Capitolo 4

CARCINOMA DEL COLON-RETTO
che presenta aree distinte con il tipico aspetto del polipo iperplastico e dellÕadenoma. La displasia viene graduata
in basso grado (lieve e moderata) ed alto grado (grave), in base allÕentitˆ delle alterazioni architetturali
(conformazione delle ghiandole e dei villi) e citologiche (mucosecrezione, stratificazione, polaritˆ, ipercromasia
e polimorfismo nucleari, attivitˆ mitotica).
ADENOMA CON CARCINOMA INVASIVO ASPORTATO ENDOSCOPICAMENTE
Tale dizione riservata agli adenomi con aree pi o meno estese di carcinoma che infiltra inequivocabilmente la
sottomucosa attraverso il superamento completo della muscularis mucosae.
LÕadenoma con carcinoma invasivo la forma pi precoce di carcinoma colorettale (pT1) dotata di potenziale
metastatico (variabile 0-35% dei casi) che in relazione con alcuni parametri istologici che devono essere valutati
ed esplicitati nel referto istologico per orientare la programmazione delle successive scelte terapeutiche (resezione
chirurgica vs follow-up clinico-endoscopico).
I parametri da valutare sono i seguenti:
1. stato del margine di resezione endoscopica (valutato misurando la distanza minima in mm delle cellule cancerigne
dal limite):
¥ libero (distanza > 2 mm);
¥ positivo (distanza ² 2 mm);
¥ non valutabile (difetto di orientamento o artefatti);
2. grado istologico di differenziazione del carcinoma:
¥ basso grado vs alto grado;
3. presenza di emboli neoplastici linfatici o venosi:
¥ assenti/presenti.
Il margine non valutabile viene considerato come parametro prognostico sfavorevole.
Tali parametri devono essere sempre riportati nel referto istopatologico, anche se negativi. Utilizzando tali parametri
possibile distinguere due categorie di adenomi con carcinoma invasivo:
¥ a basso rischio di evoluzione (quando tutti i parametri sono favorevoli);
¥ ad alto rischio di evoluzione (quando 1 o pi parametri sono sfavorevoli).
Il patologo dovrebbe, quando il campionamento lo consente, riportare i parametri valutati e definire a quali delle
due categorie (basso rischio vs alto rischio) appartiene il polipo asportato endoscopicamente, fornendo cos“
un riferimento importante per le successive strategie terapeutiche (follow-up vs resezione post-polipectomia).
LÕesame della letteratura dimostra infatti che il rischio di residuo tumorale e/o metastasi linfonodali dopo la
polipectomia endoscopica pari a 0% per gli adenomi cancerizzati a basso rischio di evoluzione mentre circa
25% (valore medio) per gli adenomi cancerizzati ad alto rischio di evoluzione.
CARCINOMA DEL COLON-RETTO
Il materiale di exeresi chirurgica deve essere inviato in adeguati contenitori contenenti formalina tamponata dopo
essere stato aperto dal chirurgo lungo il margine antimesenterico.
La descrizione macroscopica del pezzo chirurgico dovrˆ fornire indicazioni sulla lunghezza dellÕintestino asportato,
sulla sede e sullÕaspetto macroscopico della neoplasia, sulle dimensioni (diametro massimo), sulla distanza
dai margini, sulla presenza di tumori sincroni (carcinomi, polipi).
Per le neoplasie del retto e dellÕampolla occorre identificare lÕesatta sede del tumore e precisarne il rapporto con
il peritoneo (sopra-sottoperitoneale).
Si operano quindi almeno tre prelievi della neoplasia di cui uno nel punto di maggiore infiltrativitˆ e due nei
punti di passaggio fra neoplasia e mucosa circostante (utile per lo studio dellÕorigine); questa campionatura la
minima indispensabile per una diagnosi di routine. Per unÕaccurata evidenziazione di emboli neoplastici nei vasi
linfatici o venosi intra- ed extraparietali e di infiltrazione di tronchi nervosi consigliabile tuttavia operare
pi prelievi (almeno 1 per cm di neoplasia). Inoltre occorre campionare i margini di sezione chirurgica ed isolare,
seguendo il decorso dei vasi, tutti i linfonodi regionali iniziando dallÕapice del meso. I linfonodi non locoregionali
(inviati in contenitori separati con esatta indicazione di sede) devono essere campionati e refertati separatamente.
Il referto deve sempre indicare il numero totale di linfonodi repertati e di quelli con metastasi distinguendo in
questo caso il coinvolgimento dei linfonodi locoregionali da quelli non locoregionali.
PARAMETRI PROGNOSTICI
Lo stadio rimane il fattore prognostico di maggior valore, ma numerose altre caratteristiche istologiche sono
considerate di valore prognostico nel carcinoma colorettale e possono essere riportate nel referto istopatologico.
Quelle con maggior significato clinico sono le seguenti: il tipo di crescita (espansiva od infiltrativa), il grado di
infiltrazione linfocitaria al margine di invasione, la presenza di nidi e cellule neoplastiche Òpattern buddingÓ
(per il retto) sul fronte di avanzamento tumorale, la presenza di aggregati nodulari linfocitari peritumorali (reazione
linfocitaria Òtipo CrohnÓ), il numero di linfociti allÕinterno della neoplasia (tumor-infiltrating lymphocytes
o TIL), lÕinvasione vascolare e perineurale.
121