Indications for the use of the Amplatzer vascular ... - ConsultiMedici.it

Radiol med (2008) 113:707–718
DOI 10.1007/s11547-008-0306-1
VASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY
RADIOLOGIA VASCOLARE ED INTERVENTISTICA
Indications for the use of the Amplatzer vascular plug in interventional
radiology
Indicazioni in radiologia interventistica all’utilizzo del sistema Vascular
Plug Amplatzer (VPA)
D. Laganà • G. Carrafiello • M. Mangini • D. Lumia • F. Fontana • A. Ianniello • C. Fugazzola
Vascular and Interventional Radiology, Department of Radiology, University of Insubria, Viale Borri 57, 21100 Varese, Italy
Correspondence to: D. Laganà, Tel.: +39-0332-278763, Fax: +39-0332-278656, e-mail: donlaga@gmail.com
Received: 22 October 2006 / Accepted: 14 December 2006 / Published online: 1 July 2008
© Springer-Verlag 2008
Abstract
Purpose. This study was undertaken to assess the
indications and effectiveness of the Amplatzer vascular
plug (AVP) system in interventional radiology.
Materials and methods. Over the past year, we selected 12
patients (seven men and five women; mean age 65.8 years,
range 45–82) for the occlusion of five internal iliac arteries
(in three aortoiliac aneurysms, one internal iliac aneurysm
and one isolated common iliac artery aneurysm), two
common iliac arteries (in two ruptured abdominal aortic
aneurysms), two subclavian arteries (in aortic arch
aneurysms) and three splenic artery aneurysms. We used
15 AVPs (splenic artery aneurysms were excluded, with
one AVP in the feeding vessel and one in the draining
vessel).
Results. We achieved immediate technical success in
12/12 cases. No rupture or dissection of the treated arteries
occurred. During the follow-up (mean 4.6 months, range
3–6) computed tomography (CT) angiography and/or
contrast-enhanced ultrasound demonstrated complete
artery occlusion and aneurysm exclusion.
Conclusions. Ease and speed of use combined with
precise, controlled delivery justify the growing use of the
AVP in interventional radiology. No doubt, the system’s
versatility will extend its indications, and larger studies
with longer follow-up periods will validate the results
achieved so far.
Keywords Interventional radiology · Vascular plug ·
Embolization
Riassunto
Obiettivo. Valutare le possibili indicazioni e l’efficacia del
sistema Vascular Plug Amplatzer (VPA) in radiologia
interventistica.
Materiali e metodi. Nell’ultimo anno abbiamo selezionato
12 pazienti (7 maschi e 5 femmine), (età media 65,8 anni,
range 45–82) per l’occlusione di: 5 arterie ipogastriche (in
3 aneurismi aorto-iliaci, 1 aneurisma dell’arteria
ipogastrica e 1 aneurisma isolato dell’arteria iliaca
comune), 2 arterie iliache comuni (in aneurismi dell’aorta
addominale rotti), 2 arterie succlavie (in aneurismi
dell’arco aortico) e di 3 aneurismi dell’arteria splenica.
Sono stati utilizzati 15 VPA (gli aneurismi splenici sono stati
esclusi mediante 2 VPA a monte e a valle).
Risultati. È stato ottenuto successo tecnico immediato 12/12
casi. Non si sono verificate complicanze maggiori quali
rottura, perforazione o dissezione del vaso trattato. Durante
il follow-up (medio 4,6 mesi, range 3–6) il controllo con
angio-TC e/o ecografia con MdC ha dimostrato la completa
occlusione dei vasi trattati e l’esclusione degli aneurismi.
Conclusioni. La rapidità e semplicità di utilizzo e il preciso
e controllato rilascio dell’AVP, con immediato successo
tecnico, ne giustificano la divulgazione in radiologia
interventistica. La versatilità del dispositivo ne amplierà
sicuramente le indicazioni con risultati avvalorati da
pubblicazioni ulteriori e studi numericamente più ampi e
con follow-up più protratto.
Parole chiave Radiologia interventistica · Vascular Plug ·
Embolizzazione

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Introduction
The Amplatzer vascular plug (AVP) consists of a self-expandable
nitinol cylinder secured to a stainless-steel delivery
cable by a microscrew. Anticlockwise rotation of the cable
unscrews it from the cylinder, allowing controlled release.
The device grew out of two precursors designed exclusively
for cardiological purposes, the Amplatzer septal
occluder and the Amplatzer duct occluder, used for the occlusion
of interatrial defects and patent ductus arteriosus,
respectively [1, 2]. The system’s plug-like shape and availability
in several sizes have progressively expanded its applications
in interventional radiology, where it offers an alternative
to permanent embolising material such as metallic
coils or acrylic glue, in the occlusion of small- to mediumsize
feeding and draining vessels in the treatment of
aneurysms or arteriovenous malformations (AVM) [3–14].
The aim of this study was to review our experience to
confirm the reported indications for the AVP, identify possible
further indications in interventional radiology and
evaluate the immediate and long-term technical success of
the AVP.
Materials and methods
Over the past year, we selected 12 patients (seven men and
five women; mean age 65.8 years; age range 45–82) for the
occlusion of five internal iliac arteries close to the origin (in
three aortoiliac aneurysms, one internal iliac aneurysm and
one isolated common iliac aneurysm), two common iliac arteries
(in ruptured abdominal aortic aneurysms treated on
an emergency basis), two subclavian arteries (in aortic arch
aneurysms) and three aneurysms of the mid splenic artery
(two AVPs were used, one proximal and one distal to the
aneurysm). Preprocedural planning was done with computed
tomography (CT) angiography to assess the procedure’s
feasibility in relation to the tortuosity and diameter of the
target vessel (Figs. 1a,b and 2a). We used 15 AVPs (AGA
Medical Corporation, Golden Valley, MN, USA) with a diameter
30%–50% larger than that of the target vessel: 14
mm or 16 mm in diameter delivered through an 8-Fr guiding
catheter (Envoy, Cordis, Miami, Fl, USA) for the iliac arteries;
10 mm or 12 mm in diameter delivered through 6- to 7-
Fr guiding catheters (Envoy) for splenic, subclavian and internal
iliac arteries, respectively. A guiding catheter is preferred
to a long introducer sheath because the AVP device
and its loader cannot cross the haemostasis valve of the
sheath.
