the measure taken in some
countries.
Obviously, the knowledge of each epidemiological situation,
especially in case of new or emerging infections, contributes
in a crucial manner to increase the blood safety by
encouraging to introduce appropriate measures in blood
settings. However, it is also clear that each particular situation
cannot be extrapolated to all countries over the world and that
decisions must be taken according to local context. It is also
important to replace the transfusion risk in the general
epidemiological context and to accurately evaluate this risk by
comparison with other potential risks. For example, during the
Chikungunya outbreak in the Réunion Island and in the North-
East of Italy more recently, the risk to be infected by mosquito
bites was largely greater than the transfusion risk. The
pressure to further enhance the safety of blood transfusion is
very high, thus every new infectious agent requires
investigation to evaluate its relevance to blood safety,
especially by including the determination of prevalence and
incidence in general population and in blood donors.
Nonetheless, before implementing unsuitable measures which
could not be as effective as expected, it is crucial to accurately
estimate the transfusion risk by using modelling approaches
(in part based on epidemiological parameters) for estimating
risk.
S45

RE34 LA COMPLESSITÀ DELL'ANTIGENE D:
PROBLEMI DIAGNOSTICI
Assali G.
I tentativi storici per spiegare il controllo genetico del sistema
Rh risalgono a Wiener (un singolo locus con alleli multipli che
codificano un elevato numero di antigeni Rh), poi Fisher e
Race (tre loci strettamente concatenati), e infine Tippett che
propose due loci altamente omologhi, strettamente
concatenati, che governano la formazione degli antigeni del
sistema.
Le conoscenze acquisite sul sistema Rh con la biologia
molecolare hanno dimostrato la fondatezza della predizione di
Tippett ed evidenziato che il sistema Rh è molto più
complicato di quanto era prevedibile con i mezzi della sierogia
classica.
Questo locus codifica una proteina di 417 amminoacidi che
attraversa per 12 volte la membrana eritocitaria con dei brevi
loops esterni che rappresentano gli antigeni che tipizziamo
sierologicamente ed è strutturato nei geni: RHD (antigene D)
ed RHCE che, con gli alleli RHCe - RHCE - RHcE ed RHce,
codifica per gli antigeni C, c, E, ed e comunemente tipizzati.
Dopo una breve introduzione sulla realtà strutturale del
sistema Rh focalizzeremo l'attenzione sulle origini dei
problemi che possiamo incontrare nella tipizzazione
dell'antigene D distinguendo tra le cause: tecniche,
sierologiche, e genetiche.
Per le cause genetiche differenzieremo l'origine ed il
significato clinico delle varianti D deboli da quelle dei D
parziali riferendoci principalmente alla realtà della
popolazione europea.
Differenzieremo le necessità poste dalle problematiche della
tipizzazione D dei riceventi le trasfusioni, da quelle di una
corretta definizione dell'antigene D nei donatori di sangue.
In attesa dell'eventuale futura genotipizzazione di massa (in
alternativa alla fenotipizzazione D), proporremo una possibile
gestione razionale del problema utilizzando le risorse
sierologiche attualmente disponibili.
Infine esamineremo un caso relativo ad un raro fenotipo Rh in
un donatore di sangue italiano rilevato con mezzi sierologici.
S46
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE35 INDAGINE RELATIVA ALLE PROVE DI
COMPATIBILITÀ PRETRASFUSIONALE ESEGUITE
NELLE STRUTTURE TRASFUSIONALI ITALIANE
Prinoth O.
Servizio Aziendale di Immunoematologia e Trasfusionale,
Azienda Sanitaria dell’Alto Adige, Comprensorio di Bolzano
In questi ultimi decenni le modalità di eseguire i test
pretrasfusionali sono state sottoposte ad una revisione critica,
allo scopo di individuare quelli che danno dei risultati utili dal
punto di vista clinico e di abbandonare quelli che evidenziano
anticorpi antieritrocitari senza alcuna importanza clinica.
L’abbandono degli esami inutili è stato dettato dall’esigenza di
evitare inutili lungaggini nelle indagini di compatibilità
trasfusionale intorno alla natura e alla specificità di anticorpi
non pericolosi per la terapia trasfusionale e di ridurre le spese
della sanità anche in campo trasfusionale.
Sono cosi state abbandonate le metodiche che prevedevano
l’incubazione a temperatura ambiente, con l’intento di
eliminare la positività per anticorpi che non reagiscono in vivo
e di sviluppare, a partire dagli anni ottanta, nuove tecniche
tendenti a privilegiare l’evidenziazione di anticorpi reagenti in
vivo. Fra queste vanno ricordate quelle che prevedono
l’impiego di polietilenglicolo (PEG) quale potenziante delle
reazioni antigene-anticorpo, le tecniche in fase solida e le
tecniche su colonna, che hanno sostituito in gran parte le
procedure in provetta per la dimostrazione di interazioni fra
antigeni e anticorpi eritrocitari. Inoltre, l’introduzione di
sistemi informatici si associa alle tecnologie di laboratorio per
aumentare la sicurezza della compatibilità fra donatore e
paziente.
Eliminazione di test non essenziali
Incubazione a temperatura ambiente
L’inclusione dell’incubazione a temperatura ambiente nello
screening per la ricerca di anticorpi irregolari porta al
rilevamento di anticorpi senza importanza clinica. Garratty
riporta una percentuale pari all’1,41% di positività da anticorpi
di questo tipo quando l’incubazione avviene a temperatura
ambiente nel test al LISS. Per un servizio trasfusionale che
testa 30.000 campioni all’anno significherebbe eseguire otto
inutili studi per identificazione di anticorpi eritrocitari alla
settimana. Omettendo il test di incubazione a temperatura
ambiente la positività per anticorpi aspecifici è scesa allo
0,61% nell’esperienza di Garratty.
Mollison ed Issitt hanno dimostrato, con un lavoro di
revisione, che gli anticorpi anti MN, anti Lewis e anti P1, che
non reagiscono a temperature superiori ai 30°C, non causano
una accelerazione della distruzione degli eritrociti trasfusi.
Anche i rari casi di reazione di questi anticorpi a temperatura
sopra i 30°C non hanno dimostrato una significativa
accelerazione della distruzione dei globuli rossi incompatibili.
Alla luce di questi risultati va valutata con prudenza
l’opportunità di eseguire l’“immediate spin crossmatch” come
controllo pretrasfusionale, poiché questo può risultare positivo
a causa di anticorpi reagenti a temperatura ambiente.
Siero Antiglobulina Umana Polispecifico
Fino alla fine degli anni Settanta si era convinti che fosse
necessario usare un siero antiglobulina polispecifico che
contenesse anticorpi sia anti IgG, sia anti C3, nella convinzione
che questa associazione permettesse di rilevare anticorpi irregolari
a diluizioni piú elevate.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Garratty nel 1984 pubblicò i risultati di un suo studio di confronto
fra l’uso di anticorpi polispecifici e anticorpi anti IgG, dai quali
risultava che la percentuale di anticorpi irregolari aspecifici
passava da 0,63% con le globuline polispecifiche allo 0,1% con le
globuline anti IgG diluite in LISS a 37°C. A causa della positività
da anticorpi aspecifici, conseguente all’impiego di globulina
polispecifica, era necessario eseguire esami costosi, infruttuosi,
con perdita di tempo per la loro identificazione.
Gli unici anticorpi importanti dal punto di vista clinico rilevati con
le immunoglobuline polispecifiche erano quelli anti-Kidd, che,
tuttavia, potevano essere anche rilevati con pannelli di emazie
contenenti emazie omozigote per gli antigeni Kidd A e Kidd B.
Ricerca degli anticorpi
Prima del 1975, i metodi piú usati per la ricerca di anticorpi
irregolari comprendevano tecniche in soluzione fisiologica oppure
in albumina. I tempi di incubazione a 37°C usualmente erano fra i
30 e i 60 minuti per i test in soluzione fisiologica e da 15 a 30
minuti per le tecniche in albumina. In alcuni laboratori i test
venivano eseguiti in doppio. I test in soluzione fisiologica
venivano letti in agglutinazione diretta mediante tecnica
“immediate-spin” e dopo 15 minuti di incubazione a temperatura
ambiente. I test in albumina avvenivano mediante incubazione a
37°C, letti per agglutinazione ed emolisi e poi sottoposti al test di
Coombs indiretto. Con l’arrivo della procedura LISS si accelerava
il processo di associazione degli anticorpi con i rispettivi antigeni,
quindi i tempi di incubazione a 37°C si riducevano a 10-15
minuti.
Ma, pur avendo la procedura LISS una sensibilità pari o migliore
rispetto alla procedura con albumina, questa rivela piú
frequentemente, rispetto a quelle con albumina e salina, degli
anticorpi aspecifici. Quindi il vantaggio dell’incubazione piú
breve rispetto agli altri test è annullato, per lo meno in parte, da
costose e lunghe indagini, allo scopo di identificare anticorpi
senza importanza clinica che causano ritardi nell’evasione delle
unità di sangue.
La prova crociata
Nel 1977, Boral e Hennery dimostrarono che con la procedura per
la ricerca di anticorpi irregolari “type and screen” (T&S) si
evidenziava il 96% delle positività rilevate dalla prova crociata. In
base a questo risultato suggerivano di limitare al solo T&S le
prove di compatibilità per l’assegnazione di sangue in caso di
interventi chirurgici selezionati, che raramente richiedono
trasfusioni. Associando il T&S al “Maximal Surgical Blood Order
Schedule” (MSBOS) si riduceva il numero di interventi chirurgici
programmati per i quali tenere disponibili unità di eritrociti
concentrati e quindi anche il numero dei T&S preoperatori.
Nel 1982 l’FDA pubblicava un memorandum con il quale
suggeriva alle strutture trasfusionali di eseguire l’”immediate spin
crossmatch” esclusivamente per evidenziare un’eventuale
incompatibilità AB0 quando il T&S era negativo, esentando gli
stessi dall’eseguire la prova crociata, in considerazione del rischio
estremamente basso di una prova crociata positiva dopo un T&S
negativo.
Requisiti per la corretta esecuzione dei test pretrasfusionali
L’esecuzione degli esami pretrasfusionali è regolata da
raccomandazioni provenienti dall’AABB, dalla FDA e dalla
Legislazione Italiana:
Raccolta dei campioni di sangue
- Gli standard dell’AABB prevedono la ricerca di anticorpi
irregolari antieritrocitari ogni tre giorni per pazienti
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
sottoposti a ripetute trasfusioni, qualora siano stati
sottoposti a trasfusioni con globuli rossi oppure, per le
donne, siano state in gravidanza fino ai precedenti tre
mesi. Lo scopo è quello di rilevare nuovi anticorpi
all’immediato inizio della loro comparsa, sebbene non
esistano dati che supportino una evidenza per tale
tempistica.
- La normativa italiana, con decreto del 3/3/2005, prescrive
il prelievo dei campioni per le prove di compatibilità entro
72 ore precedenti la trasfusione, ma se il paziente non è
mai stato trasfuso oppure è stato trasfuso da piú di quattro
settimane, il campione può essere raccolto entro i sette
giorni precedenti la trasfusione.
Determinazioni antigeniche AB0/RH
Mentre gli standards della AABB dicono come devono essere
eseguiti i test per la determinazione AB0/RH (Sulle unità di
sangue: con anti A e anti B per unità di gruppo A o gruppo B e
con anti A+B per le unità di gruppo 0, con anti D per le unità
RH negative. Per i pazienti: test diretto con emazie test A1 e B
ed indiretto sul siero del paziente, test con anti D, test di
controllo Rh), la normativa italiana (decreto 3/3/2005) si
occupa prevalentemente di quando devono essere eseguiti
questi esami (Sul donatore di sangue: conferma del gruppo
AB0 e del tipo Rh non necessariamente al momento
dell’assegnazione delle prove pretrasfusionali. Sul ricevente:
determinazione del gruppo AB0 e del tipo Rh su due campioni
di sangue prelevati in due momenti diversi).
Ricerca di anticorpi irregolari
Gli standards dell’AABB raccomandano esplicitamente l’impiego
di metodi per la ricerca di anticorpi irregolari che evidenzino
esclusivamente anticorpi clinicamente significativi. Questo
significa che le emazie test impiegate devono contenere anche
antigeni molto rari, ma possibile causa di grave reazione, e che
possono essere prive di quegli antigeni che evidenziano anticorpi
piú frequenti ma senza alcuna importanza clinica, che implicano
inutili test di identificazione, che possono ritardare la trasfusione e
che comportano uno spreco di risorse.
Fra le varie metodiche per la ricerca di anticorpi irregolari
descritte nel suo Technical Manual, l’AABB non segnala quella
idonea a raggiungere lo scopo di evidenziare esclusivamente gli
anticorpi con importanza clinica.
Prova crociata
Sia le AABB che la normativa italiana consentono di omettere
l’esecuzione delle prove di compatibilità tra i globuli rossi del
donatore ed il siero o plasma del ricevente di fronte ad una
negatività della ricerca di anticorpi irregolari con il T&S. Però
sia negli USA che in Italia si raccomanda di attuare misure
volte a garantire la sicurezza trasfusionale nei confronti del
rischio di un’incompatibilità AB0. A questo scopo può essere
impiegato sia l’“immediate spin crossmatch” che il “computer
crossmatch”.
Qualora il T&S rilevi la presenza di anticorpi antieritrocitari
irregolari, è obbligatorio eseguire la prova crociata.
Metodiche di ricerca degli anticorpi irregolari
Dopo i metodi “classici” per la ricerca di anticorpi irregolari,
quali il test in salina e in albumina, sono nati altri test con
sensibilità e specificità diverse, col preciso intento di ottenere
dei vantaggi operativi rispetto ai test classici, capaci di
trascurare gli anticorpi senza importanza clinica e di non
mancare l’evidenziazioni di anticorpi con importanza clinica. Al
S47

di là degli studi comparativi fatti sulla sensibilità e specificità dei
vari test, alla fine quello che importa è la loro capacità di evitare
delle reazioni trasfusionali emolitiche. Ormai esiste una casistica
sufficiente per ognuno dei test a disposizione (fase solida, PEG,
LISS, Gel o microsfere in colonna) per poter confermare la loro
validità allo scopo di evitare reazioni trasfusionali emolitiche.
Pertanto ogni struttura trasfusionale può orientarsi nella scelta
della metodica in base alle esigenze specifiche di ognuna di esse,
che possono consistere in:
- Sicurezza per gli operatori, secondaria ad una riduzione delle
manipolazioni necessarie per l’esecuzione del test;
- Stabilità della reazione, che facilita il controllo del risultato da
parte di un secondo operatore;
- Capacità di trascurare l’evidenziazione di agglutinine a
freddo, che sono prive di importanza clinica;
- Grado di automatizzazione della metodica, che è
particolarmente importante in laboratori di dimensioni
maggiori.
Crossmatch elettronico
Prima di evadere una unità di sangue, allo scopo di evitare
un’incompatibilità AB0, un tempo si eseguiva l’“immediate spin
crossmatch”, che consisteva nella centrifugazione di una provetta
contenente qualche goccia di siero del paziente aggiunta a qualche
goccia di emazie del donatore. Con l’avvento e la diffusione della
informatizzazione delle strutture trasfusionali, l’“immediate spin
crossmatch” è stato sostituito ormai in quasi tutti i centri
trasfusionali dal crossmatch elettronico.
I presupposti affinché possa essere eseguito il crossmatch
elettronico sono i seguenti:
- presenza nel software di un programma che rilevi le
incompatibilità AB0;
- avvenuta validazione degli elementi critici del sistema;
- mancanza di anticorpi clinicamente significativi nel siero o
nel plasma del ricevente;
- concordanza dei risultati di almeno due determinazioni del
gruppo AB0 del ricevente registrati nel computer;
- presenza nel sistema dei dati dell’unità di sangue relativi a
numero o codice del donatore, tipo di componente, gruppo
AB0 ed Rh e risultati dei test di conferma, nonché
informazioni relative al gruppo AB0 ed Rh del ricevente;
- presenza di un metodo per verificare la corretta introduzione
dei dati prima della consegna dell’emocomponente;
- presenza, nel computer, di un sistema di allarme qualora siano
rilevate delle discrepanze tra etichettatura della unità di
sangue, test di compatibilità AB0 tra ricevente e unità di
sangue e test di conferma.
Rispetto all’“immediate spin crossmatch”, il crossmatch
elettronico può presentare i seguenti vantaggi:
- risparmio di tempo tecnico;
- risparmio di spreco di sangue sia del donatore che dell’unità
di sangue per la campionatura utile ad eseguire il controllo;
- ridotta necessità di manipolare campioni potenzialmente
inquinati da agenti infettivi;
- assenza di false positività causate da agglutinine a frigore,
rouleaux, o di risultati falsamente negativi, che talvolta
possono comparire nella procedura “immediate spin”;
- riduzione di controlli inutili, con conseguente riduzione della
ratio fra unità “crossmatched” e unità “transfused”,
conseguente ad una più pronta risposta alle richieste di
trasfusioni rispetto a quanto avveniva prima
dell’implementazione del crossmatch elettronico;
- facilitazione della centralizzazione dell’attività trasfusionale
regionale su una struttura trasfusionale unica.
S48
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE36 L’ORGANIZZAZIONE NAZIONALE E INTERNAZIONALE
DELLE BANCHE DEL SANGUE PLACENTARE
Rebulla P.
Milano Cord Blood Bank, Centro di Medicina Trasfusionale,
Terapia Cellulare e Criobiologia, Dipartimento di Medicina
Rigenerativa, IRCCS Fondazione Ospedale Maggiore
Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano
Le prime banche del sangue placentare hanno iniziato l’attività
nel 1993 a New York, Düsseldorf e Milano. L’attività si è
progressivamente estesa a molti Paesi, consentendo nei 15
anni successivi l’esecuzione di circa 10.000 trapianti
allogenici di sangue placentare. L’esperienza clinica, avviata
prevalentemente nella popolazione pediatrica, si è
progressivamente estesa ai pazienti adulti.
Il 27 maggio 2008 il registro Bone Marrow Donors
Worldwide riportava l’attività di 49 programmi nazionali o
banche individuali con un inventario globale di 299.444 unità
disponibili per trapianto emopoietico allogenico. Nel 2004
l’Institute of Medicine ha pubblicato un documentato studio
che raccomanda di triplicare gli inventari esistenti, allo scopo
di poter offrire ai pazienti unità con ottimi livelli di
compatibilità ed elevata cellularità. Il 57% dell’inventario
mondiale (171.878 unità) è gestito da 31 banche aderenti a
Netcord, una Fondazione internazionale che ha prodotto
insieme alla Foundation for the Accreditation of Cellular
Therapy (FACT) gli standard di riferimento internazionale per
le banche del sangue placentare. Dodici banche aderenti a
Netcord (fra cui le banche di Pavia e di Milano), con un
inventario di 114.545 unità, hanno conseguito
l’accreditamento FACT/Netcord; le altre 19, con un inventario
di 57.333 unità, non hanno ancora completato il percorso di
accreditamento. Le banche aderenti a Netcord hanno
distribuito 7.768 unità fino al marzo 2008, utilizzate per
trapiantare 3.508 bambini e 3.451 adulti (Netcord non riporta
la categorizzazione dei riceventi per 780 unità distribuite dalla
Carolinas Cord Blood Bank della Duke University).
Recentemente, Netcord e il National Marrow Donor Program
(NMDP) hanno sviluppato un accordo operativo
internazionale per condividere un unico programma di
selezione di unità compatibili per pazienti in attesa di trapianto
emopoietico, attingendo all’inventario gestito da entrambe le
organizzazioni. Molte banche asiatiche fanno riferimento
all’organizzazione internazionale Asiacord.
Il registro dei pazienti trapiantati è gestito dal programma
Eurocord di Parigi e dall’International Bone Marrow
Transplant Registry di Milwaukee.
Per quanto riguarda i dati delle banche italiane, gli ultimi dati
nazionali disponibili, raccolti nel 2007 dal Centro Nazionale
Trapianti, fanno riferimento al 31 dicembre 2006. A tale data
l’inventario delle 15 banche attive ammontava a 21.138 unità
raccolte in 190 sale parto e 620 unità erano state distribuite per
trapianto in tutto il mondo. Attualmente il Centro Nazionale
Sangue sta raccogliendo i dati aggiornati al 31 dicembre 2007.
Le attività di registro, svolte dal 1997 al 2007 dalla Milano
Cord Blood Bank per le banche aderenti al GRACE, sono state
recentemente affidate per tutte le banche italiane al registro
IBMDR di Genova, che trasferisce i dati delle banche italiane
ai registri internazionali.
Oltre ai programmi delle banche pubbliche, sono attivi nel
mondo numerosi programmi di bancaggio privato,
prevalentemente dedicati alla conservazione autologa e fino a
poco tempo fa proibiti in Italia. Alcune stime indicano che nel
mondo sono conservate oltre un milione di donazioni
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
autologhe di sangue placentare. Recenti modifiche normative
hanno aperto la possibilità del banking privato e autologo
anche in Italia senza oneri per il Sistema Sanitario Nazionale,
nonostante il parere negativo sulla conservazione autologa di
numerosi esperti e delle principali società scientifiche. È in
corso di stesura un decreto che norma la costituzione di una
rete nazionale di banche di sangue placentare pubbliche e
private, accreditate dalle Regioni e sottoposte a periodiche
visite ispettive finalizzate alla verifica della qualità in
conformità agli standard internazionali.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE37 LE STRATEGIE PER MIGLIORARE LA QUALITÀ
DEL SANGUE PLACENTARE DALLA RACCOLTA AL
BANCAGGIO: IL RUOLO DEI SERVIZI DI MEDICINA
TRASFUSIONALE
Salvaneschi L.
Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale,
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Premessa
Nelle ultime quattro decadi si sono registrati progressi
rilevanti nella cura di molti pazienti che hanno beneficiato
della terapia con cellule staminali emopoietiche (CSE).
L’impiego di questo supporto ha prodotto un miglioramento
sostanziale nel trattamento dei pazienti con neoplasie
ematologiche e non ematologiche, grazie anche alla varietà di
sorgenti di cellule staminali utilizzate (midollari, da sangue
periferico dopo mobilizzazione, da sangue placentare). La
normativa e gli standard che regolano l’impiego delle CSE e le
terapie correlate sono strettamente legati alla sorgente di
cellule staminali impiegate, al loro uso ed alle manipolazioni
cui vengono sottoposte. Le Direttive europee e le leggi
nazionali, così come l’applicazione dei sistemi per la qualità e
le regole per la buona pratica, sono destinate a dare rilievo al
ruolo dei Servizi di Medicina Trasfusionale nella gestione
delle cellule staminali, cordonali in particolare.
L’attività di trapianto di CSE in Europa ha presentato un
progressivo incremento nel tempo: dal 2005 l’European Blood
and Marrow Transplant Group (EBMT) ha registrato circa
28.000 trapianti, per il 65% autologhi e per il 35% allogenici.
Fino ai primi anni ’90 la fonte di cellule staminali
emopoietiche era riconducibile al midollo osseo;
successivamente vi è stato un progressivo aumento delle CSE
da sangue periferico, ottenute dopo mobilizzazione (per il 98%
degli autotrapianti e per il 75% dei trapianti allogenici). Il
sangue placentare da donatori related e unrelated è oggi
impiegato nel 20% dei trapianti effettuati a pazienti in età
pediatrica.
L’attività di raccolta di CSE midollari, periferiche e cordonali
non esaurisce l’attività dei Centri Trapianto, che sono
coinvolti anche in un’attività complessa, che comprende sia
l’esecuzione dei test per la validazione ematologia,
infettivologica, immunogenetica delle CSE sia le molteplici
manipolazioni cui le cellule raccolte sono sottoposte, da quelle
relativamente semplici (riduzione delle componenti
eritrocitaria e plasmatica, selezione positiva e negativa,
congelamento programmato, conservazione controllata,
lavaggio pre-infusione) a quelle più complesse (espansione di
specifiche frazioni cellulari, manipolazione di subset
linfocitari finalizzata ad incrementare l’attività anti-tumorale
del graft, educazione in coltura versus EBV, polioma virus,
ecc.).
Direttive europee e legislazione nazionale
Si fa riferimento solo alle principali Direttive Europee ed alla
legislazione nazionale che più direttamente si applicano al
sangue placentare.
Le definizioni delle funzioni e attività delle banche di tessuti
sono presenti in Recommendation R(94)1 1994 EU “On
human tissue banks”, che stabilisce che le banche non abbiano
scopo di lucro, siano autorizzate dall’organizzazione sanitaria
nazionale, assicurino l’esecuzione dei test infettivologici per la
prevenzione delle malattie infettive trasmissibili, siano tenute
alle registrazioni appropriate di ogni materiale conservato e
ottengano il consenso informato alla donazione.
S49

