Capitolo 4

4.3.6.1.2 Metastasi epatiche sincrone
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Il trattamento si differenzia a seconda che le metastasi siano singole o multiple. Nel primo caso pu˜ essere eseguito
un trattamento sincrono con quello del tumore primitivo a patto che la resezione epatica richiesta non superi
la bi-segmentectomia II-III od in alternativa venga usata la crioablazione. In tutti gli altri casi consigliabile
eseguire la chirurgia resettiva epatica in un tempo successivo concordando eventualmente con gli oncologi medici
un regime di chemioterapia sistemica. Nel caso di metastasi epatiche multiple il trattamento si differenzierˆ a
seconda della percentuale di interessamento parenchimale:
1) interessamento superiore al 50%: si esclude il trattamento chirurgico e si potrˆ procedere ad una chemioterapia
sistemica;
2) interessamento tra il 25 ed il 50%: la crio-termoablazione potrˆ essere usata in questo gruppo sia a scopo citoriduttivo
che palliativo. In questo caso i pazienti potranno essere rivalutati per chirurgia dopo un trattamento
chemioterapico sistemico o locoregionale;
3) interessamento inferiore al 25%: in questo caso bisogna distinguere se si tratta di metastasi mono- o bi-laterali.
Queste verranno comunque suddivise ulteriormente in resecabili e non resecabili. Le metastasi resecabili potranno
essere asportate contemporaneamente al tumore primitivo solo se sia necessario eseguire una o pi
Òwedge resectionÓ o vengano trattate con crio-termoablazione; negli altri casi si consiglia lÕesecuzione differita
in due tempi della chirurgia epatica concordando con gli oncologi medici un trattamento chemioterapico.
Per le metastasi non resecabili i pazienti verranno avviati ad un trattamento chemioterapico secondo le linee
guida per malattia avanzata.
4.3.6.1.3 Metastasi epatiche metacrone resecabili
Anche queste vengono divise in uniche e multiple.
Le lesioni uniche resecabili possono andare incontro a chirurgia resettiva che preveda fino allÕasportazione del
70% del parenchima epatico; quando non resecabili i pazienti verranno avviati ad un trattamento chemioterapico
secondo le linee guida per malattia avanzata.
Le lesioni multiple vengono suddivise ulteriormente in monolaterali e bilaterali ed ognuna di queste in resecabili e
non resecabili.
Le lesioni mono o bi-laterali resecabili andranno incontro a chirurgia recettiva.
4.3.6.1.4 Metastasi polmonari
Vengono divise anchÕesse in sincrone e metacrone.
Le metastasi sincrone devono essere obbligatoriamente trattate in un tempo successivo a quello del trattamento
del tumore primitivo.
Per quanto concerne le metastasi metacrone esse potranno essere trattate con chirurgia solo nel caso che:
¥ non esistano altri siti metastatici ed il polmone risulti quindi lÕunica sede di metastasi;
¥ la/le metastasi risulti/no asportabili radicalmente con un accettabile rischio chirurgico ed unÕadeguata riserva
funzionale respiratoria. Non risultano definiti criteri precisi per lÕindicazione chirurgica in relazione a metastasi
singole o multiple, mono o bi-laterali, centrali o periferiche, piccole o grandi. Se esiste la concomitanza
di metastasi epatiche a quelle polmonari e risultino entrambe resecabili, a deroga del presente protocollo,
possono essere trattate quelle epatiche in prima istanza e quelle polmonari successivamente.
4.3.6.2 Trattamento chemioterapico pre-post chirurgia radicale delle metastasi epatiche e polmonari
Non esistono al momento studi clinici che abbiano dimostrato una significativa evidenza scientifica per un trattamento
pre- o post-chirurgia radicale delle metastasi epatiche e polmonari.
La storia naturale della malattia colo-rettale, tuttavia, indica in una percentuale elevata la possibilitˆ che la malattia
sia sistemica anche nel caso di metastasi singole.
Fin quando non saranno disponibili dati certi, si consiglia di discutere ogni caso nel gruppo pluridisciplinare
per la migliore definizione del trattamento chemioterapico.
I pazienti sottoposti a terapia neo e adiuvante, in questo setting dovranno essere adeguatamente informati e dare
il consenso al trattamento.
4.3.7 Trattamento integrato delle recidive del carcinoma del retto
4.3.7.1 Malattia localmente inasportabile
Per infiltrazione del sacro sopra S3, infiltrazione delle pareti laterali della pelvi, dolore sciatico bilaterale, ostru-
135