ตารางที่ 2

เอกสารประกอบคําสอน
รายวิชาบทนําเวชศาสตร์คลินิก
พศ.401
(Introduction to Clinical Medicine)
เรื่อง
อาการวิทยาระบบหายใจ
โดย
อาจารย์ นายแพทย์ณรงค์กร ซ้ายโพธิ ์ กลาง
โครงการจัดตั ้งภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
ปี การศึกษา 2555

แผนการสอน
ผู ้สอน: อาจารย์ นายแพทย์ณรงค์กร ซ้ายโพธิ ์ กลาง
ระยะเวลา: 1 ชั่วโมง
ผู ้เรียน: นักศึกษาแพทย์ ชั ้นปี 4
วัตถุประสงค์ เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนแล้ว
นักศึกษาสามารถ
เนื้อหา
1. บอกแนวทางการซักประวัติผู้ป่ วยที่มาด้วยความผิดปกติในระบบทางเดินหายใจ
2. บอกสาเหตุหรือการวินิจฉัยแยกโรคของผู้ที่มาด้วยความผิดปกติในระบบทางเดินหายใจ
3. มีเจตคติที่ดีและมีพฤติกรรมที่เหมาะสมในการซักประวัติผู้ป่
วย
1. Cough
2. Hemoptysis
3. Chest pain
4. Dyspnea
การจัดประสบการณ์การเรียนรู ้: บรรยายและซักถาม 1 ชั่วโมง
สื่อการศึกษา
1. power point
2. เอกสารประกอบคําสอน
การประเมินผล
1. สังเกตการมีส่วนร่วมในชั ้นเรียน
2. การสอบ MCQ

อาการไอ (Cough)
การไอเป็ นกลไกป้ องกันตนเองอัตโนมัติ(defence reflex mechanism) ประกอบด้วย 3 ระยะ ได้แก่
1. ระยะการหายใจเข้าลึก
2. ระยะการหายใจออกอย่างแรงเพื่อต้านการปิ
ดของฝาปิ ดกล่องเสียง
3.ระยะการเปิ ดของฝาปิ ดกล่องเสียงและการหายใจออกอย่างเร็วซึ ่งจะทําให้เสียงไอดังเกิดขึ ้น
การไอทําหน้าที่กําจัดสารออกจากกล่องเสียง
หลอดลมคอ หลอดลมใหญ่ เช่น สารคัดหลั่ง
สิ ่ง
แปลกปลอม เชื ้อโรค เป็ นต้น โดยทั ่วไปคนมักจะไอหลังจากเป็ นหวัด(common cold) ระยะเวลา 1-3 สัปดาห์
ซึ ่งเป็ นกลไกหนึ ่งในการกําจัดสิ ่งแปลกปลอมเช่นกัน กลไกการไอจะสูญเสียไปเห็นได้จากตัวอย่างการกดไอ
หลังจากการดมยาสลบซึ ่งทําให้สารคัดหลั่งคั ่งค้างอยู ่ในทางเดินหายใจและเกิดการติดเชื ้อตามมา การไอเป็ น
สัญญาณเตือนของการเกิดโรคทําให้แพทย์ต้องตระหนักถึงความสําคัญและนําไปสู ่การวินิจฉัยโรคของผู ้ป่ วย
เมื่อเกิดการไออย่างมากและเรื
้อรังอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ได้แก่ อาเจียน กระดูกซี่โครงหัก
ปัสสาวะเล็ด เป็ นลม ปวดกล้ามเนื ้อ เหนื่อย
อ่อนเพลีย และซึมเศร้า รวมถึงอาจเกิดอาการหรือภาวะอื่นๆได้
ตามตารางที่
1
ตารางที่
1 ภาวะแทรกซ้อนของอาการไอ
System Complications
Cardiovascular
Arterial hypotension
Loss of consciousness
Rupture of subconjunctival, nasal, and anal veins
Dislodgement/malfunctioning of intravascular catheters
Bradyarrhythmias, tachyarrhythmias
Neurologic
Cough syncope
Headache
Cerebral air embolism
CSF fluid rhinorrhea
Acute cervical radiculopathy
Malfunction in ventriculoatrial shunts
Seizures
Stroke due to vertebral artery dissection

ตารางที่ 1 (ต่อ)
System Complications
Gastrointestinal
Gastroesophageal reflux events
Hydrothorax in peritoneal dialysis
Malfunction of gastrostomy button
Splenic rupture
Inguinal hernia
Genitourinary
Urinary incontinence
Inversion of bladder through urethra
Musculoskeletal
Asymptomatic elevations of serum creatine phosphokinase
and rupture of rectus abdominis muscles
Rib fracture
Respiratory
Pulmonary interstitial emphysema, with potential risk of
pneumatosis intestinalis, pneumomediastinum,
pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum,
pneumothorax, subcutaneous emphysema
Laryngeal trauma
Tracheobronchial trauma (eg, bronchitis, bronchial
rupture)
Exacerbation of asthma
Intercostal lung herniation
Miscellaneous
Petechiae and purpura
Disruption of surgical wounds
Constitutional symptoms
Lifestyle changes
Self-consciousness, hoarseness, dizziness
Fear of serious disease
Decrease in quality of life -

พยาธิสรีรวิทยา
การไอเป็ นการตอบสนองอัตโนมัติ(cough reflex) สามารถถูกกระตุ้นโดยการเปลี่ยนแปลงด้านการ
อักเสบหรือกลศาสตร์(inflammatory หรือ mechanical change)หลายชนิดภายในหลอดลม การสูดหายใจนําสิ ่ง
กระตุ้นเข้าภายในทางเดินหายใจส่วนบนโดยเฉพาะกล่องเสียง ส่วนปลายของหลอดลมคอ(carina) และส่วน
ต้นของแขนงหลอดลม ตัวรับเส้นประสาทความรู้สึก(sensory nerve receptor)จะตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นซึ่งมี
3 ตัวรับที่สําคัญ
ได้แก่ rapidly adapting receptors(RARs), slowly adapting receptors(SARs) และ C-fiber
receptors การทํางานของRARs จะถูกกระตุ้นด้วยควันบุหรี่
สารละลายกรดและด่าง นํ ้าเกลือที่มีความเข้มข้น
ตํ ่าหรือสูง การกระตุ้นทางกลศาสตร์ ปอดบวมนํ ้า(pulmonary congestion) ปอดแฟบ(atelectasis) หลอดลมตีบ
(bronchoconstriction) และความยืดหยุ่นของปอดลดลง(decrease
lung compliance) ส่วน C-fiber receptors จะ
ตอบสนองต่อสารเคมี เช่น bradykinin(สาร mediator ที่หลั่งในขณะที่มีการอักเสบ)
capsaicin(สาร vanilloid ที่
สกัดจากพริก) และ hydrogen ions(acid pH) ซึ ่งมักเรียกตัวรับชนิดนี ้ว่า chemosensor
1
รูปที่
1 กายวิภาคของเส้นประสาทของการไอ0
1
ตัวรับการไอ(cough receptor) แสดงเป็ นจุดกลม(•) บริเวณแตกแขนงของหลอดลม กล่องเสียง ส่วนปลายของหลอดอาหาร ส่งสัญญาณเชื่อมต่อ
กับเส้นประสาทขาเข้าผ่านทางเส้นประสาท vagus และ superior laryngeal nerve นําไปสู ่ศูนย์การไอ(cough center) และสมองใหญ่(cerebral
cortex) ส่งสัญญาณผ่านเส้นประสาทขาออกเชื่อมต่อกับกล้ามเนื้อที่ตอบสนองต่อการไอได้แก่
กระบังลม และกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง

ตัวรับการไอ(cough receptor)ประกอบด้วย gated ion channels สามารถถูกกระตุ้นด้วยกรด ส่วน
ตัวรับต่อ capsaicin มี transient receptor potential vanilloid-1(TRPV-1) channel พบใน RARs และ C-fibers
ซึ ่งถูกกระตุ้นโดยความร้อน, กรด, สารbradykinin, อนุพันธ์ของ arachidonic acid และ adenosine
triphosphate(ATP) ตําแหน่งที่มี
TRPV-1 channel ปริมาณมากอยู่ที่เส้นประสาทของเยื่อบุผิวของทางเดิน
หายใจและมีปริมาณมากขึ ้นในคนที่ไอเรื
้อรัง ซึ ่ง TRPV-1 inhibitors สามารถกดการไอได้จากการศึกษาใน
สัตว์ทดลองซึ่งอาจจะเป็ นยาแก้ไอที่ใช้ในคนในอนาคต สารbradykinin และ prostaglandin E2 and F2α จะ
กระตุ้นการไอเพิ่มมากขึ ้นจากการตอบสนองต่อ capsaicin โดยผ่านการทํางานของ voltage-gated sodium
channelที่จําเพาะ เส้นประสาทขาเข้า(afferent fiber) จาก cough receptor ภายในทางเดินหายใจจะรวมกันแล้ว
ส่งผ่าน vagus nerve ที่ nucleus tractus solitarius ของก้านสมอง( brainstem) ซึ่ง nucleus tractus solitaries จะ
เชื่อมต่อกับตัวเซลล์ประสาทเกี่ยวกับการหายใจ(respiratory-related
neuron) ที่ศูนย์กลางการหายใจ(central
respiratory generator) ซึ ่งเชื่อมต่อกับการตอบสนองต่อเส้นประสาทขาออก(efferent
cough)
2
รูปที่
2 พยาธิสรีรวิทยาของการตอบสนองอัตโนมัติต่อการไอ(cough reflex)และเส้นประสาทที่ควบคุมการไอ1
2
Cough receptors ได้แก่ rapidly adapting receptors(RARs), C-fiber และ slowly adapting fibers(SAR) เชื่อมต่อเข้าสู
่ brainstem medullary
central cough generator ผ่านทาง intermediary relay neurons อยู่ที่ nucleus tractus solitarius(NTS) Cerebral cortex ส่งสัญญาณควบคุมการไอ
ด้วยความตั้งใจหรือไอมากขึ้นได้(urge-to-cough
sensation) CGRP=calcitonin gene-related peptide, LTD4=leukotriene D4,
PGE2=prostaglandin E, NK1=neulokinin-1, TRPV=transientreceptor potential vanilloid, TNF=tumour necrosis factor

