Uso e abuso della PEG - Sied

Uso e abuso della PEG
La gastrostomia percutanea
endoscopica (PEG) ha conosciuto una
grande diffusione per la sua efficacia e
facilità di realizzazione. Si osserva però
una tendenza al sovra utilizzo, anche
negli stati terminali o nei casi di età molto
avanzata con patologia severa e qualità
di vita inaccettabile.
Sarebbe auspicabile poter disporre di
linee guida condivise ma l’argomento è
mal definito e risente di variabili di ordine
etico, legislativo e psicologico, oltre che
clinico. L’Endoscopista deve rivendicare
un ruolo nodale nel complesso processo
decisionale che porta a realizzare una
nutrizione artificiale enterale.
Percutaneous endoscopic gastrostomy
(PEG) spread all over the world because
of its effectiveness and easy carrying out.
Nevertheless we observe a tendency to
over utilization, even in end-life state and
in old patients with severe pathologies and
very poor quality of life. We wish we had
dedicated guidelines but this problem is
vague and influenced by ethical, legislative
and psychological, besides clinical,
components. The Endoscopist must claim
a central role in the complicated decision
making to realize an enteral artificial nutrition.
Parole chiave: Gastrostomia Percutanea
endoscopica (PEG), stato terminale, qualità di
vita, processo decisionale, dilemmi etici,
Key words: Percutaneous Endoscopic
gastrostomy (PEG), end life state, quality of life,
decision making, ethical dilemmas
Maurizio Azzurro
U.O.C. di Endoscopia Digestiva
e Gastroenterologia
Ospedale Mater Salutis
di Legnago (VR)
La nutrizione artificiale
enterale
L’efficacia della nutrizione artificiale enterale è validata
da molte autorevoli evidenze. Le linee guida “ESPEN”
sottolineano che l’anziano disfagico e, più in generale,
la persona fragile disfagica (non in stato terminale) si
giova di un apporto nutrizionale adeguato per mantenere
e migliorare la massa muscolare, incrementare
l’energia, ridurre le complicanze dopo fratture, combattere
la depressione, prevenire e guarire le ulcere da
decubito, allungare la sopravvivenza (1).
Per quanto riguarda le modalità per realizzare la nutrizione
enterale di lungo periodo ci sono ampie dimostrazioni
sulla superiorità della PEG rispetto al sondino
naso-gastrico per efficacia, risultati clinici, fallimento del
trattamento e facilità di gestione (1,2).
L’efficacia della PEG è stata documentata soprattutto
negli anziani affetti da disfagia con numerosi studi
retrospettivi recenti (3,4). L’attendibilità di tali riscontri
viene però messa in discussione da una serie di lavori
che puntualmente dimostrano l’assenza degli asseriti
benefici derivanti dall’utilizzo prolungato della PEG in
pazienti cronici, non solo affetti da demenza grave (5).
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Diffusione della PEG
Anche se è nota la grande diffusione della PEG dopo
la sua introduzione nel 1979 (6), non è facile trovare
in letteratura informazioni sulla numerosità delle procedure.
Le poche pubblicazioni disponibili ci dicono
che negli USA si è passati dalle 15.000 PEG del 1989
alle 216.000 del 2000 (7). Sempre negli USA approssimativamente
il 30% delle PEG sono confezionate in
pazienti affetti da demenza e circa il 10% delle persone
residenti in case di riposo è portatore di PEG
(7). Diversi studi hanno inoltre dimostrato che le caratteristiche
delle case di riposo (dimensione, tipo di
staff e di regime fiscale) influenzano la prevalenza della
nutrizione mediante PEG e che c’è una significativa
disparità razziale, con una quota di procedure doppia
negli afroamericani rispetto ai bianchi (8).
Per quanto riguarda l’Europa, dati provenienti dalla
Germania dicono che il 6,6% di tutti gli ospiti delle
case di riposo (senza differenziazione per patologia) è
portatore di PEG (9).
Mortalità associata a PEG
La PEG è sicuramente uno strumento efficace e sicuro
per realizzare una nutrizione artificiale enterale. I dubbi
e i problemi, sempre dal punto di vista “tecnico”,
insorgono quando dobbiamo decidere se confezionare
la PEG in pazienti gravi o addirittura terminali. A tal
proposito in letteratura sono disponibili alcuni dati che
debbono far riflettere.
Molti studi sottolineano un fatto allarmante, costituito
dalla elevata mortalità (superiore al 20%) a 30 giorni
dal confezionamento in pazienti anziani (3). Altri hanno
verificato una mortalità fino al 30% in ospedale dopo
l’intervento (10,11). Tali dati sarebbero naturalmente
inaccettabili per qualsiasi altra procedura chirurgica e
dipendono evidentemente da una non approfondita
valutazione preliminare dei pazienti.