Ulteriori regole sono contenute nelle Direttive 2001/20/EC
2001 EU (On the approximation of the laws, regulations and
administrative provisions of the members states relating to the
implementation of good clinical practice in the conduct of
clinical trials on medicinal products for human use),
2003/83/EC 2003 EU (On the community code relating to
medicinal products for human use) e 2003/94/EC 2003 EU
(Laying down the principles and guidelines of good
manufacturing practice in respect of medicinal products for
human use and investigational medicinal products for human
use).
La Direttiva 2004/23/EC 2004 EU (On setting standards of
quality and safety for the donation, procurement, testing,
processing, preservation, storage and distribution of human
tissues and cells), che è di grande rilevanza, è stata recepita in
Italia con il Decreto Legislativo 6 novembre 2007, n. 191
“Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla definizione delle
norme di qualità e di sicurezza per la donazione,
l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la
conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e
cellule umani”.
La Direttiva 2006/86/CE della Commissione del 24 ottobre
2006 che attua la direttiva 2004/23/CE del Parlamento
europeo e del Consiglio per quanto riguarda le prescrizioni in
tema di rintracciabilità, la notifica di reazioni ed eventi avversi
gravi e determinate prescrizioni tecniche per la codifica, la
lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione
di tessuti e cellule umani e la Direttiva 2006/17/CE della
Commissione dell’8 febbraio 2006, che attua la direttiva
2004/23/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per
quanto riguarda determinate prescrizioni tecniche per la
donazione, l'approvvigionamento e il controllo di tessuti e
cellule umani, non sono state ancora recepite a livello
nazionale.
Per quanto concerne la legislazione italiana, è importante il
ruolo, sul tema, della Legge N. 219 del 21 ottobre 2005 (GU
27/10/2005 n. 251) “Nuova disciplina delle attività
trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati” e
dei Decreti 3-3-2005 “Protocolli per l'accertamento della
idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti” e
“Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di
emocomponenti”.
Con riferimento agli standard per le banche di sangue
placentare, gli standard internazionali sono stati pubblicati a
partire dal 2000 come risultato della collaborazione tra FACT
e NETCORD (rete internazionale delle banche cordonali). La
terza edizione degli standard, pubblicata nel dicembre 2006, è
entrata in vigore nel marzo 2007; non vi sono compresi gli
standard per il trapianto di sangue placentare, che sono coperti
dagli standard FACT-JACIE.
Il ruolo dei Servizi di Medicina Trasfusionale nel
migliorare la qualità del sangue placentare bancato
Le campagne per la divulgazione della donazione del sangue
placentare possono essere agevolmente intraprese dai Servizi
di Medicina Trasfusionale, in collaborazione con le
Associazioni del Volontariato del settore, i Medici di base, i
Consultori materno-infantili, le Ostetriche dei Corsi
preparatori al parto. La cultura dell’informazione corretta e
della diffusione di messaggi solidaristici è parte integrante del
mondo trasfusionale, impegnato nel mantenimento e
nell’incremento del numero dei donatori di sangue ed
emocomponenti. Altrettanto agevole è la predisposizione di
documenti informativi completi, chiari e di facile
S50
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
comprensione, in grado di illustrare da un lato le modalità e le
finalità della donazione e dall’altro le indicazioni dell’impiego
del sangue placentare a scopo trapiantologico. È vero che è
necessario interagire con i centri di consultazione prenatale,
organizzati per offrire alle mamme interessate la possibilità di
conoscere nei dettagli le modalità ed il significato della
donazione e per avere un primo e successivi colloqui, se
necessario, con il medico per valutare eventuali
controindicazioni alla donazione. In tal modo possono essere
arruolate donne gravide senza patologie genetiche o infettive.
L’individuazione di una popolazione che non presenta i
requisiti minimi di idoneità alla donazione evita un inutile
spreco di risorse umane ed economiche.
Una dettagliata storia materna rappresenta un efficace
strumento di screening del sangue placentare per malattie
infettive ed ereditarie, potenzialmente trasmissibili al
ricevente. Essa deve accertare anche che il decorso della
gravidanza sia normale e che siano negativi gli esami per lo
screening infettivologico. L’anamnesi si rivolge anche al
padre e alla fratria del nascituro. In pratica, per eseguire
un’anamnesi completa, si ricorre ai questionari in uso per la
selezione dei donatori di sangue e di emocomponenti e ci si
riferisce all’elenco delle maggiori controindicazioni alla
donazione di sangue placentare. Questa attività rientra appieno
nello spirito e nella lettera della legislazione italiana vigente in
materia trasfusionale e può essere utilmente svolta
nell’ambulatorio dei Servizi e delle articolazioni trasfusionali
diffusamente presenti in tutto il Paese, anche se decentrati
rispetto alla sede della Banca.
I Servizi di Medicina Trasfusionale inoltre svolgono la propria
funzione essenziale nell’eseguire i test di validazione sulle
unità destinate al bancaggio attraverso i propri laboratori di
immunoematologia, virologia sierologica e molecolare,
emocitometria e citofluorimetria, immunogenetica, secondo
quanto previsto dalla Legge n. 219 e dal Decreto Legislativo
20 dicembre 2007, n. 261.
Un ruolo centrale per i Servizi di Medicina Trasfusionale è
inoltre proponibile per la preparazione di CSE di qualità
certificata destinate alla terapia. Il Centro Nazionale Sangue in
sinergia con il Centro Nazionale Trapianti potrà, nel futuro
prossimo, definire gli standard per questo campo di attività,
strettamente collegato ai trapianti.
L’adozione di un sistema di qualità certificato rappresenta la
base per costruire l’organizzazione di settori organizzati per la
gestione delle cellule staminali e dei tessuti destinati all’uso
clinico, come naturale estensione delle attività trasfusionali
tradizionali. È prevedibile che questa strategia comporti un
notevole sforzo culturale e organizzativo e l’impegno di
risorse per i prossimi anni.
La massima attenzione dovrà essere posta all’interazione con i
reparti clinici dedicati al trapianto ed alla medicina riparativa,
all’adozione di un sistema di qualità condiviso,
all’introduzione ed al mantenimento di un programma di
training documentato degli operatori coinvolti e di verifica
periodica delle performance.
Bibliografia
1) Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy
(FACT) and Joint Accreditation Committee – ISCT and
EBMT (JACIE): International Standards for Cellular
Therapy Product Collection, Processing and
Admnistration. 3 rd edn. 2007.
2) Rocha V, Gluckman E, Eurocord and European Blood and
Marrow Transplant Group. Clinical use of umbilical cord
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
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of blood services and regulatory bodies in stem cell
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4) Seitz R, Heiden M, Nubling CM, Unger G, Lower J. The
harmonization of the regulation of blood products: a
European perspective. Vox Sang 2008; 94: 267-76.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE38 L’AUTOTRASFUSIONE E IL RECUPERO
PERIOPERATORIO. IL PROGETTO SIMTI
Liumbruno G.M.
Centro Nazionale Sangue, Istituto Superiore di Sanità, Roma
Le strategie per ridurre l’impiego del sangue omologo includono
approcci di tipo farmacologico e il ricorso a tecniche di
autotrasfusione (AT) come il predeposito (PD), il recupero
perioperatorio (RPO) e l’emodiluizione acuta normovolemica
(EAN). Il trend nazionale, desunto dall’esame del registro
nazionale e regionale del sangue e del plasma degli anni 2003-
2006, indica per il PD e l’EAN una riduzione, rispettivamente, del
16 e del 43%, mentre per il RPO si evidenzia un’aumento del
22%. Dall’esame dei medesimi dati emerge inoltre un trend alla
riduzione dell’utilizzo delle unità autologhe predepositate.
L’attuale livello di sicurezza della terapia trasfusionale è molto
elevato e questo è garantito dalla combinazione dei metodi
sierologici e di amplificazione genomica, per lo screening delle
malattie trasmissibili, e dall’estrema accuratezza del processo di
selezione dei donatori 1 .
La pratica del PD, nata e incentivata negli anni ’80, periodo nel
quale il livello di rischio delle infezioni post-trasfusionali era
significativamente più consistente rispetto al momento attuale,
sembra subire un ridimensionamento, testimoniato anche dalla
recente pubblicazione di linee guida che non raccomandano il PD
“eccetto che in circostanze cliniche eccezionali” 2 . Queste linee
guida sono state formulate dopo la revisione delle disposizioni
legislative nazionali che hanno trasposto le direttive europee, della
letteratura e delle pratiche cliniche correnti. Il PD può essere
impiegato per ridurre l’esposizione alla trasfusione di sangue
omologo, ma non riduce, soprattutto in assenza di protocolli
trasfusionali specifici, il ricorso alla terapia trasfusionale 3,4 ; il
mancato utilizzo delle unità autologhe predepositate incide in
modo significativo sul controverso rapporto costo-efficacia di
questa pratica 2-6 .
Le evidenze attualmente disponibili indicano che il RPO può
essere una pratica costo-efficace in grado di ridurre il ricorso alla
trasfusione allogenica 3,4 . Il RPO include il recupero intraoperatorio
e il recupero post-operatorio; queste strategie hanno
una diffusione relativamente ampia e vengono effettuate con
metodiche che possono prevedere, o meno, il lavaggio del sangue
recuperato. Il controverso impiego intra e post-operatorio di
sangue non sottoposto a lavaggio è ritenuto inappropriato per il
rischio derivante dall’infusione di una miriade di mediatori e
sostanze bioattive derivanti dal trauma chirurgico 3,4 . Tuttavia
l’utilizzo di sangue non lavato è pratica diffusa in cardiochirurgia
(by-pass cardio-polmonare) per ridurre il ricorso intraoperatorio al
sangue allogenico 7 .
La rivalutazione delle tecniche di AT si rende necessaria anche
alla luce di quei potenziali effetti indesiderati della terapia
trasfusionale, che sono presenti in eguale misura sia per l’impiego
del sangue omologo che di quello allogenico e che possono
originare da errori clericali o contaminazione batterica. Il ruolo
delle condizioni e del tempo di conservazione sull’incidenza e
sull’entità delle storage lesions e dei conseguenti possibili
outcome negativi in pazienti cardiochirurgici sono stati oggetto di
un recente studio retrospettivo 8 . Tuttavia, pur considerando i limiti
di questo lavoro, è verosimile che questa problematica riguardi
anche l’emocomponente autologo. Il potenziale e controverso
effetto immunomodulante della terapia trasfusionale 9 sembra
interessare anche la trasfusione di sangue autologo 10 , e
sembrerebbe essere influenzato dalla presenza di globuli bianchi e
dalla durata del tempo di conservazione dell’emocomponente 10,11 .
S51

Il progetto della Società Italiana di Immunoematologia e
Medicina Trasfusionale (SIMTI) è volto ricercare le evidenze
scientifiche sull’impiego di AT e RPO, per poter formulare
raccomandazioni d’uso allineate con esse e aggiornate, da
condividere, successivamente, con le Istituzioni e le discipline
mediche e chirurgiche coinvolte trasversalmente nella pratica
clinica della medicina trasfusionale.
La redazione di raccomandazioni attuali e condivise su PD e RPO
costituisce, infatti, lo strumento indispensabile per favorirne
l’impiego appropriato. L’appropriatezza in questo campo richiede
l’azione coordinata e condivisa di chirurghi, anestesisti e
specialisti in medicina trasfusionale, allo scopo di definire i campi
di applicazione, le indicazioni e le controindicazioni di ciascuna
pratica e per garantire la reale integrazione delle tecniche di AT in
un programma “multimodale” di risparmio del sangue omologo
che sia evidence-based e rispondente ai necessari requisiti di
efficacia e sicurezza per il paziente.
Il risultato atteso dalla revisione delle evidenze scientifiche
pubblicate sull’argomento, effettuata in database come Medline,
Ovid e la Cochrane Library, consiste nella formulazione di
raccomandazioni per il corretto utilizzo di PD e RPO, classificate
secondo un sistema già utilizzato precedentemente dal Gruppo di
Redazione delle “Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo
degli emocomponenti e dei plasmaderivati” 12 . L’obiettivo è di
elaborare un testo da impiegare non solo come strumento di
consultazione e di miglioramento uniforme della pratica clinica,
ma che possa anche consentire all’utilizzatore una verifica
dell’appropriatezza; a questo scopo verranno individuati specifici
indicatori di monitoraggio e valutazione, finalizzati
all’effettuazione dell’audit clinico.
Bibliografia
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infections. Curr Opin Hematol 2007; 14: 671-6.
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S52
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
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efficacy. Transfus Med 2004; 14: 123-44.
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perioperative allogeneic blood transfusion: a systematic
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cost of blood: past, present, and future directions. Best
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conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic
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Fas ligand molecules: do they play a role in autologous
blood transfusion? Transfusion 2001; 41: 988-96.
11) Ghio M, Contini P, Ubezio G, et al. Immunomodulatory
effects of blood transfusions: the synergic role of soluble
HLA class I free heavy-chain molecules detectable in
blood components. Transfusion 2008; DOI:
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12) Guyatt G, Schünemann HJ, Cook D, et al. Applying the
grades of recommendation for antithrombotic and
thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: S179–87.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE39 PATOGENI EMERGENTI E RIEMERGENTI: UN
PROBLEMA DI SANITÀ PUBBLICA
Zappa A, Romanò L., Zanetti A.
Dipartimento di Sanità Pubblica-Microbiologia-Virologia,
Università degli Studi, Milano
L’emergenza di nuovi patogeni altamente virulenti e la
ricomparsa di malattie che si ritenevano debellate o sotto
controllo, hanno segnato il passaggio tra la fine del XX e
l’inizio del XXI secolo e hanno confermato che la sfida tra
uomo e patogeno è ancora aperta. Secondo la National
Academy of Sciences, il termine emergente si associa a una
nuova identificazione, all’insorgenza di ceppi resistenti ai
farmaci o alla ricomparsa di una malattia precedentemente
debellata.
Gli esempi più recenti sono l’emergenza a livello mondiale
dell’HIV/AIDS negli anni ‘80, la Sindrome Polmonare da
Hantavirus e i focolai epidemici da Nipahvirus nel Nord
America durante gli anni ‘90, la diffusione del West Nile virus
(WNV) negli Stati Uniti a cavallo tra vecchio e nuovo
millennio, la Sindrome Respiratoria Severa Acuta (SARS) nel
2002-2003 e il numero sempre più crescente di casi di
influenza aviaria A/H5N1.
Le cause di questo scenario risiedono nella continua
evoluzione dell’interazione tra agenti microbici, ambiente
fisico, ecologico e sociale. L’ambiente sociale in cui oggi
viviamo, caratterizzato da una realtà sempre più globalizzata,
metropoli sovrappopolate, elevata frequenza di viaggi
intercontinentali e migrazioni favorisce il “traffico” microbico
all’interno della popolazione umana. Inoltre, il cambiamento
dell’ecologia degli insetti vettori di patologie tropicali,
direttamente associato al progressivo innalzamento della
temperatura del pianeta, contribuisce alla diffusione di
malattie un tempo ristrette a specifiche aree geografiche.
In ambito trasfusionale il potenziale rischio infettivo risulta
dipendere dall’andamento epidemiologico delle malattie nella
popolazione generale. Ne è esempio l’esperienza degli anni
’80, quando diversi pazienti politrasfusi ed emofilici
divennero sieropositivi per HIV. Da allora, sono stati raggiunti
risultati importanti nella prevenzione di infezioni trasmissibili
con la trasfusione del sangue tanto che, negli ultimi anni,
l’incidenza di trasmissione di HIV, HBV e HCV si è
progressivamente ridotta, fino a raggiungere la soglia del
rischio zero.
Oggi, le infezioni trasmesse da artropodi ematofagi,
rappresentano una delle principali cause dell’emergenza di
nuove patologie. Gli arbovirus sono virus mantenuti in natura
mediante un ciclo biologico che comprende la trasmissione tra
un ospite vertebrato suscettibile e un artropode ematofago
come zanzare, zecche e flebotomi. Il West Nile virus è uno dei
primi arbovirus verso i quali sono stati presi dei provvedimenti
in ambito trasfusionale. Il virus, trasmesso all’uomo attraverso
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
la puntura da zanzare del genere Culex, è responsabile di una
malattia febbrile simil-influenzale che può evolvere in
encefalite o meningoencefalite. Casi di infezione da WNV
sono stati riscontrati in Africa, Medio Oriente, India, Europa e,
dal 1999, negli Stati Uniti. Proprio negli USA, in seguito alla
conferma di 23 casi di infezione da trasfusione (di cui 7 ad
esito fatale) dal luglio 2003, tutte le donazioni vengono
sottoposte a screening.
La ri-emergenza della Dengue è riconducibile a variazioni
climatiche che hanno indotto una maggiore diffusione del suo
vettore, la zanzara Aedes aegyptii e all’attuale adattamento
dell’agente eziologico ad un secondo vettore, A. albopticus
(zanzara tigre), a più ampia diffusione ecologica. I
provvedimenti adottati in caso di malattia prevedono la
sospensione temporanea (6 mesi) delle donazioni. Nel nostro
Paese la zanzara tigre ha favorito la diffusione di un altro
arbovirus responsabile della malattia chiamata Chikungunya.
Nel luglio 2007 in Emilia-Romagna, si è verificata la prima
epidemia europea di Chikungunya, importata da un turista di
ritorno dall’India e diffusa grazie alla disponibilità del vettore.
In seguito a queste evidenze, la Regione Emilia Romagna ha
attuato misure precauzionali in ambito trasfusionale
disponendo il blocco della raccolta di sangue da donatori
residenti o da coloro che avevano soggiornato nelle aree
epidemiche nei 21 giorni precedenti la donazione.
La malattia di Chagas è diffusa in America Centrale e
Meridionale dove il vettore (Triatoma) del Tripanosoma cruzi
vive insediato nelle abitazioni della popolazione. Si stima che
dei 16-18 milioni di persone infettate dal T. cruzi, il 15%
contragga l’infezione per via trasfusionale. A partire dal 2006,
è disponibile un test sierologico per il controllo del sangue dei
donatori.
Un’altra importante patologia infettiva trasmessa da vettori è
la malattia di Lyme. L’agente eziologico, causa di artrite
infettiva, è Borrelia Burgdorferi e viene trasmessa all’uomo
da alcune specie di zecche, la cui diffusione sta contribuendo
all’espansione della malattia in Canada, Asia e Europa. Negli
ultimi anni sono stati identificati diversi casi anche in Italia,
dove le regioni più colpite sono il Veneto e la Liguria.
Sebbene, ad oggi, non sono stati documentati casi di
trasmissione, i CDC raccomandano la continua vigilanza dei
donatori. Casi di encefalite trasmessa da zecche (Tick-borne
encephalitis) sono frequenti nel Centro-Nord Europa, mentre
il virus Toscana, che è una delle principali cause di meningite
durante i mesi estivi, è diffusa in molte regioni italiane.
La potenziale minaccia della comparsa di nuove malattie,
mantiene alta la vigilanza a livello mondiale evidenziando
l’urgente necessità di attuare piani di prevenzione e di
sorveglianza epidemiologica, oltre alla messa a punto di
sistemi di identificazione precoce degli agenti emergenti e
all’allestimento di nuovi farmaci e vaccini.
S53

RE40 GLI STRUMENTI DI CONTROLLO EPIDEMIOLOGICO
Greco D.
Dipartimento di Prevenzione e Comunicazione, Ministero
della Salute, Roma
Ogni anno almeno una ventina di “nuove” infezioni emergenti
o riemergenti sono identificate: sostanzialmente il frutto di due
meccanismi: il vertiginoso aumento delle capacità
diagnostiche in microbiologia ed il continuo “naturale”
adattamento degli agenti microbici all’ambiente ed all’uomo.
Grandi processi di pressione selettiva sostengono queste nuove
apparizioni: dalla pressione degli antimicrobici, allo sviluppo
straordinario di contatti tra persone fino ai cambiamenti
climatici.
Il tessuto ematico funge da speciale sentinella per le infezioni
che colpiscono le persone e che lasciano quasi sempre traccia
nel sangue anche se non prolificano in questo tessuto.
Una revisione dei sistemi di diagnosi microbiologica e di
sorveglianza ed allerta italiani ed europei consegna la presenza
di una consistente batteria di strumenti di controllo
epidemiologico: dal sistema di notifica delle malattie infettive
ai sistemi di sorveglianza sindromica fino alla sorveglianza in
rete di laboratori microbiologici inclusa la sorveglianza
dell’antibioticoresistenza.
Lo screening sistematico dei donatori di sangue è in Italia,
come in buona parte dei paesi sviluppati, un filtro formidabile
per questa sorveglianza: infatti è l’unico sistema che accede
sistematicamente ad alcuni milioni di campioni ematici di
soggetti sani in tutte le aree del Paese.
L’incremento dei collegamenti in rete dei nostri sistemi di
sorveglianza con gli omologhi di altri Paesi in grandi reti
internazionali (Europa, OMS ecc) potenzia enormemente la
capacità di identificare quantomeno nuovi allarmi infettivi.
Purtroppo questa grande forza in campo che pure produce
sistematicamente molte nuove identificazioni di infezioni ogni
anno, non garantisce dal rischio sempre presente di nuove o
ricorrenti infezioni che sfuggono ad un efficace controllo solo
dopo coincidenti focolai epidemici nella popolazione.
S54
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE41 THE ITALIAN EXPERIENCE ON THE
CHIKUNGUNYA VIRUS EPIDEMIC
Grazzini G. (1) , Pupella S. (1) , Tomasini I (2) , Liumbruno G.M. (1)
(1) National Blood Centre, Italian National Institute of Health,
Rome; (2) Blood Transfusion Service, Azienda USL, Ravenna
Chikungunya fever is an acute arthropod-borne viral illness
reported in many parts of Africa, Southeast Asia, the Western
Pacific, and India 1 . The causative agent -the Chikungunya
virus (CHIKV)- is a 70 nm diameter single-stranded positive
RNA-enveloped virus that is a member of the genus
Alphavirus of the Togaviridae family 1,2 .
CHIKV is transmitted by Aedes mosquitoes and is responsible
for an acute infection of abrupt onset which is characterized
by high fever, arthralgia, myalgia, headache and oedemas, but
other symptoms like rash, epistaxis, gingivorrhagia, nausea,
vomiting, flushed face or photophobia have also been
described. The most typical clinical sign is poly-arthralgia that
is generally very painful, as suggested by the word
“Chikungunya” which means “to walk bent over” in the
Swahili or Makonde African dialects, and refers to the effect
of the incapacitating arthralgia 3,4 . Common hematologic
abnormalities in acute phase include lymphopenia and
thrombocytopenia, that may be associated with bleeding 5,6 .
Mother to child transmission of CHIKV had never been
reported previously until the 38 biologically documented cases
of neonatal CHIKV infection recorded -with a high rate of
morbidity- during the recent massive outbreak in French La
Réunion island 7,8,9 . The surveillance system there estimated
that almost 266,000 people (about 35% of the population) had
a clinical form of chikungunya between March 2005 and June
2006 10 .
CHIKV has been imported to Europe and to the USA by
infected travellers returning from areas with high incidence
rates, and A. albopictus - one of the main vectors of CHIKV -
has been introduced into several European countries and also
to Central America, Brazil, and the USA 11-13 . In Italy, the
mosquito is now present in almost all regions and can be
active throughout the year 14,15 . During the month of August
2007 local transmission involving A. albopictus caused the
first autochthonous CHIKV outbreak in Europe, in the
province of Ravenna, Italy 16 .
Patients, chronology of events and laboratory diagnosis
In the months of July and August 2007 the local health
authority of the province of Ravenna, in the Emilia-Romagna
region, detected an unusually high number of patients with a
febrile illness and concomitant symptoms such as myalgia,
severe back and joint pain, headache, and skin rash, in two
small contiguous villages: Castiglione di Cervia and
Castiglione di Ravenna. In the second week of August, the
local health unit implemented an active surveillance system
with the aim of identifying all the persons with the abovementioned
symptoms through a standardised questionnaire 17 .
In the second half of the month an outbreak investigation
identified the primary source of the infection through the
positioning of insect traps. Infection with CHIKV was
suspected because of clinical symptoms and due to the fact
that A. albopictus was the predominant insect to be found in
the traps. Moreover, on 28 th August, the first patient with
febrile illness coming from a country affected by an outbreak
was identified. At the end of the month, clinical and
epidemiological investigations carried out by the local health
units suggested an arbovirus as the possible cause of the
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
outbreak 16 . As from 29 th August health authorities of Emilia-
Romagna developed a specific case definition for active
surveillance purposes 18 , based on general practitioners and
hospital emergency units.
On this basis the following categories of cases were reported:
a) possible case: a patient meeting clinical criteria; b) probable
case: a patient meeting both the clinical and epidemiological
criteria; c) confirmed case: a patient meeting the laboratory
criteria, irrespective of the clinical presentation.
Blood safety and self-sufficiency measures
In the late evening of August 29 th the laboratory confirmation
of CHIKV infection led to the thorough activation of the
procedures against the outbreak of CHIKV disease.
On 1 st September blood donation from people living in the
municipality of Ravenna and Cervia were discontinued “till
new order” and, in addition, a 21 day deferral policy was
adopted by all regional (and national) Blood Transfusion
Services (BTSs) for blood donors who (were symptomatic at
the time of donation or) had visited for a limited period of
time (at least 12 hours) the affected areas. On 2 nd September,
deferral and blood collection suspension measures were
extended to Cesena and to the nearby village of Cesenatico
and on 23 rd September to Rimini. Indeed at that moment a
laboratory test for routine biological qualification of BCs
through systematic screening for CHIKV genome by nucleic
acid amplification testing, was not available.
As from 1 st September, the elimination of all stocked blood
components (BCs) collected - starting from 1 st August - from
donors living in the affected was established. The same
provision was adopted for plasma delivered to the
pharmaceutical industry for contract manufacturing and for the
BCs delivered by involved BTCs of the Emilia-Romagna
Region to any BTC nationwide.
The Regional Blood Coordinating Centre of Emilia-Romagna
in cooperation with the National Blood Centre (NBC),
implemented a self-sufficiency blood-supply plan for the
emergency. Moreover, the NBC promptly set up a
compensation plan for the southern regions [lacking Emilia-
Romagna red blood cell (RBC) units] through an interregional
alert.
Further precautionary measures adopted included: 1) deferral
(21 days) for blood donors who had visited the affected areas;
2) a revision of pre-donation questionnaire specifically aimed
at the early detection of CHIKV infection’s signs and
symptoms; 3) BC quarantine for five days (subsequently
reduced to two days) and BC release after active documented
post-donation feed-back from blood donors; 4) pathogen
inactivation of platelet concentrates (PCs).
Assessment of the risk of viremic blood donations
In the second half of September 2007 the incidence of new
cases of CHIKV disease decreased dramatically. At that
moment, an estimate method to early assess the risk of CHIK
viremic blood donations in real time was developed by a
work-group of epidemiologists of the Emilia-Romagna region.
The estimates of the mean risk of viremic blood donations
were aimed at identifying a specific risk threshold, below
which the current local epidemiological scenario could be
regarded as equivalent to that of other transfusion-transmitted
infections for which the donated blood is currently tested. In
fact, the risk of these latter infections cannot be further
reduced by the safety and preventive measures for bloodborne
diseases which are at present being adopted. The
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
assessment of the magnitude of the above risk was deemed
necessary for the decision making process of recommencing
the collection of blood donations in the affected areas.
A risk of 1 viremic blood donation per 380,000 was
considered acceptable as in Italy this is the current estimate of
the risk of post-transfusion HBV in the serological window
period.
The methodology developed by Biggerstaff and Petersen in
2002 19,20 to estimate the mean risk of transfusion-transmitted
West Nile virus in the United States was used to carry out the
calculation of the risk of CHIK viremic blood donations.
Results
The epidemic of CHIKV disease occurred in the provinces of
Ravenna, Forlì-Cesena, Bologna and Rimini. The individual
assumed to be the index case was a man of Indian origin from
Kerala, a region of India affected by the CHIKV epidemic.
The first case was identified on July 4 th in Castiglione di
Cervia and was a relative of the index case who had met him
on June 23 rd . The epidemic begun to fade away around 19 th
September 2007 with incidence of new cases dramatically
decreasing until 28 th September 2007 when the last case of
CHIKV was detected. The suspected cases reported were 337;
217 met laboratory criteria and proved to be positive, 30 were
classified as probable cases for blood sampling refusal
whereas the remaining 90 samples proved to be negative.
The BTCs of Cervia and Cesenatico had, respectively, the
longest (44 days) and the shortest (12 days) period of
discontinuation of blood donations on a total of 154 days of
suspension of blood collection by BTCs in the affected areas.
The 21 day deferral for blood donors who had visited the
affected areas was maintained for the whole month of
September. In October it was established to restart blood
collection and the 21 day deferral was replaced by BC
quarantine for five days until 19 th October, subsequently
reduced to two days until 20 th November, when all
precautionary measures were discontinued. Pathogen
inactivation of PCs was not activated, as this BC was supplied
through intra-regional compensation.
The precautionary measures adopted caused a considerable
reduction of BC units collected in September and October
2007 in comparison to the same period of the previous year
and the elimination of stocked/delivered RBC and plasma
units donated from 1 st August by donors living in the affected
areas.
Plasma units uncollected, eliminated or undelivered to the
licensed private pharmaceutical company for contract
manufacturing caused a considerable loss of gross proceeds
from derived medicinal products.
The reduction of BC usage stimulated by regional health
authorities allowed saving 368 RBC units in September and 58
in October thus showing a reduction of 1.95 and 0.28 per cent
respectively in comparison to the same months of 2006.
The NBC set up a national plan to compensate the southern
regions lacking the usual supply from Emilia-Romagna
involving other regions of northern and central Italy.
Conclusions
The first autochthonous CHIKV outbreak in Europe was fairly
limited in comparison to the first and massive outbreak which
occurred on La Réunion Island in the Indian Ocean, between
2005 and 2007.
Sequence analysis of the virus genome revealed that this
outbreak was caused by a strain similar to those detected in the
S55

