Uso e abuso della PEG - Sied

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22 Maurizio Azzurro > Uso e abuso della PEG S Comunicazione Scientifica Diffusione della PEG Anche se è nota la grande diffusione della PEG dopo la sua introduzione nel 1979 (6), non è facile trovare in letteratura informazioni sulla numerosità delle procedure. Le poche pubblicazioni disponibili ci dicono che negli USA si è passati dalle 15.000 PEG del 1989 alle 216.000 del 2000 (7). Sempre negli USA approssimativamente il 30% delle PEG sono confezionate in pazienti affetti da demenza e circa il 10% delle persone residenti in case di riposo è portatore di PEG (7). Diversi studi hanno inoltre dimostrato che le caratteristiche delle case di riposo (dimensione, tipo di staff e di regime fiscale) influenzano la prevalenza della nutrizione mediante PEG e che c’è una significativa disparità razziale, con una quota di procedure doppia negli afroamericani rispetto ai bianchi (8). Per quanto riguarda l’Europa, dati provenienti dalla Germania dicono che il 6,6% di tutti gli ospiti delle case di riposo (senza differenziazione per patologia) è portatore di PEG (9). Mortalità associata a PEG La PEG è sicuramente uno strumento efficace e sicuro per realizzare una nutrizione artificiale enterale. I dubbi e i problemi, sempre dal punto di vista “tecnico”, insorgono quando dobbiamo decidere se confezionare la PEG in pazienti gravi o addirittura terminali. A tal proposito in letteratura sono disponibili alcuni dati che debbono far riflettere. Molti studi sottolineano un fatto allarmante, costituito dalla elevata mortalità (superiore al 20%) a 30 giorni dal confezionamento in pazienti anziani (3). Altri hanno verificato una mortalità fino al 30% in ospedale dopo l’intervento (10,11). Tali dati sarebbero naturalmente inaccettabili per qualsiasi altra procedura chirurgica e dipendono evidentemente da una non approfondita valutazione preliminare dei pazienti. Fattori predittivi di outcome negativo Nel tentativo di stabilire dei criteri selettivi per aumentare l’efficacia della PEG alcuni recenti studi hanno evidenziato fattori predittivi di un outcome negativo. Pazienti ≥ 65 anni con ipoalbuminemia, proteina C reattiva (pCr) elevata e Body Mass Index (BMI) < 18.5 presentano una mortalità a 30 giorni del 20% rispetto ad una quota < 3% di quelli con valori normali (12). In un lavoro giapponese i fattori prognostici negativi nell’anziano sono risultati la pCr elevata e l’iperazotemia (4). Infine uno studio tedesco con ampia casistica su popolazione adulta ha evidenziato età avanzata, basso BMI e diabete (13). Riflessioni sono state fatte anche sulla influenza che ha il timing del confezionamento sull’outcome. Abuksin ha dimostrato una minore mortalità nello stroke se la PEG viene eseguita 30 giorni dopo la dimissione dall’ospedale (14). Analoga è la raccomandazione che scaturisce dal trial FOOD (15). È evidente che in tali conclusioni bisogna considerare la diversa severità del decorso clinico. Indicazioni alla PEG Il problema principale rimane comunque la mancanza di indicazioni condivise sulla selezione dei pazienti in relazione a tipo e stadio di patologia e condizioni generali. Tra le controindicazioni della PEG, oltre ad elementi di pura fattibilità tecnica, più spesso si fa riferimento all’aspettativa di vita (generalmente quantificata in 6 mesi), che è ovviamente difficile da stabilire e che non sempre è correlata alla qualità della vita stessa. In campo internazionale le autorevoli linee guida dell’AGA (16) risultano “generiche”, stabilendo solo che il paziente non possa mangiare, che l’intestino sia integro, che il rischio di confezionamento sia accettabile e che la necessità di nutrizione artificiale sia maggiore di 30 giorni. La titolata revisione del 2011 rappresenta soprattutto una disamina degli aspetti tecnici connessi ai vari accessi per nutrizione enterale (17). Tra le varie altre proposte, la più orientata alla medicina per le evidenze risulta quella di Niv-Abuksin (18) che raccomanda la PEG solo in 4 situazioni: cancro della testa e del collo, stroke acuto con disfagia (30 giorni dopo la dimissione dall’ospedale), sindromi con distrofia neuromuscolare e decompressione gastrica. In Italia ci si rifà alle linee guida della Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) che ha prodotto un documento articolato per la sfera ospedaliera (19), utilizzato poi come base per le linee guida sulla nutrizione artificiale domiciliare (20). In tali documenti si raccomanda la PEG quando si presuma che il paziente non possa più riprendere l’alimentazione orale o comunque quando si preveda una durata di trattamento superiore a 4 settimane e quando vi siano stenosi invalicabili delle alte vie digestive. Si precisano però le condizioni nelle malattie tumorali terminali in cui la nutrizione artificiale, e quindi la PEG, non è indicata poiché “l’esito è condizionato dalla progressione neoplastica e non dal deterioramento nutrizionale”. Per quanto riguarda la PEG in età geriatrica si fa solo riferimento a controindicazioni tecniche.
