Polimialgia reumatica ed arterite a cellule giganti - Fondazione ...

Polimialgia reumatica ed arterite
a cellule giganti
Brian UNWIN, Cynthia M. WILLIAMS, William GILLILAND
La polimialgia reumatica e l’arterite a cellule giganti sono patologie vasculitiche frequenti, strettamente correlate tra
loro, che interessano quasi esclusivamente pazienti di età superiore a 50 anni. Si ritiene che le due condizioni, che spesso
coesistono tra loro, rappresentino delle manifestazioni della stessa patologia. I pazienti con polimialgia reumatica presentano
tipicamente un’insorgenza acuta di rigidità e dolore a livello dei muscoli della spalla e del cingolo pelvico, che
possono essere accompagnati da febbre, malessere e calo ponderale. Se non viene trattata la polimialgia reumatica può
determinare una significativa disabilità. L’arterite a cellule giganti si può invece manifestare con perdita di capacità visiva
o diplopia, alterazioni dell’arteria temporale come dolore alla palpazione e riduzione della pulsatilità, claudicatio
della mandibola, cefalea di nuova insorgenza. La velocità di eritrosedimentazione e la biopsia dell’arteria temporale
sono utili per porre la diagnosi. La tempestività nella diagnosi di arterite a cellule giganti rappresenta una necessità urgente,
dal momento che se non viene trattata la condizione può causare cecità irreversibile. I pazienti affetti da polimialgia
reumatica o da arterite a cellule giganti possono presentare anche sintomi non-specifici. I corticosteroidi
rappresentano il pilastro del trattamento per entrambe le patologie; l’arterite a cellule giganti necessita tuttavia di
dosaggi più elevati. La durata della terapia con corticosteroidi, prima di ottenere una remissione clinica completa, può
essere pari o superiore a 5 anni. Un aspetto di importanza chiave per il trattamento cronico riguarda il monitoraggio
degli effetti collaterali associati ai corticosteroidi, come osteoporosi e diabete, nonché delle recidive e delle riacutizzazioni.
Quando vengono trattate, le due patologie sono associate ad una buona prognosi. (Am Fam Physician 2006;
74: 1547-54, 1557-8. Copyright® 2006 American Academy of Family Physicians).
La polimialgia reumatica e l’arterite a
cellule giganti, nota anche come arterite
temporale, sono patologie infiammatorie
frequenti, correlate tra loro, che interessano
in maniera predominante pazienti
di età superiore a 50 anni. L’arterite a cellule
giganti interessa più frequentemente l’arteria
temporale, ma può riguardare anche arterie
di altri distretti dell’organismo. L’arterite
a cellule giganti rappresenta la forma di
vasculite primaria più comune tra gli anziani;
se non viene trattata in maniera tempestiva
la patologia può condurre alla cecità. 1 Circa
il 50% dei pazienti con arterite a cellule giganti
è affetto anche da polimialgia reumatica,
mentre circa il 10% dei pazienti con polimialgia
reumatica è affetto anche da arterite
a cellule giganti. 2 La polimialgia reumatica
si presenta con grave rigidità e dolore a
livello della muscolatura dei cingoli (es. collo,
spalle, glutei, cosce); gli avambracci, le mani,
i polpacci ed i piedi sono invece solitamente
risparmiati. 3 In assenza di trattamento la polimialgia
reumatica può causare una significativa
disabilità.
Epidemiologia
Il fattore di rischio più importante, per entrambe
le condizioni, è costituito dall’età
5 - aprile 2007 - Minuti
avanzata; si prevede che con l’aumento
dell’età media della popolazione il numero
di persone a rischio, nei paesi sviluppati, raddoppierà.
4 Tra i soggetti di età superiore a
50 anni la polimialgia reumatica ha una prevalenza
di 1 su 133; le donne presentano un
rischio due volte più elevato rispetto ai maschi.