Indian subcontinent 17,21 and that this new variant contained the
same mutation found in the Indian Ocean variant of the
African genotype of CHIKV 5,11,17 , which is currently
hypothesized to have modified the virus’ ability to infect A.
Albopictus or, perhaps, even the severity of the disease
associated with human infection 5 . The successful introduction
and rapid spread of the infection seem to confirm this
hypothesis 5,17 . Moreover, such changes are common in viruses
that have a positive-stranded RNA genome and might
facilitate the adaptation of CHIKV to a new mosquito vector,
highlighting alarming scenarios of globalization of
vectorborne diseases 5 .
CHIKV poses considerable problems for public health
authorities once an outbreak has commenced because the
major environmental measures used to reduce sources of
mosquito breeding may not be fully implemented within the
timescale of an outbreak. Good routine programmes of vector
surveillance and control are needed for a country to be able to
mitigate the effects of an outbreak. In addition, reliable and
tested mechanisms of blood compensation are necessary for a
national blood system to sustain the impact of the outbreak on
the blood supply.
The mathematical model developed allowed a dynamic sight
of the risk during the decreasing phase of the epidemic and a
retrospective weekly estimate of its highest level, thus
providing a reasonable approximation to the mean risk of
CHIKV transmission through blood transfusion. It also
provided the right order of magnitude of the risk and proved to
be a useful tool for “pragmatic” risk assessment and
management when precautionary measures had to be modified
or interrupted and blood collection was restarted.
A considerable advantage deriving from this experience is that
in the future the same model could be used to assess whether
or not the risk of new blood-borne diseases threatens the blood
supply at the same level as other regularly screened pathogens.
Despite the absence of documented cases, blood transfusion
related CHIKV transmission is plausible and the risk of
viremic donations can be substantial in an outbreak setting for
several reasons: a) the high viral load during the acute phase
of the infection 11,22 ; b) the fact that several cases of CHIKV
transmission occurred among laboratory personnel handling
infected blood 23 ; c) the fact that CHIKV has been transmitted
to a health care worker drawing blood from an infected
patient 11 .
In conclusion, the comprehensive documentation 18 of this
event is of paramount importance to learn how to front
possible future analogous emergencies through efficient
cooperative interventions, vector control, active
epidemiological surveillance and a prompt management of
blood safety and self sufficiency.
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XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
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Blood Transfus 2008; Suppl. 1
RE42 LA BANCA LOMBARDA DEI GRUPPI RARI
Revelli N.
Dipartimento di Medicina Rigenerativa, Centro Trasfusionale
e di Immunoematologia, Fondazione IRCCS Ospedale
Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano
Premessa
Il reperimento di unità di emazie di gruppo raro per pazienti
con complessa immunizzazione eritrocitaria è uno dei processi
più critici in un Centro Trasfusionale. Nonostante ciò i
donatori di gruppo raro sono scarsamente rappresentati nella
nostra Regione, nella quale vivono circa 9 milioni di abitanti.
Dal mese di gennaio 2005, presso il Centro Trasfusionale e di
Immunoematologia della Fondazione Ospedale Maggiore
Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena di Milano, è stata
attivata la “Banca di Emocomponenti di Gruppi Rari - Centro
di Riferimento della Regione Lombardia”.
I principali obiettivi della Banca sono quelli di:
- identificare i donatori di gruppo raro;
- creare un registro di donatori rari;
- organizzare una banca di unità rare congelate;
- provvedere alla diagnostica immunoematologica per i
soggetti con quadri complessi di immunizzazione
eritrocitaria.
Il laboratorio di immunoematologia del Centro è accreditato
dall’American Association of Blood Banks (AABB) come
laboratorio di immunoematologia di riferimento (IRL) dal 2003.
Metodi
Inizialmente, per l’attivazione della banca sono stati istituiti 3
gruppi di lavoro, composti dai direttori e dai referenti di ogni
DMTE.
Gruppo di informatica
Il gruppo ha lo scopo di identificare le funzioni del
programma informatico prevedendo la selezione dei donatori
nei DMTE, la trasmissione delle liste di lavoro dal DMTE al
laboratorio di riferimento, gli algoritmi automatici per
l’identificazione di donatori rari e il trasferimento dei risultati
delle tipizzazioni dal laboratorio di riferimento al software
regionale per i DMTE.
Gruppo delle regole
Il gruppo si è riunito con l’obiettivo di validare e diffondere a
livello regionale le procedure operative relative
all’identificazione e alla numerosità delle caratteristiche dei
donatori da includere nello studio (50.000 donatori per il
triennio 2005-2007 e 25.000 donatori per il trienno 2008-
2010, numero donazioni > 2, età < 55 anni, gruppo A e 0,
CCDee, ccdee, ccDEE, ccDee, negativi per l’antigene K o k) e
dei donatori di gruppo raro (negatività per antigeni ad alta
incidenza, qualsiasi gruppo AB0 ed Rh; negativi per una
combinazione di antigeni dei sistemi RH, KEL, FY, JK, MNS,
di gruppo A e 0).
Gruppo finanziario
Questo gruppo ha suddiviso le risorse economiche in base ai
fondi regionali assegnati.
Risultati
Attività di tipizzazione
Per quanto riguarda l’attività di tipizzazione, da gennaio 2005
a dicembre 2007, sono state eseguite 503,510 tipizzazioni su
37,382 donatori di sangue e sono stati identificati 5,542
S57

donatori rari (14.8%). Di questi, 5,250 sono risultati negativi
per combinazione di antigeni: 4,043 sono risultati S-s mentre
1,207 sono risultati S+s-. Inoltre sono stati identificati altri 266
donatori negativi per antigeni ad alta incidenza e 26 donatori a
fenotipo Rh raro.
In particolare, abbiamo identificato 25 Lu(a+b-), 22 Lu(a-b-),
80 k(-), 1 Kp(b-), 35 Fya(a-b-), 1 Fy(a-b-) e U(-), 1 Fy(a-b-) e
Js(b-), 57 Yt(a-), 21 Co(a-), 3 Ge:-2, 21 Vel(-), 16 CCdee, 4
ccdEE, 4 CCDEE e 2 –D--.
Studi di complessa immunizzazione
In questo triennio al laboratorio di immunoematologia di
riferimento sono pervenute 168 richieste di indagini di
complessa immunizzazione eritrocitaria.
Di queste, 61 erano per miscele di anticorpi verso antigeni
comuni, 16 erano anticorpi diretti contro antigeni ad alta
incidenza, 3 erano anticorpi diretti contro antigeni a bassa
incidenza, 25 autoanticorpi e 19 miscele di allo-autoanticorpi.
Altre 44 richieste riguardavano pazienti con varianti AB0 ed
Rh o con singole semplici specificità anticorpali.
Selezione di unità di gruppo raro
Nel primo triennio di attività, la Banca ha selezionato 3.795
unità di gruppo raro.
Di queste, 80 erano unità congelate estremamente rare e sono
state deglicerolizzate prima del rilascio. La Banca ha dovuto
ricorrere a registri internazionali solo in un caso.
Costi
Le classi di costo più rilevanti sono risultate quelle relative ai
reagenti (38%), al personale (17%), alle tipizzazioni
genomiche, all’informatica (4,5%) e alla criopreservazione
delle emazie dei donatori rari e alle relative unità (4%).
Promozione delle comunità etniche
Nell’ambito della Banca è stato avviata dal 2007 un’iniziativa
di rilievo regionale, in comune con AVIS Lombardia, per la
promozione della donazione di sangue nelle comunità
straniere. L’obiettivo è quello di migliorare la disponibilità di
donatori e di unità a fenotipo raro, vista la maggiore diffusione
di alcuni fenotipi in determinate popolazioni: in questo modo
si potrà rispondere più efficacemente alle esigenze
trasfusionali dei pazienti immunizzati appartenenti a comunità
etniche, un problema sanitario sempre più avvertito.
L’iniziativa ha condotto ad alcuni incontri di sensibilizzazione
presso varie comunità straniere di Milano (soprattutto
srilankesi e latinoamericani), e sarà lanciata a breve una
campagna di comunicazione regionale.
Conclusioni
Il principale obiettivo raggiunto in questo primo triennio di
attività è stato quello di attivare una rete regionale finalizzata
ad assicurare le necessità trasfusionali di pazienti con quadri di
complessa immunizzazione eritrocitaria che necessitano di
unità di sangue raro.
S58
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE43 LE REAZIONI INDESIDERATE ALLE DONAZIONI
DEL SANGUE. IL PROGETTO PER IL RILEVAMENTO
DEGLI EVENTI AVVERSI ALLA DONAZIONE (READ)
Garozzo G. (1) , Crocco I. (2) , Giussani B. (3) , Landucci G. (4) ,
Monacelli S. (5) , Randi V. 6
(1) (2)
SIMT Azienda Ospedaliera Ragusa, SIMT Azienda
Ospedaliera Verona, (3) Avis Provinciale Bergamo, (4) SIMT
USL2 Lucca, (5) SIMT AUSL Ravenna, 6 SIMT AUSL Bologna
Premessa
Particolare o quasi esclusiva attenzione è stata posta nel mondo
trasfusionale per la registrazione e la gestione degli eventi avversi
(imprevisti e inaspettati) legati alla trasfusione: dalla trasmissione
di patologie di tipo virale (HIV, HCV, HBV) alle reazioni
trasfusionali immediate e tardive. A tal fine sono disponibili
svariate linee guida, non ultima quella dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità, per la gestione di tali eventi avversi.
Inoltre, particolare rilevanza ha avuto nel nostro paese la
prevenzione e la gestione della reazione trasfusionale conseguente
ad incompatibilità AB0, l’evento sentinella numero 5.
Come riportato nella R(95)15: “dovrebbe essere chiaro che lo
scopo dell’emovigilanza può (e deve, NdR) coprire l’intero
processo trasfusionale, dalla selezione del donatore al paziente
trasfuso, dal momento che gli eventi avversi imprevisti possono
incorrere in qualsiasi punto del processo”. Infatti “l’emovigilanza
consiste in un insieme di procedure di sorveglianza che coprono
l’intera catena trasfusionale (dal donatore al paziente), finalizzate
alla raccolta e alla valutazione delle informazioni su effetti
inaspettati o indesiderati, […] e alla prevenzione dell’evento o
della sua ricorrenza”.
In Italia nel 2005 sono state effettuate circa 2.800.000 donazioni
da circa 1.400.000 donatori (ISTISAN 06/30); la raccolta viene
gestita per circa il 50% direttamente dalle Strutture Trasfusionali
(ST), mentre il restante 50% viene effettuato presso le unità di
raccolta gestite da enti diversi rispetto alle ST, da altre ST ovvero
da Associazioni e Federazioni di donatori e tuttavia pochi e
aneddotici dati sono disponibili circa l’incidenza di eventi avversi
incorsi nei donatori in occasione o in seguito alla donazione.
Riferimenti legislativi
Le attuali normative, europee e nazionali, prevedono la
registrazione degli eventi avversi legati alla donazione, sia di
sangue omologo che di sangue autologo [Legge 21 ottobre 2005,
n. 219; Decreto legislativo 20 dicembre 2006 n° 261, artt. 12 e 25;
Decreto legislativo 9 Novembre 2007, n. 207].
Svariate ST sono già organizzate per la raccolta e la elaborazione
di tali dati, ma in mancanza di una modulistica standardizzata a
livello nazionale esiste una grande difformità e di conseguenza
una grande difficoltà nella elaborazione e gestione di dati che
spesso non sono confrontabili.
Per tale motivo la SIMTI e il CNS hanno voluto predisporre un
progetto che, coinvolgendo alcune realtà trasfusionali sul territorio
nazionale, possa permettere un rilevamento dei dati relativi alle
reazioni alla donazione attraverso la utilizzazione di una scheda
standard.
Il CNS sta già predisponendo una modalità di registrazione
nazionale di tali eventi tramite il Sistema Informatico dei Servizi
TRAsfusionali (SISTRA).
Scopo
Scopo del progetto READ è quello di creare un network di ST
a cui facciano riferimento un adeguato numero di unità di
raccolta (comunque gestite) per la sperimentazione e la
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
implementazione di un sistema standardizzato di rilevamento
di tali eventi avversi.
Pertanto viene elaborato un modello sperimentale utilizzabile,
dopo la sua eventuale convalida da parte del CNS, a livello
nazionale, tramite la messa a punto di una scheda di
rilevamento dati standard.
In attesa di un adeguato supporto elettronico, si ritiene
necessario la preparazione di schede di tipo cartaceo (con una
versione anche elettronica, in formato Word o Excels).
I dati di tali schede sono quindi elaborati a livello di singola
ST di riferimento. Le elaborazioni di tali dati saranno quindi
inviate al Centro Coordinatore perché possa a sua volta
elaborare le relative statistiche.
Materiali e Metodi
1) Approntamento di una scheda di rilevamento dati
condivisa e armonizzata tra le schede già disponibili
presso le varie ST coinvolte e le schede messe a punto da
Organizzazioni europee (ISBT-EHN).
2) Raccolta dati relativi a circa 70.000 donazioni, in sei mesi
3) ST coinvolte: 6. In particolare:
- Ragusa: referente dott. Giovanni Garozzo (centro
coordinatore):
- Verona: referente dott.essa Isabella Crocco;
- Bergamo Avis Provinciale: referente dott.essa Barbara
Giussani;
- Lucca: referente dott. Giovanni Landucci;
- Ravenna: referente dott. Stefano Monacelli;
- Bologna: referente dott.essa Vanda Randi.
Il numero di unità raccolte dovrebbe risultare equamente
distribuito tra le ST che eseguono la raccolta diretta e le ST
che eseguono la raccolta indiretta. Tale differenziazione, oltre
ad essere una rappresentazione realistica della situazione
nazionale, potrebbe essere utile per la messa in evidenza di
eventuali difficoltà nella raccolta dei dati.
In considerazione delle varie necessità di rilevamento e di
elaborazione dei dati vengono approntate due tipologie di
schede:
a) Scheda di rilevamento dei singoli eventi (READ 1), da
utilizzare presso le singole unità di raccolta, comunque
gestite, e relativo foglio Excel per inserimento ed
elaborazione dati (allegato 1); la scheda READ 1 è il frutto
dell’insieme delle varie schede già utilizzate presso le
varie ST, coordinate tra di loro e con la scheda EHN-
ISBT. In particolare è stata prevista la distinzione delle
varie tipologie di donazione effettuate, nonché il numero
di donazioni effettuate precedentemente all’evento
registrato: ciò permette, ad esempio, di individuare anche
l’incidenza delle reazioni in relazione alla tipologia di
donazione e inoltre di evidenziare l’incidenza di reazioni
nei first donors. Inoltre è stata prevista una valutazione per
“grado” dell’evento avverso (lieve, medio, grave) secondo
una definizione riportata nell’allegato 3, che permette di
omogeneizzare i dati stessi.
La scheda READ 1, prevedendo una segnalazione molto
pedissequa degli eventi, può e deve essere considerata
come uno strumento di lavoro per il miglioramento
continuo del sistema qualità in uso presso le singole ST
comunque esse siano gestite (pubbliche o associative),
permettendo di svolgere una valutazione dei debiti
formativi relativi all’addestramento del personale
impiegato.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
Questa scheda infine prevede anche la distinzione dei
donatori in donatori di sangue omologo e in donatori di
sangue autologa.
b) Scheda di elaborazione dei dati provenienti dalle singole
ST e gestita dal Centro Coordinatore (READ 2). Questa
scheda deve comprendere i dati generali riassuntivi come
previsto dalla EHN-ISBT (allegato 2), a gestione dei vari
centri coordinatori, SIMT a cui afferiscono i dati dalle
Unità di Raccolta, Centri Regionali Sangue, Centro
Nazionale Sangue, al fine di poter effettuare un confronto
tra i dati italiani e quelli europei. In questo caso devono
essere riportati solo i dati generali relativi agli eventi
avversi secondo i vari gradi di gravità previsti.
Per la migliore comprensione dei dati e per la
standardizzazione delle segnalazioni, è stato approntato un
documento con l’elenco degli eventi avversi alla donazione,
nonché la loro descrizione e gravità (allegato 3). In questo
documento vengono riportati i dati relativi agli eventi
Dopo aver concordato le varie schede di rilevamento, queste
sono state utilizzate presso le varie ST a partire dal febbraio
2008; sono state effettuate delle verifiche sulla rilevazione dei
dati al fine di apportare eventuali modifiche alle schede, che
tuttavia non hanno avuto necessità di ulteriori revisioni.
Alcune difficoltà sono già state segnalate in letteratura:
1) problemi organizzativi;
2) ridotta sensibilità;
3) insufficiente preparazione;
4) responsabilità poco definite.
Tutte queste problematiche debbono essere affrontate e risolte.
La risoluzione di tali problemi deve prevedere vari livelli:
locale, regionale e nazionale; per quanto attiene il livello
locale sicuramente andranno svolte riunioni periodiche per
addestrare e formare il personale, sia delle ST che delle
Associazioni e per diffondere la scheda di rilevamento degli
eventi; inoltre va individuato un referente (medico o
infermieristico) locale il cui compito è la raccolta dei dati della
scheda READ 1 e la loro elaborazione e diffusione a livello
locale per implementare il miglioramento continuo delle
singole realtà. A livello di ST va individuato un referente che
coordini le unità di raccolta ed effettui la elaborazione dei dati;
tali dati devono essere messi a disposizione di tutte le realtà
afferenti alla ST permettendo un confronto diretto ed un
miglioramento generale. Inoltre il referente per ST deve
inviare i dati sintetici (scheda READ 2) agli enti superiori
regionali, dove a sua volta va individuato un referente che
coordini a livello regionale tutte le ST e quindi provveda ad
inviare i dati al CNS.
L’approccio da noi proposto, sicuramente migliorabile,
potrebbe rappresentare la base per un utile e proficuo
coinvolgimento delle varie realtà trasfusionali.
Bibliografia
1) Boulton F.: The ‘13% Rule’. Transfusion Today June
2007; pp 7-9.
2) Trouern-Trend JJ, Cable RG, Badon SJ, Newman BH,
Popovsky MA.: A case-controlled multicenter study of
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3) Harrison JF. Automated red cell collection – quality and
value. Transfusion Medicine 2006; vol. 16; pp 155-64.
4) Newman BH, Satz SL, Janowicz NM, Siegfried BA.
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5) Newman BH, Newman DT, Ahmad R, Roth AJ. The
effect of whole-blood donor adverse events on blood
donor return rates. Transfusion 2006; vol. 46; pp 1374-79.
6) Rader AW, France CR, Carlson B. Donor retention as a
function of donor reactions to whole-blood and automated
double red cell collections. Transfusion 2007; vol. 47; pp
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7) Harrison JF. Automated red cell collection – quality and
value. Transfusion Medicine 2006; vol. 16; pp 155-64.
8) Rebibo D, Hauser L, Slimani a, Andreu G, pour le comité
d’Hemovigilance de l’EFS. Mise en place de la
declaration des effets indesiderables graves survenus chez
les donneurs de sang- 1 er Janvier-30 Juin 2006: VII
Congres National D’Hemovigilance et Securité
S60
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Transfusionnelle, 2006, abstract pag 163
9) Leconte Des Floris MF, Pourcelot L, Coffe C, Cottier D,
Morel P, Tiberghien P. L’Hemovigilance donneur a l’EFS
Bourgogne Franche-Comte: VII Congres National
D’Hemovigilance et Securité Transfusionnelle, 2006,
abstract pag 132
10) Dhidah K, Benchemsi N. Les complications du don du
sang au Maroc (pendant e immediatement après le don).
Transfusion Clinique et Biologique, 14 (2007), 440-445
11) Nilsson Sojka B, Sojka P. The blood doantion experience:
self-reported motives and obstacles for donating blood.
Vox Sang; 2008, vol. 94, pp 56-63
12) Feder AF, Hillyer CD, Dy BA. Adverse reactions to
allogeneic whole blood donation by 16- and 17-yearsolds.
JAM, may 21, 2008-vol. 299, n° 19, 2279-2286
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
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RELAZIONI
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S65

