Patto territoriale - ASL Lecco

ORGANISMO DI COORDINAMENTO PER
LA SALUTE MENTALE
DELLA PROVINCIA DI LECCO
GIUGNO 2007

INDICE
INTRODUZIONE
I PARTE
Rilevamento dati; Obiettivi strategici del triennio; priorità di intervento; Azioni di sistema
Cap. 1 Valutazione clinico epidemiologica febbraio 2006
Dr. Limonta – Direttore Dipartimento Programmazione Acquisto Controllo ASL di Lecco
Cap. 2 DSM – Rapporti annuali 2005-2006
Dr. Ssa Pinciara – Direttore DSM Azienda Ospedaliera di Lecco
Cap. 3 DSM - Obiettivi, priorità e azioni triennio 2006-2008
Dr. Ssa Pinciara – Direttore DSM Azienda Ospedaliera di Lecco
Cap. 4 OCSM – Obiettivi, priorità e azioni 2006-2007
Dr. Scaccabarozzi – Direttore Dipartimento Fragilità ASL di Lecco – Coordinatore OCSM
II PARTE
Intese distrettuali di programma
Cap. 1 Atto d’intesa ASL/AO LECCO/COMUNI/PROVINCIA
Cap. 2 Protocollo Residenzialità
Cap. 3 Protocollo Territorialità
Cap. 4 Protocollo DSM-MMG
Cap. 5 Protocollo DSM-Ser.D. e NOA per doppia diagnosi
Cap. 6 Protocollo ASL – AO per patologie alcool correlate
Cap. 7 Protocollo DSM-UONPIA
Cap. 8 Protocollo per le urgenze psichiatriche in adolescenza
Cap. 9 Protocollo Lavoro DSM - CONSOLIDA
Cap. 10 Programma Innovativo “Una rete per il lavoro”
Cap. 11 Programma Innovativo “Prevenzione e trattamento precoce per i disturbi psichici gravi”
Cap. 12 Programma Innovativo “Il Castello Solidale”
Cap. 1 Provincia e Comuni per la Salute Mentale
Cap. 2 DSM organigramma e unità d’offerta
Cap. 3 ASL per la Salute Mentale
Cap. 4 Strutture residenziali accreditate
III PARTE
Gli attori
Cap. 5 Associazioni per la Salute Mentale sul territorio della Provincia Lecco
Cap. 6 Consorzio CONSOLIDA

INTRODUZIONE
Il Piano Regionale Triennale per la Salute Mentale, emanato con D.g.r. 7/17513/2004, nelle Linee
di Sviluppo e in ottemperanza a quanto indicato dal PSSR 2202-2004, prevede che “una volta
definito l’assetto organizzativo dei servizi per la salute mentale, diviene rilevante dedicarsi ai
programmi di trattamento, ai percorsi di diagnosi e terapia, ai processi clinici, alla relazione con la
persona malata e con la sua famiglia, tutelandone i diritti di cittadino. Primo obiettivo da perseguire
è lo sviluppo di una Psichiatria di Comunità che operi in un contesto ricco di risorse e di offerte,
con programmi di cura improntati a modelli di efficacia e valutabili, in un territorio concepito come
un insieme funzionale ampio, non rigidamente delimitato, con la possibilità di integrare diversi
servizi, sanitari e sociali, pubblici, privati e non – profit, e di collaborare con la rete informale
presente, in una reale apertura alla società civile. In tale prospettiva è necessario mettere in primo
piano il problema dell’integrazione e del collegamento tra diversi soggetti istituzionali e diversi
soggetti erogatori nel campo della salute mentale e prevedere il ruolo di un Organismo di
Coordinamento ove il DSM si apra alla collaborazione con ASL, MMG, Enti locali, altri soggetti
erogatori, agenzie della rete naturale, associazioni, mondo del lavoro.”
Tra i compiti che il Piano assegna all’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale vi è
quello di predisporre un Patto Territoriale per la Salute Mentale, coerente con il Piano stesso e da
rinnovare ogni tre anni ed aggiornare annualmente.
A partire dalle indicazioni di cui sopra, l’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale della
Provincia di Lecco - OCSM ha sostenuto il DSM dell’Azienda Ospedaliera nell’avviare e
diffondere la rete di scambi, confronti, collaborazioni con le altre Agenzie del sociale, dai Medici di
Medicina Generale ai rapporti con gli operatori dei Comuni, con il Servizio per i Minori, il Servizio
Dipendenze, la UONPIA ed altri, dando così spazio e realizzazione nell’affrontare un concetto di
Salute Mentale, inteso come il benessere psichico dei cittadini di un territorio e l’integrazione dei
vari momenti terapeutici all’interno della struttura sociale.
La vera prevenzione, infatti, passa dal creare dei percorsi consolidati e condivisi, per cui il disagio
venga colto al suo emergere con risposte qualificate e precoci.
L’integrazione, infine, si completa nell’affrontare le problematiche tra mente e corpo, con il
concetto di una Medicina Olistica, che prevede protocolli di intesa e rapporti di scambio con gli altri
Dipartimenti dell’Azienda Ospedaliera, non solo per il trattamento comune delle cosiddette
patologie delle Aree di confine, ma anche per una visione più completa dell’essere umano, che
partendo dagli aspetti di scissione patologica, arrivi ad un insieme più armonico e completo, da cui
origina il benessere.
Il presente documento ha lo scopo di “raccontare” quanto avvenuto dal settembre 2005 con
l’approvazione dell’”Atto d’intesa per la realizzazione e l’attivazione di un sistema locale di
interventi nell’area della Salute Mentale”, tenuto conto che per alcuni protocolli scaturiti da tale
Atto all’interno dei Gruppi di Lavoro dell’OCSM si sta già lavorando alla prima revisione.
Vuole, inoltre, essere strumento di lavoro a disposizione di tutti gli attori coinvolti in problematiche
inerenti la Salute Mentale nel territorio della Provincia di Lecco e pertanto si è scelta la versione in
formato elettronico e non la pubblicazione di un documento cartaceo.

I PARTE
Rilevamento dati; Obiettivi strategici del triennio; Priorità d’intervento; Azioni
di Sistema
CAP. 1
Percorsi riabilitativi assistenziali nella rete delle strutture residenziali
psichiatriche
Valutazione clinico epidemiologica
Documenti di riferimento
(In collaborazione con Azienda Ospedaliera di Lecco)
- Piano Regionale Salute Mentale 2003-2005
- Circolare R.L. 28/SAN 2004, Circolare R.L. 49/SAN 2005
- Protocollo di intesa area tematica residenzialità, Documento tecnico, Prime indicazioni
operative per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi riabilitativi di pazienti inseriti in
strutture residenziali (documenti approvati dall’OCSM)
- Le prestazioni psichiatriche in Lombardia, rapporto economico 2004.
Premessa
Il PRSM e le circolari regionali 28/SAN 2004 e 49/SAN 2005 contenenti le indicazioni
attuative emanate dalla Regione Lombardia, definiscono gli indirizzi operativi per la
riqualificazione delle Strutture Residenziali psichiatriche (SR) attraverso:
1) la differenziazione in nuove tipologie strutturali, organizzative e funzionali delle SR
2) la definizione dei programmi residenziali
3) l’introduzione di una nuova modalità di finanziamento.
L’OCSM della provincia di Lecco, nel recepire le indicazioni del PRSM, ha promosso la
formulazione di un protocollo d’intesa per l’area della residenzialità che è stato sottoscritto
dall’ASL, dall’AO e dai Comuni. Il protocollo d’intesa contiene le specifiche funzioni e
competenze in capo ai diversi soggetti coinvolti nella pianificazione, erogazione, monitoraggio e
valutazione delle prestazioni riabilitative in regime residenziale rivolte ai pazienti affetti da
patologie psichiatriche ed in particolare al DSM, alle Strutture Accreditate, all’ ASL e ai Comuni.
Nel presente documento, alla luce delle indicazioni regionali e dei riferimenti sopra riportati,
viene presentata in primo luogo una valutazione clinico-epidemiologica riferita alla realtà locale
sviluppata sia attraverso l’analisi degli indicatori di domanda e offerta di prestazioni sia mediante
l’esame della casistica degli utenti seguiti dal DSM aggiornata al mese di gennaio 2006. Gli
indicatori di domanda / offerta sono stati elaborati attraverso l’analisi dei dati pubblicati nel
rapporto “Le prestazioni psichiatriche anno 2004” pubblicato dalla Regione Lombardia, mentre la
valutazione della casistica clinica è stata condotta, nell’ambito dell’equipe multidisciplinare
dell’OCSM costituita da componenti dell’ASL (Dipartimento PAC) e dell’A.O. (Dipartimento di
Salute Mentale), esaminando i piani di trattamento individuali relativi ai singoli pazienti.
Questo lavoro ha consentito di acquisire in modo sistematico le informazioni necessarie per
formulare una proposta di riqualificazione del sistema di offerta delle SR coerente con i bisogni
assistenziali presenti nel territorio, compatibile con le indicazioni programmatorie regionali,
finalizzata e definire i tempi di realizzazione, le indicazioni operative, le modalità di monitoraggio e
valutazione del sistema di offerta.
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 1

ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 2

Il quadro epidemiologico e l’analisi della domanda / offerta di prestazioni
Nella presente analisi sono utilizzati principalmente i dati relativi ai consumi di prestazioni
psichiatriche pubblicati nel rapporto della Regione Lombardia relativo all’anno 2004 e che
rappresentano indubbiamente una fonte informativa di riferimento sia per la valutazione del
contesto assistenziale locale sia per analisi di confronto con la realtà regionale. Per il calcolo dei
tassi sono stati utilizzati i dati pubblicati dall’ISTAT per quanto concerne il territorio regionale
mentre per il calcolo degli stessi a livello locale sono stati utilizzati i dati rilevati dal Servizio
Sistema Informativo aziendale attraverso gli uffici anagrafe dei Comuni. Gli indicatori relativi ai
ricoveri ospedalieri sono stati elaborati utilizzando i dati delle SDO e la banca dati dinamica
ALEEAO.
L’incidenza delle patologie psichiatriche nell’ASL risulta sostanzialmente sovrapponibile a
quella regionale; il tasso
di pazienti residenti
ricoverati in SPDC
presenta un valore
lievemente inferiore
nell’ASL pari a 1,57 casi
x 1.000 abitanti rispetto
alla regione (1,70 x
1.000).
Il tasso di prestazioni psichiatriche
extraospedaliere complessive
(territoriali, semiresidenziali,
residenziali e domiciliari) fruite dai
cittadini residenti è sensibilmente
inferiori per il 2004 nel territorio
provinciale rispetto all’ambito regionale
mentre la distribuzione relativa tra
maschi e femmine risulta
sovrapponibile.
Anche la distribuzione per fasce di età
nell’ASL risulta coerente con i valori
riscontrati in ambito regionale sia per i
maschi che per le femmine con un picco
nella fascia 35/44 per i maschi e nella
fascia 45/54 per le femmine.
Tasso x 1.000 resdidenti
500,00
450,00
400,00
350,00
300,00
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
-
Tassi prestazioni psichiatriche per età
(maschi)
65
ASL Regione
Incidenza ricoveri patologie psichiatriche
anno 2004
tassi per 1.000 residenti
N° pazienti
ricoverati
ASL Lecco 496
Lombardia 15.441
Prestazioni psichiatriche extraospedaliere
(anno 2004)
300,00
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
-
Tasso x 1.000 resdidenti
350,00
300,00
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
-
Popolazione
315.183
9.108.645
maschi femmine
Tasso di incidenza
x 1.000
Tassi prestazioni psichiatriche per età
(femmine)
65
ASL Regione
1,57
1,70
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 3
asl
regione

Nella figura successiva viene rappresentata la distribuzione delle prestazioni totali, in
termini di tasso per 1.000 residenti maschi e femmine, in relazione alla diagnosi formulata; il
profilo diagnostico rilevato nell’ASL, pur con i valori inferiori già evidenziati risulta decisamente
sovrapponibile a quello regionale con una maggiore incidenza di prestazioni con diagnosi di
schizofrenia e sindromi deliranti e di disturbi della personalità nell’adulto.
N° prestazioni per 1.000 residenti
Il ricorso alle strutture riabilitative ed assistenziali, sia in termini di numerosità che di
valorizzazione economica, presenta nell’ASL, rispetto alla regione, le seguenti caratteristiche:
minore ricorso alle strutture residenziali ed alle prestazioni territoriali e maggiore utilizzo di
prestazioni semiresidenziali e domiciliari.
Si evidenzia come la quota prevalente di risorse (oltre il 60%) sia nell’ASL che in regione sia
destinata alle attività residenziali mentre decisamente inferiore è l’entità della valorizzazione totale
per prestazioni territoriali e domiciliari.
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
180,00
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
-
territoriali
Prestazioni per diagnosi
(per 1.000 residenti - maschi)
Diagnosi mancante
Sindromi di natura organica
Sindromi da sostanze psicoattive
Schizofrenia e sindromi deliranti
Sindromi affettive
Sindromi nevrotiche, somatoformi
Sindromi associate a fattori somatici
Prestazioni per tipologia (%)
anno 2004
semiresidenziali
residenziali
ASL Regione
ASL
Regione
Ritardo mentale
Sindromi da alterato sviluppo psicologico
Sindromi ad esordio nell'infanzia e adole...
Nulla di psicopatologico
domiciliari
N. prestazioni per 1.000 residenti
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
-
Valorizzazione prestazioni per tipologia (%)
anno 2004
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 4
territoriali
Prestazioni per diagnosi
(per 1.000 residenti - femmine)
Diagnosi mancante
Sindromi di natura organica
Sindromi da sostanze psicoattive
Schizofrenia e sindromi deliranti
Sindromi affettive
Sindromi nevrotiche, somatoformi
Sindromi associate a fattori somatici
semiresidenziali
Ritardo mentale
Sindromi da alterato sviluppo psicologico
Sindromi ad esordio nell'infanzia e adole...
Nulla di psicopatologico
residenziali
ASL Regione
ASL
Regione
domiciliari

La mobilità verso strutture a contratto extraprovincia risulta complessivamente contenuta e
limitata essenzialmente alle prestazioni residenziali; la percentuale di prestazioni fruite presso
strutture extra ASL risulta infatti pari al 22% del totale sia in termini di numerosità delle stesse che
di valorizzazione economica.
20.000
16.000
12.000
8.000
4.000
-
territoriali
Mobilità extraprovincia
(numero prestazioni)
semiresidenziali
residenziali
entroprovincia extraprovincia
Il ricorso alle strutture non a
contratto appare in progressiva
riduzione nel triennio 2003 – 2005
sia come numero di pazienti (-24%)
sia come giornate di residenzialità
(-12%); contestualmente si
evidenzia un maggiore ricorso alle
strutture accreditate a contratto per
le quali risulta un aumento del
numero di pazienti nel triennio pari
al 7,5% mentre le giornate di
residenzialità presentano un
incremento del 30%.
Questa evidenza è certamente
domiciliari
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
riconducibile al potenziamento dell’offerta presente nel territorio avvenuto nel 2004 con
l’accreditamento e la messa a contratto della nuova comunità protetta del DSM che ha consentito
anche il recupero di pazienti ospiti presso strutture extraregionali.
Analisi dei percorsi riabilitativi e assistenziali: utenti attuali
Mobilità extraprovincia
(valorizzazione prestazioni)
Nelle tabelle seguenti è riportata la casistica attuale dei pazienti residenti nel territorio
dell’ASL e ospiti presso strutture riabilitative e assistenziali. Per ciascuna tipologia di struttura è
indicato il numero di pazienti in carico al mese di gennaio 2006, il numero di casi che risultano
coerenti con i criteri di appropriatezza previsti dal PRSM ed il numero di pazienti per i quali è
prevista una rimodulazione del percorso riabilitativo assistenziale o una proroga dello stesso per
particolare complessità del quadro clinico o per l’attuale indisponibilità di strutture adeguate nel
territorio.
-
territoriali
semiresidenziali
residenziali
domiciliari
entroprovincia extraprovincia
Strutture non a contratto
n. pa zie nti gg re side nzia lità ta sso
ANNO 2003 37 10.258 32,45
ANNO 2004 33 9.074 28,45
ANNO 2005 28 8.929 27,68
Strutture a contratto
n. pazienti gg residenzialità tasso
ANNO 2003 80 16.943 53,61
ANNO 2004 83 17.165 53,81
ANNO 2005 86 22.075 68,44
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 5

Strutture Riabilitative / Assistenziali a contratto (in provincia – extraprovincia)
Tipo di struttura N. Pazienti Criteri SI Criteri NO Note
CRT (in ASL) 27 20 7 a1 – a2 – a3
CPA (extraASL) 6 5 1 a4
CPM (in ASL) 25 20 5 a5 – a6
CPM (extra ASL) 5 3 2 a7
CA (in ASL) 2 2 0 -
Strutture Riabilitative / Assistenziali non a contratto (in provincia – extraprovincia – extraregione)
Tipo di struttura N. Pazienti Criteri SI Criteri NO Note
CPA (1 in ASL, 1 extra ASL) 2 2 0 -
CPM (1 in ASL, 1 extra ASL) 2 1 1 b1
CA (in ASL) 2 2 0 -
Altro 2 2 0 CODIC
Strutture Socio Sanitarie
Tipo di struttura N. Pazienti Criteri SI Criteri NO Note
RSA 3 3 0 -
RSD 1 1 0 -
IDR 7 3 4 c1
Strutture Sociali
Tipo di struttura N. Pazienti Criteri SI Criteri NO Note
Appartamenti 10 10 0 -
Note relative ai soggetti che non rispondono ai criteri (criteri NO) di inserimento in SR come
previsto dal PRSM:
a1 – per 3 pazienti è indicato ed in corso di attuazione il passaggio a SR area assistenziale (CPM)
a2 – per 2 pazienti è proponibile il rientro in famiglia
a3 – 2 pazienti presentano condizioni cliniche che richiedono una proroga
a4 – 6 pazienti ospiti di CPA extraprovincia: richiedere valutazione clinica per 1 caso extra soglia
a5 - 4 pazienti presentano condizioni cliniche che richiedono una proroga
a6 – per 1 paziente è previsto l’inserimento in RSA
a7 – 5 pazienti ospiti in CPM extraprovincia: richiedere valutazione clinica per 2 casi extra soglia
b1 – Richiedere valutazione clinica aggiornata
c1 – Richiedere valutazione clinica aggiornata
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 6

Valutazione clinica e ipotesi di revisione dei percorsi riabilitativi / assistenziali per “gruppi”
omogenei di pazienti.
Per la valutazione clinica e il monitoraggio dei bisogni di residenzialità, riabilitazione,
assistenza e risocializzazione si propone di effettuare una classificazione dell’utenza psichiatrica in
carico, in gruppi omogenei sulla base di criteri clinici di diagnosi, di decorso, di bisogni terapeuticoriabilitativi
e assistenziali, di età e durata, correlati con la sede appropriata per l’erogazione del
servizio, secondo il seguente schema:
1. Gruppo 1: SOGGETTI CON QUADRO PSICOPATOLOGICO IN FASE DI POST-
ACUZIE. Soggetti che presentano una condizione psicopatologica di recente esordio e/o
riacutizzazione, con sintomatologia positiva e negativa non ancora stabilizzata ed una disabilità
secondaria e funzionale significative, bisogni assistenziali elevati che necessitano di interventi
psichiatrici complessi e protratti. I limiti di età per l’inserimento in questo programma è di 65
anni. Programma presso CRA
2. Gruppo 2: SOGGETTI INSERIBILI IN SR DELL’AREA RIABILITATIVA PER
PROGRAMMA RIABILITATIVO AD ALTA INTENSITÀ RIABILITATIVA. Soggetti
che presentano una condizione psicopatologica di recente esordio e/o con decorso naturale
difettuale, con sintomatologia positiva e negativa non ancora stabilizzata, che presentano una
disabilità secondaria e funzionale significative che possono trarre beneficio da interventi
riabilitativi intensivi. I limiti di età per l’inserimento in questo programma è di 50 anni. I
soggetti possono provenire oltre che dall’area territoriale anche da altri programmi riabilitativi.
Programma presso CRA/CRM
3. Gruppo 3: SOGGETTI INSERIBILI IN SR DELL’AREA RIABILITATIVA PER
PROGRAMMA RIABILITATIVO A MEDIA INTENSITÀ RIABILITATIVA. Soggetti
che presentano una condizione psicopatologica con decorso naturale difettuale, presentanti una
disabilità secondaria e funzionale non ancora sufficientemente stabilizzata che necessitano di
ulteriori interventi riabilitativi intensivi. I limiti di età per l’inserimento in questo programma è
di 50 anni. Soggetti provenienti prevalentemente da programmi di riabilitazione intensiva presso
le CRA. Programma presso CRA/CRM
4. Gruppo 4: SOGGETTI INSERIBILI IN SR DELL’AREA ASSISTENZIALE PER
PROGRAMMA RIABILITATIVO ESTENSIVO IN CONDIZIONE DI ALTA
PROTEZIONE. Soggetti che non presentano una condizione psicopatologica sufficientemente
stabilizzata, con disabilità residuale che non necessitano di ulteriori interventi riabilitativi
intensivi, ma presentano bisogni assistenziali di grado elevato. I limiti di età per l’inserimento in
questo programma è di 65 anni. Programma presso CPA.
5. Gruppo 5: SOGGETTI INSERIBILI IN SR DELL’AREA ASSISTENZIALE PER
PROGRAMMA RIABILITATIVO ESTENSIVO IN CONDIZIONE DI MEDIA
PROTEZIONE. Soggetti che presentano una condizione psicopatologica stabilizzata, con
disabilità residuale e decorso cronico, con bisogni assistenziali di grado medio. I limiti di età per
l’inserimento in questo programma è di 65 anni. Programma presso CPA/CPM.
6. Gruppo 6: SOGGETTI INSERIBILI IN SR DELL’AREA SOCIALE PER PROGRAMMA
RIABILITATIVO “RESIDENZIALITÀ LEGGERA” IN CONDIZIONE DI
MEDIA/BASSA PROTEZIONE. Soggetti che presentano una condizione psicopatologica
sufficientemente stabilizzata, con disabilità residuale che necessitano di programmi di
reinserimento sociale protetto e sostegno nella risocializzazione. Non ci sono limiti di età.
Programma presso SR dell’area sociale
7. Gruppo 7: SOGGETTI INSERIBILI IN SR SOCIO-ASSISTENZIALE. Soggetti che
presentano una condizione psicopatologica sufficientemente stabilizzata, con disabilità residuale
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 7

che non necessitano di programmi di reinserimento sociale protetto e sostegno nella
risocializzazione. Non ci sono limiti di età. Programma presso SR dell’area socio-assistenziale.
8. Gruppo 8: SOGGETTI INSERIBILI IN RSA. Soggetti che presentano una condizione
psicopatologica sufficientemente stabilizzata, con disabilità residuale che hanno raggiunto il
limite di età di 65 anni, con bisogni di tipo socio-sanitario e per i quali non è possibile un
programma di reinserimento sociale protetto. Programma presso RSA
9. Gruppo 9: SOGGETTI DIMISSIBILI A DOMICILIO. Soggetti che hanno concluso il
programma riabilitativo e assistenziale psichiatrico con residue esigenze assistenziali che
possono essere saturate con le risorse territoriali del DSM e con l’attivazione di una rete di
sostegno sociale. Questo gruppo potrebbe necessitare, per un periodo limitato di tempo, di un
programma di “residenzialità leggera”.
In seguito alla distribuzione in gruppi omogenei è possibile stabilire l’offerta adeguata del servizio
ed individuare le azioni correttive da intraprendere come illustrato nella seguente tabella:
Tabella: Distribuzione dei soggetti inseriti in SR alla data del 1° gennaio 2006.
Gruppo N° soggetti
Residenza e
programma
adeguati
N° soggetti
Residenza e
programma non
rispondenti ai criteri
N° soggetti
da rivalutare
N° soggetti
da monitorare
1 5 0 0 0
2 10 0 0 0
3 5 0 0 0
4 7 8 4 4
5 24 2 1 1
6 10*+2** 2 2 0
7 8 1 1 0
8 3 5 4 1
9 0 2 0 2
Tot 74 20 12 8
*) Comprendono “Appartamenti”
**) Comprendono “Altro”
Considerazioni complessive
Dalla tabella soprariportata si evince che le criticità sono prevalentemente concentrate nel
gruppo di pazienti con bisogni assistenziali e socio-assistenziali, in particolare:
1. Per alcuni pazienti (gruppo 4) sono necessari percorsi assistenziali ad alta protezione
realizzabili in strutture attualmente non disponibili nel territorio provinciale (CPA/CRM),
per i quali è stata richiesta una proroga al programma di residenzialità in CRA o che sono
inseriti in CP oltre i termini della durata prevista.
2. Un soggetto del gruppo 5 è in fase di inserimento in CPM come correttamente previsto dal
progetto personale, un altro soggetto andrà rivalutato per ridefinire un percorso coerente con
le nuove indicazioni e linee guida
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 8

3. Un gruppo di soggetti (Gruppi 6-7, noti anche come “casi storici”) risiedono in strutture
socio-sanitarie e necessitano di una rivalutazione da parte dell’inviante per ridefinire un
percorso coerente con le nuove indicazioni e linee guida
4. Per i soggetti (gruppo 8) che hanno superato l’età di 65 anni resta comunque piuttosto
difficile l’inserimento in RSA. Per facilitare l’inserimento in RSA l’OCSM ha già avviato
un apposito gruppo tecnico per la definizione di un protocollo finalizzato alla rielaborazione
di criteri e modalità di gestione dei casi, tenuto conto anche della presenza di Strutture che
intendono sviluppare programmi assistenziali specifici.
5. Per due soggetti (gruppo 9) è previsto un programma di rientro in famiglia: è stata richiesta
proroga per completare il progetto.
6. Occorre infine tener in considerazione che un gruppo di soggetti completeranno il percorso
riabilitativo assistenziale nell’arco dei prossimi due anni; per costoro è necessario favorire
un ulteriore sviluppo della rete delle strutture sociali in collaborazione con i Comuni e
l’avvio di programmi di residenzialità leggera.
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 9

Quadro delle Strutture riqualificate accreditate a contratto e non a contratto
Nelle tabelle di seguito riportate sono indicate le Strutture Residenziali (SR) accreditate
riqualificate, a contratto e non, presenti nel territorio dell’ASL di Lecco con la relativa dotazione di
posti letto.
Strutture di area riabilitativa
Denominazione struttura Tipologia riqualificata Posti letto
C.R.T. di Cernusco Lombardone C.R.A. 12
C.R.T. di Bosisio Parini C.R.A. 16
Strutture di area assistenziale
Denominazione struttura Tipologia riqualificata Posti letto
C.P. elevata intensità assistenziale “Il Poggio” C.P.A. 6
C.P. di media intensità assistenziale di Garlate C.P.M. 10
C.P. di media intensità assistenziale di Casatenovo C.P.M. 16
Casa Sara (C.P. a bassa intensità assistenziale) C.P.M. fascia B 2
Strutture di area sociale
Progetti innovativi Tipologia riqualificata Posti letto
Castello Solidale Residenzialità leggera 6
Via Pergola Residenzialità leggera 4
Strutture non a contratto
Denominazione struttura Tipologia riqualificata Posti letto
C.P.A. “Il volo” di Monticello Br. C.P.A. 20
C.P.M. “Antropos” di Esino C.P.M. 20
Criticità e proposte
Dal quadro presentato si evidenziano alcune criticità principalmente legate alla carente
diversificazione delle strutture d’offerta a contratto, alla mancanza di alcune tipologie di strutture ed
alla difficoltà di modulare gli interventi riabilitativi-assistenziali attraverso l’erogazione dell’intera
gamma di programmi previsti dal PRSM.
Nella tabella sottoriportata viene quindi presentata la proposta di riqualificazione delle strutture a
contratto elaborata d’intesa con il DSM, approvata nell’ambito dell’OCSM e finalizzata a:
- completare o adeguare la rete di offerta delle strutture residenziali presenti nel territorio
ridefinendo la dotazione di posti letto riabilitativi di alta intensità, prevedendo la dotazione di
una struttura riabilitativa di media intensità, ridistribuendo la dotazione di posti letto di
assistenza ad alta e media intensità;
- consentire l’implementazione ed il potenziamento di programmi di residenzialità leggera in
raccordo ed in continuità con i progetti innovativi già attivati o in via di attivazione;
- garantire una struttura d’offerta complessiva compatibile con la dotazione programmata e
coerente con le indicazioni del PRSM.
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Strutture di area riabilitativa
Denominazione struttura Riqualificazione proposta Posti letto
C.R.T. di Cernusco Lombardone C.R.A. 14
C.R.T. di Bosisio Parini C.R.M. 14
Strutture di area assistenziale
Denominazione struttura Riqualificazione proposta Posti letto
C.P. elevata intensità assistenziale “Il Poggio” C.P.A. 6
C.P. di media intensità assistenziale di Garlate C.P.M. 10
C.P. di media intensità assistenziale di Casatenovo C.P.A. 16
Casa Sara (C.P. a bassa intensità assistenziale) C.P.M. fascia B 2
Strutture/progetti di area sociale
Strutture o progetti Riqualificazione proposta Posti letto
Castello Solidale (programma innovativo) Residenzialità leggera 6
Via Pergola (progetto quadriennale – appartamento protetto) Residenzialità leggera 4
Posti di residenzialità leggera gestiti da CRM (Bosisio) Residenzialità leggera 4
Posti di residenzialità leggera gestiti da CRA (Cernusco) Residenzialità leggera 2
Il percorso di riqualificazione delle strutture
Nella fase transitoria, come indicato dalle disposizioni regionali, le SR riqualificate
mantengono i requisiti di autorizzazione e accreditamento validi per le attuali SR secondo la
normativa vigente (DGR 38133 del 6.08.1998; Decreto DGS 19791 del 8.08.2000) con le ulteriori
indicazioni e precisazioni che vengono definite nelle tabelle 1 e 2 allegate alla circolare 49/SAN. Le
SR riqualificate devono recepire le linee guida e gli indicatori di attività che vengono presentati nel
Piano Regionale Salute Mentale (DGR 17513 del 17.05.2004) come “protocolli di accoglimento,
trattamento, dimissione” per le SR psichiatriche. A tal fine il Servizio PAV ha già avviato la
verifica in merito all’adozione da parte delle Strutture accreditate a contratto dei suddetti protocolli
richiedendo la presentazione degli stessi per le successive valutazioni nell’ambito delle attività di
controllo.
Al fine della completa attuazione del percorso di riqualificazione secondo i nuovi requisiti
previsti, le Strutture Residenziali Accreditate a contratto dovranno:
- garantire, a partire dal 1° gennaio 2006, l’applicazione dei protocolli di accoglienza,
trattamento e dimissione previsti dal PRSM;
- assicurare, a partire dal 1° gennaio 2006, il rispetto dei criteri di ammissione per i nuovi
accoglimenti, ovvero per l’accoglimento di utenti che non hanno avuto precedenti trattamenti in
ambito psichiatrico, come previsto dalla circolare 49/SAN.
Caratterizzazione dei programmi residenziali
Sulla base di quanto definito nel PRSM l’intensità dei programmi riabilitativi si basa su
tre criteri: a) la numerosità e l’intensità degli interventi erogati, b) il mix di tipologie diverse di
interventi (individuali, di gruppo, terapeutici, riabilitativi, in sede, fuori sede), c) la numerosità e
l’intensità di interventi che riguardano la rete sociale (famiglia, lavoro, socialità).
Fermi restando i criteri riguardanti la numerosità e l’intensità degli interventi definiti nella
circolare 28/SAN del 21/7/2004, l’OCSM, attraverso un apposito gruppo di lavoro ha definito ed
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approvato un “Documento Tecnico” che stabilisce gli ulteriori criteri qualitativi (interventi) che
caratterizzano i programmi riabilitativi riportati nella seguente tabella.
PROGRAMMI INTERVENTI
Bassa intensità riabilitativa
Media intensità riabilitativa
Alta intensità riabilitativa
Programmi post - acuzie
• Interventi sulle abilità di base con affiancamenti individuali
per l’igiene, la pulizia, la lavanderia
• Coinvolgimento in minime mansioni della vita quotidiana di
comunità: riordino di spazi di comunità, turnazioni nelle
attività di colazione, pranzo, cena
• Interventi di intrattenimento: attività ludiche interne alla
comunità
• Coinvolgimento del volontario per sostegno di programmi
personalizzati
• I precedenti punti della bassa intensità
• Interventi di risocializzazione: attività di gruppo in sede o
fuori sede (gite, viaggi)
• Partecipazione ad un momento di gruppo comunitario e
programmatico
• Partecipazione ad attività di gruppo: espressive,
psicomotorie, musicali, gruppi discussione
• Coinvolgimento di volontari nelle attività riabilitative in
sede e fuori sede
• I precedenti punti della bassa e della media intensità
• Gruppi psicoterapici: psicodramma, musicoterapica, ecc.
• Psicoterapia e/o colloqui strutturati specialistici individuali e
della famiglia
• Corresponsabilità nella gestione di momenti comunitari
• Interventi di riabilitazione psicosociale
• Partecipazione ad attività pre-lavorative
• Inserimento in progetti di avviamento al lavoro
• Partecipazione ad attività eterocentrate e promosse sul
territorio come segno di corresponsabilità nella cura:
incontri con associazioni locali, promozione di attività
preventive territoriali, promozione e partecipazione ad
attività esterne alla comunità e autonome
• Partecipazione a gruppi di auto mutuo aiuto
• Interventi per la valutazione clinico-diagnostica
• Interventi con i familiari
• Interventi di risocializzazione: attività individuali e di
gruppo in sede
• Interventi sulle abilità di base interpersonali e sociali
• Somministrazione di farmaci
I criteri sopra descritti saranno applicati, anche ai fini della valorizzazione economica dei
programmi riabilitativi erogati, a partire dalla scadenza dei termini per la riqualificazione delle
strutture e secondo le modalità che saranno definito in ambito regionale. Resta inteso che i
programmi definiti nel Progetto Terapeutico Riabilitativo (PTR) elaborato dalle SR dovranno
comunque essere coerenti con le indicazioni espresse dal DSM inviante che definisce nel PTI le
caratteristiche del programma che dovrà essere realizzato.
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Per quanto riguarda la valutazione dell’appropriatezza dei programmi riabilitativi di pazienti
residenti e già ospiti di SR, il Servizio PAV, in accordo con l’OCSM, ha avviato un percorso di
verifica finalizzato a definire il quadro della domanda attraverso l’esame dei PTI dei singoli pazienti
ed a formulare le eventuali proposte di soluzioni assistenziali adeguate rispetti ai bisogni dei
pazienti e coerenti con i criteri di appropriatezza previsti dal PRSM. A tale fine è stata costituita,
nell’ambito dell’OCSM, un equipe di valutazione multidisciplinare che prevede la partecipazione di
figure professionali designate dall’ASL e dall’A.O..
Per l’individuazione delle soluzioni assistenziali più adeguate rispetto alle esigenze dei
singoli pazienti in conformità con i criteri sopracitati, l’OCSM si propone di promuovere lo
sviluppo della rete delle strutture di area sociale attraverso il raccordo con i progetti innovativi
proposti sia da Enti locali che da Soggetti del terzo settore finalizzati all’ampliamento della
“residenzialità leggera” (affido eterofamiliare, gruppi famiglia, assistenza domiciliare psichiatrica);
l’OCSM promuoverà inoltre la definizione di protocolli condivisi per l’eventuale inserimento in
RSA di pazienti che hanno superato i 65 anni d’età e di soggetti che presentano sindromi residuali
deficitarie oltre i 55 anni d’età (equiparabili per le condizioni psicofisiche alle caratteristiche della
popolazione più anziana). In tale ambito sarà garantito il tempestivo coinvolgimento dei Comuni
per tutte quelle situazioni in cui si rivela prevalente la valenza socio-assistenziale della residenza in
SR.
Modalità operative
∗ Gli psichiatri prescrittori del CPS di residenza del soggetto, per cui è stato avviato il percorso
“presa in carico”, sono tenuti ad indicare nel PTI il tipo di programma riabilitativo richiesto
secondo le seguenti tipologie:
- Programma post acuzie
- Programma ad alta intensità riabilitativa
- Programma a media intensità riabilitativa
- Programma a bassa intensità riabilitativa
∗ Il medico prescrittore del DSM dovrà altresì indicare nel PTI le prestazioni necessarie per
l’attuazione dello stesso (precisandone la numerosità, il mix degli interventi e la valenza
sociale degli stessi) ed i precedenti periodi trascorsi in SR indicandone durata, tipo di struttura
ed esito.
∗ La domanda di inserimento in SR verrà vagliata dal NVISR del DSM al fine di garantire una
corretta gestione degli invii e delle risorse, nel rispetto delle indicazioni cliniche e della scelta
degli utenti. Tutti gli inserimenti in SR andranno segnalati all’ASL di Lecco.
∗ Le SR sono tenute a rispettare i protocolli di accoglienza, trattamento e dimissione elaborati
secondo i criteri previsti dal PRSM e dall’allegato alle “Indicazioni operative per il
monitoraggio e la valutazione dei percorsi riabilitativi di pazienti inseriti in strutture
residenziali” approvate dall’OCSM.
∗ Entro 60 giorni dall’ingresso in SR l’equipe curante dovrà predisporre il PTR sulla base delle
indicazioni fornite dal PTI e dalle osservazioni cliniche emerse nel corso del periodo di
accoglimento. Se sarà necessario modificare o integrare il programma richiesto dal PTI
occorrerà effettuare un incontro con gli invianti per ridefinire la coerenza tra PTI e PTR. Per i
programmi post-acuzie la stesura del PTR andrà effettuata entro quindici giorni dall’ingresso.
∗ Gli psichiatri invianti del CPS e le equipes delle SR sono tenuti ad effettuare verifiche
periodiche sull’andamento del progetto perseguendo una coerenza tra PTI e PTR; la cadenza
delle verifiche è variabile sulla base del tipo di programma (almeno 3 incontri per il
programma post-acuzie, 1 incontro ogni 4 mesi per l’alta intensità riabilitativa, 1 incontro ogni
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6 mesi per la media intensità riabilitativa, 1 incontro all’anno per la bassa intensità
riabilitativa).
∗ L’equipe della SR, sulla base degli obiettivi proposti, rispetterà i limiti temporali del progetto,
considerando fin dalle prime verifiche gli esiti attesi e le criticità connesse con le dimissioni,
adoperandosi affinchè il soggetto possa attuare un percorso di cura coerente e adeguato.
(verranno controllati gli eventi sentinella: dimissione dalla SR in regime di ricovero in SPDC,
passaggio in cura al CPS non concordato, follow-up …)
∗ Per i casi in cui il processo riabilitativo si considera in fase di conclusione e per i quali il
bisogno socio-assistenziale appare ancora prevalente, occorrerà darne comunicazione ai
Servizi sociali del Comune di residenza da parte del CPS e concordare con gli stessi il
programma personalizzato ricorrendo, se ritenuto adeguato, ai programmi riabilitativi di
“residenzialità leggera”.
Valorizzazione dei percorsi riabilitativi
A decorrere dai termini di adeguamento delle strutture ai requisiti autorizzativi e di
accreditamento e fatte salve le ulteriori indicazioni regionali in merito al finanziamento della
residenzialità psichiatrica secondo i criteri già definiti nella circolare 49/SAN, saranno attivate le
procedure per il riconoscimento alle strutture delle quote fisse e delle quote variabili in funzione
delle caratteristiche dei programmi riabilitativi come più sopra definiti.
Le SR, come previsto dalla normativa, sono tenute a garantire la corretta rendicontazione delle
prestazioni rese attraverso il sistema Psiche della Regione Lombardia al fine di agevolare le
funzioni di controllo e di governo delle risorse.
Il “Protocollo di intesa area tematica residenzialità” approvato dall’OCSM prevede
l’eventuale ed eccezionale ricorso alle SR socio-assistenziali per ricoveri a valenza anche
riabilitativa o alle SR accreditate non a contratto; tale soluzione dovrà comunque essere
subordinata al rispetto dei seguenti criteri:
− il ricovero deve avere caratteristiche riabilitative e per l’inserimento deve comunque esserci
coerenza tra il PTI, di responsabilità del CPS inviante e PTR attuato nella struttura;
− i soggetti devono rispondere ai requisiti previsti per l’inserimento nelle SR, come stabilito dal
PRSM, dalla circolare 28 San del luglio 04 e come vengono esplicitati nel documento tecnico
approvato dall’OCSM;
− la valutazione iniziale del bisogno, la presenza di patologia di interesse psichiatrico e la
valenza riabilitativa del ricovero sono di pertinenza del DSM;
− per tali SR si applicherà il criterio di pagamento previsto dall’ “Atto di indirizzo e
coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie” (D.P.C.M. 14.02.2001) e la
successiva normativa relativa ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) - Gazzetta Ufficiale
del 08.02.02 - che prevede per le SR a bassa intensità assistenziale una quota a carico del
Comune “non inferiore al 30% e non superiore al 70%, fatta salva la eventuale
compartecipazione da parte dell'utente prevista dalla disciplina regionale e comunale”.
In base a tale definizione si stabilisce pertanto a carico del fondo sanitario dell’ASL:
- una quota pari al 40% per strutture a bassa protezione (comunità alloggio e strutture
accreditate non psichiatriche o a bassa protezione accreditate non a contratto);
- una quota pari al 60% per comunità protette psichiatriche a media protezione accreditate non a
contratto;
- una quota pari all’80% per comunità protette psichiatriche ad alta protezione accreditate non a
contratto.
ASL della Provincia di Lecco – Dipartimento PAC – Valutazione clinico epidemiologica psichiatria, febbraio 2006 - 14

La restante quota socio-assistenziale è a carico dei Comuni che possono rivalersi sull’utente
stesso o sui loro familiari secondo i propri regolamenti. La valutazione sulla situazione economica
del soggetto e del suo nucleo familiare per la determinazione della quota da recuperare è di
pertinenza del Comune di residenza del soggetto.
In situazioni assolutamente eccezionali che richiedono interventi riabilitativi altamente
specifici non reperibili nella rete provinciale delle strutture a contratto, su proposta del DSM,
l’OCSM può prevedere il riconoscimento dell’intera quota prevista ai sensi della circolare 49/SAN
fatti salvi i criteri di appropriatezza prevista dalla circolare stessa.
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Rapporto annuale 2005
I PARTE
Cap. 2
DSM - Rapporti annuali 2005-2006
Nel 2005 è stato istituito l’Organismo di Coordinamento (OCSM), che con i Protocolli sulla
Residenzialità e sulla Territorialità, recepiti dalla Conferenza dei Sindaci e deliberati dai singoli
Comuni, ha dato avvio ai Patti per la Salute Mentale ed alla Psichiatria di Comunità, previsti dal
Piano Regionale. Tali Protocolli sono il frutto del lavoro di due Tavoli Tecnici: il Tavolo Tecnico
del Territorio con la partecipazione per l’AO della Dr.ssa Puccia, e quello della Residenzialità con
la partecipazione del Dr. Rossi e della Dr.ssa Puccia. Recentemente sono stati istituiti i Tavoli
Tecnici definiti “Equipe multiprofessionale” per la valutazione ed il monitoraggio del sistema della
residenzialità, “Inserimenti Lavorativi” ed, infine, “Coordinamento delle Associazioni di
Volontariato”, con la partecipazione della Dr.ssa Puccia e della Dr.ssa Martini, che detiene l’Alta
Professionalità denominata “ Riabilitazione e Risocializzazione”.
La Conferenza Territoriale per la Salute Mentale, che ha presentato il lavoro e l’attività svolta si è
tenuta nell’ottobre 2005.
Il Comitato di Dipartimento, che si è riunito regolarmente una volta al mese ed ha organizzato
l’Assemblea di Dipartimento in data 12.05.2005, ha prodotto il Documento Organizzativo con la
riorganizzazione del DSM. Accanto alle SS già esistenti, è stato istituito la SS Funzionale “ Il Servizio
di Psicologia” ed in staff al Direttore del DSM la Posizione Organizzativa dell’Area Sociale.
Inoltre, sono state rivisitate le Alte Professionalità a valenza dipartimentale, che, prima collegate a
Responsabilità di Presidio, sono state ora collegate, più propriamente, a cinque Funzioni.
La Job Rotation e la valutazione dei Dirigenti, con l’assegnazione degli obbiettivi, ha impiegato
molte energie e si prevede un grosso lavoro anche per il 2006, nella misura in cui il DSM, che non
si serve di tecnologie avanzate, ma di risorse umane, deve investire molto sulla motivazione, il
coinvolgimento e la responsabilizzazione dei Dirigenti”.
Dal punto di vista delle strutture c’è stato l’avviamento fino alla saturazione dei posti della CPM di
Casatenovo, l’apertura a fine anno del CD di Lecco, in corrispondenza con la trasformazione del
CPS di Oggiono ad Ambulatorio e lo spostamento dei pazienti che erano in semiresidenzialità.
Si è, inoltre, realizzato il Progetto di Residenzialità leggera, con l’apertura di un appartamento
protetto soprannominato il Pergolino, che ha permesso la dimissione di 4 ospiti della CRA di
Garbagnate Rota, completando così il circuito residenziale, previsto dal Piano Regionale.
Per quel che riguarda l’Area della Residenzialità si è dato avvio al processo di riqualificazione con
l’applicazione degli indirizzi contenuti nella Circolare Regionale 28/SAN 2005, relativi alla
definizione dei percorsi riabilitativi, dei criteri di appropriatezza e dei programmi riabilitativi, (
coerenza tra PTI e PTR). Per il governo e la gestione dell’intero sistema della Residenzialità è stato
istituito il “ Nucleo di Valutazione ed Inserimento in Struttura Residenziale” (NVISR), che si
riunisce mensilmente.
In seguito a questa attività è stato possibile far rientrare sul territorio di origine gran parte dei
soggetti, che erano ospiti presso strutture fuori Regione e fuori Provincia, limitando l’inserimento in
altre strutture extra DSM a quei pazienti, che necessitavano di ricovero in Comunità ad Alta
Protezione, non esistente nel DSM.
I tre Programmi Innovativi triennali finanziati con fondo vincolato dalla Regione, che ci hanno visto
coinvolti come DSM, approvati in Luglio, ci hanno impegnato nel 2005 per l’attività
programmatoria e a partire da Ottobre per la fase di avviamento.
Per quanto riguarda la realizzazione dei percorsi di cura territoriali, si evidenza che per la semplice
Consulenza, riservata alle patologie minori, è stata mantenuta una tensione ed un parziale

aggiungimento dell’obbiettivo; a proposito sono stati effettuati Corsi di aggiornamento per i MMG,
che sono i gestori della patologia, ma l’attivazione di ambulatori dedicati in collaborazione con la
Fondazione Idea non è stata realizzata, per mancanza di finanziamenti da parte della Fondazione
stessa.
Sempre per quanto riguarda i percorsi di cura, si è privilegiata la Presa in Carico dei pazienti gravi,
come previsto dalla Mission del DSM, focalizzando l’attenzione sulla corretta formulazione dei
PTI, individuando come obbiettivi di budget dell’area Professionale e come item di miglioramento,
la raccolta anamnestica ed i colloqui con i famigliari.
Per quanto riguarda le patologie delle aree di confine sono stati regolarmente effettuati gli incontri
previsti dei Nuclei Stabili di Collegamento con la UONPIA e con il SERD, sia per il Servizio
Alcologia che per quello delle Tossico Dipendenze.
In riferimento al Piano di Formazione, il DSM ha attuato i seguenti progetti formativi:
- Corso di formazione su “La doppia diagnosi”, in collaborazione con il SERD (ASL) e la
Provincia di Lecco,
- Corso di formazione per i Medici di Medicina Generale sui percorsi di cura ed il trattamento
dei disturbi dell’umore e d’ansia e di disadattamento,
- corso per gli E.P. del DSM sulla riabilitazione secondo il metodo “Cunningham”,
- 5 Moduli formativi per gli operatori del DSM (IP, EP, Ass. Soc., TRP): 1) Disturbi
alimentari; 2) Gruppo analisi: dinamiche; 3) Il paziente psichiatrico e la legge; 4) Modelli
relazionali; 5) Volontariato nel Servizio Sociale.
- 2 Corsi su “Case management” presso ISERDIP e IREF per IP, EP e Ass. Soc.
- Supervisioni d’equipe sui casi clinici.
- Corso di formazione presso la SDA Bocconi “Valutazione dei Dirigenti delle Aziende
Sanitarie” per i 2 Responsabili delle SS delle Aree di Lecco e di Merate.
Proposte:
Protocollo RSA. Si propone di aprire una trattativa tra gli Enti Istituzionali e le RSA per il problema
relativo alla gestione dei casi psicogeriatrici, con l’auspicabile risultato di formalizzare un
Protocollo di intesa.
Una delle tematiche ancora da affrontare in modo organico è quella legata alle gestione Handicap
Adulti, all’interno del OCSM si è attivato un Tavolo Tecnico per lo studio del problema, che ha
come capo fila il Dr. Molteni, Direttore Sanitario della Nostra Famiglia di Bosisio Parini e come
rappresentante della Psichiatria la Dr.ssa Caparrelli. Nell’attualità il nodo da sciogliere è legato al
fatto che la UONPIA gestisce direttamente l’Handicap Minori, mentre per la Psichiatria degli adulti
non è prevista la competenza e la relativa presa in carico, né tanto meno un sistema di
finanziamento.
L’altro problema è che la Nostra Famiglia gestisce un ambulatorio di Psichiatria per l’Handicap
Adulti, accreditato sulla 28/ SAN, ma non sulla 46/SAN, per cui non sono fatturabili le prestazioni e
gli interventi di tipo psico-sociale ed i colloqui con i famigliari.
E’ recentemente stato istituito il gruppo di coordinamento delle Associazioni di Volontari e di
Famigliari con l’obbiettivo di migliorare l’integrazione tra le attività a carattere risocializzante e di
intrattenimento, di promozione primaria della Salute Mentale ( gruppi di Auto Mutuo Aiuto,
interventi nelle scuole), di lotta allo Stigma e di organizzazione delle celebrazioni per la Giornata
nazionale della Salute Mentale.
Per le proposte interne inerenti l’attività del DSM, si ritiene in linea generale di consolidare gli
obbiettivi professionali degli anni precedenti, ovvero il miglioramento nella stesura dei PTI e
l’estensione a tutti i casi di Presa in Carico, il miglioramento nella stesura dei PTR,
l’approfondimento degli Strumenti di Valutazione Diagnostica (Anamnesi, utilizzo di Scale di
Valutazione secondo l’EBM…).