ตัวเซลล์ respiratory neuron อยู ่ที่ศูนย์กลางการไอ(cough
center) หรือ central cough generator (รูปที่
1 และ 2) ทํางานโดยผ่านการกระตุ้น C-fiber, RARs หรือเส้นประสาทขาออก(afferent nerves) รวมถึงกระตุ้น
ของ cough reflex ที่ตัวเซลล์ประสาทของก้านสมอง การไอสามารถถูกควบคุมโดยศูนย์สมองส่วนบน(higher
cortical center) ทําให้ควบคุมหรือยับยั ้งการไอด้วยความตั ้งใจได้ ขณะนอนหลับเราสามารถกดการไอได้เป็ น
เวลานานๆ ในทางตรงกันข้ามผู้ป่ วยที่ไอเรื
้อรังจะไอมากขึ ้นโดยการกระตุ้นด้วยสารบางชนิด เช่น citric acid
หรือ capsaicin เป็ นต้น ที่อยู
่บริเวณ cough receptors(peripheral sensitisation) หรือกระตุ้นด้วยการ
เปลี่ยนแปลงที่ประสาทส่วนกลางที่ก้านสมอง(central
sensitisation)(รูปที่
2) การกระตุ้นประกอบด้วย การ
เปลี่ยนแปลงการหลั่งสารสื่อประสาท(neurotransmitters
หรือ neuromodulators) และการกระตุ้นของเซลล์
ประสาทบริเวณ postsynaptic รวมถึงโครงสร้างของประสาท
การได้รับควันบุหรี่จากผู้อื่น(second-hand
tobacco smoke) มีการกระตุ้นเซลล์ประสาทบริเวณ
nucleus tractus solitaries ทําให้เกิดอาการไอจากการหลั่งสาร
substance P ที่ก้านสมอง
ในภาวะปกติการ
เปลี่ยนแปลงทางกลศาสตร์(mechanical
change) ของ cough receptor ทําให้ เกิดการตอบสนองอัตโนมัติต่อการ
ไอ แต่การระคายเคืองและการอักเสบทําให้การเปลี่ยนแปลงด้าน
neuroplastic ซึ่ง cough receptor จะไม่
ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นหรืออาจตอบสนองมากเกิน(hypersensitive) ต่อสิ่งกระตุ้นอื่นๆ
อาการไอเป็ นอาการนําที่พาผู้ป่
วยมาพบแพทย์มากที่สุดในอาการทางระบบหายใจ
ทั ้งนี ้เพราะอาการ
ไอถือเป็ นขบวนการป้ องกันของร่างกายอย่างหนึ ่งเพื่อกําจัดสิ
่งแปลกปลอมออกจากร่างกาย คือระบบการ
หายใจตั ้งแต่จมูก ปาก หลอดลม และทางเดินหายใจส่วนล่าง โดยเฉพาะการติดเชื ้อของทางเดินหายใจส่วนบน
จากไวรัส คือ หวัด ก็ทําให้ผู้ป่ วยมีอาการไอได้
ผู้ป่ วยที่มาพบแพทย์ด้วยอาการไอนั
้น อาจแบ่งได้เป็ น 3 กลุ่มตามระยะเวลาของการไอ
ได้แก่
1. ไอเฉียบพลัน(acute cough) คือการไอที่มีระยะเวลาน้อยกว่า 3 สัปดาห์
2. ไอกึ่งเฉียบพลัน(subacute cough) คือการไอที่มีระยะเวลาระหว่าง 3 - 8 สัปดาห์
3. ไอเรื ้อรัง(chronic cough) คือการไอที่มีระยะเวลานานกว่า 8 สัปดาห์
Acute cough
ผู้ป่ วยที่มีอาการไอน้อยกว่า 3 สัปดาห์ จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และอาจรวมถึงการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการง่ายๆ ทําให้สามารถแบ่งกลุ่มโรคออกเป็
น 2 กลุ่ม และสาเหตุอื่นๆตามตารางที่
2 คือ

1. กลุ่มโรคที่เป็
นอันตรายถึงชีวิต(life threatening group) ได้แก่ pneumonia, acute asthma, acute
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD), pulmonary embolism, heart failure, หรือ
โรคที่รุนแรงอื่นๆ
2. กลุ่มโรคที่ไม่เป็
นอันตรายถึงชีวิต(non-life threatening group) ซึ ่งแบ่งเป็ น
2.1 กลุ ่มโรคติดเชื ้อ(infection)ได้แก่ upper และ lower respiratory tract infection
2.2 กลุ ่มอาการกําเริบจากโรคเดิม(exacerbation of pre-existing condition) ได้แก่ upper airway cough
syndrome(post-nasal drip syndrome), asthma, COPD
2.3 กลุ ่มโรคจากสิ ่งแวดล้อมและอาชีพ(environmental and occupation)
ตารางที่
2 สาเหตุที่พบบ่อยของอาการไอเฉียบพลันในผู้ใหญ่
Common Less common
Common cold
Acute bacterial sinusitis
Pneumonia
Exacerbation of asthma
Exacerbations of COPD
Allergic rhinitis
Environmental irritant rhinitis
Congestive heart failure
Aspiration syndromes
Pulmonary embolism
Foreign bodies
Pertussis
Subacute cough
ผู ้ป่ ที วย ่มีอาการไอกึ ่งเฉียบพลัน นั ่นคือ ระยะเวลาระหว่าง 3 - 8 สัปดาห์ เมื่อซักประวัติและตรวจ
ร่างกาย ตลอดจนการตรวจทางห้องปฏิบัติการง่ายๆ แบ่งออกเป็ น 2 กลุ่ม คือ
1. โรคหลังติดเชื ้อ(postinfectious)ได้แก่
1.1 ปอดอักเสบ(pneumonia)
1.2 หลอดลมอักเสบ(bronchitis)
1.3 ไอกรน(pertussis)
1.4 อาการกําเริบจากโรคเดิม(exacerbation of pre-existing condition) ได้แก่ upper airway cough
syndrome(post-nasal drip syndrome), asthma, bronchitis, gastroesophageal reflux disease
2. ไม่ใช่โรคติดเชื ้อ(non-infectious) พิจารณาสืบค้นเพิ่มเติมแบบอาการไอเรื
้อรัง(chronic cough)

Chronic cough
ส่วนใหญ่ผู้ป่ วยที่มีอาการไอนานเกินกว่า 8 สัปดาห์ มักจะได้รับการรักษามาก่อนแล้ว โดยเฉพาะ
อาจจะได้รับยาฆ่าเชื ้อ(antibiotic),ยาแก้แพ้(antihistamine), ยาสเตียรอยด์ชนิดสูด(inhaled corticosteroids), ยา
ลดกรดไหลย้อน(anti-reflux) รวมถึง ยาลดกรดชนิด proton pump inhibitor มาแล้ว แต่การได้รับยาเหล่านั ้น
อาจไม่เต็มที่เพราะไม่ทราบถึงการวินิจฉัยที่แน่นอน
ดังนั ้นผู้ป่ วยเหล่านี ้จึงต้องได้รับการตรวจสืบค้นที ่
เหมาะสมและได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอน
เพื่อการรักษาจะได้ถูกต้อง
สาเหตุส่วนใหญ่ของผู้ป่ วยไอเรื ้อรัง ได้แก่ การสูบบุหรี่
แต่ผู้ป่ วยที่ไอเรื
้อรังจากการสูบบุหรี่มักจะไม่
มาพบแพทย์ด้วยอาการไอ นอกจากจะมีความผิดปกติจากการไอ เช่น ไอมีเลือดปน หรือ อาการเหนื่อยมากขึ
้น
เป็ นต้น นอกจากนี ้สาเหตุของอาการไอเรื ้อรังที่พบบ่อยอีกสาเหตุหนึ
่ง คือ การได้รับยาลดความดันโลหิตรักษา
โรคหัวใจกลุ ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor(ACEI) เช่น enalapril เป็ นต้น ในกรณีนี ้ผู้ป่ วยควร
ได้รับการหยุดยาก่อนแล้วประเมินซํ ้า หากเป็ นผลจากยาแล้วอาการไอจะดีขึ ้นหลังหยุดยาในเวลา 1 – 2
สัปดาห์
นอกจากนั ้นสาเหตุอื่นๆที่พบบ่อยของอาการไอเรื
้อรังตามตารางที่
2 ได้แก่
1. กลุ่มอาการไอจากทางเดินหายใจส่วนบน(upper
airway cough syndrome;UACS) ซึ ่งชื่อเดิมเรียกว่า
กลุ่มอาการนํ
้ามูกไหลลงคอ(post-nasal drip syndrome)
2.โรคหืด(asthma)
3. โรคหลอดลมอักสบที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิ
ลสูงที่ไม่ใช่โรคหืด(non-asthmatic
eosinophilic bronchitis;NAEB)
4. โรคกรดไหลย้อน(gastroesophageal reflux disease;GERD)
ดังนั
้นการตรวจสืบค้นจึงประกอบด้วย การถ่ายภาพไซนัส(sinus imaging) การตรวจสมรรถภาพปอด
และการตรวจภูมิไวหลอดลม(spirometry and bronchial provocation challenge) การตรวจเม็ดเลือดขาวชนิดอี
โอซิโนฟิ ลในเสมหะ(sputum eosinophil) การตรวจภาวะกรด-เบสของหลอดอาหาร 24 ชั่วโมง(24-hour
esophageal pH monitoring) การตรวจหลอดอาหารและทางเดินอาหารส่วนบนด้วยวิธีส่องกล้องและถ่ายภาพ
กลืนสารทึบรังสี(endoscopic or video-fluoroscopic swallow or barium esophagogram) การถ่ายภาพรังสีทรวง
อกด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ละเอียดสูง(chest high resolution computed tomography; chest HRCT) การส่อง
กล้องตรวจหลอดลมปอด(bronchoscopy) และการตรวจอื่นที่เหมาะสม
นอกจากนี ้กรณีที่ไม่สามารถทําการตรวจสืบค้นได้
อาจจะวินิจฉัยโรคได้โดยการทดลองให้การรักษา
ไปก่อนแล้วอาการดีขึ ้น เรียกว่า therapeutic diagnosis ในผู้ป่ วยที่มีไอเรื ้อรังจากโรคดังต่อไปนี ้