5 L’arterite a cellule giganti è invece una
patologia meno frequente, con un’incidenza
annuale, tra i soggetti di età superiore a 50
anni, pari all’incirca a 18 su 100.000. Entrambe
le patologie presentano un picco di
incidenza tra i 70 e gli 80 anni, e sono più
frequenti tra le popolazioni nordiche. 6
Eziopatogenesi
Anche se l’eziopatogenesi dell’arterite a cellule
giganti e della polimialgia reumatica è
incerta, in entrambe le condizioni sono riscontrabili
risposte immunitarie simili, riguardanti
cellule T, cellule di presentazione
antigenica, citochine infiammatorie derivate
dai macrofagi, molecole antigeniche dei
leucociti umani e macrofagi. 7 In considerazione
delle notevoli sovrapposizioni cliniche
e fisiopatologiche, le due condizioni vengono
considerate manifestazioni diverse della
stessa patologia.
Nell’arterite a cellule giganti una sindrome

Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della Forza delle
Evidenze)*: Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione Livello di evidenza Referenze bibliografiche
Se la velocità di eritrosedimentazione è normale, la diagnosi di arterite a
cellule giganti è improbabile
C 11
Pazienti di età superiore a 50 anni con claudicatio della mandibola, diplopia,
aspetto “a corona di rosario”, prominenza e dolore alla palpazione dell’arteria
temporale, devono sottoporsi a biopsia dell’arteria per porre la diagnosi di
arterite a cellule giganti
C 11,14
Il prednisone deve essere utilizzato come terapia di prima scelta nel trattamento
della polimialgia reumatica e dell’arterite a cellule giganti
B 11, 14
Il trattamento dell’arterite a cellule giganti non deve essere ritardato in attesa
dei risultati dell’esame bioptico
C 14
L’ecografi a e la tomografi a ad emissione di positroni non possono essere utilizzate
come sostituti della biopsia dell’arteria temporale
B 18-20
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente # ; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia § , pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml.
infiammatoria sistemica accompagna le manifestazioni
vascolari. La biopsia dei vasi arteriosi
interessati rivela spesso modificazioni
infiammatorie della tonaca media e dell’avventizia,
che possono causare restringimento
e occlusione dei vasi, con conseguente ischemia
dei tessuti irrorati. L’arterite a cellule
giganti interessa più frequentemente i rami
delle arterie carotidi interna ed esterna. L’interessamento
di questi vasi determina lo sviluppo
di reperti clinici come cefalea, claudicatio
della mandibola, dolore alla palpazione
del cuoio capelluto e cecità. 7 L’arterite a cellule
giganti può tuttavia interessare qualsiasi
vaso dell’organismo. 4,8,9
Nella polimialgia reumatica l’aspetto clinico
predominante è costituito dalla risposta
infiammatoria sistemica, mentre l’infiammazione
dei vasi sanguigni non risulta
clinicamente evidente.
Diagnosi
La distinzione tra arterite a cellule giganti
e polimialgia reumatica è importante, dal
momento che l’arterite a cellule giganti può
causare cecità e necessita di dosaggi più elevati
dei farmaci.
Polimialgia reumatica
L’insorgenza della polimialgia reumatica è
solitamente acuta. Prima che il paziente si
rivolga al medico i sintomi sono in genere
presenti da più di un mese. La Tabella 1 4,6
riassume i reperti associati alla diagnosi di
polimialgia reumatica. Nei pazienti anziani
la patologia può avere conseguenze funzio-
nali devastanti. Il sintomo più frequente è
costituito dal dolore a livello delle spalle; 6 il
dolore e la rigidità a livello delle spalle e delle
braccia possono rendere difficoltosa l’igiene
e la cura di sé da parte del paziente.
L’esame obiettivo riscontra spesso reperti
meno evidenti rispetto a quanto previsto in
base ai dati anamnestici; i reperti possono
comprendere una limitazione nell’ampiezza
dei movimenti a livello del collo, delle spalle
e delle anche, attribuibile alla comparsa di
dolore a livello muscolare; infiammazione
delle borse tendinee a livello della spalla e
dell’anca; dolore alla palpazione delle parti
prossimali degli arti; lieve innalzamento
della temperatura corporea; calo ponderale;
sinovite. Le manifestazioni a carico delle
estremità degli arti sono più evidenti nella
polimialgia reumatica rispetto a quanto descritto
in pazienti affetti da arterite a cellule
Tabella 1. Reperti associati alla
polimialgia reumatica.