Fattori predittivi
di outcome negativo
Nel tentativo di stabilire dei criteri selettivi per aumentare
l’efficacia della PEG alcuni recenti studi hanno evidenziato
fattori predittivi di un outcome negativo. Pazienti
≥ 65 anni con ipoalbuminemia, proteina C reattiva (pCr)
elevata e Body Mass Index (BMI) < 18.5 presentano
una mortalità a 30 giorni del 20% rispetto ad una quota
< 3% di quelli con valori normali (12).
In un lavoro giapponese i fattori prognostici negativi
nell’anziano sono risultati la pCr elevata e l’iperazotemia
(4). Infine uno studio tedesco con ampia casistica
su popolazione adulta ha evidenziato età avanzata,
basso BMI e diabete (13).
Riflessioni sono state fatte anche sulla influenza che ha
il timing del confezionamento sull’outcome. Abuksin
ha dimostrato una minore mortalità nello stroke se
la PEG viene eseguita 30 giorni dopo la dimissione
dall’ospedale (14). Analoga è la raccomandazione che
scaturisce dal trial FOOD (15). È evidente che in tali
conclusioni bisogna considerare la diversa severità del
decorso clinico.
Indicazioni alla PEG
Il problema principale rimane comunque la mancanza
di indicazioni condivise sulla selezione dei pazienti in relazione
a tipo e stadio di patologia e condizioni generali.
Tra le controindicazioni della PEG, oltre ad elementi di
pura fattibilità tecnica, più spesso si fa riferimento all’aspettativa
di vita (generalmente quantificata in 6 mesi),
che è ovviamente difficile da stabilire e che non sempre
è correlata alla qualità della vita stessa. In campo internazionale
le autorevoli linee guida dell’AGA (16) risultano
“generiche”, stabilendo solo che il paziente non
possa mangiare, che l’intestino sia integro, che il rischio
di confezionamento sia accettabile e che la necessità di
nutrizione artificiale sia maggiore di 30 giorni. La titolata
revisione del 2011 rappresenta soprattutto una disamina
degli aspetti tecnici connessi ai vari accessi per
nutrizione enterale (17).
Tra le varie altre proposte, la più orientata alla medicina
per le evidenze risulta quella di Niv-Abuksin (18) che
raccomanda la PEG solo in 4 situazioni: cancro della
testa e del collo, stroke acuto con disfagia (30 giorni
dopo la dimissione dall’ospedale), sindromi con distrofia
neuromuscolare e decompressione gastrica.
In Italia ci si rifà alle linee guida della Società Italiana di
Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) che ha prodotto
un documento articolato per la sfera ospedaliera
(19), utilizzato poi come base per le linee guida sulla
nutrizione artificiale domiciliare (20). In tali documenti si
raccomanda la PEG quando si presuma che il paziente
non possa più riprendere l’alimentazione orale o comunque
quando si preveda una durata di trattamento
superiore a 4 settimane e quando vi siano stenosi
invalicabili delle alte vie digestive. Si precisano però le
condizioni nelle malattie tumorali terminali in cui la nutrizione
artificiale, e quindi la PEG, non è indicata poiché
“l’esito è condizionato dalla progressione neoplastica e
non dal deterioramento nutrizionale”.
Per quanto riguarda la PEG in età geriatrica si fa solo
riferimento a controindicazioni tecniche.

La PEG
nelle situazioni avanzate
Molti autorevoli lavori hanno tentato di analizzare gli
aspetti etici e legali della nutrizione enterale, contestualizzandoli
anche nella tradizione e nella storia dei vari
Paesi, senza riuscire a giungere a conclusioni pratiche
(21). Solo sulla demenza “grave” c’è accordo nel ritenere
la PEG non indicata (22). Qualche cautela dovrebbe
essere presa anche nel confezionamento di PEG in pazienti
con demenza non severa ma con oltre 80 anni di
età vista la maggiore mortalità osservata (3).
I casi sicuramente più spinosi riguardano lo stato vegetativo
permanente, ma molte perplessità presenta anche
la gestione di gravi patologie degenerative e progressive.
Negli stati terminali delle malattie neoplastiche invece è
più facilmente accettato che si possa interrompere la nutrizione
e a supporto di tale atteggiamento ci sono dati
di letteratura che dimostrano scarsi benefici clinici (23).