RE44 I SISTEMI D’IDENTIFICAZIONE CERTA
Pagliaro P.
Dipartimento di Medicina Trasfusionale ed Ematologia,
Ospedale Carlo Poma, Mantova
La gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management -
CRM) -sorta negli USA inizialmente per controllare i reclami,
le cause legali e le richieste di indennizzo- si propone oggi
come mezzo per ridurre l’incidenza dei danni ai pazienti e per
diminuire le loro sofferenze. Pazienti e operatori sanitari
devono congiungere i loro sforzi per prevenire gli eventi
avversi, ridisegnare i processi di assistenza e rendere un
sistema complesso come la Sanità più sicuro per tutti. Se
l’evento avverso è un danno inatteso per il paziente,
conseguenza delle attività assistenziali, piuttosto che della
condizione di malattia del paziente, l’errore è una deviazione
nei processi assistenziali, che può, o meno, causare un evento
avverso.
L’errore può essere anche definito come:
1) l'incapacità di completare nel modo dovuto un’azione
pianificata,
2) l’impiego di un piano errato per raggiungere uno scopo
determinato.
Il rischio clinico è il prodotto della probabilità di un evento
avverso e delle conseguenze (dimensioni e gravità) del
verificarsi dell’evento stesso, vale a dire di un pericolo.
L’insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le
istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità per il
miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per
mantenere elevati livelli di servizio attraverso la realizzazione
delle condizioni necessarie per favorire l’espressione
dell’eccellenza professionale costituisce il governo clinico del
rischio. La gestione del rischio consiste nella pianificazione di
decisioni e azioni finalizzate alla riduzione del rischio clinico
attraverso
- la individuazione e la valutazione dei rischi,
- la gestione dei successivi processi decisionali,
- la gestione ed il controllo delle procedure, dei progetti e
dei protocolli individuati come efficaci a tale scopo.
Dal 2003 al 2008 la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) nel definire il “National
Patient Safety Goals Hospital Program” ha sempre posto al
primo posto l’obiettivo “Improve the accuracy of patient
identification”. L’identificazione certa del paziente è non solo
in campo trasfusionale, ma anche in campo trasfusionale,
l’obiettivo primario per prevenire l’errore in Ospedale.
Qual è la dimensione dell’errore trasfusionale (AuBuchon,
ISBT 2007): il rischio di avere sangue sbagliato nella provetta
è 1/1000, sangue sbagliato nella sacca: 1/12000. L’errore
riguarda prelievo e richiesta per il 9%, l’assegnazione per il
28%, la trasfusione per il 63%. La morte per errata trasfusione
è stimata 1/600000
Trasfusioni.
Tutto ciò dà la dimensione dell’importanza di garantire una
identificazione certa sia del donatore, ma soprattutto del
ricevente.
In quest’ottica il Sistema Qualità può dare un contributo
attraverso:
1) Procedure Operative Standard,
2) Responsabili Trasfusionali di Reparto,
3) Formazione periodica del personale,
4) Revisione organizzativa periodica.
S66
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
Tuttavia, poiché la via maestra per ridurre l’errore è quella di
rendere difficile fare la cosa sbagliata e facile fare la cosa
giusta, è venuto alla ribalta come fattore decisivo l’approccio
tecnologico, che consiste in:
1) Barriere meccaniche,
2) Codici a barre,
3) Microchips e RFId,
4) Lettori antropometrici,
5) Computers portatili,
6) Pompe da infusione “intelligenti”,
7) Frigoemoteche automatiche,
8) Network informatico (mobile wireless).
Il Ministero della Salute nel 2007, attraverso la
Raccomandazione N°5 del 5/3/07 per la prevenzione della
reazione trasfusionale da incompatibilità ABO ha richiamato
l’importanza delle nuove tecnologie per ridurre il rischio di
errore trasfusionale: l’implementazione di sistemi di sicurezza,
quali sistemi “bar-code” basati sull’utilizzo di braccialetti
identificativi, moduli di richiesta, provette ed etichette dotati
di un codice identficativo univoco per ogni paziente o sistemi
di identificazione a radio-frequenza (transponder o RFId),
possono aiutare ad intercettare errori commessi al momento
del prelievo dei campioni o al letto del paziente al momento
dell’inizio della trasfusione.
Oggi sono disponibili sul mercato numerosi presidi tecnologici
per l’identificazione certa del paziente trasfuso (Transfusion
Recipient Identificazion Device o TRID), di cui un elenco non
esaustivo comprende:
Identificazione con braccialetti con codici alfanumerici
- Novatec Medical Inc: BloodLoc
(http://www.bloodloc.com/);
- Piervimed s.r.l.: Blood Safety
(http://www.piervimed.com/);
- Precision Dynamic Corp: Bar Code ID Solutions
(http://www.pdcorp.com/);
- Bio-Logics Corp: Identi-Match
(http://www.biologicsinc.com/);
- Baxter: Typenex (http://www.typenex.com/);
- AMT Systems: PatientSafe TransfuseID
(http//www.amtsystems.com/).
Computer portatili con lettori di barcode su braccialetti
- Immucor: I-TRAC Plus (http://www.immucor.it/);
- Bio-Logics Corp: Identi-Scan
(http://www.biologicsinc.com/);
- Lattice Corp: MediCopia (http://www.lattice.com/);
- Becton Dickinson Inc.: BD.id (http://www.bd.com/bdid/);
- Bridge Medical: MedPoint
(http://www.bridgemedical.com/);
- Olympus osYris: BloodTrack
(http://www.olympusosyris.com/);
- Grifols: Gricode (http://www.grifols.com/);
- Korcheck Technologies: CareChek
(http://www.korchek.com/);
- Care Fusion: Bloodcare (http://www.carefusion.com/).
Computer portatili e Radiofrequency Identification Devices
(RFID)
- Precision Dynamic Corp: Smartband
(http://www.pdcorp.com/);
- TioMed: BASIC (http://www.tiomed.com/);
- Phoenix Tecnologie: FullTrace (www.phxtecno.com/);
- Hewlett-Packard and Precision Dynamic Corporation: HP-
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
PDC System (http://www.pdpcorp.com/);
- Baxter: Patient Care System (http://baxter.com/).
Computer portatili con lettori di barcode e lettori di impronte
digitali
- BBS: SecurBlood (http://www.bloodbankservice.it/).
Quali sono i punti di forza e criticità dei TRID:
- Identificazione indipendente dall’operatore,
- Semplicità d’uso,
- Protezione legale degli operatori,
- Integrazione nella gestione trasfusionale,
- Controllo completo del ciclo (emovigilanza).
Estensione ad altri usi non trasfusionali:
- Reale aumento della sicurezza trasfusionale.
Punti di debolezza possono essere considerati:
- Possibilità di forzare il sistema
- Necessità di formazione del personale di reparto
- Fastidio per i pazienti
- Necessità di formazione del personale tecnico
- Eccesso di blocchi nel sistema trasfusionale
- Aumento dei tempi di assistenza infermieristica
- Costi di acquisto, di implementazione e di manutenzione
Oggi è dunque disponibile una vasta gamma di soluzioni
efficaci, ma l’industria non sembra avere ancora un interesse
diffuso a promuovere prodotti di nicchia, poco remunerativi,
diversamente da quel che è successo per i test NAT, che pure
hanno un maggior costo rispetto al beneficio statisticamente
atteso.
La scelta va commisurata al livello tecnologico ed
organizzativo dell’Ospedale tenendo conto che non si tratta di
applicare tecnologie sofisticate e costose, ma di realizzare un
processo di controllo automatico oggettivo indipendente
dall’attenzione dell’operatore.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
La ricerca della semplicità e l’interesse alla microorganizzazione
del processo trasfusionale non danno lustro
scientifico, ma costano tempo e fatica. L’implementazione di
sistemi di riconoscimento positivo del paziente una volta
superata una fase sperimentale di messa a punto ha senso solo se
copre tutta l’attività trasfusionale di un Ospedale e dunque
impegna in una ampia attività di addestramento degli operatori
clinici. Gli infermieri dovrebbero essere i veri protagonisti del
miglioramento, ma spesso sono troppo oberati dalla routine per
vedere il cambiamento come opportunità e va superata una
iniziale comprensibile resistenza a complicare l’operatività
usuale. Il supporto tecnologico tuttavia non deresponsabilizza
gli operatori, anzi li aiuta a seguire le procedure e ad essere più
attenti, consapevoli e meno “stressati”. Paradossalmente
l’imposizione per legge del doppio controllo medico-infermiere
sulla trasfusione frena il cambiamento. Infatti un doppio
controllo personale dell’identificazione del paziente appare più
accurato della accoppiata operatore sanitario-strumento
tecnologico. Il problema è che l’analisi degli errori trasfusionali
con evento avverso e dei near miss insegna che il doppio
controllo di due operatori indipendenti è nella pratica clinica
spesso trascurato e quindi solo teorico.
La mia opinione è che l’utilizzo di sistemi oggettivi di
identificazione del paziente, del campione e della sacca
dovrebbero consentire, come in altri paesi, la somministrazione
della trasfusione di emocomponenti da parte di un solo
operatore sanitario, come è possibile per esempio in Inghilterra,
consentendo una trasfusione più sicura, ma anche
operativamente più snella ed aderente alla pratica reale. Anche
se adottare sistemi di identificazione del paziente basati su
presidi tecnologici più o meno sofisticati non garantirà
comunque una sicurezza del 100%, l’ordine di grandezza
dell’errore trasfusionale può essere abbattuto in modo
significativo ed il rischio della trasfusione al paziente sbagliato
portata al livello quantitativo del rischio trasfusionale infettivo.
S67

RE45 BLOOD TRANSFUSION SAFETY AFTER NAT
TESTING
Kleinman S.
UBC School of Medicine, Vancouver, BC, Canada; Senior
Medical Advisor, AABB
Nucleic acid amplification testing (NAT) has become a
routine part of blood donor infectious screening in developed
countries over the last decade. NAT for HIV and HCV is
commonly employed; the purpose is to detect potentially
infectious units that are donated in the antibody negative
window period. NAT for HBV is also used, but less
commonly. HBV NAT has two potential applications: to
detect window period units that are HBsAg negative and to
detect occult HBV infection, which usually occurs in donors
who are anti-HBc positive. This latter application is of most
importance in countries with high rates of HBV infection,
which precludes the use of the anti-HBc assay for blood donor
screening.
The results of a recent 12 country survey conducted via Email
by the ISBT Transfusion Transmitted Infection working group
will be summarized as to yield cases detected, rates of
detection, and breakthrough infections that have occurred
despite NAT screening. In summary, over 100 HIV NAT
positive, antibody negative donations and over 500 HCV NAT
positive, antibody negative donations have been detected since
NAT implementation. Rates of detection per million donations
screened are generally low but vary considerably between
countries.
Recently, both commercial manufacturers of NAT assays
(Roche and Chiron/Novartis) are marketing multiplex assays
that will detect HIV, HCV, and HBV in the same reaction
tube, using multiple pairs of primers and probes. A sample
with a reactive multiplex result must undergo further testing
using NAT assays for each individual virus, which are termed
discriminatory assays, in order to ascertain which virus is
present.
Most countries began NAT testing in minipools (MP) of
various sizes (16, 24, 48, 96, or 128 samples were common
pool sizes in Europe and North America); this strategy has
been effective due to high viral loads present in most cases of
HIV and HCV window period infection. Due to the
development of better automation with newer triplex assays as
well as the desire to detect low concentrations of HBV DNA,
there has recently been a major shift to smaller pool sizes (6
sample MP in the Roche cobas s201 system) or individual
donation (ID) testing (Chiron Ultrio test on Tigris equipment).
Two major studies have directly compared these assay
systems and found that, despite the fact that ID testing has
enhanced analytic sensitivity, the clinical sensitivity of each
system is similar, thereby establishing that either system is
acceptable for donor screening.
With MP NAT screening, a donation is classified as NAT
reactive if it gives two independent reactive results: first as
S68
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
part of a reactive MP and subsequently on ID pool resolution
testing. Because of dilutional factors, the initially reactive (IR)
MP result would only be obtained if the viral nucleic acid
concentration was far above the limit of detection (LOD) of
the ID assay; therefore, any truly infected unit that gave a
reactive result on MP testing would also be expected to yield a
reactive result on ID testing and on one of the discriminatory
viral assays. Thus, if a reactive MP yielded a reactive ID that
was negative by discriminatory testing (termed a nondiscriminatory
reactive or NDR), it would be predicted to be a
false positive result. Recently, screening with ID NAT has
introduced additional complexity related to determining
whether the NDR result represents detection of a new viral
infection or a false positive result. This has emerged as an
important problem because the ID NDR rate is dramatically
higher (0.13% to 0.42%) than that of MP NAT screening
(0.0025%). Thus, a significant number of donors will be
affected by decisions as to how to manage such donations
(Should they be destroyed?) and such donors (Should they be
notified and if so, how should they be counseled? Should they
be deferred?).
Currently, there is no international standardized algorithm for
further evaluating such donations and no consensus policy on
donation and donor management. The simplest approach of
using a single repeat screening NAT assay result (or
discriminatory assay results of equal or lesser sensitivity) has
an inherent difficulty if the IR donation has a low viral load, as
can occur in very early window period infection or in occult
HBV infection. As a consequence of stochastic sampling at
low viral concentrations (i.e. the small volume sampled will
sometimes not contain any viral nucleic acid), a donation at an
assay’s LOD will sometimes but not always be detected by the
same assay or another assay with similar analytic sensitivity.
These considerations have lead to several proposed algorithms
involving additional testing to evaluate and further classify ID
NAT IR donations and donors. Approaches discussed include
using the results of a repeat NAT assay and a discriminatory
test (Ultrio and the dHxV assays - equivalent to two NAT
replicates), repeating the NAT assay in duplicate without
running the discriminatory assays (equivalent to two NAT
replicates), and repeating the NAT assay in duplicate
combined with testing by the discriminatory assays
(equivalent to three NAT replicates). Such testing may be
performed on the same sample source or may use an
alternative sample source (e.g. the plasma unit) from the same
donation.
Results obtained from follow-up of donors with NDR ID NAT
in several countries will be presented in order to help clarify
the significance of such NDR results. Data accumulated to
date indicate that a policy to discard the reactive donation but
to continue to accept future donations from the donor
(assuming that all tests are negative on the subsequent
donation) results in the highest degree of blood safety while
minimizing unnecessary donor loss.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE46 LE MALATTIE TRASMISSIBILI CON LA
TRASFUSIONE: BILANCIO DI SETTE ANNI DI
ESPERIENZA IN ITALIA
Velati C. (1) , Grazzini G. (2) , Zanetti A. (3)
(1) Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di
Immunoematologia; (2) Centro Nazionale Sangue, (3) Dipartimento
di Sanità Pubblica-Microbiologia-Virologia dell’Università degli
Studi di Milano 2
Introduzione
L’introduzione dei test di amplificazione genica (NAT), insieme
con i test sierologici, nello screening dei donator di sangue ha
fortemente ridotto il rischio residuo di trasmettere infezioni con la
trasfusione. Il motive principale è la riduzione del cosiddetto
“periodo finestra” che è costituito dall’intervallo di tempo che
intercorre tra il momento dell’infezione e la comparsa dei
marcatori sierologici specifici.
Durante questo periodo il donatore infetto può essere portatore
di grandi quantità di particelle virali in assenza di segni
sierologici o clinici dell’infezione 1-5 .
Il rischio residuo per le tre principali infezioni in ambito
trasfusionale (HBV, HCV, HIV) è, nei paesi ad elevato
sviluppo tecnologico, così ridotto che non è, in pratica,
possibile definirlo sulla base dei metodi tradizionali come
l’osservazione prospettica (follow-up) o con quella
retrospettiva (look-back), ma è necessario eseguire dei calcoli
sulla base di dati epidemiologici e della applicazione di
modelli matematici 6-9 .
Poichè l’infezione da HCV è caratterizzata da un periodo
finestra relativamente lungo (circa 70 giorni utilizzando i
recenti test immunoenzimatici di terza generazione) e poichè
la crescita della carica virale è particolarmente rapida durante
il periodo finestra nelle infezioni da HCV e HIV (il tempo di
raddoppio della carica è di meno di un giorno) rispetto alla
infezione da HBV (circa 2.5 giorni) ci si aspetta un impatto
più efficace dei test NAT nel ridurre il periodo finestra per
HCV e HIV rispetto ad HBV. 10-12
D’altro canto, la ricerca di HBV DNA può essere di grande
aiuto nell’individuare I soggetti portatori della cosiddetta
infezione occulta da HBV (OBI) caratterizzata dalla presenza
di DNA virale in assenza di HBsAg 13,14 .
La Società Italiana di Medicina Trasfusionale e
Immunoematologia (SIMTI) ha intrapreso dal 2001 la rilevazione
sistematica dei risultati dello screening dei donatori di sangue
italiani con tecniche NAT, attraverso questionari inviati a tutti i
centri trasfusionali italiani, con lo scopo di definire e monitorare il
beneficio per la sicurezza della trasfusione dell’introduzione di tali
test (per HCV, HIV e HBV).
Il Centro Nazionale Sangue (CNS), operativo dall’agosto 2007
presso l’Istituto Superiore di Sanità, ha tra i suoi compiti
istituzionali la sorveglianza degli eventi avversi alla donazione
e alla trasfusione: è stato pertanto concordato tra CNS e
SIMTI un piano di cooperazione finalizzato, a partire dal
2008, alla massima valorizzazione degli scopi istituzionali e
scientifici della rilevazione dei dati epidemiologici e dello
sviluppo di progetti di ricerca nel campo delle malattie
trasmissibili.
Risultati
Le risposte sono pervenute da 93 centri NAT, e da altri 32
centri afferenti.
Sono state raccolte informazioni su unità di emocomponenti
testate per HCV RNA (periodo 2001-2007), su 9.880.223
unità esaminate per HIV RNA (periodo 2002-2007) e
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
5.269.001 unità esaminate per HBV DNA (periodo 2004-
2007).
Dai dati complessivi dello studio, che sono ancora preliminari
per quelli inerenti all’anno 2007, si evince che 29/12.818.766
unità sono risultate positive per il solo marcatore NAT per
HCV, pari a 2.3 unità per milione (1:435,000). Tale valore
scende a 1.2/milione di unità (1:833.000) se si considerano
solo quelle con normali valori di transaminasi ALT.
Delle 9.880.223 unità esaminate per HIV RNA 16 (1.6 per
milione, 1:625.000), sono risultate HIV RNA positive in
assenza di anti-HIV.
Dal 2004 al 2006, 288 donazioni (54.6 per milione, 1:18.300)
sono risultate HBV DNA positive/HBsAg negative e con
normali livelli di ALT. 15 donazioni HBV DNA positive (2.8
per milione di unità esaminate, 1:357.000) sono risultate
essere di soggetti in fase finestra, e quindi in fase acuta di
infezione, mentre 273 (51.8 per milione, 1:19.300) sono
risultate essere di soggetti in fase cronica di infezione (OBI)
con positività per anti-core.
L’età media risulta di 35 anni nei soggetti HCV RNA positivi,
di 36 in quelli HIV RNA positivi, di 32 in quelli HBV DNA
positivi in fase acuta e di 56 anni nei soggetti HBV DNA
positivi in fase cronica (OBI).
Discussione
L’introduzione dei test di amplificazione genica ha portato ad
una ulteriore riduzione del rischio di trasmettere infezioni
virali HCV, HIV e HBV con la trasfusione.
Poichè in Italia vengono raccolte circa 2,5 milioni di unità di
sangue ogni anno e poichè è calcolabile che ogni donazione
dia luogo a circa 1,5 emocomponente può essere calcolato che
l’introduzione della tecnologia NAT ha impedito l’ingresso
nel percorso trasfusionale di nove emocomponenti infetti da
HCV (95% CI 3 - 14.6) e di circa sette emocomponenti infetti
da HIV (95% CI 1.9 - 12) per ogni anno.
Se si considera il numero di unità riscontrate positive per HBV
DNA (54.6 per milione) il rischio potenziale di trasmettere
una infezione da virus dell’epatite B che le tecniche NAT
hanno impedito è enormemente più elevato rispetto ai due
precedenti virus.
Resta però da stabilire quanta parte di quelle unità sarebbe
stata effettivamente in grado di trasmettere l’infezione: un
punto critico è infatti la dose minima di copie virali necessarie
per infettare e se esistano differenze legate anche alla fase
(acuta o cronica) nella quale il sangue è stato raccolto.
Il progetto collaborativo tra CNS e SIMTI permetterà di
correlare in modo più ampio le correlazioni tra i quadri
molecolari e sierologici dei soggetti studiati, di sviluppare
nuove conoscenze sulle fasi acute delle infezioni e di
documentare le interazioni tra circolazione del virus B nella
popolazione osservata e la vaccinazione cui i donatori più
giovani sono stati sottoposti nell’ambito della campagna
vaccinale anti HBV attiva in Italia dal 1991.
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4) Velati C, Fomiatti L, Baruffi L, Romanò L, Zanetti A.
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Italy in the three years following implementation (2001-
2003). Eurosurveill 2005;10 (2):12-4.
5) Regan FA, Hewitt P, Barbara JA, Contreras M.
Prospective investigation of transfusion transmitted
infection in recipient of over 20000 units of blood. TTI
Study Group. BMJ 2000;320:403-6.
6) Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The
risk of transfusion transmitted viral infections. N Engl J
Med 1996;334:1685-90.
7) Busch MP, Glynn SA, Stramer SL, Strong MD, Caglioti
S, Wright DJ, Pappalardo B, Kleinman SH. A new
strategy for estimating risks of transfusion-transmitted
viral infections based on rates of detection of recently
infected donors. Transfusion 2005;45:254-64.
8) Glynn SA, Wright DJ, Kleinman SH, Hirschkorn D, Tu
Y, Heldecrant C, Smith R, Giachetti C, Gallarda J, Busch
MP. Dynamics of viremia in early hepatitis C virus
infection. Transfusion 2005;45:994-.
9) Velati C, Romanò L, Fomiatti L, Baruffi L, Zanetti AR
and the SIMTI Research Group. Impact of nucleic acid
testing for hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human
immunodeficiency virus on the safety of blood supply in
Italy: a 6-year survey. Published Online: Jul 8 2008
7:57PM DOI: 10.1111/j.1537-2995.2008.01813.x
10) Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE,
Schumacher RT, Pedadda L, Heldebrant C, Smith R,
Conrad A, Kleinman SH, Busch MP. Dynamics of HIV
viremia and antibody seroconversion in plasma donors:
implications for diagnosis and staging of primary HIV
infection. AIDS 2003;17:1871-9.
11) Biswas R, Tabor E, Hsia CC, Wright DJ, Laycock ME,
Fiebig EW, Pedadda L, Smith R, Schreiber GB, Epstein
JS, Nemo GJ, Bush MP. Comparative sensitivity of HBV
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infection. Transfusion 2003;43:788-98.
12) Kleinman SH, Busch MP. Assessing the impact of HBV
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2006;36 (suppl 1):S23-9.
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patients with cronic hepatitis C liver disease. N Engl J
Med 1999;341:22-6.
14) Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. Lancet
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S70
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
RELAZIONI
RE47 LA GESTIONE AMBULATORIALE DEL PAZIENTE
TALASSEMICO
Cianciulli P.
Ospedale S. Eugenio, Roma
La gestione del paziente emoglobinopatico in via
ambulatoriale può risultare complessa sia per la complessità
del quadro clinico che spesso richiede un approccio multidisciplinare,
sia per difficoltà oggettive (distanza tra
l’abitazione del paziente e il Centro di cura, tempo e denaro
spesi per viaggio e permanenza, difficoltà del Centro a
organizzare nel proprio Ospedale accertamenti o diagnosi
specialistiche in tempi brevi in via ambulatoriale. Pertanto
spesso il Centro ricorre a prestazioni “esterne” (disagio della
struttura) per la risoluzione del problema diagnostico con
difficoltà del paziente a prenotare sul territorio un
accertamento prescritto dallo specialista e a prenotare di
nuovo una visita con il Centro specie se attraverso CUP
(disagio del paziente). Oltre a queste difficoltà ci sono
difficoltà dell’operatore sanitario legate all’età della presa in
carico del paziente. Nella presa in carico del paziente
pediatrico fondamentale è l’aspetto informativo alla famiglia,
nel paziente adolescente prioritaria è l’informazione sulle
cause del sovraccarico di ferro e sulle complicanze che
possono verificarsi qualora non si accetti la terapia
ferrochelante. Nel paziente adulto fondamentale è discutere
sul migliore trattamento delle complicanze ormai in corso e
sulla prevenzione delle altre.
Il paziente ambulatoriale può essere di due categorie: quello
che giunge per un follow-up e quello che si trova in “zona
terremoto” che giunge cioè per un problema che può mettere a
repentaglio la sua vita (cardiopatia, cirrosi epatica sintomatica,
diabete scompensato, VOC se affetto da anemia falciforme).
Il paziente “neofito” in zona terremoto ha bisogno di
informazione, accoglienza e speranza, non di compassione o
consolazione. Dopo la diagnosi non è più “anche prima” ma
soltanto “dopo”. In questa fase il paziente ha perso le esigenze
psicologiche superiori (stato sociale, di autostima, e
realizzazione della propria persona). Quindi oltre all’aspetto
clinico questo paziente deve essere valutato anche sotto
l’aspetto psicologico. Per questo motivo l’approccio deve esse
a ”trecentosessantagradi” e l’accoglienza rappresenta il
cardine dell’approccio.
Verranno riportate quattro storie cliniche a valenza didattica e
a forte impatto in cui fondamentale è stato l’approccio
multidisciplinare.
Blood Transfus 2008; Suppl. 1

