Linee guida sulla fragilità
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VII. D. Prevenire l’evoluzione della Fragilità - Allegato D/5<br />
NOME DEL PAZIENTE<br />
DATA DELLA REVISIONE<br />
REVISIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO<br />
(da: British Columbia Guidelines, 2008)<br />
SESSO<br />
¤ M ¤ F<br />
OBIETTIVI DELLA CURA<br />
NOME DEL REVISORE<br />
ETA’ ALLA DIAGNOSI<br />
CODICE ASSISTITO<br />
DATA DI NASCITA<br />
ALLERGIE O INTOLLERANZE PROBLEMI DI COMPLIANCE FORMATO<br />
¤ FIALE<br />
¤ DOSATORE<br />
¤ BLISTER<br />
FATTORI DI RISCHIO E CONDIZIONI DI COMORBILITA’<br />
Neurologico<br />
¤ Ictus<br />
Muscoloscheletrico<br />
¤ Artrite<br />
¤ Osteoporosi<br />
Renale<br />
¤ Malattia renale cronica<br />
GFR: ____________________<br />
Cardiovascolare<br />
¤ Ipertensione<br />
¤ Malattia coronarica<br />
¤ Malattia vascolare periferica<br />
¤ Ipercolesteremia<br />
¤ Infarto del miocardio<br />
¤ Insufficienza cardiaca<br />
Echo: ____________________<br />
¤ Aritmia<br />
ELENCO DEI FARMACI (Rx, OTC, Fitoterapia, PRN)<br />
Gastrointestinale<br />
¤ Malattia da reflusso gastroesofageo<br />
¤ Ulcera<br />
¤ Malattie infiammatorie intestinali<br />
¤ Costipazione<br />
Respiratorio<br />
¤ Asma<br />
¤ Malattia polmonare ostruttiva<br />
cronica<br />
VISITE (OGNI 6 MESI)<br />
PATOLOGIA<br />
Psichiatrico<br />
¤ Depressione<br />
¤ Ansia<br />
¤ Bipolarismo<br />
Endocrino<br />
¤ Diabete<br />
¤ Ipotiroidismo<br />
Altro:<br />
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________________________<br />
PIANO (VARIATO/INVARIATO)<br />
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