Età superiore o pari a 50 anni
Velocità di eritrosedimentazione superiore a 50
mm/ora
Lieve anemia normocromica normocitica
Dolore, dolenzia e rigidità al mattino, a livello
delle spalle e delle parte prossimali del braccio,
anche, cosce, oppure a livello del collo e del
torace
Sintomi di infi ammazione sistemica (es. anoressia,
depressione, febbre, malessere, sudorazioni
notturne, calo ponderale)
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4 e 6
Minuti - aprile 2007 - 6

Tabella 2. Reperti associati all’arterite
a cellule giganti
Età superiore o pari a 50 anni
Velocità di eritrosedimentazione superiore a 50
mm/ora
Anemia
Cefalea: localizzazione temporale in presenza
di un interessamento dell’arteria temporale
od occipitale in presenza di un interessamento
dell’arteria occipitale
Claudicatio della masticazione, con presentazioni
variabili: solitamente si manifesta quando il
paziente mastica cibi solidi; iperestesie in regione
mandibolare; iperestesie a livello dei denti;
dolore e sensazione di pressione a livello dei seni
Alterazioni a livello dell’arteria temporale
Sintomi sistemici: febbre, calo ponderale, depressione,
malessere
Polimialgia reumatica
Sintomi visivi: parziale oscuramento della
visione, cecità da occlusione dell’arteria ciliare
posteriore, amaurosis fugax, diplopia, defi cit del
campo visivo
Artralgie
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4, 6,
11 e 12
giganti. I reperti possono comprendere artrite
asimmetrica dei polsi e delle ginocchia,
sindrome del tunnel carpale, tumefazioni a
carico di mani e piedi. 10
Arterite a cellule giganti
L’arterite a cellule giganti si manifesta spesso
come una cefalea di nuova insorgenza, oppure
come una cefalea con caratteristiche diverse
dalle precedenti. Quando il paziente
si rivolge al medico la cefalea è solitamente
presente da 2-3 mesi. Altri frequenti segni
e sintomi dell’arterite a cellule giganti sono
elencati nella Tabella 2. 4,6,11,12 Circa il 40%
dei pazienti presenta sintomi atipici, che
possono comprendere tosse secca, sensazione
di soffocamento, febbre di origine imprecisata,
claudicatio degli arti superiori o inferiori.
Le manifestazioni neurologiche possono
comprendere mononeuropatie, polineuropatie
periferiche e, raramente, attacchi
ischemici transitori o ictus. 1,6
Come per i pazienti con polimialgia reumatica,
anche nei pazienti affetti da arterite a
cellule giganti l’esame obiettivo può non riscontrare
alterazioni particolarmente evidenti.
Pazienti con arterite a cellule giganti
ad insorgenza graduale possono presentare
7 - aprile 2007 - Minuti
febbre lieve ed alterazioni a livello dell’arteria
temporale (es. ispessimento, assenza di
pulsazioni, dolore alla palpazione, eritema,
noduli). L’esame oculistico è importante, ed
ha lo scopo di escludere altre possibili cause
di diminuzione dell’acuità visiva. La valutazione
oculistica dovrebbe comprendere
l’esame dell’acuità visiva, la valutazione delle
pupille alla ricerca di un difetto pupillare
afferente, l’esame della mobilità oculare,
nonché una valutazione oftalmoscopica della
retina e del disco ottico. 13 L’esame delle articolazioni
può evidenziare una riduzione di
ampiezza dei movimenti a livello della spalla
e delle anche, attribuibile al dolore, oppure
una sinovite più distale, solitamente a livello
dei polsi. 11
Nei casi in cui le evidenze cliniche e di laboratorio
suggeriscono la presenza di un’arterite
a cellule giganti il paziente andrebbe
sottoposto ad una biopsia dell’arteria temporale.
