White spot lesions e terapia ortodontica: stato dell'arte

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Perrillo 12-11-2008 11:48 Pagina 224 relazione significativa tra prevalenza di pazienti affetti da WSL in trattamento ortodontico fisso e la compliance degli stessi ad adottare un programma di fluoroprofilassi topica domiciliare (uso quotidiano di 10 ml di collutorio al fluoruro di sodio allo 0,05%) standardizzato che prevedeva, per ogni paziente, di registrare il numero di bottiglie di collutorio consumate, ciascuna dotata di un dosatore che consentiva solo somministrazioni di 10 ml. Il 54,4% dei pazienti aveva collaborato con almeno uno sciacquo quotidiano rispetto al 45,6% non collaborante. Al termine della terapia, soltanto il 21% dei pazienti collaboranti presentava WSL rispetto al 49% dei non collaboranti. ◗ Sistemi a rilascio di fluoro Purtroppo, tutti i trattamenti domiciliari di fluoroprofilassi presentano lo svantaggio di dipendere dalla collaborazione del paziente, nella maggior parte dei casi scarsa. Per questo motivo, negli ultimi anni sono stati studiati sistemi a rilascio di fluoro in grado di sfruttarne l’effetto cariostatico indipendentemente dalla compliance dei pazienti (1, 21). Banks et al. (22) hanno evidenziato che l’impiego di legature e catenelle elastiche a rilascio di fluoro, se cambiate regolarmente, può ridurre il rischio di decalcificazione durante terapia fissa con attacchi. A 49 soggetti erano stati applicati due tipi di elastici fluorati Fluor-I-Ties e Fluor-I-Chain (Ortho Arch Company Inc.), sostituiti ogni 4–6 settimane mentre 45 soggetti erano stati trattati con elastici tradizionali. Dopo 1 anno e mezzo di terapia fissa, il 63% dei pazienti del gruppo sperimentale aveva sviluppato WLS rispetto al 73% dei pazienti del gruppo controllo. Gran parte delle lesioni interessavano lo smalto compreso tra l’attacco ed il margine libero gengivale degli incisivi laterali superiori. Legature e catenelle elastiche fluorate necessitano, tuttavia, di un ricambio settimanale in quanto il rilascio di fluoro si verifica solo nei primi giorni successivi all’applicazione nel cavo orale (1). Attualmente, l’alternativa più efficace è rappresentata dai materiali da incollaggio a rilascio di fluoro, disponibili sia per bande (cementi vetroionomerici; cementi vetroionomerici modificati; resine composite modificate) che per attacchi (cementi vetroionomerici; cementi vetroionomerici modificati; resine composite modificate). Nella cementazione delle bande si utilizzano con suc- revisione della letteratura Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008 224 cesso da più di un ventennio i cementi vetroionomerici (CVI) che hanno soppiantato i cementi all’ossifosfato di zinco; questi, infatti, sono fragili, solubili in ambiente acido e non contengono fluoro mentre i CVI sono poco solubili, aderiscono chimicamente allo smalto e rilasciano costantemente notevoli quantità di fluoro (1, 23, 24). In letteratura ci sono studi clinici condotti in vivo che confrontano i CVI sia con i cementi all’ossifosfato (24, 25) che con i compositi modificati (23), mentre al momento mancano studi sul confronto con i cementi vetroionomerici modificati con resina composita. Secondo Kvam et al. (25) i CVI sono da preferire all’ossifosfato per la capacità di ridurre significativamente il numero di denti bandati affetti da decalcificazioni. Infatti, dopo un anno di terapia, 4 dei 28 molari bandati con ossifosfato erano affetti da WSL mentre nessuno dei 28 molari bandati con CVI presentava lesioni. Gli Autori consigliavano l’uso del CVI soprattutto per terapie lunghe e per la cementazione di bande su denti sottoposti a notevoli forze di tensione o caratterizzati da una morfologia coronale inusuale. Rezk-Lega et al. (24) hanno inoltre dimostrato una significativa riduzione della profondità e dell’entità della perdita minerale delle lesioni formatesi al di sotto di bande cementate con CVI rispetto all’ossifosfato. Nel campione costituito da 18 premolari trattati con due CVI, il Ketac-Cem (ESPE) e l’Aqua-Cem (De Trey) e da 18 premolari trattati con ossifosfato, lo smalto trattato per 4 settimane con i due CVI non esibiva clinicamente white spots, mentre quello trattato con cemento non fluorato presentava lesioni. L’analisi microradiografica effettuata sui premolari dopo avulsione evidenziava, invece, la presenza di una demineralizzazione superficiale tipo “surface softened” sia sulle superfici trattate con i due CVI che su quelle trattate con ossifosfato. Tuttavia, la profondità di tale demineralizzazione si riduceva in maniera statisticamente significativa (p < 0,025) sullo smalto trattato sia con Ketac-Cem (63%) che con Aqua-Cem (55%). La perdita minerale totale si riduceva significativamente solo per Ketac-Cem (49%). Non c’erano differenze statisticamente significative tra i due CVI. Inoltre, il CVI sembra sia clinicamente più vantaggioso anche rispetto ai compositi modificati perché caratterizzati da una migliore adesione allo smalto. Secondo Gillgrass et al. (23), infatti, non si evidenziavano differenze statisticamente significative nella prevalen-
