Chiara Benini Direttore Fondazione Colturi La gestione del rischio in ...

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Alcuni buchi sono dovuti ad errori attivi Ogni fetta rappresenta uno strato difensivo Altri buchi sono dovuti a condizioni latenti • Una felice metafora di Reason è quella del “swiss‐cheese” (formaggio svizzero). Ogni fetta rappresenta uno strato difensivo del sistema, i buchi sono le perdite: alcune dovute a errori attivi altre a condizioni latenti. Nella maggior parte dei casi le barriere funzionano e quindi gli errori vengono fermati / intercettati. In altri casi quando la traiettoria delle opportunità di incidente si allinea abbiamo il danno che supera tutte le difese.
POSSEDERE UNA STRATEGIA → SVILUPPARE E DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA, NON PUNITIVA, APERTA ALL’APPRENDIMENTO → PREVENIRE DOVE GIA’ E’ POSSIBILE (LINEE GUIDA, BUONE PRATICHE, NUOVE TECNOLOGIE, MONITORAGGI ..) → FAVORIRE LA CONOSCENZA EMPIRICA DEI FENOMENI → APPRENDERE DALL’ESPERIENZA (REGISTRAZIONE ED ANALISI EVENTI) → COINVOLGERE IL PAZIENTE NEI PROCESSI DI CURA → INTEGRARE LE INFORMAZIONI PER SVILUPPARE LA CONOSCENZA DEI PUNTI CRITICI DEL SISTEMA → SVILUPPARE LA FUNZIONE AZIENDALE DI GESTIONE DEL RISCHIO → SVILUPPARE SISTEMATICI REPORT AZIENDALI SUI PROBLEMI EMERSI, SULLE INIZIATIVE ADOTTATE, SUI RISULTATI RAGGIUNTI S. Schenkel: L’errore può avvenire ovunque all’interno dell’organizzazione di servizi per la salute
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