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI
DI MEDICINA TRASFUSIONALE
Rimini, 24-27 settembre 2008
ELENCO AUTORI

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
ABBATE R. ABS390
ABBATE R. RE20
ABBENE I. ABS159
ABRAHA T.H. ABS081
ABRAHA T.H. ABS033
ABRAM W. ABS100
ABRAM W. ABS171
ABRAM W. ABS394
ABRAM W. ABS395
ACAIA B. ABS022
ACCARDO M. ABS283
ACCARDO M. ABS284
ACQUASALIENTE L. ABS204
ACQUASALIENTE L. ABS261
ADAMI R. ABS339
ADORNO G. ABS158
ADORNO G. ABS161
ADORNO G. ABS169
ADORNO G. ABS324
ADORNO G. ABS362
AGOSTI J. ABS054
AGRESTI A. ABS218
AGUECI A. ABS392
AIELLO O. ABS213
AIELLO N. ABS433
ALABISO S. ABS271
ALBERTAZZI L. ABS029
ALBERTAZZI L. ABS299
ALBERTAZZI L. ABS313
ALBERTI L. ABS220
ALBERTI A. ABS305
ALBERTINI P. ABS412
ALBERTINI P. ABS413
ALBI N. ABS235
ALBI N. ABS426
ALBONETTI C. ABS338
ALECCI A. ABS226
ALESIO A. ABS042
ALESIO A. ABS328
ALESIO A. ABS432
ALESIO A. ABS433
ALFANO G. ABS006
ALFANO G. ABS063
ALFANO G. ABS319
ALFIERI D. ABS268
ALFIERI D. ABS269
ALGHISI A. ABS380
ALLAIN J.P. RE32
ALLODI A. ABS028
ALMICI C. ABS329
ALOE F. ABS207
AMANTEA M. ABS356
AMATO P. ABS214
AMATO R.R. ABS064
AMATO R.R. ABS288
AMATURO F. ABS351
AMBROSETTI A. ABS082
AMENDOLA A. ABS014
AMENDOLA A. ABS123
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
AMETRANO D. ABS259
AMMENDOLA R. ABS179
AMMENDOLA R. ABS399
AMMENDOLA R. ABS410
AMMENDOLA R. ABS411
AMMENDOLA R. ABS434
AMODEO A. ABS271
AMOROSO M. ABS066
AMOROSO M. ABS214
ANCIONE M.T. ABS217
ANCIONE M.T. ABS253
ANDREIS G.P. ABS398
ANDREOLI D. ABS260
ANDREONE V. ABS087
ANDREOZZI A. ABS138
ANDREU G. RE13
ANGELONI S. ABS119
ANGELORO D. ABS371
ANTICO F. ABS145
ANTICO F. ABS397
ANTOCI M. ABS180
ANTOLINO A. ABS002
ANTOLINO A. ABS071
ANTOLINO A. ABS162
ANTOLINO A. ABS180
ANTOLINO A. ABS192
ANTOLINO A. ABS198
ANTOLINO A. ABS423
ANTONELLI E. ABS015
ANTONINI G. ABS122
AONZO R. ABS405
APRILI G. ABS052
APRILI G. WOR19
ARBASI M. ABS058
ARBASI M. ABS298
ARBASI M. ABS308
ARBASI M. ABS315
ARBASI M. ABS431
ARCIERI P. ABS127
ARCIERI P. ABS141
ARCO A. ABS183
ARDENGHI D.F. ABS047
ARDENGHI D.F. ABS048
ARDENGHI D.F. ABS196
ARDENGHI D.F. ABS383
ARDENGHI D.F. ABS404
ARDENGHI D.F. ABS405
ARENA E. ABS018
ARENA G. ABS063
ARENA G. ABS088
ARENA G. ABS408
ARGENTI S. ABS367
ARGNANI M. ABS029
ARGNANI M. ABS299
ARGNANI M. ABS313
ARIGLIANO V. ABS163
ARISTA M. ABS016
ARISTODEMO S. ABS390
ARISTODEMO S. RE01
ARMENIA A. ABS018
ARMIENTO D. ABS016
ARNOLDI A. ABS084
ARONA R. WOR20
ARREGHINI N. ABS018
ARTIGLIA A. ABS321
ARTUSI P. ABS001
ARTUSI P. ABS018
ARTUSI P. ABS086
ARTUSI P. RE04
ASCARI A. ABS344
ASSALI G. RE34
ASSENTI L. ABS363
ASTEGIANO M. ABS279
AUCIELLO S. ABS291
AUDINO S. ABS292
AUDINO S. ABS293
AUDISIO P. ABS007
AUDISIO P. ABS236
AURELI V. ABS311
AURIOSO G. ABS066
AURIOSO G. ABS290
AURIZI C. ABS063
AUTORINO M. ABS135
AVDIS C. ABS106
AVDIS C. ABS111
AVDIS C. ABS318
AVDIS C. ABS416
AVINO V. ABS328
AVONTO I. ABS364
AVVISATI G. ABS195
AZZARA C. ABS060
AZZARO R. ABS128
AZZARO R. ABS190
BACCI P. ABS018
BAGATELLA P. ABS134
BAGATELLA P. ABS142
BAGNARA S. ABS338
BAIARDO M. ABS336
BAIARDO M. ABS370
BAIONI M. ABS219
BALBO R. ABS083
BALBO R. ABS364
BALBO V. ABS366
BALDAZZI P. ABS301
BALDAZZI P. ABS388
BALDI A. ABS094
BALDI A. ABS181
BALDINI G.M. ABS045
BALDINI G.M. ABS184
BALDINI G.M. ABS275
BALDUINO G. ABS311
BALLARÒ D. ABS271
BALLOCO C. ABS236
BALLOCO C. ABS247
BALLOCO C. ABS256
BALZANI A. ABS131
BAMBI F. ABS320
BARABINO P. ABS370
S315

BARAZZETTA L. ABS102
BARBAGELATA A. ABS321
BARBANTE S. ABS063
BARBERI I. ABS183
BARBERIS G. ABS173
BARBERIS G. ABS232
BARBERIS G. ABS233
BARBERIS G. ABS262
BARBERIS G. ABS339
BARBERIS G. ABS379
BARBIERI L. ABS063
BARBIERI S. ABS060
BARBIERI S. ABS295
BARCELLINI W. ABS022
BARICHELLO P. ABS204
BARILE A. ABS378
BAROLI L. ABS182
BAROLI L. ABS200
BARONE T. ABS143
BARONE T. ABS414
BARRA P. ABS128
BARTOLONI A. ABS246
BASSANI J. ABS029
BASSANO B. ABS229
BASSETTI M. ABS273
BASSINO D. ABS110
BASSINO D. ABS318
BASSINO D. ABS325
BASSINO D. ABS326
BATTISTA C. ABS163
BATTISTA F. ABS352
BATTISTI D. ABS111
BATTISTI D. ABS116
BATTISTI D. ABS147
BEDESCHI L. ABS338
BELARDINELLI A.R. ABS388
BELARDINELLI A.R. ABS395
BELFIORE G. ABS072
BELLO A. ABS009
BELLONI M. ABS380
BELVINI D. ABS152
BELVINI D. ABS155
BENCIVENGA L. ABS077
BENCIVENGA L. ABS078
BENCIVENGA L. ABS090
BENCIVENGA L. ABS091
BENCIVENGA L. ABS105
BENCIVENGA L. ABS223
BENCIVENGA L. ABS372
BENEDETTI E. ABS153
BENEGIAMO D. ABS275
BENNARDELLO F. ABS003
BENNARDELLO F. ABS030
BENNARDELLO F. ABS071
BENNARDELLO F. ABS192
BENNARDELLO F. ABS274
BENNARDELLO F. ABS283
BENNARDELLO F. RE10
BENNARDELLO F. RE12
S316
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
BENNARDELLO F. RE14
BENNARDELLO F. RE18
BENNARDELLO F. RE29
BENNI M. ABS388
BENNI M. ABS394
BENSI L. ABS045
BENSI L. ABS184
BENSI L. ABS275
BENUCCI D. ABS258
BERARDINI S. WOR10
BERCHICCI G. WOR16
BERDINI C. ABS347
BERNARDI A.M. ABS411
BERNARDONI P. WOR15
BERRETTI D. ABS040
BERRETTI D. ABS151
BERTELLI A. ABS062
BERTELLI A. ABS292
BERTELLI A. ABS293
BERTELLI E. ABS357
BERTI P. ABS321
BERTI P. ABS345
BERTI P. RE26
BERTINOTTI L. ABS151
BERTOLI M.A. ABS260
BERTOLINI M. ABS386
BERTORELLO R. ABS173
BERTORELLO R. ABS232
BERTORELLO R. ABS233
BERTORELLO R. ABS262
BERTORELLO R. ABS379
BESCAPÈ P. ABS031
BESCAPÈ P. ABS200
BEVACQUA G. ABS149
BEVERINA I. ABS097
BEVERINA I. ABS191
BEVERINA I. ABS211
BEVERINA I. ABS322
BEVERINA I. ABS415
BEVILACQUA P. ABS077
BEVILACQUA P. ABS078
BEVILACQUA P. ABS090
BEVILACQUA P. ABS091
BEVILACQUA P. ABS105
BEVILACQUA P. ABS210
BEVILACQUA P. ABS223
BEVILACQUA P. ABS372
BEVINI M. ABS018
BEVINI M. ABS275
BIALE L. ABS106
BIALE L. ABS126
BIALE L. ABS199
BIALE L. ABS318
BIALE L. ABS416
BIANCA G. ABS143
BIANCA G. ABS414
BIANCHI A. ABS106
BIANCHI A. ABS126
BIANCHI A. ABS199
BIANCHI A. ABS202
BIANCHI A. ABS278
BIANCHI A. ABS416
BIANCHI M. ABS085
BIANCHI M. ABS268
BIANCHI M. ABS269
BIANCHI P. ABS180
BIANCHI S. ABS170
BIANCHIN G. ABS177
BIANCU P. ABS421
BIASIN R. ABS255
BIASIN R. ABS261
BIASIO M. ABS406
BIASOLI C. ABS413
BIASUZ C. ABS243
BIGAZZI R. ABS170
BIGHIANI T. ABS230
BIGHIANI T. ABS242
BIGLINO A. ABS245
BILUCAGLIA L. ABS215
BIOLCATI G. ABS063
BIONDI A. ABS300
BIONDO G. WOR15
BISIGNANO L. ABS286
BISIGNANO L. ABS326
BLASONI S. ABS050
BLEFARI T. ABS158
BLEJER J. ABS244
BO A. ABS297
BOCCAGNI P. ABS013
BOCCARDI A. ABS388
BOCCIA R. ABS347
BOCCIARDO L. ABS383
BODINI U. ABS121
BODINI U. ABS382
BOITO K. ABS346
BOLLA C. ABS245
BOLOGNA M. ABS096
BONANNO G. ABS030
BONCI B. ABS006
BONDIOLI E. ABS349
BONFANTI C. ABS039
BONFATTI F. ABS080
BONGIORNO G. ABS079
BONIFAZIO L. ABS370
BONINI R. ABS044
BONOLIS M. ABS167
BONOMO P. ABS002
BONOMO P. ABS003
BONOMO P. ABS030
BONOMO P. ABS051
BONOMO P. ABS071
BONOMO P. ABS073
BONOMO P. ABS093
BONOMO P. ABS162
BONOMO P. ABS180
BONOMO P. ABS192
BONOMO P. ABS198
BONOMO P. ABS227
Blood Transfus 2008; Suppl.

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
BONOMO P. ABS250
BONOMO P. ABS251
BONOMO P. ABS274
BONOMO P. ABS283
BONOMO P. ABS284
BONOMO P. ABS294
BONOMO P. ABS323
BONOMO P. ABS423
BONTADINI A. ABS004
BONTADINI A. ABS043
BONTADINI A. ABS302
BONTADINI A. ABS317
BONTADINI A. ABS377
BONTADINI A. ABS388
BONTADINI A. ABS394
BONTADINI A. ABS395
BONTADINI A. WOR15
BONTEMPI R. ABS337
BONTEMPI R. ABS376
BONUCCI L. ABS084
BORAN C. ABS398
BORDIGA A.M. ABS009
BORDIGA A.M. ABS110
BORDIGA A.M. ABS111
BORDIGA A.M. ABS116
BORDIGA A.M. ABS147
BORDIGA A.M. ABS285
BORDIGA A.M. ABS286
BORDIGA A.M. ABS287
BORDIGA A.M. ABS318
BORDIGA A.M. ABS325
BORDIGA A.M. ABS326
BOREAN A. ABS344
BOREAN A. ABS346
BORGIA C. ABS373
BOSI A. ABS390
BOSI A. RE23
BOSIO S. ABS350
BOSSO M. ABS007
BOSSO M. ABS236
BOTTONE A. ABS417
BOVA I. ABS265
BOVA I. ABS306
BOVE M.T. ABS063
BOVE M.T. ABS122
BOVE M.T. ABS224
BOVE M.T. ABS347
BOVIO A. ABS060
BRABARINO M. ABS267
BRACCHITTA L. ABS051
BRACCHITTA L. ABS093
BRACCHITTA L. ABS294
BRACCHITTA L. ABS423
BRANDO C. ABS189
BRAUER T. ABS084
BREDA A. ABS340
BRENTARI F. ABS120
BRESCIA A. ABS266
BRESCIA A. ABS356
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
BRESCIA V. ABS435
BRESCIANI S. ABS036
BRESCIANI S. ABS400
BRESCIANI S. ABS427
BRESOLIN G. ABS265
BRESOLIN G. ABS305
BRESOLIN G. ABS306
BRESOLIN G. ABS312
BRESOLIN G. ABS331
BRESSAN F. ABS052
BRICHETTO C. ABS379
BRIGANTI M.A. ABS312
BRIGANTI M.A. ABS331
BRUGIOLI C. ABS322
BRUNO E. ABS027
BRUNO I. ABS337
BRUNO-FRANCO M. ABS137
BRUNO-FRANCO M. ABS139
BRUZZONE B. ABS273
BUDA P. ABS089
BULLA A. ABS009
BULLA A. ABS285
BUONANNO M.C. ABS058
BUONANNO M.C. ABS298
BUONANNO M.C. ABS308
BUONANNO M.C. ABS315
BUONANNO M.C. ABS431
BURGO T. ABS136
BUSCA A. ABS202
BUSCEMI F. ABS064
BUSCEMI F. ABS271
BUSCEMI F. ABS288
BUSSETTA G. ABS138
BUSSETTI G. ABS284
BUZZI M. ABS377
CABIATI E. ABS035
CABIBBO S. ABS002
CABIBBO S. ABS162
CABIBBO S. ABS180
CABIBBO S. ABS192
CABIBBO S. ABS198
CAFFARENA A. ABS101
CAFFARENA A. ABS231
CAFISSI A. ABS092
CAGETTI G. ABS370
CAGETTI P. ABS339
CAGGIANO C. ABS342
CAGNATI M. ABS053
CAIMMI M. ABS275
CAIROLA A. ABS087
CAIROLA A. ABS237
CAIROLI R. ABS371
CAIROLI R. ABS382
CALÒ R. ABS163
CALABRESE S. ABS071
CALABRESE S. ABS192
CALABRESE S. ABS250
CALABRESE S. ABS251
CALABRESE S. ABS362
CALESINI D. ABS338
CALIFANO I. ABS282
CALIZZANI G. ABS076
CALIZZANI G. ABS194
CALIZZANI G. ABS402
CALOPRISCO G. ABS344
CALOPRISCO G. ABS346
CALTAGIRONE G. ABS319
CALTAVUTURO G. ABS219
CALTAVUTURO G. ABS291
CALTERI D. ABS076
CALTERI D. ABS100
CALTERI D. ABS194
CALTERI D. ABS401
CALTERI D. ABS402
CALZA R. RE07
CAMBIÉ G. ABS382
CAMBIÉ G. WOR18
CAMETTI L. ABS426
CAMIOLO E. ABS271
CAMIOLO E. ABS288
CAMPO M. ABS283
CAMPO M. ABS284
CAMPOS E. ABS377
CAMUNCOLI R. ABS275
CANALI C. ABS096
CANCELLARIO S. ABS418
CANDIANI P. ABS146
CANGEMI A. ABS018
CANNIA A. ABS102
CANNILLA L. ABS096
CANOVI L. ABS177
CANTARELLA S. ABS273
CAPARELLO S. ABS207
CAPONE A. ABS351
CAPONERA M. ABS008
CAPONERA M. ABS069
CAPONERA M. ABS185
CAPONERA M. ABS187
CAPONERA M. ABS205
CAPRA M. ABS054
CAPRARI P. ABS133
CAPRARI P. ABS385
CAPUZZO E. ABS039
CAPUZZO E. ABS276
CAPUZZO E. ABS348
CAPUZZO E. ABS381
CARACCIOLO F. ABS153
CARACCIOLO F. ABS154
CARAMAZZA D. ABS159
CARBONE G. ABS088
CARBONE G. ABS186
CARBONI C. ABS303
CARDANI A. ABS070
CARDINI M. ABS120
CARLIER P. ABS296
CARLINO P. ABS031
CARLINO P. ABS200
CARMINI D. ABS314
S317

CARMINI D. ABS396
CARMINO M. ABS341
CARNICELLA F. ABS286
CARRAFIELLO R. ABS175
CARRIROLO I. ABS039
CARRIROLO I. ABS276
CARRIROLO I. ABS348
CARRIROLO I. ABS381
CARUBIA F. ABS079
CARUBIA F. ABS238
CARUBIA F. ABS245
CARUSO C. ABS213
CASALE A. ABS230
CASALE A. ABS242
CASALE V. ABS346
CASALINO A.M. ABS216
CASALINO A.M. ABS221
CASALINO A.M. ABS222
CASALINO A.M. ABS409
CASALINO A.M. ABS428
CASANOVA M. ABS098
CASCONE M. ABS283
CASCONE M. ABS284
CASCONE M. ABS323
CASSARINO G. ABS071
CASSARINO G. ABS073
CASSARINO G. ABS227
CASTAGNA K. ABS025
CASTAGNO F. ABS240
CASTAGNO F. ABS256
CASTAGNO F. ABS278
CASTAGNO F. ABS318
CASTALDI M. ABS127
CASTALDI M. ABS141
CASTIONI C. ABS120
CASTORINA G. ABS061
CATALANO A. ABS107
CATALANO A. ABS135
CATALANO A. ABS140
CATALANO A. ABS252
CATALANO L. ABS076
CATALANO L. ABS194
CATALANO L. ABS402
CATALANO A. ABS419
CATANIA S. ABS362
CATAPANO A. ABS324
CATTANA E. ABS366
CAVALIERI R. ABS252
CAVALLARO B. ABS411
CAVALLIN F. ABS132
CAVALLINI V. ABS275
CAVAZZUTI C. ABS399
CAVAZZUTI C. ABS410
CAVAZZUTI C. ABS411
CAVAZZUTI C. ABS434
CAZZANIGA G. ABS054
CAZZATO L. ABS098
CAZZATO L. ABS435
CECCANTI A. ABS215
S318
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
CECCANTI B. ABS319
CECCHERELLI G. ABS275
CECCHERELLI G. ABS303
CECCHI E. RE20
CECCHIN D. ABS398
CECCONI N. ABS153
CECCONI N. ABS154
CEFALI A. ABS158
CELENTANO M. ABS424
CENTONI P. ABS215
CENTONI P.E. ABS072
CENTONI P.E. ABS170
CENTONI P.E. ABS304
CERETELLI S. ABS072
CERETELLI S. ABS304
CERMELLI C. ABS404
CERRONE P. ABS324
CERULLI P. ABS131
CERVELLI V. ABS130
CERVELLI V. ABS131
CESANDRI D. ABS085
CESARINI S. ABS088
CESARINI S. ABS224
CESCHINI N. ABS026
CEVENINI L. ABS338
CHIARIONI S. ABS060
CHIARIONI S. ABS119
CHIARUGI C. ABS125
CHIAVILLI F. ABS179
CHIAVILLI F. ABS399
CHIAVILLI F. ABS410
CHIAVILLI F. ABS411
CHIAVILLI F. ABS434
CHICCHI R. ABS080
CHICCHI R. ABS089
CHICCHI R. ABS349
CHICCHI R. ABS420
CHICCHI R. ABS420
CIANCIULLI P. ABS133
CIANCIULLI P. RE47
CIAPPONI E. ABS012
CIARDIELLO G. ABS024
CIARDIELLO G. ABS034
CIARDULLI E. ABS280
CIARROCCHI M. ABS230
CIAVARELLA N. ABS023
CICCONI S. ABS363
CIGOLINI R. ABS260
CINELLI N. ABS314
CIPRELLI R. ABS010
CIPRELLI R. ABS131
CIPRIANI R. ABS060
CIRILLO D. ABS033
CIRILLO D. ABS081
CIRILLO D. ABS109
CIRILLO M. ABS168
CIRILLO N. ABS135
CIRINNÀ M. ABS095
CIRINNÀ M. ABS277
CITA P. ABS322
CITARELLA C. ABS098
CITARELLA C. ABS435
CLERY M. ABS077
CLERY M. ABS078
CLERY M. ABS090
CLERY M. ABS091
CLERY M. ABS105
CLERY M. ABS223
CLERY M. ABS372
COCCO E. ABS421
COCHI S. ABS037
COCHI S. ABS060
COCHI S. ABS241
COCHI S. ABS270
COCOMAZZI C. ABS291
CODAZZO C. ABS127
CODAZZO C. ABS141
COGLIANDRO A. ABS370
COLALILLO R. ABS339
COLICCHIA G. ABS130
COLICIGNO G. ABS150
COLLARETTI A. ABS025
COLLODEL L. ABS261
COLOSIO M. ABS084
COLUCCI A. ABS023
COLUCCIO E. ABS068
COLUCCIO E. ABS203
COLUZZI S. ABS005
COLUZZI S. ABS014
COLUZZI S. ABS016
COLUZZI S. ABS063
COLUZZI S. ABS123
COLUZZI S. ABS396
COLUZZI S. RE06
COMITINI N. ABS323
CONCIALDI E. ABS245
CONCONI M. ABS398
CONTE A. ABS060
CONTE D. ABS087
CONTI F. ABS248
CONTI F. ABS257
CONTINI V. ABS062
COPETA A. ABS036
COPETA A. ABS400
COPETA A. ABS427
COPETTA M. ABS036
COPPOLA G. ABS351
CORALLINI C. ABS215
CORALLO S. ABS180
CORBOLINI P. ABS215
CORDERO V. ABS158
CORDERO V. ABS169
COREA D. ABS295
CORRADETTI C. ABS063
CORRADI M. ABS060
CORRADINO M. ABS409
CORRADO L. ABS146
CORSARO S.M ABS164
Blood Transfus 2008; Suppl.

