Utilità dell'ortodonzia parodontale preprotesica nella riabilitazione ...

case report
Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009
Utilità dell’ortodonzia parodontale preprotesica
nella riabilitazione del settore frontale in paziente adulto.
Due casi clinici
Importance of periodontal-prosthetic orthodontics in anterior teeth
rehabilitation of adult patients. A report of two cases
Nicola Derton*, Caterina Ricci**, Marco Lucchin***, Roberto Derton, Alessandro Perini****
* Università degli Studi di Ferrara, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore Prof. Giuseppe Siciliani
** Specialista in Ortognatodonzia, libera professionista in Firenze
***Università degli Studi di Cagliari, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore Prof. Vincenzo Piras
**** Università degli Studi di Padova, Professore a contratto Chirurgia Orale
PAROLE CHIAVE
Ortoperio, intrusione, estrusione, preparazione del sito implantare, gestione dei tessuti molli, trattamento
multidisciplinare, estetica settore frontale.
KEY WORDS
Orthoperio, intrusion, extrusion, implant site development, soft tissues management, multidisciplinary treatment,
aesthetics of the frontal teeth.
SUMMARY
In the clinical practice the cooperation between different specialists is becoming more and more important to get,
by means of a team approach, the best results for the patients, in terms not only of correct function, but also of
improved aesthetics; these are much more important on the frontal side of the mouth.
In this article two cases are described. The first one deals with a patient who had a traumatic injury of an upper
central incisor, thus considered for extraction. The tooth is used to develop an appropriate implant site before the
extraction in order to improve the result both at the hard and soft tissue level. The orthodontic extraction allows to
obtain a balanced profile of the gingival architecture between the central and the lateral incisor. During the surgery
for implant positioning a periodontal regeneration procedure is performed to obtain a thicker bone wall which would
provide the best support for the soft tissue.
In the second case an orthodontic treatment to align, upright and level the frontal teeth is carried out before prosthetic
procedures to restore an upper central incisor. During orthodontic movements this tooth is intruded in order to replace
more apically the gingival margin and to improve the gummy smile and the overall aesthetics of the patient.
Introduzione
In molti casi l’approccio ortodontico è in grado di ottimizzare
la preparazione del paziente adulto per la riabilitazione
(implanto) protesica. Ultimamente l’ortodonzia
ha ampliato la rosa delle proprie opzioni terapeutiche dai
soli interventi correttivi (uprighting, livellamenti, distalizzazioni,
recupero di spazi eccetera) ad interventi finalizzati
alla rigenerazione sia dei tessuti duri che dei tes-
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suti molli. In siti dove la scarsa quantità di osso può precludere
l’ideale posizionamento di un impianto, diverse
procedure chirurgiche sono state proposte per preservare
o ricostruire il processo alveolare (1, 2, 3). Un approccio
alternativo non chirurgico, per aumentare la quantità di
gengiva e stabilizzare l’osso disponibile per l’alloggiamento
implantare, è la cosiddetta estrusione forzata dei
denti. Descritta inizialmente da Heithersay (4) e quindi
da Ingber (5), questa tecnica si basa su principi di osteo-

fisiologia e ortodonzia: quando viene applicata una tensione
sulle fibre del legamento parodontale, queste ultime
si allungano e gli osteoblasti vengono indotti a depositare
nuovo osso in corrispondenza della zona di tensione.
Le principali considerazioni che vanno fatte per comprendere
come, ortodonticamente, si possano ricreare
condizioni osteomucose favorevoli al posizionamento di
un impianto sono due: la prima, che il movimento di un
elemento dentale con parodonto sano determina una
risposta rigenerativa nei tessuti circostanti che si esprime,
in qualità e quantità, in base allo stato di salute
dell’apparato parodontale; la seconda, che l’applicazione
di una forza ortodontica, leggera e continua, determina
movimento dentale nel rispetto di tutte le componenti
biologiche interessate. Tale movimento consente ai tessuti
di perdurare nel proprio stato di salute originario o
ripristinato.
Tra le ricerche scientifiche e i case report pubblicati
citiamo quella di Lindskog et al. (6) che hanno condotto
sperimentazioni nel cane sulla reazione ossea al movimento
dentale lungo aree edentule con ridotta altezza
alveolare, e quella di Wennstrom et al. (7) che hanno studiato
la risposta del tessuto parodontale al movimento
ortodontico di denti con tasche intraossee.
Salama è stato il primo a evidenziare chiaramente il ruolo
del movimento dentale controllato ortodonticamente nel
miglioramento dei tessuti duri e molli prima del posizionamento
di un impianto ed a proporre un approccio sistematico
che riguardi il management dei siti estrattivi (8).
L’estrazione lenta, controllata ortodonticamente, di un
elemento dentale non recuperabile riposiziona coronalmente
il margine gengivale ed il livello della cresta ossea
prima dell’estrazione dello stesso. Lo stiramento delle
fibre durante il movimento dentale e la forza di tensione
che ne deriva sull’osso alveolare sono i principali stimoli
biologici alla conseguente deposizione ossea a livello
della cresta (9). In letteratura è difficile reperire linee guida
chiare sulle modalità, il tipo di forza e i tempi necessari
per ottenere riposizionamenti coronali del supporto
parodontale dei denti sottoposti a trazione ortodontica.
