Relazione sullo stato del Servizio Sanitario ... - Trentino Salute
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Indice9 PremessaParte IStato di salute <strong>del</strong>la popolazione13 Cap. 1Il quadro di riferimento13 1.1. il territorio e la popolazione27 Cap. 2Lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazione trentina27 2.1. i determinanti <strong>del</strong>la salute e loro caratterizzazione nel contestoeuropeo, italiano e trentino31 2.2. le tendenze e le principali problematiche di salute nel contestoeuropeo, in italia e in trentino32 2.3. Gli indicatori disponibili <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazione47 2.4. analisi <strong>del</strong>le principali patologie che affliggono la popolazionetrentina67 Cap. 3L’approccio “salute – stagioni <strong>del</strong>la vita”67 3.1. premessa68 3.2. primo anno di vita72 3.3. infanzia e adolescenza: da 1 a 14 anni76 3.4. Giovani: da 15 a 24 anni80 3.5. Giovani adulti: da 25 a 49 anni84 3.6. adulti: da 50 a 64 anni88 3.7. anziani: da 65 a 74 anni93 3.8. Grandi anziani: 75 anni e oltre98 3.9. riepilogo e confronto parametri più significativi dei sette gruppidi popolazione
Parte IIGestione ed efficienza dei servizi sanitari105 Cap. 4Il <strong>Servizio</strong> sanitario provinciale: struttura, organizzazione e spesa105 4.1. l’assetto istituzionale e organizzativo <strong>del</strong> settore sanitario provinciale108 4.2. i livelli di assistenza sanitaria113 4.3. l’offerta sanitaria172 4.4. la mobilità sanitaria interregionale attiva e passiva188 4.5. la spesa sanitaria di parte corrente207 4.6. la spesa sanitaria in conto capitaleParte IIIStato di attuazione <strong>del</strong>la programmazione sanitaria provinciale221 Cap. 5Stato di attuazione <strong>del</strong>la programmazione sanitaria provinciale221 5.1. premessa221 5.2. il contesto sanitario italiano224 5.3. il servizio sanitario provinciale369 Riferimenti bibliografici
Premessala "relazione generale sulla gestione ed efficienza dei servizi sanitari, <strong>sullo</strong><strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazione e <strong>sullo</strong> <strong>stato</strong> di attuazione <strong>del</strong> piano sanitarioprovinciale" si pone l’intento di rappresentare, con cadenza annuale, il processoevolutivo <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale, mettendo in evidenza specificità edaspetti che non trovano corrispondenti rispetto a documenti analoghi elaboratiin altri contesti territoriali ed amministrativi.la presente edizione, che innova ulteriormente rispetto alle esperienze degliscorsi anni, è così articolata:– nella Parte Prima viene rappresentato il trentino in termini generali e valutatala situazione provinciale, anche con riferimenti allo scenario italianoed europeo, focalizzando l’attenzione <strong>sullo</strong> <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazionetrentina descritto attraverso l’analisi <strong>del</strong>le principali problematiche di saluteed integrato con specifiche comparazioni con altre realtà limitrofe enazionali; viene altresì presentata la situazione sanitaria trentina adottandol’approccio <strong>del</strong>le “stagioni di vita”;– nella Parte Seconda si trattano gli aspetti relativi all’offerta sanitaria, intesacome l’insieme <strong>del</strong>le strutture e risorse dedicate e <strong>del</strong>le attività erogate dalservizio sanitario provinciale, articolate secondo il criterio dei livelli diassistenza. Questa parte affronta anche gli aspetti <strong>del</strong> finanziamento e <strong>del</strong>laspesa sanitaria corrente ed in conto capitale contenendo, altresì, una seriedi elementi e di indicatori che consentono di effettuare una valutazione <strong>del</strong>servizio sanitario <strong>del</strong> trentino, sul piano <strong>del</strong>l’efficienza, anche in confrontocon altre realtà regionali;– nella Parte Terza viene dato conto <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di attuazione <strong>del</strong>la programmazionesanitaria provinciale, descrivendo i principali interventi realizzatiper il mantenimento e per lo sviluppo <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale.
PARTE ILo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazione trentina
capitolo 1Il quadro di riferimento1.1. Il territorio e la popolazioneil territorio <strong>del</strong>la provincia autonoma di trento, situato nella regione alpina,si suddivide in 223 comuni e la sua superficie di 6.206,67 kmq è occupata perl’84,0% da aziende agricole o coperta da foreste, e per il rimanente 16,0% daterreni improduttivi comprendenti acque (1,6%), fabbricati (1,6%), infrastrutturedi urbanizzazione (1,3%) e terreni sterili per natura o dal punto di vistaagrario (11,5%).il 70% <strong>del</strong> territorio trentino è situato ad un’altitudine superiore ai 1.000metri sul livello <strong>del</strong> mare e la conformazione orografica contribuisce in modosignificativo a caratterizzare l’insediamento <strong>del</strong>la popolazione residente che nel2004 era pari a 497.546 abitanti, con una densità di 80,2 ab./kmq, nettamenteinferiore al corrispondente valore nazionale (192 ab./kmq – dato 2001):popolazione e densità sono tuttavia in costante aumento negli anni anche inprovincia di trento.È quasi stabilizzato il processo di concentrazione <strong>del</strong>la popolazione nei centridi fondovalle fino ai 500 metri di altitudine, mentre la popolazione che risiedead un’altitudine superiore ai 750 metri sul livello <strong>del</strong> mare è in leggero declinoed ammonta a circa il 20% <strong>del</strong> totale (quasi 100.000 persone).la dinamica <strong>del</strong>la popolazione residente in un determinato territorio e le suecomponenti naturali (nascite e morti) e migratorie costituiscono un indicatore<strong>del</strong>la sua vitalità demografica ed anche, in via indiretta, un indicatore <strong>del</strong>lacaratterizzazione socio-economica.il cambiamento demografico è destinato ad influire marcatamente anche nelsettore sanitario: infatti, poiché alle diverse stagioni di vita si associano profilidi salute e bisogni sanitari e d’assistenza profondamente differenti, è importanteconoscere come la popolazione si distribuisce nelle diverse classi di età.la tabella 1 descrive la distribuzione <strong>del</strong>la popolazione <strong>del</strong> trentino – in valoreassoluto e valore percentuale – per sesso e per classi d’età/stagioni di vita. conriferimento alla piramide <strong>del</strong>le età si distingue un invecchiamento “dalla base”dovuto alla variazione <strong>del</strong>le età giovani (0-19 anni) inferiore alla variazione <strong>del</strong>lapopolazione totale ed un invecchiamento “dal vertice” causato dalla variazione<strong>del</strong>la classe anziana (oltre i 65 anni) superiore rispetto alla variazione totale.13
capitolo iTab. 1 – Popolazione residente per sesso e classi d’età/stagioni di vita: anno 2007Classi di etàFemmine Maschi TotaleN. % N. % N. %primo anno di vita 2.484 0,9 2.592 1,0 5.076 1,0da 1 a 14 anni 35.601 13,6 37.836 15,1 73.437 14,3da 15 a 24 anni 24.569 9,4 25.984 10,3 50.553 9,8da 25 a 49 anni 93.960 35,9 96.928 38,6 190.888 37,2da 50 a 64 anni 47.344 18,1 48.065 19,1 95.409 18,6da 65 a 74 anni 26.358 10,1 22.833 9,1 49.191 9,6da 75 anni e oltre 31.762 12,1 17.041 6,8 48.803 9,5Totale 262.078 100,0 251.279 100,0 513.357 100,0Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria su dati <strong>Servizio</strong> Statisticail Grafico 1 presenta la consistenza <strong>del</strong>le singole classi d’età mettendo aconfronto le situazioni registrate in trentino nell’arco di oltre venti anni, eprecisamente nei censimenti 1981, 1991, 2001 confrontate con la situazionedemografica <strong>del</strong> 2007.Graf. 1 – Popolazione provinciale per genere e per classi di età: anni 1981, 1991,2001 e 2007FEMMINE1981MASCHIFEMMINE1991MASCHI90-9490-9480-8480-8470-7470-7460-6460-6450-5450-5440-4440-4430-3430-3420-2420-2410-1410-140-40-422.000 18.000 14.000 10.000 6.000 2.0002.000 6.000 10.000 14.000 18.00022.00022.000 18.000 14.000 10.000 6.000 2.0002.000 6.000 10.000 14.000 18.00022.000FEMMINE2001MASCHIFEMMINE2007MASCHI90-9490-9480-8480-8470-7470-7460-6460-6450-5450-5440-4440-4430-3430-3420-2420-2410-1410-140-40-422.000 18.000 14.000 10.000 6.000 2.0002.000 6.000 10.000 14.000 18.00022.00022.000 18.000 14.000 10.000 6.000 2.0002.000 6.000 10.000 14.000 18.00022.000Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria su dati <strong>Servizio</strong> Statistica14
capitolo ila generale tendenza ad una diminuzione dei giovani si accompagna ad unaumento <strong>del</strong>la consistenza degli anziani ma anche <strong>del</strong>le classi d’età che partonodai 30 anni, con un’evidente differenza tra i due sessi, espressa anche dall’indicedi vecchiaia – che deriva dal rapporto percentuale tra la popolazione residentecon età uguale e maggiore a 65 anni e quella con età compresa fra 0 e 14 anni– rappresentato nelle tabelle e nei Grafici seguenti.Tab.2./Graf. 2. Confronto indice di vecchiaia: anni 1995-2007Anno <strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1995 120,7 152,9 113,21996 121,9 155,6 116,51997 122,8 157,6 119,41998 121,6 156,8 121,81999 121,4 157,1 124,82000 120,8 156,0 127,12001 120,9 156,4 131,42002 120,7 155,9 133,82003 121,6 155,9 133,82004 121,3 156,1 135,92005 122,5 155,5 137,82006 123,7 155,4 141,72007 124,8 154,6 142,8Fonte: PAT <strong>Servizio</strong> Statistica e ISTAT170<strong>Trentino</strong> Nord Est Italia160INDICE DI VECCHIAIA1501401301201101001995 1996 1997 1998 1999200020012002200320042005 2006 200715
capitolo iTab. 3. Indice di vecchiaia per genere in provincia di Trento: anni 1981-2007Anni Totale Femmine Maschi1981 71,9 89,3 55,31991 109,5 139,1 81,62001 120,9 152,9 92,52006 123,7 151,7 97,22007 124,8 152,6 98,6Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria su dati <strong>Servizio</strong> Statisticala presenza <strong>del</strong>la popolazione di età molto anziana, i “grandi vecchi” (oltrei 75 anni), in particolare <strong>del</strong>la popolazione femminile, da un lato rappresentala quota di popolazione esposta al rischio di malattie invalidanti e di morte e,quindi, il volume e la qualità <strong>del</strong>le esigenze di assistenza che il sistema di welfaredeve garantire, d’altro lato costituisce un indicatore positivo di “sopravvivenza”dei residenti in un determinato territorio.Tab. 4. Percentuale composizione <strong>del</strong>le famiglie: trend 1994-2007% per numerodi componentila famiglia1 componente2 componenti3 componenti4 componentipiù di 4componenti1994 1997 2000 2003 2005 2007italia 21,1 20,8 23,0 25,4 25,8 n.d.nord est 20,5 20,3 23,6 25,5 26,4 n.d.<strong>Trentino</strong> 21,7 23,4 27,1 28,4 30,1 28,9italia 25,3 26,5 26,2 25,8 26,5 n.d.nord est 27,5 27,8 28,1 28,4 28,9 n.d.<strong>Trentino</strong> 27,0 27,2 26,5 26,8 26,6 28,8italia 23,2 23,5 22,7 22,0 21,8 n.d.nord est 25,3 26,6 24,5 23,4 22,4 n.d.<strong>Trentino</strong> 23,2 22,6 21,7 20,8 20,7 20,3italia 21,6 21,3 20,6 20,0 19,2 n.d.nord est 19,9 18,8 18,1 17,4 16,8 n.d.<strong>Trentino</strong> 22,0 21,5 19,3 19,1 16,6 17,3italia 8,8 8,0 7,6 6,8 8,0 n.d.nord est 6,8 6,5 5,7 5,3 7,0 n.d.<strong>Trentino</strong> 6,1 5,3 5,4 5,0 6,0 4,7Fonte: ISTAT e <strong>Servizio</strong> Statistica PAT16
capitolo iTab. 5. Famiglie e Convivenze: anno 2007FamiglieComponenti<strong>del</strong>lefamiglieTab. 6. Tasso di natalità: trend 1990-2007ComponentiperfamigliaConvivenzeAnno <strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1990 9,8 8,2 10,11995 10,2 8,4 9,42000 10,6 9,0 9,32001 10,6 9,2 9,42002 10,2 9,2 9,42003 9,8 8,2 10,12004 11,0 9,7 9,72005 10,4 9,5 9,52006 10,3 9,6 9,52007 10,1 9,7 9,5Fonte: Srvizio Statistiva PAT – ISTAT – EurostatComponenti<strong>del</strong>leconvivenzeitalia 24.282.485 59.293.609 2,4 28.370 325.681nord est 4.787.448 11.249.856 2,3 6.311 87.614<strong>Trentino</strong> 216.286 508.787 2,4 336 4.570Fonte: <strong>Servizio</strong> statistica PAT – ISTATaltro parametro importante sul quale calibrare l’organizzazione <strong>del</strong>l’assistenzasanitaria è rappresentato – come descritto nelle tabelle 4 e 5 – dalla struttura <strong>del</strong>lefamiglie e dalle modificazioni che la stessa subisce in funzione <strong>del</strong>la denatalità(che riduce il numero di figli per nucleo), <strong>del</strong>la sopravvivenza degli anziani (chefa aumentare il n° di famiglie costituite dal nucleo originario o da uno solo deiconiugi), di separazioni e divorzi (che fanno aumentare le famiglie nelle qualiun solo genitore, soprattutto la madre, convive con i propri figli).con riferimento alla dimensione strutturale <strong>del</strong>la popolazione è proposto unconfronto – tra la situazione trentina, quella <strong>del</strong> nord est e quella <strong>del</strong>l’italia– sulla base dei tradizionali indicatori: tasso di natalità, tasso di fecondità, tassodi mortalità, tasso naturale e tasso migratorio.il tasso di natalità è espresso dal numero dei nati vivi nell’anno di riferimentoogni 1.000 residenti: dopo un periodo di ripresa, si rileva un decremento neglipiù recenti.17
capitolo iGraf. 3. Tasso di natalità: trend 1990-200711,5<strong>Trentino</strong> Nord Est Italia11,010,510,09,59,08,58.07,51990 1995 200020012002200320042005 2006 2007Fonte: ISTAT – Eurostatil numero medio di figli per donna (o tasso di fecondità totale) è espresso dallasomma dei quozienti specifici di fecondità, calcolati rapportando, per ogni etàfeconda (tra i 15 e i 49 anni), il numero di nati vivi all’ammontare medio annuo<strong>del</strong>la popolazione femminile.Tab. 7. / Graf. 4. Tasso di fecondità totale: trend 2003-2006Anno <strong>Trentino</strong> Nord Est Italia2003 1,40 1,26 1,292004 1,54 1,35 1,332005 1,48 1,35 1,322006 1,50 1,39 1,352007 1,52 1,40 1,341,6<strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1,51,41,31,2200320042005 20062007Fonte: <strong>Servizio</strong> Statistica PAT – ISTAT – Eurostat18
capitolo iper il tasso di fecondità totale, il trentino si colloca, nel 2007, al 2° posto initalia, dopo l’alto adige, che registra 1,57 figli per ogni donna in età feconda;all’ultimo posto la sardegna con 1,06 figli. il tasso di fecondità totale trentino èstimato per il 2007 in 1,52 figli per ogni donna in età feconda, verso un valorenazionale pari a 1,34.il tasso di fecondità totale <strong>del</strong>l’unione europea (dei 15) èstimato, per il 2007, pari a 1,55.il tasso di mortalità indica il numero totale di decessi ogni 10.000 abitanti: lamortalità è in evidente diminuzione negli ultimi anni, dopo un periodo d’andamentopressoché costante; per la provincia di trento, inoltre, il tasso è da temposensibilmente più basso <strong>del</strong>la media nazionale e <strong>del</strong>le regioni <strong>del</strong> nord est.Tab. 8. / Graf. 5. Tasso di mortalità: trend 1990-2007Anno <strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1990 9,9 10,4 9,41995 9,8 10,4 9,72000 9,4 10,3 9,72001 9,3 10,3 9,72002 8,9 9,2 9,82003 9,5 10,7 10,22004 9,1 9,9 9,42005 8,9 10,0 9,72006 9.0 9,8 9,52007 8,9 9,2 9,611,0<strong>Trentino</strong> Nord Est Italia10,510,09,59.08,51990 1995200020012002200320042005 2006 2007Fonte: ISTATnel confronto con le altre regioni italiane, il tasso di mortalità <strong>del</strong> trentino <strong>del</strong>l’anno2007, pari a 8,9 decessi ogni 10.000 abitanti, si colloca al 13° posto (primala liguria con 13,1 – ultima la provincia autonoma di Bolzano con 7,6 decessi).19
capitolo inei due grafici di seguito riportati è evidenziata la distribuzione <strong>del</strong> numerodi decessi nell’anno 2007 secondo l’età e il genere.Graf. 6. Decessi per età e genere: anno 2007100908070numero decessi605040MASCHI302010008172228333843485358età6368737883889398103130120110100numero decessi9080706050FEMMINE40302010008172228333843485358età6368737883889398103Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria su dati <strong>Servizio</strong> statistica20
capitolo icon particolare riferimento ai movimenti <strong>del</strong>la popolazione – che derivano danascite, morti, immigrazioni ed emigrazioni – l’andamento nel tempo è datodal tasso naturale e da quello migratorio.il tasso naturale indica l’incremento o decremento percentuale <strong>del</strong>la popolazionea fine anno, determinato dalla differenza tra tasso di natalità e tasso dimortalità. in provincia di trento, il trend positivo è in tendenziale crescita,significativamente rispetto ad italia e nord est.Tab.9. / Graf. 7. Tasso naturale <strong>del</strong>la popolazione: anni 1980-2007Anno <strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1980 −0,3 −1,5 1,81985 −1,2 −2,4 0,71990 0 −2,2 0,61995 0,1 −2,4 −0,52000 1,4 −1,3 −0,32001 1,3 −1,1 −0,22002 1,6 −1 −0,32003 0,7 −1,4 −0,72004 1,2 −1,8 −0,32005 1,5 −0,5 −0,22006 1,2 −0,2 0,02007 1,1 −0,2 −0,12,521,510,50-0,5-1-1,5-2-2,5-3<strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria su dati <strong>Servizio</strong> Statistica21
capitolo iil tasso migratorio rapporta il saldo migratorio (per l’anno 2007=6.139) allapopolazione residente a fine anno (per il 2007=513.357); indica l’incremento odecremento percentuale <strong>del</strong>la popolazione determinato dal movimento migratorio.Tab. 10 / Graf. 8. Tasso migratorio: anni 1992-2007Anno <strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1992 0,49 0,55 0,301993 0,98 0,88 0,321994 0,58 0,49 0,261995 0,42 0,45 0,161996 0,55 0,60 0,261997 0,48 0,52 0,221998 0,58 0,60 0,161999 0,70 0,65 0,182000 0,73 0,70 0,312001 0,69 0.73 0,222002 1,04 1,10 0,602003 1,50 1,38 1,052004 1,15 1,36 0,952005 0,84 0,85 0,522006 0,76 0,78 0,622007 1,19 1,19 0,831,6<strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1,41,210,80,60,40,201992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Fonte: ISTAT – <strong>Servizio</strong> statistica PAT22
capitolo ila percentuale di stranieri residenti, calcolata rispetto alla popolazione residentetotale a fine anno, risulta rappresentata in tabella 11 e Grafico 9.Tab. 11 / Graf. 9. Percentuale di stranieri iscritti in anagrafe: anni 1995-2007Anno <strong>Trentino</strong> Nord Est Italia1995 1,6 1,4 1,32000 3,0 3,1 2,52001 3,5 3,6 2,92002 4,0 4,1 3,22003 4,7 4,4 3,52004 5,5 5,2 3,82005 6,0 6,2 4,62006 6,0 6,6 4,52007 7,4 8,1 5,89,0<strong>Trentino</strong> Nord Est Italia8,07,06,05,54,03,52.01,00,01995200020012002200320042005 2006 2007Fonte: ISTAT – <strong>Servizio</strong> statistica PATil quadro demografico ha ripreso, dalla metà degli anni ’90, a manifestare unaumento <strong>del</strong> saldo naturale che è andato ad associarsi all’aumento costante <strong>del</strong>saldo migratorio: nel 2003, il primo ha però mostrato una secca flessione – laprima dopo circa un decennio – riducendosi a meno <strong>del</strong>la metà, riprendendoperò quota in parte nel 2004; viceversa, l’entità <strong>del</strong>le immigrazioni prosegue lamarcata accelerazione iniziata nel 2001 e si mostra di ben altro peso rispetto alsaldo naturale, spingendo di conseguenza la composizione sociale <strong>del</strong> trentinoverso una maggiore internazionalità e multietnicità.23
capitolo ila situazione vede, al 2007, un ulteriore e sensibile aumento <strong>del</strong>la presenzadi stranieri in provincia di trento con una incidenza pari a 7,4 ogni 100 abitanti).Tab. 12. Popolazione straniera residente in provincia di Trento: anni 1993-2007AnnoStranieriresidentiN.Incidenza sullapopolazione trentina%Incrementosu anno precedente%1993 5.625 1.2 —1994 6.715 1.5 19.41995 7.418 1.6 10.51996 8.152 1.8 9.91997 9.222 2.0 13.11998 10.394 2.2 12.71999 12.165 2.6 17.02000 14.380 3.0 18.22001 16.834 3.5 17.12002 19.101 4.0 13.52003 22.953 4.7 20.22004 27.456 5,5 19,62005 30.314 6,0 10,42006 30.281 6,0 02007 37.967 7,4 25,4Fonte: PAT – <strong>Servizio</strong> statisticaTab. 13. Popolazione straniera residente in provincia di Trento per genere e classedi età: anno 2007StranieriClassi di età0-17 18-39 40-64 65 e oltre TotaleMaschi 4.843 9.088 4.671 331 18.933Femmine 4.414 9.266 4.913 441 19.034Totale 9.257 18.354 9.584 772 37.967la popolazione straniera residente in provincia di trento al 31 dicembre2007, pari a 37.967 unità, è rappresentata in gran parte da extracomunitari: lacomponente femminile (19.034) incide per il 50,1% in quanto, nel decennio,le presenze per genere si sono equilibrate in ragione <strong>del</strong>le attività lavorative cui24
capitolo isono destinati i diversi gruppi etnici e <strong>del</strong>le politiche finalizzate ai “ricongiungimentifamiliari”.assieme alla presenza stabile di stranieri, va anche ricordato il soggiorno temporaneodi diverse migliaia di lavoratori stagionali impegnati nell’agricoltura.Bisogna peraltro rilevare che la popolazione immigrata non presenta particolarielementi di rischio sanitario salvo quelli legati alle eventuali cattive condizioniabitative ed alle attività lavorative (pericolose) cui è dedicata: infatti, un’immigrazionerecente come quella che interessa l’italia ed il trentino è generalmentecostituita, per la maggior parte, da individui giovani e tendenzialmente sani.al contrario, un aspetto che impatta sensibilmente sull’organizzazione deiservizi sanitari è senz’altro rappresentato dalla maggiore utilizzazione dei servizimaterno-infantili a causa <strong>del</strong>l’elevato numero di coppie giovani.25
capitolo 2Lo <strong>stato</strong> di salute<strong>del</strong>la popolazione trentina2.1. I determinanti <strong>del</strong>la salute e loro caratterizzazione nel contesto europeo,italiano e trentinoil trentino s’inserisce nel contesto generale <strong>del</strong>le realtà occidentali avanzate e,pertanto, il relativo quadro epidemiologico e sociale è influenzato dai fattorideterminanti lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazione che caratterizzano detto contestopresentando, conseguentemente, analogie sia con le altre realtà regionaliitaliane, sia con quelle europee.la ricerca e l’analisi dei determinanti <strong>del</strong>la salute si rende fondamentale percomprendere lo <strong>stato</strong> di salute di una popolazione, in quanto è dimostrato chequesti fattori nel loro insieme incidono nella misura di circa l’80% nella definizione<strong>del</strong>lo stesso, mentre i fattori genetici e biologici solo per il rimanente20%.nello specifico, possono essere individuate le seguenti categorie di fattoriche determinano o incidono sulle caratteristiche <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>lapopolazione: fattori demografici, fattori socio-economici, fattori ambientali,comportamenti e stili di vita.sotto il profilo demografico lo scenario evidenziato nel precedente capitoloindica due elementi caratterizzanti e rilevanti per la definizione <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> disalute: l’invecchiamento <strong>del</strong>la popolazione dal quale deriva un aumento <strong>del</strong>lemalattie croniche e <strong>del</strong>le diverse condizioni di non autosufficienza, la presenzadi persone straniere provenienti da diverse culture – che comporta l’aumento<strong>del</strong>la natalità da parte di persone non residenti e l’aumento <strong>del</strong>la presenza giovanile– a cui si lega l’emergere di problematiche socio-sanitarie che derivanodalla diversa concezione/rapporto di carattere culturale nei confronti <strong>del</strong>la stessasalute e <strong>del</strong>la qualità <strong>del</strong>la vita.riguardo alla dimensione socio-economica va segnalato che la presenza di condizionisfavorevoli si pone spesso in rapporto con l’emergere di stati patologici27
capitolo 2direttamente o indirettamente correlati ad esse in dipendenza <strong>del</strong> fatto chele stesse creano disomogenee prerogative e possibilità di usufruire dei servizisanitari in condizioni di equità e appropriatezza, soprattutto a livello di impostazioneculturale, di informazione e di conoscenza: in tal senso, un basso livellosocio-culturale favorisce anche l’associazione con comportamenti e stili di vitanegativi per la mancanza <strong>del</strong>la motivazione, <strong>del</strong>l’interesse e <strong>del</strong>l’acquisizione diresponsabilità per l’autogestione <strong>del</strong>la salute.in riferimento ai problemi congiunturali che interessano attualmente l’italia el’europa, si presentano anche in trentino – seppure in maniera molto più limitatache altrove, grazie alla presenza <strong>del</strong>l’intervento pubblico in molti settori e<strong>del</strong> grado elevato di coesione sociale e comunitaria esistente – alcune situazionicritiche che riguardano, in particolare, i nuovi fenomeni <strong>del</strong>la precarietà/insicurezzae <strong>del</strong>le nuove forme di povertà legati alla trasformazione <strong>del</strong> mercato <strong>del</strong>lavoro e alle dinamiche urbanistiche.la situazione <strong>del</strong>l’economia trentina s’inserisce, e dunque vi si accomuna, inquella generale italiana e <strong>del</strong> nord est: la crescita <strong>del</strong> pil trentino è leggermentesuperiore a quella media italiana e inferiore a quella europea; va in particolaresottolineata la riduzione tendenziale <strong>del</strong> rapporto tra pil pro-capite trentinoed europeo.per quanto concerne la situazione sociale, gli elementi positivi riguardano ilcostante progressivo aumento <strong>del</strong> livello di istruzione <strong>del</strong>la popolazione trentina– con l’aumento <strong>del</strong> tasso di passaggio sia dalla scuola media inferiore a quellasuperiore, sia da quest’ultima verso l’università –, il livello di coesione e di sicurezzasociale e la diffusione <strong>del</strong>la povertà per individui (tasso calcolato con soglia fissataal 50% <strong>del</strong>la mediana <strong>del</strong>la distribuzione dei redditi equivalenti in trentino e inalcuni paesi europei) per i quali il trentino si colloca nelle posizioni di testa.sul versante negativo va confermata la sempre maggiore lentezza <strong>del</strong>la transizione<strong>del</strong>le giovani generazioni verso l’assunzione di un ruolo adulto a tutti glieffetti, con le relative responsabilità personali e sociali, e l’ancora basso livellod’occupazione femminile (56,2%) che risulta ancora inferiore di circa 20 puntipercentuali rispetto all’occupazione maschile e, pertanto, distante dalla percentualestandard fissata come obiettivo dall’unione europea.più in generale, paragonato al nord est e ai singoli territori regionali, il mercato<strong>del</strong> lavoro trentino presenta nel 2007 il più basso tasso di disoccupazione (2,9%– di cui 1,4 maschile e 4,4 femminile) (in aumento sul dato 2006 pari a 3,6%)e un tasso di occupazione (66,1% – di cui 76,1 maschile e 56,2 femminile) (inaumento sul dato 2006 pari a 65,1%) equivalente a quello medio dei primi 15paesi <strong>del</strong>l’unione europea.28
capitolo 2l’affacciarsi, a livello internazionale e nazionale, di un periodo che si connotadi grave difficoltà è confermato anche a livello locale da un aumento <strong>del</strong>ladisoccupazione per insufficiente domanda di lavoro aggiuntiva rispetto allaconsistenza <strong>del</strong>l’offerta provinciale.per un’analisi più approfondita degli elementi sociali ed economici che caratterizzanola provincia di trento, si rinvia a:– Sistema di Indicatori Strutturali e Congiunturali sulla Situazione Economicae Sociale <strong>del</strong> <strong>Trentino</strong> – Confronti Nazionali ed Europei, curato dall’opes,osservatorio permanente per l’economia, il lavoro e per la valutazione<strong>del</strong>la domanda sociale (costituito su base consortile nel dicembre 2005dalla provincia autonoma di trento, dall’università degli studi di trento edalla camera di commercio industria agricoltura e artigianato di trento;www.osservatorio<strong>del</strong>trentino.it), che fornisce un’immagine <strong>del</strong>la collettivitàlocale e <strong>del</strong>la sua evoluzione nel tempo, confrontandola con il nord est,con il resto d’italia e, laddove possibile, con la media <strong>del</strong>l’europa a 15stati;– XXIII Rapporto sull’occupazione in provincia di Trento, predisposto dall’osservatorio<strong>del</strong> mercato <strong>del</strong> lavoro (agenzia <strong>del</strong> lavoro – pat; www.agenzialavoro.tn.it/agenzia/osservatorio),che fornisce informazioni aggiornateannualmente, relative a tutte le variabili <strong>del</strong> mercato <strong>del</strong> lavoro locale.rispetto ai fattori ambientali si registrano anche in trentino – nonostante lapresenza di un ecosistema naturale ancora in buone condizioni e soggetto datempo a misure di tutela attiva su vari fronti – le problematiche ecologiche checaratterizzano altri contesti e che si concentrano soprattutto nelle aree urbane;altre forme di inquinamento sono legate invece a fattori non dipendenti dascelte e comportamenti attuati a livello locale e, pertanto, su questi non esistepossibilità di controllo.i principali inquinanti che influenzano direttamente lo <strong>stato</strong> di salute umanasono riferiti ai seguenti elementi:– Aria: le principali sostanze inquinanti e incidenti sulla salute umana presentinell’atmosfera sono gli ossidi di zolfo, il monossido di carbonio, le polveripm10 o sottili, gli ossidi di azoto, l’ozono e i composti organici volatili oidrocarburi;– Acqua/suolo: si prospetta la necessità di tutelare queste risorse da forme disfruttamento improprio; il problema <strong>del</strong>l’inquinamento influente sullasalute umana in quest’ambito è derivato dalla presenza di sostanze nociveda concimi, pesticidi e fitofarmaci utilizzati per le coltivazioni alimentaricosì come dai rifiuti e dagli scarti <strong>del</strong>le produzioni industriali, con la principaleconseguenza di accumulo <strong>del</strong>le stesse lungo la catena che conducealla produzione degli alimenti ad uso umano;29
capitolo 2– Rifiuti: tralasciando il problema <strong>del</strong>la sostenibilità ambientale e <strong>del</strong>l’impattoecologico, il peso di questo fattore sulla salute umana dipende dalsuccesso <strong>del</strong>le forme di riciclaggio e <strong>del</strong>la scelta <strong>del</strong>le modalità per il lorosmaltimento;– Radioattività naturale: riguarda sia i raggi cosmici che il radon; quest’ultimo,a concentrazioni elevate, risulta pericoloso per la salute umana. si trattacomunque di un problema non eliminabile, che si tenta di contenere conmisure che possano limitare al massimo l’esposizione;– Inquinamento elettromagnetico: il pericolo <strong>del</strong>l’esposizione <strong>del</strong>l’organismoumano ai campi elettromagnetici è un problema di interesse recente, connessoall’impiego sempre più massiccio <strong>del</strong>le onde elettromagnetiche intutti i settori <strong>del</strong>la vita quotidiana. esiste tuttavia finora una relativa disomogeneitàdei risultati derivanti dagli studi scientifici sugli effetti biologicisull’uomo di questa tipologia di inquinamento;– Inquinamento acustico: il fattore rumore è divenuto sempre più importantecome elemento condizionante la salute e la qualità <strong>del</strong>la vita degli individui,a causa <strong>del</strong> moltiplicarsi nella nostra società <strong>del</strong>le fonti (in primis,tutti i mezzi di trasporto terrestre e aereo), i cui effetti possono comportaredanni all’apparato uditivo o semplicemente disturbo o fastidio psicologico,causante varie forme di stress.i comportamenti e stili di vita rappresentano, tra i determinanti <strong>del</strong>la salute, ilfattore più rilevante ed influente per la promozione <strong>del</strong>la salute e la prevenzione<strong>del</strong>le malattia che dipende quasi esclusivamente dal controllo <strong>del</strong>l’individuo;presuppone comunque, per essere efficacemente attivato, un processo di “empowerment”dei cittadini, che consenta loro di acquisire tutte le informazioni ele conoscenze per formare atteggiamenti e comportamenti orientati alla responsabilitàe all’autogestione nei confronti <strong>del</strong>la propria salute.i principali elementi da considerare in questo ambito sono:– l’alimentazione: intesa in questo caso sul versante nutrizionale; in particolare,il consumo di cibi grassi, zuccherati e salati comporta lo sviluppo dimalattie metaboliche (diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, obesità)che a loro volta inducono l’instaurarsi di patologie cardiovascolari e dispecifiche forme tumorali: data la dimostrazione di questi effetti, sono inatto da tempo misure volte a promuovere un’alimentazione equilibrata neisingoli gruppi di popolazione;– l’attività fisica: adeguata alle caratteristiche e necessità <strong>del</strong> singolo individuoin ogni fascia di età, si è rivelata come necessario complemento perconsolidare i benefici di una corretta alimentazione; anche sulla base <strong>del</strong>lerecenti prescrizioni <strong>del</strong>l’oms, si stanno diffondendo iniziative incentivantila regolare e continuativa pratica di questa attività;– il fumo da tabacco: costituisce la sostanza voluttuaria più diffusa, al cuiconsumo attivo o passivo sono correlate direttamente una quota rilevante di30
capitolo 2morti per tumore; si registra di recente una regressione <strong>del</strong> fenomeno – anchein ragione <strong>del</strong>le azioni di promozione e <strong>del</strong>le svariate misure repressiveattuate in tutta europa – ma, nel contempo, questa abitudine è difficileda sradicare nella popolazione femminile (nella quale sta aumentandoconsiderevolmente l’incidenza <strong>del</strong>le forme di cancro attribuibili a questacausa, che sono invece in tendenziale diminuzione per gli uomini) e nellefasce di popolazione più giovane;– l’abuso di alcol: sostanzialmente stabile nel tempo nei contesti considerati,è in tendenziale aumento nelle fasce giovanili <strong>del</strong>la popolazione, soprattuttomaschile, correlandosi, in questi casi, con l’aumento di mortalità edinvalidità causate da incidenti stradali (guida in <strong>stato</strong> di ebbrezza);– la dipendenza da sostanze stupefacenti: questo fenomeno ha assunto caratteristichediverse rispetto al passato; oggi, accanto alla presenza di situazionidi cronicità legate all’uso di eroina che riguardano soprattutto persone giàadulte, si manifesta un aumento <strong>del</strong>l’uso di cocaina e, tra le fasce più giovani,<strong>del</strong>le nuove droghe di sintesi; in ordine a questi “nuovi” consumi sono inatto approfondimenti specifici mirati ad indagare cause ed effetti.2.2. Le tendenze e le principali problematiche di salute nel contesto europeo,in Italia e in <strong>Trentino</strong>lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazione trentina s’inserisce in un più vasto contestodi riferimento, nazionale ed internazionale, caratterizzato da una compiuta“transizione epidemiologica” con la sostanziale scomparsa <strong>del</strong>le cause di mortedovute a processi morbosi acuti e la loro sostituzione con cause di morte legatea processi degenerativi a lungo decorso, in un quadro di rischi molto più contenutie concentrati soprattutto nelle età più avanzate.in termini più analitici, vanno evidenziate le seguenti e specifiche tendenze:– progressiva riduzione nel tempo <strong>del</strong>le malattie infettive – grazie al rilievo assuntodalla promozione <strong>del</strong>la salute, dalla prevenzione e dall’igiene pubblica – econtestuale ed importante aumento <strong>del</strong>le malattie croniche e degenerative dovute,nella maggior parte dei casi, all’azione congiunta e sinergica dei fattorinegativi derivanti dalle condizioni di vita tipiche <strong>del</strong>la cosiddetta società <strong>del</strong>benessere; le malattie <strong>del</strong>l’apparato cardio e cerebro vascolare costituiscono laprima causa di malattia e di morte e le patologie tumorali la seconda; degnodi nota è, in questo ambito, il fatto che, a distanza di un ventennio dall’inizio<strong>del</strong>l’impegno nella lotta contro l’aids, le nuove conoscenze hanno trasformatol’infezione da hiv da patologia invariabilmente mortale a malattiacronica controllabile per un tempo potenzialmente indefinito, consentendodi focalizzare la ricerca sul miglioramento <strong>del</strong>la qualità di vita dei pazienti;31
capitolo 2– aumento e differenziazione <strong>del</strong>le patologie derivanti da fenomeni di disagioesistenziale, psichico e sociale e <strong>del</strong>la malattia mentale conclamata nelle suevarie forme ed espressioni: questo complesso patologico rappresenta, inordine di grandezza, il terzo grande ambito <strong>del</strong>le problematiche di saluteche affliggono la popolazione italiana e trentina;- instaurarsi diffuso di situazioni di cronicità riguardanti prevalentemente lapopolazione anziana e concomitante manifestarsi di forme progressive e differenziatedi non autosufficienza come conseguenza <strong>del</strong>l’aumento costante<strong>del</strong>la vita media e <strong>del</strong>l’invecchiamento <strong>del</strong>la popolazione;– aumento di situazioni patologiche croniche e di handicap psico-fisico di carattereorganico – dovute a disturbi <strong>del</strong> metabolismo, a malformazioni genetiche,a malattie ereditarie – che comportano la dipendenza nel tempo da terapiecontinuative ed il monitoraggio/controllo medico per l’intero arco <strong>del</strong>lavita, nonché l’utilizzo costante di servizi di carattere socio-sanitario;– crescita di patologie che necessitano di interventi di alta specializzazione e cheimplicano anche in questo caso l’instaurarsi successivo di una situazione didipendenza dai servizi sanitari (es. trapianti d’organo e di tessuto, malattierare, altre..);– diffusione di eventi lesivi sulla persona che riguardano, seppur con ovviedifferenziazioni qualitative e quantitative, tutte le classi di età: gli incidentistradali (soprattutto giovani e adulti), gli infortuni sul lavoro e le malattieprofessionali (fascia di popolazione in età produttiva), gli incidenti domestici(tutte le età, anche quella neonatale/infantile e quella anziana) che,considerati solo di recente anche per la difficoltà di costruire un sistema dirilevazione che possa coglierli nella loro varietà e complessità di definizione,possono nascondere anche fenomeni di maltrattamento e violenza privatarispetto ai quali è necessario agire in termini di prevenzione e repressione.2.3. Gli indicatori disponibili <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazionedopo aver descritto le caratteristiche <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazionetrentina, è importante giungere anche alla sua concreta misurazione, per stabilireun riferimento quanti-qualitativo <strong>del</strong>la situazione sulla cui base valutare il livelloregistrato e compararlo con quello di altre realtà.la dimensione “salute”, vista la sua complessità – che dipende ed è determinatada fattori di varia natura e non tutti definibili con precisione (cause di naturabiologica, ambientale in senso lato e culturale, <strong>stato</strong> quantitativo e qualitativo<strong>del</strong>l’offerta sanitaria, ecc.) – è difficilmente misurabile: sono peraltro disponibiliconsolidati indicatori che sintetizzano questo <strong>stato</strong>, ai quali si possono aggiungerealtri diversi elementi che, in una considerazione d’insieme, consentono unafotografia <strong>del</strong>le condizioni di salute di una specifica popolazione.32
capitolo 2indicatori <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di salute di una popolazione, cosiddetti “tradizionali”,sono la speranza di vita alla nascita, la speranza di vita libera da disabilità a65 anni e la mortalità infantile: detti indicatori esprimono un condensato deifattori causali di salute e <strong>del</strong>le condizioni socio-sanitarie ed assistenziali cui unindividuo è sottoposto al momento <strong>del</strong>la nascita e, più in generale, nel corso<strong>del</strong>la sua intera esistenza.la speranza di vita alla nascita (o vita media) esprime per una generazionedi nati il numero medio d’anni attesi da vivere; indica il numero medio di anniche una persona può aspettarsi di vivere, all’interno <strong>del</strong>la popolazione che è stataindicizzata, a partire dalla sua nascita.la vita media è una diretta conseguenza <strong>del</strong> tasso di mortalità e – assiemeall’indice di mortalità infantile – rispecchia lo <strong>stato</strong> sociale, ambientale esanitario in cui vive una popolazione e, quindi, oltre che rappresentare semplicementeun indice demografico è utile per valutare lo <strong>stato</strong> di sviluppo diuna popolazione.l’anno 2003, l’ultimo per il quale sono disponibili dati che consentono unconfronto internazionale, vedeva i maschi italiani al 2° posto tra i paesi u.e.(con 76,2 anni), dopo la svezia (77,9 anni); le donne italiane si collocavano al3° posto (con 82,8 anni), precedute dalla spagna (83,6 anni) e dalla Francia(82,9 anni). da notare, in proposito, come la durata media <strong>del</strong>la vita sia oggiin italia tra le più lunghe in europa.Graf. 10. Speranza di vita alla nascita nei Paesi UE e in altri Paesi: anno 20039085maschifemminePAESI UE25ALTRI PAESI80757065605550AustriaCiproBelgioDanimarcaEstoniaFinlandiaFranciaGermaniaGreciaIrlandaITALIALettoniaLituaniaLussemburgoMaltaFonte: EurostatPoloniaPaesi BassiPortogalloRegno UnitoRepubblica CecaSlovacchiaSloveniaSpagnaSveziaUngheriaBulgariaCroaziaGiapponeIslandaNorvegiaRomaniaUSASvizzeraTurchia33
capitolo 2Tab. 14 / Graf.11. Speranza di vita alla nascita: trend 2000-2007.femminemaschiAnno Trento Nord Est Italia Trento Nord Est Italia2000 83,7 83,2 82,5 77,0 76,8 76,52001 84,6 83,4 82,7 77,0 77,0 76,72002 84,7 83,7 83,0 77,6 77,4 77,12003 84,3 83,5 82,8 77,4 77,1 77,22004 84,5 84,2 83,7 77,9 77,9 77,92005 84,6 84,0 83,5 78,4 78,0 77,82006 ( * ) 84,7 84,4 83,9 78,3 78,6 78,32007 ( * ) 85,1 84,8 84,1 78,9 79,0 78,685,58584,58483,5) = valori stimati8382,58281,58180,58079,57978,57877,57776,5762000200120022003FEMMINEMASCHI<strong>Trentino</strong>Nord EstItalia2004 2005 20062007Fonte: ISTAT (*34
capitolo 2con riferimento alla situazione trentina, la speranza di vita alla nascita (vitamedia) rivela – come si evince da tabella 14 e Grafico 11 – un progressivo aumento,ma si sta adesso verificando una tendenza alla stabilizzazione.con riferimento all’anno 2007, la posizione <strong>del</strong> trentino nella graduatorianazionale italiana <strong>del</strong>la speranza di vita alla nascita è descritta nella tabella 15.Tab. 15. Speranza di vita alla nascita: graduatoria italiana: anno 2007femminemaschi1° posto marche 85,2 anni 1° posto umbria 79,6 anni2° posto <strong>Trentino</strong> 85,1 anni 6° posto <strong>Trentino</strong> 78,9 anniultimo posto sicilia 82,9 anni ultimo posto campania 76,4 anniNord Est 84,8 anni Nord Est 79,0 anniItalia 84,1 anni Italia 78,6 anniFonte: elaborazione <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria su dati ISTATil Grafico12 presenta l’evoluzione <strong>del</strong>la speranza di vita alla nascita, per genere,negli anni 1950 – 1975 – 2000 – 2007.Graf. 12. Speranza di vita alla nascita. Italia e <strong>Trentino</strong>: evoluzione anni 1950-2007<strong>Trentino</strong>Italia9085FEMMINEMASCHI8075706560551950 1975 2000 2007195019752000 2007Fonte: elaborazione <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria su dati ISTAT35
capitolo 2vi è da rilevare che nel corso di poco più di mezzo secolo (1950-2007), in <strong>Trentino</strong>vi è <strong>stato</strong> un aumento di vita di 16,9 anni per gli uomini e di 18,1 anni perle donne, (in italia 14,7 anni per gli uomini e 16,6 anni per le donne).la speranza di vita libera da disabilità esprime il numero d’anni che una personapuò attendersi, alla nascita, di vivere in buona salute; è un indicatore di speranza disalute che combina informazioni sulla mortalità e sulla morbilità, cioè misure diprevalenza <strong>del</strong>la popolazione di una classe d’età specifica in condizioni di buonae cattiva salute e mortalità per età (la condizione di buona salute si definisce comeassenza di limitazioni all’attività).Tab. 16. Speranza di vita libera da disabilità. UE (a 15 Paesi) e Italia: evoluzioneanni 1995-2005femminemaschiUE (15 Paesi) Italia UE (15 Paesi) Italia1995 70.0 66.71996 70.5 67.41997 71.3 68.01998 71.3 67.91999 63.9 72.1 63.2 68.72000 64.4 72.9 63.5 69.72001 65.0 73.0 63.6 69.82002 65.8 73.9 64.3 70.42003 66.0 74.4 64.5 70.92004 70.2 67.92005 67.0 65.8Fonte: Eurostatla speranza di vita libera da disabilità a 65 anni esprime il numero medio dianni che una persona che entra nell’età anziana può aspettarsi di vivere senza esserecolpita da disabilità.l’uso <strong>del</strong>l’indicatore <strong>del</strong>la speranza di vita libera da disabilità a 65 anni consenteuna valutazione qualitativa <strong>del</strong>la sopravvivenza, permettendo di valutarese una vita più lunga significhi anche una vita migliore, in altre parole se unincremento consistente <strong>del</strong>la speranza di vita si realizzi in condizioni di cattivasalute; in tal senso, quest’indicatore è anche pertinente per misurare lo <strong>stato</strong> disalute <strong>del</strong>la popolazione anziana.in tabella 17 è riportata la posizione <strong>del</strong> trentino nella graduatoria nazionale(ultima disponibile: anno 2006) rispetto alle altre regioni.36
capitolo 2Tab. 17. Speranza di vita libera da disabilità a 65 anni: graduatoria italiana 2006femminemaschi1° posto alto adige 18,7 anni 1° posto emilia r.gna 15,9 anni2° posto <strong>Trentino</strong> 18,3 anni 2° posto <strong>Trentino</strong> 15,8 anniultimo posto sicilia 13,4 anni ultimo posto sicilia 13,7 anninord est 17,2 anni nord est 15,3 anniitalia 16,1 anni italia 14,8 anniFonte: ISTAT – “Health for all, 2007”la mortalità infantile (che è il miglior indicatore d’efficacia <strong>del</strong>l’assistenzaostetrico-neonatale) esprime la probabilità per un neonato di morire nel corso <strong>del</strong>primo anno di vita; anche con riferimento a questo fenomeno – uno dei principaliindicatori di valutazione <strong>del</strong>le condizioni socioeconomiche, ambientali,culturali e <strong>del</strong>la qualità <strong>del</strong>le cure materno/infantili – il trentino si colloca alminimo livello non solo con riferimento alla situazione italiana ma anche inconfronto con le migliori situazioni europee che variano dal 3,4 per 1.000 nativivi in svezia, al 6,2 per 1.000 nati vivi in irlanda.la mortalità infantile comprende la mortalità neonatale (entro le prime 4settimane di vita) maggiormente legata a fattori biologici e all’assistenza allagravidanza ed al parto e la mortalità postneonatale (dopo le prime 4 settimaneed entro l’anno di vita) maggiormente legata a fattori ambientali e sociali.Tab. 18. Caratteristiche <strong>del</strong>la mortalità neonatale e infantile. <strong>Trentino</strong>: 2006-2007Tipologianati vivi e decedutientro il 1° giorno2006 2007N. % N. % Causa1 prematurità2 13,3 3 60,0 1 asfissia grave1 anencefalianati vivi e decedutidal 2° al 7° giorno4 26,7 0 0,0nati vivi e decedutidall’8° al 30° giorno5 33,3 0 0,0nati vivi e decedutidal 31° giorno al 12° mese4 26,7 2 40,0 2 prematuritàTotale 15 100,0 5 100,0di cui deceduticon gravi anomalie congenite3 20,0 2 40,0Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari - <strong>Servizio</strong> Osservatorio epidemiologico37
capitolo 2la mortalità neonatale (entro il 1° mese di vita), costituisce il 60% dei decessiinfantili (nel 2006=72,3);Tab. 19 . Tassi di mortalità perinatale, precoce neonatale e infantile per 1.000 nati.Provincia di Trento: trend 1992-2007Annitassi di mortalitàPerinatale Neonatale precoce Neonatale Infantile1992 5,8 3,6 3,9 6,21993 6,9 3,1 3,4 4,01994 5,3 3,6 4,2 4,91995 4,6 2,0 2,2 3,11996 4,4 0,8 1,9 3,41997 5,0 2,1 2,7 3,21998 5,3 2,0 2,5 3,31999 5,0 1,8 2,8 4,22000 3,5 1,0 2,1 3,52001 4,7 1,2 1,6 2,02002 4,3 1,4 1,8 2,42003 5,0 3,0 3,4 4,12004 4,9 1,7 2,2 3,52005 4,2 1,7 2,1 2,52006 3,4 1,2 2,2 3,02007 3,6 0,6 0,6 1,1Fonte: <strong>Servizio</strong> Statistica PATTassi di natimortalità: nati morti per 1.000 nati.Tasso di mortalità perinatale: nati morti e nati vivi deceduti entro la prima settimana per1.000 nati (vivi e morti).Tasso di mortalità neonatale precoce: nati vivi deceduti entro la prima settimana per 1.000 nati vivi.Tasso di mortalità neonatale: nati vivi deceduti entro il primo mese per 1.000 nati vivi.Tasso di mortalità infantile: nati vivi deceduti entro il primo anno per 1.000 nati vivi.Tab. 20. Mortalità infantile per regione di residenza (Tasso/1.000): anno 2005RegioniTasso di mortalità infantilePiemonte 2,9Valle d’Aosta 3,9Lombardia 3,338
capitolo 2RegioniTasso di mortalità infantile<strong>Trentino</strong> Alto Adige 3,1<strong>Trentino</strong> 2,8Alto Adige 3,7Veneto 2,6Friuli – Venezia Giulia 3,5Liguria 2,6Emilia Romagna 3,1Toscana 3,1Umbria 4,2Marche 3,4Lazio 2,0Abruzzo 4,3Molise 4,6Campania 4,7Puglia 5,4Basilicata 5,1Calabria 2,6Sicilia 3,7Sardegna 2,9Italia 3,9Fonte: ISTAT, “Health for all, 2007”con riferimento all’area <strong>del</strong>la salute riproduttiva è ancora da segnalare che,nel 2007:– il tasso di fecondità totale 1 in trentino è pari a 1,5 figli per donna; in italiasi è passati da valori di 2,5 figli per donna negli anni ’60 a valori di 1,2negli anni ’90, cui è seguito un lieve recupero; il dato italiano <strong>del</strong> 2007 siattesta intorno al 1,34. va segnalato che il valore necessario a garantire ilricambio generazionale è pari a 2,1 figli per donna;– è confermato il trend in aumento <strong>del</strong>le madri nubili, così come l’incremento<strong>del</strong>la proporzione di donne staniere (mediamente più giovani all’età <strong>del</strong>parto) che si attesta ormai al 20%;– i nati vivi residenti sono 5.051 (il tasso di natalità è pari a 10,1 nati ogni1.000 abitanti, come nel 2006 (il più basso dal 2000 in avanti); il valore1il tasso di fecondità totale è la somma dei quozienti specifici di fecondità calcolati rapportando, perogni età feconda (15-49 anni), il numero di nati vivi all’ammontare medio annuo <strong>del</strong>la popolazionefemminile residente.39
capitolo 2italiano è pari a 9,5 per 1.000) e i nati morti 2 residenti sono 15 con untasso di natimortalità pari a 3,0 per 1.000 nati (nel 2006= 11 con un tassodi 2,2*1.000 nati; il dato italiano riferito al 2005 è di 2,8*1.000 nati);– l’1,4% <strong>del</strong>le partorienti nel 2007 ha fatto ricorso alla tecnica <strong>del</strong>la procreazionemedicalmente assistita (pma) e il 22% di queste gravidanze ha datoesito a parto gemellare (contro 1% <strong>del</strong>le gravidanze “naturali”);– l’attività di screening neonatale, rivolta all’identificazione precoce di malattiemetaboliche 3 , copre virtualmente tutti i nati in provincia di trento efornisce il miglior risultato nel triveneto; i dati sul complesso <strong>del</strong>le malattiemetaboliche neonatali studiate sono soddisfacenti e le incidenze riportateper la provincia di trento (anno 2007: fenilchetonuria: 0,2/1.000 nati;ipotiroidismo: 0,8/1.000 nati) sono inferiori a quelle <strong>del</strong>la letteratura internazionaleed alla media <strong>del</strong> triveneto;Tab. 21 Provincia di Trento. Nati per punto nascita: anni 2003-2007Sede di nascita 2003 2004 2005 2006 2007 % 2007ospedale s.chiara, trento 1.462 1.666 1.619 1.618 1.736 34,4ospedale di rovereto 831 928 879 929 914 18,1ospedale s.camillo, trento 966 831 902 906 860 17,0ospedale di cles 490 523 481 499 450 8,9ospedale di arco 417 482 432 405 428 8,5ospedale di cavalese 299 302 323 285 272 5,4ospedale di tione 220 239 244 243 289 5,7ospedale di Borgo 178 197 188 114 — —ospedale di Feltre 56 64 55 57 73 1,4domicilio ( * ) 28 25 24 19 29 0,6Totale 4.947 5.257 5.147 5.075 5.051 100,0(* ) compresi i neonati fuori struttura ospedaliera, in quanto parti precipitosi– il trentino fa registrare 73 casi di malformazioni congenite alla nascita(certificato cedap) (+35 rispetto al 2006), per una prevalenza annualepari a 14,4/1.000 nati vivi (nel 2006=6,9/1.000; nel 2005=10,0): questovalore colloca la provincia di trento sopra la prevalenza annuale media2per nato morto si intende qualsiasi feto espulso morto dall’utero dopo almeno 180 giorni di gestazione,secondo l’oms, di peso uguale o superiore a 500 grammi.3È effettuata dal centro regionale per le malattie metaboliche presso l’università di verona - policlinicodi Borgo roma, su campioni di sangue prelevati ai neonati tra la terza e la quinta giornata di vita. l’attivitàrivolta all’identificazione <strong>del</strong>la fibrosi cistica è effettuata dal centro regionale per lo screening <strong>del</strong>la Fibrosicistica di verona presso l’ospedale di Borgo trento.40
capitolo 2<strong>del</strong> registro difetti congeniti <strong>del</strong> nord/est (9,9), ma sotto il valoredi altri registri italiani (toscana=22,4/1.000, anno 2004; emilia romagna=19,7/1.000,anno 2004) e sotto il valore dei registri europei(eurocat 2004=21,0/1.000) 4 . la distribuzione per tipologia evidenziaun incremento <strong>del</strong>le forme cardiovascolari (22)e scheletriche (16);la distribuzione territoriale dei casi non è statisticamente significativadi questi casi rilevati, 42 sono maschi e 31 femmine. i casi rilevati condiagnosi prenatale e sottoposti ad interruzione di gravidanza sono 27(nel 2006=24 – nel 2005=20 – nel 2004=25); il totale complessivo deicasi registrati nel 2007 (alla nascita o in gravidanza) è quindi di 100 casidi malformazioni (nel 2006=59 – nel 2005=72 – nel 2004=78), con unaumento complessivo nel 2007 verso il 2006 <strong>del</strong> 69%;– per quanto riguarda la tipologia dei parti il 68,4% dei bambini nasceda parto spontaneo, confermando i valori degli ultimi anni (nel2006=68,5 – nel 2005=66,1); si ricorre al cesareo nel 27,8% dei casi 5(nel 2006=28,2 – nel 2005=28,2); il 15% <strong>del</strong>le donne effettua una indagineprenatale (come nel 2006) per diagnosticare eventuale anomaliacromosomica; di queste l’81% ha più di 35 anni di età;Tab. 22. Provincia di Trento. Nati per tipo di parto: anno 2007Tipo di parto Frequenza %spontaneo 3.343 66,2parto cesareo elettivo 1.016 20,1parto cesareo urgente 387 7,7Forcipe 5 0,1ventosa 186 3,7Kristeller 114 2,3Totale 5.051 100,0– il tasso di abortività spontanea 6 (convenzione istat) è pari a 5,9 per 1.000donne in età fertile (nel 2006=5,9 – nel 2005=5,7 – nel 2004=6,5 – nel2003=6,4); i valori provinciali sono mediamente più elevati di quelli nazionali:il tasso di abortività spontanea in italia è pari a 5,0 per 1.000 donne 7 .4l’incremento, in provincia di trento, <strong>del</strong> 2007 verso il 2006 è da ascrivere al miglioramento <strong>del</strong>la registrazione,e non all’aspetto epidemiologico.5le raccomandazioni <strong>del</strong>l’oms indicano come valore di riferimento per il parto cesareo, una prevalenzacompresa tra il 15 e il 20%.6per la legge italiana, si definisce aborto l’interruzione <strong>del</strong>la gravidanza entro il 180° giorno completo diamenorrea (equivalente a 25 settimane e 5 giorni). la rilevazione di questo fenomeno è parte di un flussoistat e si riferisce ai soli casi assistiti presso una struttura sanitaria.7(istat: dimissioni dagli istituti di cura per aborto spontaneo in italia – anno 2005).41
capitolo 2i casi registrati nel 2007 sono 769; il 10,3% dei casi assistititi dallestrutture ospedaliere provinciali riguarda donne residenti fuori provincia(5,1% nel 2006); 131 casi (17,0%) riguardano donne con cittadinanzastraniera (19,1% nel 2006), di cui 105 (80,2% <strong>del</strong>le straniere) residentiin trentino. l’età media all’aborto è 34 anni; il 30% <strong>del</strong>le donne ha giàvissuto in precedenza questa esperienza;Tab. 23. Aborti spontanei: anni 2000-2007Anno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Frequenza 770 731 832 740 764 746 764 769– le interruzioni volontarie di gravidanza (ivG) effettuate nel 2007presso gli istituti di cura <strong>del</strong>la provincia di trento sono state1.284 (nel 2006=1.358 – nel 2005=1.214) con una riduzione <strong>del</strong> 5,5%rispetto al 2006; di queste, 27 (2,1%) (nel 2006=24; 1,7%) sono relativead aborti terapeutici indotti da una diagnosi prenatale di malformazionecongenita <strong>del</strong> feto. il numero reale di ivG in donne residenti in provinciadi trento è inferiore a quello effettivamente rilevato presso gli istituti dicura provinciali, considerando che il trentino importa più casi di ivgdi quanti ne esporti: i casi importati nel 2007 sono 519 (527 nel 2006,+1,5%), mentre quelli “residenti” esportati (cioè effettuati fuori provincia)sono 60 (78 nel 2006, -23%). il calcolo pertinente degli indicatoriepidemiologici sulla popolazione residente registra dunque che le donneresidenti in trentino hanno effettuato, nel corso <strong>del</strong> 2007, 825 ivg instrutture ospedaliere sia provinciali che extra-provinciali, per un tassod’abortività pari a 7,0 per 1.000 donne in età feconda (15-49 anni) 8 ,dato inferiore alla media nazionale.ai descritti indicatori tradizionali <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di salute di una popolazione,possono essere affiancate altre misure inerenti importanti aspetti specifici, fracui i seguenti:– la diffusione <strong>del</strong>le malattie infettive e la copertura vaccinale: per testare lavalidità e l’efficacia dei programmi di prevenzione e di profilassi svoltinel tempo, è significativo osservare il numero dei casi e l’andamentonel tempo <strong>del</strong>l’incidenza <strong>del</strong>le più comuni malattie infettive soggette anotifica obbligatoria, <strong>del</strong>le quali quelle <strong>del</strong>l’età infantile rappresentanola componente più significativa.8il tasso di abortività è calcolato sulla popolazione media residente in provincia di trento nel 2007.42
capitolo 2Tab.24. Malattie infettive (classi II,III). Notifiche in <strong>Trentino</strong>: anni 2003- 2007malattie infettive 2003 2004 2005 2006 2007tbc 60 50 43 28 42malaria 4 1 6 7 5salmonellosi 144 110 114 95 72diarrea infettiva 7 13 1 3 2pertosse 20 59 20 9 34scarlattina 611 381 265 304 275meningite virale 9 9 7 15 11meningite mening.ica 4 3 8 3 3varicella 2.099 2.618 1.544 1.712 1.729morbillo 392 9 3 56 17rosolia 319 4 1 16 4parotite epid. 102 34 44 15 18epatite a 26 11 15 8 7epatite B 10 8 7 7 2epatite non a-non B 2 2 3 3 3legionellosi 4 22 28 32 38Blenorragia 3 7 9 9 9sifilide 14 21 40 19 25aids 8 5 3 7 9 ( * )Totale 3.834 3.370 2.160 2.350 2.296Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari(* ) I 9 nuovi casi di AIDS notificati fra i residenti (incidenza di 1,8/100.000 contro il 2,4/100.000a livello nazionale) sono di età compresa tra 25-64 anni, 6 maschi e 3 femmine; 3 risultavano esseretossicodipendenti, 2 omosessuali e 3 eterosessuali.nel 2007 i casi notificati di malattia infettiva di classe ii-iii diminuiscono<strong>del</strong> 2,4% rispetto al 2006 ed il tasso di morbosità passa da 4,7/100.000 a4,5/100.000.a livello provinciale sono raggiunti gli obiettivi di copertura fissati dal pianonazionale vaccini 2005-2007 9 per quasi tutti i vaccini.va segnalato un aumento <strong>del</strong>le notifiche dei casi di tubercolosi che, nel 2007sono state 42 (28 nel 2006): il trentino rimane un’area a bassa endemia per9copertura <strong>del</strong> 95% <strong>del</strong>la popolazione entro 2 anni di età, sia per poliomielite, difterite. tetano, morbillo,rosolia, parotite, pertosse, epatite B haemophilus influenzae tipo B. per il vaccino antinfluenzale l’obiettivoè 75% di copertura per le persone oltre i 64 anni.43
capitolo 2malattia tubercolare, con tassi di morbosità sovrapponibili a quelli <strong>del</strong>le altreregioni <strong>del</strong> nord-italia.il numero dei casi di tubercolosi a carico di cittadini stranieri mostra unatendenza in aumento, sia in italia, sia trentino, con il 35,4% dei casi notificatinel periodo 2004-2006 contro il 41,8% nel 2007.Tab. 25. Tassi di morbosità/100.000 abitanti per alcune malattie infettive: anni2004-2007trentinoitalia2004 2005 2006 2007 2006Salmonellosi 22,5 23,1 18,8 14,1 11,0Tubercolosi polm.. 6,5 6,5 3,4 5,5 5,1Tubercolosi extra polm.. 4,1 2,2 1 2,5 1,9Pertosse 11,9 4 1,8 6,7 1,4Meningite mening. 0,6 1,6 0,6 0,6 0,3Varicella 529,8 312,4 339,2 338,9 165,1Morbillo 1,8 0,6 12,9 3,3 1,0Rosolia 0,8 0,2 3,2 0,8 0,4Parotite epid. 6,9 8,9 3 3,5 2,5Epatite A 2,2 3 1,6 1,4 1,5Epatite B 1,6 1,4 1,4 0,4 1,8Epatite non A-non B 0,4 0,6 0,6 0,6 0,5Fonti: Azienda provinciale per i servizi sanitari e Ministero <strong>del</strong>la <strong>Salute</strong>la tabella 26 e il Grafico 13 presentano un confronto interregionale in meritoalla copertura vaccinale per tipo di vaccinazione.Tab. 26. Confronto copertura vaccinale <strong>del</strong>la coorte di nascita 2005 per tipo divaccinazione: anno 2007Friuli VG Alto Adige Veneto Italia <strong>Trentino</strong>Antipolio 96,0 89,1 97,1 96,6 96,8Epatite B 95,4 88,6 96,7 96,4 96,5DT-DTP 96,1 89,0 97,0 96,6 96,6Hib 94,7 89,0 96,3 96,0 95,3MPR 1 90,6 67,7 91,7 90,1 87,7Fonte: Ministero <strong>del</strong>la <strong>Salute</strong>, Direzione Generale <strong>del</strong>la Prevenzione Sanitaria44
capitolo 2Graf. 13. Confronto copertura vaccinale <strong>del</strong>la coorte di nascita 2005 per tipo divaccinazione: anno 20071009590858075706560Friuli VG Alto Adige Veneto Italia<strong>Trentino</strong>55Antipolio Epatite B DT-DTP HIB MPR 1– le cause di esenzione dai ticket sanitari per patologia: questo fenomeno, descrittonella tabella 27, rappresenta, seppure in modo sottostimato ed innecessaria correlazione con gli altri indicatori, una fotografia <strong>del</strong>la quantitàe <strong>del</strong>la distribuzione sulla popolazione trentina <strong>del</strong>le principali e più gravipatologie;Tab. 27. Principali esenzioni per patologia, invalidità o condizione soggettiva: anni2007 e 2008Esenzioni (per tipologia) 2007 2008ipertensione arteriosa (cod. 0a31, 031 e 0031) 39.654 39.732invalidi civili (cod. 61G, c01, c02, c03 e c04) 19.896 21.057patologie neoplastiche maligne (cod. 048) 19.502 20.730affezioni sistema circolatorio (cod. 0a02, 0B02 e 0c02) 14.857 18.129diabete mellito (cod. 013) 14.497 15.342ipotiroidismo congenito acquisito (cod. 027) 5.715 6.553asma (cod. 007) 3.693 4.346Glaucoma (cod. 019) 3.347 3.566invalidi lavoro (cod. l01, l02 e l03) 2.843 2.908ipercolesterolemia famigliare (cod. 025) 2.235 2.364tiroidite di hashimoto (cod. 056) 1.681 2.27545
capitolo 2Esenzioni (per tipologia) 2007 2008psicosi (cod. 044) 1.500 1.892epatite cronica attiva (cod. 016) 1.738 1.881morbo di Basedow (cod. 035) 1.420 1.638epilessia (cod. 017) 1.428 1.586artrite reumatoide (cod. 006) 1.379 1.458insufficienza renale cronica (cod. 023) 1.417 1.446altre condizioni 14.454 14.213TOTALE esenzioni rilasciate 151.256 161.116Fonte: A.P.S.S. – <strong>Servizio</strong> Prestazioni e rapporti con i soggetti accreditati– il consumo di farmaci: come risulta dalla tabella 28, la provincia di trentonel 2007 si colloca ancora al secondo posto dopo l’alto adige per la minorspesa, con una diminuzione <strong>del</strong> 52,6% rispetto al 2006, differenziandosinettamente rispetto a tutte le altre regioni. l’analisi <strong>del</strong> trend prescrittivoe dei costi consente di fare nel complesso una valutazione positiva per ciòche riguarda la razionalizzazione <strong>del</strong>la spesa farmaceutica trentina, anchealla luce <strong>del</strong>la tendenza nazionale.Tab. 28. Spesa media lorda pro-capite. Confronto per Regioni e Province autonome:anni 2005-2007Dato comprensivo <strong>del</strong>la spesa procapite per l’assistenza farmaceutica convenzionatasenza la spesa dei medicinali soggetti a “distribuzione per conto”2005 2006 2007 Var.% 2007-2006P. A. Bolzano 171,2 160,1 151,6 −5,6P. A. Trento 183,4 172,7 168,3 −2,6Toscana 186,2 182,5 177,5 −2,8V. Aosta 188,6 185,8 182,5 −1,8Friuli V. Giulia 191,6 195,2 191,4 −2,0Emilia R. 192,2 187,6 182,8 −2,6Veneto 194,5 191,6 188,4 −1,7Umbria 195,5 194,6 187,8 −3,6Piemonte 195,9 195,9 195.0 −0,5Marche 203,4 200,6 198,9 −0,9Lombardia 207,3 203,4 197,5 −3,0Basilicata 209,7 213,2 208,7 −2,2Molise 217,9 221,2 212,1 −4,3Abruzzo 225 227,7 215,3 −5,846
capitolo 22005 2006 2007 Var.% 2007-2006Liguria 225 220,3 203,0 −8,5Italia 231,6 228,9 215,0 −6,5Sardegna 254,7 248,0 225,9 −9,8Campania 258,1 249,8 235,7 −6,0Puglia 274,7 265,3 238,6 −11,2Calabria 277,1 284,9 270,3 −5,4Sicilia 299,5 302,2 272,3 −11,0Lazio 306,6 306,9 259,4 −18,3Fonte: “L’uso dei farmaci in Italia”. Rapporto nazionale anno 2007. Ministero <strong>del</strong>la <strong>Salute</strong>.2.4. Analisi <strong>del</strong>le principali patologie che affliggono la popolazione trentinaun altro approfondimento <strong>del</strong>l’analisi <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazionetrentina può derivare dalla descrizione <strong>del</strong>le caratteristiche dei singoli complessipatologici presenti nel nostro ambito.le più dettagliate informazioni che possono derivare, anche su elementi dipeculiarità rispetto al quadro generale di riferimento, possono costituire la baseper più approfonditi studi sull’individuazione di fattori causali e sulla successivamessa a punto di misure programmatorie e di prevenzione specificamente mirate.a questo proposito, va tenuto nella giusta considerazione il problema <strong>del</strong>labassa significatività statistica <strong>del</strong>le analisi compiute in una realtà “di piccolinumeri” come quella trentina.sulla base dei dati e <strong>del</strong>le informazioni oggi disponibili, è importante analizzare,con riferimento ai principali ambiti patologici considerati, gli aspetti inerenti:– all’eventuale differenziazione rispetto all’area più vasta di riferimento (nordest e/o italia);– al trend specifico (2000-2007) <strong>del</strong>le patologie e/o problemi di salute prioritari,per monitorare e valutare il loro andamento alla luce <strong>del</strong>l’esistenzae perduranza dei fattori causali o <strong>del</strong>la loro almeno parziale rimozioneattraverso gli interventi intrapresi in ambito locale.2.4.1. Malattie <strong>del</strong> sistema cardiocircolatorioa questo gruppo di malattie è attribuibile il 39,3% (nel 2006=37,7 – nel2005=40,8) dei decessi totali che si sono registrati nel 2007, attribuibili in prevalenzaal genere femminile (1.057 su 1.795 casi complessivi); il dato italianodisponibile (riferito al 2006) è pari a 39,4%.47
capitolo 2Graf. 14. Malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio: andamento 2000-20072.1502.1002.0502.0001.9501.9001.8501.8001.7501.7001.650MORTALITÀ2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20071800017000RICOVERI160001500014000130001200011000100002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariail Grafico 14 presenta l’andamento dei decessi e dei ricoveri per questra causa.rispetto al 2006, diminuisce leggermente la mortalità (1.795 casi rispettoai 1.816 <strong>del</strong>l’anno precedente) e anche il numero dei ricoveri continua, dopoil 2005, la tendenza decrescente (13.964 ricoveri nel 2007 verso i 14.156 <strong>del</strong>2006).2.4.2. Tumoria questo gruppo è attribuibile il 32,6% (nel 2006=33,5 – nel 2005=31,9) deidecessi totali che si sono registrati nel 2007, attribuibili in prevalenza al generemaschile (825 su 1.489 casi complessivi); il dato italiano disponibile (riferitoal 2006) è pari a 30,7%.Graf. 15. Tumori: andamento 2000-20071.5901.5601.5301.500MORTALITÀ8.5008.0007.500RICOVERI1.4701.4407.0001.4106.5001.3801.3506.0001.3202000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20075.5002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariacome risulta dal Grafico 15, che presenta l’andamento dei decessi e dei ricoveriper questra causa, nel 2006 si è osservato l’aumento <strong>del</strong>la mortalità per tumore,che nel 2007 è tornata a scendere; il numero di ricoveri ospedalieri dovuti a questapatologia è stabile (7.883 ricoveri nel 2007 verso i 7.753 registrati nel 2006).48
capitolo 2È importante rilevare che, grazie ai progressi diagnostico-terapeutici e tecnologici(realizzati soprattutto con riferimento ad alcune tipologie), i tumori sonovia via divenuti patologie croniche; in questa situazione è strategico studiare,nello specifico territorio, le età più colpite (si nota una diminuzione mediadei tassi di mortalità in tutte le classi d’età, tranne l’ultima, quella 75 anni edoltre), la possibile latenza d’azione dei fattori di rischio ed il carico diagnosticoterapeutico(sempre maggiore) per i servizi.anche se maggiore attenzione va riservata, in termini di appropriatezza edefficacia, al momento terapeutico e riabilitativo, va confermato che le maggioripotenzialità di successo sono comunque ancora legate alla prevenzione primaria(stili di vita, educazione alimentare e riduzione <strong>del</strong>l’esposizione a cancerogeni)ed alla prevenzione secondaria (diffusione <strong>del</strong>le campagne di screening): per itumori femminili vi sono evidenze di efficacia per lo screening <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong>lamammella (donne in età compresa fra 50-69 anni con mammografia bilateraleogni 2 anni) e per lo screening <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong> collo <strong>del</strong>l’utero tramite pap-test(ogni 3 anni per donne in età compresa fra 25-64 anni); evidenze di efficaciasono ormai condivise anche con riferimento al tumore <strong>del</strong> colon-retto.Graf. 16. Donne di 25-64 anni che sisono sottoposte a mammografia, per regione:anni 2004-2005 (per 100 donne<strong>del</strong>la stessa regione)Graf. 17. Donne di 25-64 anni che sisono sottoposte a pap test, per regione:anni 2004-2005 (per 100 donne <strong>del</strong>lastessa regione)45,8 - 50,960,0 - 69,970,0 - 79,179,2 - 83,883,9 - 88,447,6 - 52,052,1 - 66,366,4 - 79,179,2 - 83,583,6 - 88,2Fonte: ISTAT – Indagine Multiscopo, Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari: anni 2004-2005in proposito, va segnalato che in provincia di trento sono attivi lo “screeningper la diagnosi precoce <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong>la mammella femminile” (dal 2000,organizzato su 7 sedi, soddisfa in termini di indicatori di struttura, processoed esito, i criteri e standard di qualità definiti dal Gruppo italiano screening49
capitolo 2mammografico – Gisma) e lo “screening <strong>del</strong> carcinoma <strong>del</strong> collo <strong>del</strong>l’uteromediante pap-test” (dal 1993, soddisfa in termini di indicatori di struttura,processo ed esito, i criteri e standard di qualità definiti dal Gruppo italianoscreening per il cervicocarcinoma – Gisci), mentre, a partire dal 2007, è<strong>stato</strong> attivato (dopo lo studio la fattibilità e la sperimentazione che ha assuntocome target i familiari dei soggetti cui è stata formulata tale diagnosi) lo“screening di popolazione <strong>del</strong> carcinoma <strong>del</strong> colon-retto”.2.4.3. Malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorioa questo gruppo è attribuibile il 7,6% (nel 2006=7,6 – nel 2005=8,2) deidecessi totali che si sono registrati nel 2007 (349 – di cui 186 maschi e 163femmine); il dato italiano disponibile (riferito al 2006) è pari a 6,3%.Graf.18. Malattie apparato respiratorio: andamento 2000-2007370360350340330320310300290280MORTALITÀ2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20075.6005.4005.2005.0004.8004.6004.4004.200RICOVERI2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariail Grafico 18 presenta l’andamento dei decessi e dei ricoveri per questracausa. non vi sono variazioni significative in ordine alla mortalità mentrel’andamento dei ricoveri, in diminuzione fino al 2002, ha ripreso un andamentocrescente.2.4.4. Malattie <strong>del</strong>l’apparato digerentea questo gruppo di malattie è attribuibile il 4,0% (nel 2006=4,0 – nel 2005=4,6)dei decessi totali che si sono avuti nel 2007 (184 casi – di cui 111 maschi e 73femmine).il Grafico 19 presenta l’andamento dei decessi e dei ricoveri per questra causa.l’andamento dei ricoveri ospedalieri dovuti a questa patologia è stabile (7.749ricoveri nel 2007 verso i 7.611 registrati nel 2006).50
capitolo 2Graf. 19. Malattie apparato digerente: andamento 2000-200725020015010050MORTALITÀ10.0009.0008.0007.0006.0005.000RICOVERI02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20074.0002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria2.4.5. Traumatismi e avvelenamentia questo gruppo di malattie è attribuibile il 4,0% (nel 2006=4,4 – nel 2005=3,8)dei decessi totali che si sono registrati nel 2007, attribuibili in prevalenza al generemaschile (122 su 181 casi complessivi); il dato italiano disponibile (riferitoal 2006) è pari a 4,3%. i ricoveri per questa cuasa sono stati, nel 2007, 7.035(3.730 maschi e 3.305 femmine).2.4.6. <strong>Salute</strong> mentalesi stima che poco più <strong>del</strong> 20% <strong>del</strong>la popolazione (europea ed italiana) soffra invaria misura di situazioni di disagio psichico e/o di disturbi mentali di diversanatura ed entità: l’1,25% di queste persone è in trattamento presso i servizisanitari competenti.come si vede dalla tabella 29, il numero d’utenti dei centri di salute mentalenegli anni sono in continuo aumento. nel 2007 sono stati complessivamente6.771 (nel 2006=6.771, nel 2005=6.604), di cui 1.770 sono nuovi utenti (nel2006=1.779, nel 2005=1.861).Tab. 29. Centri di salute mentale, <strong>Trentino</strong>: anni 2000-2007Anno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Utenti 5.388 5.476 5.659 6.037 6.339 6.604 6.771 n.d. ( * )(* ) Nel corso <strong>del</strong> 2007 è entrato in funzione il nuovo sistema informativo per la gestione <strong>del</strong>l’attivitàterritoriale (SIT) e per motivi tecnici non è possibile disporre dei dati di attività relativi a tale anno.Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari – <strong>Servizio</strong> Osservatorio Epidemiologico51
capitolo 2l’andamento degli utenti, nel periodo 2002-2006, registra un incremento<strong>del</strong> 23,6% (+4,1% annuo in media). la classe d’età 35-49 anni è quella piùrappresentata nella distribuzione degli utenti e la distribuzione per categorianosologica non presenta negli anni modificazioni significative.i trattamenti sanitari obbligatori (tso), stimati attraverso le schede nosologicheospedaliere, nel 2007 sono stati 48 (nel 2006=71, nel 2005=75, nel 2004=80,nel 2003=74), di cui 30 riguardano il sesso maschile e 18 quello femminile; 45(93,7%) sono relativi a residenti in provincia di trento.i ricoveri complessivi in spdc si riducono, nel 2007, <strong>del</strong> 2,7% rispetto al2006, riconfermando un trend decrescente nel tempo: le forme psicotiche nelloro complesso rappresentano il 68,1% <strong>del</strong>la casistica; il 35,5% dei ricoveri ècompreso nella fascia d’età 35-54 anni.nel 2007 si sono registrati 489 ricoveri per patologie psichiatriche pressostrutture extraprovinciali.Tab. 30. Provincia di Trento. Ricoveri in SPDC per istituto di cura: anno 2007Istituto di cura Residenti Non residenti Totaleospedale di trento (spdc osp. s.chiara ditrento e osp. mezzolombardo)240 17 257ospedale di Borgo 247 4 251ospedale di arco 222 12 234Totale 709 33 742Tab. 31. Numero suicidi per anno in <strong>Trentino</strong>: anni 1999-2007Anni 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Suicidi 37 41 45 48 50 37 36 37 ( * )(* ) 29 maschi 8 femmine. Fascia d’età maggiore 65 anni=40,5% verso l’11,1 <strong>del</strong> 2006Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari – <strong>Servizio</strong> Osservatorio EpidemiologicoTab. 32. <strong>Trentino</strong> – Suicidi per classe di età: anno 2007Classe di età Frequenza %14-24 2 5,425-44 13 35,145-65 7 18,9>65 15 40,5Totale 37 100,0Fonte: APSS – <strong>Servizio</strong> Osservatorio Epidemiologico52
capitolo 2il numero totale di morti per suicidio non varia sostanzialmente rispetto all’annoprecedente, ma dalla distribuzione per classe d’età si evidenzia una nettadiminuzione dei suicidi nella classe 25-44 anni (35,1% vs. 61,1% <strong>del</strong> 2006) ed unimportante aumento nella fascia d’età >65 anni (40,5% vs. 11,1% <strong>del</strong> 2006).Tab. 33. Suicidi e tentativi di suicidio accertati dalla Polizia di Stato e dall’Armadei Carabinieri – Italia: anni 2003-2007Anni suicidi tentati suicidi2003 2.526 835 3.361 1.748 1.664 3.4122004 2.507 758 3.265 1.825 1.656 3.4812005 2.192 700 2.892 1.757 1.551 3.3082006 2.355 706 3.061 1.754 1.530 3.2842007 2.210 657 2.867 1.706 1.528 3.234Fonte: ISTAT2.4.6. Disabilitàla necessità di innovare gli approcci culturali, metodologici e legislativi integrandole politiche destinate alla parità e all’inserimento <strong>del</strong>le persone disabili haconsentito l’adozione da parte <strong>del</strong>l’oms <strong>del</strong>la nuova “classificazione internazionale<strong>del</strong> Funzionamento <strong>del</strong>la disabilità e <strong>del</strong>la salute” (icF) 10 che proponeun nuovo approccio concettuale basato sul “modo di funzionare <strong>del</strong>la personain interazione con il proprio contesto ambientale” valutabile mediante l’incrociodi tre dimensioni – le funzioni corporee, le attività, la partecipazione sociale – lacui interazione consente una valutazione adeguata <strong>del</strong>le condizioni di vita <strong>del</strong>lapersona e <strong>del</strong> relativo <strong>stato</strong> di salute.la portata innovativa <strong>del</strong>l’approccio sta nel formulare, accanto ai valori diincidenza <strong>del</strong>le malattie, valutazioni specifiche in ordine alla disabilità indottadalle malattie medesime in considerazione <strong>del</strong> fatto che la valutazione <strong>del</strong>ladisabilità non è cosa diversa dalla valutazione <strong>del</strong>la salute 11 e dovrebbe accompagnareogni malattia specifica.in italia, si stima che il 4,8% <strong>del</strong>la popolazione oltre i 6 anni d’età che vivein famiglia (circa 2.800.000 persone) è affetto da disabilità grave, e non in10Classificazione Internazionale <strong>del</strong> Funzionamento <strong>del</strong>la Disabilità e <strong>del</strong>la <strong>Salute</strong> (ICF), edizioni erickson,trento, 2001.11non appare razionale separare artificiosamente quello che nell’esperienza esistenziale risulta unitario.53
capitolo 2grado di svolgere almeno una <strong>del</strong>le funzioni <strong>del</strong>la vita quotidiana; se si consideranoanche le persone che sono in grado di svolgere con molta difficoltàle funzioni abituali quotidiane, si sale al 13% <strong>del</strong>la popolazione oltre i 6 annid’età che vive in famiglia (quasi 7.000.000). il 59% dei disabili (d’età maggioreai 6 anni) che vivono in famiglia ha difficoltà nelle funzioni quotidiane,il 46% nel movimento, il 4% è in confinamento individuale (a letto, in casa),il 23% ha difficoltà sensoriali. il 46% dei disabili (d’età maggiore ai 6 anni)percepisce male o molto male il proprio <strong>stato</strong> di salute, contro il 5% <strong>del</strong>lepersone non disabili.le persone con disabilità fanno un maggiore (quasi doppio) uso dei servizisanitari (visite mediche ed accertamenti diagnostici).in provincia di trento è disponibile una “anagrafe <strong>del</strong>l’handicap” (creata supreciso indirizzo <strong>del</strong>la Giunta provinciale, <strong>del</strong>iberazione n. 102/2004) costituitanel 2002 e integrata con l’archivio <strong>del</strong>le certificazioni che individuano l’alunnocome persona handicappata.Questa anagrafe ha notificato, nell’arco temporale 1992-2007, 7.120 personecome descritto nella tabella 34.Tab. 34. Provincia di Trento – Anagrafe handicap – Soggetti notificati: 1992-2007maschi femmine totaleClasse di etàNumero % Numero % Numero %0-17 628 19,7 494 12,5 1.122 15,818-64 1.403 44,2 1.460 37,1 2.863 40,2≥ 65 1.146 36,1 1.989 50,4 3.135 44,0Totale 3.177 100,0 3.943 100,0 7.120 100,0Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari – Anagrafe handicapTab. 35. Provincia di Trento – Anagrafe handicap – Soggetti minorenni notificati:1992-2007maschi femmine totaleClasse di etàNumero % Numero % Numero %0-5 294 46,8 243 49,2 537 47,96-17 334 53,2 251 50,8 585 52,1Totale 628 100,0 494 100,0 1.122 100,0Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari – Anagrafe handicap<strong>del</strong>le 7.120 persone notificate nel periodo 1992-2007, 5.643 sono in vita e1.477 decedute.54
capitolo 2Tab. 36. Provincia di Trento – Anagrafe handicap – Tipologia <strong>del</strong>l’handicap neisoggetti notificati: 1992-2007Tipologia di handicapMaschi Femmine TotaleN. % N. % N. %permanente (comma 1, art. 3 l. 104/1992) 622 26,1 759 25,5 1.381 24temporaneo 21 0,8 33 1,1 54 1permanente con grado invalidità > 2/3(l. 648/19950)(art. 21 l 104/1992)27 1,1 45 1,5 72 1permanente con connotazione di gravità 1.382 58,0 1.827 61,4 3.214 58permanente con connotazione temporaneadi gravità (comma 3, art 3 l. 104/1992)328 13,8 311 10,5 639 11Totale 2.380 100 2.975 100 5.355 95Non handicap 288 5Totale generale 2.380 100 2975 100 5.643 100Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari – Anagrafe handicapla tabella 37 presenta la distribuzione <strong>del</strong>le malattie all’origine <strong>del</strong>l’handicap(settore nosologico).Tab. 37. Provincia di Trento – Anagrafe handicap – Malattie all’origine <strong>del</strong>l’handicapnei soggetti notificati: 1992-2007Settore nosologico – Malattie Incidenza Num. Incidenza %psichiche 1.252 23,6sistema nervoso centrale (11,0) e periferico (14,5) 1.347 25,5neoplestiche 401 7,5apparato cardiocircolatorio 6,2apparato uditivo 5,5apparato visivo 4,5apparato locomotore inferiore 3,5congenito-malformative 3,2apparato endocrino 3,1altro 17,4Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari – Anagrafe handicapla tabella 38 presenta i benefici (agevolazioni di assistenza) riconosciuti al31.12.2007.55
capitolo 2Tab. 38. Provincia di Trento – Anagrafe handicap – Benefici/agevolazioni riconosciuteai disabili residenti al 31.12.2007Tipologia disabili/beneficihandicap permanentedi cui:Incidenza Num.1.122– fornitura straordinaria e riparazione apparecchi, attrezzi, presidi e ausili 429– servizi alternativi di trasporto colletivo o individuale 197handicap permanente con connotazione di gravità4.898di cui:– Permesso retribuito per genitore o parente convivente 2.380– Agevolazioni fiscali 831il tasso standardizzato dei soggetti riconosciuti in situazione di handicap presentaun andamento che cresce progressivamante dal 1993 al 1997, si stabilizzanel periodo 1997-2000 per riprendere la crescita progressiva dal 2000 in poi; sipassa dallo 0,86*10.000 <strong>del</strong> 1993 al 22,3*10.000 <strong>del</strong> 2007.2.4.7. Tossicodipendenzein generale, il consumo di sostanze psicoattive nella popolazione complessivaresidente in provincia di trento riflette il dato nazionale.tra le sostanze illegali, la più diffusa è la cannabis; l’utilizzo di cocaina è piùdiffuso in trentino che nel territorio nazionale (3,1% vs 2,2%). la sostanzapsicotropa meno diffusa è l’eroina, per la quale si stima che siano lo 0,2% isoggetti residenti che l’hanno assunta nell’ultimo anno.per ognuna <strong>del</strong>le sostanze considerate, il consumo è maggiore nei maschirispetto alle femmine e caratterizza le fasce d’età più giovani 12 .complessivamente per l’anno 2007 si stimano circa 1.800 utilizzatori problematici13 di sostanze residenti nel territorio <strong>del</strong>la provincia di trento, corrispondentiad una prevalenza di circa 5,5 soggetti per mille residenti di età compresatra i 15 ed i 64 anni. tale valore è inferiore al dato medio nazionale stimato in8,2 soggetti ogni mille residenti d’età a rischio.il numero di utenti complessivi in carico, nel 2007, aumenta rispetto al 2006ed appare in costante crescita a partire dal 2003.12va tenuto conto dei limiti intrinseci <strong>del</strong>le rilevazioni ipsad ed espad per i confronti provinciali/nazionalie per le analisi dei trend.13per uso problematico è da intendersi “il consumo di sostanze stupefacenti per via parenterale oppure ilconsumo a lungo termine/regolare di oppiacei, cocaina e/o amfetamine”.56
capitolo 2i soggetti che nel 2007 sono stati in trattamento presso i sert <strong>del</strong>la provinciadi trento per problematiche d’abuso o dipendenza da sostanze stupefacenti sonostati 1.078: di questi 979 risultano totalmente in carico e 99 (9,2%) in appoggiopresso altri servizi <strong>del</strong> territorio nazionale.Gli utenti già in carico sono stati 852 (l’87%) mentre i nuovi utenti sonostati 127 (13%) (104 maschi e 23 femmine, con età media pari a 29 anni):tale proporzione risulta leggermente diversa rispetto a quella osservata a livellonazionale che evidenzia uno spostamento <strong>del</strong> peso verso i nuovi utenti (21%);nel 2007 la quota dei nuovi utenti assume un valore minore rispetto all’annoprecedente (-6,6%).i 979 utenti in carico (d’età media pari a 35 anni) si suddividono in 793maschi (81%) e 186 femmine (19%).l’88% <strong>del</strong>l’utenza complessiva è in carico per problemi derivanti dall’usoprimario di oppiacei, il 7% utilizza primariamente cocaina, il 4% cannabis e ilrimanente 1% dichiara un uso primario di altre sostanze illegali. il dato locale sidifferenzia da quello nazionale che presenta una minore proporzione di assuntoridi oppiacei e una più alta percentuale di utilizzatori di altre sostanze illegali, inparticolare cocaina.il 58% degli utenti che richiede per la prima volta una domanda di trattamentosi rivolge al ser.t. per scelta volontaria, il 14% è inviato da strutturesocio-sanitarie, il 19% dalle prefetture e dalle autorità giudiziarie e il 9% attraversoaltri canali (tra cui familiari o amici per il 7%).Graf. 20. Utenti in carico al <strong>Servizio</strong> per le Tossicodipendenze (Ser.T.): andamento1995-200712001000Utenti totaliNuovi utenti80060040020001995 1996 1997 1998 1999200020012002200320042005 2006 2007Fonte: elaborazione <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria57
capitolo 2nel 2007 in trentino si sono registrati 3 decessi per overdose.per un’analisi in dettaglio <strong>del</strong>la tipologia d’utenza e attività <strong>del</strong> ser.t. si rimandaalla “relazione annuale 2007 <strong>del</strong> servizio per le tossicodipendenze” inclusa nelsecondo volume (“rapporto epidemiologico”) <strong>del</strong>la presente relazione.2.4.9. Alcolismosecondo quanto riportato nel WHO-Global Status Report on Alcohol 2004<strong>del</strong>l’organizzazione mondiale <strong>del</strong>la sanità, ogni anno, sarebbero attribuibili,direttamente o indirettamente, al consumo d’alcol: il 10% di tutte le malattie;il 10% di tutti i tumori; il 63% <strong>del</strong>le cirrosi epatiche; il 41% degli omicidi; il45% di tutti gli incidenti; il 9% <strong>del</strong>le invalidità e <strong>del</strong>le malattie croniche; il 7%di tutte le disabilità.complessivamente, circa il 10% dei ricoveri e l’8% dei decessi è attribuibileall’alcol; questo ultimo aspetto appare rilevante oltre che per la cirrosi epatica,anche per gli incidenti stradali, dove l’alcol sembre costituire concausa potenzialein almeno il 50% dei casi fatali.per la stima <strong>del</strong>la mortalità alcolcorrelata sono state considerate le cause dimorte indicate dalla letteratura scientifica e sono state applicate, categoria percategoria, le frazioni attribuibili all’alcol secondo la “formula di perrin” e laformula cosiddetta "italiana".con la “stima perrin” i decessi attribuibili all’alcol nel 2005 sono 202 (nel2004=202 e nel 2003=200), pari a 3,9 dei decessi totali; applicando la “formulaitaliana” i decessi sono 103 (nel 2004=129), pari al 2,3%.Tab. 39. Provincia di Trento – Stima <strong>del</strong>la mortalità alcol attribuibile: 2000-2007AnnoTotale decessiper tutte le causeDecessi attribuibili all’alcolstimaperrinFormulaitaliana% attribuibile all’alcolstimaperrinFormulaitaliana2000 4.489 205 123 4,6 2,72001 4.446 211 132 4,7 3,02002 4.350 191 128 4,4 2,92003 4.600 200 131 4,3 2,82004 4.360 202 129 4,6 3,02005 4.424 171 103 3,9 2,32006 4.494 157 103 3,5 2,32007 4.567 161 105 3,5 2,3Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari – <strong>Servizio</strong> Osservatorio epidemiologico58
capitolo 2Graf. 21. Percentuale di mortalità attribuibile al consumo di alcol (Stima Perrin):trend 1995-20075,55,04,54,03,53,01995 1996 1997 1998 1999200020012002200320042005 2006 2007Fonte: elaborazione <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria PATl’alcolismo è un fenomeno particolarmente rilevante nella realtà trentina,come in altre situazioni regionali caratterizzate da elementi culturali, territorialie produttivi simili a quelli trentini.i dati disponibili indicano che il consumo di alcol è trasversale a tutte le generazionied è in aumento nella popolazione femminile: quest’ultimo dato indicala necessità di interventi di prevenzione e promozione <strong>del</strong>la salute da destinarespecificamente alle donne (in funzione anche <strong>del</strong>le particolari funzioni/eventiche ne caratterizzano l’esistenza: gravidanza, allattamento, menopausa, vecchiaiaprolungata). i consumi di alcol, valutati in termini di variabili socio-anagrafiche,confermano una maggiore prevalenza di consumatori tra gli uomini (conuna differenza statisticamente significativa rispetto alle donne) e l’aumento <strong>del</strong>consumo di alcol all’aumentare <strong>del</strong> titolo di studio.negli ultimi anni si stanno inoltre diffondendo mo<strong>del</strong>li di consumo di alcoltipici dei paesi <strong>del</strong> nord europa. cresce in particolare tra i giovani, il consumodi alcol fuori pasto e gli episodi di ubriacature (binge drinking 14 ) .in italia circa il 8,0% <strong>del</strong>le persone di 11 anni e più ha dichiarato di averconsumato almeno una volta “binge” negli ultimi 12 mesi; questa modalità diconsumo di alcol risulta più diffusa tra i maschi (13,1%) che nelle femmine14consumatore binge: soggetto che ha bevuto nell’ultimo mese almeno una volta 6 o più unità di bevandealcoliche in una sola occasione.59
capitolo 2(3,1%). in trentino, il comportamento “binge” risulta più diffuso rispetto allamedia nazionale: 12,8% vs. 8,0% e considerando il genere: nei maschi il 20,0%vs. 13,1% e nelle femmine: 6,1% vs.3,1%.in provincia di trento l’abuso d’alcol rappresenta un importante problemasocio-sanitario, sia per la sua diffusione sia per la gravità degli esiti:– nell’anno 2007 sono stati registrati complessivamente 1.015 accessi perproblemi alcol-correlati (sottostimati per problemi di codifica e accertamentodiagnostico) presso i servizi di pronto soccorso <strong>del</strong>la provincia di trento(nel 2006=857, nel 2005=710, nel 2004=702, nel 2003=743) che sonomediamente più gravi rispetto alla totalità degli accessi come confermatodal fatto che nel 22% dei casi a tale accesso segue il ricovero <strong>del</strong> paziente;il 75% degli accessi riguarda persone di sesso maschile e il 24% soggetti disesso femminile; l’età media è di 44 anni; in 81 casi (8%) si tratta di minoridi 18 anni;– i ricoveri per problemi alcolcorrelati (dato comunque sottostimato se riferitoa diagnosi individuate dai codici icd-iX cm) sono stati, nel 2007, 1319(nel 2006= 1432, nel 2005=1452, nel 2004=1511, nel 2003=1621) con unadegenza media di 14 giorni e che riguardano per il 77% soggetti maschi.2.4.10. Incidenti domesticiGli incidenti domestici rappresentano un rilevante problema di sanità pubblicariguardo al quale il legislatore ha approvato la legge n. 493/1999 recante “normeper la tutela <strong>del</strong>la salute nelle abitazioni e istituzione <strong>del</strong>l’assicurazione controgli infortuni domestici” che dispone:– la raccolta, a livello locale, di dati sul fenomeno (tramite gli osservatoriepidemiologici regionali);– la promozione di iniziative di prevenzione (attraverso i dipartimenti diprevenzione <strong>del</strong>le azienda sanitarie);– l’istituzione di una forma assicurativa contro il rischio infortunistico derivantedal lavoro svolto in ambito domestico.ai fini <strong>del</strong>la raccolta dati è <strong>stato</strong> istituto il sistema siniaca (sistema informativonazionale sugli incidenti in ambito di civile abitazione), coordinatodall’istituto superiore di sanità.i dati d’accesso al ps per incidente domestico, ai sensi anche <strong>del</strong>le raccomandazioni<strong>del</strong> siniaca, rappresentano il parametro di riferimento per unmonitoraggio epidemiologico <strong>del</strong> fenomeno a livello di popolazione.la completezza e la qualità <strong>del</strong>la registrazione sono peraltro ancora lontaneda uno standard accettabile, nonostante siano stati operati nel tempo specificiinterventi di sensibilizzazione e nel corso <strong>del</strong>l’anno 2007 si sia avviata, per ogni60
capitolo 2caso d’incidente domestico accertato, la registrazione presso i punti di prontosoccorso, di tre specifiche variabili previste dal siniaca: luogo di accadimento,attività espletata al momento <strong>del</strong>l’accadimento, dinamica <strong>del</strong>l’incidente.nell’anno 2007 si registrano 5.477 accessi ai pronto soccorso dovuti ad incidentedomestico su un totale di 214.254 accessi (il 2,6%); (nel 2006=5.168; il 2,3% suun totale 224.610 accessi); nel 2007 si registra un aumento degli accessi rispettoal 2006 pari a circa il 6,0% .presso il punto di pronto soccorso di Borgo valsugana si registra, nel 2007, il36% di tutti gli accessi per incidente domestico dei ps <strong>del</strong>la provincia, mentreappena il 3,5% dei casi risulta registrato presso l’ospedale s. chiara di trento.il 50% <strong>del</strong> totale degli accessi riguarda le donne; nel 94% dei casi rigurdasoggetti di cittadinanza italiana e nel 91,5% dei casi residenti in provincia ditrento. il Grafico 22 rappresenta l’andamento degli ultimi 5 anni.Graf. 22. Accessi per incidente domestico ai Servizi di Pronto Soccorso. <strong>Trentino</strong>:anni 2003-20076000500056075168547740003000322020002481100002003200420052006 2007con riferimento ai ricoveri ospedalieri attribuibili ad incidente domestico siregistra, nel 2007, un aumento <strong>del</strong> 12,7% degli stessi rispetto al 2006 (anno2007=476; anno 2006=422; anno 2005=423; anno 2004=327); in larga partequesto incremento può essere dovuto ad un miglioramento dei criteri di registrazione<strong>del</strong> dato.il 93,7% dei ricoveri riguarda residenti in provincia di trento.il 67% dei ricoveri riguarda il sesso femminile con un rapporto f/m che apparesostanzialmente stabile nel tempo. l’età media è di 69 anni, e la degenzamedia è di 12 giorni.61
capitolo 2il 68% dei casi riguarda soggetti sopra i 65 anni di età (70,0% nel 2006).nel 2007, sono stati registrati 22 decessi per evento infortunistico in casa, 1 inpiù rispetto al 2006; di questi, 7 hanno sono accaduti nell’abitazione stessa, 15in un istituto di cura pubblico.nel 68,2% dei casi si tratta di anziani oltre 64 anni di età; in 1 caso si tratta dibambini da 0 a 4 anni; i restanti 6 casi sono in fascia di età 40-64 anni; nessuncaso si è verificato nelle fasce d’età 5-39 anni.2.4.11. Incidenti stradaliil fenomeno degli incidenti stradali, oltre che rappresentare un evento sentinella,deriva dal concorso di complessi fattori causali di diversa natura che possonoessere suddivisi in quattro grossi ambiti: il comportamento <strong>del</strong> conducente, lecondizioni <strong>del</strong>la strada e la qualità <strong>del</strong>la viabilità, l’efficienza e la sicurezza <strong>del</strong>veicolo, la tipologia <strong>del</strong>la condizioni atmosferiche.Il comportamento e lo <strong>stato</strong> psico-fisico <strong>del</strong> conducente resta comunque il principalefattore condizionante, mentre gli altri fungono di norma come condizionicollaterali, anche se in molti casi questo ruolo può risultare determinante.va segnalato che in trentino è <strong>stato</strong> attivato il centro integrato di monitoraggio<strong>del</strong> traffico <strong>del</strong>la provincia autonoma di trento (che copre dal 2006 tutta laprovincia) nel quale è inserito il sistema mitris, infrastruttura informatica cheraccoglie in modo accurato, tempestivo e completo i dati dei rilievi d’incidente(cct/inc) da parte <strong>del</strong>le forze <strong>del</strong>l’ordine (carabinieri, polizie municipali, epolizia stradale) collegandoli al sistema informativo sanitario e georeferenziandolisul territorio.Facendo riferimento al citato “sistema mitris”, l’andamento degli incidenticon feriti, occorsi nel periodo 2003-2007, registra 9.699 eventi complessivi: 2.139nel 2003, 1.870 nel 2004, 1.895 nel 2005, 1.887 nel 2006 e 1.908 nel 2007.nel 2007, rispetto all’anno 2003, (anno di avvio <strong>del</strong>la copertura <strong>del</strong> sistemamitris), in provincia di trento il numero degli incidenti si riduce <strong>del</strong>10,8%, il numero dei feriti si riduce <strong>del</strong> 6,7% ed il numero di morti si riduce<strong>del</strong> 40,0%.dal 2003 (anno di introduzione <strong>del</strong>la patente a punti) al 2006 si registraun calo sia di incidenti con feriti sia <strong>del</strong> numero di feriti (2.615 nel 2007); ilnumero di incidenti con feriti aumenta leggermente nel 2007 (+1,1% rispettoal 2006) così come il numero di feriti (+3,8% rispetto al 2006).nel quinquennio considerato, il 71% dei feriti è di sesso maschile, il 70% deiferiti registrati appartiene alla categoria dei conducenti, il 23% ai trasportati e il7% è un pedone. Gli eventi riguardano soprattutto la classe di età 30-64 anni.62