1. upper airway cough syndrome(UACS) ซึ ่งอาจเกิดจากโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้(allergic rhinitis)
โรคจมูกอักเสบจากหลอดเลือด(vasomotor rhinitis) โรคโพรงจมูกอักเสบเรื ้อรัง(chronic sinusitis) การรักษา
ได้แก่ ยาแก้แพ้(antihistamine) ยาลดอาการคัดจมูก(nasal decongestant) ยาพ่นจมูกชนิดสเตียรอยด์
(corticosteroid) หรือ anticholinergic และยาฆ่าเชื ้อ(antibiotic)
2. asthma การรักษาที่ได้ผลที่ดีที่สุดคือ
ยาสเตียรอยด์ชนิดสูด(inhaled corticosteroids) ยาขยาย
หลอดลม(bronchodilator) ยาลดอักสบชนิด leukotriene receptor antagonist
corticosteroids)
3. non-asthmatic eosinophilic bronchitis(NAEB) ยาที่ใช้คือ
ยาสเตียรอยด์ชนิดสูด(inhaled
4. gastroesophageal reflux disease(GERD) ยาที่ใช้คือ
ยาลดกรดชนิด proton pump inhibitor ร่วมกับ
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต(life
style modification) ได้แก่ การลดนํ ้าหนัก งดสูบบุหรี่และดื่มสุรา
หลีกเลี่ยงภาวะเครียด
หลีกเลี่ยงการกินอิ
่มมากเกินไปและการนอนทันทีหลังกินอาหาร งดอาการรสจัด งดชา
และกาแฟ นอนหัวสูง
ตารางที่
3 สาเหตุที่พบบ่อยของอาการไอเรื
้อรังในผู้ใหญ่
Common Less common
Smoking
Angiotensin converting enzyme inhibitor(ACEI)
Upper airway cough syndrome(UACS) หรือ
post-nasal drip syndrome(PNS)
Asthma
Gastroesophageal reflux disease(GERD)
Chronic infections: bronchiectasis, tuberculosis,
cystic fibrosis
Airway diseases: chronic bronchitis, cough-variant
asthma, atopic cough, non-asthmatic
eosinophilic bronchitis
Parenchymal diseases: chronic interstitial lung
fibrosis, emphysema, sarcoidosis
Tumors: bronchogenic carcinoma, alveolar cell
carcinoma, benign airway tumors, mediastinal
tumors
Foreign bodies
Irritation of external auditory meatus
Cardiovascular diseases: left ventricular failure,
pulmonary infarction, aortic aneurysm
Other diseases: reflux esophagitis, recurrent
aspiration, endobronchial sutures

อาการไอเป็ นเลือด (Hemoptysis)
ไอเป็ นเลือดเป็ นอาการนําของผู้ป่ วยที่ทําให้มาพบแพทย์ได้บ่อยอาการหนึ
่ง มักทําให้ผู้ป่ วยกังวลถึง
อาการนี ้ว่าจะเป็ นโรคร้ายแรงหรือไม่ ดังนั ้นแพทย์ต้องมีความรู้เรื่องอาการวิทยานี
้เพื่อช่วยในการส่งตรวจ
สืบค้นเพิ่มเติมและวินิจฉัยโรค
ร่วมถึงรักษาได้อย่างเหมาะสมและถูกต้อง
ไอเป็ นเลือด(hemoptysis) คือ การที่มีเลือดออกจากปอดหรือหลอดลม อาจปนมากับเสมหะหรือไม่ก็
ได้ อาจมีเลือดปริมาณเล็กน้อยหรือมากก็ได้
อาการคล้ายกับไอเป็ นเลือด(pseudohemoptysis) คือ การที่มีเลือดออกมาทางปากโดยเลือดออกจาก
อวัยวะอื่นที่ไม่ใช่จากปอดหรือหลอดลม
ได้แก่ จมูก เป็ นเลือดกําเดาไหล(epistaxis) หรือทางเดินอาหาร
ส่วนบน เกิดอาการอาเจียนเป็ นเลือด(hematemesis) โดยมีแนวทางของการแยกระหว่างอาการคล้ายกับไอเป็ น
เลือดและอาการไอเป็ นเลือด ตามตารางที่
1
่ ตารางที 1 การแยกระหว่าง hemoptysis และ pseudohemoptysis
ลักษณะ hemoptysis pseudohemoptysis
ประวัติคลื่นไส้อาเจียน ไม่มี มี
โรคประจําตัว โรคปอด โรคกระเพาะอาหารหรือโรคตับ
ภาวะขาดอากาศ(asphyxia) อาจพบ ไม่ค่อยพบ
การตรวจเสมหะ มีฟองปน ไม่มีฟอง
เป็ นของเหลว หรือ กลุ่มก้อน ลักษณะคล้ายสีกาแฟ (coffee
ground)
สีแดงสดหรือชมพู สีนํ ้าตาล ถึง ดําคลํ ้า
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เป็ นด่าง(alkaline pH) เป็ นกรด(acidic pH)
เสมหะพบร่วมกับเซลล์
macrophages และ neutrophils
เสมหะพบร่วมกับเศษอาหาร
การแบ่งประเภทของไอเป็ นเลือด
การไอเป็ นเลือดมักแบ่งตามปริมาณของเลือดที่ออกมาคือ
1. Massive hemoptysis คือ การที่มีเลือดออกจากปอดหรือหลอดลม
ปริมาณที่ออกอาจตั
้งแต่ 100 – 600 mLต่อ
วัน แต่ส่วนใหญ่มักนิยมใช้ปริมาณมากกว่า 200 mLต่อวัน หรือมีภาวะหายใจลําบากและขาดออกซิเจน
2. Non-massive hemoptysis คือ การที่มีเลือดออกจากปอดหรือหลอดลม
ปริมาณน้อยกว่า 200 mLต่อวัน

สาเหตุของการไอเป็ นเลือด
สาเหตุของการไอเป็ นเลือดมีมากมาย สาเหตุที่พบได้บ่อยแสดงตามตารางที่
2
สําหรับสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดได้แก่
1.โรคที่มีการอักเสบ คือ bronchitis, bronchiectasis, tuberculosis และ lung abscess
2. มะเร็งปอด
ตารางที่
2 สาเหตุของอาการไอเป็ นเลือด
Infections
Mycobacteria eg. tuberculosis
Fungal infections (mycetoma)
Lung abscess
Necrotizing pneumonia eg. Klebsiella,
Staphylococcus, Legionella
Trauma
Blunt/penetrating injury
Suction ulcers
Tracheoarterial fistula
Long contusion
Neoplasm
Bronchogenic carcinoma
Bronchial adenoma
Pulmonary metastases
Sarcoma eg. Kaposi’s sarcoma
Vascular
Pulmonary infarct, pulmonary embolism
Mitral stenosis
Arteriobronchial fistula
Arteriovenous malformations
Bronchial telangiectasia
Left ventricular failure
Vasculitis
Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis
Goodpasture’s syndrome
Idiopathic pulmonary hemosiderosis
Lupus pneumonitis
Pulmonary
Bronchiectasis eg. post-infection, cystic fibrosis
Chronic bronchitis
Emphysematous bullae
Iatrogenic
Swan-Ganz catheterization
Bronchoscopy
Transbronchial biopsy
Transtracheal aspirate
Parasitic
Hydatid cyst
Paragonimiasis

ตารางที่
2 (ต่อ)
Coagulopathy
Von Willebrand’s disease
Hemophilia
Anticoagulant therapy
Thrombocytopenia
Platelet dysfunction
Disseminated intravascular coagulation
Miscellaneous
Lymphangioleiomatosis
Catamenial (endometriosis)
Pneumoconiosis
Broncholith
Idiopathic
Foreign body
Hemoptysis in children
Bronchial adenoma
Foreign body aspiration
Vascular anomalies
แนวทางการวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคต้องอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกายอย่างละเอียดและการส่งตรวจสืบค้นทาง
ห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้อง
1. การซักประวัติ
การซักประวัติของผู้ป่ วยมีประโยชน์อย่างมาก ตัวอย่างเช่น เลือดที่ออกมาเป็
นเส้นๆ(blood-streaking)
ปนกับเสมหะปริมาณมากหรือไม่ รวมถึงมีอาการไอเรื ้อรังร่วมด้วย ถ้ามีลักษณะดังกล่าวอาจนึกถึงหลอดลม
อักเสบ(bronchitis) ถ้ามีไข้ หนาวสั ่น ร่วมกับไอเสมหะปนเลือดต้องนึกถึงปอดอักเสบ(pneumonia) หากมี
เสมหะปริมาณมากและมีกลิ่นเหม็นควรนึกถึงฝี ที่ปอด(lung
abscess) กรณีที่มีอาการไอเรื
้อรังและเสมหะ
ปริมาณมากปนเลือดอาจจะเป็ นโรคหลอดลมพอง(bronchiectasis) หากมีอาการไอเป็ นเลือดและมีอาการเจ็บ
หน้าอกสัมพันธ์กับการหายใจ(pleuritic chest pain)ตามมาและเหนื่อยทันทีทันใดร่วมด้วยควรนึกถึงโรคลิ่ม
เลือดอุดตันที่หลอดเลือดปอด(pulmonary embolism)
นอกจากนี ้ ประวัติโรคประจําตัวเดิมควรต้องซักประวัติคด้วยเช่นกัน เช่น โรคไต (พบใน
Goodpasture's syndrome หรือ Wegener's granulomatosis), โรค systemic lupus erythematosus หรือเอสแอลอี
(สัมพันธ์การเกิดเลือดออกในปอดจาก lupus pneumonitis) โรคมะเร็ง(อาจพบมะเร็งปอดกลับมาเป็ นซํ ้า หรือมี
มะเร็งกระจายมาในหลอดลมจากมะเร็งที่อื่นที่ไม่ใช่มะเร็งปอด)
การรักษามะเร็งปอดด้วยเคมีบําบัดหรือการ
ปลูกถ่ายไขกระดูก ผู้ป่ วยโรคเอดส์(AIDS)(อาจพบ Kaposi's sarcoma ที่เนื
้อปอดหรือหลอดลม) ประวัติการ
ทํางานและประวัติสังคมก็มีความสําคัญ เช่น งานเกี่ยวกับ
asbestos ร่วมกับการสูบบุหรี่จะเพิ่มปัจจัยเสี
่ยงต่อ