Molti autori come Simon (10) e Melsen (11) riportano
dati interessanti ma relativi ai tessuti duri intorno al dente
più che ai tessuti molli. Da alcuni possiamo ottenere
indicazioni piuttosto precise circa il comportamento delle
strutture intorno al dente in seguito a questo semplice
seppur complesso movimento ortodontico. Kaijama (12)
ha effettuato un lavoro interessante che riporta dati precisi
riguardo lo spostamento della mucosa masticatoria e
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del parodonto profondo nella direzione del movimento
ortodontico. Lo studio di Mantzikos (13) chiarisce bene
l’importanza della modalità ed entità della forza che si
deve utilizzare per estrudere un dente per ottenere una
risposta positiva a livello del parodonto profondo. Secondo
questo autore il movimento estrusivo può essere suddiviso
in 4 stadi distinguibili durante il trattamento. È sottointeso
che prima di questo tipo di movimento come per
tutti i movimenti ortodontici, l’infiammazione e la malattia
parodontale devono essere tenute sotto controllo
nonostante autori come Van Venrooy e Vanarsdall (14)
sostengano che questo sia un movimento particolare, in
quanto grazie alla direzione del movimento la placca viene
trasformata da sotto a sopragengivale allontanandola
dai tessuti profondi. Questi studi sono stati eseguiti per
capire se effettivamente i tessuti intorno al dente seguono
il movimento portando il margine gengivale e il parodonto
profondo in posizione più coronale. Con l’estrusione è
possibile eliminare o ridurre difetti angolari senza dover
ricorrere alla chirurgia parodontale. L’ortodonzia diventa
quindi un valido aiuto nel trattamento multidisciplinare
del dente singolo perché consente di eliminare i difetti
ossei senza dover compromettere il supporto dei denti
adiacenti. In particolare può essere essenziale per risolvere
problemi parodontali su denti singoli con difetti verticali
a una o due pareti nei settori frontali dove un intervento
chirurgico provocherebbe inevitabilmente un peggioramento
estetico. In caso di frattura della radice, carie
destruente od ogni qualvolta si presenti la necessità di
estrudere solo tessuto dentale sano su cui poter costruire
un manufatto protesico, possiamo ricorrere all’estrusione
con la resezione delle fibre parodontali. Con questa tecnica
di estrusione si espone una porzione di radice su cui
sarà possibile eseguire una protesizzazione senza invadere
“l’ampiezza biologica” dell’elemento Nell’articolo di
Berglundh (15) viene descritta la stessa tecnica con resezione
delle fibre. Questi autori hanno tuttavia evidenziato
che nei denti in cui questa veniva eseguita si aveva perdita
di attacco e la possibile insorgenza di recessioni gengivali,
cosa che non si verificava nei denti di controllo in
cui non veniva eseguita la resezione. Essi hanno notato
inoltre che la resezione del legamento ogni settimana,
come suggerito da Pontoriero, od ogni due settimane con
l’aggiunta di curettage della radice come suggerito da
Kozlovsky et al. (16) non era sufficiente ad impedire
completamente la migrazione coronale dell’attacco parodontale.
Anche la relazione tra il movimento ortodontico
intrusivo e le modificazioni dei tessuti parodontali ad

esso legate è stata studiata in numerose ricerche. Questo
tipo di movimento può essere utile per denti con perdita
ossea orizzontale per ridurre la corona clinica del singolo
dente. In realtà i dati riportati in letteratura riguardanti
questo tipo di movimento sono controversi.
Al contrario dell’estrusione, l’intrusione può risultare
particolarmente pericolosa per la salute del parodonto, in
quanto la placca può essere portata da sopra a sotto gengivale
causando distruzione del supporto parodontale. In
questi casi dunque è ancora più importante eseguire
periodicamente lo scaling subgengivale professionale
soprattutto quando si intrudono centrali superiori andati
incontro a migrazione in seguito alla malattia parodontale.
Non è ben chiaro se intrudendo si ottiene attacco epiteliale
lungo al di sotto della cresta ossea o se la cresta
alveolare segua il dente nel suo movimento estrusivo. I
lavori della dottoressa Melsen confermano la possibilità
di ottenere nuovo attacco. Alcuni suoi lavori effettuati
sulle scimmie riportano dati istologici positivi riguardo
alla formazione di nuovo attacco, circa 1,5 mm se è
garantito il controllo della placca. L’aumento di attività
cellulare del legamento parodontale a contatto con la
radice fa pensare alla formazione di nuovo attacco; la
misurazione della profondità di sondaggio e la valutazione
radiografica dei denti in seguito all’intrusione riporta
però, dati estremamente variabili. Murakami et al. (17)
hanno effettuato un lavoro di intrusione sulle scimmie e
hanno evidenziato nei loro esperimenti che la gengiva si
muoveva del 60% rispetto all’entità dell’intrusione
effettuata usando forze di 80-100 g. Le tecniche di rigenerazione
tissutale guidata (GTR) sembrano tuttavia
essere più affidabili nella formazione di nuovo attacco.
