Utilità dell'ortodonzia parodontale preprotesica nella riabilitazione ...

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fisiologia e ortodonzia: quando viene applicata una tensione sulle fibre del legamento parodontale, queste ultime si allungano e gli osteoblasti vengono indotti a depositare nuovo osso in corrispondenza della zona di tensione. Le principali considerazioni che vanno fatte per comprendere come, ortodonticamente, si possano ricreare condizioni osteomucose favorevoli al posizionamento di un impianto sono due: la prima, che il movimento di un elemento dentale con parodonto sano determina una risposta rigenerativa nei tessuti circostanti che si esprime, in qualità e quantità, in base allo stato di salute dell’apparato parodontale; la seconda, che l’applicazione di una forza ortodontica, leggera e continua, determina movimento dentale nel rispetto di tutte le componenti biologiche interessate. Tale movimento consente ai tessuti di perdurare nel proprio stato di salute originario o ripristinato. Tra le ricerche scientifiche e i case report pubblicati citiamo quella di Lindskog et al. (6) che hanno condotto sperimentazioni nel cane sulla reazione ossea al movimento dentale lungo aree edentule con ridotta altezza alveolare, e quella di Wennstrom et al. (7) che hanno studiato la risposta del tessuto parodontale al movimento ortodontico di denti con tasche intraossee. Salama è stato il primo a evidenziare chiaramente il ruolo del movimento dentale controllato ortodonticamente nel miglioramento dei tessuti duri e molli prima del posizionamento di un impianto ed a proporre un approccio sistematico che riguardi il management dei siti estrattivi (8). L’estrazione lenta, controllata ortodonticamente, di un elemento dentale non recuperabile riposiziona coronalmente il margine gengivale ed il livello della cresta ossea prima dell’estrazione dello stesso. Lo stiramento delle fibre durante il movimento dentale e la forza di tensione che ne deriva sull’osso alveolare sono i principali stimoli biologici alla conseguente deposizione ossea a livello della cresta (9). In letteratura è difficile reperire linee guida chiare sulle modalità, il tipo di forza e i tempi necessari per ottenere riposizionamenti coronali del supporto parodontale dei denti sottoposti a trazione ortodontica. Molti autori come Simon (10) e Melsen (11) riportano dati interessanti ma relativi ai tessuti duri intorno al dente più che ai tessuti molli. Da alcuni possiamo ottenere indicazioni piuttosto precise circa il comportamento delle strutture intorno al dente in seguito a questo semplice seppur complesso movimento ortodontico. Kaijama (12) ha effettuato un lavoro interessante che riporta dati precisi riguardo lo spostamento della mucosa masticatoria e case report Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009 38 del parodonto profondo nella direzione del movimento ortodontico. Lo studio di Mantzikos (13) chiarisce bene l’importanza della modalità ed entità della forza che si deve utilizzare per estrudere un dente per ottenere una risposta positiva a livello del parodonto profondo. Secondo questo autore il movimento estrusivo può essere suddiviso in 4 stadi distinguibili durante il trattamento. È sottointeso che prima di questo tipo di movimento come per tutti i movimenti ortodontici, l’infiammazione e la malattia parodontale devono essere tenute sotto controllo nonostante autori come Van Venrooy e Vanarsdall (14) sostengano che questo sia un movimento particolare, in quanto grazie alla direzione del movimento la placca viene trasformata da sotto a sopragengivale allontanandola dai tessuti profondi. Questi studi sono stati eseguiti per capire se effettivamente i tessuti intorno al dente seguono il movimento portando il margine gengivale e il parodonto profondo in posizione più coronale. Con l’estrusione è possibile eliminare o ridurre difetti angolari senza dover ricorrere alla chirurgia parodontale. L’ortodonzia diventa quindi un valido aiuto nel trattamento multidisciplinare del dente singolo perché consente di eliminare i difetti ossei senza dover compromettere il supporto dei denti adiacenti. In particolare può essere essenziale per risolvere problemi parodontali su denti singoli con difetti verticali a una o due pareti nei settori frontali dove un intervento chirurgico provocherebbe inevitabilmente un peggioramento estetico. In caso di frattura della radice, carie destruente od ogni qualvolta si presenti la necessità di estrudere solo tessuto dentale sano su cui poter costruire un manufatto protesico, possiamo ricorrere all’estrusione con la resezione delle fibre parodontali. Con questa tecnica di estrusione si espone una porzione di radice su cui sarà possibile eseguire una protesizzazione senza invadere “l’ampiezza biologica” dell’elemento Nell’articolo di Berglundh (15) viene descritta la stessa tecnica con resezione delle fibre. Questi autori hanno tuttavia evidenziato che nei denti in cui questa veniva eseguita si aveva perdita di attacco e la possibile insorgenza di recessioni gengivali, cosa che non si verificava nei denti di controllo in cui non veniva eseguita la resezione. Essi hanno notato inoltre che la resezione del legamento ogni settimana, come suggerito da Pontoriero, od ogni due settimane con l’aggiunta di curettage della radice come suggerito da Kozlovsky et al. (16) non era sufficiente ad impedire completamente la migrazione coronale dell’attacco parodontale. Anche la relazione tra il movimento ortodontico intrusivo e le modificazioni dei tessuti parodontali ad