Alla luce delle indicazioni previste dal nuovo contratto, ci sembra assolutamente prioritario
investire le energie nel 2006 sulla Valutazione dei Dirigenti, in considerazione che all’interno del
DSM non avviene da tempo il necessario ricambio di Dirigenti, con la conseguenza di una sorta di
fissità tendente alla cronicità, che non favorisce la necessaria flessibilità e la disponibilità al
cambiamento. E’ noto che in Psichiatria la tendenza alla cronicità, insita nel paziente psicotico
grave, si ripercuota pesantemente sugli operatori, sono professionalità così dette usuranti, con il
risultato del Burn Out, della strutturazione delle così dette Relazioni di manutenzione con l’utente e
della perdita di motivazione, elementi che innescano, in cortocircuito, ulteriore cronicità.
L’obbiettivo è di cercare di favorire il processo di adeguamento al procedere per Obbiettivi,
uscendo dall’inerzia dell’auto-referenzialità e del dovuto non per impegno e capacità, ma per
anzianità. Le resistenze al cambiamento, l’eccessiva e limitante identificazione con il proprio
gruppo sono meccanismi, che favoriscono la sottocultura della scissione ed un’ ingannevole
valorizzazione, fonte di conflittualità e di separazione, incompatibili con il modello dipartimentale,
che privilegia l’integrazione di ruoli e funzioni e la sinergia degli interventi.
Prosegue il Miglioramento Continuo in Qualità, che prevede per l’Azienda Ospedaliera di Lecco
ben due sistemi di certificazione, Vision 2000 e Joint Commission, più un terzo, strutturato solo per
il DSM, di Certificazione tra Pari, proposto all’interno di uno dei Programmi Innovativi della
Regione, si è provveduto a rendere omogenee, su tutto il territorio, procedure ed istruzioni
operative. Trattasi di un nuovo modello certificativo dell’Accreditamento Professionale tra pari
secondo l’EBM, che vede impegnati ben 15 DSM e che per il 2006 prevede ancora il
completamento della fase formativa del gruppo dei rilevatori e dei facilitatori per poi dare inizio alla
certificazione vera e propria con il 2007. Questo progetto vede come referente per il nostro DSM il
Dr. Chianese, al quale è stata assegnata l’Alta Professionalità denominata Qualità ed
Epidemiologia. Collaborano con lui la Dr.ssa Allevi, il Dr. Giunta, l’IP Laura Bruschi, l’EP Barbara
Galbusera e l’Ass.Soc. Lieta Romeri.
Il Piano Formativo 2006 prevede una serie di corsi, seminari e supervisioni, incentrati sul
trattamento dei gravi Disturbi di Personalità e per quanto riguarda l’interazione con le agenzie di
confine, allo scopo di favorire lo sviluppo della rete e l’interfaccia con il sociale, è previsto in
collaborazione con la Provincia un Corso di formazione sui percorsi riabilitativi, la risocializzazione
e il lavoro di rete. Inoltre, gli operatori che nel corso del 2005 si sono formati al Case Management
saranno docenti del Corso esteso all’interno del DSM per il restante personale. Sarà poi istituito per
gli operatori dell’Area Residenzialità un Corso per l’addestramento all’elaborazione dei Piani di
Trattamento Riabilitativo ( PTR); per gli Ass. Soc. e gli EP è previsto un corso di formazione,
centrato sulle problematiche inerenti gli inserimenti lavorativi dei giovani pazienti gravi, come
previsto dal Programma Innovativo. Così come per il Programma Innovativo sui giovani psicotici è
previsto un Corso di formazione dedicato ed una serie di supervisioni cliniche.
Infine, per tutti gli operatori del DSM sarà tenuto un Corso su argomenti di Psichiatria Forense e
Medicina Legale.
Come continuazione di quanto intrapreso nel 2005 e da sviluppare per il 2006 sono il Gruppo di
Coordinamento delle Associazioni, appena istituito, il Progetto Salute Mentale in Ospedale.
Stiamo attendendo delucidazione da parte della Regione, dopo la Circolare 49/SAN e la sua
successiva rivisitazione per concretizzare il lavoro di monitoraggio e riqualificazione delle strutture
residenziali.

Rapporto annuale 2006
Il Comitato di Dipartimento si è riunito regolarmente con periodicità mensile, ha organizzato
l’Assemblea di Dipartimento in data 18 Maggio 2006 ed ha effettuato con l’Organismo di
Coordinamento la Conferenza Territoriale per la Salute Mentale in data 21 Novembre 2006. Tutto
ciò al fine di promuovere coerenza e condivisione nella realizzazione della Mission e degli obbiettivi
concordati.
Nonostante questo sforzo, la comunicazione e l’adesione partecipativa restano da migliorare per un
maggior coinvolgimento di tutto il Personale.
In considerazione della Job Rotation, effettuata nel 2005, del completamento delle strutture previste
dal Piano Regionale (vedi apertura CD di Lecco in autunno 2005), dell’attivazione dei percorsi di
cura, di nuove prassi e strumenti di valutazione, il DSM nel 2006 si era dato come obbiettivo più
generale di consolidare quanto avviato negli anni precedenti, al fine di garantire che l’adesione
formale al Piano di miglioramento diventasse pratica clinica quotidiana, con un reale orientamento
al miglioramento della qualità delle prestazioni.
Per quanto riguarda le strutture previste dal Piano per la Salute Mentale, restano da attivare i 2
letti di DH presso l’SPDC del Manzoni di Lecco: è già stato richiesto il relativo personale, occorre
ancora predisporre gli spazi dedicati all’attività (individuazione dell’area e completamento degli
arredi). Si richiama agli elementi già in precedenza forniti per una maggior definizione della richiesta
stessa.
Come è ben noto si è in attesa di lumi da parte della Regione rispetto all’applicazione della Circolare
49/San, che prevede la riqualificazione delle strutture e dovrebbe fornire, come da relazione inviata,
tutta la gamma della tipologia di strutture e dei gradi di protezione previsti dal Piano, anche sul
territorio della Provincia di Lecco. Al proposito è comunque in corso una valutazione dei bisogni
reali della popolazione assistita e una valutazione critica del fabbisogno di S.R e della tipologia delle
medesime.
Secondo i criteri già citati dell’accreditamento si è provveduto ad incrementare gli orari di apertura
del CPS di Lecco, mentre resta da definire la situazione del CPS di Bellano e del relativo bacino di
utenza.
I tre Programmi Innovativi Regionali si sono ormai avviati, raggiungendo gli obbiettivi previsti.
Particolare attenzione è stata posta nell’anno alla gestione dei percorsi di cura, in particolare alla
coerenza tra PTI/PTR.
Abbiamo anche aderito alle indicazioni di Budget con l’individuazione di indicatori clinici di esito
(Revolving door, scala Honos per la riabilitazione, scala VGF per CPS e SR), mantenendo comunque

un’attenzione costante sugli indicatori di processo (Appropriatezza nella compilazione cartelle cliniche,
Partnership con MMG, Tempi attesa prime visite, Colloqui con i famigliari, Interruzione del
rapporto di cura con CPS, Appropriatezza inserimenti in SR, monitoraggio eventi sentinella).
Commento Indicatori di esito
A partire dal secondo semestre del 2006 si è iniziata la rilevazione di tutti gli indicatori di esito, che
essendo a scadenza annuale saranno valutabili nel secondo semestre 2007, fatta eccezione per la
scheda Honos che viene ormai applicata da più di tre anni.
Indicatore VGF area SR
L’applicazione dell’indicatore di esito VGF è iniziato nel mese di luglio 2006 per tutti i pazienti
presenti nelle strutture residenziali e semiresidenziali in quel mese.
Alla data del 31 dicembre 2006, essendo la compilazione della scala VGF collegata alla
compilazione del PTR ed alle revisioni dello stesso, (la periodicità di rilevazione è “variabile per
ciascun paziente in quanto legata allo specifico programma” e nelle comunità protette e nelle
strutture semiresidenziali i tempi di verifica di alcuni programmi hanno scadenze semestrali) non è
stato possibile avere i dati relativi all’indicatore, in quanto mancante della seconda
somministrazione in tutte le strutture.
Per questo motivo il dato percentuale di tutta l’area residenziale che risulta al 31 dicembre 2006 del
66%, quindi inferiore allo standard individuato del 70%, non appare in questo momento utilizzabile
per considerazioni significative, in quanto la valutazione è stata applicata adeguatamente solo in un
numero di programmi ridotto rispetto al totale della popolazione degente.
È tuttavia interessante rilevare che soprattutto nelle strutture con programmi di semiresidenzialità
vengano espressi valori al di sotto dello standard dichiarato. Le équipe dei CD ed il gruppo di
coordinamento sono stati investiti della criticità. A partire da gennaio 2007, a seguito della stesura
di nuovi PTR, si potranno avere i dati di tutte le strutture e sarà quindi possibile, al 31 dicembre
2007 ricavare il dato reale di tale indicatore per poter poi esprimere le valutazioni e lo standard
conseguito.
Indicatore HONOS area SR
I dati relativi alla scala HONOS sono stati raccolti secondo le procedure e la metodologia di
rilevazione stabilita nel piano di attuazione dell’anno 2006.
L’obiettivo dell’indicatore era la valutazione dell’esito dell’intervento terapeutico-riabilitativoassistenziale
sia nelle sue componenti cliniche che psicosociali. Attraverso la compilazione della
Scala Honos, si sono misurate le medie annue dei miglioramenti globali ottenuti dai singoli soggetti
inseriti nelle diverse strutture residenziali o semiresidenziali, ad intervalli di tempo definiti e
diversi a seconda del percorso terapeutico individuato, come stabilito dal piano di attuazione
dell’indicatore.
I risultati mettono in luce che tutte le strutture, con diversa percentuale, hanno raggiunto l’obiettivo
proposto che era stato fissato al 63% di miglioramenti /mantenimenti (se dichiarati) dei valori
globali delle scale messe a confronto nelle singole rilevazioni. Le due strutture residenziali, CRA di
Garbagnate e Cernusco L., si comportano in modo piuttosto omogeneo, cosi’ come nel complesso
tutte le semiresidenzialità. Si nota invece un andamento diverso da parte delle due CPM :
Casatenovo presenta la percentuale più bassa anche se ha raggiunto il valore standard previsto ;
viceversa la CPM di Garlate ha una percentuale di miglioramenti molto elevata. Questo dato può
essere interpretato come il frutto di un’attività, che si sta svolgendo ormai in modo consolidato da
parecchio tempo da parte della comunità di Garlate. La CPM di Casatenovo, viceversa, nel

confronto mette in luce possibili difficoltà di assestamento, dovute alla recente apertura della
Comunità e al recente inserimento di pazienti su cui gli obiettivi sono ancora in continua
riformulazione, dato che gli ospiti sono ancora soggetti di osservazione ed inquadramento. Il dato
comunque lascia ampio spazio a possibilità di ulteriori miglioramenti, una volta maggiormente
consolidato il progetto riabilitativo-assistenziale personalizzato. Ci proponiamo in questo anno di
approfondire il tema della valutazione dell’esito in merito all’intervento terapeutico-riabilitativo ed
eventualmente di reperire nuovi strumenti.
Indicatore VGF area CPS
Sono state compilate le scale VGF per i pazienti in carico da cinque anni nei tre CPS del DSM
( Merate, Lecco, Bellano), entro il mese di settembre 2006, come stabilito nella scheda indicatore. Nel
mese di settembre 2007 verrà effettuata la seconda rilevazione, in modo da verificare le modificazioni
nel Funzionamento Globale dei pazienti in carico a distanza di un anno e, quindi, l’esito delle cure e
degli interventi messi in atto.
Indicatore Revolving Door
La prima fase di rilevazione dell’indicatore è stata completata e si riferisce alla rilevazione media sui
tre anni di soggetti che abbiano avuto più di tre ricoveri l’anno. Il dato medio sui tre anni è stato
pari al 4,65% per i paziente dell’Area di Lecco e del 3,90% per quelli dell’Area di Merate. Il dato è
ampiamente al di sotto dello standard medio nazionale ( pari al 9%) e lo eguaglia se si considerano
pazienti revolving quelli che abbiano effettuato fino a 3 ricoveri / anno ( abbassando il limite di
definizione a = 3 ricoveri). La seconda rilevazione verrà effettuata a Giugno 2007 e prenderà in
considerazione i pazienti che hanno effettuato più di 3 ricoveri l’anno nel periodo Giugno 2006 /
Giugno 2007.
Commento Indicatori di processo
Appropriatezza inserimenti in SR.
La rilevazione costante dell’indicatore nel corso degli ultimi due anni, associata ad un continuo
monitoraggio dei criteri di inserimento e dimissione, ha contribuito a far sì che i criteri stabiliti dal
PRSM per le presenze nelle SR del DSM fossero rispettati, così come risulta dai dati complessivi
nelle due aree riabilitativa (CRA) e assistenziale (CPM).
Da considerazioni più analitiche relative alle singole strutture emerge che: nella CRA di Bosisio P.
e nella CPM di Casatenovo lo standard di riferimento dell’indicatore è pienamente soddisfatto nel
corso di tutto l’anno; nella CRA di Cernusco L. il criterio non è stato soddisfatto nei mesi di giugno
e settembre per fattori di ordine esterno (reperimento di una abitazione, difficoltà di reinserimento
in famiglia), tuttavia va sottolineato lo sforzo compiuto dalla SR per rientrare nei criteri in
considerazione del fatto che in questa SR vi era in partenza un numero superiore di ospiti impropri;
nella CPM di Garlate resta costante il rispetto del criterio del 50% in considerazione del fatto che
cinque ospiti sono stati inseriti in questa struttura con un contratto terapeutico, che non prevedeva
una dimissione e che queste persone hanno sviluppato un processo di recupero, che difficilmente
potrà essere ulteriormente incrementato, a meno che non si creino delle condizioni ambientali tali
da poter supportare e tollerare un funzionamento comunque compromesso.
In una prospettiva a medio termine (fine 2007 inizio 2008), anche per la CPM di Casatenovo
verranno a scadere i 36 mesi dei programmi assistenziali per alcuni dei primi ospiti inseriti, per i
quali non appare al momento realistico un programma di dimissione in una condizione di maggior
autonomia.

Appropriatezza compilazione cartelle cliniche
La valutazione della compilazione delle cartelle cliniche attraverso una check list formata da items
predefiniti, ha rilevato l’appropriatezza della compilazione nel 92,8% delle cartelle dei tre CPS del
Dipartimento, con un risultato che va oltre lo standard che ci si era dati del 70% . Nelle CRA si è
raggiunto il 100%. Sono però state rilevate alcune criticità che potrebbero essere superate nel
prossimo futuro e che sono:
- Per i Presidi CPS
1. Le anamnesi prossima e remota sono spesso descritte in modo eccessivamente
sommario, o mancanti del tutto. Il dato, peraltro, si riferisce in particolare alle cartelle di
maggiore “anzianità”, quando lo stile di lavoro era piuttosto diverso da quello attuale.
2. Un commento simile può essere fatto sull’esplicitazione dei motivi dell’invio in CPS.
3. Raramente sono riportati gli esiti delle discussioni d’équipe, tanto che il punteggio più
frequente è n/a, cioè impossibilità a dare un punteggio. Le équipe dovrebbero pertanto
controllare che venga regolarmente redatta una nota in cartella, eventualmente
rimandando al verbale della discussione, se questo esiste. Da valutare, data
l’eterogeneità della difficoltà clinica dei singoli casi e quindi dell’effettiva necessità di
una discussione di gruppo, di aggiungere un’apposita voce sul PTI, tale da far prevedere
la decisione del terapeuta in merito.
4. I PTI sono presenti nel 90% dei casi previsti, ma l’articolazione in obiettivi specifici è
pienamente soddisfacente solo nel 66% e la descrizione delle modalità di
raggiungimento degli obiettivi ha ottenuto il punteggio pieno solo nel 59% (parziale
24%, non soddisfacente 17%).
- Per i Presidi CRA
1. La criticità più frequente è analoga al punto 3) del paragrafo precedente, riguardando la
questione della rintracciabilità delle riunioni d’équipe. Valgono le stesse considerazioni.
2. Per quanto i PTR siano in questo caso riccamente articolati in obiettivi personalizzati, i
tempi per la verifica del loro raggiungimento sono raramente rispettati (punteggio pieno
solo nel 33%).
3. Sul diario clinico raramente compaiono le terapie farmacologiche in atto e le ragioni di
eventuali modifiche. Vero è che le terapie vengono decise dai Curanti del CPS, tuttavia
questo stato di cose impedisce una chiara visione dell’evoluzione dei trattamenti
farmacologici.
Partnership con i Medici di Medicina Generale (MMG)
L’indicatore riguardava il monitoraggio dei pazienti con diagnosi F4 al fine di verificare se, dopo un
percorso di consulenza, potessero essere rinviati ai propri MMG, come da indicazione del PRSM.
Il risultato appare disomogeneo tra i CPS di Lecco e Bellano da un lato e quello di Merate dall’altro.
A fronte dello standard che ci si era dati, del 70% di pazienti dimessi fra coloro che avevano avuto

un primo accesso nel 2006, la media dei dimessi per i CPS di Lecco e Bellano è risultata pari al
79,5%, mentre la media per il CPS di Merate è risultata pari al 41,2%. Il dato non è di immediata
comprensione, anche se si è rilevato che tra i pazienti dimessi dai CPS di Lecco e Bellano sono stati
conteggiati anche coloro che, sempre appartenenti alla categoria F4, si sono autodimessi. Ripetendo
il conteggio è possibile che le percentuali si avvicinino.
Tempi di attesa prime visite
L’obiettivo in questo caso è stato raggiunto da tutti i presidi CPS al 100%
Colloqui con i famigliari
L’indicatore, con un valore del 42%, ha mostrato che il rapporto ed il coinvolgimento dei famigliari
nei percorsi di cura deve essere migliorato, risultando piuttosto al di sotto del 60% di valore standard
che ci si era proposti. Devono pertanto essere studiate modalità diverse di partnership con i
famigliari che possono comprendere gruppi di incontro o pacchetti socio educativi, che
incrementino il coinvolgimento delle famiglie nei percorsi di “ presa in carico” dei pazienti.
Percentuale di pazienti che interrompono il rapporto di cura con il CPS (drop –out)
L’indicatore segnala che il 2,65 di pazienti in carico ha interrotto il rapporto con il CPS senza averlo
concordato con i curanti. Non è stato indicato uno standard cui fare riferimento, ma il dato rilevato
potrebbe, dopo uno studio della casistica, che ha abbandonato le cure, diventare lo standard sotto il
quale stare se si vorrà mantenere attivo l’indicatore. Sembra comunque opportuno mantenere
l’indicatore, limitatamente ai percorsi di “presa in carico” e di “ assunzione in cura”, per i gravi
disturbi psicotici e affettivi.
Eventi aggressivi e contenzioni fisiche negli SPDC
Per quanto attiene agli eventi aggressivi ( N° episodi aggressivi / N° ricoveri), l’SPDC di Lecco ha
avuto un esito pari al 47,4% contro il 40% dell’SPDC di Merate.
Per quanto attiene alle contenzioni fisiche queste si rivelano maggiori presso l’SPDC di Lecco rispetto
a quello di Merate.
I dati potrebbero trovare più elementi di interpretazione che sono al momento in corso di disamina.
Un’innovazione importante è stata l’attivazione del Servizio Civile, che ci ha permesso di
immettere nuove e fresche risorse umane per la gestione del paziente. In riferimento al Piano di
formazione, il DSM ha attuato molteplici progetti formativi centrati su tre aree tematiche: gestione
di casi complessi, integrazione dell’équipe e omogenizzazione dei linguaggi nel lavoro di rete ( vedi
piano formativo Aziendale per il DSM del 2006).

Un obiettivo strategico per il DSM resta la partecipazione attiva e propositiva all’Organismo di
Coordinamento per la Salute Mentale, strumento individuato dalla Regione per realizzare il
coordinamento tra ASL, DSM dell’ Azienda Ospedaliera, Erogatori accreditati, Comuni, Associazioni
del Terzo Settore, finalizzato a definire e attuare in modo integrato strategie, obiettivi, azioni per il
fine comune della promozione e della tutela della salute mentale. Costituitosi nel 2005, nel corso del
2006 l’Organismo ed il DSM hanno organizzato la propria attività in gruppi di lavoro finalizzati alla
necessità di assicurare sedi di analisi, confronto ed elaborazione di proposte operative sui diversi
ambiti di intervento, aperte al contributo di tutte le componenti coinvolte.
Operativamente l’organismo ha attivato 3 tavoli tecnici:
- un gruppo di lavoro sulla Residenzialità.
- un gruppo di lavoro Territorialità che si occupa sia dell’integrazione socio-sanitaria che
dell’area lavoro
- un gruppo di lavoro sull’ area handicap adulti
Accanto a tali gruppi è stato costituito un gruppo ristretto avente la funzione di organizzare la
Conferenza Territoriale che si è tenuta il 21 novembre 2006.
Proposte:
Obiettivi strategici e azioni di miglioramento per il 2007.
Gli impegni che il DSM ha condiviso con l’Organismo per il biennio 2007/2008, e che vengono
quindi assunti quali obiettivi strategici, sono i seguenti:
1. Riconversione delle strutture residenziali secondo le indicazioni regionali e sulla base della
proposta di riqualificazione presentata d’intesa con l’ASL.
2. Protocollo con le R.S.A. per le situazioni di pazienti psichiatrici anziani, che necessitano di
assistenza in ambito socio – assistenziale.
3. Dare continuità ai Tavoli tecnici.
4. Incrementare gli spazi di residenzialità leggera.
5. Attivare il progetto ritardo mentale in collaborazione con l’Istituto Medea di Bosisio Parini.
Inoltre ci proponiamo le seguenti azioni di miglioramento:
1. Promuovere l’attivazione di due letti di D.H. presso l’Ospedale Manzoni di Lecco
2. Attivare il MCQ attraverso il nuovo modello della certificazione fra pari (progetto innovativo
regionale per la psichiatria), che si aggiunge ai già esistenti ISO 9000 e Joint Commission.
3. Attivare un protocollo d’intesa con la Procura, la Questura i Carabinieri ed i Comuni
4. Promuovere iniziative informative / formative per diffondere una cultura sulla salute mentale
( vedi piano Formativo Aziendale per il DSM)

I PARTE
Cap. 3
DSM – Obiettivi, priorità e azioni triennio 2006 – 2008
Il DSM, in sintonia con il Piano Regionale per la Salute Mentale e con la rilevazione dei bisogni
emergenti dal nostro territorio, si è dato, per il triennio 2006 – 2008, i seguenti obiettivi:
Riconversione delle strutture residenziali secondo le nuove disposizioni regionali
Protocollo con RSA per l’assistenza ai soggetti anziani portatori di disturbi psichiatrici e
rilevazione del bisogno all’interno della popolazione in cura
Dare continuità ai tavoli tecnici che si sono costituiti all’interno dell’Organismo di
Coordinamento
Incrementare gli spazi di Residenzialità Leggera, rilevandone il bisogno nella popolazione in
cura e fornendo ipotesi previsionali a tre anni
Attivare il Progetto Ritardo Mentale in collaborazione con l’Istituto Medea di Bosisio Parini
Promuovere l’attivazione, all’interno dell’Ospedale Manzoni di Lecco, di due posti di Day
Hospital
Attivare il MCQ ( Miglioramento Continuo Qualità) secondo il nuovo modello di
certificazione fra pari
Attivare il Protocollo di Intesa con Procura, Questura, Carabinieri, Provincia e Comuni, per
le situazioni nelle quali il disturbo psichico sfocia in stati di delinquenza
Promuovere iniziative informative / formative per diffondere la cultura della salute mentale

I PARTE
Cap. 4
OCSM - Obiettivi, priorità e azioni 2006 2007
Premessa
In coerenza con gli indirizzi del “Piano Regionale triennale per la salute mentale” (DGR 7/17513
del 17/5/04) l’ASL di Lecco, d’intesa con l’Azienda Ospedaliera di Lecco, gli altri erogatori
accreditati, i Comuni, la Provincia e il Terzo Settore, ha istituito con deliberazione n. 710 del
22.12.2004 l’Organismo di Coordinamento per la salute mentale.
La finalità dell’organismo di coordinamento è di assicurare un coordinamento e una sinergia fra gli
interventi proposti dai diversi soggetti coinvolti nella tutela della salute mentale al fine di assicurare
la promozione della salute mentale e la tutela dei diritti di cittadinanza delle persone affette da
disturbi psichici, anche in età evolutiva.
Obiettivi dell’Organismo di Coordinamento sono:
• La rilevazione dei bisogni e delle risorse dell’intero territorio;
• Il monitoraggio dei bisogni di residenzialità secondo criteri epidemiologici e nell’ambito di
una lettura complessiva dei bisogni del territorio;
• Il controllo e la verifica delle attività erogate;
• La proposta di linee strategiche di sviluppo e di riorganizzazione di servizi e unità d’offerta,
anche nell’ambito di progetti innovativi che favoriscano l’uso razionale delle risorse e gli
interventi di buona pratica clinica;
• La proposta di iniziative di integrazione della rete socio-sanitaria, con particolare attenzione
agli interventi di prevenzione (anche proposti dalla UONPIA) e di lotta allo stigma;
• La definizione di indicatori per la verifica di qualità e di appropriatezza delle prestazioni
erogate;
• Il coordinamento dei protocolli operativi, degli accordi di programma ed atti di intesa,
elaborati a livello distrettuale;
• La predisposizione di una proposta di budget annuale di spesa;
• Organizzare annualmente una Conferenza territoriale per la salute mentale, coinvolgendo le
diverse realtà territoriali ed i diversi soggetti che si occupano di tutela della salute mentale;
• Predisporre, sulla base delle indicazioni Piano Regionale per la salute mentale, un Patto
territoriale per la salute mentale;
• Garantire la valutazione dell’appropriatezza di programmi residenziali anche riferiti a singoli
pazienti secondo quanto previsto dalla normativa;
• Dare indicazioni per la partecipazione ai tavoli tecnici d’area – con riferimento al tema della
salute mentale – attivati dagli Uffici di Piano dei tre Distretti dell’ASL;
• Predisporre relazioni periodiche sullo stato di attuazione dei diversi progetti, da inviare sia al
“Tavolo di confronto istituzionale” che alla Regione.

Obiettivi specifici per gli anni 2006-2007
Secondo quanto contenuto nella Circolare n. 49/SAN/2005 e successive note integrative, al fine di
procedere alla riqualificazione delle Strutture Residenziali psichiatriche, l’ASL prevede le seguenti
azioni:
• ricognizione clinico epidemiologica della struttura d’offerta e dei bisogni clinico-assistenziali
del territorio;
• analisi delle attività erogate dalle strutture accreditate a contratto attraverso l’elaborazione dei
dati derivanti dal flusso di cui alla Circ. 46/SAN validati dalla Regione;
• analisi periodica dei flussi informativi provenienti dalle Strutture secondo le procedure definite
nell’ambito dell’OCSM al fine della valutazione delle prestazioni erogate secondo i criteri di
appropriatezza;
• monitoraggio dei consumi di ricoveri in Strutture Residenziali non a contratto con il SSR e fuori
Regione.
Le linee di ulteriore sviluppo delle attività dell’OCSM per il biennio 2006/2007 sono
rappresentate da:
- partecipazione al percorso di riqualificazione delle strutture residenziali psichiatriche
finalizzato al completamento della rete di offerta ed alla caratterizzazione dei programmi
riabilitativi in funzione dell’intensità assistenziale e dei bisogni clinici;
- promozione di iniziative di integrazione degli interventi sanitari, socio-sanitari e sociali
attraverso l’implementazione ed il potenziamento di programmi di residenzialità leggera (con
obiettivo specifico per il 2007 di attivare almeno una struttura di residenzialità leggera) ed il
raccordo con le strutture socio-sanitarie (con obiettivo specifico per il 2007 di definire e
attuare un percorso di accoglienza nelle RSA di pazienti anziani garantendo il raccordo e la
continuità delle cure anche attraverso eventuali convenzioni del DSM);
- individuazione linee di indirizzo per rispondere adeguatamente ai bisogni di pazienti giovani e
adulti con psicopatologia e ritardo mentale (doppia diagnosi) al fine di avviare un percorso
ambulatoriale a sostegno della persona e dalla sua famiglia, anche con la collaborazione del
privato accreditato.

II PARTE
Intese distrettuali di programma
Cap. 1
ATTO DI INTESA PER LA REALIZZAZIONE E ATTUAZIONE DI UN
SISTEMA LOCALE DI INTERVENTI NELL’AREA DELLA SALUTE
MENTALE IN PROVINCIA DI LECCO
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI LECCO
AZIENDA OSPEDALIERA DI LECCO
COMUNI DELLA PROVINCIA DI LECCO
AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI LECCO
Premessa
Con il Piano di zona 2002/2004 (prorogato al 31 dicembre 2005), in ottemperanza alle indicazioni
della L.328/2000, i Comuni della Provincia di Lecco hanno avviato un processo teso a garantire a
tutti i cittadini una risposta compiuta, integrata e unitaria ai bisogni socio assistenziali del territorio,
avviando un processo di confronto volto al superamento della frammentazione e della
frammentarietà proprie di un territorio costituito in larga parte da Comuni molto piccoli, ma anche
di un sistema di servizi erogati da Enti istituzionali diversi, per caratteristiche e competenze.
Il lavoro avviato ha rappresentato di fatto un atto di programmazione partecipata che ( pur
scontando la necessità di ridefinire scenari progettuali e operativi ormai consolidati nei loro aspetti
positivi ma anche critici e la fatica di promuovere una riappropriazione di funzioni e responsabilità)
ha costruito le premesse per ulteriori evoluzioni in vista della elaborazione del nuovo piano di zona.
In linea dunque con le finalità e gli obiettivi propri del piano di zona - soprattutto per quanto
riguarda la formazione di sistemi locali di intervento fondati su servizi e prestazioni complementari
e flessibili, la qualificazione della spesa (attivando risorse, anche finanziarie, derivate dalle forme
di concertazione), la definizione delle modalità organizzative, finanziarie, strutturali e professionali
dei servizi, le modalità per garantire l’integrazione tra servizi e prestazioni, le modalità per garantire
il coordinamento, le forme di rilevazione dei dati e la lettura partecipata dei fenomeni e dei
problemi - a partire dal febbraio 2004 sono stati attivati tavoli di lavoro tematici con il
coinvolgimento di tutti i soggetti previsti dalla legge.
In tale contesto, mentre da un lato veniva costituito all’interno del gruppo disabilità e disagio
mentale il sottogruppo “psichiatria” che ha visto la rappresentanza di tecnici dei Comuni,
dell’Azienda Ospedaliera, di operatori della Cooperazione sociale e dell’Associazionismo familiare
e di settore, il Consiglio di rappresentanza dei Sindaci ha promosso la costituzione di un gruppo
tecnico e tecnico/politico per lavorare, anche sulla base delle indicazioni emerse dai gruppi 328, alla
stesura di un accordo istituzionale sull’area della Psichiatria.
Nella prima parte dell’anno pertanto, una pluralità di attori del sistema di erogazione dei servizi al
cittadino con disagio psichico, hanno condiviso analisi dei problemi, ipotesi di intervento,
metodologie di lavoro, in significativa sintonia con le indicazioni del “ Piano regionale triennale per
la salute mentale” approvato, nel frattempo, dalla Regione Lombardia con deliberazione di Giunta
n. 7/17513 del 17 maggio 2004.
1

Fin dalle premesse si è pertanto operato per una costruzione partecipata dell’ipotesi, riconoscendo
che il tema della salute mentale investe, per aspetti diversi ma complementari, i ruoli dei diversi
Enti istituzionali ma anche la comunità locale e le sue forme aggregative.
L’atto di Intesa tra gli Enti richiamati in premessa conclude a questo punto un percorso di lavoro
ma ne apre immediatamente un altro, certamente non meno complesso. L’Atto di Intesa infatti è
uno strumento di definizione delle interazioni, delle prassi operative e collaborative tra i soggetti
firmatari, ma riconosce il ruolo svolto dalle realtà cooperative, associative, aziendali che
concorrono alla costruzione dei processi di integrazione dei soggetti destinatari degli interventi.
Uno strumento che le Istituzioni locali si danno per governare con efficacia l’erogazione, lo
sviluppo, la costante ridefinizione dei bisogni e conseguentemente dei servizi, per superare il rischio
di autoreferenzialità e frammentazione delle risposte, ma che deve necessariamente tradursi in uno
strumento di dialogo con la realtà, di rapporto con i cittadini e la comunità, riconoscendo dietro i
bisogni la storia delle persone, soggettiva e familiare, il disagio che investe non solo la sfera del
privato ma sempre più quella del contesto primario e dell’ambiente sociale in cui vivono le persone.
L’Atto di intesa assume, anche culturalmente, l’obiettivo che le Istituzioni locali indicano, di una
ricomposizione della risposta di fronte a problemi complessi che richiedono un approccio
multidisciplinare e pluriarticolato, sia sul versante sanitario e della cura sia su quello sociale e
dell’integrazione, per evitare che la frammentazione dell’individuo venga esasperata da
un’altrettanta frammentazione della risposta da parte dei soggetti che sono chiamati ad operare.
In questo senso risultano estremamente attuali e pertinenti le indicazioni del Piano regionale che,
ponendo al centro del sistema il cittadino, ribadiscono l’importanza fondamentale dell’integrazione
e collaborazione fra i diversi soggetti istituzionali che concorrono alla progettazione e realizzazione
dei programmi di assistenza per la salute mentale (servizi ASL, Enti Locali, DSM, soggetti
erogatori accreditati coinvolgendo competenze e responsabilità di tutti gli attori, anche non
istituzionali) in un’ottica di community care .
L’organismo di coordinamento per la salute mentale, previsto dal Piano regionale quale momento
di integrazione e collaborazione fra i diversi soggetti, alla sua costituzione, potrà trovare nell’Atto
di Intesa e nello spirito che ha caratterizzato il lavoro preparatorio, un punto di riferimento utile e
importante, sul piano metodologico e per la rete di relazioni che ha prodotto.
Pertanto, con l’intento di concorrere con eguale responsabilità alla realizzazione di interventi socio-
sanitari per la prevenzione della salute mentale e la tutela delle persone con patologia psichiatrica, i
soggetti istituzionali firmatari assumono il compito di sviluppare un lavoro costante indirizzato
all’integrazione e alla gestione territoriale delle competenze di ciascun soggetto.
In particolare:
L’Azienda Sanitaria Locale di Lecco con le sue funzioni di lettura e analisi della domanda socio-
sanitaria, per la sua conoscenza dei fenomeni di salute/malattia/cronicità che consente di valutare
la migliore risposta ai bisogni dei cittadini in termini di efficacia e appropriatezza e di monitorare
e verificare il corretto funzionamento del sistema. L’ASL svolge inoltre un ruolo fondamentale nel
rapporto con la medicina generale, considerato il ruolo centrale che assume il medico di medicina
generale nel rapporto con il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) a tutela della salute del proprio
assistito.
2

Inoltre e in particolare l’ASL di Lecco è portatrice del patrimonio di lavoro svolto negli anni per
conto dei Comuni, garantendo a tutto il territorio provinciale una pari distribuzione di risorse e
interventi;
L’Azienda Ospedaliera di Lecco, che attraverso le specifiche funzioni del Dipartimento di Salute
Mentale ha il compito di dare risposte adeguate ai bisogni di salute in ambito diagnostico e
terapeutico, anche per il necessario coordinamento e raccordo con le altre strutture dipartimentali
che intercettano direttamente e/o indirettamente l’utenza in oggetto;
I Comuni della Provincia di Lecco nell’esercizio del ruolo di governo del sistema integrato degli
interventi e servizi sociali, realizzato in forma associata ai sensi della Legge 328/2000 attraverso i
piani di zona, con il fine di promuovere i diritti di cittadinanza, eliminare o ridurre le condizioni di
bisogno e di disagio individuale e familiare, con particolare riferimento ai soggetti con
problematiche di tipo psichiatrico;
La Provincia di Lecco per il ruolo centrale affidatole dalla normativa e riconosciutole dai Comuni
in materia di formazione e di collocamento al lavoro, di governo dei servizi all’impiego anche per
l’area della disabilità e delle fasce deboli del mercato del lavoro. La stretta relazione e integrazione
progettuale e operativa fra i servizi socio- sanitari e i servizi per l’impiego rappresenta una risorsa
fondamentale per la riuscita dei progetti di integrazione socio- lavorativa e per l’emancipazione dei
soggetti con problematiche psichiatriche dal circuito assistenziale.
La Provincia ha inoltre assunto un ruolo fondamentale nel favorire una progettazione partecipata fra
i diversi soggetti, istituzionali e non, promuovendo una crescita della sensibilità collettiva sui temi
sociali e del disagio.
ART. 1 - FINALITA’
Le finalità del presente Atto di Intesa trovano riferimento nelle indicazioni:
- nella Legge n.328/2000 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e
servizi sociali ” che sancisce il ruolo di governo dei Comuni del sistema di interventi e servizi
sociali, da realizzarsi in forma associata;
- nella legge regionale n.31/1997 “Norme per il riordino del servizio regionale e sua
integrazione con le attività dei servizi sociale” che riconosce alle ASL una funzione di governo
della domanda;
- nel Decreto Ministeriale n.469/1999 e nella Legge n.68/1999 che attribuiscono alle Regioni e
in particolare alle Province varie competenze in materia di mercato del lavoro, anche per ciò
che attiene al collocamento dei disabili e delle fasce deboli;
- nelle indicazioni del “Piano regionale triennale per la salute mentale” (deliberazione della
Giunta Regionale n. 7/17513 del 17 maggio 2004 in attuazione del Piano Socio Sanitario
Regionale 2002-2004, in particolare per quanto riguarda la definizione dei ruoli e delle
competenze istituzionali e il coordinamento degli interventi a tutela della salute mentale dei
cittadini.
ART. 2 - OBIETTIVI
- Promuovere la salute mentale del soggetto adulto attraverso l’integrazione tra servizi
sanitari e sociali, pubblici e del privato sociale, per garantire ai cittadini certezza di
riferimenti e chiarezza nelle prassi di funzionamento dei servizi;
- Investire in termini organizzativi e gestionali su percorsi territoriali per promuovere una
psichiatria di comunità integrando i diversi servizi e soggetti presenti.
- Individuare il ruolo di ASL, Enti Locali e di tutti i soggetti che concorrono alla tutela della
salute mentale sul nostro territorio, con il fine di attivare un Organismo di coordinamento
3

che assicuri le sinergie tra i servizi promuovendo interventi a tutela dei diritti dei cittadini
affetti da disturbi psichici relativamente a : l’analisi dei bisogni, anche di rilievo sociale;
l’integrazione della rete socio- sanitaria; l’ottimizzazione delle risorse del territorio; le
iniziative di prevenzione e di contrasto ai processi di stigmatizzazione e isolamento sociale.
- Garantire un ruolo di riferimento del DSM nei percorsi di integrazione socio sanitaria inter-
dipartimentale, per i soggetti con problematiche psichiche.
ART. 3 - DESTINATARI
Destinatari diretti e indiretti degli interventi previsti dall’Atto di Intesa e dai protocolli attuativi
sono :
- Gli utenti dei servizi di psichiatria che presentano bisogni di carattere socio- assistenziale e
sanitario
- Gli operatori dei diversi enti istituzionali per la facilitazione dei compiti di analisi, ipotesi,
intervento e verifica
- Gli operatori del privato sociale e del volontariato che interagiscono con i servizi
- Le famiglie degli utenti dei servizi di psichiatria
ART. 4 - METODOLOGIA
La tutela della salute mentale è da considerarsi un intervento complesso che richiede l’adozione di
strategie territoriali orientate allo sviluppo delle diverse competenze delle risorse istituzionali e alla
loro integrazione e al collegamento sinergico con le realtà del privato sociale e del volontariato,
ponendo un’attenzione specifica ai bisogni e alle risorse dei soggetti e dei loro nuclei familiari. In
tale logica d’intervento il presente Atto di Intesa è frutto del lavoro di confronto avviato,
nell’ambito dell’elaborazione dei piani di zona, tra i soggetti istituzionali firmatari e le realtà della
cooperazione sociale e del volontariato familiare e di settore, con l’obiettivo di garantire una
modalità partecipativa nell’analisi e nell’affronto dei problemi.
La programmazione partecipata viene considerata infatti lo strumento privilegiato per garantire
corrette modalità di impostazione, erogazione e verifica degli interventi e verrà garantita attraverso
l’istituzione dell’ “Organismo di Coordinamento per la salute mentale” prevedendo al suo interno
una corretta rappresentanza dei soggetti pubblici, del privato sociale e del volontariato che operano
nel campo, e attraverso la “Conferenza annuale per la salute mentale” e i “Tavoli di lavoro a
livello di distretto socio- sanitario” previsti dal Piano Regionale triennale per la salute mentale.
Le prassi operative tra i servizi, i livelli e le procedure di collaborazione tra i diversi soggetti
avvengono secondo le modalità indicate nei protocolli operativi di cui all’Art.5
ART. 5 - PROTOCOLLI OPERATIVI
Gli interventi a tutela della salute mentale, garantiti dal presente Atto di Intesa, vengono attuati
secondo le modalità previste dai seguenti protocolli operativi:
Area tematica della territorialità:
Protocollo tra i soggetti firmatari dell’Atto di Intesa per gli interventi di natura socio-
assistenziale e di integrazione sociale e lavorativa (ALL. 2A)
Area tematica della residenzialità:
Protocollo con linee guida rispetto agli interventi di tipo residenziale. (ALL. 3)
Area tematica delle problematiche di confine:
- Protocollo tra D.S.M. dell’Azienda Ospedale di Lecco e l’Area Dipendenze dell’ASL per la
gestione dei soggetti che presentano doppia diagnosi (psichiatrica e dipendenza da sostanze)
- Protocollo interdipartimentale per il trattamento delle patologie alcool- correlate;
- Protocollo fra UOP e UONPIA;
4