14 Una meta-analisi ha identificato un
numero limitato di caratteristiche con valore
predittivo per un risultato positivo all’esame
bioptico dell’arteria temporale. 11 I
reperti che aumentano le probabilità di un
risultato bioptico positivo sono elencati in
Tabella 3. 11 Il riscontro di una velocità di eritrosedimentazione
(VES) normale solitamente
esclude la diagnosi di polimialgia reumatica
e di arterite a cellule giganti.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale di polimialgia reumatica
e di arterite a cellule giganti comprende
una serie di malattie e di condizioni
patologiche che possono presentarsi con dolore,
facile faticabilità, calo ponderale e febbre.
Le condizioni più frequenti che andrebbero
prese in considerazione sono elencate
in Tabella 4. 15 Secondo una review, circa il
16% dei pazienti con febbre di origine imprecisata
riceve infine una diagnosi di arterite
a cellule giganti. 16 Nella valutazione
diagnostico-differenziale vanno comprese
anche patologie infettive come infezioni virali,
endocardite, epatite (A, B e C), l’infezione
da virus dell’immunodeficienza umana,
la sindrome da immunodeficienza acquisita. 3
Altre malattie o condizioni patologiche che
possono simulare, o che possono presentare
reperti simili all’arterite a cellule giganti
ed alla polimialgia reumatica comprendono
carcinomi, lupus eritematoso sistemico
e artrite reumatoide sieronegativa.

Tabella 3. Reperti più strettamente correlati all’arterite a cellule giganti
Reperto Rapporto di probabilità
positivo * Rapporto di probabilità
(IC al 95%) negativo § Sensibilità
(IC al 95%)
# (IC al 95%)
Arteria temporale “a corona di rosario” 4,6 (1,1-18,4) 0,93 (0,88-0,99) 0,15 (0,07-0,28)
Arteria temporale prominente o ingrandita 4,3 (2,1-8,9) 0,67 (0,50-0,89) 0,47 (0,40-0,54)
Claudicatio della mandibola 4,2 (2,8-6,2) 0,72 (0,65-0,81) 0,34 (0,29-0,41)
Diplopia 3,4 (1,3-8,6) 0,95 (0,91-0,99) 0,09 (0,07-0,13)
Assenza del polso a livello dell’arteria temporale 2,7 (0,55-13,4) 0,71 (0,38-1,3) 0,45 (0,26-0,66)
Arteria temporale dolente alla palpazione 2,6 (1,9-3,7) 0,82 (0,74-0,92) 0,41 (0,30-0,52)
Qualsiasi alterazione dell’arteria temporale 2,0 (1,4-3,0) 0,53 (0,38-0,75) 0,65 (0,54-0,74)
Velocità di eritrosedimentazione >50 mm/ora 1,2 (1,0-1,4) 0,35 (0,18-0,67) 0,83 (0,75-0,90)
Alterazioni della velocità di eritrosedimentazione 1,1 (1,0-1,2) 0,2 (0,08-0,51) 0,96 (0,93-0,97)
Razza bianca 1,1 (0,99-1,2) 0,86 (0,62-0,97)
Genere maschile
IC = intervallo di confidenza
0,83 (0,72-0,96) 0,32 (0,29-0,35)
* Aumento della probabilità di arterite a cellule giganti quando il reperto è presente
§ Diminuzione della probabilità di arterite a cellule giganti quando il reperto è assente
# Proporzione dei pazienti con arterite a cellule giganti, confermata all’esame bioptico, in cui il reperto è presente.
Modificata su autorizzazione da Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA 2002; 287: 97-8
L’arterite a cellule giganti e la polimialgia
reumatica sono rare in pazienti di età inferiore
a 50 anni; l’ipotesi diagnostica, suggerita
dai sintomi tipici, andrebbe pertanto
presa in considerazione solo nei pazienti di
età superiore a 50 anni.