Oversizing of the AVP by 30%–50% with respect to the
target vessel is justified by the elasticity of nitinol, which allows
the cylinder to expand to fit the diameter of the vessel.
After expanding, the device becomes elongated and assumes
Introduzione
Il sistema VPA è un device costituito da un cilindro autoespandibile
in Nitinol fissato mediante una microvite ad un
cavo di introduzione in acciaio inossidabile; il cavo, con un
movimento antiorario, viene svitato dal cilindro consentendone
un rilascio controllato. Il dispositivo è nato da due
precursori per utilizzo esclusivo in ambito cardiologico,
l’Amplater Septal Occluder e l’Amplatzer Duct Occluder,
per l’occlusione rispettivamente dei difetti interatriali e dei
dotti arteriosi pervi [1, 2]. Le caratteristiche morfologiche
“a tappo” e la disponibilità in più diametri ne hanno progressivamente
ampliato le indicazioni specie in radiologia
interventistica, in alternativa all’utilizzo di materiale embolizzante
di tipo definitivo, quali spirali metalliche o la
colla acrilica, nell’occlusione di afferenze o efferenze di arterie
e vene di piccolo e medio calibro per il trattamento
della patologia aneurismatica o delle malformazioni arterovenose
(MAV) [3–14].
Scopo del nostro lavoro è presentare la nostra esperienza
nel confermare le indicazioni all’utilizzo del VPA apparse
in letteratura e nell’individuare possibili ulteriori indicazioni
in radiologia interventistica e valutarne il successo
tecnico immediato e a distanza.
Materiali e metodi
Nell’ultimo anno abbiamo selezionato 12 pazienti (7 maschi
e 5 femmine, età media 65,8 anni, range 45–82) per l’occlusione
mediante 1 VPA di: 5 arterie ipogastriche all’origine
(in 3 aneurismi aorto-iliaci, 1 aneurisma dell’arteria ipogastrica
e 1 aneurisma isolato dell’arteria iliaca comune), 2
arterie iliache comuni (in aneurismi dell’aorta addominale
rotti trattati in urgenza), 2 arterie succlavie (in aneurismi
dell’arco aortico) e di 3 aneurismi dell’arteria splenica del
tratto intermedio, mediante 2 VPA a monte e a valle
dell’aneurisma. Il “planning” pre-procedura è stato effettuato
mediante angio-TC per valutarne la fattibilità in relazione
alla tortuosità vascolare e il calibro del vaso da occludere
(Figg. 1a,b e 2a). Sono stati utilizzati complessivamente
15 VPA (Vascular Plug Amplatzer, AGA Medical Corporation,
Golden Valley, MN, USA) del diametro del 30%–50%
superiore rispetto al calibro del vaso da occludere: da 14 o
16 mm di diametro attraverso cateteri guida da 8 F (Envoy,
Cordis, Miami, Fl, USA) per le arterie iliache; del diametro
da 10 o 12 mm mediante cateteri guida da 6–7 F (Envoy,
Cordis, Miami, Fl, USA) rispettivamente per l’arteria splenica,
succlavia e ipogastrica. Il catetere guida è da preferirsi
all’introduttore lungo in quanto il dispositivo VPA con il suo
caricatore non supera la valvola emostatica di quest’ultimo.
La sovradimensione del calibro del VAP dal 30% al 50%
superiore al calibro del vaso da occludere è giustificata

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Fig. 1a-g Splenic artery aneurysm. a-c Preprocedural computed tomography (CT) angiography
(a volume-rendered reconstruction; b axial image) and c angiography: a large saccular
aneurysm of the middle third of the splenic artery. d Endovascular ligation with two Amplatzer
vascular plugs (AVPs) (asterisk) in the feeding and draining vessels; a contrast-agent
collection is well evident inside the sac. e Postprocedural angiography: complete aneurysm
exclusion; inferior pole of the spleen is supplied by collateral vessels (white arrow). f,g CT
angiography performed 1 month after the procedure (contiguous axial images): AVP (asterisk)
without metallic artefacts, aneurysm exclusion (black arrow) and large splenic ischemia
(arrowhead).
Fig. 1a-g Aneurisma dell’arteria splenica. a-c Angio-TC (a ricostruzione VR, b immagine
assiale e c angiografia pre-procedura: voluminoso aneurisma sacciforme del terzo medio
dell’arteria splenica. d “Legatura endovascolare” mediante VPA (asterisco) a monte e a
valle, nei rami afferente ed efferente; si osserva ristagno di mezzo di contrasto nella sacca
aneurismatica esclusa. e Angiografia post-procedura: completa esclusione dell’aneurisma;
circoli collaterali rivascolarizzano il polo inferiore della milza (freccia bianca). f,g Angio-
TC espletata 1 mese dopo la procedura (scansioni assiali contigue): ben riconoscibile il VPA
(asterisco) senza artefatti da indurimento del fascio che consente la valutazione della completa
esclusione dell’aneurisma (freccia nera); ampio infarto splenico (testa di freccia).