Le tecniche rigenerative possono essere vantaggiosamente
affiancate all’intrusione e all’estrusione e ad altri tipi
di movimento ortodontico come l’uprighting, il movimento
attraverso tasche ossee e il tipping dei molari con
difetto angolare. Se abbiamo la possibilità di prevenire la
proliferazione in senso apicale delle cellule epiteliali
durante il movimento corporeo di un dente quando lo
muoviamo all’interno o all’esterno di un difetto infraosseo,
sarà più facile ottenere l’eliminazione della tasca. In
esperimenti su cani si sono confrontati i risultati della
intrusione eseguita contemporaneamente a terapia parodontale
con lembo e GTR e della sola terapia ortodontica.
Quando la migrazione epiteliale veniva ostacolata dalla
membrana, l’area di neoapposizione era al di sotto del
margine alveolare, questo significava che era presente
nuovo attacco. L’igiene orale durante queste fasi èfonda-
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mentale per il successo di questo tipo di terapia e l’esposizione
della membrana può portare a marcate recessioni
gengivali. Attraverso il movimento intrusivo è possibile
diminuire la distanza tra giunzione amelocementizia e il
margine osseo. I lavori di Re et al. (18) dimostrano come,
usando forze leggere e continue, sia possibile ottenere la
dimuzione della profondità di tasca, una diminuizione
delle recessioni gengivali e l’accorciamento della corona
clinica di denti sottoposti a reintrusione in seguito a pregressa
malattia parodontale. Spesso il riavvicinamento
del margine osseo alla giunzione amelocementizia permette
la maturazione dei tessuti con l’ottenimento di una
buona papilla interdentale. Questi autori hanno eseguito
anche altri lavori in cui hanno compiuto l’intrusione senza
effettuare la rigenerazione tissutale guidata e ottenuto
gli stessi risultati: riduzione del difetto osseo angolare,
assenza di recessione gengivale, assenza di sanguinamento
al sondaggio (BOP). Secondo questi autori l’intrusione
eseguita con forze leggere e costanti porta all’ottenimento
di nuovo attacco connettivale.
In un recente articolo di Sayinsu viene illustrato come
l’intrusione di due primi premolari superiori, mesializzati
in sede di canini durante il trattamento di un caso particolarmente
complesso, abbia permesso l’innalzamento
del margine della gengiva vestibolare e quindi l’ottenimento
di una parabola gengivale adatta all’estetica di un
canino superiore (19).
Case report n. 1
■ Diagnosi e descrizione del caso
Il paziente Samuele S., maschio di 23 anni, si presenta alla
nostra osservazione lamentando una sintomatologia algica
sorda ma continua a livello del fornice in corrispondenza
della radice dell’incisivo centrale superiore di sinistra.
Egli desidera inoltre risolvere il problema estetico a carico
dello stesso elemento dentario, poiché lo trova più piccolo
e molto più scuro rispetto al destro.
L’anamnesi patologica remota testimonia un trauma pregresso,
avvenuto quando il paziente aveva due anni, a
carico del settore frontale superiore con avulsione degli
elementi 6.1,6.2,6.3. Successivamente l’incisivo centrale
permanente è erotto in ritardo, meno del contro laterale e
già con il problema estetico della corona.
Al’età di 21 anni il dente era stato devitalizzato con lo
scopo non raggiunto di migliorare la discromia dentale.
Le fotografie del viso mostrano un fronte ed un profilo

tutto sommato non disequilibrati, mentre quelle del sorriso
sottolineano il notevole problema estetico dovuto a:
◗ ridotta dimensione mesio-distale ed alla discromia
dell’elemento 2.1;
◗ ipoeruzione degli elementi 2.1, 2.2, 2.3 (fig. 1, 2, 3).
Nell’immagine di lato del sorriso (fig. 4) il paziente sembra
addirittura edentulo nel settore frontale di sinistra,
contribuendo a questo inestetismo anche la forma e la
dimensione del labbro superiore.
L’esame clinico endorale evidenzia che la corona
dell’elemento 2.1 è notevolmente scurita e presenta zone
di amelogenesi imperfetta (smalto di aspetto gessoso). Si
notano altresì un margine gengivale più infiammato
rispetto al contro laterale ed un’area di flogosi acuta a
livello della linea muco-gengivale in corrispondenza della
radice del 2.1 (fig. 5).
L’incisivo centrale, il laterale ed il canino di sinistra
appaiono nettamente ipoerotti, con conseguente open
bite anteriore asimmetrico; la corona del canino presenta
un’anomalia di forma con aumento della bombatura
vestibolare (fig. 6).
All’analisi occlusale dell’arcata superiore (fig. 7), si
scorge una lieve rotazione e vestiboloversione dell’elemento
2.2 e l’anomalia di forma del 2.3.