Valutazione di laboratorio
L’esame di laboratorio più utile per porre
diagnosi di arterite a cellule giganti e di polimialgia
reumatica è la determinazione della
VES. I pazienti con arterite a cellule giganti
presentano in genere una VES superiore a
40-50 mm/ora, e sono frequenti valori superiori
a 100 mm/ora. È raro che pazienti
con arterite a cellule giganti o con polimialgia
reumatica presentino valori di VES normali,
se non in presenza di un trattamento
precedente con corticosteroidi; l’esame possiede
pertanto un forte valore predittivo negativo
nei confronti di un risultato positivo
alla biopsia dell’arteria temporale. Il limite
superiore di normalità per la VES può essere
stimato utilizzando le seguenti formule:
per gli uomini: età / 2
per le donne: (età + 10) / 2
Secondo una meta-analisi, il valore medio
di VES in pazienti con arterite a cellule giganti
è pari a 88 mm/ora. 11
La maggior parte dei pazienti con polimialgia
reumatica o con arterite a cellule giganti
presenta livelli elevati di proteina C-reattiva.
11 I pazienti possono presentare anche
anemia normocromica normocitica, trom-
9 - aprile 2007 - Minuti
bocitopenia reattiva, ematuria microscopica,
lievi innalzamenti dei livelli degli enzimi
epatici.
La biopsia dell’arteria temporale riveste un
ruolo di importanza fondamentale nella diagnosi
e nel successivo trattamento dell’arterite
a cellule giganti. Dal momento che il
trattamento prevede cicli prolungati di terapia
con corticosteroidi, è importante che
la diagnosi venga confermata mediante biopsia
anche in presenza di una probabilità clinica
elevata. La “resa” diagnostica della biopsia
migliora in presenza di campioni bioptici
di lunghe dimensioni (cioè superiori a
2 cm) dell’arteria temporale, con l’ottenimento
di sezioni seriate, nonché in base all’esperienza
dell’anatomo-patologo. Le se-
Tabella 4. Diagnosi differenziale
di polimialgia reumatica ed arterite
a cellule giganti
Fibromialgia
Mielosa multiplo
Mialgie da terapie con statine
Osteoartrosi
Polimiosite
Artrite reumatoide
Modificata su autorizzazione da Woolley DC,
Polymyalgia reumatica. In: Ham RJ, Slogane PD,
Warshaw GA, eds. Primary Care Geriatrics: A
Case-Based Approach. 4th ed. St. Louis, Mo.: Mosby,
2002: 646

zioni congelate presentano tassi più elevati
di risultati falso-negativi. Biopsie bilaterali
“empiriche” dell’arteria temporale non offrono
significativi vantaggi diagnostici. L’esecuzione
di una biopsia controlaterale va presa
in considerazione in presenza di un sospetto
clinico elevato e di un primo risultato negativo
all’esame bioptico. 13,17
Un risultato negativo alla biopsia dell’arteria
temporale non consente di escludere la
diagnosi di arterite a cellule giganti, in quanto
l’interessamento patologico può interessare
altre arterie. Una risultato negativo, tuttavia,
impone una rivalutazione della diagnosi
differenziale. Uno studio condotto su 68 pazienti
con sospetto clinico di arterite temporale
ma biopsia negativa, ha evidenziato
nel 21% dei casi una diagnosi di polimialgia
reumatica, nel 22% dei casi una diagnosi
di patologia neurologica, e nel 15% dei casi
una diagnosi di un’altra patologia del tessuto
connettivo. 11 Nei pazienti di tale studio
sono state diagnosticate anche condizioni
come neoplasie maligne, vasculopatie
aterosclerotiche delle carotidi, diabete, atrofia
ischemica del nervo ottico, sinusiti, endocarditi
e amiloidosi. 11
Esami di imaging
L’uso dell’ecografia e della tomografia con
emissione di positroni (PET, positron emission
tomography) nella diagnosi e nell’impostazione
del trattamento di pazienti con polimialgia
reumatica e con arterite a cellule giganti
va considerato ancora a livello sperimentale.