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Fig. 2a-c Aortoiliac aneurysm. a Preprocedural computed tomography (CT) angiography (volume-rendered
reconstruction): aortoiliac aneurysm involving the origin of both internal iliac
arteries and small aneurysm of the left internal iliac artery. b Angiography performed after deployment
of a customised bifurcated stent-graft with a branch preserving the patency of the
right internal iliac artery (black arrow); aneurysm of the left internal iliac artery is excluded
with endovascular ligation with Amplatzer vascular plug (AVP) in the feeding artery (black
asterisk) and coils in the draining tract (white arrow). c CT angiography performed 6 months
after the procedure (maximum intensity projection reconstruction): complete exclusion of the
aneurysm, patency of the stent-graft branch of the right internal iliac artery (black arrow) and
exclusion of the left internal iliac artery aneurysm with AVP (asterisk) and coils (white arrow).
Fig. 2a-c Aneurisma aorto-iliaco. a Angio-TC pre-procedura (ricostruzione VR): aneurisma
aorto-iliaco con coinvolgimento dell’emergenza delle arterie ipogastriche e piccolo aneurisma
dell’arteria ipogastrica sinistra. b Angiografia espletata dopo posizionamento di endoprotesi
biforcata “custom-made” con braccietto protesico che preserva la pervietà dell’arteria ipogastrica
destra (freccia nera); l’aneurisma dell’arteria ipogastrica sinistra è stato escluso
mediante “legatura endovascolare” con VPA a monte (asterisco nero) e spirali metalliche a
valle (freccia bianca). c Follow-up con angio-TC eseguita 6 mesi dopo la procedura (ricostruzione
MIP): completa esclusione dell’aneurisma con pervietà dell’arteria ipogastrica destra
dove è riconoscibile braccietto protesico (freccia nera); esclusione anche dell’aneurisma
dell’arteria ipogastrica sinistra con VPA (asterisco) e spirali metaliche (freccia bianca).
its typical plug shape. The AVP is 7 mm or 8 mm long, and
its elongation is inversely proportional to the vessel diameter.
In vessels with a diameter less than 50% that of the cylinder,
the device can reach more than 1 cm in length.
In 10/12 cases, we used percutaneous transfemoral access,
whereas in 2/12 cases, requiring occlusion of the subclavian
artery, percutaneous access was transhumeral. The
target vessel was first catheterised selectively with an appropriately
shaped 5-Fr catheter (Cordis) and 0.035”
guidewire (Glidewire, Terumo, Tokyo, Japan) (Fig. 3a-c).
Then, with the aid of a 0.035” stiff guidewire (Amplatz,
Boston Scientific, Ratingen, Germany), we advanced the
guiding catheter (Envoy, Cordis, Miami, FI, USA). In two
cases of aortoiliac aneurysm, the internal iliac artery was
catheterised with the crossover technique, whereas in the remaining
cases, the ostium of the internal iliac artery was
catheterised through an ipsilateral access owing to more
favourable anatomy. Once the guiding catheter was close to
dalla elasticità del Nitinol che permette l’espansione sino al
raggiungimento del calibro vaso; successivamente il dispositivo
si allunga conferendo la caratteristica morfologia “a
tappo”. Il VAP è lungo 7 o 8 mm e l’allungamento è inversamente
proporzionale al calibro del vaso; con vasi di calibro
inferiore al 50% si può allungare più di 1 cm.
In 10/12 casi l’approccio percutaneo è stato effettuato
per via trans-femorale; in 2/12 casi, per l’occlusione
dell’arteria succlavia, è stato utilizzato l’approccio transomerale.
Il vaso da occludere è stato dapprima cateterizzato
selettivamente mediante catetere da 5 F (Cordis, Miami,
USA) di morfologia appropriata e guida 0,035” (Glidewire,
Terumo, Tokyo, Giappone) (Fig. 3a-c); successivamente
con l’ausilio di guida rigida 0,035” (Amplatz, Boston Scientific,
Ratingen, Germania) viene avanzato il catetere guida
(Envoy, Cordis, Miami, Fl, USA); in 2 casi di aneurisma
aorto-iliaco, l’arteria ipogastrica è stata cateterizzata con
tecnica “cross-over”, mentre nei rimanenti casi l’ostio

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a b c
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Fig. 3a-f Isolated common iliac artery aneurysm. a Preprocedural angiography: isolated common iliac artery aneurysm involving the origin of internal iliac
artery; complete exclusion requires occlusion of the orifice of the internal iliac artery. b Selective catheterisation of the internal iliac artery with
crossover technique (white arrow). c Angiography performed after Amplatzer vascular plug (AVP) deployment (asterisk): occlusion of the internal iliac
artery. d Angiography performed after positioning of a covered stent-graft: complete aneurysm exclusion. e,f Computed tomography (CT) angiography performed
3 months after the procedure (e oblique multiplanar reconstruction with maximum intensity algorithm; f volume-rendered reconstruction with bone
segmentation): complete aneurysm exclusion, with calcified shell (black arrow) and iliac axis patency; AVP at the origin of the internal iliac artery (asterisk);
branches of the internal iliac artery are recanalised by collateral vessels (white arrow).