Perrillo 12-11-2008 11:48 Pagina 225 za delle WFL riscontrate sullo smalto trattato con il Ketac-Cem (ESPE) e con il composito modificato Band-Lok (Reliance Orthodontic Products). Nel recente lavoro di Cacciafesta et al. (21) è stato comparato in vitro il rilascio di fluoro di 5 diversi materiali da incollaggio per bande ortodontiche: Fuji Ortho (GC), GlasTec (Dentaurum), due CVI; Optiband (Ormco) e Multi-Cure (3M) due CVI modificati con resina; Tranbond Plus (3M) un compomero fotopolimerizzabile. Il Fuji ortho ha dimostrato il più alto rilascio di fluoro durante tutta la durata dell’esperimento, con un picco massimo (definito “burst effect”) al primo giorno. Per la cementazione degli attacchi ancora oggi si utilizzano le resine composite con cui è comune la formazione di white spots (2, 5, 8, 9, 10). Secondo Sukontapatipark et al. (26) l’impiego della resina composita per la cementazione svolgerebbe un ruolo eziologico nella patogenesi delle WSL. Durante il fissaggio degli attacchi è molto difficile evitare la fuoriuscita di materiale sullo smalto e tali eccessi di composito alla base degli attacchi stessi predispongono ad un notevole accumulo di placca, sia per la ruvidità di superficie che per la presenza costante di un gap all’interfaccia - eccesso di composito/smalto - come evidenziato al microscopio elettronico a scansione (SEM). Tale difetto sarebbe dovuto alla contrazione da polimerizzazione della resina composita utilizzata per cui la cementazione degli attacchi andrebbe effettuata con la massima cura, rimuovendo sempre gli eccessi di composito. Sono stati sperimentati, anche per la cementazione degli attacchi, materiali a rilascio di fluoro quali resine composite modificate, cementi vetroionomerici e cementi vetro ionomerici modificati con resina e confrontati in studi clinici con i compositi tradizionali. Le resine composite modificate a rilascio di fluoro sembrano essere efficaci nella riduzione del rischio di decalcificazione sia nel numero di denti colpiti che nella profondità e nell’entità della perdita minerale (27-30). Secondo Sonis e Snell (27), utilizzando la resina composita fotopolimerizzabile a rilascio di fluoro FluorEver OBA per il fissaggio degli attacchi, si riduceva in modo significativo (p < 0,05) la formazione di WSL sullo smalto adiacente le apparecchiature. Al debonding, dopo 25 mesi di terapia, il 12,6% di 206 elementi dentari bondati con resina composita (Concise, 3M) revisione della letteratura Ortognatodonzia Italiana vol. 15, 4-2008 225 esibiva WSL mentre le lesioni erano del tutto assenti sugli altri 206 elementi bondati con FluorEver. Risultati simili sono stati riscontrati anche da Øgaard et al. (28): sullo smalto intorno ad attacchi cementati con l’Orthodontic Cement VP 862, si riduceva, in 4 settimane, il 48% della profondità e dell’entità della perdita minerale rispetto a quella misurata per i denti trattati con composito tradizionale, l’Heliosit Orthodontic (Vivadent). Gli studi di Mitchell (29) e di Trimpeneers e Dermaut (30), al contrario, concludono che le resine composite a rilascio di fluoro non riducono il rischio di demineralizzazione rispetto ai compositi tradizionali. Infatti, secondo gli Autori, sia il Direct (Orthocare) (29) che l’Orthon (Orthon Dental) (30), non riducevano la prevalenza di WLS. In realtà, tali risultati potrebbero essere giustificati dal fatto che le resine adoperate in entrambi i lavori sono caratterizzate da un rilascio di fluoro piuttosto basso rispetto ad altri materiali dello stesso tipo disponibili in commercio. Discussa è l’efficacia dei CVI per la cementazione degli attacchi (13, 31). Marcusson e collaboratori (13) hanno dimostrato che la cementazione di attacchi con un CVI (Aqua-Cem, De Trey) riduce la prevalenza di denti colpiti da WSL sia al debonding che dopo uno o due anni dal debonding. Dopo 22 mesi di trattamento, le WSL erano presenti in maniera significativamente minore sul 24% delle superfici dentarie bondate con il CVI e sul 40,5% di quelle bondate con diacrilato. Un anno e due anni dopo il debonding le differenze tra i due gruppi erano ancora presenti ma non significative: le WSL interessavano, infatti, il 22% (1 anno dopo) ed il 16% (2 anni dopo) delle superfici bondate con CVI ed il 24 % (1 anno dopo) ed il 29% (2 anni dopo) di quelle trattate con il diacrilato. Millett et al. (31) hanno, invece, riscontrato l’assenza di differenze significative nel numero di denti colpiti da WSL dopo un trattamento con attacchi cementati con CVI e con composito. Sugli elementi dentari superiori di 40 pazienti erano stati incollati 240 attacchi, metà con il CVI Ketac-Cem (ESPE) e metà con il composito Right-On (TP Orthodontics). Al debonding, gli elementi dentari trattati con entrambi i materiali esibivano WSL senza differenze significative. Questi risultati associati alla minore forza di legame dei CVI e alla maggiore frequenza di distacco in vivo
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