La teleradiografia latero-laterale del cranio (fig. 8)
mostra una III Classe scheletrica (ANB -3°) ipodivergente
(FMA 16°); si può notare inoltre il rapporto testa
a testa tra gli incisivi di destra e l’open bite anteriore
asimmetrico a livello di quelli di sinistra. L’ortopantomografia
(fig. 9) evidenzia i due denti del giudizio
inferiori inclusi, la ipoeruzione degli elementi 2.1, 2.2,
2.3 ed un problema endodontico a carico del 2.1. Alle
radiografie endorali (fig.10) si nota la presenza di
materiale radio-opaco (forse amalgama) all’interno
Fig. 5. Particolare pre-trattamento
degli elementi 1.1 e 2.1; margine
gengivale del 2.1 infiammato e
flogosi in corrispondenza della
linea muco-gengivale.
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Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009
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Fig. 1. Veduta frontale del
viso del paziente prima del
trattamento.
Fig. 3. Il sorriso del paziente
prima del trattamento.
Fig. 6. Veduta endorale frontale pre trattamento;
elementi 2.1,2.2,2.3 ipoerotti, elemento 2.1 discromico
e con zone di amelogenesi imperfetta; margine
gengivale del 2.1 infiammato ed elemento 22
lievemente ruotato e vestiboloverso. Open bite
anteriore asimmetrico. Corona del 2.3 dismorfica.
Fig. 2. Veduta di profilo del
viso del paziente prima del
trattamento.
Fig. 4. Il sorriso di lato del
paziente prima del trattamento.
della camera pulpare e del canale radicolare dell’incisivo;
la radice presenta inoltre una evidente anomalia
di forma a metà della sua lunghezza ed una patologia
Fig. 7. Veduta occlusale dell’arcata
superiore pre trattamento; elemento
2.2 lievemente ruotato e vestibolo
verso; corona del 2.3 dismorfica.

Fig. 8. Teleradiografia latero-laterale
del cranio pre-trattamento.
periapicale. È probabile che tali lesioni siano da ricondursi
al pregresso trauma ai decidui ed alle terapie
endodontiche non congrue. Tali elementi supportano e
confermano il sospetto diagnostico di lesione di origine
endodontica a carico del 2.1, già ipotizzata osservando
la marcata flogosi a livello della linea mucogengivale
durante l’esame clinico endorale.
■ Obiettivi e progress del trattamento
In accordo col parodontologo, l’implantologo ed il protesista,
viste le scarse probabilità di recuperare il detto incisivo
confidando in una prognosi favorevole a lungo termine,
si decide per la sua estrazione e sostituzione
implantoprotesica.
Viene programmato un trattamento ortodontico preprotesico-parodontale
con ausilio di Orthodontic Anchorage
Screw (6) per ottenere la estrazione ortodontica (7)
dell’elemento 2.1. In tal modo si desidera spostare coronalmente
il margine gengivale ed il livello della cresta ossea
prima dell’inserimento dell’impianto, così da evitare la
perdita di sostegno dei tessuti duri e molli nel sito estrattivo.
Al contempo si prevede di correggere l’open bite anteriore
sinistro con l’estrusione selettiva degli elementi 2.1.,
2.2. e 2.3. Nella medesima seduta viene inserita una Spider
Screw K1 short neck 1,5 mm x 8 mm extracrestale vestibolare
interradicolare tra gli elementi 3.2. e 3.3 e si applica
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Fig. 9. Ortopantomografia pre-trattamento.
Fig. 11. Veduta antero-laterale sinistra dopo un mese; arco
superiore 0,18 x 0,25 con step estrusivo per 2.1., saldature
mesiale e distale a 2.2. Spider Screw interradicolare tra
canino e laterale inferiori ed elastico verticale a triangolo.
41
Fig. 10. Radiografia endorale elementi
1.1, 2.1; radice del 2.1 con
anomalia di forma; lesione periapicale
di origine endodontica a carico del
2.1; materiale da otturazione canalare
presente solo nella prima parte del
canale radicolare di 2.1.
un’apparecchiatura multibracket edgewise standard
all’arcata superiore; è modellato ed inserito un arco rettangolare
S.S. Ø 0,018 x 0,025 con step verticale estrusivo a
livello di 2.1 e due saldature per elastici verticali, rispettivamente
mesiale e distale all’elemento 2.3; viene effettuato
molaggio selettivo della superficie occlusale dell’incisivo
per impedire precontatti durante l’estrusione. Al paziente
viene prescritto di usare un elastico verticale anteriore (4
oz., 3,2 mm) tra le saldature e la minivite per 12 ore al giorno
(fig. 11) e di mantenere una rigorosa igiene.
In seguito viene bandata anche l’arcata inferiore ed è
applicato un arco rettangolare S.S. Ø 0,018 x 0,025 coordinato
col superiore, con saldature per elastici a box distali
agli incisivi laterali. Il paziente viene controllato ogni tre
settimane; ad ogni appuntamento si valuta l’entità di estrusione
dell’incisivo, si incrementa di 0,5 mm lo step verticale
estrusivo e è eseguito un nuovo molaggio incisale e
palatino. Dalla sesta settimana viene introdotto l’uso di un
elastico anteriore a box (4 oz., 4,6 mm) notturno tra le saldature
dell’arco superiore ed inferiore in abbinamento
all’elastico verticale a triangolo sulla minivite. L’utilizzo
di quest’ultimo aiuta l’eruzione forzata del laterale ed al
contempo permette che progressivamente si realizzi una
estrusione selettiva de gruppo 2.1, 2.2, 2.3 (fig. 12), in
quanto viene potenziato l’effetto estrusivo a carico dei
denti superiori, mentre è annullato quello a carico del set-

Fig. 12. Veduta frontale dopo tre
mesi; coppia di archi 0,18 x 0,25
con saldature per elastico verticale
a box; step verticale estrusivo incrementato;
eruzione forzata del 2.1. in
corso; open dentale anteriore sinistro
ridotto.