La PEG nell’età anziana
Sicuramente i casi più frequenti che suscitano legittime
perplessità nel porre indicazione alla PEG sono costituiti
dalle persone “semplicemente” molto anziane, con
patologie da allettamento, piaghe da decubito, involuzione
cerebrale. E questo sarà un problema sempre più
consistente: in Europa nel 2060 il 30% della popolazione
sarà costituita da ultrasessantacinquenni con vita
media di 89 anni per le donne e 84,6 per gli uomini
tabella. 1: presupposti normativi
Costituzione Italiana (art 2, 13, 32)
Codice penale ( art 50, 54, 610)
Codice civile (art 1, 5)
Codice deontologia medica 2006
(art 3, 16, 17, 18, 20, 35, 38, 39, 53)
Convenzione di Oviedo (art 5, 9)
Codice deontologico infermieri (art 24, 35, 36, 37, 38)
Documento assistenza infermieristica ai pazienti in NED
(DgR Veneto 2010)
tabella. 2: pareri autorevoli
Comitato nazionale per la bioetica (2003, 2005, 2008)
Consiglio direttivo e commissione di bioetica SINPE (2007)
Congregazione per la dottrina della fede (2007)
Unione europea medici specialisti UEMS (2006)
Suprema corte di cassazione Roma (sentenza Englaro 2007)
TAR del Lazio (sentenza 8560/2009)
Agenzia regionale socio-sanitaria Veneto (2009)
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Comunicazione Scientifica
(European Commission: “The 2012 ageing report”). Nel
tentativo di definire scientificamente i criteri di selezione
dei pazienti anziani da sottoporre a PEG pesa l’impossibilità
di eseguire studi randomizzati per evidenti motivi
etici. I pochi trials disponibili si riferiscono in genere a
patologie neurologiche acute e tendono a confrontare
le diverse modalità di attuazione della nutrizione enterale
(15). Dobbiamo dunque basarci su studi osservazionali,
spesso retrospettivi, che registrano eventi “grossolani”
come mortalità e complicanze senza dare informazioni
sulla qualità di vita.
Come già accennato, nella scelta di confezionare la
PEG in persone anziane con varie comorbilità intervengono
anche “condizionamenti” per facilitare l’assistenza
nelle strutture di residenza (24); negli USA le case di
riposo hanno anche un rimborso economico più elevato
per gli ospiti alimentati con sonda.
Aspetti etico-legislativi
Le variabili fondamentali che intervengono nella scelta
di confezionare una PEG in situazioni cliniche molto
compromesse si riferiscono a motivazioni di ordine
psicologico, religioso, etico e legislativo. Soprattutto
questi ultimi aspetti costituiscono un capitolo molto
dibattuto, ricco di contributi. Non è semplice addentrarsi
nei dettagli di tale materia, estremamente ampia
e sfaccettata. Ciò che risulta utile in questa sede è
precisare quali sono i punti nodali della discussione:
• la prima questione è stabilire se la nutrizione
artificiale è una terapia, e quindi un atto
medico finalizzato all’efficacia che abbisogna
di un consenso informato, oppure un
sostegno di base, e quindi un atto di umanità
necessario per la sopravvivenza che deve
essere sempre mantenuto
• il secondo punto fondamentale è decidere
se è lecito nutrire un paziente che
inevitabilmente per la sua malattia di base
morirà a breve termine o che ha una qualità
di vita molto scadente
• il terzo aspetto che interviene in questi
dilemmi è se siamo in presenza di soggetti
coscienti, in grado di esplicitare la loro
volontà, o di soggetti privi di coscienza.
E a tal riguardo si inserisce anche la
tematica del corretto “consenso informato”,
che spesso nella nostra attività quotidiana
viene demandato genericamente ad un
familiare, rendendolo privo di valore legale.
In questa intricata e spesso dolorosa materia possiamo
affidarci a presupposti normativi ed a titolati pareri
etici, di cui l’elenco indicato nelle tabelle 1 e 2 è solo
una breve sintesi. I riferimenti locali attengono al Ve-
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neto, a titolo di esempio, ma ogni Regione possiede i
suoi pronunciamenti.
Alti organismi si sono espressi sul tema della nutrizione
artificiale (NA) nei casi limite, con orientamenti
diversi e con vari distinguo.
Possiamo schematicamente ricordare che:
• la NA è un atto medico per SINPE
("precisazioni in merito alle implicazioni
bioetiche della NA", 2007) e Suprema Corte
di Cassazione di Roma ("sentenza Englaro",
2007); è invece un sostentamento vitale di
base per il Comitato Nazionale di Bioetica
("l’alimentazione e l’idratazione di pazienti
in stato vegetativo permanente", 2005).