การเกิดโรคมะเร็งปอดมากขึ ้น อีกทั ้งประวัติโรคเลือดออกง่าย การรักษาด้วยยากลุ ่มต้านแข็งตัวของเลือด
(anticoagulant) รวมถึงยาที่มีผลต่อเกล็ดเลือด
เช่น heparin, aspirin, clopidogrel เป็ นต้น
2. การตรวจร่างกาย
ความผิดปกติบางอย่างที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายอาจช่วยในการวินิจฉัยโรคได้
เช่น ฟังปอดพบ
เสียง pleural friction rub ควรนึกถึง pulmonary embolism เสียง localized หรือ diffuse crackles นึกถึงภาวะ
เลือดออกในเนื ้อปอดหรือมีโรคปอดเดิมที่สัมพันธ์กับเลือดออก เสียงหลอดลมตีบควรนึกถึง chronic
bronchitis หรือเสียง rhonchi เด่นอาจนึกถึง bronchiectasis
การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือดอาจพบอาการแสดงของโรคบางอย่าง เช่น pulmonary arterial
hypertension อาจตรวจพบเสียง 2 ของหัวใจดัง(loud S2) หัวใจห้องขวาล่างโต(right ventricular hypertrophy)
jugular venous pressure สูง ส่วนถ้าเป็ นโรค mitral stenosis อาจตรวจพบเสียงหัวใจแบบ diastolic rumbling
murmur หรือถ้าผู ้ป่ เป็ วย น heart failure อาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop, PMI lateral shifted to the left
และ heaving
การตรวจผิวหนังและเยื่อบุผิวอาจพบความผิดปกติที่พบใน
Kaposi's sarcoma ลักษณะ arteriovenous
malformation ที่พบในโรค Osler-Rendu-Weber หรือลักษณะรอยโรคผิวหนังที่จําเพาะพบในโรค systemic
lupus erythematosus
3. การตรวจสืบค้นเพิ่มเติม
การตรวจสืบค้นเพิ ่มเติมที่มีประโยชน์ในผู้ป่
วยที่ไอเป็
นเลือดอันดับแรกนั ้นคือ ภาพถ่ายรังสีทรวงอก
(chest radiograph) อาจจะตรวจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์(CT scan)ร่วมด้วยเพื่อค้นหารอยโรคที่เป็ นก้อน เนื ้อ
ปอดผิดปกติแบบเฉพาะที่หรือแบบทั่วๆ
โดยเฉพาะโรคหลอดลมพองตัว(bronchiectasis) ควรได้รับการตรวจ
ด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดความละเอียดสูง(HRCT) เนื่องจากสามารถเห็นรายละเอียดได้ดี อีกทั
้งวิธีตรวจ
นี ้เป็ นมาตรฐานของการวินิจฉัยโรคหลอดลมพองตัว
ส่วนการตรวจสืบค้นอื่นๆได้แก่
การตรวจนับปริมาณเลือด(complete blood count), การแข็งตัวของ
เลือด(coagulation profile), การประเมินการทํางานของไต(blood urea nitrogen และ creatinine) และการตรวจ
ปัสสาวะ(uninalysis)
การตรวจเสมหะด้วยการย้อมเชื ้อแกรม(gram stain) และ acid-fast stain อาจร่วมกับการเพาะเชื ้อ จะ
ช่วยบอกเชื ้อโรคที่ก่อให้เกิดอาการไอเป็ นเลือดของผู้ป่ วยได้
การส่องกล้องตรวจหลอดลมและปอด(fiberoptic bronchoscopy) มีประโยชน์ในการหาตําแหน่งที่มี
เลือดออกและตรวจดูรอยโรคภายในหลอดลม(endobronchial lesion) ถ้ามีเลือดออกปริมาณมากการส่องกล้อง
แบบท่อเหล็กตรง(rigid bronchoscopy) มักดีกว่าแบบปรับมุมมอง(fiberoptic bronchoscopy) เนื่องจากสามารถ
ดูแลรักษาเรื่องทางเดินหายใจและดูดเลือดที่ตกค้างในหลอดลมได้ดีกว่า

อาการเจ็บหน้าอก (Chest pain)
อาการเจ็บหน้าอกเป็ นอาการสําคัญที่นําผู้ป่
วยมาพบแพทย์ได้บ่อยอาการหนึ ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน
ปัจจุบันผู้ป่ วยเข้าใจว่าอาการเจ็บหน้าอกเป็ นอาการนําของโรคหัวใจที่เป็ นสาเหตุทําให้เสียชีวิตได้อย่าง
กระทันหัน อาการเจ็บหน้าอกจึงมีความสําคัญที่แพทย์ต้องสนใจเป็
นพิเศษ
ผู้ป่ วยมักไม่มีอาการเจ็บหน้าอกเพียงอย่างเดียวแต่อาจมีอาการอื่นๆร่วมด้วย
บางครั ้งอาจเรียกว่า
อาการไม่สบายที่หน้าอก(chest
discomfort) นั่นคือ อาการตั ้งแต่เจ็บตื ้อๆ เสียดแทง แปล๊บๆ ปวดร้าวที่หน้าอก
อึดอัด หายใจไม่โล่ง หรืออาจมีอาการจุกแน่นที่หน้าอกหรือใต้ลิ้นปี่
ร่วมด้วย
พยาธิสรีรวิทยา
อวัยวะที่มีปลายประสาทรับความรู้สึกเจ็บคือ
เยื่อหุ้มปอดชั
้นนอก(parietal pleura) หลอดลมใหญ่
(major airways) ผนังหน้าอก กระบังลม mediastinum และเยื่อหุ้มหัวใจส่วนล่างบริเวณที่ติดกับกระบังลม
เมื่อ
มีการอักเสบหรือฉีกขาดที่อวัยวะเหล่านั
้นจะทําให้มีอาการเจ็บหน้าอก บางครั ้งบอกบริเวณที่ผิดปกติได้ชัดเจน
เช่น เจ็บซี่โครง
เจ็บเนื่องจากเยื่อหุ้มปอดอักเสบ
แต่บางครั ้งไม่สามารถบอกตําแหน่งผิดปกติได้ เช่น อาการ
เจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื ้อหัวใจขาดเลือดทําให้เจ็บหน้าอกที่บริเวณไหล่หรือต้นแขนด้านใน
เพราะที่บริเวณ
ดังกล่าวมีปลายประสาทรับความรู้สึกจากบริเวณกล้ามเนื ้อหัวใจหรือเยื ่อหุ้มหัวใจ(visceral pleura) เข้าสู ่สมอง
ส่วนกลางซึ ่งแปลเป็ นความรู้สึกว่าเป็ นความรู้สึกที ่ผิวที่ให้ความรู้สึกเจ็บชัดเจนกว่า
เรียกว่า referred pain
สาเหตุของการเจ็บหน้าอกในผู้ป่ วยที่มาห้องฉุกเฉินร้อยละ
50 คือ โรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่
myocardial infarction(MI), angina, pulmonary embolism(PE) และ heart failure แต่ในแผนกผู้ป่ วยนอกมี
สาเหตุของการเจ็บหน้าอกที่พบบ่อยได้แก่
โรคกล้ามเนื ้อและกระดูก โรคทางเดินอาหาร โรคหัวใจชนิด stable
coronary artery disease(CAD) โรคจิตชนิด panic disorder หรือโรคจิตอื่นๆ และโรคปอด รวมถึงสาเหตุอื่นๆ
ตามตารางที่
1
ตารางที่
1 สาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก
Cardiac causes
Atherosclerotic coronary artery disease
Congenital coronary artery disease
Coronary spasm
Systemic hypertension
Pulmonary hypertension
Aortic stenosis
Pulmonary causes
Pulmonary embolism
Pneumothorax
Pneumonia
Pleuritis
Bronchospasm
Pulmonary hypertension

ตารางที่
1 (ต่อ)
Cardiac causes (ต่อ)
Aortic insufficiency
Hypertrophic cardiomyopathy
Severe anemia
Severe hypoxia
Polycythemia
Aortic dissection
Aortic aneurysm
Pericarditis
Mitral valve prolapse
Myocarditis
Cardiomyopathy
Gastrointestinal causes
Nutcracker esophagus
Diffuse esophageal spasm
Nonspecific motility disorder
Achalasia
Gastroesophageal reflux
Mallory-Weiss syndrome
Esophagitis
Candida infection
Herpetic infection
Irradiation-induced pain
Esophageal foreign body
Peptic ulcer disease
Pancreatitis
Biliary disease
Splenic infarction
Gaseous bowel distention
Pulmonary causes (ต่อ)
Tracheitis or tracheobronchitis
Intrathoracic tumor
Psychiatric causes
Depression
Anxiety
Panic attacks
Malingering
Other causes
Cocaine use
Lymphoma
Diabetes
Uremia
Renal stones
Mondor’s syndrome
Mediastinitis
Mediastinal emphysema
Mediastinal neoplasm

ตารางที่
1 (ต่อ)
Neuromusculoskeletal causes
Thoracic outlet syndrome
Anterior scalenus hypertrophy
Cervical rib syndrome
Cervical disc disease
Costochondritis or Tietze’s syndrome
Chest wall trauma or rib fracture
Malignancy
Herpes zoster
Precordial catch syndrome
Entrapment of nerves by sternal wire sutures
Xiphodynia
Slipping rib syndrome
Ostealgia due to neoplasm
Intercostal neuritis
Costovertebral joint dysfunction
แนวทางการวินิจฉัยโรค
1. ประวัติอาการเจ็บหน้าอก
การซักประวัติของอาการเจ็บหน้าอกมีความสําคัญอย่างยิ่ง
ซึ ่งจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค บางครั ้ง
อาจวินิจฉัยโรคได้ด้วยการซักประวัติเพียงอย่างเดียวโดยตรวจเพิ่มเติมอื่นๆเพียงเล็กน้อย
การซักประวัติ
ประกอบด้วย
1.1 ลักษณะอาการที่เริ่มเป็ น(onset) ได้แก่ เกิดขึ ้นทันทีทันใด(acute)หรือค่อยเป็ นค่อยไป(gradual
หรือinsidious) ถ้าเกิดแบบ acute อาจจะเกิดจาก myocardial infarction, aortic dissection, acute pulmonary
embolism, spontaneous pneumothorax, การแตกของกระเพาะอาหารหรือลําไส้ ส่วน insidious onset อาจจะ
เกิดจาก pneumonia, pleuritis, pericarditis, esophageal spasm หรือ gallbladder stone
1.2 ระยะเวลาที่มีอาการ(duration) อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้ตามตารางที่
2 และ 3