Fig. 3a-f Aneurisma isolato dell’arteria iliaca comune destra. a Angiografia pre-procedura: aneurisma isolato dell’arteria iliaca comune che coinvolge
l’emergenza dell’arteria ipogastrica; l’esclusione completa necessita dell’occlusione all’origine dell’arteria ipogastrica. b Cateterismo selettivo dell’arteria
ipogastrica con tecnica “cross-over”(freccia bianca). c Angiografia espletata dopo posizionamento di VPA (asterisco): occlusione all’origine dell’arteria
ipogastrica. d Angiografia espletata dopo posizionamento di stent ricoperto: completa esclusione dell’aneurisma. e,f Follow-up con angio-TC eseguita
3 mesi dopo la procedura (ricostruzione MPR obliqua con algoritmo MIP: e ricostruzione VR con segmentazione dell’osso; f completa esclusione
dell’aneurisma, con guscio calcifico ben evidente in e (freccia nera) e regolare pervietà dell’asse iliaco; all’origine dell’arteria ipogastrica è presente vascular
plug (asterisco); i rami di suddivisione dell’arteria ipogastrica sono ricanalizzati da circoli collaterali (frecce bianche).
the target site, the AVP was inserted into it and advanced to
the site by pushing the 135-mm steel cable. Correct positioning
of the AVP was then verified, and the guiding
catheter was slightly withdrawn. At this point, the cylinder
expands until it adheres firmly to the vessel, thanks to the
outward radial force of nitinol. Once expanded, the device
can no longer be moved. Then, the delivery cable was rotated
anticlockwise to detach it and allow definitive deployment
of the device. The AVP can also be released by pushdell’arteria
ipogastrica, in relazione alla favorevole anatomia,
è stato cateterizzato per via omolaterale. Posizionato il
catetere guida in prossimità del sito del rilascio, il VPA è
stato inserito con apposito caricatore nel catetere guida e
quindi avanzato mediante il cavo in acciaio lungo 135 cm
che permette di spingerlo nel sito del rilascio; verificata la
giusta posizione del VPA il catetere guida è stato per breve
tratto retratto; il cilindro quindi si espande sino ad aderire
saldamente al vaso grazie alla forza radiale del Nitinol; a

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ing the delivery cable out of the guiding catheter until the
distal end expands and then withdrawing the guiding
catheter while firmly holding the delivery cable in position
until the device has expanded completely.
Treatment of splenic and internal iliac aneurysms required,
where possible, the placement of two AVPs, one
proximal and one distal to the aneurysm, to create an endovascular
ligation (performed in the three splenic
aneurysms) (Fig. 3c-e). Where deployment is precluded by
the small diameter of the outflow vessel or vascular tortuosity
hampering advancement of the guiding catheter, the outflow
vessel can be catheterised with a microcatheter and occluded
with metallic coils. The proximal feeding vessel can
then be occluded with the AVP (this procedure was done in
the internal iliac aneurysm) (Fig. 2b). Follow-up was carried
out with CT angiography and/or contrast-enhanced ultrasound
(US) at 3 and 6 months (Figs. 1f,g, 2c and 3e,f). Subsequent
follow-up was carried out according to the condition
being treated.
Results
Immediate technical success was achieved in 12/12 cases
and documented by postprocedural angiography, which
showed firm anchoring of the AVP by outward radial force
with artery occlusion and aneurysm exclusion (Figs. 1e, 2b,
3d, and 4b,c). No major complication such as rupture, perforation
or dissection was observed.
During the follow-up period (mean 4.6 months, range
3–6) CT angiography and/or contrast-enhanced US demonstrated
occlusion of the artery and aneurysm. No cases of
device migration occurred. Reduced metallic artefacts, compared
with metallic coils, allowed for precise depiction of
occlusion of vessels and aneurysms at follow-up CT angiography
(Figs. 1f,g, 2c and 3e,f).
Discussion
The AVP is a self-expanding cylindrical device made of a
nitinol wire mesh and secured on both ends with platinum
marker bands. A stainless-steel microscrew is welded to the
proximal marker band to allow attachment of the delivery
cable (Fig. 5). The AVP is available in diameters from 4
mm to 16 mm, with 2-mm increments, and is 7 mm or 8 mm
long. The AVP grew out of two cardiac devices used for the
closure of interatrial defects or patent ductus arteriosus (the
Amplatzer septal occluder and the Amplatzer duct occluder,
respectively) [1, 2]. The AVP in now indicated for the occlusion
of medium- to small-size arteries or veins in interventional
radiology [3–14].
The main advantage of the AVP, compared with other
questo punto non è più possibile muovere il dispositivo. Successivamente
mediante un movimento antiorario il cavo in
acciaio è stato svitato dalla microvite sita nella porzione
prossimale con rilascio definitivo del dispositivo. Il VPA
può essere anche posizionato spingendolo mediante il cavo
al di fuori del catetere guida sino all’espansione della parte
distale quindi retrarre il catetere guida tenendo in tensione
il cavo in acciaio sino alla completa espansione.
Il trattamento degli aneurismi splenici e dell’arteria ipogastrica
ha previsto, dove possibile, il posizionamento di 2
VPA a monte e a valle dell’aneurisma al fine di realizzare
una “legatura endovascolare” (effettuata nei 3 aneurismi
splenici) (Fig. 3c-e). Qualora il ridotto calibro dell’arteria
efferente o la difficoltà di portare in sede un catetere guida
per tortuosità vascolare, non consentono il posizionamento,
è possibile cateterizzare le efferenze con microcatetere e occluderle
con spirali metalliche e successivamente occludere
l’afferenza prossimale mediante il VPA (tale procedura è
stata effettuata nell’aneurisma dell’arteria ipogastrica)
(Fig. 2b). Il follow-up è stato espletato mediante angio-TC
e/o ecografia con MdC a 3, 6 mesi (Figg. 1f,g, 2c e 3e,f).
Successivamente i pazienti hanno eseguito il follow-up in
relazione alla patologia trattata.
Risultati
È stato ottenuto successo tecnico immediato 12/12 casi, documentato
all’angiografia post-procedura che ha dimostrato
l’ancoraggio per forza radiale al vaso e la successiva occlusione
dell’arteria e l’esclusione degli aneurismi trattati
(Figg. 1e, 2b, 3d e 4b,c). Non si sono verificate complicanze
maggiori quali rottura, perforazione o dissezione del vaso
trattato.