capitolo 2il numero dei morti è in calo continuativo passando dai 58 casi <strong>del</strong> 2004, ai52 casi <strong>del</strong> 2005, ai 48 <strong>del</strong> 2006 e ai 33 casi registrati nel 2007; i morti sonoquasi tutti maschi (85,7%).nel 2007, la natura <strong>del</strong>l’incidente è nel 70% degli eventi uno scontro traveicoli in movimento, di cui il 23% tamponamento.nel 2007, gli accessi al pronto soccorso registrati per incidente stradale sono8.990 (3% <strong>del</strong> totale degli accessi al ps) (nel 2006=8.932; nel 2005=9.332) e iricoveri ospedalieri attribuibili a detta causa 766 (nel 2006=733, nel 2005=819,nel 2004=875).il confronto con la situazione italiana negli ultimi cinque anni – in riferimentoall’andamento complessivo dei principali indici <strong>del</strong> fenomeno – mostral’andamento descritto nella tabella 40 dalla quale si evince che i valori trentinidei rapporti di mortalità stradale (morti/incidenti×1.000) e di lesività stradale (feriti/incidenti×1.000)nonché <strong>del</strong>l’indice di gravità (morti/(morti+feriti)×1.000)sono migliorati.Tab. 40. Confronto Indicatori di Incidentalità <strong>Trentino</strong>-ItaliaAnno% incidentimortaliRapporto dimortalità stradaleRapporto dilesività stradaleIndicedi gravitàtrentino italia trentino italia trentino italia trentino italia2003 3,1 2,4 35,7 26,2 1.365,8 1.412,5 25,4 18,22006 2,4 2,2 25,0 24,0 1.350,0 1.398,2 18,2 16,72007 1,7 2,0 17,3 22,2 1.370,5 1.411,0 12,5 16,02.4.12. Infortuni sul lavoro e malattie professionalial di là <strong>del</strong>la tipologia, <strong>del</strong>la gravità e <strong>del</strong> valore numerico di questi eventi, laloro importanza come eventi sentinella travalica l’ambito prettamente sanitario,ponendosi come indicatori anche <strong>del</strong>le condizioni civili e sociali di unacomunità.il trentino, secondo quanto registrato dall’Osservatorio provinciale degli infortunie <strong>del</strong>le malattie professionali (attivo dal 2002 presso l’azienda provinciale peri servizi sanitari, con il compito di elaborare i dati pertinenti che provengono dadiverse fonti a supporto <strong>del</strong> comitato di coordinamento per la sicurezza e lasalute sul lavoro – ex art. 27 <strong>del</strong> decreto legislativo 626/1994 – <strong>del</strong>la provinciaautonoma di trento), al quale si rinvia per gli approfondimenti <strong>del</strong> fenomeno,presenta un tasso d’infortunio più elevato rispetto ad altre regioni italiane diriferimento (nord est) e alla media nazionale.63
capitolo 2la tabella 41 descrive l’andamento degli infortuni denunciati all’inail nelperiodo 2003-2007.Tab. 41. Provincia di Trento. Andamento infortuni denunciati: anni 2003-2007Anni 2003 2004 2005 2006 2007Infortuni denunciati 13.830 13.026 12.637 12.464 12.325rispetto al 2006, nel 2007 il numero degli infortuni denunciati nei settori<strong>del</strong>l’industria commercio e servizi si riduce <strong>del</strong> 2,5%, mentre quelli in agricolturasi riducono <strong>del</strong> 5,6%.nel settore agricolo, la provincia di trento presenta storicamente una frequenzadi infortuni superiore alla media <strong>del</strong> nord/est e leggermente superiore anchealla media nazionale.Gli indici di frequenza e gravità (rispetto ai paramentri d’inabilità temporanea,inabilità permanente, morte) collocano la provincia di trento sopra la medianazionale, anche se, nella graduatoria <strong>del</strong>le 103 province italiane, quella di trentosi colloca al 27° posto per frequenza (peggiorando rispetto al 29° posto <strong>del</strong> 2004)e, rispettivamente, all’81° posto per gravità (come nel 2004).nel periodo 1998-2007 sono stati registrati dall’osservatorio 112 infortunimortali sul lavoro, con una media di circa 11 infortuni/anno: nel primo quinquenniogli infortuni sono stati 68 (media 13,6/anno), nei restanti anni 44(media 8,8); prima <strong>del</strong> 2003 non si era mai scesi sotto gli 11 casi/anno (media13,7) mentre negli ultimi anni si sono registrati stabilmente 7-8 infortunimortali all’anno con il picco <strong>del</strong> 2006 (14 infortuni doppio rispetto al 2005):il settore in cui si è osservato il maggior numero d’infortuni mortali è quello<strong>del</strong>le costruzioni (64 casi, 48%), seguito dall’agricoltura (26 casi, 19,3%), dalsettore meccanico e metallurgico (8 casi) e da quello dei trasporti (8 casi), 6durante lavori forestali.la singola modalità di accadimento di infortunio mortale più frequente èla caduta dall’alto (1 caso su 3 in edilizia e 1 su 4 in agricoltura); la secondamodalità è quella connessa all’uso di automezzi sul luogo di lavoro (macchineoperatrici, trattori, autobetoniere, autocarri) che contribuisce per il 40% degliinfortuni agricoli; gli incidenti stradali veri e propri rappresentano il 19% deicasi in generale e la totalità dei casi nel settore trasporti. complessivamente, nel42% dei casi c’è una relazione causale con un veicolo; in 1 caso su 4 il lavoratoreè <strong>stato</strong> schiacciato o travolto da materiali o attrezzature di lavoro. si segnalano6 eventi mortali per folgorazione.64
capitolo 2rilevare i casi e le tipologie <strong>del</strong>le malattie professionali più gravi e mortali – che,pur riguardando pochi casi conosciuti (ma sicuramente sottostimati, in considerazioneche è proprio e soprattutto in questi casi che è complesso determinarnel’origine professionale) danno informazioni in merito sull’evoluzione avvenutanel tempo nella tutela <strong>del</strong>la salute sui luoghi di lavoro e possono anche consentireipotesi predittive sulla manifestazione di ulteriori casi – è importante al fine dipredisporre un’adeguata assistenza e/o possibili misure di prevenzione.nel quadro normativo esistente, sono computate come malattie professionalisolo le malattie denunciate come tali (la denuncia, da parte medica, <strong>del</strong>le stesseè diventata obbligatoria a partire dal 1996 e questo ha quanto meno miglioratol’accuratezza <strong>del</strong>la rilevazione): va ricordato che esistono diverse proposte normativeche intendono aggiornare l’elenco <strong>del</strong>le malattie per le quali è obbligatoria ladenuncia da parte <strong>del</strong> medico, nelle quali si classificano le patologie in questionesulla base di diversi gradi di probabilità <strong>del</strong>la loro genesi lavorativa.l’analisi degli aspetti di assistenza relativi agli eventi infortunistici consentedi <strong>del</strong>ineare solo un quadro descrittivo e non permette di arrivare a conclusionistanti anche gli attuali problemi di completezza ed accuratezza <strong>del</strong>la rilevazione,riguardanti soprattutto la compilazione <strong>del</strong>le schede di dimissione ospedalierala tabella 42 descrive l’andamento <strong>del</strong>le notifiche di malattia professionaleall’inail nel periodo 2003-2007.Tab. 42. Provincia di Trento. Andamento notifiche malattie professionali all’INAIL:anni 2003-2007Anno 2003 2004 2005 2006 2007Notifiche di malattia professionale 180 223 202 209 239nel 2007, le malattie professionali denunciate all’inail sono complessivamente239, con un incremento <strong>del</strong> 14,3% rispetto al 2006.le malattie professionali segnalate presso unità operativa prevenzione esicurezza nei luoghi di lavoro <strong>del</strong>l’apss (uopsal) sono 194 con una diminuzione<strong>del</strong> 23,1% rispetto al 2006: le ipoacusie/sordità da rumore e le malattie<strong>del</strong>le articolazioni si confermano condizioni patologiche prevalenti (con moltaprobabilità il dato riportato risulta sottostimato, in quanto le denunce provenientidal settore sanitario rispondono a criteri diversi rispetto a quelli <strong>del</strong>l’enteassicurativo e pertanto presentano più casi che spesso non vengono ritenuti daindennizzare, anche se negli ultimi anni si sta verificando un allineamento trai due settori nelle denunce).65
capitolo 2Tab. 43. Provincia di Trento. Segnalazioni di malattia professionale all’UOPSAL.Prime 10 tipologie per frequenza: periodo 2003-20072003 2004 2005 2006 2007 2003-07 %ipoacusia 137 131 126 122 89 605 49,3m. da traumi cumulativi 31 69 27 57 47 231 20,9dermatite 10 16 9 11 3 49 4,4neoplasie 20 13 7 17 14 71 6,4asma 4 0 2 0 1 5 0,4silicosi/pneumoconiosi 5 4 2 5 7 23 2,0m. da vibranti 3 1 0 0 0 4 0,4asbestosi 1 1 0 1 1 4 0,4altre forme allergiche 0 0 1 0 1 2 0,2patologia <strong>del</strong> rachide 5 3 10 26 21 75 6,8TotaleMalattie professionalitotale 216 238 184 239 184 1.061 96,0226 243 190 252 194 1.105 100,066
capitolo 3L’approccio “salute – stagioni <strong>del</strong>la vita”3.1. Premessanel presentare ora lo <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazione <strong>del</strong>la provincia di trento,piuttosto che seguire esclusivamente il tradizionale approccio tematico permalattie oppure per problemi sanitari e di salute, si intende centrare prioritariamenteil discorso sulla prospettiva nota come “stagioni <strong>del</strong> ciclo biologicodi vita”. Questa, infatti, permette di mantenere una costante attenzione sullepersone e si collega meglio, anche sul piano concettuale, al generale approcciodi promozione <strong>del</strong>la salute oggi consolidato.la salute dei trentini è quindi valutata con riferimento a differenti gruppi dipopolazione che vengono costituiti rispetto all’età e al genere.parallelamente, anche la fruizione dei servizi sanitari è ricondotta ai medesimigruppi <strong>del</strong>la comunità, ottenendo così un’analisi specifica e mirata all’insieme<strong>del</strong>le persone che presentano, potenzialmente o in essere, problematiche caratteristichedi una determinata fascia d’età.per ciascuna di queste fasce d’età sono quindi presentati, prima in scala generalee poi nel dettaglio – con riferimento all’anno 2007 – le cause e l’entitàrispettivamente <strong>del</strong>la mortalità e dei ricoveri ospedalieri.successivamente i ricoveri ospedalieri sono analizzati secondo la prospettiva deiraggruppamenti omogenei di diagnosi (drGs – diagnosis related Groups) che,comprendendo anche altri aspetti oltre la specifica diagnosi relativa al problemadi salute, tiene conto anche <strong>del</strong>la risposta sanitaria erogata.seguendo l’approccio così definito, punto centrale e preliminare è operare lascelta relativa a quanti e a quali periodi <strong>del</strong>la vita fare riferimento: ciò in quantoper ogni specifico intervallo d’età le cause e gli effetti che incidono <strong>sullo</strong> <strong>stato</strong>di salute trovano, in una certa misura, origine e conseguenze nei periodi cheprecedono e che seguono.67
capitolo 3in questa direzione, la popolazione trentina è articolata in sette gruppi:– primo anno di vita;– infanzia e adolescenza: da 1 a 14 anni;– giovani: da 15 a 24 anni;– giovani adulti: da 25 a 49 anni;– adulti: da 50 a 64 anni;– anziani: da 65 a 74 anni;– grandi anziani: 75 anni e oltre.a quella che viene spesso definita terza età sono dedicati due periodi – anzianie grandi anziani – distinguibili per le diverse implicazioni sia di salute che sociali:ciò al fine di sottolineare che l’invecchiamento <strong>del</strong>la popolazione comportaoggi nel sistema socio-sanitario variazioni di contesto – non contingenti mastrutturali – che sono all’attenzione attraverso numerose iniziative tendenti adattivare le potenziali risorse di cui gli anziani dispongono, nella convinzione difar loro esprimere un “differenziale di salute” che comporti anche una diversainterazione con il sistema sanitario e sociale.3.2. Primo anno di vitala mortalità nel primo anno di vita, con 5 decessi (nel 2006=15) in totale (3maschi e 2 femmina), ha fatto registrare nell’anno 2007 un tasso età specificodi 1,0 decessi ogni 1.000 (nel 2006=3,0 – nel 2005 =2,5 – nel 2004 =3,6). ilpiù recente dato nazionale di riferimento disponibile (2004) è di 3,7 decessiogni 1.000 bambini.primo anno di vita:Principali cause specifiche di morteimmaturità estremaper la classe d’età in questione, nel 2007 i ricoveri sono stati in totale 1.509(+ 28,3% rispetto al 2006 che aveva fatto registrare 1.176 casi. l’aumento èspiegato principalmente da ricoveri caratterizzati da diagnosi di “peso basso perl’età gestazionale”, “immaturità estrema” e “malformazioni congenite”.il tasso di ospedalizzazione (numero di ricoveri di residenti di una classe di etàogni 1.000 residenti di quella classe) è di 297,1 (nel 2006 = 230,6 e nel 2005= 238,9).la durata media <strong>del</strong>la degenza è pari a 6,5 giorni (nel 2006 = 7,1 e nel2005 = 8,4).68
capitolo 3primo anno di vita:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromaschi2006 2007N. % N. %condizioni morbose origine perinatale 314 42,3 324 39,2fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 173 23,3 207 25,1malformazioni congenite 46 6,2 73 8,8malattie infettive e parassitarie 39 5,2 62 7,5malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 53 7,1 57 6,9malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 36 4,8 29 3,5malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 22 3,0 24 2,993,9% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %condizioni morbose origine perinatale 243 40,4 268 39,3fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 135 22,4 201 29,4malformazioni congenite 74 12,3 51 7,5malattie infettive e parassitarie 32 5,3 46 6,7malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 41 6,8 43 6,3malattie <strong>del</strong>le ghiandole endocrine, <strong>del</strong>la nutrizionee <strong>del</strong> metabolismo e disturbi immunitarin.d. 18 2,6malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 22 3,7 14 2,093,8% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoveroprimo anno di vita:Principali diagnosi alla dimissionemaschi2006 2007N. % N. %disturbi relativi a gestazione breve e a basso peso alla nascita 122 19,1 143 18,6altre affezioni 92 14,4 89 10,8bronchite e bronchiolite acute 40 6,3 36 4,4malformazioni congenite <strong>del</strong>l’apparato urinario n.d. 24 2,9infezioni da virus in condizioni morbose 10 1,6 24 2,9crescita fetale lenta e malnutrizione fetale 23 3,6 20 2,4altri itteri perinatali 30 4,7 19 2,369
capitolo 3primo anno di vita:Principali diagnosi alla dimissioneinfezioni intestinali da altri organismi e mal definite n.d. 18 2,2feto o neonato affetto da altre cc <strong>del</strong> travaglio e <strong>del</strong> parto n.d. 18 2,2infezioni specifiche <strong>del</strong> periodo perinatale 30 4,7 17 2,1sindrome di difficoltà respiratoria 14 2,2 16 1,9infezioni renali 13 2,0 16 1,9altre condizioni morbose respiratorie <strong>del</strong> feto e <strong>del</strong> neonato 25 3,9 15 1,8ipossia intrauterina e asfissia alla nascita n.d. 14 1,7infezioni acute <strong>del</strong>le vie respiratorie superiori, sede non specificata n.d. 12 1,5malattie <strong>del</strong>l’esofago 17 2,7 9 1,1ernia inguinale 14 2,2 9 1,1femmine2006 2007N. % N. %disturbi relativi a gestazione breve e a basso peso alla nascita 104 19,4 129 18,9altre affezioni 83 15,5 98 14,4crescita fetale lenta e malnutrizione fetale 36 6,7 27 4,0bronchite e bronchiolite acute 30 5,6 25 3,7infezioni intestinali da altri organismi e mal definite n.d. 17 2,5altri itteri perinatali 13 2,4 16 2,4sindrome di difficoltà respiratoria 11 2,0 14 2,1altre condizioni morbose respiratorie <strong>del</strong> feto e <strong>del</strong> neonato 20 3,7 14 2,1alcune malformazioni congenite <strong>del</strong> sistema osteomuscolare 12 2,2 13 1,9disturbi dei liquidi, degli elettroliti e <strong>del</strong>l’equilibrio acido-basico n.d. 11 1,6feto o neonato affetto da altre cc <strong>del</strong> travaglio e <strong>del</strong> parto n.d. 10 1,5primo anno di vita:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)maschi2006 2007N. % N. %neonati con altre affezioni significative 168 24,3 164 19,9prematurità senza affezioni maggiori 68 9,8 100 12,1altri fattori che influenzanolo <strong>stato</strong> di salute46 6,6 65 7,9neonati morti o trasferiti ad altre strutture di assistenza per acuti 33 4,8 61 7,470
capitolo 3primo anno di vita:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)neonati a termine con affezioni maggiori 57 8,2 61 7,4neonati gravemente immaturio con sindrome da distress respiratorio35 5,1 41 5,0esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie<strong>del</strong>l’apparato digerente, età < 1833 4,8 39 4,7bronchite e asma, età < 18 41 5,9 35 4,2prematurità con affezioni maggiori 24 3,5 34 4,1malattie di origine virale e febbre di origine sconosciuta, età
capitolo 33.3. Infanzia e adolescenza: da 1 a 14 annila mortalità in questa fascia d’età, con 5 decessi (nel 2006=12) in totale (3maschi e 2 femmine), ha fatto registrare nel 2007 un tasso età specifico di 0,7per 10.000 (nel 2006=1,6 – nel 2005=1,2 – nel 2004=1,4).infanzia e adolescenza:Principali cause specifiche di morteorigine diversaper la classe d’età in questione nel 2007 i ricoveri sono stati in totale 5.387(+ 4,8 % rispetto al 2006 – 5.142).il tasso di ospedalizzazione è di 73,4 per 1.000 abitanti, (nel 2006 = 70,8 enel 2005 = 72,6).la durata media <strong>del</strong>la degenza è pari a 3,2 giorni (nel 2006 = 3,1 e nel 2005 = 3,1).infanzia e adolescenza:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromaschi2006 2007N. % N. %malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 610 21,0 631 20,9traumatismi e avvelenamenti 289 10,0 336 11,1malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 290 10,0 302 10,0malformazioni congenite 256 8,8 252 8,4malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 204 7,0 201 6,7malattie infettive e parassitarie 213 7,3 192 6,4malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 148 5,1 186 6,2malattie <strong>del</strong>le ghiandole endocrine, nutrizione, ecc. 165 5,7 186 6,2malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 145 5,0 159 5,3sintomi segni stati morbosi maldefiniti 123 4,2 154 5,1fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 129 4,4 121 4,0tumori n.d. 92 3,193,4% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricovero2006 2007femmineN. % N. %malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 442 19,7 480 20,2traumatismi e avvelenamenti 167 7,5 168 7,172
capitolo 3infanzia e adolescenza:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromalattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 221 9,9 234 9,9malformazioni congenite 134 6,0 180 7,6malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 162 7,2 137 5,8malattie infettive e parassitarie 202 9,0 185 7,8malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 72 3,2 76 3,2malattie <strong>del</strong>le ghiandole endocrine, nutrizione, ecc. 213 9,5 238 10,0malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 125 5,6 163 6,9sintomi segni stati morbosi maldefiniti 94 4,2 113 4,8fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 134 6,0 116 4,9tumori 77 3,4 105 4,492,6% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoveroinfanzia e adolescenza:Principali diagnosi alla dimissionemaschi2006 2007N. % N. %malattie croniche <strong>del</strong>le tonsille e <strong>del</strong>le adenoidi 382 13,7 374 12,4appendicite acuta 139 5,0 131 4,3malformazioni congenite degli organi genitali 89 3,2 92 3,1frattura <strong>del</strong> radio e <strong>del</strong>l’ulna 94 3,4 86 2,9sintomi generali 46 1,6 78 2,6ipertrofia prepuziale e fimosi 50 1,8 74 2,5infezioni intestinali da altri organismi e mal definite 84 3,0 73 2,4bronchite e bronchiolite acute n.d. 65 2,2alcune malformazioni congenite <strong>del</strong> sistema osteomuscolare 57 2,0 58 1,9piede piatto 40 1,4 55 1,8disturbi dei liquidi, degli elettroliti e <strong>del</strong>l’equilibrio acido-basico n.d. 52 1,7ernia inguinale 52 1,9 50 1,7diabete mellito 45 1,6 48 1,6broncopolmonite non specificata 52 1,9 43 1,4altre e non specificate artropatie n.d. 40 1,3altri trattamenti ortopedici ulteriori 45 1,6 36 1,273
capitolo 3infanzia e adolescenza:Principali diagnosi alla dimissionefemmine2006 2007N. % N. %malattie croniche <strong>del</strong>le tonsillee <strong>del</strong>le adenoidi251 11,6 249 10,5appendicite acuta 101 4,7 103 4,3infezioni intestinali da altri organismie mal definite88 4,0 75 3,2diabete mellito 84 3,9 65 2,7bronchite e bronchiolite acute n.d. 63 2,7alcune malformazioni congenite<strong>del</strong> sistema osteomuscolare34 1,6 57 2,4sintomi generali n.d. 54 2,9chemioterapia e altri e non specificatitrattamenti63 2,9 53 2,2frattura <strong>del</strong> radio e <strong>del</strong>l’ulna 39 1,8 48 2,0piede piatto 36 1,7 47 2,0disturbi dei liquidi, degli elettrolitie <strong>del</strong>l’equilibrio acido-basico34 1,6 46 1,9broncopolmonite non specificata 39 1,8 39 1,6altri disturbi endocrini 39 1,8 36 1,5infezioni renali n.d. 30 1,3infanzia e adolescenza:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)maschi2006 2007N. % N. %tonsillectomia e/o adenoidectomia, età < 18 333 11,5 357 11,8esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie<strong>del</strong>l’apparato digerente, età < 18172 5,9 170 5,6interventi sul testicolo non per neoplasie maligne, età < 18 114 3,9 110 3,7convulsioni e cefalea età < 18 58 2,0 108 3,6appendicectomia con diagnosi principale non complicata, senza cc 106 3,7 99 3,3bronchite e asma, età < 18 67 2,3 93 3,174
capitolo 3infanzia e adolescenza:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)interventi sul piede 76 2,6 83 2,8otite media e infezioni alte vie respiratorie, età < 18 83 2,9 78 2,6disturbi <strong>del</strong>la nutrizione e miscellanea di disturbi<strong>del</strong> metabolismo, età < 1854 1,9 72 2,4fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio,mano e piede, età
capitolo 3infanzia e adolescenza:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio,mano e piede, età
capitolo 3il tasso di ospedalizzazione è di 77,5 ogni 1.000 abitanti (nel 2006 = 77,8 enel 2005 = 76,0).la durata media <strong>del</strong>la degenza è pari a 4,2 giorni (nel 2006 = 4,8 e nel 2005 = 5,1).giovani:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromaschi2006 2007N. % N. %traumatismi e avvelenamenti 434 23,4 422 23,8malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 211 11,4 228 12,8malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 210 11,3 223 12,6malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 157 8,5 143 8,1malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 133 7,2 107 6,0fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 99 5,3 105 5,9malattie <strong>del</strong>la pelle e <strong>del</strong> tessuto sottocutaneo n.d. 86 4,8malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e degli organi dei sensi n.d. 83 4,778,7% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %complicazioni gravidanza, parto, puerperio 600 30,1 802 37,4malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 272 13,7 241 11,3malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 162 8,1 134 6,3malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 101 5,1 137 5,9malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 115 5,8 126 5,9malattie <strong>del</strong>le ghiandole endocrine, nutrizione,ecc 109 5,5 114 5,3traumatismi e avvelenamenti 109 5,5 99 4,676,7% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverogiovani:Principali diagnosi alla dimissionemaschi2006 2007N. % N. %lesioni interne <strong>del</strong> ginocchio 111 6,0 113 6,4appendicite acuta 75 4,1 98 5,577
capitolo 3giovani:Principali diagnosi alla dimissionecisti pilonidale 53 2,9 61 3,4altri trattamenti ortopedici ulteriori 41 2,2 53 3,0ipertrofia prepuziale e fimosi 78 4,2 47 2,7diabete mellito 60 3,3 45 2,5malattie croniche <strong>del</strong>le tonsille e <strong>del</strong>le adenoidi 52 2,8 43 2,4distorsione e distrazione <strong>del</strong> ginocchio e <strong>del</strong>la gamba 40 2,2 38 2,1varici di altre sedi 50 2,7 33 1,9malformazioni odontofacciali, compresa la malocclusione 47 2,6 31 1,8femmine2006 2007N. % N. %aborto indotto legalmente n.d. 209 9,8parto completamente normale 218 11,0 204 9,5appendicite acuta 119 6,0 100 4,7malattie croniche <strong>del</strong>le tonsille e <strong>del</strong>le adenoidi 53 2,7 77 3,6lesioni <strong>del</strong> perineo e <strong>del</strong>la vulva durante il parto n.d. 56 2,6malformazioni odontofacciali, compresa la malocclusione 76 3,8 54 2,5travaglio prematuro o minaccia di travaglio prematuro 33 1,7 43 2,0diabete mellito 45 2,3 43 2,0lesioni interne <strong>del</strong> ginocchio 63 3,2 42 1,9giovani:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)maschi2006 2007N. % N. %interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 148 8,0 122 6,9escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggio intramidollareeccetto anca e femore86 4,6 86 4,8appendicectomia con diagnosi principale non complicata,senza cc58 3,1 84 4,7interventi su mano o polso eccetto interventi maggiorialle articolazioni, senza compl.51 2,7 58 3,3interventi perianali e pilonidali 46 2,5 50 2,8diabete età < 36 59 3,2 48 2,778
capitolo 3giovani:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)interventi su omero e arto inferiore eccetto anca,piede e femore, età > 17 senza complicazionin.d. 30 1,7tonsillectomia e/o adenoidectomia, età > 17 n.d. 30 1,7interventi su spalla, gomito o avambraccio eccetto interventimaggiori su articolazioni senza complicazionin.d. 28 1,6circoncisione età > 17 45 2,4 26 1,5interventi sulla bocca, senza compl. 45 2,4 26 1,533,2% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %parto vaginale senza diagnosi complicanti 319 16,0 311 14,5aborto con dilatazione e raschiamento,mediante aspirazione o isterotomia53 2,7 222 10,4appendicectomia con diagnosi principalenon complicata, senza cc103 5,2 101 4,7parto cesareo senza compl. 69 3,5 77 3,6altre diagnosi preparto con complicazioni mediche 55 2,8 60 2,8escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggiointramidollare eccetto anca e femore46 2,3 52 2,4diabete età < 36 45 2,3 49 2,3interventi sulla bocca, senza compl. 67 3,4 47 2,2tonsillectomia e/o adenoidectomia, età > 17 n.d. 44 2,1minaccia di aborto n.d. 41 1,9interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne,senza cc39 2,0 36 1,748,6% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoveroFra le tematiche di salute da evidenziare in questa stagione di vita, va ricordatal’interruzione volontaria di gravidanza (ivG).nel 2007 si sono verificate 209 ivG, riguardanti donne trentine di età tra i15 e i 24 anni, effettuate sia in strutture provinciali (186) che extraprovinciali(23), che rappresentano il 25,0% di tutte le ivG effettuate complessivamentedalle donne trentine (839).nell’anno precedente in questa fascia di età si erano avuti 234 casi sul totaledi 975 (24%)79
capitolo 33.5. Giovani adulti: da 25 a 49 annila mortalità in questa fascia d’età, con 145 decessi (nel 2006=147) in totale(107 maschi e 38 femmine), ha fatto registrare un tasso età specifico <strong>del</strong> 7,6 per10.000 (nel 2006=7,7 – nel 2005=8,2 – nel 2004=7,6 ).giovani adulti:Principali cause specifiche di mortemaschiinfarto miocardico acutotraumatismi multiplinon specificatiasfissiatraumatismi <strong>del</strong>la testanon specificatiarresto cardiacotumore malignodei bronchie <strong>del</strong> polmonefemminetumori maligni<strong>del</strong>la mammellaarresto cardiacotumore maligno<strong>del</strong>l’ovaiotumore malignodei bronchie <strong>del</strong> polmoneper la classe d’età in questione nel 2007 i ricoveri sono stati in totale a 23.616(+0,9% rispetto al 2006 = 23.392).il tasso di ospedalizzazione specifico è pari a 123,7 per 1.000 abitanti (nel 2006= 123,2 e nel 2005 = 122,3).la durata media <strong>del</strong>la degenza è pari a 4,7 giorni (nel 2006 = 5,7 e nel 2005= 5,4).giovani adulti:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromaschi2006 2007N. % N. %malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 1.405 17,5 1.457 17,8traumatismi e avvelenamenti 1.350 16,8 1.294 15,8malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 1.026 12,7 1.006 12,3malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio 708 8,8 702 8,6malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 645 8,0 665 8,1fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 476 5,9 561 6,980
capitolo 3giovani adulti:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalierodisturbi psichici 477 5,9 496 6,1malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 429 5,3 463 5,7tumori 351 4,4 362 4,4malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 398 4,9 358 4,490,1% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %complicazioni gravidanza, parto, puerperio 6.369 41,5 6.875 44,5malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 1.883 12,3 1.738 11,3tumori 1.038 6,8 983 6,4malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 913 6,0 907 5,9malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 875 5,7 795 5,2malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 779 5,1 781 5,1fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 680 4,4 679 4,4malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio 651 4,2 624 4,0traumatismi e avvelenamenti 468 3,1 449 2,9disturbi psichici 394 2,6 367 2,4malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio n.d. 309 2,094,1% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverogiovani adulti:Principali diagnosi alla dimissionemaschi2006 2007N. % N. %lesioni interne <strong>del</strong> ginocchio 614 7,7 632 7,7ernia inguinale 285 3,6 244 3,0altri disturbi <strong>del</strong>le sinovie, dei tendini e <strong>del</strong>le borse 161 2,0 159 1,9chemioterapia e altri e non specificati trattamenti 170 2,1 158 1,9disturbi dei dischi intervertebrali 164 2,0 157 1,9varici degli arti inferiori 171 2,1 146 1,8altri trattamenti ortopedici ulteriori 113 1,4 146 1,8psicosi schizofreniche 129 1,6 139 1,781
capitolo 3giovani adulti:Principali diagnosi alla dimissionedeviazione <strong>del</strong> setto nasale 131 1,6 137 1,7litiasi biliare 123 1,5 130 1,6postumi di traumatismi <strong>del</strong> sistema osteomuscolaree <strong>del</strong> tessuto connettivo86 1,1 98 1,2mononeuriti <strong>del</strong>l’arto superiore e mononeuriti multiple 114 1,4 96 1,2entesopatie periferiche e sindromi similari 97 1,2 95 1,2appendicite acuta 113 1,4 84 1,0distorsione e distrazione <strong>del</strong> ginocchio e <strong>del</strong>la gamba 86 1,1 82 1,0femmine2006 2007N. % N. %parto completamente normale 2.069 13,5 1.986 12,9lesioni <strong>del</strong> perineo e <strong>del</strong>la vulva durante il parto 702 4,6 695 4,5aborto indotto legalmente n.d. 630 4,1aborto ritenuto 479 3,1 495 3,2sterilità <strong>del</strong>la donna 553 3,6 443 2,9altre complicazioni <strong>del</strong> travaglio e <strong>del</strong> parto, non classificate altrove 560 3,7 360 2,3varici degli arti inferiori 374 2,4 357 2,3turbe <strong>del</strong>la mestruazione e altre emorragie anomale<strong>del</strong>l’apparato genitale femminile364 2,4 323 2,1disturbi <strong>del</strong>l’utero non classificati altrove 250 1,6 273 1,8pregresso parto cesareo complicante la gravidanza n.d. n.d. 273 1,8leiomioma uterino 277 1,8 272 1,8mononeuriti <strong>del</strong>l’arto superiore e mononeuriti multiple 280 1,8 242 1,6litiasi biliare 225 1,5 239 1,6altri problemi collegati alla cavità amniotica e alle membrane n.d. 207 1,3aborto spontaneo 246 1,6 207 1,3lesioni interne <strong>del</strong> ginocchio 188 1,2 203 1,3chemioterapia e altri e non specificati trattamenti 261 1,7 201 1,3travaglio prematuro o minaccia di travaglio prematuro 238 1,6 185 1,2ipertensione complicante la gravidanza, il parto e il puerperio 210 1,4 185 1,2altri disturbi <strong>del</strong>le sinovie, dei tendini e <strong>del</strong>le borse 165 1,1 176 1,1travaglio ostacolato 183 1,2 171 1,1altre condizioni morbose in atto <strong>del</strong>la madre classificate altrove,ma complicanti gravidanza, parto140 0,9 169 1,1tumori maligni <strong>del</strong>la mammella <strong>del</strong>la donna 142 0,9 142 1,082
capitolo 3giovani adulti:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)maschi2006 2007N. % N. %interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 687 8,5 675 8,3escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggio intramidollareeccetto anca e femore257 3,2 297 3,6psicosi 225 2,8 224 2,7interventi per ernia inguinale e femorale, età > 17 senza compl. 282 3,5 223 2,7interventi su mano o polso eccetto interventi maggiorisulle articolazioni, senza compl.223 2,8 197 2,4miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola 151 1,9 176 2,2affezioni mediche <strong>del</strong> dorso 170 2,1 155 1,9legatura e stripping di vene 168 2,1 148 1,8interventi su ano e stoma, senza compl. 135 1,7 147 1,8interventi sui tessuti molli senza compl. 165 2,0 143 1,8interventi su omero e arto inferioreeccetto anca, piede e femore, età>17 senza cc144 1,8 139 1,7chemioterapia non associata a diagnosisecondaria di leucemia acuta132 1,6 138 1,7colecistectomia laparoscopica senza esplorazione<strong>del</strong> dotto biliare comune senza complicazionin.d. 100 1,233,8% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %parto vaginale senza diagnosi complicanti 3.123 20,4 3.074 19,9aborto con dilatazione e raschiamento,mediante aspirazione o isterotomia736 4,8 1.188 7,7parto cesareo senza compl. 1.125 7,3 1.120 7,3interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne, senza cc 917 6,0 976 6,3dilatazione e raschiamento, conizzazioneeccetto per neoplasie maligne532 3,5 537 3,5legatura e stripping di vene 357 2,3 353 2,3altre diagnosi preparto con complicazioni mediche 337 2,2 323 2,1altre diagnosi preparto senza complicazioni mediche 266 1,7 307 2,0decompressione <strong>del</strong> tunnel carpale 271 1,8 230 1,5minaccia di aborto 225 1,5 228 1,5interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 219 1,4 221 1,483
capitolo 3giovani adulti:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)chemioterapia non associata a diagnosi secondariadi leucemia acuta203 1,3 200 1,3interventi su vagina, cervice e vulva 222 1,4 195 1,3colecistectomia laparoscopica senza esplorazione<strong>del</strong> dotto biliare comune senza complicazioni167 1,1 188 1,2escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggiointramidollare eccetto anca e femore159 1,0 153 1,0aborto senza dilatazione e raschiamento n.d. 149 1,061,3% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverol’interruzione volontaria di gravidanza (ivG), si presenta come un aspettosignificativo di salute pubblica. nel 2007 le ivG effettuate dalle donne trentinein questa fascia di età sono state 630, che rappresentano il 75,0 % <strong>del</strong> totale 839(2006: 741 casi pari al 76 % <strong>del</strong> totale).3.6. Adulti: da 50 a 64 annila mortalità in questa fascia d’età, con 410 decessi (nel 2006=426) in totale(282 maschi e 128 femmine), ha fatto registrare un tasso età specifico <strong>del</strong> 43,2per 10.000 (nel 2006=45,4 – nel 2005=49,0 – nel 2004=50,2 ).adulti:Principalicause specifichedi mortemaschitumore maligno dei bronchie <strong>del</strong> polmoneinfarto miocardico acutotumore maligno<strong>del</strong> pancreasFibrosi e cirrosi epaticatumore maligno <strong>del</strong> fegatoe dei dotti biliaritumore maligno <strong>del</strong> colonarresto cardiacoepatopatoa alcolicafemminetumori maligni <strong>del</strong>la mammellatumore maligno <strong>del</strong>l’ovaiotumore maligno dei bronchie <strong>del</strong> polmonetumore maligno <strong>del</strong> pancreasinfarto miocardico acutoarresto cardiacotumore maligno <strong>del</strong> colon84
capitolo 3per la classe d’età in questione nel 2007 i ricoveri sono stati in totale 17.576(nel 2006 = 17.138 +2,6 %).il tasso di ospedalizzazione specifico è pari a 184,2 per 1.000 abitanti (nel2006 = 182,6 e nel 2005 = 187,0).la durata media <strong>del</strong>la degenza è pari a 7,2 giorni (nel 2006 = 8,4 e nel 2005 = 8,5).adulti:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromaschi2006 2007N. % N. %malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio 1.767 19,6 1.694 18,4malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 1.052 11,6 1.149 12,5malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 1.090 12,1 1.135 12,3fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 1.131 12,5 1.083 11,7tumori 884 9,8 983 10,7malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 754 8,3 849 9,2traumatismi e avvelenamenti 720 8,0 748 8,1malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 344 3,8 370 4,0malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 373 4,1 319 3,5disturbi psichici 222 2,5 225 2,4sintomi segni stati morbosi maldefiniti 235 2,6 216 2,3malattie <strong>del</strong>le ghiandole endocrine, nutrizione, ecc. 166 1,8 157 1,796,8% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 1.219 14,8 1.251 15,0malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 986 12,0 1.027 12,3tumori 1.011 12,3 976 11,7fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 876 10,7 971 11,6malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 884 10,8 940 11,3malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio 1.000 12,2 937 11,2malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 605 7,4 624 7,5traumatismi e avvelenamenti 499 6,1 497 6,0disturbi psichici 232 2,8 247 3,085
capitolo 3adulti:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromalattie <strong>del</strong>le ghiandole endocrine, nutrizione, ecc. 235 2,9 240 2,9malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 189 2,3 220 2,6sintomi segni stati morbosi maldefiniti 210 2,6 188 2,397,4% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoveroadulti:Principali diagnosi alla dimissionemaschi2006 2007N. % N. %chemioterapia e altri non specificati trattamenti 476 5,3 392 4,3ernia inguinale 339 3,8 357 3,9lesioni interne <strong>del</strong> ginocchio 258 2,9 308 3,3infarto miocardico acuto 253 2,8 237 2,6disturbi <strong>del</strong> ritmo cardiaco 210 2,3 229 2,5cataratta 220 2,5 222 2,4osteoartrosi e disturbi similari 170 1,9 215 2,3organo o tessuto sostituito con altri mezzi 183 2,0 203 2,2altri disturbi <strong>del</strong>le sinovie, dei tendini e <strong>del</strong>le borse 187 2,1 167 1,8angina pectoris 163 1,8 159 1,7cure che richiedono l’impiego di procedim.di riabilitazione 169 1,9 156 1,7litiasi biliare 121 1,3 151 1,6cirrosi e altre malattie croniche <strong>del</strong> fegato 160 1,8 139 1,5varici degli arti inferiori 140 1,6 125 1,4mononeuriti <strong>del</strong>l’arto superiore e mononeuriti multiple n.d. 110 1,2altre forme di ischemia cardiaca cronica 116 1,3 109 1,2tumori maligni <strong>del</strong>la vescica 105 1,2 109 1,2altre malattie <strong>del</strong> polmone n.d. 109 1,2anamnesi personale di tumore maligno 98 1,1 86 0,9femmine2006 2007N. % N. %chemioterapia e altri non specificati trattamenti 491 6,0 520 6,2mononeuriti <strong>del</strong>l’arto superiore e mononeuriti multiple 341 4,2 316 3,8disturbi <strong>del</strong>l’utero non classificati altrove 259 3,2 309 3,786
capitolo 3adulti:Principali diagnosi alla dimissionevarici degli arti inferiori 290 3,6 279 3,3altri disturbi <strong>del</strong>le sinovie, dei tendini e <strong>del</strong>le borse 287 3,5 278 3,3lesioni interne <strong>del</strong> ginocchio 196 2,4 217 2,6deformazioni acquisite <strong>del</strong>le dita <strong>del</strong> piede 163 2,0 199 2,4tumori maligni <strong>del</strong>la mammella <strong>del</strong>la donna 260 3,2 193 2,3cataratta 194 2,4 189 2,3litiasi biliare 201 2,5 188 2,3osteoartrosi e disturbi similari 172 2,1 177 2,1turbe <strong>del</strong>la mestruazione e altre emorragie anomale<strong>del</strong>l’apparato genitale femminile122 1,5 175 2,1disturbi climaterici e postclimaterici 144 1,8 123 1,5organo o tessuto sostituito con altri mezzi 108 1,3 111 1,3leiomioma uterino n.d. 94 1,1obesità e altre iperalimentazioni 98 1,2 84 1,0adulti:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)maschi2006 2007N. % N. %chemioterapia non associataa diagnosi secondaria di leucemia acuta390 4,3 383 4,2interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 317 3,5 363 3,9interventi per ernia inguinale e femorale, età > 17 senza compl. 324 3,6 331 3,6altre diagnosi relative al sistema cardiovascolare senza compl. 249 2,8 221 2,4interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 224 2,5 218 2,4interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori 123 1,4 161 1,7riabilitazione 166 1,8 156 1,7interventi su mano o polso eccetto interventi maggiorisulle articolazioni, senza compl.155 1,7 141 1,5escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggiointramidollare eccetto anca e femore140 1,5 141 1,5cirrosi e epatite alcoolica 139 1,5 124 1,3legatura e stripping di vene 138 1,5 124 1,3altre diagnosi <strong>del</strong> muscolo-scheletrico e <strong>del</strong> tessuto connettivo n.d. 123 1,387
capitolo 3adulti:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)aritmia e alterazioni <strong>del</strong>la conduzione cardiaca, senza compl. 111 1,2 114 1,2interventi sui tessuti molli senza compl. 101 1,1 113 1,2malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto,con cateterismo cardiaco e diagnosi non complicata101 1,1 112 1,2affezioni mediche <strong>del</strong> dorso 106 1,2 109 1,2decompressione <strong>del</strong> tunnel carpale n.d. 101 1,1colecistectomia laparoscopica senza esplorazione<strong>del</strong> dotto biliare comune senza compl.n.d. 93 1,0edema polmonare e insufficienza respiratoria n.d. 90 1,035,2% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %chemioterapia non associata a diagnosi sec. di leucemia acuta 451 5,5 521 6,2dilatazione e raschiamento, conizzazioneeccetto per neoplasie maligne405 4,9 463 5,6interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne, senza cc 288 3,5 318 3,8decompressione <strong>del</strong> tunnel carpale 341 4,2 311 3,7legatura e stripping di vene 285 3,5 273 3,3interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione 206 2,5 250 3,0interventi su mano o polso eccetto interventi maggiorisulle articolazioni, senza compl.222 2,7 205 2,5interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 201 2,4 192 2,3interventi sul piede 148 1,8 175 2,1escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggiointramidollare eccetto anca e femore144 1,8 171 2,1colecistectomia laparoscopica senza esplorazione<strong>del</strong> dotto biliare comune senza compl.131 1,6 133 1,6interventi sui tessuti molli senza compl. n.d. 125 1,537,7% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricovero3.7. Anziani: da 65 a 74 annila mortalità in questa fascia d’età, con 658 decessi (nel 2006=732) in totale (417maschi e 242 femmine), ha fatto registrare un tasso età specifico <strong>del</strong> 134,3 per10.000 (nel 2006=151,9 – nel 2005=140,9 – nel 2004=159,1 ).88
capitolo 3anziani:Principalicause specifichedi mortemaschitumore maligno dei bronchie <strong>del</strong> polmoneinfarto miocardico acutotumore maligno <strong>del</strong> fegatoe dei dotti biliari intrtumore maligno <strong>del</strong> pancreastumore maligno <strong>del</strong> colontumore maligno <strong>del</strong>lo stomacoFibrosi e cirrosi epaticatumore malignosede non specificatatumore <strong>del</strong>la prostatafemminetumori maligni <strong>del</strong>la mammellainfarto miocardico acutotumore maligno dei bronchie <strong>del</strong> polmonetumore maligno <strong>del</strong>lo stomacotumore maligno <strong>del</strong> pancreastumore maligno <strong>del</strong>l’ovaiotumore maligno <strong>del</strong> colontumore maligno <strong>del</strong>la colecistiper la classe di età in questione, nel 2006i ricoveri sono stati in totale 16.230(nel 2006 = 15.994 +1,5%).il tasso di ospedalizzazione specifico per la fascia d’età 65-74 è pari a 329,9 per1.000 abitanti (nel 2006 = 331,9 e nel 2005 = 334,4).la durata media <strong>del</strong>la degenza è pari a 8,6 giorni (nel 2006 = 10,4 e nel 2005 = 10,3).anziani:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromaschi2006 2007N. % N. %malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio 2.141 24,8 2.103 24,1fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 1.094 12,7 1.127 13,0tumori 1.106 12,8 1.108 12,7malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 916 10,6 998 11,4malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 870 10,1 812 9,3malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 649 7,5 692 7,9traumatismi e avvelenamenti 435 5,0 447 5,1malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 410 4,7 412 4,789
capitolo 3anziani:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromalattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 324 3,8 363 4,2sintomi segni stati morbosi maldefiniti 196 2,3 184 2,1malattie <strong>del</strong>le ghiandole endocrine, nutrizione, ecc. 118 1,4 113 1,395,8% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio 1.302 17,5 1.335 17,8malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 1.153 15,5 1.108 14,8malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 955 12,8 1.003 13,4fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 914 12,3 944 12,6tumori 824 11,1 841 11,2malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 491 6,6 509 6,8traumatismi e avvelenamenti 486 6,5 468 6,2malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 370 5,0 387 5,2malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 269 3,6 255 3,4sintomi segni stati morbosi maldefiniti 164 2,2 168 2,2malattie <strong>del</strong>le ghiandole endocrine, nutrizione, ecc. 149 2,0 142 1,995,5% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoveroanziani:Principali diagnosi alla dimissionemaschi2006 2007N. % N. %cataratta 466 5,4 512 5,9chemioterapia e altri e non specificati trattamenti 446 5,2 403 4,6disturbi <strong>del</strong> ritmo cardiaco 283 3,3 319 3,7organo o tessuto sostituito con altri mezzi 268 3,1 274 3,1osteoartrosi e disturbi similari 235 2,7 250 2,9ernia inguinale 286 3,3 239 2,7insufficienza cardiaca 174 2,0 202 2,3infarto miocardico acuto 191 2,2 177 2,0angina pectoris 196 2,3 175 2,090
capitolo 3anziani:Principali diagnosi alla dimissionetumori maligni <strong>del</strong>la vescica 142 1,7 162 1,9altre malattie <strong>del</strong> polmone 140 1,6 135 1,6altre forme di ischemia cardiaca cronica 140 1,6 123 1,4occlusione e stenosi <strong>del</strong>le arterie precerebrali 122 1,4 122 1,4forme e complicazioni mal definite di cardiopatie n.d. 117 1,3cure che richiedono l’impiego di procedim. di riabilitazione n.d. 116 1,3tumori maligni <strong>del</strong>la prostata 148 1,7 114 1,3anamnesi personale di tumore maligno n.d. 111 1,3arteriosclerosi 115 1,3 110 1,3iperplasia <strong>del</strong>la prostata 121 1,4 102 1,2altri disturbi <strong>del</strong>le sinovie, dei tendini e <strong>del</strong>le borse n.d. 98 1,1altre forme acute e subacute di ischemia cardiaca 122 1,4 94 1,1femmine2006 2007N. % N. %cataratta 619 8,4 601 8,0chemioterapia e altri e non specificati trattamenti 423 5,7 399 5,3osteoartrosi e disturbi similari 349 4,7 349 4,7organo o tessuto sostituito con altri mezzi 259 3,5 232 3,1disturbi <strong>del</strong> ritmo cardiaco 173 2,3 228 3,0varici degli arti inferiori 181 2,4 159 2,1tumori maligni <strong>del</strong>la mammella <strong>del</strong>la donna 181 2,4 159 2,1litiasi biliare 106 1,4 134 1,8altri disturbi <strong>del</strong>le sinovie, dei tendini e <strong>del</strong>le borse 156 2,1 131 1,7mononeuriti <strong>del</strong>l’arto superiore e mononeuriti multiple 112 1,5 129 1,7deformazioni acquisite <strong>del</strong>le dita <strong>del</strong> piede 102 1,4 126 1,7lesioni interne <strong>del</strong> ginocchio n.d. 116 1,5insufficienza cardiaca 117 1,6 114 1,5disturbi <strong>del</strong>l’utero non classificati altrove n.d. 95 1,3prolasso genitale 92 1,2 92 1,2infarto miocardico acuto 98 1,3 91 1,2altre malattie <strong>del</strong> polmone 95 1,3 89 1,2frattura <strong>del</strong> collo <strong>del</strong> femore n.d. 89 1,291
capitolo 3anziani:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)altre diagnosi <strong>del</strong> sistema muscolo-scheletricoe <strong>del</strong> tessuto connettivo210 2,8 189 2,5legatura e stripping di vene 180 2,4 153 2,0interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione n.d. n.d. 137 1,8aritmia e alterazioni <strong>del</strong>la conduzione cardiaca, senza cc n.d. n.d. 129 1,7interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne, senza cc 108 1,5 126 1,7decompressione <strong>del</strong> tunnel carpale 109 1,5 121 1,6insufficienza cardiaca e shock 126 1,7 121 1,6dilatazione e raschiamento, conizzazioneeccetto per neoplasie maligne100 1,3 118 1,6malattie cerebrovascolari specificheeccetto attacco ischemico transitorio105 1,4 108 1,4malattie <strong>del</strong>l’osso e artropatie specifiche, senza complicazioni n.d. 107 1,4altre diagnosi relative al sistema cardiovascolare senza cc 108 1,5 102 1,4escissione locale e rimozione di mezzi di fissaggiointramidollare eccetto anca e femoren.d. 100 1,3interventi su mano o polso eccetto interventi maggiorisulle articolazioni, senza complicazionin.d. 99 1,337,6% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricovero3.8. Grandi anziani: 75 anni e oltrela mortalità oltre i 75 anni, con 3.330 decessi (nel 2006=3.141) in totale (1367maschi e 1963 femmine), ha fatto registrare un tasso età specifico <strong>del</strong> 679,6 per10.000 (nel 2006=654,7 – nel 2005=657,6 – nel 2004=651,0 ).grandi anziani:Principali cause specifichedi mortemaschiinfarto miocardico acutocardiopatia ischemicacronicatumore maligno dei bronchie <strong>del</strong> polmonealtre pneumopatieostruttive cronichefemminecardiopatia ischemicacronicainfarto miocardico acutocardiopatia ipertensivaaccidente cerebrovascolarenon specificato93
capitolo 3grandi anziani:Principali cause specifichedi mortemaschialtre pneumopatieostruttive cronichetumore maligno <strong>del</strong>la prostataaccidente cerebrovascolarenon specificatocomplicanze di cardiopatiee malattie cardiachefemminetumore maligno <strong>del</strong>la mammellademenza non specificatainsufficienza cardiacainfarto cerebralecomplicanze di cardiopatiee malattie cardiachetumore maligno<strong>del</strong>la vescicaper la classe d’età in questione, nel 2005 i ricoveri sono stati in totale 24.654(nel 2006 = 24.018 +2,6%).il tasso di ospedalizzazione specifico per la fascia d’età è pari a 505,2 per 1.000abitanti (nel 2006 = 500,7 e nel 2005 = 500,8).la durata media <strong>del</strong>la degenza è pari a 11,2 giorni (12,8 giorni nel 2006 e12,6 giorni nel 2005).grandi anziani:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalieromaschi2006 2007N. % N. %malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio 2.825 28,3 2.786 27,2malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 1.299 13,0 1.351 13,2tumori 1.222 12,2 1.154 11,3malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 924 9,3 1.027 10,0malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 826 8,3 859 8,4fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 679 6,8 730 7,1traumatismi e avvelenamenti 529 5,3 563 5,5malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 374 3,7 439 4,3malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 358 3,6 356 3,5sintomi segni stati morbosi maldefiniti 331 3,3 296 2,993,4% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricovero94
capitolo 3grandi anziani:Prevalenti condizioni morbose che hanno provocato ricovero ospedalierofemmine2006 2007N. % N. %malattie <strong>del</strong> sistema circolatorio 3.572 25,3 3.624 25,2malattie <strong>del</strong> sistema nervoso e organi di senso 2.260 16,0 2.204 15,3traumatismi e avvelenamenti 1.593 11,3 1.541 11,0tumori 1.066 7,6 1.182 8,2malattie sistema osteomuscolare e tessuto connettivo 967 6,9 994 6,9malattie <strong>del</strong>l’apparato digerente 931 6,6 980 6,8malattie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 863 6,1 977 6,8fattori che influenzano lo <strong>stato</strong> di salute 819 5,8 852 5,9sintomi segni stati morbosi maldefiniti 477 3,4 456 3,2malattie <strong>del</strong>l’apparato genitourinario 401 2,8 410 2,992,2% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverograndi anziani:Principali diagnosi alla dimissionemaschi2006 2007N. % N. %cataratta 840 8,4 856 8,4insufficienza cardiaca 608 6,1 602 5,9altre malattie <strong>del</strong> polmone 341 3,4 352 3,4disturbi <strong>del</strong> ritmo cardiaco 284 2,9 312 3,1infarto miocardico acuto 226 2,3 215 2,1ernia inguinale 201 2,0 210 2,1tumori maligni <strong>del</strong>la vescica 229 2,3 204 2,0broncopolmonite non specificata 191 1,9 192 1,9chemioterapia e altri e non specificati trattamenti 234 2,3 184 1,8osteoartrosi e disturbi similari 147 1,5 161 1,6bronchite cronica n.d. 159 1,6organo o tessuto sostituito con altri mezzi 130 1,3 157 1,5occlusione <strong>del</strong>le arterie cerebrali 157 1,6 153 1,5tumori maligni <strong>del</strong>la trachea, dei bronchi e dei polmoni 133 1,3 143 1,495
capitolo 3grandi anziani:Principali diagnosi alla dimissionearteriosclerosi 138 1,4 138 1,4sintomi segni stati morbosi maldefiniti n.d. 132 1,3frattura <strong>del</strong> collo <strong>del</strong> femore n.d. 126 1,2occlusione e stenosi <strong>del</strong>le arterie precerebrali 127 1,3 123 1,2altre forme di ischemia cardiaca cronica 146 1,5 117 1,1femmine2006 2007n. % N. %cataratta 1.495 10,6 1.426 9,9insufficienza cardiaca 760 5,4 765 5,3frattura <strong>del</strong> collo <strong>del</strong> femore 617 4,4 662 4,6osteoartrosi e disturbi similari 467 3,3 505 3,5altre malattie <strong>del</strong> polmone 333 2,4 369 2,6disturbi <strong>del</strong> ritmo cardiaco 396 2,8 362 2,5infarto miocardico acuto 255 1,8 312 2,2organo o tessuto sostituito con altri mezzi 290 2,1 304 2,1occlusione <strong>del</strong>le arterie cerebrali 276 2,0 301 2,1chemioterapia e altri e non specificati trattamenti 213 1,5 204 1,4tumori maligni <strong>del</strong>la mammella <strong>del</strong>la donna 182 1,3 200 1,4sintomi generali 190 1,4 188 1,3altre forme di ischemia cardiaca cronica 186 1,3 178 1,2diabete mellito 167 1,2 151 1,1litiasi biliare 161 1,1 138 1,0grandi anziani:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)maschi2006 2007N. % N. %interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 840 8,4 815 8,0insufficienza cardiaca e shock 645 6,5 629 6,1edema polmonare e insufficienza respiratoria 320 3,2 322 3,1polmonite semplice e pleurite, età > 17 con complicazioni 253 2,5 254 2,596
capitolo 3grandi anziani:Ricoveri ospedalieri per raggruppamenti omogenei di diagnosi (DRGs)malattie cerebrovascolari specificheeccetto attacco ischemico transitorio273 2,7 247 2,4chemioterapia non associata a diagnosi secondariadi leucemia acuta199 2,0 192 1,9interventi per ernia inguinale e femorale, età > 17 senza cc 174 1,7 169 1,7malattia polmonare cronica ostruttiva n.d. 167 1,6interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inf. 133 1,3 159 1,6malattie degenerative <strong>del</strong> sistema nervoso 127 1,3 154 1,5neoplasie <strong>del</strong>l’apparato respiratorio 147 1,5 153 1,5attacco ischemico transitorio e occlusioni precerebrali 149 1,5 152 1,5altre diagnosi relative al sistema cardiovascolare senza cc 167 1,7 150 1,5interventi per via transuretrale, senza complicazioni 132 1,3 146 1,4insufficienza renale n.d. 139 1,4aritmia e alterazioni <strong>del</strong>la conduzione cardiaca, senza cc 121 1,2 131 1,3aritmia e alterazioni <strong>del</strong>la conduzione cardiaca, con cc n.d. 130 1,340,3% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricoverofemmine2006 2007N. % N. %interventi sul cristallino con o senza vitrectomia1.48410,5 1.372 9,5insufficienza cardiaca e shock 849 6,0 853 5,9interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inf. 470 3,3 466 3,2malattie cerebrovascolari specificheeccetto attacco ischemico transitorio431 3,1 447 3,1fratture <strong>del</strong>l’anca e <strong>del</strong>la pelvi 257 1,8 348 2,4edema polmonare e insufficienza respiratoria 286 2,0 341 2,4altre diagnosi <strong>del</strong> sistema muscolo-scheletricoe <strong>del</strong> tessuto connettivo270 1,9 280 1,9malattie degenerative <strong>del</strong> sistema nervoso 246 1,7 274 1,9polmonite semplice e pleurite, età > 17 con complicazioni 205 1,5 215 1,5attacco ischemico transitorio e occlusioni precerebrali 213 1,5 211 1,5chemioterapia non associata a diagnosi secondariadi leucemia acutan.d. n.d. 208 1,4malattie <strong>del</strong>l’osso e artropatie specifiche, senza complicazioni n.d. n.d. 196 1,436,1% <strong>del</strong> totale <strong>del</strong>le cause di ricovero97
capitolo 33.9. Riepilogo e confronto dei parametri più significativi nei 7 gruppi dipopolazionedopo l’analisi dettagliata dei 7 gruppi di popolazione identificati, si propone unriepilogo e un confronto dei medesimi. la tabella 44 e il Grafico 23 rappresentanol’andamento <strong>del</strong> tasso di mortalità ogni 1.000 residenti ed evidenziano – infunzione <strong>del</strong>l’età e <strong>del</strong> genere – le peculiarità attese per classe di età sia con riguradoalla frequenza dei decessi che in ordine alla principale causa di morte.Tab. 44 / Graf. 23. Riepilogo e confronto dei 7 gruppi di popolazione. Mortalità: 2007Stagionidi vitaPrimo annodi vitaInfanziae adolescenzada 1 a 14 anniGiovanida 15 a 24 anniGiovani adultida 25 a 49 anniAdultida 50 a 64 anniAnzianida 65 a 74 anniGrandi anziani75 anni e oltreDECESSITasso specificoper 10.000 ab.Causa specifica di morte più frequente20072006 2007 2006 2007 Maschi Femmine15 5 0,3 1,0 immaturità estrema12 5 0,2 0,7 cause diverse21 14 4,2 2,7 Fratture e traumatismi diversi147 145 7,7 7,6426 410 45,4 43,2732 658 151,9 134,33.141 3.330 654,7 679,6traumatismi multiplinon specificatiinfartomiocardico acutotumore maligno deibronchi e <strong>del</strong> polmoneinfartomiocardico acutoTotale 4.494 4.567 88,6 89,0 —tumori maligni<strong>del</strong>la mammellacardiopatiaischemica cronica500450400350300250200150100500TASSO DI MORTALITÀ PER 1.000 ABITANTImaschifemmine0510152025303540455055ETÀ6065707580859095≥100Fonte: elaborazione <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria PAT98
capitolo 3la tabella 45 e il Grafico 24 rappresentano l’andamento <strong>del</strong> tasso di ospedalizzazioneogni 1.000 residenti 2 ed evidenziano – in funzione <strong>del</strong>l’età e <strong>del</strong>genere – le peculiarità in termini di ricorso all’ospedalizzazione in determinatiperiodi <strong>del</strong>la vita e, in particolare:– un’elevata ospedalizzazione nel primo anno di vita per entrambi i generiche si ritiene attribuibile, da un lato all’aumento <strong>del</strong>la complessità clinicalegata alla presa in carico dei casi di gestazione breve e, d’altro lato, al ricorsoall’ospedale anche a fronte di patologie che potrebbero essere affrontate dalpediatra di libera scelta o a livello ambulatoriale;– una sostanziale stabilità nei ricoveri nei maschi dai 7 ai 40 anni;– tassi di ospedalizzazione maschili sempre più elevati rispetto a quelli femminili,eccettuata – come atteso – la fascia di età che corrisponde alla feconditàfemminile;– un generale crescente ricorso al ricovero ospedaliero a partire dai 50 anni di età.Tab. 45. Riepilogo e confronto dei 7 gruppi di popolazione. Ricoveri: 2007Stagionidi vitaPrimo annodi vitaInfanziae adolescenzada 1 a 14 anniGiovanida 15 a 24 anniGiovani adultida 25 a 49 anniAdultida 50 a 64 anniAnzianida 65 a 74 anniGrandi anziani75 anni e oltreNUMERORICOVERITassoospedalizzazioneper 1.000 ab.Diagnosi alla dimissione più frequente20072006 2007 2006 2007 Maschi Femmine1.176 1.509 230,6 297,1 disturbi relativi a gestazione breve5.142 5.387 70,8 73,43.848 3.918 77,8 77,523.392 23.616 123,2 123,717.138 17.576 182,6 184,215.994 16.230 331,9 329,924.010 24.654 500,7 505,2malattie croniche<strong>del</strong>le tonsille e <strong>del</strong>le adenoidilesioni interne<strong>del</strong> ginocchiopartocompletamentenormalechemioterapiae altri e non specificati trattamenticatarattaTotale 90.700 92.890 177,5 180,94 —Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria PAT2dal calcolo sono esclusi i neonati sani, la cui presenza in ospedale evidentemente non rappresenta unevento di ricovero per patologia.99
capitolo 3Graf. 24. Riepilogo e confronto dei 7 gruppi di popolazione. Ricoveri: 20071200Ricoveri ogni 1.000 residenti1000800600400200maschifemmine00 10 20 30 405060708090100ETÀFonte: elaborazione <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria PATprendendo in considerazione – in funzione <strong>del</strong>l’età e <strong>del</strong> genere – il periodo2003-2007 con riferimento all’ospedalizzazione (diagnosi alla dimissione piùfrequente) e alla mortalità (causa specifica di morte più frequente) non si registranovariazioni epidemiologicamente significative.Tab. 46 a. Riepilogo e confronto parametri più significativi dei 7 gruppi di popolazione.Numero dei ricoveri e tasso di ospedalizzazione: 2003-2007Stagionidi vitaNumero ricoveriTasso di ospedalizzazioneper 1.000 abitanti2003 2004 2005 2006 2007 2003 2004 2005 2006 2007Primo annodi vita 1.317 1.161 1.197 1.176 1.509 271,0 219,8 238,9 230,6 297,1Infanziae adolescenzada 1 a 14 anni5.848 5.332 5.211 5.142 5.387 84,3 75,5 72,6 70,8 73,4Giovanida 15 a 24 anni 3.906 3.874 3.714 3.848 3.918 80,9 79,9 76,0 77,8 77,5Giovani adultida 25 a 49 anni 23.415 23.845 23.202 23.392 23.616 125,0 126,0 122,3 123,2 123,7Adultida 50 a 64 anni 17.433 17.662 17.338 17.138 17.576 192,0 192,2 187,0 182,6 184,2Anzianida 65 a 74 anni 15.885 15.921 15.813 15.994 16.230 345,3 341,4 334,4 331,9 329,9Grandi anziani75 anni e oltre 23.080 23.157 23.503 24.010 24.654 521,9 509,3 500,8 500,7 505,2Totale 90.884 90.952 89.978 90.700 92.890 185,2 182,8 179,1 177,5 180,94100
capitolo 3Tab. 46 b. Riepilogo e confronto parametri più significativi dei 7 gruppi di popolazione.Diagnosi alla dimissione più frequente: 2003-2007Stagioni di vita Maschi FemminePrimo anno di vitaInfanzia e adolescenzada 1 a 14 anniGiovanida 15 a 24 anniGiovani adultida 25 a 49 anniAdultida 50 a 64 anniAnzianida 65 a 74 anniGrandi anziani75 anni e oltredisturbi relativi a gestazione brevemalattie croniche <strong>del</strong>le tonsille e <strong>del</strong>le adenoidilesioni interne <strong>del</strong> ginocchioparto completamente normalechemioterapia e altri e non specificati trattamenticataratta101
PARTE IIGestione ed efficienza dei servizi sanitari
capitolo 4Il <strong>Servizio</strong> sanitario provinciale:struttura, organizzazione e spesa4.1. L’assetto istituzionale ed organizzativo <strong>del</strong> settore sanitario provincialela provincia autonoma di trento è dotata di una speciale autonomia legislativae amministrativa che la differenzia dalle regioni a statuto ordinario e che legarantisce la possibilità di gestire in modo autonomo anche il servizio sanitarioprovinciale.la riforma istituzione introdotta con la legge provinciale 1 aprile 1993, n.10 ha conferito al servizio sanitario provinciale l’assetto rappresentato nellatabella 47.il dipartimento politiche sanitarie assicura – attraverso le attività esercitatedai servizi ed uffici in esso incardinati – supporto alla Giunta provinciale perl’esercizio <strong>del</strong>le funzioni di indirizzo, programmazione, finanziamento e controlloassegnatele dalla legge.la responsabilità di assicurare l’espletamento <strong>del</strong>le attività e l’erogazione <strong>del</strong>leprestazioni di prevenzione, cura, riabilitazione e medicina legale proprie <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong>sanitario provinciale è assegnata ad un’unica azienda sanitaria (aziendaprovinciale per i servizi sanitari – apss) 1 .l’azienda provinciale per i servizi sanitari si articola in 13 distretti, i cui ambititerritoriali coincidono con la suddivisione amministrativa degli 11 comprensori,ad eccezione di quello <strong>del</strong>la “valle <strong>del</strong>l’adige”, che è <strong>stato</strong> suddiviso in tredistretti sanitari denominati, rispettivamente, “trento e valle dei laghi”, “valledi cembra” e “rotaliana-paganella”.1nel momento storico di trasformazione <strong>del</strong>le unità sanitarie locali in aziende sanitarie, il legislatorenazionale ha scelto di introdurre il concetto di “azienda” per rimarcare la necessità che la programmazione,l’organizzazione e la gestione <strong>del</strong> servizio sanitario si dotassero di strumenti tipici <strong>del</strong>le aziende(piani strategici, contabilità economico-patrimoniale, controllo di gestione, valutazioni e mo<strong>del</strong>li perla qualità): le indicazioni <strong>del</strong>la provincia autonoma di trento nei confronti <strong>del</strong>l’apss sono indirizzate aquesto orientamento.105
capitolo 4Tab. 47. Assetto istituzionale e organizzativo <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> sanitario provincialelivello politicoGiunta provinciale• Indirizzo e Programmazione• Finanziamento• ControlloDipartimento politiche sanitarieservizieconomia e programmazione sanitariaOrganizzazione e qualità <strong>del</strong>le attività sanitarielivello Gestionaleazienda provinciale per i servizi sanitari• Attività• Servizi• Prestazioni sanitarieDirezione generaledireziOni centraliPromozione e educazione alla saluteigiene e sanità pubblicacura e riabilitazionePersonale e sistemi informativiamministrazione – controllo – affari generaliapprovvigionamenti – servizi generalirapporti con il pubblicoOsPedalitrentoroveretodistretti sanitarialta valsuganaalto Garda e ledroBassa valsugana e tesinoFiemmeGiudicarie e rendenaladino di FassaPrimierorotaliana – Paganellatrento e valle dei laghivallagarinavalle di cembravalle di nonvalle di solediPartimenti strutturali aziendalilaboratorioradiodiagnosticaanestesia – rianimazione106
capitolo 4i distretti sanitari comprendono un numero variabile di comuni, che va dai7 <strong>del</strong> distretto ladino di Fassa ai 40 <strong>del</strong> distretto <strong>del</strong>le Giudicarie, nonché bacinidemografici diversificati che vanno dai 9.530 abitanti <strong>del</strong> distretto di Fassa ai170.603 abitanti <strong>del</strong> distretto trento e valle dei laghi.da sempre il rapporto tra la provincia e l’apss è improntato ad una pienae completa collaborazione nel rispetto <strong>del</strong>le reciproche competenze di programmazionesanitaria, in capo in particolare all’assessorato competente, edi gestione operativa riservata all’apss. per la gestione dei rapporti è <strong>stato</strong>definito, negli anni, un articolato sistema di programmazione, valutazione erendicontazione.i servizi sanitari sul territorio provinciale sono erogati dalle strutture <strong>del</strong>l’aziendaprovinciale per i servizi sanitari per il 96%; il restante 4% dei serviziè assicurato da strutture esterne, pubbliche e private, accreditate 2 .tramite l’accreditamento di strutture già autorizzate all’esercizio, la provinciaammette le strutture con determinati standard di qualità ad operare per conto<strong>del</strong> servizio sanitario provinciale e, con le stesse, l’azienda intrattiene specificirapporti contrattuali 3 (definendo le tipologie qualitative e quantitative <strong>del</strong> servizio)improntando la propria relazione con dette strutture alla cooperazione e2l’approccio seguito nella stipula degli accordi contrattuali da parte <strong>del</strong>’azienda sanitaria è quello di negoziarecon le strutture la fornitura all’utenza di prestazioni integrative di quelle che il servizio pubbliconon riesce a produrre, in una logica di servizio in “rete”.strutture accreditate per tipologia di attività n°attività ospedaliera di degenza 7residenze sanitarie assistenziali – rsa 50residenze sanitarie assistenziali – a sede ospedaliera 3attività specialistica 12istituti o centri di riabilitazione 6attività termale 7strutture per tossicodipendenti 3strutture per anoressia e bulimia 1Totale 89per favorire la visione unitaria <strong>del</strong>l’offerta di prestazioni a disposizione dei pazienti, tutte le agende diprenotazione <strong>del</strong>le prestazioni ambulatoriali erogate dalle strutture accreditate per conto <strong>del</strong>l’apss sonoinserite nel sistema aziendale di prenotazione (cup). sul versante <strong>del</strong>l’accesso alle prestazioni ospedaliereparticolare attenzione è stata posta al tema <strong>del</strong>l’appropriatezza <strong>del</strong>le prestazioni richiedendo alle struttureaccreditate, coerentemente con lo sforzo fatto dalle strutture aziendali, di ridurre ulteriormente i ricoverirelativi ai drG “ad alto rischio di inappropriatezza” compresi nell’elenco allegato al decreto sui lea;sono stati stabiliti specifici protocolli riabilitativi per “governare” i percorsi assistenziali effettuati daipazienti tra le diverse strutture sanitarie e sono proseguiti i controlli sulla appropriatezza e regolarità <strong>del</strong>leprestazioni fatturate.3cfr. specifico paragrafo nella parte iii <strong>del</strong>la presente relazione.107
capitolo 4non alla competizione rendendo possibile, in questo modo, lo sviluppo integratodei processi d’assistenza e tecnico-amministrativi necessario al potenziamentosinergico <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale.4.2. I livelli di assistenza sanitariasulla base <strong>del</strong>l’esigenza di contrastare l’espansione <strong>del</strong>la domanda di prestazioniimproprie e per contenere la spesa entro limiti sostenibili, i sistemi sanitaripubblici europei hanno dedicato, negli anni più recenti, crescente attenzioneagli aspetti inerenti all’efficacia <strong>del</strong>le prestazioni e all’appropriatezza clinica edorganizzativa.nell’ambito <strong>del</strong>la sanità, la più recente normativa nazionale – nel prevederemaggiori <strong>del</strong>eghe alle regioni a livello programmatorio e finanziario – ha sollecitatol’identificazione dei livelli essenziali di assistenza (lea) come ambitidi attività ritenuti essenziali per i cittadini e che, per questa ragione, devonoessere garantiti a tutti senza distinzioni, costituendo l’ambito <strong>del</strong>le garanzie cheil <strong>Servizio</strong> sanitario nazionale si impegna ad assicurare a tutta la popolazione incondizioni di uniformità e, quindi, in ogni regione e in ogni azienda sanitaria,indipendentemente dalle scelte operate sull’organizzazione dei servizi.i livelli essenziali d’assistenza danno corpo al diritto alla salute per tutti i cittadinie possono anche essere definiti come gli ambiti di attività sanitaria (ospedaliera,specialistica, farmaceutica, socio-sanitaria, ecc.) che una società, in relazione alproprio livello socio-economico e culturale, intende garantire alla popolazione diriferimento; detti livelli essenziali di assistenza vanno altresì modificati in relazionealle nuove esigenze <strong>del</strong>la società e all’evoluzione scientifica e tecnologica.il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, modificando il decreto legislativon. 502/1992, ha ripreso i contenuti <strong>del</strong> piano sanitario nazionale 1998-2000 4ed ha sancito alcuni importanti principi:– il servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e incoerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 <strong>del</strong>la legge4approvato con d.p.r. 23 luglio 1998, ha previsto tre macrolivelli di assistenza:– assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro (riguarda le attività di prevenzione anchecon programmi intersettoriali di intervento, le attività di screening, l’educazione sanitaria, le attivitàvolte a promuovere comportamenti e stili di vita per la salute);– assistenza distrettuale (raggruppa tutte le prestazioni sanitarie che vengono erogate sul territorio: prestazionidomiciliari, ambulatoriali, residenziali e semiresidenziali);– assistenza ospedaliera (riguarda le attività erogate dagli ospedali sia in ricovero ordinario che in dayhospital o in day surgery).108
capitolo 4n. 833/1978, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano sanitarionazionale nel rispetto dei principi <strong>del</strong>la dignità <strong>del</strong>la persona umana,<strong>del</strong> bisogno di salute, <strong>del</strong>l’equità di accesso all’assistenza, <strong>del</strong>la qualità <strong>del</strong>lecure e <strong>del</strong>la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché<strong>del</strong>l’economicità nell’impiego <strong>del</strong>le risorse;– l’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dalservizio sanitario nazionale, per il periodo di validità <strong>del</strong> piano sanitario,è effettuata contestualmente all’individuazione <strong>del</strong>le risorse finanziariedestinate al servizio sanitario. le prestazioni sanitarie comprese nei livelliessenziali di assistenza sono garantite dal servizio sanitario a titolo gratuitoo con la partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previstedalla legislazione vigente;– sono posti a carico <strong>del</strong> servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, iservizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni clinicheo di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in terminidi salute, a livello individuale o collettivo, a fronte <strong>del</strong>le risorse impiegate;– sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico <strong>del</strong> servizio sanitario nazionalele tipologie di assistenza, i servizi prestati e le prestazioni sanitarie che:a) non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori<strong>del</strong> servizio sanitario nazionale;b) non soddisfano il principio <strong>del</strong>l’efficacia e <strong>del</strong>l’appropriatezza, ovverola cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifichedisponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche noncorrispondono alle indicazioni raccomandate;c) non soddisfano il principio <strong>del</strong>l’economicità nell’impiego <strong>del</strong>le risorse,in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesimeesigenze ovvero non garantiscono un uso efficiente <strong>del</strong>le risorse quantoa modalità di organizzazione ed erogazione <strong>del</strong>l’assistenza.il decreto <strong>del</strong> presidente <strong>del</strong> consiglio dei ministri <strong>del</strong> 29 novembre 2001 5 ,con cui è stata approvata la “definizione dei livelli essenziali di assistenza”:1. esclude totalmente o parzialmente dai livelli essenziali di assistenza unaparte di prestazioni in quanto:– non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori<strong>del</strong> servizio sanitario nazionale (art. 1, comma 2, decreto legislativon. 502/1992);– non soddisfano il principio <strong>del</strong>l’efficacia e <strong>del</strong>l’appropriatezza, ovvero la5pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 33 <strong>del</strong>l’8 febbraio 2002 a seguito <strong>del</strong>l’accordo di definizione deinuovi livelli essenziali di assistenza tra il Governo, le regioni e le province autonome di trento e di Bolzanosancito in data 22 novembre 2001 dalla conferenza permanente per i rapporti tra lo <strong>stato</strong>, le regioni ele province autonome di trento e di Bolzano.109
capitolo 4loro efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibiliovvero la loro utilizzazione è rivolta a soggetti le cui condizionicliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;– in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesimeesigenze, non soddisfano il principio <strong>del</strong>l’economicità nell’impiego <strong>del</strong>lerisorse ovvero non garantiscono un uso efficiente <strong>del</strong>le risorse quanto amodalità di organizzazione e di erogazione <strong>del</strong>l’assistenza.2. classifica i livelli essenziali di assistenza in macro aree;3. effettua una ricognizione <strong>del</strong>la normativa vigente indicando le prestazionierogabili;4. descrive per le prestazioni erogabili <strong>del</strong>l’area di integrazione socio-sanitariala percentuale di costo non attribuibile alle risorse finanziarie destinate alservizio sanitario nazionale;5. individua le prestazioni totalmente escluse dai livelli essenziali di assistenza;6. descrive le prestazioni erogabili secondo precise indicazioni cliniche epertanto parzialmente escluse dai livelli essenziali di assistenza ed alcuneprestazioni che possono presentare un profilo organizzativo inappropriato;7. fornisce indicazioni particolari per l’applicazione dei livelli, presenta unaserie di indicatori ed alcune linee guida relative al ruolo <strong>del</strong>le regioni inmateria di livelli essenziali di assistenza.in questo quadro generale di riferimento, la Giunta provinciale ha provveduto,con propria <strong>del</strong>iberazione n. 3276 di data 23 dicembre 2002, a definire i livellidi assistenza sanitaria individuando, in particolare:– i livelli essenziali di assistenza, a favore degli iscritti al servizio sanitarionazionale, recependo – con specifiche eccezioni e precisazioni contenute inapposite linee guida – i livelli individuati dal d.p.c.m. 29 novembre 2001;– i livelli aggiuntivi di assistenza, a favore degli iscritti al servizio sanitarioprovinciale e residenti in provincia di trento, come stabiliti dalla normativaprovinciale, dai provvedimenti amministrativi adottati in esecuzione <strong>del</strong>lastessa e dagli atti di programmazione sanitaria provinciale generali e specifici.in quest’operazione di revisione e nuova determinazione <strong>del</strong>l’ambito <strong>del</strong>latutela sanitaria, la Giunta provinciale ha inoltre stabilito:– di rinviare a successivi provvedimenti ogni altra determinazione che sirendesse necessaria in relazione alla dinamicità sottesa al concetto stesso di“livelli essenziali di assistenza”;– di continuare secondo le modalità in essere le prestazioni relative ad alcunispecifici ambiti assistenziali, inserendo esplicitamente tra questi l’area <strong>del</strong>laprevenzione, l’attività consultoriale, l’assistenza odontoiatrica, l’handicap edil trasporto infermi e rinviando a successivi provvedimenti, per la necessitàdi ulteriori e specifici approfondimenti ed analisi, la revisione organica didetti settori e la conseguente determinazione dei relativi livelli di assistenza.110
capitolo 4specifici approfondimenti sono stati realizzati con riferimento alla ridefinizione<strong>del</strong>l’attività dei consultori (singolo, coppia e famiglia) al fine di riorientarlianche a beneficio <strong>del</strong>le nuove e complesse esigenze d’assistenza. anche l’ambito<strong>del</strong>la psicologia clinica è <strong>stato</strong> oggetto di analisi e ridefinizione.con riguardo all’ambito <strong>del</strong>l’assistenza odontoiatrica va segnalato che:1. la Giunta provinciale:– ha definito i relativi livelli di assistenza essenziali ed aggiuntivi, attraversola <strong>del</strong>iberazione n. 1788 di data 6 agosto 2004, successivamente modificatacon <strong>del</strong>iberazione n. 436/2006;– ha regolamentato ulteriormente il settore, sulla base <strong>del</strong>le criticità rilevatein fase di implementazione <strong>del</strong> nuovo sistema di erogazione, tramite la <strong>del</strong>iberazionen. 1059/2007 che – oltre ad apportare le modifiche di caratteretecnico-sanitario volte a chiarire e semplificare le modalità di individuazionedei soggetti aventi diritto alle prestazioni – ha disposto l’estensione, valutataopportuna e fattibile sul piano organizzativo e finanziario, alla popolazionedi età compresa tra i 18 e i 69 anni, <strong>del</strong>l’erogazione <strong>del</strong>le prestazioni diagnostichecurative già previste per la prevenzione secondaria dei soggettiin età evolutiva nonché l’assistenza igienico/profilattica, individuando ilriferimento reddituale come criterio d’accesso all’assistenza odontoiatricae considerando quale discriminante per la fruizione <strong>del</strong>le prestazioni inparola l’appartenenza <strong>del</strong> soggetto beneficiario <strong>del</strong>la prestazione ad unnucleo familiare con un indice iceF inferiore a 0,020 secondo le modalitàapprovate con la <strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong>la Giunta provinciale n. 1060/2007;2. il Consiglio provinciale, su iniziativa <strong>del</strong>la Giunta, ha approvato la leggeprovinciale 12 dicembre 2007, n. 22 – “disciplina <strong>del</strong>l’assistenza odontoiatricain provincia di trento” che è attualmente in fase di prima applicazionesecondo quanto disposto dalla Giunta provinciale con <strong>del</strong>iberazione n.1866/2008 recante “legge provinciale 12 dicembre 2007, n. 22 recante‘disciplina <strong>del</strong>l’assistenza odontoiatrica in provincia di trento’ – direttiveper l’attuazione anno 2008”.va, peraltro, segnalato che, nella realtà provinciale, accanto ai livelli di assistenzasopra riportati, risultano erogate ulteriori prestazioni sanitarie aggiuntive 6ai sensi di quanto disposto all’articolo 68 <strong>del</strong>la legge provinciale 11 settembre1998, n. 10, in base al quale la Giunta provinciale, annualmente, disciplinacondizioni, limiti e modalità di accesso, nonché l’eventuale compartecipazionedegli assistiti alla spesa, per la serie di prestazioni minori relative a:6cfr. specifico paragrafo nella parte iii <strong>del</strong>la presente relazione.111
capitolo 4Concorsi nelle spese:– per l’acquisto di prodotti dietetici, integratori alimentari ed agenti chelanti;– per l’effettuazione di cure fitobalneoterapiche;– per l’effettuazione <strong>del</strong> trattamento riabilitativo secondo il metodo “doman”;– per prestazioni rese ai soggetti affetti da “miopatia metabolica”;– per l’effettuazione <strong>del</strong> “parto a domicilio”;– per l’effettuazione <strong>del</strong>la “ossigenoterapia domiciliare a lungo termine”;– per percorsi riabilitativi a favore di soggetti affetti da “autismo, psicosiinfantile o paralisi cerebrale infantile”;– per l’effettuazione di prestazioni a carattere fisioterapico al domicilio deisoggetti affetti da “fibrosi cistica o da displasia ectodermica”;– per le prestazioni di controllo e programmazione dei “pace-maker”;– ad invalidi in occasione di cure termali, per l’effettuazione di cure climatiche,per l’effettuazione di soggiorni terapeutici.Forniture:– di prodotti galenici magistrali e galenici magistrali con significato terapeuticoessenziale;– di prodotti per interventi riabilitativi degli ustionati;– di prodotti di medicazione e dispositivi medici per la cura e riabilitazionea domicilio di soggetti affetti da gravi patologie;– di protesi, presidi ed ausili sanitari non previsti dal vigente nomenclatoretariffario <strong>del</strong>le protesi ed eventuale riparazione;– di vaccini iposensibilizzanti;– servizio di alimentazione artificiale a domicilio e fornitura dei relativi prodottied attrezzature.va ancora rilevato che i livelli d’assistenza richiedono di essere modificatiriguardo a nuove esigenze <strong>del</strong>la collettività e dei singoli nonché all’evoluzionescientifica e tecnologica, e che, pertanto, si dovrà proseguire nel processo di “monitoraggio”e, conseguentemente di “manutenzione” 7 dei livelli stessi nell’otticadi rispondere in maniera continuativa ai principi di efficacia ed appropriatezza<strong>del</strong>le prestazioni e di sostenibilità <strong>del</strong> sistema.7dal luglio 2004 è attiva, presso il ministero <strong>del</strong>la salute, la “commissione nazionale per la definizione el’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza” che, oltre a garantire una rappresentanza istituzionale,è composta in modo da assicurare la presenza di competenze ed esperienze specifiche, per lo più tecniche(medici, epidemiologi, ingegneri, economisti sanitari) nei diversi settori <strong>del</strong>l’assistenza sanitaria. la leggeistitutiva assegna a detta commissione il mandato di “valutare i fattori scientifici, tecnologici ed economicirelativi alla definizione e all’aggiornamento dei lea in relazione alle risorse definite”. la commissione hadefinito un “percorso metodologico” – che si concretizza in una successione di domande – sulla base deicriteri indicati dal decreto legislativo n. 229/1999 (necessità assistenziale, efficacia, appropriatezza clinica,uso efficiente <strong>del</strong>le risorse) ma esaminando anche diversi altri aspetti, relativi a questioni di grande com112
capitolo 44.3. L’offerta sanitariale attività e le prestazioni che il servizio sanitario provinciale garantisce – attraversoun’interazione funzionale di strutture, risorse e professionisti – possonoessere ricondotte ai seguenti 3 livelli:1° livello – Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro checomprende:– promozione e educazione alla salute;– profilassi <strong>del</strong>le malattie infettive e parassitarie;– attività di prevenzione rivolte alla persona – vaccinazioni (obbligatorie eraccomandate), programmi di diagnosi precoce (screening);– tutela <strong>del</strong>la collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti divita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali;– tutela <strong>del</strong>la collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessicon gli ambienti di lavoro;plessità, proponendo una riflessione sul loro significato e sulle loro implicazioni prima di assumere decisioniinfluenti sulla vita e sulla salute <strong>del</strong>le persone e sugli equilibri economico-finanziari <strong>del</strong> sistema.il percorso metodologico adottato dalla commissione intende esplicitare una logica <strong>del</strong>la valutazione – rendendotrasparenti i motivi sottostanti le decisioni assunte - individuando le Domande Fondamentali che ènecessario porsi quando si formulano proposte di inclusione e/o di esclusione di prestazioni nei lea:1. È una prestazione sanitaria pertinente con i fini <strong>del</strong> ssn e volta ad influire sulle condizioni disalute dei cittadini?2. È una prestazione che si pone in evidente contrasto con i fondamentali principi etici <strong>del</strong>la nostrasocietà?3. esistono prove di documentata eFFicacia <strong>del</strong>la prestazione?4. esistono prove di ineFFicacia <strong>del</strong>la prestazione?5. vi è una forte domanda da parte dei cittadini per l’inserimento nei lea <strong>del</strong>la prestazione?6. esiste una domanda professionalmente qualificata e motivata da parte deGli operatori perl’inserimento nei lea <strong>del</strong>la prestazione?7. la prestazione arreca un siGniFicativo BeneFicio in termini di miglioramento <strong>del</strong>la salute?8. l’inserimento <strong>del</strong>la prestazione è essenziale per garantire eQuitÀ o per ridurre importanti disuguaglianzetra i cittadini?9. il costo <strong>del</strong>la prestazione è talmente modesto da risultare facilmente sostenibile dalla generalità ostragrande maggioranza <strong>del</strong>la popolazione?10. l’inserimento <strong>del</strong>la prestazione nei lea determina una spesa rilevante rispetto alle attualidisponibilità finanziarie <strong>del</strong> ssn?11. i benefici prodotti dalla prestazione compensano i costi che il sistema deve sostenere?12. l’utilità complessiva che può derivare dall’inserimento <strong>del</strong>la prestazione è superiore all’utilità di tuttele prestazioni inserite attualmente nei lea?per dare risposta alle domande formulate, la commissione indica come strada maestra quella <strong>del</strong>laletteratura scientiFica; nei casi in cui la stessa non fornisca evidenze sufficienti, si devonoattivare indaGini ad hoc e, soprattutto in considerazione <strong>del</strong> fattore tempo, la collaborazione conorGanismi, istituti od enti istituzionalmente competenti in ambiti specificinonché le audizioni di esperti di settore.113
capitolo 4– sanità pubblica veterinaria;– tutela igienico-sanitaria degli alimenti, sorveglianza e prevenzione nutrizionale;– attività di valutazione e di certificazione medico-legale.2° livello – assistenza distrettuale che comprende:– assistenza sanitaria di base;– attività di emergenza sanitaria territoriale;– assistenza farmaceutica erogata dalle farmacie territoriali;– assistenza specialistica ambulatoriale;– assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare;– assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale;– assistenza integrativa;– assistenza protesica;– assistenza termale.3° livello – assistenza ospedaliera che comprende:– assistenza per acuti, in regime di degenza ordinaria e diurna;– attività di pronto soccorso (emergenza e urgenza);– riabilitazione;– lungodegenza;– servizio trasfusionale;– attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti.4.3.1. primo livello: Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoroQuesto livello di assistenza riguarda tutte le attività di assistenza collettiva afavore dei cittadini – svolte dalla direzione igiene e sanità pubblica tramite leunità operative direttamente afferenti alla direzione attraverso i singoli settoriigiene afferenti alle unità operative distrettuali (u.o.a.p.) – e, in particolare,le attività di prevenzione (collettiva e dei singoli) <strong>del</strong>le malattie e <strong>del</strong>le disabilitàe di generale miglioramento <strong>del</strong>la qualità <strong>del</strong>la salute e <strong>del</strong>la vita, attraverso larimozione <strong>del</strong>le cause e dei fattori di rischio per la salute umana presenti neivari contesti ambientali in cui si svolge la vita <strong>del</strong> singolo e <strong>del</strong>la comunità.l’attività di igiene e sanità pubblica – la cui azione è diretta all’individuazionee alla rimozione <strong>del</strong>le cause di nocività e di malattia di origine ambientale,umana e animale – si esplica in una serie di attività eterogenee, svolte prevalentementea livello territoriale ed è collocabile nei settori funzionali di seguitodescritti per ciascuno dei quali viene riportata l’attività più significativa ecaratteristica realizzata nel corso <strong>del</strong> 2007:114
capitolo 4– igiene e sanità pubblica: nel 2007, sono stati fatti 265.846 interventivaccinali 8 : la copertura vaccinale antinfluenzale nei soggetti d’età ≥65anni è diminuita di 3 punti percentuali (dal 50,8% <strong>del</strong> 2001, al 57,8 <strong>del</strong>2003, al 58,8 <strong>del</strong> 2004, al 68,2 <strong>del</strong> 2005, al 67,5 <strong>del</strong> 2006 ed al 64,5 <strong>del</strong>2007 9 ); la copertura <strong>del</strong>l’antimorbillosa a 24 mesi di vita è aumentata di2 punti percentuali (dal 70,0% <strong>del</strong> 2001, al 80,3 <strong>del</strong> 2004, al 81,3 <strong>del</strong>2005, al 85,9 <strong>del</strong> 2006 ed al 87,7 <strong>del</strong> 2007) anche se con differenze marcatefra ambiti territoriali; la copertura <strong>del</strong>l’antihaemophilus influenzaea 24 mesi di vita è ancora leggermente migliorata rispetto alla già ottimacopertura raggiunta negli anni precedenti (dal 76,6% <strong>del</strong> 2001, al 92,8<strong>del</strong> 2003, al 94,0 <strong>del</strong> 2004, al 93,6 <strong>del</strong> 2005, al 94,7 <strong>del</strong> 2006 ed al 95,3<strong>del</strong> 2007).l’attività certificativa ha prodotto 47.121 atti; la medicina necroscopica4.171 interventi; 3.020 sono stati gli interventi di igiene edilizia 10 e 4.066gli interventi per l’igiene degli alimenti e <strong>del</strong>le bevande 11 .8va segnalato che, col 2005, la rilevazione ha disaggregato le dosi <strong>del</strong> singolo vaccino anche se la somministrazioneavveniva tramite vaccino polivalente (in altri termini, in precedenza 1 fiala contenentepiù vaccini veniva conteggiata come unica vaccinazione). Gli indicatori di copertura per le vaccinazioni<strong>del</strong>l’infanzia esprimono il tasso percentuale di bambini che hanno completato il ciclo vaccinale previstoentro il compimento dei 24 mesi nell’anno di riferimento (2007). la copertura vaccinale nei confronti<strong>del</strong>l’haemophilus influenzae; essa è piuttosto omogenea nell’ambito <strong>del</strong> territorio provinciale.9si ritiene che abbia inciso il venir meno <strong>del</strong>la problematica “influenza aviaria” che aveva favorito la sensibilizzazioneanche nei confronti <strong>del</strong>la vaccinazione antinfluenzale; la copertura è abbastanza omogeneanell’ambito <strong>del</strong> territorio provinciale.10i volumi d’attività nel settore <strong>del</strong>l’igiene edilizia sembrano essersi stabilizzati nel corso <strong>del</strong> 2007 dopo lanetta diminuzione verificatasi negli anni precedenti conseguentemente alla modifica normativa che nonrichiede più l’obbligatorietà <strong>del</strong> parere igienico-sanitario per ogni autorizzazione alla costruzione, ma soloin taluni casi. i valori rilevati dovrebbero costituire pertanto il consolidamento dei volumi di attività chele leggi vigenti richiedono in questo settore.11nel 2006 ha preso avvio l’applicazione dei “regolamenti comunitari”, il cosiddetto “pacchetto igiene”,che ha modificato considerevolmente lo scenario <strong>del</strong>la legislazione inerente la produzione e la commercializzazionedegli alimenti e <strong>del</strong>le bevande. la conseguente ritaratura <strong>del</strong>le attività di vigilanza nel corso<strong>del</strong>l’esercizio 2006 e soprattutto <strong>del</strong> 2007, ha comportato un approccio al controllo <strong>del</strong>le imprese alimentaribasato sulla “analisi <strong>del</strong> rischio” (controlli e verifiche sia ispettive sia di campionamento indirizzati versoaree, settori o alimenti che possono costituire i pericoli maggiori per la salute <strong>del</strong> consumatore); le attivitàsono state più mirate e svolte con criteri e modalità diverse rispetto al passato: maggiore coinvolgimento,collaborazione e responsabilizzazione degli alimentaristi; controllo <strong>del</strong>la filiera piuttosto che solo di alcunefasi; maggiore spazio alle attività formative, ecc. tale approccio ha comportato un numero di controllileggermente inferiore rispetto al passato, ma più impegnativi (perché qualitativamente più completi) e conenfasi nettamente accentuata sugli aspetti formativi e di assistenza agli alimentaristi.anche nel 2007, in attesa <strong>del</strong>l’approvazione da parte <strong>del</strong>la Giunta provinciale <strong>del</strong> piano provinciale perla sicurezza alimentare, la direzione igiene e sanità pubblica ha predisposto un piano annuale per lasicurezza alimentare, frutto <strong>del</strong>la collaborazione di tutte le unità operative interessate, che ha consentitodi svolgere le attività in modo efficace secondo priorità e criteri chiari ed espliciti.115
capitolo 4Tab. 48. Igiene e Sanità Pubblica – Attività: anni 2001-20072001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Vaccinazioni 121.831 108.614 106.402 102.104 257.665 264.181 265.846Attività certificativa 96.231 72.485 49.455 49.868 49.954 48.225 47.121Medicina necroscopica 5.107 5.091 4.957 4.453 4.264 4.388 4.171Edilizia 9.612 9.945 10.146 9.914 4.690 2.649 3.020Alimenti e bevande 10.188 10.730 8.944 6.288 5.989 5.560 4.066– prevenzione ambientale: nel 2007 sono stati fatti 1.274 campionamenti<strong>del</strong>le acque potabili 12 , 846 sono stati i campionamenti <strong>del</strong>le acque di balneazione13 e 846 le azioni di disinfezione-disinfestazione;Tab. 49. Prevenzione ambientale – Attività: anni 2001-2007Campionamentiacque potabiliCampionamentiacque di balneazioneDisinfezionee disinfestazione2001 2002 2003 2004 2005 2006 20073.181 2.909 2.343 1.307 2.610 1.706 1.274936 1.071 1.241 1.254 1.950 1.124 846688 595 771 745 710 754 846– prevenzione infortuni, sicurezza e medicina <strong>del</strong> lavoro: nel 2007sono state fatte 2.979 verifiche periodiche da competenze ex ENPI 14 ed exANCC, 238 inchieste infortuni su <strong>del</strong>ega <strong>del</strong>le procure <strong>del</strong>la repubblica, 668sopralluoghi di vigilanza su cantieri edili 15 , 1.636 sopralluoghi a carattereispettivo in ambienti di lavoro, 125 inchieste per malattie professionali 16 , 450iniziative di informazione e 72 corsi di formazione 17 ;12le sensibili differenze dipendono dalla messa a regime, a cura degli enti gestori degli acquedotti, <strong>del</strong>l’attivitàdi “autocontrollo” per la sicurezza <strong>del</strong>le acque potabili loro assegnata dal dlgs n. 31/2001; i datiprovenienti dall’autocontrollo da parte degli enti gestori degli acquedotti hanno consentito di diminuireil numero complessivo dei controlli sulle acque potabili da parte <strong>del</strong>l’apss e di concentrare l’attenzioneladdove i dati avessero evidenziato possibili problematicità e/o criticità.13il controllo <strong>del</strong>le acque di balneazione è <strong>stato</strong> assicurato in maniera completa e puntuale anche se i datidi attività evidenziano una diminuzione dei campionamenti rispetto al 2006.14la diminuzione <strong>del</strong>le verifiche ex-enpi (da 1.880 a 1.285) è dovuta sia alla dismissione di gran parte deicontrolli degli ascensori (ora verificabili da enti privati) sia alla maggiore attività dei tecnici nelle inchiesteinfortuni (aumentate rispetto al 2006) e nella vigilanza sui cantieri edili..15Questo indicatore evidenzia valori maggiori rispetto al 2006 nonostante le nuove e più approfonditemetodologie d’ispezione basate sul controllo di 12 fattori prioritari nell’accadimento degli infortuni gravio mortali nei cantieri mobili o temporanei.116
