Consulenza genetica - Cusmibio.unimi.it

Donatella Milani
UOD Genetica Medica

e tu che medico sei?
io? genetista!
bello! sei in laboratorio…
no, genetista clinico!
….mmhm…aaah….
ma in che senso ????

L’attività di genetica medica è dedicata ad individui o coppie di adulti che
abbiano necessità di inquadramento diagnostico, follow-up assistenziale,
indicazione a test genetici, definizione del rischio riproduttivo, supporto alle
scelte in corso di gravidanza a rischio
per patologie determinate geneticamente.
L’attività è strettamente clinica,
spesso integrata con altri specialisti e si avvale della collaborazione del
servizio di Laboratorio di Genetica Medica.

I DIFETTI CONGENITI
Il rischio riproduttivo, ovvero la probabilità che un
proprio figlio presenti un difetto congenito, riguarda
tutte le coppie della popolazione.
Il rischio generico e’ 3-5%
Anomalia anatomica o funzionale, evidente durante la vita
intrauterina o extrauterina dovuta, o favorita, da
un’alterazione genetica o da un fattore nocivo per lo
sviluppo embrio-fetale o dalla loro interazione.

Le 5 domande del…genetista
WHEN = QUANDO
WHERE = DOVE
WHY = PERCHE’
WHAT = CHE COSA
WHO = CHI

• Parenti di soggetti con malattia genetica
• Pazienti con sospetta malattia genetica
• Pazienti affetti da una malattia genetica
• Coppie di consanguinei
• Coppie con problemi riproduttivi
Chi inviare alla
consulenza genetica?
• Soggetti appartenenti a popolazione a rischio
• Donne in gravidanza in età avanzata
• Donne in gravidanza esposte ad agenti pericolosi
(virus, farmaci, radiazioni, alcool)

CHIUNQUE SIA SOTTOPOSTO
AD ACCERTAMENTI
GENETICI
• Prima di sottoporsi ai test
diagnostici
• Al momento di ricevere un
referto riguardante una
indagine genetica
Chi inviare alla
consulenza genetica?

Atto medico attraverso cui un paziente o un familiare di un
soggetto affetto da una patologia genetica viene informato su:
la probabilità di svilupparla o di trasmetterla
le conseguenze della malattia
I modi che consentono di prevenirla, evitarla o
curare le conseguenze
CONSULENZA GENETICA
DIAGNOSI
PROGNOSI
MONITORAGGIO
TERAPIA

Aspetti medici
(diagnosi,
prognosi,
terapia)
Aspetti
genetici
(meccanismi
genetici e RR)
Opzioni e
scelte
Che cosa riguarda la
CG?
Aspetti
comunicativi e
supporto

informazioni
conferme
Che cosa si cerca
nella CG?
sostegno
riduzione
dell’ansia
la relazione medico-paziente deve puntare ad un rapporto
empatico oltre che sull’autorità professionale

Anamnesi familiare/albero genealogico
Ev.esame obiettivo
Ev.verifica della diagnosi effettuata precedentemente
Ev.fase di studio e definizione diagnostica
Informazione (Diagnosi, Prognosi, Modalità di trasmissione)
Test genetico
Programma di follow-up e/o trattamento preventivo
Invito a trasmettere le informazioni ricevute ai familiari
Il percorso della
consulenza genetica……

Gli ambiti della consulenza
genetica

Obiettivo della consulenza preconcezionale
• Identificare le coppie a rischio
genetico aumentato
• Inquadrare il rischio
riproduttivo nel contesto del
rischio generico
• Stimolare la presa di
posizione e la
consapevolezza in vista di
una gravidanza
• Esplorare le aree di
potenziale difficoltà (conflitti,
dilemmi, contraddizioni ecc.)

Ambulatorio e privacy
Ambiente confortevole
TEMPO (almeno 30 minuti!)
Atmosfera di accoglienza
Specialista “dedicato”?

Commento quadri ecografici DPN
Valutazioni cliniche pediatria
Valutazioni cliniche neonatologia
Commento analisi genetiche
Ambulatorio per la definizione della causa genetica della sordità
Ambulatorio per la diagnosi genetica di patologie renali in età pediatrica ed adulta.

Ostacoli alla comprensione
• Preparazione del professionista (conoscenza specifica
della materia, metodologia della comunicazione,
passione e disponibilità)
• Contesto (luogo, tempo a disposizione, stato emotivo
alterato)
• Intempestività dei temi trattati

IL BISOGNO DI COMPRENDERE RIGUARDA:
• La diagnosi di malattia
• il sospetto di malattia
• il test del portatore sano
• il rischio riproduttivo
• le scelte procreative
• La comunicazione all’interno della famiglia…….e tanto altro
ancora

MA C’E’ UNA
SESTA
DOMANDA…

DAL “COSA” AL “COME”
la relazione medico-paziente deve puntare ad un rapporto empatico oltre
che sull’autorità professionale
Competenze integrate
• Capacità di comprendere i punti di forza e i punti di
debolezza del paziente, i suoi bisogni, anche inespressi, i
principi che orientano le sue scelte
• Flessibilità, capacità di adattarsi alle priorità presentate
• Competenze nella comunicazione e nella sintesi

Elementi condizionanti
• Aspetti medici: diagnosi incompleta, diagnosi errata o
dubbia
• Aspetti personali: rimozione, mancata comprensione, non
autonomia di scelta
• Aspetti familiari: non comunicazione, ostacolo vero e
proprio, pudore, vergogna.

