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714 Radiol med (2008) 113:707–718 Table 1 Literature about the extracardiac use of Amplatzer vascular plug (AVP) systems Author; publication year Disease treated Number of cases device Result Ha et al., 2005 [11] Internal arteries in aortoiliac and iliac aneurysms 5 AVP Success Pate et al., 2005 [12] Pulmonary artery aneurysm 1 Amplatzer septal occluder Success Ferro et al., 2006 [13] Pulmonary AVM 1 AVP Success de Medici et al., 2006 [14] Isolated aneurysm internal iliac artery 1 AVP+coils Success Hoit et al., 2006 [5] Cerebral aneurysms 2 AVP+coils Success Dorenberg et al., 2006 [6] Ruptured isolated aneurysm internal iliac artery 1 AVP Recanalisation at 1 month Rossi et al., 2006 [7] Pulmonary AVM 2 AVP Success Hoppe et al., 2006 [8] Aneurysm of aberrant right subclavian artery 1 Amplatzer septal occluder Success Beck et al., 2006 [9] Pulmonary AVM 14: 12 Amplatzer duct Success occluders, 2 AVPs Mylonas et al., 2006 [10] Anastomotic aneurysm of aortocoronary bypass graft 1 AVP Success Rabenstein et al., 2006 [20] Broncho-oesophageal fistula 1 Amplatzer septal occluder Success Kessler et al., 2006 [3] Retroperitoneal shunt during TIPS 1 AVP+coils Success Cil et al., 2006 [4] Bilateral pulmonary AVM 2 AVP Success AVM, arteriovenous malformations; TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt Tabella 1 Letteratura riguardante l’utilizzo extra-cardiaco dei sistemi Amplatzer Autore; anno di pubblicazione Patologia trattata Numero casi (device) Risultato Ha et al., 2005 [11] Arterie ipogastriche in aneurismi aorto-iliaci e iliaci 5 (VPA) Successo Pate et al., 2005 [12] Aneurisma arteria polmonare 1 (Amplatzer Septal Occluder) Successo Ferro et al., 2007 [13] MAV polmonare 1 (VPA) Successo de Medici et al., 2006 [14] Aneurisma isolato arteria ipogastrica 1 (VPA+spirali) Successo Hoit et al., 2006 [5] Aneurismi cerebrali 2 (VPA+spirali) Successo Dorenberg et al., 2006 [6] Aneurisma isolato arteria ipogastrica rotto 1 (VPA) Ricanalizzazione a 1 mese Rossi et al., 2006 [7] MAV polmonari 2 (VPA) Successo Hoppe et al., 2006 [8] Aneurisma arteria lusoria 1 (Amplatzer Septal Occluder) Successo Beck et al., 2006 [9] MAV polmonari 14: 12 (Amplatzer Duct Successo Occluder) 2 (VPA) Mylonas et al., 2006 [10] Aneurisma anastomotico in by-pass aorto-coronarico 1 (VPA) Successo Rabenstein et al., 2006 [20] Fistola bronco-esofagea 1 (Amplatzer Septal Occluder) Successo Kessler et al., 2006 [3] Shunt retroperitoneale durante TIPS 1 (VPA+spirali) Successo Cil et al., 2006 [4] MAV polmonari bilaterali 2 (VPA) Successo MAV, malformazioni arterovenose; TIPS, shunt portosistemico intraepatico transgiugulare dovascular ligation technique. This technique has been successfully applied to the treatment of visceral aneurysms [17] and, given that the 10-mm AVP can be used with 6-Fr guiding catheters, we recognised the possibility of excluding aneurysms of the mid splenic artery. As an alternative, when vessel tortuosity and the diameter of the outflow vessels preclude advancement of the device, the distal outflow vessels can be embolised with metallic coils and the proximal feeding vessel with the AVP, as done by us in the case of the internal iliac aneurysm. In the treatment of peripheral aneurysms, where maintenance of vascular continuity is not a priority, possible options include endovascular ligation or a hybrid approach. The hybrid approach has been reported in the treatment of embolizzante; in questi casi si è osservato l’ottimo ancoraggio del VPA con immediato effetto occlusivo [4, 7, 9, 13]. In questi casi l’alternativa è l’utilizzo di spirali metalliche [15, 16]; l’indicazione all’occlusione mediante palloncino staccabile in lattice è ormai per le MAV polmonari obsoleta. Tra i lavori pubblicati successivamente, un caso sporadico di aneurisma isolato dell’arteria ipogastrica in rottura [14] descrive l’embolizzazione mediante spirali metalliche dei rami efferenti di suddivisione e dell’origine dell’arteria ipogastrica mediante VPA con la tecnica della “ legatura endovascolare”. Quest’ultima tecnica è stata adottata con successo nel trattamento degli aneurismi viscerali [17] e poiché il VPA del calibro da 10 mm scorre su cateteri guida da 6 F abbiamo individuato la possibilità di escludere gli
Radiol med (2008) 113:707–718 715 an aneurysm of an aberrant right subclavian artery. The origin of the subclavian artery was occluded with an AVP, followed by ligation of the subclavian artery above the origin of the vertebral artery and carotid-subclavian bypass, resulting in less invasiveness and intraoperative mortality [8]. In agreement with Ha et al. [11], we successfully explored the possibility of treating isolated iliac aneurysms by positioning an AVP to exclude the internal iliac ostium, when involved, and prevent a type II endoleak before endograft placement, as an alternative to occlusion with metallic coils. Moreover, in endovascular repair of aortoiliac aneurysms, the AVP can be used to exclude the internal iliac ostium provided that the aneurysm involves a single axis. Where both ostia of the internal iliac arteries are involved, customised