capitolo 4Tab. 50. Prevenzione infortuni, sicurezza e medicina <strong>del</strong> lavoro – Attività: anni2001-20072001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Verifiche periodicheda competenze 4.706 3.787 4.152 4.389 3.795 3.558 2.979ex ENPI ed ex ANCCInchieste infortuni su<strong>del</strong>ega <strong>del</strong>le procure 221 179 182 232 234 217 238<strong>del</strong>la repubblicaSopralluoghidi vigilanza1.064 864 737 407 490 617 668su cantieri ediliSopralluoghia carattere ispettivo 1.585 1.505 2.083 1.509 1.610 1.566 1.636in ambienti di lavoroInchieste per malattieprofessionali329 389 304 179 159 257 125Iniziativedi informazione115 135 255 200 637 377 450Corsi di formazione 35 19 33 26 45 30 72– igiene e sanità pubblica veterinaria: nell’anno 2007 18 , sono staticontrollati con prove ufficiali per brucellosi bovina 34.242 capi; sono staticontrollati 1.494 registri di carico/scarico; sono state sottoposte a ispezionepost-mortem 66.199 carcasse 19 ; sono stati prelevati 1.072 campioni di midolloper test rapido BSE 20 ; sono state sottoposte ad audit rispetto al piano diautogestione igienico-sanitaria ai sensi <strong>del</strong> REG. CE 882/2004, 214 aziende/strutture;16riferito unicamente a richieste esterne (polizia giudiziaria).17il numero di “corsi di formazione” appare notevolmente aumentato rispetto al 2006, in quanto gliaspetti formativi (unitamente a quelli informativi) hanno una collocazione prioritaria fra le attività <strong>del</strong>lastruttura. il dato va interpretato in modo positivo come indice di perseguimento degli obiettivi strategiciaziendali, che tendono alla maggiore valorizzazione <strong>del</strong>la promozione <strong>del</strong>la salute e <strong>del</strong>la prevenzioneprimaria, tramite la formazione, l’informazione, l’assistenza alle imprese, i controlli ispettivi mirati edaccurati, ecc., piuttosto che alla effettuazione di attività che si limitino esclusivamente a rincorrere glieventi negativi tramite azioni di repressione.18cFr. nota n.1119il forte aumento degli esami dei capi macellati è legato all’entrata in attività di una nuova impresanell’area <strong>del</strong>la valsugana.20si è verificato un decremento <strong>del</strong> numero di soggetti per i quali la norma prevede l’effettuazione <strong>del</strong> testper la diagnosi di Bse (previsto sugli animali morti nell’allevamento), in quanto le nuove norme relativeal benessere animale vietano il trasporto di animali bovini in decubito e questo induce alla macellazionepreventiva rispetto alla probabile morte in azienda <strong>del</strong>l’animale.117
capitolo 4Tab. 51. Igiene e Sanità Pubblica veterinaria – Attività: anni 2001-2007Prove ufficialiper brucellosi bovinaRegistridi carico/scaricoIspezione post-mortemcarcasseCampioni di midolloper test rapido BSEAudit aziende su pianodi autogestioneigienico-sanitaria(REG. CE 882/2004)2001 2002 2003 2004 2005 2006 200740.328 40.350 40.533 36.335 34.788 34.012 34.2421.797 1.726 1.660 1.586 1.567 1.471 1.49431.127 29.381 31.856 37.681 38.093 45.148 66.1991.800 2.445 2.638 2.742 2.080 2.071 1.072315 302 234 223 272 220 214– laboratorio d’igiene, epidemiologia e sanità pubblica (l.i.e.s.p.) 21 :nel 2007 sono state effettuate 44.077 determinazioni di tossicologia umana 22 ,2.941 determinazioni analitiche su alimenti ufficiali, 262 determinazionianalitiche di tossicologia ambientale, 1.153 determinazioni analitiche relativead acque superficiali, 2.000 determinazioni analitiche relative ad acque dibalneazione e 2.979 determinazioni analitiche relative ad acque potabili 23 ;Tab. 52. Laboratorio d’igiene, epidemiologia e sanità pubblica – Attività: anni2001-20072001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Tossicologia umana 27.921 32.942 35.119 37.837 38.268 38.689 44.077Analitichesu alimenti ufficiali2.390 2.628 2.590 3.807 3.206 2.754 2.941Analitichetossicologia ambientale412 511 1.034 1.299 853 362 262Analiticheacque superficiali— — 1.374 1.601 1.457 1.386 1.153Analiticheacque balneazione— — 2.497 2.783 2.124 1.998 2.000Analiticheacque potabili— — 7.586 4.453 4.960 3.535 2.97921la fluttuazione dei dati di consuntivo deve essere ricondotta alla funzione <strong>del</strong> laboratorio che rappresentauna struttura che fornisce servizi e la cui programmazione - <strong>del</strong>le quantità (e quindi l’output) <strong>del</strong>le attivitàda svolgere - non può essere autonoma, ma è ricondotta nella più generale programmazione <strong>del</strong>le attività118
capitolo 4– medicina legale 24 : nel 2007, gli accertamenti medico-legali <strong>del</strong>le minorazionidipendenti da cause civili sono stati 7.988, gli accertamenti medico-legali incapo alla Commissione medico-legale per le patenti di guida sono stati 7.178e gli altri accertamenti di varia natura, incluse le consulenze, 999;Tab. 53. Medicina Legale – Attività: anni 2001-2007Accertamenti medicolegaliminorazionidipendenti da causeciviliAccertamenti medicolegaliCommissionemedico-legalepatenti guidaAccertamentivaria natura,incluse consulenze2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007n.d. n.d. 2003 8.072 7.848 8.161 7.988n.d. 4.442 5.453 5.992 6.514 6.779 7.1781.150 1.041 919 917 1.119 1.091 999va altresì segnalato che, seguendo l’approccio eFQm, con riferimento all’erogazione<strong>del</strong> LEA assistenza collettiva e alle attività di sostegno dei relativisottoprocessi, nel 2007:<strong>del</strong>le strutture afferenti (nella fattispecie le unità operative <strong>del</strong>la direzione igiene e sanità pubblica, ilservizio tossicodipendenze, i distretti nonché l’agenzia provinciale per la protezione <strong>del</strong>l’ambiente); levariazioni considerarsi “fisiologiche” e dipendenti dalle richieste che pervengono al l.i.e.s.p. Rispetto aquanto avveniva in precedenza, a partire dall’esercizio 2007, i dati sono stati ripuliti da tutte quelle indaginianalitiche effettuate per i controlli di qualità, per i controlli interni, per le ripetizioni per i quali è stata creatauna nuova voce nel Sistema Informativo.22le “determinazioni di tossicologia umana (sostanze d’abuso)” presentano negli ultimi 3-4 anni un trendin costante crescita, dovuto essenzialmente all’aumento <strong>del</strong>le richieste da parte <strong>del</strong> ser.t. e <strong>del</strong>l’unitàoperativa di medicina legale.23sia nel 2006 che nel 2007 i dati provenienti dall’autocontrollo da parte degli enti gestori degli acquedottihanno prodotto una diminuzione <strong>del</strong> numero complessivo dei controlli direttamente effettuatida parte <strong>del</strong>l’apss consentendo di concentrare l’attenzione laddove i dati avessero evidenziato possibiliproblematiche e/o criticità.24le attività relative “agli accertamenti medico-legali <strong>del</strong>le minorazioni dipendenti da cause civili” ed agli“accertamenti medico-legali in capo alla commissione medica locale per le patenti di guida” sono svolteper la gran parte dall’u.o. medicina legale ed in parte minore dai medici igienisti <strong>del</strong>le unità operativedi assistenza primaria dei distretti. i dati di attività evidenziano un trend in costante aumento in quantoriflettono un aumento <strong>del</strong>la domanda da parte <strong>del</strong>l’utenza. tali prestazioni sono attività istituzionali chedevono essere effettuate obbligatoriamente e che, a norma di legge, devono essere erogate entro periodi ditempo prestabiliti non consentendo, pertanto, un “governo <strong>del</strong>la domanda” da parte <strong>del</strong>le strutture coinvolte.il lavoro svolto dall’u.o., supportato anche dallo sforzo da parte <strong>del</strong>l’amministrazione di dotarla diun numero ottimale di personale idoneo, ha consentito, nel corso degli ultimi anni, di abbassare i tempidi attesa al di sotto di quelli stabiliti per legge, nonostante il costante aumento <strong>del</strong>la domanda.119
capitolo 4– sono state realizzate numerose attività per la profilassi <strong>del</strong>le malattie infettivee parassitarie e <strong>del</strong>la tutela <strong>del</strong>la collettività e dei singoli dai rischi connessicon gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degliinquinanti ambientali; la partecipazione alle azioni di miglioramento <strong>del</strong>leunità operative interfacciate con il laboratorio di sanità pubblica (u.o.igiene pubblica e u.o. prevenzione ambientale) ha permesso di:- intraprendere un percorso di miglioramento <strong>del</strong>la qualità dei processilavorativi analizzati (e conseguentemente, di formalizzare le proceduredi lavoro, definire dettagliatamente i flussi dei macroprocessi individuati,identificare i punti critici e le difettosità, individuare le azioni dimiglioramento, ecc.);- migliorare la definizione di alcuni aspetti <strong>del</strong> documento “politiche <strong>del</strong>ladirezione igiene e sanità pubblica” nell’ambito <strong>del</strong> piano aziendale disviluppo strategico 2005-2009 (sono state meglio definite e proceduralizzatele attività formative e quelle di comunicazione <strong>del</strong>le struttureafferenti);- sostenere la formazione continua <strong>del</strong> personale con l’avvio <strong>del</strong>la predisposizioneannuale, da parte di ogni direttore di struttura complessa, diuno specifico piano per l’identificazione dei fabbisogni formativi;– l’unità operativa laboratorio di sanità pubblica ha conseguito il rinnovoquinquennale <strong>del</strong> riconoscimento iss-orl che ha consentito di mantenerela certificazione;– è <strong>stato</strong> sostenuto e portato avanti il progetto di informatizzazione <strong>del</strong>leattività di sanità pubblica tramite lo sviluppo <strong>del</strong>l’applicativo Gedisapu(Gestionale di sanità pubblica) che ha completato gran parte di quantoprevisto nel 2007, anche se nuove problematiche e soprattutto nuoveesigenze da parte degli utilizzatori hanno ritardato il completamento <strong>del</strong>programma;– è stata realizzata la riorganizzazione <strong>del</strong>le strutture operanti nell’ambito <strong>del</strong>laprevenzione collettiva attraverso la fusione in un unico servizio (servizioeducazione alla salute e di riferimento per le attività alcologiche) <strong>del</strong>servizio educazione alla salute e <strong>del</strong> servizio riferimento per le attivitàalcologiche e attraverso l’accorpamento in un’unica unità operativa (u.o.igiene pubblica e prevenzione ambientale) <strong>del</strong>le unità operative igienepubblica (uoip) e prevenzione ambientale (uopa);– l’unità operativa di igiene e sanità pubblica veterinaria ha acquisito lacertificazione ISO 9001 e ciò ha consentito di definire con precisione iprocessi produttivi e di identificare le eventuali azioni correttive e/o dimiglioramento, di standardizzare i comportamenti degli operatori nei varinn.oo., di migliorare i processi assistenziali nel loro complesso; sonostate, inoltre, allestite le strutture ambulatoriali veterinarie per consentirel’attività di libera professione intramoenia dei dirigenti medici veterinari(conformemente alla legge 248/2006 art. 22 bis)120
capitolo 4– è stata conclusa la valutazione degli aspetti organizzativi ed informatici chei centri vaccinali dovevano mettere a punto in previsione <strong>del</strong>l’inizio <strong>del</strong>lacampagna di vaccinazione contro il Papilloma virus (hpv), prevista per laprimavera 2008;– il servizio osservatorio epidemiologico ha elaborato uno studio di fattibilitàrelativo al programma di diagnosi precoce <strong>del</strong> cancro <strong>del</strong> colon-retto tramitel’esame <strong>del</strong> sangue occulto fecale e ha individuato gli indicatori che possanoconsentire il monitoraggio e la valutazione <strong>del</strong>lo screening attuato inprovincia di trento;– il servizio medico-legale ha perfezionato le attività di audit clinico da parte<strong>del</strong>la u.o. medicina legale in merito alla valutazione di qualità <strong>del</strong>le visitemediche di accertamento <strong>del</strong>l’invalidità civile in 1a istanza svolte dai medici<strong>del</strong>le UU.OO. di Assistenza Primaria dei distretti; il lavoro svolto dall’unitàoperativa, supportato anche dallo sforzo da parte <strong>del</strong>l’amministrazione didotarla di un numero sempre più ottimale di personale idoneo, ha consentito,nel corso degli ultimi anni, di abbassare i tempi di attesa al di sotto diquelli stabiliti per legge, nonostante il costante aumento <strong>del</strong>la domanda.il livello assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro ha assorbitonel corso <strong>del</strong>l’anno 2006 una spesa di 32.387.000 euro (nel 2005=33.173.000– nel 2004=30.701.000 – nel 2003 =29.480.000 – nel 2002=31.451.000 – nel2001=25.567.000).la spesa assorbita da questo livello d’assistenza è pari al 3,23% <strong>del</strong>la spesasanitaria provinciale complessiva <strong>del</strong>l’anno 2006 (nel 2005=3,46 – nel 2004=3,37 – nel 2003=3,3 – nel 2002=3,7 – nel 2001=3,2).4.3.2. secondo livello: Assistenza distrettualeQuesto livello d’assistenza gestisce in modo integrato tutte le attività di assistenzasanitaria territoriale a favore dei cittadinii 399 medici di medicina generale (nel 2006=391 – nel 2005=395 – 2004=390– 2003=378 – 2002=374 – 2001=365) e i 79 pediatri di libera scelta (nel 2006=81– nel 2005=81 – 2004=78 – 2003=77 – 2002=72 – 2001=69) operanti in ambitoprovinciale coprono in modo sostanzialmente uniforme il territorio <strong>del</strong>laprovincia. ciascun medico di medicina generale operante in provincia di trentoha in carico mediamente 1.089 assistiti in età >=14 anni (nel 2006=1.117 – nel2005=1.080 – 2004=1.095 – 2003=1.097 – 2002=1.109 – 2001=1.123); ciascunpediatra di libera scelta operante in provincia di trento ha mediamente incarico 919 assistiti in età
capitolo 4nel corso <strong>del</strong>l’esercizio 2007, a seguito <strong>del</strong> rinnovo <strong>del</strong>l’accordo decentratosono state fornite le disposizioni applicative dei contenuti convenzionali: in particolare,è <strong>stato</strong> rimo<strong>del</strong>lato il servizio di assistenza medica ai turisti centrandolosulla figura <strong>del</strong> medico di medicina generale (sia per la manifestata disponibilità ditali professionisti a svolgere tale ruolo che per la difficoltà ad assicurare il serviziosoltanto con medici incaricati); per il servizio di continuità assistenziale, che contasu 181 operatori convenzionati, è continuato il processo di estensione, a tutte lesedi di erogazione, <strong>del</strong> sistema informativo sperimentato nel 2006 presso la sededi Borgo valsugana e le ore di apertura <strong>del</strong> servizio sono state 227.097.le attività d’urgenza-emergenza sanitaria territoriale, che costituiscono competenzaesclusiva <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale, sono organizzate in provinciadi trento – coerentemente con i contenuti <strong>del</strong> d.p.r. 27 marzo 1992 – nellaseguente articolazione:a) sistema di allarme sanitario, costituito da trentino emergenza 118 checomprende la centrale operativa provinciale, il servizio trasporto infermie l’elisoccorso);B) sistema accettazione ed emergenza, che assicura la funzione di pronto soccorsonelle sedi ospedaliere e nei punti di primo intervento territoriale.l’impianto organizzativo <strong>del</strong>la rete dei servizi d’urgenza-emergenza sanitariaterritoriale – che opera da più di dieci anni con un mo<strong>del</strong>lo organizzativointegrato – si dimostra sostanzialmente rispondente ai requisiti previsti dallaspecifica normativa di settore ed è costituito da:– centrale operativa 118;– postazioni di trasporto infermi pubbliche (aziendali) (12);– postazioni di trasporto infermi convenzionate (43);– ambulanze di proprietà <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari (56);– mezzi di proprietà <strong>del</strong>le associazioni di volontariato (145);– elicotteri (3);– sedi di pronto soccorso ospedaliero nei presidi pubblici (10): trento (adulti,pediatrico e traumatologico), mezzolombardo, rovereto, Borgo, cavalese,cles, tione e alto Garda.la centrale operativa provinciale garantisce la gestione <strong>del</strong>le emergenzesanitarie extraospedaliere 25 .25le richieste che giungono alla centrale operativa-118 sono classificate e registrate nel sistema informativosecondo categorie standard (soccorso primario, trasporto secondario, taxi urgente, trasporto programmato,consulenza, Guardia medica, informazioni, altro ..) e altre specificazioni (motivo <strong>del</strong>la chiamatae suo dettaglio) utili per l’analisi mirata di aspetti peculiari <strong>del</strong>l’attività di emergenza.l’operatore <strong>del</strong>la centrale operativa (i.p. dedicato e addestrato), durante l’intervista telefonica valuta lacriticità <strong>del</strong>l’evento (ponendo alcune domande semplici al chiamante), localizza l’evento (tramite unsoftware gestionale dedicato dotato di modulo cartografico - sistema informativo geografico), attribuisceall’emergenza una priorità di intervento (assegnando un codice), invia i mezzi di soccorso idonei all’emergenzae al suo livello di priorità (ambulanza, auto sanitaria, auto medica, elicottero). se le circostanze lo122
capitolo 4il servizio trasporto infermi assicura i trasporti urgenti interospedalieri nelle24 ore (in interazione con centrale operativa 118, postazioni di soccorso ed elisoccorso,ospedali di destinazione) e i trasporti sanitari programmati 26 (di normanelle ore diurne dei giorni feriali tranne le richieste di dimissione ospedaliera chesono distribuite nell’arco <strong>del</strong>le 24 ore di tutti i giorni <strong>del</strong>la settimana).il sistema “trentino emergenza 118”:– assicura le attività di soccorso e trasporto sanitario sul territorio;– promuove e realizza una costante attività formativa (sia per il personale<strong>del</strong>l’area <strong>del</strong>l’emergenza sanitaria, sia per i cosiddetti laici, particolarmentein ambito scolastico e lavorativo);– funge da interfaccia sanitaria per la protezione civile provinciale, garantendola stesura di piani specifici e la partecipazione diretta alle operazioni.la distribuzione capillare sul territorio provinciale <strong>del</strong>le postazioni di soccorsopermette di garantire l’effettuazione di interventi tempestivi su quasi tuttol’ambito provinciale, con tempi di arrivo sul luogo <strong>del</strong>l’evento normalmenteinferiori a quelli previsti dalle indicazioni ministeriali: 8 minuti per l’ambitourbano e 20 minuti per quello extraurbano.nel 2007, l’attività d’urgenza-emergenza sanitaria territoriale è stata costituita:per il 40,3% da trasporti programmati 27 (57.206; media giornaliera 156, mediaoraria 6,5)per il 25,2% da soccorsi primari 28 (35.784; media giornaliera 98, media oraria 4,1)per il 4,4% da trasporti secondari 29 (6.223; media giornaliera 17, media oraria 0,7)per il 2,7% da <strong>Servizio</strong> di Guardia medica (3.833; media giornaliera 10, mediaoraria 0,4)per il 14,1% da richieste di informazioni (20.000; media giornaliera 55, mediaoraria 2,3).richiedono, la centrale operativa 118 trasmette l’allarme alle altre istituzioni e organizzazioni competenti,quali vigili <strong>del</strong> Fuoco, Forze <strong>del</strong>l’ordine e soccorso alpino.dopo l’attivazione dei soccorsi, il compito <strong>del</strong>la centrale operativa 118 prosegue nell’assistere telefonicamentegli utenti, se necessario, fino all’arrivo dei soccorritori che, nell’espletare il soccorso, si raccordanoancora con la centrale operativa per concordare l’eventuale appoggio di altre équipe, o una eventualeospedalizzazione. in aggiunta ai codici di gravità <strong>del</strong>le condizioni dei pazienti, i soccorritori comunicanoalla centrale operativa anche i codici relativi alla patologia <strong>del</strong> paziente.la corretta definizione <strong>del</strong>la criticità di ciascun evento (secondo criteri oggettivi che riguardano lo <strong>stato</strong><strong>del</strong>le funzioni vitali ed i sintomi che le possano minacciare, le caratteristiche <strong>del</strong> luogo e le competenzedegli eventuali astanti in termini di primo soccorso) è cruciale per evitare un sovra o sottodimensionamento<strong>del</strong>l’equipe di soccorso inviata.26Quali livelli di assistenza definiti dalla vigente normativa provinciale.27trasporto sanitario richiesto dal medico curante – di medicina generale o <strong>del</strong> pronto soccorso – percondizioni <strong>del</strong> paziente in circostanze che non rivestono carattere di urgenza e cioè in dimissione o pervisite/accertamenti programmati in altra sede.28per incidenti in montagna, per valanghe o ricerca dispersi, per incidenti sul lavoro, stradali, sciistici,domestici, per emergenza sanitaria dovuta ad infarti o malori.29per ulteriori accertamenti/trattamenti che non vengono erogati nell’ospedale che ha preso in carico ilpaziente nel soccorso primario.123
capitolo 4i 35.784 interventi di soccorso primario (nel 2006=34.604) sono stati eseguitiper il 96,7% (34.604 – media giornaliara 95 – media oraria 3,9) con mezzi stradalie per il 3,3% (1.180 – media giornaliera 3,0) con elicottero (nel 2006=1.292– mg 3,5; nel 2005=1369 – mg 3,8; nel 2004=1.342 – mg 3,7; nel 2003=1.466– mg 4,0; nel 2002=1.357 – mg 3,7; nel 2001=1.259 – mg 3,2); l’elisoccorsoha effettuato anche 338 interventi di trasporto secondario interospedaliero (nel2006=315 – nel 2005=341 – nel 2004=322 – nel 2003=296 – nel 2002=276– nel 2001=336) per un totale di 1.518 interventi (media giornaliera di 4,1).l’andamento settimanale mostra un picco nei giorni di domenica e lunedì el’andamento mensile evidenzia una distribuzione stagionale <strong>del</strong> soccorso primario;nei periodi dicembre-marzo e luglio-agosto le richieste aumentano in manierarilevante in dipendenza <strong>del</strong> flusso turistico invernale/estivo.Gli interventi di soccorso primario con la classificazione <strong>del</strong>la criticità sonostati il 92%, così distribuiti:7.614 interventi in codice rosso (23,1%)9.937 in codice giallo (60,5%)5.281 in codice verde (16,1%)105 in codice bianco (0,3%).con riferimento alla patologia, gli interventi di soccorso primario sono stati iseguenti: traumatica (35,1% <strong>del</strong>le cause di intervento), altra (28,8%), cardiocircolatoria(17,3%), respiratoria (5,7%), neurologica (3,8%), psichiatrica (2,4%), etilismo(2,3%), non identificata (2,0%), intossicazione (1,7%), neoplastica 0,9%.rispetto al luogo di evento-intervento <strong>del</strong> 118, la casa rappresenta il 43,6% deicasi di soccorso primario, la strada il 31,7%, gli uffici-esercizi pubblici l’11,4%.Gli interventi <strong>del</strong> 118 presso impianti lavorativi non sono stati molto frequenti(1,1%), ma in questo ambito si registra un grande numero di assegnazioni dicodici rossi (37,6%) a conferma <strong>del</strong>la gravità spesso drammatica degli incidentisul lavoro; analogo comportamento si osserva anche per gli interventi sulla strada,legati nella maggior parte dei casi a incidenti stradali.riguardo al genere si registra una frequenza sovrapponibile di eventi, ma ladistribuzione per criticità <strong>del</strong>l’evento evidenzia una maggiore gravità degli interventinei maschi (27% in codice rosso) rispetto alle femmine (19% in codicerosso); per converso le donne registrano un più alta proporzione di codici gialli(61% vs 56% dei maschi).le 57.206 richieste per trasporto programmato significano una media di 16interventi/ora nelle ore diurne dal lunedì al venerdì, mentre gli interventi registratinella giornata di sabato e soprattutto di domenica sono da attribuire allerichieste pervenute alla centrale operativa per dimissione ospedaliera.la distribuzione oraria <strong>del</strong>le richieste per il trasporto programmato rileva unaconcentrazione nella fascia oraria 07:00-19:00 e la distribuzione nelle singoleore non assume un andamento lineare e uniforme lasciando un margine dimiglioramento nelle fasce orarie 07:00-12:00 e 17:00-19:00.124
capitolo 4le richieste di intervento <strong>del</strong> servizio <strong>del</strong>la continuità assistenziale (guardiamedica) registrano un picco (atteso) nelle giornate di sabato e domenica, comele richieste di informazioni, mentre gli altri interventi hanno una distribuzioneuniforme nella settimana.l’attività <strong>del</strong> trasporto infermi, è sintetizzata nella tabella 54, dalla quale emergeche, con riferimento ai km percorsi, l’attività di trasporto infermi sia stata svoltaper il 20,0% (nel 2006=23,6 – nel 2005=24,8 – nel 2004=27,0 – nel 2003=27,0)da personale dipendente dall’azienda provinciale per i servizi sanitari e per il80,0% (nel 2006=76,4 – nel 2005=75,2 – nel 2004=73,0 – nel 2003=73,0) daassociazioni di volontariato convenzionate per il soccorso e il trasporto sanitario.in particolare, il volontariato ha garantito il 91,5% (nel 2006=87,7 – nel2005=86,8 – nel 2004=84,6 – nel 2003=83,8) dei Km necessari per l’attivitàprogrammata e il 53,2% (nel 2006=50,1 – nel 2005=48,7 – nel 2004=45,3– nel 2003=46,3) dei Km percorsi per interventi urgenti.Tab. 54. Attività di trasporto infermi: anni 2003-2007serviziotrasportoinfermi20032004200520062007Kmpercorsiattività programmata attività urgente totalediretta volontari totale diretta volontari totale diretta volontari totale362.128 1.879.561 2.241.689 497.124 429.126 926.250 859.252 2.308.687 3.167.939N. eventi 14.391 42.270 56.661 21.143 10.496 31.639 35.534 52.766 88.300PersonetrasportateKmpercorsi14.246 52.131 66.377 17.595 11.443 29.038 31.841 63.575 95.416349.513 1.915.585 2.265.098 521.930 432.710 954.640 871.443 2.348.295 3.219.738N. eventi 12.102 41.730 53.832 21.412 10.294 31.706 33.514 52.024 85.538PersonetrasportateKmpercorsi12.517 53.459 65.976 17.367 10.383 27.750 29.884 63.842 93.726312.491 2.057.075 2.369.566 534.630 507.106 1.041.736 847.121 2.564.181 3.411.302N. eventi 10.204 45.122 55.326 21.847 12.677 34.524 32.051 57.799 89.850PersonetrasportateKmpercorsi10.776 56.341 67.117 17.808 12.521 30.329 28.584 68.862 97.446290.504 2.080.852 2.371.356 516.221 517.932 1.034.153 806.725 2.598.721 3.405.446N. eventi 9.518 45.703 55.221 21.347 13.235 34.582 30.865 58.938 89.803PersonetrasportateKmpercorsi10.404 57.968 68.372 16.976 12.766 29.742 27.380 70.734 98.114213.925 2.322.922 2.536.847 512.486 584.464 1.096.950 726.411 2.907.386 3.633.797N. eventi 8.267 47.433 55.700 21.368 15.121 36.489 29.635 62.554 92.189Personetrasportate9.056 60.340 69.396 17.294 13.782 31.076 26.350 74.122 100.472Fonte: Azienda provinciale per i servizi sanitari125
capitolo 4va ancora segnalato, in particolare, che nel corso <strong>del</strong> 2007:– trentino emergenza 118 ha ulteriormente sviluppato il mo<strong>del</strong>lo di gestioneintegrata <strong>del</strong>l’emergenza extraospedaliera, cui è preposto, individuando12 postazioni di soccorso avanzato presidiate da personale infermieristicoesperto che interviene, con ambulanza o autosanitaria, direttamente oin appoggio alle ambulanze di soccorso di base attivabili dalla centraleoperativa 118, nei restanti punti di presidio distribuiti sul territorio provinciale;il contatto radio o telefonico <strong>del</strong>l’infermiere con il medico <strong>del</strong>lacentrale operativa consente il supporto avanzato <strong>del</strong>le funzioni vitali <strong>del</strong>paziente soccorso;– è <strong>stato</strong> potenziato il servizio di elisoccorso, garantendo la disponibilitàquotidiana di due equipaggi per circa 9 mesi e iniziando, a fine dicembre,l’attività di elisoccorso oltre le effemeridi serali, in orario notturno;– il sistema informativo <strong>del</strong>la centrale operativa 118 è <strong>stato</strong> preliminarmenteesteso alle 12 postazioni aziendali e sarà via via esteso alle restantipostazioni <strong>del</strong> volontariato convenzionato permettendo la costituzione diun database di attività adeguato agli standard documentativi prospettatia livello nazionale nell’ambito <strong>del</strong> nuovo sistema informativo sanitario(nsis) promosso dal ministero <strong>del</strong>la salute).le farmacie, che in totale sono 138 (nel 2006=137 – nel 2005=135– 2004=134 – 2003=134 – 2002=132 – 2001=132), sono presenti in tutti i13 distretti e a queste si aggiungono 25 dispensari farmaceutici.in provincia di trento è mediamente disponibile una farmacia ogni 3.701abitanti (nel 2005=3.685 – 2004=3.712 – 2003=3.660).nel corso <strong>del</strong>l’anno 2007 sono state compilate 3.566.814 ricette farmaceutiche(nel 2006=3.368.611 – nel 2005=3.149.499 – 2004=3.151.509– 2003=32.928.041 – 2002=2.949.234 – 2001=2.647.986); in media ogni singolomedico e pediatra ha fatto 7.430 prescrizioni, determinando un numero diricette medio per residente pari a 6,9 (nel 2006=6,6 – nel 2005=6,3 – 2004=6,3– 2003=5,9 – 2002=5,9 – 2001=5,3) ed una spesa netta per ricetta pari a 22,3euro (nel 2006=23,9 – nel 2005=23,8 – 2004=24,8 – 2003=24,2).l’assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali concerne:– l’assistenza farmaceutica convenzionata (aFc) per la fornitura di specialitàmedicinali e prodotti galenici classificati in classe a e farmaci in classe cper gli invalidi di guerra;– l’assistenza farmaceutica aggiuntiva provinciale per la fornitura di specialitàmedicinali in classe c;– la distribuzione diretta per conto APSS (dpc) per la fornitura di medicinalierogati ai sensi <strong>del</strong>l’articolo 8 <strong>del</strong>la legge 16 novembre 2001, n. 405;– la fornitura di medicinali innovativi non autorizzati in italia ma autorizzatiin altri stati o sottoposti a sperimentazione clinica di fase ii o impiegatiper indicazioni terapeutiche diverse da quelle autorizzate.126
capitolo 4la tabella 55 descrive il confronto <strong>del</strong>la composizione <strong>del</strong>la spesa farmaceuticanegli anni 2006 e 2007.Tab. 55. Composizione <strong>del</strong>la spesa farmaceutica: variazione rispetto al 2006. Prezzial pubblico, in €. Anni 2006-20072006 2007 Δ %1 A – acquisto pubblico ( * ) 94.186.619 97.064.721,30 +3,062 A – acquisto privato 6.386.115 7.171.084,92 +12,291+2 totale A 100.57+2.734 104.235.806,22 +3,643 C –prescrizione 22.819.649 22.668.254,60 -0,664 C – automedicazione (otc e sp) 21.134.577 22.187.540,62 +4,982+3+4 Totale spesa privata 50.340.341 52.026.880,14 +3,351+2+3+4 Totale spesa farmaceutica 144.526.960 149.091.601,44 +3,16(* ) compresi i medicinali acquistati dall’APSS e distribuiti attraverso le farmacie <strong>del</strong> territorio o in dimissione(in base a quanto previsto dalla Legge 405/2001). La spesa per questi farmaci è stata calcolata utilizzando ilprezzo al pubblico.Fonte: <strong>Servizio</strong> Farmaceutico APSSper l’assistenza specialistica ambulatoriale, si sono assicurate le attività di gestioneoperativa centralizzata ed informatizzata <strong>del</strong> centro unificato di prenotazione(cup) per la prenotazione <strong>del</strong>le prestazioni programmate e l’applicazione <strong>del</strong>mo<strong>del</strong>lo r.a.o. (raggruppamenti d’attesa omogenei) secondo lo schema ormaiconsolidato dei codici di priorità (a – B – c – e – p) che individuano untempo di attesa, per l’erogazione <strong>del</strong>la prestazione, ritenuto compatibile per lacondizione clinica presentata dal pazienteil cup consente l’accesso al sistema di prenotazione <strong>del</strong>le visite specialistichee <strong>del</strong>le prestazioni di diagnostica strumentale tramite gli sportelli distrettualidislocati in tutte le strutture <strong>del</strong>l’apss, il call center, il fax e il sistema di prenotazioneon-line via internet; il sistema di prenotazione informatico consente, inparticolare, di consultare in tempo reale la disponibilità <strong>del</strong>le prestazioni sanitariesu tutto il territorio provinciale nonché di effettuare, disdire e consultarele prenotazioni.con l’esercizio 2006 è stata anche differenziata la modalità di prenotazioneper le prime visite ed i primi esami diagnostici rispetto alle visite e agli esamidi controllo.nella tabella 56 è descritta la rilevazione <strong>del</strong>le attività di prenotazione – condottautilizzando il database <strong>del</strong> cup – che mostra nel triennio 2005-2007 unprogressivo aumento <strong>del</strong> numero di prestazioni prenotate in regime istituzionale,<strong>del</strong>le quali, nell’anno 2007, circa il 10% con un codice di priorità a (0-3 giorni),B (4-10 giorni) o c (11-30 giorni).127
capitolo 4Tab. 56. Attività di prenotazione – Anni 2005, 2006 e 2007C.U.P. 2005 2006 2007Prenotazioni 631.812 754.421 850.960di cui in Regime istituzionale 553.195 666.968 762.522rapporto SSN/Lib. Profes. 87,56% 88,41% 89,61%le tabelle 57 e 58 descrivono le prenotazioni per codice di priorità e perdistretto.Tab. 57. Prenotazione per Codice di priorità – (RAO): anni 2005-2007Codice RAO 2005 2006 2007A 8.448 (1,34%) 9.517 (1,26%) 10.618 (1,25%)B 33.123 (5,24%) 43.876 (5,82%) 51.794 (6,09%)C 13.423 (2,12%) 17.421 (2,31%) 24.301 (2,86%)Altro 576.818 (91,30) 683.607 (90,61%) 764.247 ( * ) (89,81%)Totale 631.812 754.421 850.960(* ) di cui: NPR = 712.560 (83,74%), P=14.820 (1,74%), E=36.867 (4,33%).Tab. 58. Prenotazioni per Distretto: anni 2005-2007Distretto2005 2006 2007prenotazioni % prenotazioni % prenotazioni %alta valsugana 39.389 6,23 41.627 5,52 43.511 5,11Bassa valsugana 31.461 4,98 32.731 4,34 31.981 3,76primiero 4.742 0,75 4.669 0,62 4.752 0,56alto Garda e ledro 58.874 9,32 73.770 9,78 78.995 9,28Fassa 4.143 0,66 4.368 0.58 5.002 0,59Fiemme 30.570 4,84 32.463 4,30 33.100 3,89trento / valle dei laghi 258.060 40,84 333.633 44,22 390.711 45,91vallagarina 119.067 18,85 134.743 17,86 163.791 19,25valle di non 51.246 8,11 60.077 7,96 60.264 7,08valle di sole 3.592 0,57 4.785 0,63 5.335 0,63Giudicarie / rendena 30.668 4,85 31.555 4,18 33.518 3,94Totale 631.812 754.421 850.960il 1 settembre 2006, a seguito <strong>del</strong>l’emanazione <strong>del</strong> “piano nazionale di contenimentodei tempi di attesa”, la Giunta provinciale ha approvato il “pianoprovinciale per il contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006-2008” 30128
capitolo 4che mantiene la centralità <strong>del</strong>l’approccio per priorità cliniche attraverso laprescrizione secondo il sistema RAO e stabilisce i tempi massimi di attesa daassumere a riferimento per l’eogazione <strong>del</strong>le prestazioni, sia ambulatoriali chedi ricovero, da garantire al 90% dei pazienti.le indicazioni <strong>del</strong> piano provinciale sono state recepite nel Programma attuativoaziendale 31 che riporta i tempi massimi di attesa per 116 prestazioni(ambulatoriali e di ricovero) e individua, con riferimento alle medesime, lecriticità e le conseguenti azioni correttive da intraprendere nell’immediato enel corso <strong>del</strong> triennio 2006-2008.dal gennaio 2007, in applicazione <strong>del</strong>le indicazioni <strong>del</strong> piano provincialeper il contenimento dei tempi di attesa, è rilevato per le prestazione di primoaccesso elencate nel medesimo piano:– il numero complessivo <strong>del</strong>le prenotazioni effettuate (volumi di attività);– il numero <strong>del</strong>le prenotazioni stratificato per fascia temporale di attesa,espresso in valore assoluto, percentuale, percentuale cumulata (valutazione<strong>del</strong> tempo di attesa <strong>del</strong> 90% dei pazienti).lo sviluppo e la diffusione di percorsi diagnostico-terapeutici, comprensividei rispettivi tempi di attesa, costituiscono strumento da implementare pergarantire ai pazienti percorsi facilitati con tempi di attesa ridotti al minimonecessario. nell’anno 2007 sono stati programmati e realizzati specifici eventiformativi sulla metodologia per la costruzione dei percorsi.i poliambulatori specialistici, ospedalieri e territoriali, sono 31 e dislocatiin tutti i distretti ad eccezione di quello <strong>del</strong>la valle di cembra; mediamenteciascun poliambulatorio eroga prestazioni riferibili a 12 discipline e i medicispecialisti convenzionati sono 108. l’assistenza specialistica ambulatorialecomprende le prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative, di diagnosticastrumentale e di laboratorio.la tabella 59 descrive l’attività specialistica – ambulatoriale, di laboratorioe di radiodiagnostica – distinta in attività a favore dei pazienti esterni e deipazienti ricoverati, evidenziando anche il soggetto erogatore.rispetto all’anno 2006, nel 2007 le prestazioni specialistiche sono aumentatenel complesso <strong>del</strong>l’1,8%: le prestazioni di specialistica ambulatoriale sonodiminuite <strong>del</strong>l’8,5%, quelle di radiodiagnostica sono diminuite <strong>del</strong> 7,3% e leprestazioni di laboratorio sono aumentate <strong>del</strong> 6,9%.30<strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong>la Giunta provinciale n. 1758/2006.31<strong>del</strong>ibera <strong>del</strong> direttore Generale n. 1288 <strong>del</strong> 22 novembre 2006.129
capitolo 4Tab. 59. Prestazioni specialistiche: anni 2006 e 2007Tipologiaprestazionigestione diretta azienda provinciale per i servizi sanitariper pazienti esterni per pazienti ricoverati totale2006 2007Var.%2006 2007Var.%2006 2007Laboratorio 4.800.882 5.161.909 7,5 2.757.407 3.136.086 13,7 7.558.289 8.297.995 9,8Radiologia 320.960 287.351 −10,5 93.084 82.984 −10,9 414.044 370.335 −10,6Altre prestaz. 2.658.248 2.558.902 −3,7 740.922 598.735 −19,2 3.399.170 3.157.637 −7,1Totale 7.780.090 8.008.162 3 3.591.413 3.817.805 6,3 11.371.503 11.825.967 4Var.%Tipologiaprestazionistrutture private convenzionateper pazienti esterni per pazienti ricoverati totale2006 2007Var.%2006 2007Var.%2006 2007Laboratorio 644.659 468.660 −27,3 — — — 644.659 468.660 −27,3Radiologia 79.789 87.611 9,8 — — — 79.789 87.611 9,8Altre prestaz. 226.471 158.305 −30,1 — — — 226.471 158.305 −30,1Totale 950.919 714.576 −24,9 — — — 950.919 714.576 −24,9Var.%Tipologiaprestazionigestione diretta azienda provinciale per i servizi sanitari e strutture private convenzionateper pazienti esterni per pazienti ricoverati totale2006 2007Var.%2006 2007nel periodo 2003-2007:– le prestazioni specialistiche erogate dal servizio sanitario provinciale aumentano<strong>del</strong> 10% – in media 2% per anno – e tale incremento è dovuto, inparticolare, all’aumento <strong>del</strong>le prestazioni per esterni;– le prestazioni di laboratorio erogate dal servizio sanitario provinciale aumentano<strong>del</strong> 19% – in media 3,8% per anno – e tale incremento è dovuto, inparticolare, all’aumento <strong>del</strong>le prestazioni per esterni;– le prestazioni di radiodiagnostica erogate dal servizio sanitario provincialediminuiscono <strong>del</strong> 2,9% – in media 0,6 per anno – e tale incremento èdovuto, in particolare, all’aumento <strong>del</strong>le prestazioni per esterni;l’assistenza territoriale – svolta in regime domiciliare, ambulatoriale, residenziale,semiresidenziale – comprende l’assistenza programmata a domicilio (domiciliareVar.%2006 2007Laboratorio 5.445.541 5.630.569 3,4 2.757.407 3.136.086 13,7 8.202.948 8.766.655 6,9Radiologia 400.749 374.962 −6,4 93.084 82.984 −10,9 493.833 457.946 −7,3Altre prestaz. 2.884.719 2.717.207 −5,8 740.922 598.735 −19,2 3.625.641 3.315.942 −8,5Totale 8.731.009 8.722.738 −0,1 3.591.413 3.817.805 6,3 12.322.422 12.540.543 1,8Fonte: Elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria su dati APSSVar.%130
capitolo 4integrata e programmata), l’attività sanitaria e sociosanitaria rivolta al singolo,alla coppia e alla famiglia, l’attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle personecon problemi psichiatrici e alle loro famiglie, l’attività riabilitativa sanitaria esociosanitaria rivolta alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale,l’attività sanitaria e sociosanitaria destinata alle persone dipendenti da sostanzestupefacenti o psicotrope o da alcool, alle persone con infezione da hiv, ai pazientiin fase terminale, l’attività sanitaria e sociosanitaria destinata alle personeanziane non autosufficienti.in quest’ambito, l’offerta riguarda:– le Cure domiciliari che sono state erogate a 19.063 utenti (nel2006=17.831 – nel 2005=15.238) dei quali 16.236 in età superiore ai 65anni (nel 2006=15.337 – nel 2005=13.486); l’assistenza territoriale e domiciliarerisulta ormai un processo ben strutturato sia per quanto riguardala disponibilità di documenti sull’attività che per il coinvolgimento dei varisoggetti interessati (stakeholders) 32 ; l’assistenza medica ed infermieristicadomiciliare si articola su n. 4 livelli di complessità progressiva: assistenzainfermieristica occasionale (aio), assistenza domiciliare infermieristica(adinf), assistenza domiciliare programmata (adp), assistenza domiciliareintegrata (adi) 33 che comprende la funzione specialistica assistenzadomiciliare integrata cure palliative (adicp).nel 2007, è stata realizzata l’estensione ai distretti alto Garda e ledro,valle di non, valle di Fiemme e ladino di Fassa <strong>del</strong>la funzione adicp,assicurando così detta funzione su tutta la provincia. il tempo d’attesa,nell’erogazione <strong>del</strong>le cure domiciliari rileva il tempo intercorrente tra larichiesta e l’attivazione <strong>del</strong> piano; tale tempo è fissato dalle normative contrattualie dalle direttive aziendali rispettivamente in 3 giorni per un pianoadi, 15 giorni per un piano adp e 5 giorni per il piano adinf: dai datiraccolti è possibile rilevare che gli standard che l’azienda sanitaria si è datasono stati ampiamente rispettati nel 2006 e nel 2007;Tab. 60. Tempo di attesa nell’erogazione <strong>del</strong>le cure domiciliari: anni 2006-2007Tempo di attesamedia APSSCure domiciliariadi adp adinf2006 2007 standard 2006 2007 standard 2006 2007 standard1,7 1,5 3 2,2 1,8 15 0,4 1,1 532nel corso <strong>del</strong>l’esercizio 2007 sono stati condotti specifici audit e percorsi di valutazione condivisa conle associazioni di volontariato in ordine alla unità di valutazione multidimensionale e all’adi.33Gli utenti trattati in adi*100.000 residenti risultavano 233 nel 2003 e sono 330 nel 2007.131
capitolo 4la percentuale di utenti assistiti in adicp che sono deceduti a domiciliosul totale utenti deceduti nel 2007, è stata pari a 76%; tale dato risulta inlinea con quanto riportato in letteratura.– i Consultori per il singolo, la coppia, la famiglia 34 che sono 11 (trento 2 sedi,mezzolombardo, pergine, Borgo, primiero, cles, riva, rovereto, cavalesee tione); il numero degli utenti che accedono annualmente al servizio neidiversi ditretti <strong>del</strong>la provincia si è atte<strong>stato</strong> intorno alle 13.000 unità neglianni 2005 e 2006, mentre nel 2007 si approssima a 14.500.Tab. 61. Utenti per Consultorio familiare, che hanno avuto almeno un contattocon il servizio ( * ) : anni 2005-2007ConsultoriofamiliareN. utentitotali2005 2006 2007 - ( * ) =primi 9 mesiN. utentiesclusi corsipre/postpartoN. utentitotaliN. utentiesclusi corsipre/postpartoN. utentitotaliN. utentiesclusi corsipre/postpartoTrento ( * ) 2.984 2.124 2.939 2.140 1.505 1.136Cles 1.336 1.126 1.250 1.049 1.082 990Pergine 1.728 1.596 1.686 1.530 1.776 1.674Borgo 550 508 617 513 459 410Riva 1.971 1.827 1.631 1.482 1.219 1.085Tione 754 636 728 622 567 470Rovereto ( * ) 2.827 2.421 2.635 2.232 1.305 1.170Fiera 164 161 615 606 634 610Cavalese 649 632 663 663 471 471Totale 12.963 11.031 12.764 10.837 9.018 8.016Tab. 62. Utenti, distribuiti per classi di età che hanno avuto almeno un contattocon il servizio: anni 2005-2007Classidi età0-1415-17AnniConsultorio familiare (sede)trento cles pergine borgo riva tione rovereto primiero cavaleseTotale2005 16 67 6 10 11 8 25 0 0 1432006 19 62 9 17 16 8 30 6 0 1672007 22 52 14 10 10 2 26 0 0 1362005 135 14 29 12 40 5 49 2 1 2872006 140 20 40 12 46 15 54 15 0 3422007 180 18 40 14 34 24 52 14 0 37634nel 2007 sono stati ridefiniti i livelli essenziali d’assistenza che devono essere erogati da queste struttureanche al fine di un riorientamento verso le nuove e complesse esigenze assistenziali (nuova genitorialità,popolazione immigrata).132
capitolo 4Classidi età18-1920-2425-2930-3435-3940-4445-49≥50TotaleAnniConsultorio familiare (sede)trento cles pergine borgo riva tione rovereto primiero cavaleseTotale2005 165 24 33 21 28 8 67 3 1 3502006 204 21 37 22 48 17 72 8 2 4312007 258 28 56 22 38 12 70 10 4 4982005 526 72 97 48 97 21 142 11 25 10392006 555 85 116 49 91 39 161 28 20 11442007 644 86 150 70 128 52 190 74 14 14082005 435 155 183 87 228 97 393 36 83 16972006 435 155 183 87 228 97 393 36 83 16972007 446 196 284 122 172 162 304 104 124 19142005 801 243 340 124 358 192 682 41 146 29272006 659 209 323 139 294 183 615 112 134 26682007 588 278 492 176 274 234 578 204 188 30122005 536 220 283 93 279 132 520 33 111 22072006 547 181 288 120 234 121 471 100 109 21712007 482 216 430 110 312 164 554 178 144 25902005 234 136 206 44 224 89 291 21 77 13222006 251 121 194 62 157 65 257 98 84 12892007 238 170 292 60 166 78 280 156 120 15602005 76 81 133 50 138 38 115 11 49 6912006 71 83 117 23 113 39 134 51 70 7012007 80 116 274 36 134 44 142 102 104 10322005 59 298 416 59 567 161 524 6 153 22432006 60 269 351 66 422 131 466 118 161 20442007 72 382 618 88 396 102 408 212 242 25202005 2983 1310 1726 548 1970 751 2808 164 646 129062006 2941 1206 1658 597 1649 715 2653 572 663 126542007 3010 1542 2650 708 1664 874 2604 1054 940 15046– i Centri di salute mentale che sono 8 (primiero, Borgo, pergine, trento,cles, rovereto, arco, tione);– le strutture residenziali per malati psichiatrici che – presenti nei distrettialta valsugana, trento e valle dei laghi, valle di non e valle di sole, altoGarda e ledro, vallagarina – offrono un livello d’assistenza differenziatoper complessità e gravità degli ospiti e dispongono complessivamente di115 posti letto con compiti di risposta a queste problematiche;– le strutture residenziali per portatori di handicap che – situate nei distretti<strong>del</strong>l’alta valsugana, di trento e valle dei laghi e <strong>del</strong>la vallagarina – sonoin grado di ospitare complessivamente 285 persone;– le strutture per tossicodipendenti a carattere semiresidenziale e residenzialeche – dislocate nei distretti trento e valle dei laghi e <strong>del</strong>la vallagarina –133
capitolo 4collaborano con il il <strong>Servizio</strong> per le tossicodipendenze (ser.t.) attraversoconvenzioni stipulate dai rispettivi enti con l’azienda snaitaria; il ser.t(con sedi centrali a trento, riva, rovereto e sedi periferiche a cavalese,Borgo, cles e tione) è deputato alla diagnosi, cura e riabilitazione deipazienti con dipendenze patologiche e dei soggetti con problematicheconnesse all’uso e all’uso problematico di sostanze psicoattive; ha avuto incarico nel 2007 (per attività ambulatoriale e domiciliare) 1.579 utenti (nel2006=1.541 – nel 2005=1.437), dei quali 1.279 residenti in provincia, conun numero di accessi pari a 69.091 (nel 2006=69.073 – nel 2005=77.119)ed un numero di prestazioni pari a 116.817 (nel 2006=115.572 – nel2005=117.103); le principali attività di miglioramento sviluppate nel2007 hanno riguardato l’estensione <strong>del</strong> sistema informativo ippocrateser.t alle strutture <strong>del</strong>la rete assistenziale extra aziendali e lo sviluppo diun progetto per il controllo di gestione <strong>del</strong> ser.t 35 che da due anni ha incorso di sperimentazione una procedura per la valutazione <strong>del</strong>l’efficienzaproduttiva ed allocativa (per la quale sono stati individuati indicatori dioutput, economici e di densità assistenziale). per ciò che concerne l’assistenzanon si evidenziano particolari situazioni di criticità essendo l’assettoorganizzativo <strong>del</strong> ser.t. ormai ben collaudato.Tab. 63. Utilizzo Comunità Terapeutiche per tossicodipendenti convenzionate conl’APSS: anni 2006 e 2007attivitàcomunità Posti Giornate Giornate Tassodisponibili teoriche occupate ( * ) utilizzo %Nuovi Totaleinvii inviiPazienti2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007 2006 2007GianoAccoglienza15 15 5.475 5.475 2.459 3.702 44,9 67,6 35 28 41 33 23 24GianoEvolutiva15 15 5.475 5.475 675 2.380 12,3 43,5 7 4 8 4 7 4Voce Amica 15 15 5.475 5.475 4.285 4.085 78,3 74,6 32 35 44 49 41 39Camparta 24 24 8.760 8.760 6.223 4.076 71 46,5 12 11 30 23 29 22Totale 69 69 25.185 25.185 13.642 14.243 54,2 56,6 86 78 123 109 100 89(* ) Le giornate occupate si riferiscono si riferiscono a tutti gli invii compresi quindi anche i pazientiinviati dal servizio di Algologia e dal CSM. Le giornate occupate dai soli pazienti inviati dal Ser.T.nel 2007 sono state complessivamente n. 8654 giornate rispettivamente nella comunità AccoglienzaGiano n. 1178; nella comunità Evolutiva Giano n. 45; nella comunità Voce Amica n. 3355 edinfine nella comunità Camparta n. 4076.35il ser.t è dotato da alcuni anni di una cartella clinica informatizzata che consente a ciascun operatoredi inserire, per ogni paziente in carico, le prestazioni con la relativa descrizione, gli interventi specialisticierogati ed i progetti terapeutici complessivi.134
capitolo 4Tab. 63. Motivazioni all’invio di utenti tossicodipendenti in Comunità Terapeutichefuori P.A.T.: anni 2006 e 2007MotivazioniInvii2006 2007%sul totaleInvii%sul totaleindisponibilità in comunità <strong>del</strong>la p.a.t. 31 22,8 19 16,0libera scelta <strong>del</strong>l’utente 58 42,6 56 47,1motivazione clinica 21 15,4 23 19,3invio da parte di altro ente 26 19,1 21 17,6Totale 136 100,0 119 100,0– i Servizi di Alcologia di Distretto (11) che – coordinati dal servizio di riferimentoper le attività alcologiche <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari– hanno avuto in carico, nel 2007, 3.327 utenti (persone/famiglie) (nel2006=3.327 – nel 2005=3.034), di cui 481 nuovi utenti, ed hanno effettuato2.946 consulenze patenti per guida in <strong>stato</strong> di ebrezza (nel 2005=2.729 – nel2004=2.651); nelle singole realtà locali esiste una forte collaborazione con ilprivato sociale: i club alcolisti in trattamento sono 168 (nel 2006=175) e sistima che settimanalmente circa 4.000 persone frequentano questi gruppi diauto mutuo aiuto; i gruppi di alcolisti anonimi e dei loro familiari sono 9.– le Sedi ambulatoriali di neuropsichiatria infantile e di psicologia (cavalese,tonadico, Borgo, pergine, trento, mezzolombardo, cles, rovereto, riva <strong>del</strong>Garda, tione); le attività di psichiatria sono assicurate attraverso interventi diprevenzione, cura e riabilitazione psichiatrica rivolti alle persone con disturbipsichici e alle loro famiglie che sono garantite direttamente dalle uu.oodi psichiatria in sinergia con una pluralità di altri soggetti pubblici e privaticoncorrenti (enti locali, Forze <strong>del</strong>l’ordine, privato sociale, associazionidi volontariato); l’attività psicologica è assicurata con modalità integrate alivello territoriale e ospedaliero dalle due uu.oo. di psicologia <strong>del</strong>l’apss cherispondono in maniera trasversale, a livello aziendale, ai bisogni di promozione,mantenimento e recupero <strong>del</strong>la condizione di salute psicologica <strong>del</strong>lapopolazione assicurando l’erogazione <strong>del</strong>le attività e prestazioni psicologiche.Tab. 64. UU.OO. di Psicologia: Utenti totali, Nuovi utenti (primo contatto) ePrestazioni erogate: anno 2007Unità Operativa Utenti Nuovi utenti PrestazioniU.O. Psicologia 1 3.133 1.251 14.936U.O. Psicologia 2 1.826 861 8.823Totale 4.959 2.112 23.759135
capitolo 4Tab. 65. Attività <strong>del</strong>le UU.OO. di Psichiatria: anni 2004-2007Indicatore 2004 2005 2006 2007 ( * )Utenti totali 6.321 6.608 6.771 5.588Nuovi Utenti 1.833 1.924 1.770 1.004Attività ambulatoriale 33.982 35.413 36.743 18.767Attività domiciliare 1.2817 13.272 12.719 6.887Attività varie 77.192 74.826 74.499 38.606Ricoveri SPDC 849 807 764 353Ricoveri TSO 85 78 79 24Giornate degenza 14.216 13.664 13.432 5.408(* ) I dati si riferiscono al primo semestre 2007.l’avvio <strong>del</strong> sistema informativo territoriale (sit) ha consentito di creareun dataWarehouse aziendale con sperimentazione di indicatori di attivitàe processo; è proseguito nel 2007 l’adeguamento agli obiettivi strategiciaziendali attraverso azioni mirate al miglioramento <strong>del</strong>l’organizzazione,<strong>del</strong>l’erogazione <strong>del</strong>le prestazioni psicologiche, <strong>del</strong>la valutazione degli esitie <strong>del</strong>la messa a punto <strong>del</strong> nuovo sistema informativo di riferimento. sisono sviluppate le modalità di valutazione di efficacia degli esiti attraversol’attuazione di un progetto aziendale (val.e.te.) che ha attivato un corsodi formazione sul campo e implementato il monitoraggio routinario mediantel’installazione in tutte le sedi <strong>del</strong> software moniser per la valutazione<strong>del</strong>l’efficacia degli esiti dei trattamenti psicologici.la Giunta provinciale ha affidato all’azienda sanitaria il mandato di declinarele attività di psicologia articolando tale livello d’assistenza per areed’intervento/funzioni, tipologia <strong>del</strong>le prestazioni erogabili per ciascuna areae profili di utenza, finalizzando il lavoro di revisione alla individuazionedei lea <strong>del</strong>la psicologia. la realizzazione di quest’obiettivo ha comportatola revisione sistematica <strong>del</strong>le attività psicologiche in un’ottica di percorsoassistenziale trasversale ai vari contesti di erogazione <strong>del</strong>le prestazione edai bisogni <strong>del</strong> cittadino/utente.nel percorso di cura degli utenti, in specie di quelli a maggior tasso di complessitàe di carico, è sempre più importante presidiare le aree di bisognoprimario legate all’abitare e al lavoro:- per l’area residenziale si sono consolidate 2 tipologie di offerta residenziale(che non esauriscono i bisogni abitativi <strong>del</strong>l’utenza) per le situazioni amaggiore impegno riabilitativo psichiatrico (tipo a) e socio-assistenzialemultiproblematico (tipo B) con copertura sulle 24 ore: 5 strutture di tipoa afferenti alle uu.oo (1 pl/10.000) e 2 strutture di tipo B afferential privato e al privato sociale (1 pl/11.000);136
capitolo 4- per l’area lavoro si sono consolidate in alcune uu.oo. le ‘consultelavoro’, tavoli di concertazione a cui partecipano agenzia <strong>del</strong> lavoro,enti locali, cooperative a e B e alcuni strumenti di inserimento e/o diavvicinamento al mondo <strong>del</strong> lavoro.allo <strong>stato</strong> attuale non è stata ancora individuata una struttura finalizzata adassicurare una risposta al bisogno d’assistenza residenziale e semiresidenzialeespresso dall’utenza <strong>del</strong>l’area <strong>del</strong>la neuropsichiatria infantile.nel 2007 inoltre:- si è concordato di standardizzare, contrattualizzare e sottoporre a verificaperiodica l’accesso e il percorso <strong>del</strong>l’utente e <strong>del</strong>la sua famiglia nelleuu.oo di psichiatria; il coinvolgimento attivo <strong>del</strong>l’utente nel propriopercorso di cura e l’attenzione ai familiari garantiscono un miglioreandamento nel decorso <strong>del</strong>la malattia; il coinvolgimento dei cittadinifavorisce il superamento di stigma e pregiudizi che ancora pesano sullamalattia mentale e ne condizionano negativamente il decorso;- in alcune uu.oo. sono stati introdotti strumenti innovativi (percorsi dicura condivisi), collaborazioni strutturate con utenti e familiari esperti(uFe) e iniziative di sensibilizzazione nelle scuole (Gruppo giù la maschera);– le Residenze Sanitarie Assistenziali (rsa) che in numero di 50, convenzionatecon il servizio sanitario provinciale, sono distribuite capillarmentesull’intero territorio; a queste si aggiungono 3 nuclei di rsa a sede ospedaliera(rsao) che, ubicate presso le strutture ospedaliere san camillo ditrento, solatrix di rovereto e di tione, hanno una dotazione complessivadi 67 posti letto e garantiscono 1,37 posti letto ogni 1.000 anziani ultrasettantacinquenni.in termini strutturali, il mo<strong>del</strong>lo prevalente è inferiorea 80 posti letto (62%) e solo 2 strutture hanno una dotazione che supera i200 posti letto. a livello provinciale, il rapporto posti letto convenzionati inRSA territoriali/anziani settantacinquenni e oltre, è pari a 8,5%; con valoriminimi in valle di non (5,2%) e massimi nelle Giudicarie (12,9%).Tab. 66. Residenze sanitarie assistenziali – Rapporto posti letto e popolazione anzianaper Distretto al 31.12.2007RSA TerritorialiPosti lettoconvenzionatiPopolazione≥75 anniPosti letto /Pop. ≥75 anniVal di Fiemme 156 1.819 8,6%Primiero 124 1.095 11,3%Bassa Valsugana 329 2.856 11,5%Alta Valsugana 379 4.450 8,5%Valle <strong>del</strong>l’Adige (escluso Trento) 299 4.909 6,1%137
capitolo 4RSA TerritorialiPosti lettoconvenzionatiPopolazione≥75 anniPosti letto /Pop. ≥75 anniTrento 838 11.058 7,6%Valle di Non 205 3.916 5,2%Valle di Sole 142 1.526 9,3%Valle <strong>del</strong>le Giudicarie 479 3.720 12,9%Alto Garda e Ledro 319 4.297 7,4%Vallagarina (escluso Rovereto) 470 4.701 10,0%Rovereto 365 3.806 9,6%Ladino di Fassa 38 650 5,8%Provincia 4.143 48.803 8,5%Nuclei RSA a sede Ospedaliera 67 48.803 1,4‰Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariaGli enti gestori pubblici (ipaB e comprensorio) gestiscono il 90,2% deiposti letto convenzionati con il servizio sanitario provinciale.Tab. 67. Residenze sanitarie assistenziali –Tipologia <strong>del</strong>l’Ente gestore al31.12.2007RSATerritorialiEnti gestoriStrutturePosti lettoconvenzionatiipaB 40 43 3.699 89,3comprensorio 1 1 38 0,9cooperative sociali 2 5 308 7,4enti religiosi 1 1 98 2,4Totale 44 50 4.143 100,0Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariala dotazione di posti letto in r.s.a. (4.210) è immutata rispetto al precedenteesercizio; alla gestione degli accessi in rsa è preposta l’unità divalutazione multidisciplinare (uvm) che, incardinata nei singoli distrettisanitari, adotta lo strumento valutativo svm 36 per esaminare il soggettoproposto e per verificare l’appropriatezza <strong>del</strong>la richiesta; le richieste d’atti-%36la scheda di valutazione multidimensionale <strong>del</strong>l’autosufficienza (introdotta con <strong>del</strong>iberazione provincialen. 3634/2000) è articolata in 3 aree: area sanitaria, area cognitivo e funzionale, rete sociale. attraversol’utilizzo di scale di valutazione e test, per ognuna <strong>del</strong>le tre aree, si perviene all’individuazione <strong>del</strong> profilodi autonomia; consente di distinguere i determinanti <strong>del</strong>la non autosufficienza e di individuare una appropriatarisposta assistenziale.138
capitolo 4vazione <strong>del</strong>l’uvm per l’accesso in rsa possono provenire dal medico dibase, dal servizio sociale o dall’ospedale.Tab. 68. Attività UVM: anni 2005-2007Attività 2005 2006 2007richieste attivazione uvm 3.239 3.489 3.696utenti valutati uvm 3.082 3.324 3.251Esiti <strong>del</strong>la valutazione:(Progetto assistenziale individuato)eleggibilitàRSA 1.837 2.078 2.129ADI/ADICP 962 960 883Posti letto residenziali 142 101 77Altro 141 191 162Richieste in attesa di valutazione 2,7%il Grafico 25 illustra i profili di autonomia risultanti dalle valutazioni uvm nelperiodo 2005-2007, espressi in termini percentuali, mostrando che la maggioranza<strong>del</strong>le persone valutate appartiene a profili di grave dipendenza nelle attivitàfunzionali di base e nella mobilità (profilo 11; 9; 8) e con elevata necessità dicure sanitarie (profilo 15 e 5).Graf. 25. Valutazioni UVM per Profili di autonomia: periodo 2005-200725%20%15%10%5%0%2005200620071 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 n.d.5,2 2,7 9,1 0,2 11,4 2,9 4,0 8,0 8,2 23,0 1,1 0,2 3,5 9,6 3,5 3,7 3,65,2 2,7 9,1 0,2 11,4 2,9 4,0 8,0 8,2 23,0 1,1 0,2 3,5 9,6 3,5 3,7 3,67,7 3,0 9,7 0,0 13,8 3,0 3,4 8,5 5,9 22,4 1,4 0,3 3,4 9,8 2,9 2,0 2,6LEGENDA PROFILI SVM1 Lucido, autonomo – 2 Lucido, in parte dipendente – 3 Lucido, deambula assistito – 4 Lucido, nondeambula, ma autonomo – 5 Lucido, gravemente dipendente – 6 Confuso, deambulante, autonomo– 7 Confuso, deambulante – 8 Confuso, deambula assistito – 9 Confuso, allettato – 11 Confusoo stuporoso, totalmente dipendente – 12 Lucido, con elevata necessità di cure sanitarie – 13 Deambulante,con elevata necessità di cure sanitarie – 14 Lucido, allettato, con elevata necessità di curesanitarie – 15 Confuso o stuporoso, dipendente con elevata necessità di cure sanitarie – 16 Problemicomportamentali prevalenti, discreta autonomia – 17 Problemi comportamentali dipendente.139
capitolo 4l’offerta di residenzialità nelle rsa è caratterizzata al suo interno dalle seguentitipologie di posti letto:- Base (90,4%);- Sollievo (46 posti letto distribuiti in modo omogeneo in tutti i distrettisanitari, che rispondono ad un bisogno temporaneo e programmato diassistenza fissato in un massimo di 60 giorni all’anno per uno stesso ospite,usufruibili, di regola, in due periodi all’anno);- Urgenza (posti letto accreditati non convenzionati presenti in numerosestrutture che vengono attivati per situazioni di particolare urgenza nonprocrastinabili e gestiti direttamente dalla direzione cura e riabilitazione<strong>del</strong>l’apss; la permanenza è temporanea fino a quando si rende disponibileun posto letto convenzionato; per questa tipologia di posti letto si applicauna tariffa giornaliera);- Nuclei ad alto fabbisogno assistenziale (290 posti letto pari al 6,9% <strong>del</strong>l’offertacomplessiva) di cui 175 posti letto riservati a demenze gravi e/oimportanti disturbi comportamentali e 115 posti letto per soggetti conelevata necessità assistenziale sanitari;- Nucleo in RSAO (per risposta ai bisogni assistenziali derivanti da situazioniclinico-assistenziali di notevole impegno, anche se stabilizzate, rispetto allequali emerga la necessità di continuità terapeutica ed assistenziale, seppurin forma ridotta, da parte dei servizi sanitari ed assistenziali propri <strong>del</strong>lastruttura ospedaliera; la durata <strong>del</strong> ricovero in rsa a sede ospedaliera è atermine (max 180 gg).Tab. 69. Residenze sanitarie assistenziali – Tipologia di posti letto convenzionati perDistretto: consistenza al 31.12.2007distrettoBaseposti letto convenzionati per tipologianucleoDementigravinucleo<strong>Sanitario</strong> SollievoRSAa sedeospedal.Totaleval di Fiemme 144 10 0 2 0 156primiero 123 0 0 1 0 124Bassa valsugana 307 10 10 2 0 329alta valsugana 345 20 10 4 0 379valle dei laghi / rotaliana 270 20 5 4 0 299trento 744 40 40 14 25 863val di non 181 10 10 4 0 205val di sole 131 10 0 1 0 142Giudicarie 456 10 10 3 22 501alto Garda e ledro 290 15 10 4 0 319vallagarina 457 10 0 3 0 470140
capitolo 4distrettoBaseposti letto convenzionati per tipologianucleoDementigravinucleo<strong>Sanitario</strong> SollievoRSAa sedeospedal.Totalerovereto 322 20 20 3 20 385ladino di Fassa 37 0 0 1 0 38Totale 3.807 175 115 46 67 4.210% 90,4 6,9 1,1 1,6 100Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria – PATin merito ai parametri assistenziali e finanziari su cui si basa il funzionamento<strong>del</strong>le rsa, va precisato che le direttive annuali approvate dalla Giuntaprovinciale definiscono il parametro di personale assistenziale finanziabile,con riferimento al quale, stabilito un costo standard, viene calcolato il finanziamentoprevisionale di ciascun ente gestore. per garantire tali parametrid’assistenza è corrisposto agli enti gestori un finanziamento annuo a postoletto pari ad € 624,40 (per i posti letto di base e di sollievo), ad € 1.248,83(per i posti letto di nucleo demenze e di nucleo sanitario) e ad € 1.873,23(per i posti letto in rsao).per l’assistenza farmaceutica ogni anno è assegnato un budget a ciascunastruttura di riferimento per le forniture dirette da parte <strong>del</strong>l’azienda sanitaria;detto budget giornaliero è <strong>stato</strong> così determinato per l’anno 2007: € 1,60 aposto letto per le rsa territoriali e € 3,69 a posto letto per le rsa ospedaliere;materiale sanitario € 0,69 a posto letto; la spesa per gli ausili per incontinentiè rimborsata direttamente agli enti gestori con un finanziamento giornalieroforfettario di € 1,24 per posto letto negoziato.sulla base dei parametri sopra descritti la Giunta provinciale approva – con<strong>del</strong>iberazione, contestualmente alle direttive per l’assistenza sanitaria e a rilievosanitario a favore degli ospiti <strong>del</strong>le rsa – il finanziamento in via previsionale acarico <strong>del</strong> Fondo sanitario provinciale che si compone di più parti: spese per il personale,spese generali, spesa per ausili, spesa medica, spesa per prodotti sanitari,altri oneri, accantonamento forfettario per spese di sostituzione personale e tFr.le risorse destinate alle rsa nel 2007 rispetto all’anno precedente sonocomplessivamente aumentate <strong>del</strong> 5,49%.Tab. 70. Bilancio di esercizio <strong>del</strong>l’Azienda sanitaria trentina – Spesa per RSA:anni 2002-2007AnnoRSA – Capitoli di spesa dedicatiConvenzioni Accantonamenti Totale2002 77.336.000,00 2.686.000,00 80.022.000,002003 85.567.000,00 4.200.000,00 89.767.000,00141
capitolo 4AnnoRSA – Capitoli di spesa dedicatiConvenzioni Accantonamenti Totale2004 92.000.000,00 3.446.000,00 95.446.000,002005 93.122.841,85 4.330.000,00 97.452.841,852006 102.461.000,00 2.600.000,00 105.061.000,002007 107.549.375,00 3.600.000,00 111.149.375,00Tab. 71. Bilancio di esercizio <strong>del</strong>l’Azienda sanitaria trentina – Spesa per RSA– Quota parte: anni 2002-2007AnnoAusiliSpesamedicaProdottisanitariAccantonamentiper oneri diversi(specialistica)Totale2002 1.667.387,51 2.271.375,69 2.954.098,69 619.748,28 7.512.610,172003 1.717.423,68 2.584.429,29 3.140.442,70 620.000,00 8.062.295,672004 1.745.314,92 2.618.124,09 3.190.219,72 623.432,00 8.177.090,732005 1.835.245,20 2.753.231,01 3.442.738,27 665.963,60 8.687.178,082006 1.875.158,30 2.837.368,74 3.508.416,50 665.731,86 8.886.675,402007 1.912.224.10 2.893.480,31 3.570.039,45 679.046.50 9.054.790,36Tab. 72. Bilancio di esercizio <strong>del</strong>l’Azienda sanitaria trentina – Spesa per RSA: anni2002-2007Anno Totale complessivo Aumento %2002 87.534.610,17 —2003 97.829.295,67 11,762004 103.623.090,73 5,922005 106.140.019,93 2,432006 113.947.675,40 7,362007 120.204.165,36 5,49Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitarial’ente gestore di rsa annualmente stabilisce la “retta alberghiera giornaliera”38 , la parte cioè a carico <strong>del</strong>l’ospite; l’importo <strong>del</strong>la retta media ponderata(considerando il numero di posti letto convenzionati in ogni singola struttura)<strong>del</strong>l’anno 2007 è pari ad 39,52 euro;38non vi sono prescrizioni provinciali circa l’ammontare <strong>del</strong>la quota che, nel caso di soggetti indigenti, èa carico <strong>del</strong> rispettivo comune di residenza.142
capitolo 4– l’Hospice, attivo dal 2006 con sede a mezzolombardo, è parte integrante <strong>del</strong>larete di assistenza territoriale <strong>del</strong>le cure palliative e garantisce la continuitàterapeutico-assistenziale in situazioni non gestibili a domicilio evitando intal modo il ricovero ospedaliero; nel 2007 i ricoveri complessivi in hospicesono stati 123, con occupazione media 84% e degenza media di 14,8 giorni;le dimissioni sono avvenute per rientro al domicilio (l’utente è <strong>stato</strong> ripresoin carico dalle cure domiciliari con piano adicp) nel 27% dei casi, pertrasferimento in strutture assistenziali residenziali (rsa) nell’11% dei casie per decesso nel 62%. al 31/12/2007 erano degenti in struttura 6 utenti.il tempo di attesa intercorrente tra la segnalazione e il ricovero è <strong>stato</strong> inferiorea 3 giorni nel 90 % dei casi;– il Centro per i disturbi <strong>del</strong> comportamento alimentare (cdca) che prende incarico i soggetti che presentano una diagnosi di anoressia nervosa, bulimianervosa o disturbi <strong>del</strong> comportamento alimentare non specificati e la ComunitàTerapeutica che, sita presso “maso zancanella” in località campotrentino,ha una connotazione socio-sanitaria e fornisce una soluzione residenzialeintermedia tra il livello assistenziale ospedaliero e quello ambulatoriale,consentendo, nei casi ritenuti necessari, l’allontanamento degli utenti daipropri luoghi abituali senza rinunciare all’attività scolastica o lavorativa;detta struttura dispone di 10 posti letto; nel 2007 il tasso di occupazioneè <strong>stato</strong> pari a 0,60%, le giornate di presenza effettiva sono state 1.424.Tab. 73. Comunità terapeutica. Ingressi – Permanenza: anni 2002-2007AnnoIngressiTipologiapazienteTrattamenticonclusi al31.12.2007PermanenzaGiorni Durata media Variabilità2002 10 anoressia 25 4.700 174 6 – 3912003 16 Bulimia 19 5.629 281 1 – 7392004 5 aspecifiche 3 254 85 67 – 1042005 10 totale 47 10.583 180 1 – 7392006 72007 3le giornate complessive di permanenza in comunità nel periodo 2002-2007sono state 10.583.a questo livello di assistenza attengono, come detto, anche:– l’assistenza integrativa che fornisce prodotti dietetici a categorie particolaridi utenti e presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito;143
capitolo 4– l’assistenza protesica che assicura la fornitura di protesi ed ausili sanitari afavore di disabili fisici, psichici e sensoriali;– l’assitenza termale che, erogata attraverso 6 stabilimenti privati accreditati,attiene ai cicli di cure idrotermali e di carattere riabilitativo erogati, daglistabilimenti provinciali convenzionati con l’azienda sanitaria, a favore degliassistiti dal servizio sanitario nazionale.il livello <strong>del</strong>l’assistenza distrettuale 39 ha assorbito nel 2006 una spesa497.455.000 euro (nel 2005= 469.917.000 – nel 2004=449.121.000 – nel2003=429.618.000 – nel 2002=376.949.000 – nel 2001=357.468.000).la spesa sanitaria assorbita da questo livello d’assistenza è pari al 49,65% <strong>del</strong>laspesa sanitaria provinciale complessiva <strong>del</strong>l’anno 2006 (nel 2005=49,04 – nel2004=49,24 – nel 2003=48,8 – nel 2002=44,5 – nel 2001=45,5).4.3.3. terzo livello: Assistenza ospedalieraQuesto livello concerne tutte le attività d’assistenza ospedaliera svolte a favore deicittadini e comprende l’attività di pronto soccorso, l’attività di assistenza ospedaliera(per acuti, riabilitazione, lungodegenza) in regime di ricovero ordinario e diurno,l’attività trasfusionale e la attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti.riguardo all’attività di pronto soccorso, la struttura d’offerta si articola in:– 2 unità operative di medicina d’urgenza e pronto soccorso presso gli ospedalidi riferimento (trento e rovereto);– 5 strutture semplici, una per ogni ospedale di distretto;– 2 ambulatori di primo intervento presso i presidi ospedalieri di mezzolombardoe di ala;– 1 servizio dedicato all’utenza pediatrica con orario 8-20 presso l’ospedaledi trento (presidio s. chiara);– 1 ambulatorio per utenza ortopedica presso il presidio ospedaliero villa igea.nel corso <strong>del</strong>l’anno 2006 si sono registrati 214.277 accessi ai Pronto soccorsooperanti presso gli ospedali a gestione diretta <strong>del</strong>l’azienda provinciale per iservizi sanitari 40 , con una media giornaliera di 587 accessi (nel 2006=661 – nel2005=682).39una risorsa che va segnalata, come straordinario patrimonio in trentino, è rappresentata dal Volontariato:oltre 250 associazioni si occupano statutariamente di assistenza socio-sanitaria fornendo al sistema unsupporto in termini di partecipazione diretta all’erogazione di servizi (trasporto infermi e raccolta sangue),integrazione <strong>del</strong>le prestazioni erogate dall’APSS (lega tumori, avulss, … ), rappresentanza dei cittadini/pazienti, controllo partecipato e condiviso (adi, uvm, … ), sensibilizzazione.40presidio s. chiara (adulti e pediatrico), villa igea (traumatologico), mezzolombardo, rovereto, Borgo,cavalese, cles, arco, tione.144
capitolo 4il 54% dei pazienti sono maschi (nel 2006=55,6 – nel 2005=56,7) mentreil 46% sono femmine (nel 2006=44,4 – nel 2005=43,3); il 13% circa degliaccessi riguardano persone provenienti da altri paesi (unione europea, altripaesi europei, africa, altri continenti); le persone giunte cadavere e/o decedutenel pronto soccorso sono lo 0,05%.il 77,5% degli accessi avviene in orario diurno (nel 2006=76,5 – nel2005=76,0 – 2004=74,9) mentre il 22,5% avviene in orario notturno (nel2005=24,0 – 2004=25,1).l’86,5% dei pazienti accede al pronto soccorso autonomamente (nel2006=87,6 – nel 2005=87,9 – 2004=88,4 – 2003=88,5), il 13% in ambulanza(nel 2006=12,1 – nel 2005=11,8 – 2004=11,2 – 2003=11,0) e lo 0,5% èelitrasportato (nel 2006=0,4 – nel 2005=0,4 – 2004=0,3 – 2003=0,4).il 42,7% degli accessi al pronto soccorso è conseguenza d’incidenti od infortuni(scolastico=0,9% – domestico=2,1% – stradale=3,5%, sul lavoro=4,8%– sportivo=1% – sciistico=3,5 – causato da animali=0,9% – lesione accidentale=20,0%– violenza altrui=0,8% – autolesionismo=0,1%, intossicazionealimentare o da altre sostanze=0,1%, altra tipologia di incidente=5,0) (nel2006=41,8%), mentre il 57,3% è di tipo non traumatico riguardando problematicheinternistiche (nel 2006=58,2 – nel 2005=64,4 – 2004=61,5– 2003=61,0).la tabella 74 descrive i dati di attività e le modalità di gestione degli accessi/pazientiper il periodo 2005-2007.Tab. 74. Attività e Modalità di gestione degli accessi/pazienti: anni 2005-2007attività 2005 2006 2007accessi 249.117 224.610 214.277% attribuzione triage 81,8 85,9 99,8codici Bianchi 107.618 (43,2%) 79.737 (35,5%) 48.855 (22,8%)codici verdi 73.490 (29,5%) 87.373 (38,9%) 133.923 (62,5%)codici Gialli 21.175 (8,5%) 24.033 (10,7%) 28.927 (13,5%)codici rossi 1.495 (0,6%) 1.797 (0,8%) 2.143 (1,0%)modalità di gestionericoverati 33.382 (13,4%) 28.750 (12,8%) 24.213 (11,3%)rinviati a domicilio 194.809 (78,2%) 171.377 (76,3%) 157.708 (73,6%)accolti in osservazione breve di ps 14.698 (5,9%) 10.781 (4,8%) 11.357 (5,3%)accolti in osservazione breve di reparto 3.488 (1,4%) 7.861 (3,5%) 8.571 (4%)pazienti visti entro 1 ora dall’accesso 203.030 (81,5v) 193.165 (86%) 200.992 (93,8%)pazienti dimessi entro 3 ore dall’accesso 209.258 (84%) 190.918 (85%) 173.993 (81,2%)145
capitolo 4nel periodo esaminato il numero di accessi nelle strutture è complessivamentediminuito (2007 verso 2005=-14%); rispetto al 2006 la riduzione è stata circa<strong>del</strong> 5%, con riduzioni maggiori negli ospedali di mezzolombardo (-16,9%), diBorgo (-11,6%) e di cles (-8,7%); una riduzione <strong>del</strong>l’8,8% si è osservata anchepresso la sede di villa igea; sostanzialmente invariati gli accessi ai presidio s.chiara e cavalese.per quanto riguarda le modalità di invio al pronto soccorso, nell’ultimo bienniol’83% circa dei pazienti giungono direttamente e senza alcuna richiesta <strong>del</strong>curante, il 12% con richiesta <strong>del</strong> medico curante (nel 2006) e solo il 7% nel2007; gli invii dalle rsa sono stati meno <strong>del</strong>l’1%.l’introduzione <strong>del</strong>la classificazione per codice colore (accelerata dall’introduzione<strong>del</strong>la normativa sulla compartecipazione alla spesa – ticket), si è progressivamentediffusa presso tutte le sedi aziendali e risulta a regime con il mese digennaio 2007.la distribuzione <strong>del</strong> codice colore mostra una sensibile riduzione nella percentualedi codici bianchi (dal 35,5% al 22,8%), con un incremento dei codici verdi(dal 38,9% al 62,5%): questo shift va interpretato anche in relazione alla quotaparte di “codici non attribuiti” nel 2006 che è risultata pari al 14% circa degliaccessi; la percentuale di pazienti con codice giallo e rosso registra variazioninon significative (vedi Grafico 26).l’azione di filtro <strong>del</strong>le strutture di pronto soccorso appare incrementareprogressivamente, come conferma il trend in riduzione <strong>del</strong>la percentuale dipazienti ricoverati (-2%); riguardo ai pazienti rinviati direttamente a domicilio,l’apparente riduzione va letta considerando anche gli rinvii a domicilio generatidall’attività di osservazione breve di pronto soccorso e dalle osservazioni brevidi reparto, che sono state progressivamente attivate a partire dal 2005 ed apparesignificativamente utilizzata presso gli ospedali di cavalese, cles, tione e trentointeressando il 4% dei pazienti di pronto soccorso; il valore complessivo deipazienti rinviati a domicilio assomma complessivamente all’80%.la “velocità” di gestione dei pazienti accolti è ulteriormente migliorata se siconsidera che il 93,8% dei pazienti accedono alla visita 41 entro 1 ora dall’ingressoin ps (nel 2006=86% – nel 2005=78,2); il completamento <strong>del</strong>l’iter diagnosticoterapeutico42 entro le 3 ore dall’accesso in ps interessa più <strong>del</strong>l’80% dei pazienti;il dato, leggermente più basso rispetto all’anno precedente, va interpretato inrelazione alla verosimile modifica <strong>del</strong>la casistica complessiva legata all’introduzione<strong>del</strong> ticket (la riduzione degli accessi <strong>del</strong> 5% riguarda prevalentementepazienti di minor complessità che avrebbero sicuramente “migliorato” il valore<strong>del</strong>l’ultimo indicatore citato).41Accettazione = tempo intercorrente fra l’accesso e la visita.42Dimissione = tempo intercorrente fra l’accesso e la dimissione.146
capitolo 4Graf. 26. Percentuale di accessi al Pronto soccorso distinti per Triage: anni 2005-2007Codice rossoCodice gialloCodice verdeCodice biancoNon attribuito2005 2006 20070,68,529,543,218,20,810,738,935,514,11,013,562,522,80,2va segnalato inoltre che nel 2007:– è proseguita l’integrazione funzionale pubblico-privato assicurando, alleuu.oo. di pronto soccorso degli ospedali di riferimento, una congruadisponibilità di posti letto per acuti nelle strutture accreditate 43 ; sono statiinviati alle strutture private accreditate 583 pazienti (8,8% dei pazientiricoverati dai pronto soccorso aziendali);– le osservazioni Brevi di pronto soccorso sono state attivate in tutte le sediospedaliere esclusa cles, mentre le osservazioni Brevi di reparto sonoattive presso le sedi ospedaliere di Borgo (chirurgia generale), cavalese (intutte le uu.oo.), cles (in tutte le uu.oo.), tione (medicina generale echirurgia generale), trento (pediatria, chirurgia i e ii, chirurgia pediatrica,geriatria, neurologia, ostetricia-ginecologia e ortopedia).43Gli accordi contrattuali con il privato-accreditato sono definiti annualmente e oggetto di monitoraggiotrimestrale da parte <strong>del</strong>la direzione cura e riabilitazione per l’adozione di eventuali provvedimenticorrettivi.147
capitolo 4Tab. 75. Istituti di cura a gestione diretta, classificati e privati accreditati. Dotazioneposti letto e servizi: anno 2007Istituti di curaospedali a gestione diretta apssTotaleAcuti Riabilitazione Lungoposti lettodegenzaOrdinari DH Totale Ordinari DH Totale Ordinari DH Totalecavalese 78 7 85 78 7 85 * * *Borgo 78 6 84 78 6 84 * * *villa rosa 71 6 77 71 6 77s. chiara 642 91 733 642 91 733 * * *mezzolombardo 30 8 38 20 20 30 28 58 * * *cles 117 11 128 4 121 11 132 * * *tione 74 10 84 74 10 84 * * *alto Garda 100 15 115 24 4 28 13 137 19 156 * * *rovereto 303 30 333 37 37 340 30 370 * * *ala 42 42 — 42 42Totale 1.422 178 1.600 132 72 204 17 1.571 250 1.821 8 8 8Istituti di curaospedali classificati e privati accreditatiTotaleAcuti Riabilitazione Lungoposti lettodegenzaOrdinari DH Totale Ordinari DH Totale Ordinari DH Totales. camillo 104 8 112 6 6 7 117 8 125 * *s. pancrazio 83 83 83 83villa Bianca 42 3 45 12 54 3 57 * *solatrix 65 65 10 5 15 30 105 5 110 *regina 130 130 130eremo 140 140 140 140s. Famiglia 20 20 20Totale 211 11 222 239 5 244 199 649 16 665 2 3totale posti letto ospedali a gestione diretta, ospedali classificati e privati accreditatiTotaleAcuti Riabilitazione Lungoposti lettodegenzaOrdinari DH Totale Ordinari DH Totale Ordinari DH TotaleTotale 1.633 189 1.822 371 77 448 216 2.220 266 2.486Ogni 1000 ab. 3,18 0,37 3,55 0,72 0,15 0,88 0,42 4,33 0,52 4,85Dialisiposti letto tecniciMedicinad’urgenzaIn unitàoperativeRSA a sedeospedalieracavalese 7 7Borgo 11 11trento - s. chiara 36 8 44ProntosoccorsoLaboratorioanalisiLaboratorioanalisiRadiologiaTotaleRadiologia148
capitolo 4cles 10 10 20tione 6 9 22 37alto Garda 9 2 11rovereto - s.m. carmine 12 12s. camillo 25 25solatrix — — — 20 20Totale 91 10 19 67 187Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria – PATl’assistenza ospedaliera in regime di ricovero è garantita dalla rete provincialedegli istituti di cura rappresentata nella tabella 75 che evidenzia la disponibilitàdi posti letto ospedalieri in provincia di trento rispetto alla media nazionale:4,85 per mille abitanti (nel 2006= 5,02 – nel 2005=5,02 – nel 2004=5,04 – nel2003=5,10 – nel 2002=5,30 – nel 2001=5,50) di cui 3,55 per acuti e 1,30 perriabilitazione e lungodegenza (0,88 + 0,42), verso il 4,60 nazionale di cui 4,12per acuti e 0,47 per riabilitazione e lungodegenza.l’articolazione dei posti letto disponibili in trentino, identificati secondol’intensità di assistenza, è descritta nella tabella 76 e l’evoluzione negli anni<strong>del</strong>la dotazione provinciale di posti letto ospedalieri è rappresentata nel Grafico27.Tab. 76. Istituti di cura pubblici e privati. Posti letto per tipologia di assistenza:anno 2007Tipologia di assistenzaPosti lettoOrdinari Diurni Totale × 1000 ab.specialità di base 1.318 148 1.470 2,86specialità a media assistenza 184 30 214 0,42specialità ad elevata assistenza 91 7 98 0,19terapia intensiva e subintensiva 40 0 40 0,08riabilitazione 371 81 448 0,88lungodegenza 216 216 0,42Totale posti letto 2.220 266 2.486 4,85Posti letto tecnici Ordinari Diurni Totaledialisi 91 91medicina d’urgenza e pronto soccorso 10 10in unità operative 19 19rsa a sede ospedaliera 67 67Totale posti letto tecnici 67 120 187Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria – PAT149
capitolo 4Graf. 27. Dotazione posti letto ospedalieri in provincia di Trento: anni 1982-2007disponibilità di posti letto4.5004.2504.0003.7503.5003.2503.0002.7502.5002.2502.0001.7501.5001.2501.0007505002500acuti lungodegenzariabilitazione totale19821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria – PATla tabella 77 descrive, per il quinquennio 2003-2007, l’attività erogata e iprincipali indicatori di efficienza/efficacia <strong>del</strong>l’attività ospedaliera <strong>del</strong> serviziosanitario provinciale.Tab. 77. Attività ospedaliera <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> sanitario provinciale. Attività erogata eprincipali indicatori di efficienza/efficacia: anni 2003-2007degenza per acuti in regime ordinarioAttività 2003 2004 2005 2006 2007dimessi 59.529 58.071 57.847 57.450 57.996di cui apss 53.534 52.315 51.385 51.208 51.337di cui privati accreditati 5.995 5.756 6.462 6.242 6.659dimessi con drg chirurgico 16.853 16.695 16.581 16.086 16.871dimessi con drg medico 37.312 35.630 35.684 35.398 35.466peso medio drg chirurgici 1,71 1,74 1,76 1,77 1,78peso medio drg medici 1,03 1,04 1,04 1,04 1,03numero parti 4.792 5.097 4.992 4.928 4.949Modalità di gestione 2003 2004 2005 2006 2007degenza media 7,23 7,29 7,36 7,42 7,77ricoveri ripetuti 4.009 3.940 3.842 4.129 4.215decessi intraospedalieri 1.712 1.803 1.777 1.806% dimessi per decessi intraosped. 2,95 3,12 3,09 3,11150
capitolo 4dimissioni ordinarie a domicilio 52.901 51.985 51.044 48.477% dimissioni ordinarie a domicilio 91,1 89,87 88,85 83,59drg medici critici (rischio inappropr.) 9.099 8.577 8.759 9.004 8.469% inappropriatezza pruo degenza 7,8 7,7degenza per acuti in regime diurnoAttività 2003 2004 2005 2006 2007dimessi 22.676 24.008 24.108 24.954 26.047di cui apss 19.979 21.106 20.730 21.001 22.520di cui privati accreditati 2.697 2.902 3.378 3.953 3.527dimessi con drg chirurgici 16.146 17.482 17.854 18.348 18.725dimessi con drg medici 6.431 6.354 6.097 6.241 6.730peso medio drg chirurgici 0,78 0,78 0,78 0,78 0,79peso medio drg medici 0,86 0,86 0,85 0,83 0,81Modalità di gestione 2003 2004 2005 2006 2007degenza media 2,28 2,33 2,32 2,28 2,28% drg chirugici in dh sul tot. drg chir. 48,91 51,12 51,83 53,26 52,60% drg chirurgici in dh sul tot. drgchir. critici (a rischio inappropriatezza)riabilitazione in regime ordinario e diurno79,23 82,06 82,55 85,14 83,83Attività 2003 2004 2005 2006 2007dimessi 7.073 7.074 7.361 7.373 7.242di cui apss 2.425 2.409 2.280 2.125 2.066di cui privati accreditati 4.648 4.665 5.081 5.248 5.176di cui ordinari 5.975 5.932 6.273 6.402 6.316di cui diurni 1.098 1.142 1.088 971 926Modalità di gestione 2003 2004 2005 2006 2007lungodegenzadegenza media ordinari 18,02 18,4 18,91 18,62 17,12degenza media diurni 12,51 12,75 12,6 11,56 13,66ricoveri ripetuti 724 656 685 669 684Attività 2003 2004 2005 2006 2007dimessi 3.480 3.305 3.242 3.136 3.003di cui apss 318 260 198 248 243di cui privati accreditati 3.162 3.045 3.044 2.888 2.760Modalità di gestione 2003 2004 2005 2006 2007degenza media 29,98 31,36 31,41 31,4 30,87ricoveri ripetuti 85 102 80 91 72151
capitolo 4Graf. 28. Ricoveri per acuti in Ospedali a gestione diretta APSS e in Ospedaliprivati accreditati: anni 2001-2007GESTIONE DIRETTA APSSPRIVATI ACCREDITATI77.094 71.552 73.513 73.421 72.115 72.209 73.8578.224 8.072 8.672 8.658 9.840 10.195 10.1862001 2002 2003 2004 2005 200620072001 2002 2003 2004 2005 20062007Graf. 29. Ricoveri per riabilitazione in Ospedali a gestione diretta APSS e inOspedali privati accreditati: anni 2001-2007GESTIONE DIRETTA APSSPRIVATI ACCREDITATI2.608 2.506 2.425 2.409 2.280 2.125 2.0664.534 4.692 4.648 4.665 5.081 5.248 5.1762001 2002 2003 2004 2005 200620072001 2002 2003 2004 2005 20062007Graf. 30. Ricoveri per lungodegenza in Ospedali a gestione diretta APSS e inOspedali privati accreditati: anni 2001-2007GESTIONE DIRETTA APSSPRIVATI ACCREDITATI302 294 318 260 198 248 2433.274 3.067 3.162 3.045 3.044 2.888 2.7602001 2002 2003 2004 2005 200620072001 2002 2003 2004 2005 20062007152
capitolo 4con riferimento all’attività ospedaliera, va precisato che:– relativamente all’attività di degenza per acuti in regime ordinario, i posti lettodisponibili nel quinquennio, sia negli ospedali a gestione diretta che nellestrutture accreditate, sono sostanzialmente stabili a fronte di una progressivariduzione di ricoveri nel quinquennio (meno 1.533, principalmentein area medica e negli anni 2003 e 2004) che si associa all’incremento diattività di ricovero in regime diurno sviluppata nello stesso periodo; il pesomedio dei DRG chirurgici ha mostrato un lieve costante incremento nelquinquennio, mentre per i drG medici è rimasto sostanzialmente stabile;la degenza media è lievemente, ma progressivamente aumentata anche inragione <strong>del</strong>l’aumentata complessità <strong>del</strong>la casistica e <strong>del</strong> progressivo trasferimentoin regime di ricovero diurno <strong>del</strong>la casistica meno complessa; i ricoveriripetuti tornano ad aumentare mentre i DRG medici ad elevata probabilitàdi inappropriatezza sono stabili così come la mortalità ospedaliera; i pazienticon dimissioni ordinarie a domicilio sono in calo, in relazione al frequentetrasferimento in lungodegenza, in istituti riabilitativi e in rsa; il numerodei parti rimane stabilmente attorno ai 5.000/anno; in quest’area vannosegnalate le seguenti specifiche iniziative intraprese nel 2007:- avvio <strong>del</strong>l’attività operatoria di neurochirurgia, <strong>del</strong>l’attività operatoriadi chirurgia plastica e <strong>del</strong>l’attività clinica di reumatologia;- messa a regime, presso tutte le strutture ospedaliere a gestione direttaapss, <strong>del</strong> registro operatorio informatizzato;- implementazione <strong>del</strong> sistema informativo ospedaliero (sio), supportatada specifiche iniziative di formazione in modalità frontale e Fad,in collaborazione con l’università di trento, e sviluppo <strong>del</strong>le nuovefunzionalità con l’attivazione <strong>del</strong> modulo di richiesta e gestione <strong>del</strong>laconsulenza;- integrazione funzionale pubblico-privato per assicurare, attraverso accordicontrattuali annuali monitorati trimestralmente per l’adozione dieventuali provvedimenti correttivi, una congrua disponibilità di postiletto per acuti nelle strutture accreditate;- avvio <strong>del</strong>l’attività <strong>del</strong> coordinatore di percorso per la facilitazione <strong>del</strong>ledimissioni protette presso alcune unità operative <strong>del</strong>l’ospedale ditrento (medicina i, ii, iii e iv, geriatria, ortopedia e presso la uoap<strong>del</strong> distretto di trento e valle dei laghi);– relativamente all’attività di degenza per acuti in regime diurno, la strutturadi offerta è andata progressivamente incrementando con una variazione <strong>del</strong>9% (da 173 a 187 posti letto) e in questa funzione il privato accreditatocontribuisce per circa il 7%; l’attività di ricovero ha mostrato un importantesviluppo, con un incremento complessivio <strong>del</strong> 15% (nell’area chirurgica <strong>del</strong>45%); il peso medio dei DRG è rimasto sostanzialmente invariato; l’attivitàchirurgica svolta in regime diurno è progressivamente cresciuta risultandoattualmente pari al 53% <strong>del</strong>l’attività chirurgica complessiva effettuata nelle153
capitolo 4Graf. 31. Ricoveri di trentini in ospedali fuori provincia (mobilità passiva): anni2001-200716.50016.00015.50015.00014.50014.00014.496 15.834 15.944 16.046 15.852 15.908 15.4122001 2002 2003 2004 2005 2006 2007strutture provinciali.(il dato nazionale, riferito all’anno 2003 si attesta suvalori di poco superiori al 30%); per i DRG chirurgici a rischio inappropriatezzail rapporto raggiunge, come disposto con indicazioni <strong>del</strong>la Giuntaprovinciale in sede di recepimento <strong>del</strong> decreto sui lea, valori superioriall’80%;– per l’attività di ricovero in lungodegenza si segnala una sostanziale stabilizzazione<strong>del</strong>la struttura di offerta, dopo la riduzione <strong>del</strong> numero di posti lettonelle strutture accreditate (-15% nel biennio 2005-2006) in relazione alla“trasformazione” degli stessi in posti letto di riabilitazione; anche l’attivitàdi ricovero è rimasta sostanzialmente invariata, così come la durata mediadi degenza ed il numero di ricoveri ripetuti; da segnalare l’aggiornamento<strong>del</strong>le direttive per l’attività di controllo svolta dalle uoap sui ricoveri;– per l’attività di degenza ordinaria e diurna di riabilitazione, la struttura diofferta è aumentata <strong>del</strong> 10%, nel quinquennio 2002-2006, in relazionealle autorizzazioni rilasciate al privato accreditato nel corso <strong>del</strong>l’anno 2005;il numero di pazienti trattati è progressivamente aumentato fino al 2006(parallelamente all’aumento di attività di ricovero ordinaria <strong>del</strong> privatoaccreditato) mentre nel 2007 si è registrata una lieve flessione dei dimessi;la degenza media si è mantenuta sostanzialmente stabile nel quinquenniomentre il numero di ricoveri ripetuti si è ridotto di circa l’8%; si deve sottolineareche l’integrazione funzionale pubblico-privato assicura una congruadisponibilità di posti letto di riabilitazione, presso le strutture privateaccreditate, alle unità operative di ortopedia, cardiologia e cardiochirurgiadegli ospedali a gestione diretta apss; l’attività assistenziale <strong>del</strong> privato154
capitolo 4accreditato è inoltre oggetto di specifica attività di monitoraggio da parte<strong>del</strong> dipartimento di riabilitazione e <strong>del</strong> dipartimento cardiovascolare,che effettuano almeno 2 verifiche sull’attivazione dei piani terapeutici esul rispetto <strong>del</strong>le linee guida aziendali nei settori di competenza; nel 2007è <strong>stato</strong> rielaborato e aggiornato il percorso di riabilitazione <strong>del</strong> pazienteprotesizzato.Tab. 78. Provincia di Trento. Ricoveri di residenti presso Istituti di cura provincialie in Mobilità passiva: anno 2007distrettiricoveritotali– acutiriabilitazionelungodegenza –in struttureprovincialimobilità passivaricovericomplessividi residentiin provinciae fuori provinciatasso diospedalizzazioneGrezzoStandardizzato/1000con drG 391 senza drG 391 senza drG 391con drG 391Ordinari Totali Ordinari Totali Ordinari Totalivalle di fiemme 3.048 494 759 481 746 2.297 3.666 190,0 189,3primiero 278 1.022 1319 945 1.242 1.127 1.505 149,2 146,5bassa vals. e tesino 4.044 620 791 583 754 3.301 4.651 174,7 168,0alta valsugana 7.978 750 993 728 971 5.853 8.520 167,8 170,7valle <strong>del</strong>l’adige 27.525 2.795 3912 2.713 3.831 20.309 30.062 177,1 175,2valle di non 7.084 968 1365 948 1.345 5.711 8.124 210,8 206,0valle di sole 2.502 346 470 342 466 2.005 2.852 184,8 182,3giudicarie 5.891 915 1233 897 1.215 4.762 6.776 183,9 179,9alto garda e ledro 7.563 1.016 1457 1.012 1.453 5.888 8.594 187,1 185,5vallagarina 14.788 1.792 2562 1.759 2.529 11.472 16.573 189,6 185,3ladino di fassa 1.104 360 551 348 539 1.026 1.568 165,8 176,7provincia 81.805 11.078 15412 10.756 15.091 63.751 92.891 182,1 179,9ITALIA (2004) 214,3 212,3l’intesa <strong>stato</strong>-regioni <strong>del</strong> 23 marzo 2005 (art. 4 comma 1, punto b) ha fissatocome obiettivo da raggiungere entro il 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazioneper ricoveri ordinari ed in regime diurno entro 180/1000 abitantiresidenti, di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20% (che equivale aun tasso di ospedalizzazione <strong>del</strong> 36/1000 in regime diurno). nel 2007, il tassodi ospedalizzazione complessivo è pari a 182,1/1.000 (tasso standardizzato179,9/1.000) – valore in linea con quanto indicato dalla normativa – e il tassodi ospedalizzazione in regime diurno è pari a 57,1/1.000 e corrisponde al 31,4%<strong>del</strong> totale dei ricoveri.i tassi di ospedalizzazione registrati in trentino sono significativamente inferiorial tasso italiano riferito all’anno 2005 (ultimo dato disponibile).155
capitolo 4l’attività trasfusionale comprende la raccolta, la lavorazione e la distribuzionedi emocomponenti ed emoderivati ed è assicurata dal dipartimento di medicinatrasfusionale 44 costituito dal servizio immunotrasfusionale di trento, dal centrotrasfusionale di rovereto e dalle unità di raccolta di Borgo, cavalese, cles,mezzolombardo, pergine, arco e tione.l’attività di raccolta nel periodo 2003-2007 documenta un incremento dicirca 2.300 sacche di sangue intero nel corso <strong>del</strong> quinquennio. la produzionedi plasma per emoderivati si mantiene costante, assicurando una disponibilitàdi albumina, immunoglobuline e fattori <strong>del</strong>la coagulazione superiore al fabbisognoaziendale.Tab. 79. Dipartimento di Medicina Trasfusionale APSS: attività 2003-2007Attività di raccolta 2003 2004 2005 2006 2007sangue intero totale 17.085 17.268 17.192 18.524 19.369sit trento 5.819 5.590 5.150 6.125 6.333ct rovereto 3.044 2.783 2.793 3.154 3.163u.r. Borgo 1.420 1.544 1.374 1.523 1.449u.r. cavalese 1.217 1.529 1.681 1.609 1.708u.r. cles 1.228 1.427 1.454 1.414 1.605u.r. mezzolombardo 687 780 741 798 871u.r. pergine 1.036 1.056 1.135 1.075 1.259u.r. arco / riva 1.272 1.301 1.465 1.443 1.588u.r. tione 1.362 1.258 1.399 1.383 1.393aferesi totali 2.658 2.695 2.834 2.673 2.734plasmaferesi 2.204 2.207 2.176 2.052 2.086plasmapiastrinoaferesi 112 161 137 172 200piastrinoaferesi 119 48 40 38 10plasmaferesi (ct rovereto) 223 279 481 408 436piastrinoaferesi (ct rovereto) 3 2nel corso <strong>del</strong> 2007:– il dipartimento ha completato la rete informativa dipartimentale collegandotutte le unità di raccolta afferenti al sit di trento ed al ct di rovereto 45 ;44per la gestione <strong>del</strong>l’albumina e <strong>del</strong>le immunoglobuline il dipartimento si avvale <strong>del</strong>la collaborazione<strong>del</strong>la Farmacia ospedaliera di trento.45per la corretta gestione <strong>del</strong> sistema informativo dipartimentale provinciale sono stati predisposti dueeventi formativi, accreditati ecm, per tutto il personale <strong>del</strong>le unità di raccolta.156