1.3 บริเวณที่มีอาการ(location) แบ่งเป็ นเจ็บหน้าอกแบบเฉพาะที่(localized)
หรือแบบทั่วๆหน้าอก
(diffuse หรือ generalized) มักจะบอกถึงอวัยวะที่เกิดโรค
แต่อาจไม่ช่วยบอกโรคได้ทั ้งหมดเนื่องจากอาจเกิด
จาก referred pain จากอวัยวะอื่น
1.4 อาการปวดร้าวไปที่อื่น(radiation) จะช่วยบอกอวัยวะที่ผิดปกติโดยใช้ความรู้เกี่ยวกับ
เส้นประสาทรับรู้ความรู้สึกของแต่ละอวัยวะของร่างกาย เช่น aortic dissection มักมีอาการเจ็บหน้าอกเหมือน
มีดคมแทง ร้าวทะลุไปหลังและบริเวณระหว่างกระดูกสะบัก เป็ นต้น
1.5 ลักษณะของการเจ็บ(quality) ได้แก่ บีบ รัด หนักๆเหมือนถูกกดทับ(dullness) จะนึกถึง Cardiac
หรือ Ischemic pain ถ้าปวดๆตื ้อๆเหมือนของมีคมบาดหรือเสียดแทงเหมือนถูกแทง สัมพันธ์กับการหายใจ จะ
นึกถึงโรคกลุ่ม Non-cardiac pain เช่น aortic dissection, pleuritis เป็ นต้น
1.6 ความรุนแรง(intensity หรือ severity) มักจะบอกความรุนแรงของโรคได้ แต่ไม่เสมอไป
1.7 สิ่งที่ทําให้อาการรุนแรงมากขึ้น(aggravating
or precipitating factors) เช่น การออกกําลังทําให้
อาการเจ็บแน่นหน้าอกเป็ นรุนแรงมากขึ ้นในโรค myocardial infarction ถ้าอาการเจ็บหน้าอกเป็ นมากขึ ้นหลัง
มื ้ออาหารในโรค esophageal reflux หรือ spasm, gallbladder stone เป็ นต้น ส่วนหากอาการเจ็บมากขึ ้นเมื่อไอ
จาม หรือหายใจลึกมักบ่งถึงโรคการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด(pleuritis)หรือเยื่อหุ้มหัวใจ(pericarditis)หรือ
mediastinum (mediastinitis)
1.8 สิ่งที่ให้อาการทุเลาลง(alleviating or relieving factors) เช่น การหยุดพัก หรือ อาจดีขึ ้นจากการ
อมยา nitroglycerin จะนึกถึง Cardiac หรือ Ischemic pain แต่ถ้าอาการเจ็บหน้าอกดีขึ ้นเมื่อได้รับยาลดกรดใน
กระเพาะอาหาร ควรนึกถึงโรค peptic ulcer หรือ gastroesophageal reflux disease(GERD)
1.9 อาการร่วมอื่นๆ(associated symptoms) อาการร่วมบางอย่างอาจทําให้นึกถึงโรคใดโรคหนึ ่งมาก
ขึ ้น เช่น ถ้ามีอาการเจ็บแน่นหน้าอกอย่างรุนแรงร่วมกับเหงื่อแตกใจสั่น
หน้ามืดจะเป็ นลม จะนึกถึง Cardiac
หรือ Ischemic pain มากขึ ้น ส่วนถ้ามีอาการเจ็บแสบหน้าอก ร่วมกับจุกแน่นที ่คอ ท้องบริเวณใต้ลิ้นปี ่ คลื่นไส้
อาเจียน ควรนึกถึงโรค peptic ulcer หรือ gastroesophageal reflux disease(GERD)
1.10 ประวัติในอดีตที่สัมพันธ์การเจ็บหน้าอกครั ้งนี้ ได้แก่ ลักษณะอาการที่เคยเจ็บมาก่อน
ประวัติการ
ตรวจสืบค้นหรือการรักษารวมถึงผลการรักษา จะเป็ นประโยชน์เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคครั
้งนี ้
1.11 ประวัติปัจจัยเสี่ยงต่างๆของการเจ็บหน้าอก ได้แก่ โรคประจําตัวเดิม เช่น เบาหวาน ความดัน
โลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เป็ นปัจจัยเสี่ยงของ
Cardiac หรือ Ischemic pain เช่น myocardial infarction, aortic
dissection เป็ นต้น

2. การตรวจร่างกายอย่างละเอียด
การตรวจร่างกายผู้ป่ วยควรคํานึงว่ามีบริเวณที ่มีเจ็บหน้าอกอย่างใดอย่างหนึ ่งหรือไม่ ดังนี ้
1. เป็ นปัญหาเฉพาะที่(localized
pain)
2. เป็ นอาการเจ็บที่ร้าวมาจากที่อื่น(radiated
pain)
3. เป็ นอาการเจ็บหน้าอกของ referred pain
การตรวจร่างกายจึงคํานึงถึงโรคต่างๆที่อาจจะเป็
นสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก ได้แก่
1. โรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น myocardial infarction, aortic dissection ควรเน้นการตรวจสัญญาณชีพคือ
ชีพจรดูว่าแรง,เบา,สมํ ่าเสมอ,เท่ากัน 2 ข้างหรือไม่ ความดันโลหิตดูว่าปกติและเท่ากันใน 4 รยางค์(แขน 2ข้าง
และขา 2 ข้าง)หรือไม่ นอกจากนี ้ควรเน้นการตรวจระบบหัวใจ เช่น แขนขาบวม(peripheral edema), เขียวคลํ ้า
(cyanosis), jugular venous pressure(JVP), point of maximum impulse(PMI) หรือ apex, heart sound(gallop,
murmur, distant) และตรวจระบบหายใจ เช่น เสียงกรอบแกรบ(crepitation หรือ rales), เสียงวี๊ด(wheezing)
อาจพบใน congestive heart failure
2. โรคระบบการหายใจ เช่น pleuritis อาจตรวจพบเสียงเสียดสีขณะหายใจ(friction rub) หรือเคาะทึบที่ผนัง
ทรวงอก(dullness on percussion) นอกจากนี ้การตรวจต่อมนํ ้าเหลืองบริเวณคอและเหนือกระดูกไหลปลาร้า
พบว่าโตขึ ้นอาจพบในโรคมะเร็งปอดหรือวัณโรค
3. โรคระบบกระดูกกล้ามเนื ้อและประสาท เช่น costochondritis มักมีอาการบวม แดง กดเจ็บที่ผนังหน้าอก
ด้านหน้า เป็ ต้น ส่วนการอักเสบของข้อไหล่มักพบอาการบวม แดง กดเจ็บที่ข้อไหล่ข้างนั
้นๆซึ ่งเป็ นสาเหตุ
ของการเจ็บหนาอกได้ นอกจากนี ้การติดเชื ้องูสวัด(herpes zoster) ที่ผิวหนังของหน้าอกทําให้ปวดแสบบริเวณ
นั ้นตามแนวกระจายของเส้นประสาทซึ ่งพบได้จากการตรวจร่างกาย
ตารางที่
2 ลักษณะสําคัญและโรคที่เป็ นสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก
Condition Duration Quality Location Associated Features
Angina
More than 2 and Pressure, tightness, Retrosternal, often -Precipitated by exertion,
less than 10 min squeezing, heaviness, with radiation to or exposure to cold,
burning
isolated discomfort in psychologic-stress
neck, jaw, shoulders, -S4 gallop or mitral
or arms- frequently regurgitation murmur during
on left
pain

ตารางที่
2 (ต่อ)
Condition Duration Quality Location Associated Features
Unstable angina 10–20 min Similar to angina but
often more severe
Acute
myocardial
infarction
Aortic stenosis
Pericarditis
Aortic dissection
Pulmonary
embolism
Variable; often
more than 30 min
Recurrent
episodes as
described for
angina
Hours to days;
may be episodic
Abrupt onset of
unrelenting pain
Abrupt onset;
several minutes
to a few hours
Similar to angina but
often more severe
As described for
angina
Similar to angina Similar to angina, but occurs
with low levels of exertion or
even at rest
Similar to angina
Unrelieved by
nitroglycerin
As described for
angina
Sharp Retrosternal or
toward cardiac apex;
may radiate to left
shoulder
Tearing or ripping
sensation; knifelike
Anterior chest, often
radiating to back,
between shoulder
blades
Pleuritic Often lateral, on the
side of the embolism
May be associated with
evidence of heart failure or
arrhythmia
Late-peaking systolic murmur
radiating to carotid arteries
-May be relieved by sitting up
and leaning forward
-Pericardial friction rub
-Associated with hypertension
and/or underlying connective
tissue disorder, e.g., Marfan
syndrome
-Murmur of aortic
insufficiency, pericardial rub,
pericardial tamponade, or loss
of peripheral pulses
Dyspnea, tachypnea,
tachycardia, and hypotension

ตารางที่
2 (ต่อ)
Condition Duration Quality Location Associated Features
Pulmonary
hypertension
Pneumonia or
pleuritis
Spontaneous
pneumothorax
Esophageal
reflux
Esophageal
spasm
Variable Pressure Substernal Dyspnea, signs of increased
venous pressure including
edema and jugular venous
distention
Variable Pleuritic Unilateral, often Dyspnea, cough, fever, rales,
localized
rub
Sudden onset;
several
hours
Pleuritic Lateral to side of
pneumothorax
Dyspnea, decreased breath
sounds on side of
pneumothorax
10–60 min Burning Substernal, epigastric -Worsened by postprandial
recumbency
-Relieved by antacids
2–30 min Pressure, tightness,
burning
Retrosternal Can closely mimic angina
Peptic ulcer Prolonged Burning Epigastric, substernal Relieved with food or
antacids
Gallbladder Prolonged Burning, pressure Epigastric, right May follow meal
disease
upper quadrant,
substernal
Musculoskeletal Variable Aching Variable -Aggravated by movement
disease
-May be reproduced by
localized pressure on
examination
Herpes zoster Variable Sharp or burning Dermatomal Vesicular rash in area of
distribution
discomfort
Emotional and Variable; may be Variable Variable; may be -Situational factors may
psychiatric fleeting
retrosternal
precipitate symptoms
conditions
-Anxiety or depression often
detectable with careful history