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
CORTESI A. ABS338
CORVELLONI V. ABS235
COSCO M. ABS019
COSCO M. ABS020
COSCO M. ABS021
COSCO M. ABS022
COSENTINO C. ABS321
COSENTINO M. ABS096
COSIMI D. ABS170
COSLOVI C. ABS377
COSMI E. ABS046
COSTA A. ABS212
COSTANTINI R. ABS378
COSTANTINO F. ABS185
COSTANTINO F. ABS187
COSTANZO S. ABS061
CRAVERO M. ABS110
CRESPIATICO L. ABS019
CRESPIATICO L. ABS020
CRESPIATICO L. ABS021
CRETTI L. ABS329
CRISCIONE R. ABS003
CRISTOFALO C. ABS163
CRISTOFARO M. ABS356
CROCCO A. ABS160
CROCCO I. RE43
CROLLO E. ABS098
CROTTI M. ABS121
CROTTI M. ABS400
CROVETTI G. ABS097
CROVETTI G. ABS211
CRUPI D. ABS257
CUBEDDU L. ABS099
CUCCI F. ABS163
CUOMO C. ABS424
CUOMO G. ABS433
CUPPARI I. ABS096
CURCI A. ABS204
CURCI A. ABS261
CURCI A. ABS330
CURCIARELLO G. ABS044
CURCIARELLO G. ABS292
CURCIO C. ABS023
CURTI F. ABS007
CURTI F. ABS009
CURTI F. ABS087
CURTI F. ABS106
CURTI F. ABS110
CURTI F. ABS111
CURTI F. ABS116
CURTI F. ABS126
CURTI F. ABS147
CURTI F. ABS199
CURTI F. ABS202
CURTI F. ABS236
CURTI F. ABS237
CURTI F. ABS240
CURTI F. ABS256
CURTI F. ABS285
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
CURTI F. ABS286
CURTI F. ABS287
CURTI F. ABS325
CURTI F. ABS326
CURTI F. ABS416
CURZI L. ABS275
CUSIMANO G. ABS096
CUSMAR. ABS216
CUSMAR. ABS428
CUZZOLA M. ABS305
D' ANTICO S. ABS278
D' ANTICO S. ABS279
D'AGOSTA A.G. ABS333
D'AGOSTA A.G. ABS334
D'AGOSTA A.G. ABS339
D'AGOSTA A.G. ABS350
D'AGOSTA A.G. ABS422
D’AGOSTINO A. ABS387
D'AGOSTINO E. ABS034
D'AGOSTINO E. ABS066
D'AGOSTINO E. ABS174
D'AGOSTINO E. ABS289
D'AGOSTINO E. ABS290
D'AGOSTINO P. ABS096
DAL CANTON A. ABS239
DAL CANTON A. ABS255
DAL CANTON A. ABS261
DAL CANTON A. ABS392
DAL CORSO H.M. ABS364
D'ALESSANDRO E. ABS158
D'ALESSANDRO E. ABS161
D'ALESSANDRO E. ABS169
DALL' OMO A. ABS278
DALLAVALLE F.M. ABS429
D'AMATO T. ABS286
D'AMBRA A. ABS024
D'AMBRA A. ABS027
D'AMBRA A. ABS034
D'AMBRA A. ABS289
D'AMBRA A. ABS290
D'AMBROSIO M. ABS351
D'AMICI G.M. ABS075
D'AMICI G.M. ABS108
DAMICO C. ABS015
D'AMICO C. ABS063
D'AMORA M. ABS353
D'AMORE G. ABS141
D'ANDREA G. ABS135
DANÈ A. ABS229
D'ANGELO A. ABS271
D'ANGELOSANTO M. ABS161
D'ANGIOLINO A. ABS010
D'ANGIOLINO A. ABS063
D'ANGIOLINO A. ABS130
D'ANGIOLINO A. ABS131
D'ANGIOLINO A. ABS387
D'ANGIOLINO A. ABS393
DANIELLE F. ABS236
DANIELLE F. ABS247
DANIELLE F. ABS256
D'ANTICO S. ABS009
D'ANTICO S. ABS202
D'ANTICO S. ABS240
D'ANTICO S. ABS318
D'ANTONIO D. ABS015
D'ATTILIO E. ABS208
D'AURIA A. ABS150
D'AURIA R. ABS417
DE ANGELI A. ABS094
DE ANGELI S. ABS346
DE ANGELIS B. ABS131
DE ANGELIS L. ABS324
DE APOLLONIA L. ABS336
DE BARI C.C. ABS018
DE CESARE S. ABS150
DE CHIARA M.D. ABS263
DE CHIARA M.D. ABS316
DE CRISTOFANO P. ABS353
DE DONNANTONIO I. ABS272
DE FECONDO A. ABS018
DE FELICE C. ABS249
DE FELICE C. ABS259
DE FELICE F. ABS056
DE FELICE F. ABS212
DE FELICIS D. ABS060
DE FEO M. ABS105
DE FILIPPIS A. ABS208
DE FILIPPO E. ABS247
DE FILIPPO E. ABS256
DE FRANCESCO N. ABS087
DE GIORGI E. ABS182
DE GIORGI E. ABS200
DE GIRONCOLI M. ABS052
DE GIRONCOLI M. WOR19
DE GRAZIA S. ABS213
DE LUCA N. ABS065
DE LUCA N. ABS369
DE LUIGI M.C. ABS114
DE MARCHI E. ABS161
DE MARCHIS C. ABS037
DE MARCO L. ABS306
DE MARCO L. ABS331
DE MARTINO S. ABS017
DE MARTINO S. ABS055
DE MARZI C.A. ABS156
DE MEO G. ABS263
DE MICHELE E. ABS351
DE NICOLÒ M.C. ABS005
DE NICOLÒ M.C. ABS014
DE NICOLÒ M.C. ABS016
DE NICOLÒ M.C. ABS123
DE NICOLÒ M.C. ABS396
DE NICOLÒ M.C. RE06
DE PALMA M. ABS045
DE PALMA M. ABS184
DE PALMA M. ABS275
DE PALMA M. ABS303
DE ROSA A. ABS107
S319

DE ROSA A. ABS270
DE ROSA G. ABS006
DE ROSE G. ABS400
DE SANGRO M.A. ABS163
DE SANTIS D. ABS252
DE SILVESTRO G. ABS046
DE SILVESTRO G. ABS049
DE SILVESTRO G. ABS134
DE SILVESTRO G. ABS142
DE SILVESTRO G. ABS406
DE STEFANO V. ABS107
DE STEFANO V. ABS135
DE TOMASI D. ABS260
DE TULLIO S. ABS316
DE VILLA BAIS F. ABS260
DEAMBROGIO V. ABS087
DEFERRARI A. ABS334
DEGIULI A. ABS400
DEJANA A. ABS297
DEL GATTO P. ABS208
DEL PROPOSTO G. ABS158
DEL PROPOSTO G. ABS324
DEL PROPOSTO G. ABS362
DEL PUP L. ABS346
DEL VASTO F. ABS328
DEL VECCHIO T. ABS331
DELFINO G. ABS103
D'ELIA D. ABS160
D'ELIA P. ABS229
DELL' AQUILA A. ABS352
DELLA CORTE A. ABS017
DELLA CORTE A. ABS282
DELLA CORTE A. ABS403
DELLE MACCHIE M. ABS122
DELL'ORSO L. ABS378
DELL'ORSO L. RE16
DEMARCHI G. ABS228
DEMARIN G. ABS228
DEMATTÈ L. ABS084
D'ERRICO M. ABS010
DESSÌ V. ABS028
DI BASSIANO F. ABS414
DI BIASE A. ABS342
DI BONITO F. ABS221
DI BONITO F. ABS222
DI CARLO P. ABS218
DI CERBO M. ABS242
DI CHIO C. ABS225
DI COSTANZO G. ABS128
DI DOMENICO G. ABS017
DI DOMENICO G. ABS144
DI DOMENICO G. ABS164
DI DOMENICO G. ABS165
DI DOMENICO G. ABS166
DI DOMENICO G. ABS212
DI DOMENICO G. ABS280
DI DOMENICO G. ABS352
DI DOMENICO G. ABS353
DI DOMENICO G. ABS354
S320
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
DI DOMENICO G. ABS355
DI DOMENICO G. ABS403
DI DONATO S. ABS206
DI FRANCESCO A. ABS378
DI GAETANO R. ABS132
DI GAETANO R. ABS152
DI GAETANO R. ABS155
DI GAETANO R. ABS330
DI GENNARO A. ABS322
DI LIDDO R. ABS398
DI LIDDO R. ABS399
DI LONARDO A. ABS157
DI LONARDO R. ABS169
DI MACCHIA C. ABS128
DI MACCHIA C. ABS190
DI MAIO P. ABS335
DI MAMBRO G. ABS032
DI MAMBRO G. ABS193
DI MARCO C. ABS104
DI MARUO P. ABS103
DI MARUO P. ABS104
DI MAURO L. ABS112
DI MAURO L. ABS358
DI MAURO L. ABS359
DI MEO T. ABS128
DI MEO T. ABS190
DI NARDA S. ABS049
DI NATALE G. ABS065
DI PAOLA F. ABS140
DI PAOLA P. ABS217
DI PAOLA P. ABS253
DI PIETRO G. ABS063
DI PIETRO G. ABS141
DI PIETRO G. ABS167
DI PLACIDO G. ABS089
DI PONZIO A. ABS336
DI SANTI R. ABS140
DI SPIRITO F. ABS352
DI TONDO A. ABS014
DIMASI I. ABS010
DIMONTE D. ABS098
DIMONTE D. ABS148
DIMONTE D. ABS435
DIODATO A. ABS128
DIODATO A. ABS190
DIONISI A. ABS127
DIONISI A. ABS141
DIONISIO G. ABS042
DISTEFANO R. ABS051
DISTEFANO R. ABS093
DISTEFANO R. ABS250
DISTEFANO R. ABS251
DISTEFANO R. ABS294
DISTEFANO R. ABS423
DOLO V. RE16
DOMINICI L. ABS158
DOMINIJANNI A. ABS266
DOMINIJANNI A. ABS356
DONATI G. ABS084
DONATO M. ABS149
DONELLI M. ABS303
DONNARUMMA F. ABS328
DONNINI E. ABS172
DONNINI E. ABS389
DONNINI E. ABS390
DONNINI E. ABS401
DONNINI L. ABS060
D'ONOFRIO G. ABS085
D'ONOFRIO M. ABS017
D'ONOFRIO M. ABS055
D'ONOFRIO M. ABS056
D'ONOFRIO M. ABS144
D'ONOFRIO M. ABS164
D'ONOFRIO M. ABS174
D'ONOFRIO M. ABS212
D'ONOFRIO M. ABS282
D'ONOFRIO M. ABS289
D'ONOFRIO M. ABS342
D'ONOFRIO M. ABS355
D'ONOFRIO M. ABS403
DOSA L. ABS060
DOVAS A. ABS254
DOVAS A. ABS257
DOVAS A. ABS357
DRAGO F. ABS019
DRAGO F. ABS020
DRAGO F. ABS021
DUJANY M. ABS345
DURANTE C. ABS173
DURANTE C. ABS232
DURANTE C. ABS233
DURANTE C. ABS262
DURANTE C. ABS379
DURANTE MANGONI E. ABS223
EBBLI A. ABS334
EPIFANI M. ABS142
EQUITANI F. ABS186
ERBA E. ABS019
ERBA E. ABS020
ERBA E. ABS021
ERBA E. ABS022
ERMINI A. ABS125
ERMIO C. ABS295
ERMIO C. ABS312
ESPOSITO C. ABS144
ESPOSITO E. ABS287
ESPOSITO M. ABS367
ESPOSITO M. ABS368
ESPOSITO M. ABS419
ESPOSITO U. ABS328
ETTORRE C.P. ABS148
FACCHIN A. ABS258
FACCHINI M.L. ABS084
FACCHINI R. ABS371
FACCO G. ABS281
FAGA F. ABS088
FAGIANI P. ABS033
FAGIANI P. ABS043
Blood Transfus 2008; Suppl.

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
FAGIANI P. ABS081
FAGIANI P. ABS109
FAGIOLI C. ABS336
FAGIOLI C. ABS405
FAKERI A. ABS065
FALCHI M. ABS368
FALCINI E. ABS089
FALCONE U. ABS424
FALDA M. ABS202
FALLA C. ABS198
FALLA C. ABS274
FAMA A. ABS049
FANTINI N.N. ABS022
FARNETI C. ABS367
FASULO C. ABS259
FATINI C. RE20
FATTORINI A. ABS336
FAZIO M.T. ABS213
FAZIOLI F. ABS128
FELICE D. ABS006
FELICI F. ABS362
FELISINI M. ABS054
FELTRACCO P. ABS134
FEO C. ABS157
FEOLA B. ABS066
FEOLA G. ABS135
FEOLA B. ABS289
FEOLA B. ABS290
FEOLA G. ABS419
FERRARA S. ABS163
FERRARESE D. ABS308
FERRARESE D. ABS315
FERRARESE D. ABS431
FERRARI S. ABS018
FERRARI L. ABS082
FERRARI G. ABS336
FERRARI G.M. ABS296
FERRARI M. ABS340
FERRARI C. ABS427
FERRARO A.S. ABS158
FERRARO A.S. ABS324
FERRARO A.S. ABS362
FERRAZZA G. ABS346
FERRAZZA G. ABS369
FERREMI LEALI P. ABS329
FERREMI LEALI P. ABS427
FERRI A. RE07
FERRIGNO M. ABS352
FERRIOLI G. ABS400
FERRISE M.A. ABS234
FERRO I. WOR19
FIANDACA T. ABS271
FIANDACA T. ABS288
FIDONE C. ABS002
FIDONE C. ABS162
FIDONE C. ABS180
FIDONE C. ABS198
FIDONE C. ABS274
FIDONE E. ABS073
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
FILIPPIN N. ABS084
FILONI A. ABS015
FILONI V. ABS088
FINAZZI G. ABS382
FINOTTI M. ABS110
FINOTTI M. ABS326
FIORAVANTI A. ABS367
FIORAVANTI D. ABS037
FIORAVANTI D. ABS060
FIORAVANTI D. ABS119
FIORAVANTI P. ABS177
FIORILLO P. ABS424
FIORIN F. ABS340
FIORINO M. ABS050
FLORIO G. ABS422
FOCCHIATTI V. ABS039
FOCCHIATTI V. ABS276
FOCCHIATTI V. ABS348
FOCCHIATTI V. ABS381
FOCOSI D. ABS153
FOLIUS A. ABS432
FONTANA M. ABS374
FORMENTINI A. ABS386
FORMENTINI A. ABS401
FORCELLINI L. ABS031
FORCELLINI L. ABS182
FORMISANO S. ABS024
FORMISANO S. ABS027
FORMISANO S. ABS034
FOSCHINI D. ABS338
FOSSI F. ABS125
FOSSOMBRONI V. ABS248
FOSSOMBRONI V. ABS254
FOSSOMBRONI V. ABS257
FOSSOMBRONI V. ABS357
FRANCESCHINI F. ABS368
FRANCESCONI M. ABS063
FRANCESCONI M. ABS127
FRANCESCONI M. ABS141
FRANCHINI G. ABS138
FRANCISCI T. ABS279
FRANCO S. ABS087
FRANGIOLINI F. ABS122
FRANGIOLINI F. ABS224
FRANGIOLINI F. ABS347
FRANKLIN I.M. RE09
FRATELLANZA A. ABS024
FRATELLANZA A. ABS027
FRATELLANZA A. ABS034
FRATELLANZA G. ABS018
FRATELLANZA G. ABS024
FRATELLANZA G. ABS027
FRATELLANZA G. ABS034
FRATELLANZA G. ABS055
FRATELLANZA G. ABS056
FRATELLANZA G. ABS066
FRATELLANZA G. ABS174
FRATELLANZA G. ABS289
FRATELLANZA G. ABS290
FREDIANI P. ABS060
FREGONESE M. ABS255
FREGONESE M. ABS392
FREZZINI L. ABS242
FRIGERIO C. ABS102
FRUET F. ABS302
FURLÒ G. ABS265
FURLÒ G. ABS305
FURLÒ G. ABS306
FURLÒ G. ABS312
FURLÒ G. ABS331
FURNARO C. ABS283
FURNARO C. ABS284
FURNARO C. ABS323
FUSCO U. ABS191
FUSCO M. ABS259
FUSILLI M. ABS112
GADALETA D. ABS158
GADALETA D. ABS161
GADALETA D. ABS169
GAGLIANO M. ABS378
GAGLIARDI E. ABS027
GAGLIARDI G. ABS111
GAJO G.B. ABS261
GAJO G.B. ABS346
GALANI I. ABS138
GALBIATI M. ABS243
GALCERAN BRUIX M. ABS169
GALESI A. ABS054
GALLESCHI I. ABS018
GALLI C. ABS226
GALLI C. ABS244
GALLINO F. ABS196
GALLO A. ABS060
GALLO A. ABS270
GALLUCCI A. ABS138
GALLUCCIO L. ABS168
GALTIERI E. ABS098
GALTIERI G. ABS435
GAMBA T. RE27
GANDINI G. ABS052
GANDINI G. RE03
GANDINI G. WOR19
GANGI L. ABS054
GARATTI M. ABS022
GARGIULO C. ABS063
GARGIULO C. ABS425
GARIGLIO V. ABS228
GARNERO M. ABS104
GAROFALO A.
GAROSI M. ABS258
GAROZZO G. ABS002
GAROZZO G. ABS071
GAROZZO G. ABS073
GAROZZO G. ABS162
GAROZZO G. ABS192
GAROZZO G. ABS198
GAROZZO G. ABS227
GAROZZO G. ABS283
S321

GAROZZO G. ABS284
GAROZZO G. ABS323
GAROZZO G. RE43
GARRÈ M. ABS047
GARRONE A. ABS173
GARRONE A. ABS232
GARRONE A. ABS233
GARRONE A. ABS262
GARRONE A. ABS336
GARRONE A. ABS379
GARRONE A. ABS422
GASARO N. ABS252
GASBARRINI A. RE28
GASPARINI S. ABS102
GASPARINI L. ABS229
GASPARO M. ABS193
GASSNER C. WOR14
GATTOLA E. ABS432
GAVIOLI F. ABS179
GAVIOLI F. ABS399
GAVIOLI F. ABS410
GAVIOLI F. ABS411
GAVIOLI F. ABS434
GAVIOLI F. RE07
GAZZERA C. ABS341
GAZZERA G. ABS267
GAZZOLA G. ABS343
GAZZOLA G. ABS382
GELPI L. ABS343
GENATIEMPO A. ABS042
GENEVOIS E. ABS362
GENNARO M. ABS146
GENOVESE A.D. ABS095
GENOVESE A.D. ABS277
GENTILE A. ABS096
GENTILE P. ABS130
GENTILE R. ABS217
GENTILE R. ABS253
GERMAN M. ABS343
GERMANI A. ABS426
GERMANI A. ABS235
GERVASI A. ABS265
GERVASI A. ABS331
GESSONI G. ABS145
GESSONI G. ABS264
GESSONI G. ABS391
GESSONI G. ABS397
GHEDI A. ABS332
GHEDI A. ABS384
GHIAZZA P. ABS228
GHIGKIONE I. ABS057
GIACCO B. ABS282
GIACCO B. ABS403
GIACOMETTI M. ABS322
GIACOMINI A. ABS264
GIACOMOBONO S. ABS138
GIAMBELLI L. ABS005
GIAMPIERI D. ABS363
GIANASSI S. ABS320
S322
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
GIANNETTI B.. ABS195
GIANNINI G. ABS114
GIANNINI G. ABS422
GIANOTTO G. ABS079
GIANOTTO G. ABS238
GIANOTTO G. ABS245
GIANTI A. ABS267
GIARDINELLI F. ABS055
GIARDINI C. ABS407
GIGLI C. ABS082
GIGLI C. ABS182
GILESTRO C. ABS087
GIONA F. ABS014
GIONA F. ABS123
GIORDANI D. ABS275
GIORGI L. ABS229
GIRELLI G. ABS005
GIRELLI G. ABS014
GIRELLI G. ABS016
GIRELLI G. ABS018
GIRELLI G. ABS063
GIRELLI G. ABS065
GIRELLI G. ABS123
GIRELLI G. ABS176
GIRELLI G. ABS230
GIRELLI G. ABS242
GIRELLI G. ABS314
GIRELLI G. ABS369
GIRELLI G. ABS396
GIUDICE V. ABS301
GIUDICE V. ABS302
GIUDICE V. ABS317
GIUDICE A. ABS356
GIUDICE M. ABS356
GIUNGATO C. ABS271
GIUSSANI B. RE43
GIUSTETTO G. ABS007
GIUSTETTO G. ABS236
GIUSTETTO G. ABS286
GIUSTI F. ABS275
GIUSTINIANI P. ABS015
GIZZI F.C. ABS010
GLINGANI C. ABS039
GLINGANI C. ABS276
GLINGANI C. ABS348
GLINGANI C. ABS381
GLINZ S. ABS040
GLINZ S. ABS041
GLINZ S. ABS151
GOBBI L. ABS018
GOBBI V. ABS224
GÓNGORA G. ABS244
GOODRICH RAY B. WOR01
GOTTARDI P. ABS026
GOTTARDI P. ABS084
GOVONI M. ABS219
GOVONI M. ABS291
GOVONI M. ABS394
GOZZER M. ABS176
GRALDI G. ABS168
GRANATIERO G. ABS358
GRANATIERO G. ABS359
GRANDI C. ABS398
GRANDOLFO V. ABS004
GRASSI L. ABS226
GRASSO G. ABS392
GRAZIAN R. ABS184
GRAZIAN R. ABS275
GRAZIANI G. ABS041
GRAZIANI G. ABS167
GRAZIANI G. ABS246
GRAZZINI G. ABS075
GRAZZINI G. ABS076
GRAZZINI G. ABS108
GRAZZINI G. ABS194
GRAZZINI G. ABS390
GRAZZINI G. ABS402
GRAZZINI G. RE41
GRAZZINI G. RE46
GRAZZINI G. WOR02
GRECO L. ABS143
GRECO R. ABS195
GRECO L. ABS414
GRECO D. RE40
GREGORJ C. ABS195
GREMMO A. ABS336
GREPPI N. ABS382
GRIMALDI M. ABS130
GRIMALDI M. ABS223
GRIMALDI R. ABS042
GRIMALDI R. ABS328
GRIMALDI R. ABS432
GRIMALDI R. ABS433
GRIPPALDI C. ABS379
GRIZZUTI M.A. ABS063
GRIZZUTI M.A. ABS408
GROSSI G. ABS305
GUARDASCIONE S. ABS259
GUASCHINO R. ABS035
GUASCHINO R. ABS053
GUASCHINO R. ABS146
GUASCHINO R. ABS188
GUASCHINO R. ABS321
GUASCHINO R. ABS360
GUASCHINO R. ABS361
GUASCHINO R. ABS366
GUASCHINO R. ABS429
GUASTAFIERRO S. ABS424
GUERRA G. ABS351
GUERRIERO M.R. ABS125
GUERRIERO M.R. ABS293
GUFFANTI A. ABS115
GUFFANTI A. ABS203
GUGLIERI L. ABS007
GUGLIERI L. ABS236
GUGLIOTTA A. ABS197
GUIDA A. ABS419
GUIDAZZI O. ABS029
Blood Transfus 2008; Suppl.