capitolo 4– sono state estese anche all’ospedale di rovereto le linee Guida sull’utilizzoclinico <strong>del</strong>l’albumina e <strong>del</strong>le immunoglobuline;– è <strong>stato</strong> implementato il sistema di rilevazione <strong>del</strong>le “non conformità” nell’ambito<strong>del</strong>l’identificazione <strong>del</strong> paziente, <strong>del</strong>la compilazione <strong>del</strong>la richiestatrasfusionale e <strong>del</strong>la trasfusione degli emocomponenti che ha portato aridefinire ulteriormente le modalità procedurali per l’assegnazione e distribuzionedegli emocomponenti;– sono stati organizzati audit semestrali con la partecipazione <strong>del</strong> centrotrasfusionale, <strong>del</strong>la farmacia ospedaliera e <strong>del</strong>le altre strutture interessate.l’attività di donazione, prelievo e trapianto di organi e tessuti è coordinata, inapss, da una specifica figura professionale, transplant coordinator, ed ha coinvoltonumerose strutture per le diverse tipologie di prelievo/donazione, comedescritto dalla tabella 80.Tab. 80. Attività di procurement di organi e tessuti presso le strutture APSS: 2002-2007tipologia attività struttura 2002 2003 2004 2005 2006 2007prelievo multiorgano Trento 6 2 3 2 3 8Trento 11 6 9 8 10 11prelievo di corneeRovereto 23 10 10 4 3 7Borgo VS 14 41 28 18 15 15Cavalese 13 25 21 22 26Cavalese 86 102 63 58 42 35prelievo staminaliArco 79 27 56Trento 58 31 27Rovereto 8Arco 21 34prelievo di placenta Tione 10 18Cavalese 3 10Cles 3 22 27 12 0prelievo di safene Borgo VS 6 3 5 0Rovereto 8 2prelievo di osso Cavalese 29 32 32 24da segnalare che, per quanto riguarda le donazioni multiorgano, non risultanoconteggiate nelle statistiche le donazioni effettuate da cittadini trentini ricoveratipresso strutture extra-provinciali; qualora venisse considerato anche l’apportodi tale donazione, il valore donatori/popolazione risulterebbe pari ai migliori157
capitolo 4valori osservati nelle nazioni europee di riferimento (spagna).il coinvolgimento degli ospedali di valle nella donazione di cornea e, piùrecentemente, nell’attività di donazione di tessuti da vivente, sarà ulteriormentesviluppato con iniziative per aggregare ulteriori centri, in particolare per i prelievidi staminali e cornee (ospedale di tione) per i quali è in corso una specificaattività di formazione e sensibilizzazione <strong>del</strong> personale. il Grafico 32 descrivel’andamento <strong>del</strong> numero dei residenti trentini in lista di attesa per trapianto e<strong>del</strong> numero dei residenti trentini sottoposti a trapianto.Graf. 32. Trentini residenti in lista d’attesa per trapianto e sottoposti a trapianto:anni 2001- 20076560555052 52 52605645404548353034 34252023151817 171012502001 2002 2003 2004 2005 2006 2007IN LISTA D’ATTESA PER TRAPIANTOSOTTOPOSTI A TRAPIANTOil transplant coordinator assicura l’alimentazione di specifici flussi informativicon il Centro nazionale trapianti e il Nit, oltre che con le banche di riferimentoaziendale (treviso e milano).ogni anno, di intesa con l’urp e l’assessorato competente, è organizzatauna settimana di sensibilizzazione alla donazione per la popolazione trentina, lescuole ed i professionisti, i cui risultati possono essere misurati con la pressochétotale assenza di rifiuto alla donazione osservata presso le nostre strutture.158
capitolo 4periodicamente sono aggiornate le procedure di raccolta e i protocolli diprelievo dei tessuti.dal 2006 è assicurato il ritorno informativo ai dipartimenti ospedalieri <strong>del</strong>lecomplessive attività di procurement di organi e tessuti, secondo modalità tese apromuovere il miglioramento <strong>del</strong>la raccolta e degli aspetti procedurali: in particolarecon il dipartimento di anestesia e rianimazione per il prelievo multiorgano,il dipartimento materno-infantile per staminali e placenta, il dipartimento dichirurgia generale per i vasi e il dipartimento di ortopedia per l’osso.il livello di assistenza ospedaliera (urgenza-emergenza compresa) ha assorbitonel 2006 una spesa di 472.188.000 euro (nel 2005= 455.225.000 – nel2004=432.250.000 – nel 2003=420.825.000 – nel 2002=439.263.000 – nel2001=366.393.000).la spesa sanitaria assorbita da questo livello d’assistenza risulta pari al 47,12%<strong>del</strong>la spesa sanitaria provinciale complessiva <strong>del</strong>l’anno 2006 (nel 2005=47,50– nel 2004=47,39 – nel 2003=47,8 – nel 2002=51,8 – nel 2001=51,2).a completamento <strong>del</strong>l’analisi descrittiva dei livelli d’assistenza sanitaria sipresentano, di seguito, gli indicatori di salute più significativi per ogni singolodistretto/comprensorio <strong>del</strong>la provincia di trento.Tab. 81. Profili di salute per Comprensorio. Indicatori 2007IndicatoriFiemmePrimierocomprensori (1ª parte)Bassa AltaValsugana ValsuganaValleAdigeValledi Nonaspetti demograficimaschi residential 31.12.2007Femmine residential 31.12.2007totale residential 31.12.2007indice di vecchiaiamaschi e femmine9.569 4.934 13.054 25.289 82.843 19.2179.795 5.163 13.687 25.943 87.760 19.47619.364 10.097 26.741 51.232 170.603 38.693119,3 142,3 141,0 107,1 126,2 126,0prevalenza/1.000 condizioni patologiche croniche selezionate (esenzione Ticket)ipertensione arteriosa 54,2 52,2 116,3 72,0 54,7 38,7ipertensione arteriosacon danno18,8 19,8 23,2 20,2 20,8 12,2patologie neoplastichemaligne31,2 33,8 35,1 35,6 42,2 28,0159
capitolo 4IndicatoriFiemmePrimierocomprensori (1ª parte)Bassa AltaValsugana ValsuganaValleAdigeValledi Nonprevalenza/1.000 condizioni patologiche croniche selezionate (esenzione Ticket)affezioni sistemacircolatorio22,6 31,5 37,1 35,3 37,3 21,6diabete mellito 34,3 23,8 31,7 25,3 29,2 25,0asma 6,6 5,2 6,0 6,4 6,8 4,7insufficienza renale cronica 2,2 3,3 2,2 2,6 3,4 2,3psicosi 2,8 1,1 1,5 2,4 2,1 4,5artrite reumatoide 3,9 1,8 2,8 2,8 3,1 2,8epilessia 2,2 3,5 2,8 2,5 3,2 2,0assistenza territorialetotale utenti assistitinell’anno in a.domiciliareprogrammata dei mmGGtotale utenti assistitinell’anno in a.domiciliareintegrata dei mmGGtotale utenti assistitinell’anno in adi-cptotale utenti assistitinell’anno in adi+adicprapporto tra n.utentiin assistenza programmata/n.utenti in assistenzaintegrata-cptasso complessivodi assistenza domiciliare/1.000 residentitasso complessivodi assistenza domiciliare nei65enni e oltre/1.000 residentidi 65 anni e oltre% mmGG che hannoattivato almeno1 piano adi/adicp% deceduti a domiciliosul totale utenti complessivi<strong>del</strong>le cure domiciliariafferenza ai consultorifamiliari/1.000 residenti170 29 334 506 1.444 46916 28 94 181 468 1152 11 17 33 398 n.d.18 38 102 202 774 1154,7 0,3 1,5 1,2 0,8 n.d.26,3 55,0 83,3 43,8 32,0 36,9135,3 221,2 329,8 209,4 148,5 162,656,0 86,0 95,0 87,0 87,0 77,070,0 50,0 45,0 58,0 56,0 65,021,8 58,5 21,0 33,3 14,0 22,1160
capitolo 4IndicatoriFiemmePrimierocomprensori (1ª parte)Bassa AltaValsugana ValsuganaValleAdigeValledi Nonprescrizioni farmaceutiche territorialiricette pro capite 7,5 8,4 9,0 8,0 7,9 7,6ddd/1.000/dieper tutti i farmaci616 682 809 659 691 665spesa pro capite (euro) 152 179 193 169 167 152assistenza ospedalieratasso grezzo complessivo(in provincia+mobilitàpassiva) di ospedalizzazione/1.000al netto <strong>del</strong> drg391 - ricoveri ordinaritasso standardizzato complessivo(in provincia +mobilità passiva) di ospedalizzazione/1.000al netto<strong>del</strong> drg 391 - ricoveriordinaritasso grezzo complessivo(in provincia + mobilitàpassiva) di ospedalizzazione/1.000al netto <strong>del</strong>drg 391 - ricoveri in dayhospitaltasso standardizzato complessivo(in provincia +mobilità passiva) di ospedalizzazione/1.000al netto<strong>del</strong> drg 391 - ricoveri in dayhospitaltasso grezzo complessivo(in provincia + mobilitàpassiva) di ospedalizzazione/1.000al netto <strong>del</strong> drg391 - tutti i ricoveritasso standardizzato complessivo(in provincia + mobilitàpassiva) di ospedalizzazione/1.000al netto <strong>del</strong>drg 391 - tutti i ricoveriproporzione ricoveri inmobilità passiva - compresodrG 391119,0 111,7 124,0 115,3 119,6 148,2118,3 109,4 118,1 117,3 118,0 144,270,9 37,5 50,7 52,5 57,4 62,671,0 37,0 49,9 53,4 57,2 61,8190,0 149,2 174,7 167,8 177,1 210,8189,3 146,5 168,0 170,7 175,2 206,019,9 82,6 16,4 11,1 12,4 16,2161
capitolo 4IndicatoriFiemmePrimierocomprensori (1ª parte)Bassa AltaValsugana ValsuganaValleAdigeValledi Nonassistenza ospedalieratasso di ospedalizzazioneper drG 59-60 (adenotonsillectomia)/1000inetà 0-14tasso di ospedalizzazioneper diabete mellito - diagnosiprincipale/10000,6 0,0 2,5 6,5 5,7 2,61,1 0,1 1,2 1,0 1,1 3,1servizi emergenza e urgenzaafferenza al servizio di continuitàassistenziale/ 1000afferenza ai punti dipronto soccorso/1.000219,9 227,0 170,6 269,0 198,5 153,7307,8 274,3 274,3 354,2 399,6 323,3vaccinazioni – coperture 24 mesi (coorte 2004)antipolio 94,2 96,6 98,5 95,1 96,6 98,4epatite B 93,6 92,1 98,2 94,9 95,8 98,2anti hiB 92,0 94,3 96,3 93,7 95,0 96,6difterite 94,2 96,6 98,5 95,3 96,5 98,4tetano 94,2 97,7 98,5 95,5 96,7 98,4pertosse 93,1 96,6 98,2 95,1 96,3 98,4morbillo 88,8 80,7 90,4 83,5 88,3 90,6parotite 88,8 80,7 90,4 83,4 88,1 90,1rosolia 88,8 80,7 91,2 83,5 88,2 90,1% copertura antiinfluenzale65 e oltre63,4 59,3 66,1 57,3 65,2 64,2malattie infettive – morbosità/100.000tbc - - 7,5 - 5,3 10,4malaria - - - - 1,8 -salmonellosi 25,9 29,7 3,8 9,8 21,2 31,1diarrea infettiva - - - - - -pertosse 15,5 - 15 7,9 4,7 2,6scarlattina 5,2 - - 27,6 43 129,7meningite virale - - - - 2,4 2,6meningite meningococcica 5,2 - - - 1,2 -162
capitolo 4IndicatoriFiemmePrimierocomprensori (1ª parte)Bassa AltaValsugana ValsuganaValleAdigeValledi Nonmalattie infettive – morbosità/100.000varicella 538,9 109,1 262,9 681,5 339,8 75,2morbillo - - 41,3 - 3,5 -rosolia - - 3,8 - - -parotite epid. 10,4 - - - 7,1 5,2epatite a 5,2 - - - 2,4 -epatite B - - 3,8 - - -epatite na - nB - - 0 2 - -legionellosi 10,4 - 22,5 - 13 2,6Blenorragia - - - - 5,3 -sifilide - - - - 14,7 -Totale malattie infettive -classe II616,6 138,8 360,6 728,7 465,3 259,4la salute materno-infantilenumero mediodi visite ostetrichenumero mediodi controlli ecografici% partecipazione ai corsidi preparazionealla nascita/100 nulliparetasso di abortivitàspontanea/1.000 donnein età fertiletasso di abortivitàvolontaria correttoper mobilità/1.000donne in età fertilecopertura screeningortottico prescolareprevalenza patologiavisiva/100 a 4 annicopertura screeningodontoiatrico 7 anni% esenti da nuove cariea 7 anni5,6 5,3 5,4 6,0 5,9 4,63,8 3,6 3,9 3,9 3,9 3,850,7 19,0 56,8 62,4 60,9 56,47,8 3,5 8,3 5,9 6,3 6,44,5 10,2 5,5 5,9 7,9 5,582,5 77,8 84,7 89,1 82,5 80,12,9 4 4,5 4 3,1 6,687,0 99,9 88,6 90,3 88,0 89,353,3 66,2 61,3 68,8 70,8 68,7163
capitolo 4IndicatoriFiemmePrimierocomprensori (1ª parte)Bassa AltaValsugana ValsuganaValleAdigeValledi Nonla salute materno-infantile% lattanti allattati in modoesclusivo al seno al 6° mesesul totale <strong>del</strong>le madri -coorte di nascita 2002tasso di incidenza/100.000<strong>del</strong> diabete mellitoinsulinodipendente 0-14tasso di incidenza/100.000<strong>del</strong> diabete mellitoinsulinodipendente 0-2938,5 54,3 30,7 46,2 45,6 32,221,2 22,1 25,4 16,1 18,4 16,618,1 21,1 12,3 14,6 14,2 16,1salute mentaleprevalenza utenti in caricoal centro per i disturbialimentari/1.000numero tsoper area territoriale utentitasso di ospedalizzazionein spdc/1.000taso di ospedalizzazioneper patologie psichiatriche/1.0000,3 0,5 0,2 0,4 0,6 0,40,0 3,0 2,0 4,0 9,0 7,01,9 3,7 1,5 1,7 1,3 1,13,6 3,8 2,3 3,0 3,0 2,8tossicodipendenzaafferenza al ser.t.per distrettoo24,2 51,1 17 39,6 56,8 25,2assistenza anzianotasso di ingresso in casadi riposo/rsa negli ultra65enni/1.000 persone con65 anni e piùtasso grezzo di mortalità/10.000nei soggetti di 65anni e oltre - maschitasso standardizzato dimortalità/10.000 nei soggettidi 65 anni e oltre- maschitasso grezzo di mortalità/10.000nei soggetti di 65anni e oltre - femmine18,8 19,0 27,6 15,8 17,5 12,0511,3 395,0 536,9 513,7 425,9 485,5508,2 411,8 549,9 525,9 420,9 469,6398,3 317,8 394,1 419,0 360,0 402,7164
capitolo 4IndicatoriFiemmePrimierocomprensori (1ª parte)Bassa AltaValsugana ValsuganaValleAdigeValledi Nonassistenza anzianotasso standardizzatodi mortalità/10.000nei soggetti di 65 annie oltre - femmine399,2 297,9 390,1 419,8 357,2 384,8prestazioni specialistichetasso prenotazione vis.spec./1.000 in prov.% prenotazioni pressostrutture entro il distrettodi residenza130,9 97,2 123,1 154,8 164,3 147,178,9 48,9 60,8 39,6 87,9 66,3mortalitàtasso grezzo di mortalità/10.000 per tutte le cause- maschitasso standardizzatodi mortalità/10.000per tutte le cause - maschitasso grezzo di mortalità/10.000 per tutte le cause- Femminetasso standardizzato dimortalità/10.000per tutte le cause - Femmine94,5 97,4 10,1,7 93,8 84,8 89,394 96,2 101,2 102,8 84,7 84,293,1 85,3 104,8 94,1 85,1 104,193,7 72,3 94,1 100,7 85,7 97,2IndicatoriValledi Solecomprensori (2ª parte)Giudicarie Alto GardaRendena Ledro Vallagarina Fassa TotaleProvinciaaspetti demograficimaschi residential 31.12.2007Femmine residential 31.12.2007totale residential 31.12.2007indice di vecchiaiamaschi e femmine7.682 18.329 22.544 43.127 4.691 251.2797.828 18.769 23.771 45.047 4.839 262.07815.510 37.098 46.315 88.174 9.530 513.357132,7 128,0 124,4 128,7 91,5 124,8165
capitolo 4IndicatoriValledi Solecomprensori (2ª parte)Giudicarie Alto GardaRendena Ledro Vallagarina Fassa TotaleProvinciaprevalenza/1.000 condizioni patologiche croniche selezionateipertensione arteriosa 63,5 48,6 49,3 60,1 43,6 58,4ipertensione arteriosacon danno19,6 13,3 28,9 18,3 9,9 19,6patologie neoplastichemaligne19,6 25,2 43,8 20,6 21,0 31,2affezioni sistemacircolatorio24,3 28,2 33,2 28,5 23,9 28,6diabete mellito 3,6 6,3 10,8 9,7 4,8 7,2asma 2,1 2,4 3,0 2,3 2,0 2,8insufficienza renale cronica 5,2 4,1 5,0 2,4 3,0 2,9psicosi 1,7 1,9 2,4 2,3 4,1 2,7artrite reumatoide 2,2 2,9 2,6 2,7 2,6 2,8epilessia 2,2 2,9 2,6 2,7 2,6 2,8assistenza territorialetotale utenti assistitinell’anno in a.domiciliareprogrammata dei mmGGtotale utenti assistitinell’anno in a.domiciliareintegrata dei mmGGtotale utenti assistitinell’anno in adi-cptotale utenti assistitinell’anno in adi+adicprapporto tra n.utentiin assistenza programmata/n.utenti in assistenzaintegrata-cptasso complessivodi assistenza domiciliare/1.000 residentitasso complessivodi assistenza domiciliare nei65enni e oltre/1.000 residentidi 65 anni e oltre% mmGG che hannoattivato almeno1 piano adi/adicp100 481 475 821 25 4.85425 43 91 107 26 119411 41 1 177 nd 69132 81 92 262 26 17421,4 2,9 2,5 1,5 nd 1,314,0 51,6 44,7 27,8 26,3 37,652,8 224,7 208,4 132,7 157,3 168,583,0 93,0 86,0 79,0 75,0 84,0166
capitolo 4IndicatoriValledi Solecomprensori (2ª parte)Giudicarie Alto GardaRendena Ledro Vallagarina Fassa TotaleProvinciaassistenza territoriale% deceduti a domiciliosul totale utenti complessivi<strong>del</strong>le cure domiciliariafferenza ai consultorifamiliari/1.000 residenti78,0 60,0 59,0 45,0 75,0 56,022,1 18,8 34,3 27,1 21,8 22,8prescrizioni farmaceutiche territorialiricette pro capite 8,3 7,9 8,7 8,4 6,6 8,1ddd/1.000/dieper tutti i farmaci701 667 722 747 578 698spesa pro capite (euro) 167 162 184 183 151 171assistenza ospedalieratasso grezzo complessivo(in provincia+mobilitàpassiva) di ospedalizzazione/1.000al netto <strong>del</strong> drg391 - ricoveri ordinaritasso standardizzato complessivo(in provincia +mobilità passiva) di ospedalizzazione/1.000al netto<strong>del</strong> drg 391 - ricoveriordinaritasso grezzo complessivo(in provincia + mobilitàpassiva) di ospedalizzazione/1.000al netto <strong>del</strong>drg 391 - ricoveri in dayhospitaltasso standardizzato complessivo(in provincia +mobilità passiva) di ospedalizzazione/1.000al netto<strong>del</strong> drg 391 - ricoveri in dayhospitaltasso grezzo complessivo(in provincia + mobilitàpassiva) di ospedalizzazione/1.000al netto <strong>del</strong> drg391 - tutti i ricoveri129,9 129,2 128,2 131,3 108,5 125,0127,9 126,0 126,8 127,7 116,7 123,154,9 54,7 58,9 58,4 57,3 57,154,3 53,9 58,8 57,6 60,0 56,8184,8 183,9 187,1 189,6 165,8 182,1167
capitolo 4IndicatoriValledi Solecomprensori (2ª parte)Giudicarie Alto GardaRendena Ledro Vallagarina Fassa TotaleProvinciaassistenza ospedalieratasso standardizzato complessivo(in provincia + mobilitàpassiva) di ospedalizzazione/1.000al netto <strong>del</strong>drg 391 - tutti i ricoveriproporzione ricoveri inmobilità passiva - compresodrG 391tasso di ospedalizzazioneper drG 59-60 (adenotonsillectomia)/1000inetà 0-14tasso di ospedalizzazioneper diabete mellito - diagnosiprincipale/1000182,3 179,9 185,5 185,3 176,7 179,915,8 17,3 16,2 14,8 33,3 15,93,5 6,3 8,6 9,7 1,8 5,93,1 1,3 1,2 1,1 0,7 1,3servizi emergenza-urgenzaafferenza al servizio dicontinuità assistenziale/1000afferenza ai punti dipronto soccorso/1.000281,9 186,9 233,6 267,0 451,8 227,0323,3 272,3 343,1 349,0 307,8 350,0vaccinazioni – coperture 24 mesi (coorte 2004)antipolio 98,0 95,8 96,9 94,9 96,2 96,2epatite B 98,0 95,8 96,7 94,3 95,7 95,7anti hiB 98,0 94,2 95,5 93,4 94,6 94,6difterite 98,0 95,8 96,9 95,1 96,3 96,3tetano 98,0 95,8 97,1 95,6 96,5 96,5pertosse 98,0 95,5 96,7 94,6 96,0 96,0morbillo 93,9 89,7 93,3 88,4 88,8 88,8parotite 93,9 89,5 93,3 88,2 88,6 88,6rosolia 93,9 89,5 93,3 88,3 88,7 88,7% copertura antiinfluenzale65 e oltre67,0 64,9 66,4 66,6 58,5 64,5malattie infettive – morbosità/100.000tbc - - 6,5 27,5 - 8,2malaria - - - 2,3 - 1168
capitolo 4IndicatoriValledi Solecomprensori (2ª parte)Giudicarie Alto GardaRendena Ledro Vallagarina Fassa TotaleProvinciamalattie infettive – morbosità/100.000salmonellosi - 5,4 8,7 4,6 - 14,1diarrea infettiva - - 4,4 - - 0,4pertosse - - 4,4 13,7 - 6,7scarlattina 38,9 38 106,7 75,5 21,1 53,9meningite virale - - - 6,9 - 2,2meningite meningococcica- - - - - 0,6varicella 278,6 643,1 167,6 262 63,4 338,9morbillo - - - - - 3,3rosolia - - - - 31,7 0,8parotite epid. - - - 1,1 10,6 3,5epatite a - - - 2,3 - 1,4epatite B - - - 1,1 - 0,4epatite na - nB - - - 2,3 - 0,6legionellosi - 2,7 2,2 5,7 - 7,4Blenorragia - - - - - 1,8sifilide - - - - - 4,9TOTALE malattie infettive- classe II317,4 689,3 300,5 405 126,9 450la salute materno-infantilenumero mediodi visite ostetrichenumero mediodi controlli ecografici% partecipazione ai corsidi preparazionealla nascita/100 nulliparetasso di abortivitàspontanea/1.000 donnein età fertiletasso di abortivitàvolontaria correttoper mobilità/1.000donne in età fertilecopertura screeningortottico prescolare4,2 5,0 5,4 5,6 5,8 5,43,5 3,8 3,9 4,3 4,3 3,968,3 67,6 54,0 58,3 51,2 57,03,7 5,4 5,4 5,4 7,8 5,95,1 5,2 8,4 8,0 3,0 7,083,5 87 82,2 80,4 83,5169
capitolo 4IndicatoriValledi Solecomprensori (2ª parte)Giudicarie Alto GardaRendena Ledro Vallagarina Fassa TotaleProvinciala salute materno-infantileprevalenza patologiavisiva/100 a 4 annicopertura screeningodontoiatrico 7 anni% esenti da nuove cariea 7 anni% lattanti allattati in modoesclusivo al seno al 6° mesesul totale <strong>del</strong>le madri -coorte di nascita 2002tasso di incidenza/100.000<strong>del</strong> diabete mellitoinsulinodipendente 0-14tasso di incidenza/100.000<strong>del</strong> diabete mellitoinsulinodipendente 0-29salute mentaleprevalenza utenti in caricoal centro per i disturbialimentari/1.000numero tsoper area territoriale utentitasso di ospedalizzazionein spdc/1.000taso di ospedalizzazioneper patologie psichiatriche/1.000tossicodipendenzaafferenza al ser.t.per distrettooassistenza anzianotasso di ingresso in casadi riposo/rsa negli ultra65enni/1.000 persone con65 anni e più0 5,8 7,8 2,9 4,588,4 86,5 88,5 89,2 87,0 88,746,2 67,2 69 69,2 53,3 66,834,5 29,4 36,4 42,2 26,3 40,443,5 17,8 9,6 15,4 21,2 18,021,1 11,5 7,2 11,5 18,1 14,00,6 0,4 0,2 0,3 0,3 0,41,0 3,0 6,0 10,0 0,0 45,01,0 1,0 1,9 1,2 0,0 1,43,3 2,9 4,0 2,9 1,4 3,220,5 23,6 71,3 55,3 37,9 46,629,3 29,6 12,5 16,5 18,8 18,2170
capitolo 4IndicatoriValledi Solecomprensori (2ª parte)Giudicarie Alto GardaRendena Ledro Vallagarina Fassa TotaleProvinciaassistenza anzianotasso grezzo di mortalità/10.000nei soggetti di 65anni e oltre - maschitasso standardizzato dimortalità/10.000 nei soggettidi 65 anni e oltre- maschitasso grezzo di mortalità/10.000nei soggetti di 65anni e oltre - femminetasso standardizzatodi mortalità/10.000nei soggetti di 65 annie oltre - femmineprestazioni specialistichetasso prenotazione vis.spec./1.000 in prov.% prenotazioni pressostrutture entro il distrettodi residenzamortalitàtasso grezzo di mortalità/10.000 per tutte le cause- maschitasso standardizzatodi mortalità/10.000per tutte le cause - maschitasso grezzo di mortalità/10.000 per tutte le cause- Femminetasso standardizzatodi mortalità/10.000per tutte le cause - Femmine413,7 446,8 455,0 415,2 412,5 449,0433,6 440,1 452,8 418,8 431,4 449,0461,3 370,9 371,3 387,3 319,0 380,3456,6 357,9 389,5 399,5 369 380,3134,4 115,4 168,7 146 119,6 149,320,1 68,3 68,3 84,7 35,3 73,086,4 90,7 89,5 82,1 75 87,886,6 88,9 87,4 80,7 89,6 87,8107,7 93,8 86,5 93,4 62,6 91,2103,7 87,6 92,2 94,8 88,1 91,2Fonte: APSS <strong>Servizio</strong> Osservatorio Epidemiologico171
capitolo 44.4. La mobilità sanitaria interregionale (attiva e passiva)a seguito <strong>del</strong>la riforma <strong>del</strong> servizio sanitario nazionale recata dal decreto legislativon. 502/1992 la libertà di scelta <strong>del</strong> luogo di cura da parte degli assistiti haassunto un peso rilevante nelle decisioni di programmazione e pianificazionesanitaria anche in considerazione <strong>del</strong> fatto che il finanziamento dei Servizi sanitariregionali che avviene in base ad una serie di parametri (tra cui la popolazioneresidente) deve tener conto <strong>del</strong>la mobilità sanitaria per tipologia di prestazione.Il fenomeno <strong>del</strong>la mobilità sanitaria ha ormai assunto, nel contesto nazionale,dimensioni notevolissime, tanto che i disequilibri territoriali fra determinate aree<strong>del</strong> Paese (in particolare fra le regioni meridionali e le regioni <strong>del</strong> veneto e <strong>del</strong>lalombardia) sono in continua evoluzione.le determinanti <strong>del</strong>la mobilità sanitaria interregionale sono molteplici e coinvolgonoaspetti riguardanti sia il versante <strong>del</strong>la domanda che quello <strong>del</strong>l’offerta<strong>del</strong>le prestazioni sanitarie.particolare rilevanza assumono:1. le scelte di politica sanitaria effettuate dalle singole regioni e province autonomein merito alla tipologia ed al grado di specificità <strong>del</strong>le prestazionisanitarie erogate, anche in considerazione <strong>del</strong> bacino di utenza ottimalenecessario per garantire idonei standard qualitativi;2. le scelte individuali – in diversa misura dirette o derivate – dei cittadini chepossono decidere, per i più svariati motivi, di rivolgersi ad una qualsiasistruttura sanitaria regionale od extraregionale.nell’ambito <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale, la mobilità sanitaria continuaad essere attentamente monitorata, posto che dal 1995 si è sempre registratoun saldo <strong>del</strong>la mobilità sanitaria negativo e che lo stesso è in continua crescitacome descritto dalla tabella 82 e nel Grafico 33.Tab. 82. Mobilità sanitaria interregionale. Saldi: anni 1995- 2007Importi in EuroAnnoMobilitàAccordo bilaterale ( * )Saldo inizialeAttiva Passiva Saldo Variazione1995 33.226.182 29.767.026 -3.459.156 -1.788.490 1.670.6661996 36.495.962 30.807.219 -5.688.743 -5.163.020 525.7231997 39.291.949 33.027.684 -6.264.265 -5.422.464 841.8011998 38.247.182 35.289.816 -2.957.366 -1.599.999 1.357.3671999 39.528.250 36.035.076 -3.493.174 -2.472.744 1.020.430172
capitolo 4AnnoMobilitàAccordo bilaterale ( * )Saldo inizialeAttiva Passiva Saldo Variazione2000 44.797.120 38.773.951 -6.023.169 -4.902.460 1.120.7092001 47.669.523 41.146.729 -6.522.794 -5.291.819 1.230.9752002 54.076.630 41.482.682 -12.593.948 -11.605.073 988.8752003 55.817.076 42.691.253 -13.125.823 -12.298.251 827.5722004 57.855.199 42.455.130 -15.400.069 -14.820.988 579.0812005 60.799.850 44.947.443 -15.852.407 -15.098.565 753.8422006 60.734.470 43.887.446 -16.847.024 -15.996.875 850.1492007 62.876.703 45.115.952 -17.760.751 -16.838.533 922.218Totale 631.416.096 505.427.407 -125.988.689 -113.299.281 12.689.408(* ) Accordo bilaterale (fra le due regioni coinvolte) che prevede le seguenti fasi: verifica attività effettuata– contestazione – controdeduzione – accertamento debito/credito = saldo definitivo.Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitarial’attività di contenzioso effettuata fino ad ora ha consentito la riduzione deisaldi negativi provinciali <strong>del</strong>la mobilità sanitaria interregionale dal 1995 al 2007per 12.689.408 euro.Graf. 33. Mobilità sanitaria interregionale. Saldi: anni 1995-20074.000.000.002.000.000.000.00-2.000.000.00-3.459.156-2.957.366-3.493.174-4.000.000.00-6.000.000.00-6.522.794-8.000.000.00-5.688.743-6.264.265 -6.023.169-10.000.000.00-12.000.000.00-13.125.823-14.000.000.00-12.593.948-15.848.826-16.000.000.00-15.400.069-18.000.000.00 -16.847.024-17.760.751-20.000.000.001995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20042005 2006 2007Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariadall’analisi dei flussi di mobilità sanitaria <strong>del</strong>l’anno 2007, distinti per regione,emerge che la provincia autonoma di trento – come riportato nella tabella83 – è debitrice netta principalmente nei confronti di veneto (-15,7 milioni dieuro) e provincia autonoma di Bolzano (- 9 milioni di euro) con un tendenziale173
capitolo 4incremento <strong>del</strong> debito verso la regione emilia-romagna (da 769 a 887 migliaiadi euro).Tab. 83. Mobilità sanitaria per Regione: anno 2007. Importi in Migliaia di euroregionemobilità sanitariaPassiva Attiva Saldo 2006 Saldo 2007piemonte 417 585 132 168Valle d’Aosta 23 13 5 –10lombardia 9.853 12.661 1.717 2.808P. A. di Bolzano 13.841 4.825 –8.138 –9.016Veneto 31.690 15.980 –14.551 –15.710Friuli venezia Giulia 483 610 236 127liguria 501 599 240 98Emilia Romagna 3.677 2.790 –769 –887toscana 684 719 96 35umbria 50 210 56 160marche 122 426 284 304lazio 446 1.453 985 1.007abruzzo 99 257 84 158Molise 40 30 44 –10campania 367 1.058 431 691puglia 171 755 726 584Basilicata 33 120 60 87calabria 47 593 616 546sicilia 223 1.190 713 967sardegna 110 242 186 132Totale 62.877 45.116 –16.847 –17.761Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariadai dati presentati nella tabella 83 emerge un peggioramento nei saldi <strong>del</strong>lamobilità nei confronti di <strong>del</strong>la metà <strong>del</strong>le regioni ad esclusione di lombardia,lazio, sicilia e campania nei confronti <strong>del</strong>le quali il saldo positivo è in nettomiglioramento.174
capitolo 4per un’analisi più completa dei flussi <strong>del</strong>la compensazione preme ricordare cheil coordinamento degli assessori alla sanità in data 2 marzo 2005 ha concordatodi inserire nella compensazione <strong>del</strong>la mobilità sanitaria anche le prestazioni perdegenti psichiatrici (residui manicomiali), considerato che spetta alla regionedi residenza al momento <strong>del</strong> ricovero, l’onere relativo alle spese per la degenzadei malati psichici, essendo irrilevante il cambio di residenza seguito al ricovero.in particolare nella successiva riunione <strong>del</strong> 26 aprile 2006 il coordinamentodegli assessori alla sanità, ferma restando l’esclusione degli addebiti dovutiper la quota capitarla per assistito, ha concordato che gli addebiti per i residuimanicomiali siano conteggiati a far data dal 1997.nell’ambito <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale fino al 1 novembre 2002 l’ospedalepsichiatrico di pergine valsugana ha fornito prestazioni sanitarie anche asoggetti non residenti al momento <strong>del</strong> ricovero, che alla chiusura <strong>del</strong> predettoospedale sono stati ospitati presso strutture residenziali psichiatriche: dai datidisponibili il credito complessivo per il periodo 1997-2007 nei confronti <strong>del</strong>lealtre regioni ammonta a 17.527.166,882 euro a fronte di un debito pari a284.182,80 euro; si precisa comunque che le attività di contenzioso per taliaddebiti sono ancora in corso.Tab. 84. Mobilità sanitaria per tipologia di prestazioni: anno 2007Importi in migliaia di euroTipologia di prestazioneMobilitàVariazione per annoAttiva Passiva 2006 2007Ricoveri 51.880 36.574 –15.154 –15.306medicina di base 156 193 102 37Specialistica 6.389 3.531 –2.312 –2.858Farmaceutica 643 1.161 564 518termale 826 1.813 916 987Somministrazione farmaci 2.502 350 –1.955 –2.152trasporti 481 1.494 993 1.013Altro 0 0 –1 0Totale 62.877 45.116 –16.847 –17.761Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariadall’analisi per tipologia di prestazione, emerge – come negli ultimi anni – ilsaldo negativo deriva essenzialmente dalle prestazioni di assistenza ospedaliera,di assistenza specialistica e di somministrazione di farmaci; sono invece costantementepositivi i saldi dei flussi relativi alla medicina generale, alla farmaceutica,alle cure termali ed ai trasporti.175
capitolo 4È importante sottolineare che, in termini finanziari, quasi la totalità degliaddebiti riguarda – come evidenziato nel Grafico 34 – prestazioni di assistenzaospedaliera (82,51% <strong>del</strong>la mobilità passiva e 81,07% <strong>del</strong>la mobilità attiva).Graf. 34. Mobilità sanitaria Attiva e Passiva. Composizione anno 2007PASSIVAATTIVASpecialistica10,16%Altro7,33%Ricoveri82,51%Specialistica7,83%Altro11,11%Ricoveri81,07%Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariaper quanto riguarda l’assistenza ospedaliera, l’anno 2007 è <strong>stato</strong> caratterizzatoda un aumento <strong>del</strong>la mobilità attiva e <strong>del</strong> conseguente fatturato e da una diminuzione<strong>del</strong> numero di ricoveri di mobilità passiva accompagnata però da unaumento <strong>del</strong> fatturato.Tab. 85. Mobilità sanitaria ospedaliera. Ricoveri e fatturato: anni 2006 e 2007Mobilità ospedalieraAnnoVariazione2006 2007 v.a. %Passivaricoveri 15.771 15.412 –359 –2,28fatturato 50.381.408,25 51.879.994,81 1.498.587 2,97Attivaricoveri 10.637 10.955 318 2,99fatturato 35.225.322,36 36.573.077,98 1.347.755,62 3,83Saldoricoveri –5.134 –4.457 677 12,84fatturato –15.156.085,89 –15.306.916,83 –150.830,94 –0,98Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria176
capitolo 4Graf. 35. Mobilità sanitaria Ospedaliera. Ricoveri: anni 1997-200717.50014.00010.5007.0003.5000RICOVERI PASSIVARICOVERI ATTIVA13.780 13.733 13.605 14.191 14.672 15.834 15.944 16.046 15.852 15.77113.151 13.281 12.975 12.552 11.775 11.198 10.786 10.161 10.885 10.6371997 1998 19992000200120022003200415.41210.9552005 2006 2007Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitarianei successivi paragrafi si espongono alcuni dati di sintesi per la comprensione<strong>del</strong> fenomeno <strong>del</strong>la mobilità sanitaria ospedaliera.per quanto riguarda il flusso <strong>del</strong>la mobilità sanitaria passiva particolarmentesignificativa risulta l’analisi per destinazione (regione in cui si reca il paziente) eper provenienza (distretto da cui proviene il paziente) dei ricoverati: la tabella86 rappresenta dettagliatamente questo fenomeno.in termini generali si rileva che le principali regioni creditrici sono il veneto,(dove sono eseguiti circa il 50% dei ricoveri), la provincia di Bolzano (22% deiricoveri) e la lombardia (15% dei ricoveri).nel corso <strong>del</strong>l’anno 2007 si è verificato complessivamente un decremento <strong>del</strong>numero di ricoveri eseguiti in strutture extraprovinciali (- 359 ricoveri pari al2,28%), con un’incidenza complessiva <strong>del</strong>la “fuga” di pazienti pari in media al3,00% con un apice <strong>del</strong> 13,06% nella zona <strong>del</strong> primiero, che tradizionalmentesi rivolge all’area di Feltre.analizzando il dettaglio dei ricoveri per regione creditrice si evidenzia un decrementodei ricoveri nei confronti di quasi tutte le regioni ed in particolare nelveneto e nella provincia autonoma di Bolzano a fronte di un decremento nelleregioni lazio, piemonte e nell’emilia romagna.l’analisi evidenzia la presenza di particolari flussi connessi alla situazione orografica<strong>del</strong> trentino: emerge, infatti, che verso il veneto si recano principalmente177
capitolo 4Tab. 86. Mobilità sanitaria ospedaliera Passiva, per Regione di destinazione e perprovenienza dei ricoverati: anno 2007 e confronto anno 2006Distretto di provenienza dei ricoverati% variazioneanno 2006totalevalledi solevalledi nonvallagarinatrento evalle laghiprimieropianarotalianaGiudicarieFiemmecembraBassavalsuganaalto GardaaltavalsuganaRegionecreditriceFassapiemonte 11 12 2 1 2 3 7 20 12 10 4 93 75 75 24,00valle d’aosta — — — — — 1 1 — — 2 1 — — 5 2 150,00lombardia 141 203 65 21 47 89 667 83 18 446 296 164 102 2.342 2.417 -3,10Bolzano 215 113 77 39 357 429 98 322 28 601 286 709 138 3.412 3.463 -1,47veneto 508 1.009 521 88 82 161 370 189 1.212 1.414 1.696 364 166 7.780 8.103 -3,99Friuli v. Giulia 11 5 11 3 3 4 3 1 18 32 16 11 3 121 141 -14,18liguria 14 2 2 2 4 6 9 3 1 30 18 6 6 103 107 -3,74emilia romagna 49 70 37 8 42 36 42 30 24 270 141 62 32 843 777 8,49toscana 12 6 19 2 1 4 15 7 3 62 28 16 6 181 198 -8,59umbria 1 1 — — 1 — — 1 — 13 — — 2 19 16 18,75marche 3 4 1 — — — 4 2 5 14 6 — 1 40 35 14,29lazio 4 9 19 1 7 14 3 1 2 47 12 9 2 130 102 27,45osp. B. Gesù 3 — 1 — 1 — — 2 — 2 3 — — 12 8 50,00abruzzo — — — — — — — — — 1 — — — 1 0 100,00molise 6 2 4 1 1 — 4 — — 15 3 2 1 39 35 11,43campania 1 — — — — 2 — — 2 — — 1 6 1 500,00puglia 6 6 16 — 1 7 5 6 6 24 12 4 2 95 94 1,06Basilicata 4 5 2 1 1 — — 3 2 26 13 2 — 59 61 -3,28calabria 3 1 — — — 1 2 1 — 9 4 — — 21 26 -19,23sicilia 1 4 1 — — — 4 5 — 27 9 4 1 56 67 -16,42sardegna 3 3 2 — 2 5 1 1 — 18 6 2 1 44 41 7,32totale 993 1.457 791 168 551 759 1.233 664 1.319 3.080 2.562 1.365 470 15.412 15.771 -2,28anno 2006 979 1.556 710 163 548 709 1.348 641 1.448 3.238 2.685 1.293 453 15.771% variazione 1,43 -6,36 11,41 3,07 0,55 7,05 -8,53 3,59 -8,91 -4,88 -4,58 5,57 3,75 -2,28Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria178
capitolo 4gli assistiti residenti nei distretti vallagarina e primiero (la popolazione tradizionalmenteorientata verso il presidio ospedaliero di Feltre); verso la lombardia sidirigono invece i residenti nel distretto <strong>del</strong>le Giudicarie (circa il 28% dei ricoveriaddebitati dalla regione) e verso la provincia di Bolzano gli assistiti nel distrettovalle di non (circa il 21% dei ricoveri addebitati dalla provincia).in termini grafici è utile confrontare la “fuga” di assistiti <strong>del</strong> servizio sanitarioprovinciale verso le principali regioni creditrici: veneto, lombardia e provinciaautonoma di Bolzano (Grafico 36).Graf. 36. Mobilità sanitaria ospedaliera Passiva, per Regione di destinazione e perprovenienza dei ricoverati: anno 200705001.0001.5002.000Valle di SoleValle di NonVallagarinaTrento e Valledei LaghiPrimieroPiana RotalianaGiudicarieFiemmeFassaVENETOBOLZANOLOMBARDIACembraBassaValsuganaAlto GardaAltaValsuganaFonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria179
capitolo 4in continuità con quanto emerso già negli ultimi anni, con riferimento allatipologia dei ricoveri, quelli eseguiti in mobilità passiva riguardano principalmentela categoria di diagnosi (mdc 8) relativa a Malattie e disturbi <strong>del</strong>l’apparatomuscoloscheletrico e <strong>del</strong> tessuto connettivo che rappresenta il 25,66% in terminidi numero di ricoveri.dal confronto fra i dati <strong>del</strong>l’anno 2007 e quelli <strong>del</strong>l’anno 2006 emerge unasostanziale invarianza <strong>del</strong>la degenza media (6,59 gg nel 2006 – 6,89 gg nel 2007)che deriva dalla conferma <strong>del</strong>le percentuali di incidenza dei ricoveri eseguiti inday hospital (28,13%) rispetto al numero complessivo di ricoveri.Graf. 37. Mobilità sanitaria ospedaliera Passiva, per età degli assistiti: anno 20075.0004.0003.000FEMMINEMASCHI2.0001.0000primoannodi vitainfanzia eadolescenza(1-14)giovani(15-24)giovaniadulti(25-49)adulti(50-64)anziani(65-74)grandianziani(75 e oltre)Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariail Grafico 37 evidenzia come oltre la metà dei ricoveri eseguiti fuori provinciasono effettuati a favore di soggetti con un età compresa fra i 25 ed i 64 anni:in particolare, il 30,37% per i giovani adulti ed il 21,82% per gli adulti. perla classe giovani/adulti, il 27,66% dei ricoveri si riferisce ad attività connesseall’mdc 8 e, in particolare, agli interventi sul ginocchio, mentre il 12,20% siriferisce all’area <strong>del</strong>l’mdc 13 (in particolare gli interventi sull’utero) e l’11%all’mdc 14 (Gravidanza, parto e puerperio).analogamente a quanto effettuato per i dati riferiti alla mobilità passiva, latabella 87analizza il flusso di mobilità attiva per provenienza e destinazionedei pazienti.analizzando il dettaglio dei ricoveri per regione debitrice si evidenzia unincremento generale nei confronti di tutte le regioni (+318 ricoveri pari al180
capitolo 4Tab. 87. Mobilità sanitaria ospedaliera Attiva, per Ospedale di destinazione e perprovenienza dei ricoverati: anno 2007 e confronto 2006Ospedale di destinazione% variazioneanno 2005Totalevilla Biancas. Famigliasolatrixreginal’eremos. pancrazios. camillocavalesemezzolombardoalarivaarmannitioneroveretoclesBorgovilla rosas. chiaraRegione diprovenienzaPiemonte 27 2 9 19 10 2 1 9 1 3 4 8 39 1 8 143 121 18,18Valle d’Aosta 1 — — 1 2 — — — — — — — — — — — — — 4 3 33,33Lombardia 306 8 17 94 258 188 — 231 1 2 123 255 150 207 738 75 180 124 2.957 2772 6,67Bolzano 479 19 18 79 92 9 — 27 — 13 112 71 12 34 1 46 3 181 1.196 1255 -4,70Veneto 527 5 41 42 445 35 — 207 3 15 136 117 208 1.420 39 416 133 387 4.176 4116 1,46Friuli V. G. 24 1 2 7 24 7 — 2 — 1 13 6 3 24 1 29 2 7 153 155 -1,29Liguria 27 — 1 12 9 13 — 5 — — 15 1 3 8 3 7 1 6 111 165 -32,73Emilia Romagna 138 2 14 61 64 35 — 8 — 1 61 18 50 73 18 83 7 15 648 581 11,53Toscana 35 1 2 22 15 12 — 5 — — 24 3 2 13 4 13 — 7 158 165 -4,24Umbria 12 — — 4 4 2 — 1 — — 2 — — — 2 — 1 4 32 33 -3,03Marche 20 2 1 8 6 6 — 2 — — 14 5 3 5 2 15 1 10 100 76 31,58Lazio 84 1 1 33 41 24 — 6 — — 39 6 9 8 1 50 — 22 325 282 15,25Abruzzo 15 2 — 3 7 2 — — — — 5 17 1 4 1 3 — 7 67 44 52,27Molise 3 — — — 2 — — — — — 1 — — — — — — — 6 7 -14,29Campania 58 1 1 3 60 4 — 6 — — 4 3 8 11 1 38 — 15 213 163 30,67Puglia 55 3 3 10 28 1 — 8 — 1 18 5 3 20 2 14 — 14 185 212 -12,74Basilicata 7 — — 3 7 1 — — — — — — — — — 3 — 1 22 22 0,00Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariaCalabria 30 1 — 7 46 6 — 3 — — 5 7 5 3 2 2 — 11 128 141 -9,22Sicilia 75 2 5 7 63 8 — 15 — 2 6 9 17 16 3 35 — 8 271 262 3,44Sardegna 18 — 2 7 5 2 — 1 — — 11 1 1 3 — 6 — 3 60 62 -3,23Totale 1.941 50 108 412 1.197 365 0 529 4 36 598 525 478 1.853 826 874 329 830 10.955 10637 2,99anno 2005 1.916 53 125 462 1.005 368 0 474 8 47 581 343 518 1.813 902 766 328 928 10.637% variazione 1,30 -5,66 -13,60 -10,82 19,10 -0,82 — 11,60 -50,00 -23,40 2,93 53,06 -7,72 2,21 -8,43 14,10 0,30 -10,56 2,99181
capitolo 4+2,99%). l’incremento maggiore in termini assoluti si ha nei confronti <strong>del</strong>laregione lombardia (+185) e <strong>del</strong>l’emilia romagna (+67), mentre si evidenziaun decremento nei confronti <strong>del</strong>la provincia autonoma di Bolzano (-59) e <strong>del</strong>laregione liguria (-54).come negli anni precedenti le principali strutture provinciali che ricoveranopazienti non residenti rimangono nell’ordine l’ospedale s. chiara di trento ela casa di cura eremo.va segnalato:– il maggior incremento di ricoveri di pazienti non residenti (+192; +19%rispetto al 2006) presso l’ospedale di rovereto e riferito ai drG riguardantigli interventi su occhio, orbita e cristallino;– l’incremento di ricoveri registrati presso l’ospedale san camillo di trento(+182; +53% rispetto al 2006) relativi ad interventi su ginocchio e altrearticolazioni;– il principale decremento (-98 ricoveri; -10,6% rispetto al 2006) presso lacasa di cura villa Bianca e e relativo agli interventi di ivG;– si conferma il decremento già rilevato nel 2006 presso le strutture privateaccreditate: casa di cura villa regina (-8,4%) e ospedale san pancrazio(-7,7%).confrontando la mobilità attiva ospedaliera per regione di provenienza edistituto restano inalterati per il 2007, i flussi già evidenziati nel 2006: presso lacasa di cura eremo sono ricoverati principalmente soggetti residenti in veneto(1.371 nel 2006 e 1.420 nel 2007) mentre presso la casa di cura villa reginavengono ricoverati principalmente soggetti residenti in lombardia (825 nel2006 e 738 nel 2007).nel 2007, in continuità con quanto emerso già negli ultimi anni con riferimentoalla tipologia dei ricoveri, quelli eseguiti in mobilità attiva riguardanoprincipalmente le Malattie ed i disturbi <strong>del</strong> sistema muscoloscheletrico (mdc8)che rappresentano il 24,4% <strong>del</strong> totale dei ricoveri e le Malattie e disturbi <strong>del</strong>sistema cardiocircolatorio (mdc5) che rappresentano il 24,2%.la distribuzione dei ricoveri eseguiti in mobilità attiva è rappresentata nelGrafico 38 dal quale emerge che:– il 24,2% dei ricoveri riguarda soggetti in classe di età 25-49, (il 15,3%degli stessi riguarda l’mdc14: Gravidanza, parto e puerperio, il 15,4%l’mdc10: malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici);– il 46,8% riguarda soggetti in età uguale o maggiore di 65 anni (il 17%riguarda l’mdc5: malattie e disturbi <strong>del</strong>l’apparato cardiocircolatorio;– rispetto al 2006 è confermata la sostanziale continuità che vede le classidegli anziani e dei grandi anziani come principali fruitrici di tale assistenza.182
capitolo 4Graf. 38. Mobilità sanitaria ospedaliera Attiva, per età degli assistiti: anno 20073.0002.500FEMMINEMASCHI2.0001.5001.0005000primoannodi vitainfanzia eadolescenza(1-14)giovani(15-24)giovaniadulti(25-49)adulti(50-64)anziani(65-74)grandianziani(75 e oltre)Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariaper quanto riguarda l’assistenza specialistica, nel 2007 il relativo flusso di prestazionispiega, in termini finanziari, il 7,8% degli addebiti in mobilità attivaed il 10,2% degli addebiti di mobilità passiva: la nostra provincia fa registrare,sia in termini finanziari che quantitativi, un saldo negativo come evidenziatonella tabella 88.Tab. 88. Mobilità sanitaria per assistenza specialistica: anno 2007Specialistica ambulatoriale Mobilità attiva Mobilità Passiva Saldo 2007Numero prestazioni 272.663 318.775 −46.112Fatturato in euro 3.531.212,95 6.389.664,08 −2.858.451,13Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariadal punto di vista finanziario, come evidenziato nel Grafico 39, il saldo<strong>del</strong>le prestazioni di assistenza specialistica è sempre <strong>stato</strong> negativo ad esclusione<strong>del</strong>l’anno 1997; negli ultimi anni, il saldo è notevolmente aumentato, segnoche molte prestazioni sono ora erogate in regime ambulatoriale piuttosto chein regime di ricovero.la tabella 89 e il Grafico 40 evidenziano, l’incidenza numerica e finanziaria<strong>del</strong>le diverse tipologie di prestazioni di assistenza specialistica erogate nell’ambito<strong>del</strong>la mobilità sanitaria passiva: in termini puramente quantitativi il maggior183
capitolo 4Graf. 39. Mobilità sanitaria per assistenza specialistica: anni 1995-2007600.000.00300.000.000.00-300.000.00-600.000.00−250.050,11−156.928,3963.267,43−311,401,87-900.000.00-1.200.000.00-1.500.000.00-1.800.000.00−847.048,21−1.010.802,19−950.985,39−1.201.931,67−985.810,86−1.463.611,80-2.100.000.00-2.400.000.00-2.700.000.00-3.000.000.00−2.262.914,63−2.312.042,52−2.858.451,13-3.300.000.001995 1996 1997 1998 1999200020012002200320042005 2006 2007Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariaGraf. 40. Mobilità passiva: Incidenza numerica e finanziaria: anno 200760%50%40%MOBILITÀ PASSIVAINCIDENZA NUMERICAINCIDENZA FINANZIARIA30%20%10%0%Visite Laboratorio Risonanze Tomografie Ecografie Radiografie Altreprestazioni184
capitolo 4numero di prestazioni specialistiche riguardano visite specialistiche ed esami<strong>del</strong> sangue mentre, in termini finanziari, prevalgono quelle relative all’area <strong>del</strong>latomografia e risonanza magnetica.Tab. 89. Mobilità sanitaria Passiva per assistenza specialistica, per tipologia diprestazione: anno 2007PrestazioniNumeroprestazioniFatturato% incidenzanumerica% incidenzafinanziariaVisite 47.909 894.212,80 15,03 13,99Laboratorio 181.236 1.737.277,56 56,85 27,19Risonanze 4.285 994.491,36 1,34 15,56Tomografie 2.467 508.071,16 0,77 7,95Ecografie 6.401 277.765,07 2,01 4,35Radiografie 11.808 285.507,04 3,70 4,47Altre Prestazioni 64.669 2.593.756,06 20,29 40,59Ticket a dedurre - 901.416,97Totale Mobilità 318.775 6.389.664,08nella tabella 90 sono riepilogate le principali forme di risonanza magneticae di angio–rm eseguite da strutture extra-provinciali a favore di assistiti <strong>del</strong>servizio sanitario provinciale.Tab. 90. Mobilità sanitaria Passiva per assistenza specialistica: anno 2007Codice Prestazione N. Fatturato88.91.1 rm <strong>del</strong> cervello e <strong>del</strong> tronco encefalico 355 85.263,0088.91.2rm <strong>del</strong> cervello e <strong>del</strong> tronco encefalico,senza e con contrasto477 165.522,4288.91.3 rm <strong>del</strong> massiccio facciale 61 12.707,9588.91.4 rm <strong>del</strong> massiccio facciale, senza e con contrasto 123 39.367,6088.91.5 angio–rm <strong>del</strong> distretto vascolare intracranico 51 13.378,7088.91.6 rm <strong>del</strong> collo 2 329,2188.91.7 rm collo senza e con contrasto 15 4.329,4588.91.8 angio–rm dei vasi <strong>del</strong> collo 4 1.005,6188.91.9 spettroscopia integrativa 4 1.276,2088.92 rm <strong>del</strong> torace 4 844,2788.92.1 rm <strong>del</strong> torace, senza e con contrasto 10 2.994,2188.92.3 rm <strong>del</strong> cuore 3 622,29185
capitolo 4Codice Prestazione N. Fatturato88.92.4 rm <strong>del</strong> cuore, senza e con contrasto 23 6.877,9588.92.5 cine–rm <strong>del</strong> cuore 27 8.706,6488.92.7 rm <strong>del</strong>la mammella, senza e con contrasto 1 234,0088.92.8 rm <strong>del</strong>la mammella 6 1.043,3588.92.9 rm <strong>del</strong>la mammella, senza e con contrasto 24 6.513,7088.93 rm<strong>del</strong>la colonna 1.049 208.936,9488.93.0 rm <strong>del</strong>la colonna - 3 471,1588.93.1 rm <strong>del</strong>la colonna, senza e con contrasto 178 51.558,0688.93.2risonanza magnetica nucleare (rm)secondo distretto7 2.233,3588.93.3 rm <strong>del</strong>la colonna ulteriore distretto 3 957,1588.94.1 rm muscoloscheletrica 1.457 279.398,6488.94.2 rm muscoloscheletrica, senza e con contrasto 98 27.713,7488.94.3 angio–rm <strong>del</strong>l’arto superiore o inferiore 35 8.674,8088.94.4angio-rm <strong>del</strong>l’arto superiore o inferiore,senza e con contrasto.7 2.233,3588.94.a88.94.Brm muscoloscheletrica – piccole articolazioni+ ginocchio: rm di gomito e avambraccio[gomito ed avambraccio]- rm di prm muscoloscheletrica piccole articolazioni senzae con contrasto –: rm di gomito ed avambraccio[gomito ed avambracc7 1.002,751 250,0088.95.1 rm <strong>del</strong>l’addome superiore 18 3.345,5188.95.2 rm addome superiore, senza e con contrasto 82 25.664,7588.95.3 angio–rm <strong>del</strong>l’addome superiore 3 847,2088.95.4 rm <strong>del</strong>l’addome inferiore e scavo pelvico 22 4.293,9488.95.5rm <strong>del</strong>l’addome inferiore e scavo pelvico,senza e con contrasto vescica e pelvimaschile o femminile incluso: relativ31 9.527,1088.95.6 angio–rm <strong>del</strong>l’addome inferiore 10 2.546,6088.95.788.95.8angio–rm <strong>del</strong>l’addome superioresenza e con contrastoangio–rm <strong>del</strong>l’addome inferioresenza e con contrasto5 1.595,253 957,1588922 angio–rm <strong>del</strong> distretto toracico 2 512,9688944 rm articolare effettuata con apparec. dedicata 74 10.754,42Totale 4.285 994.491,36Anno 2006 5.492 1.240.078,98Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria186
capitolo 4le prestazioni di rm effettuate nel 2007 (4.258) sono diminuite <strong>del</strong> 22% rispettoal 2006 (5.492): la riduzione principale si ricontra nelle rm <strong>del</strong>la colonna (nel2006=1.504; nel 2007=1.049) e nelle rm muscoloscheletriche (nel 2006=2.255;nel 2007=1.457); la diminuzione <strong>del</strong>la fuga dei trentini ai fini <strong>del</strong>l’erogazione ditali prestazioni specialistiche è verosimilmente legata al recente potenziamento <strong>del</strong>lesedi di erogazione in ambito provinciale; va peraltro segnalata la necessità di un piùefficace controllo <strong>del</strong>la domanda complessiva di questa tipologia di prestazioni, infunzione <strong>del</strong>la reale utilità sul piano clinico <strong>del</strong>le medesime.Tab. 91. Mobilità sanitaria Passiva per Risonanza magnetica, per principale Regionecreditrice: anni 2006 e 2007regione Codice Prestazione2006 2007N. Fatturato N. Fatturato88.93 rm <strong>del</strong>la colonna 492 78.926,64 269 45.064,1988.94.1 rm muscoloscheletrica 503 92.944,34 246 47.122,03lombardia— altre forme di rm 302 77.368,14 313 73.873,0882888.93 rm <strong>del</strong>la colonna 94 14.513,60 152 30.103,60provincia 88.94.1 rm muscoloscheletrica 205 36.428,50 183 32.893,10di bolzano — altre forme di rm 216 59.608,20 274 80.288,3060988.93 rm <strong>del</strong>la colonna 1.206 256.956,70 738 173.812,3588.94.1 rm muscoloscheletrica 1.668 313.399,35 1.041 210.081,20veneto— altre forme di rm 876 258.385,30 816 246.491,852.595Totale 5.562 1.188.531 4.032 939.729,70Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariala tabella 92 evidenzia l’incidenza numerica e finanziaria <strong>del</strong>le diverse tipologiedi prestazioni di assistenza specialistica erogate nell’ambito <strong>del</strong>la mobilitàsanitaria attiva.Tab. 92. Mobilità sanitaria Attiva per assistenza specialistica, per tipologia diprestazione: anno 2007PrestazioniNumeroprestazioniFatturato% incidenzanumerica% incidenzafinanziariaVisite 38.893 758.185,75 14,26 21,47Laboratorio 151.192 543.662,43 55,45 15,40187
capitolo 4PrestazioniNumeroprestazioniFatturato% incidenzanumerica% incidenzafinanziariaRisonanze 591 128.730,60 0,22 3,65Tomografie 1.256 224.441,55 0,46 6,36Ecografie 3.028 140.459,29 1,11 3,98Radiografie 20.758 403.174,02 7,61 11,42Altre Prestazioni 56.945 1.781.444,86 20,88 50,45Ticket a dedurre - 448.885,55Totale Mobilità 272.663 3.531.212,95in termini puramente quantitativi il maggior numero di prestazioni specialistichesono erogate principalmente dall’ospedale s. chiara, quale ospedaleprovinciale di riferimento, nonché da altre strutture periferiche situate in zonead alta densità turistica ed in particolar modo dall’ospedale di cavalese e riguardanovisite specialistiche ed esami <strong>del</strong> sangue.in termini finanziari invece, prevalgono le prestazioni connesse all’area <strong>del</strong>ladialisi, <strong>del</strong>la terapia con acceleratore lineare e le prestazioni di osservazione brevepresso il pronto soccorso.Graf. 41. Mobilità sanitaria attiva per assistenza specialistica: anno 200760%50%40%MOBILITÀ ATTIVAINCIDENZA NUMERICAINCIDENZA FINANZIARIA30%20%10%0%Visite Laboratorio Risonanze Tomografie Ecografie Radiografie AltreprestazioniFonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria188
capitolo 44.5. La spesa sanitaria di parte correntela spesa corrente <strong>del</strong> servizio sanitario nazionale si è attestata per l’anno 2007a 103.095.625 migliaia di euro 46 (nel 2006=99.231.005 migliaia di euro – nel2005=95.431.322 migliaia di euro).la spesa sanitaria corrente <strong>del</strong>la provincia autonoma di trento è stata nellostesso anno pari a 968.359 migliaia di euro (nel 2006=922.819 migliaia di euro– nel 2005 =874.225 migliaia di euro) con un’incidenza <strong>del</strong>lo 0,94% rispettoal totale nazionale (nel 2006=0,93%) 47 .il dettaglio, per funzioni, <strong>del</strong>la spesa sanitaria corrente <strong>del</strong>l’anno 2007 è descrittodalla tabella 93.Tab. 93. Spesa sanitaria di parte corrente, per funzioni – Provincia autonoma diTrento e Italia: anno 2007funzioni di spesatrento italia scostamentoSpesa Incidenza % Spesa Incidenza % %acquisti di esercizio 110.223 11,38 12.203.447 11,84 -0,45manutenzionee riparazione19.276 1,99 1.575.894 1,53 0,46assistenza sanitariadi base52.283 5,40 5.998.962 5,82 -0,42farmaceutica 78.862 8,14 11.578.066 11,23 -3,09specialistica interna 0 0,00 23.084 0,02 -0,02specialistica esterna 14.060 1,45 3.603.463 3,50 -2,04riabilitativa interna 0 0,00 96.405 0,09 -0,09riabilitativa esterna 951 0,10 2.131.601 2,07 -1,97integrativa interna 0 0,00 5.985 0,01 -0,01integrativa esterna 15.354 1,59 1.614.967 1,57 0,02ospedaliera interna 0 0,00 302.422 0,29 -0,2946detta spesa deve intendersi al lordo <strong>del</strong>le entrate proprie derivanti dall’autofinanziamento (per serviziresi a pagamento, per ticket, per rimborsi e recuperi, ecc.) ed al netto di voci di spesa quali la mobilitàsanitaria, le attività libero-professionali, ed altri elementi tipici <strong>del</strong>la contabilità economica che rappresentanocosti non finanziari (ammortamenti, accantonamenti, variazione <strong>del</strong>le rimanenze, svalutazioni,sopravvenienze ed insussistenze).47detta spesa deve intendersi al lordo <strong>del</strong>le entrate proprie derivanti dall’autofinanziamento (per serviziresi a pagamento, per ticket, per rimborsi e recuperi) ed al netto <strong>del</strong>la mobilità sanitaria, <strong>del</strong>l’attività liberoprofessionale e degli ammortamenti.189
capitolo 4funzioni di spesatrento italia scostamentoSpesa Incidenza % Spesa Incidenza % %ospedaliera esterna 51.313 5,30 8.542.210 8,29 -2,99altra assistenza 124.512 12,86 4.809.380 4,66 8,19altri servizi 19.432 2,01 2.785.778 2,70 -0,70godimento di benie servizi6.901 0,71 868.166 0,84 -0,13personale ruolosanitario270.725 27,96 27.050.336 26,24 1,72personale ruoloprofessionale1.261 0,13 126.470 0,12 0,01personale ruolotecnico57.016 5,89 3.906.470 3,79 2,10personale ruoloamministrativo31.493 3,25 2.730.272 2,65 0,60spese amministrativee generali25.434 2,63 2.389.873 2,32 0,31servizi appaltati 46.745 4,83 4.718.611 4,58 0,25accantonamentitipici12.242 1,26 1.999.946 1,94 -0,68imposte e tasse 25.145 2,60 2.549.348 2,47 0,12oneri finanziari 2 0,00 533.410 0,52 -0,52rimanenze -1 0,00 -23.891 -0,02 0,02oneri straordinari 5.130 0,53 974.950 0,95 -0,42totale 968.359 100,00 103.095.625 100,00Fonte: Elaborazione <strong>Servizio</strong> Economia e Programmazione PAT su dati forniti dal Ministero <strong>del</strong>la<strong>Salute</strong> – Direzione generale <strong>del</strong>la Programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e deiprincipi etici di sistema in data 10 luglio 2006, e su dati <strong>del</strong> bilancio APSS anno 2006l’analisi <strong>del</strong>la composizione <strong>del</strong>la spesa sanitaria di parte corrente provincialee nazionale effettuata nella tabella 93, consente di evidenziare quali maggiorivoci di costo:– il personale che incide, a livello nazionale, complessivamente per il 32,80%(in provincia di trento per il 37,23%)– la spesa farmaceutica che, a livello nazionale, ha raggiunto il 11,23% (inprovincia di trento si assesta all’8,14%)– l’acquisto di beni e servizi che, a livello nazionale, incide complessivamenteper il 11,84% (in provincia di trento per il 11,38%).190
capitolo 4il Grafico 42, che confronta le incidenze percentuali <strong>del</strong>le diverse voci di spesaa livello nazionale e provinciale, evidenzia che i maggiori scostamenti fra la realtàprovinciale e quella nazionale riguardano in termini negativi il personale ed intermini positivi la spesa farmaceutica.Graf. 42. Spesa sanitaria di parte corrente. Provincia di Trento e Italia: anno 200740%35%30%25%TRENTOITALIA20%15%10%5%0%Acquistidi esercizioServiziappaltatiAssistenzasanitariadi baseFarmaceuticaOspedalieraesternaPersonaleAltroFonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariala tabella 94 espone inoltre la distribuzione <strong>del</strong>la spesa sanitaria tra le regioniitaliane – in valori assoluti e per abitante (rapportati alla popolazione <strong>del</strong> 2007)– nonché gli scostamenti <strong>del</strong>la spesa pro capite dalla media nazionale, riportandoanche i dati relativi alla spesa sanitaria di parte corrente <strong>del</strong>l’esercizio 2006 perun utile confronto.Tab. 94. Spesa sanitaria di parte corrente. Distribuzione tra le regioni italiane espesa pro capite: anni 2006 e 2007regioniSpesa 2007migliaiadi euroSpesapro capiteScostamentirispetto allamedia nazionaleassoluto %Spesa 2006migliaiadi euroVariazionespesa 2007su 2006Piemonte 7.803.388 1.773 44 2,54 7.515.552 3,83Valle d’Aosta 248.318 1.971 242 14,00 246.733 0,64Lombardia 16.164.756 1.676 -53 -3,07 15.391.266 5,03191
capitolo 4regioniSpesa 2007migliaiadi euroSpesapro capiteScostamentirispetto allamedia nazionaleassoluto %Spesa 2006migliaiadi euroVariazionespesa 2007su 2006P. A. Bolzano 1.070.583 2.168 439 25,39 1.031.249 3,81P. A. Trento 968.359 1.886 157 9,08 922.819 4,93Veneto 8.364.926 1.731 2 0,12 7.903.715 5,84Friuli V. G. 2.175.295 1.780 51 2,95 2.111.961 3,00Liguria 3.115.539 1.935 206 11,91 2.973.359 4,78Emilia R. 7.688.871 1.798 69 3,99 7.385.279 4,11Toscana 6.396.011 1.739 10 0,58 6.163.189 3,78Umbria 1.493.747 1.689 -40 -2,31 1.470.650 1,57Marche 2.549.400 1.642 – 87 -5,03 2.452.392 3,96Lazio 10.544.950 1.896 167 9,66 10.292.032 2,46Abruzzo 2.323.126 1.755 26 1,50 2.236.233 3,89Molise 615.662 1.919 190 10,99 580.855 5,99Campania 9.617.764 1.655 -74 -4,28 9.157.985 5,02Puglia 6.685.547 1.640 -89 -5,15 6.352.788 5,24Basilicata 970.220 1.642 – 87 -5,03 902.968 7,45Calabria 3.269.230 1.628 – 101 -5,84 3.099.375 5,48Sicilia 8.341.722 1.658 – 71 -4,11 8.412.167 -0,84Sardegna 2.688.211 1.614 -115 -6,65 2.628.438 2,27Totale 103.095.625 1.729 99.231.005 3,89Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariail costo pro capite complessivo <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale è <strong>stato</strong> dieuro 1.886, superiore <strong>del</strong> 9,08% rispetto a quello nazionale (euro 1.729); dettoscostamento risulta superiore a quello <strong>del</strong>l’anno precedente (pari a 8,76%).il Grafico 43 permette di cogliere immediatamente l’entità dei fenomeniriportando, per ogni regione, lo scostamento in termini percentuali rispettoalla media nazionale. dal grafico emerge che la Provincia di Trento occupa il 6°posto nella graduatoria <strong>del</strong>le regioni (nel 2006 era al 5°) che registrano scostamenti<strong>del</strong>la spesa superiori alla media nazionale, preceduta dalla provincia autonoma diBolzano (+25,39%) e dalla valle d’aosta (+14,00%), ma anche da altre regioniquali la liguria (+11,91%), il molise (+10,99%) e il lazio (+9,66%).192
capitolo 4Graf. 43. Spesa sanitaria di parte corrente. Distribuzione regionale degli scostamentidalla media nazionale: anno 2007P. A. BolzanoValle d’AostaLiguriaMoliseLazioP. A. TrentoEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaPiemonteAbruzzoToscanaVenetoUmbriaLombardiaSiciliaCampaniaBasilicataMarchePugliaCalabriaSardegna−15% −5% 5% 15% 25% 35%Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariail maggiore scostamento negativo si rileva in sardegna (-6,65%) e in regionimeridionali quali calabria (- 5,84%) e puglia (- 5,15%).dalla disomogeneità di tali variazioni traspare una sostanziale diversità nellastruttura e nella quantità <strong>del</strong>l’offerta di servizi sanitari da parte <strong>del</strong>le diverseregioni, che può verosimilmente incidere anche sulla qualità <strong>del</strong>le prestazionierogate.nel dettaglio la tabella 95 descrive il confronto, in termini di spesa pro capite,fra la provincia autonoma di trento e le regioni <strong>del</strong> nord-est (provincia autonomadi Bolzano, regione veneto e regione Friuli venezia Giulia) costruendouna graduatoria, secondo un ordine decrescente, che evidenzia altresì le regioniche hanno fatto registrare il valore massimo ed il valore minimo rispetto allasingola voce di costo.193
capitolo 4in particolare sono analizzate le seguenti voci di costo, così come specificate neimo<strong>del</strong>li ministeriali di rendicontazione <strong>del</strong>la spesa (mo<strong>del</strong>lo ce):– acquisti di esercizio: comprende l’acquisto di prodotti sanitari e non sanitari,al netto dei materiali per la manutenzione dei beni strumentali;– manutenzioni e riparazioni: comprende il costo <strong>del</strong>la manutenzione ordinariaesternalizzata per i beni mobili ed immobili e le loro pertinenze, nonchéquello dei materiali ed accessori necessari per la stessa;– assistenza sanitaria di base: comprende il costo per l’erogazione di prestazionidi base, quindi il costo <strong>del</strong>le convenzioni con i medici di medicina generale,con i pediatri di libera scelta, con i medici di guardia medica, il costo deiconsultori e di altre convenzioni di medicina di base;– assistenza farmaceutica: comprende le prestazioni di assistenza farmaceuticaerogate attraverso le farmacie pubbliche e private in convenzione;– assistenza specialistica: comprende le prestazioni di specialistica ambulatorialee di pronto soccorso non seguite da ricovero, acquistate da soggetti pubblici<strong>del</strong>la regione (irccs, policlinici universitari, etc) o da soggetti privati accreditati;– assistenza riabilitativa: riguarda gli interventi di riabilitazione a ciclo diurnoe/o continuativo rivolti al recupero funzionale e sociale di soggetti portatoridi disabilità fisiche o psichiche erogati da soggetti pubblici <strong>del</strong>la regione(irccs, policlinici universitari) o da strutture private accreditate;– assistenza integrativa: comprende l’erogazione di prodotti dietetici per alimentazioniparticolari, presidi sanitari e materiali per la medicazione, fornituradi protesi ed ausili tecnici da parte di soggetti pubblici e privati;– assistenza ospedaliera: si riferisce all’acquisto di prestazioni di degenza ordinariaper acuti, day hospital e day surgery, riabilitazione e lungodegenza in regimedi ricovero e ospedalizzazione domiciliare, da presidi ospedalieri a gestionediretta e da strutture private accreditate;– altra assistenza ed altri servizi: comprende il costo <strong>del</strong>le altre forme di assistenza,nonché alcune voci residuali. in particolare sono considerate nella voce “altriservizi” i servizi per assistenza termale, assistenza psichiatrica, assistenza aglianziani ed ai tossicodipendenti, rimborsi ad associazioni di volontariato edaltre forme di sussidio, consulenze sanitarie e tecnico-amministrative, altriservizi quali trasporti per emergenza ed il trasporto di organi e sangue, oneriper il personale borsista e tirocinante, le indennità per l’attività di docenzasvolta da personale dipendente o da docenti esterni nei corsi di aggiornamentoe formazione continua;– godimento beni di terzi: comprende i fitti passivi, i canoni di noleggio e icanoni di leasing <strong>del</strong>le attrezzature tecniche e sanitarie, nonché tutte le altreforme di godimento di beni di terzi;– personale: riguarda tutti i costi <strong>del</strong> personale assunto a qualunque titolo, chesvolga le mansioni ascrivibili allo specifico ruolo;– spese amministrative e generali: comprendono le indennità e gli oneri socialiper i membri degli organi amministrativi (direttore generale, collegio sinda-194
capitolo 4cale etc.), le spese di assicurazione e le spese legali, nonché tutte le altre speseamministrative (postali, telefoniche, pubblicità, luce etc.);– servizi appaltati: riguarda servizio di lavanderia, servizio di pulizia, serviziomensa, riscaldamento, servizio elaborazione dati, trasporti non sanitari,smaltimento rifiuti, servizio di tesoreria e servizio di vigilanza.Tab. 95. Spesa sanitaria di parte corrente pro capite. Distribuzione tra le regioniitaliane e Confronto: anno 2007Voci di costo Trento Bolzano Veneto Friuli VG Italia Prima Ultimaacquisti di esercizio 219 253 222 251toscana calabria208Posizione 14 4 12 5 274 139manutenzionee riparazionecalabriae lazio38 42 32 36Bolzano26Posizione 3 1 8 5 42 17assistenza sanitaria102 91 97 98molise liguriadi base101Posizione 10 19 15 12 140 90assistenza farmaceutica 154 123 164 191calabria Bolzano194Posizione 20 21 19 11 248 123assistenza specialistica 27 11 65 29campania Bolzano61Posizione 18 21 5 16 107 11trento eassistenza riabilitativa 2 11 7 12abruzzo37emilia r.Posizione 21 17 18 16 119 2assistenza integrativa 30 63 24 43Bolzano marche27Posizione 9 1 13 3 63 13assistenza ospedaliera 100 43 112 37lazio Basilicata148Posizione 13 19 11 20 287 7altri servizi 280 350 251 95Bolzano abruzzo127Posizione 2 1 3 11 350 40Godimento beni13 18 13 19v. aosta Basilicatadi terzi15Posizione 12 7 13 4 45 9personale 702 979 529 707Bolzano lombardia567Posizione 4 1 18 3 979 479spese amministrative50 45 35 59v. aosta pugliagenerali40Posizione 6 8 18 3 65 32servizi appaltati 93 52 88 149Friuli vG sicilia80Posizione 6 19 8 1 149 43Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria195
capitolo 4la graduatoria <strong>del</strong>la spesa sanitaria complessiva pro capite evidenzia situazionimolto disomogenee dalle quali traspare una sostanziale diversità, nelle diverse regioniitaliane, riguardo alla tipologia e quantità <strong>del</strong>l’offerta di servizi sanitari.in particolare, va segnalato, con riferimento alla situazione <strong>del</strong>la provinciaautonoma di trento, che:– è stata esclusa, fin dal 1995, dal riparto <strong>del</strong> Fondo sanitario nazionalee quindi finanzia con le risorse <strong>del</strong> proprio bilancio il servizio sanitarioprovinciale ed esercita il proprio potere legislativo concorrente osservandoi princìpi di riforma economico-sociale ed i princìpi fondamentali <strong>del</strong>l’ordinamentogiuridico che derivano dalla normativa nazionale;– assegna notevole importanza al settore sanitario e ciò è provato, dalla spesapro capite fra le più elevate d’italia (euro 1.837 nel 2006 ed euro 1.886nel 2007) con uno scostamento rispetto a quella nazionale mediamente disuperiore ai 9 punti percentuali;– la maggior spesa sanitaria deriva essenzialmente da:- una forte dotazione di posti letto in rsa- un maggior costo <strong>del</strong> personale dipendente e convenzionato derivantedalla contrattazione autonoma- una certa complessità organizzativa dovuta al territorio di montagna;– rispetto all’anno 2006 si è registrato un incremento <strong>del</strong>la spesa sanitariapari al 4,93% (45,5 milioni di euro) derivante principalmente da:- aumento <strong>del</strong> costo <strong>del</strong> personale (+6,70%) legato essenzialmente dall’aumentonumero di personale in servizio di 121 unità (da 7.467 a7.588); si rileva inoltre che vi è <strong>stato</strong> un maggior ricorso all’istituto <strong>del</strong>part time, pertanto il personale è aumentato di 130,56 unità equivalenti,prevalentemente nell’area <strong>del</strong> comparto;- aumento <strong>del</strong>la spesa per l’acquisto di beni (+9,02%) connesso principalmenteall’aumento <strong>del</strong>la macrovoce di bilancio inerente i prodotti ditipo sanitario; la stessa infatti denota un incremento in valore assolutodi oltre 7 milioni di euro, principalmente dovuto al crescente trend deicosti sostenuti per i medicinali, per i presidi chirugici e per il materialeradioattivo occorrente nel settore <strong>del</strong>le applicazioni biomediche <strong>del</strong>lapet.- aumento spesa per assistenza specialistica (17,48%) dovuto all’adeguamento<strong>del</strong>le convenzioni esterne finalizzato all’abbattimento <strong>del</strong>le listedi attesa, nonché allo spostamento di attività ospedaliera sul regime<strong>del</strong>l’assistenza ambulatoriale;- aumento spesa per assistenza sanitaria di base (20,38%) legato principalmenteall’assistenza medico generica e infermieristica che indica, rispettoal 2006, un incremento di oltre 1,5 milioni di euro da imputarsi pirncipalmentealla dinamica dei compensi assegnati alla medicina di gruppo/di rete;- aumento <strong>del</strong>la spesa per servizi appaltati (1,95%) determinato sostanzialmentedalla voce riguardante i servizi affidati a soggetti esterni; in196
capitolo 4particolare si tratta <strong>del</strong> differenziale per l’appalto <strong>del</strong>le pulizie, per l’appalto<strong>del</strong>la centrale termica e per il servizio elaborazione dati, nonchéper l’appalto relativo all’estensione funzionale <strong>del</strong> cup.al fine di un raccordo con i dati esposti in precedenza si rammenta che ilmo<strong>del</strong>lo la (livelli di assistenza) riporta i dati di spesa al lordo sia <strong>del</strong>le entrateproprie derivanti dall’autofinanziamento (per servizi resi a pagamento, per ticket,per rimborsi e recuperi etc.), sia di voci di spesa quali la mobilità sanitariaed altri elementi tipici <strong>del</strong>la contabilità economica che rappresentano costi nonfinanziari (ammortamenti, accantonamenti, variazione <strong>del</strong>le rimanenze, svalutazioni,sopravvenienze ed insussistenze) ed al netto degli oneri per le attivitàlibero professionali.Tab. 96. Raccordo con i dati relativi alla spesa sanitaria per Livello di Assistenza:anno 2007. In migliaia di euroTotale spesa sanitaria (mod. CE) 1.061.608Attività libero professionali −7.625Totale mo<strong>del</strong>lo LA 1.053.983Ammortamenti e svalutazioni −33.234Mobilità sanitaria passiva −52.390Totale spesa sanitaria 968.359Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria – PATparticolarmente utile risulta anche l’analisi <strong>del</strong>la spesa complessiva secondola suddivisione per livelli di assistenza.il livello assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro ha assorbitonel corso <strong>del</strong>l’anno 2007 una spesa di 32.838.000 euro (nel 2006=32.387.000– nel 2005 =33.173.000 – nel 2004 =30.701.000), articolata secondo quantoesposto nella tabella 97.la spesa assorbita da questo livello d’assistenza è pari al 3,12% <strong>del</strong>la spesasanitaria provinciale complessiva <strong>del</strong>l’anno 2007 (nel 2006=3,23 – nel 2005=3,47– nel 2004=3,37).il livello <strong>del</strong>l’assistenza distrettuale ha assorbito nel 2007 una spesa di523.352.000 euro (nel 2006=497.455.000 – nel 2005=469.917.000 – nel2004=449.121.000), articolata come evidenziato nella tabella 98.la spesa sanitaria assorbita da questo livello d’assistenza risulta pari al 49,65%<strong>del</strong>la spesa sanitaria provinciale complessiva <strong>del</strong>l’anno 2007 (nel 2006=49,65-nel 2004=49,04- nel 2003= 49,24).197
capitolo 4il livello <strong>del</strong>l’assistenza ospedaliera ha assorbito nel 2007 una spesa di497.793.000 euro (nel 2006=472.188.000 – nel 2005=455.225.000 – nel2004=432.250.000), articolata come evidenziato nella tabella 99.la spesa sanitaria assorbita da questo livello d’assistenza risulta pari al 47,23%(nel 2006=47,12 – nel 2005=47,50 – nel 2004=47,39) <strong>del</strong>la spesa sanitariaprovinciale complessiva <strong>del</strong>l’anno 2007.Tab. 97. Spesa sanitaria di parte corrente – 1° livello: assistenza sanitaria collettivain ambienti di vita e di lavoro. Anno 2007MacrovocieconomichesanitariBeninon sanitariAcquisti di serviziprestazionisanitarieservizi sanitariper erogazionedi prestazioniservizi nonsanitariPersonale <strong>del</strong> ruolosanitarioPersonale <strong>del</strong> ruoloprofessionalePersonale <strong>del</strong> ruolotecnicoPersonale <strong>del</strong> ruoloamministrativoAmmortamentiSopravvenienze /InsussistenzeAltri costiTotaleigiene e sanità pubblica 2.573 47 660 207 1.384 5.824 246 1.323 244 32 596 13.136igiene degli alimentie <strong>del</strong>la nutrizioneprevenzione e sicurezzadegli ambienti di lavoro1.260 65 79 1.663 6 3.0731 14 41 570 1.869 554 136 443 40 47 876 4.591sanità pubblica veterinaria 32 29 93 531 2.792 90 598 82 34 635 4.916attività di prevenzionerivolte alle persone1 18 992 1.311 1.569 277 397 382 71 18 338 5.374servizio medico legale 7 7 285 614 49 537 14 12 223 1.748Totale 2.607 115 1.920 1.405 4.160 14.331 831 918 3.283 451 143 2.674 32.838Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariaTab. 98. Spesa sanitaria di parte corrente – 2° livello: assistenza distrettuale.Anno 2007MacrovocieconomichesanitariBeninon sanitariAcquisti di serviziprestazionisanitarieservizi sanitariper erogazionedi prestazioniservizi nonsanitariPersonale <strong>del</strong> ruolosanitarioPersonale <strong>del</strong> ruoloprofessionalePersonale <strong>del</strong> ruolotecnicoPersonale <strong>del</strong> ruoloamministrativoAmmortamentiSopravvenienze /InsussistenzeAltri costiTotaleGuardia medica 174 147 6.907 37 734 1.578 90 769 867 184 1.814 13.301medicina generale 2.266 962 44.283 1.542 4.817 10.349 591 5.047 5.687 1.208 11.896 88.648medicina generica 2.041 773 35.381 994 3.870 8.316 475 4.055 4.569 971 9.558 71.003pediatria di libera scelta 225 189 8.902 548 947 2.033 116 992 1.118 237 2.338 17.645emergenza sanitaria 290 338 10.588 1.785 3.834 4.526 132 954 289 2.835 25.571assistenza farmaceutica 8.937 81.121 131 75 90.264Farmacie convenzionate 79.427 81 75 79.583altre forme di assistenza 8.937 1.694 50 10.681assistenza integrativa 7.812 9 7.821198
capitolo 4MacrovocieconomichesanitariBeninon sanitariAcquisti di serviziprestazionisanitarieservizi sanitariper erogazionedi prestazioniservizi nonsanitariPersonale <strong>del</strong> ruolosanitarioPersonale <strong>del</strong> ruoloprofessionalePersonale <strong>del</strong> ruolotecnicoPersonale <strong>del</strong> ruoloamministrativoAmmortamentiSopravvenienze /InsussistenzeAltri costiTotaleassistenza specialistica 19.893 759 15.364 1.366 17.551 41.451 3.951 3.744 4.729 483 4.765 114.056attività clinica 6.422 435 5.998 768 5.403 15.562 1.669 554 1.086 168 1.656 39.721attività di laboratorio 10.157 163 5.001 295 5.176 14.524 791 1.583 718 220 2.170 40.798attività di diagnosticastrumentale e per immagini3.314 161 4.365 303 6.972 11.365 1.491 1.607 2.925 95 939 33.537assistenza protesica 7.543 490 485 8.518assistenza territoriale,ambulatoriale e domiciliareassistenza programmataa domicilioassistenza alle donne famigliee coppie625 369 2.724 2.865 4.940 22.583 1.789 2.716 533 182 1.800 41.12664 83 1.350 53 32 1.582104 18 537 872 293 492 68 53 1 12 2.450assistenza psichiatrica 84 190 9 43 2.402 15.464 326 380 134 127 1.248 20.407assistenza riabilitativaai disabiliassistenzaai tossicodipendenti19 24 466 1.845 801 2.644 174 163 60 17 171 6.384204 28 19 741 1.956 916 1.519 228 27 265 5.903assistenza agli anzianiassistenza ai malati terminali 150 26 16 33 657 2.027 373 586 54 10 104 4.036assistenza alle persone affetteda hivassistenza territorialee semiresidenziale346 14 4 364320 320assistenza psichiatricaassistenza riabilitativaai disabili320 320assistenzaai tossicodipendentiassistenza agli anzianiassistenza alle persone affetteda hivassistenza ai malati terminaliassistenza territoriale residenziale3.495 1.305 117.593 75 1.651 1.692 3.943 341 17 168 130.280assistenza psichiatrica 137 155 5.045 6 1.486 1.692 3.943 302 17 168 12.951assistenza riabilitativa ai disabili 254 89 2.751 3.094assistenzaai tossicodipendenti2.239 2.239assistenza agli anziani 3.104 1.061 107.558 69 165 39 111.996assistenza alle persone affetteda hivassistenza ai malati terminaliassistenza idrotermale 3.207 240 3.447Totale 35.680 3.880 286.874 17.343 32.038 81.487 14.890 12.408 13.111 2.363 23.278 523.352Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria199
capitolo 4Tab. 99. Spesa sanitaria di parte corrente – 3° livello: assistenza ospedaliera(urgenza-emergenza inclusa): anno 2007MacrovocieconomichesanitariBeninon sanitariAcquisti di serviziprestazionisanitarieservizi sanitariper erogazionedi prestazioniservizi nonsanitariPersonale <strong>del</strong> ruolosanitarioPersonale <strong>del</strong> ruoloprofessionalePersonale <strong>del</strong> ruolotecnicoPersonale <strong>del</strong> ruoloamministrativoAmmortamentiSopravvenienze /InsussistenzeAltri costiTotaleattività di pronto soccorso 1566 132 21 100 1942 12454 1699 174 391 65 381 18925ass. ospedaliera per acuti 60105 4593 63610 2008 57122 155045 430 37778 15336 18610 1975 11612 428224in day hospital e day surgery 5159 45 33 5237in degenza ordinaria 60105 4593 58451 1963 57089 155045 430 37778 15336 18610 1975 11612 422987interventi ospedalieria domicilioassistenza ospedalieraper lungodegentiassistenza ospedalieraper riabilitazioneemocomponentie servizi trasfusionali115 115101 11 13395 58 304 312 214 15 1 4 14415721 101 18187 75 2272 5748 1443 217 441 11 63 292792006 14 1 139 1348 74 75 42 18 104 3821trapianti organi e tessuti 2925 89 3014Totale 64.499 4.851 98.138 2.446 61.779 174.907 430 41.208 15.802 19.499 2.070 12.164 497.793Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariail Grafico 44 rappresenta la distribuzione percentuale <strong>del</strong>la spesa corrente frai 3 livelli di assistenza.Graf. 44. Spesa sanitaria di parte corrente- per Livelli di: Assistenza: Anno 2007COLLETTIVA3,12%DISTRETTUALE49,65%OSPEDALIERA47,23%Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria200
capitolo 4la consistenza complessiva <strong>del</strong> personale – che l’azienda sanitaria ha utilizzatoper garantire il funzionamento <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale, lo svolgimento<strong>del</strong>le attività e l’erogazione <strong>del</strong>le relative prestazioni, nonché per attivarenuovi servizi – si è attestata, nell’esercizio 2007, su 7.072 unità equivalenti(nel 2006=6.936 – nel 2005=6.803 – nel 2004=6.755 – nel 2003=6.749 – nel2002=6.618 – nel 2001=6.615).Tab. 100. Personale dipendente <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari – Unitàequivalenti: anni 2001-2007regimetempo pienoPersonaleregimetempo parzialeunità equivalenti(dicembre)2001 7.013 1.158 6.6472002 7.031 1.175 6.6762003 7.181 1.279 6.7532004 7.260 1.510 6.8282005 7.338 1.597 6.8722006 7.467 1.612 6.9922007 7.588 1.653 7.098l’incremento <strong>del</strong> numero di persone in servizio rispetto al 2006 (+ 106 – 1,5%)è accompagnato da un aumento <strong>del</strong> ricorso all’istituto <strong>del</strong> part time.il personale <strong>del</strong> ruolo sanitario (personale infermieristico, tecnici di laboratorioe di radiologia, personale <strong>del</strong>la riabilitazione, ecc.) – con l’esclusione dei dirigenti– rappresenta il 47,18% <strong>del</strong> totale (nel 2006=47,22 – nel 2005=47,67 – nel2004=47,11 – nel 2003=48), mentre il personale <strong>del</strong> ruolo tecnico (informatici,statistici, operatori tecnici addetti all’assistenza e ai servizi economali, ausiliari,ecc.) si assesta intorno al 25,0% <strong>del</strong> totale (nel 2006=24,9 – nel 2005=24,89– nel 2004=24,40 – nel 2003=24).il Grafico 45 descrive la consistenza <strong>del</strong>le risorse umane a disposizione <strong>del</strong>l’aziendaprovinciale per i servizi sanitari, suddivise per ruolo, nel perido 2002– 2007.la tabella 101 ed il Grafico 46 descrivono la consistenza media <strong>del</strong>le risorseumane a disposizione <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari nel corso<strong>del</strong>l’anno 2007 (media annuale) in termini d’unità equivalenti di personale erelativo costo.201
capitolo 4Graf. 45. Personale dipendente <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari, distintoper Ruolo – Unità equivalenti. Anni 2001-2007ruolo sanitarioruolo tecnicodirigenti sanitariruolo amministrativo e altri3.2081.6829757823.2071.6939947823.2751.6549888543.2441.6661.0418773.2401.6921.0289113.3031.7461.0319123.3491.7751.05392020012002200320042005 2006 2007Tab. 101. Personale dipendente <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari – Unitàequivalenti e Costo: anno 2007Qualifica o mansioneUnitàequivalenti% Costo %direttore medico 105,92 10,1 21.234.609 15,0dirigente medico 809,52 77,0 105.490.411 74,3direttore Farmacista 3,00 0,3 439.143 0,3dirigente Farmacista 15,50 1,5 1.648.235 1,2direttore veterinario 5,00 0,5 866.865 0,6dirigente veterinario 37,41 3,6 4.334.818 3,1dirigente Biologo 23,00 2,2 2.606.453 1,8dirigente chimico 2,00 0,2 238.068 0,2direttore Fisico 1,00 0,1 160.816 0,1dirigente Fisico 6,89 0,7 693.132 0,5direttore psicologo 1,58 0,2 273.999 0,2dirigente psicologo 39,96 3,8 3.938.248 2,81050,77 14,9 141.924.796 36,3dirigente ass. infermieristica 1,00 0,0 88.360 0,1202
capitolo 4Qualifica o mansioneUnitàequivalenti% Costo %collab. prof. sanitario esperto – inferm 193,39 5,8 11.030.414 7,3collab. prof. sanitario – pers. inferm. 2240,17 67,1 101.801.169 67,3oper. prof. sanitario pers. inferm. 175,74 5,3 7.344.584 4,9collab. prof. sanitario esperto – pers. tec. sanit. 27,36 0,8 1.467.579 1,0collab. prof. sanitario – pers. tec. sanit. 343,36 10,3 14.875.267 9,8collab. prof. sanitario esperto pers. vigil. ispez. 3,00 0,1 172.074 0,1collab. prof. sanitario pers. vigil. ispez. 65,18 2,0 2.793.109 1,8collab. prof. sanitario esperto – pers. riabilit. 17,80 0,5 876.361 0,6collab. prof. sanitario pers. riabilit. 267,99 8,0 10.804.643 7,1oper. prof. sanitario pers. riabilit. 3,19 0,1 113.324 0,13338,18 47,2 151.366.884 38,7dirigente ingegnere 11,00 0,6 1.156.320 2,0assistente religioso 1,00 0,1 37.141 0,1dirigente analista 4,00 0,2 407.284 0,7dirigente statistico 1,75 0,1 117.067 0,2collab. prof. esperto assistente sociale 1,00 0,1 48.845 0,1collab. prof. assistente sociale 12,94 0,7 499.529 0,8collaboratore tecnico prof. esperto 4,92 0,3 210.000 0,4assistente tecnico 51,44 2,9 1.932.220 3,3collaboratore tecnico prof. 39,14 2,2 1.718.199 2,9operatore tecnico specializzato 333,47 18,9 11.221.875 19,0operatore tecnico 241,71 13,7 7.779.503 13,1operatore tecnico addetto all’assistenza 37,96 2,2 1.224.854 2,1operatore socio sanitario 646,29 36,6 21.480.666 36,3ausiliario specializzato 378,34 21,4 11.343.176 19,21764,96 25,0 59.176.679 15,1dirigente amministrativo 22,00 2,6 2.633.355 7,5collab. amministrativo prof. esperto 33,97 3,9 1.681.596 4,8collab. amministrativo prof. 100,73 11,7 4.121.282 11,8assistente amministrativo 404,06 47,0 14.478.116 41,3coadiutore amministrativo 280,69 32,6 8.920.199 25,5commesso 7,00 0,8 197.820 0,6203
capitolo 4Qualifica o mansioneUnitàequivalenti% Costo %direttore 12,00 1,4 3.000.000 8,6860,45 12,2 35.032.367 9,0altri 1,24 2,15 30.656 0,9personale pat 8,17 14,19 291.014 8,8incarico lib. prof. – medico 10,93 18,97 1.085.978 32,8incarico lib. prof. – Biologo 1,06 1,84 97.739 3,0incarico lib. prof. – psicologo 1,50 2,60 142.369 4,3incarico lib. prof. – pers. inferm. 23,19 40,26 1.168.690 35,3incarico lib. prof. – pers. tec. sanit. 1,39 2,40 83.499 2,5incarico lib. prof. – pers. con Funz. di riab. 0,57 0,99 27.833 0,8incarico lib. prof. – ingegnere 0,28 0,48 6.556 0,2incarico lib. prof. – statistico 1,36 2,36 68.326 2,1incarico lib. prof. – ass. sociale 0,37 0,64 17.801 0,5incarico lib. prof. – amministrativo 7,55 13,12 292.464 8,857,59 0,8 3.312.926 0,8Totale 7071,95 100,0 390.813.652 100,0Graf. 46. Personale dipendente <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari – Unitàequivalenti e Costo: anno 2007504540UNITÀ EQUIVALENTICOSTO35302520151050DirigentiSanitariRuolo<strong>Sanitario</strong>RuoloProfessionalee TecnicoRuoloAmministrativoe Altro204
capitolo 4Graf. 47. Personale dipendente <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari, distintoper Ruolo e Sesso: anno 2007MASCHIFEMMINE1009065166,6%6042,6%70119,0%17616,3%74944,0%2.33730,8%8070605040302010032733,4%Dirigenti medicie Veterinari8157,4%Altri dirigenti2.98681,0%Personalesanitario90283,7%Personaletecnico diassistenza95556,0%Personaletecnicoamministrativo5.25169,2%TotaleGraf. 48. Personale dipendente <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari, perClasse di età: anno 20072.5002.0942.0001.5001.5001.259MASCHIFEMMINE1.00078392550008135720-30 anni43249 1631-40 anni 41-50 anni 51-60 anni oltre 60 anni205
capitolo 4Graf. 49. Personale dipendente <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari, perAnzianità di servizio: anno 20071.4001.2001.000MASCHIFEMMINE800600400200000-05anni06-10anni11-15anni16-20anni21-25anni26-30anni31-35annioltre 35anniFonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria PAT su dati SistemaInformativo Direzionale <strong>del</strong>l’Azienda sanitariarispetto ai livelli d’assistenza sanitaria, il personale è funzionalmente distribuitocome rappresentato nella tabella 102.Tab. 102. Personale dipendente <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari, perlivello di assistenza: anni 2004-20072004 2005 2006 2007u. e. % u. e. % u. e. % u. e. %Collettiva in ambientidi vita e di lavoro312 4,6 307 4,5 304 4,4 307 4,3Distrettuale 2.147 31,4 2.160 31,4 2.171 31,2 2.078 29,4Ospedaliera 3.948 57,8 3.971 57,8 4.029 58,0 4.242 60,0Attività di supporto 421 6,2 435 6,3 444 6,4 444 6,3Totale 6.828 100,0 6.873 100,0 6.948 100,0 7.071 100,0Fonte: elaborazione <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria PAT su dati <strong>del</strong>l’Azienda sanitaria206
capitolo 44.6. La spesa sanitaria di parte capitalela legge provinciale 1 aprile 1993, n. 10 prevede, all’articolo 6 bis, che la Giuntaprovinciale con proprio provvedimento detti gli indirizzi e il contenuto deiprogrammi degli investimenti sanitari, tenuto conto <strong>del</strong>le risorse stanziate alFondo sanitario provinciale di parte capitale.annualmente, in sede di riparto <strong>del</strong> predetto Fondo sanitario provinciale,è adottato il programma degli investimenti per quanto attiene agli acquisti diattrezzature sanitarie, di attrezzature economali e di presidi protesici. per gliinvestimenti di edilizia la normativa provinciale in materia di programmazionesettoriale – in particolare, l’articolo 14, lettera f) <strong>del</strong> d.p.G.p. 25 settembre2000, n. 24-42/leg. e ss. mm. – individua il Piano degli investimenti di ediliziasanitaria quale piano pluriennale di legislatura.si ritiene utile, in questo contesto, presentare l’andamento temporale <strong>del</strong>laspesa in conto capitale distinguendo l’edilizia sanitaria dai programmi di acquisto<strong>del</strong>le attrezzature.per quanto concerne il settore <strong>del</strong>l’edilizia sanitaria, va segnalato che tutti gliospedali <strong>del</strong>la provincia sono attualmente oggetto di consistenti lavori di ammodernamentoe in taluni casi anche di ampliamento al fine di adeguarli sia alla normativaconcernente i requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici necessari perl’accreditamento, sia alla normativa di sicurezza ed infine alle nuove e moderneesigenze assistenziali ed organizzative.parte degli interventi sono cofinanziati dallo <strong>stato</strong> in base alle disposizionirecate dall’articolo 20 <strong>del</strong>la legge n. 67/1988 (seconda e terza fase) ed in basea specifiche normative di settore (legge n. 135/90 e legge n. 39/99). Gli interventisono realizzati sia dall’azienda provinciale per i servizi sanitari sia dallecompetenti strutture <strong>del</strong>la provincia autonoma di trento.per interventi di edilizia sanitaria, negli ultimi anni sono state stanziate lerisorse finanziarie descritte nella tabella 103.Tab. 103. Edilizia sanitaria – Risorse stanziate dal Bilancio <strong>del</strong>la Provincia: anni1999- 2007. Importi in euroAnnoAssegnazioniAzienda sanitariaBilancio Provincia autonoma di TrentoSpesediretteTotale1999 23.861.407,42 10.888.109,20 34.749.516,62207
capitolo 4AnnoAssegnazioniAzienda sanitariaBilancio Provincia autonoma di TrentoSpesediretteTotale2000 12.085.091,44 19.225.108,07 31.310.199,512001 16.049.156,38 27.444.451,51 43.493.607,892002 44.152.143,57 26.278.881,80 70.431.025,372003 40.862.253,15 13.200.839,68 54.063.092,832004 16.621.349,77 13.797.999,94 30.419.349,712005 10.703.000,00 7.479.240,27 18.182.240,272006 14.200.000,00 8.600.000,00 22.800.000,002007 12.294.000,00 20.249.740,00 32.543.740,00Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitariaalla provincia è stata affidata la ristrutturazione <strong>del</strong>l’Ospedale di Trento – presidioS. Chiara e la realizzazione <strong>del</strong>l’Ospedale Specialistico Villa Rosa di Pergine(centro specialistico all’avanguardia nel campo <strong>del</strong>la riabilitazione a favore disoggetti motulesi e neurolesi, caratterizzato dalla compresenza di dotazionispaziali, strumentali e professionali di massimo livello).in ordine alla realizzazione <strong>del</strong> Nuovo Ospedale <strong>del</strong> <strong>Trentino</strong>, risulta completatala predisposizione <strong>del</strong> documento preparatorio tecnico-progettuale quale base<strong>del</strong>la gara di progettazione <strong>del</strong>l’opera; è in corso la definizione <strong>del</strong> bando di gara,nella sua accezione più completa (parte giuridico-amministrativa e parte tecnicoingegneristica).sono inoltre in corso i lavori di approntamento <strong>del</strong>le aree.le risorse assegnate all’azienda provinciale per i servizi sanitari coprono invecetutti gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria <strong>del</strong> patrimonioimmobiliare sanitario, gli interventi di realizzazione e ristrutturazione degliimmobili dei distretti sanitari nonché gli interventi di ristrutturazione degliospedali di rovereto – presidio s. maria <strong>del</strong> carmine, di cavalese, di tione,di cles e di Borgo valsugana.riguardo i singoli presidi ospedalieri, l’andamento dei lavori al termine <strong>del</strong>2007, è descritto nella parte terza <strong>del</strong>la presente relazione (15. Gestione degliimmobili – interventi sulle strutture).per quanto riguarda gli interventi manutentivi maggiormente rilevanti effettuatisul patrimonio immobiliare, si evidenziano nella tabella 104, quellitrasmessi alla provincia.208
capitolo 4Tab. 104. Lavori più significativi: anno 2007lavori – per presidioalarisanamento conservativo ex convitto comunale “s. pellico”da destinare a studentato universitarioarcolavori di ristrutturazione <strong>del</strong> “padiglione B" <strong>del</strong>l’ospedale alto Garda e ledroborgo valsuganaampliamento e ristrutturazione <strong>del</strong>l’ospedale s.lorenzo – v lotto –edificio principaleborgo valsuganacostruzione <strong>del</strong> parcheggio multipiano a servizio <strong>del</strong>l’ospedale s. lorenzoborgo valsuganalavori di ampliamento e ristrutturazione <strong>del</strong>l’ospedale s.lorenzo –costruzione edificio tecnologicoborgo valsuganaristrutturazione e ampliamento edificio ex sanatorio (p.ed. 1067)cavaleseospedale di cavalese – i stralcioclesampliamento e ristrutturazione ospedale di cles – iv lottomezzolombardorealizzazione <strong>del</strong> centro per servizi sanitari-assistenzialimezzolombardoristrutturazione <strong>del</strong> piano rialzato <strong>del</strong> presidio s.Giovanniroveretolavori di ampliamento e ristrutturazione <strong>del</strong> presidio ospedalieros.maria <strong>del</strong> carmine – ii lottoroveretoospedale s.maria <strong>del</strong> carmine – edificio degenze. progetto diriorganizzazione spaziale <strong>del</strong>le funzioni e <strong>del</strong>le aree di degenza – iii lottoroveretorealizzazione sede per le attività amministrative e territoriali<strong>del</strong> distretto mediante il recupero urbanistico <strong>del</strong>l’area ex Bimacstororealizzazione di un centro servizi sanitaritioneelisuperficie – lavori di potenziamento e adeguamento al volo notturnotioneprogetto per la riorganizzazione <strong>del</strong>la struttura sanitaria mandamentaledi tione – ii lotto esecutivo – i stralcioimporti – in euro4.945.000,007.264.000,0012.294.922,712.263.108,984.622.300,008.842.348,8810.931.233,7617.984.343,001.783.000,002.350.000,0018.571.566,0413.927.809,657.190.000,003.033.430,001.203.500,0017.691.799,18209
capitolo 4lavori – per presidiotioneristrutturazione <strong>del</strong>l’edificio centro servizi sanitari (p.ed. 1767)trentoospedale di trento – Quarta variante progettuale ai lavori relativialla realizzazione <strong>del</strong> reparto aids e alla ristrutturazione <strong>del</strong> servizioemodialisi presso il presidio s.chiaratrentocostruzione nido aziendaletrentorealizzazione <strong>del</strong> laboratorio di igiene epidemiologica e sanità pubblicapresso centro servizi sanitaritrentoristrutturazione <strong>del</strong>l’unità di terapia intensiva cardiologicapresso l’ospedale s.chiaratrentoristrutturazione <strong>del</strong>la sede di trento <strong>del</strong>l’istituto zooprofilatticosperimentale <strong>del</strong>le veneziearcoprogetto esecutivo lavori sistemazione generale tecnico funzionale<strong>del</strong> “padiglione palme” – ii stralcio esecutivoborgo valsuganaampliamento e ristrutturazione <strong>del</strong>l’ospedale di Borgo valsugana– v lotto – nuovo edificiocavaleseampliamento e ristrutturazione <strong>del</strong>l’ospedale di cavalese – variantecavaleseampliamento e ristrutturazione <strong>del</strong>l’ospedale di cavaleseclesampliamento e ristrutturazione ospedale di cles – iii lottomezzolombardoprogetto di qualificazione “cure palliative” (reparto hospice)mezzolombardorealizzazione di un nuovo edificio per area p.e.t.presso il presidio s.Giovannipergine valsuganaconsolidamento e rifacimento edificio “maso 3 castagni” (p.ed. 471/2)rete 118trasformazione e ristrutturazione <strong>del</strong>la rete radio per l’emergenzasanitaria – i stralcioroveretoeliporto presidio s.maria <strong>del</strong> carmineimporti – in euro2.315.000,003.294.672,011.350.000,002.700.000,001.750.000,001.549.370,691.799.852,2910.052.575,312.603.800,0923.874.717,892.744.272,061.682.776,346.000.000,001.010.000,002.101.213,92398.704,73210
capitolo 4lavori – per presidioroveretopresidio s.maria <strong>del</strong> carmine: programma intervento urgenteprevenzione e lotta contro l’aids, legge n.135/90tioneprogetto riorganizzazione struttura sanitaria mandamentale di tione– ii lotto esecutivotioneprogetto esecutivo lavori di ristrutturazione e ampliamento<strong>del</strong>la p.ed. 1805, da adibire a centro di salute mentaletrentoampliamento e ristrutturazione reparto rianimazione – nuovacentrale frigorifera e di condizionamento a servizio <strong>del</strong>l’edificiooncologico e <strong>del</strong> reparto rianimazione <strong>del</strong> presidio s.chiaratrentoampliamento e ristrutturazione servizio emodialisi e realizzazione <strong>del</strong>reparto aids nel padiglione infettivi <strong>del</strong> presidio s.chiaratrentolavori di ristrutturazione per ospitare una nuova sala di emodinamicanel presidio s.chiaratrentolavori di sistemazione e ristrutturazione piani interrato e terra palazzostella (ex studi televisivi tva)importi – in euro2.368.196,8422.766.799,181.342.787,942.646.851,3111.188.869,521.161.261,101.105.236,97trentoristrutturazione e manutenzione straordinaria p.ed. 4916– nuova sede u.o. igiene e sanità pubblica veterinaria1.179.000,00totale 240.438.822,32con riferimento agli investimenti realizzati in attrezzature, va precisato chegli acquisti per attrezzature sono raggruppati in:– attrezzature sanitarie che comprendono gli acquisti per apparecchiature didiagnosi, cura e riabilitazione utilizzate nelle strutture sanitarie;– attrezzature tecnico-economali che comprendono gli acquisti di beni mobilie di arredi, di attrezzature informatiche, di automezzi ed ambulanze e dialtre attrezzature;– presidi protesici.nel corso degli ultimi anni le risorse finanziarie destinate agli investimentitecnologici sono notevolmente e progressivamente aumentate come descrittonella tabella 105.211