Primo punto: conoscere la
situazione
Secondo punto :
conoscere la
materia
motivo della richiesta, natura del
problema, contesto della
coppia, visione riguardo la
propria vita, soluzioni adottate,
prospettive
autonomia diagnostica, saper
rivedere una diagnosi
precedente, buona conoscenza
delle diverse tecnologie di
laboratorio e delle loro
potenzialità

Una o più consulenze?
La struttura
• Il contatto iniziale : la richiesta, il contesto, la valutazione
delle priorità. Formulazione dell’obiettivo
• Raccolta dei dati, verifiche, accertamenti.
• Il secondo contatto : la fase centrale della consulenza. I
contenuti, il linguaggio.
• La verifica della comprensione : la consegna del referto.
Ulteriori quesiti

Anamnesi-Albero genealogico
“In famiglia tutto
bene”

Anamnesi familiare
• Consanguineità
• Pz deceduti nei primi mesi/MEU
• Aborti spontanei ripetuti
• Pz istituzionalizzati
• Pz affetti da malformazioni multiple
(utili anche P H CC dei genitori)
Anamnesi gravidica/parto
Anamnesi fisiologica/patologica
(accrescimento SP, sviluppo PM)
Accertamenti eseguiti
Non anamnesi particolare ma effettuata con
un’attenzione particolare
3 generazioni
Ricorrenza familiare
Modalità di segregazione

La visita
Caratteristiche qualitative
(anomalie minori)
Caratteristiche misurabili
(difetti antropometrici)
Gli esami
Esami ematochimici
Indagini strumentali
Visite specialistiche
Test genetici

PROCESSO DIAGNOSTICO DEI DIFETTI
CONGENITI
Non isolato
Isolato Associazione Sindrome
Quale sindrome ?

75%
ISOLATE
5-10%
Anomalie
cromosomiche
CARDIOPATIE
8-10%
Sindromi
25%
NON ISOLATE
OMD:
5-7%
Malformazioni multiple
890 sindromi con cardiopatia

LA DIAGNOSI…
DIAGNOSI
GESTALTICA

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO
CARATTERISTICHE
FONDAMENTALI
TEST
RICONOSCIMENTO LETTERATURA
TEMPO

LE IPOTESI DIAGNOSTICHE
VANNO CONFERMATE
TEST DI
LABORATORIO
SPECIFICI
(quando possibile)
CONCORDANZA
TRA ESPERTI
(in assenza di test di
laboratorio specifici)

? ?
?
NON
DIAGNOSI GESTALTICA
DIAGNOSI!
30-40% dei
DIAGNOSI ANALITICA
casi
TEST GENETICI

Se la diagnosi non c’è?
• Follow-up e…
• Si segue la medesima metodologia e si esprime un
parere. Si tratta di un giudizio complesso, specialistico,
che si traduce in un rischio empirico, che racchiude
un’ampia gamma di dati conoscitivi, di esperienza ed
anche intuitivi.
• Va presentato come realmente è, specificando che
professionisti diversi possono formulare rischi diversi

I modelli principali

Perché è successo ?
Genitori del tutto
normali
Anomalia de novo
Il bambino presenta una condizione dovuta ad
un’anomalia genica o cromosomica DE NOVO
(Es: acondroplasia, s. Down)

Anomalie cromosomiche
Mutazioni dominanti

Trasmissione AD
Perché è successo ?
Il padre presenta la
malattia che ha
trasmesso al figlio
Il bambino presenta una condizione dovuta ad
un’anomalia genica EREDITARIA (es.
Neurofibromatosi, s. treacher-collins)

Perché è successo ?
Genitori del tutto normali
… ma entrambi portatori
di un’anomalia genica
nello stesso gene
Trasmissione AR
Il bambino presenta una condizione dovuta ad un’anomalia
genica EREDITARIA (es. Fibrosi cistica, talassemia)

ogni individuo è portatore
sano di almeno 8 malattie
genetiche recessive
• fratelli, genitori-figli
• fratellastri, zii-nipoti
• cugini diretti (0.5%)
• secondi cugini
• 1/4 omozigosi
• 1/8 omozigosi
• 1/16 omozigosi
• 1/64 omozigosi
i difetti congeniti hanno un rischio empirico
raddoppiato in caso di cugini primi
non è utile l’esame cromosomico

Trasmissione X-linked
Perché è successo ?
Genitori del tutto normali
… ma la madre è portatrice
di un’anomalia genica che
manifesta la malattia solo
nei maschi (X-linked)
Il bambino presenta una condizione dovuta ad
un’anomalia genica EREDITARIA per via materna
(es. Distrofia muscolare di Duchenne, emofilia)

Cause multifattoriali
Nella maggior parte dei casi madre e/o padre, del tutto
sani e normali, hanno certi geni che predispongono
all’insorgenza di un difetto congenito e che interagiscono
con fattori non-genetici
Es.:
Cardiopatia
Spina bifida
LPS
+
Poco acido folico
Fumo
Alcol
Obesità
Febbre elevata
Agenti ignoti ?!

Cause ambientali…per l’embrione
Madre con diabete
Madre ha avuto varicella
nelle prime settimane
La madre ha preso
farmaci contro
l’epilessia

La comprensione…
• Il 20% delle donne di cultura universitaria è stato in
grado di mettere in relazione in modo corretto 1% e
10/1000
• Il 46% ha considerato equivalente una probabilità di 5%
e di 1/20
• > 25% non è riuscito ad identificare che 1/1000 è
inferiore a 1%

4/1000
12/1000

Competenze:
- Mediche
- Tecniche
- Umane