Fig. 16. Tessuti molli in sede
estrazione 2.1. adeguatamente
condizionati.
tore incisivo-canino inferiore. Dopo aver ottenuto in 5
mesi di trattamento circa 6 mm di eruzione forzata
(fig.13), si decide di completare l’estrazione del 2.1. con
atto chirurgico. La cresta ossea ha seguito il movimento
estrusivo dentale, spostandosi in direzione coronale; si
può notare la formazione di un valido bridge osseo vestibolare
coronalmente al sito della lesione di origine endodontica
e la neo-apposizione di tessuto osteoparodontale
mesialmente agli elementi 1.1 e 2.2 (fig. 14).
Un incisivo centrale provvisorio in resina costruito in
laboratorio viene fissato sull’arco (fig. 15) con funzione
estetica e fonetica, per mantenere lo spazio e per condizionare
e guidare a guarigione dei tessuti molli nella sede
estrattiva. Dopo 2 mesi i tessuti molli sono adeguatamente
condizionati (fig. 16). A questo punto viene inserito un
impianto da 15 mm x 3,75 mm Sweden & Martina (fig.
17) e vengono ricoperte con Bio-Oss le spire dell’impianto
rimaste esposte vestibolarmente (fig. 18), laddove vi era
la fenestrazione ossea in rapporto alla lesione periapicale
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Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009
Fig. 13. Elemento 2.1. dopo 5 mesi di eruzione forzata.
Fig. 15. Il 2.1 estratto; provvisorio in resina fissato sull’arco
con funzione estetica, fonetica e di condizionamento dei tessuti
molli.
Fig. 17. Fixture per implantoprotesi Sweden & Martina
15 mm 3,73 mm inserita in sede 2.1.
42
Fig. 14. Estrazione del 2.1. completata
chirurgicamente: la cresta ossea
si è spostata coronalmente; formazione
di un valido bridge osseo
coronalmente alla lesione di origine
endodontica; neo-apposizione di
tessuto osteo-parodontale mesialmente
agli elementi 1.1 e 2.2.
Fig. 18. L’impianto in sede 2.1. inserito
e le spire esposte in sede apicovestibolare
ricoperte con Bio-Oss.
del 2.1. Durante il tempo necessario all’osteointegrazione
viene rifinita la posizione dei denti superiori, utilizzando
anche elastici di III Classe applicati sulla Spider Screw
(fig. 19), precedentemente utilizzata per l’estrusione del
settore frontale di sinistra e la correzione dell’open bite.
Dopo 6 mesi viene effettuata la scopertura dell’impianto
ed applicato un abutment di guarigione, per condizionare
la maturazione della gengiva aderente (fig. 20). In seguito
vengono eseguite le procedure protesiche ed è realizzato
in sede 2.1 un provvisorio in resina su impianto (fig.
21); il paziente rinuncia momentaneamente alla soluzione
definitiva in ceramica per cui il manufatto viene realizzato
con materiale acrilico, su tubo cilindro provvisorio in
resina; viene inoltre modificata con coronoplastica vestibolare
l’anomalia di forma dell’elemento 2.3.
■ Risultati del trattamento
Dopo 13 mesi dall’inizio del trattamento l’importante
disturbo estetico dovuto all’incisivo centrale e alla ipoe-

Fig. 19. Veduta laterale sinistra in
fase di finitura trattamento; elastico
di classe III tra elemento 2.6. e
Spider screw interradicolare inferiore
sinistra.
Fig. 22. Veduta endorale occlusale
arcata superiore a fine trattamento,
con elemento protesico provvisorio
su impianto in sede 2.1.
ruzione degli elementi 2.1, 2.2, 2.3 è stato migliorato e
l’open bite anteriore asimmetrico risolto.
La veduta occlusale post-trattamento (fig. 22) mostra un
buon allineamento degli elementi dentali, il miglioramento
dell’anomalia morfologica del canino superiore sinistro
(ottenuta con coronoplastica) ed un miglioramento della
posizione dell’incisivo laterale sinistro, in precedenza lievemente
ruotato e vestiboloverso. Anche il sorriso del
paziente di fronte (fig. 23) e di lato (fig. 24) risulta nel
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Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009
Fig. 20. Veduta frontale alla scopertura
dell’impianto; è posizionato
l’abutment di guarigione e quindi
scaricato palatalmente l’incisivo
provvisorio in resina.
43
Fig. 21. Veduta endorale frontale a
fine trattamento con elemento protesico
provvisorio su impianto in
sede 2.1.; sufficientemente soddisfacente
la resa estetica.
Fig. 23, 24. Il sorriso del paziente di fronte e di lato a fine trattamento.
Fig. 26. Radiografia di controllo a fine trattamento.