ชนิดของอาการเจ็บหน้าอก
มักแบ่งชนิดตามลักษณะของการเจ็บหน้าอกออกเป็ น 2 ประเภทใหญ่ได้แก่
1. อาการเจ็บหน้าอกจากโรคหัวใจ(cardiac chest pain) และไม่ใช่โรคหัวใจ(non-cardiac chest pain)
ลักษณะของอาการเจ็บหน้าอกสามารถแยกโรคออกจากกันได้ ตามตารางที่
3
2. อาการเจ็บหน้าอกที่เป็ นอันตรายถึงชีวิต(life-threatening chest pain) และไม่เป็ นอันตรายถึงชีวิต(Non
life-threatening chest pain)
2.1 อาการเจ็บหน้าอกที่เป็
นอันตรายถึงชีวิต ได้แก่
1) acute ischemic heart disease
2) acute pulmonary embolism
3) aortic dissection
4) spontaneous pneumothorax
2.2 อาการเจ็บหน้าอกที่ไม่เป็
นอันตรายถึงชีวิต เช่น pleuritis, peptic ulcer เป็ นต้น
่ ตารางที 3 การวินิจฉัยแยกโรคของอาการเจ็บหน้าอก
อาการเจ็บหน้าอก Cardiac หรือ Ischemic pain Non-cardiac pain
ลักษณะ บีบ รัด หนักๆเหมือนถูกกดทับ ปวดๆตื ้อๆเหมือนของมีคมบาดหรือ
เสียดแทงเหมือนถูกแทง สัมพันธ์กับ
การหายใจ
ระยะเวลา 30 วินาที – 30 นาที สั ้นเป็ นนาที หรือนานเป็ นชั ่วโมง
ตําแหน่งที่เจ็บ
กลางหน้าอก ใต้ sternum ด้านหน้าของ ปวดหน้าอกซ้าย ปวดใต้ราวนม ปวด
ต้นแขน ไหล่ 2 ข้าง บริเวณระหว่าง
กระดูกสะบัก มักบอกขอบเขตไม่ได้
ชัดเจน
เป็ นจุด บอกที่เจ็บได้ชัดเจน
สิ่งที่ทําให้เจ็บหน้าอก
การออกกําลัง ตื่นเต้น
อากาศเย็นหลัง มีอาการพร้อมกับการเริ่มออกกําลัง
เป็ นมากขึ ้น
อาหารมื ้อหนัก
ทันทีหรือภายหลังหยุดออกกําลังแล้ว
มีอาการสัมพันธ์กับการขยับตัวหรือ
บางท่าทางของร่างกาย
สิ่งที่ทําให้อาการทุเลาลง
การหยุดพัก หรือ อาจดีขึ ้นจากการอม
ยา nitroglycerin
มักต้องรักษาที่สาเหตุแล้วจะดีขึ
้น

โรคที่พบบ่อยที
่เป็ นสาเหตุสําคัญของอาการเจ็บหน้าอก ดังนี้
1. Myocardial ischemia และ injury การเกิดภาวะเลือดและออกซิเจนไปเลี ้ยงหัวใจไม่เพียงพอต่อ
ความต้องการทําให้เกิดขาดเลือด(ischemia) มักเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงเลี ้ยงหัวใจ(coronary
artery) เนื่องจากผนังหลอดเลือดแข็งตัว(atherosclerosis)
ปัจจัยที่ทําให้อาการเป็
นมากขึ ้น ได้แก่ การออกกําลัง
ความเครียด ไข้ หลังมื ้ออาหาร ภาวะซีด ภาวะออกซิเจนในเลือดตํ ่า ความดันโลหิตตํ ่า นอกจากนี ้ยังเกิดจาก
ventricular hypertrophy ผลจาก valvular heart disease, hypertrophic cardiomyopathy, ความดันโลหิตสูง
(hypertension) เพราะมีการสูญเสียความสามารถในการไหลของเลือดไปยังกล้ามเนื ้อหัวใจชั ้นใน
(endocardium) ประกอบด้วย
1.1) Angina pectoris เป็ นอาการเจ็บหน้าอกแบบแน่นๆ หนักๆ เหมือนมีของมากดทับหรือบีบ แต่
บางคนอาจไม่เจ็บแบบจําเพาะดังกล่าวแต่อาจมีเพียงอาการเหนื่อย
ตําแหน่งที่เจ็บคือ
ลึกๆตรงกลาง
(retrosternal) ส่วนใหญ่มักเจ็บเป็ นพื ้นที่กว้างๆ
อาจร้าวไปคอ กราม ฟัน ต้นแขน หรือไหล่ บางคนอาจจุกแน่น
บริเวณลิ้นปี่
ตําแหน่งที่ไม่ควรจะปวดร้าวหรือปวดร้าวน้อยมากได้แก่
ร้าวไปใต้สะดือหรือหลัง
โรค stable angina pectoris มักมีอาการค่อยๆมากขึ ้นเมื่อออกแรง
การตื่นเต้น
หรือหลังอาหารมื ้อหนัก
อาการจะดีขึ ้นภายในเวลาเป็ นนาทีเมื่อพัก
หรืออมยาใต้ลิ้นชนิด nitroglycerin แต่ถ้าอาการเจ็บนานเป็ นหลาย
ชั่วโมงนั
้นมักไม่ใช่อาการของ angina
1.2) Unstable Angina และ Myocardial Infarction มีลักษณะอาการเจ็บคล้ายกับ Angina pectoris
แต่ระยะเวลานานและอาการรุนแรงมากกว่า อีกทั ้งอาการที่เริ่มเป็
นมักเป็ นแบบทันทีทันใดในขณะนั่งพัก ตื่น
จากการนอน และการอมยาใต้ลิ้นชนิด nitroglycerin อาจลดอาการเจ็บได้ชั ่วคราวหรือไม่ลดอาการเจ็บเลย มัก
มีอาการเหงื่อแตก
เหนื่อยหอบ
คลื่นไส้
เวียนศีรษะร่วมด้วย การตรวจร่างกายอาจปกติ หรืออาจตรวจพบเสียง
3 และ 4 (S3, S4 gallop) ที่บ่งถึง
myocardial systolic และdiastolic dysfunction ตามลําดับ การตรวจพบ
murmur ของ mitral regurgitation บ่งถึง ischemic papillary muscle dysfunction การเกิด ischemia แบบรุนแรง
ทําให้เกิด pulmonary congestion และ pulmonary edema
2. Pericarditis อาการเจ็บหน้าอกเกิดจากการอักเสบของเยื่อหุ้มปอดชั
้นนอกที่อยู
่ติดกับเยื่อหุ้มหัวใจ
ส่วนเยื่อหุ้มหัวใจเองทําหน้าที่รับความรู้สึกไม่ดี
ดังนั ้นหากมีการอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจเพียงอย่างเดียวโดย
ไม่ชิดกับเยื่อหุ้มปอดจะทําให้ไม่เกิดอาการเจ็บหน้าอกหรือเจ็บน้อยมาก
เช่น กล้ามเนื ้อหัวใจตาย(myocardial
infarction) ภาวะ uremia และภาวะหัวใจถูกกดทับจากนํ ้าหรือเลือด(cardiac tamponade) เป็ นต้น
การอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจ(pericarditis)ที่อยู ่ชิดติดกับเยื่อหุ้มปอดชั
้นนอกมีเส้นประสาทรับความรู้สึกส่ง
สัญญาณประสาททําให้รู้สึกเจ็บปวดบริเวณไหล่ คอ ท้อง และหลัง อาการเจ็บจะมากขึ ้นจากการกระตุ้นด้วย
การไอ การหายใจเข้าลึก หรือการเปลี่ยนท่าทาง
เช่น นอนหงาย เป็ นต้น และอาการเจ็บจะทุเลาลงด้วยการลุก
นั่งท่าตรงหรือโน้มตัวไปข้างหน้า

3. Aortic dissection เป็ นโรคที่อันตรายและรุนแรงถึงขั
้นเสียชีวิตได้ จากการฉีกขาดของผนังชั ้น
intima ในหลอดเลือดแดง aorta ทําให้เกิดลิ่มเลือดอยู
่ภายใน(intimal hematoma) ภาวะนี ้เกิดจากการกระทบ
กระแทก เช่น อุบัติเหตุรถจักยนยนต์กระแทกที่หน้าอก
หรือเกิดจากการใส่เครื่องมือทางการแพทย์เข้าสู
่หลอด
เลือดแล้วเกิดการฉีกขาด เช่น การใส่สายสวนหลอดเลือด(catheters) หรือ intraaortic balloon pumps เป็ นต้น
ส่วนสาเหตุที่ไม่ใช่การกระทบกระแทกซึ
่งเกิดขึ ้นได้เองนั ้นพบได้น้อย ได้แก่ กลุ่มโรคเนื
้อเยื่อเกี่ยวพัน
(connective tissue diseases) เช่น Marfan syndromes และ Ehlers-Danlos syndromes เป็ นต้นโดยครึ ่ งหนึ ่งของ
โรคนี ้ในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 40 ปี เกิดขึ ้นขณะตั ้งครรภ์ ส่วนใหญ่ผู้ป่ วยโรคนี ้มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง
และเจ็บมากที่สุดทันทีทันใด ซึ่งผู้ป่ วยมัก จะเสียชีวิตจากความรุนแรงดังกล่าว การเซาะของหลอดเลือด aorta
มักเกิดขึ ้นบริเวณส่วน ascending aorta แล้วขยายไปสู ่ส่วน descending aorta ทําให้เกิดอาการเจ็บหน้าตรง
กลางอกร้าวทะลุหลังและบริเวณระหว่างกระดูกสะบัก การตรวจร่างกายอาจพบอาการแสดงของการลดลงของ
เลือดที่ไปเลี
้ยงแขนงของ aorta เช่น การตรวจไม่พบชีพจรของแขนข้างเดียวหรือทั ้ง 2 ข้าง, หลอดเลือดสมอง
ทําให้กล้ามเนื ้อขาอ่อนแรงทั ้ง 2 ข้าง(paraplegia) เป็ นต้น ถ้าลิ ่มเลือดเซาะถึงส่วนต้นของ aorta ทําให้เกิดความ
ผิดปกติของ coronary arteries หรือ aortic valve ส่งผลทําให้เกิด acute myocardial infarction หรือลิ้นหัวใจ
aortaรั่วเฉียบพลัน(acute
aortic insufficiency) หากมีการแตกของลิ ่มเลือดจะมีเลือดไหลเข้าสู่ระหว่างเยื่อหุ้ม
หัวใจทําให้เกิดภาวะหัวใจถูกกดทับ(pericardial tamponade)
4. Pulmonary embolism อาการเจ็บหน้าอกเกิดจากการขยายและตึงตัวของหลอดเลือด pulmonary
artery หรือการตายของเนื ้อปอดที่อยู
่ชิดเยื่อหุ้มปอด
การเกิดลิ่มเลือดอุดตันของ
pulmonary artery อย่างมาก
(massive pulmonary emboli) อาจทําให้เกิดเจ็บหน้าอกตรงกลางบริเวณ substernum คล้ายกับ acute
myocardial infarction ได้เช่นกัน แต่ส่วนใหญ่มักเกิดลิ่มเลือดอุดตันเล็กน้อยทําให้เกิดการตายของเนื
้อปอด
แบบเฉพาะที่
ส่งผลเกิดเจ็บหน้าอกที่สัมพันธ์กับการหายใจ(pleuritic
chest pain) อาการร่วมอื่นๆได้แก่
อาการ
เหนื่อย
บางครั ้งมีอาการไอเป็ นเลือด สําหรับอาการที่พบบ่อยคือ
ภาวะหัวใจเต้นเร็ว ซึ ่งการตรวจคลื่นไฟฟ้
า
หัวใจ(ECG) สามารถช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคนี ้ได้
5. Pneumothorax เป็ นภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด
มีอาการเจ็บหน้าอกทันทีทันใดและสัมพันธ์กับ
การหายใจ(pleuritic chest pain)และมีอาการเหนื่อยคล้ายกับการเกิด
pulmonary embolism ถ้าภาวะนี ้เกิดขึ ้น
เองเรียกว่า spontaneous pneumothorax โดยอาจมีหรือไม่มีสิ ่งกระตุ้น รวมถึงอาจมีหรือไม่มีโรคปอดเดิมก็ได้
การตรวจร่างกายมักพบการเคาะโปร่งของทรวงอกด้านที่เกิดโรค(hyperresonance
on percussion) และฟังได้
ยินเสียงปอดลดลง ภาพถ่ายรังสีทรวงอก(chest X-ray) สามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคได้เมื่อพบลมแทรก
ในช่องเยื่อหุ้มปอด

