DIFTERITE

DIFTERITE
Malattia infettiva acuta,
contagiosa, sostenuta da
Corynebacterium diphtheriae,
caratterizzata da un focolaio
primario, di solito localizzata al
rinofaringe, e da manifestazioni
tossiche sistemiche, causate dalla
tossina prodotta dal batterio nel
focolaio primario.
1

Eziologia
• Corynebacterium diphtheriae bacillo gram +,
aerobio, non mobile, non sporigeno
• La coltura del germe richiede terreni selettivi
contenenti tellurito (terreno di Löffler)
• Disposizione caratteristica a “lettere cinesi”
• Presenza di granulazioni polari metacromatiche di
Babes-Ernst (colorazione di Neisser), evidenti
sopratutto quando il batterio é in fase di crescita
• Produttore di tossina letale per l’uomo (solo ceppi
lisogeni: fagi temperati β)
• Produce anche altri fattori/enzimi (fattori B) con
effetto patogeno nei confronti dei quali il siero
non é efficace
2

Epidemiologia (a)
• Il serbatoio e` rappresentato dai portatori
asintomatici
• Durante le epidemie il numero dei portatori
asintomatici sale al 3%
• I microorganismi persistono circa 2 settimane,
raramente oltre 4 nei pazienti non trattati
• I portatori cronici possono eliminare i batteri per
6 mesi o più
• La trasmissione avviene per via respiratoria
(particelle di Flügge) da malati o portatori
asintomatici a soggetti sani
• Raramente la trasmissione si può avere da lesioni
cutanee o da oggetti contaminati con secrezioni
di persone infette
3

Epidemiologia (b)
• Nei paesi ove la vaccinazione è praticata in
modo estensivo e corretto la malattia è
pressochè scomparsa: i casi che si verificano
sono dovuti a mancata od inadeguata
vaccinazione.
• I soggetti vaccinati sono protetti dalla malattia
ma non dalla colonizzazione e possono
trasmettere l’infezione
• Nei paesi temperati l’infezione é più frequente
nel periodo inverno-primavera
• La difterite è tuttora presente in forma
endemica in molti paesi del Terzo Mondo (es.
Brasile. Nigeria, India, Indonesia)
4

Epidemiologia (c)
• Dal 1990 è stata osservata una vasta epidemia
nell'ex Unione Sovietica a causa dell’interruzione
della vaccinazione di massa (tasso di incidenza
del 16.9/100.000 abitanti), con picco nel 1995 di
50.000 casi; l’intervento dell’OMS (vaccinazione e
controllo dei contatti) ha ridotto l’incidenza
(1997: ∼ 4000 casi, 2.7/100.000)
• Attualmente tasso annuo dallo 0.5-1/100.000 al
27-32/100.000 abitanti a seconda delle varie
regioni.
5

Difterite in Italia dall’introduzione
del vaccino
6

Patogenesi
• Localizzazione, replica del C. diphtheriae
nel focolaio primario (faringe, laringe,
mucosa nasale) produzione tossina
assorbimento (+++ faringe) diffusione
generalizzata a tutti gli organi
penetrazione endocellulare (citosol)
attività di rallentamento-inibizione sintesi
proteica con danno tissutale segni clinici
da deficit dei vari organi ed apparati:
• Più eclatante interessamento cardiaco,
nervoso (SNC e nervi), renale e locale
7

Anatomia patologica
• Pseudomembrane : fibrina coagulata + epiteli
necrotici, leucociti, batteri. La loro formazione
dipende dall’effetto locale della esotossina
• Cuore : degenerazione torbida e miocardite
interstiziale
• Nervi periferici : demielinizzazione delle fibre e
dei cilindrassi
• SNC : infiltrati, focolai emorragici dei nuclei dei
nervi cranici
• Ghiandole surrenali : edema, iperemia fino a
necrosi emorragica
• Rene : necrosi tubulare
8

Clinica
• Incubazione: in media 2-5 giorni (max. 7-10 gg)
• Esprdio con segni locali; in seguito le
manifestazioni delle lesioni tossiche a distanza
(complicanze)
• In base al decorso clinico:
Difterite circoscritta, progressiva, maligna
• In base alla localizzazione:
Faringite, Faringo-tonsillite (Angina)
difterica
Laringite difterica (Croup)
Rinite difterica
Difterite cutanea, oculare, genitale
9

Faringo-tonsillite difterica
(Angina difterica)
• Inizio subdolo, piu’ raramento acuto
• Sintomi costituzionali, febbre non molto elevata
(talvolta puo’ raggiungere i 39°C), faringodinia
• Entro le prime 24 h si formano le
pseudomembrane che interessano le tonsille ma
debordano dalle logge ed invadono i pilastri, il
palato molle, l’ugola, il retrofaringe. Talvolta
iniziano unilateralmente per poi coinvolgere
entrambe le tonsille. La mucosa ai bordi è
arrossata ed edematosa mentre la restante è
poco iperemica ed edematosa
• E’ presente disfagia ed alito fetido
10