Durante il follow-up (medio 4,6 mesi, range 3–6) il controllo
con angio-TC e/o ecografia con MdC ha dimostrato
l’occlusione dell’arteria e quindi dell’aneurisma trattato.
Non si sono verificate migrazioni dei dispositivi impiantati.
In relazione ai ridotti artefatti da indurimento del fascio
causati del dispositivo, rispetto alle spirali metalliche, ai
controlli angio-TC, è stato possibile documentare con precisione
l’occlusione del vaso e degli aneurismi trattati
(Figg. 1f,g, 2c e 3e,f).
Discussione
Il VPA è un dispositivo cilindrico autoespandibile realizzato
in maglia metallica di Nitinol fissato alle due estremità
con fasce di marker in platino; a quella prossimale è saldata
una microvite in acciaio che consente il fissaggio al cavo
di introduzione (Fig. 5). È disponibile in calibri da 4 a
16 mm, con incremento di 2 mm, lungo 7 o 8 mm. È nato da

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embolising devices such as metallic coils lies in the opportunity
to occlude the feeding and/or draining vessels of
aneurysms or AVMs with a single device and thus with
faster immediate results. Another advantage is the increased
precision and control during deployment afforded by the delivery
system [5, 7, 9, 13]. The elasticity of nitinol allows
the device to become firmly anchored to the vessel wall by
outward radial force, which prevents migration and allows
lengthening to be predicted. As a result, selection of the diameter
of the device can be less precise compared with selection
of the diameter, length and type of coil. Use of the
AVP therefore offers an alternative to occlusion with metallic
coil embolisation, which requires the placement of several
coils of different sizes to occlude a single vessel with
4- or 5-Fr catheters or the more expensive microcatheters.
Moreover, the inability to control coil release with the
metallic coils creates a risk of malpositioning or displacement.
Although this limitation can be overcome by controlled-release
coils, their use increases overall procedure
cost and time. Another advantage of the AVP is that, due to
its morphological and structural characteristics, it causes
less metallic artefacts on CT angiography compared with
platinum coils (Figs. 1f,g, 2c, and 3e,f). This allows for a
more precise assessment of aneurysm exclusion and possible
endoleak feeding vessels.
All of these features have allowed the AVP to be proposed
for use in interventional radiology and its indications
to be progressively extended. Over the past year, a number
of early reports have been published in the literature (Table
1). These are mostly case reports regarding extracardiac applications
of the Amplatzer systems for treating pulmonary
AVM [4, 7, 9, 13], subclavian [8], internal iliac [6, 14], pulmonary
[12] and cerebral aneurysms [5], for the occlusion
of a retroperitoneal shunt in a patient with portal hypertension
during transjugular intrahepatic portosystemic shunt
(TIPS) creation [3] and for the occlusion of the internal iliac
artery in patients with aortoiliac or iliac aneurysm [11]. One
of the earliest reports described the use of the AVP to occlude
the origin of the internal iliac artery in the endovascular
treatment of aortoiliac and iliac aneurysms to prevent
type II endoleaks [11].
The majority of published case reports deals with pulmonary
AVM. In particular, pulmonary AVM with large
feeding arteries, and thus at a greater risk of device migration,
were successfully treated with the AVP, which showed
excellent anchoring to the vessel and immediate occlusion
[4, 7, 9, 13]. The only alternative treatment for pulmonary
AVM is the use of metallic coils [15, 16], as indications for
occlusion with a detachable latex balloon have become obsolete.
Among later studies, a sporadic report of a ruptured
isolated aneurysm of the internal iliac artery [14] described
embolisation of the outflow branches and the origin of the
internal iliac artery with coils and an AVP using the endue
precursori per utilizzo esclusivo in ambito cardiologico
per la chiusura dei difetti interatriali o dei dotti arteriosi
pervii (Amplater Septal Occluder e l’Amplatzer Duct Occluder
rispettivamente) [1, 2]. Il VPA trova oggi indicazione
in radiologia interventistica nell’occlusione di arterie o
vene di medio e piccolo calibro [3–14].
Il vantaggio principale, rispetto ad altri “devices” embolizzanti
come le spirali metalliche, è la possibilità di utilizzare
un unico dispositivo per l’occlusione di vasi afferenti e/o
efferenti a patologia aneurismatica o malformazioni arterovenose
(MAV), quindi con un più veloce risultato immediato;
inoltre le caratteristiche del sistema di rilascio permettono
un più preciso e controllato posizionamento [5, 7, 9, 13].
L’elasticità del Nitinol consente un saldo ancoraggio al vaso
per forza radiale evitando le migrazioni con un allungamento
prevedibile; è quindi possibile una scelta del calibro del
dispositivo sicuramente meno precisa rispetto alla scelta del
calibro, della lunghezza e del tipo di spirale. Si pone quindi,
attualmente, quale alternativa all’occlusione mediante embolizzazione
con spirali metalliche; quest’ultima prevede il
posizionamento di più spirali di calibro diverso per occlusioni
di un unico vaso con cateteri da 4 o 5 F o l’utilizzo più
costoso di microcateteri; inoltre l’impossibilità di controllarne
il rilascio comporta il rischio di malposizionamento o
dislocazione delle stesse. Questo limite può essere superato
dall’uso di spirali metalliche a distacco o a rilascio controllato
che però accresce ulteriormente i costi complessivi e
prolunga i tempi della procedura. Un altro vantaggio è costituito
dal fatto che il VPA, per le sue caratteristiche morfologiche
e strutturali, comporta minori artefatti da indurimento
del fascio all’indagine angio-TC rispetto alle spirali
metalliche in platino (Figg. 1f,g, 2c e 3e,f); questo permette
una più precisa valutazione dell’esclusione degli aneurismi e
l’eventuale rifornimento degli endoleak.