- Progetto di servizio per disabili adulti con scompenso psicopatologico (in corso di
definizione).
Gli enti titolari dell’Atto di Intesa si impegnano ad assolvere i compiti previsti nei diversi
protocolli operative, concorrendo all’obiettivo di garantire una ricomposizione dell’offerta di
servizi in favore del cittadino.
ART. 6 - FINANZIAMENTI E RISORSE
Il piano economico e la copertura finanziaria degli interventi previsti dall’Atto di Intesa saranno
annualmente definiti dai diversi Enti e raccordati, ai fini della definizione del budget di spesa, in
sede di Organismo di Coordinamento per la salute mentale.
ART. 7 - DURATA DELL’ACCORDO
La durata dell’Atto di intesa è fissata in anni 3 con decorrenza dalla data della stipula. Ognuno dei
soggetti contraenti potrà recedere dall’Atto previa comunicazione scritta, con preavviso di almeno
3 mesi dalla scadenza di ogni annualità.
ART. 8 - VERIFICHE
Il primo anno di attuazione dell’Atto di Intesa assume carattere sperimentale, di avvio e messa a
punto dell’attività gestionale prevista, anche con il fine di verificare i protocolli operativi. Entro 15
mesi dall’approvazione, l’Organismo di coordinamento dovrà formulare agli Enti le eventuali
proposte di modifica dell’Atto e/o dei protocolli attuativi, ovvero le proposte di integrazione.
Il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci, allargato alle Direzioni Generali dell’ASL e
dell’Azienda Ospedaliera, nonché al Presidente della Provincia e ai Presidenti delle Assemblee
Distrettuali, assumono il compito di vigilanza e di verifica dello stato di attuazione del presente Atto
di Intesa.
5

II PARTE
Cap. 2
PROTOCOLLO D’INTESA AREA TEMATICA DELLA RESIDENZIALITA’
FRA I COMUNI DELLA PROVINCIA DI LECCO, L’AZIENDA
OSPEDALIERA DI LECCO, L’ASL DI LECCO, L’AMMINISTRAZIONE
PROVINCIALE DI LECCO
FINALITA’
Il presente protocollo, recependo le indicazioni del Piano Regionale Salute Mentale del 17/05/2004
(PRSM), e sulla base della sintesi operata dal gruppo di lavoro interistituzionale, si propone di
fornire gli elementi atti a definire il sistema “residenzialità” nell’ambito dell’“Atto di Intesa per la
realizzazione e attuazione di un sistema locale di interventi nell’area della salute mentale in
Provincia di Lecco”, e di definire e regolare le modalità di collaborazione tra i soggetti firmatari, nel
rispetto delle rispettive competenze. L’obiettivo condiviso è quello di integrare le analisi, le letture,
le culture operative e le modalità di intervento, per garantire la coerenza e la continuità dei percorsi
di cura all’interno del sistema, favorire l’integrazione fra i diversi soggetti istituzionali coinvolti
(ASL, Enti Locali, AO, Soggetti gestori accreditati), definire gli elementi di gestione e governo
delle risorse nell’ambito della residenzialità psichiatrica.
Il documento tecnico allegato recepisce le indicazioni del PRSM e delle circolari integrative ed
esplicative contenenti i criteri proposti dalla Regione Lombardia integrandoli con le esigenze della
realtà locale. Nel documento, dopo aver rilevato la situazione esistente nell’ambito provinciale
rispetto alle strutture residenziali e agli utenti, si definisce il nuovo modello del sistema della
residenzialità e le azioni necessarie per implementarlo.
PREMESSA
La “funzione residenzialità” integra esigenze di tipo riabilitativo ed esigenze di tipo socioassistenziale.
E’ necessario differenziare questi due aspetti, pur considerandoli entrambi importanti.
Allo stato attuale, il progressivo allungamento dei tempi di degenza, con un ridotto turn-over dei
pazienti, ha determinato per la residenzialità psichiatrica una prevalenza della funzione “abitativa”
sulla funzione “progettuale” terapeutico-riabilitativa.
Ciò comporta il rischio, più o meno palese, di una nuova forma di istituzionalizzazione dei soggetti
con una conseguente riduzione del diritto “di cittadinanza”.
D’altra parte, occorre considerare che i bisogni di accoglimento residenziale e di abitazione in
ambiente comunitario, per un gruppo di utenti psichiatrici, sono elementi essenziali all’interno del
percorso terapeutico riabilitativo.
Le risposte a tali bisogni necessitano di un’ampia articolazione di soluzioni che considerino il
concorso attivo di diversi interlocutori istituzionali e non, che possano offrire risorse anche diverse
dalle strutture residenziali (SR) predefinite, alfine di favorire, laddove è possibile per gli aspetti
evolutivi del paziente, un reale percorso di cura con un suo specifico percorso evolutivo e un
autentico inserimento nella realtà del territorio di appartenenza.
.
1

Tra i fattori cruciali per il funzionamento del “sistema residenzialità” in psichiatria si riconoscono:
la centralità del progetto terapeutico riabilitativo basato sui bisogni e le caratteristiche
specifiche del paziente;
la variabilità dei progetti personali, che rende spesso difficile standardizzare dei percorsi
proprio per la complessità delle diverse specificità esistenziali in gioco, che non permettono
la semplificazione del programma solo sul dato diagnostico o su “pacchetti di prestazioni”
rigidamente predefiniti;
l’individuazione di forme diversificate e flessibili di residenzialità sia in ambito sanitario
che non sanitario, con la partecipazione, il coinvolgimento e la collaborazione di diversi
soggetti del territorio (ASL, Enti Locali, altri soggetti erogatori).
Al fine di favorire lo sviluppo di una psichiatria di comunità occorre concepire l’ambito territoriale
come un sistema funzionale ampio, non rigidamente delimitato, con la possibilità di integrare i
diversi servizi sanitari e sociali, pubblici, privati e non-profit, e di collaborare con la rete informale
presente. Tutti i soggetti erogatori accreditati a contratto devono concorrere alla migliore offerta di
servizi per i soggetti affetti da disturbi psichici.
QUADRO D’OFFERTA DELLE STRUTTURE RESIDENZIALI NELLA PROVINCIA DI
LECCO
STRUTTURE ACCREDITATE A CONTRATTO
Ad alta assistenza:
CRA di Cernusco L. - 12 p.l. (DSM AO Lecco)
CRA di Bosisio P. – 16 p.l. (DSM AO Lecco)
CPA “Il Poggio” di Calolziocorte – 6 p.l (Struttura privata) + 4 p.l. (in fase di accreditamento non a
contratto)
A media assistenza:
C.P.M di Garlate - 10 p.l. (DSM AO Lecco)
C.P.M di Casatenovo -16 p.l. (DSM AO Lecco)
A bassa assistenza
C.P. Casa Sara – 2 p.l. (struttura privata)
STRUTTURE ACCREDITATE NON A CONTRATTO
CPA “Il volo” di Monticello – 20 p.l. . (struttura privata )
CPM “Antropos” di Esino – 20 p.l. (struttura privata )
STRUTTURE AREA SOCIALE
Progetto innovativo regionale “Castello solidale” di Cesana B. – 6 p.l. (in collegamento con un
CDI)
Progetto sperimentale DSM “La Casetta in città” 4 p.l. (in fase di realizzazione)
2

DEFINIZIONE DEI COMPITI DEI SOGGETTI COINVOLTI:
L’ASL, attraverso l’Organismo di Coordinamento per la salute mentale, riguardo alle esigenze
di tipo residenziale, ha il compito di:
a. monitorare i bisogni di residenzialità secondo criteri epidemiologici nell’ambito
dei più vasti bisogni sociali di un territorio;
b. governare l’uso corretto delle risorse attraverso la definizione di previsioni di spesa,
il controllo e la verifica delle attività erogate;
c. promuovere, in collaborazione con il DSM, l’attuazione di programmi innovativi
che favoriscano l’uso razionale delle risorse e insieme interventi di buona pratica
clinica;
d. definire i criteri generali nell’utilizzo delle diverse SR (intra ed extra DSM);
e. coordinare e controllare i nuovi inserimenti e le dimissioni per i pazienti residenti.
Al fine di attuare i punti sopra riportati all’interno dell’Organismo di Coordinamento per la Salute
Mentale (OCSM) è prevista la costituzione di Gruppi di Lavoro tecnici e di un’equipe
multidisciplinare per la valutazione anche di casi singoli così come previsto dal regolamento dello
stesso OCSM.
Il DSM ha il compito di:
a. definire i Piani di Trattamento Individuali (PTI), attraverso la presa in carico
multidisciplinare ed integrata, in accordo con il paziente e la sua famiglia;
b. definire e attuare i Progetti Terapeutico Riabilitativi (PTR) nelle SR intra DSM
dando opportuna comunicazione ai Comuni di residenza;
c. monitorare attraverso verifiche periodiche l’attuazione dei PTR sia nelle SR del
DSM che in quelle extra DSM in cui sono ospitati i pazienti in carico, garantendo la
coerenza tra PTI e PTR;
d. attuare programmi innovativi che favoriscano l’uso razionale delle risorse e
interventi di buona pratica clinica;
e. favorire quanto più possibile la permanenza dei pazienti nel territorio di
appartenenza ed utilizzare SR accreditate fuori provincia solo nel caso non siano
disponibili posti nelle SR del DSM o vi siano problemi di incompatibilità.
I Comuni in collaborazione con il DSM e Soggetti gestori di SR accreditate i hanno il compito di:
a. partecipare alla definizione e alla valutazione dei progetti individuali finalizzati ad
attuare percorsi riabilitativi all’interno di SR;
b. concorrere al reperimento di risorse per favorire le dimissioni dei pazienti dalle SR
nei tempi previsti dalle norme di riferimento, attivando anche i propri servizi per
realizzare percorsi di reinserimento territoriale;
c. attivarsi perché possa essere mantenuta al paziente, durante la permanenza in SR, la
residenza anagrafica nel proprio comune, anche in caso di prolungata assenza, per
garantire allo stesso a tutti gli effetti il diritto di cittadinanza;
d. individuare sul proprio territorio risorse abitative che possano essere destinate ad
uso di comunità alloggio, gruppo appartamento, appartamento protetto, ecc.,
favorendo esperienze e sperimentazioni di soluzioni alloggiative per persone che
hanno concluso il percorso riabilitativo e necessitano di sostegno “all’abitare”;
e. favorire l’inserimento in RSA dei propri cittadini che per età e per condizioni
fisiche presentano bisogni di natura prevalentemente socio-sanitaria e socioassistenziale.
3

RICORSO ALL’UTILIZZO DI STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI E SR NON A
CONTRATTO CON QUOTA SU FONDO SANITARIO DELL’ASL
Dal 1998 l’orientamento a livello regionale è di non usufruire di queste strutture, considerato l’alto
numero di posti accreditati a livello regionale. Storicamente nella realtà della Provincia di Lecco il
n° dei posti letto è sempre stato nettamente inferiore alla media regionale per cui in passato,
soprattutto per mantenere il paziente in prossimità del luogo di residenza o per particolari situazioni
di difficile gestione, si è reso necessario il ricorso a questo tipo di residenzialità. Attualmente il
numero di soggetti inseriti in tali strutture è di relativa modesta entità.
Con l’apertura della CPM di Casatenovo e con i programmi di sviluppo di soluzioni in ambito
sociale si ritiene che il ricorso alle SR non a contratto debba essere eccezionale e vincolato alla
saturazione dell’offerta all’interno della rete delle SR accreditate a contratto della Provincia.
L’eventuale ed eccezionale utilizzo delle SR socio-assistenziali (per ricoveri a valenza anche
riabilitativa) o accreditate non a contratto sarà comunque vincolato al rispetto dei seguenti
CRITERI:
− il ricovero deve avere caratteristiche riabilitative e per l’inserimento deve comunque
esserci coerenza tra il PTI, di responsabilità del CPS inviante, e PTR, attuato nella
struttura;
− i soggetti devono rispondere ai requisiti previsti per l’inserimento nelle SR, come
stabilito dal PRSM, dalla circolare 28 San del luglio 04 e come vengono esplicitati
nel documento tecnico allegato al presente protocollo;
− la valutazione iniziale del bisogno, la presenza di patologia di interesse psichiatrico e
la valenza riabilitativa del ricovero sono di pertinenza del DSM;
− Per tali SR si applicherà il criterio di pagamento previsto dall’ “Atto di indirizzo e
coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie” (D.P.C.M. 14.02.2001) e la
successiva normativa relativa ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) - Gazzetta
Ufficiale del 08.02.02 - che prevede per le SR a bassa intensità assistenziale una
quota a carico del Comune pari al 60%.
In base a tale definizione si stabilisce pertanto a carico del fondo sanitario dell’ASL:
- una quota pari al 40% per strutture a bassa protezione (comunità alloggio e
strutture accreditate non psichiatriche o a bassa protezione accreditate non a
contratto);
- una quota pari al 60% per comunità protette psichiatriche a media protezione
accreditate non a contratto;
- una quota pari all’80% per comunità protette psichiatriche ad alta protezione
accreditate non a contratto.
La restante quota socio-assistenziale è a carico dei Comuni che possono rivalersi
sull’utente stesso o sui loro familiari secondo i propri regolamenti.
La valutazione sulla situazione economica del soggetto e del suo nucleo familiare per
la determinazione della quota da recuperare è di pertinenza del Comune di residenza
del soggetto.
I Soggetti firmatari si impegnano ad effettuare una revisione del gruppo di degenti “storici” nelle
SR non a contratto, sulla base dei criteri stabiliti dal PRSM per la residenzialità, al fine di
pianificare dei percorsi per il rientro nel nuovo sistema, nel rispetto dei diritti della persona e dei
criteri di gestione degli Enti Locali.
L’OCSM si farà promotore della stesura di una procedura di inserimento dei pazienti nelle RSA
in collaborazione con i Responsabili e gli operatori delle stesse e i referenti dei Comuni.
4

1
ALL 2 A
Rev_01 ott_07
PROTOCOLLO D’INTESA AREA TEMATICA DELLA TERRITORIALITA’ FRA I
COMUNI DELLA PROVINCIA DI LECCO, L’AZIENDA OSPEDALIERA DI LECCO,
L’ASL DI LECCO, L’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI LECCO per gli interventi
di natura socio- assistenziale e di integrazione sociale e lavorativa
Premessa:
il presente protocollo, recependo le sintesi del tavolo di lavoro L. 328/00 (sottogruppo disagio
mentale), ha la finalità, nell’ambito dell’“Atto di Intesa per la realizzazione e attuazione di un
sistema locale di interventi nell’area della salute mentale in Provincia di Lecco”, di definire e
normare le modalità di collaborazione, tra i soggetti firmatari, nel rispetto delle rispettive
competenze. L’obiettivo condiviso è quello di integrare le analisi, le letture, le culture operative e
le modalità di intervento, nello spirito di concorrere a ridurre la frammentazione esistente
nell’offerta di servizi al cittadino.
Il protocollo si riferisce in particolare agli interventi che vedono il coinvolgimento, in maniera
diretta, delle competenze dei Comuni, nella realizzazione di servizi e prestazioni rivolti ai singoli
e/o a gruppi, ed in particolare :
• Contributi ed interventi economici
• Assistenza domiciliare ed educativa
• Pronto Intervento Assistenziale
• Sostegno serale e festivo
• Percorsi di integrazione socio-lavorativa
• Iniziative di aggregazione e di integrazione sociale
• Iniziative di formazione e sostegno delle famiglie
• Iniziative di formazione degli operatori
FINALITA’
⇒ Promuovere e sostenere le capacità di vita autonoma della persona assistita nella comunità di
appartenenza
⇒ Realizzare interventi ad alta integrazione sociale e sanitaria
⇒ Programmare, coordinare, realizzare e verificare gli interventi territoriali che richiedono
l’integrazione fra i servizi
⇒ Promuovere la crescita delle rete dei servizi istituzionali e associativi, valorizzando e
sostenendo le realtà e gli interventi significativi.
DESTINATARI
• Utenti dei servizi del Dipartimento di Salute Mentale di Lecco (DSM) che presentano bisogni di
carattere socio- assistenziale e sanitario
• Gli operatori dei diversi enti istituzionali per la facilitazione dei compiti di analisi, ipotesi,
intervento e verifica
• Gli operatori del privato sociale e del volontariato che interagiscono con i servizi
• Le famiglie degli utenti dei servizi del Dipartimento di Salute Mentale di Lecco

MODALITA’ GENERALI DI SEGNALAZIONE
Il protocollo si fonda sul presupposto che i processi di integrazione siano favoriti da una
condivisione precoce dell'analisi del problema e dell’ipotesi di intervento tra servizi psichiatrici e
servizi sociali comunali. Per questa ragione, per quanto riguarda gli interventi diretti agli utenti, il
Centro Psicosociale (CPS) di riferimento territoriale segnalerà tramite lettera (facs-simile allegato)
al Servizio Sociale Comunale, la presa in carico del soggetto per il quale si ipotizza l’utilità di un
intervento integrato di natura sanitaria e sociale.
Gli operatori dei diversi Enti coinvolti effettuano, entro un mese dalla segnalazione, una
valutazione congiunta dei bisogni socio- assistenziali e sanitari e definiscono il Piano di
Trattamento Individuale (P.T.I.) stabilendo obiettivi, modalità, tempi di attuazione, personale
coinvolto, eventuali costi, verifiche. Per l’attivazione dell’intervento è necessaria la presentazione
della situazione segnalata da parte del medico psichiatra referente e degli altri operatori del CPS,
agli operatori degli altri servizi coinvolti. Copia del P.T.I. viene consegnata agli operatori sociali del
comune, coinvolti nella situazione.
Il servizio sociale comunale segnala eventuali situazioni di pazienti non consenzienti alla cura, da
esso conosciute, non in carico ai servizi psichiatrici, che ritiene necessitino di valutazione
psichiatrica ed eventuale presa in carico, tramite segnalazione scritta (facs-simile allegato) al
medico di medicina generale (MMG), affinché vengano messi in atto gli interventi terapeutici
ritenuti necessari. Nel caso di successiva presa in carico da parte del CPS si procede come previsto
nel punto precedente.
La comunicazione scritta al medico di medicina generale dell’avvio dell’intervento e, in seguito,
dell’eventuale conclusione, viene data da parte del CPS, secondo le procedure interne previste.
Gli operatori referenti degli Enti danno comunicazione congiunta all’utente sul programma
concordato e sui tempi di avvio.
FONDO SOCIALE gestito tramite le Gestioni Associate
Per la realizzazione degli interventi di cui in premessa, a favore di pazienti in carico al DSM di
Lecco, per i quali si rende necessaria una forte integrazione sociale e sanitaria, i Comuni mettono a
disposizione annualmente risorse economiche (di seguito denominate “Fondo sociale”). La
programmazione dei servizi e delle prestazioni erogabili attraverso tale fondo (con il relativo
preventivo economico), e la verifica degli interventi effettuati (consuntivo) avviene tramite incontri
tra operatori del DSM e rappresentanti dei Comuni, attraverso le loro articolazioni organizzative,
entro il mese di ottobre di ogni anno.
SERVIZI E PRESTAZIONI SU FONDO SOCIALE:
CONTRIBUTI ECONOMICI
L’attivazione di forme di intervento economico si pone l’obiettivo da un lato di consentire alla
persona un’esistenza dignitosa sotto il profilo economico e abitativo, dall’altra di sostenerla in un
percorso di riabilitazione e reinserimento sociale.
Gli interventi economici sono normalmente di competenza del Comune di residenza del soggetto,
che interverrà sulla base dei propri regolamenti e criteri, in relazione al progetto elaborato.
Nella fase strettamente terapeutico/riabilitativa, il CPS potrà disporre direttamente contributi
economici, tramite il Fondo sociale assegnato, anche sotto forma di buoni sociali, per situazioni di
urgenza e con finalità di sostegno all’intervento terapeutico e/o riabilitativo, con erogazioni una
2

tantum (max € 1.500). Tali contributi verranno comunque concordati, nell’ambito del progetto
elaborato, con il Coordinatore della Gestione Associata e comunicati al Servizio Sociale comunale.
ASSISTENZA DOMICILIARE ED EDUCATIVA
Nella fase terapeutico- riabilitativa il CPS attua a domicilio l’assistenza infermieristica e/o
educativa che presta particolare attenzione agli aspetti legati alla patologia.
Se il paziente presenta problematiche organiche importanti, in carico agli operatori del Servizio di
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), il CPS si relaziona ed integra i propri interventi al
domicilio del paziente con il Dipartimento Fragilità dell’ASL di Lecco.
In relazione ai bisogni specifici presentati dai pazienti, a questi interventi può essere affiancato o, a
conclusione della fase terapeutico- riabilitativa sostituito, un intervento di assistenza domiciliare
(SAD) da parte del personale dei Servizi Comunali, secondo modalità stabilite nel progetto
individuale. Il personale del servizio comunale partecipa alle riunioni di impostazione,
monitoraggio, supervisione e verifica dell’intervento.
Nel caso non sussistessero i presupposti per l’intervento del SAD da parte dei Comuni nei confronti
di pazienti in situazione di cronicità, ma comunque in grado di vivere nel proprio domicilio, e in
gravi difficoltà economiche, si prevede e concorda la possibilità di intervenire, da parte del singolo
comune, per il pagamento di personale domestico per interventi di pulizia dell’abitazione.
Considerata e condivisa, inoltre, l’utilità di poter disporre della figura dell’educatore professionale
per il sostegno dei soggetti che vanno sperimentando situazioni di parziale e/o completa autonomia,
anche nella fase di reinserimento e consolidamento dei processi di integrazione sociale, i Comuni,
tramite il Fondo sociale, garantiranno la copertura dei costi dell’assistenza educativa domiciliare,
tramite convenzioni con cooperative. L’educatore lavorerà in stretta connessione sia con le équipes
dei centri psicosociali di riferimento territoriale, sia con i servizi sociali comunali, garantendo
un’interfaccia progettuale e informativa sull’intervento in atto.
PRONTO INTERVENTO ASSISTENZIALE
Il servizio ha la finalità di garantire, in casi di emergenza assistenziale (mancanza della famiglia,
della casa, necessità di un allontanamento momentaneo dal domicilio, ecc…), una struttura di
accoglienza adeguata a soggetti in carico al DSM con prevalenti problematiche sociali che incidono
sulle condizioni di salute. Tali interventi si rendono necessari al fine di evitare il ricorso improprio
alle strutture sanitarie e/o di permettere l’osservazione e la valutazione del caso per determinare se
sussistono le condizioni per intraprendere un percorso riabilitativo.
Il servizio di pronto intervento è garantito attraverso convenzioni con le cooperative locali che
gestiscono comunità maschili e femminili in grado di accogliere pazienti con patologia psichiatrica
e che mantengono regolari rapporti con il servizio inviante.
L’accesso alle strutture avviene su richiesta e valutazione del DSM in accordo con gli operatori
della struttura individuata e con le gestioni associate che attraverso il fondo sociale garantiscono la
copertura dei costi relativi al servizio e alla retta per un mese, prorogabile al massimo per altri 30
gg.
Il DSM dà inoltre tempestiva comunicazione al Comune di residenza del soggetto della richiesta di
Pronto intervento per una eventuale impostazione e valutazione di un successivo programma.
SOSTEGNO SERALE E FESTIVO
Il servizio ha la finalità di garantire un riferimento e un supporto ai processi di integrazione
soprattutto per quei pazienti per i quali si sta avviando un processo di autonomia, garantendo un
contesto tutelato per il pasto serale e l’offerta di attività aggregative e ricreative. Tale intervento
potrà essere avviato, all’occorrenza attraverso specifiche convenzioni con realtà della cooperazione
e/o associative che garantiscano un adeguato contesto di riferimento.
3

PERCORSI DI INTEGRAZIONE SOCIO-LAVORATIVA
L’accesso a percorsi di avvicinamento al lavoro rappresenta, per i soggetti in carico ai Servizi del
DSM, un’importante occasione di evoluzione e ricostruzione di una prospettiva di integrazione
sociale. Per questa ragione, secondo le declinazioni di seguito descritte, che tengono in
considerazione la diversa natura dei bisogni dei soggetti e la possibilità di un progressivo cammino
evolutivo, i Servizi territoriali e i Servizi Specialistici, congiuntamente, opereranno in chiave di
raccordo progettuale con i diversi soggetti operanti nel settore.
In particolare si prevede, sulla base del riconoscimento delle rispettive competenze e specificità, di
sviluppare e valorizzare una collaborazione con il Servizio Fasce Deboli (SFD) della Provincia di
Lecco e una integrazione con la programmazione e gli interventi previsti dal “Piano Provinciale
Disabili”.
Il DSM si attiverà inoltre, attraverso i canali normativi e le leggi di settore, nella presentazione di
progetti e nella ricerca di nuove risorse a sostegno della progettualità in questo campo,
coordinandosi con gli enti locali e i diversi soggetti istituzionali al fine di una razionalizzazione
delle azioni e della spesa.
1) Tirocini con finalità riabilitative
I tirocini con finalità riabilitative si collocano nel percorso di cura e riabilitazione della persona con
patologia psichiatrica e possono essere propedeutici ad un successivo programma d’inserimento
lavorativo, ma non sono immediatamente finalizzati al collocamento definitivo in un contesto
lavorativo.
I tirocini riabilitativi e socio-occupazionali rappresentano un’occasione di confronto della persona
con la realtà sociale esterna, attraverso l’elemento concreto dello svolgimento di un’attività e
dell’assunzione di un ruolo diverso da quello di malato. Servono alla persona per riallacciare i fili
di un dialogo interrotto o, in alcuni casi, mai esistito con il proprio contesto di vita, per promuovere
scambi e rapporti tra soggetti sociali, per articolare il campo di interessi dell’individuo e quindi, in
definitiva, possono svolgere un’importante funzione di produzione di senso economico, sociale e
psicologico. Tali attività hanno quindi carattere formativo a forte valenza educativa e riabilitativa
e/o propedeutica all’inserimento lavorativo.
Il DSM organizza i tirocini riabilitativi, con proprio personale afferente all’équipe funzionale
lavoro, così come previsto dal Piano Regionale Salute Mentale (D.g.r 17 maggio 2004 n.7/17513),
nell’ambito dei progetti individuali concordati con i servizi sociali dei Comuni di residenza.
Interlocutori privilegiati per l’attuazione dei tirocini sono il Consorzio Consolida con il quale è
operativo un protocollo di intesa, le cooperative sociali del territorio e altre agenzie sociali
disponibili allo scopo (amm.ni pubbliche, ditte artigiane, piccole aziende ecc.).
Considerata inoltre la positiva esperienza del progetto socio-occupazionale Ce.Se.A. (Servizio
previsto dall’Accordo di programma territoriale che vede l’adesione di Provincia, ASL, Azienda
Ospedaliera, Comunità Montane, Comune di Lecco e oltre ottanta Comuni) per l’inserimento di
situazioni di particolare fragilità di persone con patologia psichiatrica, si prevede di garantire la
possibilità, anche attraverso una quota aggiuntiva su fondo sanitario, di affiancare il soggetto
inserito con un operatore specifico, almeno per una fase dell’intervento. L’Azienda Ospedaliera,
così come le Amministrazioni locali per ambiti territoriali, valuterà inoltre la possibilità di
individuare, all’interno di servizi comunque erogati (manutenzioni, lavanderia, pulizie, ecc…) spazi
per attività occupazionali, riconvertendo le economie risparmiate in borse/lavoro e forme di
incentivazione.
4

I finanziamenti relativi ad eventuali borse lavoro e alle spese di gestione, quando sia esplicitata dal
DSM la valenza terapeutico/riabilitativa dell’intervento, sono a carico del fondo sanitario.
L’ASL di Lecco si impegna a dare continuità, con finanziamenti specifici delle attività, a quanto
messo in atto negli anni dal DSM di Lecco nel campo della riabilitazione socio-lavorativa e
attualmente sostenuto dalla Regione attraverso il Programma innovativo “Una rete per il lavoro”.
I soggetti firmatari del protocollo predisporranno, sulla base delle leggi di riferimento, progetti
specifici a sostegno dell’iniziativa.
L’attuale sistema d’offerta relativo ai tirocini con finalità riabilitativa garantita dal DSM
concorrerà alla definizione delle nuove modalità previste dalla “Convenzione tra la Provincia di
Lecco e gli Ambiti Distrettuali di Bellano, Lecco e Merate” per la definizione di interventi in favore
delle fasce deboli del mercato del lavoro. Il DSM parteciperà con propri rappresentanti al gruppo di
lavoro, di cui agli artt:
- art. 3 Ambito Socio-Occupazionale
Congiuntamente all’approvazione della Convenzione verrà attivato un gruppo di lavoro tra rappresentanti della
Provincia, delle Gestioni Associate e dei Servizi Specialistici e specializzati che operano per conto degli Enti con la
finalità di costruire una ipotesi organizzativa di natura socio-occupazionale come realtà d’offerta specifica e
strettamente connessa con la programmazione dei Servizi. All’ambito socio-occupazionale afferiranno gli interventi in
ordine ai processi preliminari al progetto di inserimento lavorativo (tirocini formativi e preparatori, sviluppo dei prerequisiti
di base, formazione delle competenze di base…) e gli interventi alternativi al collocamento (percorsi e attività
socio-occupazionali diverse) rivolti ai soggetti di cui all’art. 2 dell’allegato protocollo operativo.
- art. 4 Risorse
1. La Provincia di Lecco, nelle sue diverse articolazioni organizzative, metterà a disposizione spazi, strutture,
personale attrezzature e materiali adeguati allo svolgimento dei servizi previsti.
Modalità di segnalazione
Qualora l’intervento non fosse già previsto da un progetto convenuto tra i servizi, il DSM segnalerà
la situazione al Comune di residenza, secondo quanto indicato nelle modalità generali di
segnalazione di cui in precedenza.
Percorso
L’équipe funzionale lavoro del DSM, in accordo con il Comune di residenza del soggetto e con
l’Ente titolare della Convenzione di Tirocinio (Consorzio Consolida o gestione associata) attiva il
tirocinio riabilitativo presso la realtà lavorativa individuata e disponibile. Nel contempo, se la
persona è iscritta al collocamento disabili, viene data dall’Ente titolare della Convenzione,
comunicazione di avvio al Servizio provinciale e il soggetto interessato, firma la temporanea “non
disponibilità” ad essere collocata.
Il Servizio psichiatrico si occuperà del monitoraggio e accompagnamento del tirocinante fino al
termine del tirocinio. Qualora si presentassero le condizioni per il passaggio ad un tirocinio per
l’inserimento lavorativo, la definizione delle intese vedrà il coinvolgimento attivo del Servizio
Fasce Deboli previsto dalla convenzione fra la Provincia di Lecco e gli Ambiti Distrettuali di
Bellano, Lecco e Merate.
In allegato si riportano i criteri per l’erogazione delle borse lavoro adottati dalle gestioni Associate
di Lecco, Merate e Bellano.
5

2) Tirocini con finalità lavorativa
La finalità dei percorsi di integrazione lavorativa è quella di offrire la possibilità di sperimentare
capacità e attitudini lavorative, per soggetti in grado di affrontare un percorso lavorativo che sfoci in
inserimento effettivo nel mondo del lavoro. Tali percorsi hanno lo scopo di consentire:
• una osservazione e valutazione finalizzate all’inserimento lavorativo
• l’acquisizione di mansioni, tempi e ritmi specifici comunemente richiesti dai contesti produttivi
• l’instaurarsi di una adeguata integrazione socio- lavorativa
Nel corso di questi anni, i Servizi per l’integrazione lavorativa, i servizi psichiatrici del DSM di
Lecco e le realtà del privato e del privato sociale hanno avuto modo di approfondire la reciproca
conoscenza ed affinare sempre meglio la metodologia d’intervento. Si è così potuto garantire anche
alle persone con patologia psichiatrica di fruire, previa valutazione congiunta del DSM e dei Servizi
per l’integrazione lavorativa, di programmi finalizzati al loro inserimento o reinserimento
lavorativo, nell’ottica del lavoro di rete e di un’effettiva riappropriazione di cittadinanza da parte
del paziente psichiatrico.
L’intervento pertanto è rivolto a persone in cura con programma riabilitativo presso i servizi
psichiatrici del DSM di Lecco, con risorse spendibili nel mondo del lavoro, ma con difficoltà ad
accedervi autonomamente e con necessità di un percorso di accompagnamento individualizzato.
Gli interventi sono realizzati da operatori del Servizio Fasce Deboli (SFD) in integrazione
progettuale con i comuni di residenza dei soggetti e con gli operatori del DSM.
Modalità di segnalazione
Il DSM, quando ritiene perseguibile un inserimento lavorativo, invia una scheda di segnalazione
individuale al Comune di residenza e, per tramite della gestione associata di riferimento, al SFD,
con allegata una relazione illustrativa della situazione sociale, una valutazione funzionale ai fini
lavorativi e una sintesi del piano di trattamento individuale (PTI) in atto per lo stesso. Il Servizio
inviante, attraverso il tirocinio riabilitativo o socio-occupazionale effettuato, avrà verificato la
presenza dei pre-requisiti necessari (di cui in allegato) per un inserimento lavorativo.
Percorso
1. Entro 60 giorni circa dall’invio della segnalazione, il SFD attiverà un proprio intervento d’intesa
con i servizi interessati ed elaborerà un progetto di inserimento che dovrà indicare obiettivi
perseguiti, ipotesi convenuta, rispettive competenze, impegni definiti in un apposito “accordo di
servizio”. In attesa che il Servizio Fasce Deboli attivi un percorso di inserimento al lavoro, la
persona interessata potrà continuare a svolgere il tirocinio riabilitativo o socio-occupazionale in
atto.
Il SFD dà riscontro dell’esito della presa in carico e dell’attivazione dell’intervento al Comune
di residenza e alla gestione associata di riferimento, secondo lo procedure di cui all’art. 3 del
protocollo allegato alla Convenzione con i Comuni, che a sua volta ne darà comunicazione al
DSM.
2. Il SFD, di norma, si occuperà della gestione e del monitoraggio del tirocinio fino alla
conclusione dello stesso.
Qualora la persona non fosse in possesso dei necessari pre-requisiti per l’ inserimento lavorativo o
si verificasse la necessità di interrompere il percorso di accompagnamento al lavoro per
sopravvenuta incompatibilità a causa della sua patologia, il SFD invierà una relazione di dimissione
al Comune di residenza e alla Gestione Associata, e per loro tramite al DSM, affinché gli stessi
possano valutare l’eventuale ripresa in carico.
6

Gli eventuali costi per le borse lavoro sono a carico del Servizio Fasce Deboli come previsto dalla
convenzione fra la Provincia di Lecco e gli Ambiti Distrettuali di Bellano, Lecco, Merate.
3) Tirocini di adozione lavorativa a distanza
La Provincia di Lecco – Servizio Collocamento Disabili – al fine di offrire adeguati momenti di
integrazione sociale alle persone disabili non collocabili al lavoro, secondo le procedure di cui alla
L. 68/99, ha ritenuto opportuno ricercare nuove forme di integrazione socio-lavorativa promovendo
una particolare sperimentazione definita “tirocinio di adozione lavorativa a distanza”.
Il “tirocinio di adozione lavorativa a distanza” viene attivato in accordo con una azienda soggetta
agli obblighi di cui alla L. 68/99, a favore di una persona disabile con problematicità tali da poter
essere collocata unicamente in un ambito “protetto” con tempi e modi personalizzati.
Attraverso i “tirocini lavorativi a distanza” il Servizio Collocamento Disabili vuole:
• favorire l’inserimento delle persone disabili che presentano particolari problematicità e che
risiedono in territori con scarsa presenza di realtà produttive e con aziende appartenenti a
settori produttivi dove è difficile operare adeguati inserimenti;
• evitare l’inserimento delle persone disabili in strutture lavorative, educative, riabilitative…
speciali quando è ipotizzabile un’integrazione socio-occupazionale in contesti lavorativi
ordinari;
• favorire il contenimento dei costi a carico degli enti e servizi pubblici che operano a favore
delle persone disabili, in quanto i costi della Borsa Lavoro sono a carico di aziende soggette
agli obblighi di cui alla L. 68/99.
Visto l’esito positivo dell’esperienza e l’utilità sociale della stessa, soprattutto per le persone con
disabilità mentale, si concorda di attivare una fase di collaborazione, fra il Servizio Collocamento
Disabili e il Dipartimento di Salute Mentale, volta a valutare il bisogno ed eventualmente ad
allargare il numero dei possibili beneficiari di questo strumento di integrazione.
Questa fase di collaborazione consentirà anche di definire adeguate procedure operative.
I costi di gestione sono a carico del Servizio Collocamento Disabili.
Ai sensi del presente Protocollo, il monitoraggio dei tirocini lavorativi e di adozione, previa
valutazione congiunta tra i Servizi, può essere effettuato da operatori dell’équipe funzionale lavoro
del DSM, esplicitandolo nella Convenzione di tirocinio.
Per l’applicazione delle soprascritte intese e, soprattutto, per dare continuità agli interventi messi in
atto dai diversi Servizi sui soggetti in carico, si prevedono incontri almeno semestrali di verifica e
progettazione congiunta su tutte le situazioni in carico al DSM, per ambito territoriale, tra: operatori
équipe funzionale lavoro del DSM, responsabili e operatori del SFD.
In allegato: criteri di riferimento per:
- tirocini riabilitativi
- inserimento lavorativo
Per i tirocini di adozione lavorativa a distanza i criteri di riferimento sono contenuti nel relativo
Regolamento del Servizio Collocamento Disabili della Provincia di Lecco.
7

INIZIATIVE DI AGGREGAZIONE E DI INTEGRAZIONE SOCIALE.
La domanda di spazi di aggregazione e di integrazione sociale è molto sentita e particolarmente
segnalata dalle famiglie. Molti pazienti psichiatrici infatti, qualora non occupati o inseriti in tirocini,
ovvero non inseriti nelle Strutture residenziali e semiresidenziali del DSM, devono fronteggiare una
giornata spesso non finalizzata e priva di riferimenti se non quelli parentali. Per garantire al più alto
numero possibile di soggetti una risposta adeguata alle proprie caratteristiche e bisogni e non solo
occasioni di impiego del tempo “vuoto”, occorre uno sviluppo di sinergie tra i servizi specialisti e i
servizi territoriali.
Nell’ambito dell’ ”organismo di coordinamento per la salute mentale” si andrà pertanto elaborando
una politica di sviluppo delle offerte, sulla base della rilevazione dei bisogni attualmente conosciuti.
In particolare:
• Verranno sostenute le forme di intervento esistenti e ritenute idonee, siano esse realizzate dai
Comuni, da Cooperative sociali, dall’Associazionismo, nella definizione delle ipotesi e nello
sviluppo di competenze, adeguando il modello e la forma gestionale ai bisogni. Il sostegno a tali
iniziative avverrà da parte del DSM nella forma di consulenza, non solo per quanto riguarda i
singoli soggetti inseriti, ma nella stessa conduzione dell’ipotesi di lavoro.
• Verranno promosse iniziative innovative, che integrino la funzione di cura e riabilitazione
attraverso l’offerta di contesti aggregativi finalizzati, meglio se integrati con altre progettualità e
altre tipologie di utenza, per consentire lo sviluppo di una rete di servizi la cui esistenza
rappresenterebbe, di per sé, un fattore preventivo e di tutela. Anche in questo caso il DSM
sosterrà i progetti attraverso una funzione consulenza.
• L’“organismo di coordinamento per la salute mentale” favorisce l’emissione di specifici bandi
annuali, per valutare e sostenere economicamente le seguenti tipologie di progetti di
risocializzazione a favore di portatori di patologia psichiatrica, del tipo (I) inerenti attività di
aggregazione, risocializzazione, intrattenimento; (II) vacanze e soggiorni climatici; (III) di
promozione, sensibilizzazione e informazione rivolte alla cittadinanza; (IV) a carattere artistico
e sportivo.
L’emissione dei bandi sarà in capo alle gestioni associate che stabiliranno l’entità dei contributi in
base alle risorse messe a disposizione dal fondo sociale L.328/00.
L’obiettivo è il riconoscimento o la promozione di esperienze che, incontrando quotidianamente e
naturalmente i soggetti, possano rappresentare il microcosmo relazionale di riferimento, capace di
offrire accoglienza, rispetto, senso di utilità, di valore, di sicurezza, di aprire ad altri percorsi di
relazione e rapporto con la realtà, sostenendo un cammino evolutivo o garantendo una situazione di
stabilità, equilibrio, monitoraggio.
In tal senso è possibile sostenere, tramite il fondo sociale e in base alla programmazione annuale,
iniziative e realtà di aggregazione che rispondono a bisogni relazionali, ricreativi e di tempo libero
dei pazienti.
INIZIATIVE DI FORMAZIONE E SOSTEGNO DELLE FAMIGLIE
Esiste ormai un’ampia letteratura sul ruolo della famiglia e dei contesti parentali come problema
che origina e al tempo stesso come potenziale risorsa delle difficoltà del soggetto. Anche per la
patologia mentale questo tema può essere assunto, ponendo attenzione alle specificità e peculiarità
del caso. Quello che è certo è che le famiglie che hanno un componente con problematiche di questa
natura si trovano a gestire aspetti complessi, che attaccano la sfera emotiva e relazionale, degli
affetti e, insieme provocano problemi pratici e complessi che si ripetono, che spesso non evolvono,
8

che spingono a disagi nei rapporti con l’esterno, che originano problematiche di tipo economico. Il
tutto drammatizzato da aspetti di cronicità, imprevedibilità, continua necessità di ridefinizione.
Appare allora importante riconoscere anche la famiglia come destinatario/soggetto degli interventi e
non solo come problema/risorsa.
Le famiglie sottolineano la necessità di essere aiutate a “capire” la malattia, a mantenere il contatto
con il familiare “problematico”, a imparare a convivere con la fatica e le contraddizione e, al tempo
stesso chiedono di non vedersi incolpate per i propri limiti e incapacità e di non essere destinate ad
un compito di “assistenza” che col tempo diventa gravoso e insostenibile. Le famiglie chiedono di
non essere automaticamente “arruolate” nei compiti di cura e a tampone dei bisogni, segnalando
come spesso venga implicitamente chiesto loro di essere a “disposizione”, di strutturare il proprio
tempo e la propria vita in ragione dei bisogni prioritari del familiare. Sottolineano il rischio di un
esito di chiusura alle relazioni e alle interazioni, di un conseguente impoverimento del nucleo, di
una chiusura sul proprio problema che non aiuta ad elaborare la necessità di lucide distanze.
In parte a questo bisogno si potrà dare risposta attraverso lo sviluppo di una rete di offerte e
iniziative aggregative finalizzate, che alleggerisca le famiglie nella gestione del familiare.
Tali iniziative e progetti potranno essere sostenuti anche attraverso i contributi dei bandi di cui al
paragrafo precedente.
INIZIATIVE DI FORMAZIONE DEGLI OPERATORI
Lo sviluppo di progettazione e interventi integrati richiede la condivisione minima delle rispettive
conoscenze e competenze e dei linguaggi tecnico/operativi. Richiede altresì, per la diversa genesi,
tipologia, natura dei servizi coinvolti, la condivisone delle rispettive culture di riferimento,
l’integrazione reale tra prassi e approcci di natura medico/specialistica e l’evoluzione attuale
assunta dagli interventi sociali realizzati dai Comuni con il concorso del privato sociale.
Tale livello di incontro potrà certamente avvenire nella sede dell’ “organismo di coordinamento”,
ma dovrà essere facilitato da occasioni formative rivolte al personale sociale dei Comuni che opera
negli interventi integrati. In tal senso il DSM si impegna a promuovere iniziative formative rivolte
al proprio personale infermieristico e sociale ma anche al personale dei Comuni, per favorire
occasioni permanenti di confronto non sulla casistica ma su contenuti generali, su argomenti
specifici e sugli orientamenti. I Comuni si impegnano a garantire , in forma coordinata, la
partecipazione dei propri operatori (assistenti sociali, assistenti domiciliari, educatori, formatori) al
programma formativo formulato sulla base delle esigenze rilevate.
Le proposte formative saranno inviate alla Provincia di Lecco – Servizi alla Persona, per una
valutazione di possibili partnership all’interno del “Piano provinciale per la formazione e
l’aggiornamento del personale dei servizi socio - assistenziali e socio- sanitari”.
9

II PARTE
Cap. 4
Protocollo DSM-MMG
PERCORSO DIAGNOSTICO – CLINICO
TRA MEDICINA GENERALE E CENTRI
PSICOSOCIALI :
SISTEMA DI RELAZIONI
Dr. Romolo Gadaldi – Az. Ospedale di Lecco - Area CPS
Dr. Valter Valsecchi - Az. ASL Lecco- Direttore Dipartimento Servizi Sanitari di Base

INDICE
PREMESSA ....................................................................................................................................................................... 3
1. FASE 1 : ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA DA PARTE DEL M.M.G................................................. 8
1.1. Livelli di gestione da parte del Medico di Medicina Generale.............................................8
1.2. Quando potrebbe essere opportuno l’invio del paziente al CPS...........................................9
2. FASE 2 : INVIO DEL PAZIENTE ALLO SPECIALISTA DEL CPS ............................................................. 10
2.1. Modalità di invio ...............................................................................................................10
Contatto preliminare con il collega psichiatra del CPS ..........................................................10
Unità di Offerta.......................................................................................................................11
CPS di LECCO ...............................................................................................................11
CPS DI MERATE...........................................................................................................12
3. FASE 3 : ATTIVITÀ DEL CPS............................................................................................................................ 13
4. FASE 4 : RESTITUZIONE AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE ........................................................ 14

PREMESSA
Il presente protocollo prende avvio dalla considerazione della necessità di tradurre il rapporto tra i
CPS e i MMG in termini di “processo” di attività. All’interno dell’analisi del processo è stato preso
in considerazione “ciò che il medico di medicina generale (in considerazione dell’organizzazione
della propria attività e rispetto alla complessità del paziente) “è in grado di fare da sé “ e “ciò che
può fare con una consulenza specialistica
SONO STATE INDIVIDUATE QUATTRO FASI del processo di rappresentazione del percorso del paziente
(cure primarie e specialistiche)
- L’ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA DA PARTE DEL M.M.G
- L’INVIO
- L’ATTIVITA’ DEL CPS
- LA RESTITUZIONE AL M.M.G.