esso legate è stata studiata in numerose ricerche. Questo tipo di movimento può essere utile per denti con perdita ossea orizzontale per ridurre la corona clinica del singolo dente. In realtà i dati riportati in letteratura riguardanti questo tipo di movimento sono controversi. Al contrario dell’estrusione, l’intrusione può risultare particolarmente pericolosa per la salute del parodonto, in quanto la placca può essere portata da sopra a sotto gengivale causando distruzione del supporto parodontale. In questi casi dunque è ancora più importante eseguire periodicamente lo scaling subgengivale professionale soprattutto quando si intrudono centrali superiori andati incontro a migrazione in seguito alla malattia parodontale. Non è ben chiaro se intrudendo si ottiene attacco epiteliale lungo al di sotto della cresta ossea o se la cresta alveolare segua il dente nel suo movimento estrusivo. I lavori della dottoressa Melsen confermano la possibilità di ottenere nuovo attacco. Alcuni suoi lavori effettuati sulle scimmie riportano dati istologici positivi riguardo alla formazione di nuovo attacco, circa 1,5 mm se è garantito il controllo della placca. L’aumento di attività cellulare del legamento parodontale a contatto con la radice fa pensare alla formazione di nuovo attacco; la misurazione della profondità di sondaggio e la valutazione radiografica dei denti in seguito all’intrusione riporta però, dati estremamente variabili. Murakami et al. (17) hanno effettuato un lavoro di intrusione sulle scimmie e hanno evidenziato nei loro esperimenti che la gengiva si muoveva del 60% rispetto all’entità dell’intrusione effettuata usando forze di 80-100 g. Le tecniche di rigenerazione tissutale guidata (GTR) sembrano tuttavia essere più affidabili nella formazione di nuovo attacco. Le tecniche rigenerative possono essere vantaggiosamente affiancate all’intrusione e all’estrusione e ad altri tipi di movimento ortodontico come l’uprighting, il movimento attraverso tasche ossee e il tipping dei molari con difetto angolare. Se abbiamo la possibilità di prevenire la proliferazione in senso apicale delle cellule epiteliali durante il movimento corporeo di un dente quando lo muoviamo all’interno o all’esterno di un difetto infraosseo, sarà più facile ottenere l’eliminazione della tasca. In esperimenti su cani si sono confrontati i risultati della intrusione eseguita contemporaneamente a terapia parodontale con lembo e GTR e della sola terapia ortodontica. Quando la migrazione epiteliale veniva ostacolata dalla membrana, l’area di neoapposizione era al di sotto del margine alveolare, questo significava che era presente nuovo attacco. L’igiene orale durante queste fasi èfonda- case report Ortognatodonzia Italiana vol. 16, 1-2009 39 mentale per il successo di questo tipo di terapia e l’esposizione della membrana può portare a marcate recessioni gengivali. Attraverso il movimento intrusivo è possibile diminuire la distanza tra giunzione amelocementizia e il margine osseo. I lavori di Re et al. (18) dimostrano come, usando forze leggere e continue, sia possibile ottenere la dimuzione della profondità di tasca, una diminuizione delle recessioni gengivali e l’accorciamento della corona clinica di denti sottoposti a reintrusione in seguito a pregressa malattia parodontale. Spesso il riavvicinamento del margine osseo alla giunzione amelocementizia permette la maturazione dei tessuti con l’ottenimento di una buona papilla interdentale. Questi autori hanno eseguito anche altri lavori in cui hanno compiuto l’intrusione senza effettuare la rigenerazione tissutale guidata e ottenuto gli stessi risultati: riduzione del difetto osseo angolare, assenza di recessione gengivale, assenza di sanguinamento al sondaggio (BOP). Secondo questi autori l’intrusione eseguita con forze leggere e costanti porta all’ottenimento di nuovo attacco connettivale. In un recente articolo di Sayinsu viene illustrato come l’intrusione di due primi premolari superiori, mesializzati in sede di canini durante il trattamento di un caso particolarmente complesso, abbia permesso l’innalzamento del margine della gengiva vestibolare e quindi l’ottenimento di una parabola gengivale adatta all’estetica di un canino superiore (19). Case report n. 1 ■ Diagnosi e descrizione del caso Il paziente Samuele S., maschio di 23 anni, si presenta alla nostra osservazione lamentando una sintomatologia algica sorda ma continua a livello del fornice in corrispondenza della radice dell’incisivo centrale superiore di sinistra. Egli desidera inoltre risolvere il problema estetico a carico dello stesso elemento dentario, poiché lo trova più piccolo e molto più scuro rispetto al destro. L’anamnesi patologica remota testimonia un trauma pregresso, avvenuto quando il paziente aveva due anni, a carico del settore frontale superiore con avulsione degli elementi 6.1,6.2,6.3. Successivamente l’incisivo centrale permanente è erotto in ritardo, meno del contro laterale e già con il problema estetico della corona. Al’età di 21 anni il dente era stato devitalizzato con lo scopo non raggiunto di migliorare la discromia dentale. Le fotografie del viso mostrano un fronte ed un profilo
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