L’ecografia color-Doppler viene a
volte utilizzata, da tecnici esperti, per valutare
l’arterite a cellule giganti utilizzando
protocolli specifici. Quando l’esame evidenzia
un alone ipoecogeno, una stenosi o un’occlusione,
la sensibilità e la specificità dell’esame,
nei confronti di un’arterite a cellule
giganti confermata istologicamente, sarebbero
rispettivamente pari al 95% ed 76%. 16
Uno studio condotto su pazienti con arterite
a cellule giganti acuta ha evidenziato
occlusioni individuabili all’ecografia in un
terzo dei casi. 16 Secondo altri studi, d’altro
canto, l’ecografia color-Doppler non sarebbe
in grado di distinguere con precisione tra un
interessamento patologico arterioso infiammatorio
e degenerativo. 18,19 L’ecografia può
essere utile nell’identificare i segmenti dell’arteria
temporale dove eseguire l’esame
bioptico. 18,19 Un risultato negativo all’esame
Tabella 5. Scala per la valutazione
dell’attività della polimialgia reumatica
(Polymyalgia Rheumatica
Activity Scale)
Punteggio totale di attività della malattia =
PCR (mg/dL) + SVAp + SVAm + (TRM x 0,1)
+ EAS
Un punteggio inferiore a 7 indica una bassa
attività
Un punteggio compreso tra 7 e 17 indica un’attività
intermedia
Un punteggio superiore a 17 indica un’attività
elevata
PCR = proteina C-reattiva; SVAp = scala visivoanalogica
secondo quanto riferito dal paziente (0-10);
SVAm = scala visivo-analogica secondo il giudizio del
medico (0-10); TRM = tempo di rigidità mattutina
(espresso in minuti); EAS = capacità di elevazione
degli arti superiori (3 = nessuna, 2 = al di sotto del
cingolo scapolare, 1 = fino al livello del cingolo scapolare,
0 = al di sopra del cingolo scapolare).
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 23
ecografico delle arterie temporali non può
essere utilizzato per escludere una diagnosi
di arterite a cellule giganti. 20
La PET è stata valutata nell’ambito di diversi
studi clinici di piccole dimensioni riguardanti
pazienti con arterite a cellule giganti
e polimialgia reumatica; in tali pazienti,
l’utilizzazione di fludeossiglucosio F
18 marcato radioattivamente è risultato in
grado di evidenziare l’infiammazione di grossi
vasi. 21 La PET non può peraltro essere utilizzata
nella valutazione delle arterie temporali,
a causa delle piccole dimensioni di
tali arterie; l’esame può tuttavia essere utile
nella valutazione di pazienti con infiammazione
di origine imprecisata o con febbre di
origine imprecisata, associate a sintomi somatici
di difficile interpretazione. 21
Trattamento
Bassi dosaggi di prednisone (10-20 mg al
giorno) ottengono in genere un miglioramento
della polimialgia reumatica nell’arco
di alcuni giorni. La risposta ottimale ai corticosteroidi
si sviluppa in genere nel corso
di 2 settimane. La riduzione progressiva del
dosaggio di corticosteroidi deve essere impostata
caso per caso, ed andrebbe iniziata
dopo che il paziente si trova in condizioni
cliniche stabili da 2-4 settimane. La durata
del trattamento è solitamente di 2-3
anni. 14,22 I pazienti con diagnosi clinica di
Minuti - aprile 2007 - 10

polimialgia reumatica e con sintomi che non
rispondono ad un trattamento con basse dosi
di corticosteroidi andrebbero valutati alla
ricerca di una diagnosi alternativa, come
un’arterite a cellule giganti.
Per la polimialgia reumatica è stato messo
a punto un sistema per definire un “punteggio
di attività” della malattia, denominato
Polymyalgia Rheumatica Activity Scale (PMR-
AS) (Tabella 5). 23 Il punteggio viene ottenuto
prendendo in considerazione 5 variabili:
una scala visivo-analogica per il dolore
secondo quanto riferito dal paziente, una
scala visivo-analogica riguardante la valutazione
da parte del medico, i livelli di proteina
C-reattiva, il tempo di durata della rigidità
mattutina (espresso in minuti), una
valutazione della capacità del paziente di
sollevare gli arti superiori. Un punteggio
alla scala PMR-AS inferiore a 7 indica una
bassa attività della malattia, un punteggio
compreso tra 7 e 17 indica un’attività intermedia,
mentre un punteggio superiore a 17
indica un’attività elevata. La scala può essere
di aiuto nel monitoraggio e nell’aggiustamento
della terapia.