La PEG nelle situazioni avanzate Molti autorevoli lavori hanno tentato di analizzare gli aspetti etici e legali della nutrizione enterale, contestualizzandoli anche nella tradizione e nella storia dei vari Paesi, senza riuscire a giungere a conclusioni pratiche (21). Solo sulla demenza “grave” c’è accordo nel ritenere la PEG non indicata (22). Qualche cautela dovrebbe essere presa anche nel confezionamento di PEG in pazienti con demenza non severa ma con oltre 80 anni di età vista la maggiore mortalità osservata (3). I casi sicuramente più spinosi riguardano lo stato vegetativo permanente, ma molte perplessità presenta anche la gestione di gravi patologie degenerative e progressive. Negli stati terminali delle malattie neoplastiche invece è più facilmente accettato che si possa interrompere la nutrizione e a supporto di tale atteggiamento ci sono dati di letteratura che dimostrano scarsi benefici clinici (23). La PEG nell’età anziana Sicuramente i casi più frequenti che suscitano legittime perplessità nel porre indicazione alla PEG sono costituiti dalle persone “semplicemente” molto anziane, con patologie da allettamento, piaghe da decubito, involuzione cerebrale. E questo sarà un problema sempre più consistente: in Europa nel 2060 il 30% della popolazione sarà costituita da ultrasessantacinquenni con vita media di 89 anni per le donne e 84,6 per gli uomini tabella. 1: presupposti normativi Costituzione Italiana (art 2, 13, 32) Codice penale ( art 50, 54, 610) Codice civile (art 1, 5) Codice deontologia medica 2006 (art 3, 16, 17, 18, 20, 35, 38, 39, 53) Convenzione di Oviedo (art 5, 9) Codice deontologico infermieri (art 24, 35, 36, 37, 38) Documento assistenza infermieristica ai pazienti in NED (DgR Veneto 2010) tabella. 2: pareri autorevoli Comitato nazionale per la bioetica (2003, 2005, 2008) Consiglio direttivo e commissione di bioetica SINPE (2007) Congregazione per la dottrina della fede (2007) Unione europea medici specialisti UEMS (2006) Suprema corte di cassazione Roma (sentenza Englaro 2007) TAR del Lazio (sentenza 8560/2009) Agenzia regionale socio-sanitaria Veneto (2009) S Comunicazione Scientifica (European Commission: “The 2012 ageing report”). Nel tentativo di definire scientificamente i criteri di selezione dei pazienti anziani da sottoporre a PEG pesa l’impossibilità di eseguire studi randomizzati per evidenti motivi etici. I pochi trials disponibili si riferiscono in genere a patologie neurologiche acute e tendono a confrontare le diverse modalità di attuazione della nutrizione enterale (15). Dobbiamo dunque basarci su studi osservazionali, spesso retrospettivi, che registrano eventi “grossolani” come mortalità e complicanze senza dare informazioni sulla qualità di vita. Come già accennato, nella scelta di confezionare la PEG in persone anziane con varie comorbilità intervengono anche “condizionamenti” per facilitare l’assistenza nelle strutture di residenza (24); negli USA le case di riposo hanno anche un rimborso economico più elevato per gli ospiti alimentati con sonda. Aspetti etico-legislativi Le variabili fondamentali che intervengono nella scelta di confezionare una PEG in situazioni cliniche molto compromesse si riferiscono a motivazioni di ordine psicologico, religioso, etico e legislativo. Soprattutto questi ultimi aspetti costituiscono un capitolo molto dibattuto, ricco di contributi. Non è semplice addentrarsi nei dettagli di tale materia, estremamente ampia e sfaccettata. Ciò che risulta utile in questa sede è precisare quali sono i punti nodali della discussione: • la prima questione è stabilire se la nutrizione artificiale è una terapia, e quindi un atto medico finalizzato all’efficacia che abbisogna di un consenso informato, oppure un sostegno di base, e quindi un atto di umanità necessario per la sopravvivenza che deve essere sempre mantenuto • il secondo punto fondamentale è decidere se è lecito nutrire un paziente che inevitabilmente per la sua malattia di base morirà a breve termine o che ha una qualità di vita molto scadente • il terzo aspetto che interviene in questi dilemmi è se siamo in presenza di soggetti coscienti, in grado di esplicitare la loro volontà, o di soggetti privi di coscienza. E a tal riguardo si inserisce anche la tematica del corretto “consenso informato”, che spesso nella nostra attività quotidiana viene demandato genericamente ad un familiare, rendendolo privo di valore legale. In questa intricata e spesso dolorosa materia possiamo affidarci a presupposti normativi ed a titolati pareri etici, di cui l’elenco indicato nelle tabelle 1 e 2 è solo una breve sintesi. I riferimenti locali attengono al Ve- Giorn Ital End Dig 2013;36:21-25 23
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