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
GUIZZARDI A. ABS301
GUIZZARDI A. ABS388
GULOTTA Z. ABS096
HART M. RE09
IACONIANNI V. ABS309
IACOPINO P. ABS265
IACOPINO P. ABS305
IACOPINO P. ABS306
IACOPINO P. ABS312
IACOPINO P. ABS331
IACOVONE S. ABS204
IACOVONE S. ABS330
IACURTI E. ABS235
IANDOLO V. ABS148
IANNACCONE G. ABS077
IANNACCONE G. ABS078
IANNACCONE G. ABS090
IANNACCONE G. ABS091
IANNACCONE G. ABS105
IANNACCONE G. ABS223
IANNACCONE G. ABS372
IANNELLI S. ABS302
IANNINI R. ABS267
ICARDI G. ABS273
IDOTTA R. ABS331
IERVOLINO V. ABS128
IERVOLINO V. ABS190
IESSI G. ABS042
INDELICATO F. ABS201
INDELICATO F. ABS307
INGRASSIA C. ABS159
INGRASSIA F.
WOR04
INVERARDI D. ABS053
INVERARDI D. ABS188
IOVINO S. ABS141
IPSEVICH F. ABS060
IRRERA G. ABS305
IRRERA G. ABS312
ISACCHI G. ABS015
ISACCHI G. ABS158
ISACCHI G. ABS161
ISACCHI G. ABS169
ISACCHI G. ABS218
ISACCHI G. ABS311
ISACCHI G. ABS324
ISACCHI G. ABS362
ISERNIA C. ABS282
ISERNIA C. ABS403
ISSI M. ABS097
ISSI M. ABS211
IZZO G. ABS031
IZZO G. ABS182
KARPASITOU K. ABS019
KARPASITOU K. ABS020
KARPASITOU K. ABS021
KLEINMAN S. RE45
KRAMPERA M. RE30
LA NASA G. ABS172
LA ROSA L. ABS102
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
LA SCALA P. ABS136
LABANCA L. ABS268
LABANCA L. ABS269
LABANCA L. ABS281
LACHIN M. ABS239
LACHIN M. ABS255
LACHIN M. ABS261
LACHIN M. ABS392
LAFAIETTE C. ABS433
LAMA A. ABS384
LAMBERTI M. ABS351
LANDI F. ABS311
LANDUCCI G. RE43
LANGELLA M. ABS140
LANGELLA M. ABS252
LANGELLA M. ABS419
LANINO E. ABS048
LANTI A. ABS158
LANTI A. ABS161
LANTI A. ABS169
LANTI A. ABS324
LANTI A. ABS362
LANZINI P. ABS113
LANZINI P. ABS124
LAPERCHE S. RE33
LAPIANA M. ABS350
LASAGNA G. ABS370
LASAGNI D. ABS177
LATTANZIO A. RE10
LATTANZIO A. RE12
LATTANZIO A. RE14
LATTANZIO A. RE18
LATTANZIO A. RE29
LAVAGNA G. ABS173
LAVAGNA G. ABS232
LAVAGNA G. ABS233
LAVAGNA G. ABS262
LAVAGNA G. ABS379
LAVORINO C. ABS241
LAZZARO A. ABS142
LEGLER T.J. WOR05
LELLI S. ABS349
LENDINI M. ABS421
LEONARDI G.M. ABS017
LEONARDI G.M. ABS144
LEONARDI G.M. ABS166
LEONARDI G.M. ABS212
LEONARDI G.M. ABS280
LEONARDI G.M. ABS352
LEONARDI G.M. ABS353
LEONARDI G.M. ABS354
LEONARDI G.M. ABS355
LEONARDI G. ABS403
LEONARDO P. ABS306
LEONARDO P. ABS331
LEONCINO S. ABS429
LEONE G. ABS015
LEONE S. ABS064
LEONE E. ABS189
LEPRE P. ABS252
LIBONATI E. ABS189
LIBONATI F. ABS189
LICITRA V. ABS002
LICITRA V. ABS018
LICITRA V. ABS030
LICITRA V. ABS051
LIEVORE C. ABS380
LIUMBRUNO G.M. ABS044
LIUMBRUNO G.M. ABS075
LIUMBRUNO G.M. ABS076
LIUMBRUNO G.M. ABS108
LIUMBRUNO G.M. ABS170
LIUMBRUNO G.M. ABS194
LIUMBRUNO G.M. ABS402
LIUMBRUNO G.M. RE10
LIUMBRUNO G.M. RE12
LIUMBRUNO G.M. RE14
LIUMBRUNO G.M. RE18
LIUMBRUNO G.M. RE29
LIUMBRUNO G.M. RE38
LIUMBRUNO G.M. RE41
LIUMBRUNO G.M. WOR02
LIVERANI S. ABS395
LOBUE G. ABS179
LOBUE G. ABS399
LOBUE G. ABS410
LOBUE G. ABS411
LOMBARDI M. ABS036
LOMBARDI M. ABS427
LOMBARDI S. ABS427
LOMBARDO M. ABS008
LOMBARDO M. ABS187
LOMBARDO M. ABS220
LOMBARDO M.F. ABS305
LOMOLINO G. ABS429
LONDERO D. ABS018
LONDERO D. ABS050
LONDERO D. WOR08
LONGHITANO A.M. ABS205
LONGO M. ABS068
LONGO F. ABS202
LOPANE P. ABS304
LORENTI R. ABS063
LORENTI R.M. ABS018
LORENZETTI D. ABS094
LORENZI M. ABS009
LORENZI M. ABS110
LORENZI M. ABS111
LORENZI M. ABS116
LORENZI M. ABS147
LORENZI M. ABS285
LORENZI M. ABS286
LORENZI M. ABS287
LORENZI M. ABS325
LORENZI M. ABS326
LORENZINI G. ABS357
LOVISI A. ABS084
LUCANIA G. ABS268
S323

LUCANIA G. ABS269
LUCANIA G. ABS271
LUCANIA G. ABS288
LUCANIA G.
WOR04
LUCARINI L. ABS131
LUCIANI M. ABS181
LUCIANI M. ABS230
LUCIANI M. ABS242
LUCIANI PASQUA B. ABS235
LUCIANI PASQUA B. ABS426
LUNGHI G. ABS226
LUNGHI M. ABS045
LUNGHI M. ABS275
LUONGO G. ABS107
LUONGO G. ABS419
LUPI M.A. ABS363
LUPIA PALMIERI G. ABS063
LUPO A. ABS378
LUPPI D. ABS100
LUPPI D. ABS171
LUPPI D. ABS394
LUPPI D. ABS395
MACCARIONE F.P. ABS061
MACCARIONE F.P. ABS201
MACCARIONE F.P. ABS307
MACCHI S. ABS412
MACCHI S. ABS413
MACRÌ A. ABS063
MACRÌ M. ABS249
MACRÌ M. ABS259
MADATHIPARAMBIL M.J. ABS169
MADDALENA L. ABS083
MADDALENA L. ABS364
MADONNA TERRACINA G. ABS127
MADONNA TERRACINA G. ABS141
MAESANO C. ABS122
MAESANO C. ABS347
MAESTÀ M. ABS318
MAFFEI L. ABS138
MAGAGNA V. ABS382
MAGGIANI A. ABS229
MAINI V. ABS122
MAISANO S. ABS159
MAISTO L. ABS280
MALASPINA M. ABS087
MALAVASI C. ABS080
MALAVOLTI R. ABS275
MALCANGI G. ABS148
MALISANO C. ABS405
MANAI S. ABS430
MANCA F. ABS199
MANCA F. ABS416
MANCA P.C. ABS172
MANCINI F. ABS011
MANCINI R. ABS060
MANCINI R. ABS270
MANCIOLI A. ABS060
MANCONI A. ABS321
MANCUSI A. ABS060
S324
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
MANDOLA L. ABS357
MANENTI G.O. ABS002
MANENTI G.O. ABS198
MANERA M.C. ABS019
MANERA M.C. ABS020
MANERA M.C. ABS021
MANERA M.C. ABS022
MANERA M.C. ABS115
MANERA M.C. ABS382
MANFE' L. ABS392
MANFROI S. ABS004
MANGANINI S. ABS146
MANGIA D. ABS388
MANISCALCO G. ABS069
MANNELLA E. ABS025
MANNELLA E. ABS037
MANNELLA E. ABS060
MANNELLA E. ABS119
MANNELLA E. ABS133
MANNELLA E. ABS209
MANNELLA E. ABS241
MANNELLA E. ABS270
MANNELLA E. WOR10
MANNINI L. RE20
MANNINO D. ABS305
MANONI F. ABS145
MANONI F. ABS397
MANTOVANI R. ABS019
MANTOVANI R. ABS020
MANTOVANI R. ABS021
MANTOVANI R. ABS022
MANZARDO C. ABS060
MANZINI P. ABS202
MANZINI P. ABS240
MANZINI P. ABS247
MANZINI P. ABS256
MANZINI P. ABS278
MANZINI P. ABS318
MANZO V. ABS183
MARAFIOTI F. ABS084
MARCANTONIO A.M. ABS160
MARCENÒ R. ABS271
MARCENÒ R. ABS288
MARCENÒ R.
WOR04
MARCHESANI P. ABS112
MARCHESI M. ABS018
MARCHESI M. ABS235
MARCHESI M. ABS426
MARCHESI S. ABS400
MARCHETTI S. ABS348
MARCHIONNI A. ABS186
MARCHIORI G. ABS273
MARCHIORI G. ABS340
MARCONI M. ABS019
MARCONI M. ABS020
MARCONI M. ABS021
MARCONI M. ABS022
MARCONI M. ABS068
MARCONI M. ABS115
MARCONI M. ABS203
MARCONI M. ABS382
MARCUCCI T. ABS421
MARCUCCIO D. ABS306
MARCUCCIO D. ABS312
MARCUCCIO D. ABS331
MARENCHINO D. ABS083
MARENCHINO D. ABS364
MARESCA M. ABS085
MARIANETTI M. ABS131
MARIANI E. ABS248
MARIANI E. ABS257
MARIANI M. ABS119
MARIANI V. ABS235
MARIANO M.T. ABS275
MARINACCI M. ABS158
MARINACCI M. ABS161
MARINACCI M. ABS169
MARINELLI A. ABS087
MARINELLI L. ABS060
MARINELLI L. ABS133
MARINELLI L. ABS241
MARINELLI L. ABS270
MARINI M. ABS036
MARINI M. ABS260
MARINI M. ABS329
MARINI M. ABS382
MARINI M. ABS400
MARINI M. ABS427
MARINO A. ABS235
MARINO D. ABS292
MARINO D. ABS293
MARINO G. ABS173
MARINO G. ABS232
MARINO G. ABS233
MARINO G. ABS262
MARINO G. ABS379
MARINONI R. ABS228
MARIOTTINI C. ABS248
MARIOTTINI C. ABS254
MARIOTTINI C. ABS257
MARMEGGI C. ABS304
MARMIFERO M. ABS267
MAROTTA C. ABS129
MAROTTA S. ABS129
MAROTTI A. ABS046
MAROTTI A. ABS142
MARRA M.C. ABS272
MARRANI C. ABS160
MARRI D. ABS388
MARSON P. ABS142
MARTA E. ABS070
MARTINELLI A. ABS228
MARTINELLI G. ABS097
MARTINELLI G. ABS211
MARTINENGO M. ABS047
MARTINENGO M. ABS048
MARTINENGO M. ABS196
MARTINENGO M. ABS383
Blood Transfus 2008; Suppl.

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
MARTINENGO M. ABS404
MARTORANA M.C. ABS060
MARTORANA M.C. ABS133
MARTORANA M.C. ABS385
MASCARETTI L.G. ABS054
MASCARETTI L.G. ABS117
MASCARETTI L.G ABS118
MASINI E. ABS077
MASINI E. ABS078
MASINI E. ABS090
MASINI E. ABS091
MASINI E. ABS105
MASINI E. ABS223
MASINI E. ABS372
MASINI I. ABS044
MASINI M. ABS097
MASOTTI A. ABS239
MASOTTI A. ABS255
MASOTTI A. ABS392
MASSARI M. ABS176
MASSARI M. ABS369
MASSARO A.L. ABS018
MASTROIANNI C. ABS105
MATTAROZZI S. ABS004
MATTEOCCI A. ABS018
MATTEOCCI A. ABS025
MATTEOCCI A. ABS037
MATTEOCCI A. ABS119
MATTEOCCI A. ABS270
MATTEUCCI E. WOR15
MATTIUZZO M. ABS032
MAURO F. ABS016
MAZZAFERRO B. ABS363
MAZZEI C. ABS057
MAZZEI C. ABS137
MAZZEI C. ABS139
MAZZEI C. ABS339
MAZZEO A. ABS175
MAZZETTI D. ABS179
MAZZI A. ABS001
MAZZI A. ABS086
MAZZI G. RE25
MAZZOCCHI A. ABS243
MAZZOLA G. ABS096
MAZZOLA G. ABS159
MAZZOLA G. ABS213
MAZZONE C. ABS031
MAZZONE C. ABS182
MAZZUCCO L. ABS321
MAZZUCCO L. ABS360
MAZZUCCO L. ABS361
MAZZUCCO L. ABS366
MCCLELLAND B. RE09
MECACCI F. ABS041
MELANDRI D. ABS349
MELANI C. ABS092
MELE L. ABS053
MELE L. ABS186
MELIADÒ V. ABS312
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
MELLO G. ABS040
MELLONE S. ABS031
MELLONE S. ABS182
MELUCCIO E. ABS077
MELUCCIO E. ABS078
MELUCCIO E. ABS090
MELUCCIO E. ABS091
MELUCCIO E. ABS105
MELUCCIO E. ABS223
MELUCCIO E. ABS372
MENARDI G. ABS083
MENARDI G. ABS364
MENICHELLA G. ABS088
MENICHELLA G. ABS186
MEOMARTINI D. ABS165
MEOMARTINI D. ABS166
MEOTTI C. ABS275
MERCATALI E. ABS338
MERCOGLIANO P. ABS354
MERCURI A. ABS176
MERCURI A. ABS369
MERCURIO G. WOR10
MERLI M. ABS396
MESSINA A. ABS054
MESSINA F. ABS158
MESSINA F. ABS169
MESSINA R. ABS271
MESSINA R. ABS288
MESSINA R.
WOR04
METRUCCI S. ABS275
MIAN S. ABS229
MICALE D. ABS220
MICCIOLO R. ABS120
MICCIOLO R. ABS365
MICCIULLI G. ABS306
MICCIULLI G. ABS331
MICCOLI A. ABS163
MICELI A. ABS051
MICELI A. ABS071
MICELI A. ABS093
MICELI A. ABS294
MICELI A. ABS423
MICELI M. ABS209
MICELI M. ABS241
MICELI M. WOR10
MICHELI M. ABS367
MICHELI M. ABS368
MIGLIACCIO G. RE15
MIGLIONICO M. ABS359
MILAN L. ABS179
MILANESI P. ABS247
MILANESI P. ABS256
MILAZZO S. ABS173
MILETI A. ABS435
MINERVA A. ABS129
MINERVA A. ABS214
MINETTI F. ABS333
MININNI V. ABS077
MININNI V. ABS078
MININNI V. ABS090
MININNI V. ABS091
MININNI V. ABS105
MININNI V. ABS223
MININNI V. ABS372
MIOTTI V. ABS050
MIRANTE N. ABS060
MIRANTE N. ABS270
MISSO S. ABS017
MISSO S. ABS024
MISSO S. ABS027
MISSO S. ABS034
MISSO S. ABS055
MISSO S. ABS056
MISSO S. ABS066
MISSO S. ABS129
MISSO S. ABS174
MISSO S. ABS214
MISSO S. ABS289
MISSO S. ABS290
MISSO S. ABS342
MISSO S. ABS403
MISTRETTA G. ABS088
MISTRETTA G. ABS186
MIULLI A. ABS060
MOCHI ONORI A. ABS258
MODENA V. ABS279
MOJOLI G. ABS133
MOJOLI G. ABS385
MOLÈ G. ABS196
MOLFETTINI P. ABS170
MONACELLI S. ABS219
MONACELLI S. RE43
MONOCHIO F. ABS175
MONOCHIO F. ABS417
MONTAGNANI E. ABS170
MONTAGNANI G. ABS275
MONTELEONE R. ABS312
MONTELEONE R. ABS331
MONTERA M. ABS422
MONTICONE G. ABS238
MONTINARO C. ABS371
MONTORSI P. ABS039
MONTORSI P. ABS276
MONTORSI P. ABS348
MONTORSI P. ABS381
MONZEGLIO F. ABS007
MONZEGLIO F. ABS236
MORAGLIO D. ABS103
MORALES F.R. ABS343
MORANDO L. ABS283
MORANDO L. ABS284
MORCIANO I. ABS163
MORELLI F. ABS249
MORELLI F. ABS259
MORELLI F. ABS297
MORETTI E. ABS101
MORETTI E. ABS231
MORETTI A. ABS430
S325

MORETTO M. ABS058
MORETTO M. ABS298
MORETTO M. ABS308
MORETTO M. ABS315
MORETTO M. ABS431
MORGIA A.M. ABS195
MORO T. ABS063
MORONI A. ABS226
MORONI G. ABS382
MOROTTI D. ABS054
MORSIANI M. ABS029
MORSIANI M. ABS299
MORSIANI M. ABS313
MOSCARDINI M.G. ABS170
MOSCATO T. ABS312
MOSCETTI A. ABS018
MOSCETTI A. ABS119
MOTISI N. ABS325
MOTISI N. ABS326
MOTTA F. ABS067
MOTTA F. ABS400
MOTTOLA A. ABS144
MOTTOLA M. ABS017
MOTTOLA M. ABS144
MOTTOLA M. ABS164
MOTTOLA M. ABS165
MOTTOLA M. ABS166
MOTTOLA M. ABS212
MOTTOLA M. ABS280
MOTTOLA M. ABS282
MOTTOLA M. ABS352
MOTTOLA M. ABS353
MOTTOLA M. ABS354
MOTTOLA M. ABS355
MOTTOLA M. ABS403
MUFFATTI N. ABS012
MULAS G. ABS421
MULTINU M. ABS421
MUNTONI A. ABS268
MUNTONI A. ABS269
MURATORE M. ABS217
MURATORE M. ABS253
MURGI E. ABS063
MURGI E. ABS065
MURGI E. ABS314
MURGI E. ABS369
MUSARÒ A. ABS272
MUSELLA A. ABS312
MUSELLA A. ABS331
MUSSINI D. ABS275
MUSUMECI G. ABS124
NAMIA P. ABS306
NAMIA P. ABS331
NANNI COSTA A. RE31
NARDINI C. ABS231
NARNE S. ABS046
NASTI F. ABS066
NASTI F. ABS214
NASTI F. ABS289
S326
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
NATALE A. ABS316
NEGRO P. ABS156
NEGRO A. ABS398
NERI A. ABS005
NERI A. ABS014
NERI A. ABS016
NERI A. ABS123
NICASTRO C. ABS235
NICASTRO C. ABS426
NIGLIO F. ABS215
NIGRO M. ABS066
NIGRO M. ABS289
NISTICÒ A. ABS306
NISTICÒA. ABS331
NOBILE C. ABS195
NOCERA C. ABS017
NOCERA C. ABS055
NOCERA C. ABS056
NOCERA C. ABS144
NOCERA C. ABS164
NOCERA C. ABS165
NOCERA C. ABS166
NOCERA C. ABS174
NOCERA C. ABS212
NOCERA C. ABS280
NOCERA C. ABS282
NOCERA C. ABS289
NOCERA C. ABS290
NOCERA C. ABS352
NOCERA C. ABS353
NOCERA C. ABS354
NOCERA C. ABS355
NOCERA C. ABS403
NORVESE G. ABS096
NOSENZO R. ABS079
NUCCI S. ABS004
NUCCI S. ABS038
NUCCI S. ABS043
NUCCI S. ABS394
NUCCI S. ABS395
ODDONE L. ABS245
OLIVA E. ABS114
OLMO A. ABS004
OLMO A. ABS394
OLZER D. WOR19
ONGARO D. ABS240
ONOFRI M.P. ABS089
ORICCHIO C. ABS140
ORICCHIO C. ABS419
ORILIA A. ABS354
ORIOLESI M. ABS337
ORLANDI M. ABS084
ORSUCCI S. ABS215
ORZI F. ABS122
OSTUNI A. ABS272
PACCAPELO C. ABS019
PACCAPELO C. ABS020
PACCAPELO C. ABS021
PACCAPELO C. ABS022
PACCAPELO C. ABS382
PACCHIANO E. ABS265
PACCHIANO E. ABS331
PAESANO L. ABS017
PAESANO L. ABS024
PAESANO L. ABS034
PAESANO L. ABS055
PAESANO L. ABS056
PAESANO L. ABS066
PAESANO L. ABS144
PAESANO L. ABS174
PAESANO L. ABS212
PAESANO L. ABS282
PAESANO L. ABS289
PAESANO L. ABS290
PAESANO L. ABS342
PAESANO L. ABS403
PAGANO A. ABS135
PAGANO G. ABS183
PAGANO M.C. ABS008
PAGANO M.C. ABS069
PAGANO M.C. ABS185
PAGANO M.C. ABS187
PAGANO M.C. ABS205
PAGANO M.C. ABS220
PAGLIARANI P. ABS420
PAGLIARINI A. ABS300
PAGLIARO P. ABS039
PAGLIARO P. ABS276
PAGLIARO P. ABS348
PAGLIARO P. ABS381
PAGLIARO P. ABS382
PAGLIARO P. ABS400
PAGLIARO P. RE44
PAGLIARO P. WOR17
PAGLIONICO N. ABS098
PAGLIONICO N. ABS435
PAGNI R. ABS357
PAGNOTTA M. ABS060
PAGNOTTA R. ABS218
PALADINI U. ABS088
PALAZZI G. ABS184
PALAZZI C. WOR10
PALAZZOLO R. ABS159
PALLADINO A. ABS240
PALLICCA S. ABS127
PALLICCA S. ABS141
PANASSIDI PITÌ T. ABS303
PANDOLFI R. WOR11
PANO S. ABS138
PANUNZIO V. ABS334
PANUNZIO V. ABS422
PANZARINO C. ABS117
PANZARINO C. ABS118
PAOLI T. ABS101
PAOLI T. ABS231
PAPE A. RE08
PAPINESCHI F. ABS153
PARADISO C. ABS201
Blood Transfus 2008; Suppl.

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
PARADISO C. ABS307
PARASCANDOLA R.R. ABS424
PARCO S. ABS149
PARDELLER S. ABS120
PARLATORE A. ABS058
PARLATORE A. ABS298
PARLATORE A. ABS308
PARLATORE A. ABS315
PARLATORE A. ABS431
PARNIGOTTO P. ABS398
PAROLO R. ABS113
PARRI F. ABS246
PARRINO C. ABS283
PARRINO C. ABS284
PARRINO E. ABS284
PARRINO C. ABS323
PASANISI G. ABS226
PASCUT D. ABS149
PASDERA A. ABS340
PASIN F. ABS010
PASIN F. ABS130
PASIN F. ABS131
PASIN F. ABS393
PASQUALETTI D. ABS176
PASQUALETTI D. ABS215
PASQUALETTI D. ABS369
PASQUALETTI D. ABS396
PATTI D. ABS209
PATTI D. ABS218
PAVAN A. ABS063
PAVAN A. ABS088
PAVAN A. ABS122
PAVAN A. ABS224
PAVAN E. ABS346
PAVAN A. ABS347
PAVONE V. ABS272
PEANO G. ABS083
PEANO G. ABS364
PECORI F. ABS094
PECORI F. ABS181
PECORONI L. ABS121
PEGOLLO P. ABS229
PELISSETTI P. ABS079
PELISSETTI P. ABS238
PELLEGRINO E. ABS199
PELUSO M. ABS042
PELUSO M. ABS271
PENZO L. ABS391
PERA T. ABS285
PERA T. ABS326
PERATA A. ABS334
PERATA A. ABS336
PERES E. ABS206
PERES E. ABS225
PERFERI G. ABS292
PERINA A. ABS345
PERINI O. ABS018
PERINI P. ABS260
PERINI P. ABS332
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
PERINI P. ABS384
PERINI P. ABS400
PERNA L. ABS374
PERNA A. ABS393
PERONE M. ABS031
PERONE M. ABS182
PERRELLA G. ABS319
PERRET M. WOR10
PERRI L. ABS136
PERRI V. ABS214
PERRICONE D. ABS217
PERRICONE D. ABS253
PERRONE A. ABS057
PERSONENI E. ABS111
PERSONENI E. ABS116
PERSONENI E. ABS147
PERUCCIO D. ABS035
PERUGINI C. ABS146
PESCI T. ABS357
PETRELLA A. ABS138
PETRELLI L. ABS398
PETRERA R. ABS004
PETRILLO E. ABS068
PETRINI M. ABS153
PETRINI M. ABS154
PETRONE P. ABS404
PETROPULACOS K. ABS100
PETRULLO S. ABS032
PETTI O. ABS252
PEYVANDI F. RE21
PEZZELLA S. ABS150
PIACENZA S. ABS221
PIACENZA S. ABS222
PIACENZA S. ABS409
PIAGGESI A. ABS305
PIATTI R. ABS032
PIAZZA P. ABS056
PIAZZA G. ABS159
PICCININI V. ABS076
PICCININI V. ABS194
PICCININI V. ABS402
PICCIRILLO N. ABS085
PICCOLI P. ABS052
PICCOLI P. RE10
PICCOLI P. RE12
PICCOLI P. RE14
PICCOLI P. RE18
PICCOLI P. RE29
PIEPOLI M. ABS298
PIERELLI L. ABS025
PIERELLI L. ABS037
PIERELLI L. ABS119
PIERELLI L. ABS209
PIERELLI L. ABS218
PIERELLI L. ABS241
PIERELLI L. ABS270
PIERELLI L. ABS309
PIERETTI F. ABS395
PIERGALLINI A. ABS363
PIEROBONF. ABS152
PIEROBON F. ABS155
PIEROBON F. ABS261
PIETRASANTA P. ABS048
PIGA A. ABS202
PIGLIAFREDDO E. ABS243
PILOTTI R. ABS338
PINTO G. ABS150
PINTO D.R. ABS304
PINTO D.R. ABS327
PIPOLO G. ABS150
PIRI C. ABS370
PIRI C. ABS422
PIRIE L. RE09
PIRO L. ABS230
PIRO L. ABS242
PIRO R. ABS305
PISANI N. ABS405
PISCHETOLA P. ABS321
PISONI D. ABS084
PISTOLESE G. ABS351
PISTORIO B. ABS182
PIZZI A. ABS247
PIZZI A. ABS256
PIZZI M.N. ABS068
PIZZI M.N. ABS203
PIZZOTTI D. ABS068
PODAGROSI D. ABS063
PODAGROSI D. ABS088
PODAGROSI D. ABS425
PODDA D. ABS116
POGGI S. ABS313
POLI M. ABS275
POLIDORO F. ABS107
POLISENO G. ABS098
POLISENO G. ABS435
POLITO A. ABS107
POLLIS F. ABS188
POLLIS F. ABS429
POMPILIO M. ABS291
PONE G. ABS354
PONTARI A. ABS265
PONTARI A. ABS306
PONTARI A. ABS312
PONTARI A. ABS331
PONTIS P. ABS319
PORCELLO N. ABS414
PORLEZZA M. ABS422
PORTA G. ABS204
PORTA G. ABS330
POTENZA R. ABS179
POTENZA R. ABS398
POTENZA R. ABS399
POTENZA R. ABS410
POTENZA R. ABS411
POTENZA R. ABS434
PRAGER M. WOR06
PRATI D. ABS382
PRAVATÀ G. ABS076
S327