Il prednisone rappresenta il trattamento di
prima scelta anche dell’arterite a cellule giganti;
per sopprimere l’attività di questa malattia,
tuttavia, sono necessari dosaggi molto
più elevati (solitamente 40-60 mg al giorno).
In pazienti con sintomi a livello visivo il trattamento
viene spesso iniziato con farmaci
somministrabili per via endovenosa, come
il metilprednisolone. L’inizio del trattamento
non deve essere ritardato in attesa dei risultati
dell’esame bioptico. La terapia con corticosteroidi
non ha effetti sui risultati dell’esame
bioptico per un periodo pari fino a
4 settimane. 22
I sintomi si risolvono in genere nell’arco di
alcuni giorni, e la terapia con dosaggi elevati
dovrebbe essere continuata per 2-4 settimane,
prima di iniziare una lenta diminuzione
progressiva dei dosaggi. Una terapia
a giorni alterni non ha dimostrato di possedere
efficacia, e può determinare un aggravamento
dei sintomi. I dosaggi di corticosteroidi
andrebbero mantenuti ad un livello
sufficiente per ridurre i sintomi a livello visivo,
la febbre, la cefalea ed i sintomi mialgici.
Una terapia con corticosteroidi a dosaggi
elevati volta a normalizzare la VES non
è indicata. Nelle situazioni tipiche il dosaggio
di corticosteroidi può essere ridotto fino
11 - aprile 2007 - Minuti
a raggiungere un dosaggio basso (7,5-10 mg
al giorno) dopo circa 6 mesi; la riduzione
progressiva del dosaggio può continuare fino
a giungere all’interruzione della somministrazione
del farmaco entro 2-3 anni. Eventuali
esacerbazioni e recidive solitamente rispondono
positivamente ad un aumento dei
dosaggi dei corticosteroidi, fino a raggiungere
il livello che in precedenza consentiva
il controllo sintomatologico. La terapia deve
spesso continuare a lungo. 23
Nel trattamento dell’arterite a cellule giganti
l’utilizzazione del metotrexate come
farmaco adiuvante non è consigliabile di routine.
Gli studi condotti a tale riguardo non
hanno fornito risultati conclusivi. In uno di
questi studi, una terapia con metotrexate associata
ad un trattamento quotidiano con
prednisone è risultata più efficace della somministrazione
di prednisone da solo nel preservare
la remissione e nel ridurre l’esposizione
complessiva ai corticosteroidi. 24 Un altro
studio, d’altro canto, ha previsto una terapia
con prednisone e metotrexate a giorni
alterni, non evidenziando effetti benefici. 25
Nella polimialgia reumatica l’aggiunta
del metotrexate ottiene scarsi effetti benefici
aggiuntivi rispetto al prednisone da
solo. 26,27 Nei pazienti che desiderano una terapia
con metotrexate, nei pazienti intolleranti
ai glucocorticoidi e nei pazienti con significative
patologie associate che potrebbero
complicare il trattamento può essere
necessario l’intervento di uno specialista.
Il monitoraggio delle complicanze
Le complicanze associate all’arterite a cellule
giganti, alla polimialgia reumatica ed
al trattamento di queste condizioni comprendono
osteoporosi, miopatia da corticosteroidi,
ecchimosi, sintomi riguardanti
la sfera emotiva (es. insonnia, incapacità di
avere riposo, ipomania, depressione), ipertensione,
diabete, innalzamento dei livelli
di colesterolo e ritenzione idrica.
In pazienti con arterite a cellule giganti è essenziale
una valutazione oftalmica iniziale,
alla quale fare riferimento per individuare
lo sviluppo di atrofia ischemica del nervo ottico.