Le caratteristiche peculiari descritte hanno consentito di
proporne l’utilizzo in radiologia interventistica e di ampliarne
progressivamente le indicazioni. Durante l’ultimo anno
sono apparsi in letteratura i primi lavori (Tabella 1), la
maggior parte “case report”, riguardanti l’utilizzo extracardiologico
dei sistemi Ampltazer (Tabella 1) per il trattamento
di MAV polmonari [4, 7, 9, 13], aneurismi dell’arteria
succlavia [8], ipogastrica [6, 14], polmonare [12], cerebrali
[5], per l’occlusione di shunt retroperitoneale in paziente
con ipertensione portale durante TIPS [3] e per l’occlusione
dell’arteria ipogastrica in pazienti con aneurisma aorto-iliaco
o iliaco [11]. Uno dei primi studi riporta l’utilizzo del
VPA nell’occlusione dell’origine dell’arteria ipogastrica nel
trattamento endovascolare degli aneurismi aorto-iliaci e
iliaci per la prevenzione dell’endoleak di tipo II [11].
La maggior parte dei casi pubblicati riguarda le MAV
polmonari per le quali è stato riportato il trattamento con
successo di MAV con arteria afferente di grosso calibro nelle
quali è maggiore il rischio di migrazione del dispositivo

714 Radiol med (2008) 113:707–718
Table 1 Literature about the extracardiac use of Amplatzer vascular plug (AVP) systems
Author; publication year Disease treated Number of cases device Result
Ha et al., 2005 [11] Internal arteries in aortoiliac and iliac aneurysms 5 AVP Success
Pate et al., 2005 [12] Pulmonary artery aneurysm 1 Amplatzer septal occluder Success
Ferro et al., 2006 [13] Pulmonary AVM 1 AVP Success
de Medici et al., 2006 [14] Isolated aneurysm internal iliac artery 1 AVP+coils Success
Hoit et al., 2006 [5] Cerebral aneurysms 2 AVP+coils Success
Dorenberg et al., 2006 [6] Ruptured isolated aneurysm internal iliac artery 1 AVP Recanalisation
at 1 month
Rossi et al., 2006 [7] Pulmonary AVM 2 AVP Success
Hoppe et al., 2006 [8] Aneurysm of aberrant right subclavian artery 1 Amplatzer septal occluder Success
Beck et al., 2006 [9] Pulmonary AVM 14: 12 Amplatzer duct Success
occluders, 2 AVPs
Mylonas et al., 2006 [10] Anastomotic aneurysm of aortocoronary bypass graft 1 AVP Success
Rabenstein et al., 2006 [20] Broncho-oesophageal fistula 1 Amplatzer septal occluder Success
Kessler et al., 2006 [3] Retroperitoneal shunt during TIPS 1 AVP+coils Success
Cil et al., 2006 [4] Bilateral pulmonary AVM 2 AVP Success
AVM, arteriovenous malformations; TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Tabella 1 Letteratura riguardante l’utilizzo extra-cardiaco dei sistemi Amplatzer
Autore; anno di pubblicazione Patologia trattata Numero casi (device) Risultato
Ha et al., 2005 [11] Arterie ipogastriche in aneurismi aorto-iliaci e iliaci 5 (VPA) Successo
Pate et al., 2005 [12] Aneurisma arteria polmonare 1 (Amplatzer Septal Occluder) Successo
Ferro et al., 2007 [13] MAV polmonare 1 (VPA) Successo
de Medici et al., 2006 [14] Aneurisma isolato arteria ipogastrica 1 (VPA+spirali) Successo
Hoit et al., 2006 [5] Aneurismi cerebrali 2 (VPA+spirali) Successo
Dorenberg et al., 2006 [6] Aneurisma isolato arteria ipogastrica rotto 1 (VPA) Ricanalizzazione
a 1 mese
Rossi et al., 2006 [7] MAV polmonari 2 (VPA) Successo
Hoppe et al., 2006 [8] Aneurisma arteria lusoria 1 (Amplatzer Septal Occluder) Successo
Beck et al., 2006 [9] MAV polmonari 14: 12 (Amplatzer Duct Successo
Occluder) 2 (VPA)
Mylonas et al., 2006 [10] Aneurisma anastomotico in by-pass aorto-coronarico 1 (VPA) Successo
Rabenstein et al., 2006 [20] Fistola bronco-esofagea 1 (Amplatzer Septal Occluder) Successo
Kessler et al., 2006 [3] Shunt retroperitoneale durante TIPS 1 (VPA+spirali) Successo
Cil et al., 2006 [4] MAV polmonari bilaterali 2 (VPA) Successo
MAV, malformazioni arterovenose; TIPS, shunt portosistemico intraepatico transgiugulare
dovascular ligation technique. This technique has been successfully
applied to the treatment of visceral aneurysms [17]
and, given that the 10-mm AVP can be used with 6-Fr guiding
catheters, we recognised the possibility of excluding
aneurysms of the mid splenic artery. As an alternative, when
vessel tortuosity and the diameter of the outflow vessels
preclude advancement of the device, the distal outflow vessels
can be embolised with metallic coils and the proximal
feeding vessel with the AVP, as done by us in the case of
the internal iliac aneurysm.
In the treatment of peripheral aneurysms, where maintenance
of vascular continuity is not a priority, possible
options include endovascular ligation or a hybrid approach.