อาการหอบเหนื่อย
(Dyspnea)
อาการหอบเหนื่อยเป็
นอาการที่ผู้ป่
วยรู้สึกหายใจไม่ปกติ ไม่สบาย หายใจไม่อิ่ม
หายใจลําบาก หายใจ
ไม่ทัน หายใจไม่โล่ง ต้องเพิ่มแรงที่ใช้ในการหายใจ
บางรายอาจรู้สึกแน่นหน้าอกหรืออ่อนเพลียเมื่อยล้าแทน
อาการหอบเหนื่อย
ดังนั ้นแพทย์ต้องประเมินดูว่าผู้ป่ วยมีอาการหอบเหนื่อยจริงหรือไม่
และรุนแรงเพียงใด
เพื่อวางแผนในการวินิจฉัยและรักษาได้อย่างถูกต้องเหมาะสมต่อไป
อาการหอบเหนื่อย(dyspnea) คือ ผู้ป่ วยรู้สึกหายใจไม่สบายหรือหายใจลําบาก ซึ ่งความรุนแรงของ
อาการมีความหลากหลายเป็ นผลจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ปัจจัยทางกายภาพ จิตใจ สังคม และสิ
่งแวดล้อม
พยาธิสรีรวิทยา
การรับรู้เกี่ยวกับอาการเหนื่อยเป็
นการทํางานประสานกันระหว่างเส้นประสาทขาออก(efferent motor
output) ที่ออกจากสมองกระตุ้นกล้ามเนื
้อหายใจ กับตัวรับผ่านทางเส้นประสาทขาเข้า(afferent sensory input)
ซึ ่งสมองสามารถแปลผลและจัดการกับข้อมูลที่ได้รับตามรูปที่
1
ถ้ามีความต้องการอากาศมากขึ ้นจะมีการกระตุ้นก้านสมองและประสาทรับความรู้สึกแน่นหน้าอก
ผ่านตัวรับเวกัส(vagal-irritant receptor) รวมถึงข้อมูลจากตัวรับที่หลอดลม
ปอด และผนังทรวงอก แล้วส่ง
สัญญาณไปกระตุ้นก้านสมองหรืออาจกระตุ้นสมองส่วนรับความรู้สึกโดยตรง อาการหอบเหนื่อยในแต่ละ
โรคอาจกระตุ้นผ่านกลไกเดียวหรือหลายกลไกก็ได้ และบางครั ้งสามารถปรับเปลี่ยนได้ในแต่ละสถานการณ์
รูปที่
1 สัญญาณขาเข้าและออกทําหน้าที่ควบคุมความรู้สึกหอบเหนื่อย

การประเมินอาการหอบเหนื่อย
1. ลักษณะของอาการหอบเหนื่อย
แพทย์ควรมีการประเมินลักษณะหอบเหนื่อยว่าเป็
นอย่างไร อาจช่วยบ่งบอกโรคบางอย่างได้ตาม
ตารางที่
1 ซึ ่งเป็ นประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคต่อไป
ตารางที่
1 ลักษณะของอาการหอบเหนื่อยและกลไกพยาธิสรีรวิทยา
ลักษณะ ความผิดปกติ
Chest tightness or constriction Bronchoconstriction, interstitial edema (asthma, myocardial
ischemia)
Increased work or effort of breathing Airway obstruction, neuromuscular disease (COPD,
moderate to severe asthma, myopathy, kyphoscoliosis)
Air hunger, need to breathe, urge to breathe Increased drive to breathe (CHF, pulmonary embolism,
moderate to severe airflow obstruction)
Cannot get a deep breath, unsatisfying breath Hyperinflation (asthma, COPD) and restricted tidal volume
(pulmonary fibrosis, chest wall restriction)
Heavy breathing, rapid breathing, breathing more Deconditioning
2. ความรุนแรงของอาการหอบเหนื่อย
การประเมินอาการหอบเหนื่อยสามารถประเมินได้จากหลายวิธีแต่ที่นิยมใช้กัน
ได้แก่ วิธี modified
Borg scale หรือ visual analogue scale เป็ นการประเมินโดยผู้ป่ วยให้คะแนนความเหนื่อยขณะพักและหลังการ
ทดสอบด้วยการออกกําลัง วิธีการให้คะแนนระดับความเหนื่อยของผู้ป่
วยที่อยู
่ที่บ้าน
เช่น การเดินขึ ้นบันได
เป็ นต้น การประเมินด้วย Baseline dyspnea index และ Chronic respiratory disease questionnaire ใช้ในการ
ประเมินเรื่องความสามารถหรือความพิการจากการทํางาน
นอกจากนี ้ยังมีวิธีที่นิยมกันมากโดยเฉพาะในการ
ประเมินผู้ป่ วยโรค COPD คือ Modified Medical Research Council(MMRC) scaleโดยออกแบ่งเป็ น 5 ระดับ
ดังนี ้
ระดับ 0 ไม่มีอาการหอบเหนื่อย
ยกเว้นไปออกกําลังอย่างหนัก
ระดับ 1 มีอาการหอบเหนื่อยเมื่อเดินเร็วๆ
บนทางราบ หรือเดินขึ ้นเขา
ระดับ 2 เดินบนทางราบได้ช้ากว่าคนปกติที่มีอายุเท่ากัน
หรือต้องหยุดพักเพื่อหายใจเมื่อเดินทาง
ราบได้ระยะหนึ ่ง
ระดับ 3 ต้องหยุดพักหายใจเพราะเหนื่อยเมื่อเดินได้ประมาณ 100 เมตร
ระดับ 4 มีอาการหอบเหนื่อยเมื่อต้องออกจากบ้าน
หรือเหนื่อยเมื่อเปลี่ยนเสื
้อผ้าเอง

กรณีผู้ป่ วยโรคหัวใจ สามารถประเมินระดับความเหนื่อยของผู้ป่ วยว่าทํากิจวัตรประจําวันเป็ นอย่างไร
บ้างและจัดระดับความเหนื่อยตาม
New York Heart Association(NYHA) Functional Classification แบ่งเป็ น
4 ระดับ ดังนี ้
ระดับ 1 ออกกําลังได้ไม่จํากัด
ระดับ 2 จํากัดการออกกําลังเล็กน้อย ไม่เหนื่อยและสบายดีถ้าอยู
่เฉยๆ แต่มีอาการเหนื่อยบ้างเมื่อ
ออกกําลังตามธรรมดา
ระดับ 3 ต้องจํากัดการออกกําลังอย่างมาก ออกกําลังเล็กน้อยก็เหนื่อย
ระดับ 4 ไม่สามารถออกกําลังได้ อยู ่เฉยๆก็เหนื่อย
สาเหตุของอาการหอบเหนื่อย
อาการเหนื่อยมีสาเหตุหลักจากโรค
2 ระบบคือ โรคระบบหายใจ และโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
ซึ ่งโรคระบบหายใจแบ่งความผิดปกติเป็ น 3 แบบ ได้แก่ ความผิดปกติของตัวแลกเปลี่ยนก๊าซ(gas
exchanger)
ตัวทําหน้ าที่หายใจ(ventilatory
pump) และตัวควบคุม(controller) สําหรับโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดแบ่ง
ความผิดปกติเป็ น 3 แบบได้แก่ ความผิดปกติของการสูบฉีดเลือดของหัวใจ(cardiac output) ชนิดตํ ่า ปกติและ
สูง โดยประกอบด้วยโรคต่างๆดังรูปที่
2 และตารางที่
2
ตารางที่
2 สาเหตุของอาการหอบเหนื่อย
Airway
Obstruction foreign body
Angioedema
Epiglottitis
Other infections eg. diphtheria
รูปที่
2 พยาธิสรีรวิทยาของอาการหอบเหนื่อยและโรคที่เป็
นสาเหตุ
Chest
Pneumothorax
Pleural effusion,
Trauma – rib fractures, flail chest