Fig. 25. Teleradiografia L-L
del cranio a fine trattamento.
Fig. 27 Ortopantomografia
a fine trattamento.
complesso sensibilmente migliorato. La teleradiografia
L-L del cranio a fine trattamento (fig. 25) non evidenzia
particolari cambiamenti da quella pre-trattamento, eccezion
fatta per la riduzione del testa a testa incisivo (ora
esiste un overbite positivo) e la chiusura dell’open anteriore.
Alla radiografia endorale di controllo si può osservare
il buon parallelismo e l’equidistanza tra l’impianto e
le radici dei denti contigui (fig. 26). Nella ortopantomografia
di fine trattamento (fig. 27) si nota la sostituzione

implantoprotesica dell’elemento 2.1., l’uprighting delle
radici del 2.3. e del 2.4. e l’estrazione dei terzi molari. È
inoltre evidente che l’estrusione degli elementi 2.2.-2.3.-
2.4. è stata ottenuta senza controreazione estrusiva dei
denti inferiori, grazie all’utilizzo della minivite.
Case report n.2
■ Diagnosi e descrizione del caso
La paziente Mery DR, femmina di 33 anni, lamenta una
problematica estetica a carico degli incisivi superiori. Il
centrale di destra è stato già per ben due volte ricostruito
protesicamente tramite corona in metallo-ceramica, ma
la paziente non è soddisfatta. A sua detta si vede un bordo
scuro attorno all’incisivo restaurato.
La veduta endorale del settore frontale con paziente in
massima intercuspidazione (fig. 28) già mostra, oltre al
disallineamento delle linee mediane, a nostro parere
peraltro non determinante per il disturbo estetico, una certa
inclinazione di quello superiore verso sinistra e l’elemento
1.1 con corona clinica notevolmente più corta del
controlaterale; il suo margine gengivale appare più coronale
e maggiormente scurito ed il suo bordo incisale sem-
Fig. 30. Veduta frontale della bocca
con labbra rilassate e paziente in rest
position, pre-trattamento.
Fig. 28. Veduta endorale frontale in
massima intercuspidazione pre-trattamento.
case report
Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009
Fig. 31. Veduta frontale della bocca durante
un sorriso in situazione di massima
intercuspidazione, pre-trattamento
44
bra slivellato rispetto a quello dell’elemento 2.1; in tale
immagine è evidente altresì l’asimmetria di festonatura
gengivale tra i centrali. La veduta del settore frontale a
bocca aperta (fig. 29) fa apprezzare l’inclinazione del
margine incisale del 2.1 ed evidenzia ancor più lo slivellamento
dei bordi incisali tra i due centrali ed il disallineamento
delle due corone, con quella di destra lievemente
più vestibolare. Anche da tale prospettiva si notano
la pigmentazione e la flogosi del bordo gengivale dell’elemento
1.1, nonché l’asimmetria del contorno gengivale
dei due centrali; il margine gengivale di quello di destra è
infatti più coronale e la sua festonatura meno accentuata
di quello di sinistra; inoltre l’incisivo laterale di sinistra
appare moderatamente disto-ruotato e più intruso rispetto
al controlaterale. Nell’immagine frontale a labbra rilassate
in rest-position (fig. 30) si notano lo slivellamento ed il
disallineamento dei centrali, l’inclinazione della mediana
superiore e del bordo dell’incisivo centrale di destra, nonché
la rotazione del laterale di sinistra; ciononostante da
questa veduta il disturbo estetico non appare così marcato.
Ben diverso è l’effetto dell’esame della bocca durante
un sorriso in massima intercuspidazione (fig. 31). In questa
posizione vengono notevolmente sottolineati le caratteristiche
ed i particolari responsabili del problema esteti-
Fig. 29. Veduta del settore
frontale a bocca aperta
pre-trattamento.
Fig. 32. Il sorriso della paziente
pre-trattamento.

co; come si può ben notare esso infatti appare molto più
evidente in situazione dinamica (fonazione, sorriso) piuttosto
che in situazione statica.
Risultano molto evidenti, oltre agli aspetti descritti
nell’immagine a labbra rilassate, anche la minor lunghezza
di corona clinica di ambedue gli incisivi di destra
rispetto ai controlaterali e la conseguente maggior esposizione
gengivale a destra che non a sinistra. Da questa
prospettiva diviene altresì molto evidente la asimmetria
di festonatura gengivale tra i due centrali, nonché lo scurimento
del margine gengivale del 2.1.
Il sorriso pre-trattamento della paziente (fig. 32) riassume
tutte le caratteristiche sopra analizzate e che, nel loro
insieme determinano la noxa estetica del settore frontale
percepita e riferita dalla paziente.
■ Obiettivi e progress del trattamento
Dopo aver valutato il caso assieme al parodontologo ed
al protesista si decide per un progetto di terapia che prevede
un approccio ortodontico preprotesico prima della
finitura parodontale e protesica del caso. Gli obiettivi clinici
di tale approccio sono la correzione della rotazione
del 2.2. e del disallineamento tra i due centrali, la diminuzione
di inclinazione della mediana superiore e la
intrusione dei due incisivi di destra. Si programma una
maggior quota di intrusione dell’incisivo centrale rispetto
al laterale, confidando in tale modo:
◗ di ottenere la riduzione del sorriso gengivale asimmetrico
(ora più marcato a destra che a sinistra);
◗ di spostare apicalmente il margine gengivale del centrale
di destra, che verrà in tal modo livellato con quello
di sinistra.