capitolo 4Tab. 105. Attrezzature – Risorse finanziarie stanziate dal Bilancio <strong>del</strong>la Provincia:anni 1999-2007. Importi in euroAnnoAttrezzatureeconomaliPresidiprotesiciAttrezzaturesanitarieSistemaPACSTotale1999 4.218.411,87 8.398.518,65 — 12.616.930,522000 3.666.843,99 1.032.913,80 8.376.862,75 — 13.076.620,542001 5.267.860,37 2.918.114,88 7.940.266,58 — 16.126.241,832002 6.418.925,90 2.250.000,13 7.891.329,64 — 16.560.255,672003 5.400.000,00 3.100.000,00 7.500.000,00 3.000.000,00 19.000.000,002004 7.716.000,00 3.964.226,16 16.660.491,60 3.500.000,00 31.840.717,762005 6.000.000,00 3.023.868,00 8.476.132,00 2.500.000,00 20.000.000,002006 4.500.000,00 3.499.590,00 8.000.410,00 1.000.000,00 17.000.000,002007 7.000.000,00 2.996.900,00 7.003.100,00 1.600.000,00 18.600.000,00Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitarial’elaborazione e predisposizione <strong>del</strong> programma di investimenti avvienetramite una complessa procedura che comporta il coinvolgimento <strong>del</strong>le diversestrutture <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari che, nell’ambitodi una apposita commissione, valuta le necessità di acquisire o sostituire leapparecchiature nonché l’opportunità di dotarsi di sistemi innovativi al finedi meglio qualificare il servizio sanitario. il programma è quindi approvato efinanziato dalla Giunta provinciale.per quanto riguarda il finanziamento si segnala che le assegnazioni per attrezzatureeconomali per presidi protesici sono effettuate in maniera indistintaall’azienda sanitaria, la quale utilizza le risorse per gli acquisti in tutti i distrettisanitari.al contrario, per le attrezzature sanitarie, le risorse sono assegnate in viaprevisionale ai singoli distretti sanitari ed alle direzioni generali come descrittodalla tabella 106.Gran parte <strong>del</strong>le risorse è assegnata per le sostituzioni e le innovazioni negliospedali di trento e di rovereto e nel dipartimento di diagnostica per immagini,anche se molta attenzione è riservata agli ospedali di periferia.tra gli acquisti più rilevanti eseguiti nel corso <strong>del</strong>l’esercizio 2007 a cura<strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari sono da segnalare, riguardo aipredetti programmi di spesa, quelli descritti nella tabella 107.212
capitolo 4Tab. 106. Attrezzature sanitarie – Risorse finanziarie per area di destinazione: anni2003-2007Distretto2003 2004 2005 2006 2007euro % euro % euro % euro % euro %sede centrale apss 858.800,00 11,45 402.000,00 4,99 678.320,00 8,00 605.000,00 7,56 260.000,00 5,20direzione diagnosi e cura 134.750,00 1,80 283.920,00 3,52 384.360,00 4,53 273.000,00 3,41 267.000,00 5,34direzione igiene e sanità pubblica 64.900,00 0,87 77.640,00 0,96 21.048,00 0,25 14.400,00 0,18 12.100,00 0,24dipartimento di laboratorio 84.100,00 1,12 125.460,00 1,56 96.120,00 1,13 20.700,00 0,26 0,00 0,00dipartimento di radiologia 1.129.000,00 15,05 598.800,00 7,43 1.754.000,00 20,69 2.742.000,00 34,27 490.000,00 9,79distretto di Fiemme e Fassa 260.500,00 3,47 272.640,00 3,38 215.780,00 2,55 160.400,00 2,00 256.300,00 5,12distretto <strong>del</strong> primiero 10.500,00 0,14 0,00 13.600,00 0,16 5.750,00 0,07 9.350,00 0,19distretto Bassa valsugana e tesino 338.080,00 4,51 284.100,00 3,52 138.300,00 1,63 76.000,00 0,95 152.000,00 3,04distretto alta valsugana 62.750,00 0,84 62.940,00 0,78 117.080,00 1,38 12.000,00 0,15 43.800,00 0,88distretto trento e valle dei laghi 93.770,00 1,25 211.623,60 2,62 45.552,00 0,54 60.000,00 0,75 44.500,00 0,89distretto valle di non e di sole 215.600,00 2,87 235.560,00 2,92 327.540,00 3,86 355.800,00 4,45 257.000,00 5,14distretto Giudicarie e rendena 171.200,00 2,28 364.200,00 4,52 287.620,00 3,39 179.200,00 2,24 191.000,00 3,82distretto alto Garda e ledro 14.400,00 0,19 214.960,00 2,67 117.220,00 1,38 141.000,00 1,76 247.200,00 4,94distretto vallagarina 23.900,00 0,32 12.972,00 0,16 39.480,00 0,47 39.000,00 0,49 650,00 0,01ospedale di rovereto 1.066.400,00 14,22 1.251.360,00 15,52 853.860,00 10,07 907.800,00 11,35 998.400,00 19,96ospedale di trento 2.971.350,00 39,62 3.664.316,00 45,45 3.386.252,00 39,95 2.408.360,00 30,10 1.773.800,00 35,45programma straordinario 8.598.000,00 2.000.000,00Totale 7.500.000,00 16.660.491,60 8.476.132,00 8.000.410,00 7.003.100,00Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria213
capitolo 4Tab. 107. Attrezzature. Acquisti più significativi: anni 2006 e 2007AttrezzatureCosto (in euro)2006 2007attrezzature sanitarieinvestimenti straordinari –piastra ala sud ospedale di rovereto2.089.676 288.531investimenti straordinari –corpo B degenze ospedale s.chiara1.391.069 628.544investimenti straordinari –centro servizi sanitari distretto trento227.718 167.800investimenti straordinari –trasferimento cto villa igea trento561.985tac – radioterapia 1.026.736tac e accessori 43.800pacs 4.963.192accessori pacs 59.869angiografo htn – emodinamica 824.258rmn htn 1.613.880apparecchio anestesia 385.344 215.099apparecchio otorino 71.820 140.957apparecchio oculistica 27.400 104.409apparecchi chirurgia 70.394apparecchi neurochirurgia 319.738aspiratori chirurgici 3.009 38.418autoclavi e sterilizzatrici e bagni ultrasuoni 26.308 45.771sistema radiologia digitale 1.176.149 1.196.246centri. monitoraggio e monitor 564.859 369.281defibrillatori 110.510 164.685dosimetro fisica 28.854 14.244doppler vascolari 42.226ecografi 656.752 1.257.296elettrobisturi 92.614 34.573elettrocardiografi, cicloergometri, holter 138.902 98.175elettromiografi 92.400ecocardiografi 206.260 162.236lampade scialitiche 151.432 14.869214
capitolo 4AttrezzatureCosto (in euro)2006 2007letti utic htn 39.413microinfusori insulina 21.724 47.701microscopi da laboratorio e accessori 36.604 37.325osmosi inversa 71.494misuratore vescicale e uroflussometro 19.788poltrone relax e prelievi 17.581pompe infusione 225.913 81.810ottiche 44.500sonde per ecografi 179.800 162.577pulsossimetri 66.212 67.239elaboratore bioimmagini 11.467riuniti oftalmici e dentali 57.259 45.234sistema laparo/artroscopia + ottiche 74.305 168.579Broncoscopi 50.372 49.934colposcopi 38.670tavoli operatori e accessori 185.440 111.985trapani e seghe ortopediche e otologiche 98.215 62.310tubi radiologici 107.816 50.927ventilatori polmonari 390.597 32.193videoendoscopi e accessori 169.331Totale 15.017.316 9.715.287interventi prioritari ex legge n. 626/1994letti degenza ad altezza variabile 133.496 193.650lettini visita ad altezza variabile 73.750 43.025Barelle ad altezza variabile 60.416 50.242sistema evacuazione fumi chirurgici 18.006 2.184sollevapazienti 19.300 62.316lavapa<strong>del</strong>le 49.800 36.817cappe chimiche 66.241classificatori 29.819 12.443carrelli urgenza 40.333poltrone relax e prelievi 33.775caschi per pilota per trentino emergenza 118 25.200215
capitolo 4AttrezzatureCosto (in euro)2006 2007carrozzine 54.887 3.532transpallet 32.736armadi sicurezza ignifughi 5.592 15.855lavastrumenti e lavaendoscopi 68.267arredi e attrezzature economaliTotale 544.043 587.639arredi hospice mezzolombardo 118.692telefonia 159.116 17.448attrezzature per cucina 146.937 57.988automezzi e ambulanze 273.150 1.192.909arredi centro salute mentale– cles72.731arredi consultorio– Borgo26.928arredi nuova sede veterinari– trento48.871arredi nuova sede scuola superiore Formazione sanitaria– trento335.813arredi corpo B ospedale s.chiara– trento757.332indistinte sede 633.097 483.613attrezzature tecnico economali– trento159.219 188.297attrezzature tecnico economali– rovereto189.972 84.412attrezzature tecnico economali– distretto Fiemme e Fassa89.501 40.504attrezzature tecnico economali– distretto Bassa valsugana54.937 64.367attrezzature tecnico economali– distretto alta valsugana41.474 61.282attrezzature tecnico economali– distretto valle dei laghi66.587 47.646attrezzature tecnico economali– distretto valle di non e di sole50.652 45.522attrezzature tecnico economali– distretto rendena50.402 38.140216
capitolo 4AttrezzatureCosto (in euro)2006 2007attrezzature tecnico economali– distretto alto Garda ledro27.325 40.072attrezzature tecnico economali– distretto vallagarina32.512 26.281radio portatili 118 125.874Totale 2.219.447 3.630.156piano informatica 1.179.050 1.253.401presidi protesici 192.915 376.384TOTALE 19.152.771 15.562.867Fonte: <strong>Servizio</strong> economia e programmazione sanitaria217
PARTE IIIStato di attuazione<strong>del</strong>la programmazione sanitaria
capitolo 5Stato di attuazione<strong>del</strong>la programmazione sanitariaprovinciale5.1. Premessain dipendenza <strong>del</strong>lo stretto legame con lo sviluppo socio-economico e con lecondizioni di vita generali <strong>del</strong>le popolazioni, la tutela <strong>del</strong>la salute <strong>del</strong>le personee <strong>del</strong>le collettività è assicurata con diversi gradi di intensità e differenti modalitànei vari periodi e contesti: infatti, le condizioni di tutela <strong>del</strong>la salute rispecchianol’evoluzione storica, sociale e politica e – implicando l’azione coordinata dipiù soggetti protagonisti nel sistema in funzione <strong>del</strong>l’organizzazione sanitariaadottata nel singolo paese – sono strettamente connesse ai diversi mo<strong>del</strong>li istituzionalivigenti.per le ragioni appena espresse, la presentazione e valutazione <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> diattuazione <strong>del</strong>la programmazione sanitaria provinciale richiede:– da un lato, un propedeutico sforzo di contestualizzazione che consenta di apprezzare– attraverso un sintetico ma efficace esame – gli elementi essenziali e leprincipali caratteristiche <strong>del</strong>l’attuale contesto generale <strong>del</strong> settore sanitario italiano;– dall’altro, la considerazione degli indirizzi strategici di politica sanitaria che ilgoverno provinciale <strong>del</strong>inea per garantire il funzionamento e la sostenibilità<strong>del</strong> servizio sanitario trentino, nonché l’esame <strong>del</strong>le attività più significativerealizzate dall’azienda provinciale per i servizi sanitari in via autonoma e conriferimento agli obiettivi specifici di razionalizzazione e miglioramento assegnatiall’azienda dalla Giunta provinciale.5.2. Il contesto sanitario italianoi principali elementi caratterizzanti nel medio-lungo periodo:il contesto sanitarioitaliano sono di diversa natura e si possono, sinteticamente, identificarenei seguenti:– l’influenza sulla politica sanitaria nazionale esercitata dalle linee evolutive<strong>del</strong>le politiche sanitarie internazionali <strong>del</strong>ineate dall’OMS e dall’OCSE e di221
capitolo 5quelle espresse dalla Comunità Europea anche in ragione dei nuovi scenariindotti dalla mobilità dei pazienti in ambito europeo);– l’evoluzione in atto sul piano <strong>del</strong>la determinazione dei princìpi fondamentaliche sovrintendono alla “tutela <strong>del</strong>la salute” ed alla assegnazione dei livellied ambiti di competenza legislativa (rapporti tra Governo e regioni);– la conferma <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> <strong>Sanitario</strong> Nazionale e dei princìpi generali che loinformano a partire dal concetto di universalismo “selettivo” introdotto conla determinazione dei livelli essenziali di assistenza da garantire uniformementesul territorio nazionale – e sottoposti a monitoraggio e revisionedinamica – pur all’interno <strong>del</strong> processo di federalismo sanitario, <strong>del</strong>lagratuità e <strong>del</strong>la libera scelta dei professionisti e dei luoghi di cura;– la situazione economica generale <strong>del</strong> Paese che registra – in un quadro dicrisi finanziaria che sta interessando l’intera economia mondiale con tassidi crescita drasticamente ed improvvisamente regressivi e ormai evidentiripercussioni sull’economia reale – una fase di recessione con impatto pesantesull’economia e sui conti pubblici (caduta <strong>del</strong>le entrate e peggioramento rapportodeficit-pil) ed impone, conseguentemente, un costante e progressivoimpegno nella ricerca <strong>del</strong>l’efficienza, nella definizione <strong>del</strong>le priorità, nelcontenimento dei costi mediata, peraltro, dalla valutazione positiva circail forte ruolo propulsore <strong>del</strong>lo sviluppo economico che il settore sanitario puòavere con riferimento all’indotto necessario al funzionamento dei servizi,alla creazione di infrastrutture, all’innovazione tecnologica, ai legami condiversi settori industriali e, più in generale, alla valutazione <strong>del</strong>la sostenibilitàdi sistema;– le dinamiche demografiche (aumento <strong>del</strong>la speranza di vita alla nascita,sensibile aumento <strong>del</strong>la proporzione di anziani, lieve ripresa <strong>del</strong>la natalità,dinamica crescente <strong>del</strong>la presenza di stranieri e conseguente multietnicità),epidemiologiche (conferma <strong>del</strong>la priorità assistenziale nelle aree <strong>del</strong>le malattiecardiovascolari, dei tumori e <strong>del</strong>le diverse malattie legate all’invecchiamento,nuovi bisogni sanitari <strong>del</strong>l’età evolutiva, cronicità) e scientifico/tecnologiche(individuazione di azioni qualificanti ed innovative inerenti processi, proceduree/o trattamenti, ricerca di equilibrio tra evoluzione tecnologica ereali bisogni ed effetti di cura e di assistenza);– gli obiettivi indicati dai processi di programmazione sanitaria in corso chenecessitano di ulteriori passaggi attuativi, di adeguamento e/o di aggiornamento.il quadro d’insieme descritto richiede, per assicurare la sostenibilità <strong>del</strong> serviziosanitario nazionale, un forte e partecipato impegno, in particolare, suiseguenti obiettivi generali:– costruzione di un sistema di tutela <strong>del</strong>la salute basato sui princìpi di:- sussidiarietà, intesa come partecipazione di diversi soggetti istituzionali enon, alla gestione dei servizi, partendo da quelli più vicini ai cittadini;222
capitolo 5- responsabilità, intesa come senso <strong>del</strong> proprio ruolo e leale collaborazione;- adeguatezza e differenziazione, intese come assegnazione <strong>del</strong>la produzione<strong>del</strong> servizio al livello più basso efficiente;– potenziamento <strong>del</strong>le forme di collaborazione, di coordinamento e di riequilibriofinalizzate a garantire nel tempo gli elementi costitutivi <strong>del</strong> sistema sanitariopubblico (equità, accessibilità, appropriatezza,qualità e sostenibilitàfinanziaria) tra livello statale (integrazione etica, garanzia democratica e disolidarietà, perequazione finanziaria), livello regionale (autonomia finanziariae fiscale e possibilità di sostenere mo<strong>del</strong>li organizzativi diversi e di integrarei livelli essenziali di assistenza con altri servizi coperti da risorse proprie),livello locale (enti locali e aggregazioni sociali spontanee che partecipano aprogrammare e valutare la tutela e l’assistenza), livello <strong>del</strong>le aziende sanitarie(mediazione tra strategie sanitarie, compatibilità economico-finanziaria erichieste <strong>del</strong>la comunità locale) e mercato (elemento di valorizzazione <strong>del</strong>rapporto di concorrenza tra l’offerta pubblica e quella privata, poste suun piano di sostanziale parità attraverso i processi di autorizzazione e diaccreditamento istituzionale);– crescita culturale <strong>del</strong>la popolazione generale in termini di partecipazioneindividuale ed associativa ai processi di programmazione e valutazione deiservizi, di responsabilizzazione rispetto a valori e comportamenti, di consapevolezza<strong>del</strong>la complessità <strong>del</strong> sistema sociale e <strong>del</strong>l’organizzazione sanitaria,di adesione ai processi e programmi di promozione <strong>del</strong>la salute (stili di vitasani), di prevenzione primaria e secondaria, di comunicazione istituzionale,di educazione e sensibilizzazione sanitaria;– investimenti in promozione <strong>del</strong>la salute e prevenzione primaria e secondaria,in comunicazione istituzionale (tra cittadino ed operatore sanitario, tracittadino e istituzioni), educazione e sensibilizzazione;– centralità <strong>del</strong> paziente attraverso il passaggio dalla logica di “erogazione diprestazioni” al principio <strong>del</strong>la “presa in carico e continuità assistenziale”con il maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale e deipediatri di libera scelta nel governo dei percorsi sanitari e l’integrazionesocio-sanitaria;– accessibilità, fruibilità, monitoraggio e aggiornamento dei Livelli Essenziali diAssistenza con definizione <strong>del</strong>le priorità assistenziali basata sugli elementiepidemiologici, sulle evidenze cliniche e, anche, sull’analisi <strong>del</strong>le disuguaglianze;– mantenimento di standard elevati di qualità <strong>del</strong> servizio attraverso una crescenteattenzione ai processi di riqualificazione <strong>del</strong>le risorse umane (costanti attivitàdi formazione e aggiornamento continuo), <strong>del</strong> patrimonio infrastrutturalesanitario, <strong>del</strong>le apparecchiature e <strong>del</strong>le procedure (governo clinico – linee guidae protocolli; sviluppo <strong>del</strong>l’Health tecnology assessment per la valutazione degliimpatti, clinici, organizzativi ed economici, <strong>del</strong>le tecnologie sanitarie) e ilconsolidamento <strong>del</strong>l’attività di benchmarking sia clinico che organizzativo;223
capitolo 5– adozione di strumenti <strong>del</strong> management per la integrazione dei processiamministrativo-organizzativi con quelli assistenziali;– promozione <strong>del</strong> lavoro in Rete attraverso mo<strong>del</strong>li organizzativi e istituzionaliche facilitano la specializzazione e l’eccellenza dei poli, la diffusionedi risposte di alto livello adeguate ai bisogni reali, l’integrazione <strong>del</strong>lefunzioni e <strong>del</strong>le soggettualità pubbliche e private, territoriali ed ospedaliere,preventive e curative, curative e riabilitative: rete fra territorio eospedale, rete interospedaliera e intraospedaliera e rete a livello regionalee/o intra-regionale e/o di area vasta);– sviluppo <strong>del</strong>le conoscenze attraverso una ricerca medico-scientifica guidatadall’esigenza di rispondere a specifici bisogni di salute e non a genericiinteressi scientifici e mo<strong>del</strong>li formativi atti ad impedire la divaricazionefra tipo di conoscenze degli operatori e tipo di conoscenze richieste dainuovi criteri di assistenza.5.3. Il servizio sanitario provincialele indagini <strong>sullo</strong> <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>la popolazione trentina, sulla gestione deiservizi sanitari locali e sul gradimento dei cittadini consentono di dare ungiudizio sostanzialmente positivo in merito alla performance complessiva<strong>del</strong> sistema sanitario locale, pur senza negare specifiche criticità e marginalisituazioni di inadeguatezza – dipendenti dalla grande complessità <strong>del</strong> settoresanitario sotto i profili programmatorio e gestionale – che devono costituireoggetto di ulteriore attenzione ed investimento.i risultati finora ottenuti, le esigenze e le attese <strong>del</strong>le diverse parti interessateal funzionamento <strong>del</strong> servizio sanitario – i cittadini contribuenti, i malati ele loro famiglie, il personale dipendente o convenzionato, le strutture privateaccreditate, la scuola, la rete dei servizi sociali, le associazioni <strong>del</strong>le categorieproduttive, il volontariato – e le potenzialità <strong>del</strong> sistema trentino costituiscono,al contempo, dovere e stimolo al miglioramento continuo.in particolare, va segnalato che il sistema sanitario trentino, nel rispetto<strong>del</strong>le risorse di bilancio messe a disposizione dalla provincia, ha garantitoi livelli d’assistenza sanitaria essenziali erogati dall’intero servizio sanitarionazionale e, oltre a questi, specifici e consistenti livelli di assistenza sanitariaaggiuntivi erogati solo a benefico dei cittadini residenti ed iscritti al serviziosanitario provinciale.tenendo conto <strong>del</strong>l’evoluzione <strong>del</strong> contesto generale <strong>del</strong> settore sanitario etraducendo gli aggiornamenti <strong>del</strong>la programmazione sanitaria in proposte diinterventi da realizzare a cura <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari, ilservizio sanitario provinciale:224
capitolo 5– si è via via orientato al conseguimento di obiettivi di salute attraverso:- il rafforzamento <strong>del</strong>l’autonomia decisionale dei cittadini e degli utenti- l’adozione di strumenti di trsparenza, relazione, comunicazione ed informazionevolti a costruire un rapporto aperto e proficuo con i cittadinie le altre parti interessate al buon funzionamento <strong>del</strong>l’azienda sanitaria(bilancio sociale e <strong>del</strong> capitale intellettuale);- la promozione <strong>del</strong>l’uso appropriato dei servizi sanitari;- l’erogazione di attività e interventi di dimostrata appropriatezza ed efficaciain termini di esiti sulla salute individuale e collettiva, privilegiandoil governo clinico <strong>del</strong>l’assistenza tramite l’individuazione e la revisione dipercorsi diagnostico-terapeutici e di linee guida/protocolli coinvolgendogli operatori sanitari;- l’impegno a diminuire le disuguaglianze fra cittadini in termini di tutela<strong>del</strong>la salute;- il migliore utilizzo <strong>del</strong>le risorse che la collettività destina al settore;– ha investito ingenti risorse per realizzare consistenti interventi strutturalie tecnologici, in quasi tutti gli stabilimenti ospedalieri, anche finalizzati acreare nuovi servizi o nuove attività sanitarie.la documentata e riconosciuta “buona sanità locale” è il risultato <strong>del</strong> forte econtinuativo impegno – assicurato dalla Giunta provinciale e, rispettivamente,dall’azienda provinciale per i servizi sanitari – per corrispondere alle esigenzedi garanzia, funzionamento, sostenibilità e sviluppo <strong>del</strong> settore.la Giunta ha, in particolare, <strong>del</strong>ineato gli indirizzi e reso disponibili le risorsefinanziarie necessarie al mantenimento (erogazione dei livelli essenziali ed aggiuntividi assistenza sanitaria previsti dalla normativa in vigore) e allo sviluppo(specifici obiettivi annuali di riorganizzazione e miglioramento finalizzati a risolverespecifiche criticità organizzative, a creare nuove attività e/o prestazioni, allamodernizzazione organizzativa, tecnologica e strutturale) <strong>del</strong> servizio sanitarioprovinciale, alimentando in maniera adeguata il bilancio <strong>del</strong>l’azienda sanitaria edestinando ulteriori risorse ad iniziative ed attività direttamente gestite dal dipartimentopolitiche sanitarie in tema di comunicazione e informazione istituzionaleper la salute, di nuova cultura <strong>del</strong>la formazione di base, continua e manageriale, dipolitica per il personale attraverso la contrattazione collettiva provinciale autonomae sostitutiva di quella nazionale.l’azienda provinciale per i servizi sanitari – nell’attuare le linee di programmazioneindicate dalla provincia ed esercitando, per altro verso, l’autonomiaattribuitale dall’ordinamento – ha realizzato diverse importanti iniziative, siasul piano assistenziale che su quello gestionale, ricercando la integrazione <strong>del</strong>leattività “ordinarie” (assistenziali ed amministrative) svolte quotidianamente per225
capitolo 5assicurare le prestazioni ai cittadini con le attività “straordinarie” (derivanti dallaprogrammazione provinciale e) finalizzate ad attivare nuovi servizi o a riorganizzaree qualificare quelli esistenti.a partire dal 2000 l’apss ha assunto il concetto di governance clinica,estendendolo a una visione di governance integrata di tutti gli elementi – clinici,finanziari, gestionali, <strong>del</strong>la ricerca e <strong>del</strong>l’informazione – che costituiscono i tantiaspetti <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le organizzazioni sanitarie anche al fine di riallineare idiversi processi eliminando le sovrapposizioni esistenti.a partire dal 2001, i programmi aziendali di sviluppo strategico (pass)<strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari adottano il mo<strong>del</strong>lo eFQm qualestrumento/cornice unificante che orienta l’intera organizzazione a realizzare lapropria missione.il mo<strong>del</strong>lo eFQm è utilizzato come:– strumento di misurazione dei progressi aziendali: in questo senso va segnalatoche l’azienda sanitaria trentina:- ha ottenuto nel 2004 da parte <strong>del</strong>l’european Foundation for Qualitymanagement – tramite il percorso di miglioramento intrapreso a seguito<strong>del</strong>l’autovalutazione 2003 – il 1° livello di riconoscimento “committedto excellence in europe”;- ha vinto nel 2006 – tramite l’autovalutazione intrapresa nel corso <strong>del</strong>2005 – la prima edizione <strong>del</strong> premio Qualità per la pubblica amministrazione1 nella categoria “aziende sanitarie, aziende ospedaliere e altreamministrazioni che operano nel campo sanitario”;- ha ottenuto nel 2006 da parte <strong>del</strong>l’european Foundation for Qualitymanagement il 2° livello di riconoscimento “recognized for excellencein europe” che rappresenta un risultato notevole poichè l’apss è l’unicaorganizzazione sanitaria italiana ad averlo conseguito;- ha realizzato, a fine 2007, la quarta autovalutazione aziendale finalizzataa individuare gli ambiti di miglioramento per il 2008 e a preparare lariconferma <strong>del</strong> 2° livello di riconoscimento “recognized for excellencein europe”;- ha avviato l’implementazione degli standard hph (health promotinghospitals) <strong>del</strong>la rete intenazionale degli ospedali che promuovono lasalute per sostenere il percorso aziendale verso l’eccellenza relativamentealle politiche/strategie, alla gestione <strong>del</strong> personale e alla gestione deiprocessi assistenziali;1organizzato dal dipartimento <strong>del</strong>la Funzione pubblica e dal Formez, in collaborazione con confindustriae il consiglio nazionale consumatori e utenti.226
capitolo 5– riferimento per la scelta degli approcci gestionali e per la gestione <strong>del</strong> cambiamento:in questo senso il mo<strong>del</strong>lo eFQm ha consentito:- di integrare tra loro i diversi strumenti – spesso particolarmente innovativiper il panorama sanitario italiano – adottati per la gestione aziendaletra i quali vanno citati il processo di budget, le attività di audit civico eorganizzativo, la certificazione iso 9001 di alcuni servizi aziendali, l’accreditamentoJoint commission international per il presidio s. chiara<strong>del</strong>l’ospedale di trento, l’utilizzo sistematico <strong>del</strong> project managementnelle maggiori realizzazioni aziendali in campo informatico ed organizzativo,l’utilizzo <strong>del</strong>la metodologia di health technology assessment(hta) per valutare appropriatezza <strong>del</strong>le prestazioni, effetti e costi <strong>del</strong>lenuove strumentazioni introdotte nel sistema;- ha permesso di gestire i requisiti minimi, previsti dalla provincia autonomadi trento (pat), in ordine ai processi di autorizzazione edaccreditamento istituzionale.il “mo<strong>del</strong>lo eFQm per l’eccellenza” è basato sui seguenti fattori:– gestione <strong>del</strong>la leadership – attività aziendali svolte per aumentare lacapacità di guidare l’organizzazione da parte dei leader presenti in mododiffuso nel tessuto aziendale;– gestione di politiche e strategie – attività aziendali svolte per gestire iprocessi fondamentali <strong>del</strong>la comunicazione, <strong>del</strong>la pianificazione, <strong>del</strong> controlloe <strong>del</strong>la innovazione;– gestione <strong>del</strong> personale – attività aziendali svolte per gestire le diversefasi <strong>del</strong> complessivo processo di gestione <strong>del</strong> personale;– gestione <strong>del</strong>le risorse e <strong>del</strong>le alleanze – attività aziendali svolte pergestire i principali fattori economici (interventi sulle strutture/gestione degliimmobili, interventi di razionalizzazione nel consumo <strong>del</strong>le risorse/gestione<strong>del</strong>le risorse finanziarie);– gestione dei livelli di assistenza – attività aziendali svolte per supportaree migliorare l’erogazione <strong>del</strong>le prestazioni connesse ai livelli di assistenzasanitaria (attivazione di nuovi servizi e interventi di riorganizzazione equalificazione).dall’utilizzo <strong>del</strong> “mo<strong>del</strong>lo eFQm per l’eccellenza” consegue la “mappa aziendaledei processi” (definita in via sperimentale nel corso <strong>del</strong> 2005, resa definitivanel corso <strong>del</strong> 2006 e perfezionata nel 2007) rappresentata in Figura 1.la mappa dei processi può anche essere letta come “cruscotto degli approcci”e cioè come sintesi <strong>del</strong>le attività che l’APSS sta svolgendo per governare complessivamentela rete dei processi chiave con particolare attenzione alle attività svoltenell’eserczio di riferimento senza perdere di vista quanto realizzato nel passatoe quanto rimane da fare nel futuro.227
capitolo 5Fig. 1.Mappa aziendale dei processiIl processo chiave:LA GESTIONE DEL PERSONALEFORMAZIONEDI BASEACQUISIZIONEDEL PERSONALEIl processo chiave:LA GESTIONE DIPOLITICHE E STRATEGIECOMUNICAZIONECON LE PARTIINTERESSATEORGANIZZAZIONEAZIENDALEPIANIFICAZIONE,CONTROLLOE VALUTAZIONEDELLE ATTIVITÀGESTIONE INNOVAZIONEORGANIZZATIVAE TECNOLOGICALA REGOLARITÀAMMINISTRATIVAE CONTABILERIESAMEDELLA DIREZIONEAMMINISTRAZIONEDEL PERSONALEGESTIONEDEGLI INCARICHIFORMAZIONECONTINUASICUREZZADEI LAVORATORIGESTIONEDEGLI OBIETTIVIIl processo chiave:LA GESTIONE DELLE RISORSEE DELLE ALLEANZEGESTIONEFINANZIARIAGESTIONE DELLEATTREZZATURESANITARIEGESTIONEDEGLI IMMOBILIGESTIONE RAPPORTISTRUTTUREACCREDITATEIl processo chiave:LA GESTIONE DEILIVELLI DI ASSISTENZAATTIVITÀAMMINISTRATIVETRASVERSALI AI LEAATTIVITÀASSISTENZIALITRASVERSALI AI LEAGESTIONEDELLA ASSISTENZACOLLETTIVAGESTIONEDELLA ASSISTENZADISTRETTUALEGESTIONEDELLA ASSISTENZAOSPEDALIERAGESTIONEDEI MATERIALISANITARIGESTIONE DELLEINFORMAZIONIGESTIONE ATTREZZ.E MATERIALINON SANITARIGESTIONEDEI SERVIZIALBERGHIERIIl processo chiave:LA GESTIONE DELLA LEADERSHIPil “programma aziendale di sviluppo strategico 2005-2009”:– esplicita la missione <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari che “qualeente di diritto pubblico strumentale <strong>del</strong>la provincia autonoma di trento,gestisce in modo coordinato i servizi e le attività sanitarie pubbliche perl’intero territorio provinciale secondo quanto previsto dalla legge, dal pianosanitario provinciale e dalle direttive <strong>del</strong>la Giunta provinciale”;– ne modula la visione sul concetto di “rete” identificando l’apss come “reteintegrata di persone, strutture, tecnologie e processi che soddisfa le partiinteressate al più alto livello possibile”;– indica 12 azioni guida come azioni di carattere generale che devono guidare iprofessionisti nello sviluppo dei processi assistenziali e tecnico-amministrativi;228
capitolo 5– è <strong>stato</strong> posto a riferimento <strong>del</strong>le principali direttive aziendali e disposizioniorganizzative: sia la direttiva di budget <strong>del</strong> direttore generale sia i pianisettoriali sono stati informati dalla prospettiva indicata dal pass 2009.l’apss è una struttura complessa e la sua leadership non può che essere “diffusa”.in ambito aziendale, infatti, sono centinaia le persone che, a vari livelli,svolgono attività di direzione, coordinamento o guida: il direttore generale e glialtri direttori <strong>del</strong>le articolazioni organizzative fondamentali, i coordinatori deidipartimenti funzionali, i direttori dei dipartimenti strutturali inter e intraospedalieri,i direttori <strong>del</strong>le strutture complesse, i dirigenti <strong>del</strong>le strutture semplici,i titolari di posizioni organizzative, i caposala, i capotecnici.il coinvolgimento <strong>del</strong> personale in tutte le fasi <strong>del</strong> sistema di gestione per la qualitàè condizione essenziale per raggiungere gli obiettivi di efficacia, efficienza eappropriatezza <strong>del</strong>l’apss e una strategia aziendale ribadita e supportata, anchenel 2006, da diversi strumenti.lo stile direzionale <strong>del</strong>l’alta dirigenza è <strong>stato</strong> improntato al maggiore coinvolgimentopossibile, nel rispetto <strong>del</strong>le reciproche competenze, al fine di “legare” tradi loro le esigenze gestionali con quelle professionali, i processi assistenziali equelli tecnico-amministrativi 2 .l’adozione <strong>del</strong> meccanismo di responsabilizzazione – basato sulla sequenza“autonomia, competenza, responsabilità” 3 – consente anche di monitorare intempo reale l’approccio <strong>del</strong> coinvolgimento, in quanto la direttiva di budget<strong>del</strong> direttore generale, le riunioni <strong>del</strong> comitato direttori, quelle <strong>del</strong> nucleo divalutazione e quelle connesse al budget (che vede coinvolte nelle realtà operativeoltre 400 persone) sono diventate, nei fatti, un’occasione di riesame sull’interaattività aziendale.poiché il “mo<strong>del</strong>lo eFQm” rappresenta un punto fermo anche nel programmaaziendale di sviluppo strategico 2005-2009 – (pass 2009) adottatodal direttore generale <strong>del</strong>l’azienda sanitaria nel 2005 4 – l’attività complessiva2continui incontri <strong>del</strong> direttore generale e dei direttori di ospedale e di distretto con il personale nelle sediaziendali; gruppi di lavoro per definire linee guida, procedure e direttive aziendali; interdisciplinarietà neidiversi approcci; connessione di processi un tempo separati (fasi di pianificazione annuale, i processi di gestione<strong>del</strong> personale, le fasi necessarie al processo di gestione <strong>del</strong>l’assistenza specialistica ambulatoriale).3l’autonomia decisionale – nel decentramento <strong>del</strong>le responsabilità amministrative, nelle scelte cliniche deiprofessionisti, nella diffusione di strumenti autovalutativi e di autocontrollo, nel funzionamento basato sumeccanismi autoprodotti e non imposti dall’esterno – è subordinata alla presenza di adeguate competenzee ha come conseguenza la necessità di dover rispondere <strong>del</strong>le decisioni prese alle parti interessate.4<strong>del</strong>iberazione n. 299 <strong>del</strong> 9 marzo 2005.il pass2009 – intitolato “costruire la rete. dalle competenze dei singoli alle azioni <strong>del</strong> gruppo” e divisoin tre parti: il contesto, le attività e le persone” – elaborato al termine di un esplicito e partecipato processodi riesame <strong>del</strong> pass precedente:– <strong>del</strong>inea la strategia operativa aziendale per il quinquennio 2005-2009;– riconferma la missione aziendale: “l’apss, quale ente di diritto pubblico strumentale <strong>del</strong>la provincia229
capitolo 5<strong>del</strong>l’azienda sanitaria trentina può essere letta attraverso i 4 processi chiavegovernati dal mo<strong>del</strong>lo eFQm e, in questo quadro, risultano particolarmenterilevanti, con riferimento all’esercizio 2007, le realizzazioni concretizzate nei 24ambiti di seguito descritti:la Gestione di politiche e strateGie1. comunicazione con le parti interessate 5 al funzionamento <strong>del</strong>l’aziendaÈ uno degli strumenti fondamentali per costruire la rete assistenziale, organizzativa,strutturale e relazionale indicata dal pass 2009.la finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione integrata di tutte le attività aziendalidi ascolto <strong>del</strong>le esigenze e aspettative, di informazione, di misurazione dei livellidi soddisfazione e di rendicontazione sociale rivolte alle parti interessate.nel corso <strong>del</strong> 2007, rispetto alle molteplici attività in cui si articola questoprocesso – che si differenziano in funzione dei diversi stakeholders (parti interessate)– sono da sottolineare le seguenti azioni.Verso l’esterno attraverso:– la strutturazione dei rapporti con le associazioni di volontariato (contatti occasionali,riunioni periodiche, conferenze dei servizi) che viene gestita dalservizio rapporti con il pubblico (srp) allo scopo di aprire e mantenerecanali di comunicazione non occasionali con i rappresentanti dei cittadini perattivare iniziative che affrontano in modo condiviso le problematiche inerentia particolari categorie di cittadini nel loro rapporto con i servizi sanitari 6 ;si segnalano, in particolare 4 incontri plenari con tutte le associazioni (unoautonoma di trento, gestisce in modo coordinato i servizi e le attività sanitarie pubbliche per l’interoterritorio provinciale secondo quanto previsto dalla legge, dal piano sanitario provinciale e dalle direttive<strong>del</strong>la Giunta provinciale”;– riconferma le linee strategiche ed i valori di riferimento <strong>del</strong>l’azienda;– rimodula la visione attorno all’idea di rete, che è l’elemento centrale <strong>del</strong> documento: “l’apss è una reteintegrata di persone, strutture, tecnologie e processi che soddisfa le parti interessate al più alto livellopossibile”;– introduce il concetto di azioni guida (12 azioni di carattere generale che devono guidare i professionistinello sviluppo dei processi assistenziali e tecnico-amministrativi, dal momento che non è possibiledettare a priori i comportamenti di ciascuno).il pass 2009 è <strong>stato</strong> posto a riferimento <strong>del</strong>le principali direttive aziendali e disposizioni organizzative: ladirettiva <strong>del</strong> direttore generale per il budget <strong>del</strong> 2007 è stata strutturata attorno alle azioni guida <strong>del</strong> passcosì come i piani settoriali si sono adeguati alla nuova prospettiva <strong>del</strong>ineata al 2009.5i cittadini sani e malati, il personale, la provincia autonoma di trento, i fornitori, le associazioni, ecc.6carta dei servizi (organizzazione di incontri su specifici argomenti con le singole associazioni di tutela,sui temi <strong>del</strong>l’accesso ai servizi, <strong>del</strong>l’informazione, di particolari standard di servizio).230
capitolo 5dedicato alla discussione <strong>del</strong> Bilancio sociale 2006), 13 incontri con associazionisingole su problematiche particolari, 2 incontri con il tribunale per idiritti <strong>del</strong> malato, 16 incontri con gruppi di associazioni (in particolare periniziative di sensibilizzazione sul territorio: donazione organi, sensibilizzazionealla malattia diabetica, immigrazione), 2 incontri per il controllo condiviso<strong>del</strong>l’adi anche a livello locale e 2 incontri per l’aggiornamento <strong>del</strong>la guida aiservizi – carta dei servizi 2007;– il <strong>Servizio</strong> Rapporti con il Pubblico che ha garantito – anche attraverso lagestione di un database <strong>del</strong> volontariato socio assistenziale e sanitario cheviene periodicamente aggiornato – un’attività continua nei confronti deirappresentanti <strong>del</strong>le associazioni di volontariato in ambito sanitario, attraversocontatti personali e telefonici, implementando un’efficace azione di filtro cheha permesso di corrispondere prontamente alle esigenze rappresentate senzal’ulteriore coinvolgimento di altre strutture aziendali; il srp ha coordinatoed organizzato il servizio di mediazione culturale disponibile a chiamata pertutte le strutture aziendali realizzando 970 interventi (nel 2006: 264);– il miglioramento <strong>del</strong>l’attività inerente al circolo virtuoso <strong>del</strong>le segnalazioni 7 :anche attraverso incontri specifici con i referenti urp-carta dei servizi, chehanno consentito di perfezionare la capacità di intercettare l’insoddisfazione<strong>del</strong> cittadino e di gestirla 8 , è <strong>stato</strong> dato particolare rilievo alla capacità<strong>del</strong>l’apss di utilizzare la segnalazione di disservizio come strumento per ilmiglioramento <strong>del</strong>la qualità dei servizi; le azioni di miglioramento messe inatto a partire dalle segnalazioni di disservizio hanno riguardato, in estremasintesi, il potenziamento dei canali di accesso alla prenotazione <strong>del</strong>le prestazionisanitarie, la semplificazione <strong>del</strong>l’accesso alle prestazioni, il miglioramento<strong>del</strong>le strutture, <strong>del</strong>la segnaletica e dei percorsi per facilitare l’accesso,il miglioramento e potenziamento <strong>del</strong>la comunicazione col cittadino, ilmiglioramento <strong>del</strong>la comunicazione con l’interfaccia centro unico di prenotazione,il miglioramento <strong>del</strong>l’orario di apertura al pubblico di alcuni servizi;– gli sportelli aziendali: sono stati aumentati i punti di accoglienza, ascolto,pagamento e ritiro referti e sono state implementate nuove potenzialità diinterpretariato oltre quelle già disponibili (personale di lingua albanese, romenoe ungherese);– le iniziative di Audit civico, finalizzate a incrementare la partecipazioneattiva e propositiva <strong>del</strong> cittadino e, attraverso di essa, la qualità dei servizi,il controllo condiviso dei processi assistenziali e tecnico-amministrativi: è7nel corso <strong>del</strong> 2007 sono state raccolte 926 segnalazioni scritte, valore che conferma il trend decrescenteappalesato nel corso degli ultimi anni, come risulta dalla seguente tabella:2001 2002 2003 2004 2005 2006 20071.243 1.441 1.306 1.161 1.115 1.050 926le segnalazioni positive (encomi, ringraziamenti) sono state 354 (nel 2006=357, nel 2005=202).8anche attraverso la attivazione con argentea spa <strong>del</strong> percorso per ridefinire e migliorare il programmadi raccolta e gestione <strong>del</strong>le segnalazioni.231
capitolo 5<strong>stato</strong> analizzato il processo <strong>del</strong>l’assistenza domiciliare integrata – attraversouna serie di riunioni nel corso <strong>del</strong>le quali, con l’ausilio di strumentimessi a punto nel corso di sedute plenarie, si sono condivise le conoscenzee formulate osservazioni e proposte di miglioramento – e completato ilrelativo audit; si è inoltre ripreso il processo <strong>del</strong>la unità di valutazionemultidimensionale, nell’ambito di un più completo approccio alle “curedomiciliari”, e si sono implementate alcune <strong>del</strong>le più significative misureevidenziate nel corso <strong>del</strong> relativo audit;– la Carta dei Servizi relativamente alla quale sono state introdotte numerosemodifiche e proposte di perfezionamento per la edizione 2007/2008 inseguito a indicazioni provenienti dalle associazioni coinvolte: stesura deglistandard di servizio (12 punti significativi) e illustrazione <strong>del</strong>le caratteristiche<strong>del</strong>l’apss (10 punti), oltre alla pubblicazione di 21 opuscoli su varietematiche specifiche;– il miglioramento <strong>del</strong> Portale internet sia rispetto al suo sistema di navigazione (nuovahome page) che in merito alla sua integrazione con la rete intranet aziendale;– l’attività <strong>del</strong>l’Ufficio Stampa, che si muove su più fronti compreso quello<strong>del</strong>le pubbliche relazioni, e si articola in diversi momenti e fasi:- incontri <strong>del</strong> direttore generale con tutti i direttori <strong>del</strong>le testate degliorgani di informazione locali (tra cui 9 pagine sul quotidiano l’adigee diversi servizi sul mensile il trentino <strong>del</strong>la pat); comunicatistampa (135, nel 2006=99) inviati e ripresi dai mezzi di comunicazione;incontri con singoli giornalisti su argomenti specifici e alle numerose conferenzestampa (44, nel 2006=22) anche in collaborazione con altri enti;- trasmissioni televisive con le emittenti locali tca e rttr (22) e trasmissioniradiofoniche con le emittenti locali rttr (8) e radio dolomiti (50);- lavoro di sensibilizzazione nei confronti <strong>del</strong>la rai con interviste al tG3su argomenti di interesse aziendale;- collaborazione con archimedia (società di produzione cinematografica)per service tv, soprattutto per preparare materiale d’archivio;- supporto a campagne di sensibilizzazione richiesto dall’assessorato allepolitiche per la salute;- realizzazione di campagne per la promozione <strong>del</strong>la salute (attivitàmotoria, vaccinazione antinfluenzale e pneumococcica, prevenzionedipendenze);- monitoraggio per approfondimenti/interviste su temi di rilevante interessein occasione di giornate nazionali e mondiali (aids, sordità, obesità);– le Indagini di rilevazione <strong>del</strong>la soddisfazione dei cittadini 9 : i risultati <strong>del</strong>l’indaginedi soddisfazione dei cittadini realizzata nel 2007 – su un campione9per misurare i livelli di soddisfazione e valutare in modo sistematico e metodologicamente correttoatteggiamenti e opinioni di questi importanti portatori di interesse da coinvolgere nelle modalità di progettazioneed erogazione dei servizi.232
capitolo 5rappresentativo di 1.500 persone – evidenziano un livello di soddisfazionepiuttosto buono e in miglioramento rispetto al 2006; l’indice complessivodi customer satisfaction per le strutture ambulatoriali <strong>del</strong>l’apss è risultato<strong>del</strong> 79,6% in significativo aumento rispetto al 77,4% <strong>del</strong> 2006; l’indice dicustomer satisfaction per le strutture di ricovero ospedaliero <strong>del</strong>l’apss inveceè risultato di 87,2% (calcolato monitorando 3 fattori in più rispetto al2006, altrimenti sarebbe risultato pari a 87,6%) in lieve aumento dall’86,6%<strong>del</strong>l’anno precedente 10 . alcuni elementi e misure utilizzati per la valutazione,che hanno contribuito alla costruzione degli indici complessivi di soddisfazione(%) <strong>del</strong>l’indagine telefonica, sono rappresentati nella tabella 108.Tab. 108. Indici di soddisfazione (%): anni 2002, 2006 e 2007operatorisanitariassistenzaspecialisticaambulatorialeassistenzaospedaliera2002 2006 2007medici di medicina generale e pediatri di libera scelta 89,1 92,2 93,4medici e infermieri dei reparti di ricoveri ospedaliero 89,1 90,6 91,3medici e infermieri degli ambulatori specialistici 86,2 91,8 92,4informazioni (assistenza specialistica ambulatoriale) 76,9 88,2 88,6Qualità complessiva <strong>del</strong>le prestazioni sanitarie fornitedall’assistenza specialistica— 94,8 95,7attesa per prestazioni ambulatoriali 30,6 40 43,1informazioni (assistenza ospedaliera) 76,9 93 90,2Qualità complessiva <strong>del</strong>le prestazioni sanitariefornite in ospedale— 95,6 96,1attesa per ricoveri ospedalieri 30,6 68,9 73Qualità <strong>del</strong> cibo in ospedale 83,7 84,5 84chiarezza e correttezza <strong>del</strong>le informazioni sulla cura — — 87,3coinvolgimento nelle decisioni riguardanti la cura<strong>del</strong>la propria malattia— — 87,6coinvolgimento nelle decisioni riguardanti la dimissionedall’ospedale e l’assistenza successiva— — 84,5– il Bilancio sociale <strong>del</strong>l’APSS che ha consentito di realizzare un fotografia innovativa<strong>del</strong>la realtà aziendale, di rispondere alle esigenze di conoscenza deidiversi interlocutori e di comprendere il valore prodotto e i risultati <strong>del</strong>l’attività<strong>del</strong>l’apss che ha scelto di valorizzare le proprie conoscenze, l’apprendimento10nell’indagine realizzata nel 2007, rispetto al 2006, sono stati inseriti nuovi elementi di valutazioneriguardanti il tema <strong>del</strong>le priorità cliniche e la promozione <strong>del</strong>la salute nelle strutture ospedaliere.233
capitolo 5e il cambiamento continuo tramite la rappresentazione <strong>del</strong> “capitale intellettuale”.il documento prodotto è <strong>stato</strong> organizzato con sezioni dedicate allarelazione con i cittadini e con il personale, alla descrizione <strong>del</strong> capitale umano,<strong>del</strong> capitale strutturale e <strong>del</strong> capitale relazionale. sono state evidenziate leattività di gestione <strong>del</strong>le risorse economiche e finanziarie e illustrati indicatorirelativi al capitale intellettuale. la stesura definitiva <strong>del</strong> “Bilancio sociale e <strong>del</strong>capitale intellettuale” è stata preceduta da una serie di incontri di presentazionealle parti interessate più rappresentative 11 per un confronto condivisofinalizzato a raccogliere suggerimenti e spunti di miglioramento per il futuro;– il rapporto con l’Assessorato alle Politiche per la <strong>Salute</strong> (assessore, dirigentegenerale e dirigenti di servizio, funzionari) che anche nel corso <strong>del</strong> 2007 siè sviluppato sistematicamente – sia ad alto livello (direttore generale) che alivelli intermedi tra i funzionari che collaborano su attività comuni e su baseinformatica 12 – nei seguenti ambiti rilevanti di interazione: la garanzia <strong>del</strong>larendicontazione trimestrale degli obiettivi specifici pat, la continua analisi<strong>del</strong>le direttive e degli altri documenti di indirizzo emanati dalla Giunta, gliincontri settimanali <strong>del</strong> direttore generale <strong>del</strong>l’apss con l’assessore allepolitiche per la salute e/o con il dirigente generale e gli altri dirigenti <strong>del</strong>l’assessoratoe gli incontri sistematici su temi specifici tra rappresentanti aziendalie dirigenti e funzionari <strong>del</strong>l’assessorato. lo stile adottato è da sempre di unapiena e completa collaborazione, nel rispetto <strong>del</strong>le reciproche competenze diprogrammazione sanitaria <strong>del</strong>l’assessorato e di gestione operativa <strong>del</strong>l’apsse frequenza e intensità dei rapporti consentono di operare praticamente intempo reale il riesame <strong>del</strong>l’approccio;Verso l’interno, cioè verso il personale, attraverso:– i due principali strumenti sperimentati nel corso degli anni: l’uscita settimanaledi “Fast news” 13 e la pubblicazione di “apss notizie” 14 ;– le Indagini di rilevazione <strong>del</strong>la soddisfazione <strong>del</strong> personale dipendente econvenzionato 15 che hanno consentito di cogliere bisogni, aspettative, atteggiamenti,punti di vista e livello di soddisfazione e/o insoddisfazione <strong>del</strong>personale coinvolgendo (nel 2006 e nel 2007) tutto il personale dipendente11si sono tenuti incontri sia all’interno <strong>del</strong>l’apss che con i rappresentati <strong>del</strong>le organizzazioni professionali,<strong>del</strong>le organizzazioni dei cittadini e <strong>del</strong> consiglio dei sanitari.12il sistema informativo aziendale è collegato a quello <strong>del</strong>l’assessorato che può disporre autonomamentedei dati di strutture e di attività.13notiziario inviato per posta elettronica in un allegato word leggibile dunque da tutte le postazioniaziendali.14trimestrale che è arrivato al settimo anno di pubblicazione, realizzato con il coinvolgimento diretto diun gruppo di professionisti (medici, infermieri, amministrativi.15per misurare i livelli di soddisfazione e valutare in modo sistematico e metodologicamente correttoatteggiamenti e opinioni di questi importanti portatori di interesse da coinvolgere nelle modalità di progettazioneed erogazione dei servizi.234
capitolo 5e quello convenzionato con apposito questionario di valutazione degliaspetti professionali, organizzativi e relazionali all’interno dei principalimacroprocessi aziendali raggruppati in modo da essere coerenti con i criteriindividuati dal mo<strong>del</strong>lo eFQm (leadership, politiche e strategie, processi,personale, partnership e risorse).la tabella 109 riporta i livelli di soddisfazione (%) per le aree tematicheinserite all’interno <strong>del</strong>la gestione dei processi assistenziali e tecnico-amministrativi.va evidenziato che il tasso di restituzione dei questionari nel 2007è <strong>stato</strong> <strong>del</strong> 27,5% e che, oltre all’area processi, anche i risultati relativi allealtre aree eFQm indagate con il questionario mostrano un miglioramentorispetto al 2006.Tab. 109. Livelli di soddisfazione (% sul totale dei dipendenti) per le aree tematiche:anni 2006 e 2007La gestione dei processi assistenziali 2006 2007la capacità <strong>del</strong>la sua uo/servizio di realizzare processi assistenziali 67,4 69,4secondo un approccio complessivola capacità <strong>del</strong>la sua uo/servizio di erogare prestazioni sanitarie efficaci, 74,7 77,8appropriate e sicurela capacità <strong>del</strong>la sua uo/servizio di valutare l’adeguatezza74,2 76,0<strong>del</strong>le tecnologie sanitarie utilizzatela capacità <strong>del</strong>la sua uo/servizio di misurare i risultati sulla salute 65,2 66,6dei cittadini ottenuti grazie alle attività assistenzialila capacità <strong>del</strong> sistema <strong>del</strong>le priorità cliniche di assicurare ai pazienti n.r. 59,8un accesso tempestivo alle prestazioni specialistichela capacità <strong>del</strong>la sua uo/servizio di promuovere l’empowermentdei pazienti nei processi assistenzialin.r. 70,4La gestione dei processi tecnico-amministrativi 2006 2007la capacità di semplificare la vita dei cittadini, pazienti, personale61,4 69,5e altre parti interessatela capacità di favorire l’omogeneità dei comportamenti60,9 70,4nei processi tecnico-amministrativila capacità di favorire lo svolgimento decentrato64,2 71,0<strong>del</strong>le attività tecnico-amministrativela capacità di misurare/stimare i risultati ottenutigrazie alle attività tecnico-amministrative59,4 66,52. organizzazione aziendalela finalità <strong>del</strong> processo consiste nella definizione <strong>del</strong>l’assetto organizzativo e <strong>del</strong>leregole di funzionamento <strong>del</strong>l’Azienda, coerentemente con quanto previsto dallanormativa vigente: i compiti e le attività inerenti all’organizzazione aziendale235
capitolo 5sono legati ad un quadro normativo e contrattuale predefinito – la legge provinciale1 aprile 1993, n. 10 16 , il regolamento di organizzazione e funzionamento;le <strong>del</strong>iberazioni e le direttive provinciali, i contratti collettivi di lavoro– che <strong>del</strong>imita il potere di auto-organizzazione 17 <strong>del</strong>l’azienda provinciale peri servizi sanitari.le attività che rientrano nel processo di organizzazione 18 , si sostanziano:– negli interventi sul regolamento di organizzazione e funzionamento;– nella istituzione e regolamentazione <strong>del</strong>le strutture operative aziendali: dipartimenti(strutturali e funzionali), strutture complesse, strutture semplici(unità operative e servizi), nuclei operativi e posizioni organizzative, Gruppidi lavoro e commissioni permanenti su argomenti specifici;– nella predisposizione di altri provvedimenti di natura normativa/organizzativaa valenza aziendale: regolamento di accesso, <strong>del</strong>eghe di atti e funzioni da parte<strong>del</strong> direttore generale, individuazione <strong>del</strong>le competenze e responsabilità per l’applicazione<strong>del</strong>le norme in materia di sicurezza <strong>del</strong> lavoro, privacy ed altri ambiti.va segnalato che, nel corso <strong>del</strong> 2007:– è <strong>stato</strong> approvato il nuovo Regolamento aziendale di organizzazione efunzionamento 19 che ha introdotto rilevanti modifiche all’assetto organizzativoaziendale – nel senso <strong>del</strong>la semplificazione e <strong>del</strong> decentramento <strong>del</strong>leresponsabilità gestionali e operative – in attuazione <strong>del</strong>le direttive emanate intal senso dalla Giunta provinciale 20 . ciò ha comportato la completa riscrittura16seppure emendata in alcuni punti, la legge provinciale 1 aprile 1993 n. 10 abbisogna oramai, secondo opinioneunanime, di un organico intervento riformatore che tenga conto <strong>del</strong>la evoluzione <strong>del</strong> sistema sanitarioprovinciale prodottasi negli anni conseguenti alla sua introduzione. in questa direzione sono stati propostidiversi disegni di legge nella Xiiia legislatura.17il potere autoorganizzatorio aziendale rimane fortemente condizionato sia sotto questo aspetto, che costituisceun limite obiettivamente invalicabile sul piano <strong>del</strong>la gerarchia <strong>del</strong>le fonti normative, sia dalla assenzadi una azione programmatoria sul lungo periodo.18per garantire la coerenza degli interventi organizzatori con le politiche e strategie aziendali, la gestione di taleprocesso è attribuita allo staff <strong>del</strong> direttore generale <strong>del</strong>l’apss che opera in sinergia con le direzioni centralicompetenti per materia, assicura il rispetto <strong>del</strong>le procedure quali l’informazione alle organizzazioni sindacaliove contrattualmente prevista e la consultazione <strong>del</strong> consiglio dei sanitari (sia in sede di parere obbligatorioai sensi <strong>del</strong>la legge provinciale 10/93 che nei casi in cui ne sia rilevata la opportunità in ragione <strong>del</strong>la natura<strong>del</strong> provvedimento da adottare).19<strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttore generale n. 1471 <strong>del</strong> 14 dicembre 2007. vista la particolarità <strong>del</strong>l’assetto ordinamentale<strong>del</strong>l’apss, rispetto al mo<strong>del</strong>lo <strong>del</strong>le aziende sanitarie prevalente a livello nazionale, le attività di benchmarkingsono limitate; peraltro si è potuto operare un utile confronto con altre realtà organizzative sanitarie,nell’ambito <strong>del</strong> lavoro di revisione <strong>del</strong> regolamento aziendale, traendo spunto dall’esame di diversi mo<strong>del</strong>li diatto aziendale in specie per la redazione <strong>del</strong>la parte <strong>del</strong> regolamento sui principi <strong>del</strong>l’organizzazione aziendale.20la Giunta provinciale, in sede di rinnovo <strong>del</strong> mandato <strong>del</strong> direttore Generale, aveva stabilito tra gli adempimentistrategici connessi all’incarico anche la pianificazione di un organico riassetto organizzativo <strong>del</strong>l’azienda,nel rispetto <strong>del</strong>la normativa che disciplina il servizio sanitario provinciale ed in armonia con i principi <strong>del</strong>launitarietà <strong>del</strong> coordinamento strategico e <strong>del</strong> decentramento <strong>del</strong>le responsabilità gestionali e operative..236
capitolo 5<strong>del</strong>le declaratorie dei Servizi e <strong>del</strong>le Unità operative, nel senso di una maggioreschematizzazione e semplificazione, anche sul piano formale, degli aspettidi pertinenza regolamentare e <strong>del</strong>l’adeguamento contestuale alle mutatecondizioni organizzative. la modifica <strong>del</strong>l’articolo 16 <strong>del</strong>la legge provincialen. 10/93 21 ha previsto la facoltà, per il direttore generale, di attribuire ipoteri gestionali ai direttori di articolazione organizzativa fondamentale edai dirigenti di struttura complessa amministrativi e tecnici, rendendo cosìpossibile il decentramento <strong>del</strong>le responsabilità gestionali;in attuazione <strong>del</strong> nuovo regolamento aziendale si è provveduto alla istituzione<strong>del</strong> Comitato per la bioetica 22 e <strong>del</strong> Comitato consultivo dipartimentale 23 ;nel corso <strong>del</strong> 2008 saranno adottati alcuni provvedimenti organizzativi attuativi,previsti dal regolamento medesimo, quali la individuazione puntualedegli atti gestionali di competenza <strong>del</strong>la dirigenza aziendale rispetto agli attidi governo (amministrativi generali, di indirizzo strategico, pianificazionee controllo) riservati alla competenza <strong>del</strong> Direttore generale;– si è operato un incisivo intervento in ordine alla organizzazione dipartimentaleaziendale, sia in termini di revisione che di nuova istituzione,attraverso:- la revisione dei regolamenti dei dipartimenti funzionali aziendali 24 ,curata dallo staff <strong>del</strong>la direzione generale, in collaborazione con ladirezione cura e riabilitazione ed il coinvolgimento dei coordinatori edei componenti dei dipartimenti medesimi, che ha comportato l’adozionedi uno schema organizzativo omogeneo per tutti i dipartimentifunzionali, superando la precedente situazione di disomogeneità didisciplina, dovuta alla differente tempistica di istituzione degli stessi;la revisione dei dipartimenti strutturali intraospedalieri;- la modifica <strong>del</strong>la composizione dei Dipartimenti strutturali aziendalidi Radiodiagnostica e di Medicina di laboratorio 25 , in conseguenza<strong>del</strong>la individuazione di nuove strutture dipartimentali introdotte inattuazione degli obiettivi annuali pat;- la attivazione <strong>del</strong> Dipartimento funzionale <strong>del</strong>le dipendenze patologiche 26 ;– si è istituito, nell’ambito <strong>del</strong>la sicurezza aziendale, il Comitato integrato perla sicurezza 27 cui è <strong>stato</strong> affidato il compito di coordinare le attività dei21introdotta dall’articolo 13 <strong>del</strong>la l.p. 15.11.2007, n. 19.22ad esso è affidato il compito specifico di esprimere valutazioni di carattere etico in merito a “casi critici”nella pratica medica (<strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttore generale n. 55/08).23organismo, costituito dai coordinatori dei dipartimenti clinici funzionali, con funzioni di propostainerente al governo <strong>del</strong>le attività cliniche ed ai programmi di formazione <strong>del</strong> personale (<strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong>direttore generale n. 54/08).24<strong>del</strong>iberazione n. 595 <strong>del</strong> 23.05.2007.25<strong>del</strong>iberazioni <strong>del</strong> direttore generale n. 1297 e 1298 <strong>del</strong> 14.11.2007.26<strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttore generale n. 1371 <strong>del</strong> 29.11.2007.27<strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttore generale n. 1256 <strong>del</strong> 31.10.2007.237
capitolo 5gruppi di lavoro e dei servizi aziendali impegnati sul tema <strong>del</strong>la sicurezza,sia sul versante <strong>del</strong>le attività assistenziali per la tutela dei pazienti, sia suquello dei lavoratori;– sono state realizzate specifiche attività di monitoraggio per la valutazionee il riesame degli interventi di natura organizzativa 28 , con riferimentoalla gestione <strong>del</strong>la sicurezza dei lavoratori (rispetto alla quale l’assettoorganizzativo è <strong>stato</strong> periodicamente rivisto in sinergia con il servizio diprotezione aziendale, anche in sede di conferenza dei datori di lavoro) ealla semplificazione amministrativa (rispetto alla quale è <strong>stato</strong> istituito ilGruppo lavoro sulla semplificazione degli adempimenti amministrativi dicompetenza dei direttori di struttura complessa, che ha visti coinvolti inprima persona i direttori medici aziendali nella individuazione <strong>del</strong>le azionidi semplificazione e miglioramento dei processi aziendali nei quali sonopresenti attività di natura amministrativa potenzialmente “improprie” 29 .3. pianificazione, controllo e valutazione <strong>del</strong>le attivitàla finalità <strong>del</strong> processo è quella di verificare l’efficacia, l’efficienza e l’economicità<strong>del</strong>l’azione aziendale (attività assistenziali e tecnico-amministrative) per ottimizzareil rapporto tra attività svolte, risorse impiegate e risultati conseguiti.il sistema di pianificazione e programmazione è strettamente connesso alsistema di controllo di gestione che ha lo scopo di guidare la gestione aziendaleverso il conseguimento degli obiettivi pianificati, evidenziando gli scostamentitra questi ultimi ed i risultati ottenuti, mettendo così i responsabili in grado didecidere e attuare le opportune azioni correttive.il sistema dei controlli è finalizzato nel suo complesso a “rendere conto” alleparti interessate <strong>del</strong>l’andamento dei processi aziendali e dei loro risultati e, per cor-28compito <strong>del</strong>lo staff – svolto in collaborazione con il servizio di verifica sulle procedure amministrative– è anche quello di monitorare per conto <strong>del</strong>la direzione aziendale la attuazione nelle struttureaziendali degli indirizzi generali in materia organizzativa e segnalare eventuali anomalie riscontrate perl’adozione degli opportuni interventi correttivi. per loro natura presuppongono una fase preparatoriaparticolarmente approfondita, e sono adottati a seguito <strong>del</strong>la valutazione condotta con l’apporto <strong>del</strong>lestrutture coinvolte nella loro implementazione anche in considerazione <strong>del</strong> fatto che si tratta di attitendenzialmente destinati a durare nel tempo, non legati alla situazione contingente. ciò comportache nei confronti di tali atti non si dà luogo ad un riesame periodico predefinito, e le necessità di adeguamentoemergono o a seguito <strong>del</strong> monitoraggio sui casi in cui in sede di applicazione siano emerse esegnalate alla direzione aziendale incongruenze di carattere applicativo, ovvero più frequentemente peril mutare dei presupposti di natura normativa o <strong>del</strong>le finalità che ne sono alla base.29in esito alla attività istruttoria condotta dal Gruppo di lavoro, la direzione aziendale ha approvato ilreport sulle azioni di miglioramento (<strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttore generale n. 1387 <strong>del</strong> 29.11.2007) prevedendoun esplicito meccanismo di riesame sulla puntuale e tempestiva attuazione <strong>del</strong>le misure individuatenel report e sulla loro funzionalità ed efficacia.238
capitolo 5Fig. 2.Strumenti per la pianificazione annualeDocUMentiDi BilanciopianisettoRialiBUDGetopeRativopoRtaFoGliopRoGetti● Programma diattività● Bilancio diPrevisioneannuale epluriennale● relazione<strong>del</strong> direttoreGenerale alBilancio diprevisioneannuale epluriennale● sicurezzapazienti● sicurezzapersonale● Formazione● edilizia● attrezzature● informatica● Personale● Beni e servizischede di budget di:● aPss● direzioni centrali● Ospedali edistretti● dipartimentistrutturali● uO e serviziPrincipali progettiaziendali:● informatica● edilizia● Obiettiviprovinciali● riorganizzazioni● altrorispondere a questa esigenza, è stata via via perfezionata l’attività di interazionefra i meccanismi di controllo/valutazione, la precedente fase di pianificazione,gli altri processi aziendali (sistemi incentivanti <strong>del</strong> personale, attribuzione evalutazione degli incarichi dirigenziali, ecc.).in generale, per l’anno 2007, le indicazioni operative per lo sviluppo <strong>del</strong>budget e per la predisposizione dei processi di pianificazione, programmazionee controllo hanno fatto riferimento agli obiettivi pluriennali contenuti nel ProgrammaStrategico Aziendale 2005-2009, sviluppando le iniziative relative alleazioni guida dei processi assistenziali e tecnico-amministrativi al fine di assicurarecontinuità con quanto già realizzato in passato.le principali attività <strong>del</strong> processo in esame sono le seguenti:– definizione <strong>del</strong> piano dei centri di responsabilità e di costo;– definizione <strong>del</strong>le schede di budget – <strong>del</strong>l’apss, <strong>del</strong>le direzioni centrali, degliospedali, dei distretti, di dipartimenti strutturali, <strong>del</strong>le unità operative edei servizi – in modo integrato con gli strumenti di pianificazione aziendale;– raccolta <strong>del</strong>le informazioni sulle attività in corso e sulle risorse utilizzate;– messa a disposizione <strong>del</strong>le strutture coinvolte nel processo informazioniaffidabili, tempestive e agevolmente utilizzabili;– valutazione dei risultati complessivi ottenuti dall’apss;– sviluppo <strong>del</strong>le attività di monitoraggio per la valutazione e il riesame <strong>del</strong>processo da parte <strong>del</strong>la direzione aziendale.nel processo di Budget 2007 – che ha visti coinvolti nella definizione degliobiettivi circa 600 operatori (tutte le componenti professionali) – sono statepredisposte 202 schede di budget per un totale complessivo di 7.623 obiettivi239
capitolo 5negoziati, con una media di 37.73 obiettivi per scheda (nel 2006, 198 schedeper un totale complessivo di 7.359 obiettivi negoziati, con una media di 37,17obiettivi per singola scheda). Gli obiettivi “pesati” – ai quali è <strong>stato</strong> associato unpunteggio ai fini <strong>del</strong>la retribuzione di risultato – sono stati 2.756 (nel 2006,sono stati 2.469).Gli obiettivi “non pesati” – necessari per la valutazione complessiva dei risultatiraggiunti da ciascun centro di responsabilità – sono stati 4.867 (nel2006, sono stati 4.890. complessivamente è <strong>stato</strong> raggiunto il 94.30% degliobiettivi “pesati” (nel 2006, il 93,76%) e il 76.54% degli obiettivi “non pesati”(nel 2006, l’85,77%).particolare attenzione è stata, poi, posta alla fase <strong>del</strong>la revisione degli obiettiviconcordati ad inizio anno, nel caso di importanti, motivate ed oggettive modificazionidi contesto: nel 2007, dopo la verifica <strong>del</strong> 1° semestre, 85 cdr su202 (nel 2006, 104) hanno presentato richieste di revisione per 134 obiettivisul totale di 7.623. di queste 113 sono state accolte, 11 solo in parte e 10 sonostate rifiutate.la rinegoziazione ha interessato anche l’assegnazione <strong>del</strong>le risorse in termini diconsumi: infatti, a fronte di un’assegnazione iniziale complessiva di 96.819.012di euro è <strong>stato</strong> richiesto un incremento di 3.826.543 di euro; di questi ne sonostati riconosciuti 3.000.015 portando il budget complessivo assegnato per iconsumi a 99.819.027 di euro.il servizio controllo di Gestione – nell’ambito <strong>del</strong>le azioni di monitoraggioe controllo (vedi tabella 110) – ha proseguito lo sviluppo <strong>del</strong> sistema informativodirezionale (sid) cercando di far fronte ad aspettative diverse in relazioneall’utilizzo che i vari attori coinvolti devono fare <strong>del</strong>le informazioni. oltre allaproduzione <strong>del</strong>la consueta reportistica 30 oramai strutturata, nel 2007 è <strong>stato</strong>implementato a regime il Cruscotto direzionale che consente il monitoraggiodegli aspetti ritenuti strategici <strong>del</strong>l’attività svolta in ambito aziendale attraversospecifici indicatori che fanno riferimento alle risorse impiegate 31 e ai processi(lea distrettuale e lea ospedaliera) 32 .30il servizio controllo di Gestione produce trimestralmente, per ogni centro di responsabilità (unitàoperativa/servizio), i report istituzionali. in essi vengono riportate le informazioni relative ai consumidi beni e servizi, al personale, alle attività erogate sia in regime di degenza che in regime di attività specialisticaambulatoriale (per esterni ed interni). i report definitivi dei 12 mesi vengono completati conmaggiore ritardo in quanto c’è la necessità di attendere la chiusura annuale di tutti i processi che portanoall’alimentazione <strong>del</strong>le informazioni (bilancio, magazzino, sdo, attività specialistiche).31rispetto alle risorse impiegate: consumi rapportati al budget, personale (unità equivalenti) rapportatoal budget.32rispetto ai lea (distrettuale e ospedaliera): codici bianchi in p.s., prestazioni in regime istituzionale/liberaprofessione, % drG chirurgici nei reparti chirurgici, peso medio drG, % drG in day surgery sultotale interventi chirurgici, tassi di mobilità extra-provinciale attiva e passiva.240
capitolo 5Tab. 110. Azioni di monitoraggio e controlloProcessodi monitoraggioe controllogennaio 2007febbraio 2007marzo 2007aprile 2007maggio 2007giugno 2007luglio 2007agosto 2007settembre 2007ottobre 2007novembre 2007dicembre 2007gennaio 2008febbraio 2008marzo 2008aprile 2008maggio 2008monitoraggio infra-annualecosti e attivitàreport istituzionali(costi complessivi e attività)report di sintesi (consumi,personale e attività)monitoraggio <strong>del</strong> budgetistruttoria per la verifica<strong>del</strong> i semestrenucleo di valutazioneverifica dei risultati<strong>del</strong> i semestrerevisione <strong>del</strong> budgetistruttoria dei 9 mesinucleo di valutazioneverifica dei risultati di 9 mesiverifica obiettivi raggiuntiistruttoriaper la verifica annualenucleo di valutazioneverifica annualenucleo di valutazioneverifica annuale definitivasu indicazione <strong>del</strong> “Gruppo di lavoro sulla semplificazione degli adempimentiamministrativi di competenza dei direttori di struttura complessa”, è stata messaa punto, mediante il sistema informativo direzionale, la procedura di creazionee invio in automatico ai responsabili di cdr di tutti i report che interessanole rispettive uu.oo./servizi consentendo di raggiungere capillarmente gliinteressati riducendo i tempi di arrivo e sgravando le direzioni dall’onere <strong>del</strong>ladistribuzione cartacea <strong>del</strong>la reportistica.l’attività di monitoraggio risulta fondamentale per le verifiche periodiche<strong>del</strong> Nucleo di Valutazione Aziendale andando ad integrare l’istruttoria che viene241
capitolo 5effettuata dal servizio acquisendo una parte degli elementi necessari direttamentepresso i singoli responsabili di cdr: il nucleo di valutazione si avvale <strong>del</strong>leinformazioni fornite dalle diverse strutture aziendali per supportare la direzioneaziendale in due compiti fondamentali: a) valutare le attività; b) valutare le prestazioni<strong>del</strong> personale. nel 2007, è stata predisposta e strutturata la relazioneche il nucleo di valutazione deve inviare al direttore Generale secondo quantoprevisto dall’articolo 3 <strong>del</strong> regolamento approvato con <strong>del</strong>ibera n. 1283 <strong>del</strong>17/10/2002, evidenziando i risultati raggiunti nel 2006 a livello di area, analizzandole risultanze complessive circa il raggiungimento degli obiettivi negoziati,pesati (99.58%) e non pesati (85.64%) e, sempre a livello globale, il grado diutilizzo <strong>del</strong>le risorse sia in termini di personale che di consumi 33 .4. gestione <strong>del</strong>la innovazione organizzativa e tecnologicala finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione coerente e integrata <strong>del</strong>le politiche,dei programmi e dei progetti – di ricerca, di innovazione e/o di miglioramento deiprocessi e dei sistemi – che l’Azienda realizza per migliorare l’efficacia e l’efficienzadei servizi offerti.per sostenere il cambiamento organizzativo, l’apss – oltre a curare la evoluzionecontinua dei processi – adotta la strada cd. <strong>del</strong>la innovazione rapida, approccioall’interno <strong>del</strong> quale il cambiamento viene realizzato attraverso iniziative gestibilinella forma di progetti 34 e con riferimento, principalmente, ai seguenti ambiti:– obiettivi specifici assegnati dalla Giunta provinciale ex art. 7, comma 5,<strong>del</strong>la lp n. 19/1993;– grandi innovazioni informatiche e tecnologiche;– attivazioni di nuovi servizi;– ridisegno dei processi.proprio per migliorare la capacità di conduzione dei progetti, è <strong>stato</strong> avviatonegli ultimi anni uno specifico programma di Project Management 35 che ha33nell’esame <strong>del</strong>le attività sono stati considerati, per ogni singola area, in particolare i processi di integrazionefra le varie componenti aziendali, la azioni intraprese per migliorare i rapporti tra i diversiinterlocutori (parti interessate) e le modalità di sviluppo dei processi assistenziali e tecnico-amministrativi.complessivamente si è registrato un buon grado di conseguimento degli obiettivi definiti e tutte le areehanno contribuito efficacemente al raggiungimento dei positivi risultati registrati a livello aziendale.34un progetto è un'attività che ha un inizio e una fine, svolta per raggiungere obiettivi prestabiliti rispettandovincoli di costo, tempo e qualità dati: è un impegno temporaneo volto a realizzare un prodotto/servizio “unico”.35il project management è un sistema gestionale orientato ai risultati. esso consiste nell'applicazione <strong>del</strong>leconoscenze, abilità, strumenti e tecniche alle attività progettuali allo scopo di soddisfare i requisiti. ilproject management è un sistema gestionale orientato ai risultati. esso consiste nell'applicazione <strong>del</strong>leconoscenze, abilità, strumenti e tecniche alle attività progettuali allo scopo di soddisfare i requisiti di unprogetto; il project management tratta <strong>del</strong>la concezione, selezione, autorizzazione, <strong>del</strong>la piani-ficazione e<strong>del</strong>la realizzazione di iniziative chiamate "progetti".242
capitolo 5compreso, tra l’altro, lo sviluppo di una metodologia semplificata di gestioneprogettuale basata su standard internazionali (international project managementassociation – ipma) e l’attivazione di una funzione specifica per la gestione<strong>del</strong>l’innovazione, che svolge un ruolo d’integrazione tra i molti progetti svoltidall’azienda (project management office in staff alla direzione Generale).in generale, il grado di realizzazione dei risultati progettuali è <strong>stato</strong> valutatonella maggior parte dei casi in linea con gli obiettivi ed i piani di attività ed èemersa, rispetto al passato, una migliore qualità ed applicazione degli strumentie metodi di gestione dei progetti in particolare nelle fasi di avvio e di controlloperiodico che sono risultate ben documentate per ogni progetto in corso.con riferimento ai vari gruppi di attività in cui è articolato il processo per lagestione <strong>del</strong>l’innovazione, nel corso <strong>del</strong> 2007, sono state realizzate le seguentiazioni:– Gestione <strong>del</strong> Portafoglio progetti APSS: ad inizio anno sono stati selezionati,da parte di un gruppo di valutazione multidisciplinare e secondo criteriespliciti, 10 progetti particolarmente complessi da proseguire (per consolidareed estendere le innovazioni già sviluppate in passato) o avviare.detti progetti sono stati monitorati su base mensile, attraverso incontritra i referenti di progetto, anche a scopo di collegamento e ricerca <strong>del</strong>lepossibili sinergie. l’andamento sintetico dei progetti (stati avanzamento ealtri strumenti omogenei di project management) è <strong>stato</strong> messo a disposizionedi tutti in un’apposita sezione <strong>del</strong>l’intranet: (http://intranet.apss.tn.it/proj/portfolio/portfolioapss/pp2007). il portafoglio progetti è <strong>stato</strong>oggetto di riesame semestrale da parte <strong>del</strong>la direzione <strong>del</strong>l’azienda nelcorso <strong>del</strong> quale sono stati valutati diversi aspetti – composizione iniziale<strong>del</strong> portafoglio progetti ed eventuali variazioni, andamento complessivodei progetti, <strong>stato</strong> dei progetti in corso (al 30/6/2007), risultati e punti diattenzione per progetto, analisi <strong>del</strong>le relazioni tra i progetti, valutazione <strong>del</strong>processo di gestione dei progetti (in base alla documentazione di projectmanagement), risorse economiche e discrezionali – e, in conclusione <strong>del</strong>riesame, sono state fornite le indicazioni per promuovere il collegamento trai progetti e per migliorarne la gestione. analoga azione di coordinamento emonitoraggio trimestrale <strong>del</strong>le attività progettuali è stata rivolta agli obiettiviannuali specifici 36 assegnati all’azienda dalla provincia autonoma ditrento: per il 2007, 14 progetti-obiettivo, talvolta di rilevante dimensionee complessità la cui realizzazione è stata facilitata dalla disponibilità distrumenti omogenei di pianificazione e controllo 37 <strong>del</strong>le attività, utilizzatianche per i confronti periodici con l’assessorato.36vedi Ambito 25, a pagina 350.37tutta la documentazione di pianificazione e di controllo trimestrale degli obiettivi specifici pat è disponibilein una sezione <strong>del</strong>l’intranet: (http://intranet.apss.tn.it/proj/portfolio/portfoliopat).243
capitolo 5– Progetti d’innovazione dei processi e dei sistemi: sono da evidenziare i risultatiraggiunti in merito al “programma pacs” che – esteso a tutta l’offertaradiologica (circa 250 utilizzatori in radiologia per un volume annuo di450.000 esami eseguiti all’anno) ed in corso di estensione verso i medicirichiedenti all’interno <strong>del</strong>le unità operative <strong>del</strong>l’apss – ha consentito didigitalizzare i referti e le immagini radiodiagnostiche destinate ai medicirichiedenti e ai cittadini e al “programma comunicazione e interoperabilità”(obiettivo specifico pat) che ha consentito di interconnetere all’aziendasanitaria la medicina primaria (321 tra medici di medicina generale e pediatrie 50 residenze saniìtarie assistenziali) ottenendo il più elevato livellodi copertura tra i progetti analoghi che sono in corso in italia.– Sviluppo competenze e metodi di gestione dei progetti e dei processi aziendale:nel corso <strong>del</strong> 2007, sulla base <strong>del</strong>le esperienze svolte in precedenza si èproceduto a:– ridisegnare ed aggiornare la sezione intranet contenente tutta la documentazionee gli strumenti di gestione dei processi e dei progettiaziendali;– aggiornare il manuale di project management <strong>del</strong>l’apss e i relativistrumenti (a distanza di tre anni dalla prima edizione);– riprogettare i percorsi formativi nell’ambito <strong>del</strong> project management(sulla base di un’analisi <strong>del</strong>le competenze individuali svolta nel 2006).la situazione, al 2007, <strong>del</strong> personale <strong>del</strong>l’apss formato, a vario livello,nelle tecniche <strong>del</strong> project management è illustrata nella tabella 111.Tab. 111. Formazione <strong>del</strong> personale nelle tecniche <strong>del</strong> Project Management: anni2003-2007areatipologia corsonumeropersoneformateMedicae ScientificaTecnicae AmministrativaProject Managementintroduzione(1/2 gg.)Project Managementcontrolling (3 gg)Project ManagementBase (4/5 gg.)numerogiornateerogate2003 19 19 19 19 72004 35 23 12 35 62005 23 7 16 23 52006 55 27 28 22 33 112007 74 46 28 74 1Totale 206 103 103 131 19 75 30244
capitolo 5il numero di persone certificate nel project management secondo gli standard<strong>del</strong>l’ipma (international project management association) è rimastoinvariato (con 1 persona al livello B ricertificato nel 2007 e 3 persone allivello d).– Progetto “Sviluppo <strong>del</strong>le Risorse Umane”: costituisce la più importante iniziativadi cambiamento organizzativo di rilevanza aziendale e nasce dallaconvinzione che le competenze dei singoli professionisti siano la risorsastrategica necessaria per garantire un servizio sanitario di alto livello. diverseattività di miglioramento svolte in passato hanno evidenziato alcuni bisognievolutivi dei sistemi e dei metodi di gestione <strong>del</strong> personale: in particolare èrisultata evidente la necessità di procedere con una mappatura approfonditadei processi, degli strumenti e dei metodi di gestione <strong>del</strong> personale, attualmentesupportati da applicativi informatici piuttosto frammentari.allo scopo di soddisfare le esigenze evolutive <strong>del</strong>la Gestione <strong>del</strong> personale(alla quale concorrono non solo la direzione <strong>del</strong> personale, ma anche i gestori/coordinatoridi persone e soprattutto i dipendenti stessi), è <strong>stato</strong> definitoun programma di cambiamento per fasi, iniziato nel 2007 con l’obiettivoprincipale di porre al centro <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong> personale l’individuo e lesue competenze, attraverso:- il miglioramento dei processi e degli strumenti di gestione e sviluppo<strong>del</strong> personale, anche implementando i relativi sistemi informativi cheal momento risultano poco integrati;- il disegno e l’attuazione di un mo<strong>del</strong>lo di gestione e sviluppo basatosulle competenze, partendo da figure particolarmente significative nelcontesto aziendale, come il direttore di struttura complessa clinico/sanitarioe il coordinatore infermieristico, ed estendendolo ad altri ruoli(coordinatore tecnico, dirigenti amministrativi, dirigenti medici).in riferimento a tali obiettivi, nel corso <strong>del</strong>la fase progettuale conclusanel 2007, sono stati realizzati i seguenti risultati principali: specifiche peril miglioramento dei processi di gestione risorse umane; specifiche per lasuccessiva implementazione dei sistemi informativi, definizione ed applicazionesperimentale <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lo <strong>del</strong>le competenze <strong>del</strong>l’apss;– Mo<strong>del</strong>lo di sviluppo <strong>del</strong>le competenze individuali: nel corso <strong>del</strong> 2007 è <strong>stato</strong>definito un mo<strong>del</strong>lo che specifica le competenze richieste da due ruoli chiave(primario e caposala) e che può essere utilizzato dal singolo professionistaper identificare quale formazione e sviluppo professionale siano necessari alivello individuale perchè ognuno potenzi le competenze richiesteù; dettomo<strong>del</strong>lo è <strong>stato</strong> sviluppato attraverso degli incontri di lavoro che hannocoinvolto circa una dozzina di professionisti di entrambi i ruoli e comprendeun profilo <strong>del</strong>le competenze che definisce:- l’obiettivo principale <strong>del</strong> ruolo <strong>del</strong> primario/capisala;- le attività che i primari/capisala devono realizzare affinché sia raggiuntol’obiettivo principale <strong>del</strong> ruolo;245
capitolo 5- i criteri che permettono ai primari/capisala di controllare se stanno svolgendoefficacemente le attività;- le conoscenze e le capacità <strong>del</strong>le quali i primari/capisala necessitano alfine di operare in linea con i criteri.una volta definito il profilo <strong>del</strong>le competenze richieste, si è esteso il gruppodi sperimentazione a circa 55 persone (31 coordinatori infermieristici e 24direttori) che, in seguito ad un’autovalutazione sulle attività e le competenzedefinite nel relativo profilo di ruolo, hanno steso un proprio Piano diSviluppo Personale (psp) rivolto a soddisfare il proprio bisogno di sviluppoe a migliorare alcune conoscenze ed abilità specificate nel profilo di ruoloche sono ritenute prioritarie per ricoprire la funzione nella propria unitàoperativa/servizio. all’interno <strong>del</strong> psp, i partecipanti hanno potuto abbinarecoerentemente le unità <strong>del</strong> profilo di ruolo scelte, con <strong>del</strong>le attività diformazione e/o sviluppo. tali attività sono suddivise nel modo seguente:- attività formative previste ad hoc per il ruolo esercitato (nello specifico, 5corsi per la figura <strong>del</strong> caposala e 2 per i primari), riguardanti il tema <strong>del</strong>lagestione <strong>del</strong>la complessità <strong>del</strong>la propria realtà organizzativa, la gestionedei propri collaboratori e la gestione <strong>del</strong> proprio ruolo;- altre attività formative presenti nel piano aziendale <strong>del</strong>la formazione continua;- attività di sviluppo, quali counselling, momenti di confronto tra pari,incontri a tema, partecipazione a progetti, stage, confronti periodici conil proprio capo, partecipazione a convegni, docenza, ecc.la fase sperimentale d’implementazione dei piani di sviluppo personali (psp),<strong>del</strong>la durata di circa otto mesi, è stata conclusa ed i riscontri positivi fornitidai partecipanti hanno indotto non solo ad estendere la stesura dei psp a tuttii professionisti che ricoprono il ruolo di direttore di struttura complessaclinico/sanitario e di coordinatore infermieristico, ma anche ad altre figurequali i coordinatori tecnici, i dirigenti amministrativi e i dirigenti medici;– Monitoraggio e Valutazione <strong>del</strong> processo d’innovazione organizzativa e tecnologica:per la gestione <strong>del</strong>l’innovazione e <strong>del</strong> cambiamento sono utilizzatidegli strumenti standard, basati su linee guide internazionali, che fornisconoun’impostazione comune alle fasi di ideazione, selezione, autorizzazione, pianificazione,realizzazione e monitoraggio <strong>del</strong>le iniziative progettuali. l’utilizzodi metodi e strumenti standard facilita la valutazione oggettiva ed il confrontodei risultati progettuali. inoltre, in questo modo, è favorito il trasferimento<strong>del</strong>la conoscenza tra i gli stessi progetti e verso l’organizzazione permanenteaziendale. dal punto di vista <strong>del</strong> miglioramento <strong>del</strong>la qualità <strong>del</strong> processo, èda evidenziare che l’azienda ha partecipato ad un’attività di benchmarkinginternazionale, gestita dall’università di vienna e rivolta a misurare il gradodi maturità <strong>del</strong>le aziende partecipanti nell’ambito <strong>del</strong> “project and processmanagement” ricevendo dall’analisi diversi indicatori utili per il miglioramentocontinuo <strong>del</strong> processo nel corso <strong>del</strong> tempo.246
capitolo 5– Confronto esterno e interno: vanno segnalate, nel 2007, le seguenti iniziative:- contatti sistematici con aziende sanitarie ausl Bologna, GespaG linz(a) e Kav vienna (a);- seminario intitolato “il project management per l’innovazione <strong>del</strong>leaziende sanitarie: una strategia organizzativa”, con la testimonianza dialtre aziende italiane ed estere;- pubblicazioni e presentazioni a convegni:- presentazione al convegno: 6th annual hctm conference -hoFscuolasuperiore sant’anna 3-5 october 2007, pisa, italy- titolo: “The laboratory reorganization and laboratory informationsystem”. paper pubblicato negli atti <strong>del</strong> convegno.- articolo: “il project management per l’innovazione <strong>del</strong>le pubblicheamministrazioni: il caso <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari(apss) <strong>del</strong>la provincia autonoma di trento”. in: rivista animp - settembre2007.- presentazione poster al convegno: 21st ipma World congress; cracovia,18-19 giugno 2007- titolo: “The role of the project portfolio Group at a.p.s.s., the regionalhealthcare provider in the trentino province (italy) “. paper pubblicatonegli atti <strong>del</strong> convegno.- presentazione ricerca al convegno pm days ’07; vienna 7-8 maggio’07- titolo:”process and project management in an eFQm awarded healthcareprovider” - paper pubblicato negli atti <strong>del</strong> convegno- presentazione poster al “Forum italiano per la valutazione <strong>del</strong>le tecnologiesanitarie”; trento 25-27 gennaio ’07- titolo: “la scelta degli investimenti tecnologici nelle aziende sanitariesecondo i metodi e gli strumenti di selezione <strong>del</strong> portafoglio progetti”.abstract pubblicato negli atti <strong>del</strong> convegno.- presentazione poster al “Forum italiano per la valutazione <strong>del</strong>le tecnologiesanitarie”; trento 25-27 gennaio ’07- titolo: “l’implementazione di applicazioni per la gestione dei dati clinicinell’azienda provinciale per i servizi sanitari di trento, esperienzerealizzate”. abstract pubblicato negli atti <strong>del</strong> convegno.5. regolarità amministrativa e contabileFinalità <strong>del</strong> processo è quella di sostenere lo svolgimento legittimo, regolare e corretto<strong>del</strong>l’azione amministrativa e contabile <strong>del</strong>l’APSS, di migliorare la gestione <strong>del</strong> rischiodei processi aziendali, di valutare l’affidabilità dei sistemi di controllo interni e diindividuare possibili azioni di miglioramento che permettano una maggior efficienzaed efficacia <strong>del</strong>l’ organizzazione e dei processi tecnico-amministrativi.247
capitolo 5il <strong>Servizio</strong> di Verifica sulle procedure amministrative – gestore di detto processo– supporta la direzione e l’organizzazione nella valutazione e nel monitoraggiodei sistemi di governance e di controllo, mediante:– l’attività di risk assessment per individuare processi aziendali di tipo tecnico-amministrativocaratterizzati da rischi potenziali significativi e definireil grado di accettabilità <strong>del</strong> rischio da pate <strong>del</strong>la direzione generale: i processie le attività oggetto di verifica, annualmente individuati sulla base diun’analisi dei rischi, sono condivisi con la direzione ed indicati in modochiaro e strutturato (nel piano di audit);– il Piano di audit annuale: in coerenza con l’obiettivo <strong>del</strong>la certificazione <strong>del</strong>bilancio, è eseguito in maniera sempre più integrata 38 , cioè implica l’analisisia dei processi aziendali che dei processi contabili, la verifica <strong>del</strong>le attivitàe processi di supporto a quello principale, l’attività di collaborazione allestrutture centrali/periferiche per le azioni di miglioramento e per l’omogeneizzazionedei processi/procedure, lo svolgimento di incarichi di verifichestraordinarie (non preventivamente pianificate nel piano di audit) affidatea cura <strong>del</strong>la direzione;– la valutazione <strong>del</strong>l’efficacia/efficienza dei controlli e le misure di risk management:accertamenti sull’adeguatezza dei vari sistemi di controllo interno esulle azioni di mitigazione dei rischi da parte <strong>del</strong>le strutture, tramite pareriobiettivi e indipendenti;– il supporto alle strutture nelle attività di autodiagnosi dei rischi e di identificazionedi azioni correttive e di miglioramento (organizzativo, metodologico,strumentale, comunicativo...) e nel monitoraggio sull’implementazione,adeguatezza, efficacia e tempestività <strong>del</strong>le azioni correttive;– i flussi informativi idonei (report, relazioni, incontri specifici).conformemente al mo<strong>del</strong>lo eFQm, la procedura di verifica segue una logicapcda (plan-do-check-act) nella quale – nell’ottica <strong>del</strong> perseguimento <strong>del</strong>miglioramento continuo <strong>del</strong>la qualità – le fasi di supporto e di assistenza allestrutture oggetto di verifica per l’implementazione <strong>del</strong>le azioni correttive/migliorativeassumono particolare rilevanza.il servizio verifiche sulle procedure amministrative, in perfetto accordo conquanto stabilito dal pass 2009:– privilegia modalità di tipo collaborativo e di valutazione tra pari piuttostoche di tipo ispettivo 39 : l’approccio e gli obiettivi <strong>del</strong>l’audit, sono comunicati38in ogni intervento sono presenti aspetti che riguardano: l’osservanza <strong>del</strong>la normativa interna ed esterna,quali leggi, regolamenti, politiche aziendali, procedure (compliance audit); l’efficacia, l’efficienza el’economicità <strong>del</strong> determinato processo/attività aziendale (operational audit); la verifica <strong>del</strong>l’attendibilitàe affidabilità dei dati contabili/finanziari (financial audit).39il nuovo Regolamento di organizzazione e funzionamento riconosce all’attività di controllo interno lafunzione di contribuire alla omogeneizzazione <strong>del</strong>le procedure e dei processi nonché al miglioramentocontinuo <strong>del</strong>la qualità dei processi tecnico-amministrativi escludendo poteri ispettivi, mantenuti solo perle attività di verifica di cui all’art. 1 <strong>del</strong>la l. 662/96 e limitatamente a tali fattispecie.248
capitolo 5Fig. 3.Il sistema di controllo e valutazioneDirezione Generale<strong>Servizio</strong> Controllodi gestione<strong>Servizio</strong> Organizzazione<strong>del</strong> personaleNUCLEODI VALUTAZIONEVALUTAZIONEDELLE ATTIVITÀAZIENDALINecessarie per il riesame(in corso d’opera e finale)da parte <strong>del</strong>la direzioneaziendale, <strong>del</strong>le direzionidi ospedale/distrettoe dei centri di responsabilità.Direzioni Centralidi Ospedale e di DistrettoDipartimenti strutturali,Unità operative e ServiziVALUTAZIONEDELLE PRESTAZIONIDEL PERSONALENecessarie per la valutazione<strong>del</strong> personale dirigenziale eper l’incentivazione di tuttoil personale.alle aree interessate nella riunione di apertura <strong>del</strong>l’audit (kick off meeting)e i risultati condivisi nella riunione di chiusura (exit meeting);– favorisce la consapevolezza <strong>del</strong>l’importanza dei controlli di prima linea peruna corretta gestione dei rischi e “la cultura <strong>del</strong>l’autocontrollo” nell’organizzazionecome capacità di ogni struttura/servizio di individuare i fattori dimaggior rischio e i “presidi” necessari per l’eliminazione o riduzione deglistessi 40 ;– promuove comportamenti omogenei in tutta l’azienda contribuendo allauniformità <strong>del</strong>le procedure e dei processi;– osserva, in quanto applicabili alla pubblica amministrazione così come previstodall’articolo 2, comma 2, <strong>del</strong> decreto legislativo n. 286/99, i principidi revisione asseverati dagli ordini e collegi professionali 41 .40in ragione di ciò, il servizio verifiche esegue sondaggi di conformità atti a verificare la struttura, l’effettivafunzionalità e l’efficacia dei presidi di controllo attivati dalle strutture a fronte <strong>del</strong>le principali rischiositàdei processi analizzati con il fine di rendere più efficienti i processi interni (ottica <strong>del</strong> miglioramentocontinuo).41in considerazione <strong>del</strong>la dimensione e articolazione <strong>del</strong>l’apss, <strong>del</strong>la vastità dei dati da controllare e ancheper motivi di efficienza - in termini di costi/benefici - dei risultati informativi, le verifiche sono, ove necessario,circoscritte a un campione <strong>del</strong>la “popolazione”, mediante l’uso <strong>del</strong>le procedure di campionamentostabilite dal principio di revisione isa 530.249