FASE 1 : ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA DA PARTE DEL MMG
Utente
M.M.G
Sintomatologia
ascrivibile ad una
reazione di
adattamento
SI
Trattamento farmacologico
Verifica
Remissione della
sintomatologia
SI
Fine
Supporto telefonico
In caso di accesso diretto
del paziente, si prevede
relazione al MMG (vedi
fase 4)
NO
NO
Invio
CPS

FASE 2 :INVIO DEL PAZIENTE ALLO SPECIALISTA DEL CPS
NO
Invio con modulo
regionale di
prescrizione / proposta
Invio al CPS
Contatto
con lo
Specialista
SI
ACCESSO AL CPS
Spazio di contatto telefonico giornaliero con uno
Specialista Psichiatra del CPS
Scambio di informazioni sul
paziente ; assegnazione di un
appuntamento di prima visita per
il paziente stesso da parte del CPS
modulo regionale di
prescrizione / proposta

FASE 3 : ATTIVITÀ DEL CPS
Valutazione Diagnostica
Presa in carico
SI
Formulazione del
Progetto Terapeutico
NO

FASE 4 : RESTITUZIONE AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
No
Fine
Ulteriori
verifiche con
lo Specialista
SI
Relazione al MMG
Spazio di possibilità di contatto telefonico
con lo Specialista Psichiatra del CPS che segue il caso

1. FASE 1 : ACCOGLIMENTO DELLA DOMANDA DA PARTE DEL M.M.G
Il MMG è la figura professionale che per prima riceve , direttamente o per riferito dai famigliari, la
domanda di aiuto del paziente.
1.1. LIVELLI DI GESTIONE DA PARTE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Il MMG ha la possibilità, stante il volume e l’organizzazione della propria attività di studio, di
prendere in carico pazienti che presentano sintomi riconducibili a disturbi d’ansia e depressivi.
DP ( Disturbo di Panico) : attacchi d’angoscia ad insorgenza
improvvisa,apparentemente non correlabili ad accadimenti esterni precipitanti, con un
ricco corteo sintomatologico di somatizzazioni
(cardiache, urogenitali, intestinali, respiratorie). Manifestano andamento a poussés,
spesso molto invalidanti e da non trascurare.
GAD ( Disturbo d’Ansia Generalizzato): situazione clinica caratterizzata da un
disturbo d’ansia tendenzialmente cronico o tendente alla cronicizzazione; sono
presenti somatizzazioni che spesso rallentano la diagnosi di GAD orientando verso un
disturbo organico ( che comunque va sempre indagato). A differenza del DP l’ansia è
continua, spesso presenta momenti di riacutizzazione, mantiene il soggetto in un
costante stato di apprensione. Anch’esso alquanto invalidante è spesso presente in
comorbidità con un disturbo depressivo.
Disturbi d’ansia situazionale: sono situazioni in cui compaiono sintomi d’ansia,
preoccupazione, somatizzazioni e iperattivazione del sistema neurovegetativo; è di
solito riconducibile ad un evento nella vita del paziente, vissuto come fonte di
marcata preoccupazione.
Disturbi depressivi: si manifestano generalmente come un abbassamento del tono
dell’umore, alterazione del ritmo sonno – veglia, perdita di interesse per attività
considerate abitudinarie ( lavoro, lavori domestici) o anche piacevoli ( hobbies,
momenti di socializzazione con amici o parenti), perdita dell’interesse affettivo verso
le persone care, riduzione/assenza di interesse sessuale. Possono anche manifestarsi
come senso di fatica cronica, preoccupazioni esagerate per il proprio stato di salute
fisica. La loro intensità è variabile da lieve a molto grave.Spesso sono correlabili ad
eventi esterni di perdita.
Queste sintomatologie, con un trattamento farmacologico adeguato e adeguatamente protratto,
dovrebbero tendenzialmente migliorare e regredire nell’arco di un paio di mesi e appaiono spesso
tendenzialmente transitorie.
Generalmente si ha una ripresa dello stato di benessere del paziente, sia perché è stato interrotto il
circuito negativo angoscia-paura dell’angoscia, sia perché le cause del malessere, se sono esterne al
soggetto, vengono superate.Ovviamente il trattamento farmacologico non modifica gli aspetti di
personalità del soggetto, tranne per quelle situazioni nelle quali, lo stato d’ansia o di depressione,
abbiano indotto modificazioni della personalità, difensive rispetto ai disturbi ( ad esempio : la
rinuncia ad uscire, in un soggetto con DP, crea anche un’immagine alterata di sé con conseguente
modificazioni della personalità originale dell’individuo)

L’UOP di Psichiatra fornisce, comunque, un supporto “ specialistico” di orientamento diagnostico e
terapeutico, sia attraverso visite specialistiche di consulenza, attivando uno spazio telefonico
dedicato al M.M.G.
La modalità individuata prevede che L’U.O. di Psichiatria, attraverso il CPS e/o le sue sedi
ambulatoriali metta a disposizione dei M.M.G. :
Uno spazio telefonico quotidiano dedicato ( possibilmente nella fascia oraria 12.,30 -
13.30), di immediata attuazione, all’interno del quale il M.M.G. può confrontarsi con
un collega specialista, qualora avesse dubbi diagnostici o terapeutici o circa l’utilità
di inviare un soggetto a visita specialistica.
Un secondo spazio telefonico dedicato, la cui attuazione potrebbe essere successiva,
nel quale, un giorno alla settimana, ogni collega specialista dei CPS, potrà ricevere
telefonicamente il M.M.G per un confronto sui casi che entrambi hanno già in
cura.Tale spazio sarà reso noto ai colleghi M.M.G. non appena sarà stato individuato,
anche se, per quanto non formalizzato all’interno di una precisa giornata e di una
precisa fascia, è da considerare già esistente. Spesso infatti i colleghi M.M.G.
telefonano allo specialista, che ha in cura con loro un paziente per averne notizie
cliniche.
1.2. QUANDO POTREBBE ESSERE OPPORTUNO L’INVIO DEL PAZIENTE AL CPS.
1. Nel caso di mancata risoluzione dei sintomi o di assenza di percepibili miglioramenti entro
tempi ragionevolmente prevedibili( solitamente nell’arco di due – tre mesi)
2. Nei casi in cui la sintomatologia risulta essere particolarmente invalidante per il paziente
(criteri di gravità potrebbero essere: marcata riduzione della capacità di affrontare i normali
impegni sociali, come accudire ai compiti genitoriali; netto peggioramento di parametri
fisiologici quali il sonno e l’alimentazione; comparsa di ideazione patologica a carattere
delirante o a contenuto auto - etero aggressivo; manifestazioni impulsive riferite come
incontrollabili dal soggetto)
3. Nei casi in cui dall’anamnesi risultano essere presenti episodi ricorrenti della medesima
manifestazione patologica.
4. Nei casi in cui il soggetto sia già stato in cura per periodi consistenti presso una struttura
specialistica.
Per gli aspetti operativi inerenti le modalità di invio si veda la successiva: FASE 2

2. FASE 2 : INVIO DEL PAZIENTE ALLO SPECIALISTA DEL CPS
2.1. MODALITÀ DI INVIO
Contatto preliminare con il collega psichiatra del CPS
Come già accennato precedentemente, la U.O. di Psichiatria, attraverso il CPS e/o le sue sedi
ambulatoriali, e con le modalità già spiegate, metterà a disposizione dei MMG uno spazio telefonico,
ogni giorno e per cinque giorni la settimana, all’interno del quale il collega inviante potrà
confrontarsi con il collega specialista sia per le modalità di invio (fissare un appuntamento per il
paziente, fornire informazioni su quali documenti debba avere con sé , etc.) sia per concordare
eventuali altre necessità tra cui ad esempio la possibilità di una visita domiciliare congiunta.
Il contatto preventivo con il medico specialista consente al Medico di Medicina Generale:
di fornire elementi sulla situazione clinica e verificare l’opportunità/necessità dell’invio
concordare le modalità di invio(attraverso l’apposizione, da parte del M.M.G., della scritta ”
richiesta di visita specialistica presso il CPS” sul ricettario Regionale, attraverso la richiesta,
concordata con lo specialista, di una visita domiciliare congiunta o altro)
ricevere direttamente un appuntamento per il suo paziente e delucidazioni sulla eventuale
documentazione clinica che il paziente dovrebbe avere con sé, utile per evidenziare altre
situazioni cliniche, pregresse o in atto (ad esempio:terapie farmacologiche, in corso o
pregresse di cui dover tenere conto, stati morbosi pregressi che potrebbero influire sulla
situazione attuale, allergie etc.)
conoscere il nome del medico specialista che eventualmente prenderà in carico il paziente
inviato

CPS di LECCO
Unità di Offerta
Sede operativa di Lecco, Via Ghislanzoni 22 – Tel. 0341 489181
- Comuni di riferimento: Lecco, Valmadrera, Civate, Malgrate, Oliveto Lario, Calolziocorte,
Carenno, Erve, Torre de’ Busi, Vercurago, , Monte Marenzo, Valgreghentino, Olginate,
Pescate, Garlate, , Ballabio, Barzio, Cassina Valsassina, Cremeno, Moggio, Morterone.
1. Orari di apertura dal Lunedì al Venerdì: dalle 8.30 alle 17.
2. Sabato : dalle 8.30 alle 12.00
3. Orari e telefono di riferimento per il contatto con lo specialista:
dal Lunedì al Venerdì dalle ore 13.00 alle ore 14.00 ; Tel. 0341 489181
Sede operativa di Mandello del Lario. Tel. 0341489181
Comuni di riferimento: , Lierna, Mandello del Lario, Abbadia Lariana
Orari di apertura: Giovedì dalle 8.30 alle 12,30 ( prevista estensione al martedì mattina e al
pomeriggio del giovedì)
Orari e telefono di riferimento per il contatto con lo specialista.
dal Lunedì al Venerdì dalle ore 14,00 alle ore 15.00. Tel. 0341 489181
Sede operativa di Oggiono, Via Locatelli. Tel. 0341489181
(Comuni di riferimento: Oggiono, Galbiate, Colle Brianza, Annone Brianza, Bosisio Parini,
Bulciago, Castello Brianza, Cesana Brianza, Costamasnaga, Dolzago, Ello, Garbagnate
Monastero, Molteno, Nibionno, Rogeno, Sirone, Suello.)
1. Orari di apertura: lunedì, mercoledì e venerdì, dalle 9 alle 12,30
2. Orari e telefono di riferimento per il contatto con lo specialista.
dal Lunedì al Venerdì dalle ore 14,30 alle ore 15.30 Tel. 0341 489181
Sede operativa di Bellano, presso Ospedale Umberto 1°. Tel 0341829325
(Comuni di riferimento: Bellano, Casargo, Colico, Cortenova, Crandola Valsassina, Dervio,
Dorio, Esino Lario, Introbio, Introzzo, Margno, Pagnona, Parlasco, Pasturo, Perledo,
Premana, Primaluna, Sueglio, Taceno, Tremenico, Varenna, Vendrogno.)
1. Orari di apertura dal lunedì al Venerdì dalla 8.30 alle 17.
2. Orari e telefono di riferimento per il contatto con lo specialista:
dal Lunedì al Venerdì dalle ore 13.00 alle ore 14.00 Tel. 0341 829325
Sede operativa di Introbio, presso Nuovo Distretto ASL; Loc. Sceregalli. Tel 0341829325
Orari di apertura: martedì mattino dalle 9 alle 12.30
Orari e telefono di riferimento per il contatto con lo specialista:
dal Lunedì al Venerdì dalle ore 13.00 alle ore 14.00 Tel. 0341 829325

CPS DI MERATE
AREA DISTRETTUALE DI MERATE
(Comuni di riferimento: Merate, Airuno, Olgiate Molgora, Calco, Brivio, Imbersago, Robbiate,
Paderno d’Adda, Verderio Superiore, Verderio Inferiore, Osnago, Lomagna, Cernusco Lombardone,
Montevecchia, Missaglia, Monticello, Casatenovo, Sirtori, Vigano, Barzanò, Cremella, Cassago,
Barzago, Perego, Rovagnate, Santa Maria Hoè)
1. Orari d’apertura dal lunedì al Venerdì dalla 8.30 alle 18.
2. Unità d’offerta ambulatoriali : Ambulatori di Merate, Via Parini 8, dal Lunedì al Venerdì
3. Orario e telefono di riferimento per il contatto con lo specialista:
dal Lunedì al Venerdì dalle ore 12.00 alle ore 13.00 Tel. 039 9902293

3. FASE 3 : ATTIVITÀ DEL CPS
Lo Specialista Psichiatra valuterà, nell’ambito delle proprie competenze e dell’organizzazione
interna del Servizio , se per il paziente inviato dovrà essere prevista (secondo le indicazioni del
vigente PSSR) :
Una Consulenza:in questo caso il paziente sarà valutato dallo Specialista per quanto
attiene alla formulazione di una diagnosi e per un consiglio terapeutico; lo stesso
specialista redigerà una relazione (su apposito modulo, vedi il facsimile in Allegato 1)
per il M.M.G., nella quale saranno specificate: la diagnosi, il consiglio terapeutico, gli
orari in cui il collega Specialista sarà disponibile per un colloquio telefonico col M.M.G.
Il paziente in questo caso tornerà alle cure del M.M.G.
Una Assunzione in Cura: in questo caso lo Specialista, dopo aver valutato il paziente e
formulato una diagnosi, ritiene che il soggetto necessiti di un programma terapeutico con
una necessità di intervento dello specialista continuativo.Come per la Consulenza,
redigerà una relazione per il M.M.G., nella quale indicherà la diagnosi, la decisione della
presa in cura, il periodo approssimativo della durata della stessa nonché le terapie
consigliate.In misura ancora maggiore che per la Consulenza, concorderà con il collega
M.M.G.,l’eventuale ruolo di quest’ultimo all’interno del progetto di cura, con modalità
analoghe a quelle descritte per la Consulenza.
Una Presa in Carico secondo il modello del trattamento integrato: questa modalità di
intervento è riservata ai disturbi mentali gravi, “con rilevante sintomatologia clinica,
associata a problemi di rilievo sociale e/o disabilità, per le quali deve essere assicurata
la gestione e il trattamento terapeutico e riabilitativo personalizzato da parte dei servizi
psichiatrici territoriali, che predisporranno in modo appropriato, con le necessarie
integrazioni sociali, le risorse assistenziali e terapeutiche adeguate alla complessità dei
casi”(cfr. Progetto Socio Sanitario 2002 - 2004 della Regione Lombardia). In questa
situazione lo Specialista invierà una relazione clinica al M.M.G., che, non diversamente
dalle situazioni precedenti, dovrà contenere la diagnosi, le indicazioni del progetto
terapeutico e le terapie farmacologiche consigliate. L’eventuale ruolo del M.M.G. dovrà
essere concordato con lo stesso in funzione della complessità dell’intervento e delle
strategie più opportune per attuarlo.E’ previsto che il collega M.M.G. possa partecipare
anche alle riunioni di équipe, qualora lo ritenga opportuno, in relazione alla sua
partecipazione al progetto di cura e/o riabilitativo.

4. FASE 4 : RESTITUZIONE AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
L’esito della visita specialistica esiterà, quindi, sempre ( anche in caso accesso diretto del paziente),
in una relazione clinica per il MMG (secondo il modello di cui all’allegato 1), che, di norma, verrà
consegnato direttamente dallo specialista al paziente.
La relazione dovrà contenere le indicazioni circa :
La diagnosi (o l’eventuale comunicazione di necessità di un iter diagnostico)
La proposta terapeutica o, nel caso di una presa in carico da parte del CPS, il progetto
terapeutico, individuale o secondo il modello integrato.
l’indicazione dello spazio telefonico durante il quale il MMG potrà telefonare allo specialista
che ha in carico il paziente per avere/comunicare altre notizie su come sta evolvendo il progetto
terapeutico indicato.
Il ritorno al medico curante non prevede come finalità “la trascrizione” delle prescrizioni
specialistiche connesse alla “cura del paziente”.

OSPEDALE DI LECCO
AZIENDA OSPEDALIERA
PROVINCIALE DEL S.S.N.
RELAZIONE CLINICA AL MEDICO CURANTE
MOD. DL 17.4a
REV.000
Al / Alla Dott._________________________________________________________________________________
Il/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________________
Visitato/a presso il nostro C.P.S. in data_________________________________________________________
con diagnosi ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Viene affidato/a al Curante Presa in cura per un periodo di mesi……….
E’ previsto un approfondimento diagnostico Invio presso altra Agenzia
Progetto terapeutico Integrato /Consiglio Terapeutico_______________________________________________
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Controllo previsto per il giorno:___________________________________
Richiederei la Sua collaborazione per:
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Sono a Sua disposizione per un contatto telefonico il dalle alle
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OSPEDALE DI LECCO
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MOD. DL 17.4a
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Il/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________________
Visitato/a presso il nostro C.P.S. in data_________________________________________________________
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Viene affidato/a al Curante Presa in cura per un periodo di mesi……….
E’ previsto un approfondimento diagnostico Invio presso altra Agenzia
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E’ previsto un approfondimento diagnostico Invio presso altra Agenzia
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Visitato/a presso il nostro C.P.S. in data_________________________________________________________
con diagnosi ___________________________________________________________________________________
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Viene affidato/a al Curante Presa in cura per un periodo di mesi……….
E’ previsto un approfondimento diagnostico Invio presso altra Agenzia
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II PARTE
Cap. 5
Collaborazione tra il D.S.M dell’Azienda Ospedale di Lecco e il Settore
Dipendenze dell’ASL per la gestione di pazienti che presentano doppia diagnosi
( psichiatrica e di dipendenza da sostanze)
Premessa
Il presente protocollo d’intesa nasce dall’esigenza, degli operatori dei Servizi Psichiatrici e dei
Servizi per le Dipendenze ( SER.T – Serv. Alcoologia), di trovare modalità di fattiva collaborazione
e integrazione per la cura di soggetti portatori di un disturbo psichiatrico e di un disturbo da
dipendenza da sostanze.
Obiettivo del protocollo
Obiettivo del protocollo è quello di individuare :
corrette modalità di invio di soggetti portatori di doppia patologia, al fine di ottenere una
consulenza specialistica da uno dei Servizi
corrette modalità di presa in carico, qualora ne fosse ravvisata la necessità, per un percorso
terapeutico condiviso
corrette modalità di dimissione da uno dei Servizi
A ) Il paziente in fase ambulatoriale
INVIO DI SOGGETTI DA UN SERVIZIO ALL’ALTRO AI FINI DI UNA CONSULENZA
Il Medico di uno dei Servizi, quando ravvisi la necessità di avere un parere specialistico da un
collega di un altro Servizio, procede come di seguito:
Telefona al Servizio per ottenere un appuntamento con il primo medico disponibile
( l’appuntamento sarà concesso nei limiti temporali consueti, che salvo situazioni
eccezionali, sono di 15 giorni )
L’operatore che fissa la data dell’appuntamento riferisce al Medico richiedente il nome del
Medico che vedrà il paziente
Il Medico inviante contatterà telefonicamente il Medico che effettuerà la consulenza per
avere con Lui un primo scambio di informazioni
Il Medico inviante redigerà la “ richiesta di Consulenza Psichiatrica al CPS” ( documento
del DSM che verrà fornito ai servizi del Settore Dipendenze dell’ASL) compilata in ogni sua
parte, e la invierà il più celermente possibile, anche via Fax, al Servizio che effettuerà la
consulenza

Il Medico che effettua la consulenza redigerà la “ relazione di Consulenza Psichiatrica”,
( documento del DSM che verrà adottato, con intestazione propria, anche dal Settore
Dipendenze dell’ASL) compilata in ogni sua parte, specificando l’eventuale progetto
terapeutico formulato per il paziente, se questi sarà preso in carico. Qualora non vi fosse la
necessità di una presa in carico, saranno indicati comunque gli eventuali consigli terapeutici.
PRESA IN CARICO CONGIUNTA DI PAZIENTE CON DOPPIA DIAGNOSI
La comunicazione della necessità di una presa in carico del paziente, da parte del Servizio che ha
effettuato la Consulenza, viene comunicata al Servizio inviante tramite la “ relazione di Consulenza
Psichiatrica” inviata dal Medico che effettua la Consulenza al Collega inviante.
Stabilita la necessità di una presa in cura da parte di un secondo Servizio, il Medico che ha richiesto
la Consulenza si accorderà con il Collega, che l’ha effettuata, per promuovere un primo incontro tra
le due équipes curanti. Prima di tale incontro, le Assistenti Sociali di ciascun Servizio effettueranno
una rilevazione / valutazione del bisogno sociale presentato dal paziente, dapprima per il proprio
ambito di competenza e successivamente in maniera congiunta. Seguirà un primo incontro tra le
èquipe congiunte, finalizzato alla stesura di un “progetto terapeutico congiunto”, nel quale
dovranno essere specificati:
gli obiettivi dell’intervento di ciascuna équipe
i mezzi e le modalità attraverso le quali si pensa di raggiungere gli obiettivi
gli operatori coinvolti nel progetto e i compiti loro assegnati all’interno del progetto stesso
i tempi e i modi di verifica
gli eventuali impegni di spesa, nell’ambito del progetto, che dovranno essere approvati dai
Direttori dei singoli Servizi.
Il progetto terapeutico, così formulato, deve essere scritto:
per quanto concerne il CPS, nella cartella clinica Regionale del CPS, così come
abitualmente viene fatto per ogni paziente in carico
per quanto concerne il Settore Dipendenze, nella cartella clinica Regionale in dotazione.
DIMISSIONE DEL PAZIENTE DA UNO DEI SERVIZI
La dimissione del paziente può avvenire in tempi diversi per ognuno dei Servizi, come la pratica
clinica insegna.
Nel caso in cui uno dei Servizi ritenga di aver terminato l’intervento per il quale era stato coinvolto
e ritenga di poter dimettere il paziente, comunicherà questa ipotesi al servizio con il quale sta
collaborando, all’interno di uno dei momenti di verifica previsti nel progetto terapeutico.
La dimissione sarà concordata all’interno di un incontro tra le due équipes, sentite le opinioni di
tutti gli operatori.
La dimissione, con le sue motivazioni, sarà, anch’essa, annotata nelle rispettive cartelle.

B ) Il paziente in fase di accesso/ricovero in Ospedale di Lecco
Si rimanda al Protocollo di Intesa Interdipartimentale, già in atto dal novembre 2002, che deve
intendersi valido sia per le problematiche alcool correlate che per quelle da abuso di sostanze in
genere, che precisa il percorso del paziente sia al suo arrivo in Pronto Soccorso sia durante la
degenza ospedaliera, nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) o in altra Unità di
degenza.
Ad integrazione di tale Protocollo, appare utile precisare in questo documento il corretto iter di
richiesta d’intervento dell’assistente sociale, viste le complesse problematiche presentate da questa
tipologia di pazienti.
Viene individuata la seguente procedura:
- nel caso di paziente in Pronto Soccorso, per il quale si evidenzino, nell’immediato,
problematiche sociali (es. impossibilità di rientro al domicilio, accessi frequenti ecc.), il medico del
PS interpellerà direttamente le assistenti sociali ospedaliere, le quali fungeranno sia da immediato
riferimento per la soluzione dell’urgenza, sia, successivamente, da “mediatori” rispetto agli altri
servizi specialistici (SERT/NOA o CPS) o di base.
- nel caso di paziente ricoverato nel Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura o visitato in altro
Reparto Ospedaliero dal consulente psichiatra, le eventuali problematiche sociali emergenti,
connesse allo stato patologico di doppia diagnosi, verranno segnalate nel modulo di “Richiesta di
Consulenza al Settore Dipendenze”. Ciò al fine di consentire un intervento immediato, oltre che del
medico del SER.D, anche dell’Assistente Sociale di tale servizio. La definizione del successivo
progetto terapeutico prenderà le mosse da una valutazione congiunta dei bisogni socio ambientali
del paziente da parte delle Assistenti Sociali dei due Servizi ( DSM e SER.D) le quali, ultimata la
valutazione di loro competenza, si attiveranno a promuovere un primo incontro congiunto fra le due
équipes. Per quanto attiene l’intervento delle Assistenti Sociali del DSM, questo competerà
all’Assistente Sociale del CPS, qualora si tratti di un paziente già in cura presso detta struttura, e
all’Assistente Sociale delegata all’SPDC quando il paziente non sia già noto al CPS. Sarà compito
di quest’ultima Assistente Sociale promuovere il passaggio delle informazioni e quindi la presa in
carico sociale, alla Collega del CPS.

II PARTE
Cap. 6
PROTOCOLLO DI INTESA INTERDIPARTIMENTALE PER IL
TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE ALCOOL-CORRELATE
Preso atto della complessità dell’argomento, dei dati della letteratura internazionale e,
soprattutto, della rilevanza del fenomeno nel nostro territorio, si è ritenuto necessario
cercare di definire un protocollo di intesa tra le branche specialistiche, che vengono
più spesso chiamate in causa nel trattamento di pazienti, che presentano una patologia
alcool-correlata, allo scopo di migliorare la collaborazione già in atto tra il Servizio
Alcologia dell’Azienda Sanitaria Locale di Lecco ed i Dipartimenti di Urgenza,
Medicina e Psichiatria dell’Azienda Ospedaliera di Lecco.
Si ritiene utile distinguere le seguenti entità cliniche:
A) Intossicazione acuta da alcool
E’ di competenza del medico di Pronto Soccorso (ove giunge pressoché
esclusivamente il paziente, che presenta tale condizione morbosa) sia il
trattamento terapeutico immediato sia, una volta risolto il quadro acuto e
valutata la situazione clinica globale, l’invio ambulatoriale al Servizio
Alcologia; solo nel caso in cui sia evidenziabile la presenza di una patologia
psichiatrica, il medico di Pronto Soccorso chiederà la valutazione da parte
dello psichiatra di guardia.
Fatta salva la coesistenza di patologie, che esigano di per se stesse il
trattamento ospedaliero, quest’ultimo viene predisposto, non in modo
automatico dal medico del Pronto Soccorso, ma programmato in uno dei
due reparti di Medicina, secondo la prassi usuale per le altre discipline, da
parte dell’equipe del Servizio Alcologia, all’interno di un progetto terapeutico
di disassuefazione, del quale è specifico titolare (vedi anche paragr. seg.)
B) Dipendenza da alcool
Poiché essa esiste sia come realtà clinica a sé stante, ma anche come
comorbidità o addirittura come esclusivo epifenomeno di una malattia
psichiatrica, sarà il concetto di “ patologia prevalente” a indirizzare la presa in
carico da parte del Servizio Alcologia o del Centro PsicoSociale dell’Unità
Operativa di Psichiatria, con ovvia possibilità di consulenza da parte,
rispettivamente, del Centro PsicoSociale o del Servizio Alcologia,
nell’ambito della più ampia collaborazione e disponibilità
1

Parimenti, nel caso in cui durante il percorso terapeutico si renda necessario
un ricovero ospedaliero, la degenza avverrà in ambito medico (Reparto di
Medicina, Neurologia ecc.) se tale richiesta sarà fatta dal Servizio Alcologia
(per malattie d’organo o intercorrenti, necessità di disintossicazione ecc.); il
paziente inviato invece dal Centro PsicoSociale troverà una collocazione più
adeguata nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (per scompensi
psicotici, disturbi del tono dell’umore ecc.).
E’ del tutto evidente la possibilità sia di eccezioni, motivate e concordate, sia
di consulenze “incrociate” all’interno dei Reparti di degenza.
C) Patologie particolari : delirium tremens e disturbi correlati all’astinenza
alcolica.
Si è ritenuto opportuno separare queste entità cliniche per la frequenza con
cui si verificano in ogni Reparto ospedaliero e per il notevole impegno che
richiedono per il personale medico e soprattutto infermieristico.
Si concorda che il paziente affetto da tali patologie resti all’interno del
Reparto in cui già è degente, con l’eventuale consulenza dell’internista e
dello psichiatra per possibile successivo trasferimento.
Allo scopo di uniformare e migliorare l’assistenza a questi pazienti, si ritiene utile
allegare al presente protocollo una rapida sintesi, tratta dalle varie linee guida
internazionali, delle essenziali misure terapeutico-assistenziali relative a tali entità
cliniche.
Si sottolinea, comunque, l’importanza della prevenzione dell’insorgenza del
delirium, per la quale il Servizio Alcologia si impegna a fornire una linea guida sotto
forma di apposita griglia da distribuire in tutte le Unità Operative dell’Ospedale.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEL DELIRIUM TREMENS E DELLE SINDROMI DA
ASTINENZA ALCOLICA
Cause più frequenti dell’astinenza alcolica:
a) malattie intercorrenti, specialmente gastrite con vomito
b) interventi medici, soprattutto il ricovero ospedaliero per una patologia
non correlata
c) mancanza di denaro per l’acquisto di alcolici
d) un tentativo consapevole di sospendere l’uso di alcool
Intervallo temporale: di solito nelle prime 24-72 ore, fino ad un massimo di 10 giorni
2

Quadro clinico della sindrome d’astinenza alcolica e del delirium tremens
(quest’ultimo ne rappresenta la varietà meno frequente, ma più grave e ad esordio
tardivo) :
Trattamento :
1) Sintomi modesti o precoci
a) disturbi gastrointestinali (anoressia, nausea, vomito, diarrea)
b) disturbi del sonno (insonnia)
c) alterazioni del sistema nervoso autonomo (tachicardia, ipertensione,
sudorazione profusa, tremori, febbre)
d) modifiche del comportamento (irritabilità, ostilità, agitazione)
e) deficit cognitivi (facile distraibilità, scarsa concentrazione, deficit
della memoria, difficoltà di giudizio)
2) Sintomi gravi o tardivi
a) peggioramento di tutte le manifestazioni precedenti
b) alterazioni dello stato di coscienza (disorientamento spaziotemporale)
c) allucinazioni (visive, “microzoopsie”, ma anche tattili ed uditive)
d) deliri (di tipo persecutorio o professionale)
e) crisi convulsive (tonico-cloniche generalizzate)
Tenuto conto della gravità del quadro clinico con elevato rischio di mortalità (5-10 %
dei casi) e del notevole impegno assistenziale richiesto, questa patologia è da ritenersi
un’urgenza medica e come tale da trattarsi in ambito ospedaliero.
a) FARMACOLOGICO
1) reidratazione (sulla scorta della valutazione clinica e
degli esami ematochimici): fleboclisi fisiologiche e
glucosate, con frequente e attenta valutazione dello
stato di idratazione del paziente e reintegrazione di
eventuali squilibri elettrolitici
2) polivitaminoterapia (soprattutto tiamina), in genere
per via parenterale
3) sedazione: benzodiazepine (BDZ) e.v.; ad esempio:
Diazepam 20 mg in infusione 2-3 volte/die oppure
3

) AMBIENTALE
Lorazepam 2 mg 4 volte/die. L’uso di neurolettici è in
genere sconsigliato per la loro azione ipotensiva e di
abbassamento della soglia convulsivante; nel caso sia
indispensabile aggiungerli alle BDZ per potenziare
l’effetto sedativo e deliriolitico, utilizzare l’aloperidolo
a dosaggio di 2-4 mg/die
4) antibiotici
5) antipiretici e/o ghiaccio
6) si ritiene assolutamente controindicato l’uso di
alcool a prevenzione di insorgenza del delirium
tremens.
E’ opportuno, se possibile, che il paziente possa essere ospitato in una stanza singola,
ben illuminata, assistito e rassicurato, oltre che dal personale, anche dai propri
famigliari.
Nel caso in cui lo stato di confusione, agitazione, affaccendamento del paziente
sia ingestibile in altro modo, non solo è consigliabile, ma è da ritenersi misura
terapeutica indispensabile la contenzione fisica al letto. Tale provvedimento deve
essere eseguito con la dovuta attenzione, ad evitare complicazioni come ulcere da
decubito o compressioni/trazioni muscolari e nervose.
4

DIPARTIMENTO ATTIVITA' SOCIO-SANITARIE INTEGRATE (A.S.S.I.)
Settore Dipendenze -Servizio Alcoldipendenze
Lecco - Via Tubi,43 Tel. 0341/482653 - Fax 0341/482403
La prevenzione dell’astinenza alcolica, in particolare delle forme complicate (crisi convulsive,
allucinazioni visive, uditive, tattili, olfattive fino al delirium tremens) si basa su :
1) Corretta individuazione dei soggetti con problema di alcoldipendenza attuale,
in assenza di astinenza alcolica
2) Riconoscimento tempestivo dei sintomi/segni di astinenza alcolica quando
presente
A) Linee guida di prevenzione dell’astinenza
3) Attuazione di adeguata terapia
1) E’ anzitutto fondamentale, al momento del ricovero, individuare correttamente i
soggetti a rischio di astinenza alcolica, vale a dire i soggetti con problemi di etilismo
cronico, anche in assenza di quadro astinenziale, in base a:
-anamnesi fisiologica: particolare attenzione all’introito alcolico riferito al presente ma anche al
passato
-anamnesi patologica: (elementi significativi: pregressi e ripetuti traumatismi e/o incidenti
stradali, infortuni sul lavoro, disturbi della sfera psichica, compresi TS, e cognitiva, episodi
compatibili con astinenza alcolica; presenza di patologie come cirrosi epatica, pancreatite acuta
e cronica, neuropatia periferica, convulsività, riattivazione di TBC, cardiomiopatia dilatativa)
-esame obiettivo (alitosi alcolica, acne rosacea, malnutrizione, obesità, tumefazione parotidea;
segni/sintomi compatibili con cirrosi epatica, pancreatite acuta e cronica, neuropatia agli arti
inferiori; segni di traumatismo recente)
-motivo del ricovero: intossicazione alcolica acuta; tutte le cause di traumatismo, compresi gli
incidenti stradali e gli infortuni sul lavoro,soprattutto qualora in PS non sia stata eseguita
l’alcolemia; tutte le manifestazioni connesse con la presenza delle sottostanti patologie alcolcorrelate
elencate sopra
-esami ematochimici: particolare attenzione va prestata, oltre ai parametri epatici e, tra questi,
a transaminasi e γGT, alla presenza di piastrinosi, di aumento del VGM, di ipercolesterolemia,
ipertrigliceridemia, uricemia
-esami strumentali: steatosi epatica all’ECO Add;atrofia cerebrale non compatibile con l’età alla
TC encefalo
L’individuazione dei soggetti alcoldipendenti da sottoporre a supporto
antiastinenziale è fondamentale perché il momento dell’ospedalizzazione coincide
spesso con un’astensione forzata dall’alcol, in particolare per quei pazienti che sono
immobilizzati, allettati o impossibilitati ad un’alimentazione per os.
5

2) E’ poi importante riconoscere tempestivamente i sintomi/segni dell’astinenza
alcolica, ricordando che essi possono essere già presenti al momento del ricovero
oppure manifestarsi anche dopo qualche ora. Se non si instaura adeguata terapia in
presenza dei primi sintomi, il quadro può evolvere in una forma di astinenza complicata
anche dopo giorni.
Segni e sintomi astinenziali
Stadio I: inizia dopo 6-12 ore dall’ultima ingestione di alcol
Lieve agitazione /Ansia/ Irrequietezza/ Insonnia
Inappetenza/Nausea/Vomito
Tremori/Sudorazione/Ipertensione/Tachicardia
Stadio II: inizia dopo 24 ore dall’ultima ingestione di alcol
Sintomi/segni dello stadio I più
Allucinazioni visive-tattili-olfattive-uditive
Stadio III: inizia dopo 6-48 ore dalla sospensione di alcol
Sintomi/segni degli stadi precedenti più
Convulsioni (40% singole, 3% stato epilettico)
Stadio IV: Delirium tremens: inizia da 2-3 giorni fino a 10 giorni dalla
sospensione del potus (emergenza medica, con una mortalità del 10-20%)
Sintomi /segni degli stadi precedenti più
Profonda confusione
Disorientamento
3) E’ necessario infine instaurare una corretta terapia sia in
soggetto riconosciuto alcoldipendente asintomatico che in
soggetto già sintomatico
Diazepam 20 gocce x 3-4 volte al giorno + lorazepam cp 1 mg 1 cp la sera prima di addormentarsi, a scalare
dopo i primi 3-4 giorni , per almeno 7 giorni
oppure
GHB (Alcover sciroppo) 5-10 ml x 5 volte al giorno + clonazepam 0.5 mg 1 cp mattino e sera (non è
necessario scalare la dose del GHB prima della dimissione, ma il farmaco va continuato; per l’uso di questo
farmaco, utile soprattutto in presenza di notevole desiderio di introdurre alcolici, contattare il Servizio
Alcologia)
oppure
(in sogetti con segni/sintomi più gravi o impossibilitati all’assunzione di terapia per os) Diazepam 1 fl 10 mg
x ev in 250 cc sol. fis. X 3 volte al giorno + lorazepam 1 mg 1 cp a.b. passando dopo 3-4 giorni alla
somministrazione per os come sopra.
In ogni caso si consiglia di adattare la terapia con BDZP in base ai sintomi (ridurre se troppa sedazione,
aumentare se controllo non ottimale dei sintomi/segni)
In aggiunta, sempre:
-supplementare con tiamina (vit. B1) 1 fl i.m. per 6 giorni + vitamine coB e ac.folico per os
-controllare il bilancio elettrolitico e la glicemia; assicurare una buona idratazione (consigliare dove possibile
l’assunzione di succhi di frutta)
-segnalare i pazienti al Servizio Alcologia per una presa in carico dopo la dimissione (0341-482653/655)
6

II PARTE
Cap. 7
PROTOCOLLO D’INTESA TRA DSM E UONPIA
PASSAGGI IN CURA E CONDIVISIONE
Allo scopo di garantire la continuità delle cure dei soggetti interessati e delle loro famiglie viene istituito
tra le due Unità Operative un GRUPPO STABILE DI COLLEGAMENTO (GSC), in accordo
con quanto indicato dal Piano Regionale per la Salute Mentale, deliberato recentemente dalla
Regione Lombardia (DGR 17/05/2004, n° 7/17513).
Periodicità
Il GSC si riunirà, di norma, ogni tre mesi, secondo calendario e sedi da stabilirsi tra le rispettive équipes
CPS – Polo Territoriale NPI delle aree di Lecco e di Merate. Rimane la possibilità per ciascuna
delle parti di convocare riunioni straordinarie per situazioni particolari (sono escluse le urgenze
cliniche, per le quali ci si riferirà al protocollo relativo).
Composizione
Il GSC sarà composto da:
• I Medici NPI coinvolti nei singoli casi da presentare;
• uno Psicologo referente per ogni Servizio;
• un Assistente Sociale per ogni Servizio (dove presente);
• un Educatore Prof. per ogni Servizio;
• un Medico Psichiatra referente per il GSC, individuato dal CPS competente per area;
• eventuali figure professionali coinvolte, o da coinvolgere, nei singoli casi saranno invitate ad
hoc (per es.: Assistenti Sociali dei Comuni, Infermieri Prof., Educatori di altri Servizi, Volontari
o rappresentanti del Privato Sociale);
• rappresentanti designati dal Dipartimento ASSI (accordi in corso);
• Operatori dei SerD, qualora i casi presentino comorbidità con disturbi da abuso di sostanze (accordi
ancora da stabilire).
Campione di soggetti interessati
Il GSC sarà coinvolto per soggetti nella fascia di età tra i 17 e i 18 anni, con diagnosi appartenenti
agli spettri delle psicosi e dei disturbi gravi di personalità (categorie F2 ed F6 dell’ICD X).
Al GSC verranno discussi tutti i nuovi casi che presentino le caratteristiche descritte e, per il periodo
di avvio, quelle situazioni già conosciute dalla UONPIA per le quali si prevede una necessità di
cura a lungo termine, ben oltre il mero compimento della maggiore età.
Per Pz appartenenti ad altre categorie diagnostiche, per i quali si ritenesse opportuno un passaggio
in cura al Servizio per adulti, verranno presi accordi diretti tra i Medici interessati, prevedendo un
adeguato passaggio delle informazioni sia tra i clinici, che coinvolgendo il soggetto e i suoi familiari.
Obbiettivi
Il GSC ha lo scopo di promuovere la condivisione e il confronto delle linee d’intervento sulle patologie
psichiatriche, che si manifestano nell’adolescenza, partendo dall’analisi dei bisogni di cura e
assistenza dei singoli casi, senza escludere un eventuale livello più generale/teorico.

Dal punto di vista operativo, il GSC dovrà individuare dei percorsi personalizzati di cura, che prevedano
diversi livelli d’intervento:
• clinico individuale (in armonia con PDT condivisi da formulare nel prossimo periodo);
• sostegno alle famiglie;
• individuazione di eventuali disturbi psichiatrici a carico dei familiari adulti del Pz, per elaborare
le opportune strategie d’invio e intervento da parte del CPS;
• formulazione di progetti psico-educativi sul territorio, avvalendosi anche delle risorse non istituzionali
disponibili.
Le modalità di collaborazione descritte nel presente protocollo saranno soggette a verifica, ed eventuale
modificazione, dopo circa un anno di attività, nel corso di una riunione congiunta tra i GSC
delle due aree di Lecco e Merate.

