Standard italiani per la cura del diabete mellito - AMD

60 STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO
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4. Cessazione del fumo
RACCOMANDAZIONI
Gli operatori sanitari devono consigliare a tutte le persone
con diabete la sospensione del fumo di sigaretta.
(Livello di prova I, Forza della raccomandazione
A)
Il counselling alla sospensione del fumo, la terapia
sostitutiva nicotinica o altre terapie farmacologiche
possono essere considerate componenti terapeutiche
della cura del diabete. (Livello di prova III,
Forza della raccomandazione B)
◆ COMMENTO
Il fumo induce vasospasmo con riduzione del flusso ematico, inoltre
aumenta la viscosità ematica e la concentrazione dei fattori della
coagulazione. Il suo coinvolgimento nel processo aterogeno è
verosimilmente dovuto a un danno intimale legato all’accumulo
locale di carbossiemoglobina e di monossido di carbonio (1).
Il fumo è, inoltre, un potente inibitore della prostaciclina, che svolge
un’azione vasodilatatrice e antiaggregante (2).
I fumatori presentano un profilo lipidico più aterogeno con
aumento di colesterolo totale, trigliceridi e VLDL e diminuzione
delle HDL (3).
Tra le alterazioni della coagulazione sono da segnalare: l’aumento
dell’aggregazione piastrinica, del fattore di von Willebrand
e del fibrinogeno; la diminuzione del plasminogeno e del suo attivatore
tessutale (4-5).
La prevalenza di abitudine al fumo nella popolazione diabetica
italiana può essere desunta dallo studio DAI, condotto su
19.570 soggetti diabetici visitati tra il settembre 1998 e il marzo
1999 presso 201 Servizi di Diabetologia (6); sono risultati fumatori
il 19% dei maschi e il 6% delle femmine. Inoltre, i dati
degli Annali AMD 2006 indicano che il 29% dei diabetici tipo
1 sono fumatori (11% di questi fuma >20 sigarette al dì), mentre
tra i diabetici tipo 2 i fumatori sono pari al 18% (20% di questi
fuma >20 sigarette al dì).
Molti studi, in particolare il Framingham Study, hanno mostrato
una relazione tra fumo e coronaropatia, claudicatio intermittens
e arteriopatia obliterante (7-8). Nei diabetici fumatori vi
è un rischio aumentato di morbilità e di morte prematura associate
alle complicanze macroangiopatiche; inoltre il fumo di sigaretta
svolge anche un ruolo nella patogenesi delle complicanze
microvascolari (9-10).
Smettere di fumare è un processo complesso e difficoltoso data
l’esistenza di una dipendenza fisica e psicologica. Il semplice invito
a smettere di fumare da parte del medico ha un effetto modesto,
con un tasso di sospensione compreso tra 2, 5% e 14,7%
ed un NNT pari a 35 (11-12). Interventi educativi più intensivi
riescono a ottenere tassi di sospensione tra il 19 e il 38%
(13-14). Molti studi clinici randomizzati hanno dimostrato l’efficacia
del counselling sulla modificazione dell’abitudine al fumo.
L’utilizzo della terapia nicotinica sostitutiva è efficace nell’aumentare
il tasso di sospensione di 1,5-2 volte (15), ma non ci sono
evidenze sulla sua efficacia in coloro che fumano meno di 15 sigarette
al giorno. Otto settimane di terapia sembrano avere
un’efficacia pari a trattamenti di maggiore durata (12). Il trattamento
con clonidina o con amitriptilina può aumentare il tasso
di sospensione del fumo, ma non è scevro da effetti collaterali
(16-17). L’agopuntura si è rivelato un intervento non efficace
nella sospensione del fumo (18). La frequenza di ripresa dell’abitudine
al fumo, dopo sospensione, oscilla tra il 23 e il 40% (19-
20). È pertanto importante la persistenza dell’intervento educativo,
anche dopo la sospensione del fumo.
Bibliografia
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