capitolo 5le verifiche effettuate nel corso <strong>del</strong>l’anno rispettano pienamente le attivitàprogrammate nel piano di audit 2007 definito con la direzione Generale: sonostate svolte sia verifiche ordinarie che verifiche straordinarie su incarico <strong>del</strong>ladirezione, nonché attività di monitoraggio sull’implementazione <strong>del</strong>le azionicorrettive/migliorative.in considerazione <strong>del</strong>la complessità aziendale, <strong>del</strong>la vastità dei dati da controllaree per motivi di efficienza, in termini di costi/benefici dei risultati informativi,le verifiche sono state, ove necessario, circoscritte ad un campione <strong>del</strong>la“popolazione”, mediante l’uso di procedure di campionamento (principio direvisione isa 530).con riferimento al piano di audit 42 definito con la direzione Generale, nelcorso <strong>del</strong> 2007 si sono svolti:– audit ordinari, in merito ai quali sono state svolte le attività di:– controllo di cui all’art. 1, comma 62, <strong>del</strong>la legge 662/96 (attività incompatibilidei dipendenti), articolati in controlli relativi alle strutturesanitarie private accreditate con il servizio sanitario provinciale attraversol’incrocio e la verifica dei dati anagrafici finalizzati verificare che, tra ipercettori di reddito da parte <strong>del</strong>le strutture, non vi fossero nostri dipendentie controlli su un campione <strong>del</strong> personale dipendente individuatonel 5% <strong>del</strong> personale;- verifica analisi <strong>del</strong>la corretta applicazione <strong>del</strong> contratto relativo all’appalto<strong>del</strong> servizio di lava-nolo con l’obiettivo di verificare la conformità <strong>del</strong>lagestione <strong>del</strong> servizio al capitolato attraverso la verifica <strong>del</strong>la regolarecostituzione <strong>del</strong>la cauzione e <strong>del</strong>le polizze di responsabilità civile, la tipologiadei servizi/attività effettivamente erogate rispetto a quelle previstedal contratto, la presenza di controlli lungo il processo, la correttezzaapplicazione dei prezzi e <strong>del</strong>le quantità;- verifica <strong>del</strong>la regolare applicazione <strong>del</strong>la procedura di controllo sulleprestazioni specialistiche e diagnostiche erogate dalle strutture privateaccreditate;- attività di “controller” per la verifica e la valutazione preventiva <strong>del</strong>lacorrettezza <strong>del</strong>le procedure contabili e <strong>del</strong>la congruità <strong>del</strong>le valutazionidi alcune poste di Bilancio 43 , le verifiche hanno riguardato:- la revisione <strong>del</strong>la voce immobilizzazioni attraverso la verifica <strong>del</strong>la regolaretenuta <strong>del</strong> libro cespiti, il corretto computo degli ammortamenti e deglistorni, la corrispondenza dei saldi, l’uniformità dei principi contabili,la corretta contabilizzazione. l’analisi è stata svolta su base campionaria42nel corso <strong>del</strong> 2006 si è confrontato con l’ausl7 di siena circa le metodologie gestionali adottate perla certificazione <strong>del</strong> Bilancio e per l’implementazione <strong>del</strong>l’internal auditing.43nell’ambito <strong>del</strong>l’obiettivo <strong>del</strong>la certificazione <strong>del</strong> Bilancio, al fine di ridurre il “rischio di controllo”(principio di revisione n. 200) e contenere i controlli “esterni” da parte <strong>del</strong>la società di revisione.250
capitolo 5sulle voci software, attrezzature sanitarie, fabbricati, manutenzioni subeni di terzi;- la revisione <strong>del</strong>la procedura stipendi e il corretto calcolo e liquidazione<strong>del</strong>le competenze al personale dipendente. la verifica ha riguardato lacorretta applicazione dei ccpl, il calcolo <strong>del</strong>le retribuzioni, la documentabilitàe la correttezza degli importi relativi alle competenze accessorie,la corretta determinazione <strong>del</strong>le deduzioni irap per disabili;– audit straordinari, in merito ai quali sono state effettuate le seguenti verifiche:- procedura per le richieste urgenti di esami di laboratorio ed emocomponentiseguita dalla u.o. anestesia <strong>del</strong> p.o. s. chiara di trento;- conclusione attività di controllo sui processi tecnico-amministrativi deiservizi mensa/cucine interne.l’efficacia <strong>del</strong> processo viene individuata nei vantaggi in termini di risparmi erecuperi di efficienza derivanti dall’attuazione <strong>del</strong>le raccomandazioni e suggerimenti,sia nella soddisfazione da parte <strong>del</strong>le strutture auditate per i miglioramentidei propri processi e sia per il riconoscimento da parte di soggetti esterni <strong>del</strong>ruolo innovativo <strong>del</strong>l’internal audit <strong>del</strong>l’apss nell’ambito <strong>del</strong>la p.a.l’approccio adottato, le metodiche e le procedure seguite dal servizio di verificasulle procedure amministrative, sono state oggetto di interesse da parte distrutture esterne interessate a sviluppare all’interno <strong>del</strong>le proprie organizzazionila funzione di interna audit.l’apss è dal 2007 associata all’associazione italiana internal auditors(a.i.i.a.) che permette anche la partecipazione ad un network professionale cheincentiva e stimola la condivisione e il confronto di esperienze, metodologie einformazione, in materia di internal audit, corporate Governance e controllointerno.ai fini <strong>del</strong> miglioramento continuo degli strumenti, attività, metodologie, ilservizio verifiche ricerca esempi di “buone pratiche” e opportunità di perfezionamento,anche attraverso la partecipazione a corsi di formazione specifici comequello tenutosi a milano in “internal auditing nelle amministrazioni pubbliche”organizzato dall’ a.i.i.a.il servizio verifiche ha avuto modo di conoscere e confrontarsi con i referentiauditors di altre pubbliche amministrazioni come l’asl di Brescia, aGrea diBologna, equitalia di arezzo, circa le modalità, il processo e gli strumenti diinternal auditing adottati. in molte realtà l’audit è svolto senza una preventivamappatura dei processi, né una analisi preventiva dei rischi e senza una pianificazione<strong>del</strong>le attività, svolgendo il mero ruolo di verifica a posteriori <strong>del</strong> correttouso/attribuzione <strong>del</strong>le risorse aziendali. da questo punto di vista emergel’innovatività <strong>del</strong>l’approccio seguito presso l’apss.251
capitolo 56. il riesame <strong>del</strong>la direzioneFinalità <strong>del</strong> processo è quella di svolgere una periodica e sistematica attività divalutazione degli approcci adottati e dei risultati ottenuti dai principali processiaziendali, per migliorare complessivamente le attività svolte e creare le basi documentaliper la rendicontazione alle parti interessate.Già alla fine <strong>del</strong> 2006 sono stati individuati, o mappati, 26 processi aziendaliprincipali, a loro volta articolazione dei 5 processi chiave aziendali (vedere “premessa”<strong>del</strong>la relazione sulla Gestione). i processi principali sono stati individuatiin coerenza con il mo<strong>del</strong>lo eFQm che dal 2001 l’apss ha scelto per sviluppareil proprio sistema di gestione per la qualità totale. la mappa dei processi consentedi migliorare la pianificazione <strong>del</strong>le attività e di semplificare la valutazione deirisultati ottenuti per le macroattività aziendali.a partire dalla mappa dei processi aziendali il riesame direzionale consentedi individuare le aree di miglioramento e migliorare la programmazione e larevisione <strong>del</strong>le attività svolte. l’attività di riesame direzionale, con il coinvolgimentodei referenti di tutti i processi ed alcuni collaboratori, è stata formalizzatae sviluppata compiutamente per la prima volta nel corso <strong>del</strong> 2007.per referente di processo si intende il soggetto che pur non avendo competenzagerarchica sulle strutture coinvolte funge da elemento di integrazione,coordinamento e supporto alla direzione aziendale, nella fasi di pianificazione,realizzazione, valutazione/riesame e rendicontazione alle parti interessate.il riesame è coerente con la logica pdca (plan, do, check, act) ed è declinabilenell’approccio radar (results, approach, deployment, assessmentand review) previsto per il mo<strong>del</strong>lo eFQm. il riesame è <strong>stato</strong> strutturato nelleseguenti fasi: preparazione <strong>del</strong>la documentazione istruttoria, organizzazione esvolgimento <strong>del</strong>le riunioni di riesame, approvazione <strong>del</strong>la relazione di riesamee sviluppo <strong>del</strong>l’attività di monitoraggio per la valutazione e riesame successivo<strong>del</strong> processo.i 5 elementi di valutazione principali: approccio, diffusione, valutazione,riesame e risultati (valori e copertura) sono stati articolati complessivamente in12 item di valutazione più specifici.l’analisi quali-quantitativa ha sostenuto la rendicontazione interna e la programmazionedi azioni di miglioramento per il 2007. a seguito <strong>del</strong> riesamesono stati anche realizzati degli aggiustamenti nella mappa dei processi aziendaliritenuti opportuni a seguito <strong>del</strong>l’effettiva applicazione (vedere “premessa” <strong>del</strong>larelazione sulla Gestione). nel corso <strong>del</strong> 2007 sono stati, poi, oggetto di approfondimentoe di presentazione all’interno <strong>del</strong>l’apss alcuni processi aziendalinelle aree di: Gestione <strong>del</strong>le leadership diffusa, Gestione <strong>del</strong>le risorse e <strong>del</strong>lealleanze, Gestione <strong>del</strong> personale e Gestione dei livelli di assistenza.252
capitolo 5la Gestione <strong>del</strong> personalein ogni azienda di servizi le persone hanno un ruolo primario per il conseguimentodegli obiettivi strategici presenti e futuri; questo è ancora più vero in unaazienda di servizi sanitari dove le componenti livello di servizio e competenze/know how impattano in modo forte su un tema sociale di grande rilievo comela salute <strong>del</strong>la collettività servita.per l’azienda sanitaria trentina diviene strategica la necessità di un approcciointegrato e complessivo al processo di gestione <strong>del</strong> personale.a seguito <strong>del</strong>le attività di auto-valutazione intraprese nel corso <strong>del</strong> 2005 – chehanno riguardato i principali processi afferenti al “ciclo di vita <strong>del</strong> dipendentenell’apss” – sono stati rilevati i maggiori bisogni e le prospettive evolutiveunitamente alla copertura attuale dei sistemi informativi ed i macro requisiti disviluppo <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong> personale.a partire dal 2006 è <strong>stato</strong> avviato un programma di cambiamento per fasi– il già descritto Progetto di Sviluppo <strong>del</strong>le Risorse Umane – rivolto a integrarele attività di sviluppo organizzativo con la realizzazione dei sistemi informatividi supporto.nel 2007, ultimata l’analisi dei processi di gestione <strong>del</strong> personale e la specificadei sistemi e dei processi, é stata definita e avviata la sperimentazione <strong>del</strong> “mo<strong>del</strong>lo<strong>del</strong>le competenze” che considera i principali bisogni evolutivi <strong>del</strong>l’apssin relazione alla gestione <strong>del</strong> personale inerenti, essenzialmente, ai cambiamentidei processi e dei sistemi di supporto richiesti per passare da una gestione prevalentementefocalizzata sugli aspetti normativi e amministrativi <strong>del</strong> personale,ad un mo<strong>del</strong>lo centrato sui ruoli e <strong>sullo</strong> sviluppo <strong>del</strong>le competenze individualie, quindi, sulla costruzione di Piani di Sviluppo Personali volti a rinforzare lecompetenze richieste dal ruolo che la persona ricopre, sia attualmente che inprospettiva, ritenute l’elemento di incontro tra le esigenze organizzative e ilruolo dei singoli individui.7. formazione di basela funzione principale <strong>del</strong> polo universitario <strong>del</strong>le professioni sanitarie – chesi articola in 2 sedi formative, trento e rovereto/ala 44 – è la gestione <strong>del</strong>le44alla sede di trento è affidata la formazione universitaria <strong>del</strong>l’area infermieristica e post-base (master,corsi di perfezionamento); alla sede di rovereto/ala la formazione universitaria <strong>del</strong>l’area tecnica, <strong>del</strong>lariabilitazione e prevenzione. entrambe le sedi gestiscono la formazione professionale.253
capitolo 5attività formative <strong>del</strong>l’area sanitaria, universitarie e non, che comportano ilconseguimento di laurea di 1° livello, di diploma di formazione complementareo specialistica (master), o di qualifica professionale.il polo gestisce i seguenti principali processi:– Collaborazione nella definizione dei fabbisogni formativi quanti-qualitativie <strong>del</strong>le linee di sviluppo <strong>del</strong>la formazione di base ed avanzata: i fabbisogniquali-quantitativi relativi ai corsi di laurea e post-laurea (master) e allaformazione professionale (operatori socio sanitari – oss) sono previsti nelPiano Triennale <strong>del</strong>le attività di formazione <strong>del</strong> personale dei servizi sanitari<strong>del</strong>la Provincia autonoma di Trento in collaborazione con le sedi formativee in considerazione <strong>del</strong>le esigenze <strong>del</strong>l’apss e dei servizi socio sanitari. ilpolo universitario <strong>del</strong>le professioni sanitarie:- elabora annualmente, in collaborazione con i responsabili di servizie dipartimenti, proposte di formazione di base e post-base attraversol’analisi ed individuazione <strong>del</strong>le competenze richieste dai nuovi bisognidi salute dei cittadini e/o dalle esigenze dei servizi;- attiva strategie di informazione per aumentare il reclutamento di giovaniai corsi, attraverso la realizzazione e diffusione di opuscoli informativi,la realizzazione di iniziative e campagne di informazione nelle scuoleprofessionali e negli istituti superiori (open day);negli ultimi anni si è notata una inversione di tendenza e un maggiore interesseverso le professioni sanitarie, in particolare verso quella di infermieree quella, recentemente istituite, di tecnico di radiologia medica rispetto allequali negli ultimi due anni il numero di pre-iscrizioni supera il numeroprevisto di accesso programmato. rispetto alla formazione professionale(oss) – il cui target è prevalentemente costituito da adulti (età media 35anni) in cerca di occupazione, stranieri per il 20/30% – si nota un calo diiscrizioni e un aumento degli abbandoni in itinere a seguito di propostelavorative alternative;– Gestione Budget: l’attività amministrativa <strong>del</strong> polo universitario copre l’areauniversitaria (con attività di segreteria studenti e di front-office, di segreteriadocenti e segreteria amministrativo-contabile) e l’area aziendale (con attivitàamministrative per il funzionamento <strong>del</strong>la sede didattica, per la sicurezza,per la gestione di selezioni e bandi e la predisposizione di atti amministrativiper corsi professionali e per la gestione <strong>del</strong> personale interno) 45 ;45per il miglioramento si prevedono le seguenti azioni:– segreteria studenti/docenti e finanziaria unica e centralizzata, con il coordinamento di un responsabileamministrativo e, segreterie “didattiche” a livello di polo formativo a supporto <strong>del</strong>l’attività formativeteorico-pratiche;– stabilizzazione <strong>del</strong> personale amministrativo e individuazione di un responsabile che, in sinergia al responsabiledidattico, gestisca e coordini in modo unificato gli aspetti inerenti l’attività amministrativa(finanziaria e di gestione) a supporto <strong>del</strong>la didattica.254
capitolo 5– Attivazione e gestione di iniziative formative, promozione di attività di sperimentazionedidattica, formazione pedagogica e tutoriale ai docenti, tutorclinici e Supervisori. i poli formativi promuovono:- interventi formativi e di ricerca-intervento per favorire l’acquisizionedi competenze pedagogiche di base rivolte a professionisti dei servizi/uuoo, per migliorare la relazione educativa supervisore/studente, laqualità <strong>del</strong>le esperienze di apprendimento dei tirocinanti e le strategietutoriali per l’acquisizione di competenze professionali;- eventi formativi per formatori, tutor e docenti sulla valutazione <strong>del</strong>l’apprendimentoe sull’acquisizione di competenze progettuali;- attività formative per tutor e docenti di corsi universitari e di formazionecontinua alla ricerca e all’utilizzo degli strumenti <strong>del</strong>l’eBp perla didattica e il tutorato clinico e d’aula;- scambi e confronti tra i poli didattici gestiti dall’università degli studidi verona,- scambi erasmus per studenti e docenti tra università <strong>del</strong>le professionisanitarie europee (malta, Finlandia, spagna, portogallo, regno unito)e con università straniere (stati uniti, canada).– Cura e gestione <strong>del</strong>la biblioteca infermieristica (Polo di Trento): il sistemabibliotecario è composto da circa 4.500 testi (catalogati secondo il sistmaprevisto dal “catalogo bibliografico trentino”), riviste cartacee, rivisteonline e banche dati (95 abbonamenti); negli ultimi anni è <strong>stato</strong> avviatoun processo di innovazione attraverso:- la progettazione e realizzazione di corsi per tutti gli studenti sull’utilizzo<strong>del</strong>le banche dati (pubmed, chinal, medline) e <strong>del</strong>la bibliotecavirtuale;- il potenziamento dei servizi online (a partire dal 2006) e di 40 postazionipresso l’aula informatica;– Sviluppo attività di ricerca per la valutazione e il riesame dei processi formativi:nel 2007, in collaborazione con la provincia autonoma di trento– servizio innovazione e Formazione per la salute, si sono condotteindagini esplorative riguardanti i laureati e gli operatori socio sanitari(ultimi 3 anni) per descrivere il mo<strong>del</strong>lo di impiego e di aggiornamentoprofessionale, per identificare i fattori che hanno facilitato l’inserimentonel mondo <strong>del</strong> lavoro e per analizzare la coerenza tra attività svolta eprofilo professionale e la percezione <strong>del</strong>l’adeguatezza <strong>del</strong>la formazionericevuta per l’inserimento lavorativo; in collaborazione con l’universitàdegli studi di verona si sono condotte varie ricerche finalizzate a:- valutare l’efficacia di mo<strong>del</strong>li di tutorato sull’acquisizione di competenzeprofessionali;- descrivere la percezione degli studenti <strong>del</strong> contract learning;- validare uno strumento per comprendere la percezione <strong>del</strong>le strategiedi apprendimento in tirocinio;255
capitolo 5- esplorare i fattori di stress percepiti dagli studenti e dai tutor clinici intirocinio;- analizzare la percezione degli studenti degli ambienti di apprendimentoclinico;- descrivere e analizzare le modalità di feed back durante il tirocinio;- analizzare 10 anni di esperienza di ocse e valutare l’ultilizzo di alcunestrategie di insegnamento clinico.8. formazione continuala finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione integrata di tutte le attività diformazione continua <strong>del</strong> personale dipendente e convenzionato svolte all’interno eall’esterno <strong>del</strong>l’APSS.la formazione <strong>del</strong> personale si articola in fomazione interna e formazioneesterna.con riferimento alla attività di fomazione interna e, quindi, al Piano per laformazione continua 2008-2009 46 , va segnalato che nel processo di analisi deifabbisogni formativi sono state apportate, rispetto agli anni precedenti, alcunemodifiche sostanziali:– i dipartimenti sono stati identificati come pressoché gli unici portatoridi richieste di formazione di natura disciplinare (attività finalizzate allosviluppo di competenze e conoscenze in linea con il progresso scientificoe tecnologico e basate sulle prove di efficacia);– le direzioni di articolazione organizzativa Fondamentale si sono fattecarico <strong>del</strong>le richieste di formazione per l’organizzazione (processi di gestione,comunicazione, lavoro in contesti multiculturali, metodologie di curainnovative/percorsi clinico-assistenziali);– il piano 2008-2009 non contiene progetti di Formazione sul campo (Fsc),ma solo indicazioni operative, poiché, a differenza <strong>del</strong>la più tradizionaleformazione residenziale che per sua natura richiede di essere programmatasu tempi lunghi (indirizzo <strong>del</strong> pass), la Fsc risultando più difficile da45il piano per la formazione continua, analizzato e valutato dalla commissione aziendale per la Formazionenelle sedute di date 29/11/2007 e 12/12/2007, è <strong>stato</strong> adottato dal direttore Generale con atto <strong>del</strong>iberativon. 235 di data 20/02/2008 ed elenca le attività di formazione interna all’azienda provinciale per i servizisanitari per il biennio 2008-2009.l’elaborazione definitiva <strong>del</strong> piano 2008-2009, nonostante il contingentamento <strong>del</strong>le richieste, hacomportato la necessità di alcuni “tagli”: per operare scelte il più possibile eque e trasparenti, il servizioFormazione ha adottato i seguenti criteri: ordine di priorità indicato dalla committenza, coinvolgimento,in una singola attività formativa, di più professioni e/o di molti destinatari, richieste provenienti da piùunità operative/servizi.256
capitolo 5pensare con largo anticipo può essere quindi presentata nel corso di tuttol’anno alla valutazione <strong>del</strong> servizio Formazione e <strong>del</strong> comitato provider;– rispetto alla Formazione a distanza (Fad), gli unici percorsi formativi adoggi accreditabili ecm sono quelli abbinati a momenti di Formazioneresidenziale (Fr + Fad); nuove disposizioni <strong>del</strong>la commissione provincialeper la formazione continua consentiranno l’accreditamento di attivitàerogate esclusivamente in Fad 47 .nel 2007 è continuata l’intensa attività di formazione che ha coinvolto ungrande numero di operatori secondo le seguenti modalità:– partecipazione a eventi formativi residenziali e a distanza (Fad) organizzatidal servizio formazione <strong>del</strong>l’apss o da altri provider (corsi, convegni,seminari, congressi, corsi di formazione e seminari clinici) curati direttamentedal servizio formazione <strong>del</strong>l’apss o acquisiti da altri provider; sonostate realizzate complessivamente 110 attività formative per un totale di198 edizioni, con circa 60.000 crediti ecm attribuiti 48 , equivalenti ad unmedia di 10,4 crediti ecm a partecipante in ogni singola attività (nell’anno2006=98 attività formative per un totale di 175 edizioni e 66.938 oredi formazione; le prove di valutazione sostenute a termine <strong>del</strong>le attivitàformative sono state superate nel 99,8% dei casi. i costi totali diretti per larealizzazione di tali attività (aggiornamento obbligatorio) gestite dal servizioFormazione sono stati pari ad € 567.767,00= per un totale di 73.588 oredi assenza <strong>del</strong> personale dal servizio ;– partecipazione a eventi formativi sul campo (Fsc) presso le strutture apss:questa tipologia formativa offre importanti opportunità di apprendimento47È in atto un accordo con la provincia autonoma di trento e l’università degli studi di trento per l’implementazionedi attività formative in Fad; sarà pronto a giugno 2008 il percorso formativo per il personaleneo-assunto in apss. È in programma inoltre un percorso formativo per formatori che si occuperannodi Fad e e-learning, organizzato dal servizio organizzazione e qualità <strong>del</strong>le attività sanitarie <strong>del</strong>la pat acui parteciperanno 2 unità <strong>del</strong> servizio Formazione.48sulla base <strong>del</strong>l’obiettivo specifico n. 12 assegnato dalla pat per l’esercizio 2006, il servizio Formazioneha proseguito nel corso <strong>del</strong>l’anno 2007 gli incontri e le riunioni operative con l’assessorato alle politicheper la salute e la società incaricata di gestire il nuovo sistema informativo ecm provinciale che è attivo dal1 giugno 2006 e viene utilizzato per la gestione di tutte le attività formative interne all’apss, comprese laformazione sul campo, e per la registrazione e gestione, anche contabile, <strong>del</strong>la partecipazione alle attivitàesterne all’apss, dietro autorizzazione <strong>del</strong>le commissioni cFc e cua.l’attività di monitoraggio per la valutazione ed il riesame <strong>del</strong> processo da parte <strong>del</strong>la direzione aziendaleconsiste nella predisposizione di:– resoconti semestrale e annuale sulle attività formative (residenziale, seminariale, a distanza e sul campo)previste dal piano e realizzate, con sintesi <strong>del</strong>le valutazioni di apprendimento e gradimento, e relativoimpegno di spesa;– resoconti semestrale e annuale sulla partecipazione ad attività formative esterne all’apss e sul relativoimpegno di spesa;– resoconto annuale sulle ricerche effettuate e articoli scaricati con l’utilizzo <strong>del</strong>le banche dati.257
capitolo 5Graf. 50. Area di appartenenza <strong>del</strong> personale formatoALTRI RAPPORTICONTRATTUALICONVENZIONATOCOMPARTODIRIGENZA MEDICADIRIGENZA SPTAdi competenze professionali e comportamenti organizzativi rappresentandoun potente strumento per migliorare i processi assistenziali e il funzionamentodei servizi 49 ; tutte le richieste formative in questo ambito sonostate accettate provvedendo anche a fornire consulenza e supporto alleunità operative/servizi per la realizzazione di detti progetti di (Fsc); ilcomitato provider ha approvato 51 progetti di formazione sul campo dei55 presentati ed ha valutato 19 attività seminariali; (nell’anno 2006=33progetti di formazione sul campo dei 43 presentati ed ha valutato 11 attivitàseminariali (nell’anno 2006=19);49la Fsc si è rivelata uno strumento particolarmente efficace, snello e “su misura” per i diversi contestioperativi e, pertanto, al fine di favorirne l’ulteriore diffusione, è stata implementata la metodologia, nuovarispetto all’accreditamento ecm e comune in clinica, <strong>del</strong>la discussione <strong>del</strong> caso clinico.il servizio Formazione e una rete di professionisti appositamente formati sono a disposizione di quanti abbianobisogno di supervisione o consulenza per la stesura di un progetto di Fsc le cui fasi di gestione sono:– analisi <strong>del</strong> fabbisogno condotta all’interno <strong>del</strong>l’unità organizzativa interessata;– definizione <strong>del</strong> progetto di Fsc secondo le indicazioni ed il format forniti e messi a disposizione dalservizio Formazione anche attraverso la rete intranet aziendale;– presentazione <strong>del</strong> progetto al servizio Formazione, che effettua una prima valutazione <strong>del</strong>l’azione formativasul piano metodologico;– valutazione <strong>del</strong> progetto da parte <strong>del</strong> comitato provider aziendale (organo istituzionale, multiprofessionale,composto da professionisti dipendenti e convenzionati, nominato dal direttore Generale<strong>del</strong>l’apss, con il compito di valutare programmi, contenuti e efficacia formativa dei progetti di Fsce dei seminari/convegni, ai fini <strong>del</strong>l’accreditamento ecm);– attivazione <strong>del</strong>l’iter per l’accreditamento istituzionale coerentemente con le indicazioni fornite dallacommissione provinciale per la Formazione continua;– realizzazione <strong>del</strong> progetto;– valutazione di impatto e chiusura amministrativa <strong>del</strong> progetto.258
capitolo 5– partecipazione a stages clinici in Italia e all’estero 50 : sono state autorizzatecomplessivamente 2.050 domande di partecipazione ad attività formativeesterne all’apss (nell’anno 2006=6.000 domande che hanno interessato laformazione di circa 5.100 operatori) che hanno interessato la formazionedi circa 1.500 operatori (nell’anno 2006=5.100 operatori); i costi totaliliquidati nel 2007 per la partecipazione alle attività formative esterne (aggiornamentofacoltativo) 51 sono stati pari ad € 644.372; la spesa impegnata,da liquidare, è pari a € 312.055; 74.623 sono le ore di assenza autorizzata(tramite l’utilizzo degli istituti contrattuali previsti quali il comando, orestudio, assenza o permesso retribuito);– partecipazione a iniziative formative organizzate all’interno <strong>del</strong>le unitàoperative;– progettazione, sviluppo e partecipazione a progetti di ricerca;– utilizzo <strong>del</strong>le ore studio previste dai contratti di lavoro.– sistema bibliotecario: il sistema bibliotecario aziendale è composto da rivistecartacee e da banche dati e riviste online 52 ; gli abbonamenti scientificinell’anno 2007 risultavano suddivisi come mostrato in tabella 112.il servizio Formazione <strong>del</strong>l’apss ha mantenuto nel 2007 la certificazionesecondo la norma uni en iso 9001:2000 ottenuta nell’anno 2005 al terminedi un articolato processo di miglioramento.50le Linee guida operative per la formazione continua, di cui alla <strong>del</strong>iberazione n. 963/2005, sono staterinnovate per quanto riguarda la parte sulla partecipazione ad attività formative esterne all’apss con<strong>del</strong>iberazione n. 1474 di data 19/12/2007.le richieste di autorizzazione alla partecipazione ad attivitàformative esterne all’apss vengono presentate alle commissioni per la Formazione continua (cFc) diriferimento o alla commissione unica aziendale (cua), secondo i criteri indicati nelle linee guida stesse.i fondi per la formazione esterna per l’anno 2007, sono stati ripartiti, come previsto dalle linee guida,fra le varie cFc e la cua, dalla commissione unica aziendale per la formazione (cua) nella seduta didata 01/03/2007 seguendo criterio <strong>del</strong> numero di operatori e area contrattuale (dirigenza e non dirigenza)<strong>del</strong>l’area di competenza <strong>del</strong>la singola commissione.51come previsto dalle linee guida operative per la formazione esterna all’apss (<strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttoreGenerale n. 1474/2007), le commissioni cFc ai fine <strong>del</strong>l’autorizzazione e rimborso spese valutala rilevanza e la qualità <strong>del</strong>le iniziative formative e la pertinenza agli obiettivi propri <strong>del</strong> servizio/u.o.seguendo i sottoelencati criteri guida:– effettiva connessione <strong>del</strong>le iniziative formative selezionate con l'attività di servizio;– priorità verso le richieste di dipendenti che nel corso <strong>del</strong>l'anno non abbiano riscontro nel piano per laformazione continua aziendale;– ottemperanza a disposizioni di legge che prevedono l’obbligatorietà alla partecipazione ai corsi;– novità normative che comportino la necessità di acquisire nuove conoscenze;– pertinenza con il profilo professionale <strong>del</strong>l'operatore e/o con l'attività comunemente svolta;– qualità dei contenuti scientifici e rilevanza <strong>del</strong>l’istituto organizzatore;– accreditamento ecm <strong>del</strong>l'iniziativa formativa per il personale sanitario;– osservanza <strong>del</strong>la compatibilità con il budget a disposizione.52l’acquisto e la gestione di questi beni sono in maggior parte gestiti dalla Biblioteca medica <strong>del</strong> presidioospedaliero s. chiara. negli ultimi anni, in collaborazione con i presidi ospedalieri di rovereto, arco,tione e alcune direzioni aziendali, sono stati verificati gli abbonamenti esistenti, con l’obiettivo di razionalizzarli,sospendendo i cartacei doppi e offrendo in alternativa la possibilità <strong>del</strong>la consultazione onlinea tutto il personale <strong>del</strong>l’apss.259
capitolo 5Tab. 112. Sistema bibliotecario. Abbonamenti scientifici: anni 2006 e 20072007 2006abbonamenti scientifici su carta 679 664Biblioteca Medica Presidio Ospedaliero S.Chiara 486 478Polo universitario <strong>del</strong>le professioni sanitarie 95 95<strong>Servizio</strong> Formazione 12 13N.O. Medico Competente 14 13Direzioni Igiene e Educazione e Promozione alla <strong>Salute</strong> 51 50Altre Direzioni 21 15riviste online 5000 circa 5000 circaBanche dati online 19 139. acquisizione <strong>del</strong> personalela finalità <strong>del</strong> processo consiste nel gestire in modo tra loro coerente i diversimeccanismi di reclutamento <strong>del</strong> personale utilizzati dall’APSS (dipendenti, convenzionati,libero-professionisti, borsisti).nel corso <strong>del</strong> 2007 sono state realizzate le seguenti azioni:– Piano annuale <strong>del</strong> personale – Assunzioni 2007. il piano è <strong>stato</strong> approvatosolo a fine anno causa problematicità riferite alla definizione di budget; leassunzioni sono comunque avvenute nel pieno rispetto dei criteri definitidalla Giunta provinciale che hanno sostanzialmente confermato i criteriposti nell’esercizio precedente.Gli obiettivi specifici assegnati per l’anno 2007 dalla programmazionesanitaria provinciale sono stati particolarmente impegnativi, per quantoriguarda numero e tipologie di nuovo personale, ma a fine anno sono statecompletate le modifiche di dotazione organica e avviate le procedure diacquisizione <strong>del</strong> personale.i numeri in dettaglio sono riportati in tabella 113.– Profilo di ruolo. È procedura ormai a regime per direttori e posizioni organizzative;i contratti individuali di lavoro sono a regime per tutti i profili professionalie sono integrati rispetto ad ogni variazione di incarico dirigenziale.– Part time/Regime ridotto:- part time definitivo: presentate 156 domande, 65 attivazioni;260
capitolo 5Tab. 113. Piano annuale <strong>del</strong> personale – Assunzioni 2007personale dipendenteassunzionia tempoindeterminatoassunzionia tempodeterminatoprorogheincaricomobilitàin entratamobilitàin uscitaassunzioni exlegge 68/9978 230 127 44 33 5professionisti convenzionatizonepubblicatepediatridi liberasceltamedicidi assistenzaprimariaspecialistiambulatoriali0 24 24zone coperte 3 6 6concorsi – avvisi e selezioni – contratti d’operaconcorsiselezioni interneper assunzionia tempo determinatoselezioni per direttoredi struttura complessaindetti 2417 per dirigenti; 7 per personalenon dirigenzialeindette 5035 per dirigenti; 15 per personalenon dirigenzialeindette 21Borse di studio attivate 15selezioni interne(passaggi orizzontali, verticalie obliqui)rapportilibero professionalicollaborazioni coordinatee continuativee prestazioni occasionalistage, frequenze volontariee autorizzazioni ad attivitàdi tirocinioposizioni organizzativedi carattere amministrativoindette 12espletati 26823 domande di partecipazione;422 effettivi partecipantiespletate 46infermiere: 64 e 96 domande;ostetrica 79 domande; OSS 348domandeespletate 1184 domande e 68 partecipantiespletate 3per molte non si sono presentaticandidatiattivati 160attivate 6attivate 650assegnate 4- part time temporaneo 53 : presentate 438 domande, rinnovati i rapportiper 129 dipendenti e attivati 50 nuovi rapporti;53È stata rivista la procedura di attivazione per il nuovo avviso relativo al secondo biennio pubblicatoad aprile 2007 (ha comportato anche la revisione <strong>del</strong> programma informatico di supporto e di tutta laprocedura regolamentare).261
capitolo 5- regime orario ridotto 54 : 23 attivazioni in corso d’anno per la dirigenza medicae veterinaria, 8 attivazioni in corso d’anno per la restante dirigenza.– Somministrazione di lavoro a tempo determinato. per sopperire alla richiestadi personale infermieristico si è avviata la procedura di scelta di un’agenziadi somministrazione; in collaborazione con il servizio approvvigionamentie con il servizio infermieristico aziendale si è provveduto ad elaborare uncapitolato per la procedura di scelta <strong>del</strong> contraente, ad assegnare la gara ea stendere le linee operative per l’inserimento dei nuovi lavoratori; particolamenteimpegnativo è <strong>stato</strong>, in proposito, il lavoro di confronto con leorganizzazioni sindacali e con il collegio ipasvi.– Inserimento lavorativo. il processo per l’inserimento <strong>del</strong> neo assunto, comunea tutte le figure professionali, è <strong>stato</strong> elaborato e successivamente validatomediante il confronto con i diversi profili aziendali; dagli esiti <strong>del</strong>le richiestedi informazione alle strutture sull’andamento <strong>del</strong> processo, risulta che ilmedesimo viene applicato a tutti i profili professionali.10. gestione degli incarichila finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione coerente e integrata di tutte le attivitàconnesse agli incarichi dirigenziali e <strong>del</strong>le posizioni organizzative e agli incarichi diconduzione di commissioni, progetti e gruppi di lavoro aziendali.rispetto alle diverse attività in cui è articolato, nel corso <strong>del</strong> 2007:– sono stati conferiti complessivamente 68 incarichi di cui 4 incarichi distruttura semplice, 7 incarichi di alta professionalità, 36 incarichi per i primicinque anni di anzianità di servizio e 35 incarichi di natura professionaleoltre i cinque anni;– sono stati istituiti e graduati, in ottemperanza a programmi e obiettiviprovinciali, 6 incarichi di struttura complessa (neurochirurgia, reumatologia,senologia clinica e screening mammografico, 3 ortopedia);– è <strong>stato</strong> istituito e graduato un incarico di struttura semplice;– sono stati istituiti e graduati 3 incarichi di alta professionalità;– si è operata la modificazione e graduazione di 1 incarico di struttura complessa(neurologia trento) e di 1 incarico di alta professionalità;– sono stati rinnovati 22 incarichi di Direttore di Unità operative/<strong>Servizio</strong> econferiti 8 nuovi incarichi;54dando applicazione al nuovo accordo decentrato aziendale sottoscritto proprio in prossimità dei rinnoviannuali dei contratti.262
capitolo 5– sono stati rinnovati 20 incarichi di Direttore di Dipartimento e conferiti 2nuovi incarichi;– sono state rinnovate 29 posizioni organizzative sanitarie e 25 posizioniamministrative e tecniche e attivate 2 nuove posizioni organizzative;– è proseguito il processo di valutazione <strong>del</strong> personale dirigenziale 55 avviando31 valutazioni <strong>del</strong> collegio tecnico di direttori e 66 valutazioni di dirigentimedici;– sono state attivate iniziative di sperimentazione nell’ambito <strong>del</strong> progettoGELSO, a cui l’azienda ha aderito in collaborazione con l’università deglistudi di trento: sono stati svolti dei tavoli di approfondimento con direzionie sindacati relativamente alle tematiche di genere; è <strong>stato</strong> portato ilcontributo <strong>del</strong>l’azienda nel convegno conclusivo <strong>del</strong> progetto ed è in corsouno studio sui sistemi di valutazione;– è <strong>stato</strong> presentato al ministero <strong>del</strong> lavoro un interessante progetto di sperimentazionesu flessibilità degli orari di lavoro e telelavoro che verrà avviatogià a partire dal febbraio 2008.11. amministrazione <strong>del</strong> personalela finalità <strong>del</strong> processo di amministrazione <strong>del</strong> personale, è quella di gestire inmodo integrato tutte le attività connesse al rapporto di lavoro <strong>del</strong> personale, sia essodipendente sia in regime di convenzione.l’apss gestisce altresì i rapprti giuridici con soggetti esterni che intrattengonocon essa contratti di “collaborazione coordinata e continuativa”, nonché i titolaridi “borse di studio”.i predetti processi amministrativi si basano su normative di riferimento ditipo contrattuale (contratti collettivi provinciali di lavoro, contratti decentratiaziendali, contratti individuali) e di tipo legislativo; parte essenziale sono gliadempimenti e le scadenze di carattere fiscale, contributivo, previdenziale edassicurativo.una corretta ed ordinata amministrazione <strong>del</strong> personale è inoltre presuppostonecessario per elaborazioni statistiche ed analisi che consentano una gestionestrategica <strong>del</strong>le risorse umane.nel corso <strong>del</strong> 2007 – oltre a svolgere le diverse attività in cui è articolato il processoin esame – gestione <strong>del</strong>le missioni <strong>del</strong> personale dipendente, autorizzazione55le valutazioni vengono gestite per i direttori dal sGru, mentre quelle per i dirigenti sono svolte dalledirezioni di articolazione organizzativa fondamentale. relativamente a queste sono state svolte attivitàdi supporto consistenti nella gestione <strong>del</strong>lo scadenziario e nella ricezione <strong>del</strong>le valutazione svolte per leprocedure conseguenti quali gli incarichi dirigenziali e i passaggi di fascia economica.263
capitolo 5svolgimento attività esterne all’apss, erogazione <strong>del</strong>le competenze economiche alpersonale dipendente e al personale medico convenzionato, gestione degli istitutifiscali (in qualità di sostituto d’imposta) connessi agli emolumenti corrisposti, gestione<strong>del</strong>le ritenute previdenziali e dei rapporti con gli enti previdenziali, gestionedegli istituti assicurativi e dei rapporti con l’inail (autoliquidazione e denunced’infortunio) – sono state realizzate le seguenti attività:– la contrattazione collettiva e, in particolare, la intensificazione dei processi dicollaborazione con l’Agenzia negoziale pubblica – a.p.r.a.n. per l’analisi degliaspetti tecnici, organizzativi ed economici <strong>del</strong>la contrattazione: gli sforzi sisono in particolare concentrati sul comparto non dirigenziale – per il quale ledisposizioni normative ed in parte anche economiche erano ferme all’agosto2000 – ed hanno favorito la stipula <strong>del</strong> contratto collettivo provinciale dilavoro 11 giugno 2007 <strong>del</strong> personale non dirigenziale riferito al quadriennio2006-2009 (parte normativa) ed al biennio 2006-2007 (parte economica);– la applicazione dei contratti collettivi, per la traduzione <strong>del</strong>le previsioni contrattualiin istituti normativi ed economici pienamente operativi:- è stata data integrale applicazione ai contratti collettivi provinciali di lavoroper la dirigenza medica e veterinaria (16 febbraio 2007), per la dirigenzasanitaria non medica, professionale, tecnica ed amministrativa (16 febbraio2007) e per il personale <strong>del</strong> comparto non dirigenziale (13 marzo 2007)e ai contratti <strong>del</strong>le aree dirigenziali <strong>del</strong> 25 settembre 2006;- è iniziata l’applicazione <strong>del</strong> contratto <strong>del</strong> personale <strong>del</strong> comparto nondirigenziale <strong>del</strong> 11 giungo 2007;le predette applicazioni hanno riguardato adeguamenti dei trattamentieconomici (attribuzione di fasce economiche secondo un criterio di anzianitàconvenzionale definito dal contratto, nuove indennità per l’assistenzadomiciliare e per le attività <strong>del</strong> sert, nuova graduazione <strong>del</strong>l’indennitàprofessionale specifica, nuovi criteri in materia di spettanza <strong>del</strong>le indennitàlegate a specifiche condizioni di lavoro, una tantum per gli anni dal 2002al 2005) e introduzione di nuovi istituti giuridici (guardie mediche notturnefuori orario, prestazioni orarie aggiuntive <strong>del</strong>la dirigenza, adeguamenti deicontratti collettivi provinciali ai contratti nazionali, introduzione di nuoveindennità legate a specifiche situazioni di disagio, pericolo o danno oppurea particolari funzioni svolte), si ritengono meritevoli di segnalazione;– il miglioramento dei processi contabili e <strong>del</strong>le caratteristiche di tenuta <strong>del</strong>lacontabilità generale <strong>del</strong> personale: si è operata, sotto la supervisione <strong>del</strong>lasocietà di revisione e certificazione trevor, una completa analisi critica<strong>del</strong>le modalità di formazione <strong>del</strong>le scritture contabili e di bilancio che siè concretizzata con la dichiarazione di regolarità contabile <strong>del</strong> bilancio diesercizio 2006 da parte <strong>del</strong>la predetta società di revisione e certificazione;– la progettazione e predisposizione dei processi inerenti alla gestione amministrativadei contratti di somministrazione di personale infermieristico: il servizioamministrazione <strong>del</strong> personale ha partecipato alla gara di appalto per la264
capitolo 5scelta <strong>del</strong>la società di lavoro interinale e curato i rapporti con la societàinformatica sigma per la fornitura informatizzata dei dati sulla rilevazione<strong>del</strong>le presenze e sul trattamento economico collaborando alla redazione<strong>del</strong>le disposizioni organizzative per la gestione integrale di detti contratti;scelta la società vincitrice <strong>del</strong>l’appalto, è stata predisposta la mappa di tuttii processi amministrativi ed infermieristici coinvolti nella nuova modalitàdi acquisizione di risorse umane (il 5 febbraio 2008 sono iniziati i primicontratti di somministrazione);– la gestione <strong>del</strong> personale convenzionato: è proseguita senza particolari criticitàla normale gestione, che si sostanzia nell’applicazione degli istituti giuridicied economici e nei rapporti con l’assessorato, i sindacati di categoria e lestesse strutture aziendali sparse sul territorio;– la visualizzazione <strong>del</strong>la distribuzione degli incarichi temporanei nella continuitàassistenziale: è stata completata la progettazione e realizzazione di un programmafinalizzato a facilitare i distretti nell’eventuale contatto con medicidichiaratisi disponibili per incarichi in detto servizio 56 .12. gestione degli obiettivila finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione integrata di tutte le attività di assegnazione,monitoraggio e valutazione degli obiettivi per il personale dipendente econvenzionato <strong>del</strong>l’APSS (sistema aziendale di incentivazione).l’organizzazione aziendale ha previsto, per gestire questo processo, un gradodi responsabilizzazione diffusa che, in coerenzxa con il pass 2009, coinvolgei diversi livelli direzionali <strong>del</strong>l’apss e, in particolare, la direzione strategica,la direzione di articolazione organizzativa Fondamentale o di dipartimentostrutturale, la direzione di servizio/unità operativa, il singolo dirigente titolaredi incarico dirigenziale di struttura semplice, di alta professionalità o diprofessionalità di base.lo strumento utilizzato è la cosiddetta scheda di budget di esercizio che riportagli obiettivi più rilevanti/sfidanti ai vari livelli decisionali: di direzione Generale,56nel 2007 è <strong>stato</strong> predisposto un programma, basato su foglio di calcolo e completamente realizzatoall'interno al n.o. personale convenzionato <strong>del</strong> servizio amministrazione <strong>del</strong> personale, che permette unaulteriore miglioramento dei processi di gestione <strong>del</strong> personale citato. un’elaborazione semplificata di talearchivio viene già trasmessa ai distretti, ed a breve troverà anch'esso collocazione in intranet. Quest'ultimoprogramma di gestione è nato dall'esperienza maturata nel corso <strong>del</strong> 2006, e di parte <strong>del</strong> 2007, diquanto è attualmente reperibile in intranet, integrato secondo i parametri di gestione stabiliti dall'accordoprovinciale per i medici di medicina generale <strong>del</strong> 17/04/07, che ha modificato moltissime <strong>del</strong>le regole didefinizione <strong>del</strong>le graduatorie e degli elenchi dei medici di medicina generale che intendono operare pressoquesta azienda quali medici di continuità assistenziale.265
capitolo 5di direzione articolazione fondamentale/dipartimento strutturale e di singoloservizio/unità operativa.le modalità operative <strong>del</strong>l’esercizio 2007, di collegamento fra sistema incentivantee processo di gestione degli obiettivi, sono:– la scheda APSS, che riporta i macro obiettivi di esercizio a livello aziendale;– la scheda di Area, che riporta i macro obiettivi <strong>del</strong>la singola aoF, assegnatidal direttore generale ai direttori di doc;– le schede di Centro di Responsabilità (cdr), che riportano il piano <strong>del</strong>leattività e gli obiettivi a carattere specifico assegnati dal direttore di docai direttori dei servizi/unità operative; in tale sede il direttore di u.o.assegna gli obiettivi individuali al singolo dirigente con l’indicazione diquelli incentivati (sfidanti e numericamente ridotti) per i quali è previstol’ammontare <strong>del</strong>la retribuzione di risultato annuale, liquidata per stati diavanzamento trimestrali sulla base <strong>del</strong>le verifiche effettuate dal competentenucleo di valutazione aziendale.il processo riferito alla gestione degli obiettivi è capillarmente diffuso sututte le articolazioni organizzative fondamentali e coinvolge, nella gestionedegli obiettivi con relativa scheda di budget di esercizio, 202 cdr in ambitoaziendale.la valutazione <strong>del</strong> processo di “gestione degli obiettivi” è stata sviluppata incoerenza con la logica RADAR ed ha riguardato le seguenti modalità/criteri:– individuazione di obiettivi misurabili;– possibilità di revisione degli obiettivi concordati, a metà esercizio, nel casodi importanti, motivate e oggettive modificazioni di contesto;– modalità di misurazione trimestrali e di fine esercizio, appropriate ed accurate;– sistema di reporting periodico: trimestrale completo e mensile riferito aiconsumi/risorse umane inviato ai direttori di doc e ai referenti dei flussiinformativi;– modalità di verifica di prima istanza a cura dei direttori di doc, eseguitain maniera semplificata e per stati d’avanzamento con riferimento a tuttii cdr di competenza.il numero <strong>del</strong>le schede di budget con rinegoziazione proposta ed approvata èfortemente incrementato dal 2005: tale operazione, ove condivisa, dovrebbegarantire una maggior sicurezza nel raggiungimento degli obiettivi riprogrammatie, quindi, un maggior governo e conseguente responsabilità in capo airelativi responsabili di cdr e alle relative équipes.i dati sulla gestione degli obiettivi, comparativi <strong>del</strong>l’ultimo triennio, conl’evidenza <strong>del</strong>la differenza (%), nel grado di raggiungimento, degli obiettiviincentivati rispetto a quelli non incentivati sono descritti nella tabella 114.266
capitolo 5Tab. 114. Gestione degli obiettivi nelle schede di budgetNumero 2002 2003 2004 2005 2006 2007indicatori totali 5.533 8.376 9.972 8.005 7.359 7.623indicatori medi per cdr 32,73 44,55 50,61 40,84 37,95 37,74schede di budget approvate 169 188 197 196 198 202Schede di budget rinegoziate 94 48 45 127 104 128obiettivi economici 471 582 804 1.246 745 749Obiettivi economici rinegoziati 55 45 37 112 52 59il divario marginale 57 sembra indicare che la scheda di budget di esercizioè intesa:– sempre più quale piano <strong>del</strong>le attività e degli obiettivi <strong>del</strong> servizio/unitàoperativa e quindi <strong>del</strong> singolo dirigente anche ai fini <strong>del</strong>la valutazioneindividuale annuale complessiva;– sempre meno la “scheda di assegnazione <strong>del</strong>la retribuzione di risultato”.Graf. 51. Obiettivi incentivati/non incentivati – grado di conseguimento: trend2005-2007120100806098,8787,4299,5885,6494,376,54402002005 2006 2007% conseguimento pesati% conseguimento non pesatiin merito ai Dirigenti – pur confermando l’attuale strumento contrattualeall’interno <strong>del</strong> più ampio progetto aziendale riferito allo “sviluppo <strong>del</strong>le risorseumane” – sarà introdotto un nuovo sistema di valutazione individuale annuale esviluppo (dei dirigenti) basato sui seguenti elementi fondamentali:57il dato 2007 è sottostimato in quanto diverrà definitivo dopo la valutazione finale <strong>del</strong> nucleo di valutazioneaziendale, programmata per il mese di maggio 2008.267
capitolo 5– gli obiettivi individuali incentivati e non incentivati;– l’orientamento professionale;– le azioni di sviluppo e di formazione individuale necessarie per un miglioramento<strong>del</strong>le prestazioni professionali <strong>del</strong> dirigente.in ordine al personale non dirigente – in applicazione <strong>del</strong> nuovo c.c.p.l. 11 giugno2007 e <strong>del</strong> progetto aziendale riferito allo “sviluppo <strong>del</strong>le risorse umane” – ilsistema di valutazione individuale annuale sarà fortemente modificato 58 nelcorso dei prossimi esercizi nell’ottica di:– porre il dipendente al centro <strong>del</strong> sistema di valutazione (con l’obiettivodi migliorarne lo sviluppo professionale, le prestazioni, la formazione e lacomunicazione con il proprio dirigente e con la figura di coordinamentodi riferimento):– ottenere, per il personale operativo (categorie a, B e Bs), una forte semplificazione(giudizio positivo o negativo).13. gestione <strong>del</strong>la sicurezza dei lavoratorila finalità <strong>del</strong> processo consiste nello svolgere le attività di gestione dei rischi perla salute e la sicurezza <strong>del</strong> personale dipendente <strong>del</strong>l’APSS in modo integrato con leattività di gestione dei rischi per la salute e la sicurezza dei pazienti.rispetto all’attività <strong>del</strong> processo, nel corso <strong>del</strong> 2007 sono state svolte le seguentiazioni:– valutazione dei rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori e individuazione<strong>del</strong>le misure di prevenzione e di protezione più idonee per poterli gestire: è <strong>stato</strong>eseguito l’aggiornamento annuale dei 384 Fascicoli di unità operativa/servizio <strong>del</strong> dvr (vedi Figura 4), verificando l’adeguatezza <strong>del</strong>le misuredi prevenzione e protezione attualmente adottate nello svolgimento deiprocessi di lavoro all’interno degli ambienti aziendali con riferimento atutti i rischi ivi segnalati.È proseguita l’elaborazione dei Fascicoli di struttura <strong>del</strong> dvr per alcuni edificiaziendali che ne erano ancora sprovvisti. analoga attività è stata svolta per laredazione dei dvr sul rischio incendio. ormai tutte le strutture aziendalipiù importanti (ospedali, poliambulatori, css, ecc.) sono state oggetto divalutazione dei rischi strutturali, architettonici, impiantistici e di incendio.da questa attività di valutazione deriva l’attività di pianificazione degliinterventi e di attuazione degli stessi che è in corso;58sono già programmate per il 2008 e con riferimento ai distretti trento-valle dei laghi e Fiemme-Fassaattività sperimentali di revisione <strong>del</strong> sistema di valutazione individuale annuale e di fomazione per dipendenticon funzioni di valutatori di prima istanza.268
capitolo 5Fig. 4.Documento di valutazione dei rischi (DVR)PARTEGENERALE● Struttura organizzativa● Criteri di valutazioneFASCICOLIDI STRUTTURA● Rischi ambientali● AllegatiFASCICOLIDI U.O. / SERVIZIO●Rischi collegatiai progetti lavorativi●AllegatiDVR AntincendioDVR Agenti chimiciPiano di gestione<strong>del</strong>le emergenze (PE)DVR RumoreDVR ...DVR Gas anesteticiDVR VideoterminaliDVR ...– pianificazione e realizzazione degli interventi di adeguamento normativo e dimiglioramento dei livelli di sicurezza dei contesti lavorativi, con riferimentoai rischi specifici in ambito sanitario:- rischio biologico: è stata completata la prima revisione <strong>del</strong> “protocollocomportamentale per la gestione <strong>del</strong>l’esposizione occupazionale a rischiobiologico (hBv- hcv- hiv) nel personale <strong>del</strong>l’apss”; è proseguito ilprogramma di inserimento dei dispositivi medici con sistemi di sicurezzaper la prevenzione <strong>del</strong>le ferite da taglio o puntura d’ago;- rischio chimico: è <strong>stato</strong> istituito il gruppo multidisciplinare sul rischio daagenti chimici che ha elaborato il “progetto di valutazione e gestione <strong>del</strong>rischio chimico” in apss, consultabile in intranet aziendale. sono stateindividuate le aree omogenee aziendali per il rischio chimico ed effettuatala formazione specifica per gli operatori interessati con attivazione didieci sottogruppi di lavoro ad esse dedicati;- rischio da gas e vapori anestetici: sono state disattivate le linee di distribuzione<strong>del</strong> protossido d’azoto ed effettuati con buoni risultati ilmonitoraggio ambientale e biologico dei vapori alogenati nelle saleoperatorie; è <strong>stato</strong> avviato il progetto di ricerca: “sicurezza, cultura eclima organizzativo in sala operatoria”;– rischio da radiazioni: è stata adottata una nuova metodologia nell’espressionedei giudizi di idoneità dei lavoratori radioesposti che tiene conto269
capitolo 5<strong>del</strong>la eventuale ipersuscettibilità allo sviluppo di neoplasie,introducendolimiti di dose personalizzati. sono stati effettuati due corsi di radioprotezioneai sensi <strong>del</strong> d. lgs. 187/2000 per i medici che effettuano attività diradiodiagnostica complementare all’esercizio clinico. È stata aggiornatala classificazione dei lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti, con laconseguente gestione dei dati dosimetrici personali (4894 dosimetri afilm, 1135 dosimetri tld). È stata effettuata la dosimetria ambientale<strong>del</strong>le zone dove vengono impiegate radiazioni ionizzanti (400 dosimetri,180 misure strumentali);- rischio da chemioterapici antiblastici: è stata definita una procedura condivisaper la somministrazione dei chemioterapici antiblastici e deglialtri farmaci ad alto rischio. È proseguito l’inserimento di sistemi diinfusione a circuito chiuso;- rischio da movimentazione dei carichi: è <strong>stato</strong> progettato un corso diformazione sul campo per la movimentazione dei pazienti. il corso è<strong>stato</strong> approvato dal comitato provider ed è <strong>stato</strong> presentato nei repartiche ne hanno fatto richiesta;– gestione <strong>del</strong>le emergenze non sanitarie:- piani di gestione <strong>del</strong>l’emergenza incendio (redazione procedure di emergenzaper le aree di stoccaggio dei materiali radioattivi presso il s. chiara;piano di emergenza <strong>del</strong>la scuola superiore di Formazione sanitaria divia Briamasco a trento; aggiornamento <strong>del</strong> piano di emergenza <strong>del</strong> cssdi trento);- esercitazioni di evacuazione (presso il presidio ospedaliero di tione il 24novembre 2007, con la partecipazione <strong>del</strong>la protezione civile <strong>del</strong>la pat,degli psicologi per i popoli, dei vigili <strong>del</strong> Fuoco volontari di zona e deinu.vol.a) 59 ;- simulazioni antincendio di reparto presso il p.o. s. chiara (vedono interessatidirettamente gli operatori <strong>del</strong>le singole unità operative in unadiscussione a tavolino su casi concreti di emergenza incendio riguardantiil reparto di appartenenza; le simulazioni sono tenute dal nopp, anchecon il supporto <strong>del</strong> consulente antincendio aziendale, <strong>del</strong>la direzionemedica e <strong>del</strong> servizio infermieristico; si stima che in totale verrannointeressate in queste simulazioni circa 400-500 persone); nel corso <strong>del</strong>2007 tale tipo di simulazione è <strong>stato</strong> esteso anche al distretto alta valsugana(pergine, levico) e al distretto Giudicarie e rendena;- certificazione secondo la BS OHSAS 18001 (Occupational Health andSafety Assessment Series): nel corso <strong>del</strong> 2007 ha avuto inizio il vero e59Gli esiti <strong>del</strong>l’esercitazione antincendio <strong>del</strong> p.o. di tione, come quella di cavalese <strong>del</strong> 23 settembre 2006,sono di grande utilità per il miglioramento <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le emergenze non sanitarie anche presso glialtri ospedali aziendali di valle (cles, Borgo e arco) che saranno oggetto di esercitazioni simili nel corso<strong>del</strong> 2008 e <strong>del</strong> 2009.270
capitolo 5proprio percorso <strong>del</strong> sistema aziendale per la gestione <strong>del</strong>la sicurezza deilavoratori, dato che dal 1° luglio 2007 tale specifica tecnica è diventatauna vera e propria norma pubblicata dal British standards institution;sono stati organizzati presso il servizio prevenzione e protezione aziendalespecifici incontri con il consulente e con i principali servizi <strong>del</strong>lalinea di supporto per la stesura dei documenti necessari alla certificazione(manuale, procedure, moduli). si prevede il raggiungimento <strong>del</strong>lacertificazione entro la fine <strong>del</strong> 2009.la tabella 115 descrive l’andamento relativo agli infortuni occorsi in apssnel periodo 2002-2007: detti infortuni sono in diminuzione e ciò ha consentitoall’azienda sanitaria di ottenere anche nel 2007 (per il 2006) – come giàottenuto per gli anni 2004 e 2005 – la riduzione (variabile dal 5 al 10%) daparte <strong>del</strong>l’inai <strong>del</strong> premio assicurativo sulle 12 posizioni assicurative aziendalideterminando un risparmio complessivo pari a circa 120.000 euro.Tab. 115. Andamento infortuni occorsi in APSS: anni 2002-2007distrettiSEDE 2002 2003 2004 2005 2006 2007Giudicarie e rendena 24 19 23 20 10 10trento-laghi-rotaliana-paganella 16 17 21 16 17 17valli di non e sole 14 21 23 20 37 16valli di Fiemme e Fassa 26 30 25 23 24 13vallagarina 7 3 14 2 4 6alto Garga e ledro 48 34 37 41 35 38alta valsugana 14 12 23 15 19 12Bassa valsugana-tesino-primiero 37 24 24 14 21 12direzioni centrali 6 11 29 24 25 21ospedalitrento 228 182 174 169 151 155rovereto 69 91 56 71 70 83dipartimentilaboratorio 9 6 7 5 4 9dipartimento radiodiagnostica 0 2 0 2 0 4dipartimento anestesia/rianimazione 12totale 498 452 456 422 417 408271
capitolo 5la Gestione <strong>del</strong>le risorse e <strong>del</strong>le alleanze14. gestione <strong>del</strong>le risorse finanziariela finalità <strong>del</strong> processo è quella di garantire all’Azienda sanitaria una corretta edequilibrata gestione <strong>del</strong>le risorse.la “gestione finanziaria” all’interno di un’azienda si riferisce – nel significatotecnico – alla gestione <strong>del</strong> cash flow e quindi al governo <strong>del</strong> solo processo difinanza inteso come equilibrio tra le entrate e le uscite monetarie.la gestione <strong>del</strong>le risorse finanziarie va intesa, con riferimento all’apss, comegestione complessiva dei “mezzi” a disposizione e, quindi, anche <strong>del</strong>le risorsepatrimoniali ed economiche.il mantenimento <strong>del</strong>l’equilibrio economico, finanziario e patrimoniale costituisceper l’azienda sanitaria un vincolo derivante dalla normativa nazionale di riformasanitaria che pone la fattispecie <strong>del</strong> “grave disavanzo” fra le cause di risoluzione<strong>del</strong> contratto <strong>del</strong> direttore Generale: in ragione <strong>del</strong>le responsabilità che ponedirettamente in capo alla direzione Generale, il processo è ben presidiato atutti i livelli attraverso i diversi meccanismi di controllo di seguito descritti eanalizzati:– Risorse <strong>del</strong> Fondo <strong>Sanitario</strong> Provinciale di parte corrente e equilibrio economico:la maggior parte <strong>del</strong>le risorse finanziarie è garantita dal Fondo sanitarioprovinciale (Fsp) che distingue i finanziamenti “di parte corrente” da quelliper le “spese d’investimento”. il Fsp di parte corrente rappresenta la quasitotalità <strong>del</strong>le risorse a disposizione <strong>del</strong>l’azienda, circa il 94% <strong>del</strong> totale; taledimensione è storicamente consolidata in quanto negli anni le variazionisono contenute in frazioni di unità percentuale. ciò conferma che l’aziendasanitaria è un “ente a finanza tipicamente derivata” la cui fonte è originatadalla fiscalità generale.l’attribuzione <strong>del</strong>la quota <strong>del</strong> Fsp è effettuata – ai sensi <strong>del</strong>l’art. 7 <strong>del</strong>la leggeprovinciale 1 aprile 1993, n. 10 – dalla Giunta provinciale in coerenza conle risorse disponibili nell’ambito <strong>del</strong> Bilancio annuale e pluriennale <strong>del</strong>laprovincia autonoma di trento.il provvedimento di assegnazione è particolarmente dettagliato nella definizionedei costi e dei ricavi previsionali che hanno determinato l’assegnazione:è evidente, pertanto, che il raggiungimento di un risultato di equilibriodipende in gran parte dalla congruità <strong>del</strong>le risorse stanziate su detto Fsp,tenuto conto <strong>del</strong>la relativa modesta rilevanza, in termini relativi, dei ricavipropri.inoltre, sul fronte dei costi, si è soliti distinguere la spesa “amministrata” –che ricomprende tutte quelle voci che l’azienda amministra senza possibilitàdi incidere, essendo le relative dinamiche decise all’esterno (contratti dilavoro, convenzioni, tariffe <strong>del</strong>le cliniche accreditate, imposte, ecc.) – dalla272
capitolo 5spesa “gestita” e che riguarda la componente di spesa sulla quale vi è un’effettivapossibilità di gestione (in particolare la spesa per i beni e servizi, levariazioni nel numero <strong>del</strong> personale e nella relativa composizione).la capacità di raggiungere l’equilibrio economico è però garantita anchedal fatto che all’interno <strong>del</strong>l’azienda sono stati sviluppati diversi strumentigestionali di fondamentale importanza per tale scopo fra i quali, in particolare,le periodiche elaborazioni (ad inizio anno trimestrali, a fine eserciziomensili) <strong>del</strong> servizio Bilancio e contabilità sulle proiezioni a finire deicosti e ricavi: dette proiezioni sono elaborate anche attraverso l’utilizzodei c.d. “budget trasversali” che incrociano i report di costo per centro diresponsabilità, elaborati nell’ambito <strong>del</strong> processo di pianificazione e controllo,con quelli dei programmi di spesa, diretti a monitorare l’andamento,anziché per utilizzatore, per ordinatore di spesa. anche nell’anno 2007 è<strong>stato</strong> elaborato il “bilancio semestrale” 60 – come ulteriore strumento diverifica e controllo sull’equilibrio economico – che viene redatto con glistessi criteri con cui viene elaborato il bilancio d’esercizio e, quindi, con ilcalcolo <strong>del</strong>le c.d. poste di assestamento, rettifica e integrazione anche se iltutto avviene, ovviamente, in ambito extracontabile.Nell’anno 2007 il conto economico chiude in sostanziale equilibrio anche setale risultato è <strong>stato</strong> ottenuto per effetto di una posta di ricavo di naturastraordinaria derivante dall’eliminazione di fondi accantonati sugli oneri <strong>del</strong>personale in anni precedenti e risultati ora eccedenti rispetto al fabbisogno.È il secondo esercizio di seguito che il pareggio di bilancio è raggiunto graziea componenti di natura straordinaria: tale fatto deve costituire oggetto di attenzionein ordine alla effettiva compatibilità tra risorse assegnate sul Fondosanitario provinciale e livello dei servizi offerti dall’azienda sanitaria;– Gestione <strong>del</strong> bilancio: il processo di gestione <strong>del</strong> bilancio risulta puntualmentenormato in quanto la legge provinciale n. 10/93 ne individua le diverse fasi.entro fine anno l’azienda deve adottare il bilancio di previsione per l’annosuccessivo e il bilancio pluriennale. tale documento deve essere formulatoin equilibrio. eventuali successive assegnazioni di fondi da parte <strong>del</strong>laprovincia sono recepite con provvedimenti di variazione 61 . anche nel caso<strong>del</strong>l’apss le ulteriori assegnazioni riguardano generalmente l’attribuzionedi quote di fondi derivanti da finanziamenti statali (es. farmacovigilanza,procreazione assistita, prenenzione oncologica, progetti di ricerca, ecc.),ovvero lo storno di quote all’interno <strong>del</strong> Fsp dalle spese dirette <strong>del</strong>la pat aquelle <strong>del</strong>l’azienda. tale regola può dirsi confermata anche nell’anno 200760introdotto con l’esercizio 2006.61a tale proposito è importante rilevare che negli ultimi anni la provincia ha eliminato la c.d. fase di “assestamento<strong>del</strong> bilancio” e ciò per responsabilizzare fin dall’inizio tutte le strutture e tutti gli enti funzionalisulla definitività <strong>del</strong>le risorse stanziate. in linea generale non vi è più la possibilità di avanzare richiesta dirisorse aggiuntive a ripiano di spese ulteriori.273
capitolo 5in quanto nel provvedimento di riparto <strong>del</strong> Fondo sanitario provinciale eragià preventivata un’integrazione <strong>del</strong> medesimo per l’importo di 35 milionidi euro. peraltro a fronte di uno stanziamento iniziale <strong>del</strong> Fondo sanitarioprovinciale di 885,3 milioni di euro, la dotazione finale è stata pari a 923,3milioni euro e quindi con una variazione di 38 milioni di euro. tenuto contoche 35 erano già preventivati fin dalla prima assegnazione, la variazionepercentuale tra lo stanziamento iniziale e quello finale è stata di 0,3 puntipercentuali. la quota di finanziamento riservata all’azienda è stata pari a911,4 milioni di euro.i provvedimenti di adozione <strong>del</strong> bilancio preventivo e <strong>del</strong> bilancio consuntivo(bilancio d’esercizio) sono corredati <strong>del</strong> parere di regolarità tecnico-contabile<strong>del</strong> collegio dei revisori dei conti e sono approvati dalla Giunta provinciale.le variazioni di bilancio sono adottate con <strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttoregenerale. le diverse fasi di gestione <strong>del</strong> bilancio sono strutturalmentedefinite e presidiate dagli organi di vigilanza.nel corso <strong>del</strong> 2007, a partire dal Bilancio d’esercizio 2006, è <strong>stato</strong> recepitoa livello locale l’obbligo per il collegio dei revisori dei conti di redigerela propria relazione in conformità alle linee guida predisposte dalla cortedei conti;– le risorse finanziare: particolarmente importante, per la corretta gestioneaziendale, è l’equilibrato andamento dei flussi finanziari. posto che, comedetto, la gran parte <strong>del</strong>le risorse a disposizione derivano dalle quote di finanziamento<strong>del</strong> Fsp, l’equilibrio finanziario è in prevalenza determinatodalla regolarità con cui vengono trasferite le erogazioni provinciali. trimestralmentel’azienda provvede a formulare alla provincia il fabbisogno dicassa sulla base <strong>del</strong> provvedimento di assegnazione disposto dalla Giuntaprovinciale: il trasferimento avviene in acconto nella misura <strong>del</strong>l’85% <strong>del</strong>finanziamento, fatta eccezione per il livello assistenziale territoriale e perquello dei livelli sanitari aggiuntivi erogati nella misura <strong>del</strong> 100%. il saldo ètrasferito nell’anno successivo sulla base <strong>del</strong>le rendicontazioni per l’attivitàospedaliera, per l’attività specialistica e per le strutture accreditate. anche ifinanziamenti per i progetti specifici è disposta a seguito di presentazione<strong>del</strong>le rendicontazione degli oneri sostenuti. l’erogazione avviene all’interno<strong>del</strong> sistema di Tesoreria provinciale mediante prelevamento giornaliero <strong>del</strong>servizio Bancario aziendale sulla base <strong>del</strong>l’effettivo sbilancio di giornata.nel corso <strong>del</strong> 2007 il servizio Bancario ha prelevato dal conto di tesoreriaprovinciale l’importo totale di 955,7 milioni di euro. È <strong>stato</strong> necessario,a fine anno onde evitare il ricorso ad anticipazioni di cassa di importoconsistente, disporre alcuni pagamenti in scadenza a fine anno nei primigiorni <strong>del</strong> mese di gennaio per un importo di circa 25 milioni di euro.il trend dei finanziamenti complessivi utilizzati dall’azienda sul conto ditesoreria provinciale nel corso <strong>del</strong>l’ultimo quinquennio è rappresentatonel Grafico 52:274
capitolo 5Graf. 52. Erogazioni provinciali di cassa: anni 2002-20071000800848,8 834,0 840,3908,3955,7MILIONI DI EURO600400720,820002002 2003 2004 2005 2006 2007particolarmente attenta è la gestione e la promozione <strong>del</strong>le entrate proprieaziendali. mensilmente si procede a verificare la consistenza dei crediti e amonitorare l’indice di dilazione che nel 2007 è <strong>stato</strong> mediamente pari a 90giorni. il puntuale monitoraggio <strong>del</strong>l’equilibrio finanziario ha consentitoanche nel 2007 di pagare puntualmente i fornitori, senza alcun addebitodi interessi moratori per ritardato pagamento. l’azienda trentina risultainfatti ai vertici <strong>del</strong>la classifica nazionale nella puntualità di pagamento aifornitori. l’indice di dilazione risulta nel 2007 pari a 65 giorni. nel corso<strong>del</strong> 2007 l’azienda è ricorsa per la prima volta all’anticipazione di cassaanche se per alcune giornate nel corso <strong>del</strong> mese di dicembre, segno di unaleggera tensione nella dinamica di trasferimento dei flussi finanziari daparte <strong>del</strong>la pat a fine anno.– Le Risorse <strong>del</strong> Fondo <strong>Sanitario</strong> Provinciale di parte capitale: le iniziative diinvestimento sono in generale finanziate dal Fsp di parte capitale e, in viaresiduale, da risorse per progetti di sperimentazione/ricerca.i finanziamenti sono articolati e distinti per le attrezzature sanitarie, per leattrezzature tecnico economali, per i presidi e per i lavori.il provvedimento di finanziamento per le spese di investimento approvatodalla Giunta provinciale identifica dettagliatamente le tipologie di immobilizzazionie di lavori finanziati, fatta eccezione per alcuni importi residualidestinati alle spese indistinte. l’erogazione dei fondi avviene a consuntivomediante rendicontazione <strong>del</strong>le spese sostenute nell’ambito di ciascun interventofinanziato con evidenza – attraverso apposita modulistica approvatadalla stessa Giunta provinciale – <strong>del</strong> fornitore, degli identificativi <strong>del</strong>lafattura, <strong>del</strong>l’importo e <strong>del</strong> mandato di pagamento. soltanto per i lavori è275
capitolo 5possibile richiedere il versamento di una anticipazione nella misura massima<strong>del</strong>l’80% <strong>del</strong>la spesa finanziata.l’entità dei finanziamenti in conto capitale (in milioni di euro) disposti dallap.a.t. è riportata in tabella 117.Tab. 117. Finanziamenti in conto capitale erogati dalla Provincia autonoma di Trento:anni 2002-20062002 2003 2004 2005 2006 2007attrezzature sanitarie 7,9 10,5 20,2 13,0 7,0 9,6attrezzature economali 6,4 5,4 7,7 6,0 8,7 5,0presidi protesici 2,2 3,1 4,0 3,0 3,5 3,0lavori 44,2 40,9 16,6 10,7 14,2 44,2Totale APSS 60,7 59,9 48,5 32,7 33,4 61,8spese pat 26,4 13,2 20,5 7,8 8,5 24,5Totale generale 87,1 73,1 69,0 40,5 41,9 86,3la legge provinciale n. 11/2006 (Finanziaria 2007) ha previsto un mo<strong>del</strong>loinnovativo di finanziamento degli investimenti – attraverso la nuova societàdenominata “cassa <strong>del</strong> trentino s.p.a.” – che eroga i finanziamenti perconto <strong>del</strong>la provincia a fronte di contributi in conto capitale o in annualità:a partire dall’esercizio 2007, detto mo<strong>del</strong>lo è <strong>stato</strong> utilizzato anche per ilfinanziamento di parte degli interventi di edilizia sanitaria da realizzarea cura <strong>del</strong>l’azienda sanitaria. per questi finanziamenti l’apss formularichiesta di fabbisogni trimestrali a cassa <strong>del</strong> trentino s.p.a. fino ad unmassimo <strong>del</strong> 90% <strong>del</strong> contributo concesso. nell’esercizio 2007 le quotedi lavori finanziati attraverso la nuova modalità è pari a 31,9 milioni dieuro e, rispetto ai medesimi, a fine lavori dovrà essere presentata al servizioeconomia e programmazione sanitaria <strong>del</strong>la pat la rendicontazione finaleentro i termini previsti dalla disciplina dei lavori pubblici.nel corso <strong>del</strong> 2007 è stata altresì ottimizzata la gestione contabile/amministrativadei lavori mediante l’utilizzo <strong>del</strong>la procedura software aziendale checonsentirà di perfezionare ulteriormente le procedure di rendicontazionealla provincia attraverso la fruizione di tutti i dati da parte dei diversi serviziinteressati al processo.– Le risorse da autofinanziamento: le risorse da autofinanziamento rappresentanosoltanto il 5-6% <strong>del</strong> totale anche se costituiscono, in termini assoluti,un importo di tutto rilievo (pari, per il 2007, a 36,7 milioni di euro).le voci più rilevanti sono i ticket, i proventi da libera professione, i servizivari ad imprese ed enti (le tre voci costituiscono oltre il 77% <strong>del</strong> totale).dal punto di vista tariffario la competenza <strong>del</strong>l’azienda riguarda unicamente276
capitolo 5la gestione <strong>del</strong>la libera professione in quanto tutte le altre voci (prestazioni<strong>del</strong>la specialistica ambulatoriale, igiene e sanità pubblica, degenza ospedalieraa favore di stranieri) sono tariffate da nomenclatori approvati dallaGiunta provinciale.nel corso <strong>del</strong> 2007 la Giunta provinciale ha modificato il tariffario <strong>del</strong>laspecialistica (limitatamente all’inserimento di talune prestazioni nelle branchedi oculistica, gastroenterologia e laboratorio che non hanno avuto effettidi rilievo sulla compartecipazione da parte dei cittadini) e aggiornato coneffetto dal 1° marzo il tariffario di igiene e sanità pubblica (relativamentea talune prestazioni <strong>del</strong> settore di igiene e sanità pubblica veterinaria e <strong>del</strong>settore di igiene pubblica con riferimento all’attivazione <strong>del</strong>le dichiarazionidi inizio attività d.i.a.). l’introduzione <strong>del</strong> ticket sui codici bianchi dipronto soccorso ha determinato un introito di 228 mila euro.a fine esercizio 2007 sono state abolite numerose certificazioni di sanitàpubblica che avranno effetto sulle entrate <strong>del</strong> 2008 per una ammontarestimato di 0,5 milioni di euro.per effetto <strong>del</strong>la competenza provinciale in materia tariffaria, la possibilità<strong>del</strong>l’azienda di incidere sull’entità complessiva <strong>del</strong> gettito <strong>del</strong>le entrateproprie è notevolmente ridotta nonostante le azioni dirette a performareed efficientare i processi di riscossione posti in essere nel 2006 e anche nelcorso <strong>del</strong> 2007:- controlli sulle esenzioni per patologia che, estesi a tutte le malattie rare,consentono di verificare in tempo reale la titolarità con trattamentouniforme in tutti gli sportelli aziendali;- controlli sulle esenzioni per patologia che hanno consentito un recuperodi ticket di 728 mila euro (640 mila nel 2006);- riscossione crediti “ad incaglio” (intercettazione di posizioni creditoriein tutti gli sportelli aziendali,) per un importo totale di 22,5 mila euro(nel 2006= 36 mila euro) determinando, oltre all’introito <strong>del</strong> credito,un notevole risparmio in termini di attività amministrativa per le attivitàdi recupero coattivo <strong>del</strong>le entrate.la direzione amministrazione produce mensilmente, relativamente almonitoraggio degli andamenti sui ricavi propri, il report con tutti gli andamentie le proiezioni a finire. nel corso <strong>del</strong> 2007 è stata anche progettatae realizzata l’analisi per la gestione dei contratti attivi;– Le risorse per progetti finanziati da terzi: ogni anno l’azienda partecipaattivamente a progetti di ricerca finanziati da enti esterni – con indubbivantaggi in termini di conoscenze acquisite dal personale dedicato e in terminidi motivazione e valorizzazione <strong>del</strong>le risorse interne – e ad iniziativedi valenza nazionale e/o internazionale.sotto il profilo <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le risorse vi è un consistente impegnoamministrativo in quanto i finanziamenti vengono erogati a consuntivazione<strong>del</strong>le attività svolte mediante presentazione <strong>del</strong>la documentazione277
capitolo 5contabile dimostrativa <strong>del</strong>le spese sostenute. nel corso degli ultimi anniè stata sviluppata, nell’ambito <strong>del</strong> sistema contabile, la gestione c.d. per“commessa” al fine di consentire una migliore individuazione dei costiriferibili alla singola iniziativa e per ottimizzare le procedure di rendicontazionedei progetti finalizzati. l’attivazione <strong>del</strong>l’unità per la ricerca pressola direzione cura e riabilitazione consentirà in futuro l’ottimizzazione<strong>del</strong>le attività connesse al processo di monitoraggio dei progetti di ricercae dei relativi adempimenti. i finanziamenti per contributi finalizzati eprogetti di ricerca sono risultati i seguenti:- contributi finalizzati pat nel 2006: 370 nel 2007: 605- progetti finalizzati altri enti nel 2006: 1.248 nel 2007:1.054– La gestione dei rischi finanziari: all’interno <strong>del</strong>l’azienda la gestione deirischi finanziari è fondata su tre pilastri principali 62 :1. il sistema di Tesoreria provinciale: realizza un complesso integrato digestione di tutta la finanza locale provinciale che consente al servizioBancario <strong>del</strong>l’azienda di prelevare giornalmente il fabbisogno finanziariosulla scorta <strong>del</strong>le effettive necessità: la provincia, quale entesovraordinato, evita inoltre di ricorrere ad anticipazioni di cassa perfinanziare ad inizio periodo gli enti funzionali in momenti in cui nonvi è reale necessità. tale sistema ha garantito negli anni la regolaritànella erogazione dei flussi finanziari, tant’è che l’azienda sanitaria èricorsa ad anticipazioni di cassa presso il proprio servizio Bancario perla prima volta nel 2007 peraltro per importi e durata limitata;2. il sistema di assicurazione per i rischi RCT: a partire dal 2003 l’apss siavvale – nell’ambito <strong>del</strong> servizio di brokeraggio assicurativo appaltato– <strong>del</strong> supporto <strong>del</strong> consulente esterno per l’analisi e la gestione di tuttii rischi inerenti all’attività esercitata, con l’obiettivo di pianificare erealizzare gli interventi riguardanti i principali aspetti che caratterizzanoun’efficace gestione <strong>del</strong> rischio:- prevenzione e risk management, attraverso lo sviluppo di mezzidi protezione attivi e passivi;- trasferimento al mercato assicurativo dei rischi che pergravità non sono altrimenti trattabili, optando, viceversa, per laritenzione dei rischi non gravi e comunque le cui conseguenzesono sopportabili. il progetto assicurativo è riferito alle aree dirischio dei danni ai beni; <strong>del</strong>la responsabilità civile verso terzi edei dipendenti e collaboratori. i rischi che possono maggiormenteincidere sul bilancio aziendale ineriscono alle coperture assicurative<strong>del</strong>l’area responsabilità verso terzi ed, in particolare, la polizza62il rischio finanziario appare all’interno <strong>del</strong>l’azienda adeguatamente coperto e come tale non necessita diinterventi correttivi, anche se l’equilibrio complessivo è fondamentalmente condizionato <strong>del</strong>la congruità <strong>del</strong>lerisorse rese disponibili dalla provincia autonoma di trento.278
capitolo 5di responsabilità civile verso terzi, la polizza responsabilità civilepatrimoniale e la polizza rc auto obbligatoria a termini di legge;- responsabilità civile verso terzi; il contratto di assicurazionerct garantisce il trasferimento all’assicuratore di quanto l’apsssia tenuta a pagare quale civilmente responsabile ai sensi di legge, atitolo di risarcimento (capitale, interessi e spese) per danni involontariamentecagionati a terzi per morte, lesioni personali, perdita e/odanneggiamenti di cose, in conseguenza di un fatto verificatosi inrelazione all’attività istituzionale. al fine <strong>del</strong>la corretta gestione <strong>del</strong>trasferimento <strong>del</strong> rischio all’assicuratore è necessario individuarnei limiti in termini di esposizione economica stabilendo i cosiddetti“massimali” di assicurazione, suddivisi, al fine di contenere la spesaassicurativa, in diversi livelli di copertura: i layer – ii layer (a primoe secondo rischio) 63 ;- responsabilità civile patrimoniale; a decorrere dal 31.03.2007l’apss ha stipulato polizza per la copertura <strong>del</strong>la propria responsabilitàper danni di natura esclusivamente patrimoniale; il contrattodi assicurazione tiene indenne l’apss da quanto sia tenuta a pagarequale civilmente responsabile, ai sensi di legge, per perdite patrimonialiinvolontariamente cagionate a terzi, nell’esercizio <strong>del</strong>le suefunzioni istituzionali (massimale previsto in polizza: € 5.000.000,00per sinistro con una franchigia di € 10.000,00 per sinistro); entrambele polizze di responsabilità civile sono integrate da coperture adadesione volontaria a favore <strong>del</strong> personale dipendente e collaboratoreche debba rispondere a titolo personale per danni causati a terzi ovesia riconosciuta la sua responsabilità per colpa grave;3. l’accantonamento annuale ai Fondi rischi per eventuali eventi non copertida assicurazione 64 : annualmente l’azienda procede ad effettuare deglispecifici accantonamenti all’apposito fondo rischi per l’eventuale copertura<strong>del</strong>le c.d. “passività potenziali”, ossia per eventi che potrebberodeterminare a carico <strong>del</strong>l’ente esborsi monetari futuri; a fine 2007l’ammontare di tale fondo era pari a 5,0 milioni di euro.63nelle assicurazioni di responsabilità manca la possibilità di indicare, a differenza di quanto avvienenell’assicurazione di beni materiali vincolate a valori certi, una configurazione obiettiva dei limiti di coperturada richiedere all’impresa assicuratrice: la scelta <strong>del</strong> massimale dipende, infatti, da un apprezzamentosoggettivo <strong>del</strong>l’ente, che deve tenere conto anche <strong>del</strong>la fenomenologia economica e monetaria. massimalidi garanzia: € 5.500.000,00 con la polizza di primo livello, € 5.500.000,00 in eccedenza a tale primolimite con la polizza di secondo livello.64per le aziende sanitarie la tematica <strong>del</strong>la copertura assicurativa per i rischi da responsabilità civile costituisceuna problematica di sempre maggiore criticità in quanto gli incrementi dei sinistri e <strong>del</strong>le richiestedi risarcimento hanno determinato negli ultimi anni un’esplosione degli oneri per i premi richiesti dallecompagnie. in talune realtà, addirittura, vi è la difficoltà a trovare la compagnia disposta a fornire lacopertura assicurativa.279
capitolo 515. gestione degli immobilili (interventi sulle strutture)la finalità <strong>del</strong> processo è quella di garantire la disponibilità e la funzionalitàdegli immobili necessari all’APSS per lo svolgimento <strong>del</strong>la sua attività presentee futura.nel corso <strong>del</strong> 2007 sono state implementate le seguenti azioni ed attività:– raccolta e valutazione dei fabbisogni connessi agli immobili relativi a esigenzefunzionali, di sicurezza, di manutenzione e di adeguamento: con <strong>del</strong>ibera<strong>del</strong> direttore Generale 1468 <strong>del</strong> 12.12.2007 è <strong>stato</strong> approvato il pianoaziendale di edilizia sanitaria per l’anno 2007. il processo ha riguardatola raccolta dei fabbisogni, l’analisi e la classificazione, la valutazione ela scelta degli investimenti e degli interventi realizzabili, la trasmissionealla provincia <strong>del</strong>la bozza di piano e l’approvazione formale a seguito <strong>del</strong>finanziamento pat;– scelta tra le diverse modalità di realizzazione e acquisizione degli immobili:le scelte in oggetto sono determinate dalla programmazione sanitariaprovinciale che finanzia le opere che dovranno essere realizzate;– gestione in proprio e in interfaccia con la PAT <strong>del</strong>la realizzazione <strong>del</strong>le opere(costruzione ex novo, ristrutturazione, altro): nel corso <strong>del</strong>l’anno è stataportata a termine la riorganizzazione <strong>del</strong> servizio immobili e servizi tecnici(sist), avviata nell’anno 2004 (<strong>del</strong>ibera <strong>del</strong> direttore Generale n.1173 <strong>del</strong> 02.11.06). con la nuova riorganizzazione l’attività <strong>del</strong> sist èstata suddivisa tra le proprie unità organizzative in funzione <strong>del</strong>le fasi <strong>del</strong>processo di gestione degli immobili prevedendo di rispondere in modomigliore e più efficace agli adempimenti previsti dalla legge e/o richiestidall’apss e/o dalla pat in merito al processo di realizzazione <strong>del</strong>l’operapubblica;– gestione <strong>del</strong>l’acquisizione di nuovi immobili (acquisto, locazione, comodatod’uso): l’attività viene svolta per necessità determinate dai progettidi sviluppo e ampliamento <strong>del</strong>le strutture aziendali. oltre all’attività diacquisizione viene svolta anche quella relativa alla gestione patrimonialemediante archiviazione informatizzata dei dati che permette di inviareannualmente i conteggi necessari per le registrazione di bilancio di fineesercizio. nel 2007 si è provveduto, al fine di evitare ritardi nei pagamentie conseguenti oneri per interessi di mora, alla verifica e predisposizionedi elenchi <strong>del</strong>le utenze per definire la gestione s.b.f. presso la Banca;– copertura assicurativa degli immobili in uso: l’attività connessa alla stipula<strong>del</strong>le coperture assicurative è espletata dal servizio affari Generali, che haperaltro intrapreso anche un’attività di risk management relativamenteal patrimonio <strong>del</strong>l’apss. nel 2007 si è conclusa la fase di analisi che hariguardato tutte le sedi ospedaliere <strong>del</strong>l’apss allo scopo di individuare evalutare i possibili rischi connessi alle attività e agli insediamenti e for-280
capitolo 5mulare, nel caso, specifici suggerimenti circa le azioni da intraprendereper migliorare il grado di protezione aziendale;– gestione degli impianti degli immobili in uso: la riorganizzazione <strong>del</strong> sistha interessato anche tale settore particolarmente importante <strong>del</strong>l’attivitàdi competenza ovvero l’attività necessaria a garantire il mantenimento eil funzionamento degli immobili <strong>del</strong>l’azienda secondo gli usuali criteri diefficienza, efficacia ed economicità. rispetto ad altre realtà di gestione dipatrimoni immobiliare l’edilizia ospedaliera rappresenta il massimo gradodi complessità impiantistica per un funzionamento di 24 ore al giorno per365 giorni annui. rappresenta inoltre il massimo grado anche di complessitàorganizzativa di cui è necessario tenere conto nell’esecuzione deilavori di manutenzione. in tal senso, risulta particolarmente significatival’elaborazione <strong>del</strong> capitolato tecnico amministrativo <strong>del</strong> nuovo appalto di“gestione calore”. in tale ambito, ad esempio, sono stati previsti e sarannoimplementati i sistemi di call center, piano di manutenzione, centraleoperativa, telecontrolli, sistema informativo con registrazione attività ereporting, contabilizzazione;– gestione <strong>del</strong>la manutenzione ordinaria e di pronto intervento degli immobiliin uso: il sist ha rivisto le procedure per la gestione <strong>del</strong>la manutenzioneordinaria, facendo chiarezza in merito all’intero processo di gestione <strong>del</strong>lemanutenzione. sono stati considerati con attenzione gli aspetti relativialla sicurezza e alla tracciabilità <strong>del</strong> processo;– verifiche periodiche di funzionamento/sicurezza degli immobili in uso: per leggeè necessario effettuare e registrare alcune verifiche tecniche; il dpr 462/01obbliga l’affidamento <strong>del</strong>le verifiche elettriche a un ente terzo certificato conispezioni periodiche sull’attività di manutenzione svolta. con la riorganizzazionede sist sono state create unità organizzative dedicate a tale funzione(nucleo gestione impianti elettrici, settore impianti termoidraulici, settoreedilizia) che tra l’altro presidiano le verifiche periodiche di competenza;– messa a disposizione di terzi degli immobili aziendali (per esempio, gliambulatori ai mmG e pls): l’attività è stata regolarmente assicurata dalnucleo patrimonio <strong>del</strong> sist in collaborazione con i servizi amministratividei distretti;– sviluppo <strong>del</strong>le attività di monitoraggio per la valutazione e il riesame <strong>del</strong>processo da parte <strong>del</strong>la direzione aziendale: l’attività è stata svolta medianteil controllo di appositi tabulati e indicatori, che hanno consentito lagestione di situazioni critiche.Gli interventi edilizi sulle strutture sono riferiti a quattro grandi tipologie:1. interventi edilizi – opere maggiori;2. interventi edilizi – opere minori e interventi per la sicurezza;3. interventi edilizi per l’adeguamento alle norme antincendio;4. interventi edilizi per l’adeguamento ai requisiti minimi per l’autorizzazione.281
capitolo 5detta classificazione è schematica, in quanto spesso gli interventi edilizi descrittiin una tipologia vanno a soddisfare anche altri requisiti: tipico è il casodegli interventi di ristrutturazione complessiva, con i quali vengono contemporaneamenteadeguati anche gli aspetti relativi alla sicurezza, all’antincendioe all’autorizzazione.accanto a questi specifici interventi edilizi, nel 2007 è continuata l’opera dimanutenzione straordinaria, di cablaggio, di sbarrieramento e di riqualificazionedegli impianti di condizionamento e riscaldamento degli oltre 160 edificiaziendali.nel 2007 si registrano le seguenti realizzazioni riferite alle singole sedi.Presso l’Ospedale di Trentonel Presidio Ospedaliero S. Chiara: sono proseguiti gli interventi di ristrutturazionee ampliamento <strong>del</strong>l’edificio ospedaliero 65 e, in particolare:– realizzazione di prefabbricato per il guardaroba;– completamento dei lavori <strong>del</strong>la nuova cucina;– realizzazione <strong>del</strong> magazzino <strong>del</strong>la Farmacia;– realizzazione <strong>del</strong> nuovo pronto soccorso (corpo stellare est piano rialzato);– realizzazione <strong>del</strong>la nuova osservazione breve <strong>del</strong> pronto soccorso al pianorialzato <strong>del</strong> corpo d est;– realizzazione <strong>del</strong>l’area direzionale <strong>del</strong> Blocco operatorio al piano 1° <strong>del</strong> corpo d est– realizzazione <strong>del</strong>le degenze di nefrologia (al 7° piano <strong>del</strong> corpo degenze)– proseguono i lavori dei nuovi laboratori e <strong>del</strong> nuovo servizio trasfusionale.sono stati realizzati i seguenti ulteriori lavori interni connessi all’attivazionedi nuove funzioni, potenziamento di altre, completamento di opere in corso,acquisizione di nuova tecnologia, razionalizzazione/miglioramento dei servizi:– completamento piani seminterrato, rialzato, 1°, 2° e 5° <strong>del</strong> corpo infettiviper l’u.o. di Geriatria, ambulatori trapianti rene, ufficio coordinatoredonazione trapianti di organi e tessuti, studi di cardiochirurgia, serviziotrasporti infermieristico e spogliatoi;– realizzazione <strong>del</strong>la nuova centrale aspirazione endocavitaria;– adeguamenti <strong>del</strong>l’area tac-rm in relazione alla sostituzione <strong>del</strong>la risonanzamagnetica;– ristrutturazione di alcuni spogliatoi generali nella zona corridoio poliambulatoriocrosina sartori;– completamento dei lavori area tac-simulatore;– completamento dei lavori <strong>del</strong>l’unità di terapia intensiva coronaria;65la ristrutturazione <strong>del</strong>l'ospedale, iniziata nel 2001, è gestita direttamente dalla provincia autonomadi trento (procedura di somma urgenza) in stretta collaborazione con l'apss; trattasi di un interventomolto complesso, anche perché realizzato a “ospedale aperto”, in cui le esigenze di natura tecnica devonocontemperarsi con le esigenze organizzative di funzionamento.282
