Utilità dell'ortodonzia parodontale preprotesica nella riabilitazione ...

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implantoprotesica dell’elemento 2.1., l’uprighting delle radici del 2.3. e del 2.4. e l’estrazione dei terzi molari. È inoltre evidente che l’estrusione degli elementi 2.2.-2.3.- 2.4. è stata ottenuta senza controreazione estrusiva dei denti inferiori, grazie all’utilizzo della minivite. Case report n.2 ■ Diagnosi e descrizione del caso La paziente Mery DR, femmina di 33 anni, lamenta una problematica estetica a carico degli incisivi superiori. Il centrale di destra è stato già per ben due volte ricostruito protesicamente tramite corona in metallo-ceramica, ma la paziente non è soddisfatta. A sua detta si vede un bordo scuro attorno all’incisivo restaurato. La veduta endorale del settore frontale con paziente in massima intercuspidazione (fig. 28) già mostra, oltre al disallineamento delle linee mediane, a nostro parere peraltro non determinante per il disturbo estetico, una certa inclinazione di quello superiore verso sinistra e l’elemento 1.1 con corona clinica notevolmente più corta del controlaterale; il suo margine gengivale appare più coronale e maggiormente scurito ed il suo bordo incisale sem- Fig. 30. Veduta frontale della bocca con labbra rilassate e paziente in rest position, pre-trattamento. Fig. 28. Veduta endorale frontale in massima intercuspidazione pre-trattamento. case report Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009 Fig. 31. Veduta frontale della bocca durante un sorriso in situazione di massima intercuspidazione, pre-trattamento 44 bra slivellato rispetto a quello dell’elemento 2.1; in tale immagine è evidente altresì l’asimmetria di festonatura gengivale tra i centrali. La veduta del settore frontale a bocca aperta (fig. 29) fa apprezzare l’inclinazione del margine incisale del 2.1 ed evidenzia ancor più lo slivellamento dei bordi incisali tra i due centrali ed il disallineamento delle due corone, con quella di destra lievemente più vestibolare. Anche da tale prospettiva si notano la pigmentazione e la flogosi del bordo gengivale dell’elemento 1.1, nonché l’asimmetria del contorno gengivale dei due centrali; il margine gengivale di quello di destra è infatti più coronale e la sua festonatura meno accentuata di quello di sinistra; inoltre l’incisivo laterale di sinistra appare moderatamente disto-ruotato e più intruso rispetto al controlaterale. Nell’immagine frontale a labbra rilassate in rest-position (fig. 30) si notano lo slivellamento ed il disallineamento dei centrali, l’inclinazione della mediana superiore e del bordo dell’incisivo centrale di destra, nonché la rotazione del laterale di sinistra; ciononostante da questa veduta il disturbo estetico non appare così marcato. Ben diverso è l’effetto dell’esame della bocca durante un sorriso in massima intercuspidazione (fig. 31). In questa posizione vengono notevolmente sottolineati le caratteristiche ed i particolari responsabili del problema esteti- Fig. 29. Veduta del settore frontale a bocca aperta pre-trattamento. Fig. 32. Il sorriso della paziente pre-trattamento.
co; come si può ben notare esso infatti appare molto più evidente in situazione dinamica (fonazione, sorriso) piuttosto che in situazione statica. Risultano molto evidenti, oltre agli aspetti descritti nell’immagine a labbra rilassate, anche la minor lunghezza di corona clinica di ambedue gli incisivi di destra rispetto ai controlaterali e la conseguente maggior esposizione gengivale a destra che non a sinistra. Da questa prospettiva diviene altresì molto evidente la asimmetria di festonatura gengivale tra i due centrali, nonché lo scurimento del margine gengivale del 2.1. Il sorriso pre-trattamento della paziente (fig. 32) riassume tutte le caratteristiche sopra analizzate e che, nel loro insieme determinano la noxa estetica del settore frontale percepita e riferita dalla paziente. ■ Obiettivi e progress del trattamento Dopo aver valutato il caso assieme al parodontologo ed al protesista si decide per un progetto di terapia che prevede un approccio ortodontico preprotesico prima della finitura parodontale e protesica del caso. Gli obiettivi clinici di tale approccio sono la correzione della rotazione del 2.2. e del disallineamento tra i due centrali, la diminuzione di inclinazione della mediana superiore e la intrusione dei due incisivi di destra. Si programma una maggior quota di intrusione dell’incisivo centrale rispetto al laterale, confidando in tale modo: ◗ di ottenere la riduzione del sorriso gengivale asimmetrico (ora più marcato a destra che a sinistra); ◗ di spostare apicalmente il margine gengivale del centrale di destra, che verrà in tal modo livellato con quello di sinistra. Viene quindi applicata un’apparecchiatura multibrackets con attacchi in ceramica senza informazioni per tecnica Tweed all’arcata superiore, curando di posizionare i brackets sugli incisivi con altezze e tip diversi, a seconda Fig. 33. Veduta del settore frontale a bocca aperta, dopo 10 settimane di trattamento. case report Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009 Fig. 34. Veduta del settore frontale, dopo 14 settimane di trattamento. 45 delle specifiche necessità di riposizionamento di ogni singolo elemento dentale. È poi inserito e lasciato lavorare per 10 settimane un arco preformato nitinol classic standard form tondo Ø 0,016. Dopo due mesi e mezzo di trattamento è già ottenuta una discreta derotazione dell’elemento 2.2., un lieve uprighting dell’elemento 1.1. ma soprattutto una cospicua intrusione dei due incisivi di destra; come era stato programmato, il centrale è stato intruso più del laterale e tale considerevole entità di movimento è facilmente apprezzabile confrontando i bordi incisali dei due centrali: prima l’incisivo destro era più lungo mentre ora è più corto di quello di sinistra (fig. 33). In questo periodo il comparto parodontale ha seguito l’incisivo nel suo movimento di intrusione, riposizionandosi più apicalmente. Infatti ora i margini gengivali dei due centrali sono pressoché livellati e la festonatura gengivale del centrale di quello di destra si è accentuata, divenendo più simmetrica con quella del controlaterale (fig. 26). A questo punto viene modellato, inserito e lasciato agire per altre 4 settimane un arco S.S. Ø 0,018 x 0,025 per rifinire più in dettaglio le posizioni dentali e per intrudere ulteriormente l’elemento 1.1. al fine di ottenere una ipercorrezione in senso verticale, come richiesto dal parodontologo. Nel frattempo su richiesta della paziente viene allungato con del composito il bordo dell’incisivo centrale di destra, ora diventato sensibilmente più corto. Dopo 3 mesi di trattamento il centrale destro è sufficientemente intruso, il suo margine gengivale risulta riposizionato addirittura più apicalmente rispetto al controlaterale, e la sua festonatura abbastanza accentuata. La posizione degli altri incisivi è ritenuta soddisfacente e pertanto può essere intrapresa la fase di finitura parodontale e protesica (fig. 34). Viene eseguito un lieve recontouring parodontale con elettrobisturi a carico dell’elemento 1.2. e vengono messe in atto le procedure protesiche (fig. 35). Fig. 35. Veduta del settore frontale a bocca chiusa durante le procedure parodontali e protesiche.
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