II PARTE
Cap. 8
PROTOCOLLO OPERATIVO INERENTE LE URGENZE PSICHIATRICHE
IN ADOLESCENZA
Nell’ambito della salute mentale, Psichiatria e Neuropsichiatria Infantile rappresentano due discipline con
proprie specificità clinico- operative che presentano aree di competenza contigue. Tali aree richiedono forme
organizzative di collegamento progettate non solo in funzione dell’età degli utenti, ma piuttosto della
tipologia dei problemi presentati, della loro prevedibile evoluzione, con l’obbiettivo di rispondere alle
richieste e alle aspettative degli utenti e dei loro familiari.
L’Unità Operativa di Neuropsichiatria per l’Infanzia e l’Adolescenza (UONPIA) e l’Unità Operativa di
Psichiatria (UOP) concordano l‘applicazione del seguente protocollo operativo, finalizzato alla necessità di
definire le modalità di gestione dell’ accesso in Pronto Soccorso di un adolescente con disturbi
comportamentali gravi e acuti tali da richiedere, se del caso, il ricovero ospedaliero.
1.COMPETENZE E RESPONSABILITA’ CLINICHE
L’adolescente viene visitato, su richiesta di consulenza del Medico di Pronto Soccorso, da parte del
Neuropsichiatria Infantile, nei giorni e nell’orario di apertura della UONPIA o dallo Psichiatra di
guardia o reperibile, nei rimanenti giorni e orari: in entrambi i casi, se dalla valutazione clinica
scaturisce la necessità del ricovero ospedaliero, sede e modalità saranno decise congiuntamente dal
Medico di Pronto Soccorso e dallo Specialista Chiamato in consulenza secondo i criteri di cui al
successivo punto 2.
2. STRUTTURE DI RICOVERO
2.1 Nel caso di soggetti di età inferiore a 17 anni, ove vi sia l’indicazione di ricovero, l’adolescente
viene inviato presso uno dei Servizi ospedalieri di Neuropsichiatria Infantile della Regione
Lombardia, dotati di posti letto (Monza, Pavia, Brescia), o viene previsto il ricovero nell’U.O. di
Pediatria del Presidio ove ha avuto luogo l’accesso al Pronto Soccorso, subordinatamente a una
valutazione con il Pediatra in merito ai requisiti di età, tipologia del disturbo comportamentale
presente e struttura del Reparto pediatrico interessato.
2.2 Gli utenti di età compresa tra 17 e 18 anni che si giungono in Pronto Soccorso con gravi e acuti
disturbi comportamentali sono assistiti secondo la procedura seguente.
2.2.1 In presenza di necessità di un ricovero, il Neuropsichiatria Infantile o, in sua assenza, lo Psichiatra
verifica, congiuntamente al Medico di Pronto Soccorso, la possibilità di ricovero in un Reparto di
Neuropsichiatria Infantile della Lombardia, dotato di posti letto, ove si trasferisce il soggetto,
2.2.2 In mancanza di tale possibilità, si verifica la compatibilità con una degenza nel reparto di Pediatria di
Presidio con i medesimi criteri di cui al punto 2.1.
2.2.3 Nel caso il ricovero non sia compatibile con l’ambiente pediatrico, il Neuropsichiatra Infantile
propone il ricovero in SPDC: tale ricovero viene convalidato dallo Psichiatra che lo dispone, di
preferenza, nell’ambito delle degenze della Unità operativa di Psichiatria dell’Azienda o, se non

possibile, in altri SPDC. In assenza del Neuropsichiatra Infantile, lo Psichiatra dispone direttamente
il ricovero.
2.2.4 L’eventuale trasferimento ad altro Presidio o altra Azienda ospedaliera sarà effettuata con le
consuete modalità previste per i trasferimenti inter-presdio e con il consenso e la presenza dei
genitori durante il trasporto.
3. CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
3.1 In caso di ricovero in SPDC lo Psichiatra provvede a richiedere la consulenza \ visita a parere, con
valenza anche di informativa al Direttore UONPIA di quanto avvenuto, del Neuropsichiatra Infantile
che la effettua, nell’ambito dei giorni e dell’orario di apertura del Servizio, non appena ricevuta la
segnalazione.
Lo Psichiatra provvede alla stesura del piano di trattamento comprensivo del coinvolgimento
consulenziale del Neuropsichiatra Infantile.
4.GESTIONE DELL’ADOLESCENTE IN FASE DI POST-DIMISSIONE
Nelle fasi successive alla dimissione il collegamento tra UOP e UONPIA garantisce,
indipendentemente dall’età dell’adolescente, la coerenza e la continuità del progetto di cura e si
avvale, a tal fine, delle procedure previste dal Protocollo d’intesa aziendale ‘Passaggio in cura e
condivisione’ relativo all’adolescenza, con la permanenza in capo alla UONPIA della titolarità
formale ivi comprese le responsabilità di tipo assistenziale fino al compimento del diciottesimo
anno.
5.VALIDITÀ DEL PROTOCOLLO
Il presente protocollo entra in vigore a far tempo dal giorno ………….., con verifiche
semestrali circa la necessità di apportare, di comune accordo, modifiche al testo.

II PARTE
Cap.9
PROTOCOLLO D’INTESA TRA DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE DI LECCO E
1 PREMESSA
CONSOLIDA CONSORZIO COOPERATIVE SOCIALI S.C.R.L.
L’esperienza maturata nel corso degli anni dal Dipartimento di Salute Mentale di Lecco e dalle
Cooperative Sociali aderenti al Consolida Consorzio Cooperative Sociali s.c.r.l. in tema di
integrazione e sostegno sociale in favore delle persone in situazione di disagio psichico e gli
obiettivi comuni volti a sostenere e tutelare la centralità della persona e dei suoi diritti nei processi
istituzionali e sociali che concorrono alla realizzazione di ciascun individuo, ha fatto emergere la
necessità di un’integrazione tra i diversi sistemi di valori e le prassi delle realtà sopra citate.
Entrambe riconoscono infatti che per rispondere efficacemente alla complessità dei fattori che
compongono la problematica del disagio psichico, occorre ricercare un costante confronto teso a
valorizzare le risorse (umane, professionali, organizzative, finanziarie) presenti, riconoscendone
talvolta i limiti, e a promuovere inoltre il coinvolgimento degli attori istituzionali e non della rete
territoriale di riferimento.
Per questa ragione dunque il Dipartimento di Salute Mentale di Lecco e le Cooperative Sociali
aderenti al Consorzio Consolida riconoscono la necessità di attivare una collaborazione che a partire
dai rispettivi ruoli e competenze si faccia carico della persona in situazione di disagio psichico e dei
suoi diritti, finalizzando gli interventi alla cura, alla riabilitazione, al sostegno, all’evoluzione o al
mantenimento di una condizione personale che è unica ed umana.
Parlare di centralità della persona e dei suoi diritti quali valori posti a fondamento della
realizzazione di obiettivi di integrazione e sostegno sociale, significa in particolare, considerare che
esiste un potenziale in ogni essere umano e che ai fini del suo sviluppo, è fondamentale che l’agire
professionale delle singole realtà territoriali coinvolte e firmatarie del seguente protocollo, si
informi ai seguenti principi:
l’assunzione del rischio della libertà.
L’equilibrio nel trattamento della malattia mentale va cercato (e stimolato) al livello più alto
delle possibilità della persona e del suo campo esistenziale.
la follia è una condizione e come tale, ha una sua autonomia.
La follia è parte integrante dell’essere umano e insieme alla ragione costituisce un binomio
indissolubile.
il lavoro è un mezzo e non un fine
Il lavoro è una necessità che non si esaurisce in se stessa. Ad esso va applicato un corpus di
intenzioni tecniche e formative perché possa realmente costituire un tramite all’essere nel
mondo e al problema dell’integrazione socio-lavorativa.
la centralità della comunità
La comunità è idealmente il punto di partenza e di arrivo di qualsiasi azione di integrazione e
sostegno sociale in favore delle persone con problematiche psichiatriche. È importante allora
Protocollo d’Intesa tra Dipartimento di Salute Mentale di Lecco e Consolida Consorzio Cooperative Sociali s.c.r.l. 1

coinvolgere in modo coordinato nei progetti riabilitativi i gruppi sociali, le organizzazioni e gli
enti che lavorano e sono coinvolti nella cura del disagio psichico.
la famiglia come luogo di ricostruzione delle relazioni affettive
La famiglia va riconosciuta e sostenuta come luogo di ricostruzione delle relazioni affettive
aiutandola ad uscire dalla solitudine in cui si trova.
l’approccio al sapere e allo scambio dei saperi
Il sapere è un valore di scambio irrinunciabile per la crescita delle culture operative
professionali di riferimento e per la garanzia di interventi efficaci.
l’approccio al fare
Le specificità e le complessità delle situazioni e dei bisogni delle persone in situazione di
disagio psichico necessitano la promozione di sperimentazioni e di prassi innovative. In
quest’ottica la forma d’impresa chiamata cooperativa sociale (forma societaria privatistica con
finalità pubblica) può rappresentare un importante strumento per superare i classici modelli di
erogazione di prestazione e gestione di servizi attivando processi di sussidiarietà e di
responsabilità verso la gestione delle risorse.
2 FINALITÀ
Promuovere il benessere del cittadino in situazione di disagio psichico
3 OBIETTIVI GENERALI
a. Promuovere un approccio condiviso alle problematiche e ai bisogni delle persone in
situazione di disagio psichico;
b. Promuovere lo sviluppo di buone prassi ed interventi volti a sostenere processi di
integrazione e sostegno sociale in favore delle persone in situazione di disagio psichico,
privilegiando il coinvolgimento attivo dei diversi attori e servizi (pubblici e privati, sanitari e
sociali, forme della cittadinanza attiva ecc.) che sul territorio operano a tutela della salute
mentale, valorizzando le diverse risorse (umane e materiali) a disposizione nonché le
esperienze della rete interconsortile di riferimento.
4 OBIETTIVI SPECIFICI
a. Sostenere scambi di esperienze, di professionalità e di saperi tra i firmatari del Protocollo
d’Intesa;
b. Favorire la condivisione dei bisogni afferenti l’area del disagio psichico;
c. Favorire l’incontro, il confronto e il raccordo con altre realtà territoriali ed extraterritoriali
che operano a tutela della salute mentale;
c. Sostenere la crescita del livello di competenze e professionalità dei diversi operatori
coinvolti per dare maggior certezza alle risposte;
d. Definire nel tempo modelli operativi relativamente a:
• l’approccio e il sostegno alle famiglie;
• l’inserimento lavorativo;
• il raccordo con i gruppi di auto-mutuo-aiuto;
• i luoghi e le forme di accoglienza.
e. Sviluppare progetti integrati tra il Dipartimento di Salute Mentale e le Cooperative Sociali
del Consorzio Consolida anche con riferimento alle persone che hanno interrotto o a cui non
sono proponibili percorsi di Inserimento Lavorativo.
Protocollo d’Intesa tra Dipartimento di Salute Mentale di Lecco e Consolida Consorzio Cooperative Sociali s.c.r.l. 2

5 LE RISORSE
Il Dipartimento di Salute Mentale e il Consolida Consorzio Cooperative Sociali s.c.r.l.
nell’ambito delle relative competenze reperiranno le risorse per il conseguimento degli obiettivi
previsti, presentando all’occorrenza, progetti comuni da finanziarsi con leggi o contributi locali.
Lecco,Visto, si approva:
Il Presidente Il Direttore
Consorzio Consolida Dipartimento Salute Mentale
Allegati:
1. Procedura per la gestione dei percorsi di Tirocinio Lavorativo;
2. Definizioni;
3. Scheda di valutazione delle capacità lavorative;
4. Progetto di Tirocinio e Rinnovo del Tirocinio;
PROCEDURA PER LA GESTIONE DEI PERCORSI DI TIROCINIO LAVORATIVO
Prima fase: Avvio
La segnalazione del tirocinante
L’Assistente Sociale del Centro Psico Sociale competente territorialmente (in base alla residenza
della persona) si accorda con il Responsabile dell’Area Sociale della cooperativa prescelta, dopo
aver precedentemente riscontrato la generica disponibilità della stessa ad accogliere lo specifico
percorso di Tirocinio (cfr. all. n. 02) ipotizzato, per l’effettuazione di un incontro di presentazione
del candidato.
La segnalazione, accompagnata da un relazione sanitaria e sociale scritta che viene consegnata al
Responsabile dell’Area Sociale della cooperativa coinvolta, avviene di norma presso il Centro Psico
Sociale alla presenza delle seguenti figure professionali:
a. l’Assistente Sociale del C.P.S. e l’Educatore incaricato a seguire il tirocinio;
b. il Responsabile dell’Area Sociale della cooperativa interessata.
La segnalazione che deve essere la più chiara possibile e dare punti di riferimento per orientare le
valutazioni della cooperativa, deve comprendere almeno le seguenti indicazioni:
a. i dati di anamnesi;
b. la storia istituzionale della persona e i suoi rapporti con i diversi servizi;
c. il contesto familiare e sociale;
d. il percorso formativo e lavorativo eventualmente effettuato;
e. il carico degli effetti collaterali da farmaci;
f. le risorse presenti nella persona;
g. i motivi che inducono a richiedere l’inserimento della persona in cooperativa e a che punto
del suo percorso riabilitativo si colloca la richiesta;
Protocollo d’Intesa tra Dipartimento di Salute Mentale di Lecco e Consolida Consorzio Cooperative Sociali s.c.r.l. 3

h. che tipo di valenza si pensa debba essere inizialmente assegnata al tirocinio (Borsa Lavoro o
Tirocinio Terapeutico) (cfr. all. n. 02);
i. le aree deficitarie (es. difficoltà nelle relazioni interpersonali, tenuta dei tempi, rispetto dei
compiti assegnati, ecc.), su cui maggiormente lavorare in termini di obiettivi da porsi.
I colloqui con il candidato
Successivamente all’incontro descritto al punto 1.1 precedente e sulla scorta delle informazioni
raccolte, la cooperativa valuta internamente la fattibilità del percorso.
In caso di esito positivo, il Responsabile dell’Area Sociale della cooperativa contatta l’Assistente
Sociale di riferimento del C.P.S. per concordare un primo incontro con il candidato.
Durante questo colloquio viene approfondita la conoscenza reciproca e verificata la motivazione
della persona (per come si esprime e si fonda) ad affrontare il percorso. Nell’incontro vengono di
fatto introdotti e condivisi gli elementi distintivi che comporranno il progetto iniziale di riferimento:
gli obiettivi, il patto di solidarietà e di scambio che si instaura tra la persona, la cooperativa, i servizi
e le figure professionali coinvolte, le soluzioni organizzative, operative, gestionali ed economiche.
Al termine del colloquio la cooperativa procede ad una valutazione complessiva e definitiva sulla
persona e sulla sua possibilità di essere accolta in tirocinio.
Qualora la valutazione avesse un esito positivo, il Responsabile dell’Area Sociale della cooperativa
concorda con l’Assistente Sociale del C.P.S. un ulteriore incontro con il candidato per presentarlo al
Tutor interno della cooperativa che fungerà da figura educativa di riferimento per il periodo di
durata dell’intervento e per approfondire ulteriormente la conoscenza reciproca, consolidando così
il rapporto avviato, ed infine siglare il progetto iniziale.
Il progetto di tirocinio
Il documento di progetto (all. n. 4), redatto dal C.P.S., verrà sottoscritto da tutte le parti coinvolte e
conterrà almeno le seguenti informazioni:
a. gli obiettivi dell’inserimento in cooperativa;
b. i tempi di effettuazione del tirocinio;
c. le modalità di sostegno ed accompagnamento;
d. gli impegni assunti dalle diverse realtà pubbliche e private coinvolte e le reciproche
modalità di comunicazione;
e. le modalità e i tempi di monitoraggio e valutazione nonché le professionalità coinvolte.
Seconda fase: Realizzazione
Generalità
In questa fase (che ha una durata massima di quatto anni) (cfr. all. n. 02), gli operatori delle realtà
coinvolte si adoperano affinché gli obiettivi e gli impegni assunti alla firma del progetto siano
raggiunti favorendo in tal senso il graduale progresso del percorso (da Tirocinio Terapeutico a borsa
lavoro e da borsa lavoro ad assunzione).
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Il primo giorno
Il primo giorno il tirocinante è accompagnato sul luogo di lavoro dall’educatore di riferimento del
CPS, che funge da mediatore rispetto all’impatto con il nuovo ambiente e facilita l’avvio della
relazione con i responsabili, il tutor assegnato e i colleghi di lavoro. Se necessario viene concordato
un affiancamento quotidiano per i primi giorni.
L’osservazione
Il primo periodo di tirocinio (I° mese) è definito di osservazione.
In questo lasso di tempo viene verificata la possibilità che l’inserimento possa realizzarsi alle
condizioni previste attraverso un’attività di osservazione diretta e di raccolta dati da parte degli
operatori e dei responsabili coinvolti nella gestione del caso.
Al termine del primo mese di attività viene concordata una riunione di verifica cui sono presenti le
seguenti figure professionali:
per la cooperativa: il Responsabile dell’Area Sociale;
per il CPS: il Medico, lo Psicologo, l’Educatore, e l’Assistente Sociale;
le altre figure coinvolte nella fase di progettazione.
In tale ambito avviene lo scambio e l’integrazione delle informazioni relative all’andamento del
tirocinio e alla situazione complessiva del tirocinante.
A questo incontro ne segue un altro con la persona interessata per socializzare i risultati della
valutazione e conoscere le sue reazioni dopo il periodo iniziale. Vi partecipano:
per il CPS: l’Educatore e l’assistente Sociale
per la cooperativa: il Tutor e il Responsabile dell’Area Sociale;
altre figure coinvolte nella fase di progettazione (eventualmente).
Se non insorgono particolari urgenze, che necessitino ulteriori incontri, modifiche sostanziali al
progetto iniziale e di conseguenza l’individuazione di nuove “regole del gioco” da pattuire con il
tirocinante, vengono riconvocati gli incontri sopra descritti secondo le scadenze previste dal
progetto.
Dopo il periodo di osservazione l’educatore del C.P.S. mantiene i rapporti tra cooperativa e C.P.S.
garantendo un monitoraggio almeno settimanale.
I dati quantitativi e qualitativi relativi al periodo di osservazione in cooperativa sono raccolti nel
documento Scheda di Valutazione delle Capacità Lavorative (All. n. 3) e riguardano:
i tempi di lavoro;
la qualità del lavoro;
la motivazione al lavoro;
le mansioni;
il comportamento rispetto al lavoro;
il comportamento con i colleghi;
gli aspetti problematici soggettivi del tirocinante che interferiscono sulle modalità di
presenza in cooperativa e sulla sua capacità lavorativa, su cui, in modo coordinato, operatori
dell’U.O.P. e della cooperativa possono agire.
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La prosecuzione e realizzazione del tirocinio
LE VERIFICHE INTERMEDIE
Al termine del periodo di osservazione la cadenza delle verifiche intermedie da attuarsi nelle
modalità descritte al precedente paragrafo è definita all’interno dei documenti di Progetto.
Particolare attenzione viene posta durante le verifiche all’integrazione delle informazioni rispetto
alla situazione familiare e sociale del tirocinante che, direttamente o indirettamente, possono
influenzare le sue condizioni e il suo percorso di integrazione lavorativa.
Tali verifiche hanno inoltre l’obiettivo di accertare se esistono le condizioni per l’evolversi e il
progredire del Tirocinio (da Terapeutico a borsa-lavoro e da borsa-lavoro ad assunzione regolare).
MODALITÀ DI GESTIONE DEI PROBLEMI E RAPPORTI TRA COOPERATIVE E U.O.P.
a. Qualora insorgessero dei problemi specifici relativi all’ambito lavorativo (ad esempio
difficoltà del tirocinante rispetto all’attività che svolge o nei confronti di operatori e
colleghi), che non possono essere risolti all’interno degli ambiti di verifica già previsti e
dell’ordinario svolgimento delle attività di accompagnamento e monitoraggio, il
Responsabile dell’Area Sociale della cooperativa può in ogni momento segnalare tali
problemi all’Educatore o all’Assistente Sociale del CPS definendo con questi un incontro di
confronto (allargato ad altri servizi e/o figure professionali se del caso) e successivamente
delle opportune modalità d’intervento.
b. Qualora si evidenzino problemi di ordine sanitario, legati alla sintomatologia psichiatrica o
all’assunzione di farmaci, lo psichiatra si rende telefonicamente disponibile a fornire al
Responsabile dell’Area Sociale o al Tutor della cooperativa le indicazioni ritenute
necessarie. Se viene valutata opportuna, si fissa una visita con il tirocinante, in aggiunta a
quelle già programmate, o un incontro con gli operatori e i responsabili della cooperativa.
Se il medico del tirocinante non è in servizio, il problema viene affrontato dal collega
presente al C.P.S. Se il servizio è chiuso è possibile riferirsi al medico di guardia o al
reperibile, tramite accesso al Pronto Soccorso.
Terza fase: la conclusione
Il Tirocinio presso la Cooperativa può concludersi per tre principali ordini di motivi:
1. Si ritengono raggiunti gli obiettivi del tirocinio e ci sono sia favorevoli condizioni soggettive
del tirocinante sia la disponibilità di una risorsa, perché lo stesso possa proseguire il
percorso lavorativo con il passaggio in un’azienda;
2. Dalle verifiche effettuate il soggetto non risulta motivato e in grado, per svariati motivi, di
procedere nell’impegno lavorativo (in quel dato momento e non in assoluto);
Protocollo d’Intesa tra Dipartimento di Salute Mentale di Lecco e Consolida Consorzio Cooperative Sociali s.c.r.l. 6

3. C’è necessità che, raggiunti determinati obiettivi, il soggetto si sperimenti in un’assunzione
regolare presso la stessa cooperativa, in attesa o in vista di un passaggio successivo ad
un’azienda.
Se il tirocinante rimane presso la cooperativa con un’assunzione, tra operatori del C.P.S. e della
cooperativa viene mantenuto lo stesso tipo di relazioni descritto per il Tirocinio.
Al Servizio per l’Impiego provinciale (Collocamento Mirato dei Disabili
e delle Fasce Deboli) compete l’individuazione e il rapporto istituzionale
con l’azienda. All’interno della collaborazione avviata con tale Servizio è
previsto che, per le situazioni in carico al CPS in modo integrato, sia
l’educatore di riferimento - dell’U.O.P. o dell’A.S.L. che lavora presso
l’U.O.P. -, che ha monitorato il tirocinio, a proseguire
l’accompagnamento della persona anche nella fase
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II PARTE
Cap. 10
PROGRAMMA DI AZIONI INNOVATIVE PER LA SALUTE MENTALE
Titolo del programma:
UNA RETE PER IL LAVORO
Istituzione proponente:
Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”
Riferimenti del bando
Scheda sintetica di programma
Area Tematica Obiettivo
intervento strategica
Area di intervento TR xxxxxxxxxx xxxxxxxx
Tematica strategica principale TR TR4 xxxxxxxx
Obiettivo principale TR TR4 TR4-2
Altri obiettivi TR TR4 TR4-3
Altri obiettivi TR TR1 TR1-2
Responsabile Amministrativo del programma
Nome e Cognome Paola Goretti
Qualifica Dirigente Struttura Qualità, Accreditamento e Controllo Strategico
Istituzione Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”
Coordinatore scientifico del programma
Nome e cognome Barbara Pinciara
Qualifica Direttore del Dipartimento di Salute Mentale di Lecco
Istituzione Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”
Curriculum
professionale
breve
Laurea Medicina e Chirurgia presso l'Università Statale di Milano;
Specializzazione Psichiatria con tesi sui “Rapporti tra il paziente
psicotico, la madre ed il terapeuta”; Analisi personale con membro
associato della Società Italiana di Psicoanalisi; Formazione Manageriale
in Psichiatria; Formazione Manageriale Dirigenti Struttura Complessa;
Relatrice convegni; Docente corsi aggiornamento; Supervisore èquipes;
A partire dal 12/12/’95 e a tutt’oggi Direttore dell’Unità Operativa di
Psichiatria, Direttore del Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda
Ospedaliera di Lecco. Seminari e convegni su vari argomenti tra cui: "La
1

Unità funzionali che partecipano al programma:
devianza dell'adolescenza" e "Psicoterapia degli stati psicotici".
Consorzio CONSOLIDA Sig. Fulvio Sanvito e
Sig. Paolo Dell’Oro
Dip. ASSI ASL Lecco Dr. Agostoni e
Dr.ssa Marilanda Failla
Servizio per l’Impiego Provincia di Lecco Dr. Virginio Brivio
Dr. Marino Bottà
Centro Servizi Formativi Comune di Lecco Sig. Ruggero Plebani
Uffici di Piano Distretti socio-ass.li Coordinatori uffici di piano
Dr. Flavio Polano
Dr. Aurelio Mosca
Sig.ra Alessandra Bianchi
A.S.V.A.P. 7 di Lecco e prov Sig.ra Colombo Nadia
Sono stati presi contatti con le Unità Funzionali, che verranno perfezionati a seguito
dell’approvazione del progetto.
Razionale del programma
Si intende sviluppare un modello organizzativo per tutto il territorio della Provincia di Lecco che
permetta di strutturare percorsi di inserimento o reinserimento lavorativo a favore di soggetti con
disturbi psichici, utenti dei servizi psichiatrici territoriali, attraverso la creazione di una équipe
funzionale del DSM e una rete tra le istituzioni territoriali e il privato sociale.
Inoltre, si intende offrire la possibilità di sperimentare le proprie capacità lavorative anche a pazienti
con disturbo psichiatrico grave, attraverso la realizzazione di tirocini terapeutici guidati presso
cooperative sociali di inserimento lavorativo del territorio. Si vuole offrire tale opportunità
soprattutto ad utenti delle strutture residenziali e semiresidenziali che non possono accedere alle
normali risorse messe a disposizione dal Servizio per l’Impiego senza un preliminare percorso
guidato e strettamente integrato con i programmi riabilitativi messi in atto dai servizi psichiatrici.
Si intende condurre progressivamente il soggetto grave alla dimissione dalle strutture residenziali o
a una condizione di maggiore autonomia (passaggi da alta a media a bassa protezione) utilizzando
percorsi territoriali integrati, fondati sulla riappropriazione di casa – lavoro – tempo libero,
lavorando in sinergia con le forze istituzionali, del privato sociale e del volontariato.
Obiettivi principali
1. Definizione, all’interno dell’organismo di coordinamento per la salute mentale a livello di ASL,
delle modalità di raccordo ed integrazione con il livello provinciale (Servizio per l’Impiego), i
comuni, l’ASL e gli Uffici di Piano distrettuali, attraverso la stipula di Intese di programma e
specifici protocolli relativi all’inserimento lavorativo di pazienti con disturbo psichico;
2

2. Costituzione di un’équipe funzionale a carattere multidisciplinare, interna al DSM e
composta dalle seguenti figure professionali: educatore, assistente sociale, psichiatra, psicologo,
che si occupi in modo specifico della riabilitazione lavorativa dei pazienti psichiatrici. Tale
équipe garantirà l’analisi e la valutazione della persona candidata all’inserimento lavorativo con
strumenti ad hoc, il sostegno relazionale alla persona, la facilitazione di rete (CPS-tirocinioazienda),
il monitoraggio nei luoghi dell’inserimento e la valutazione degli ambienti lavorativi;
3. Ampliamento dell’offerta di luoghi di tirocinio nelle cooperative sociali del territorio,
attraverso il meccanismo della riserva di posti, affinché sia possibile osservare e valutare in un
contesto lavorativo le abilità residue di pazienti con disturbo psichiatrico grave ed avviare
percorsi graduali di inserimento e reinserimento lavorativo;
4. Avvio dell’attività di manutenzione del verde e di una serra, sia c/o il CRT che in altre sedi, per
l’inserimento socio-occupazionale di 4-5 pazienti, attraverso la partecipazione al “Progetto
CESEA” promosso dal Comune di Lecco.
5. Consolidamento dei rapporti di collaborazione e di integrazione progettuale con le associazioni
di volontariato del territorio che si occupano di disagio psichico.
Metodologie e modelli gestionali
1. Costituzione all’interno dell’organismo di coordinamento per la salute mentale di un gruppo di
lavoro interistituzionale (Provincia, AO, Comuni, privato sociale) permanente, che fornisca
dati e valutazioni circa l’attuazione dei protocolli d’intesa stipulati e che verifichi nel tempo la
validità delle metodologie adottate;
2. Sviluppo di una metodologia condivisa tra tutti gli operatori del DSM che si occupano di
inserimento lavorativo attraverso la costituzione di un coordinamento “AREA LAVORO” che
integri l’attività dell’équipe funzionale con le altre attività di integrazione sociale messe in atto
dal DSM e si ponga quale interfaccia con le istituzioni esterne e il privato sociale;
3. Realizzazione di un modello gestionale innovativo, tramite accordo (Convenzione) tra AO e il
Consorzio di cooperative sociali CONSOLIDA (con il quale il DSM ha già stipulato generale
protocollo d’intesa), per creare, con il concorso di 4-5 cooperative per l’inserimento lavorativo
(tipo B) disponibili, spazi per la realizzazione di tirocini terapeutici per 16-20 pz. gravi,
prioritariamente pazienti ospiti di strutture residenziali (CRT e CP del DSM e accreditate) e
semiresidenziali, per favorire il loro processo di reinserimento territoriale e di autonomizzazione.
Si prevede il riconoscimento al Consorzio, tenuto alla gestione diretta dei tirocini e al
coordinamento con il DSM e tra le cooperative, di una quota complessiva per l’attività di
tutoring interna a ciascuna cooperativa, la borsa-lavoro per ciascun tirocinante e il
riconoscimento di attività complementari e di supporto ai pazienti inseriti. Si prevede altresì la
possibilità che il Consorzio stipuli accordi con altre agenzie (ditte artigiane, enti locali, piccole
aziende) per l’inserimento in tirocinio di altri pazienti indicati dal DSM;
4. Adesione all’accordo di programma, in via di ridefinizione, tra ASL, Provincia, AO, Comune
di Lecco e Comuni aderenti “per la gestione degli interventi di natura formativo-educativa e
socio-occupazionale rivolti alle fasce socialmente deboli” – Progetto CESEA – avvio
dell’attività di manutenzione del verde e di una serra presso il CRT di Bosisio. Si prevede di
3

iconoscere l’attività di un operatore esperto che all’interno di tale progetto possa seguire in
modo particolare i soggetti con disturbo psichiatrico per facilitarne l’inserimento;
5. Integrazione dei percorsi lavorativi avviati, con i programmi di assistenza domiciliare, ricreativi
e di risocializzazione messi in atto dal privato sociale e dalle associazioni di volontariato del
territorio; in particolare si prevede il rinnovo della Convenzione in vigore con l’A.S.V.A.P. di
Lecco e prov. per la gestione del Centro Ricreativo “Il Girasole” di Lecco.
Risultati attesi
Creare una rete permanente per l’integrazione lavorativa nel territorio di competenza del
DSM di Lecco (Provincia di Lecco) e migliorare la comunicazione tra tutti i soggetti
istituzionali coinvolti nell’inserimento lavorativo di soggetti con disturbo psichiatrico,
attraverso la chiara definizione di competenze, ruoli e modalità di intervento tra operatori del
DSM, Servizio per l’Impiego, Comuni e ASL.
Definire ed attuare un coordinamento interno al DSM per l’Area lavoro, attraverso la
costituzione di un’équipe funzionale a carattere multidisciplinare e l’integrazione di questa
con i programmi territoriali e residenziali avviati all’interno del DSM, affinché vi siano invii
più mirati e percorsi meglio finalizzati.
Realizzare un modello gestionale innovativo di mix tra pubblico e privato sociale per
l’ampliamento dell’offerta di luoghi di tirocinio e per la gestione degli stessi. Aumentare le
opportunità di inserimento lavorativo per i pazienti in carico.
Migliorare l’offerta di attività ricreative e per il tempo libero ad integrazione dei programmi
messi in atto dal DSM.
Trasferibilità al SSR
La prosecuzione del progetto deve poi trovare finanziamento attraverso l’ASL che valorizza gli
interventi di riabilitazione territoriale tra i quali rientrano i tirocini a finalità terapeutico-riabilitativa.
Trasferibile è il modello di gestione proposto (affidamento della gestione tecnico-operativa dei
tirocini ad un consorzio di cooperative).
4

II PARTE
Cap. 11
PROGRAMMA DI AZIONI INNOVATIVE PER LA SALUTE MENTALE
Scheda sintetica di programma
Titolo del programma:
PREVENZIONE E TRATTAMENTO PRECOCE PER I DISTURBI PSICHICI GRAVI
Istituzione proponente:
Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”
Riferimenti del bando
Area Tematica Obiettivo
intervento strategica
Area di intervento TR xxxxxxxxxx xxxxxxxx
Tematica strategica principale TR TR3 xxxxxxxx
Obiettivo principale TR TR3 TR3-2
Altri obiettivi TR TR1 TR1-4
Altri obiettivi TR TR1 TR1-7
Responsabile Amministrativo del programma
Nome e Cognome Paola Goretti
Qualifica Dirigente Struttura Qualità, Accreditamento e controllo
strategico
Istituzione Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”
Coordinatore scientifico del programma
Nome e cognome Barbara Pinciara
Qualifica Direttore del Dipartimento di Salute Mentale di Lecco
Istituzione Azienda Ospedaliera “Ospedale di Lecco”
Curriculum professionale
breve
Dr.ssa Barbara Pinciara, nata a Milano il 1.5.1951, abitante a Milano in via
Quadronno 24, tel 02/58301014.
Laurea Medicina e Chirurgia presso l'Università Statale di Milano;
Specializzazione Psichiatria con tesi sui “Rapporti tra il paziente psicotico,
la madre ed il terapeuta”; Analisi personale con membro associato della
Società Italiana di Psicoanalisi; Formazione Manageriale Psichiatria;
Formazione Manageriale Dirigenti Struttura Complessa; Relatrice convegni;
Docente corsi aggiornamento; Supervisore èquipes; A partire dal 12/12/’95
e a tutt’oggi Direttore dell’Unità Operativa di Psichiatria, Direttrice
Dipartimento Salute Mentale dell’Azienda Ospedaliera di Lecco. Seminari e
convegni su vari argomenti tra cui: "La devianza dell'adolescenza",
"Psicoterapia degli stati psicotici"

Unità funzionali che partecipano al programma:
UNITA FUNZIONALE ISTITUZIONE RESPONSABILE
SERD
MMG
Informa Giovani
Scuole secondarie 2° grado
ASL
ASL
Dr.ssa Marabelli
Dr. V. Valsecchi
Enti Locali/Provincia
Ufficio Scolastico
Dr. V. Brivio
CSA Centro Servizi Dr. F. Tucci
Amministrativi
Sono stati presi contatti con le Unità Funzionali, che verranno perfezionati a seguito
dell’approvazione del progetto.
Razionale del programma
I disturbi psicotici, unitamente ai gravi disturbi di personalità, che negli ultimi anni rappresentano
una “nuova” utenza particolarmente impegnativa sul piano delle strategie di trattamento, sono
disturbi mentali ad alta rilevanza sanitaria e sociale che suggeriscono l’opportunità di attuare
modelli di intervento specifici in un’ottica di prevenzione e di miglioramento dell’ esito a lungo
termine.
La comunità scientifica ha ampiamente dimostrato come l’intervento precoce nelle fasi iniziali di
questi disturbi psichici, sia determinante per contrastare una evoluzione del processo
psicopatologico in termini “cronicizzati”.
L’attuazione di programmi di presa in carico, per soggetti giovani, al loro primo contatto con il
servizio e nelle fasi iniziali del disturbo, ha lo scopo di realizzare progetti terapeutici specifici e
tempestivi proprio in quella fase della malattia dove le distorsioni della percezione e del pensiero
non sono ancora stabili e pertanto risulta possibile modificarne la prognosi sia psicopatologica che
sociale.
Obiettivi principali
1. istituzione di due équipes multiprofessionali (operanti sul territorio di Merate e di Lecco) con le
seguenti competenze rappresentate: psichiatra, psicoterapeuta, terapeuta della famiglia e/o di
gruppi, educatore professionale, assistente sociale, infermiere professionale con la finalità di
attuare sia programmi informativi/formativi volti alla precoce individuazione degli stati
mentali e dei disturbi comportamentali a “rischio”, sia tempestivi e specifici trattamenti sulla
persona sofferente e sul suo contesto famigliare e sociale.
2. definizione di un programma specifico di formazione per gli operatori delle due équipes
funzionali per il raggiungimento di uno stile di lavoro improntato alla maggiore omogeneità
“teorica” possibile, per favorire l’apprendimento di nuove strategie terapeutiche e per garantire
la costante supervisione/verifica degli interventi attuati.

Metodologie e modelli gestionali
1. attuazione di programmi di prevenzione per il riconoscimento dei primi segnali di “rischio”
e le modalità di invio al servizio:
2. contatti con le scuole del territorio o altre agenzie del mondo giovanile
3. informazione/formazione con i MMG, per il loro ruolo di primo riconoscimento del disagio
4. elaborazione di un PTI specifico, per soggetti affetti da psicosi e/o gravi disturbi di
personalità, con l’adozione di scale di valutazione per il monitoraggio del percorso di cura e
dell’ esito
5. redazione di un protocollo con l’UONPIA per l’individuazione di adolescenti con patologie
gravi che necessitano tempestivamente dell’avvio di percorsi di cura specifici prima del
diciottesimo anno di età e costituzione di un gruppo di lavoro stabile di collegamento
6. redazione di un protocollo con i servizi per le dipendenze per la gestione dei soggetti con
doppia diagnosi
7. collaborazione con Enti Locali e/o terzo settore per l’inserimento lavorativo attraverso
percorsi non stigmatizzanti (Informa Giovani)
Risultati attesi
Definizione di un programma informativo/formativo che faciliti l’individuazione di
sintomi sentinella e/o di comportamenti a rischio meritevoli di consultazione con l’invio
all’équipe preposta.
Miglioramento nell’utilizzo delle risorse sanitarie, da destinare con maggiore intensità, nelle
fasi di malattia più sensibili all’intervento terapeutico e al miglioramento della prognosi.
Acquisizione di nuove strategie terapeutiche nel trattamento dei disturbi psicotici e di
personalità.
Individuazione di indicatori di esito sia clinici che di funzionamento sociale.
Promozione di una maggiore integrazione con altre agenzie sanitarie e non, in un’ottica di
percorsi “flessibili” e non stigmatizzanti.
Trasferibilità al SSR
• Programma di prevenzione e modalità di integrazione con la rete di istituzioni (scuole, agenzie
giovanili etc.).
• Percorso di cura specifico e relativo finanziamento (pacchetto di prestazioni con nuove voci di
46 SAN).
• introduzione nell’operatività del DSM di strumenti per la valutazione della qualità
dell’assistenza e dell’ esito.

Titolo del programma
IL CASTELLO SOLIDALE
II PARTE
Cap. 12
PROGRAMMA DI AZIONI INNOVATIVE
PER LA SALUTE MENTALE
Scheda sintetica di Programma
______________________________
Istituzione proponente
L’ARCOBALENO cooperativa sociale a r.l. ONLUS – Sede Legale: Via S.Nicolò,7 – 23900 Lecco
P.IVA 01461770131
Riferimenti del bando (indicare i codici presenti nell’allegato 1)
Area
Tematica
Obiettivo
intervento
strategica
Area di intervento RS xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tematica strategica
principale ¹
RS RS/1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Obiettivo principale ² RS RS/1 RS1-1
Altri obiettivi ³ RS RS/1 RS1-2
Altri obiettivi ³ RS RS/1 RS1-3
Responsabile Amministrativo del programma
Nome e Cognome Dott. DAVIDE INVERNIZZI
Qualifica Consigliere di amministrazione
Istituzione L’arcobaleno coop.soc. a r.l. ONLUS
Coordinatore Scientifico del Programma
Nome e Cognome Dott.ssa CHIARA NESPOLO
Qualifica MEDICO PSICHIATRA
Istituzione Collaboratore L’Arcobaleno coop.soc. a r.l.

Curriculum professionale
breve (10 righe)
Unità Funzionali che partecipano al programma
Laurea in Medicina e Chirurgia – Università degli Studi di Milano 1995.
Diploma di Specializzazione in Psichiatria 1999
Iscrizione Elenco degli Psicoterapeutici dell’Ordine Professionale dei
Medici Chirurghi di Milano del 10.7.2000
Attività clinica: è consulente psichiatra presso l’Istituto Geriatrico
“Redaelli” da giugno 2000; della Comunità Cascina Contina di Rosate;
del Consorzio di Cooperative “Farsi Prossimo”, per le “Comunità Mizar 1
e 2” di Milano, a media protezione e della Casa Alloggio a bassa
protezione “Casa Sara” di Lecco. Svolge attività di studio privato come
psichiatra e psicoterapeuta. Svolge numerose attività di ricerca.
UNITA’ FUNZIONALE ISTITUZIONE RESPONSABILE
DSM Azienda Ospedaliera Lecco Dott.ssa Barbara Pinciara
Amministrazione Comunale Comune di Cesana Brianza Rag. Piergiuseppe Castelnuovo
Razionale del programma
La Cooperativa Sociale L’ARCOBALENO a r.l. con Sede Legale in Via S. Nicolò, 7 in Lecco, è
promossa nell’ambito delle attività della Fondazione Caritas Ambrosiana con lo scopo di sviluppare e
gestire i servizi socio-sanitari-educativi promossi dalla stessa in attuazione dei propri obiettivi statutari.
La Cooperativa, senza finalità di lucro, ha lo scopo di perseguire l’interesse generale della comunità
alla promozione umana e sociale in vista dello sviluppo integrale dell’uomo, l’integrazione sociale, la
cura e la presa in carico dei soggetti deboli attraverso la gestione di servizi socio-sanitari-educativi a
favore di soggetti in difficoltà, emarginati e/o a rischio di emarginazione e devianza.
Nell’ambito di questo scopo la Cooperativa si propone di promuovere presso le comunità civili ed
ecclesiali gli interventi di risposta al bisogno, la loro integrazione con le strutture del territorio, la loro
interazione con le comunità per un’effettiva integrazione dei soggetti, la loro funzione di
sensibilizzazione e di ricerca di modelli d’intervento innovativi e sperimentali per rispondere in
maniera adeguata e significativa alle diverse forme di povertà manifestate.
La Cooperativa L’ARCOBALENO opera con servizi propri e in appalto nelle aree della grave
emarginazione, degli anziani non autosufficienti, delle malati di aids, degli stranieri e dei minori.
In particolar modo opera, nell’area della salute mentale, attraverso:
CASA SARA
Comunità a bassa protezione, di n.2 posti letto, accreditata dalla Regione Lombardia con Delibera
n.VII/8986 del 7.5.2002, iscritta al registro regionale delle strutture accreditate al n.539, titolare del
contratto con l’ASl di Lecco del 31.10.2002
CASA DEL LAGO – Comunità protetta a media protezione n.10 p.l. dell’Azienda Ospedaliera di
Lecco - GESTIONE ALBERGHIERA E SOCIO-EDUCATIVA E INFERMIERISTICA dal 1 Luglio
1999

COMUNITA’ PROTETTA di Casatenovo (Lc) – Comunità protetta a media protezione per n.16 p.l
dell’Azienda Ospedaliera di Lecco – GESTIONE ALBERGHIERA E SOCIO-EDUCATIVA E
INFERMIERISTICA – Aggiudicatario della gara di appalto, in attesa dell’apertura prevista per Ottobre
2004.
Descrizione della struttura
“Il Castello” è una struttura sita a Cesana Brianza (Lc) piccolo comune a ridosso della città di Lecco
(10 km).
L’amministrazione comunale ha ristrutturato lo stabile realizzando gli spazi per l’inserimento di un
Centro Diurno Integrato per anziani e una serie di piccoli appartamenti. L’intera struttura è stata data in
comodato alla Caritas Ambrosiana e da questa in sub-comodato alla cooperativa L’ARCOBALENO,
affinché vi sia realizzato un progetto innovativo. Per questo da subito si è lavorato per realizzare il CDI
che ha ottenuto l’accreditamento della Regione Lombardia e il conseguente contratto con l’ASL di
Lecco per garantire l’accoglienza di n.17 persone anziane.
Sono rimasti a disposizione gli appartamenti, che già nel progetto iniziale presentato dalla cooperativa
L’Arcobaleno all’amministrazione comunale, prevedevano l’accoglienza di persone con disagio
psichico.
Il progetto prevede di costituire n.6 posti letto, utilizzando n.3 bilocali da n.2 posti letto ciascuno, e un
ampio monolocale come spazio comune,per malati psichici di età superiore a 50 anni che non abbiano
più la possibilità di rimanere al proprio domicilio o che siano inseriti in comunità residenziali da lunghi
periodi.
Obiettivi principali
L’obiettivo è di sperimentare un modello di gestione flessibile e funzionale al bisogno dei pazienti di
non entrare, o rimanere, in percorsi di cronicità e di dipendenza.
Proprio per loro questi spazi, dove l’intervento è soprattutto di natura educativa e d’accompagnamento,
sono opportunità di sviluppo, d’autonomie e d’integrazione. E’ uno spazio in cui i soggetti inseriti
possono, attraverso un accompagnamento individualizzato, sperimentarsi in un ambiente ancora
ritenuto protetto, ma corrispondente ad un ambiente che richiama, nella sua struttura e nelle modalità
gestionali, la normale abitazione civile.
Inoltre, la presenza del centro diurno integrato, che rimane comunque uno spazio sia fisico sia
riabilitativo autonomo e indipendente, permette l’integrazione tra due servizi, che hanno in comune il
metodo di lavoro educativo ed alcune risorse strutturali ed umane come elemento specifico e
qualificante. La finalità è pertanto quella di rimessa in moto di un processo evolutivo, promuovendo
momenti di comunicazione, occasione d’incontro, acquisizione di competenze assicurando il
contenimento, tollerando fasi di regressione e proteggendo aspetti precari e non ancora integrati.
Caratteristiche di innovazione:
• dal punto di vista strutturale
i mini-appartamenti sono inseriti all’interno di un'unica struttura, totalmente indipendenti,
completamente arredati, con locale cucina autonomo e con alcuni locali comuni (possibilità di
attività e ritrovo comune);
Al seminterrato vi è ormai funzionante il CDI che permetterebbe funzionali e significativi
collegamenti con il progetto.