• Tutti sono d’accordo sul fatto che la NA non
sia un accanimento terapeutico anche se
gli organismi laici prevedono la possibilità
di attenersi a linee guida che salvaguardino
le effettive esigenze dei pazienti, mentre
la Congregazione per la dottrina della
fede ("risposte a quesiti della conferenza
episcopale statunitense circa l’alimentazione
e idratazione artificiale", 2007) ne sancisce
l’obbligatorietà a prescindere.
• Nello stato vegetativo permanente
il Comitato Nazionale di Bioetica
("dichiarazioni anticipate di trattamento",
2003) ritiene non vincolanti per il medico
le eventuali dichiarazioni anticipate dei
pazienti e sullo stesso orientamento è
la proposta di legge per il testamento
biologico del 2009. In controtendenza
sono state la sentenza Englaro della
Suprema Corte di Cassazione di Roma
ed altre successive ("sentenza 8560/2009",
TAR del Lazio).
L’ultima constatazione riguarda il fatto che l’Italia, insieme
al Giappone, è l’unico dei paesi sviluppati a non
avere il cosiddetto testamento biologico, ovvero la possibilità
da parte di un cittadino di esprimere con valore
legale delle dichiarazioni anticipate su futuri trattamenti.
Discussione
Non è possibile, sulla base delle evidenze, ricondurre
il tema trattato a messaggi riassuntivi né tantomeno
indicare modalità di comportamento univoche. Vista
l’amplissima gamma di sfumature che disegna il problema,
si possono ragionevolmente proporre anche
alcune considerazioni che derivano dalla esperienza
lavorativa quotidiana.
La prima è che, a dispetto dei dati di letteratura sull’outcome
non positivo della PEG in talune patologie (prima
fra tutte la demenza grave) e pur considerando l’alta
incidenza di complicanze e mortalità a breve termine in
pazienti compromessi, la PEG è uno strumento molto
efficace che può facilmente rendere più lunghi certi stati
di inaccettabile sofferenza. Di questo abbiamo il dovere
di tenere conto.
Considerando come sia difficile porre regole rigide,
la raccomandazione più ragionevole è che ogni caso
vada valutato nella sua individualità, considerandone il
quadro clinico complessivo, la qualità di vita, gli aspetti
psicologici, il grado di lucidità mentale e autonomia, le
eventuali aspettative e i presumibili vantaggi delle varie
scelte possibili. Altra cosa fondamentale è cercare di relazionarsi
nella maniera giusta con i familiari dei pazienti.
È evidente che l’alimentazione ha un elevato valore
simbolico e rappresenta più di ogni altra cosa la cura e
l’assistenza. Fornire l’apporto nutrizionale risponde ad
esigenze affettive e morali; talora lenisce i sensi di colpa
e non è facile razionalizzare la cosa con evidenze scientifiche.
Se gli Operatori si spendessero di più nel parlare
con le persone si potrebbero ottenere maggiori risultati,
ma la comunicazione efficace richiede professionalità e
partecipazione, oltre che tempo (un tempo forse maggiore
di quello necessario per confezionare una PEG…).
Inoltre è ovviamente imprescindibile una posizione univoca
verso i familiari da parte di tutte le figure mediche
che sono interessate alla gestione del paziente.
Conclusioni
Che ci sia il concreto rischio di sovrautilizzare la PEG è
dimostrato, oltre che dalla evidenza quotidiana, anche
dalle parole dello stesso Gauderer che 20 anni dopo la
sua “invenzione” così si esprimeva:
"Because of its simplicity and low complication rate,
this minimally invasive procedure also lends itself to
overutilization. Therefore, as percutaneous endoscopic
gastrostomy enters its third decade, much of our
effort in the future needs to be directed toward the
ethical aspects associated with long-term enteral feeding.
In addition to developing new procedures and
devices, or to perfecting existing ones, we physicians
must continuosly strive to demonstrate that our interventations
truly benefit the patients" (25).
In attesa di ulteriori evidenze scientifiche, di pronunciamenti
condivisi da parte di comitati etici e organi
decisori, di adeguata legislazione sulle direttive anticipate
il nostro processo decisionale deve fondarsi
su professionalità, umanizzazione e persino pietà,
nell’accezione più alta del termine.
Ringraziamenti
Si ringrazia la Dott.ssa Antonella Cervato, Coordinatrice
Infermieristica UOC Endoscopia e Gastroenterologia
ULSS 21 Regione Veneto, per le ricerche
su leggi e normative.

Corrispondenza
Maurizio Azzurro
U.O.C. di Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia
Ospedale Mater Salutis
Via C. Gianella, 1 - 37045 Legnago (VR)
Tel. + 39 044 2622426
Fax + 39 044 2622664
e-mail: maurizio.azzurro@aulsslegnago.it
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