stent-grafts with small prosthetic branches to be inserted at the origin of one of the arteries can seal the aneurysm while guaranteeing the patency of one of the internal iliac arteries [18] and allowing exclusion of the contralateral artery with an AVP (Fig. 2). In the endovascular treatment of aortic-arch aneurysms, coverage of the origin of the subclavian artery by the stentgraft may give rise to a type II endoleak due to retrograde flow. These endoleaks are treated with coil embolisation of the subclavian artery through a transhumeral access. Rapid placement and availability of several sizes, all of which can be used with 6- or 7-Fr guiding catheters and transhumeral approach, makes the AVP a valuable alternative to coil embolisation. In addition, the procedure can be proposed in all aortic-arch aneurysms to prevent formation of type II endoleaks, given that in these cases, the left transhumeral access is already used for the sentinel catheter to be used during the various phases of the procedure. In our experience, rapid placement also allowed for successful treatment of abdominal aorta aneurysms on an emergency basis by means of aorto-uni-iliac endograft and an AVP in the contralateral common iliac artery (Fig. 4). This preserved patency of the external and internal iliac artery and avoided surgical ligation, with faster exclusion of ruptured aneurysms. This approach can, however, also be adopted in elective treatment. The alternative is a stentgraft occluder available only for some uni-iliac stent-grafts (Zenit, Cook and Talent, Medtronic) or coil embolisation [19]. The advantage of the AVP over these other occluding devices is its more precise positioning close to the iliac bifurcation, in that a single AVP device can accommodate a range of diameters, permitting better preservation of patency of the external and internal iliac arteries. Additionally, the AVP is advanced through smaller arterial introducers. The only case of AVP failure was reported in a ruptured aneurysm of the internal iliac artery in which AVP recanalisation occurred at 4 weeks after treatment [6]. aneurismi dell’arteria splenica del tratto intermedio. In alternativa, qualora la tortuosità del vaso e il calibro dei rami efferenti all’aneurisma non consentano l’avanzamento del “device” è possibile embolizzare le efferenze distali mediante spirali metalliche e l’afferenza prossimale mediante il VPA come effettuato nella nostra esperienza nel trattamento di un aneurisma dell’arteria ipogastrica. Nel trattamento degli aneurismi periferici qualora non sia necessario garantire una continuità vascolare è possibile una “legatura endovascolare” o un approccio ibrido come apparso in letteratura di trattamento di un aneurisma dell’arteria lusoria con occlusione dell’origine della succlavia mediante VPA e successiva legatura dell’arteria succlavia a monte dell’origine dell’arteria vertebrale e successivo bypass carotido-succlavio di minore invasività e mortalità perioperatoria [8]. Come riportato da Ha et al. [11] abbiamo valutato con successo la possibilità di trattare gli aneurismi isolati dell’asse iliaco con esclusione dell’origine dell’arteria ipogastrica mediante VPA qualora coinvolta, prima del posizionamento dello stent-graft, al fine di escludere il rifornimento retrogrado, in alternativa all’occlusione mediante spirali metalliche. Inoltre, nel trattamento endovascolare degli aneurismi aorto-iliaci è possibile escludere l’origine di una arteria ipogastrica mediante VPA qualora l’aneurisma interessi un unico asse; mentre qualora interessi ambedue le origini delle arterie ipogastriche, le protesi “custom made” provviste di piccoli braccetti protesici da inserire all’origine di una delle arterie ipogastriche che sigillano perfettamente l’aneurisma garantiscono la pervietà di una delle arterie ipogastriche [18] e permettono di escludere la controlaterale con VPA (Fig. 2). Nel trattamento endovascolare degli aneurismi dell’arco dell’aorta, la copertura da parte dell’endoprotesi dell’origine dell’arteria succlavia può realizzare, mediante inversione del flusso, un endoleak di tipo II; per tali endoleaks è prevista l’embolizzazione con spirali metalliche con approccio trans-omerale dell’origine dell’arteria succlavia stessa. Attualmente il VPA, per la rapidità di posizionamento e per la disponibilità di diametri idonei al calibro del vaso da occludere avanzabili su cateteri guida da 6 o 7 F con approccio trans-omerale, è una valida alternativa all’embolizzazione con spirali; inoltre la procedura può essere proposta in tutti gli aneurismi dell’arco nella prevenzione dell’endoleak di tipo II, in quanto in questi casi è di già quasi sempre previsto un approccio transomerale di sinistra per posizionare un catetere “sentinella” da utilizzare nelle varie fasi della procedura. Nella nostra esperienza, la rapidità di posizionamento ha consentito di trattare con successo anche aneurismi dell’aorta addominale in urgenza mediante endoprotesi aorto-uniliaca e VPA posizionato in arteria iliaca comune controlaterale (Fig. 4) preservando la pervietà delle arterie ilia-
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