• dal punto di vista gestionale
si vuole realizzare la gestione con un modello innovativo tra pubblico e privato sociale, così
come da anni sperimentato nella gestione della comunità protetta Casa del Lago di Garlate (Lc)
e così come si sperimenterà nella Comunità protetta di Casatenovo.
• dal punto di vista delle patnership
L’amministrazione comunale di Cesana Brianza, la Caritas Ambrosiana e la cooperativa
L’Arcobaleno riconoscendosi nelle finalità del progetto mettono a disposizione dello stesso
l’uso della struttura in forma gratuita, completamente arredata e sono coinvolte direttamente
nella realizzazione degli interventi.
Metodologie e modelli gestionali
Gli appartamenti messi a disposizione sono perfettamente autonomi, ma nello stesso tempo
garantiscono una convivenza solidale che permette a ciascun ospite un sostegno reciproco. Ad
integrazione, dell’accoglienza residenziale verranno realizzate le prestazioni sanitarie per cui è
richiestati il finanziamento.
Inoltre, gli ospiti a parziale copertura delle spese alberghiere saranno chiamati a partecipare a tali oneri
con il pagamento di una quota mensile.
Si prevede la creazione di una convenzione con il DSM per attivare una collaborazione con l’équipe
territoriale (medico psichiatra, assistente sociale) per la presa in carico dei pazienti a garanzia del
principio di continuità terapeutica e in coerenza con il PTI elaborato in sede territoriale (unitarietà del
percorso di cura). Ne consegue, che il paziente rimane in carico ai servizi territoriali che valutano con
l’équipe della cooperativa l’inserimento, la coerenza tra PTI e PTR, e la dimissione.
Inoltre, sono previste collaborazioni con gli Enti Locali di residenza del paziente per gli aspetti di
carattere prettamente sociali.
E’ previsto un coinvolgimento di soggetti non istituzionali per il tempo libero e gli interventi
risocializzanti.
Risultati attesi (Impatto del progetto sullo scenario organizzativo attuale)
• Favorire la dimissione da strutture a maggiore protezione dei pazienti istituzionalizzati appartenenti
al territorio. (Attualmente la percentuale di utenti dimessi dalle SR nel corso di un anno non
raggiunge il 20%).
• Garantire un’idonea collocazione per le persone di età adulta o anziana, con buona autonomia
residua, non necessitanti di effettuare programmi riabilitativi intensivi ma solo estensivi o di
mantenimento, per periodi lunghi anche per tutto l’arco della vita;
• Avviare una forma di collaborazione e gestione flessibile ed integrata tra pubblico e privato che
garantisca i percorsi di cura individuati;
Trasferibilità al SSR
E’ trasferibile il modello proposto nel presente progetto che, in linea con gli indirizzi definiti dal Piano
Regionale Salute Mentale ed in particolare dalla Circolare 28 SAN che fornisce le prime norme
attuattive relativamente alla residenzialità psichiatrica, individua nuove soluzioni organizzative
(miniappartamenti), alternative alla residenzialità attualmente esistente consentendo da un lato
l’erogazione programmi a minore intensità riabilitativa e assistenziale, consentendo al contempo la

dimissione da strutture residenziali ad intensità riabilitativa più elevata creando quindi disponibilità per
pazienti che necessitano di trattamenti più complessi. Inoltre come indicato nei risultati attesi
l’attuazione del presente progetto consentirebbe di sperimentare un modello gestionale flessibile tra
pubblico e privato eventualmente estensibile al resto del SSR.

Richiesta finanziaria
1) Costi stimati del programma innovativo da parte del DI proponente (sono esclusi
interventi strutturali, investimenti e mutui)
Tipologia di costo
Risorse Umane (dettagliare)
Euro
- Educatori
- ASA
449.439,28
- Custodi (2)
- Coordinatore educatori
Beni e servizi (dettagliare)
- Formazione personale
- Attrezzature e utilities
Altri oneri (dettagliare)
- Attività di programmazione verifica e
coordinamento
15.000
5.000

2) Valorizzazione attività erogate (solo per Area Territoriale e Residenziale)
Tipologia prestazione n° prestazioni
per mese
1) intervento di supporto alla vita
quotidiana
130
2) intervento sulle abilità di base,
interpersonali e sociali
3) colloquio
4) colloqui con i familiari
5) riunione interna UOP
6) riunione con strutture sanitarie
e altri enti
Valorizzazione per mese
Valorizzazione per anno
Valorizzazione nel triennio
52
12
2
12
6
Euro
€ 7.251,40
€ 3.061,76
€ 520,46
€ 105,36
€ 1.533,84
€ 567,06
€ 13.211,18
€ 156.479,76
€ 469.439,28

III PARTE
Gli attori
Cap. 1
PROVINCIA E COMUNI PER LA SALUTE MENTALE
LA PROVINCIA DI LECCO: DALLA FORMAZIONE ALL’IMPIEGO
La Provincia di Lecco è tra i soggetti istituzionali firmatari dell“Atto di intesa per la realizzazione e attuazione di un
sistema locale di interventi nell’area della salute mentale in Provincia di Lecco”, in cui si riconosce che il tema della
salute mentale investe, per aspetti diversi ma complementari, i ruoli delle diverse istituzioni ma anche la comunità
locale e le sue forme aggregative.
Nella prospettiva tracciata dall’Atto d’intesa la Provincia assume e svolge il ruolo centrale affidatole dalla normativa e
riconosciutole dai Comuni in materia di formazione e di collocamento al lavoro, di governo dei servizi all’impiego
anche per l’area della disabilità e delle fasce deboli del mercato del lavoro.
La relazione e integrazione progettuale e operativa fra i servizi socio- sanitari e i servizi per l’impiego rappresenta
infatti una risorsa fondamentale per la riuscita dei progetti di integrazione socio-lavorativa e per l’emancipazione dei
soggetti con problematiche psichiatriche dal circuito assistenziale.
La Provincia è inoltre l’ente a cui spesso vengono portate istanze anche dai cittadini su temi complessi e delicati, come
la tutela della salute mentale, in quanto ha assunto nel territorio un ruolo fondamentale nel favorire una progettazione
partecipata fra i diversi soggetti, enti locali, istituzioni, associazioni di volontariato e cooperative sociali ed ha promosso
una crescita della sensibilità collettiva sui temi sociali e del disagio.
Per quanto riguarda la programmazione dei servizi socio-assistenziali, ai sensi dell’art. 7 (Funzioni delle Province),
comma 1, lettera d, della Legge 328/2000, la Provincia ha sottoscritto gli Accordi di programma per la realizzazione dei
Piani di Zona L. 328/2000 – seconda triennalità 2006-2008 dei tre Ambiti distrettuali di Bellano, Lecco e Merate e
partecipa alla redazione, all’aggiornamento e alla verifica dei Piani di Zona stessi, secondo le modalità previste dalla
normativa vigente, in accordo con il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci e con le Assemblee Distrettuali.
A tal proposito svolge un ruolo di supporto e di collaborazione con i Comuni sia nell’attuazione dei Piani di Zona,
strumento di programmazione dei servizi sociali, che nella gestione diretta di alcune attività, svolte in prevalenza
attraverso l’Osservatorio per le Politiche Sociali e il Piano Formativo provinciale.
Con l’Osservatorio si propone in una funzione di servizio al territorio, rispondendo alle frequenti sollecitazioni sia dei
Comuni sia dei soggetti del terzo settore e dei cittadini, che la identificano come un qualificato punto di riferimento.
Attraverso lo strumento del “Piano provinciale per la formazione e l’aggiornamento del personale dei servizi socio-
assistenziali e socio- sanitari”, che viene costruito insieme agli interlocutori del territorio significativi per lo sviluppo
delle politiche sociali, la Provincia interviene in modo consono al proprio ruolo, rispondendo alle esigenze formative e
di aggiornamento degli operatori dei Comuni e degli altri enti territoriali.
Estratto del “PIANO DI ZONA DEL SISTEMA INTEGRATO DEI SERVIZI E
INTERVENTI SOCIALI
DELL’AMBITO TERRITORIALE
DEL DISTRETTO DI LECCO”
Secondo triennio - 2006/2008
PREMESSA
“Il Piano di Zona è lo strumento principale della comunità locale per realizzare sul suo territorio azioni di politica
sociale miranti a dare risposte di bisogni emergenti e latenti della popolazione in ambito socio-assistenziale e sociosanitario
e per la promozione e la tutela delle persone e delle famiglie.
Questo documento si riferisce al sistema programmatorio di interventi e servizi previsto dalla Legge quadro 328/00 e
dal successivo Piano Sociale Nazionale, nonché tiene conto delle indicazioni fornite dal Piano Socio Sanitario
1

Regionale 2002-2004 e dalla Circolare Regionale n° 48 del 27/10/2005 “Linee guida per la definizione dei piani di
Zona – 2° triennio”.
Il presente documento è il risultato di un confronto avvenuto all’interno dell’Ufficio di piano e dei Gruppi Tematici e
successivamente completato nell’Esecutivo Distrettuale, per soddisfare sia l’esigenza di effettuare una valutazione del
primo Piano di zona sia l’urgenza di avviare il processo di definizione del Piano di zona 2006 – 2008.
In questo senso è da considerare una “traccia” da ampliare ed integrare con i contributi di tutti i soggetti interessati alla
ricerca di soluzioni che migliorino le condizioni e la qualità della vita delle persone più esposte al bisogno e disponibili
a collaborare alla costruzione di un sistema locale dei servizi e degli interventi socio-assistenziali.
Questa “traccia” intende confermare i principi posti alla base del primo Piano e costituire la base per attivare un lavoro
di progettazione partecipata che consentirà, a partire dagli obiettivi strategici complessivi qui indicati, di definire e
declinare le decisioni programmatorie adeguate all’evoluzione del contesto territoriale e delle caratteristiche sociodemografiche.
Principi quali:
⇒ Il principio dell’integrazione come concetto che aiuta ad affrontare e tradurre concretamente in azioni (per
tutelare), i problemi delle persone più fragili; quindi una integrazione tra aree e servizi diversi con il preciso
obiettivo di lavorare per una migliore qualità della vita di questi soggetti. Da ciò deve scaturire anche una
naturale (ma necessaria) integrazione tra le diverse professionalità coinvolte nei processi di lavoro.
⇒ Il principio della compartecipazione alla spesa secondo un concetto di selettività universalistica rispetto alle
prestazioni erogate e dove i fruitori concorrano in misura correlata alla loro capacità economica.
⇒ Il principio della concertazione come modalità permanente di rapporto tra i soggetti istituzionali e il terzo
settore in una logica di collaborazione orientata al risultato.
Il Piano termina con la programmazione zonale – macro analisi del piano economico 2006.
4. LE AREE DI BISOGNO
Analizzare la domanda e l’offerta in un dato contesto sociale necessiterebbe di spazi articolati e strumenti specifici, in
grado di mettere in evidenza le continuità storiche e i punti di innovazione nella delineazione e implementazione delle
politiche sociali, secondo una lettura intrecciata con il più complessivo sviluppo del territorio di riferimento.
La Regione Lombardia, nella Circolare Regionale n° 48 del 27/10/2005 indica le seguenti aree di programmazione:
Anziani, Disabili, Minori, Immigrazione, Adulti in difficoltà: emarginazione sociale, povertà, dipendenze, salute
mentale, specificando inoltre di ricomprendere in quest’area i problemi delle persone in esecuzione penale interna ed
esterna.
In questo documento la rappresentazione delle aree di bisogno viene articolata tenendo conto di quanto suggerito dalla
Regione, con la consapevolezza che alcuni aspetti o problematiche risultano essere trasversali alle quattro aree
considerate (Area Anziani – Area Disabili - Area Adulti in difficoltà – Area Minori e Famiglia).
Gli elementi comuni e/o di connessione saranno ripresi nella parte sugli obiettivi strategici e di sistema, per quanto
concerne le azioni/interventi, e nella parte metodologica per quanto concerne le modalità di lavoro e la necessità di
armonizzare regole e/o criteri.
4.3 Area Adulti in difficoltà
Gli immigrati ed i soggetti esposti al rischio dell’esclusione sociale (adulti in difficoltà, famiglie monoreddito con più
figli, ex carcerati, soggetti psichiatrici e/o in condizione di fragilità psico-sociale, tossicodipendenti,
alcooldipendenti, donne maltrattate, pensionati poveri, persone in esecuzione penale esterna ed interna), richiedono
interventi specifici e mirati a favorire l’integrazione o il reinserimento delle persone.
Si rende necessario pertanto affrontare tali situazioni con interventi concreti e coerenti, attivando prestazioni integrate
tra i servizi, anche di tipo socioeducativo.
Il gruppo di lavoro dell’Area Adulti, alla luce della complessa e variegata articolazione dei bisogni riferibili ad un target
di utenza molto ampio, ha ritenuto, per una impostazione di più immediata comprensione, e non certamente con
l’intendimento di semplificare per categorie, di connotare la rilevazione dei principali fenomeni sociali attraverso ciò
che viene letto nei servizi e secondo la ripartizione nelle subaree: immigrazione, dipendenze, salute mentale e nuove
povertà. Sono stati pertanto predisposti distinti documenti, ognuno riferibile alle subaree del rispettivo gruppo di lavoro,
riferiti ai nuclei tematici delle aree di bisogno trasversalmente identificate: residenzialità, lavoro, scuola e formazione.
SUBAREA SALUTE MENTALE
2

Sulla base delle indicazioni della L.328/2000, i Comuni della Provincia di Lecco hanno avviato, con il Piano di zona
2002/2004, prorogato sino al 31 dicembre 2005, un processo teso a garantire a tutti i cittadini una risposta compiuta,
integrata e unitaria ai bisogni socio-assistenziali del territorio, avviando un processo di confronto volto al superamento
della frammentazione e della frammentarietà proprie di un territorio costituito in larga parte da Comuni molto piccoli,
ma anche di un sistema di servizi erogati da Enti istituzionali con competenze diverse.
In tale contesto, all’interno del gruppo Disabilità e disagio mentale si è costituito il sottogruppo “psichiatria” che ha
visto la rappresentanza di tecnici dei Comuni, dell’Azienda ospedaliera, di operatori della cooperazione sociale e
dell’associazionismo familiare e di settore, mentre il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci ha promosso la
costituzione di un gruppo tecnico e tecnico/politico per lavorare, anche sulla base delle indicazioni emerse dai gruppi
tematici dei Piani di Zona, alla stesura di un accordo istituzionale sull’area della Psichiatria.
Al termine del percorso di lavoro svolto, nel corso del 2005 si è giunti, in sintonia con le indicazioni del “ Piano
regionale triennale per la salute mentale” approvato dalla Regione Lombardia con deliberazione di Giunta n. 7/17513
del 17 maggio 2004, alla definizione di un “Atto di intesa per la realizzazione e attuazione di un sistema locale di
interventi nell’area della salute mentale in Provincia di Lecco”, in cui si riconosce che il tema della salute mentale
investe, per aspetti diversi ma complementari, i ruoli dei diversi Enti istituzionali ma anche la comunità locale e le sue
forme aggregative.
Tale Atto di Intesa, che è stato recentemente approvato dall’ASL di Lecco, dall’Azienda Ospedaliera di Lecco, dalla
Provincia di Lecco e dalle tre Assemblee Distrettuali, è uno strumento di definizione delle interazioni, delle prassi
operative e collaborative tra i soggetti firmatari, ma riconosce il ruolo svolto dalle realtà cooperative, associative,
aziendali che concorrono alla costruzione dei processi di integrazione dei soggetti destinatari degli interventi.
I soggetti istituzionali firmatari, con l’intento di concorrere con eguale responsabilità alla realizzazione di interventi
socio-sanitari per la prevenzione della salute mentale e la tutela delle persone con patologia psichiatrica, hanno assunto
il compito di sviluppare un lavoro costante indirizzato all’integrazione e alla gestione territoriale delle competenze di
ciascun soggetto.
Nel territorio provinciale, gli interventi a tutela della salute mentale, sono ora garantiti dal raggiunto Atto di Intesa e
vengono attuati secondo le modalità previste da protocolli operativi.
I primi due protocolli operativi per cui si è predisposta una presa d’atto in concomitanza con l’approvazione dell’Atto di
Intesa sono:
Area tematica della territorialità:
1. Protocollo tra i soggetti firmatari dell’Atto di Intesa per gli interventi di natura socio-assistenziale e di
integrazione sociale e lavorativa;
Il protocollo si riferisce in particolare agli interventi che vedono il coinvolgimento, in maniera diretta, delle
competenze dei Comuni, nella realizzazione di interventi individualizzati e/o rivolti a gruppi e recepisce le
indicazioni emerse dai tavoli tecnici della L. 328/00 sul disagio mentale.
Area tematica della residenzialità:
2. Protocollo con linee guida rispetto agli interventi di tipo residenziale
I protocolli attuativi sono strumenti che, in una dimensione di costante aggiornamento, devono trovare concreta e
urgente applicazione. Il tema della salute mentale rappresenta infatti un ambito del lavoro sociale che fatica ancora a
trovare accettazione e attenzione e che, necessariamente, per essere assunto e riconosciuto dalle comunità locali come
questione “trattabile”, deve vedere ampia intesa e condivisione tra i diversi attori del sistema sanitario/sociale e del
volontariato.
In riferimento a ciascuno dei due protocolli si sono attivati due gruppi di lavoro, ampliamente rappresentativi delle
diverse componenti, a cui partecipano referenti dei Comuni.
Per rendere efficace la comunicazione sullo stato di attuazione dei protocolli si prevede di mantenere un raccordo
periodico tra i tecnici inseriti nell’Organismo di coordinamento per la salute mentale e nei gruppi Territorialità e
Residenzialità ed il livello politico.
È in questa cornice quindi che il secondo Piano di Zona dovrà collocare, sviluppare e realizzare appropriati interventi
nell’Area della Salute Mentale.
A questo proposito, su indicazione dell’Ufficio di piano, si ritiene opportuno avviare nell’ambito distrettuale di Lecco
un tavolo di confronto aggiuntivo a quelli attivati all’interno dell’Organismo di coordinamento per la salute mentale.
A) SPECIFICITA’ RILEVATE NELLA SITUAZIONE SOCIALE DEL TERRITORIO
Si rileva come in generale, la situazione delle persone in condizione di fragilità sia oggi maggiormente complessa per
fattori diversi ma ugualmente riconducibili ad una “modernità” che produce sempre più bisogni immateriali (e quindi di
difficile soluzione) ma non ha ancora risolto molte questioni materiali (basti pensare allo squilibrio tra il reddito
3

pensionistico da invalidità – o alla precarietà attuale del lavoro- e i costi della vita). Questi elementi che rendono
difficile per tutti il percorso di emancipazione anche relazionale dai nuclei originari, diventano ostacoli difficili da
superare quando incontrano anche la fragilità personale, la patologia delle relazioni, l’insicurezza per il futuro. In questi
anni l’investimento dei diversi Servizi ha contrastato questi fenomeni, ha parzialmente assunto questi bisogni, ma la
realtà è ancora lontana dal vedere una risposta adeguata. Il ritardo è certamente condizionato da molti fattori, ma a
livello locale ha certamente giocato una certa frammentazione nell’offerta di servizi e di risorse, una difficoltà nel
dialogo interistituzionale, una esperienza ancora giovane della concertazione e mediazione tra istanze troppo spesso
autoreferenziali e in antitesi. Nello specifico dell’ambito psichiatria certamente si sconta la difficoltà del confronto tra
la dimensione specialistica e quella territoriale anche se l’impegno profuso per la stesura dei protocolli e con
l’Organismo di Coordinamento ha permesso di compiere alcuni significativi passi avanti. Più in generale si rileva come
le tematiche di quest’area siano difficilmente comprimibili in una dimensione distrettuale e la necessità di una
diffusione degli interventi, di un decentramento sul territorio, di un presidio diffuso del malessere sociale, di una
continuità e differenziazione delle azioni richiederebbero invece riferimenti istituzionali di natura provinciale, per una
gestione dei budget più efficace, per una agilità dell’azione, per una reale integrazione fra i livelli specialistici e quelli
territoriali.
B) PROBLEMI EMERGENTI RILEVATI
Sostenere il processo di costruzione di un linguaggio comune e di prassi operative condivise fra servizi specialistici
e territoriali e con le realtà del volontariato, come indicato nei protocolli;
Articolare le forme e le opportunità di accesso al lavoro e ad esperienze pre-professionali e/o occupazionali
Mettere a tema l’offerta di opportunità di incontro/aggregazione relazione;
Articolare le forme e le opportunità “dell’abitare”, sviluppando un’azione sinergica fra i diversi livelli istituzionali
e fra questi e il volontariato, prevedendo una attenta azione di monitoraggio e accompagnamento delle esperienze
Garantire il supporto alle famiglie attraverso iniziative che prevedano interventi di sollievo, il pronto intervento
assistenziale, momenti di distacco programmato, vacanze ecc.
6.3. Gli Obiettivi di “qualità della vita”: priorità e risultati attesi nelle
aree d’intervento
Sono quegli obiettivi riferiti alle aree di programmazione definite a livello distrettuale che comprendono tutto ciò che
attiene ai servizi, prestazioni, interventi e progetti diretti a favore dei singoli, delle famiglie o di gruppi specifici.
Area Adulti in difficoltà
Dimensione assistenziale e di reinserimento sociale
(comune alle subaree:immigrazione, dipendenze,
salute mentale e nuove povertà)
Priorità:
- Gestione coordinata delle risorse economiche per attivare interventi individualizzati d’inserimento lavorativo
e di reinserimento sociale per soggetti con fragilità psico-sociali, ex carcerati, psichiatrici, dipendenti da
sostanze, etc.
Risultati attesi
- Migliorare l’integrazione degli interventi tra il Centro per l’impiego (Servizio collocamento mirato fasce
deboli) e le realtà che si occupano di reinserimento socio-lavorativo.
- Possibilità di iscrizione al Centro per l’impiego (Servizio collocamento mirato fasce deboli), anche per le
persone con il solo domicilio sulla provincia di Lecco.
- Creare un tavolo di lavoro tematico operativo al fine di promuovere un protocollo condiviso di orientamentoaccompagnamento.
− Risultati attesi (reinserimento sociale e sostegno economico)
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1) Attivazione di sostegni di carattere socio-economico erogati sulla base di progetti individualizzati
in ordine al reinserimento, in raccordo tra le diverse realtà che si occupano delle specifiche
situazioni.
Attivazione di sostegni di carattere socio-economico erogati sulla base di progetti
individualizzati in ordine al reinserimento , in raccordo tra le diverse realtà che si
occupano delle specifiche situazioni.
attivazione di strumenti adeguati - ad esempio borse lavoro a gettone di presenza” - per
utenti a bassa soglia.
Omogeneita’ nell’erogazione di contributi economici di minimo vitale;
adozione dello schema di convenzione tipo per l’inserimento lavorativo di soggetti
svantaggiati predisposto dalla Regione Lombardia
attuazione di Convenzione tra i Comuni dell’Ambito Distrettuale e la Provincia per i
servizi del collocamento mirato delle fasce deboli.
GESTIONE: associata a livello distrettuale
Tempi di realizzazione : 2006, 2007, 2008
Subarea salute mentale
Obiettivo strategico : Avviare un progetto territoriale, di natura provinciale, in grado di programmare uno sviluppo di
offerte abitative tutelate e differenziate sulla base delle esigenze e caratteristiche delle persone, per consentire percorsi
di autonomia, reinserimento sociale, processi di adultizzazione e emancipazione. Promuovere a questo fine la necessaria
integrazione fra le competenze del DSM e le risorse (abitative, di servizi e professionalità) dei Comuni e del territorio.
Costituire equipes territoriali pluricomposte e multidisciplinari di intervento (operatori del DSM e dei Comuni,
volontariato) con funzioni di sostegno all’abitare, riferimento, monitoraggio e analisi. Si tratta di costruire una rete di
integrazione e supporto alle esperienze, valorizzando la presenza e il ruolo della comunità locale, favorendo anche una
maggiore sensibilizzazione e disponibilità.
Dimensione promozionale e preventiva
Priorità
a) Promuovere periodici incontri territoriali in ambito distrettuale ( o sub ambito) tra DSM e Servizi sociali dei
Comuni, altri Servizi territoriali, per favorire occasioni di conoscenza, scambio, approfondimento sulle diverse
tematiche, con l’obiettivo di costruire un linguaggio comune, prassi concretamente condivise, ipotesi di lavoro
concordate, dando piena attuazione ai protocolli;
b) Promuovere, in un progetto tra Provincia, DSM, Comuni, Privato Sociale, offerte formative rivolte al personale
sociale che opera nei Comuni, per sostenere i processi di conoscenza, competenza e integrazione
Risultati attesi
- Facilitare la comprensione delle diverse logiche operative, avvicinare il ruolo specialistico e quello di base che
deve fronteggiare la quotidianità della presenza e delle difficoltà del singolo e del nucleo.
- Strumentare i servizi territoriali, anche attraverso una funzione di “consulenza” nell’elaborazione e conduzione
degli interventi;
- Ampliare l’attenzione delle comunità al tema salute mentale, vincendo le ancora presenti resistenze e paure
Gestione: associata a livello distrettuale e interdistrettuale;
Tempi:
obiettivo a) entro il primo anno progettare gli incontri, d’intesa fra i soggetti e, alla verifica, impostare la
programmazione per gli anni successivi.
obiettivo b) nel primo anno procedere ad una verifica dei fabbisogni formativi e prevedere un piano triennale di attività
di informazione/formazione rivolta a diversi target di destinatari
Dimensione assistenziale e di reinserimento sociale
Priorità
a) In un quadro di programmazione territoriale avviare e sostenere progetti abitativi di accoglienza, privilegiando
quelli di piccola dimensione, valorizzando la collaborazione dei Comuni, della Cooperazione e del volontariato.
5

) Costituzione di equipes territoriali pluricomposte e multidisciplinari di intervento (operatori del DSM e dei
Comuni, volontariato) con funzioni di sostegno, riferimento, monitoraggio e accompagnamento delle residenze
abitative.
c) Allargamento del pronto intervento assistenziale anche all’utenza femminile
d) Uniformare e rendere omogenee, evitando sovrapposizioni, le diverse procedure e gli strumenti di accesso a
tirocini formativi e/o propedeutici e ai percorsi di avviamento al lavoro previste dai Servizi per l’Impiego e dai
Servizi specialistici
e) Valorizzare e promuovere le forme di aggregazione e gestione del tempo libero e le iniziative occupazionali.
Risultati attesi
Ampliare e articolare l’offerta abitativa e residenziale su tutto il territorio provinciale, procedendo per
sperimentazioni e verifiche, sulla base di bisogni definiti e non in modo aprioristico
Fornire una rete di supporto ad ogni realtà in grado di integrare competenze e ruoli (DSM, Servizi
Comunali, volontariato) coordinata dal DSM. Garantire un presidio permanente della rete per permettere
una crescita e uno scambio professionale tra le esperienze, per fare sintesi, per verificare la riproducibilità
dei modelli.
Gestione: associata a livello distrettuale e interdistrettuale
Tempi:
- obiettivo a) avvio entro il primo anno di una ricognizione dei bisogni e di una ipotesi che preveda una progressiva
copertura del territorio provinciale in accordo tra DSM e Comuni. Analisi del fabbisogno di risorse e ricerca delle
fonti di finanziamento (progetto pluriennale) Entro il secondo anno avvio dei due appartamenti di Calolziocorte
messi a disposizione dall’Amministrazione Comunale. Entro il terzo anno avvio di nuove sperimentazioni
- obiettivo b) entro il primo anno avviare una riflessione su questo tema con tutti i soggetti coinvolti, con il secondo
anno sperimentare intorno ad una prima realtà abitativa, sviluppando progressivamente l’intervento nell’anno
successivo
- obiettivi c) e d) entro il primo anno
- obiettivo e) nel primo anno sviluppare una riflessione partecipata e compiuta su questo tema in termini di
significato, analisi del bisogno, verifica delle esperienze. Dal secondo anno promuovere, valorizzare e raccordare le
iniziative, come peraltro indicato nel protocollo territorialità…”
6

Estratto del Piano di Zona dell’Ambito Distrettuale di Merate
(seconda triennalità 2006/2008) riguardanti la Salute Mentale
3. Le aree di bisogno
Dalle principali dinamiche sociali e dalla mappatura dei servizi esistenti emergono una serie di “aree” di
bisogno (macro – aree) attorno alle quali si concentra la domanda di interventi e servizi sociali.
Si tratta di domande che rinviano alle mutate condizioni sociali ed educative nelle quali le persone, gli
individui e le famiglie si trovano a portare avanti i propri compiti, responsabilità, esigenze di cura e di
assistenza.
L’individuazione di queste macro aree offre un quadro completo della situazione territoriale che orienta la
pianificazione zonale.
Queste aree di bisogno costituiscono quindi un riferimento essenziale sia per le scelte strategiche che di
priorità operative del presente Piano ma altresì per una pianificazione che sappia essere aderente alla
situazione territoriale nel medio – lungo periodo.
3.3. Area Adulti in difficoltà (Dipendenze, Psichiatria, Immigrazione e Povertà)
Rispetto al precedente piano il territorio ha maturato una maggiore consapevolezza e chiarezza
nell’individuazione dei soggetti esposti al rischio dell’esclusione sociale (adulti in difficoltà, famiglie
monoreddito con più figli, ex carcerati, soggetti psichiatrici e/o in condizione di fragilità psico-sociale,
tossicodipendenti, alcooldipendenti, donne maltrattate, pensionati poveri, persone in esecuzione penale
esterna ed interna), connotando gli interventi in modo più concreto, consistente e coerente con le priorità
d’ambito.
E’ stato predisposto un atto di intesa, in fase di adozione dai singoli Comuni, per la realizzazione degli
interventi riferiti ad adulti in situazione di disagio psichico e/o psichiatrico.
Sono confermati come bisogni di sistema:
• il consolidamento dei tavoli di coordinamento per la prevenzione che vedono la partecipazione dei
servizi pubblici e del privato sociale;
• l’integrazione delle risorse pubblico/privato - sociale/sanitario, che rafforzi la flessibilità dei
programmi d’intervento finalizzati a meglio garantire la loro individualizzazione.
Per quanto riguarda i bisogni dei cittadini immigrati si rileva come il problema della casa sia centrale.
Infatti, dai dati in possesso dei Comuni e degli Sportelli emerge una situazione preoccupante circa la non
disponibilità di alloggi o posti letto per i cittadini stranieri.
Accanto ai bisogni primari (casa, lavoro, ect..) risalta la necessità di favorire l’accesso dei cittadini stranieri
ai servizi pubblici e privati di natura sociale, sanitarie, educativa ed orientativa.
5. Obiettivi, priorità e risultati attesi
Dall’analisi dei servizi esistenti e dei bisogni emergenti nonché delle linee guida della circolare regionale n.
48 del 27 ottobre 2005, si individuano una gamma di obiettivi e priorità da realizzare nel triennio di
validità del Piano che si possono raggruppare nelle seguenti tipologie:
• obiettivi strategici;
• obiettivi di sistema (trasversali alle aree d’intervento);
• obiettivi di salute riferiti a ciascuna area d’intervento con l’indicazione delle priorità e dei risultati
attesi.
5.2. Gli obiettivi di sistema
Gli obiettivi di sistema comprendono tutti gli aspetti inerenti l’organizzazione del sistema, dalla definizione
delle rete, al coordinamento delle risorse interne ed esterne, alle modalità di accesso e governo delle rete,
all’integrazione di responsabilità, professionalità e competenze.
La realtà territoriale dell’area distrettuale meratese appare caratterizzata da una diffusa e consolidata
presenza di servizi e attività a forte valenza assistenziale ed educativa.
Un sistema integrato di servizi già fortemente consolidato nella sua struttura portante vede crescere nel
contesto territoriale un altrettanto forte domanda di qualificazione e di qualità.
Per il primo aspetto dovranno essere delle azioni di sistema a garantire il miglioramento della rete legato
alla professionalizzazione delle risposte ai bisogni.
Il miglioramento qualitativo della rete dovrà essere perseguito attraverso l’implementazione e
strutturazione della dimensione “relazionale” dei servizi e degli interventi:
• la ricerca e la definizione dei raccordi e delle integrazioni;
• la domiciliarità come sostegno alle risorse informali e della famiglia;
7

• l’allargamento sistematico del confronto e della collaborazione con le diverse espressioni del
privato sociale e dell’associazionismo.
Occorre proseguire da un lato, con maggiore sistematicità, il percorso di confronto avviato con alcuni
progetti di leggi di settore nel precedente Piano e, dall’altro individuare nuovi protocolli operativi.
Inoltre è necessario prevedere, a medio termine, una centratura che tenga conto dei cambiamenti di natura
istituzionale e legislativa, in atto alla rete dei servizi diurni e residenziali “tradizionali” (DGR. N. 18334 del
23/07/2004; DGR. N. 20588 del 11/2/2205; DGR. N. 20762 del 16/02/2005; DGR. N. 20763 del
16/02/2005). Spetterà ai singoli tavoli di coordinamento e di confronto, previsti in ogni area d’intervento,
approfondire i nuovi scenari e riposizionare queste unità d’offerta nella rete di servizi del territorio.
5.2.1. Integrazione socio-sanitaria
L’integrazione socio-sanitaria prevede, per la sua compiuta attuazione, approcci e paradigmi differenziati,
non solo attinenti alla dimensione istituzionale e interistituzionale ma anche i profili organizzativi –
gestionali della costituzione / funzionamento dei gruppi di lavoro.
Obiettivo strategico:
• Realizzare un sistema integrato di interventi e servizi, attraverso modalità di coordinamento ed
integrazione tra gli attori coinvolti nella realizzazione del sistema.
Priorità 1:
• Attuazione degli adempimenti previsti dal documento “Gruppo di lavoro: DPCM 14 febbraio
2001” (si veda allegato A)
Risultati attesi:
• Individuazione del modello operativo relativo alla gestione della casistica dei minori (se modello
proposto dall’ASL di “consulenza strutturata” oppure se modello proposto dai referenti UdP di
“équipes multi disciplinare”);
• stesura e sottoscrizione di un accordo di programma tra ASL, Consiglio di Rappresentanza,
Assemblee Distrettuali, differenziato per settori (minori/famiglia; disabili, anziani …) e/o
problematiche differenziate per Piani di Zona.
Gestione: associata a livello provinciale.
Tempi: 2006, 2007.
Priorità 2:
• Attuazione dei protocolli d’intesa fra i Comuni della provincia di Lecco, l’Azienda Ospedaliera di
Lecco, l’ASL di Lecco e l’Amministrazione Provinciale relativi alle seguenti aree della salute
mentale:
o area della territorialità, per gli interventi di natura socio-assistenziale e di integrazione
sociale e lavorativa;
o area della residenzialità.
Gestione: associata a livello provinciale.
Tempi: 2006, 2007, 2008.
Priorità 3:
• Definizione di un piano di continuità assistenziale finalizzato alla verifica dell’integrazione tra il
sociale e il sanitario soprattutto per gli ambiti materno-infantile, anziani e fragilità.
Risultato atteso:
• Verifica della sostenibilità economica ed organizzativa di servizi socio-sanitari integrati gestiti in
forma associata.
Tempi: 2007, 2008.
5.3. Gli obiettivi di salute: priorità e risultati attesi nelle aree d’intervento
Sono quegli obiettivi riferiti alle aree di programmazione definite a livello distrettuale che comprendono
tutto ciò che attiene ai servizi, prestazioni, interventi e progetti diretti a favore dei singoli, delle famiglie o
di gruppi specifici.
5.3.3. Adulti in difficoltà
Area emarginazione sociale, povertà, dipendenze, salute mentale
Obiettivo strategico:
• Attivare interventi a contrasto alla povertà e di reinserimento delle persone con problematiche di
dipendenza con un insieme di prestazioni integrate di tipo socio-educativo.
Livelli Essenziali:
• Consolidamento ed ampliamento dei centri di accoglienza e di contrasto alla povertà.
Dimensione promozionale e preventiva
Priorità 1:
• Coordinamento degli sportelli a livello provinciale che valorizzi gli apporti degli sportelli locali,
attraverso una forte collaborazione fra Enti Locali ed Associazioni.
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Risultati attesi:
• condivisione univoca sui criteri d’accesso e dell’utilizzo delle risorse;
• implementazione del lavoro di rete già avviato nel precedente piano e promozione degli stessi;
• stesura di una carta dei servizi per gli immigrati unica sul territorio.
Gestione: associata a livello distrettuale e provinciale.
Tempi: 2006, 2007, 2008.
Dimensione assistenziale e di reinserimento sociale
Priorità 1:
• Gestione coordinata delle risorse economiche per interventi individualizzati d’inserimento
lavorativo e di reinserimento sociale per soggetti con fragilità psico-sociali, ex carcerati,
psichiatrici, dipendenze da sostanze …
Risultati attesi:
• criteri omogenei nell’erogazione di contributi economici di minimo vitale;
• adozione dello schema di convenzione tipo per l’inserimento lavorativo di soggetti svantaggiati
predisposto dalla Regione Lombardia
• attuazione della “Convenzione Protocollo per gestione fasce deboli” con la Provincia di Lecco
Tempi di realizzazione: 2006, 2007, 2008.
Priorità 2:
• Valutazione della necessità di attivare servizi di prima necessità (mensa, doccia, dormitorio,…)
rivolti alla popolazione povera/gravemente emarginata
Risultato atteso:
• stesura di un progetto di fattibilità con il coinvolgimento del terzo settore
Tempi realizzazione: 2007, 2008
Priorità 3:
• Attuazione del protocollo d’intesa tra i Comuni della provincia di Lecco, l’Azienda Ospedaliera di
Lecco, l’ASL e l’Amministrazione Provinciale per gli interventi di natura socio-assistenziale e di
integrazione sociale e lavorativa
Risultato atteso:
• realizzazione di servizi e prestazioni rivolti ai singoli e/o a gruppi come da protocollo.
Gestione: associata a livello provinciale.
Tempi: 2006, 2007, 2008.
Priorità 4:
• Attuazione del Protocollo d’intesa tra i Comuni della provincia di Lecco, l’Azienda Ospedaliera di
Lecco, l’ASL e l’Amministrazione provinciale per l’area tematica della residenzialità
Risultati attesi:
• realizzazione di tutti gli interventi previsti dal protocollo in stretta connessione con il servizio
sociale comunale;
• ampliamento della collaborazione tra gli operatori sanitari e i servizi sociali comunali.
Gestione: associata a livello provinciale.
Tempi: 2006, 2007, 2008.
9

PREMESSA
Estratto del Piano di Zona dell’Ambito Distrettuale di Bellano
(seconda triennalità 2006/2008) riguardanti la Salute Mentale
3. AREA SALUTE MENTALE
Tale area comprende il campo del disagio psichico e delle problematiche ad esso collegate. Sul territorio del Distretto
di Bellano è operativa una sede del Centro Psico-Sociale (CPS) di Lecco appartenente al Dipartimento di Salute
Mentale dell’Azienda Ospedaliera di Lecco che si trova presso l’Ospedale Umberto I di Bellano - orario 8.30/1700 dal
lunedì al venerdì (tel. 0341.829325). Sul territorio sono attivi due ambulatori: Introbio (martedì mattina) e Mandello
(giovedì mattina) all’interno dei distretti ASL. Il personale in organico è il seguente: 2 medici psichiatri, 1 psicologopsicoterapeuta,
1 caposala con presenza settimanale, 1 educatore prof., 4 infermieri prof. (di cui 1 part-time) e 1
assistente sociale.
Al fine di fornire un quadro generale rispetto all’emergere delle patologie psichiatriche sul territorio del Distretto di
Bellano, si riportano alcuni dati inerenti l’utenza in carico al CPS nell’arco degli ultimi quattro anni (2002/20005).
Rilevazione attività sede CPS area Distrettuale di
Bellano
2002 2003 2004 2005
Pazienti con almeno una prestazione … 739 681 664 707
… di cui al primo contatto con la struttura 264 208 185 182
SERVIZI- INTERVENTI TERRITORIALI
SERVIZIO SOCIALE DI BASE
E’ presente in ogni comune e permette di integrare le risorse della psichiatria con quelle del territorio tramite progetti
personalizzati. La necessità di una stretta collaborazione con il territorio viene sancita anche tramite l’Atto d’Intesa per
la realizzazione e l’attuazione di interventi nell’area salute mentale in Provincia di Lecco, atto approvato dall’ASL di
Lecco, dall’Azienda Ospedaliera di Lecco, dalla Provincia e dalle Assemblee Distrettuali di Bellano, Lecco e Merate.
Per meglio attuare gli interventi a tutela della salute mentale previsti nell’Atto d’intesa, gli enti firmatari hanno
condiviso l’elaborazione di protocolli operativi e precisamente:
-Area tematica della territorialità : Protocollo tra i soggetti firmatari dell’Atto d’Intesa per gli interventi di natura socioassistenziale
e di integrazione sociale e lavorativa;
-Area tematica della residenzialità : Protocollo con linee guida per gli interventi di tipo residenziale.
Per quanto concerne le modalità tecnico-operative emerge la richiesta di costituire un tavolo tecnico distrettuale di
confronto per declinare nella pratica il protocollo operativo riguardante gli interventi di natura socio-assistenziali e di
integrazione sociale e lavorativa e fornire eventuali suggerimenti.Si veda inoltre lo specifico capitolo dedicato al
Servizio Sociale di Base.
SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE
Il SAD è attivo su tutto il Distretto di Bellano, seppur con notevoli differenze rispetto alle prestazioni erogate e ai
progetti attivati. Da parte del personale ausiliario (ASA) emerge una necessità formativa specifica rispetto al settore
“psichiatria”, mentre per gli operatori psichiatrici c’è la necessità di poter usufruire di un servizio “flessibile”, in grado
di rispondere ai bisogni dell’utenza psichiatrica. Tale risorsa permette infatti un concreto supporto all’autonomia delle
persone e favorisce una migliore qualità di vita.
10

FONDO SOCIALE PSICHIATRIA
Tale Fondo, assegnato sulla base delle risorse L. 328/00, prevede la possibilità di attivare alcuni importanti interventi a
favore di pazienti psichiatrici. L’attivazione di queste risorse si inserisce all’interno di un progetto personalizzato
elaborato dall’équipe curante ed in “sintonia” con i servizi sociali territoriali. Nello specifico, le principali aree
d’intervento sono:
Sostegno economico - (contributi economici straordinari a sostegno dell’autonomia della persona, NON in sostituzione
delle competenze proprie dell’ente locale, ma all’interno di una progettualità condivisa con i servizi sociali di base);
Soggiorni estivi e/o ricreativi - (tale possibilità tende sempre più a concretizzarsi tramite la collaborazione con le
associazioni di volontariato, in particolare Asvap e Psiche Lombardia di Lecco);
Inserimenti lavorativi - (attivazione di percorsi di tirocinio o borsa lavoro per favorire l’inserimento o il reinserimento
di soggetti con problematiche psichiatriche. Nello specifico si provvede all’attivazione della posizione INAIL ed
all’erogazione di un corrispettivo mensile);
Pronto intervento assistenziale – (servizio attivato con l’obiettivo di evitare il ricorso improprio a ricoveri in strutture
psichiatriche a fronte di bisogni assistenziali. Il servizio viene attuato attraverso specifica convenzione tra l’ASL e la
Coop. Arcobaleno che gestisce la comunità “Casa Abramo” di Lecco. Il servizio è attivo unicamente per un’utenza
maschile);
Assistenza Domiciliare Educativa – (tale servizio offre la possibilità di attivare risorse educative che integrano le
prestazioni degli operatori del CPS nell’attuazione di progetti domiciliari).
(Si veda tabella finale)
La psichiatria ha contatti anche con altre risorse del territorio, non specifiche per l’area salute mentale, ma trasversali
al disagio adulto. Si veda pertanto il paragrafo dedicato alle SERVIZI –INTERVENTI AREA DISAGIO ADULTO.
ASVAP – Sede operativa presso il centro ricreativo “Il Girasole” di Lecco, via Ghislanzoni 28. Tel 0341/350195. Email
asvaplecco@asvap.it - sito internet www.asvap.it
L’associazione gestisce “Il Girasole”, centro ricreativo che intende favorire la risocializzazione delle persone con
disagio psichico, organizza incontri di formazione e sostegno per i familiari e gruppi di auto-aiuto.
PSICHE LOMBARDIA
Sede operativa Via Paolo VI , 29 –23900 LECCO.
Tel. 0341/499.782, cell. 347/4900799; Winfax 0341499782. E-mail vfacchetti@tin.it
L’Associazione Psiche Lombardia – Sezione di Lecco ha attivato il progetto “INSIEME PER E CON NOI” finanziato
dalla Regione Lombardia in relazione al bando 2005 – L.R. 23/99 (Politiche Regionali per la famiglia), valevole per il
territorio di Lecco e Provincia.
Il progetto intende promuovere la costituzione di gruppi di auto-mutuo aiuto tra famigliari di persone psicosofferenti e
attivare interventi di sostegno psicoeducativo alla loro famiglia, in modo particolare durante l’esordio della malattia e il
ricovero per acuzie in ospedale.
Inoltre è attivo a Lecco il laboratorio relazionale “IL MULINO A VENTO” aperto il mercoledì e il venerdì dalle 15:00
alle 17:00 dove vengono svolte attività di bricolage e artistiche di vario genere a cui potrebbero accedere anche persone
psicosofferenti del distretto di Bellano residenti in zone che accedono facilmente a Lecco.
SESTO SENSO
Sede operativa Via Papa Giovanni XXIII n. 2 - BELLANO
Tel. 0341 - 810350
Si occupa di attività artistiche, culturali e di sensibilizzazione sul territorio del Distretto di
Bellano.
TABELLA DI SINTESI
11