Viene quindi applicata un’apparecchiatura multibrackets
con attacchi in ceramica senza informazioni per tecnica
Tweed all’arcata superiore, curando di posizionare i
brackets sugli incisivi con altezze e tip diversi, a seconda
Fig. 33. Veduta del settore frontale a
bocca aperta, dopo 10 settimane di
trattamento.
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Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009
Fig. 34. Veduta del settore frontale,
dopo 14 settimane di trattamento.
45
delle specifiche necessità di riposizionamento di ogni singolo
elemento dentale. È poi inserito e lasciato lavorare
per 10 settimane un arco preformato nitinol classic standard
form tondo Ø 0,016. Dopo due mesi e mezzo di trattamento
è già ottenuta una discreta derotazione dell’elemento
2.2., un lieve uprighting dell’elemento 1.1. ma
soprattutto una cospicua intrusione dei due incisivi di
destra; come era stato programmato, il centrale è stato
intruso più del laterale e tale considerevole entità di movimento
è facilmente apprezzabile confrontando i bordi incisali
dei due centrali: prima l’incisivo destro era più lungo
mentre ora è più corto di quello di sinistra (fig. 33). In questo
periodo il comparto parodontale ha seguito l’incisivo
nel suo movimento di intrusione, riposizionandosi più apicalmente.
Infatti ora i margini gengivali dei due centrali
sono pressoché livellati e la festonatura gengivale del centrale
di quello di destra si è accentuata, divenendo più simmetrica
con quella del controlaterale (fig. 26). A questo
punto viene modellato, inserito e lasciato agire per altre 4
settimane un arco S.S. Ø 0,018 x 0,025 per rifinire più in
dettaglio le posizioni dentali e per intrudere ulteriormente
l’elemento 1.1. al fine di ottenere una ipercorrezione in
senso verticale, come richiesto dal parodontologo.
Nel frattempo su richiesta della paziente viene allungato
con del composito il bordo dell’incisivo centrale di
destra, ora diventato sensibilmente più corto.
Dopo 3 mesi di trattamento il centrale destro è sufficientemente
intruso, il suo margine gengivale risulta riposizionato
addirittura più apicalmente rispetto al controlaterale,
e la sua festonatura abbastanza accentuata. La posizione
degli altri incisivi è ritenuta soddisfacente e pertanto
può essere intrapresa la fase di finitura parodontale e
protesica (fig. 34).
Viene eseguito un lieve recontouring parodontale con
elettrobisturi a carico dell’elemento 1.2. e vengono messe
in atto le procedure protesiche (fig. 35).
Fig. 35. Veduta del settore frontale a
bocca chiusa durante le procedure
parodontali e protesiche.

■ Risultati del trattamento
In cinque mesi di trattamento ortodontico-parodontaleprotesico
il problema estetico del settore frontale è stato
risolto efficaciemente.
Dalla veduta endorale del settore frontale con paziente
in massima intercuspidazione (fig. 36) si nota che, pur
essendo le mediane ancora disallineate, la superiore
appare meno inclinata verso sinistra rispetto all’inizio; i
due centrali hanno ora corona clinica di pari lunghezza
ed i bordi incisali livellati; il margine gengivale dell’elemento
1.1 risulta migliorato rispetto all’inizio del trattamento,
è stato spostato più apicalmente ed attualmente
appare quindi livellato con il controlaterale; la festonatura
gengivale dei due centrali è certamente più simmetrica.
L’immagine frontale a labbra rilassate in rest-position
(fig. 7) risulta abbastanza migliorata rispetto all’inizio: i
centrali sono allineali e livellati, il laterale sinistro è stato
derotato, la mediana superiore è meno inclinata verso
Fig. 36. Veduta endorale frontale in massima
intercuspidazione fine trattamento.
Fig. 39. Radiografia endorale di controllo
di 1.1. e 2.1, inizio trattamento.
case report
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Fig. 37. Veduta frontale della bocca con labbra
rilassate e paziente in rest position, fine
trattamento.
Fig. 40. Radiografia indorale di controllo elementi
1.1 e 2.1, fine trattamento.
46
sinistra e il bordo incisale dell’elemento 1.1 risulta ora
non più obliquo, bensì in armonia con la linea lel labbro
inferiore.
Notevoli miglioramenti rispetto alle condizioni di partenza
si notano nell’immagine della bocca durante un
sorriso in massima intercuspidazione (fig. 38); infatti il
margine gengivale dell’intero gruppo frontale risulta un
po’ spostato apicalmente e la lunghezza della corona clinica
degli incisivi di destra è stata pareggiata con quelli
di sinistra; pertanto il sorriso gengivale, grande responsabile
della disarmonia estetica iniziale, è stato ridotto e
soprattutto è stata eliminata la sua asimmetria nelle
situazioni dinamiche, di sorriso e fonazione. Confrontando
le due radiografie endorali pre e post trattamento
(fig. 39, 40) si può apprezzare l’intrusione ottenuta a
carico dell’incisivo centrale di destra.