capitolo 5– completamento dei lavori <strong>del</strong>le linee elettriche in somma urgenza;– proseguo dei lavori nel dipartimento <strong>del</strong>le chirurgie specialistiche (al 4°piano <strong>del</strong> corpo degenze);– altri interventi di manutenzione straordinaria anche in relazione ad operepropedeutiche ai lavori <strong>del</strong>la ristrutturazione gestita alla pat.nel Presidio Ospedaliero Villa Igea sono stati eseguiti altri interventi di manutenzionestraordinaria anche in relazione ad adeguamenti normativi.Presso l’Ospedale di Roveretonel Presidio Ospedaliero S.Maria <strong>del</strong> Carmine sono stati portati avanti senzainterruzione e sono quasi giunti al termine i lavori di ristrutturazione deglispazi <strong>del</strong>l’ex pronto soccorso e <strong>del</strong>l’atrio <strong>del</strong>l’ospedale di rovereto, mentre sonoproseguite durante tutto l’esercizio le messe a punto degli impianti tecnologicigià realizzati nei lavori <strong>del</strong>la nuova piastra servizi; la fine dei lavori è comunquerinviata al 2008 per dar modo all’impresa di eseguire i lavori in fase funzionaliche consentano l’accessibilità in sicurezza all’ospedale;sono stati realizzati i seguenti ulteriori interventi interni:– realizzazione di nuovo impianto ascensore a servizio <strong>del</strong>l’edificio “degenze”<strong>del</strong> complesso ospedaliero;– completamento unità operativa di radiologia come da progetto approvato;– completati i lavori per la realizzazione degli spazi ad uso “c.u.p. – cassa,portineria, rivendita giornali, e completamento ambulatori ortopedici aservizio <strong>del</strong>la sala gessi;– completamento <strong>del</strong>la progettazione per i lavori di ristrutturazione degli spaziadibiti al servio pulizia <strong>del</strong> complesso ospedaliero;– ambulatori otorino: accorpamento al piano rialzato degli ambulatori diorl presenti al seminterrato a seguito <strong>del</strong> trasferimento <strong>del</strong>le altre attivitàspecialistiche nella piastra;– medicina/infettivi: realizzazione modifiche locali per ricovero detenuti(sollecitato dalla direzione casa circondariale);– ristrutturazione di un ambulatorio e servizi presso gli spazi ambulatorialitrasferiti nella piastra servizi da adibire ad ambulatorio di urologia;– altri interventi di manutenzione ordinaria straordinaria e sistemazione localianche in relazione all’adeguamento alle normative sulla sicurezza secondole indicazioni <strong>del</strong> p.i.p.nell’edificio “ex Casa di Riposo” sono stati realizzati i seguenti ulteriori interventi:– sistemazione <strong>del</strong> sottotetto per ricavare nuovi spazi ad uso <strong>del</strong> servizio di35l’attività è svolta su 5 giorni lavorativi, dal lunedì al venerdì, con la presenza di un medico dedicato(direttore) supportato da due infermiere professionali.36attualmente il centro vede l’attività di due biologhe specialiste a tempo parziale, supportate da duebiologhe <strong>del</strong> laboratorio di patologia clinica, un medico specialista (direttore) supportato da un altromedico esperto e dalla collaborazione di tutto il personale infermieristico e ostetrico <strong>del</strong> reparto.283
capitolo 5neuropsichiatria infantile (in corso le procedure per l’aggiudicazione deilavori atti al prolungamento <strong>del</strong>la corsa <strong>del</strong>l’attuale ascensore al fine diservire il sottotetto);– rifacimento quadro elettrico generale a servizio <strong>del</strong>l’edificio “ex casa di riposo”.Nel Distretto Alta ValsuganaGli interventi più significativi, eseguiti nell’ambito <strong>del</strong>la riorganizzazione <strong>del</strong>lestrutture <strong>del</strong> compendio ex ospedale psichiatrico, sono stati:– progettazione ed esecuzione dei lavori necessari per l’attivazione <strong>del</strong> nuovoospedale villa rosa;– progressivo utilizzo <strong>del</strong>le nuove sedi <strong>del</strong> laboratorio analisi, degli ufficidi zona <strong>del</strong> sist, <strong>del</strong>l’ingegneria clinica e dei sistemi informativi il cuitrasferimento è <strong>stato</strong> completato ne a fine 2007;– prosecuzione dei lavori indispensabili per il progressivo trasferimento nellanuova struttura anche <strong>del</strong>le sedi <strong>del</strong>l’ officina, <strong>del</strong>la falegnameria, dei settoritecnici, lavanderia, guardaroba e cucina–mensa, da trasferire nel corso <strong>del</strong> 2008– progressiva attivazione degli impianti speciali di trasmissione dati e telefonicinel p.o. “villa rosa nuovo”;– definizione <strong>del</strong> progetto e relativi lavori necessari alla riorganizzazionefunzionale dei servizi <strong>del</strong> distretto presenti nell’area <strong>del</strong>l’ex ospedale psichiatrico;– definizione, approvazione ed autorizzazione convenzione per lavori necessarialla riorganizzazione ed il potenziamento <strong>del</strong>le utenze di acqua potabile eper la realizzazione <strong>del</strong> nuovo impianto antincendio a servizio degli edifici<strong>del</strong>l’area <strong>del</strong>l’ ex ospedale psichiatrico, appaltati su <strong>del</strong>ega ai sensi <strong>del</strong>l’art.7<strong>del</strong>la l.p. 26/93 s s.m. dalla stet s.p.a. ed avvio dei relativi lavori incontemporanea alla costruzione <strong>del</strong>l’impianto di rigenerazione.Nel Distretto Bassa Valsugana e TesinoGli interventi più significativi sono stati rivolti a favorire la concentrazione<strong>del</strong>le attività sanitarie – sia ospedaliere che territoriali – nell’area <strong>del</strong> presidioospedaliero s. lorenzo di Borgo per realizzarvi la “citta<strong>del</strong>la <strong>del</strong>la salute”. inparticolare, si sono realizzate le seguenti attività:– completamento dei lavori per il riadattamento parziale <strong>del</strong>l’edificio ex sanatorioe trasferimento <strong>del</strong>le relative nuove sedi <strong>del</strong> centro salute mentale, dei servizidi neuropsichiatria infantile, psicologia clinica e consultorio Famigliare;– progettazione e avvio lavori per la ristrutturazione <strong>del</strong>l’ex reparto maternitàa zona ambulatoriale specialistica di ginecologia e adattamento dei locali<strong>del</strong>l’ex poliambulatorio a sede <strong>del</strong> centro raccolta sangue;– prosecuzione dei lavori per la costruzione <strong>del</strong> nuovo parcheggio multipianoa servizio <strong>del</strong> presidio ospedaliero;– completamento <strong>del</strong>la costruzione <strong>del</strong>la scala esterna al “nuovo edificio” dicollegamento dei locali <strong>del</strong> reparto s.p.d.c. con l’area verde esterna;284
capitolo 5– redazione progetto preliminare per ristrutturazione edificio principalepresidio s. lorenzo di Borgo valsugana;– avvio <strong>del</strong>la procedura e progettazione dei lavori di ristrutturazione <strong>del</strong>lacasa <strong>del</strong>la salute di pieve tesino e lavarone.Nel Distretto <strong>del</strong> PrimieroGli interventi hanno riguardato la attivazione <strong>del</strong> nuovo consultorio familiareed il trasferimento <strong>del</strong> servizio veterinario nei locali aventi sede nel comprensorio<strong>del</strong> primiero.Nel Distretto Alto Garda e Ledrosono stati realizzati i seguenti interventi:– progettazione definitiva, in collaborazione con il servizio Grandi opere<strong>del</strong>la pat, <strong>del</strong> 4° lotto dei lavori di completamento <strong>del</strong>l’ospedale di arcocon la verifica <strong>del</strong>le scelte progettuali ed il confronto con i responsabili deiservizi coinvolti; nell’ambito di questa collaborazione si è proceduto allaprogettazione degli arredi interni;– conclusione lavori di completamento <strong>del</strong>la ristrutturazione <strong>del</strong> padiglionepalme di arco con cambio di destinazione per ospitarvi in via temporaneail csm – centro di salute mentale (da trasferire dall’attuale sede nel padiglioneB <strong>del</strong>l’ospedale di arco per consentire la ristrutturazione <strong>del</strong>l’immobile)e gli uffici amministrativi (attualmente ubicati nell’immobile divilla elena per il quale è programmata la dismissione); il trasferimento diquesti servizi nell’edificio è programmato per i primi mesi <strong>del</strong> 2008 dopoi necessari collaudi ed agibilità;– installazione di un nuovo impianto per la produzione di aria medicale F.u.presso l’ospedale di arco;– sostituzione <strong>del</strong>le unità di trattamento <strong>del</strong>l’aria denominate “uta a-B-cd-e-F-h”presso l’ospedale di arco;– sostituzione griglie presa aria stanze di degenza ed ambulatori presso l’ospedaledi arco;– rifacimento impermeabilizzazione pavimentazione esterna <strong>del</strong>l’ospedaledi arco (soffitto <strong>del</strong>l’area di accesso al bar-chiesa);– realizzazione di altri interventi di manutenzione straordinaria e sistemazionelocali anche in relazione all’adeguamento alle normative sulla sicurezzasecondo le indicazioni <strong>del</strong> piano degli interventi prioritari (p.i.p.).Nei Distretti di Fiemme e Fassasono stati realizzati i seguenti interventi:– attivazione nuovo locale triage nel pronto soccorso <strong>del</strong>l’ospedale di cavalese;– sostituzione <strong>del</strong>le vetrate nei corridoi, nei vani scale e tutte quelle adaltezza < m1 presso l’ospedale di cavalese;285
capitolo 5– inizio lavori di compartimentazione nel poliambulatorio di pozza di Fassa;– installazione di alcuni nodi equipotenziali in alcuni ambulatori dei distretti;– completamento dei lavori per la realizzazione <strong>del</strong> nuovo consultorio diFiemme nell’edificio di via roma a cavalese;– realizzazione di altri interventi di manutenzione straordinaria e adeguamentolocali anche in relazione all’adeguamento alle normative di sicurezzasecondo le indicazioni <strong>del</strong> p.i.p.Nel Distretto Giudicarie e RendenaNel presidio ospedaliero di Tione: sono iniziati i lavori di potenziamento <strong>del</strong>l’elisuperficie;durante la fase esecutiva sono stati perfezionati gli atti relativi allavariante progettuale per l’adeguamento <strong>del</strong>la stessa eli-superficie ai nuovi eliveicolirecentemente acquistati dalla pat ed è in corso di definizione la periziasuppletiva di variante dei lavori; è stata effettuata la gara di appalto dei lavori diristrutturazione <strong>del</strong>l’ospedale – 2° lotto 1° stralcio; la procedura di aggiudicazioneè stata particolarmente laboriosa in quanto ha comportato la verifica di offerteanomale; i lavori sono stati aggiudicati verso la fine <strong>del</strong>l’anno e potranno iniziarenella primavera <strong>del</strong> 2008; sono stati realizzati i lavori inerenti alla realizzazione<strong>del</strong> collegamento “Banda larga” e i lavori relativi all’adeguamento normativo<strong>del</strong>l’impianto elettrico;Presso il Centro Servizi Sanitari di Condino: si è proceduto alla progettazionepreliminare, definitiva ed esecutiva dei lavori di ristrutturazione <strong>del</strong>l’interoimmobile; i lavori sono stati approvati ed aggiudicati a fine estate e sono immediatamenteiniziati con l’obiettivo di essere ultimati entro il 2008;A Storo, in un’area messa a disposizione in comodato gratuito dal comune distoro, si è proceduto in sintonia con il progetto esecutivo predisposto, all’appaltodei lavori di costruzione <strong>del</strong> nuovo edificio atto ad ospitare il centro servizisanitari; i lavori sono proseguiti senza interruzioni per tutto l’anno, malgrado sisia dovuto ricorrere all’approvazione di una perizia di variante in corso d’operae verranno ultimati nei primi mesi <strong>del</strong>l’anno 2008;A Pinzolo, in accordo con l’amministrazione comunale, si è proceduto allastesura di una prima proposta di progetto preliminare per realizzare presso laex sede <strong>del</strong> municipio di pinzolo un centro servizi sanitari con l’obiettivo diconcentrare in un’unica struttura gli ambulatori attualmente dislocati nel territoriocomunale;A Tione sono proseguiti i lavori di ristrutturazione <strong>del</strong>l’edificio centro servizisanitari.Nei Distretti Trento Valle dei Laghi, Cembra, Rotaliana-Paganellasono stati realizzati i seguenti interventi:– nel Presidio Ospedaliero S.Giovanni di Mezzolombardo lavori di rimozione<strong>del</strong>la vecchia copertura in eternit <strong>del</strong>la palazzina nord sede dei poliambulatorie rifacimento <strong>del</strong>la stessa in lamiera grecata;286
capitolo 5– avvio dei lavori per la realizzazione <strong>del</strong> nuovo Consultorio in via Malta;– avvio dei lavori <strong>del</strong> Centro per Servizi Sanitari e assistenziali di Mezzolombardo;– progettazione ed esperimento <strong>del</strong>la gara per la realizzazione <strong>del</strong>l’AsiloNido Aziendale (per 30 bambini);– completamento <strong>del</strong>la nuova stamperia;– altri interventi di manutenzione straordinaria anche in relazione ad adeguamentinormativi.Nel Distretto Vallagarinasono stati realizzati – oltre agli interventi di manutenzione straordinaria e sistemazionelocali finalizzati all’adeguamento alle normative sulla sicurezza secondole indicazioni <strong>del</strong> p.i.p. – i seguenti interventi edilizi:– presso il Poliambulatorio S. G. Bosco, ristrutturazione ambulatori dioculistica, ristrutturazione degli spogliatoi <strong>del</strong> personale maschile e femminilee sistemazione locali magazzini per posizionarvi nuovo armadiocompattato;– presso la struttura sanitaria di ala, servizio di psichiatria ha iniziato l’attivitàil nuovo centro prelievi e sono stati ridistribuiti gli spazi <strong>del</strong>l’atrioingresso;– nell’ambito territoriale di Brentonico, si è elaborata la progettazione definitivaper la ristrutturazione <strong>del</strong>l’edificio sito a Brentonico in via ospedale,destinato a ricavare spazi idonei per consentire forme associative <strong>del</strong>lamedicina generale;– ex convitto s.pellico: prosecuzione <strong>del</strong>la progettazione dei lavori di ristrutturazione;– terzo polo “area ex Bimac”: sono in corso procedure per appalto dei lavoriper la realizzazione <strong>del</strong>la nuova sede <strong>del</strong> servizio igiene e sanità pubblica.Nel Distretto Valle di Non e Valle di Solenel Presidio Ospedaliero di Cles sono proseguiti i lavori di ampliamento <strong>del</strong>l’edificio(4° lotto), di adeguamento ai fini antincendio e segnalazione ostacoli <strong>del</strong>la elisuperficiedi cles e realizzazione <strong>del</strong>la piazzola elicotteri provvisioria di tuenno;si è provveduto alla sistemazione <strong>del</strong>la nuova area per deposito container-vetro,alla realizzazione edificio per prelievi laboratorio analisi, alla sistemazione <strong>del</strong>reparto salute mentale, alla sistemazione <strong>del</strong>la portineria e ad altri interventi dimanutenzione straordinaria e sistemazione locali anche in relazione all’adeguamentoalle normative sulla sicurezza secondo le indicazioni <strong>del</strong> p.i.p.presso la Direzione Igiene e Sanità Pubblica: sono stati ultimati i lavori diristrutturazione <strong>del</strong>’edificio di via lavisotto a trento da destinare a nuova sede<strong>del</strong>l’unità operativa di igiene e sanità pubblica veterinaria. È stata esperitala gara per la realizzazione <strong>del</strong> nuovo laboratorio di igiene e sanità pubblica(l.i.e.s.p.) presso il centro per i servizi sanitari.287
capitolo 516. gestione <strong>del</strong>le informazionila finalità <strong>del</strong> processo consiste nel fornire all’organizzazione aziendale le informazioninecessarie per raggiungere i propri obiettivi, assolvendo ai requisiti e alledirettive per la qualità e la sicurezza <strong>del</strong>l’informazione 66 .nel corso <strong>del</strong> 2007, con riferimento ai diversi gruppi di attività in cui si articolail processo, sono state implementate le seguenti azioni:– Pianificazione e organizzazione <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le informazioni: sulla basedegli standard tecnologici aziendali definiti in passato, nel 2007 sono statifatti degli ulteriori passi per rafforzarne l’applicazione attraverso informazionidettagliate; le specifiche per l’integrazione dei sistemi sanitari nell’apss descrivonoi requisiti da rispettare in fase di acquisizione e d’implementazione<strong>del</strong>le soluzioni e sono rivolte ad assicurare lo scambio <strong>del</strong>le informazioni trai diversi sistemi per la gestione dei dati e <strong>del</strong>le immagini cliniche individuali,sia a livello di assistenza ospedaliera che di medicina primaria. altra attivitàche è stata svolta per assicurare uniformità e standardizzazione <strong>del</strong>le informazioni,riguarda i principali flussi gestiti dal servizio sistemi informativi(ssi) che sono stati specificati in un manuale dei “Flussi e dei report standardapss 2007”, dove per ogni flusso sono descritti, tra l’altro, fabbisognoinformativo, contenuti, schemi e codifiche <strong>del</strong>le informazioni. sviluppo eaggiornamento continuo <strong>del</strong>l’architettura, degli standard e <strong>del</strong>le tecnologiehanno un forte impatto sulle conoscenze e capacità richieste alle persone:è da sottolineare l’attività di formazione specialistica, che ha coinvolto nel2007 circa la metà dei professionisti <strong>del</strong> servizio sistemi informativi (ssi).la maggiore complessità <strong>del</strong>l’ambiente tecnologico comporta una pianificazionepiù precisa <strong>del</strong>le professionalità esistenti: anche per questo è <strong>stato</strong>ulteriormente sviluppato ed esteso a tutto il personale all’interno <strong>del</strong> ssi ilsistema di rilevazione <strong>del</strong>le attività introdotto nell’anno precedente;– Acquisizione soluzioni e tecnologie: la finalità complessiva di questo sottoprocessoè la valutazione e l’adozione <strong>del</strong>le tecnologie di gestione <strong>del</strong>le informazionipiù appropriate per l’azienda e le attività svolte sono le seguenti:- attività di sperimentazione in ambiti limitati di tecnologie rivolte potenzialmentead un numero elevato di dipendenti: soluzioni per facilitare l’accessosicuro alle applicazioni (cd. single sign on), soluzioni per la fruizionedi alcune applicazioni in situazioni di mobilità all’interno dei reparti,anche al letto <strong>del</strong> paziente (servizi di rete di tipo wireless; assegnazioneautomatica degli indirizzi di rete attraverso un dhcp), soluzioni perl’archiviazione automatica <strong>del</strong>la posta elettronica individuale 67 ;66Gestione integrata di tutte le attività che consentono di produrre, elaborare, scambiare e conservare leinformazioni aziendali.67tali sperimentazioni sul campo sono servite per valutare la fattibilità e le modalità di una successivadiffusione <strong>del</strong>le soluzioni a tutti gli utilizzatori interessati.288
capitolo 5- approvvigionamento di apparecchiature e di soluzioni hardware: sonostate concluse le attività di acquisizione e di installazione <strong>del</strong>le diversecomponenti per la realizzazione <strong>del</strong>l’architettura ad alta affidabilità cd.“campus cluster”, un’infrastruttura tecnologica progettata per supportareal meglio le esigenze di affidabilità, sicurezza e prestazione determinatedal progressivo investimento in soluzioni applicative di livello aziendale,in particolare per la gestione dei dati clinici e dei servizi al cittadino;- approvvigionamento di applicazioni software e dei relativi servizi: sullabase <strong>del</strong>la strategia di sviluppo dei sistemi di gestione dei dati clinicinell’apss, definita nel 2004 e periodicamente rivista nel corso degli annisuccessivi, sono state avviate le acquisizioni di applicazioni specialistiche(o dipartimentali) per la gestione elettronica dei dati clinici individuali,che dovranno integrarsi con il sistema informativo ospedaliero (sio)attraverso i metodi richiesti: il sistema <strong>del</strong>la cardiologia, <strong>del</strong>le terapieintensive e <strong>del</strong>la medicina Fisica e riabilitativa. sempre in tema di approvvigionamento<strong>del</strong>le soluzioni, è <strong>stato</strong> concluso il capitolato tecnicoper il rinnovo dei servizi <strong>del</strong> cup (centro unico di prenotazione) cheincorpora le esigenze di miglioramento <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>le relazionicon il cittadino rilevate negli scorsi anni. nella maggior parte dei casi, ilcoinvolgimento di tutte le parti interessate nella definizione dei requisitiper l’approvvigionamento è <strong>stato</strong> facilitato dall’applicazione dei metodie <strong>del</strong>le tecniche di “project management”. ciò è <strong>stato</strong> particolarmentevero per la definizione <strong>del</strong>le specifiche funzionali e tecniche <strong>del</strong> nuovosistema di gestione <strong>del</strong>le risorse umane <strong>del</strong>l’apss, in corso di acquisizione;trattasi di nuova informatizzazione aziendale, piuttosto complessa,per la quale i requisiti sono stati definiti attraverso una specifica attivitàprogettuale che ha realizzato: l’analisi e documentazione dei processi, lostudio di fattibilità (comprensivo di un’analisi “make or buy”) e la stesura<strong>del</strong>le specifiche funzionali e tecniche da parte <strong>del</strong> team di progetto;– Implementazione soluzioni e tecnologie: il piano degli investimenti in soluzioniinformatiche <strong>del</strong> 2007 è <strong>stato</strong> rivolto principalmente ad estendere lesoluzioni già avviate in passato piuttosto che aggiungerne di nuove. piùspecificatamente, i grandi progetti d’implementazione hanno riguardatole seguenti applicazioni: il sio (estensione <strong>del</strong> sistema informativo ospedaliero),il pacs (diffusione a livello provinciale <strong>del</strong> sistema di comunicazione<strong>del</strong>le immagini radiodiagnostiche), il completamento <strong>del</strong> sistemadipartimentale trasfusionale, l’estensione <strong>del</strong> sit (sistema informativoterritoriale) e la piena realizzazione <strong>del</strong> servizio di interconnessione applicativacon la medicina primaria (mmG/pls ed rsa). per facilitare l’adozione<strong>del</strong>le soluzioni sono state svolte <strong>del</strong>le rilevanti attività di formazione,comunicazione e supporto agli utenti. a tal fine, nel corso degli sviluppiè <strong>stato</strong> anche misurato periodicamente il tasso di diffusione <strong>del</strong>le diversesoluzioni, attraverso alcuni indicatori:289
capitolo 5- livello di estensione <strong>del</strong> pacs presso tutte le sedi <strong>del</strong> dipartimento diradiologia, accesso alle immagini digitali ed ai referti da parte dei repartiospedalieri richiedenti le prestazioni;- incremento degli utenti, degli accessi e dei volumi di attività sul sistemasio (da 2.400 a 2.700 utenti in un anno), numero <strong>del</strong>le consulenze refertatecon il nuovo sistema in ogni reparto <strong>del</strong>l’ospedale di rovereto;- accesso e aggiornamento dei contenuti <strong>del</strong>l’intranet aziendale (numerodi documenti presenti raddoppiato nel corso <strong>del</strong>l’anno, accessi incrementatidi circa il 50%), visualizzazione dei cedolini on-line (da partedi oltre 3.900 dipendenti a fine anno);- <strong>stato</strong> progressivo <strong>del</strong>le attivazioni <strong>del</strong> sit (sistema informativo territoriale)presso le sedi degli utenti di destinazione;- livello di adesione ai servizi d’interoperabilità da parte dei mmG/pls(che a fine progetto ha raggiunto oltre il 90% dei medici informatizzati,con una media di 100 comunicazioni a settimana ciascuno, contenentile informazioni cliniche individuali dei propri pazienti) e da parte <strong>del</strong>lersa (48 rsa sulle 53 presenti in provincia hanno aderito al servizio).un altro strumento di gestione <strong>del</strong>le informazioni che è <strong>stato</strong> ulteriormentesviluppato nel corso <strong>del</strong>l’anno è la “gestione documentale”: a riguardoè da segnalare l’adozione <strong>del</strong> manuale di gestione, previsto dal dpcm31.10.2000, che regola le tecniche per il protocollo informatico; si tratta diun documento che disciplina in modo organico le attività di formazione,registrazione, classificazione, fascicolazione e archiviazione dei documenti,oltre che la gestione dei flussi documentali e dei procedimenti amministrativi<strong>del</strong>l’apss;– Gestione operatività dei sistemi e supporto agli utenti, per assicurare il correttoe sicuro funzionamento dei sistemi informativi, l’assolvimento agli obblighied alle direttive per la sicurezza e privacy <strong>del</strong>le informazioni, nonché un’efficaceazione di contrasto alle interruzioni <strong>del</strong>le attività fondamentali aziendali.a scopo di mantenere l’operatività dei sistemi nel corso <strong>del</strong> temposono proseguite le attività di adeguamento <strong>del</strong>l’infrastruttura di rete e diconsolidamento dei server in modo da facilitare una gestione centralizzatadi un maggiore numero di servizi rivolti agli utilizzatori interni ed esterniall’azienda. al tempo stesso è <strong>stato</strong> garantito il rinnovo <strong>del</strong> parco macchine equindi dei sistemi di base legati alle postazioni di lavoro, come previsto dalcontratto con il fornitore esterno <strong>del</strong> fleet management, avviato nel 2006.sotto il profilo <strong>del</strong>la continuità operativa, i documenti e le procedure giàdefinite in passato (tra cui il cd. Business continuity plan ed il disasterricovery plan), sono stati integrati con informazioni più dettagliate circai servizi definiti come critici, i possibili scenari di emergenza ed i ruoli peril ripristino di un livello accettabile di attività. la continuità dei servizicritici nel 2007 è stata mantenuta ai livelli programmati (99% di continuitàrilevata dal ssi, al netto <strong>del</strong>le interruzioni programmate). particolarmente290
capitolo 5significative alcune attività svolte nel 2007 per assolvere agli obblighi edalle direttive per la sicurezza e privacy <strong>del</strong>le informazioni:- revisione degli ambiti di competenza dei responsabili di trattamento deidati personali- informatizzazione e pubblicazione dei registri aziendali, <strong>del</strong> trattamentodei dati, dei server e dei collegamenti- aggiornamento e pubblicazione <strong>del</strong> documento programmatico <strong>del</strong>lasicurezza, comprensivo <strong>del</strong>le azioni per la sicurezza dei dati gestiti dall’aziendae per il consolidamento dei vari sistemi rivolti al trattamentodei dati- definizione e pubblicazione <strong>del</strong>la procedura per la gestione integrata<strong>del</strong>l’informativa e <strong>del</strong> consenso al trattamento dei dati sanitari in formasemplificata, in accordo con i mmG/pls, in modo da richiedere alpaziente un’unica espressione di volontà relativamente al trattamentodei suoi dati da parte di tutte le figure professionali e strutture sanitariecoinvolte nel processo, anche attraverso un servizio di tipo internet- aggiornamento <strong>del</strong> “disciplinare in merito all’accesso ai servizi internete di posta elettronica”, con la finalità di informare con chiarezza e inmodo dettagliato i dipendenti sulle modalità di utilizzo di internet e<strong>del</strong>la posta elettronica e sulla possibilità che vengano effettuati controllinecessari per la salvaguardia <strong>del</strong> patrimonio informativo aziendale ovele misure tecnologiche e organizzative adottate non fossero sufficientiad evitare comportamenti anomali- definizione di un percorso formativo per l’inserimento <strong>del</strong> personalearticolato in cinque moduli, di cui uno dedicato alla tutela <strong>del</strong>la privacy;a supporto <strong>del</strong>l’apprendimento individuale viene fornito al neo assuntoun fascicolo stampato contenente le nozioni fondamentali in materia diprotezione dei dati personali e informazioni in ordine all’assetto organizzativoadottato dall’apss. si tratta di un percorso formativo rilevantenon solo ai fini <strong>del</strong>la privacy, ma anche per un generale orientamento deineo assunti rispetto alle informazioni gestite all’interno <strong>del</strong>l’azienda;– Monitoraggio e valutazione <strong>del</strong> processo di gestione <strong>del</strong>le informazioni: nel2007 sono state svolte diverse rilevazioni per il monitoraggio <strong>del</strong> processoe per considerare il confronto con le organizzazioni esterne. tra gli indicatoririlevati, oltre a quelli sopra citati per monitorare nel corso <strong>del</strong> tempol’adozione <strong>del</strong>le applicazioni nell’ambito dei progetti, ci sono quelli che ilssi pubblica periodicamente circa la diffusione <strong>del</strong>le componenti <strong>del</strong>l’infrastrutturatecnologica.alcuni indicatori generali d’informatizzazione come quelli riportati in tabella118 sono utilizzati per il confronto con i dati pubblicati dal cnipa(centro nazionale per informatica nella pubblica amministrazione). inaggiunta, sono stati svolti dei confronti per alcuni ambiti specifici <strong>del</strong>la gestione<strong>del</strong>le informazioni: in particolare è <strong>stato</strong> redatto il primo “Benchmark291
capitolo 5Tab. 118. Gestione <strong>del</strong>le informazioni. Monitoraggio, valutazione <strong>del</strong> processo econfronto con le organizzaziioni esterneValore assoluto Incremento (%)2004 2005 2006 2007 2007/2006 2007/2004postazioni di lavoro 3.277 3.707 4.036 4.499 11,5 37,3utenti collegati 4.726 5.503 6.794 7.677 13 62,4caselle posta el. attivate 4.177 4.905 6.004 6.593 9,8 57,8Totale APSS EsterniEsterni ( * )su totale (%)postazioni di lavoro 4.499 4.372 127 2,8utenti collegati 7.677 6.600 1.077 14caselle posta el. attivate 6.593 6.069 524 7,9(* ) Strutture accreditate, RSA, MMG-PLS.<strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> <strong>del</strong>la sicurezza ict-apss 2007” che confronta lo <strong>stato</strong> <strong>del</strong>la nostraazienda rispetto a circa 50 strutture <strong>del</strong>la pubblica amministrazione.tra le attività rivolte al confronto esterno è da evidenziare la partecipazione adalcuni gruppi di lavoro e progetti per la sanità elettronica a livello nazionale(tavolo sanità elettronica) ed interregionale (progetto sole con l’emiliaromagna, collaborazione con l’a.o. universitaria di padova).al fine <strong>del</strong> miglioramento <strong>del</strong>la qualità <strong>del</strong> servizio è anche da sottolineare lapubblicazione, in collaborazione con informatica trentina spa, di una “cartadei servizi informatici” che riporta una sintetica descrizione dei principaliservizi offerti agli utenti, <strong>del</strong>le modalità di accesso, nonché i criteri di misurazione<strong>del</strong>le attività svolte ed i risultati <strong>del</strong>le indagini di customer satisfactioneffettuate negli ultimi anni. l’indagine è stata comunicata a tutta l’utenza <strong>del</strong>servizio sistemi informativi.17. gestione dei rapporti con le strutture accreditate (con il ssp)lo scopo <strong>del</strong> processo è quello di gestire in modo coerente e integrato le attivitàamministrative connesse alla negoziazione <strong>del</strong> fabbisogno (tipologia quantità) diprestazioni in sinergia ed in rete con i presidi APSS.il processo – che riguarda lo svolgimento di attività amministrative connesseall’acquisto di prestazioni sanitarie dirette all’utenza, ma erogate dalle struttureprivate accreditate e convenzionate con il ssp – è <strong>stato</strong> individuato a seguito<strong>del</strong>la revisione dei processi di gestione di risorse e alleanze realizzata nel 2007.292
capitolo 5il processo di negoziazione e gestione dei contratti è strutturato in modo diversificatoin relazione alla tipologia <strong>del</strong> fornitore (classe). il processo di gestionedei contratti di fornitura <strong>del</strong>le prestazioni si articola nelle seguenti fasi:– Analisi presupposti normativi: autorizzazione-accreditamento, sistema tariffario,Finanziamento, direttive (es. rsa), linee guida (es. schema contratto);– Analisi fabbisogno prestazionale: storico, obiettivi pat (es. tempi attesa),domanda emergente (nuovi volumi/discipline rispetto all’anno precedente);– Negoziazione: stipula contratto (annuale/triennale);– Gestione contratto: comunicazione atto, tipologia e volumi di attività,obiettivi alle articolazioni aziendali, monitoraggio in corso d’anno, rinegoziazionevolume, controlli e vigilanza.l’elenco dei contratti in essere al 2007 di competenza <strong>del</strong> servizio prestazionie rapporti con strutture convenzionate è descritto nella tabella 119.Tab. 119. <strong>Servizio</strong> Prestazioni. Contratti in essere al 2007AREA conto clas. num.durataanniRev.niannoVerif.importodegenza deg. a 7 1 1 obiettivi -52.000.000specialistica spec. a 18 1 1 budget -9.000.000terme term. a 6 1 1 budget -2.700.000rsa rsa a 52 1 var. p.l. scheda -115.000.000ass.ni vol. trasporto infermi te118 a 22 3 forniture -6.000.000riabilitazioneex art. 26 legge 833/78 ist. spec. B 4 1 gg.deg.za -350.000tossicodipendenze ist. spec. B 3 1 presenze -1.450.000psichiatrica ist. spec. B 2 1 gg.deg.za -2.200.000(aids, ist spec, disturbi alim., ...) ist. spec. c 5 1 budget -2.600.000rapporti strutture extra-patoti, s.raffaele, Banche organi ist. spec. B 10 autoriz.ni -1.000.000psich., riabilitaz, tossicodip. ist. spec. c 40 autoriz.ni -3.000.000sangue/plasma a 6 3 budget -1.100.000consulenzeattive B 37 1 forniture 400.000passive B 13 1 spesa -500.000cessioni di servizio a 10 500.000supporto giuridico/amm.voal servizio Farmaceutico a ispezionicontratti distretti (p.p., altre) a 8 - 50.000Totale 233 -193.250.000293
capitolo 5per quanto riguarda le attività di degenza – avuto riguardo al finanziamentoassegnato dalla provincia autonoma di trento e all linee d’indirizzo dei budgetdei distretti/dipartimenti – nel mese di gennaio il servizio negozia con le singolestrutture la tipologia ed il volume finanziario <strong>del</strong>l’attività per l’anno in corso: latabella 120 descrive tipologia e volume di prestazioni negoziate per il 2007.Tab. 120. Prestazioni negoziate per il 2007areadegenzaMedicinaChirurgiadisciplinetipologia prestazioni negoziateper assistiti ssp,eventuali esclusioni o limitazionilimitifinanziariparzialia b c ddrG afferenti lediscipline previstedalla convenzionevigente finoal 31.12.1996Riabilitazione cod. disc. 56Lungodegenza cod. disc. 60acquisizione di almeno 250 (1 al giorno)ricoveri ordinari trasferiti dall’u.o. pronto soccorso <strong>del</strong>l’ospedale di750.000,00trentoattività <strong>del</strong> punto nascita per n. 1000parti (drG 370-375)1.600.000,00attività di chirurgia ortopedica 2.100.000,00attività chirurgica ed internisticavaria4.630.000,00riabilitazione motoria (mdc 8) finoad un max di 2.190 gg di degenza riservatea soggetti <strong>del</strong> ssp, trasferiti da- n. 600 gg dall’ospedale di trento 440.000,00- n. 500 gg. dall’ospedale di cavalese- n. 1.090 gg. dal proprio reparto(attività chirurgica ortopedica)almeno n. 9.000 giornate di lungodegenzariservate a soggetti iscrittial ssp, trasferiti da reparti per acuti1.280.000,00<strong>del</strong>l’ospedale di trentoAree e attivitàcome sopra indicateprestazioni negoziateper assistiti ssn- attività di chirurgia ortopedica- attività internistica varia1.200.000,00800.000,00Limite finanziario complessivo 12.800.000,0018. gestione <strong>del</strong>le attrezzature sanitariela finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione integrata <strong>del</strong>le attività connesse alciclo di vita di tutte le attrezzature sanitarie.sia per le implicazioni assistenziali che per quelle tecnico-organizzative, leattrezzature sanitarie sono un elemento particolarmente importante per i processi294
capitolo 5aziendali. la procedura di gestione <strong>del</strong>le attrezzature sanitarie costituisce, allo<strong>stato</strong> attuale, un processo unitario che inizia con la proposta motivata <strong>del</strong>l’acquisizione,prosegue con l’individuazione <strong>del</strong> livello di priorità, l’assegnazione <strong>del</strong>finanziamento, la definizione dei piani di investimento, l’istruttoria per l’acquisto,il collaudo e la messa in funzione, la programmazione <strong>del</strong>la manutenzionee l’eventuale messa fuori uso e smaltimento <strong>del</strong>le attrezzature sostituite.le diverse fasi <strong>del</strong> processo implicano le seguenti azioni/attività:– Raccolta e valutazione dei fabbisogni di attrezzature sanitarie secondo logichedi HTA (sostituzioni, innovazioni, sicurezza dei pazienti e <strong>del</strong> personale):unità operative e servizi hanno presentato le proprie richieste di nuoveattrezzature (sostituzioni, innovazioni o finalizzate alla sicurezza) tramitel’apposita scheda per la richiesta motivata di nuove attrezzature, allegando,per le attrezzature più importanti o innovative, una documentazionebasata su criteri di hta; le direzioni degli ospedali, dei distretti e deidipartimenti hanno vagliato ed ordinato le richieste secondo criteri esplicitidi priorità e hanno trasmesso gli elenchi con le priorità e la relativa documentazioneal servizio ingegneria clinica (sic). per quanto riguarda ilrinnovo di richieste di attrezzature non finanziate nell’anno precedente, èstata semplificata la documentazione da allegare alla richiesta stessa;– Pianificazione investimenti: il sic e la direzione cura e riabilitazione(dcr) hanno effettuato una prima analisi di tutte le richieste pervenute,integrando, ove necessario, la documentazione secondo logiche di hta edi evidenza clinica, predisponendo tutto il materiale necessario per l’analisivalutativa <strong>del</strong>le richieste di investimenti da parte <strong>del</strong>la commissione aziendale(nominata dal direttore Generale e composta da clinici e da tecnici).alla fine dei lavori la commissione ha proposto al direttore Generale unpiano complessivo di investimenti compatibile con le priorità espresse econ le risorse rese disponibili dalla p.a.t. successivamente all’approvazione<strong>del</strong> piano investimenti da parte <strong>del</strong>la pat, la dcr ha trasmesso la relativadocumentazione alle direzioni degli ospedali, distretti e dipartimenti,specificando anche le attrezzature non finanziate o finanziate su fondi diversidal piano investimenti 2008 (somme residue, piani straordinari, progettidi ricerca, ecc.);– Pianificazione e gestione degli acquisti e <strong>del</strong>le altre forme di acquisizione (leasing,donazioni, comodati d’uso, prestiti, in prova): nel primo trimestre<strong>del</strong>l’anno il sic, in collaborazione con il servizio approvvigionamentie la dcr, ha predisposto un calendario di attuazione degli acquisti diattrezzature sanitarie finanziate nel conto capitale 2007. la precedenzatemporale è stata data all’acquisto di attrezzature previste nel pianoaziendale <strong>del</strong>la sicurezza, alle sostituzioni di apparecchiature obsolete, alleinnovazioni urgenti per la realizzazione di determinati progetti specifici avalenza aziendale. inoltre sono state definite le varie modalità di acquisi-295
capitolo 5zione (acquisti in economia, acquisti a trattativa privata, acquisti con garaeuropea) cercando di razionalizzare le gare per tipologia di attrezzature conl’obiettivo di ottenere economie di scala negli acquisti. nella fase realizzativa<strong>del</strong> piano investimenti nel corso <strong>del</strong> 2007 il servizio di ingegneria clinicaha redatto circa 300 relazioni tecniche che hanno determinato acquisti diattrezzature sanitarie, secondo il piano precedentemente predisposto perl’anno 2006 e 2007, per un valore pari a oltre 15.000.000 di euro. nellastesura <strong>del</strong>le relazioni di comparazione tecnica, ove possibile, sono stateutilizzate informazioni pubblicate da organismi internazionali, in modoparticolare le pubblicazioni <strong>del</strong>l’ ecri, e per le tecnologie più importantisono state adottate metodologie di valutazione basate su criteri di hta.le gare di acquisto con formula di service o di noleggio sono istruite dalservizio approvvigionamenti secondo un calendario che tiene conto <strong>del</strong>lescadenze dei contratti in atto; il sic partecipa, ove necessario, alla stesura deicapitolati tecnici e alle successive commissioni di valutazione. le donazionidestinate all’acquisto di attrezzature sanitarie sono state valutate dal sicper verificarne la congruità con le linee aziendali e con il parco macchineesistente; il parere positivo o negativo è <strong>stato</strong> trasmesso al servizio logisticaper il completamento <strong>del</strong>le pratiche di accettazione <strong>del</strong>le donazioni.per quanto riguarda le richieste di prova di attrezzature i direttori <strong>del</strong>leuu.oo. interessate richiedono l’ autorizzazione alle rispettive direzioni diospedale/distretto che, consultato il sic per un parere tecnico e normativo,rilascia l’eventuale autorizzazione per periodi di 30-60 giorni, richiedendouna relazione finale;– Gestione <strong>del</strong>la fase di installazione <strong>del</strong>le attrezzature (inventario, montaggio,collaudo, documentazione di corredo): è stata consolidata la procedura dicollaudo <strong>del</strong>le attrezzature sanitarie che i tecnici <strong>del</strong> sic devono seguire, definendola documentazione, le dichiarazioni e le certificazioni da richiederealle ditte, i controlli visivi e strumentali che devono essere eseguiti, i dati chedevono essere inseriti nell’inventario dei cespiti e le relative comunicazionida spedire ai servizi interessati (approvvigionamenti, logistica, direzioniospedale, uu.oo.). per la installazione di grandi apparecchiature nel corso<strong>del</strong> 2007 è stata intensificata la collaborazione con il servizio immobili eservizio tecnico e con il servizio sistemi informativi per le procedure relativealle installazioni di grandi apparecchiature (in modo particolare sistemiradiologici, sistema pacs, sistema gestione ecG, ecc) che implicano lapredisposizione di lavori, impianti e collegamenti informatici. in particolaresono stati installati un tomografo a risonanza magnetica a trento, ilsistema pacs/ris nei reparti di radiologia di rovereto, cavalese, tione,Borgo e arco. inoltre sono state trasferite tutte le attrezzature sanitarie deireparti p.s. <strong>del</strong> s. chiara (sistema monitoraggio pazienti), <strong>del</strong>l’utic <strong>del</strong>s. chiara (nuova centrale monitoraggio e gestione ecG), e di altri reparti<strong>del</strong> s. chiara legati alla ristrutturazione in atto. nella tabella 2 viene ri-296
capitolo 5portata la distribuzione dei collaudi nei vari ospedali/distretti <strong>del</strong>l’apss:complessivamente sono state eseguite 2450 procedure di collaudo su nuoveapparecchiature (aumento <strong>del</strong> 49% rispetto ai 1644 collaudi <strong>del</strong> 2006).per quanto riguarda i tempi, tutte le procedure di collaudo sono state contenuteentro un periodo di 10-20 giorni dalla consegna in funzione <strong>del</strong>laattrezzatura, con una media di 15 giorni;– Garantire la gestione operativa di tutte le attrezzature sanitarie, a qualsiasititolo acquisite: il parco <strong>del</strong>le attrezzature sanitarie in esercizio nelle variestrutture <strong>del</strong>l’apss risulta molto ampio: complessivamente le attrezzaturepresenti sono circa 16.680 per un valore di acquisto pari a oltre 120 milionidi euro. la distribuzione, al 2007, per ospedali/distretti è riassunta nellatabella 121.Tab. 121. Attrezzature istallate, per Ospedali/Distretti: anno 2007Ospedali / DistrettiValore acquistoin euro%acquistoNumeroattrezzature Peso %ospedale di trentoe distretto valle <strong>del</strong>l’adige68.509.257 55,4 7.673 46,8ospedale di roveretoe distretto vallagarina23.779.837 19,2 3.217 19,6distretti Fiemme e Fassa 5.142.319 4,2 611 3,7distretti Bassa valsugana e primiero 4.904.205 4,0 668 4,1distretto alta valsugana 1.975.326 1,6 545 3,3distretti valle di non e valle di sole 5.279.335 4,3 886 5,4distretto Giudicarie 4.562.123 3,7 643 3,9distretto alto Garda(compresi presidi respiratori domiciliari)9.466.841 7,7 2.145 13,1Totale 123.619.243 100,0 16.388 100,0dall’inizio <strong>del</strong> 2007 tutto il personale <strong>del</strong> sic utilizza una nuova procedurainformatica (clinGo) per la gestione operativa <strong>del</strong>le attrezzature, collegatacon l’archivio dei cespiti e funzionante in modalità web su intranet. negli ultimimesi <strong>del</strong>l’anno è stata sviluppata la parte di gestione <strong>del</strong>le riparazioni (richiesteinterventi, attività interne dei tecnici, spedizioni alle ditte per riparazione, chiamateditte esterne, ecc.) in modo da documentare tutte le attività svolte sullesingole attrezzature che possono riguardare:– controlli per la sicurezza: una fase importante <strong>del</strong> processo complessivo digestione <strong>del</strong>le attrezzature è quella <strong>del</strong>le verifiche di sicurezza elettrica. secondoun programma iniziato nel 2000, sono continuate le verifiche nellevarie strutture aziendali e sono state eseguite le verifiche di sicurezza secondoquanto prescritto dalle norme e dalle Guide cei per le apparecchiature297
capitolo 5elettromedicali. complessivamente i controlli effettuati nel 2007 dal personaleinterno sono risultati pari a 3125 suddivisi per i vari ospedali/distrettisecondo la tabella 3 (incremento <strong>del</strong> 2,8% rispetto anno 2006);– controlli per la qualità e la funzionalità: sono proseguite, secondo un calendarioprestabilito, le verifiche di qualità e funzionalità su alcune tipologieparticolari di apparecchiature quali defibrillatori, elettrobisturi, incubatricineonatali, apparecchi anestesia, apparecchiature di fisioterapia (ultrasuoni,elettroterapie e laser terapeutici) e sono state effettuate le relative misurazionisulle apparecchiature in uso presso le varie uu.oo. Questi controlli sonostati effettuati secondo protocolli interni, che seguono quanto prescrittodalle norme cei particolari per le specifiche categorie, dal personale tecnico<strong>del</strong> sic. per altre tipologie di attrezzature i controlli di funzionalità sonostati affidati in appalto a ditte esterne, secondo protocolli definiti dallenormative e concordati in fase di gara di appalto. di particolare rilevanzaper la sicurezza dei pazienti sono i controlli per le convalide annuali sulleautoclavi per la sterilizzazione a vapore, sulle termosaldatrici e sulle apparecchiaturelavaferri in esercizio in tutti i servizi di sterilizzazione <strong>del</strong>l’apss: irisultati <strong>del</strong>le convalide vengono distribuiti ai servizi interessati su supportoelettronico e memorizzate nell’archivio informatizzato di gestione. perquanto riguarda la sicurezza dei lavoratori vengono effettuati, sempre inappalto, i controlli semestrali sulle cappe chimiche e biologiche in esercizionelle varie uu.oo. <strong>del</strong>l’apss; i controlli effettuati nel 2007 sono riassuntinumericamente nella tabella 122.– manutenzione programmata: la gestione <strong>del</strong>la manutenzione <strong>del</strong>le attrezzatureviene garantita attraverso contratti di manutenzione, quasi tutti ditipo full-risk, sottoscritti direttamente con le singole ditte produttrici. neicontratti sono inserite tutte le apparecchiature più complesse e tutte leapparecchiature considerate critiche per la sicurezza <strong>del</strong> paziente: pertantogli interventi di manutenzione programmata avvengono secondo quantoprevisto dai protocolli dei singoli produttori, mentre gli interventi di manutenzionecorrettiva, ordinaria o straordinaria, avvengono su chiamatacon tempi di risposta concordati in fase di sottoscrizione <strong>del</strong> contratto. nelcorso <strong>del</strong>l’anno il sic effettua un monitoraggio continuo degli interventi dimanutenzione preventiva e di manutenzione correttiva previsti dai contrattiin essere con le ditte esterne: in caso di difformità vengono effettuate segnalazioni,sia telefoniche sia scritte, dei disservizi nei tempi di intervento deitecnici <strong>del</strong>le ditte manutentrici e in alcuni casi sono state richieste alla dittaesterna le penali per la mancata rimessa in funzione <strong>del</strong>l’apparecchiaturaentro i termini massimi previsti dal contratto. ad inizio anno sono statisottoscritti i contratti per il triennio 2007-2009, dopo lo svolgimento <strong>del</strong>letrattative private svolte alla fine <strong>del</strong> 2006 con 83 ditte, che hanno portato adun valore complessivo di € 6.133.822,89 (iva compresa) per l’anno 2007;le attrezzature inserite nei contratti complessivamente sono pari a 1.735.298
capitolo 5Tab. 122. Controlli sulle attrezzature: anno 2007controlli di qualtà e funzionalitàcategorie attrezzature sanitarienumerodefibrillatori 169elettrobisturi 52incubatrici neonatali 32apparecchi anestesia 17autoclavi ( * ) 51termosaldatrice sterilizzazioni ( * ) 41lavaferri ( * ) 15cappe chimiche e biologiche ( * ) 65Totale 442sistemi radiologici fatti dal servizio fisica sanitariatutti(* ) Controlli effettuati in appalto con ditte esternecontrolli sicurezza elettricaOspedali / DistrettiNumeroospedale di trento e distretto valle <strong>del</strong>l’adige 1.305ospedale di rovereto e distretto vallagarina 450distretti Fiemme e Fassa 153distretti Bassa valsugana e primiero 145distretto alta valsugana 68distretti valle di non e valle di sole 196distretto Giudicarie 141distretto alto Garda (compresi presidi respiratori domiciliari) 665Totale 3.125durante l’anno sono state sospese dai contratti le varie apparecchiaturedimesse o sostituite;– manutenzione ordinaria e straordinaria: per tutte le attrezzature sanitarieche non sono inserite nei contratti di manutenzione gli interventi di manutenzioneordinaria e straordinaria vengono eseguiti dal personale tecnico<strong>del</strong> sic: a seguito <strong>del</strong>la valutazione <strong>del</strong> livello di guasto la riparazione vieneeffettuata direttamente nei reparti o nei laboratori <strong>del</strong> sic (trento, rovereto,arco e pergine) oppure viene chiesto l’intervento <strong>del</strong>la ditta esternain regime di economia. per le piccole apparecchiature si procede alla spedizioneai centri di riparazione autorizzati. nell’ambito <strong>del</strong>la manutenzioneordinaria presso la sede <strong>del</strong> sic di trento viene gestito un magazzino di299
capitolo 5pezzi di ricambio e di accessori per effettuare gli interventi manutentivi diprimo livello;– pratiche di fuori uso: le motivazioni per l’avvio <strong>del</strong>le pratiche di fuori uso<strong>del</strong>le attrezzature sono diverse: sostituzione con una nuova attrezzatura,non rispondenza alle normative di sicurezza emersa durante i controlliperiodici, riparazioni non possibili o non convenienti economicamente,obsolescenza tecnologica, non adeguatezza alle esigenze cliniche. in ognicaso, dopo una valutazione tecnica e funzionale, viene effettuata da parte<strong>del</strong> sic una comunicazione al servizio logistica per la richiesta di fuori uso,con conseguente cancellazione dall’inventario. se l’attrezzatura è inseritain un contratto di manutenzione viene fatta comunicazione alla ditta perla sospensione <strong>del</strong> canone. il servizio logistica provvede a immagazzinarele attrezzature ancora utilizzabili per eventuali cessioni alle associazionino-profit e a smaltire le altre attrezzature. nel corso <strong>del</strong> 2007 sono stateeseguite 1.244 pratiche di fuori uso (incremento <strong>del</strong> 116% rispetto ai 575fuori uso <strong>del</strong> 2006) come evidenziato nella: nella tabella123.Tab. 123. Pratiche di fuori uso: anno 2007Ospedali / Distretti collaudi fuori usoospedale di trento e distretto valle <strong>del</strong>l’adige 1.152 726ospedale di rovereto e distretto vallagarina 284 243distretti Fiemme e Fassa 93 24distretti Bassa valsugana e primiero 94 59distretto alta valsugana 54 30distretti valle di non e valle di sole 272 22distretto Giudicarie 117 38distretto alto Garda (compresi presidi respiratori domiciliari) 384 102Totale 2.450 1.244– messa a disposizione le informazioni necessarie agli utilizzatori (manuali d’uso,alert): nel corso <strong>del</strong> 2007 è proseguito l’impegno per migliorare il contenutoinformativo <strong>del</strong> sito intranet <strong>del</strong> servizio di ingegneria clinica: in modoparticolare durante l’arco <strong>del</strong>l’anno sono state inserite le nuove segnalazionisulla sicurezza <strong>del</strong>le attrezzature ritenute importanti e provenienti da varienti nazionali ed internazionali. inoltre sono stati inseriti numerosi manualid’uso <strong>del</strong>le apparecchiature elettromedicali permettendone la visualizzazionedirettamente via intranet. per quanto riguarda la manutenzione sono pubblicatitutti gli elenchi <strong>del</strong>le apparecchiature inserite nei contratti suddivisiper ospedali/distretti e singole uu.oo., completi di tutte le informazioni300
capitolo 5relative al calendario <strong>del</strong>le visite di manutenzione preventiva, alle condizionicontrattuali (tempi intervento, numeri di riferimento, ecc.).È <strong>stato</strong> aggiornato anche un elenco di normative armonizzate europeerelative alle attrezzature sanitarie;– Sviluppo attività di monitoraggio per la valutazione e il riesame <strong>del</strong> processo daparte <strong>del</strong>la direzione aziendale: per quanto riguarda la pianificazione degliinvestimenti viene rilasciato un calendario annuale <strong>del</strong>le relative gare diacquisto. È stata realizzata una nuova procedura informatizzata per seguirein modo più semplice e trasparente l’iter completo di ogni richiesta di acquisto,prevista dal piano degli investimenti, dal momento iniziale fino alcollaudo <strong>del</strong>la nuova apparecchiatura, con rilascio di report trimestrali perla direzione approvvigionamenti e il controllo di Gestione. Questa azionedi miglioramento, prevista per il 2007, rimane da completare con la disponibilità<strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di avanzamento <strong>del</strong> piano acquisti alla consultazione daparte <strong>del</strong>le direzioni di ospedale/distretto direttamente sul sito intranet.19. gestione di attrezzature e materiali non sanitarila finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione integrata <strong>del</strong>le attività aziendali checonsentono di mettere a disposizione <strong>del</strong>le strutture aziendali i materiali di consumonecessari all’espletamento <strong>del</strong>l’attività istituzionale 68 e <strong>del</strong>le attività connesse al ciclodi vita <strong>del</strong>le attrezzature 69 e dei materiali non sanitari.l’attività logistica in ambito aziendale è gestita attraverso il servizio Gestionealberghiera e logistica con le strutture di magazzino, di deposito e di archiviocentrali e da tutti i magazzini presenti in ogni struttura aziendale.l’attività di approvvigionamento è assicurata dal servizio approvvigionamenticon l’organizzazione centrale e da tutti gli uffici presenti presso le direzioni diamministrazione di ogni ospedale/distretto.a seconda <strong>del</strong>la tipologia i servizi approvvigionamenti e Gestione alberghierae logistica curano la raccolta dei fabbisogni di beni sia di consumo che adutilità ripetuta (sia per nuova dotazione che per sostituzione). sulla base <strong>del</strong>lerichieste pervenute annualmente viene stilato un piano di acquisti beni e serviziprogrammando l’attività istruttoria che, propedeutica all’acquisto, coinvolgetrasversalmente numerose figure professionali a seconda <strong>del</strong>la tipologia di beneda acquistare (uo richiedenti, servizio protezione aziendale, direzioni didistretto/ospedale). la fase d’acquisto prosegue con l’esperimento <strong>del</strong>la gara esi conclude con l’emissione <strong>del</strong>l’ordine al fornitore e la consegna <strong>del</strong> bene allestrutture aziendali.68esclusi i farmaci, dispositivi medici e prodotti dietetici.69escluse le attrezzature ricomprese nel processo ”Gestione <strong>del</strong>le informazioni”.301
capitolo 5per quanto riguarda la movimentazione di beni di consumo, il servizio Gestionealberghiera e logistica gestisce direttamente il magazzino economale centrale concirca 2.500 articoli, mentre ricopre solo la funzione di responsabile funzionalenei confronti di tutti gli altri magazzini aziendali.al magazzino centrale compete:– di gestire tutti i beni economali necessari a tutte le uu.oo. di trento(ospedale di trento, distretto di trento e valle dei laghi, direzioni centrali)e di rifornirle direttamente;– di gestire tutti i beni a gestione centralizzata e di rifornire direttamentetutte le uu.oo richiedenti;– di gestire tutti i beni a gestione centralizzata e di rifornire tutti gli altrimagazzini deputati poi alla gestione locale;– di fungere da polmone di compensazione di tutti i magazzini aziendali pertutti gli altri prodotti.il magazzino centrale, come tutti gli altri depositi aziendali, è organizzato conscorte minime calcolate in base ai consumi storici, e durante il 2007 non sonostate rilevate contestazioni in merito a ritardi nelle forniture.i beni durevoli acquisiti dall’apss dopo essere stati collaudati dai fornitorisono inseriti nel libro cespiti aziendale a cura <strong>del</strong> servizio Gestione alberghierae logistica. la gestione operativa dei beni è affidata alle uu.oo. assegnatarie,mentre le attività di controllo ed eventuale movimentazione sul libro cespiti èaffidata al referente locale di inventario.per il parco autoveicoli il servizio Gestione alberghiera e logistica cura direttamentela manutenzione attraverso un contratto di fleet management assegnatoalla ditta car server. per quanto riguarda tutto il settore dei beni hardware dal2006 è operativo un contatto di fleet management che garantisce, al raggiungimentodei tre anni di anzianità <strong>del</strong>la postazione di lavoro in dotazione, ilrinnovo <strong>del</strong> parco macchine e dei sistemi di base ad esso legati con fornitura diattrezzature a noleggio.l’azienda provinciale per i servizi sanitari è tenuta al rispetto degli obblighi inmateria di archivi e, attenendosi alle direttive impartite dalla Giunta provinciale,deve,in particolare:– provvedere alla conservazione e all’ordinamento dei propri archivi e allaloro inventariazione– procedere ai dovuti scarti di documenti previa autorizzazione <strong>del</strong> dirigente<strong>del</strong>la soprintendenza dei beni librari e archivistici <strong>del</strong>la provincia autonomadi trento.la funzione è assicurata da una archivista e da un nucleo di persone dedicatela cui attività è regolamentata dal Manuale di Gestione degli archivi e dal Documentoprogrammatico sulla sicurezza.al fine di adempiere alle prescrizioni inerenti alla sicurezza dei dati, nel corso302
capitolo 5<strong>del</strong> 2007 è stata rafforzata l’attività di trasferimento di documentazione in archividi deposito appositamente individuati ed autorizzati. in particolare ha presopieno avvio l’attività presso gli archivi di deposito <strong>del</strong>l’ospedale s. chiara e <strong>del</strong>distretto di trento siti a spini di Gardolo, e <strong>del</strong>l’archivio robotizzato situato nellevicinanze <strong>del</strong>la sede centrale ed adibito alla custodia di tutta la documentazionea conservazione illimitata.20. gestione dei materiali sanitarila finalità <strong>del</strong> processo è quella di gestire in maniera unitaria tutte le attivitàaziendali che consentono di mettere a disposizione <strong>del</strong>le parti interessate <strong>del</strong>l’APSS(cittadini, operatori, strutture accreditate, altri) farmaci, dispositivi medici eprodotti dietetici sicuri, efficaci ed appropriati.nel corso <strong>del</strong> 2007, per governare la domanda di farmaci/dispositivi medicie per monitorarne i consumi, sono state svolte le seguenti attività:1. assistenza farmaceutica convenzionata: al fine di governare la crescente domandadi prestazioni farmaceutiche, l’apss ha tradizionalmente investitoin informazione indipendente destinata agli operatori sanitari, nella convinzioneche per qualificare l’attività prescrittiva sia necessario diversificarele fonti di informazione sul farmaco a disposizione dei professionisti. perquanto riguarda l’informazione sui medicinali destinata agli operatori, fragli strumenti utilizzati si segnala:- l’abbonamento gratuito per 1.300 medici alla rivista informazioni suifarmaci, una <strong>del</strong>le tre riviste italiane iscritte all’associazione internazionaledei bollettini indipendenti sui farmaci;- la distribuzione ai prescrittori di tre numeri/anno <strong>del</strong>la rivista Farma.tn,redatta da farmacisti <strong>del</strong>l’apss in collaborazione con medici specialistie di medicina generale allo scopo di integrare l’informazione in tema dimedicinali con contenuti e dati di carattere locale;- la distribuzione <strong>del</strong> bollettino di farmacovigilanza Focus, alla cui redazionecollaborano farmacisti <strong>del</strong>l’apss;- la fornitura ai medici convenzionati di dettagliati report trimestrali sullapropria attività prescrittiva, comprensivi <strong>del</strong> confronto con le mediedistrettuali e provinciali;- l’aggiornamento <strong>del</strong>l’elenco dei medicinali off patent in commercio inprovincia di trento;- la redazione e distribuzione <strong>del</strong> rapporto annuale sull’uso dei farmaciin trentino.nell’ambito <strong>del</strong>le attività di formazione continua <strong>del</strong> personale dipendentee convenzionato con apss, si sono svolti 2 corsi – di tipo residenziale eproposti sia a medici dipendenti che convenzionati – aventi ad oggetto303
capitolo 5l’appropriatezza terapeutica: “concedibilità dei farmaci e aspetti di farmaco-economiain ambito cardiologico” e “appropriatezza <strong>del</strong>le prescrizioni edegli interventi diagnostico terapeutici in ostetricia e ginecologia”.sono state effettuate verifiche sull’appropriatezza prescrittiva, in particolaresulla correttezza dei piani terapeutici rilasciati dagli specialisti ai fini <strong>del</strong>laprescrizione a carico <strong>del</strong> ssn.È proseguita, in applicazione <strong>del</strong>la l. 405/2001 e tramite accordi con lefarmacie convenzionate, l’erogazione di medicinali di proprietà apss per lacontinuità terapeutica ospedale-territorio (c.d. distribuzione per conto). apssha gestito autonomamente l’aggiornamento mensile <strong>del</strong>le liste di trasparenza,che fissano a livello regionale il prezzo massimo di rimborso alle farmacie<strong>del</strong>le confezioni di medicinali non più coperti da brevetto.nel 2007 sono state erogate sul territorio <strong>del</strong>la provincia di trento 752dosi giornaliere definite di farmaci (ddd) ogni 1.000 abitanti/die (+6,5%rispetto al 2006) 70 , cui vanno aggiunte 12,5 ddd/1000 ab./die 71 di farmaciper la continuità ospedale-territorio erogati in confezione ospedalieratramite accordi con le farmacie convenzionate.il valore medio nazionale registrato nel periodo gennaio-settembre è di 880ddd/1000 ab./die (dato ossmed) 72 . la differenza (-15% nel 2007) 73 frai volumi prescrittivi rilevati in provincia di trento e quelli nazionali (che siriscontra stabilmente da diversi anni) non corrisponde ad un basso livello dicopertura dei fabbisogni terapeutici <strong>del</strong>la popolazione da parte <strong>del</strong> serviziosanitario provinciale: infatti, la spesa farmaceutica privata pro capite (classec + automedicazione) dei cittadini trentini, infatti, è in linea con i valoriregistrati nelle regioni limitrofe.in valori assoluti, il consumo di medicinali è aumentato principalmentenei settori cardiovascolare e gastrointestinale-metabolico, segnatamente peri farmaci ipolipemizzanti, antitrombotici, antipertensivi, ipoglicemizzantiorali e insuline, gastroprotettori.la spesa netta pro capite 2007, calcolata sulla popolazione pesata per etàe sesso, è stata € 163 (-1,9% rispetto al 2006) 74 , un valore molto inferiorealla media nazionale (€ 198, dato assr) e superiore solo a quellorilevato dalla provincia di Bolzano: ciò riflette sia il basso livello deiconsumi cui si accennava in precedenza che una minore tendenza allospostamento <strong>del</strong>le prescrizioni verso farmaci più costosi (c.d. effetto mixpositivo) e non necessariamente innovativi. le dosi di farmaci liberi da70nel 2006 = 706 ddd; + 7,3 rispetto al 2005.71nel 2006 = 10 ddd/1000 ab./die.72nel 2006 = 851 ddd/1000 ab./die (dato ossmed).73nel 2006 =-17%.74nel 2006 = 166, +6.6% rispetto al 2005.304
capitolo 5brevetto prescritte a carico <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale sono stateil 35% <strong>del</strong> totale (nel 2006 = 28%), (25% a livello nazionale, datoossmed) 75 . si rammenta che la perdita <strong>del</strong>la copertura brevettuale determinauna riduzione di almeno il 20% <strong>del</strong> costo <strong>del</strong> medicinale per il ssp.le dosi di farmaci unbranded (cioè commercializzati con il nome <strong>del</strong>principio attivo) sono state l’11% sul totale <strong>del</strong>le dosi rimborsate;2. assistenza farmaceutica aggiuntiva: la valutazione <strong>del</strong>le richieste di assistenzafarmaceutica aggiuntiva provinciale è effettuata dal Gruppo tecnico perl’assistenza farmaceutica aggiuntiva, coordinato dal servizio farmaceutico.nel corso <strong>del</strong> 2007, sono state semplificate le procedure per l’accesso amolti farmaci di uso consolidato/validato e non concedibili a livello nazionale,con la possibilità di ottenere l’autorizzazione alla prescrizione sspdirettamente dal distretto. una particolare forma di assistenza aggiuntivaprovinciale riguarda la fornitura di preparati galenici magistrali presentinel Formulario galenico provinciale, che viene aggiornato annualmente.all’interno <strong>del</strong> Formulario, sono identificate alcune preparazioni asignificato terapeutico essenziale, destinate al trattamento di patologiecroniche (insufficienza renale, psoriasi, dermatite atopica, ecc.) e pertantoprescrivibili in quantità più elevate. È stata fornita assistenza farmaceuticaaggiuntiva a più di 1.900 cittadini trentini 76 , per un consumo pari a 2,8ddd/1000 ab./die. una larga parte <strong>del</strong>le autorizzazioni rilasciate ha riguardatofarmaci impiegati nell’ambito <strong>del</strong>le cure palliative o destinati aisoggetti trapiantati o per il trattamento dei disturbi psichiatrici;3. assistenza farmaceutica Ospedaliera e nelle R.S.A: nel corso <strong>del</strong> 2007 si èsvolto il pubblico incanto per la fornitura di prodotti farmaceutici occorrential fabbisogno di tutte le strutture <strong>del</strong>l’apss; al fine di razionalizzarel’acquisizione dei prodotti e di aumentare la concorrenza fra le ditte fornitrici,per l’approvvigionamento di molti farmaci di uso comune (inibitoridi pompa protonica, antiemetici per la chemioterapia, ipolipemizzanti,penicilline iniettabili, macrolidi, mezzi di contrasto iodati) è <strong>stato</strong> utilizzatoil criterio <strong>del</strong>l’equivalenza terapeutica. inoltre, per i medicinali adalto costo è <strong>stato</strong> fissato un prezzo base d’asta, calcolato a seguito di unaricognizione dei prezzi di aggiudicazione ottenuti nel contesto di altregare regionali o di area vasta. il risultato <strong>del</strong>l’operazione è <strong>stato</strong>, sotto ilprofilo economico, assai positivo: rispetto alla spesa per farmaci sostenutanel 2006, si stima che APSS risparmierà 2,2 milioni di euro all’anno. nelcapitolato speciale è stata considerata anche la fornitura di medicinali perla continuità terapeutica ospedale-territorio in dimissione o a seguito divisita specialistica. la fornitura di medicinali all’interno <strong>del</strong>le strutture75si rammenta che la perdita <strong>del</strong>la copertura brevettuale determina una riduzione di almeno il 20% <strong>del</strong>costo <strong>del</strong> medicinale per il s.s.p.76nel 2006 a 1.500 cittadini trentini, per un consumo pari a 2,3 ddd/1000 ab./die.305
capitolo 5aziendali avviene sulla base di un prontuario terapeutico (pt) ospedaliero,unico per tutto il territorio <strong>del</strong>l’apss 77 . Gli aggiornamenti <strong>del</strong> pt sonostati approvati mediante 7 <strong>del</strong>iberazioni <strong>del</strong> direttore generale. nel 2007 è<strong>stato</strong> inoltre garantito l’aggiornamento <strong>del</strong>lo specifico Prontuario terapeuticoad uso <strong>del</strong>le Residenze sanitarie assistenziali. riguardo ai farmaci <strong>del</strong>l’areaoncologica, cui è riconducibile il 30% circa <strong>del</strong>la spesa farmaceutica ospedaliera,si è regolamentato l’utilizzo nelle strutture <strong>del</strong>l’apss dei nuovifarmaci biologici ad alto costo, secondo le indicazioni fornite dall’agenziaitaliana <strong>del</strong> farmaco. le nuove modalità di prescrizione e dispensazione,che prevedono la costituzione di un Registro dei pazienti trattati, hannocome obiettivo il monitoraggio <strong>del</strong>l’uso appropriato di tali farmaci, ancheal fine di produrre dati sul loro impiego nella pratica clinica che potrannoessere utili ad integrare le limitate conoscenze emerse dalle sperimentazionicondotte a fini registrativi. nel 2007 è <strong>stato</strong> attivo un servizio dicontinuità terapeutica ospedale-territorio che consente, a pazienti affetti dapatologie contraddistinte da diagnostica differenziale, criticità terapeuticae controllo specialistico periodico, di ritirare la terapia prescritta dallospecialista presso le farmacie ospedaliere di trento e rovereto, dove sonopresenti due punti di prelievo di medicinali. circa 1.100 pazienti hannousufruito <strong>del</strong> servizio alla dimissione o a seguito di visita specialistica. infine,su indicazioni <strong>del</strong>la pat, è stata regolamentata l’erogazione tramitele strutture ospedaliere di farmaci H/OSP agli assistiti per uso domiciliare el’attività di informazione scientifica/pubblicità sui medicinali e sui dispositivimedici svolta dalle aziende produttrici nei confronti degli operatori <strong>del</strong>ssp. nelle strutture sanitarie rifornite da apss sono state utilizzate circa65.500 dosi definite giornaliere (ddd)/die di farmaci 78 (+3,5% rispettoal 2006). nel 2007, in valori assoluti, il consumo di medicinali più elevatosi è registrato nei seguenti settori: medicina generale, chirurgia generale,terapia intensiva, assistenza psichiatrica e oncologia medica. sempre invalori assoluti, gli ambiti nei quali si rileva la spesa maggiore sono (in ordinedecrescente): oncologia medica, medicina generale (inclusa sezione dimalattie infettive), chirurgia generale, neurologia. nell’ambito <strong>del</strong>le rsarifornite da apss sono state utilizzate circa 742 ddd/100 posti letto/die(+1,3% rispetto al 2006) 79 .77la direzione cura e riabilitazione ha affidato la definizione e l’aggiornamento <strong>del</strong> prontuario terapeutico(pt) ad una specifica commissione aziendale composta in modo tale da favorire, all’interno<strong>del</strong>le strutture <strong>del</strong>l’apss, l’appropriatezza terapeutica e l’adozione di modalità organizzative efficienti nelcampo <strong>del</strong>l’approvvigionamento e <strong>del</strong>la distribuzione dei medicinali; detta commissione e stata integratanel 2006 con professionalità <strong>del</strong>le aree afferenti l’oncologia medica, le cure palliative, i disturbi cognitivinell’anziano, la chirurgia generale ed ortopedica.78nel 2006, 63.300 (+6% rispetto al 2005).79nel 2006, circa 732 ddd/100 posti letto/die (+7.7% rispetto al 2005).306
capitolo 5il processo di accreditamento <strong>del</strong>le aziende farmaceutiche presso il serviziofarmaceutico, previsto dalla normativa provinciale ai fini <strong>del</strong>l’accesso degliinformatori sul farmaco alle strutture <strong>del</strong> ssp, ha riguardato circa 70 aziendee più di 360 informatori sul farmaco operanti in provincia di trento;4. approvvigionamento e fornitura di dispositivi medici: dal 2003 ha avutoinizio, ad opera <strong>del</strong> Gruppo dispositivi medici (Gdm) 80 , una strategia digoverno <strong>del</strong>la domanda di dispositivi medici (dm) proveniente dai varicentri di responsabilità <strong>del</strong>l’azienda sanitaria. i componenti <strong>del</strong> Gdmhanno partecipato nel 2007 a vari gruppi di lavoro incaricati di:- produrre i capitolati speciali per la fornitura di dispositivi medici di usogenerale, dispositivi per l’endoscopia digestiva, la rianimazione e la salaoperatoria, di guanti e medicazioni, di disinfettanti;- selezionare i dispositivi di protezione individuale più idonei.l’approccio descritto, basato su un’esplicita attività di technology assessment,ha ridotto sensibilmente il numero di nuove voci inserite annualmente nelRepertorio aziendale dei DM. il Gruppo ha valutato 128 (nel 2006 = 88) nuovetipologie di dispositivi e nel 52% dei casi è <strong>stato</strong> dato parere favorevole: inconseguenza <strong>del</strong> processo valutativo, sono state inserite 1.053 nuove voci.la spesa per dm sostenuta nel 2007 da apss ammonta a 29,4 milioni dieuro 81 (+ 7% rispetto al 2006). oltre un terzo di tale cifra (10,7 milionidi euro) è riconducibile all’ospedale di trento – presidio s. chiara, nonostantenonostante nel 2007 i consumi nell’ambito <strong>del</strong> dipartimento dianestesia e rianimazione (5,9 milioni di euro) siano stati per la prima voltacontabilizzati a parte;5. assistenza integrativa: erogata direttamente tramite le farmacie convenzionateriguarda presidi per incontinenza ad assorbenza (pannoloni, traverse) e araccolta (cateteri, raccoglitori per urina, stomie), medicazioni per decubiti,dispositivi per diabetici, prodotti dietetici destinati ad un alimentazioneparticolare (per pazienti celiaci o affetti da malattie metaboliche, latte perneonati da madri hiv-positive), materiale di medicazione. anche nel 2007,questa forma di assistenza è stata assicurata ai cittadini tramite la stipula diconvenzioni fra l’apss e le farmacie sul territorio; la prescrizione medicaviene tradotta, a cura dei distretti, in autorizzazioni recanti il fabbisognomensile, spendibili dall’assistito in farmacia.nel corso <strong>del</strong> 2007 sono state svolte, in correlazione al processo di gestionedei materiali sanitari, le seguenti ulteriori attività:6. vigilanza sui farmaci e dispositivi medici: un efficiente sistema di segnalazionedegli eventi avversi da farmaci è attivo da tempo presso l’apss e il80nel Gdm sono presenti le funzioni coinvolte nell’acquisizione di dm. il coordinamento <strong>del</strong> gruppoavviene a livello <strong>del</strong> servizio Farmaceutico.81nel 2006, 27,5 milioni di euro (+15% rispetto al 2005).307
capitolo 5referente <strong>del</strong> processo opera presso il servizio farmaceutico; dal 2006 èattivo anche un flusso informativo aziendale per la vigilanza sui dispositivimedici, tramite il quale sono stati segnalati gli incidenti o mancati incidenti.È <strong>stato</strong> inoltre garantito, previa verifica <strong>del</strong>le strutture aziendali interessate,il necessario flusso informativo riguardante i warning sui medicinali e suiDM provenienti dalle istituzioni (aiFa, ministero <strong>del</strong>la salute ecc.) o dalleditte produttrici. nel 2007, sono state raccolte e trattate le informazioniprovenienti da 121 (nel 2006=94) segnalazioni di reazioni avverse da farmaci,corrispondenti ad un tasso di circa 24 (nel 2006=19) segnalazioniogni 100.000 abitanti. Tale dato è in crescita rispetto agli anni precedenti ela p.a. di trento è ancora oggi una <strong>del</strong>le regioni con il tasso di segnalazionepiù elevato, anche se inferiore al valore fissato dall’oms come indice dielevata qualità dei sistemi di raccolta dati sulle reazioni avverse da farmaci(30 segnalazioni/100.000 abitanti). Fra le reazioni segnalate, 35 sonostate valutata come gravi (decesso, pericolo di vita, ospedalizzazione); il55% dei segnalatori opera nell’ambito <strong>del</strong> territorio (nel 2006=37%), il45% in ambito ospedaliero (nel 2006=35%); il 21% <strong>del</strong>le segnalazioni hariguardato la somministrazione di vaccini (nel 2006=22%);7. sorveglianza sulle farmacie convenzionate: nel 2007 sono state ispezionate35 <strong>del</strong>le 137 82 farmacie convenzionate (nel 2006=39), 1 succursale e 5dispensari farmaceutici. non sono state rilevate significative violazioni<strong>del</strong>le norme; in alcuni casi, sono state erogate sanzioni amministrative acausa <strong>del</strong>l’assenza in farmacia di taluni medicamenti ritenuti obbligatoridalla Farmacopea ufficiale;8. governo <strong>del</strong>la sperimentazione clinica e attività di ricerca in medicina generale:nel 2007, secondo quanto previsto dalla normativa nazionale, èstata rinnovata la composizione <strong>del</strong> Comitato etico per le sperimentazionicliniche. sono state riviste le disposizioni aziendali per l’effettuazione <strong>del</strong>lesperimentazioni cliniche di ricerche sanitarie che regolamentano, fra l’altro,anche la ricerca indipendente finalizzata al miglioramento <strong>del</strong>la praticaclinica. per quanto riguarda l’attività corrente, nel 2007 la direzione curae riabilitazione ha autorizzato l’effettuazione di 18 sperimentazioni ed haemendato 1 sperimentazione precedentemente autorizzata (i dinieghi allasperimentazione sono stati otto); trattasi di studi clinici in cui l’interventoè costituito da farmaci o da dispositivi medici e di studi osservazionali. intutti i casi, l’atto di approvazione è <strong>stato</strong> formulato, come previsto, sullabase <strong>del</strong> parere fornito dal comitato etico per le sperimentazioni cliniche 83 .per quanto riguarda l’attività di ricerca in medicina generale, nel 200782117 private e 20 pubbliche.83per l’analisi dettagliata <strong>del</strong>la tipologia e degli ambiti di effettuazione <strong>del</strong>le sperimentazioni autorizzate,si rimanda alla specifica sezione <strong>del</strong> rapporto sull’uso dei farmaci in trentino, curata dalla segreteriascientifica <strong>del</strong> comitato etico (pubblicazione prevista entro settembre 2008).308
capitolo 5è proseguito l’arruolamento dei pazienti per lo studio osservazionale“omG, epidemiologia <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong>la patologia osteoartrosica inmedicina generale” promosso dal consorzio m. negri sud e per lo studiointerventistico “rischio e prevenzione” che si propone di valutare gli esiti<strong>del</strong> trattamento con omega-3 in pazienti ad alto rischio cardiovascolare.l’adesione da parte dei medici convenzionati operanti sul territoriotrentino a tali attività di ricerca è stata sostenuta attraverso la gestione<strong>del</strong> Registro dei MMG autorizzati ad effettuare sperimentazioni, il coordinamento<strong>del</strong>l’attività di monitoraggio <strong>del</strong>lo studio e la predisposizione<strong>del</strong> corrispondente progetto formativo da sottoporre ad accreditamentoprovinciale ecm.21. gestione dei servizi alberghierila finalità <strong>del</strong> processo è quella di gestire in modo integrato le attività svolte dall’APSS(direttamente o attraverso propri fornitori) per garantire i servizi alberghierinelle strutture aziendali.tale processo riguarda le seguenti attività:– pulizia e sanificazione degli ambienti: l’attività è totalmente in appalto ela finalità è quella di assicurare un predefinito livello di pulizia ed igiene,presso tutte le strutture <strong>del</strong>l’apss (aree comuni, uffici, degenze, ambulatori,laboratori e servizi, blocchi operatori, pulizia dei vetri esterni nonraggiungibili dall’interno), secondo le procedure, tempistiche e modalitàstabilite dal capitolato speciale; le procedure di controllo sono consolidatee nel corso <strong>del</strong> 2007 non sono emerse particolari anomalie. l’appalto èin vigore da 8 anni e arriverà a scadenza nel 2008; per tale motivo è <strong>stato</strong>costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare con il compito di elaboraree redigere un nuovo capitolato speciale d’appalto secondo le esigenzeattuali e conformato a moderne forme di gestione e controllo di serviziappaltati;– produzione e distribuzione pasti ai degenti e al personale: lo scopo è quellodi fornire agli utenti finali un pasto sicuro dal punto di vista microbiologico,gradevole al palato ed alla giusta temperatura di servizio che, nelrispetto <strong>del</strong> dietetico (inteso quale strumento terapeutico, educativo e diprevenzione) assicuri i corretti valori nutrizionali.il processo si articola in varie fasi che vanno dall’approvvigionamento <strong>del</strong>lederrate, alla preparazione e distribuzione <strong>del</strong>le pietanze, al ritiro e lavaggio<strong>del</strong>le stoviglie; tutte le fasi sono monitorate sulla base di quanto stabilitodai manuali di Good manufacturing practice approvati con <strong>del</strong>ibera <strong>del</strong>direttore Generale ed in uso presso tutti gli ospedali. per il controllo <strong>del</strong>l’appalto<strong>del</strong>l’ospedale di trento opera un apposito gruppo interdisciplinare309
capitolo 5che effettua controlli 84 – presso il centro di cottura esterno e sulle pietanzedistribuite in reparto – sotto l’aspetto sia <strong>del</strong>la sicurezza igienicoalimentareche <strong>del</strong>la idoneità dietetico-nutrizionale.unitamente all’attività di controllo, si è proseguita l’attività programmatoriae di verifica <strong>del</strong> Gruppo misto (apss – dussmann) per il miglioramento<strong>del</strong>l’appalto. il Gruppo si è riunito in data 21 settembre per affrontare alcuneproblematiche inerenti la cucina dietetica ed i giorni 30 marzo, 10 e 13 aprile,25 settembre e 7 dicembre per effettuare assaggi su nuove ricette. duranteil 2007 si è provveduto ad implementare presso gli ospedali di rovereto,cavalese, arco e cles il sistema di prenotazione pasti “sio diete” il qualepartendo dalla anagrafica dei pazienti in ricovero consente di effettuare laprenotazione dei pasti personalizzata secondo le prescrizioni dietologiche.nel corso <strong>del</strong>l’anno è stata anche definita la procedura unitaria di contabilizzazionedei pasti prodotti.il servizio è oggetto di monitoraggio anche per quanto riguarda la soddisfazione<strong>del</strong>l’utenza e, in proposito si segnala l’esecuzione di una indagine dicustomer satisfaction effettuata presso gli ospedali s. chiara, villa igea, s.Giovanni, villa rosa serviti dall’appalto e presso gli ospedali di rovereto,tione cles, cavalese ove la ristorazione è autogestita (vedi tabella 124).sono stati coinvolti 617 utenti ricoverati presso vari reparti di degenza esottoponendo 19 domande. Gli esiti sono stati illustrati al direttore approvvigionamentied a tutti gli operatori interessati in una riunione tenutasiil giorno 19 dicembre 2007.– fornitura di biancheria e materasseria: l’attività è totalmente in appalto e lafinalità è quella di assicurare, a ciascuna unità operativa/servizio <strong>del</strong>l’aziendasanitaria, nel rispetto <strong>del</strong>la qualità richiesta, la disponibilità di biancheriapiana, confezionata e materasseria nelle quantità necessarie al perfetto espletamento<strong>del</strong>le proprie attività assistenziali, la regolarità e sicurezza igienicanel ritiro e trasporto <strong>del</strong>la biancheria sporca, l’idoneità <strong>del</strong> materiale fornito,minimizzando le interferenze nell’attività istituzionale <strong>del</strong>l’apss. l’interoprocesso è monitorato dai referenti <strong>del</strong> servizio amministrazione e servizioinfermieristico di ospedale/distretto sulla base di un protocollo approvatocon verbale di <strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttore Generale. due volte l’anno – incontraddittorio con i rappresentanti <strong>del</strong>le ditte appaltatrici – viene effettuatala verifica <strong>del</strong> raggiungimento degli obiettivi ed il rispetto degli standardquali-quantitativi stabiliti in sede di gara, (nel 2007 sono stati controllati n.2.674 capi); gli esiti <strong>del</strong>le verifiche sono stati illustrati in apposite riunioni con84nel 2007 ha svolto la seguente attività: controlli dei parametri igienico sanitari presso il centro cotturadussmann a ravina: n. 16 controlli qualitativi di servizio; n.151 conrolli su vassoi ordinati; n.30 controllisul carrello pediatria; mense: n. 201 controlli presidio s. chiara, n.5 controlli cetro servizi sanitaritrento, n. 8 controlli presidio villa rosa pergine, n. 8 controlli presidio villa igea trento, n. 7 controllipresidio s. Giovanni mezzolombardo; analisi eseguite su campioni di alimenti prelevati presso il centrodi cottura di ravina: n. 18 campioni di alimenti sottoposti ad analisi microbiologica.310
capitolo 5Tab. 124. Risultati <strong>del</strong>l'indagine indagine di customer satisfaction <strong>del</strong> servizio diristorazione ospedalieraSedi Trento Cavalese Cles Rovereto Tionevalutazione complessiva <strong>del</strong>la ristorazioneaccettabile 36% 23% 19% 65% 19%Buono/ottimo 37% 73% 81% 31% 81%Totale 73% 82% 100% 96% 100%aspettativa sulla ristorazione ospedalieramigliore <strong>del</strong>le aspettative 9% 4% 14% 13% 10%in linea con le aspettative 56% 87% 81% 79% 89%peggiore <strong>del</strong>le aspettative 35% 9% 5% 8% 1%Tab. 125. Risultati <strong>del</strong>l'indagine indagine di customer satisfaction <strong>del</strong> servizio dilavanderiaSedi Trento Cavalese Cles Rovereto Tionevalutazione complessiva <strong>del</strong>la biancheriaaccettabile 21% 5% 7% 21% 5%Buono/ottimo 74% 95% 93% 74% 95%Totale 95% 100% 100% 96% 100%aspettativa sulla biancheria ospedalieramigliore <strong>del</strong>le aspettative 6% 0% 5% 8% 5%in linea con le aspettative 83% 95% 93% 87% 90%peggiore <strong>del</strong>le aspettative 11% 5% 2% 5% 5%i referenti di appalto. le verifiche sino ad ora effettuate, hanno riscontrato cheil servizio erogato rientra nei parametri contrattualmente stabiliti. nel corso<strong>del</strong> 2007 è stata messa a punto la procedura di contabilizzazione mensile <strong>del</strong>numero di divise per tipologia utilizzate in modo da consentire la correttafatturazione <strong>del</strong> noleggio <strong>del</strong>le stesse evitando conguagli a fine periodo.nella indagine di customer satisfaction condotta per la ristorazione cheha coinvolto 600 utenti ricoverati presso vari reparti di degenza sono stateinserite 4 domande sulla valutazione complessiva <strong>del</strong> servizio di lavanderia(vedi tabella 125). Gli esiti hanno evidenziato che sono stati illustrati aldirettore approvvigionamenti ed a tutti gli operatori interessati in unariunione tenutasi il giorno 19 dicembre 2007.– gestione dei rifiuti sanitari: l’attività è totalmente in appalto e la finalità è quelladi garantire continuativamente, a ciascun centro di produzione <strong>del</strong>l’apss,nel rispetto <strong>del</strong>la qualità richiesta:311
capitolo 5- l’assoluto rispetto degli standard quantitativi di contenitori, concordementestabiliti dalle parti e da eventuali successive integrazioni e/omodificazioni, necessari all’ espletamento <strong>del</strong>le attività a cui i centri diproduzione serviti sono preposti;- l’idoneità <strong>del</strong> materiale fornito;- la regolarità e sicurezza di tutte le operazioni, nelle fasi di consegnadei contenitori puliti, ritiro, caricamento, trasporto, smaltimento e/orecupero, secondo quanto previsto per le singole tipologie di rifiuto;- l’ottimizzazione <strong>del</strong>la gestione e dei relativi costi;- la costanza e certezza dei flussi informativi generati;- l’assoluto rispetto di quanto previsto da norme di legge (sovranazionali,nazionali e provinciali) e regolamentari, interne ed esterne all’apss,durante tutte le fasi che caratterizzano il servizio e più sopra indicate.l’intero processo è monitorato, dai referenti <strong>del</strong> servizio amministrazionee servizio infermieristico di ospedale/distretto, sulla base di un protocolloapprovato con verbale di <strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong> direttore Generale. due voltel’anno, a sorpresa ed in contraddittorio con i rappresentanti <strong>del</strong>le ditteappaltatrici, viene effettuata la verifica <strong>del</strong> raggiungimento degli obiettivied il rispetto degli standard quali-quantitativi, stabiliti in sede di gara;– gestione <strong>del</strong>la rete telefonica aziendale, fissa e mobile: l’attività è volta a garantirela continuità e la sicurezza <strong>del</strong>le comunicazioni telefoniche interne, inentrata ed in uscita dall’ apss; in un’azienda di servizi e, a maggior ragioneche eroga un servizio pubblico essenziale quale l’apss, la comunicazione– intesa nella più ampia accezione <strong>del</strong> termine -costituisce il “sistema nervoso”<strong>del</strong>la organizzazione: assume, pertanto, valenza strategica garantireche questa si svolga nel modo più capillare e sicuro possibile riducendo alminimo i relativi costi.a questo fine, nel 2007 è stata sottoscritta, in basealle risultanze <strong>del</strong>la gara consip, la convenzione con la ditta Fastweb perl’erogazione <strong>del</strong> traffico telefonico e di n. 74 linee urbane.la Gestione dei livelli di assistenza22. attivazione di nuovi servizi e interventi di riorganizzazione e qualificazionecon riguardo alle attività assistenziali comprese nei livelli essenziali di assistenza, siregistrano nel 2007 le seguenti azioni di miglioramento riferite alle singole sedi.Presso l’Ospedale di Trento– integrazione dei livelli di assistenza: si è ulteriormente sviluppata, nelleforme e con i meccanismi già definiti e collaudati negli anni precedenti,312
capitolo 5con particolare riferimento all’ assistenza distrettuale, semiresidenziale eresidenziale;– programma Joint Commission International (Jci): è proseguito il monitoraggioe l’audit sulla completezza <strong>del</strong>la documentazione clinica attraverso larevisione <strong>del</strong>le cartelle cliniche dei pazienti dimessi dall’ospedale s. chiara;tali iniziative sono state estese anche ai presidi ospedalieri villa igea, s.Giovanni e villa rosa. nel corso <strong>del</strong>l’anno non è stata richiesta alcunaspecifica collaborazione da altri ospedali <strong>del</strong>la rete in relazione allo sviluppo<strong>del</strong>le competenze acquisite nell’ambito <strong>del</strong> processo di accreditamento Jci;tuttavia la direzione è stata impegnata nell’aggiornamento costante <strong>del</strong>sito intranet dedicato alle procedure Jci rendendole disponibili per tuttele strutture aziendali.nell’ambito <strong>del</strong>le attività di mantenimento <strong>del</strong>l’accreditamento va segnalatal’approvazione/revisione di alcune procedure, tenendo conto sia <strong>del</strong>le novitàintrodotte nel nuovo manuale di accreditamento Jci sia dei riscontri sulcampo con particolare riguardo alle nuove esigenze organizzative e logistiche.È proseguito lo sviluppo su base mensile dei seguenti indicatori (sperimentazioneJci):- prescrizione <strong>del</strong>l’aspirina all’arrivo e alla dimissione per i pazienti condiagnosi di infarto <strong>del</strong> miocardio;- prescrizione di beta bloccanti all’arrivo e alla dimissione per i pazienticon diagnosi di infarto <strong>del</strong> miocardio;- valutazione <strong>del</strong>la funzione sistolica ventricolare sinistra in pazienti condiagnosi di scompenso cardiaco;- prescrizione di ace inibitori o antagonisti <strong>del</strong> recettore <strong>del</strong>l’angiotensinaper i pazienti con disfunzione sistolica <strong>del</strong> ventricolo sinistro.tutta la struttura ospedaliera ha partecipato alla survey <strong>del</strong> 12-16 novembrecon i consulenti Jci.per quanto riguarda gli indicatori clinici ospedalieri nel 2007, con il supportodei servizio sistemi informativi, sono stati raccolti i dati su base mensileper i seguenti indicatori <strong>del</strong> progetto iQip 85 :- mortalità intraospedaliera;- mortalità neonatale;- mortalità perioperatoria;- rientri non programmati in terapia intensiva;- rientri non programmati in pronto soccorso;- permanenza in pronto soccorso;85i dati sono stati raccolti su base mensile mentre l’elaborazione da parte dei gestori di iQip è stata fornitasu base trimestrale. per l’indicatore rientri non programmati in terapia intensiva i dati sono stati fornitidirettamente dall’u.o. di anestesia e rianimazione e lo sviluppo <strong>del</strong>l’indicatore iQip ha coinciso conl’obiettivo di sviluppo <strong>del</strong>l’indicatore clinico <strong>del</strong>l’unità operativa.313
capitolo 5- pazienti che lasciano il pronto soccorso prima <strong>del</strong> termine <strong>del</strong> trattamento- trombosi venosa profonda e embolia polmonare dopo procedura chirurgica.il Gruppo di progetto ha partecipato a specifici incontri di aggiornamentoprevisti in sede nazionale;– dipartimenti strutturali intraospedalieri: è stata completata, in collaborazionecon il servizio controllo di gestione, la prima fase <strong>del</strong> progetto di ridefinizionegestionale ed organizzativa <strong>del</strong>l’assetto nei 3 dipartimenti, attività cheha richiesto uno sforzo conoscitivo ed interpretativo fortemente integratofra componenti cliniche, assistenziali e gestionali nonché una costantecoerenza con gli sviluppi <strong>del</strong> progetto di ristrutturazione ed ampliamento<strong>del</strong>l’ospedale e si realizzerà compiutamente nel 2008-2009;– assistenza specialistica ambulatoriale: il monitoraggio sulla continuità <strong>del</strong>leagende di prenotazione e sull’adozione degli strumenti di priorità clinicanell’effettuazione <strong>del</strong>le prestazioni ha confermato l’andamento positivorilevato nel primo semestre. si sono svolti incontri ad hoc con alcune unitàoperative, finalizzati alla riorganizzazione <strong>del</strong>le agende di prenotazione(separazione <strong>del</strong>le prime visite dai controlli) e <strong>del</strong>la attività ambulatoriale.le u.o. interessate hanno realizzato l’incremento <strong>del</strong>l’offerta di attivitàspecialistica negoziato (con particolare riferimento alle prime visite); perquanto riguarda i tempi di attesa è in corso una valutazione relativamenteall’intero anno 2007. il corretto equilibrio <strong>del</strong> rapporto fra prestazionilibero-professionali e istituzionali è monitorato periodicamente. per leunità operative sottoposte alle valutazioni promosse dalla Commissione dipromozione e verifica <strong>del</strong>la libera professione intramurale sono state intraprese<strong>del</strong>le azioni specifiche;– sicurezza dei pazienti: è proseguito lo sviluppo interno dei processi di gestionee monitoraggio con particolare riferimento al mo<strong>del</strong>lo di sorveglianza<strong>del</strong>le infezioni ospedaliere, degli errori di terapia e <strong>del</strong>le cadute; analogamentesono stati correttamente attivati gli strumenti per la valutazione<strong>del</strong>la tecnologia sanitaria con riguardo al controllo/monitoraggio <strong>del</strong>laprescrizione e <strong>del</strong> consumo di farmaci;– gestione e formazione <strong>del</strong> personale: sono stati coerentemente sviluppati irelativi processi e i processi tecnico-amministrativi, compresa l’implementazionedei flussi informativi (in particolare gli applicativi sio), sulla scorta<strong>del</strong>le direttive impartite dalle competenti articolazioni aziendali;– ristrutturazione ed ampliamento <strong>del</strong>l’Ospedale: notevole e di grande impattoorganizzativo si è rivelato lo sforzo progettuale ed esecutivo connessocon detti interventi e con l’attivazione di nuove funzioni previste dallaprogrammazione sanitaria provinciale. la collaborazione fra la direzione<strong>del</strong>l’ospedale, l’ufficio tecnico apss ed il competente <strong>Servizio</strong> grandi opere<strong>del</strong>la Provincia è stata continua ed efficace permettendo di conseguire gli314