PRAVATÀ G. ABS194
PRAVATÀ G. ABS402
PRETO M. ABS043
PRINA M. ABS111
PRINA M. ABS126
PRINCI D. ABS305
PRINCI T. ABS149
PRINOTH O. ABS120
PRINOTH O. ABS365
PRINOTH O. RE35
PUCCI G. ABS265
PUCCI G. ABS306
PUCCI G. ABS312
PUCCI G. ABS331
PUGLIESE P. ABS230
PUGLIESE P. ABS242
PULEO F.P. ABS064
PUPELLA S. ABS076
PUPELLA S. ABS194
PUPELLA S. ABS402
PUPELLA S. RE41
PUTZULU R. ABS085
PUZZONIA P. ABS266
PUZZONIA P. ABS356
QUADRI P. ABS350
QUARTA G. ABS163
QUERNITI D. ABS126
QUINTINI G. ABS159
RADOSSI P. ABS132
RADOSSI P. ABS152
RADOSSI P. ABS155
RAFANELLI D. ABS040
RAFANELLI D. ABS092
RAFANELLI D. ABS151
RAFFAELE A. ABS328
RAFFAELLI M.S. ABS430
RAGGIO P. ABS405
RAGO I. ABS085
RAGO E. ABS301
RAGO E. ABS388
RAGOSTA A. ABS129
RAGUSA S. ABS163
RAIMONDI S.A. ABS129
RAIMONDI S.A. ABS214
RAIMONDO M. ABS183
RAMUNDO N. ABS138
RANDAZZO G. ABS306
RANDAZZO G. ABS331
RANDI V. ABS219
RANDI V. ABS291
RANDI V. ABS394
RANDI V. RE43
RANIERI P. ABS148
RAPETTI A. ABS097
RAPETTI A. ABS191
RAPETTI A. ABS211
RASPOLLINI E. ABS203
RASTELLI S. ABS404
RAVAGNANI F. ABS243
S328
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
RE F. ABS097
RE F. ABS211
REALE G. ABS065
REALI G. WOR13
REBULLA P. RE36
RECINE U. ABS425
RENDA A. ABS217
RENDA A. ABS253
REPOSSI F. ABS245
REVELLI N. ABS019
REVELLI N. ABS020
REVELLI N. ABS021
REVELLI N. ABS022
REVELLI N. ABS028
REVELLI N. ABS382
REVELLI N. ABS400
REVELLI N. RE42
REYBAUD J.F. ABS244
RIBICHINI G. ABS011
RICCARDI D. ABS115
RICCARDI D. ABS203
RICCI F. ABS317
RICCI F. WOR16
RICCIPETITONI F. ABS374
RICOTTI M. ABS228
RIGAMONTI D. ABS113
RIGAMONTI D. ABS124
RIGANO P. ABS288
RINALDI C. ABS050
RINALDI M. ABS127
RINALDI M. ABS141
RINALDI C. ABS178
RINALDI A. ABS358
RINALDINI C. ABS310
RINALDUCCI S. ABS108
RINGRESSI A. ABS040
RINGRESSI A. ABS041
RINGRESSI A. ABS044
RIPAMONTI M. ABS013
RIPAMONTI M. ABS026
RIPAMONTI M. ABS084
RISATO R. ABS132
RISATO R. ABS204
RISATO R. ABS261
RISATO R. ABS330
RISMONDO E. ABS318
RISSO M. ABS196
RISSO M. ABS383
RIVA M. ABS054
RIVA M. ABS117
RIVA M. ABS118
RIVASI P. ABS001
RIVASI P. ABS086
RIVASI P. ABS177
RIVASI P. RE04
RIZZI A. ABS386
RIZZO S. ABS096
RIZZOLI B. ABS060
ROBERTI M. ABS316
ROBIOLA S. ABS035
ROCCA F. ABS036
ROCCA F. ABS427
RODI M. ABS065
ROESLER M. ABS023
ROGAI L. ABS025
ROLLANDI F. ABS229
ROMANÒ L. RE39
ROMANI C. ABS388
ROMANO R. ABS175
ROMANO N. ABS177
ROMANO L. ABS260
ROMANO A. ABS319
ROMANO R. ABS335
ROMANO R. ABS417
ROMANO D. ABS429
ROMBOLÀ C. ABS082
ROMEO F. ABS058
ROMEO F. ABS298
ROMEO F. ABS308
ROMEO F. ABS315
ROMEO F. ABS431
ROMEO P. ABS303
ROMEO R. ABS306
ROMEO R. ABS331
RONCATO R. ABS106
RONCATO R. ABS126
RONCATO R. ABS240
RONCI C. ABS362
RONDINELLI M. ABS060
ROSANA A. ABS102
ROSELLI G. ABS285
ROSSELLI M. ABS062
ROSSELLI F. ABS335
ROSSETTI G. ABS013
ROSSETTI R. ABS138
ROSSETTI G. RE10
ROSSETTI G. RE12
ROSSETTI G. RE14
ROSSETTI G. RE18
ROSSETTI G. RE29
ROSSI A. ABS058
ROSSI A. ABS298
ROSSI A. ABS308
ROSSI A. ABS308
ROSSI A. ABS315
ROSSI A. ABS315
ROSSI A. ABS431
ROSSI A. ABS431
ROSSI D. ABS310
ROSSI D. ABS382
ROSSI E. ABS042
ROSSI E. ABS328
ROSSI E. ABS432
ROSSI E. ABS433
ROSSI F. ABS054
ROSSI F. ABS117
ROSSI F. ABS118
ROSSI F. ABS382
Blood Transfus 2008; Suppl.

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
ROSSI G. ABS235
ROSSI G. ABS400
ROSSI L. ABS238
ROSSI M. ABS015
ROSSI P. ABS204
ROSSI P. ABS261
ROSSI T. ABS009
ROSSI T. ABS286
ROSSINI A. ABS182
ROSSINI A. ABS200
ROVERE A. ABS332
ROVERE A. ABS384
ROVERONI G. ABS132
ROVERONI G. ABS204
ROVERONI G. ABS261
ROVERONI G. ABS330
ROVITO G. ABS306
ROVITO G. ABS331
RUBERTELLI M. ABS288
RUBERTI S. ABS275
RUFFATO G. ABS264
RUGGIERI M. ABS359
RUGHETTI A. ABS378
RUGHETTI A. RE16
RUSSI G. ABS177
RUSSO C. ABS432
RUSSO E. RE05
RUSSO M. ABS358
RUZZA M. ABS031
RUZZA M. ABS200
RUZZENENTI M. ABS297
SABBION P. ABS273
SABELLI M. ABS229
SABELLI M. ABS339
SACCHI N. RE22
SAGUIER C. ABS244
SAIA S. ABS348
SALA V. ABS019
SALA V. ABS020
SALA V. ABS021
SALA V. ABS022
SALAFIA M. ABS326
SALAMONE H.J. ABS244
SALERNO A. ABS008
SALERNO A. ABS069
SALERNO A. ABS187
SALERNO A. ABS205
SALERNO A. ABS220
SALERNO M. ABS060
SALVADEGO M.M. ABS264
SALVANESCHI L. ABS382
SALVANESCHI L. RE37
SALVATI R. ABS338
SALVATORI L. ABS241
SALVETTI P. ABS088
SALVETTI P. ABS186
SALVIATO R. ABS152
SALVIATO R. ABS155
SALVONI G. WOR11
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
SAMBRI V.
WOR03
SAMPIETRO G. ABS004
SANGUIGNI G. ABS363
SANNA M. ABS343
SANTALUCIA A. ABS107
SANTALUCIA A. ABS140
SANTARELLI R. ABS080
SANTARELLI R. ABS089
SANTARELLI R. ABS349
SANTARELLI R. ABS420
SANTILIO I. ABS005
SANTODIROCCO M. ABS112
SANTODIROCCO M.A. ABS275
SANTOLERI L. ABS371
SANTORO E. ABS017
SANTORO E. ABS165
SANTORO E. ABS166
SANTORO E. ABS282
SANTORO E. ABS355
SANTORO E. ABS403
SARANITI R. ABS069
SARDO M. ABS087
SARDO M. ABS237
SARNELLI G. ABS428
SARTORI R. ABS132
SARTORI R. ABS152
SARTORI R. ABS155
SASSI M. ABS386
SATURNI V. ABS070
SATURNI V. ABS074
SATURNI V. ABS099
SATURNI V. ABS310
SAVARESE E. ABS042
SAVARESE E. ABS328
SAVARESE E. ABS432
SAVARESE E. ABS433
SAVARINO M. ABS039
SAVARINO M. ABS276
SAVARINO M. ABS348
SAVARINO M. ABS381
SAVASTA R. ABS283
SAVASTA R. ABS284
SAVASTA R. ABS323
SAVI E. ABS058
SAVI E. ABS308
SAVI E. ABS315
SAVI E. ABS431
SAVIGNANO C. ABS178
SCACCETTI A. ABS018
SCAGLIA C. ABS087
SCAGLIA C. ABS237
SCALAMOGNA M. ABS400
SCANDOLO G. ABS239
SCANDOLO G. ABS255
SCARANO L. ABS177
SCARCELLA A. ABS034
SCARPATO N. ABS024
SCARSO R. ABS333
SCHETTINO G. ABS189
SCHIAFFONATI E. ABS383
SCHIAVO V. ABS237
SCHIAVO V. ABS240
SCHIAVO S. ABS405
SCHIAVON O. ABS398
SCHIAZZA C. ABS048
SCHILARDI M. ABS106
SCHILARDI M. ABS126
SCHILARDI M. ABS199
SCHILARDI M. ABS416
SCHIOPPA A. ABS373
SCHIVO G. ABS049
SCIARIADA L. ABS382
SCIGLIO S. ABS217
SCIGLIO S. ABS253
SCIMÉ R. ABS288
SCIPIONI C. ABS179
SCIPIONI C. ABS398
SCIPIONI C. ABS399
SCIPIONI C. ABS410
SCIPIONI C. ABS411
SCIURPI M.P. ABS235
SCRENCI M. ABS314
SCRENCI M. ABS396
SCROFANI E. ABS051
SCROFANI E. ABS071
SCROFANI E. ABS093
SCROFANI E. ABS294
SCROFANI E. ABS423
SEGHIERI G. ABS151
SEPULVERES R. ABS066
SEPULVERES R. ABS289
SEPULVERES R. ABS290
SERAFINI R. ABS063
SERAFINO A. ABS111
SERAFINO A. ABS199
SERANGELI S. ABS158
SERANGELI S. ABS324
SERGI D. ABS305
SERLENGA E. ABS206
SERPI R. ABS243
SERRAO L. ABS362
SESSA F. ABS042
SESSA F. ABS328
SESSA F. ABS424
SESSA F. ABS432
SESSA F. ABS433
SFREDDO L. ABS243
SGATTONI M. ABS363
SGUAZZINI C. ABS279
SHAFII BAFTI M. ABS176
SICA A. ABS424
SICONOLFI P. ABS216
SICONOLFI P. ABS221
SICONOLFI P. ABS222
SICONOLFI P. ABS409
SICONOLFI P. ABS428
SICURELLA M. RE07
SIENA M. ABS112
S329

SIENA M. ABS359
SILVANI C.M. ABS235
SILVANI C.M. ABS426
SILVESTRI A. ABS171
SILVESTRI A.R. ABS043
SILVESTRI A.R. ABS100
SILVESTRI A.R. ABS394
SILVESTRI A.R. ABS395
SIMIONI P. ABS134
SIMONE F. ABS314
SIMONETTI F. ABS153
SIMONETTI F. ABS154
SIMONETTI L. ABS182
SIMONETTI L. ABS200
SIMONINI A. ABS260
SINDICI C. ABS050
SINOPOLI S. ABS324
SMACCHIA C. ABS115
SMACCHIA C. ABS203
SODA A. ABS163
SOFI S. ABS136
SOFI S. ABS207
SOFI S. ABS234
SOFI S. ABS295
SOLARI M. ABS336
SOLAZZO D. ABS182
SOLDÀ A.M. ABS339
SONCIN P. ABS279
SORDI E. ABS154
SORGE F. ABS063
SORMANO E. ABS279
SPAGNUOLO P. ABS208
SPEDINI P. ABS121
SPERA F. ABS140
SPERA F. ABS419
SPIDALIERI P. ABS318
SPINIELLO E. ABS305
SPINIELLO E. ABS306
SPINIELLO E. ABS312
SPINIELLO E. ABS331
SPINOSA M. ABS208
SPIOTTA G. ABS107
SPITALERI I. ABS320
SPORTELLI F. ABS316
SPURIO S. ABS158
SPURIO S. ABS161
SPURIO S. ABS169
STANWORTH S. RE11
STATUTO M. ABS260
STEA M.G. ABS260
STEFANI L. ABS101
STIGLIANO M. ABS337
STIGLIANO M. ABS375
STIGLIANO M. ABS376
STILO C. ABS265
STILO C. ABS306
STILO C. ABS312
STILO C. ABS331
STOCCHI E. ABS235
S330
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
STOPPA F. ABS411
STRACQUADANIO G. ABS284
STRADA P. ABS028
STRADA P. ABS114
STRADA P. ABS273
STRADA P. ABS296
STRADA P. ABS297
STRADA P. ABS336
STRADA P. ABS339
STRIANO M. ABS408
STRIPPOLI L. ABS082
STROMEI M. ABS146
STURA P. ABS114
STURIALE P. ABS312
SUZZI A. ABS413
TACCHETTI A. ABS354
TAFURI C. ABS400
TAGARIELLO G. ABS132
TAGARIELLO G. ABS152
TAGARIELLO G. ABS155
TAGARIELLO G. ABS204
TAGARIELLO G. ABS261
TAGARIELLO G. ABS330
TAGLIORETTI G. ABS371
TALARICO A. WOR09
TALARICO G. ABS266
TALLARICO G. ABS356
TAMARO G. ABS149
TAMASSIA M.G. ABS275
TAMBURINI G. WOR12
TARALLI S. ABS016
TARALLI S. ABS123
TARTAGLIA T. ABS280
TARUFFI L. ABS285
TARZIA A. ABS133
TARZIA A. ABS385
TASCONE D. ABS221
TASCONE D. ABS222
TASSI C. ABS302
TASSI C. ABS317
TASSI C. ABS394
TASSI V. ABS279
TASSI V. ABS318
TASSINARI C. ABS132
TASSINARI C. ABS204
TASSINARI C. ABS261
TASSINARI C. ABS330
TATÒ D. ABS263
TATÒ D. ABS316
TAVERNA F. ABS243
TAVOLINO G. ABS198
TAVOLINO G. ABS274
TAZZARI P. ABS302
TAZZARI P. ABS317
TAZZARI P. WOR16
TEDOLDI C. ABS332
TELESA C. ABS167
TENDERINI M.l. ABS142
TERLIZZI F. ABS218
TERRACCIANO R. ABS216
TERRALAVORO A. ABS418
TERRANA G. ABS271
TERZI C. ABS322
TERZI A. ABS377
TESTA D. ABS103
TESTA D. ABS104
TESTA D. ABS341
TESTA G. ABS372
TESTA R. ABS173
TIBERI L. ABS161
TIBURZI A. ABS427
TIMPERIO A. ABS075
TINELLI A. ABS156
TINI T. ABS235
TIRALONGO C. ABS240
TIRALONGO C. ABS278
TIRANNO P. ABS122
TIRANNO P. ABS224
TIRANNO P. ABS347
TIRINDELLI M.C. ABS195
TIRRI E. ABS164
TISON T. ABS134
TOCCHETTO M. ABS179
TOCCHETTO M. ABS399
TOCCHETTO M. ABS410
TOCCHETTO M. ABS411
TOFFANO N. ABS204
TOFFANO N. ABS261
TOFFANO N. ABS330
TOFFOLO L. ABS239
TOFFOLO L. ABS255
TOGNACCINI A. ABS040
TOGNACCINI A. ABS041
TOGNACCINI A. ABS044
TOGNACCINI A. ABS092
TOGNACCINI A. ABS151
TOGNINI A. ABS215
TOLGETTO G. ABS140
TOMASINI A. ABS333
TOMASINI A. ABS334
TOMASINI A. ABS339
TOMASINI A. ABS350
TOMASINI I. ABS029
TOMASINI I. ABS080
TOMASINI I. ABS219
TOMASINI I. ABS299
TOMASINI I. ABS313
TOMASINI I. ABS374
TOMASINI I. ABS412
TOMASINI I. ABS413
TOMASINI I. ABS420
TOMASINI I. RE02
TOMASINI I. RE41
TOMEI G. ABS014
TOMEI G. ABS396
TONARELLI P. ABS229
TONELLI A. ABS215
TONI C. ABS349
Blood Transfus 2008; Suppl.

XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
TORDI A. ABS425
TORNABENE F. ABS044
TORTORICI F. ABS213
TOSELLI P. ABS383
TOSI E. ABS231
TOUSCO F. ABS345
TRABUIO E. ABS145
TRABUIO E. ABS397
TRAINA T. ABS271
TRAVALI S. ABS051
TRAVALI S. ABS071
TRAVALI S. ABS093
TRAVALI S. ABS250
TRAVALI S. ABS251
TRAVALI S. ABS294
TRAVALI S. ABS423
TREMITERRA E. ABS077
TREMITERRA E. ABS078
TREMITERRA E. ABS090
TREMITERRA E. ABS091
TREMITERRA E. ABS105
TREMITERRA E. ABS223
TREMITERRA E. ABS372
TRENTA S. ABS347
TREVISAN E. ABS007
TREVISAN E. ABS236
TRIMARCHI A. ABS265
TRIMARCHI A. ABS306
TRIMARCHI A. ABS312
TRIMARCHI A. ABS331
TRINCHESE S. ABS343
TRINETTI S. ABS258
TRIPODI G. ABS047
TRIPODI G. ABS048
TRIPODI G. ABS196
TRIPODI G. ABS339
TRIPODI G. ABS383
TRIPODI G. ABS404
TRIPODI L. ABS007
TRIPODI L. ABS111
TRIPODI L. ABS116
TRIPODI L. ABS147
TRIVE' M. ABS228
TRONCI M. ABS241
TROTTI R. ABS068
TROTTI R. ABS382
TROVATELLO G. ABS028
TROVATO C. ABS318
TRUGLIO F. ABS019
TRUGLIO F. ABS020
TRUGLIO F. ABS021
TRUGLIO F. ABS022
TRUSCHI F. ABS292
TUCCI S. ABS335
TULINO V. ABS183
TURCI J. ABS349
TURDO R. ABS039
TURDO R. ABS276
TURDO R. ABS348
Blood Transfus 2008; Suppl. 1
TURDO R. ABS381
UBEZIO G. ABS028
UBEZIO G. ABS296
UBEZIO G. ABS297
URSO P. ABS060
USAI G. ABS063
VACCA A. ABS172
VACCA M. ABS060
VACCA M. ABS309
VACCARI M.G. ABS179
VACCARI M.G. ABS399
VACCARI M.G. ABS410
VACCARI M.G. ABS411
VACCARI M.G. ABS434
VACCARO F. ABS373
VACCARO G. ABS164
VACCARO G. ABS353
VACCHETTA P. ABS286
VACCHINA D. ABS087
VACCHINI M. ABS031
VACCHINI M. ABS082
VACCHINI M. ABS200
VACRI L. ABS246
VAGLIO S. ABS016
VAGLIO S. ABS018
VAIRO R. ABS263
VALENTINI T. ABS025
VALENTINI T. ABS037
VALENTINI T. ABS119
VALENTINO D. ABS310
VALENTINO F. ABS156
VALFRÈ A. ABS106
VALFRÈ A. ABS126
VALFRÈ A. ABS199
VALFRÈ A. ABS202
VALFRÈ A. ABS278
VALFRÈ A. ABS416
VALIANTE A. ABS175
VALLE C. ABS173
VALLE C. ABS232
VALLE C. ABS233
VALLE C. ABS262
VALLE C. ABS379
VALLE L. ABS228
VALLEBUONA S. ABS114
VALLISA D. ABS298
VALLONE R. ABS157
VALLONI E. ABS380
VALPREDA C. ABS247
VALPREDA C. ABS256
VALVERDE S. ABS145
VALVERDE S. ABS264
VALVERDE S. ABS391
VALVERDE S. ABS397
VANACORE R. ABS044
VANIGLIA F. ABS035
VANIGLIA F. ABS146
VANIGLIA F. ABS360
VANIGLIA F. ABS361
VANZANELLI P. ABS001
VANZANELLI P. ABS086
VARALLO F. ABS054
VARRICCHIO F. ABS017
VARRICCHIO F. ABS165
VARRICCHIO F. ABS166
VARRICCHIO F. ABS282
VARRICCHIO F. ABS403
VASELLI G.M. ABS340
VASELLI C. ABS377
VASSANELLI A. RE24
VECCHI L. ABS275
VECCHIO S. ABS136
VECCHIO S. ABS207
VECCHIO S. ABS234
VECCHIO S. ABS295
VECCHIO S. ABS306
VECCHIO S. ABS331
VELATI C. ABS012
VELATI C. ABS113
VELATI C. ABS124
VELATI C. ABS382
VELATI C. RE46
VELATI C. WOR02
VENTURELLI D. ABS045
VENTURELLI D. ABS184
VENTURELLI D. ABS275
VENTURI R. ABS291
VENTURINO E. ABS106
VENTURINO E. ABS126
VENTURINO E. ABS147
VENTURINO E. ABS199
VENTURINO E. ABS202
VENTURINO E. ABS278
VENTURINO E. ABS416
VENTUROLI N. ABS004
VERGERIO A. ABS032
VERLICCHI F. ABS029
VERSURA P. ABS377
VEZZELLI P. ABS229
VEZZELLI P. ABS422
VEZZO R. ABS226
VEZZONI A. ABS363
VICARIOTO M. ABS046
VICARIOTO M. ABS049
VICARIOTO M. ABS142
VICARIOTO M. ABS406
VIÉRIN E. ABS321
VIÉRIN E. ABS345
VIESTI U. ABS173
VIESTI U. ABS232
VIESTI U. ABS233
VIESTI U. ABS262
VIESTI U. ABS379
VIGANÒ M. ABS332
VIGANÒ M. ABS384
VIGILANTE E. ABS358
VIGNOLI S. ABS025
VILLA M. ABS362
S331

VILLA M.A. ABS019
VILLA M.A. ABS020
VILLA M.A. ABS021
VILLA M.A. ABS022
VILLA M.A. ABS028
VILLA M.A. ABS382
VILLA M.A. WOR07
VILLA S. ABS115
VILLA S. ABS203
VILLANI M. ABS087
VINCENZI D. ABS080
VINCENZI D. ABS374
VINCENZI D. ABS412
VIO C. ABS018
VIO C. ABS046
VIO C. ABS049
VIO C. ABS406
VIOLANTE B. ABS278
VISIN F. ABS375
VISIN F. ABS376
VITALE A. ABS134
VITALE A. ABS335
VITALE G. ABS006
S332
XXXVIII CONVEGNO NAZIONALE DI STUDI DI MEDICINA TRASFUSIONALE
ELENCO AUTORI
VITALE G. ABS319
VITALE L. ABS283
VITALE L. ABS284
VITALI E. ABS012
VITALI P. ABS301
VITALI P. ABS388
VITIELLO G. ABS352
VITTORIO F. ABS263
VIVALDI N. ABS188
VOLONNINO C. ABS189
VOLPI A. ABS386
VUJOVIC A. ABS235
WALDNER M. ABS013
WALDNER M. ABS059
ZACCARELLI D. ABS018
ZACCARELLI D. ABS043
ZACCARIA A. ABS373
ZISA N. ABS162
ZISA N. ABS180
ZISA N. ABS198
ZISA N. RE17
ZOLLA L. ABS075
ZOLLA L. ABS108
ZOLLA L. RE19
ZORNETTA L. ABS029
ZORNETTA L. ABS299
ZORNETTA L. ABS313
ZUCCA A. ABS154
ZUCCARELLI A. ABS421
ZUCCARELLI B. ABS077
ZUCCARELLI B. ABS078
ZUCCARELLI B. ABS090
ZUCCARELLI B. ABS091
ZUCCHELLI P. ABS033
ZUCCHELLI P. ABS043
ZUCCHELLI P. ABS081
ZUCCHELLI P. ABS100
ZUCCHELLI P. ABS109
ZUCCHELLI P. ABS171
ZUCCHELLI P. ABS219
ZUCCHELLI P. ABS291
ZUCCHELLI P. ABS394
ZUCCHELLI P. ABS395
ZUCCHELLI P. ABS401
ZUGARO L. ABS378
Blood Transfus 2008; Suppl.

BLOOD TRANSFUSION
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Official journal of
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