The hybrid approach has been reported in the treatment of
embolizzante; in questi casi si è osservato l’ottimo ancoraggio
del VPA con immediato effetto occlusivo [4, 7, 9, 13]. In
questi casi l’alternativa è l’utilizzo di spirali metalliche [15,
16]; l’indicazione all’occlusione mediante palloncino staccabile
in lattice è ormai per le MAV polmonari obsoleta.
Tra i lavori pubblicati successivamente, un caso sporadico
di aneurisma isolato dell’arteria ipogastrica in rottura [14]
descrive l’embolizzazione mediante spirali metalliche dei
rami efferenti di suddivisione e dell’origine dell’arteria ipogastrica
mediante VPA con la tecnica della “ legatura endovascolare”.
Quest’ultima tecnica è stata adottata con
successo nel trattamento degli aneurismi viscerali [17] e
poiché il VPA del calibro da 10 mm scorre su cateteri guida
da 6 F abbiamo individuato la possibilità di escludere gli

Radiol med (2008) 113:707–718 715
an aneurysm of an aberrant right subclavian artery. The origin
of the subclavian artery was occluded with an AVP,
followed by ligation of the subclavian artery above the
origin of the vertebral artery and carotid-subclavian bypass,
resulting in less invasiveness and intraoperative mortality
[8].
In agreement with Ha et al. [11], we successfully explored
the possibility of treating isolated iliac aneurysms by
positioning an AVP to exclude the internal iliac ostium,
when involved, and prevent a type II endoleak before endograft
placement, as an alternative to occlusion with metallic
coils. Moreover, in endovascular repair of aortoiliac
aneurysms, the AVP can be used to exclude the internal iliac
ostium provided that the aneurysm involves a single axis.
Where both ostia of the internal iliac arteries are involved,
customised stent-grafts with small prosthetic branches to be
inserted at the origin of one of the arteries can seal the
aneurysm while guaranteeing the patency of one of the internal
iliac arteries [18] and allowing exclusion of the contralateral
artery with an AVP (Fig. 2).
In the endovascular treatment of aortic-arch aneurysms,
coverage of the origin of the subclavian artery by the stentgraft
may give rise to a type II endoleak due to retrograde
flow. These endoleaks are treated with coil embolisation of
the subclavian artery through a transhumeral access. Rapid
placement and availability of several sizes, all of which can
be used with 6- or 7-Fr guiding catheters and transhumeral
approach, makes the AVP a valuable alternative to coil embolisation.
In addition, the procedure can be proposed in all
aortic-arch aneurysms to prevent formation of type II endoleaks,
given that in these cases, the left transhumeral access
is already used for the sentinel catheter to be used during
the various phases of the procedure.
In our experience, rapid placement also allowed for successful
treatment of abdominal aorta aneurysms on an
emergency basis by means of aorto-uni-iliac endograft and
an AVP in the contralateral common iliac artery (Fig. 4).
This preserved patency of the external and internal iliac
artery and avoided surgical ligation, with faster exclusion
of ruptured aneurysms. This approach can, however, also
be adopted in elective treatment. The alternative is a stentgraft
occluder available only for some uni-iliac stent-grafts
(Zenit, Cook and Talent, Medtronic) or coil embolisation
[19]. The advantage of the AVP over these other occluding
devices is its more precise positioning close to the iliac
bifurcation, in that a single AVP device can accommodate
a range of diameters, permitting better preservation of
patency of the external and internal iliac arteries. Additionally,
the AVP is advanced through smaller arterial introducers.
The only case of AVP failure was reported in a ruptured
aneurysm of the internal iliac artery in which AVP recanalisation
occurred at 4 weeks after treatment [6].
aneurismi dell’arteria splenica del tratto intermedio. In alternativa,
qualora la tortuosità del vaso e il calibro dei rami
efferenti all’aneurisma non consentano l’avanzamento
del “device” è possibile embolizzare le efferenze distali mediante
spirali metalliche e l’afferenza prossimale mediante
il VPA come effettuato nella nostra esperienza nel trattamento
di un aneurisma dell’arteria ipogastrica.
Nel trattamento degli aneurismi periferici qualora non
sia necessario garantire una continuità vascolare è possibile
una “legatura endovascolare” o un approccio ibrido come
apparso in letteratura di trattamento di un aneurisma
dell’arteria lusoria con occlusione dell’origine della succlavia
mediante VPA e successiva legatura dell’arteria succlavia
a monte dell’origine dell’arteria vertebrale e successivo
bypass carotido-succlavio di minore invasività e mortalità
perioperatoria [8].
Come riportato da Ha et al. [11] abbiamo valutato con
successo la possibilità di trattare gli aneurismi isolati
dell’asse iliaco con esclusione dell’origine dell’arteria ipogastrica
mediante VPA qualora coinvolta, prima del posizionamento
dello stent-graft, al fine di escludere il rifornimento
retrogrado, in alternativa all’occlusione mediante
spirali metalliche. Inoltre, nel trattamento endovascolare
degli aneurismi aorto-iliaci è possibile escludere l’origine
di una arteria ipogastrica mediante VPA qualora l’aneurisma
interessi un unico asse; mentre qualora interessi ambedue
le origini delle arterie ipogastriche, le protesi “custom
made” provviste di piccoli braccetti protesici da inserire
all’origine di una delle arterie ipogastriche che sigillano
perfettamente l’aneurisma garantiscono la pervietà di una
delle arterie ipogastriche [18] e permettono di escludere la
controlaterale con VPA (Fig. 2).