Il sorriso finale della paziente (fig. 41) risulta nel complesso
nettamente migliorato rispetto alla situazione di
inizio trattamento.
Fig. 38. Veduta frontale della bocca
durante un sorriso in situazione di massima
intercuspidazione, fine trattamento.
Fig. 41. Il sorriso della paziente a fine
trattamento.

Conclusioni
Entrambi i casi presentati danno evidenza clinica di come
l’approccio multidisciplinare sia in grado in certi casi di
fornire un valido aiuto allo sviluppo di un progetto di
terapia implanto-protesica o parodonto-protesica e di
ottimizzarne i risultati.
Nel primo caso il piano di trattamento prevedeva l’estrazione
di un incisivo centrale non più recuperabile e la sua
sostituzione con protesi su impianto. Il caso è stato preparato
con preliminare trattamento ortodontico, tramite estrazione
lenta dell’elemento 2.1 con l’ausilio di Orthodontic
Ancorage Screw. Ciò ha consentito di trascinare coronalmente
l’osso e la gengiva prima dell’inserimento della fixture,
e così di evitare la perdita di sostegno di tessuti duri e
molli conseguente ad un’estrazione eseguita con procedura
convenzionale. In tal modo la cresta ossea ed i tessuti molli
si sono spostati in direzione coronale e ciò ha messo in
grado l’implanto-protesista di ottenere un risultato soddisfacente
sotto l’aspetto clinico ed estetico anche senza l’utilizzo
di tecniche chirurgiche rigenerative post-estrattive.
Nel secondo caso era richiesto il miglioramento
dell’estetica del settore frontale, reso non piacevole da
una ricostruzione incongrua a carico dell’incisivo centrale
superiore di destra, il quale presentava anche uno scurimento
del margine gengivale. A peggiorare ulteriormente
il quadro si aggiungeva un insieme di piccole
imperfezioni parodontali ed ortodontiche, come l’inclinazione
della linea mediana superiore, lo slivellamento
dei margini gengivali e l’asimmetria della festonatura
gengivale dei centrali, il disallineamento delle loro corone
in senso vestibolo-palatale, l’inclinazione del bordo
incisale dell’elemento 2.1 e la lieve rotazione del laterale
di sinistra. Prima della sostituzione della corona protesica
viene svolto un trattamento ortodontico-parodontale
con l’obiettivo primario di pareggiare la lunghezza della
corona clinica degli incisivi centrali tramite intrusione di
quello di destra. In tal modo è stato possibile conferire
uguale altezza ai margini gengivali; essi sono stati inoltre
spostati entrambi apicalmente, migliorando così l’armonia
tra la loro posizione e quella del labbro superiore e
riducendo l’entità del sorriso gengivale. Si è raggiunta la
simmetria della festonatura gengivale e si sono operate
altre piccole rifiniture come la derotazione del laterale
sinistro e il lieve raddrizzamento della mediana superiore
e del bordo incisale dell’elemento 2.1. Dopo questo
riassetto ortodontico sono stati effettuati una piccola correzione
chirurgica muco-gengivale a carico del laterale di
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destra ed il rifacimento della corona protesica dell’elemento
1.1. In cinque mesi di trattamento la noxa estetica
del settore frontale è stata risolta in modo soddisfacente e
con il minimo sacrificio biologico. Inoltre l’approccio
ortodontico ha permesso di migliorare anche piccoli dettagli
quali l’inclinazione della mediana superiore e la
rotazione del laterale di sinistra. Un piano di terapia
esclusivamente parodontale-protesico probabilmente
non avrebbe potuto occuparsi del perfezionamento di tali
aspetti, il trattamento dei quali ha reso a nostro parere più
efficace e completo il servizio reso al paziente.
Riassunto
Nella pratica clinica odontoiatrica è sempre più necessaria
la cooperazione di più specialisti che lavorino insieme
per ottenere un risultato finale in grado di dare al paziente
non solo funzionalità, ma anche estetica soprattutto
nei settori anteriori della bocca.
In questo articolo è descritto il trattamento di due casi.
Nel primo caso un dente considerato da estrarre in conseguenza
di un trauma viene usato per preparare il sito
implantare, migliorando l’architettura dei tessuti duri e
molli. L’estrazione ortodontica consente di ottenere una
festonatura gengivale armonica tra l’incisivo compromesso
e il controlaterale. Durante il posizionamento
dell’impianto si effettua una procedura chirurgica di rigenerazione
parodontale per aumentare lo spessore
dell’osso corticale vestibolare e dare un supporto al tessuto
molle sovrastante. Nel secondo caso si procede con
l’allineamento ed il livellamento del settore frontale
superiore prima di porre in atto la riabilitazione protesica
di un incisivo centrale superiore. Ottenuto il raddrizzamento
degli assi dentali di tutto il settore, il movimento
intrusivo a carico del centrale permette di riposizionare
apicalmente il margine gengivale slivellato rispetto al
controlaterale e di migliorare il sorriso gengivale che
disturba l’estetica del viso e del sorriso del paziente.
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