SERVIZIO /
INTERVENTO
Servizio Sociale
di Base
Servizio
di Assistenza
Domiciliare
Inserimenti
Lavorativi
Sostegno
alle famiglie
Fondo sociale
Psichiatria
-
Pronto Intervento
Assistenziale
STATO
RAGGIUNGIMENTO
OBIETTIVI PRIMA
TRIENNALITA’
Servizio attivato su tutto il
territorio del Distretto di
Bellano.
AREA SALUTE MENTALE
Disomogeneità a
livello territoriale
nell’erogazione di
tale servizio.
Parzialmente
raggiunto
l’obiettivo di un
coordinamento degli
operatori domiciliari
con quelli del CPS.
Positiva collaborazione con
la Coop. “Larius” di Colico;
presenza di una nuova
risorsa: Coop. “Di Mano in
Mano Solidale” con sede a
Ballabio.
Attivo il centro di ascolto
telefonico per il disagio
psichico dell’associazione
“Ti Ascolto” di Pasturo.
Non raggiunto l’obiettivo
dell’istituzione di un posto
letto per donne a livello
provinciale.
BISOGNI
EMERGENTI
OBIETTIVI
SECONDA
TRIENNALITA’
Valutata positivamente la Incrementare i rapporti tra Servizio
ricaduta sul territorio, si Sociale di Base e Servizio
riscontra la necessità di un Psichiatrico attraverso la
potenziamento del Servizio, strutturazione di incontri periodici
anche in considerazione della per la definizione dei progetti
particolarità territoriale del d’intervento.
distretto e dell’aumento dei
bisogni.
Garantire su tutto il territorio
la possibilità di usufruire di
tale servizio, favorendo lo
sviluppo di una prestazione
flessibile ai bisogni
dell’utenza psichiatrica.
Emerge inoltre un chiaro
bisogno di formazione da
parte del personale ASA in
merito a questa materia.
Difficoltà nel trovare spazi per
percorsi di borsa lavoro o
tirocinio, oltre a “soluzioni
lavorative stabili” successive a
tali percorsi.
Il servizio telefonico non è
stato utilizzato da parte della
popolazione in generale.
Emerge la richiesta di
maggior presenza del Servizio
psichiatrico sul territorio.
Permane a livello provinciale
la necessità di tale risorsa.
Corso di formazione per il
personale ASA (da poter
sviluppare a livello provinciale).
Sensibilizzazione dei comuni in
merito a tale servizio, al fine di
sviluppare una copertura
territoriale completa e rispondente
ai bisogni dei soggetti con
problematiche psichiatriche.
Sostegno alle coop. per gli
inserimenti lavorativi che
necessitano di un costante contesto
“protetto”; istituzione di un tavolo
tecnico distrettuale tra provincia,
comuni e servizio psichiatrico per
integrare gli interventi in ambito
lavorativo.
Valutare la necessità di maggior
informazione alla popolazione
rispetto a tale risorsa ed
eventualmente collegarsi con
realtà già esistenti e strutturate (ex.
Ass.ne Itaca).
Strutturazione di momenti di
ascolto sul territorio promossi
dall’ass.ne Psiche Lombardia
(progetto “Insieme … per e con
noi”, finanziato con fondi legge
regionale 23/99).
Si ripropone tale obiettivo per il
triennio 2006-2008.
Fondo sociale Raggiunto l’obiettivo di un Si sottolinea l’importanza di Mantenere i rapporti fra CPS e
12

Psichiatria fondo distinto per il Distretto
di Bellano, oltre al
mantenimento di un rapporto
con l’Ufficio di Piano e i
componenti dell’Esecutivo
Associazioni:
attività/iniziative
per il tempo libero
Distrettuale.
Collaborazione con le
associazioni Asvap di Lecco,
Psiche Lombardia di Lecco
e Sesto Senso di Bellano.
SERVIZI INTERVENTI TERRITORIALI
SERVIZIO SOCIALE DI BASE
mantenere tali rapporti anche
in futuro, anche in
considerazione dei
cambiamenti istituzionali in
atto.
Maggior raccordo con il
territorio e con le altre realtà
dell’associazionismo;
necessità di maggiori
opportunità per il tempo
libero.
1.2 AREA DISAGIO ADULTO
Descrizione del servizio-intervento
Si veda capitolo del Piano di Zona specifico sul Servizio Sociale di Base;
Analisi e osservazioni;
Nell’ambito del disagio adulto, l’intervento dell’Assistente Sociale si configura essenzialmente in
tre tipologie:
- invio ai servizi specialistici;
- sostegno economico straordinario;
- assistenza abitativa d’emergenza.
organi tecnico-istituzionali del
Distretto di Bellano.
Momenti di coordinamento fra le
varie associazioni.
Attivazione di iniziative/azioni di
sensibilizzazione nell’ambito del
territorio distrettuale.
Descrizione del servizio intervento
Convenzione Servizio Fasce Deboli promossa dalla Provincia di Lecco, Settore Politiche per l’impiego e rivolta agli
ambiti distrettuali per attività di accompagnamento al lavoro di persone in condizioni di svantaggio sociale. Gli
interventi anche propedeutici sono finalizzati all’inserimento lavorativo (temporaneo e/o definitivo) di soggetti
svantaggiati. La valenza di questa risorsa è trasversale a tutte e tre le sub- aree considerate.
Per meglio articolare e strutturare la collaborazione fra enti firmatari è stato predisposto un protocollo operativo.
Soggetti erogatori
Provincia di Lecco, Settore Politiche per l’impiego
Via Balicco, 63 23900 –Lecco.
Tel. 0341/295532-3 fax 0341295591
Tipologia di utenza
Ex tossicodipendenti, ex alcoldipendenti, minori e giovani a rischio di emarginazione, soggetti psichiatrici, soggetti con
gravi disturbi di alimentazione, soggetti adulti con gravi situazioni di indigenza o fragilità personali, disabili, ex
detenuti.
TELEFONO DONNA
Descrizione del servizio-intervento
Fornisce consulenza psicologica con operatrici d’accoglienza e consulenza legale a donne in difficoltà per situazioni di
violenza psicologica, fisica e sessuale.
L’Unione Donne Italiane (U.D.I.) realizza inoltre iniziative di formazione e sensibilizzazione sulle tematiche legate alla
violenza nella famiglia e nella coppia; mantiene rapporti con le istituzioni su progetti specifici rivolti alle donne.
Tipologia di utenza
Donne in difficoltà per situazioni di violenza psicologica, fisica e sessuale.
Soggetti erogatori
13

Il Telefono Donna di Lecco – U.D.I. Tel. 0341- 493985 FAX 0341- 363484
“VILLA MAGGIO”
Descrizione del servizio-intervento
E’ una realtà poco strutturata che accoglie vari tipi di disagio (adulti in difficoltà, anziani autosufficienti, minori, adulti
senza fissa dimora, ecc.).
Soggetti erogatori
Ha sede a Mandello del Lario. E’gestito dalla Fondazione Famiglia dell’Ave Maria.
Tel. 0341 - 731231 e-mail: villamaggioaccoglienza@virgilio.it
Analisi e osservazioni
Il territorio è quasi totalmente privo di risorse residenziali per le urgenze abitative temporanee e contingenti.
COMUNITA’ ALLOGGIO “CASA S. GIUSEPPE” (comunità per mamme con bambini)
Descrizione del servizio-intervento
La comunità alloggio mamme con bambini “Casa S Giuseppe”, della coop. soc. “Casa del Giovane”, si trova a
Vendrogno via Roma, 31 -23838- (LC).
La nostra comunità si propone di aiutare le mamme a recuperare quella serenità di fondo che permette loro di assumere
un ruolo genitoriale sufficiente per garantire una continuità non traumatica del vivere insieme ai propri figli.
L’intervento di sostegno e di recupero delle funzioni genitoriali viene svolto mantenendo in modo esplicito la gestione
educativa dei minori da parte della madre e sollecitando la sua responsabilità in un contesto di supporto che è graduato a
seconda delle risorse e dei bisogni della madre, e delle risorse e dei bisogni del figlio.
La comunità opera attraverso un’ équipe educativa formata da un responsabile, da un coordinatore e da operatori
professionali.
Tipologia di utenza
Accoglie, in forma residenziale donne, (capienza: n. 10 posti) italiane e straniere, con figli minori a carico, in situazione
di necessità; bisognose di sostegno per situazioni di abbandono, di maltrattamento o di difficoltà nella tutela e/o nel
mantenimento dei figli. In comunità non vengono accolte donne con problemi psichiatrici, di tossicodipendenza o di
alcoldipendenza.
Soggetti erogatori
Coop. soc. “Casa del Giovane” Pavia. Per informazioni rivolgersi a Pomi Fausto, Via Roma 31
23838 Vendrogno –LC- Tel: 0341 870159 Fax: 0341 811598 E-mail: cgiglio@cdg.it
CENTRO DI PRONTA ACCOGLIENZA NOTTURNA (Progetto Domus)
Descrizione del servizio-intervento
Il Centro di Prima Accoglienza Notturna (C.P.A.N.) del Comune di Lecco ha la possibilità di ospitare, limitatamente
alle ore notturne, anche le persone italiane che si trovino in grave stato di disagio sociale per un massimo di 6 posti.
Tipologia di utenza
Persone italiane che si trovino in grave stato di disagio sociale per mancata autonomia e autosufficienza socioeconomica,
ai sensi dell’art. 12 della L.R. n. 1/86.
Soggetti erogatori
Il Comune di Lecco attraverso il C.P.A.N. collegato ai “Servizi per l’Immigrazione”.
COOP. LARIUS – COLICO
Descrizione del servizio-intervento
La Cooperativa Sociale Larius, nata nel 1998 su iniziativa del Comune di Colico e del Sert di Bellano, è ubicata in un
territorio fra tre Province: LECCO, COMO, SONDRIO, ricco di paesi situati in zone montane (Valsassina, Valvarrone
), di pianura (Bassa Valtellina) ed in zone di lago (Riviera del lago di Como).
14

Svolge la propria attività volta all’inserimento lavorativo di soggetti svantaggiati ( in base all’art. 4 della L 381/91); dal
suo nascere la Cooperativa ha sempre privilegiando i rapporti con gli Enti Locali, attraverso Convenzioni dirette e
collaborando con le varie realtà territoriali specialistiche e di volontariato, per garantire un ambito lavorativo il più
vicino possibile alle esigenze delle persone segnalate.
Gli enti pubblici e privati con cui la Cooperativa collabora sono:
- Centro Psico – Sociale , Unità di Psichiatria dell’Ospedale di Lecco e di Morbegno;
- Servizio Disabili dell’ASL di Lecco e di Morbegno (SO);
- Servizio Collocamento Disabili e Fasce Deboli della Provincia di Lecco;
- Servizi Sociali dei Comuni del Distretto di Bellano e alcuni del Distretto di Morbegno;
- Associazione Comunità “Il Gabbiano”;
- Caritas di Colico;
Le attività della Cooperativa Larius si svolgono grazie a contratti stipulati con Enti Pubblici e Privati per la gestione di
mense scolastiche ed aziendali, per servizi di pulizia per amministrazioni pubbliche e ditte private, per servizi di
guardiania, per gestione di visite guidate e gestione bar.
I rapporti di lavoro attualmente si svolgono con Provincia di Lecco – Istituzione Villa Monastero, con i Comuni di
Colico,Piantedo, Dervio, Vestreno, Introzzo, Tremenico, Bellano, Unione dei Comuni della Valvarrone.
Tipologia di utenza
Persone svantaggiate secondo l’art. 4 della L 381/91: invalidi fisici, psichici e sensoriali, gli ex degenti di istituti
psichiatrici, i soggetti in trattamento psichiatrico, i tossicodipendenti, gli alcolisti, i minori in età lavorativa in situazione
di difficoltà familiare, i condannati ammessi alle misure alternative alla detenzione.
Oltre a questi soggetti, si presentano in Cooperativa alla ricerca di un lavoro :
- adulti in situazione di grave difficoltà economica;
- adulti con disagio psichico non certificato;
- extracomunitari in situazione di bisogno lavorativo e/o disagio familiare, alcuni dei quali necessitano di
regolarizzare il proprio permesso di soggiorno;
- donne (> 35 anni), anche con figli, in situazione di disagio lavorativo e/o familiare, che necessitano di un
orario flessibile.
Le segnalazioni dei soggetti svantaggiati sociali provengono da vari Servizi Specialistici dislocati sul territorio del
Distretto di Bellano (LC) e della Provincia di Sondrio.
Analisi ed osservazioni
L’intervento socio-lavorativo attuato in questi anni dalla Cooperativa Sociale ha permesso l’integrazione di alcuni
soggetti svantaggiati che difficilmente sarebbero riusciti a trovare un ambito di lavoro adeguato alle proprie necessità:
intervento di sostegno personalizzato per situazioni critiche emerse da poco o cronicizzate negli anni , flessibilità
nell’organizzazione del lavoro in funzione dei loro specifici bisogni, presa in carico globale della persona, con
interventi che esulano dallo specifico lavorativo, ma che raggiungono anche l’ambito familiare e sociale (qui la
collaborazione con il Servizio inviante è indispensabile).
Emerge la necessità di maggiori risorse in termini di opportunità di collocamento per attuare nuovi inserimenti
lavorativi.
La Cooperativa Larius è ubicata a Colico, in Via Parravicini 20/c .
Tel. 0341.941688 - Fax 0341.931392 – E-mail coop.larius@virgilio.it
Obiettivi e priorità
Rafforzare la collaborazione con tutti gli Enti Pubblici e Privati e le Associazioni del territorio al fine di costruire
insieme progetti di opportunità lavorative per le persone inviate in Cooperativa dai Servizi.
Valutare l’opportunità di usufruire di spazi attualmente sottoutilizzati (di proprietà pubblica) per creare nuovo lavoro,
mediante la predisposizione di appositi progetti da realizzarsi nel Distretto di Bellano.
CENTRO D’ASCOLTO CARITAS MANDELLO
Descrizione del servizio-intervento
Il centro d’ascolto offre agli adulti in difficoltà e agli immigrati che vi si rivolgono uno spazio di accoglienza, ascolto,
orientamento e accompagnamento, entrando in contatto con le problematiche quotidiane delle persone, offrendo un
punto di riferimento a coloro che sono in difficoltà e mettendosi a disposizione di quanti hanno bisogno di essere
ascoltati e guidati.
Inoltre la parrocchia Sacro Cuore di Mandello del Lario ha due mini alloggi per una prima accoglienza di emergenza,
per un tempo massimo di un mese e a titolo gratuito. Gli alloggi sono di proprietà della parrocchia del Sacro Cuore e
sono gestiti dalla Caritas Zonale tramite un’apposita commissione.
Per l’occupazione di questi mini alloggi si fa riferimento al regolamento diocesano (diocesi di Como).
15

Presso la Parrocchia del Sacro Cuore è presente anche un servizio di distribuzione di abiti, stoviglie, mobili usati ecc..
Questo servizio non è gestito dal Centro di Ascolto.
Soggetti erogatori
Il Centro d’ascolto ha sede presso la Parrocchia Sacro Cuore di Mandello del Lario, in piazza Sacro Cuore n.5. Gli orari
di apertura sono il martedì mattina dalle 9,30 alle 11,30 e il sabato pomeriggio dalle 15,00 alle 16,30.
Telefono e fax: 0341-733774 e-mail: cdamandello@caritas.it
CENTRO D’ASCOLTO CARITAS COLICO
Descrizione del servizio-intervento
Lo Sportello Caritas di Colico è stato aperto per agevolare le persone bisognose del territorio che richiedono un aiuto
agli operatori volontari della Caritas; è collegato con Centro di ascolto e di aiuto della Caritas – Bassa Valtellina.
La Caritas ha come primo obiettivo la sensibilizzazione della comunità cristiana attraverso gli strumenti del Centro di
Ascolto, l’Osservatorio della Povertà, le Commissioni di studio della realtà.
In modo specifico lo Sportello della Caritas di Colico (come quello di Morbegno) accoglie le persone dando spazio
all’ascolto, informandole sulle risorse e sui vari servizi già presenti sul territorio analizzando i problemi e progettando
insieme all’interessato una possibile soluzione.
Tipologia di utenza
Famiglie o singoli, italiani ed extracomunitari, in gravi difficoltà economiche e relazionali, alla ricerca di una
sistemazione abitativa e/o lavorativa; soggetti che si sentono soli ad affrontare problematiche specifiche.
Soggetti erogatori
Operatori volontari provenienti dalle varie parrocchie del territorio sostenuti dalla consulenza di esperti in vari settori.
Lo Sportello Caritas di Colico è aperto tutti i lunedì dalle 9.30 alle 11.30, presso la parrocchia S. Giorgio. Per
informazioni si può chiamare il Centro di Ascolto di Morbegno (0342/61.55.34)
Analisi ed osservazioni
Il servizio si propone di rafforzare i rapporti con gli Enti Territoriali e specialistici, condividendo e analizzando i vari
problemi: prendersi carico e accompagnare chi si trova in situazione di disagio psichico ; indirizzare i soggetti in carico
alle risorse già presenti sul territorio ed ai Servizi preposti sollecitando nuove risposte, sia pubbliche che private.
Continuare nella erogazione di contributi e aiuti materiali (pacco viveri, vestiario, mobilio, prestiti, ecc…).
Come priorità d’ intervento, la Caritas sta attuando il progetto della costruzione di un Centro di Accoglienza per
persone con problemi abitativi ( il Centro si troverà a Morbegno, ma potranno accedervi anche soggetti provenienti
dall’area di Colico).
C.A.V. DI MANDELLO
Descrizione del servizio-intervento
Il C.A.V., Centro di Aiuto alla Vita Onlus di Mandello del Lario, si occupa di fornire assistenza a donne in attesa, a
madri e coppie con minori in difficoltà.
Questo ente si occupa di organizzare anche incontri formativi e culturali rivolti alla popolazione. Nonché gestire il
Centro Aiuto alla Vita.
Inoltre raccoglie e consegna indumenti per bambini e materiale d'uso (lettini, carrozzine ecc.).
Il C.A.V. mantiene rapporti con enti pubblici (Comune di Mandello del Lario, Abbadia Lariana, Lierna) e gruppi di
volontariato (Caritas, C.I.F., San Vincenzo, Acli).
Soggetti erogatori
Centro Aiuto alla Vita
Sede: Piazza Sacro Cuore, 5 Mandello del Lario (presso Parrocchia Sacro Cuore)
Tel./Fax 0341 - 733180
Apertura: martedì e giovedì dalle 15,00 alle 17,00
CENTRO ORIENTAMENTO EDUCATIVO - C.O.E.
Descrizione del servizio-intervento
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Il Centro Orientamento Educativo è un'associazione di laici volontari cristiani impegnati in Italia e in altri Paesi del
mondo nella formazione. Riconosciuto Organismo idoneo alla cooperazione con i Paesi in via di sviluppo, attiva e
sostiene progetti di volontariato internazionale e opera in Italia per la formazione a una nuova mentalità interculturale e
alla solidarietà.
Soggetti erogatori
COE, via Milano 4 Barzio
Telefono 0341-996453
Fax 0341-910311
E-mail: coebarzio@coweb.org
SOCIETÀ SAN VINCENZO DE’ PAOLI
Descrizione del servizio-intervento
Queste realtà legate alle parrocchie operano nella prima assistenza ai più bisognosi. Forniscono aiuto alle persone e ai
nuclei familiari poveri tramite la distribuzione di pacchi viveri, interventi per pagamento medicinali, rate affitto,
bollette, utenze.
Assistono e disbrigano pratiche burocratiche. Svolgono servizio di assistenza di prima accoglienza ai cittadini stranieri.
Collaborano con le istituzioni e le altre associazioni di volontariato.
Soggetti erogatori
I gruppi attivi operano Bellano, Mandello del Lario e Premana.
Conferenza S.Vincenzo Bellano-Piazza San Giorgio-23822 –Bellano Tel. 0341/820545;
Conferenza S.Dionigi Via Reppublica, 14 -23834 –Premana Tel.0341/576108;
Parrocchia San Lorenzo, Piazza S. Lorenzo, 11 -23826 – Mandello Lario cell. 340-1507631.
CASA ABRAMO
Descrizione del servizio-intervento
La comunità “Casa Abramo”, inaugurata nel 1996, accoglie adulti in situazione di difficoltà, marginalità, disagio, o
coloro i quali hanno vissuto l’esperienza carceraria, per sviluppare percorsi individuali di recupero e di
risocializzazione.
E’ una comunità educativa residenziale, in possesso dell’autorizzazione al funzionamento secondo la Legge Regionale
1/86 e può accogliere fino a 14 adulti maschi.
Soggetti erogatori
La comunità, gestita dalla Cooperativa L’Arcobaleno, ha sede a Lecco in via Montalbano 9.
Telefono 0341-251074
17

TABELLA DI SINTESI AREA DISAGIO ADULTI
SERVIZIO/
INTERVENTO
Servizio sociale
di base
Centro
d’accoglienza per
adulti
Soggetti non
residenti
OBIETTIVI/PRIORITA’
PDZ 2004/2004 E STATO DI
RAGGIUNGIMENTO
Potenziamento del servizio,
favorendo la presenza fisica
degli operatori nei vari
comuni.
Attuato su tutto il territorio del
Distretto di Bellano.
Creazione di strutture
residenziali ad utenza
sovracomunale per le urgenze
abitative
BISOGNI EMERGENTI OBIETTIVI SECONDA
TRIENNALITA’
Individuare corrette modalità
di interazione e
collaborazione tra i servizi
specialistici, il volontariato e
il Servizio sociale di base
Mancano, in alcuni casi,
indicazioni precise circa la
possibilità d’accesso ai
servizi di persone che non
hanno la residenza sul
territorio.
18
Individuare, sulla base di
esperienze concrete, modalità di
lavoro che possano diventare
prassi operative di
collaborazione tra servizi
specialistici, volontariato e
servizio sociale di base
Creazione di strutture
residenziali ad utenza
sovracomunale per le urgenze
abitative
Favorire l’accessibilità ai servizi
anche da parte di persone non
residenti, almeno per quanto
concerne i LEA.

Responsabile
S.I.T.R.A
Dr.ssa A. Cazzaniga
R esp. R iabilit.
Signora
R. Scaramelli
Responsabile S.S.D.
Area di Lecco
Dr. R . G adaldi
S.S.D
Area di Lecco
STRUTTURA: SPDC Lecco
Sede operativa
Ospedale Manzoni Lecco
Tel. 0341 489175
STRUTTURA: CPS Lecco
Sedi operative:
III PARTE
Cap. 2
DSM: ORGANIGRAMMA E UNITA’ D’OFFERTA
Direttore Sanitario Azienda
Ospedale Lecco
Dr. A Zoli
R.A.D.
Sign. J.C.
Floriani
Lecco - Tel. 0341 489181
Bellano - Tel. 0341 829325
Mandello - Tel. 0341 489181
Introbio - Tel. 0341 829325
Calolziocorte - Tel.0341 489181
Oggiono - Tel. 0341 489181
Responsabile Strutture
Sanitarie Territoriali
D r. G . Barbaglio
Responsabile S.S.D .
Area di Merate
Dr.ssa G. Colombo
Legenda:
S.S.D. = Struttura Semplice Dipartimentale
S.S.F. = Struttura Semplice Funzionale
Direttore Generale Azienda
Ospedale Lecco
Dr. P. Caltagirone
Responsabile D.S.M
Dr.ssa B. Pinciara
Responsabile S.S.D.
Area Riabilitazione
Dr. F. Rossi
Aree e Strutture
S.S.D.
Area di Merate
STRUTTURA: SPDC Merate
Sede operativa
Ospedale Mandic Merate
Tel. 039 5916493
STRUTTURA: D.H. Merate
Sede operativa
Ospedale Mandic Merate
Tel. 039 5916493
STRUTTURA: CPS Merate
Sede operativa Merate
Tel. 039 9902293
Direttore Am m inistrativo Azienda
Ospedale Lecco
Dr. ssa I.G alluzzo
Direttore Attività Amministrative
Dipartimenti
Dr. A. Albonico
Segreteria DSM
Signora G.Verzeri
Responsabile Qualità
Dr. D. Chianese
Responsabile Formazione
Dr. G . Orlando
Responsabile S.S.F.
Psicologia C linica
Dr. V. Rigamonti
Responsabile Area Sociale
Dr.ssa D. Puccia
S.S.D.
Area R iabilitazione
STRUTTURA: CRA Garbagnate
Garbagnate Rota
Tel. 031 865460
STRUTTURA: CRA Cernusco
Cernusco Lombardone
Tel. 039 9901298
STRUTTURA: CPM Garlate
Garlate
Tel.0341 681451
STRUTTURA: CPM Casatenovo
Casatenovo
Tel. 039 9275289
STRUTTURA: CD Merate
Merate
Tel. 039 9900358
STRUTTURA: CD Lecco
Lecco
Tel. 0341 288064

EQUIPE
Dr.ssa Barbara Pinciara
Direttore Dipartimento Salute Mentale
(Lecco) Direttore Struttura Complessa
(sede Merate)
bpinciara.merate@ospedale.lecco.it
Sig.ra Giuseppina Verzeri Segretaria Dipartimento Salute Mentale
Responsabile Struttura Semplice
g.verzeri@ospedale.lecco.it
Dr. Romolo Gadaldi
Gestionale Dipartimentale
Coordinamento Area di Lecco
r.gadaldi@ospedale.lecco.it
Dr. PierLuigi Taroni Dirigente Medico - SPDC Lecco p.taroni@ospedale.lecco.it
Dr.ssa Silvia Confalonieri Dirigente Medico - SPDC Lecco
Dr.ssa Antonella Spreafico Dirigente Medico - SPDC Lecco
Dr. Flavio Colombo Dirigente Medico - SPDC Lecco
Dr.ssa Susanna Brambilla Dirigente Medico - CPS Lecco
Dr. Enrico Bedina Dirigente Medico - CPS Lecco
Dr. Giovanni Orlando Dirigente Medico - CPS Lecco
Dr.ssa Liliana Allevi Dirigente Medico - CPS Lecco
Dr. Mario Lanfranconi Dirigente Medico - CPS Lecco
Dr. Giuseppe Giunta Dirigente Medico - CPS Bellano
Dr. Giovanni Somenzini Dirigente Medico - CPS Bellano
Responsabile Struttura Semplice
Dr.ssa Giovanna Colombo Gestionale Dipartimentale Coordinamento gi.colombo@ospedale.lecco.it
Area di Merate
Dr. Diego Chianese Dirigente Medico - SPDC Merate d.chianese@ospedale.lecco.it
Dr. ssa Alessandra Ferrara Dirigente Medico - SPDC Merate
Dr. Sergio Surace Dirigente Medico - SPDC Merate
Dr. Paolo F. Tommesani Dirigente Medico – CPS Merate
Dr.ssa Sara Caparrelli Dirigente Medico – CPS Merate
Dr. Giuseppe Zecca Dirigente Medico – CPS Merate
Dr.ssa Luigia Bocciarelli
Dirigente Medico – CPS Merate
Dr. Fulgenzio Rossi
Responsabile Struttura Semplice
Gestionale Dipartimentale
Coordinamento Attività Riabilitative
Dr. Cesare Savino Dirigente Medico – CRA Garbagnate R.
Dr.ssa Simonetta Martini Dirigente Medico - CRA Cernusco L.
Dr. Cesare Savino Dirigente Medico - CD Lecco
Dr. Sara Caparrelli Dirigente Medico – CD Merate
Sig.ra Nadia Manzoni Coordinatore Coop.l’Arcobaleno – CPM Garlate
Sig.ra Alessandra Mazzei
(Sig.ra Rossella Farina)
Coord. Coop.l’Arcobaleno – CPM Casatenovo
Responsabile Struttura Semplice
Dr. Vittorio Rigamonti
Funzionale Dipartimentale
Coordinamento Attività Psicologica
Dr.ssa Evita Tommasella Dirigente Psicologo CPS Lecco/Dip. Cuore
Dr. Enrico Magni Dirigente Psicologo CPS Bellano
Dr.ssa Laura Gandolfo Dirigente Psicologo CPS Lecco
Dr.ssa M. Grazia Masini Dirigente Psicologo CRA Cernusco/CPS Merate
Dr.ssa Carmen Baldi Dirigente Psicologo CPS Merate
Dr.ssa Donatella Puccia
Sig.ra Noemi Arcelli
Sig.ra Alessia Montanelli
Sig.ra Lieta Romeri
Dr.ssa Cristiana Sacchi
Sig. Sandro Frara
Sig. Jean Claude Floriani
Sig.ra Barbara Baggio
Responsabile Area Sociale
Assistente Sociale
Assistente Sociale (maternità)
Assistente Sociale
Assistente Sociale
Assistente Sociale
Responsabile Area Dipartimentale
Coordinatore CRA Garbagnate R.
fulros@mediacom.it
d.puccia@ospedale.lecco.it
Sig.ra Nadia Signorelli Facente funzione Coordinatore SPDC Lecco n.signorelli@ospedale.lecco.it
Sig.ra Giuseppina Magatti Coordinatore – CPS Lecco; Bellano, cps.lecco@ospedale.lecco.it
Sig.ra Monica Riva Coordinatore SPDC e CPS Merate psichiatria.merate@ospedale.lecco.it
Sig.ra Rosa Pini
Sig.ra Gianna Cerasoli
Coordinatore CRA Cernusco L.
Coordinamento Personale Riabilitazione

STRUTTURA
NUMERI UTILI ORARI DI APERTURA
Segreteria
Reparto di degenza Lecco (SPDC)
Tel: + (39) 0341 489 171 – 170
Tel: + (39) 0341 489 175
Dal lun al ven dalle 9:00 alle16:00
24 h. su 24
Reparto di degenza Merate (SPDC) Tel: + (39) 039 5916 494 24 h. su 24
Day-Hospital Merate
Centro Psico Sociale Lecco (CPS)
Ambulatorio Oggiono (CPS Lecco)
Centro Psico Sociale Bellano (CPS)
Ambulatorio Mandello (CPS Bellano)
Ambulatorio Introbio (CPS Bellano)
Centro Psico Sociale Merate (CPS)
Centro Residenziale Garbagnate R.
Tel: + (39) 039 5916 493
Tel: + (39) 0341 489 181
Tel: + (39) 0341 267 920
Tel: + (39) 0341 829 111
Tel: + (39) 0341 739.415
Tel: + (39) 0341 983.322
Tel: + (39) 039 99 02 299-293
Tel: + (39) 031 865 460
Dal lun al ven dalle 9:00 alle15:00
Dal lun al ven dalle 8:30 alle18:00
Sabato 8:30 alle 12:00
Lun Mer Ven dalle 9:00 alle12:00
Dal lun al ven dalle 8:30 alle17:00
Giovedì dalle 8:30 alle 12:30
Martedì dalle 9:00 alle 12:00
Dal lun al ven dalle 8:30 alle18:00
Sabato 8:30 alle 12:30
24 h. su 24
(CRA)
Centro Residenziale Cernusco L. (CRA) Tel: + (39) 039 99 01 612 24 h. su 24
Comunità Protetta Garlate (CPM) Tel: + (39) 0341 68 1451 24 h. su 24
Comunità Protetta Casatenovo(CPM) Tel: + (39) 039 92 75 289 24 h. su 24
Centro Diurno Merate Tel: + (39) 039 99 00 358 Dal lun al ven dalle 9:00 alle16:00
Centro Diurno Lecco Tel: + (39) 039 28 80 64 Dal lun al ven dalle 8:30 alle18:00
Sabato 9:00 alle 12:30
L'ATTIVITÀ CLINICA si articola in
o attività di degenza ospedaliera per l’acuzie
o attività di Day-Hospital
o attività territoriale (ambulatoriale e domiciliare), con i seguenti percorsi di cura: consulenza,
assunzione in cura e programmi integrati di presa in carico
o attività residenziale a diverso gradiente riabilitativo-assistenziale
o attività semiresidenziale con finalità riabilitativo - risocializzante
PUNTI DI FORZA DELLA STRUTTURA
La Struttura Complessa di Psichiatria individua come sua finalità prendersi cura di pazienti con patologie
psichiatriche gravi, definendo Percorsi Diagnostico Terapeutici (PDT) e Piani di Trattamento Individuali
(PTI).
L’attività clinica, articolata nei diversi presidi/strutture del DSM, prevede:
attività di lavoro in équipe secondo il modello dell’integrazione funzionale, con il coinvolgimento e
la partecipazione di tutte le figure professionali e l’utilizzo delle differenti funzioni
per trattare i molteplici problemi correlati alla patologia psichiatriche (sociali, familiari…);
formulazione di piani di trattamento individuali e percorsi diagnostico terapeutici finalizzati a
ridurre la cronicizzazione dei pazienti e uniformare la qualità delle prestazioni;
integrazione attraverso il lavoro di rete con le altre agenzie del territorio e con le famiglie
(MMG, ASL, Volontariato…);
riduzione al minimo delle istituzionalizzazioni attraverso attività di riabilitazione e risocializzazione,
per mantenere il paziente con un sufficiente stato di autonomia, all’interno del territorio di
appartenenza.

III PARTE
Cap. 3
ASL PER LA SALUTE MENTALE
IL PIANO DI ORGANIZZAZIONE E FUNZIONAMENTO AZIENDALE
PREMESSA
Il Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale è un documento formale ad uso interno ed
esterno, che evidenzia il modello organizzativo dell’Azienda Sanitaria della Provincia di Lecco e la
strategia che la stessa si è data.
La “strategia” è il raggio d’azione di un’azienda nel lungo termine che, idealmente, combina le sue
risorse con i cambiamenti dell’ambiente in cui opera e in particolare con il mercato interno, gli
utenti dei servizi, e le aspettative degli stakeholder 1 .
Il Piano Strategico fissa la natura della mission dell’organizzazione, gli obiettivi e le azioni messe in
campo dalla Direzione per conseguirli e, a cascata, dai diversi livelli del management aziendale. Il
La Mission dell’ASL di Lecco
La “mission” di una organizzazione è la finalità istituzionale per la quale l’organizzazione è sorta e
che connota gli obiettivi di lungo periodo che la stessa si attribuisce.
Per l’ASL di Lecco la “mission aziendale” è volta a rafforzare la funzione di programmazione,
acquisto e controllo delle prestazioni socio-sanitarie, nonché a consolidare la funzione “propria” di
governo della domanda e di vigilanza e controllo degli erogatori accreditati.
La missione strategica consiste nel dare soddisfazione ai bisogni e alle aspettative della salute dei
cittadini, assicurando, in conformità degli obiettivi posti dagli atti di pianificazione nazionali e
regionali, livelli essenziali ed uniformi di assistenza, nel rispetto dei seguenti principi:
- sussidiarietà orizzontale e verticale
- appropriatezza, efficacia e qualità delle prestazioni di prevenzione e cura
- integrazione delle risposte
- dignità, tempestività, equità e libertà di accesso
- economicità ed efficienza nella gestione delle risorse
- formazione continua del personale
al fine di:
• Orientare i programmi e le attività dell’Azienda e delle altre strutture erogatrici di prestazioni
Sanitarie a rispondere alla domanda di salute, presente nell’ambito territoriale, individuando le
priorità e garantendo prestazioni efficaci accessibili a tutti coloro che ne hanno bisogno nel
momento in cui si rendono necessarie.
• Porre il cittadino utente al centro dell’attività Aziendale, orientando i Servizi e gli operatori alla
risoluzione dei problemi dell’utente a cui deve essere garantita la continuità dei percorsi
diagnostico assistenziali.
• Raccordare le iniziative e le attività socio-sanitarie con le indicazioni regionali, consultando gli
Enti Locali e i loro organismi di rappresentanza.
La pianificazione strategica, da cui deriva l’assetto organizzativo (struttura e sistemi operativi), è
essenziale per l’ASL di Lecco per comunicare con gli stakeholder e ottenere un assenso collettivo
interno all’organizzazione; fornisce poi una base per ottenere e allocare le risorse, identifica i passi
specifici dell’azione e ne definisce i tempi e, infine, fornisce gli standard di performance da
confrontare con gli effettivi progressi.
1 Il collegamento tra strategia e stakeholders (interni ed esterni) introduce fortemente anche nella pubblica amministrazione il
concetto di “ACCOUNTABILITY”, ossia la necessità per l’azienda pubblica di rendere conto ai propri portatori d’interessi
(stakeholders), in modo trasparente ed esaustivo,delle proprie azioni e dei risultati.

In riferimento al governo della domanda, alla funzione di programmazione delle funzioni sociosanitarie
e alla pianificazione strategica, l’ASL di Lecco riconosce quale passaggio importante la
verifica con gli Enti Locali e i loro organismi di rappresentanza
La struttura organizzativa dell’ASL di Lecco è composta da Distretti, Dipartimenti, Servizi ed
Uffici. Sulla base delle responsabilità attribuite dalla Direzione Generale e gestite dalla stessa
articolazione organizzativa, queste si caratterizzano per essere strutture complesse o strutture
semplici nell’ambito dell’organigramma dell’Azienda Sanitaria Locale.
I Dipartimenti Aziendali sono sei:
• Dipartimento di Prevenzione Medica, dipartimento funzionale a cui afferiscono i servizi
delle aree di igiene e sanità pubblica e di tutela e sicurezza dei luoghi di lavoro
• Dipartimento di Prevenzione Veterinario, dipartimento funzionale a cui afferiscono i
servizi dell’area di medicina veterinaria
• Dipartimento delle Cure Primarie, dipartimento funzionale a cui afferiscono i servizi
dell’area assistenza sanitaria primaria e farmaceutica e che assume il coordinamento dei
Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta
• Dipartimento per le Attività Socio-Sanitarie Integrate (A.S.S.I), dipartimento funzionale
a cui afferiscono i servizi dell’area socio-sanitaria e delle tossicodipendenze
• Dipartimento della Fragilità, dipartimento funzionale, a cui afferiscono i servizi dell’area
delle cure domiciliari di base, sanitarie e di alta intensità
• Dipartimento di Programmazione, Acquisto e Controllo, dipartimento funzionale a cui
afferiscono i servizi dell’area di programmazione, acquisto, valutazione delle prestazioni
sanitarie e socio-sanitarie.
I Distretti Socio-Sanitari ed i Distretti Veterinari sono tre: Distretto di Lecco, Distretto di Merate,
Distretto di Bellano.
LA SALUTE MENTALE NEL POFA DELL’ASL DI LECCO
RUOLO DEL DIPARTIMENTO DI PROGRAMMAZIONE, ACQUISTO E CONTROLLO
E’ fondamentale per la tutela della Salute Mentale nel territorio della Provincia di Lecco il ruolo del
Dipartimento di Programmazione, Acquisto e Controllo (P.A.C)
Il Dipartimento di Programmazione, Acquisto e Controllo è un dipartimento funzionale
intraziendale a cui sono assegnate le funzioni di programmazione acquisto e controllo delle
prestazioni prodotte dagli erogatori accreditati.
Le suddette funzioni richiedono l’integrazione tra i Servizi del Dipartimento e i Distretti Socio
Sanitari finalizzata ad assicurare il collegamento tra programmazione e controllo dell’offerta di
prestazioni sanitarie e socio-sanitarie e governo della domanda, per la definizione del budget di
distretto. A tal fine il Comitato di Dipartimento, come di seguito definito, comprende, quali
componenti, i Distretti Socio-Sanitari che assicurano il supporto nella definizione dei contratti con
le strutture erogatrici e nel monitoraggio e valutazione delle prestazioni erogate.
La funzione di governo dell’attività erogativa è realizzata attraverso i seguenti interventi di analisi e
valutazione delle attività assistenziali prodotte nel territorio finalizzati alla lettura della domanda di
prestazioni sanitarie e socio-sanitarie:
‐ Definizione delle priorità in termini di allocazione delle risorse,
‐ Verifica della qualità dei servizi
‐ Promozione dell’appropriatezza delle prestazioni
‐ Controllo della dinamica dei costi mediante l’applicazione dei criteri di compatibilità
economica rispetto alle risorse disponibili.