Nel trattamento endovascolare degli aneurismi dell’arco
dell’aorta, la copertura da parte dell’endoprotesi dell’origine
dell’arteria succlavia può realizzare, mediante inversione
del flusso, un endoleak di tipo II; per tali endoleaks è
prevista l’embolizzazione con spirali metalliche con approccio
trans-omerale dell’origine dell’arteria succlavia
stessa. Attualmente il VPA, per la rapidità di posizionamento
e per la disponibilità di diametri idonei al calibro del vaso
da occludere avanzabili su cateteri guida da 6 o 7 F con
approccio trans-omerale, è una valida alternativa all’embolizzazione
con spirali; inoltre la procedura può essere
proposta in tutti gli aneurismi dell’arco nella prevenzione
dell’endoleak di tipo II, in quanto in questi casi è di già
quasi sempre previsto un approccio transomerale di sinistra
per posizionare un catetere “sentinella” da utilizzare nelle
varie fasi della procedura.
Nella nostra esperienza, la rapidità di posizionamento ha
consentito di trattare con successo anche aneurismi
dell’aorta addominale in urgenza mediante endoprotesi aorto-uniliaca
e VPA posizionato in arteria iliaca comune controlaterale
(Fig. 4) preservando la pervietà delle arterie ilia-

716 Radiol med (2008) 113:707–718
a b c
Fig. 4a-c Aneurysm of the infrarenal abdominal aorta. a Preprocedural angiography: aneurysm of the infrarenal abdominal aorta without involvement of the
iliac arteries; the small size of the aortic bifurcation does not allow positioning of a bifurcated stent-graft. b,c Angiography performed after deployment of
an aorto-uni-iliac stent-graft and Amplatzer vascular plug (AVP) at the origin of the right common iliac artery: complete aneurysm exclusion and internal
and external iliac artery patency.
Fig. 4a-c Aneurisma dell’aorta addominale sottorenale. a Angiografia pre-procedura: aneurisma dell’aorta addominale sottorenale che non coinvolge gli
assi iliaci. Le dimensioni del carrefour aortico non consentono il posizionamento di un’endoprotesi biforcata. b,c Angiografia espletata per via anterograda
(b) e retrograda (c) dopo posizionamento di endoprotesi aorto-uniliaca e AVP in corrispondenza dell’arteria iliaca comune destra: completa esclusione
dell’aneurisma e regolare pervietà delle arterie ipogastrica e iliaca esterna destra.
Fig. 5 Amplatzer vascular plug (AVP): A self-expandable, cylindrical device
made from a nitinol wire mesh, secured on both ends with platinum
marker bands. A stainless-steel microscrew welded to one of the platinum
marker bands allows attachment to the long delivery cable. When delivered,
the AVP assumes a plug shape.
Fig. 5 Vascular Plug Amplatzer. Dispositivo cilindrico autoespandibile
realizzato in maglia metallica di Nitinol fissato alle due estremità con fasce
di marker in platino; a quella prossimale è saldata una microvite in acciaio
che consente il fissaggio al cavo di introduzione. Il dispositivo, una
volta rilasciato nel vaso assume una caratteristica morfologia “a tappo”.
ca esterna e ipogastrica ed evitando la legatura chirurgica
con una più rapida esclusione degli aneurismi rotti. Questo
tipo di approccio è comunque fattibile anche nel trattamento
in elezione; l’alternativa è lo stent-graft occlusore disponibile
solo per alcune endoprotesi uniliache (Zenit, Cook e Talent,
Medtronic) o l’embolizzazione con spirali [19]; il vantaggio
rispetto a questi dispositivi occlusori è un più preciso
posizionamento a ridosso della biforcazione iliaca, in quanto
un unico VPA abbraccia più calibri, con una conseguente
più sicura preservazione della pervietà delle arterie iliaca
esterna e ipogastrica; inoltre il VPA è avanzato attraverso
introduttori arteriosi di minor calibro.
L’unico caso di insuccesso del VPA è stato riportato nel
trattamento di un aneurisma rotto dell’arteria ipogastrica
nel quale si è verificata una ricanalizzazione del VPA a 4
settimane dal trattamento [6].
Conclusioni
In conclusione, la semplicità della scelta e dell’utilizzo del

Radiol med (2008) 113:707–718 717
Conclusions
In conclusion, easy selection and use of the device combined
with precise and controlled release and immediate
technical success justifies the widespread use of the AVP in
interventional radiology. The AVP can – and in some cases
has already – replaced metallic coils for endovascular repair
of aortic aneurysms, for the prevention of type II endoleaks
from the internal iliac and subclavian arteries, and in endovascular
ligation of visceral aneurysms where the device
can be placed distal and proximal to the aneurysms. The
AVP may also replace the occluder device of the aortic
stent-graft in the aorto-uni-iliac kit, especially in emergencies
due to ruptured aneurysm. The versatility of the device
and further use by operators addressing a variety of therapeutic
problems will extend the indications, no doubt also in
extravascular contexts [20].
dispositivo, nonché il preciso e controllato rilascio, con
immediato successo tecnico, ne giustificano, secondo la
nostra esperienza, la divulgazione in radiologia interventistica.
Il VPA può e in alcuni casi ha di già sostituito l’utilizzo
delle spirali metalliche nel trattamento endovascolare
degli aneurismi dell’aorta, per la prevenzione degli
endoleak di tipo II da arteria ipogastrica e da arteria
succlavia, e nel trattamento mediante “legatura endovascolare”
degli aneurismi viscerali qualora sia possibile
il posizionamento a monte e a valle. È possibile che sostituisca
il dispositivo stent-graft occlusore delle endop
rotesi aortiche incluso nel kit aorto-uniliaco specie in
urgenza per aneurisma rotto. La versatilità del dispositivo
e l’utilizzo ulteriore da parte più operatori che affrontano
problematiche terapeutiche diverse ne amplieranno le
indicazioni, sicuramente anche in ambito extravascolare
[20].
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