Uso e abuso della PEG - Sied
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Maurizio Azzurro > <strong>Uso</strong> e <strong>abuso</strong> <strong>della</strong> <strong>PEG</strong><br />
S<br />
Comunicazione Scientifica<br />
Diffusione <strong>della</strong> <strong>PEG</strong><br />
Anche se è nota la grande diffusione <strong>della</strong> <strong>PEG</strong> dopo<br />
la sua introduzione nel 1979 (6), non è facile trovare<br />
in letteratura informazioni sulla numerosità delle procedure.<br />
Le poche pubblicazioni disponibili ci dicono<br />
che negli USA si è passati dalle 15.000 <strong>PEG</strong> del 1989<br />
alle 216.000 del 2000 (7). Sempre negli USA approssimativamente<br />
il 30% delle <strong>PEG</strong> sono confezionate in<br />
pazienti affetti da demenza e circa il 10% delle persone<br />
residenti in case di riposo è portatore di <strong>PEG</strong><br />
(7). Diversi studi hanno inoltre dimostrato che le caratteristiche<br />
delle case di riposo (dimensione, tipo di<br />
staff e di regime fiscale) influenzano la prevalenza <strong>della</strong><br />
nutrizione mediante <strong>PEG</strong> e che c’è una significativa<br />
disparità razziale, con una quota di procedure doppia<br />
negli afroamericani rispetto ai bianchi (8).<br />
Per quanto riguarda l’Europa, dati provenienti dalla<br />
Germania dicono che il 6,6% di tutti gli ospiti delle<br />
case di riposo (senza differenziazione per patologia) è<br />
portatore di <strong>PEG</strong> (9).<br />
Mortalità associata a <strong>PEG</strong><br />
La <strong>PEG</strong> è sicuramente uno strumento efficace e sicuro<br />
per realizzare una nutrizione artificiale enterale. I dubbi<br />
e i problemi, sempre dal punto di vista “tecnico”,<br />
insorgono quando dobbiamo decidere se confezionare<br />
la <strong>PEG</strong> in pazienti gravi o addirittura terminali. A tal<br />
proposito in letteratura sono disponibili alcuni dati che<br />
debbono far riflettere.<br />
Molti studi sottolineano un fatto allarmante, costituito<br />
dalla elevata mortalità (superiore al 20%) a 30 giorni<br />
dal confezionamento in pazienti anziani (3). Altri hanno<br />
verificato una mortalità fino al 30% in ospedale dopo<br />
l’intervento (10,11). Tali dati sarebbero naturalmente<br />
inaccettabili per qualsiasi altra procedura chirurgica e<br />
dipendono evidentemente da una non approfondita<br />
valutazione preliminare dei pazienti.<br />
Fattori predittivi<br />
di outcome negativo<br />
Nel tentativo di stabilire dei criteri selettivi per aumentare<br />
l’efficacia <strong>della</strong> <strong>PEG</strong> alcuni recenti studi hanno evidenziato<br />
fattori predittivi di un outcome negativo. Pazienti<br />
≥ 65 anni con ipoalbuminemia, proteina C reattiva (pCr)<br />
elevata e Body Mass Index (BMI) < 18.5 presentano<br />
una mortalità a 30 giorni del 20% rispetto ad una quota<br />
< 3% di quelli con valori normali (12).<br />
In un lavoro giapponese i fattori prognostici negativi<br />
nell’anziano sono risultati la pCr elevata e l’iperazotemia<br />
(4). Infine uno studio tedesco con ampia casistica<br />
su popolazione adulta ha evidenziato età avanzata,<br />
basso BMI e diabete (13).<br />
Riflessioni sono state fatte anche sulla influenza che ha<br />
il timing del confezionamento sull’outcome. Abuksin<br />
ha dimostrato una minore mortalità nello stroke se<br />
la <strong>PEG</strong> viene eseguita 30 giorni dopo la dimissione<br />
dall’ospedale (14). Analoga è la raccomandazione che<br />
scaturisce dal trial FOOD (15). È evidente che in tali<br />
conclusioni bisogna considerare la diversa severità del<br />
decorso clinico.<br />
Indicazioni alla <strong>PEG</strong><br />
Il problema principale rimane comunque la mancanza<br />
di indicazioni condivise sulla selezione dei pazienti in relazione<br />
a tipo e stadio di patologia e condizioni generali.<br />
Tra le controindicazioni <strong>della</strong> <strong>PEG</strong>, oltre ad elementi di<br />
pura fattibilità tecnica, più spesso si fa riferimento all’aspettativa<br />
di vita (generalmente quantificata in 6 mesi),<br />
che è ovviamente difficile da stabilire e che non sempre<br />
è correlata alla qualità <strong>della</strong> vita stessa. In campo internazionale<br />
le autorevoli linee guida dell’AGA (16) risultano<br />
“generiche”, stabilendo solo che il paziente non<br />
possa mangiare, che l’intestino sia integro, che il rischio<br />
di confezionamento sia accettabile e che la necessità di<br />
nutrizione artificiale sia maggiore di 30 giorni. La titolata<br />
revisione del 2011 rappresenta soprattutto una disamina<br />
degli aspetti tecnici connessi ai vari accessi per<br />
nutrizione enterale (17).<br />
Tra le varie altre proposte, la più orientata alla medicina<br />
per le evidenze risulta quella di Niv-Abuksin (18) che<br />
raccomanda la <strong>PEG</strong> solo in 4 situazioni: cancro <strong>della</strong><br />
testa e del collo, stroke acuto con disfagia (30 giorni<br />
dopo la dimissione dall’ospedale), sindromi con distrofia<br />
neuromuscolare e decompressione gastrica.<br />
In Italia ci si rifà alle linee guida <strong>della</strong> Società Italiana di<br />
Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) che ha prodotto<br />
un documento articolato per la sfera ospedaliera<br />
(19), utilizzato poi come base per le linee guida sulla<br />
nutrizione artificiale domiciliare (20). In tali documenti si<br />
raccomanda la <strong>PEG</strong> quando si presuma che il paziente<br />
non possa più riprendere l’alimentazione orale o comunque<br />
quando si preveda una durata di trattamento<br />
superiore a 4 settimane e quando vi siano stenosi<br />
invalicabili delle alte vie digestive. Si precisano però le<br />
condizioni nelle malattie tumorali terminali in cui la nutrizione<br />
artificiale, e quindi la <strong>PEG</strong>, non è indicata poiché<br />
“l’esito è condizionato dalla progressione neoplastica e<br />
non dal deterioramento nutrizionale”.<br />
Per quanto riguarda la <strong>PEG</strong> in età geriatrica si fa solo<br />
riferimento a controindicazioni tecniche.