Il Dipartimento PAC assicura alla Direzione Generale il supporto tecnico professionale per la
definizione delle linee strategiche e delle politiche di acquisto e controllo delle prestazioni
specialistiche e socio-sanitarie garantendo il raccordo con gli organismi di staff della Direzione
Aziendale e l’integrazione con i Dipartimenti ed i Servizi sanitari ed amministrativi aziendali per le
specifiche competenze.
Le linee di intervento proprie del Dipartimento sono rappresentate dai processi di:
- monitoraggio e lettura degli indicatori di domanda e di offerta di prestazioni sanitarie
specialistiche, socio-sanitarie e socio-assistenziali
- verifica del possesso e del mantenimento dei requisiti di autorizzazione e accreditamento delle
strutture erogatrici pubbliche e private accreditate
- negoziazione dei contratti con le citate strutture sulla base degli indici programmatori regionali
- valutazione e controllo della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni erogate in nome e
per conto del servizio sanitario regionale
- gestione dei rapporti economici e delle procedure inerenti la remunerazione delle prestazioni
sanitarie specialistiche, socio-sanitarie e socio-assistenziali erogate dai soggetti pubblici e
privati accreditati.
L’insieme delle funzioni e delle attività descritte garantiscono il diritto dei cittadini ad
un’assistenza quanti-qualitativa adeguata ai bisogni. Tale diritto si realizza attraverso i soggetti
e le strutture dei comparti socio-assistenziali, socio-sanitari e sanitari autorizzati e accreditati che
costituiscono la rete dei servizi del territorio provinciale.
Lo svolgimento delle funzioni assegnate al Dipartimento comporta lo sviluppo e l’esercizio di
specifiche competenze professionali sanitarie ed amministrative articolate in aree di attività:
- Servizio Programmazione, Acquisto, Valutazione delle prestazioni sanitarie
- Servizio Accreditamento, Vigilanza, Valutazione delle prestazioni socio-sanitarie.
Servizio Programmazione, Acquisto, Valutazione delle prestazioni sanitarie
Svolge le seguenti linee di attività:
Accreditamento e controllo prestazioni e strutture sanitarie specialistiche
• Verifica del possesso e del mantenimento dei requisiti di autorizzazione e accreditamento delle
strutture erogatrici di prestazioni sanitarie specialistiche in regime di ricovero ed ambulatoriale
• Monitoraggio delle dotazioni organiche e dei livelli di assistenza
• Effettuazione delle attività di vigilanza programmate e su segnalazione in merito ai requisiti
strutturali ed organizzativi
• Programmazione ed effettuazione dei controlli sull’appropriatezza delle prestazioni
specialistiche di ricovero e ambulatoriali sulla base delle linee guida emanate dalla Regione
• Monitoraggio degli indicatori di produzione e consumo di prestazioni specialistiche a supporto
delle attività del servizio e delle funzioni di programmazione del dipartimento
Acquisto prestazioni e gestione contratti
• Predisposizione contratti e relative integrazioni con le strutture accreditate
• Predisposizione atti per la liquidazione delle prestazioni di ricovero, specialistica ambulatoriale,
psichiatria e gestione dei relativi rapporti con strutture erogatrici, Aziende Sanitarie Locali,
Uffici Regionali
• Monitoraggio dei volumi di attività e verifica degli adempimenti e indicazioni alle strutture
erogatrici per la corretta applicazione della normativa contrattuale e di sistema
• Predisposizione atti amministrativi in materia di accreditamento, contratti, saldi, tempi d’attesa,
attività di vigilanza e controllo
Servizio Accreditamento, Vigilanza, Valutazione delle prestazioni socio-sanitarie
Svolge seguenti linee di attività :

Vigilanza e Controllo Qualità Prestazioni:
• Verifica e vigilanza sul possesso e il mantenimento dei requisiti gestionali e strutturali delle
strutture e servizi socio-assistenziali e socio-sanitari
• Controllo e validazione dell’appropriatezza e qualità delle prestazioni ed attività socio-sanitarie
e socio-assistenziali erogate da soggetti pubblici e privati sottoposti ad autorizzazione al
funzionamento e/o accreditati
• Istruttoria dei provvedimenti di autorizzazione del funzionamento delle strutture socio-sanitarie
ed espressione dei pareri per il relativo accreditamento
• Espressione dei pareri per l’autorizzazione del funzionamento delle strutture socio-assistenziali
Accreditamento e Contratti:
• Validazione del debito informativo delle strutture socio-sanitarie, finalizzato al controllo
contabile e amministrativo dei dati relativi alla valorizzazione delle prestazioni rese e fatturate
dalle strutture accreditate per la liquidazione a carico del bilancio socio-sanitario
• Monitoraggio degli indicatori di domanda, offerta e produzione delle prestazioni socio-sanitarie
per la predisposizione dei Contratti con i soggetti accreditati ed a supporto delle altre attività del
servizio e delle funzioni di programmazione del dipartimento
• Predisposizione dei contratti per la definizione dei rapporti giuridici ed economici tra ASL e
strutture accreditate sulla base degli indici programmatori regionali e il monitoraggio delle
condizioni previste.
Il Servizio Accreditamento, Acquisto, Controllo delle prestazioni socio-sanitarie mantiene un
raccordo con il Dipartimento ASSI nell’ambito di protocolli concordati con il Dipartimento PAC in
materia di:
- programmazione delle attività di controllo e verifica
- procedure amministrative per la liquidazione delle remunerazioni tariffarie per le
prestazioni rese dagli enti accreditati
- individuazione dei volumi di prestazioni da contrattualizzare con gli enti accreditati in
relazione alla rilevazione del fabbisogno ed alle disponibilità del Bilancio socio-sanitario
- partecipazione di operatori del Dipartimento ASSI alle verifiche di appropriatezza e qualità
delle prestazioni socio-sanitarie.
RUOLO DEL DIPARTIMENTO PER LE ATTIVITÀ SOCIO-SANITARIE INTEGRATE
(A.S.S.I.)
All’attività del Dipartimento P.A.C. si affianca per l’alta valenza sociale quella del Dipartimento
per le Attività Socio-Sanitarie Integrate (A.S.S.I.)
Il Dipartimento ASSI, dipartimento funzionale costituito dall’insieme dei Servizi ad esso afferenti,
garantisce a livello aziendale l’integrazione delle attività socio-sanitarie.
Le linee strategiche e programmatiche fortemente innovative del PSSR 2002-2004, comportano e
propongono una profonda revisione delle funzioni e degli assetti organizzativi del Dipartimento
ASSI. Nel prossimo triennio, ma per alcuni aspetti già a breve termine, il Dipartimento ASSI dovrà
attuare una trasformazione organizzativa, in linea con il passaggio dalla gestione alla "governance",
per operare quindi nel nuovo scenario interistituzionale risultante dal quadro normativo nazionale e
regionale di riforma, sanitaria e sociale, in raccordo con i Comuni, i soggetti privati profit e non
profit, in raccordo con le aziende di servizi alla persona (ASP), derivanti dalla trasformazione delle
IPAB.
Tale riorganizzazione dovrà altresì tenere conto dei principi enunciati nel citato PSSR 2002-2004
che possono essere così richiamati:

• quelli definiti nel Regolamento regionale di funzionamento del Dipartimento ASSI, del giugno
1999, rivisti sulla base delle nuove indicazioni fornite dall’U.O. Programmazione della
Direzione Famiglia e Solidarietà Sociale
• il rafforzamento delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo (PAC) del sistema
socio-sanitario, vale a dire, la necessità di:
− una programmazione il più possibile integrata con i vari soggetti, istituzionali e non,
partecipi del sistema
− pervenire alla metodica “contrattazione/acquisto” di servizi e prestazioni, come
strumento di governo e di regolazione del sistema
− espletare tutte le forme di controllo: istituzionale, tecnico-qualitativo ed
amministrativo, utili a tutelare e garantire il cittadino.
• la sperimentazione di forme di esternalizzazione graduale dei servizi e/o delle prestazioni oggi
a gestione diretta ASL
• la distinzione tra organi preposti alle funzioni di governo/controllo e organi preposti alle
funzioni di produzione/erogazione delle prestazioni
• la distrettualizzazione delle funzioni di produzione ed erogazione dei servizi e delle prestazioni:
in tale contesto va inserita anche la funzione di interfaccia con gli uffici di Piano dei comuni ai
sensi della l. 328/2000
• la necessità di assicurare le funzioni di assistenza socio-sanitaria integrata e di garantire i livelli
essenziali di assistenza (LEA) alla popolazione al fine di consentire ai cittadini di poter
esercitare il proprio diritto di libertà di scelta .
Il Dipartimento ASSI si articola nelle seguenti strutture organizzative:
• Servizio Programmazione Sociale
• Servizio Famiglia, Infanzia ed Età Evolutiva
• Servizio Disabili ed Anziani
• Servizio Tossicodipendenze
• Servizio Alcoologia.
Servizio Disabili ed Anziani
Il Servizio Disabili e Anziani è una struttura semplice del Dipartimento ASSI.
Il Servizio Disabili e Anziani si occupa di una fascia di popolazione (i soggetti stessi e le loro
famiglie) estremamente fragile e che necessita di interventi e servizi specifici, non erogati per la
totalità della popolazione, in collaborazione con il Dipartimento della Fragilità.
Obiettivi principali sono:
- la tutela della salute dei disabili attraverso la promozione di un sistema integrato di interventi e
servizi con lo scopo di sviluppare al massimo le potenzialità residue e favorire l’integrazione
sociale dei soggetti disabili
- la tutela della salute degli anziani attraverso lo sviluppo di politiche assistenziali tra loro integrate,
che ritardino il più possibile l’istituzionalizzazione sostenendo ed aiutando le famiglie, anche alla
luce dei diversi percorsi socio-assistenziali attivati dal Dipartimento della Fragilità.
E’ importante, ai fini di una razionalizzazione delle risorse, mettere in rete e raccordare i diversi
interventi messi in atto dai servizi territoriali in un’ottica di programmazione dei servizi e di
progettualità individuale.
Attività del Servizio
L’attività del Servizio è rivolta alle seguenti linee professionali (aree di attività):
1. Attività socio-sanitarie e integrazione con neuropsichiatria infantile e psichiatria

• Programmazione dei servizi socio-sanitari a favore di soggetti disabili, controllo qualitativo
delle attività e delle prestazioni erogate
• Gestione programma SIDI, in collaborazione con il Servizio Accreditamento e Vigilanza,
per l’applicazione delle nuove normative regionali
• Collaborazione, per quanto di specifica competenza, con l'Ufficio Leggi di Settore
• Prosecuzione delle Unità Multidisciplinari (UMD) con protocollo d’intesa con la A.O, per le
prestazioni relative all’integrazione scolastica e all’integrazione sociale
• Gestione dell’ accordo di programma con l’A. O. e con i Comuni per interventi a carattere
socio-sanitario integrato a tutela della salute mentale.
2. Anziani:
• Programmazione delle politiche socio-sanitarie a favore degli anziani, raccordo con le RSA,
collaborazione nelle politiche di sostegno a favore delle famiglie
• Programmazione delle attività di Pronto intervento e Telesoccorso.
3. Attività delegate:
• Gestione delegata, dai comuni e dall’Amministrazione Provinciale, degli interventi socioassistenziali,
riabilitativi e di risocializzazione dei disabili
• Centri socio Educativi
• Inserimenti lavorativi (disabili e fasce deboli)
• Interventi socio assistenziali di cui alla legge 67/93 :
Le varie prestazioni vengono erogate a livello centrale o a livello distrettuale, a seconda della loro
tipologia.
- Livello centrale: quelle di carattere programmatorio e gestionale per garantire le funzioni di
indirizzo, supporto e controllo tecnico e professionale, con particolare riferimento ai processi di
formazione del personale
- Livello distrettuale: consulenza al singolo, alle famiglie, alle istituzioni; attività diagnostica; presa
in carico dei soggetti; sostegno psicologico e/o psicoterapeutico ai disabili e alle loro famiglie;
certificazioni per l’invalidità civile.
RUOLO DEI DISTRETTI SOCIO-SANITARI
Una importante funzione di analisi territoriale dei bisogni e delle risposte è svolta dai Distretti
Socio-Sanitario.
La finalità del Distretto Socio-Sanitario è di assicurare alla popolazione residente le prestazioni, in
quantità e qualità, previste dai livelli di assistenza indicati dai piani Sanitari e dalla Legislazione
Nazionale e Regionale nell’ambito delle strategie Aziendali2 e dagli indirizzi tecnico professionali
dati dai Servizi.
Il Distretto Socio-Sanitario configurandosi come Area sistema, grazie alla simultanea presenza dei
tre momenti specifici di intervento (sanitario, socio-sanitario e sociale) e alla complementarità delle
reti di offerta, rappresenta la dimensione idonea per conoscere la domanda di salute e di benessere
sociale per coordinare ed integrare i soggetti erogatori favorendo le relative sinergie.
I Distretti dell’ASL di Lecco assicurano: - la corretta gestione dell'assistenza sanitaria e sociosanitaria,
dell'educazione sanitaria, dell'informazione, della prevenzione e delle attività socioassistenziali;
- il governo della domanda di specialistica ambulatoriale e farmaceutica, in
collaborazione coi medici di medicina generale ed i comitati distrettuali previsti; - il raccordo con i
2 Nell’ambito del Budget assegnato dal Direttore Generale, il Distretto è dotato di autonomia Economico Finanziaria, con contabilità separata
all’interno del bilancio Aziendale, nonché Autonomia Gestionale per lo svolgimento delle proprie funzioni e il conseguimento degli obiettivi
Aziendali ivi compreso il coordinamento organizzativo ed erogativo delle attività (art 9 comma 7. LR 31/97).

Comuni per l’integrazione tra servizi socio-sanitari e servizi sociali come strutturati nel Piano di
Zona; - la garanzia dell’attività di informazione all’utenza e di accesso al SSR.
L’efficace esercizio della funzione del Distretto, quale centro di riferimento sanitario della comunità
locale, presuppone una completa e costante valorizzazione del ruolo delle Autonomie Locali. In tale
ottica, l’Assemblea Distrettuale dei Sindaci esplica funzioni consultive e propositive sulla
programmazione distrettuale delle attività formulata dal Direttore di Distretto e sul livello di
soddisfazione dei bisogni di salute rispetto i servizi erogati.
Il Distretto si caratterizzata quindi come “area della produzione” articolata in più sedi dove sono
erogati servizi alla persona, definiti dai LEA. Il Distretto compartecipa alla programmazione e
all’espletamento di funzioni di acquisto e controllo dei servizi/prestazioni alla persona delegati, dal
punto di vista organizzativo, ai Distretti Socio-Sanitari.
L’ASL si articola in tre Distretti individuati tenendo conto delle caratteristiche territoriali, delle
realtà organizzative, della presenza di Presidi Sanitari e dei relativi flussi di utilizzo:
‐ Distretto di Bellano
‐ Distretto di Lecco
‐ Distretto di Merate
I Distretti si articolano in zone territoriali nelle quali sono presenti uno o più Presidi Sanitari
dell’ASL dove vengono erogate tutte le attività di primo accesso dell’utenza al Servizio Sanitario.
Le zone costituiscono un ambito privilegiato di fattiva partecipazione dei Comuni.
COORDINAMENTO DELL’OCSM DELLA PROVINCIA DI LECCO
Il Piano Regionale triennale per la salute mentale in attuazione del Piano Socio-Sanitario Regionale
2002-2004 – DGR n. VII/17513 del 17 maggio 2004, prevede che le ASL istituiscano gli organismi
di coordinamento per la salute mentale, e alle stesse ASL è data la funzione di coordinamento di
tale organismo, nella persona del Direttore sanitario o suo delegato.
L’ASL di Lecco ha istituito tale organismo con delibera 710 del 22/12/2004 affidando il
coordinamento al Responsabile del Servizio di Programmazione Sociale del Dipartimento A.S.S.I.
Nel corso dell’anno 2005, sono così stati prodotti e approvati i seguenti documenti:
- “Protocollo di intesa area tematica della residenzialità”;
- Documento tecnico “Il sistema residenzialità”;
- “Prime indicazioni operative per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi riabilitativi di
pazienti inseriti in strutture residenziali”;
che definiscono quadro d’offerta, modalità di accesso alle strutture e criteri di appropriatezza dei
percorsi di cura in funzione dei bisogni clinici dei pazienti.
E’ stata inoltre istituita, come previsto dal regolamento dell’OCSM, un’équipe
multidisciplinare per la valutazione dell’appropriatezza dei programmi riabilitativi su singoli
pazienti.
E’ stato richiesto formalmente a tutte le strutture l’invio dei protocolli di “Accoglimento”,
“Trattamento” e “Dimissione adottati, la trasmissione dell’elenco aggiornato dei pazienti nonché dei
PTI.
I Compiti attribuiti all’ OCSM sono quelli previsti dalla normativa regionale, in particolare:
- predisporre un Patto territoriale per la salute mentale coerente con il Piano Regionale per la
Salute Mentale;

- organizzare annualmente una Conferenza territoriale per la salute mentale con la
partecipazione dei diversi soggetti coinvolti nella tutela della salute mentale.
Durante il 2005 l’Organismo si è riunito nove volte e, articolatosi per gruppi di lavoro, ha
preparato una serie di documenti significativi ai fini dell’attuazione del programma regionale.
Per quanto riguarda i rapporti del Dipartimento di salute mentale con gli altri Dipartimenti e
Servizi, riprendendo le proposte formulate nei gruppi di lavoro, sono stati approvati alcuni
protocolli: Protocollo d’intesa tra DSM e UONPIA, Protocollo operativo inerente le urgenze
psichiatriche in adolescenza, Protocollo tra il DSM dell’Azienda ospedaliera e il Settore
Dipendenze dell’ASL, Protocollo d’intesa interdipartimentale per il trattamento delle patologie
alcoolcorrelate.
Per quanto riguarda invece i rapporti fra i vari Enti è stato predisposto un “Atto di intesa per
la Realizzazione e Attuazione di un sistema locale di interventi dell’area della salute mentale
in Provincia di Lecco”, come strumento di definizione delle interazioni, delle prassi operative e
collaborative fra i soggetti firmatari (ASL, Azienda Ospedaliera, Comuni e Provincia),
riconoscendo al contempo il ruolo svolto dalle realtà cooperative, associative e del privato sociale.
Tale atto è stato approvato: dall’Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Lecco con
delibera n. 518 dell’1/9/2005, dall’Azienda Ospedaliera di Lecco con delibera n. 1074 del
04/08/2005, dalla Provincia di Lecco con delibera del Consiglio Provinciale n. 68 del 19/09/2005,
dall’Assemblea Distrettuale di Bellano in data 14/07/2005, dall’Assemblea Distrettuale di Lecco in
data 29/07/2005, dall’Assemblea Distrettuale di Merate in data 24/10/2005.
All’interno dell’atto sono stati poi predisposti ed approvati dei Protocolli operativi riferiti a
due aree tematiche:
- “area tematica della territorialità” per gli interventi di natura socio- assistenziale e di
integrazione sociale e lavorativa, riguardanti: l’erogazione di contributi economici sostitutivi di
ricovero, l’assistenza domiciliare ed educativa, il pronto intervento assistenziale, l’attivazione di
soggiorni estivi e ricreativi, iniziative di aggregazione, formazione e socio-occupazionale,
tirocini con finalità riabilitative e per l’inserimento lavorativo, iniziative di formazione e
sostegno delle famiglie;
- “area tematica della residenzialità” con linee guida per gli interventi di tipo riabilitativo a
livello residenziale. Da questo punto di vista si è provveduto alla rilevazione della situazione
attuale delle strutture accreditate a contratto e non a contratto nell’ambito provinciale di Lecco
anche in previsione del percorso di riqualificazione previsto dal piano regionale.
Successivamente, anche a seguito delle indicazioni regionali (circ. 49/SAN e successive
integrazioni operative), è stata attivata un’èquipe multidisciplinare di valutazione
dell’appropriatezza dei programmi riabilitativi, attuati presso le strutture residenziali
accreditate. I lavori della Commissione si svolgeranno nel corso del 2006.
Tutto il lavoro sopra descritto è stato presentato durante la “Conferenza Territoriale per la
salute mentale” organizzata a in data 20 Ottobre 2005.
Nel corso dell’anno 2006 l’OCSM si è riunito in seduta plenaria sei volte più gli incontri dei
gruppi di lavoro. In particolare ha affrontato:
• la nomina del nuovo coordinatore, la ridefinizione dei componenti e l’introduzione di una
segreteria specificatamente dedicata con funzioni organizzative/istituzionali;
• per quanto concerne i gruppi di lavoro: revisione dei compiti; semplificazione dei
componenti garantendo una piu’ ampia partecipazione istituzionale, professionale e di
rappresentativita’ sociale; determinazione delle priorita’ di lavoro;
• è stata inviata in Regione la valutazione clinico epidemiologica “percorsi riabilitativi
assistenziali nella rete delle strutture residenziali psichiatriche” ;

• è stata considerata/analizzata la proposta del DSM-AO Lecco di riorganizzazione dell’area
di Bellano;
• è stata organizzata e realizzata la conferenza territoriale annuale;
• si è iniziata la stesura del patto per la salute mentale, con la decisione di pubblicarlo in
formato elettronico sul sito aziendale ASL
Per quanto riguarda gli obiettivi dell’OCSM 2006-2007 si rimanda al “Cap. 4 OCSM - Obiettivi,
priorità e azioni 2006 2007” – I PARTE del presente documento.

OBIETTIVI E PRINCIPI FONDAMENTALI
III PARTE
Cap. 4
STRUTTURE RESIDENZIALI ACCREDITATE
CASA SARA
COMUNITÀ PROTETTA DI AMBITO PSICHIATRICO
A BASSA ASSISTENZA
Aut./Acc.: DGR VII/8986 del 07.05.2002
CASA SARA È UNA COMUNITÀ PROTETTA DI AMBITO PSICHIATRICO A BASSA ASSISTENZA (CPM
DI TIPO B), ISCRITTA NELL’ELENCO REGIONALE DELLE STRUTTURE ACCREDITATE (N° 539).
LA COMUNITÀ ACCOGLIE DUE PERSONE NELL’AMBITO DI UNA STRUTTURA ABITATIVA ED HA LA
FINALITÀ DI REALIZZARE PROGETTI SOCIO-RIABILITATIVI IN UN AMBIENTE ANCORA RITENUTO
PROTETTO, CON UN’ASSISTENZA EDUCATIVA DI DUE ORE GIORNALLIERE, MA CHE HA LE
CARATTERISTICHE DI UNA NORMALE ABITAZIONE CIVILE.
IL METODO DI LAVORO EDUCATIVO HA COME RIFERIMENTO IL MODELLO INTEGRATO E SI
SPECIFICA OPERATIVAMENTE NELLA COSTRUZIONE DI PROGETTI INDIVIDUALI. GLI OBIETTIVI
PREVEDONO: DI MIGLIORARE LE CAPACITÀ DI AUTONOMIA ATTRAVERSO LO STIMOLO
DELL’ACQUISIZIONE DI ALCUNE ABILITÀ; DI RAGGIUNGERE UN LIVELLO DI BUONA
CONSAPEVOLEZZA DI SÉ E DI CURA DELLA PERSONA E DEL PROPRIO AMBIENTE; DI MIGLIORARE
LE RELAZIONI CON GLI ALTRI; DI PROMUOVERE LA SOCIALIZZAZIONE E L’INSERIMENTO
LAVORATIVO.
CHI OPERA NELLA COMUNITÀ
L’ÉQUIPE MULTIDISCIPLINARE È COMPOSTA DA:
• UN RESPONSABILE DI COMUNITÀ.
• UN EDUCATORE PROFESSIONALE PER 2 ORE GIORNALIERE.
• UN OPERATORE SOCIO-ASSISTENZIALE A SECONDA DEL PROGETTO DEL PAZIENTE.
• UN MEDICO PSICHIATRA CONSULENTE CHE SUPERVISIONA LA DISCUSSIONE DEI CASI E
INTERVIENE NELLE EMERGENZE.
CASA SARA
VIA MONTALBANO9/11
23900 LECCO
TEL. E FAX : 0341 251074
E_MAIL: casa.sara@larcobaleno.coop

OBIETTIVI E PRINCIPI FONDAMENTALI
RESIDENZA IL POGGIO
COMUNITÀ PROTETTA DI AMBITO PSICHIATRICO
AD ELEVATA ASSISTENZA
Aut./Acc.: DGR VII/3080 del 12.01.2001
e DGR VIII/2055 dell’ 8.03.2006
LA RESIDENZA IL POGGIO È UNA COMUNITÀ PROTETTA DI AMBITO PSICHIATRICO AD ELEVATA ASSISTENZA,
ISCRITTA NELL’ELENCO REGIONALE DELLE STRUTTURE ACCREDITATE (CODICE STRUTTURA N° 409).
E’ ORGANIZZATA SECONDO IL MODELLO DELLA COMUNITÀ TERAPEUTICA, CON LE FINALITÀ DI REALIZZARE PROGETTI
SOCIO-RIABILITATIVI CON PROGRAMMI A TERMINE, CHE RICHIEDONO IL TEMPORANEO INSERIMENTO DEL PAZIENTE IN
UN AMBITO ASSISTENZIALE DI 24 ORE SU 24.
L’OBIETTIVO CHE LA STRUTTURA PERSEGUE È QUELLO DI PROMUOVERE LA RIDETERMINAZIONE SIA DELLE ABILITÀ
SOCIALI CHE DELLE CAPACITÀ DI RIESPRIMERE I PERSONALI DESIDERI NONCHÈ LA REINTEGRAZIONE SOCIALE, ANCHE
PARZIALE. ALTRO OBIETTIVO È QUELLO DI FAVORIRE, MANTENERE OD ACCENTUARE IN CIASCUN OSPITE,
UN’ADEGUATA AUTONOMIA E LE CAPACITÀ DECISIONALI CHE LA PATOLOGIA POSSA AVER INIBITO.
CHI OPERA NELLA COMUNITÀ
È GARANTITA L’ASSISTENZA MEDICO-PSICHIATRICA GIORNALIERA PER 4 ORE DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ E PER 2 ORE IL
SABATO.
L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA 24 ORE SU 24 È GARANTITA DA INFERMIERI PROFESSIONALI DI PROVATA
ESPERIENZA. I PROGETTI SOCIO-RIABILITATIVI VENGONO PREDISPOSTI E MONITORATI DALLO PSICOLOGO.
PER GLI ADEMPIMENTI DI NATURA FUNZIONALE, OLTRE AGLI INTERVENTI AMMINISTRATIVI, SONO PREVISTI SUPPORTI
SIA DA PARTE DEGLI OPERATORI AUSILIARI PREPOSTI CHE DELLE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO ESITENTI NEL
TERRITORIO.
SERVIZI INTEGRATIVI S.P.A.
VIA DELLA VIGNA, 9
23849 ROGENO (LECCO)
TEL. E FAX : 031 865758
E_MAIL: res.ilpoggio@libero.it

Antropos
Residenza psichiatrica terapeutica riabilitativa
Comunità Protetta a media protezione
Accreditata S.S.N. c/o Reg. Lombardia (Del.G.R. N° 21319 del 18/04/2005)
23825 Esino Lario (LC) Via per Agueglio, 24
Tel. 0341.860554 Fax 0341.860907 E-mail: antropos@caltanet.it
OBIETTIVI E PRINCIPI FONDAMENTALI
♦ La Residenza psichiatrica terapeutica riabilitativa Antropos, concepita secondo le indicazioni
contenute nel Piano di Salute Mentale adottato dalla Regione Lombardia, è una Comunità a media
protezione, iscritta nell’elenco regionale delle Strutture Accreditate (codice struttura 777).
♦ E’ rivolta alle esigenze sociosanitarie dei pazienti psichiatrici che necessitano di trattamenti
terapeutico-riabilitativi. Opera pertanto, garantendo i presidi terapeutici del caso, per sostenere e
sviluppare le residue capacità di autonomia del paziente che vi soggiorna, in condizione di
residenzialità protetta, per il periodo previsto dal progetto terapeutico-riabilitativo individuale
concordato con la struttura psichiatrica inviante e continuativamente aggiornato in relazione
all’evoluzione clinica del quadro psicopatologico.
♦ Il numero di posti disponibili è 20; la Comunità è dotata di ampi spazi comuni, idoneamente
attrezzati, che si prestano alle più varie attività riabilitative, di un’ampia ed attrezzata cucina, di un
locale adibito alla lavanderia e stireria, di una piccola palestra e di idonei spazi per gli operatori.
CHI OPERA NELLA COMUNITA’
L’assistenza è assicurata nelle 24 ore dall’équipe coordinata dal Direttore Clinico e composta da :
•Medici psichiatri, a cui compete l’attività diagnostica-terapeutica in collaborazione con
psicologi psicoterapeuti;
•Infermieri professionali presenti giornalmente in struttura
•Educatori professionali responsabili del progetto educativo-riabilitativo
•Operatori socio assistenziali che garantiscono un adeguato e continuativo supporto
assistenziale.
*******************************************************************
Antropos S.r.L. Sede amministrativa: 20052 MONZA - Via Italia, 50
Tel 039.367338-039.321676 Fax 039.326895 Cod. Fisc. e P. IVA 03761340961

IL VOLO Società Cooperativa Sociale – ONLUS
Albo Reg. Coop. Sociali Sez. "A" nr. 221
Comunità Protetta ad Alta Assistenza “VILLA RATTI”
Via Provinciale, 42
23876 Monticello Brianza – LC
web: www.ilvolo.com mail: ilvolo@ilvolo.com
tel. 039 9275575 fax. 039 9275197
Autor. Accr. Del. N. VII/21481 del 06/05/2005
OBIETTIVI E PRINCIPI FONDAMENTALI
VILLA RATTI È UNA COMUNITÀ PSICHIATRICA PROTETTA AD ELEVATA ASSISTENZA, ISCRITTA NELL’ELENCO REGIONALE
DELLE STRUTTURE ACCREDITATE (CODICE STRUTTURA N° 03)
SI RIVOLGE PREVALENTEMENTE A GIOVANI ADULTI CON GRAVE DISAGIO PSICOSOCIALE, ASCRIVIBILE ALLA DIAGNOSI
DI DISTURBO DI PERSONALITÀ
ACCOGLIE FINO AD UN MASSIMO DI 20 OSPITI DI ENTRAMBE I SESSI
ADOTTA UN MODELLO TERAPEUTICO CHE PREVEDE UN INTERVENTO INTEGRATO DI PSICOTERAPIA E SOCIOTERAPIA
STRUTTURA
LA VILLA È DI PROPRIETÀ DEL DEMANIO ED È STATA APPOSITAMENTE RISTRUTTURATA PER LE ESIGENZE DELL’UTENZA. È
INSERITA IN UN CONTESTO TRANQUILLO E INTEGRATO IN UN TESSUTO URBANO ED È DOTATA DI MOLTEPLICI ED AMPI
LOCALI
ATTIVITA’ E PRESTAZIONI
AREA ASSISTENZIALE: ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELL’ARCO DELLE 24, CON LA PRESENZA DI ALMENO DUE
OPERATORI NEL TURNO DI NOTTE, ASSISTENZA MEDICO PSICHIATRICA CON UNA PRESENZA ATTIVA IN COMUNITÀ PER
ALMENO 4 ORE GIORNALIERE DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ E 2 ORE AL SABATO - PRESENZA DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE PER LE VISITE DI CONTROLLO PERIODICHE
QUOTIDIANITA’: VENGONO GARANTITI TUTTI I SERVIZI DI HOSPICE E ALL’OSPITE GLI VIENE RICHIESTO UN
COINVOLGIMENTO ATTIVO NELLA CURA DEGLI SPAZI PERSONALI E COMUNI, NELL’ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEL
SERVIZIO, NELLA PROGRAMMAZIONE DELLE ATTIVITÀ E DEL TEMPO LIBERO
AREA CLINICA, VISITE PSICHIATRICHE PERIODICHE CON IMPOSTAZIONE, VERIFICA E MONITORAGGIO DEI TRATTAMENTI
FARMACOLOGICI -PSICOTERAPIA INDIVIDUALE CON UN INCONTRO E DI GRUPPO CON DUE INCONTRI ALLA SETTIMANA
AREA SOCIORIABILITATIVA: INTERVENTI INDIVIDUALI VOLTI ALLA (RI)ACQUISIZIONE DI COMPETENZE ED ABILITÀ
SOCIALI, DI BASE E RELAZIONALI E ACCOMPAGNAMENTO E SUPPORTO AL REINSERIMENTO LAVORATIVO E/O RIPRESA
DEL PERCORSO SCOLASTICO - INTERVENTI DI GRUPPO CHE SI ARTICOLANO NEI LABORATORI DI INFORMATICA,
ORTOFLORIVIVAISMO E CUCINA E NEGLI INCONTRI DI PROGRAMMAZIONE E DI VERIFICA DELLE ATTIVITÀ
AREA ESPRESSIVA E CULTURALE: GRUPPI DI LETTURA, CINEFORUM, ATELIER DI PITTURA, MUSICA, CERAMICA
INTERVENTI FAMIGLIARI: COLLOQUI PERIODICI CON I CLINICI E INCONTRI DI GRUPPO MULTIFAMIGLIARI CON
SCADENZA MENSILE
PERSONALE
1 PSICOLOGO A TEMPO PARZIALE CON FUNZIONE DI RESPONSABILE DI COMUNITA’ - 3 MEDICI PSICHIATRI A TEMPO
PARZIALE, DI CUI UNO CHE SVOLGE LA FUNZIONE DI DIRETTORE SANITARIO - 4 EDUCATORI A TEMPO PIENO, DI CUI UNO
SVOLGE LA FUNZIONE DI COORDINATORE DELLE ATTIVITÀ SOCIORIABILITATIVE - 5 INFERMIERI PROFESSIONALI A TEMPO PIENO,
DI CUI UNO SVOLGE LA FUNZIONE DI CORDINATORE E RESPONSABILE DELL’HOSPICE, E 3 A TEMPO PARZIALE - 3 AUSILIARI
SOCIOSANITARI A TEMPO PIENO - 3 PSICOLOGI CONSULENTI - 3 ESPERTI DI LABORATORIO CONSULENTI - 1 CUOCO - 1
RESPONSABILE AMMINISTRATIVO

III PARTE
Cap. 5
Associazioni per il disagio psichico
ASVAP DI LECCO E PROVINCIA – Associazione familiari e Volontari aiuto Ammalati
Psichici
Indirizzo: Via Figini, 21 – 23900 LECCO (LC)
Telefono: 0341.350195
Fax: 0341.350195
E-mail: asvaplecco@tin.it
Sito Internet: www.asvap.it
Responsabile: Nadia Colombo
Per informazioni rivolgersi a: Nadia Colombo, tel. 0341.582950; Giancarla Sala,
tel. 0341.366262
Attività: Sostegno e tutela dei diritti dei malati psichici – Percorsi di risocializzazione e attività su
progetti mirati presso il “Centro Ricreativo Il Girasole “ aperto in convenzione con l’Ospedale di
Lecco – Progetto “Attraverso il Teatro” laboratorio di teatro creativo – Progetto “apertaMENTE” di
comunicazione, risocializzazione e interazione con il territorio – PUNTO DI INCONTRO con i
familiari.
PSICHE LOMBARDIA SEZIONE DI LECCO
Indirizzo: Via Paolo IV, 29 – 23900 LECCO (LC)
Telefono: 0341.499782 347.4900799
FAX: 0341.499782
E-mail: vfacchetti@tin.it
Responsabile: Donata Crimella
Per informazioni rivolgersi a: Donata Crimella
ALTRI INDIRIZZI E RECAPITI:
- SPORTELLO SOCIALE
Indirizzo: Presso Presidio Ospedaliero – sportello AVO – MERATE
Telefono: 035-4380020 – cell. 339-5832938
COORDINAMENTO SCIENTIFICO: D.ssa SILVANA MAZZOLENI
E-mail: MAZZOL62@MAZZOLENISILVANA.191.it
Attività: informazione, ascolto e sostegno psicologico alle famiglie – Accompagnamento ai Servizi
– Interventi di sostegno domiciliare – Auto mutuo aiuto – Attività artistiche di vario genere,
bricolage, etc. – Attività ricreative.
U.R.A.SA.M. UNIONE REGIONALE ASSOCIAZIONI PER LA SALUTE MENTALE/
LOMBARDIA
Indirizzo: Sede legale: Via M.A. Colonna, 57 - 20149 MILANO (MI) – Sede operativa: Via Asiago,
67 - 20059 VIMERCATE (MI)

Telefono: 388.3700632
Fax: 178.6005199
E-mail:rivaeugenio@tiscali.it; urasam@libero.it
Sito Internet: www.urasamlombardia.it
Responsabile: Riva Eugenio
Per informazioni rivolgersi a: Riva Eugenio tel. 338.3700632
Attività: Associazione di 2° livello, è impegnata sul fronte dei diritti per la salute mentale.
Rappresenta in Lombardia oltre 50 Associazioni di base di famigliari e di volontari per la salute
mentale. Favorisce in modo volontario, gratuito e solidale la collaborazione tra le Associazioni
aderenti per lo svolgimento dei loro compiti nei rispettivi ambiti territoriali.
Unitamente alle Associazioni di base, il nostro impegno mira a fare i modo che i portatori di disagio
psichico siano PERSONE con diritto di cittadinanza, anche per quanto attiene il campo socioassistenziale,
la casa, il diritto al lavoro, l’assistenza domiciliare, convinti che l’attuazione di questo
obiettivo significhi riportare la Persona al centro dell’attenzione di tutti gli attori sociali.
Promuovendo momenti di informazione per diffondere una cultura della salute mentale per superare
lo stigma, le singole Comunità avranno la possibilità di sentirsi parte attiva nell’accoglienza di
queste persone all’interno del contesto sociale.
VOLONTARIA-MENTE ONLUS
Indirizzo: Via Annunciata, 24 – 23807 MERATE (LC)
Telefono: 039.5916568 c/o H”Mandic” Merate lun e merc 15.00-17.00, giov. 16.30-18.30, oppure
039.9906205 – 347.5616502 – 339.3685077
Fax: 039.9285793
E-mail: sint-dicagno@tiscali.it
Responsabile: Anna Maria Di Cagno
Per informazioni rivolgersi a: Mietta Consonni, tel. 039.9906205 – 339.3685077
Attività: Gruppi di auto-mutuo-aiuto per gli utenti e i familiari – Organizzazione di attività artistiche
per gli utenti (atelier di pittura, laboratorio cinema, laboratorio teatrale, attività musicali, …) –
Organizzazione di eventi di intrattenimento volti a favorire l’integrazione degli utenti e dei familiari
nel tessuto sociale – Organizzazione di incontri di sensibilizzazione sul tema del disagio mentale
nelle sue varie forme.
DENOMINAZIONE “ TALITA’ KUM”
Indirizzo: via Spluga 49 – 23854 OLGINATE (LC)
Telefono: 0341-681050
Fax:
E-mail: per_il_recupero @ libero.it
Responsabile: Sig. Baiocco Gianfranco
Per informazioni rivolgersi a: Sig. Baiocco Gianfranco
Attività: Recupero delle persone con disagio psichico attraverso il lavoro e percorsi di
risocializzazione. “Per il recupero” Mercatino dell’usato che occupa 5 ragazzi con problemi di
disagio psichico inviati dal collocamento fasce deboli. Gite domenicali e vacanze estive.

III PARTE
Cap. 6
CONSORZIO CONSOLIDA
MISSION
La missione del Consorzio, riportata nello statuto, recita in sintesi all’art.3:
“Il Consorzio è costituito per agevolare ogni iniziativa in forma coordinata tesa a perseguire
l’interesse generale della comunità alla promozione umana e all’integrazione sociale dei cittadini
nello spirito e secondo le modalità previste dalla legge 8 novembre 1991, n. 381.
Operando secondo queste finalità intende svolgere in modo stabilmente organizzato e senza fini
di lucro qualsiasi attività volta a favorire le cooperative sociali consorziate e non, nel
raggiungimento dei loro fini, nonché a promuovere e stimolare una fattiva collaborazione tra le
cooperative sociali e gli enti pubblici del territorio.”
OBIETTIVI
Coerentemente con il proprio Statuto, Consolida opera costantemente su due macro-obiettivi:
1. Favorire e sostenere la crescita e lo sviluppo (imprenditoriale, economico, professionale,
innovativo) della cooperazione sociale del territorio lecchese, attraverso l’offerta di
strumenti adeguati e differenziati.
2. Favorire la crescita di un sistema di rete territoriale, in cui convergano le diverse
soggettività (istituzionali, sociali, imprenditoriali), teso a cogliere bisogni e istanze dei
cittadini, con particolare attenzione a coloro che vivono situazioni di disagio, e a costruire
percorsi e strumenti concreti di risposta”.
ATTIVITA’
In relazione al raggiungimento dei macro-obiettivi più sopra descritti, Consolida gestisce e realizza
una serie di attività, svolgendo funzioni differenziate:
3.1. Rivolte alle cooperative aderenti:
Servizi amministrativi (Gestione paghe, contabilità e consulenza)
Consolida ha al proprio interno un ufficio paghe e contabilità di cui possono usufruire le
cooperative aderenti.
Si avvale inoltre di consulenti interni ed esterni su diversi temi: assetto societario, lavoro, aspetti
legali e fiscali, bilancio, progettazione di interventi e servizi.
Formazione
Consolida dispone di un’area formazione, che cura sia la rilevazione dei bisogni formativi delle
cooperative che la predisposizione di piani annuali di formazione.
Attraverso l’accreditamento presso la Regione Lombardia per la formazione, Consolida offre alle
cooperative percorsi di formazione, rivolti a dirigenti e operatori, su temi differenti: legislazione,
metodi e tecniche del lavoro sociale, management, politiche attive del lavoro, bilancio sociale,
organizzazione dei servizi.
General contractor

Questa funzione è finalizzata a sostenere le cooperative sociali nei rapporti con Enti Pubblici e
Privati ed a facilitare integrazioni tra cooperative che svolgono attività differenti, offrendo in tal
modo ai committenti servizi complessi e diversificati.
3.2. Rivolte al territorio:
Partecipazione a gruppi di lavoro e/o di coordinamento territoriali, su temi inerenti le
politiche sociali e del lavoro
In quanto soggetto del territorio impegnato nello sviluppo di un sistema a rete, Consolida è presente
all’interno di organismi e gruppi di lavoro organizzati a livello istituzionale, per portare la propria
visione, esperienza e competenza.
Formazione
L’accreditamento per la formazione fa di Consolida un’agenzia formativa territoriale, in grado di
progettare e gestire percorsi formativi sia per operatori sociali che per persone in condizione di
svantaggio sociale, anche in collaborazione con altri soggetti territoriali.
Orientamento e accompagnamento
L’esperienza maturata soprattutto dalle cooperative di tipo B del territorio, rende Consolida in
grado di offrire al territorio Servizi orientativi e di accompagnamento e sostegno al lavoro rivolti
alle fasce deboli, ossia a quelle persone che faticano ad orientarsi autonomamente nel mondo del
lavoro.
Servizio civile nazionale
In partnership con l’Associazione Mosaico di Bergamo, Consolida è nel territorio lecchese ente che
accoglie ragazze/i in servizio civile volontario. Consolida realizza sia l’attività di selezione che la
successiva formazione dei candidati, centrata sui progetti specifici in cui le ragazze/i sono inseriti.
Promozione e sostegno di nuove cooperative sociali
In coerenza con la propria mission, Consolida sostiene forme nascenti di cooperative sociali, con
attenzione ai bisogni delle differenti zone territoriali. Lo sviluppo di nuove cooperative sociali può
nascere sia da spinte imprenditoriali di gruppi di cittadini, sia da azioni riorganizzative delle
cooperative già presenti, finalizzate a realizzare processi di maggior specializzazione nell’offerta di
servizi e interventi e/o a mantenere dimensioni che garantiscano partecipazione e democrazia
interne.
SOCI COOPERATIVE DI TIPO A
Accoglienza e Lavoro
Coop.sociale Onlus
Via Aldo Moro 92-23847 Molteno
Tel.031/851492 fax 031/875871
info@calmolteno.com
www.calmolteno.org
AERIS
Coop.Soc.ARL
Via Kennedy 19-20059 Vimercate(MI)
Tel.039/6853523-fax.039/6918941
amministrazione@coopaeris.it
www.coopaeris.it

Arcobaleno
Soc.Coop.Onlus
Via Promessi Sposi 129-23868 Valmadrera
0341/580828 fax.0341/204686
cooperativaarcobaleno@tin.it
Atipica
Soc.Coop.Onlus
Via Molino Filo 1-20050 Verano Brianza(MI)
Tel.0362/900144-fax.0362/1792854
info@atipica.org
www.atipica.org
Eco 86
Soc.Coop.Arl
Via Baracca 49,23900 Lecco
Tel.0341/365798 fax.0341/371887
coopeco@tin.it
Il Talento
Soc.Coop.Onlus
Via Palestro 21-23900 Lecco
Tel.0341/363567 fax.0341/351207
info@iltalentocoop.it
www.iltalento.coop
L’Arcobaleno soc.coop.Onlus
Via Mascari 1,23900 Lecco
Tel 0341/350838 fax.0341/351318
info@larcobaleno.coop
www.larcobaleno.coop
La Grande Casa
Soc.coop.Onlus
Via Petrarca 146,20099 Sesto S.Giovanni
Tel.02/2412461 fax.02/24124644
Lagrandecasa@lagrandecasa.it
www.lagrandecasa.com
La Linea dell’Arco
Soc.Coop.ARL
Via Balicco 11 Lecco 23900 LC
Tel.0341/362281 fax.0341/285012
cooplda@iol.it
www.cooplda.it
La Tata
Coop.sociale
Via Volta 313-23010 Piantedo(SO)
Tel.339/7664083
info@latata.it

La Vecchia Quercia
Coop.sociale
Via Vitalba 40,23801 Calolziocorte(LC)
Tel 0341/630909 fax.0341/633787
info@lavecchiaquercia.org
www.lavecchiaquercia.org
Lecco Soccorso
Corso Carlo Alberto 116,23900 Lecco
0341/272345 fax 0341/272345
Leccosoccorso@libero.it
Le Betulle
Via Cà Manzoni 1,23814 Cremeno Frazione Moggio(LC)
0341/918559 FAX.0341/911577
cooplebetulle@libero.it
Le Grigne
Soc.coop.Onlus
Via Galilei 1/A-23819 Primaluna(LC)
0341/980750 FAX.0341/982777
Coop.legrigne@infinito.it
Paso
Coop.Sociale
Via Marconi 211-23807 Merate
Tel.039/9289392 fax.039/9280298
Paso.cooperativa@libero.it
SOCI COOPERATIVE TIPO B
Alma Faber
Coop.Soc.Onlus
Via Gramsci 4-23851 Galbiate(LC)
Tel.0341/240106 fax.0341/241786
info@almafaber.com
Aquilone
Coop.Soc.Onlus
Via della Repubblica 1-23899 Robbiate(Lc)
039/513163
coopaquilone@alice.it
Di Mano in Mano Solidale
Coop.Sociale
Via Ponte dei Re,6-23811 Ballabio(LC)
Tel.0341/530114 fax.0341/530114
dimanoinmanosolidale@tiscali.it
Dimensione Lavoro
Soc.Coop.Onlus

Via P.Sposi 144-23868 Valmadrera(LC)
Tel.0341/200252 fax.0341/200252
info@dimensione-lavoro.it
www.dimensione-lavoro.it
Don Bosco
Soc.Coop.Onlus
Via P.Vitalba 40-23801 Calolziocorte(LC)
(sede amministrativa)
Via Padri Serviti 1-Calolziocorte
0341/644279 fax.0341/644485
Coop_donbosco@iol.it
Duemani
Soc.Coop.Arl
Via Risorgimento 10 Lecco
0341/360081 fax 0341/361160
info@duemani.it
www.duemani.it
Il Nuovo Mondo
Coop.Sociale Arl
Via Tagliamento 8/10-23900 Lecco(LC)
Tel.0341/496440 fax.0341/496440
info@ilnuovomondo.net
Kwa Kusaidia
Coop.Soc.Onlus
Via Roncate 1/b-23851 Galbiate(LC)
Tel 0341/240493 fax.0341/240102
info@kwa.it
www.kwa.it
Padre Daniele Badiali Onlus
Via S.Mayer 6-24034 Cisano Bergamasco(Bg)
Tel.035/4364508 fax.035/4363364
info@padredanielecoop.it
Larius
Coop.Sociale
Via Parravicini 20/c 23823 Colico(LC)
0341/941688 fax 0341/931392
Coop.larius@virgilio.it
ASSOCIAZIONI
Il Gabbiano
Soc.Coop.Onlus
Villa Malpensata 23823 Olgiasca di Colico(LC)
Tel.0341/930074 fax.0341/930774
amministrazione@gabbianoonlus.it