Faringo-tonsillite difterica
(Angina difterica)
• Le pseudomembrane, di color grigiastro con
chiazze nerastre, sono tenacemente adese alla
mucosa; quando si asportano formano un lembo
di una certa consistenza e lasciano una mucosa
sanguinante
• Presente linfoadenoaptia latero-cervicale, di
notevole dimensione, con edema delle parti molli;
nelle forme più gravi aspetto a “collo taurino”,
“collo proconsolare”
• Tendenza all’ipotensione
• VES elevata, leucocitosi neutrofila
11

Faringo-tonsillite difterica
(Angina difterica)
• Scarse le complicanze locali, ma in tale
localizzazione ci può essere notevole
assorbimento di tossina (area molto
vascolarizzata) con possibilità, a fase acuta
superata, di complicanze tossiche cardiache e
neurologiche Angina “maligna”
• Di solito il decorso spontaneo evolve verso la
guarigione in 8-10 giorni con detersione delle
membrane; può persistere a lungo astenia e
tachicardia
12

Angina difterica
Linfoadenopatia
latero-cervicale
13

Clinica (segue)
Laringite difterica
• Localizzazione primitiva od estensione della
faringite
• Scarso assorbimento tossina (laringe poco
vascolarizzata) rare complicanze
• Può assumere grave evoluzione (Croup difterico)
fino all’exitus per soffocamento:
pseudomembrane + edema parti molli = impedito
transito aria
Rinite difterica
• Rara (neonati o lattanti); scarso assorbimento
tossina (complicanze rare)
• Modeste manifestazioni locali: rinite
mucopurolenta o emorragica con lesioni
ulcerative e crostose, rare pseudomembrane
14

Miocardite
Complicanze
• Forma Precoce insorgenza in fase acuta di
malattia (3-7gg): tachicardia, ipotensione,
aumento aia cardiaca, ritmo di galoppo, aritmie
(F.A., tachicardia ventricolare, F.V.), alterazioni
ECG (tratto S-T, onda T).
• Evoluzione solitamente benigna; se tossiemia
elevata può evolvere verso shock cardiogeno e
morte
• Letalità 50-60% (fino al 100% nella 1 a infanzia)
• Forma Tardiva 2 a –3 a settimana, in genere
meno grave della Precoce: segni di sofferenza
“focale” del miocardio, costanti alterazioni
ECGrafiche, sintomatologia più lieve
15

Complicanze
Paralisi le complicanze neurologiche più
frequenti
• Paralisi Precoci fine 1 a settimana
• Riguardano il glosso-faringeo: paralisi velopendulo con
disturbi fonazione (rinolalia) e reflusso nasale nella
deglutizione
• Paralisi Tardive fase di convalescenza (≥4a
settimana): nervi cranici e spinali
• Paralisi oculari: III° (accomodazione) e VI°; paralisi
VII°, IX°, X°
• Interessamento nervi periferici ancora più tardivo e raro:
poliradicoliti e polineuriti degli arti (inferiori), tronco,
diaframma (insuff. respiratoria)
• Descritte anche forme parestesiche
• La prognosi è buona se non insorge insufficienza
respiratoria
16

Diagnosi
• Esami microscopico dell’essudato faringeo
• Coltura
• Prova tossinogenica (patogenicita` per la
cavia o immunodiffusione su agar in
presenza di anatossina)
17

Terapia
• Sterilizzazione del focolaio infettivo: penicilline,
macrolidi, clindamicina (nelle forme lievi è
sufficiente)
• Neutralizzazione della tossina in circolo con antitossina
(IgG iperimmuni di cavallo) da 20.000 a
100.000 UI, a seconda della gravita del quadro, in
dose unica per via EV lenta (60’)
• Attenzione alle reazioni allergiche: possibile
desensibilizzazione con dosi crescenti di antitossina
(metodo Besredka)
• Terapia di supporto; Steroidi indicati solo nella
miocardite
• Vaccinazione dopo la 1 a settimana di malattia
18

Profilassi
• Denuncia; isolamento malati, casi sospetti;
bonifica portatori (penicillina benzatina 1x,
eritromicina x 7-10 gg)
• Vaccinazione
• Vaccino: tossoide difterico (tossina
inattivata con formalina)
• Schedula: 3 dosi (3°-5°-10°/12° m) +
richiamo (5°/6° a); richiami ogni 10 aa.
• Efficacia: ~95%; durata immunità ~10aa
• Somministrazione con il tossoide
tetanico (sotto forma di DT, dT)
19