La maggior parte della perdita di capacità
visiva si verifica precocemente nel corso
della malattia. In fase più tardiva, nel corso
del trattamento, la perdita di capacità visiva
risulta invece infrequente. 13
Nei pazienti trattati con corticosteroidi la

somministrazione di bifosfonati, vitamina
D e calcio è efficace nel prevenire la perdita
di massa ossea. 28,29 L’American College of
Rheumatology consiglia, per la prevenzione
dell’osteoporosi indotta dai corticosteroidi,
la somministrazione di una supplementazione
di calcio (1200 mg/giorno), vitamina
D (800 U/giorno), modificazioni delle abitudini
di vita, esercizi regolari con carico del
peso corporeo, nonché una terapia con bifosfonati;
nei pazienti sottoposti ad un trattamento
cronico con glucocorticoidi si consiglia
inoltre la misurazione della densità minerale
ossea. 30 In pazienti con intolleranza o
controindicazioni ai bifosfonati, come terapie
di seconda scelta vengono consigliati il
trattamento ormonale e la calcitonina.
L’ipertensione può essere precedente al trattamento
con corticosteroidi, oppure può svilupparsi
in conseguenza del trattamento. In
pazienti con vasculite subclinica è particolarmente
importante la misurazione bilaterale
della pressione arteriosa, sia a livello degli
arti superiori sia a livello degli arti inferiori.
Ipertensione, diabete ed edemi devono
essere trattati con i mezzi soliti, allo
scopo di prevenire le complicanze.
La miopatia da corticosteroidi può causare
cadute, oppure riduzione di forza muscolare,
che si può manifestare ad esempio con difficoltà
nell’alzarsi da una sedia. I sintomi
possono migliorare solamente in seguito ad
una diminuzione del dosaggio di corticosteroidi.
Gli interventi comprendono l’adozione
di precauzioni per la prevenzione delle
cadute, valutazioni della sicurezza nell’ambiente
domestico, la fisioterapia e l’utilizzazione
di strumenti di supporto. Questi interventi
sono utili anche per prevenire le ecchimosi
e le difficoltà nella guarigione delle
ferite, evenienze frequentemente descritte
in seguito ad un trattamento cronico con
corticosteroidi.
La depressione, le alterazioni del sonno e la
labilità emotiva solitamente rispondono ad
un’adeguata diminuzione del dosaggio di
corticosteroidi. Per ottenere il controllo dei
sintomi può essere tuttavia necessario un
trattamento con antidepressivi. Andrebbero
invece evitati i farmaci sedativo-ipnotici e
le benzodiazepine, che possono aumentare
il rischio di cadute e di stati confusionali.
Qualsiasi limitazione a livello di forza muscolare,
ampiezza dei movimenti articolari,
capacità cognitive o visive deve essere valu-
13 - aprile 2007 - Minuti
tata anche in funzione della capacità nella
guida di autoveicoli.
Prognosi
La prognosi dei pazienti con arterite a cellule
giganti o polimialgia reumatica dipende
dalla condizione patologica sottostante e dal
controllo delle complicanze associate alla
somministrazione di corticosteroidi. L’arterite
a cellule giganti e la polimialgia reumatica
non sono associate ad un aumento della
mortalità. Una volta trattati, i pazienti
con polimialgia reumatica ottengono un sollievo
del dolore e di altri sintomi, e ritornano
al livello funzionale precedente la malattia.
Anche nei pazienti con arterite a cellule
giganti il trattamento ottiene un sollievo
sintomatologico; nei primi anni di malattia
le recidive spontanee sono tuttavia frequenti
e imprevedibili. In circa il 15-20%
dei pazienti si osserva una perdita parziale o
completa della capacità visiva. La cecità a livello
di entrambi gli occhi è invece rara. 11
Gli Autori
Il Dr. UNWIN è Assistant Professor of Family
Medicine and Geriatrics presso la Uniformed
Services University of the Health Sciences,
di Bethesda, Maryland (Stati Uniti). La
Dr. WILLIAMS è Fellow in Pain and Palliative
Medicine presso i National Institutes of
Health, di Bethesda. Il Dr. GILLILAND è
Direttore del Servizio di Reumatologia presso
il Walter Reed Army Medical Center, di Washington,
DC
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