ตารางที่
2 (ต่อ)
Lung
Asthma
Pneumonia
Croup(laryngotracheobronchitis)
Bronchiolitis
Pulmonary contusion
Adult respiratory distress syndrome
Chronic obstructive pulmonary disease
Pneumoconiosis
Vascular
Pulmonary embolism
Pulmonary hypertension
Cardiac
Congestive cardiac failure
Acute pulmonary edema
Acute myocardial infarction
Cardiac arrhythmias
Others
Psychogenic hyperventilation
Poisoning, eg. carbon monoxide, cyanide
Metabolic acidosis
Anemia
Guillain-Barre syndrome
แนวทางการวินิจฉัยโรค
1. การซักประวัติ
การซักประวัติของผู้ป่ วยที่มีอาการหอยเหนื่อยเริ่มตั
้งแต่ลักษณะความรู้สึกเหนื่อย
ความสัมพันธ์กับ
ท่าทาง การติดเชื ้อ สิ่งแวดล้อม
ถ้าเป็ นอาการหอบเหนื่อยขณะนอนต้องลุกนั่งตลอดเวลา(orthopnea)
มักบ่งถึง
congestive heart failure หรือกล้ามเนื ้อกระบังลมทํางานผิดปกติ(diaphragmatic dysfunction)มักพบในคนอ้วน
หรือโรคหืด(asthma)ที่กระตุ้นด้วยกรดไหลย้อน
อาการเหนื่อยขณะนอนกลางคืนต้องตื่นขึ
้นมาหายใจเป็ นช่วงๆ(paroxysmal nocturnal dyspnea) อาจ
บ่งถึง congestive heart failure หรือโรคหืด ส่วนอาการเหนื่อยเป็
นช่วงๆแบบทันทีทันใดอาจต้องนึกถึง
myocardial ischemia ภาวะหลอดลมตีบ หรือ pulmonary embolism ถ้ามีอาการเหนื่อยเรื
้อรังอาจต้องนึกถึง
COPD และ interstitial lung disease
อาการหอบเหนื่อยเมื่อนั่งหรือยืนและอาการทุเลาลงเมื่อนอน(platypnea)
ควรนึกถึงโรค left atrial
myxoma หรือ hepatopulmonary syndrome หรือ pulmonary arteriovenous malformation สําหรับอาการ
เหนื่อยเมื่อนอนตะแคงข้างใดข้างหนึ
่งลง(trepopnea) ควรนึกถึงภาวะ pleural effusionข้างเดียว โรคปอดและ
หลอดลมใหญ่ข้างเดียว หรือ congestive heart failure นอกจากนี ้ควรซักประวัติการทํางานซึ ่งอาจเป็ นสาเหตุ
ของโรคปอดจากการทํางานได้ เช่น asbestosis, silicosis เป็ นต้น

2. การตรวจร่างกาย
ความผิดปกติจากการตรวจร่างกายอาจพบได้ตั
้งแต่แรกในขณะซักประวัติ เช่น ผู้ป่ วยพูดไม่จบ
ประโยคต้องหยุดหายใจเพราะเหนื่อย
เป็ นต้น ควรตรวจดูว่ามีการใช้กําลังงานเพื่อการหายใจมากขึ
้นหรือไม่
โดยดูจากกล้ามเนื ้อช่วยหายใจ(accessory muscle) การบุ ๋มของบริเวณเหนือกระดูกกลางอก(supraclavicular
retraction) ต้องใช้มือยันพื ้นหรือยันเข่าข่างใดข้าหนึ ่งเพราะเหนื่อยมากบ่งถึงความผิดปกติตัวทําหน้าที่หายใจ
(ventilatory pump) นอกจากนี ้การวัดสัญญาณชีพโดยเฉพาะอัตราการหายใจ อาจพบลักษณะ respiratory
paradox หรือ abdominal paradox นั ่นคือท้องยุบขณะหายใจเข้าซึ ่งตรงข้ามกับการหายใจในคนปกติซึ ่งบ่งถึง
กล้ามเนื ้อกระบังลมอ่อนแรง การตรวจพบ pulsus paradoxus เป็ นความแตกต่างของความดันเลือดซิสโตลิกที่
เปลี่ยนแปลงตามการหายใจเข้าและออกที่ค่ามากกว่า
10 mmHgอาจบ่งถึงโรค COPD หรือ cardiac tamponade
การตรวจร่างกายทั ่วไปโดยดูภาวะซีด เขียวคลํ ้า ลักษณะที่พบในโรคตับแข็ง(spider
nevi, palmar
erythema, gynecomastia) มีประโยชน์เช่นเดียวกับการตรวจทรวงอกและปอดโดยการเคาะ หากเคาะแล้วทึบ
อาจบ่งถึงนํ ้าในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือก้อนที
่ปอด เคาะแล้วเสียงโปร่งอาจเป็ นโรค emphysema หรือ
pneumothorax การฟังเสียงปอดหากพบ wheezes, rales, rhonchi, เสียงหายใจออกยาวและดังลดลง อาจต้อง
นึกถึงโรคของหลอดลมอุดตัน และ interstitial edema หรือ fibrosis ลักษณะนิ้มปุ ้ ม(clubbing of fingers) อาจ
บ่งถึงโรค interstitial pulmonary fibrosis หรือมะเร็งปอด ลักษณะนิ้วมือและนิ้วเท้าเปลี่ยนสีและปวดบวมเมื่อ
โดนอากาศเย็น(Raynaud's phenomenon) อาจบ่งถึงโรคกลุ ่มเนื ้อเยื่อเกี่ยวพันที่สัมพันธ์กับโรคปอด
เช่น
scleroderma เป็ นต้น
การตรวจร่างกายระบบหัวใจและหลอดเลือดก็มีความสําคัญ เช่น โรคหัวใจห้องขวา อาจตรวจพบ
jugular venous distention บวมและเสียง 2 ของหัวใจดัง(loud S2) ส่วนโรคหัวใจห้องซ้าย อาจตรวจพบ S3
และ S4 gallops รวมถึงโรคลิ้นหัวใจอาจตรวจพบเสียง murmur
การตรวจด้วยเครื่องมืออย่างง่ายเพื่อวัดระดับออกซิเจนในเลือดของผู้ป่ วยได้แก่ pulse oximetry โดย
ใช้เครื่องมือที่เรียกว่า
pulse oximeter เป็ นอุปกรณ์ขนาดเล็กและพกพาได้สะดวก ช่วยประเมินความรุนแรงของ
ภาวะขาดออกซิเจนเบื ้องต้นได้ในขณะซักประวัติและตรวจร่างกาย
3. การตรวจสืบค้นเพิ่มเติม
การถ่ายภาพรังสีทรวงอกเป็ นวิธีการตรวจเพิ ่มเติมแรกๆที่ควรส่งตรวจเนื่องจากช่วยวินิจฉัยสาเหตุของ
อาการหอบเหนื่อยได้ค่อนข้างมาก
ตัวอย่างเช่น ลักษณะที่มีปริมาณปอดขยายตัวมากผิดปกติบ่งถึง
COPD แต่
ถ้าปอดขยายตัวน้อยอาจเกิดจาก interstitial edema, fibrosis, กล้ามเนื ้อกระบังลมทํางานผิดปกติ(diaphragmatic
dysfunction) หรือผนังทรวงอกเคลื่อนตัวผิดปกติ
ลักษณะที่มีเส้นเลือดโตผิดปกติอาจบ่งถึง
pulmonary artery

hypertension ลักษณะหัวใจโตมากอาจบ่งถึง dilated cardiomyopathy หรือ valvular disease ลักษณะที่มีนํ
้าใน
ช่องเยื่อหุ้มปอด
2 ข้าง ควรนึกถึง congestive heart failure และโรคกลุ ่มเนื ้อเยื่อเกี่ยวพันบางชนิด
ลักษณะที่มี
นํ ้าในช่องเยื่อหุ้มปอดข้างเดียวอาจเป็
นโรคมะเร็ง วัณโรคเยื่อหุ้มปอด หรือ pulmonary embolism
การตรวจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของทรวงอก(chest CT scan) เป็ นการดูรอยโรคที่ปอดได้อย่าง
ชัดเจนและละเอียดมากขึ ้น เช่น โรค interstitial lung เป็ นต้น นอกจากนี ้ยังช่วยในการวินิจฉัยโรค pulmonary
embolism ด้วยวิธีการตรวจ CT angiography ของ pulmonary artery ซึ ่งไม่สามารถวินิจฉัยได้โดยการใช้
ภาพรังสีทรวงอกแบบธรรมดา
การตรวจอื่นๆที่มีประโยชน์
ได้แก่ การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ(echocardiography)
จะช่วย
ในการวินิจฉัยโรคหัวใจชนิดต่างๆได้ เช่น ventricular hypertrophy, myocardial infarction, systolic
dysfunction, pulmonary hypertension หรือ valvular heart disease เป็ นต้น
การตรวจพิเศษที่ใช้แยกระหว่างโรคระบบหายใจกับโรคหัวใจคือ
cardiopulmonary exercise test เพื่อ
ดูว่ามีข้อจํากัดในการออกกําลังหรือไม่ เช่น เมื่อออกกําลังสูงสุด(peak
exercise) ผู้ป่ วยสามารถหายใจได้ถึงค่า
หายใจสูงสุดที่ควรจะเป็
น แต่อาจพบลักษณะของการเพิ่มขึ ้นของ dead space หรือ hypoxemia หรือหลอดลม
ตีบ(bronchospasm) นั่นคือ แปลผลว่าอาการหอบเหนื่อยเกิดจากโรคระบบหายใจ
ในทางตรงกันข้ามถ้าอัตรา
ชีพจร >85% ของค่าสูงสุดที่ควรจะเป็
น และค่า anaerobic threshold เกิดเร็ว ความดันเลือดตํ ่าหรือสูงมากๆ
ขณะออกกําลัง ค่าO2 pulse (O2 consumption/heart rate)ตํ ่า หรือการตรวจคลื่นไฟฟ้
าหัวใจเปลี่ยนแปลงบ่งถึง
การขาดเลือดไปเลี ้ยง(ischemic change) แปลผลได้ว่าโรคหัวใจเป็ นสาเหตุของอาการหอบเหนื่อยของผู้ป่
วย

เอกสารอ้างอิง
1. กาญจนา จันทร์สูง, สุทธิพันธ์ จิตพิมลมาศ, วัชรา บุญสวัสดิ ์ , บรรณาธิการ. อาการวิทยาทางอายุรศาสตร์.
ฉบับพิมพ์เรียบเรียงครั ้งที่
2.ขอนแก่น: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2542.
2. สมเกียรติ วงษ์ทิม. How to approach patients with cough symptom . ใน: นพ.แจ่มศักดิ ์ ไชยคุนา
,บรรณาธิการ. หนังสือประกอบการประชุมวิชาการประจําปี 2553: อุรเวชช์ร่วมสมัย 2553. พิมพ์ครั ้งที่
1.
กรุงเทพมหานคร: ภาพพิมพ์; 2553. หน้า 1-4.
3. Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Dan L. Longo, Eugene Braunwald, Stephen L. Hauser, J. Larry
Jameson, Joseph Loscalzo, editors. Harrison's principle of Internal Medicine.7 th ed. New York: McGraw-
Hill; 2008.
4. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371:1364-74.
5. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005;72:1253-60.
6. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA.The pulmonary physician in critical care * Illustrative case 7:
Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 2003; 58:814-9.
7. Flook N, Unge P, Agréus L, Karlson BW, Nilsson S. Approach to managing undiagnosed chest pain:
could gastroesophageal reflux disease be the cause?. Can Fam Physician 2007; 53:261-6.
8. Thomas P. "I can't breathe"--assessment and emergency management of acute dyspnoea. Aust Fam
Physician 2005; 34:523-9.