capitolo 5obiettivi prefissati nei tempi stabiliti anche in rapporto all’attuazione <strong>del</strong>“decreto di somma urgenza” 86 . vanno segnalati inoltre gli interventi di:- realizzazione <strong>del</strong>la nuova unità coronarica;- ristrutturazione <strong>del</strong> servizio di emodinamica;- realizzazione <strong>del</strong>la nuova area dedicata al tac- simulatore;- realizzazione <strong>del</strong>l’area dedicata all’ambulatorio trapianti;- gli studi progettuali inerenti il nuovo pronto soccorso unificato;- l’accorpamento <strong>del</strong>l’area di degenza <strong>del</strong> dipartimento di medicina interna;- l’adeguamento <strong>del</strong>l’area di pneumologia e di neurologia/neurochirurgia.– nuove funzioni/attività ospedaliere previste dalla programmazione provinciale:sono state avviate reumatologia, neurochirurgia, chirurgia plastico-ricostruttiva,diagnostica con pet/tac e sono proseguite le collaborazioni ele funzioni multizonali in essere:- anatomia patologica con l’ospedale di rovereto e il trentino meridionale;- nefrologia-emodialisi, Gastroenterologia con gli ospedali di rovereto e arco;- chirurgia vascolare, chirurgia maxillo-facciale e dermatologia conl’ospedale di rovereto;- urologia con l’ospedale di rovereto e con i distretti;- pediatria con l’ospedale di cavalese;- neonatologia con l’ospedale di tione;- ostetricia-ginecologia e ortopedia con l’ospedale di Borgo;- otorinolaringoiatria e emodinamica con l’ospedale di rovereto;- Farmacia con tutti i distretti.molte unità operative <strong>del</strong>l’ospedale di trento sono state attivamente coinvoltenei progetti/obiettivi specifici assegnati dalla pat (in particolare neiprogetti n. 2, 3, 9, 12), nei progetti pmo e nei progetti di ricerca finalizzata(ring);– erogazione <strong>del</strong>le prestazioni: i dati sull’attività di ricovero, pur non ancoracompleti (soprattutto negli aspetti qualitativi), dimostrano un incremento<strong>del</strong>l’attività di ricovero/osservazione breve (+ 2%) e <strong>del</strong>la multizonalità degliaccessi (che si attesta ormai intorno al 50%); aumentano in particolare iricoveri in area medica, l’età media dei ricoverati e la durata di degenza. lacorretta gestione <strong>del</strong>le prenotazioni e l’adozione <strong>del</strong> sistema rao garantisconocertezza nella erogazione <strong>del</strong>le prestazioni ambulatoriali secondo ilcriterio di priorità; i dati preliminari interni inducono a ritenere comunqueche l’offerta ambulatoriale segua un trend incrementale soprattuttonell’ambito <strong>del</strong>le prestazioni critiche sotto il profilo <strong>del</strong> tempo di attesa;– utilizzo <strong>del</strong>le risorse: l’andamento dei consumi registra un indice di utilizzopari al 102% circa; tale dato, se confermato, indica l’appropriatezza degli86opere propedeutiche per il trasferimento <strong>del</strong>l’ortopedia-traumatologia, fra cui trasferimento reparti eservizi siti al piano 7° <strong>del</strong> monoblocco, trasferimento <strong>del</strong> pronto soccorso nella nuova sede, trasferimento<strong>del</strong>l’area direzionale zona ovest <strong>del</strong> piano rialzato, trasferimento guardaroba.315
capitolo 5strumenti di monitoraggio e revisione intrapresi in collaborazione con ilscGe ed è comunque compatibile con l’incremento <strong>del</strong>l’attività di ricoveroe con lo sviluppo di attività specialistiche che implicano l’ utilizzo ditecnologia sanitaria di maggiore costo.Presso l’Ospedale di Rovereto– logistica: è stata attivata la nuova sala operatoria di ortopedia e traumatologiaall’interno <strong>del</strong> blocco operatorio e si è provveduto al trasferimentoin piastra servizi <strong>del</strong>l’attività di radiodiagnostica ad eccezione <strong>del</strong> settoremammografia (il cui trasferimento è previsto nella seconda metà <strong>del</strong> 2008);sono in fase di completamento l’accorpamento degli ambulatori orlnell’area ex-ambulatori e l’incremento e adeguamento degli spazi <strong>del</strong>lau.o. di cardiologia; risulta ultimata l’estensione degli spazi a disposizione<strong>del</strong>la u.o. di neuropsichiatria per la cui agibilità deve essere ultimato ilpercorso verticale (adeguamento <strong>del</strong>l’ascensore); sono progettate ma nonancora iniziate le altre opere relative all’incremento e adeguamento deglispazi per le uu. oo. di dermatologia e odontostomatologia; il completamento<strong>del</strong>la centrale di sterilizzazione è previsto nell’ambito dei lavoridi potenziamento <strong>del</strong> Blocco operatorio; risulta attivato il nuovo ascensore<strong>del</strong> monoblocco e la nuova area di pronto soccorso dedicata all’ortopediae traumatologia; la dislocazione <strong>del</strong>l’endoscopia digestiva è stabilita pressol’ex area radiologica;– emodinamica interventistica: il servizio è attivo presso l’u.o. di cardiologiadal mese di settembre 2007;– oculistica: è aumentato (+100) il numero di ricoveri di tipo chirurgico, conevidenza di tipologie non presenti negli anni precedenti (drGs 37, 40,408) e mantenuta l’attività sui bambini con strabismo (drG 41);– blocco operatorio: è <strong>stato</strong> attivato il turno notturno e festivo di presenza attivain servizio <strong>del</strong> personale di sala per garantire l’effettuazione degli interventichirurgici ed ostetrici urgenti-emergenti in tempi più contenuti;– endoscopia d’urgenza: presso il pronto soccorso <strong>del</strong>l’ospedale sono statieffettuati nel corso <strong>del</strong>l’anno 2007 n.104 interventi d’urgenza da parte<strong>del</strong>l’équipe <strong>del</strong>l’u.o. di Gastroenterologia ed endoscopia digestiva con ilsupporto <strong>del</strong> personale infermieristico <strong>del</strong> pronto soccorso;– tempi d’attesa: la direzione medica ha curato la distribuzione <strong>del</strong> piano dicontenimento a tutte le uu.oo. che effettuano prestazioni specialisticheambulatoriali e ricoveri: in particolare, in accordo con la direzione curae riabilitazione, è <strong>stato</strong> effettuato il consolidamento tempestivo dei datinel datawarehouse aziendale per consentire il monitoraggio e si è garantitacollaborazione per lo sviluppo e la successive implementazione <strong>del</strong> registrodi prenotazione dei ricoveri e per l’inserimento dei codici di priorità e datadi prenotazione <strong>del</strong> ricovero nel sistema informativo ospedaliero (sio); ladirezione medica:316
capitolo 5- ha continuato il lavoro di raccolta, monitoraggio e reportistica <strong>del</strong>le prestazionispecialistiche ambulatoriali prescritte ed erogate con l’utilizzo <strong>del</strong>mo<strong>del</strong>lo rao provvedendo ad inviare i report individuali personalizzatia tutti i mmG e pls <strong>del</strong> distretto vallagarina oltre che ai singoli mediciprescrittori in merito alla qualità <strong>del</strong>le prestazioni valutate o prescritte;- ha effettuato specifci incontri con la dcr per la standardizzazione deireport relativi ai tempi e alle liste di attesa <strong>del</strong>le prestazioni specialisticheambulatoriali e ha partecipato ai lavori <strong>del</strong>l’agenzia per i servizi sanitariregionali e <strong>del</strong> ministero <strong>del</strong>la salute;– informatizzazione cartella clinica: la direzione ha partecipato a più momentidi confronto sull’utilizzo e sviluppo <strong>del</strong>la cartella clinica informatizzatanell’ambito di un gruppo di lavoro aziendale; si è consentito l’inizio <strong>del</strong>l’implementazione<strong>del</strong>la cartella clinica informatizzata presso le uuoodi degenza, raggiungendo l’obiettivo di diffondere l’uso <strong>del</strong> referto informatizzato<strong>del</strong>la consulenza interna; è <strong>stato</strong> avviato con il servizio sistemiinformativi, con il servizio infermieristico e con le principali uu.oo.coinvolte, il programma di miglioramento continuo <strong>del</strong>l’utilizzo <strong>del</strong>lediverse funzioni <strong>del</strong>la cartella clinica informatizzata (minimum basic dataset e lettera di dimissione);– accreditamento: la direzione medica ed il servizio infermieristico hannogarantito il supporto metodologico e gli interventi di facilitazione per larealizzazione <strong>del</strong>le relative attività di miglioramento organizzativo; tuttele uu.oo. <strong>del</strong>l’ospedale hanno proseguito il lavoro di preparazione diprocedure operative, utili alla descrizione dei principali processi diagnostici,terapeutici ed assistenziali, oltre all’aggiornamento e completamento diquelle già redatte 87 ;– programma“clinical risk management”: le uu.oo. hanno assicurato lacollaborazione, come da indicazioni <strong>del</strong> pm <strong>del</strong> progetto, in seguito allapartecipazione agli incontri formativi e informativi relativi all’incident reporting;si evidenzia la partecipazione da parte dei medici <strong>del</strong>la direzionemedica ai corsi di formazione, presso il servizio Formazione <strong>del</strong>l’apss,su “sicurezza e Gestione <strong>del</strong> rischio clinico” e “root cause analysis”,finalizzati alla prossima applicazione <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lo di gestione <strong>del</strong> rischioprevisto dal ministero <strong>del</strong>la salute; è continuata l’attività di controllo diqualità dei moduli di consenso informato compilati dalle uu.oo. didegenza con ritorno informativo ai direttori e ai singoli dirigenti medici;sono state pianificate le attività di monitoraggio di specifiche categorie difarmaci e di procedure operative già approvate;– infezioni ospedaliere: è proseguita l’attività <strong>del</strong> cio locale con il monitoraggio<strong>del</strong>la corrispondenza alle linee guida <strong>del</strong>la profilassi aB in chirurgia87le procedure operative e gestionali approvate sono state tutte pubblicate nel sito intranet aziendale,nella cartella ospedali/ospedale di rovereto.317
capitolo 5generale ed con la continua espansione <strong>del</strong> monitoraggio <strong>del</strong>le io tramiteprogramma vigi@ct, la diffusione dei dati a tutte le uu.oo. e il coinvolgimento<strong>del</strong>le rsa <strong>del</strong> distretto. si è favorita la partecipazione al progettoWho clean care is safer care integrato da un programma di formazionesul campo con operatori <strong>del</strong>le uu.oo. di chirurgia e rianimazione; èstata aggiornata la procedura operativa “profilassi antibiotica in chirurgia”.la direzione medica di rovereto continua a coordinare l’applicazione intutta l’apss <strong>del</strong> progetto siroh, <strong>del</strong>l’istituto superiore di sanità, per ilmonitoraggio e la gestione <strong>del</strong> rischio biologico negli operatori;– comitato Ospedale senza Dolore: sono state effettuate le rilevazioni richieste intutte le degenze, promossa l’adesione da parte di un gran numero di sanitarialle attività formative aziendali in tema di conoscenza e terapia <strong>del</strong> dolore edil consumo secondo protocolli condivisi dei farmaci analgesici (oppiacei);– progetto AccountAbility 1000 <strong>del</strong> Comune di Rovereto: si è protratta la partecipazioneda parte di diversi sanitari alle varie fasi <strong>del</strong> progetto; in occasione<strong>del</strong>le numerose riunioni dei “tavoli di lavoro” si è proseguito, dopo l’inizialericognizione <strong>del</strong>le varie esperienze, con la valutazione e stesura dei varidocumenti che sintetizzano i bisogni prioritari individuati per le singoletematiche socioassistenziali trattate;– screening <strong>del</strong>la patologia fetale tramite B-test: l’attività è stata praticata per565 pazienti rilevando (come atteso) difetti cromosomiali in 2 casi tra le130 pazienti in età 35 anni e oltre.Nei Distretti Alta Valsugana, Bassa Valsugana e Primiero– attività distrettuali- sviluppo <strong>del</strong>la gestione integrata dei servizi territoriali dei 3 distretti siadal punto di vista medico (unità di direzione medica) che dal punto divista infermieristico (servizio infermieristico unico dedicato alle attivitàterritoriali);- potenziamento di alcune attività specialistiche nei poliambulatori;- concentrazione dei servizi territoriali di Borgo valsugana all’interno <strong>del</strong>la“citta<strong>del</strong>la <strong>del</strong>la salute” e contemporanea soppressione <strong>del</strong>le sedi esterne(attivazione nuove sedi di neuropsichiatria infantile, psicologia clinica,consultorio);- attivazione <strong>del</strong> servizio <strong>del</strong>le cure palliative nell’ambito <strong>del</strong> servizio curedomiciliari secondo il mo<strong>del</strong>lo distrettuale, basato su medico di famigliaed infermieri territoriali con consulenza specialistica dei medici palliativisti<strong>del</strong> distretto di trento (eccetto il primiero ove la consulenza è statagarantita dal medico palliativista <strong>del</strong>la asl di Feltre);- prosecuzione <strong>del</strong>la omogeneizzazione dei tre consultori presenti nelterritorio distrettuale ed attivazione <strong>del</strong>la nuova sede <strong>del</strong> consultorio diBorgo valsugana;- sviluppo <strong>del</strong>la informatica applicata alla medicina specialistica;318
capitolo 5- prosecuzione <strong>del</strong> progetto “front office” per il mantenimento <strong>del</strong>la operativitàdei servizi al pubblico nei distretti di Borgo e pergine.– attività ospedaliera- assestamento <strong>del</strong>le attività ostetrico-ginecologiche nel centro ambulatorialeostetrico-ginecologico;- prosecuzione <strong>del</strong>le sedute operatorie specialistiche (ortopedia, chirurgiavascolare) <strong>del</strong>le equipes chirurgiche <strong>del</strong>l’ospedale di trento presso ilblocco operatorio nell’ottica <strong>del</strong>la rete ospedaliera;- predisposizione ed avvio <strong>del</strong>l’ambulatorio di fototerapia;- prosecuzione <strong>del</strong> programma teso alla sicurezza dei pazienti ed avvio<strong>del</strong>le iniziative mutuate dal mo<strong>del</strong>lo Joint commission internationalapplicato all’ospedale di trento;- completamento <strong>del</strong> processo di acquisizione dei requisiti collegati allaautorizzazione provinciale;- prosecuzione ed ampliamento <strong>del</strong> progetto Gabriele (rete di collegamentoinformatico tra medici <strong>del</strong> territorio e medici ospedalieri);- realizzazione <strong>del</strong>lo studio di fattibilità edilizia <strong>del</strong>l’edificio ospedaliero perla realizzazione <strong>del</strong>l’intervento edilizio conclusivo nell’area ospedaliera.Nel Distretto Alto Garda e Ledro– ambito ambulatoriale ospedalierosono state intraprese azioni correttive, di analisi e revisione, per superare 2modalità critiche individuate:- in area chirurgica, con riferimento all’accesso alle prestazioni di chirurgiagenerale e di ortopedia in regime di day-surgery, il primo problema havisto l’elaborazione e la sperimentazione pratica per circa 2 mesi di unprotocollo gestionale <strong>del</strong>le richieste di esami pre-operatori e <strong>del</strong>le visiteanestesiologiche (condiviso e integrato tra le uu.oo. di ortopedia,chirurgia Generale, personale infermieristico <strong>del</strong> Blocco operatorio e<strong>del</strong> poliambulatorio, dipartimento di anestesia e rianimazione) conrealizzazione di un apposito mo<strong>del</strong>lo cartaceo di richiesta esami;- in area internistica, riferita al percorso assistenziale <strong>del</strong> paziente diabetico:individuate problematiche di tipo logistico ed organizzativo influenzantile modalità di accettazione e approccio clinico al paziente e conseguentementei tempi di attesa <strong>del</strong>le prestazioni <strong>del</strong>l’ambulatorio diabetologico,sono stati raddoppiati gli spazi a disposizione (2 locali comunicanti cherendono più efficiente il lavoro sequenziale <strong>del</strong>l’infermiera professionalee <strong>del</strong> medico sul paziente accettato), razionalizzate le attività clinichedistinguendole da quelle di educazione sanitaria.e di dietetica ed ampliatala presenza medica specialistica con il supporto di un terzo medico cheha consentito di aumentare da 2 a 3 le sedute ambulatoriali settimanali;è <strong>stato</strong> inoltre elaborato e condiviso un protocollo gestionale <strong>del</strong> pazientediabetico con i medici di medicina Generale;319
capitolo 5– contenimento dei tempi di attesa: è <strong>stato</strong> predisposto dal direttore <strong>del</strong>la u.o.di ostetricia e Ginecologia, in accordo con la direzione medica di presidio,un nuovo piano <strong>del</strong>le attività ambulatoriali <strong>del</strong>la divisione tenendo conto<strong>del</strong>le nuove attività di procreazione medicalmente assistita (pma) e <strong>del</strong>rapporto <strong>del</strong>le attività istituzionali con quelle in libera professione; nel corso<strong>del</strong>l’anno 2008 si procederà all’implementazione <strong>del</strong>le relative proceduredi prenotazione tramite cup con la creazione <strong>del</strong>le necessarie agende;– Blocco Operatorio: è stata razionalizzata l’attività chirurgica aumentando lesedute di ortopedia in day surgery (da 6 a 8 mensili), di chirurgia generale(+ 1 settimanale) e di ostetricia-Ginecologia in rapporto alla rapida espansione<strong>del</strong>le attività interventistiche <strong>del</strong> centro pma;– pronto soccorso: è <strong>stato</strong> stabilizzato su un organico di 5 medici di medicinad’urgenza e accettazione che lo rende autonomo dal supporto <strong>del</strong>le altrefigure specialistiche mediche <strong>del</strong>l’ospedale e, quindi, con un’organizzazione<strong>del</strong> lavoro completamente diversa dagli altri ps degli ospedali distrettualiaziendali. le necessità progettuali definite dai lavori propedeutici alla realizzazione<strong>del</strong>l’ampliamento <strong>del</strong>l’ospedale (4° lotto) prevedono una riduzionedegli spazi <strong>del</strong>la zona <strong>del</strong> pronto soccorso e, per tale ragione, non è <strong>stato</strong>possibile ampliare la zona di astanteria e osservazione breve;– programma assistenziale ADI – CP: l’obiettivo è <strong>stato</strong> perseguito:- ricercando un livello di maggiore integrazione assistenziale, attraversol’implementazione di specifici accordi operativi, tra il versante territoriale<strong>del</strong>l’unità operativa di assistenza primaria e quello ospedalierorappresentato dal servizio di day hospital oncologico <strong>del</strong>la u.o. dimedicina generale;- sviluppando uno specifico progetto coinvolgente le diverse figureprofessionali competenti e implicate nel processo assistenziale, appartenential distretto (medici di medicina Generale, pediatri di liberascelta, medici di continuità assistenziale, medici specialisti ospedalierie sumaisti, personale infermieristico e personale dei servizi sociali), adaltri distretti (personale <strong>del</strong> servizio di cure palliative di rovereto) oad altre strutture aziendali (servizio di Formazione); in particolare sonostati tenuti eventi di formazione e confronto rivolti ai medici di medicinagenerale ed è <strong>stato</strong> organizzata l’attività territoriale con l’inserimento diinfermieri professionali;– programma di PET terapy: è <strong>stato</strong> organizzato e predisposto uno specificoprogetto per l’utilizzo degli animali (e in particolare <strong>del</strong>l’asino; onoterapia)in terapia comportamentale e di supporto in psichiatra – realizzando anchele necessarie strutture di ricovero degli animali presso la struttura residenzialepsichiatrica villa ischia di riva <strong>del</strong> Garda;– ampliamento <strong>del</strong>l’Ospedale di Arco: è stata svolta, in modo costante e continuativo,opera di supporto da parte <strong>del</strong>la direzione di distretto, direzionemedica, servizio amministrazione e servizio tecnico alla progettazione <strong>del</strong>320
capitolo 5“4° lotto” condotta dal servizio Grandi opere civili <strong>del</strong>la pat; l’attivitàsi è concretizzata nel partecipare alle riunioni indette dal servizio Grandiopere e nella revisione <strong>del</strong>le varie fasi progettuali redigendo documenti diproposta e osservazioni tecniche in merito alle richieste progettuali ritenutenecessarie o alle correzioni e ai miglioramenti ritenuti opportuni per unamigliore funzionalità <strong>del</strong>l’attività ospedaliera;– profili di salute e stili di vita: è stata svolta l’attività prevista di diffusione didetta cultura sanitaria sia presso i cittadini che presso le amministrazioniextraziendali, promuovendo il cambio di mentalità necessario per cercaredi migliorare lo <strong>stato</strong> di salute collettivo;– istituto <strong>del</strong>l’invalidità civile: sono stati mantenuti i previsti e attesi standarddi evasione <strong>del</strong>la domanda sia domiciliare che ambulatoriale.Nel Distretto di Fiemme– miglioramento <strong>del</strong>la qualità e <strong>del</strong>la sicurezza <strong>del</strong>le attività sanitarie: è <strong>stato</strong>realizzato un programma articolato per il miglioramento assistenziale edorganizzativo dei processi di presa in cura, che ha coinvolto il personale ditutte le unità operative/servizi <strong>del</strong> distretto, con i seguenti obiettivi:- rinforzare l’impegno rispetto al programma di promozione di corretti stilidi vita con riferimento alle attività in ambito alcologico rivolte a pazientiricoverati in ospedale in una logica di forte integrazione con le attivitàterritoriali;- migliorare i processi assistenziali per il paziente ricoverato (documentazioneclinica, continuità assistenziale, livelli assistenziali, supporti diagnostici especialistici);- rivedere le procedure distrettuali in essere per l’inserimento <strong>del</strong> neoassunto,in coerenza con la procedura definita a livello aziendale ed in una logica diomogeneità a livello di distretto;- sviluppare un progetto di revisione organizzativa <strong>del</strong> percorso di accessoalle prestazioni in regime di day surgery, anche al fine di ottimizzare ilpercorso preoperatorio;- realizzare uno studio di fattibilità per il trasferimento di attività chirurgichedal regime di ricovero a quello ambulatoriale;- aggiornare ed armonizzare le procedure in essere per i trasporti secondariin funzione <strong>del</strong>le esigenze di continuità assistenziale;– ADI-Cure palliative: è <strong>stato</strong> portato a realizzazione l’obiettivo specifico assegnatodalla pat per l’attivazione nei distretti di Fiemme e Fassa con unrilevante impegno di preparazione e coinvolgimento <strong>del</strong>l’u.o. assistenzaterritoriale, <strong>del</strong>l’u.o. ospedaliera di medicina, di altri servizi distrettuali,<strong>del</strong> servizio cure palliative <strong>del</strong> distretto di trento, dei servizi sociali comprensorialie dei medici di assistenza primaria (medici di medicina generalee di continuità assistenziale); l’organizzazione <strong>del</strong>le cure palliative si integranell’attuale struttura dei servizi di assistenza domiciliare, e vuole realizzare321
capitolo 5una profonda integrazione tra i servizi ospedalieri e quelli territoriali alfine di garantire il necessario supporto sia di competenze specialisticheospedaliere sia di competenze professionali operanti a livello territoriale(in particolare i medici di medicina generale, gli infermieri <strong>del</strong> servizioterritoriale e gli operatori sociali);– consultorio per il singolo, la coppia e la famiglia: è stata attivata la nuovasede che ha consentito, con la disponibilità di spazi adeguati, confortevolie funzionali, l’adozione di un nuovo mo<strong>del</strong>lo organizzativo più aderentealle odierne esigenze di accoglienza e operatività;– livello ospedaliero: oltre che garantire il mantenimento dei livelli di attivitàgià consolidati – degenza ordinaria e diurna, attività chirurgica, specialisticaambulatoriale, urgenza-emergenza, prelievo di tessuti a scopo di trapianto(cornee, tessuto osseo, sangue cordonale, membrana amniotica), raccoltasangue – si è dato spazio allo sviluppo e potenziamento dei servizi (è <strong>stato</strong>attivato il test di screening prenatale tramite Bi-test che, a livello provinciale,viene eseguito attualmente solo presso l’ospedale di rovereto).Nel Distretto Giudicarie e Rendena– Adi/Cure Palliative: sono state rinegoziate le modalità di consulenza <strong>del</strong>l’équipe<strong>del</strong>le cure palliative di rovereto nelle forme programmate sul pianodi attività 2000; le consulenze da parte degli specialisti ospedalieri e nonin favore di pazienti allettati in adi sono state soddisfatte nel 100% <strong>del</strong>lerichieste; si è individuata, presso la rsa di pieve di Bono, la possibilità diistituire 2 posti letto di hospice;– continuità assistenziale: si sono organizzati incontri di informazione e sensibilizzazionetra uoap e personale <strong>del</strong>le uu.oo. ospedaliere riguardo lepossibilità assistenziali <strong>del</strong> territorio e l’uvm. e attività di confronto <strong>del</strong>coordinatore infermieristico <strong>del</strong>l’uoap nei reparti ospedalieri per presidiarele dimissioni dei pazienti complessi;– sala operatoria: si è aumentata l’attività di 1seduta operatoria il lunedì pomeriggioper la ginecologia, 1 seduta operatoria il venerdì pomeriggio perl’ortopedia; la ginecologia è stata messa in condizione di operare su 2 sale;– attività in regime di Day hospital: sono state formulate ipotesi di mo<strong>del</strong>liorganizzativi fruibili per il dh, attuabili solo dopo l’assegnazione <strong>del</strong> personalerichiesto;– degenze di area chirurgica/ortopedica: è <strong>stato</strong> formulato un mo<strong>del</strong>lo di compattazionein vista dei lavori di ristrutturazione <strong>del</strong>l’ospedale; è in corsodi valutazione con i tecnici <strong>del</strong> progetto Grandi opere pat;– contenimento dei tempi di attesa: sono state adottate idonee misure riorganizzativenell’area poliambulatori specialistici a sostegno <strong>del</strong> piano;– servizio di fototerapia: è <strong>stato</strong> regolarmente avviato;– casa <strong>del</strong>la salute di Storo: si è valutato un mo<strong>del</strong>lo organizzativo prevedendoattività specialistiche e relative attrezzature sanitarie, orari, attività322
capitolo 5amministrative, modalità operative dei medici di medicina generale inassociazione;– screening per il tumore <strong>del</strong> colon-retto: si è garantito il richiesto sostegnoall’attività di avvio <strong>del</strong>lo screening;– prelievo di cornee: si è completato il percorso teorico-pratico di formazione;– semplificazione amministrativa: il servizio amministrazione ha mantenutol’impegno per ridurre il carico burocratico in tema di richiesta di rimborsospese per missioni autorizzate ed effettuate in ambito provinciale, timbraturedegli orari, formazione continua (aggiornamento esterno e comando),relazione obbligatoria <strong>del</strong> partecipante ad iniziative formative, richieste diattrezzature sanitarie e dispositivi medici.Nei Distretti Trento Valle dei Laghi, Cembra, Rotaliana-Paganella– area <strong>del</strong>la salute mentale:- le u.o. di psichiatria, psicologia e neuropsichiatria infantile, in collaborazionecon i servizi sociali <strong>del</strong> comune di trento, hanno condiviso lemodalità operative per assicurare tempestivamente e in modo integrato lapresa in carico degli adolescenti con problemi psichiatrici, attraverso l’individuazionedi un nucleo di operatori (uvm) che, nei casi critici segnalatida uno dei servizi coinvolti, effettua la valutazione <strong>del</strong> caso e concordagli strumenti più adeguati ai bisogni <strong>del</strong>la persona. detto protocollo saràesteso nel 2008 agli altri territori di competenza <strong>del</strong> distretto;- nei distretti <strong>del</strong>la valle di non e di sole è proseguita la ricerca-azioneper rispondere ai bisogni complessi dei pazienti psichiatrici ovvero congravi disabilità: le uu.oo. di psicologia, psichiatria e neuropsichiatriainfantile hanno condiviso con i servizi sociali modalità di intervento cheprevedono la attivazione di una forma avanzata di UVM che coordina edintegra le competenze e le capacità operative di tutti i servizi coinvolti;- le uu.oo. di psichiatria <strong>del</strong> distretto hanno lavorato al raggiungimentodegli obiettivi indicati dal dipartimento di psichiatria, in particolareper quanto riguarda la definizione <strong>del</strong>le prestazioni previste dai lea ela stesura di percorsi diagnostico terapeutici per specifiche patologie;- la u.o. psichiatria e il servizio amministrazione hanno individuato,anche in collaborazione con l’università di trento, i vincoli, i criteri,le modalità operative per consentire che, a conclusione <strong>del</strong> periodo disperimentazione gestionale <strong>del</strong>le attività psichiatriche tramite il soggettocostituito dall’azienda provinciale per i servizi sanitari e da 2 associazionidi volontariato, la gestione possa trasformarsi in una modalità stabile edefinita a decorrere dal 1° gennaio 2009;- la u.o. psichiatria 2 ha messo a regime un’innovativa modalità di condivisionedei percorsi di cura dei pazienti (tra paziente-familiari-operatori)attraverso un sistema strutturato che impegna ciascuno dei soggetti acomportamenti predefiniti e condivisi in ciascuna <strong>del</strong>le aree in cui si svolge323
capitolo 5il percorso (ad esempio la terapia, i comportamenti da assumere in caso dicrisi, ecc.). il follow up <strong>del</strong> percorso viene effettuato dagli stessi soggetticon la supervisione di un garante esterno;- la u.o psichiatria 1 ha messo a punto ed ha realizzato un sistema diverifica <strong>del</strong>la soddisfazione degli utenti nei confronti dei servizi offerti dallau.o.; il sistema, dopo la sperimentazione realizzata nel territorio <strong>del</strong>larotaliana, verrà diffuso a tutto il territorio di competenza <strong>del</strong>la u.o.;- la neuropsichiatria ha implementato azioni di integrazione con i soggettiterritoriali e ha ulteriormente sviluppato la funzione di accoglienza ancheattraverso l’introduzione <strong>del</strong>la figura professionale <strong>del</strong> terapista <strong>del</strong>la riabilitazione.la sperimentazione realizzata a trento sarà progressivamenteadottata in tutto il territorio di competenza;- la u.o. psicologia clinica ha continuato nella forte integrazione con varisoggetti territoriali; ha inoltre sviluppato ulteriormente l’area riservataall’accoglienza e alla presa in carico tempestiva e di breve durata deigiovani, secondo un percorso progettato ad hoc;- è <strong>stato</strong> rivisto il mo<strong>del</strong>lo di struttura e di presa in carico dei pazientiche accedono al Centro per i disturbi alimentari, al fine di renderlo piùadeguato agli attuali bisogni <strong>del</strong>la popolazione assistita che si connotaper un trend in continuo aumento, per l’età sempre più anticipata diesordio <strong>del</strong>la malattia e per la necessità di trattare pazienti stabilizzatiper i quali sono necessarie azioni di accompagnamento nel tempo;– area <strong>del</strong>l’assistenza primaria:- sono state rinforzate ed aggiornate le attività erogate nei Consultori ditrento e di mezzolombardo: in particolare: nel consultorio di mezzolombardosono stati avviati i corsi di preparazione alla nascita revisionandoil relativo pogramma; è stata predisposta la carta dei servizi <strong>del</strong>leattività <strong>del</strong>le ostetriche; sono stati fatti gli approfondimenti necessari perla progettazione <strong>del</strong>la nuova sede <strong>del</strong> consultorio di trento;- è <strong>stato</strong> messo a punto il sistema di rilevazione <strong>del</strong>la soddisfazione degliutenti riguardo all’assistenza domiciliare, attraverso la stesura di un questionariodi rilevazione e l’elaborazione dei risultati. l’utilizzo di talestrumento verrà ulteriormente sviluppato nel corso <strong>del</strong> 2008;- è stata portata a termine la sperimentazione <strong>del</strong>la creazione <strong>del</strong>la figura<strong>del</strong> “coordinatore di percorso” come ruolo chiave per governare il <strong>del</strong>icatomomento di passaggio dei pazienti complessi dall’ospedale al territorio:la sperimentazione (che aveva coinvolto il dipartimento di medicina,l’ortopedia e la Geriatria e prevedeva, a conclusione, specifici indicatoridi esito) ha avuto un risultato estremamente positivo e verrà quindiprogressivamente estesa ad ulteriori reparti <strong>del</strong>l’ospedale di trento;- il servizio cure palliative ha realizzato l’estensione <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lo secondo laprogrammazione prevista in altri distretti <strong>del</strong> territorio provinciale: sonostati infatti stipulati, con i direttori <strong>del</strong>le unità operative di assistenza324
capitolo 5territoriale dei distretti <strong>del</strong>la valsugana, <strong>del</strong>la valle di Fiemme e Fassa,<strong>del</strong>le valli di non e di sole, precisi protocolli di integrazione <strong>del</strong>le attivitàdi assistenza che durante l’anno sono state progressivamente implementate;il servizio cure palliative ha realizzato azioni di informazione e diffusione<strong>del</strong>la conoscenza dei servizi offerti dall’Hospice di Mezzolombardo(aperto da aprile 2006, non può ancora considerarsi a regime rispettoall’appropriato utilizzo) ai medici dipendenti e convenzionati;- è stata revisionata la procedura per la valutazione dei bisogni dei pazientiassistiti a domicilio al fine di ottimizzare il percorso <strong>del</strong>l’uvm, ricercandoulteriori modalità di integrazione tra tutti i professionisti coinvolti;- il distretto, tramite l’attività integrata <strong>del</strong> servizio amministrazione e<strong>del</strong>la unità operativa di assistenza territoriale, è <strong>stato</strong> impegnato nelpredisporre quanto necessario per il rinnovo <strong>del</strong>la gara di aggiudicazioneper la fornitura di ausili per l’assistenza protesica: sono stati rivisti gliaspetti <strong>del</strong>l’erogazione <strong>del</strong>l’assistenza che presentavano criticità al fine diindividuare le misure di miglioramento e sono state predisposte le schedetecniche dei requisiti richiesti per gli ausili da inserire nel capitolatospeciale <strong>del</strong>la gara; nell’ambito <strong>del</strong>l’assistenza protesica, il distretto haimplementato le verifiche a domicilio sull’assistenza erogata attraversola collaborazione con personale fisioterapista <strong>del</strong> servizio aBilita;- sono state introdotte modalità semplificate di certificazione di medicinalegale ai fini <strong>del</strong>la invalidità per i pazienti già conosciuti dal distrettoperché fruitori di altre forme di assistenza: il servizio medicina legalee la u.o. assistenza territoriale hanno condiviso, per detti pazienti, idati presenti nell’archivio <strong>del</strong> distretto e i medici <strong>del</strong>la uoat hannointegrato il servizio medicina legale nelle verifiche a domicilio per unaspecifica categoria di pazienti non ambulabili;- sono state realizzate azioni dirette alla integrazione con i medici convenzionatiin particolare organizzando incontri di informazione, di ascoltoe di condivisione con i medici convenzionati, suddivisi in piccoli gruppisecondo un criterio territoriale. agli incontri erano presenti, oltre alladirezione <strong>del</strong> distretto, gli operatori sanitari attivi nella zona e i direttori<strong>del</strong>la uoat, <strong>del</strong> servizio amministrazione e <strong>del</strong> servizio infermieristico;– area amministrativa:- sono state adottate misure di supporto per il personale degli sportelli<strong>del</strong>l’anagrafe per migliorare la comunicazione con i cittadini stranieri,che costituiscono più <strong>del</strong> 30% <strong>del</strong>l’utenza;- si sono consolidate le collaborazioni con altri enti (comune di trento,cinFormi) per consentire il decentramento di alcune attività amministrativeal fine di facilitare l’accesso dei cittadini.– area <strong>del</strong>la sicurezza degli operatori e degli utenti:sono state realizzate, con la collaborazione di operatori di quasi tutte leuu.oo., alcune procedure su argomenti riguardanti la sicurezza di interesse325
capitolo 5di tutto il distretto; in particolare:- la procedura per la raccolta, la conservazione, il trasporto di materiale biologicodal punto di prelievo (ad esempio il domicilio) fino al laboratoriointeressato con la finalità di assicurare i requisiti di qualità necessari per iltrattamento dei campioni in laboratori e, contestualmente, di prevederemodalità operative che garantiscano la sicurezza degli operatori;- le azioni previste dal piano per la sicurezza adottato in azienda sanitariain tutti i processi assistenziali;- la revisione <strong>del</strong>la procedura di segnalazione di criticità o anomalie negliambienti di lavoro al fine di rendere chiari i compiti e le responsabilitàdi tutti gli operatori per l’adozione di comportamenti tesi ad evitarerischi per gli operatori stessi e per i cittadini che accedono alle strutture<strong>del</strong> distretto;- la revisione <strong>del</strong>la procedura di segnalazione di eventuali esposizioniprofessionali <strong>del</strong> personale dipendente a patogeni a trasmissione ematicae la loro gestione.Nel Distretto Vallagarina– comitato “Ospedale senza dolore”: i medici <strong>del</strong> settore cure palliative hannosommini<strong>stato</strong> i farmaci oppiacei nel trattamento <strong>del</strong> dolore oncologicosecondo le linee guida accreditate dalla letteratura internazionale ed hannopartecipato, in qualità di docenti, al corso circa il “dolore oncologico“ indata 17 novembre 2007;– incident reporting: sono state adottate azioni e procedure volte a tutelarela sicurezza dei pazienti, ed inoltre sono attive le procedure antincendio.prosegue il monitoraggio <strong>del</strong>le cadute accidentali nelle rsa: nel corso <strong>del</strong>leverifiche sono evidenziati nella scheda i dati relativi all’andamento <strong>del</strong> fenomeno,in base a quanto registrato dalla rilevazione nelle singola rsa;– contenimento dei tempi d’attesa: sono stati rispettati i tempi previsti nellad.G.p. n. 1758 <strong>del</strong> 1.9.2006 per la erogazione <strong>del</strong>le prestazioni ambulatorialispecialistiche, assicurate anche in regime di libera professione, con sostanzialeaumento <strong>del</strong> numero <strong>del</strong>le prestazioni effettuate rispetto all’anno 2006 non è<strong>stato</strong> invece possibile completare la procedura operativa relativa al “percorsodiagnostico terapeutico <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong>la mammella”, a seguito <strong>del</strong> trasferimento<strong>del</strong>l’attività di mammografia diagnostica (non screening) a trento;– problematiche RAO: la direzione medica <strong>del</strong>l’ospedale di rovereto sta continuandoil lavoro di raccolta, monitoraggio e reportistica <strong>del</strong>le prestazionispecialistiche ambulatoriali prescritte ed erogate con l’utilizzo <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lorao. anche nel corso <strong>del</strong> 2007, come per gli anni precedenti, si è provvedutoad inviare i report individuali personalizzati a tutti i mmG e pls <strong>del</strong>distretto vallagarina oltre che ai singoli medici prescrittori in merito allaqualità <strong>del</strong>le prestazioni valutate o prescritte. nel corso <strong>del</strong>l’anno sono statieffettuati numerosi incontri con la dcr per la standardizzazione dei report326
capitolo 5relativi ai tempi e alle liste di attesa <strong>del</strong>le prestazioni specialistiche ambulatoriali.È <strong>stato</strong> pubblicato e inserito nel sito web aziendale il manuale raoaggiornato, con modalità di aggiornamento semestrale <strong>del</strong> documento;– ricerca-azione sulla valutazione dei bisogni sociosanitari complessi: il progetto,attivato allo scopo di individuare e rispondere alle esigenze di soggetti affetti dapatologie psichiatriche o in situazione di handicap, si è inizialmente occupatodi porre attenzione agli aspetti di funzionamento <strong>del</strong>la “uvm” appositamentededicata. ha poi attuato una fase di sperimentazione di un mo<strong>del</strong>loche assicurasse particolare attenzione ai passaggi <strong>del</strong> processo di valutazione,avendo presenti le dimensioni organizzative e funzionali, la composizione,la possibilità di interazione tra il momento valutativo ed il funzionamentoquotidiano dei servizi, gli strumenti pensati e poi utilizzati. si è assicuratala continuativa partecipazione al progetto, garantendo la collaborazione e laconsulenza relative agli elementi peculiari, in tutte le fasi richieste;– monitoraggio infezioni in RSA: è proseguita l’attività <strong>del</strong> cio locale con ilmonitoraggio <strong>del</strong>le io tramite programma vigi@ct, la diffusione dei datia tutte le uuoo, il coinvolgimento <strong>del</strong>le rsa distrettuali. i medici e gliinfermieri <strong>del</strong>le rsa trasmettono i campioni da testare, in grande maggioranzaurocolture, al servizio di patologia clinica. nel corso di una riunionein collaborazione con la unità operativa di assistenza primaria <strong>del</strong> distrettovallagarina e la direzione medica <strong>del</strong>l’ospedale con i sanitari interessati<strong>del</strong>le rsa, si sono discussi i risultati raccolti dal laboratorio e condivise lemodalità per la prosecuzione <strong>del</strong> monitoraggio <strong>del</strong>le infezioni;– pazienti diabetici: l’attività relativa all’arruolamento di pazienti diabetici noninsulino dipendenti in buon compenso, da parte dei medici di medicinagenerale, è proseguita anche nel corso <strong>del</strong>l’anno 2007; in particolare sonostati affidati nel corso <strong>del</strong>l’anno dal centro antidiabetico al medico dimedicina Generale n° 17 pazienti. da apprezzare l’integrazione tra medicidi medicina generale e cad, nonché la buona riuscita <strong>del</strong>l’iniziativa relativamenteai casi attivati. l’iniziativa continua anche nel corso <strong>del</strong> 2008;– odontostomatologia: il poliambulatorio distrettuale ha garantito una costantecollaborazione ambulatoriale all’accesso settimanale <strong>del</strong> martedì daparte <strong>del</strong>lo specialista <strong>del</strong>la u.o. maxillo-Facciale <strong>del</strong>l’ospedale s.chiaradi trento; l’accesso al servizio ambulatoriale da parte degli utenti residentinel distretto è regolarmente avvenuta tramite prenotazione al cup (n. 12prenotazioni disponibili a seduta settimanale); nel 2007 oltre 500 utentihanno fruito <strong>del</strong>la visita specialistica maxillo-facciale;– attività oculistica ambulatoriale: il poliambulatorio specialistico distrettuale<strong>del</strong>la vallagarina può avvalersi dal maggio 2007 di un efficiente secondoambulatorio oculistico, dotato di un nuovo moderno riunito oculistico. ilpotenziamento <strong>del</strong>la attività ambulatoriale è <strong>stato</strong> reso possibile da un contestualeincremento <strong>del</strong> monte ore nella branca specialistica ambulatoriale diulteriori 16 ore settimanali; sono stati inoltre organizzati adeguamenti tali327
capitolo 5da ottenere il potenziamento orario degli ambulatori specialistici anche dineurologia, ginecologia e dermatologia, assicurando una sensibile riduzionedei tempi di attesa (rao e non rao);– ADI-Cure Palliative: da parte <strong>del</strong> settore cure palliative <strong>del</strong>la u.o. assistenzaprimaria si è formalizzata la stesura <strong>del</strong> protocollo di collaborazionecon il distretto alto Garda e ledro, e si è inoltre programmata e completatala prevista attività formativa <strong>del</strong> personale sanitario. con il distretto Giudicariee rendena è <strong>stato</strong> formalizzato il protocollo ed è iniziata la attivitàdi consulenza ai mmG con risposta al 100% <strong>del</strong>le richieste.Nei Distretti Valle di Non e Valle di Sole:– promozione ed educazione alla salute: nell’ambito <strong>del</strong> programma “ viveremeglio vivere di più” sono state attuate nelle scuole le iniziative relativeall’educazione alimentare, all’attività fisica e alla prevenzione <strong>del</strong>le dipendenze,come previsto dal programma di educazione alla salute per l’annoscolastico 2006-2007;– programma nazionale <strong>del</strong>la prevenzione 2005-2007: sono stati promossi 2incontri per la prevenzione <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong> collo <strong>del</strong>l’utero e <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong>lamammella, con gli operatori sanitari e i medici di medicina generale;– piano <strong>del</strong>la sicurezza alimentare: oltre all’attuazione dei controlli previstidal piano presso le strutture e alla registrazione <strong>del</strong>le imprese alimentari,come previsto dal regolamento cee n. 852/2004, nel distretto <strong>del</strong>la valledi sole è <strong>stato</strong> attuato per i responsabili <strong>del</strong>le industria alimentare un corsodi formazione sull’haccp per un totale di 10 ore;– vaccinazioni: come previsto dal piano nazionale vaccini è stata implementatala copertura vaccinale per morbillo, parotite e rosolia, raggiungendo ai24 mesi l’85% in valle di non e il 96% in valle di sole; per la vaccinazioneantinfluenzale sono stati coinvolti i medici di medicina generale, raggiungendouna copertura per i soggetti > 65 anni <strong>del</strong> 64,20 % in valle di non,<strong>del</strong> 67,00 % in valle di sole;– profili di salute nella comunità: nel corso <strong>del</strong> 2007 sono proseguite le attivitàrelative all’Obiettivo n° 2 PAT /2006; in particolare: nel mese di luglio2006 ha preso avvio l’analisi quantitativa dei profili di salute relativa a 6aree tematiche individuate dal gruppo di miglioramento che ha partecipatoalla fase formativa; l’ analisi è stata ultimata nel mese di novembre2006. il 24 ottobre 2006 ha preso avvio l’analisi qualitativa, attraverso l’effettuazione di focus groups, con persone significative <strong>del</strong>-la comunità,che hanno visto coinvolte 221 persone, quali rappresentanti dei due distretti;i 21 focus groups programmati in valle di sole e in valle di non,sono stati ultimati il 5 dicembre 2006. nel 1° semestre 2007 sono statipredisposti i due documenti relativi all’ analisi quantitativa e qualitativa; iprimi risultati <strong>del</strong>la ricerca sono stati presentati il 30 maggio 2007 a clesai componenti dei comitati di distretto, ai partecipanti ai focus groups e328
capitolo 5agli amministratori. nel mese di settembre 2007 sono state definite coni comitati di distretto gli interventi da promuovere per completare l’analisi quantitativa <strong>del</strong>la ricerca: estensione <strong>del</strong> progetto passi tramite l’intervista telefonica ad ulteriori 20 persone/mese nei due distretti (oltrealle 8 previste dal programma nazionale) e approfondimento degli stili divita e dei comporta-menti degli adolescenti, tramite la somministrazionedi apposito questionario (hBsc), validato dall’ oms. nell’ ambito <strong>del</strong>percorso avviato, in collaborazione con gli istituti comprensivi <strong>del</strong>la valledi sole, è <strong>stato</strong> organizzato un convegno dal titolo “stili di vita per unacomunità in cammino”, che si è tenuto a dimaro il 24 novembre u.s., alquale hanno partecipato circa 200 persone. nel mese di ottobre 2007 è <strong>stato</strong>costituito un gruppo interistituzionale per approfondire la tematica relativaall‘igiene ambientale, con particolare attenzione al rapporto tra utilizzo diantiparassitari e salute umana; è in fase di elaborazione il documento finale,che verrà pre-sentato nei prossimi mesi;– assistenza distrettuale:- si è consolidata l’ integrazione tra ospedale di cles e il territorio, al finedi garantire un’efficace presa in carico di pazienti complessi, al momento<strong>del</strong>la dimissione ospedaliera, con l’applicazione <strong>del</strong>la procedura cheprevede un accesso settimanale dei caposala <strong>del</strong> territorio in ospedale.- è stata definita con l’ u.o. di anestesia e rianimazione e l’ u.o.a.p. laprocedura per il posizionamento <strong>del</strong> catetere venoso centrale.- in base alla collaborazione con il centro antidiabetico e le uu.oo.di medicina e Geriatria <strong>del</strong>l’ospedale di cles è <strong>stato</strong> predisposto unpercorso diagnostico terapeutico per il diabete- nel 1° semestre 2007, nell’ ambito <strong>del</strong> “progetto diabete”, che prevedeil passaggio in cura di una quota parte di pazienti, seguiti dal cad,al medico di medicina generale, sono state individuate le tipologie dipazienti, definiti protocolli clinici ed organizzativi ed avviato un corsodi formazione sul campo, rivolto ai medici di medicina generale e agliinfermieri <strong>del</strong> distretto <strong>del</strong>la valle di sole. È stata predisposta una letterainformativa per i pazienti che verranno affidati al medico di medicinagenerale; il progetto è operativo dal 2 novembre 2007. i pazienti chegradualmente verranno seguiti dai medici di medicina generale <strong>del</strong>distretto <strong>del</strong>la valle di sole, sono 156, il 55 % dei pazienti in carico alcentro antidiabetico (n. 281);– cure domiciliari: dal 1 aprile 2007 è attivato nel distretto valle di sole il“progetto adi – cure palliative”, a seguito di definizione di un protocollod’intesa con il servizio cure palliative <strong>del</strong> distretto di trento: i pazientiseguiti nel 2007 sono stati 11. in collaborazione con i coordinatori sanitari<strong>del</strong>le 5 rsa territoriali e le uu.oo. di Geriatria e psichiatria è proseguitoil progetto per il corretto utilizzo degli antibiotici e degli psicofarmaci inrsa, avviato nel 2006, con la verifica <strong>del</strong> comportamento prescrittivo329
capitolo 5da parte dei medici <strong>del</strong>le rsa. i distretti <strong>del</strong>la valle di non e <strong>del</strong>la valledi sole sono coinvolti nella “ricerca-azione” sulla valutazione di bisogniindividuali socio-sanitari complessi, che ha l’obiettivo di individuare unmo<strong>del</strong>lo integrato di assistenza socio-sanitaria per i soggetti affetti dapatologie psichia-triche e in situazioni di handicap. il progetto ha presoavvio nel mese di aprile 2006, con la consulenza <strong>del</strong>l’istituto di ricercasociale e <strong>del</strong>lo studio aps di milano; sono state effettuate interviste efocus groups con operatori sanitari, sociali, rappresentanti <strong>del</strong>la comunitàe dei destinatari dei servizi; sono stati effettuati 7 incontri con il gruppodi accompagnamento e definito il percorso per la sperimentazione. il 15febbraio 2007 si è tenuto un incontro congiunto con i due gruppi di accompagnamentodei distretti <strong>del</strong>la valle di non e <strong>del</strong>la valle di sole e <strong>del</strong>distretto <strong>del</strong>la vallagarina, per concordare i contenuti e le modalità <strong>del</strong>lasperimentazione, che ha preso avvio nel mese di aprile 2007 e che si èconclusa nel mese di ottobre 2007. nel distretto <strong>del</strong>la valle di sole, al finedi garantire nelle stazioni in quota (Folgarida, marilleva, passo <strong>del</strong> tonale)un servizio tutti i giorni <strong>del</strong>la settimana e per tutto il periodo di aperturadegli impianti sciistici anche per il 2007, è stata organizzata l’ attività <strong>del</strong>servizio medico per turisti, attraverso un protocollo d’intesa che preve<strong>del</strong>a compartecipazione alla spesa da parte <strong>del</strong>l’ associazione albergatori, deicomuni, <strong>del</strong>l’azienda di promozione turistica, <strong>del</strong>le società impianti, deimaestri di sci e di parte <strong>del</strong> settore extralberghiero;– l’assistenza specialistica ambulatoriale:- mo<strong>del</strong>lo rao: nel corso <strong>del</strong> 2007 è <strong>stato</strong> consolidata l’applicazione <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>locon la verifica <strong>del</strong>la concordanza su tutte le proposte con codici rao;tramite il programma informatico “cupido”, sono stai predisposti i report<strong>del</strong>le prescrizioni e <strong>del</strong>la concordanza per singolo medico prescrittore.- riorganizzazione attività specialistica: è stata riorganizzata dall’u.o. dimedicina l’offerta <strong>del</strong>l’endoscopia digestiva, con riduzione dei tempi diattesa da circa 90 giorni a 15-20 giorni (da 1000 prestazioni nel 2005 a1609 nel 2006 a 1692 nel 2007 e <strong>del</strong>l’ecG da sforzo (280 nel 2005, 814nel 2006 e 938 nel 2007) e implementata l’attività <strong>del</strong>l’ecocardiografia peresterni (1422 nel 2006, 1874 nel 2007), <strong>del</strong>la cardioversione elettrica perfibrillazione e flutter atriale (43 casi nel 2006, 73 nel 2007), dei controllipace-maker (52 casi nel 2006, 204 nel 2007), <strong>del</strong>l’attività pneumologica,svolta fino al 31.05.2006 dai medici <strong>del</strong>l’ u.o. di Fisiopato-logiarespiratoria <strong>del</strong>l’ ospedale di arco. per l’attività di endoscopia digestivaoltre all’incremento <strong>del</strong>l’attività ambulatoriale come sopraddetto, è stataacquisita la formazione per l’impianto di peG, (iniziato nel 2007);– contenimento dei tempi d’attesa:sono state date disposizioni ai responsabili di cdr relativamente a:- applicazione mo<strong>del</strong>lo rao, con posti dedicati in tutti i calendari erispetto <strong>del</strong>la tempistica;330
capitolo 5- separazione all’ interno dei calendari di prenotazione fra prime visite econtrolli, come da indicazioni <strong>del</strong>la dcr;- prenotazione <strong>del</strong>le visite di controllo all’atto <strong>del</strong>l’ effettuazione <strong>del</strong>laprestazione.da 1 dicembre 2006 è operativo nelle uu.oo. <strong>del</strong>l’ ospedale di cles eal poliambulatorio di malè, il sistema muse per la registrazione – refertazionee archivazione degli ecG. dal mese di dicembre 2007 il sistemaè esteso anche nelle 5 rsa territoriali e nei poliambulatori di pellizzano,taio e Fondo; il numero totale di ecG inseriti nel sistema muse dall’avvioè di 26.377 per un numero di 10.389 pazienti;– assistenza ospedaliera: si è proseguito quanto avviato negli anni scorsi inriferimento alla riduzione dei ricoveri ordinari inappropriati e <strong>del</strong>lo sviluppodei DH e dei DS; si è focalizzata l’ attenzione sul governo <strong>del</strong>le interfaccefra uu.oo. e servizi, tramite l’ attuazione, verifica e misurazione dicontratti, procedure, protocolli, percorsi clinico-assistenziali, indicatori diperformance, indicatori clinici. contestualmente sono stati consolidati, inuna logica di rete degli ospedali, i protocolli con le uu.oo. <strong>del</strong>l’ospedaledi trento (pneumologia, cardiologia, chirurgia vascolare, neonatologia,ostetricia-ginecologia) e con il dipartimento di ortopedia. sono stateinoltre attuate nel 2007 le iniziative e gli interventi previsti dai piani suirequisiti minimi, sulla sicurezza dei pazienti (avviato l’incident reporting– 68 segnalazioni nel 2007) e degli operatori e sulla promozione <strong>del</strong>la salute(progetti rete hph). L’ U.O. di Medicina ha visto un incremento di circail 16 % dei ricoveri rispetto all’anno precedente (1242 nel 2006, 1444 nel2007), determinato da trasferimenti più precoci dalle UU.OO di Cardiologia,Cardiochirurgia, Chirurgia vascolare <strong>del</strong>l’ Ospedale di Trento.l’ u.o. di Geriatria ha incrementato l’attività in ambito oncologico, con il dayhospital in continuo aumento dall’ attivazione (140 pazienti seguiti nel 2006,170 nel 2007). nel mese di novembre 2006 è <strong>stato</strong> introdotto nell’attività diPronto Soccorso il sistema “triage” per l’ accettazione dei pazienti, consolidato nel2007 e inoltre sono stati monitorati gli accessi con codici bianchi, suddivisiper medico di medicina generale e pediatri di libera scelta:– carta dei Servizi: è stata aggiornata, come previsto dall’obiettivo pat n.10/2007 in collaborazione con il servizio rapporti con il pubblico, sia laparte generale, sia la parte specifica <strong>del</strong>le singole uu.oo. e servizi;– informatizzazione, interconnessione ed interoperabilità” <strong>del</strong>le RSA, dei MMGe dei PLS: la attuazione <strong>del</strong>l’ obiettivo pat n.13/2007 ha preso avvio: ilprogetto è <strong>stato</strong> illustrato il 12 giugno 2007 e successivamente sono stateraccolte le adesioni (circa 35, 70 % dei medici) trasmesse al servizio sistemiinformativi;– semplificazione amministrativa: preso atto <strong>del</strong>le azioni guida per i processitecnico-amministrativi, previste dal pass 2005-2009, è <strong>stato</strong> implementatoil sito distrettuale (operativo da settembre 2006) all’interno <strong>del</strong> sito intranet,331
capitolo 5nel quale è stata inserita ulteriore modulistica utilizzata dal personale; è statacompletata l’attuazione <strong>del</strong>le linee guida aziendali per la gestione dei buonimensa, l’ unificazione dei magazzini economale e cancelleria ed effettuatala registrazione <strong>del</strong>le imprese alimentari (100 % per le nuove richieste),come da indicazioni <strong>del</strong>la direzione igiene e sanità pubblica; dal 15 maggio2007 è <strong>stato</strong> introdotto il nuovo programma per la prenotazione deipasti collegato al sio; è proseguita l’ attuazione degli adempimenti per ilraggiungimento dei requisiti minimi, con la predisposizione e la raccolta diprocedure amministrative per ciascun ufficio ed è stata avviata l’ attuazione<strong>del</strong>l’ art. 5.4 <strong>del</strong> regolamento sulle immobilizzazioni.Nel Dipartimento di Anestesia e Rianimazione– mo<strong>del</strong>lo di dipartimento: il dipartimento si è consolidato nel 2007 con lagestione <strong>del</strong> budget e adottando un mo<strong>del</strong>lo un po' diverso rispetto aglialtri dipartimenti strutturali: la negoziazione si è svolta tra direzione didipartimento, direzione di ospedale e distretto e uuoo afferenti aldipartimento stesso; questa negoziazione “a tre” era motivata sia dalle fortiinterconnessioni tra dipartimento e ospedale o distretto, sia dal fattoche il personale non era ancora strutturato nel dipartimento stesso; solodall’aprile 2007 il personale <strong>del</strong>l’ospedale di trento, ma non quello deidistretti e <strong>del</strong>l’ospedale di rovereto, è <strong>stato</strong> integralmente trasferito aldipartimento e il direttore ne è <strong>stato</strong> nominato datore di lavoro. tutti imedici anestesisti <strong>del</strong>l’azienda, invece, sono stati assegnati al dipartimento.l’esperienza di negoziazione a tre si è rivelata positiva e si è deciso di continuarlaanche nel 2008. al dipartimento sono stati trasferiti la formazionecon la cFc, la gestione <strong>del</strong>le attrezzature, il controllo dei consumi, tutta lagestione <strong>del</strong> personale <strong>del</strong>l’ospedale di trento. al direttore di dipartimentoè <strong>stato</strong> assegnato nel 2007 l’obiettivo 7 <strong>del</strong>la pat, cioè l’implementazionedi un mo<strong>del</strong>lo omogeneo di valutazione preoperatoria (relativamente al qualeè stata inviata una specifica relazione): è stata effettuata una ricognizione<strong>del</strong>le attività di terapia antalgica nell’ambito <strong>del</strong> dipartimento, censiti gliambulatori (a trento, rovereto, Borgo), analizzate, descritte e riorganizzatele attività; deve concludersi la fase di coordinamento tra i vari centrie la descrizione dei percorsi dei pazienti, nonché il collegamento con altrestrutture aziendali (neurologia per la gestione <strong>del</strong>le cefalee, cure palliative)ed extra-aziendali;– monitoraggio <strong>del</strong> dolore postoperatorio: è <strong>stato</strong> effettuato, in collaborazionecon i reparti chirurgici, ed è regolarmente funzionante in tutti i distrettiperiferici: necessita di ulteriore implementazione negli ospedali di trentoe rovereto, dove è prevista l’istituzione di “pain service”;– registro informatizzato: si è implementato allo scopo di disporre di statistichedi attività <strong>del</strong>la sala operatoria, premessa per un’ottimizzazione <strong>del</strong>le risorse.restano da risolvere alcuni problemi tecnici sia a trento che a rovereto;332
capitolo 5– attività chirurgica: è stata aumentata: 4 sale operatorie/settimana in più atrento, 4 a rovereto; anche nei distretti (arco, tione, cles, Borgo) è <strong>stato</strong>aumentato il numero <strong>del</strong>le sale operatorie;– nuovi posti letto: a rovereto la rianimazione è stata ampliata con l’attivazionedi 2 nuovi posti letto (da 4 a 6); si è istituita la guardia attiva notturna dimedici e personale di anestesia e gruppo operatorio;– elisoccorso: l’attività è stata potenziata con istituzione, durante gran parte<strong>del</strong>l’anno, <strong>del</strong> secondo elicottero con anestesista-rianimatore (in prestazioneaggiuntiva).Nel Dipartimento di Laboratorio– allineamento in ambito dipartimentale: sono state modificate ed applicatein tutte le strutture complesse (ss.cc.) <strong>del</strong> dipartimento le indicazioni<strong>del</strong>le società scientifiche nazionali ed internazionali inerenti alla gestione<strong>del</strong> campione in fase preanalitica e la determinazione per le crioglobuline; tuttele strutture hanno inviato, nel rispetto <strong>del</strong>le indicazioni, i campioni pressoil laboratorio di patologia clinica di trento e rovereto;– integrazione tra i LEA: in linea con le indicazioni <strong>del</strong>la direzione cura eriabilitazione e <strong>del</strong>la direzione igiene e promozione in materia, sono statipresi contatti con la direzione <strong>del</strong> dipartimento di medicina interna eportata a termine la revisione dei diversi profili <strong>del</strong>l’area medica;– indagini siero infettivologiche: sono state adeguate ai riferimenti nazionalipiù accreditati le linee guida e le procedure inerenti ed approvati protocollie modalità di gestione <strong>del</strong>la sierologia per i donatori di organi e tessuti;– esami emergenti <strong>del</strong>le sale operatorie: sono stati presi accordi con la stessadirezione dipartimentale circa la richiesta degli esami con la firma di unprotocollo tra la direzione <strong>del</strong>l’ospedale di trento e il dipartimento dianestesia in base al quale è possibile, di fronte a situazioni critiche, superarele normali procedure e richiedere alcuni esami vitali direttamente al settoreurgenze <strong>del</strong> laboratorio patologia clinica;– certificazione di Qualità: tutti i laboratori <strong>del</strong> dipartimento hanno ottenutola norma iso 9001 e iso 15189 nel rispetto <strong>del</strong>la tempistica prefissata;nell’arco di tempo che va da febbraio a luglio, è <strong>stato</strong> svolto un lavoro capillareper portare il livello <strong>del</strong> sistema Qualità da gestione prevalentementedi singolo laboratorio a gestione dipartimentale; inoltre, la creazione diun Gruppo Qualità allargato a tutti i responsabili <strong>del</strong>la qualità dei singolilaboratori ha permesso di costruire un gruppo motivato e collaborativoin grado di coinvolgere a cascata tutti gli operatori; nella prima parte<strong>del</strong>l’anno sono state gettate le basi per un miglioramento continuo <strong>del</strong>sistema Qualità in tutte le unità operative e il notevole salto qualitativoè <strong>stato</strong> apprezzato durante gli audit dipartimentali condotti nel mese didicembre 2007; le risoluzioni <strong>del</strong>le non conformità sollevate in sede dicertificazione prevedono un lavoro di collaborazione attiva con strutture333
capitolo 5aziendali esterne al dipartimento (es. ufficio legale, servizio ingegneriaclinica, servizio rapporti con il pubblico) e la gestione di tali interfaccesi è realizzata nel 2007 ma proseguirà nel 2008 vista la complessità <strong>del</strong>leproblematiche da risolvere prima <strong>del</strong>la visita di sorveglianza <strong>del</strong>l’organismodi certificazione;– estensione e implementazione <strong>del</strong>la diagnostica tiroidea: è stata conclusa pressoi laboratori l’attività con l’attivazione <strong>del</strong> tsh riflesso rivolta all’attivitàambulatoriale; detto esame viene regolarmente accettato ed eseguito ancheper l’utenza esterna;– osservatorio Epidemiologico mediante l’applicativo “Mercurio” previsto nel LISdipartimentale: è <strong>stato</strong> avviato tale applicativo e parametrizzato in modo daessere in grado di accedere alle informazioni necessarie; sono state rilevatele criticità maggiori e applicate le prime azioni correttive sulle modalità direfertazione e condivise con tutti i laboratori le modalità di refertazioneutilizzando sigle comuni; nel mese di luglio è iniziata una fase sperimentaleche si è conclusa nel mese di dicembre per avere una refertazione omogeneain ambito dipartimentale;– valutazione <strong>del</strong>le tecnologie: è stata realizzata l’attività necessaria all’Identificazionee Tipizzazione dei micobatteri e rilevazione genotipica <strong>del</strong>le resistenze aifarmaci antibatterici ed effettuata una revisione <strong>del</strong> protocollo per la diagnosisierologica <strong>del</strong>le infezioni sostenute da eBv e la valutazione di inappropriatezza<strong>del</strong>la reazione di Waaler-rose; la diagnostica <strong>del</strong>le infezioni sostenuteda m. pneumoniae presso la sc microbiologia e virologia di trento è stataconsolidata; risulta in atto la revisione <strong>del</strong>la procedura diagnostica per laricerca <strong>del</strong> genoma di hBv e hcv, nonché per la diagnosi <strong>del</strong>le parassitosiintestinali con aggiornamento <strong>del</strong>la metodica secondo le linee guida <strong>del</strong>lesocietà scientifiche nazionali ed internazionali; sono state predisposte leprocedure, come progetto di miglioramento e accuratezza nella fase postanalitica,per il collegamento on line <strong>del</strong> lettore Gammacounter, presentepresso il laboratorio di pergine, per determinazioni ria al fine di limitarele criticità rilevate nel settore;– gara dei marcatori tumorali: è stata portata a compimento ed assegnata lagara che ha visto allocare nei laboratori di rovereto e pergine le tecnologieidonee a rispondere alle richieste di dosaggio degli stessi; tale consolidamentoha rideterminato l’organizzazione <strong>del</strong>le attività <strong>del</strong>la suddetta diagnosticacon il consolidamento nei due centri di riferimento;– piano di formazione <strong>del</strong> personale che utilizza Itaca: è <strong>stato</strong> affidato al servizioFormazione aziendale e al dipartimento il compito di formalizzareil piano relativamente alla richiesta ed alla stampa degli esami per pazientiinterni; con <strong>del</strong>iberazione n° 1115 <strong>del</strong> 02/10/2007, sono stati formalizzatii corsi formativi per il personale dei reparti degli ospedali <strong>del</strong>l’apss e sonostati programmati tutti gli incontri: 2 per ospedale e 4 per l’ospedale ditrento; la programmazione per l’ospedale s. chiara è stata effettuata dopo334
capitolo 5un incontro preliminare con le caposala, all’inizio <strong>del</strong> mese di novembre;sono stati effettuati 16 incontri di aggiornamento, iniziati il 5 novembre econclusi il 14 dicembre, ai quali hanno partecipato 372 operatori sanitaridegli ospedali aziendali;– donatori di sangue: ha trovato applicazione presso le ss.cc. di arco, cles,tione, Borgo, cavalese, mezzolombardo e pergine l’applicativo emonetper l’accettazione dei donatori; tale applicativo è funzionante in tutte less.cc. interessate, e ad oggi completamente operativo;– corsi formativi sui programmi utilizzati per la gestione dei pazienti: in lineacon la programmazione annuale sono stati organizzati dal dipartimento,attraverso la struttura semplice “sistema informatico”, corsi specifici perla gestione dei pazienti interni ed esterni, cion notevole sforzo da parte <strong>del</strong>personale <strong>del</strong> dipartimento in termini di organizzazione;– manuale dipartimentale degli esami di laboratorio: in applicazione <strong>del</strong>leindicazioni <strong>del</strong>l’ispettore di BvQi, è <strong>stato</strong> rivisto il manuale con il completamentodi alcune fondamentali nuove informazioni così da renderlopiù completo; attraverso l’intervento <strong>del</strong>la ditta argentea troverà il suotrasferimento nel portale aziendale;– nuovi punti prelievo: con riferimento all’avvio presso le rsa è stata effettuataidonea formazione al personale dedicato all’accettazione degli esami degliospiti <strong>del</strong>le rsa stesse e dei residenti;– obiettivi specifici assegnati dalla PAT: il dipartimento è <strong>stato</strong> chiamatoa collaborare nel 2007 alla realizzazione degli obiettivi provinciali n. 4“prevenzione secondaria oncologica – screening provinciale <strong>del</strong> carcinoma<strong>del</strong> colon-retto”, n. 8 “Genetica medica – potenziamento” e n. 9 “ematologia– potenziamento”: si segnala che sono state esperite tutte le azioniconseguenti alla collaborazione con la partecipazione alle riunioni indettedai coordinatori dei due progetti rispondendo in maniera sollecita e precisaper quanto riguarda la prevenzione oncologica, alla partecipazione e acquisizionedei nuovi strumenti, che sono già stati allocati presso i laboratoridi trento e rovereto. e così anche per la genetica medica e il progetto 9“ematologia – potenziamento”; il dipartimento si è preso in carico, in relazioneall’obiettivo 9, la concentrazione e l’esame <strong>del</strong>le richieste da parte <strong>del</strong>reparto di ematologia, in attesa che prenda avvio, presso la nostra azienda,la registrazione dei campioni inerenti la richiesta specialistica di esami contecniche di biologia molecolare. in relazione all’obiettivo n. 8 è stata creataed assegnata al dipartimento la struttura semplice di Genetica medica.Nel Dipartimento di Radiodiagnostica– contenimento dei tempi di attesa: è stata data applicazione al piano aziendale;in particolare sono stati ampiamente raggiunti nei tempi previstigli obiettivi prefissati, fatta eccezione per i tempi d’attesa la risonanzamagnetica <strong>del</strong>l’encefalo, problema affrontato nel corso dei primi mesi <strong>del</strong>335
capitolo 52008, e per i tempi d’attesa per esami ecografici, obiettivo irraggiungibilecon le risorse mediche esperte attualmente a disposizione <strong>del</strong> dipartimentodi radiodiagnostica; è continuata la costante vigilanza dipartimentalesull’utilizzo <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lo rao con evidenziazione di situazioni critiche eloro correzione;– PACS: il personale <strong>del</strong> dipartimento è <strong>stato</strong> formato all’utilizzazione inmodo completo <strong>del</strong> sistema pacs che consente un’attività costante diteleconsulto medico intra-dipartimentale ed anche alcune attività di formazioneintra-moenia <strong>del</strong> personale sanitario <strong>del</strong> dipartimento;– controllo e refertazione a distanza: sono state avviate, ove necessario, attivitàdi controllo degli esami diagnostici di radiologia convenzionale, di tace di risonanza magnetica, con riduzione <strong>del</strong>la mobilità medica intra-dipartimentale;– è <strong>stato</strong> avviato il nuovo sistema di distribuzione di immagini diagnostiche ereferti a pazienti e medici prescrittori;– è stata incrementata l’attività diagnostica ed intervenzionale angiograficagrazie alla disponibilità di nuovo personale medico;– risonanza magnetica: l’attività di è stata fortemente incrementata e riqualificatagrazie alla disponibilità di nuove apparecchiature tecnologicamenteadeguate; sono state avviate le procedure di valutazione di fattibilità perl’installazione di 2 nuove apparecchiature di risonanza magnetica nell’ambitodi strutture aziendali;– senologia clinica e screening mammografico: sono state sperimentate nuoveapparecchiature digitali indirette e dirette che consentiranno l’ottimizzazione<strong>del</strong>l’attività affidata alla nuova struttura complessa specificamenteattivata;– apparecchiature: sono state acquisite nuove apparecchiature in sostituzionedi altre obsolete;– linee guida diagnostiche e percorsi diagnostico-terapeutici: è proseguita l’attivitàdipartimentale in collaborazione con altre articolazioni aziendali;– risk-management: il dipartimento ha collaborato con i responsabili <strong>del</strong>progetto.23. attività assistenziali trasversali ai livelli di assistenzala finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione coerente e integrata di tutte le attivitàassistenziali e dei progetti che vengono svolte trasversalmente ai LEA e cheriguardanoi seguenti temi:– promozione <strong>del</strong>la salute nelle strutture sanitarie;– sicurezza dei pazienti;– controllo <strong>del</strong>le infezioni correlate all’assistenza;– gestione <strong>del</strong> dolore.336
capitolo 5– promozione <strong>del</strong>la salute nelle strutture sanitarie: la strategia aziendale dall’apssè incentrata, dal 200, sulla promozione <strong>del</strong>la salute; nel 2007 ècontinuata l’evoluzione <strong>del</strong> percorso di miglioramento intrapreso neglianni scorsi al fine di rendere le singole iniziative, previste nell’ambito <strong>del</strong>programma hph, sempre più integrate nella cultura, nella pratica assistenzialee nella percezione di pazienti, staff e organizzazione. la realizzazione<strong>del</strong>la promozione <strong>del</strong>la salute richiede che tutti i processi aziendali,assistenziali, gestionali e tecnico-amministrativi siano sempre più coerentiall’obiettivo fondamentale – definito <strong>del</strong>l’organizzazione mondiale <strong>del</strong>lasalute (oms) nella carta di ottawa <strong>del</strong> 1986 – di “mettere in grado lepersone e la comunità di avere un maggior controllo sulla propria salute edi migliorarla”.le aspettative dei cittadini rispetto a questa tematica sono emerse anchedall’indagine di soddisfazione annuale sulla popolazione nella quale, tra iquesiti ai cittadini (vedere processo di comunicazione alle parti interessate)è <strong>stato</strong> posto il seguente: “supponiamo che lei venga ricoverato in ospedalead esempio per un’appendicite: in tale occasione, oltre a informazioni sullecure a cui viene sottoposto, gradirebbe essere consigliato su come migliorarela salute in generale?”. l’analisi <strong>del</strong>le risposte (interviste su un campionedei 1.500 cittadini) è riportata nella tabella 126.Tab. 126. Risposte alla domanda “Supponiamo che lei venga ricoverato in ospedalead esempio per un’appendicite: in tale occasione, oltre a informazioni sullecure a cui viene sottoposto, gradirebbe essere consigliato su come migliorarela salute in generale?”Dai 25 Dai 36 Dai 51 OltreTotale(% sul totale dei cittadini)ai 35 anni ai 50 anni ai 65 anni i 65 annisì, molto 56,5 56,0 61,9 62,0 44,3sì, abbastanza 26,1 30,6 27,0 22,1 25,1[Sì] 82,6 86,6 88,9 84,1 69,4no, poco 12,5 10,6 8,7 11,4 19,9no, per nulla 5,0 2,9 2,4 4,5 10,6anche nel Customer Satisfaction Index complessivo <strong>del</strong>l’assistenza ospedaliera(vedere processo di comunicazione alle parti interessate) sono stati inseritiitem specifici sulla promozione <strong>del</strong>la salute.inoltre, <strong>del</strong> 2007 sono state intraprese iniziative per diffondere i contenutie le metodologie di promozione <strong>del</strong>la salute entro le strutture di assistenzaaziendali: in particolare, è stata introdotta una modalità di autovalutazionequali-quantitativa dei processi che riguardano la promozione <strong>del</strong>la salute, utilizzandoil manuale di autovalutazione hph <strong>del</strong> programma internazionale337
capitolo 5degli ospedali per la promozione <strong>del</strong>la salute <strong>del</strong>l’oms. nell’attività diautovalutazione, articolata tramite un progetto di formazione sul campo,sono stati coinvolti 50 professionisti (medici, infermieri, fisioterapisti eamministrativi) provenienti dalle strutture aziendali coinvolte nel progettocon inizio nel mese di ottobre 2007 e il termine è previsto a novembre2008. le aree di valutazione sono rappresentate da tre standard: valutazione,informazione e intervento sul paziente, continuità e cooperazione trastrutture sanitarie.numerosi sono i progetti e le attività di promozione <strong>del</strong>la salute realizzatee portate avanti a livello aziendale con una progressiva diffusione <strong>del</strong>leattività nelle strutture e nei reparti ospedalieri; tra gli ambiti interessatida questi progetti si evidenziano: il contributo al miglioramento deglistili di vita, l’accoglienza e la valutazione <strong>del</strong> paziente, l’informazione,l’educazione e il coinvolgimento <strong>del</strong> paziente nel processo di cura, l’individuazioneprecoce in ospedale e il counselling <strong>del</strong>le persone con problemialcool correlati, il contrasto <strong>del</strong> tabagismo nelle strutture sanitarie,il trattamento <strong>del</strong> dolore, la continuità assistenziale, l’integrazione trastrutture ospedaliere e distrettuali, la multiculturalità, la promozione diun posto di lavoro sano per gli operatori.È stata anche organizzata la 1° conferenza provinciale <strong>del</strong>la rete trentinadegli ospedali per la promozione <strong>del</strong>la salute. “health promotinghospitals in evoluzione: parole, concetti e metodologie” – finalizzata afavorire la condivisione e il confronto su progetti esperienze realizzati nellediverse strutture ospedaliere e territoriali – alla quale hanno partecipato405 professionisti: 379 appartenenti alle diverse strutture <strong>del</strong>l’apss e 26da strutture/servizi sanitari non aziendali.– sicurezza dei pazienti: rappresenta un’attività chiave e trasversale rispettoa tutte le attività cliniche che vengono erogate nelle strutture sanitarie;nel programma aziendale di sviluppo strategico 2005-2009 tra le azioniguida dei processi assistenziali viene individuata quella “di erogare prestazionisanitarie efficaci, appropriate e sicure” da sviluppare entro la cornice<strong>del</strong>la governance aziendale. tra le attività svolte in apss per migliorarel’efficacia, l’appropriatezza e la qualità <strong>del</strong>le attività assistenziali che hannoavuto ricadute positive anche rispetto alla gestione <strong>del</strong>la sicurezza deipazienti rientrano sicuramente quelle riferite a:- adeguamenti ai programmi di autorizzazione e accreditamento istituzionale;- prevenzione <strong>del</strong>le infezioni connesse ai processi assistenziali promossedal “comitato aziendale per la sorveglianza e il controllo <strong>del</strong>le infezionicorrelate ai processi assistenziali (cipass)”;- uso sicuro <strong>del</strong> sangue e degli emoderivati;- corretto utilizzo <strong>del</strong>lo strumento <strong>del</strong> consenso informato;- uso sicuro <strong>del</strong>le attrezzature;338
capitolo 5- uso sicuro dei farmaci (gestione <strong>del</strong> processo in forma unitaria, farmaco-vigilanza,indicazioni d’uso, modalità strutturate di prescrizione,somministrazione e registrazione, sperimentazioni sulla logistica,monitoraggio volontario degli errori);- radioprotezione dei pazienti;- implementazione dei percorsi assistenziali e degli altri documenti diindirizzo clinico.specifiche iniziative programmate per la sicurezza dei pazienti, introdottedal “comitato aziendale per la sicurezza dei pazienti” nei piani settorialisulla sicurezza dei pazienti e implementate fino ad oggi, sono le seguenti:- indagini aziendali per analizzare il rischio relativamente agli aspettistrutturali ed attrezzature;- introduzione di un piano settoriale sulla sicurezza dei pazienti;- individuazione di sistemi di analisi e valutazione <strong>del</strong> rischio nei processiassistenziali;- miglioramento <strong>del</strong> sistema di documentazione (cadute, reazioni avverseda farmaci, infezioni e antibiotici, richieste di risarcimento, incidentreporting);- sperimentazioni (es. distribuzione dei farmaci in reparto, data basesinistri denunciati con uso nuovo sistema informatico);- attivazione di software e di data base sulla casistica di eventi che hannodato seguito a richiesta di indennizzo;- attività di esplicito coinvolgimento di direzioni, dipartimenti, ordinie collegi;- rapporto innovativo di collaborazione nella gestione dei sinistri conle imprese assicuratrici.nel 2007, va anche registrata la realizzazione <strong>del</strong>le iniziative di:- avvio <strong>del</strong> sistema informatizzato di incident reporting basato sullasegnalazione volontarie di cinque eventi individuati (errori di farmaci,piaghe di decubito, cadute accidentali, errori trasfusionali, ritenzioneoggetti in corso di intervento chirurgico);- avvio <strong>del</strong> programma di formazione sul rischio clinico e la sicurezza<strong>del</strong> paziente basato su due livelli: corso base per dirigenza medica einfermieristicae corso avanzato per medici <strong>del</strong>le direzioni mediche eservizi infermieristici;- prosecuzione <strong>del</strong>l’applicazione <strong>del</strong>la gestione degli eventi avversi infase reattiva mediante coinvolgimento sistematizzato <strong>del</strong>la medicinalegale ed applicazione <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lo di relazione sanitaria da parte deimedici coinvolti.l’azienda si sta orientando verso l’applicazione <strong>del</strong>le procedure individuatedal ministero <strong>del</strong>la salute, addestrando alla root cause analysis lefigure dirigenziali ospedaliere al fine di un loro utilizzo all’interno dei339
capitolo 5gruppi di analisi da istituire a seguito degli eventi sentinella specificamenteindividuati dal ministero.nel corso <strong>del</strong>l’anno sono stati effettuati incontri ed analisi di problematicheorganizzative nell’ambito <strong>del</strong> comitato, sia in incontri a livello di singoliospedali, sia in gruppi di lavoro dedicati.le problematiche generali <strong>del</strong>la sicurezza sono state inoltre affrontate coinvolgendonell’istituzione <strong>del</strong> “comitato integrato per la sicurezza dei pazienti”le attività istituzionali ad essa dedicate: sicurezza circa le infezioni, sicurezzanell’acquisizione di beni materiali e di consumo, sicurezza <strong>del</strong>le strutture,sicurezza <strong>del</strong>le apparecchiature, sicurezza assistenziale/organizzativa.– controllo <strong>del</strong>le infezioni correlate all’assistenza: attorno al tema <strong>del</strong>la sorveglianzaed il controllo <strong>del</strong>le infezioni correlate ai processi assistenziali sonostate sviluppate, nel corso <strong>del</strong> 2007, numerose iniziative a cura <strong>del</strong> Comitatoaziendale per la sorveglianza ed il controllo <strong>del</strong>le infezioni correlate ai processiassistenziali (cipass) ad hoc costituito.Gran parte <strong>del</strong>l’attività programmatoria <strong>del</strong> cipass è stata dedicata alprogetto <strong>del</strong>l’organizzazione mondiale <strong>del</strong>la sanità “clear care is safercare” sull’igiene <strong>del</strong>le mani degli operatori sanitari, metodica intesa comecardine per la prevenzione e il controllo <strong>del</strong>le infezioni ospedaliere: datal’indubbia importanza <strong>del</strong>la tematica è <strong>stato</strong> ritenuto di valore strategicoapplicare e implementare a livello aziendale la strategia multimodale <strong>del</strong>l’igiene<strong>del</strong>le mani coinvolgendo in questo i singoli cio ospedalieri. nelcorso <strong>del</strong>l’anno 2007 si registrano le ulteriori seguenti attività:- organizzazione e svolgimento in data 9 febbraio <strong>del</strong>lo specifico seminariodi formazione aziendale inerente “le infezioni correlate alle praticheassistenziali (icpa)”- sottoscrizione <strong>del</strong> progetto di collaborazione per l’adesione <strong>del</strong> progettoaBs international- collegamento con il progetto inF-oss, mediante la presenza <strong>del</strong> coordinatorecipass a tutte la riunioni <strong>del</strong> coordinamento nazionale nellesedi di Bologna e roma per condividere e organizzare i programminazionali di sorveglianza <strong>del</strong>le ferite chirurgiche, sorveglianza <strong>del</strong>leinfezioni in terapia intensiva, sorveglianza dei dati di laboratorio, protocollooperativo per lo studio di prevalenza <strong>del</strong>l’icpa, documento con leraccomandazioni – linee guida per la prevenzione <strong>del</strong>l’icpa, documentosull’indagine nazionale sui programmi aziendali di controllo <strong>del</strong> rischioinfettivo;- raccolta dati sulle resistenze batteriche, elaborazione e report;- istituzione di un gruppo di lavoro incaricato di evidenziare le caratteristichedei contenitori per aghi e taglienti ottimali – nell’ambito <strong>del</strong>gruppo aziendale di gestione dei rifiuti sanitari – finalizzato a istruireun capitolo di gara per la fornitura di contenitori di sicurezza idonei aridurre al minimo il rischio di esposizione occupazionale;340
capitolo 5- elaborazione di un protocollo di “pulizia e disinfezione frese odontoiatrichee strumenti endodontici”;- collaborazione al coordinatore <strong>del</strong> gruppo aziendale per la sicurezzadei pazienti per organizzare un comitato centrale deputato al coordinamentoe indirizzo strategico di tutte le azioni di risk management,comprese quelle indirizzate al controllo <strong>del</strong>l’icpa;- intrapresa di contatti – nell’ambito <strong>del</strong> gruppo di controllo <strong>del</strong>la legionellosinosocomialee successivamente all’espletamento <strong>del</strong>le proceduredi aggiudicazione <strong>del</strong> nuovo contratto di consulenza tecnico/ ingegneristicadi durata biennale – per una collaborazione con l’iss circa lostudio sperimentale di validazione <strong>del</strong>le procedure di disinfezione <strong>del</strong>lereti idriche aziendali con biossido di cloro e perossido di idrogeno eioni argento espletate;- intrapresa di contatti preliminari con ditta statunitense per la sperimentazionedi un sistema a base di un’interazione elettronica per iltrattamento <strong>del</strong>l’acqua presso il crosina sartori;- introduzione, nel dipartimento di laboratorio, <strong>del</strong> primo modulo <strong>del</strong>sistema informativo mercurio per il monitoraggio di infezioni ospedaliere,antibiotico resistenze intraospedaliere e alert microbiologici;– gestione <strong>del</strong> dolore: in ordine al tema <strong>del</strong>la lotta al dolore sono statesviluppate, nel 2007, a cura <strong>del</strong> gruppo di lavoro aziendale ad hoccostituito – comitato aziendale ospedale senza dolore (cosd) – le seguentiiniziative:- formazione <strong>del</strong> personale (la gestione <strong>del</strong> dolore post-operatorio in daysurgery; la gestione <strong>del</strong> paziente con dolore oncologico e la continuitàassistenziale; presentazione <strong>del</strong>l’esperienza <strong>del</strong> comitato ospedale senzadolore <strong>del</strong>la apss nell’ambito degli ”incontri di medicina <strong>del</strong> dolore”tenutisi a padova nel maggio 2007);- analisi, a cura <strong>del</strong> servizio Farmaceutico aziendale, <strong>del</strong> consumo (perdistretto) di oppiacei forti (morfina e fentanil);- organizzazione e svolgimento (a mezzo di specifici questionari) di indaginispecifiche:- 2007 rilevazione <strong>del</strong>la prevalenza e <strong>del</strong> vissuto di sollievo e di sofferenzadei pazienti ricoverati in tutti gli ospedali <strong>del</strong>la apss (in data 24 maggio,aderendo alla iniziativa promossa nella giornata nazionale <strong>del</strong> sollievodal ministero <strong>del</strong>la salute e dalla fondazione “Gigi Ghirotti”);- rilevazione annuale (in data 27 settembre), promossa e organizzata dalcosd in tutte le unità operative di degenza <strong>del</strong>le strutture ospedaliere<strong>del</strong>la apss, sui temi <strong>del</strong>la “soddisfazione sul trattamento <strong>del</strong> dolore deipazienti ricoverati” e <strong>del</strong>le “attitudini e conoscenze <strong>del</strong> personale”;- partecipazione al premio Gerbera d’oro 2007 (promosso dalla fondazioneGigi Ghirotti e dalla conferenza <strong>del</strong>le regioni in occasione <strong>del</strong>lagiornata nazionale <strong>del</strong> sollievo (maggio 2007) con il progetto: “attività341
capitolo 5<strong>del</strong> comitato ospedale senza dolore miglioramento <strong>del</strong>la qualità <strong>del</strong>l’assistenza:esperienza <strong>del</strong>la apss di trento”;- partecipazione al congresso nazionale sicr (società italiana curepalliative), tenutosi a perugina il 16-17 novembre 2007, con una presentazioneorale inerente “l’attività di ricerca sulle criticità”;- manutenzione e aggiornamento <strong>del</strong> sito internet aziendale (http://www.apss.tn.it/public/ddw.aspx?n=46520), con l’inserimento di tutti i materialiprodotti nel corso <strong>del</strong>l’anno 2006;- progettazione di uno strumento per la rilevazione <strong>del</strong>la soddisfazione<strong>del</strong> paziente con dolore a domicilio; al fine di condurre un’indagineconoscitiva sul problema dolore nei pazienti non ricoverati, il comitatoha approvato l’utilizzo di specifico questionario da somministrare aipazienti in cure domiciliari (adi).24. attività amministrative trasversali ai livelli di assistenzala finalità <strong>del</strong> processo consiste nella gestione integrata di tutte le attività amministrative(rivolte ai cittadini) che vengono svolte trasversalmente ai LEA.l’attività amministrativa che presiede alle prestazioni trasversali ai lea sicaratterizza per un forte orientamento all’utente/assistito, il cui approccio allacompetente ripartizione organizzativa aziendale è diretto e in generale personale;per l’acquisizione <strong>del</strong>la documentazione si fa ampio ricorso all’autocertificazione el’istanza <strong>del</strong> cittadino è, di norma, esaudita in tempo reale, fatte salve le istanze dirimborso superiori ai 150 euro per le quali i tempi di erogazione <strong>del</strong> contributoè comunque inferiore ai 90 giorni.le attività amministrative trasversali ai lea sono svolte, secondo la tipologia,presso le ripartizioni organizzative territoriali (funzioni decentrate) o pressoil centro per i servizi sanitari di trento che esercita alcune attività in modoesclusivo con funzione multizonale.la direzione cura e riabilitazione svolge, nei confronti <strong>del</strong>le competentiripartizioni organizzative deputate alla gestione operativa <strong>del</strong>le funzioni, i seguenticompiti:– predisposizione di regole operative coerenti con l’evolversi <strong>del</strong>le norme econseguente formazione/aggiornamento <strong>del</strong> personale;– progettazione e/o sviluppo dei supporti informatici (applicativi sw) all’attività,così da uniformare i comportamenti e rispondere alle istanze in modoefficace e puntuale, compatibilmente con le risorse disponibili.le principali attività <strong>del</strong> processo riguardano:– l’iscrizione al servizio sanitario provinciale: ciascun assistito all’atto <strong>del</strong>l’acquisizione<strong>del</strong>la residenza ha l’obbligo di iscriversi al ssp, scegliendo342
capitolo 5il medico di fiducia all’interno <strong>del</strong>l’elenco dei medici convenzionati nell’ambitoterritoriale in cui ricade il comune di residenza; in connessionecon l’iscrizione al ssp, l’utente sceglie il medico di medicina generale e/o ilpediatra di libera scelta. la gestione operativa <strong>del</strong>l’anagrafe sanitaria competeagli uffici prestazioni dei distretti, sulla base di disposizioni nazionalie provinciali e di procedure aziendali definite e costantemente aggiornatedalla competente direzione centrale;Tab. 127. Tessera sanitaria salus card. Dati riassuntivi di produzione: anno 2007numero lotti prodotti 23Totali tessere prodotte 92.809di cui tessere emesse per la prima volta 13.249di cui tessere in riemissione 79.560Variazioni tessera effettuate su:dati anagrafici 3.197dati indirizzo 58.910distretto 2.960ambito 32.738medico 27.734esenzioni 17.043periodo di assistenza 14.784Tessere non prodotte per errori sui dati 51Totale operazioni 157.417– l’erogazione <strong>del</strong>l’assistenza sanitaria agli stranieri (ai cittadini UE ed extra-UE):i cittadini stranieri regolarmente soggiornanti (in possesso di un permesso disoggiorno (ps) rilasciato ai sensi <strong>del</strong>l’art. 34, c. 1 e 2 <strong>del</strong> d.lgs 286/1998)hanno l’obbligo di iscrizione al ssn e parità di trattamento/piena uguaglianzadi diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani. Queste garanzie sono esteseai cittadini stranieri regolarmente soggiornanti che procedono all’iscrizioneal ssn su base volontaria, ai sensi dei c. 3 e 4 <strong>del</strong> d.lgs 286/1998.ai cittadini comunitari (ue-see-ch) iscritti al ssp è garantita parità ditrattamento rispetto ai cittadini italiani. le procedure di iscrizione tengonoconto di quanto disposto dalle normative comunitarie. in particolare,l’assistenza sanitaria ai cittadini comunitari e di Paesi con i quali sono invigore “Convenzioni bilaterali in materia di sicurezza sociale” in temporaneosoggiorno in Italia, è erogata ai sensi dei regolamenti comunitari, nonché<strong>del</strong>le norme specifiche contenute nelle singole convenzioni bilaterali. nei343
capitolo 5distretti e ospedali <strong>del</strong>l’apss sono individuati gli uffici e operatori referentiper le informazioni all’utenza straniera e per il personale sanitario; a questicompete la rilevazione e l’addebito <strong>del</strong>le prestazioni erogate;Tab. 128. Stranieri iscritti al SSP per Distretto (appartenenti a oltre 120 paesi):attività 2007Sesso 1-11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TotaleM 923 160 741 1.428 6.284 1.491 478 989 1.795 2.950 17.239F 848 197 719 1.483 6.304 1.564 509 1.039 1.711 3.051 17.425STP ( * ) 914comunità maggiormente rappresentate iscritti SSP STP ( * )Romania 5.417 114Albania 5.392 58Marocco 4.097 70Macedonia 2.545 1Stati <strong>del</strong>la Ex Jugoslavia 2.080 5Tunisia 1.562 19Ucraina 1.516 117Moldavia 1.437 219Polonia 1.338 2Pakistan 1.239 4Germania 766Bosnia-Erzegovina 705 1Algeria 679 6Repubblica Popolare Cinese 559 1Croazia 511 4Brasile 503 3(* ) STP: stranieri irregolari indigenti– l’attestazione di esenzione dal pagamento <strong>del</strong> ticket (per patologia e/o perreddito): la quota di compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket) secondola normativa vigente nella provincia autonoma di trento è prevista sulleprestazioni:- specialistiche e diagnostiche, fino all’importo massimo di euro 36,15per ricetta;- di pronto soccorso in codice bianco, per l’importo massimo di euro25,00 per evento;- termali, per l’importo massimo di euro 50,00 per ciclo terapeutico.344
capitolo 5la norma prevede una serie di esenzioni dal ticket che afferiscono alleseguenti categorie:- cittadini in età 0-14 anni e in età oltre 65 anni (purchè aventi un redditoannuo inferiore a 36.151,98 euro), disoccupati, pensionati al minimo,pensionati sociali e relativi familiari a carico;- cittadini affetti da invalidità di varia natura e percentuale;- cittadini affetti da malattie croniche e rare, indicate in specifici decretiministeriali;- cittadini in condizioni e status particolari (es. maternità, soggetti adaccertamenti igienico sanitari, attività sportiva per età
capitolo 5<strong>del</strong>le modalità di svolgimento che consentono di ridurre i tempi dedicatidagli operatori a tutto vantaggio <strong>del</strong>l’orario di apertura al pubblico. nelcorso <strong>del</strong>l’anno 2007 sono state effettuate 707.062 operazioni di pagamentoper un totale incassato pari a 23.497.952,58 euro e sono state registraten. 688.214 operazioni esenti da ticket. per quanto riguarda le forme dipagamento si rileva che n. 154.000 operazioni sono avvenute attraversol’utilizzo <strong>del</strong>la moneta elettronica (la percentuale di pagamenti elettroniciè pari al 21,8.% <strong>del</strong> totale). nel corso <strong>del</strong> 2007 sono anche ulteriormenteaumentate le transazioni mediante tessera sanitaria;– l’erogazione <strong>del</strong>l’assistenza protesica: condizione necessaria per accedere aipresidi protesici previsti dall’elenco è il riconoscimento <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> di invaliditàcivile (salvo alcuni casi particolari):- prescrizione medica indicante il presidio e la patologia- autorizzazione (per importo contributo o per prodotto e numero pezzi,per periodo, ecc.)- fornitura diretta al domicilio <strong>del</strong>l’utente (presidi protesici) o acquisto<strong>del</strong> prodotto in farmacia da parte <strong>del</strong> paziente.i presidi ed ausili per gli invalidi sono previsti dal nomenclatore tariffario dicui al d.m. 27 agosto 1999, n. 332 – “regolamento recante norme per leprestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito <strong>del</strong> ssn: modalitàdi erogazione e tariffe” e relative disposizioni applicative.Tab. 130. Ufficio Invalidi di Trento – Autorizzazioni presidi NT emessegruppo descrizione nunero importo autor.3.03 ausili per la terapia respiratoria 407 40.797,273.12 ausili per la terapia <strong>del</strong>l’ernia 30 2.853,453.33 ausili antidecubito 2.866 337.257,313.48 ausili per terapia e addestramento 171 32.194,786.03 ortesi spinali 1.518 299.337,506.06 apparecchi ortopedici per arto superiore 176 12.360,326.12 apparecchi ortopedici per arto inferiore 16.288 799.830,946.18 protesi di arto superiore 118 44.304,206.24 protesi di arto inferiore 670 228.464,836.30 protesi non di arto 469 103.375,086.33 calzature ortopetiche 8.513 469.521,839.03 vestiti e calzature 1 54,499.06 ausili di protezione <strong>del</strong> corpo 286 1.942,919.12 ausili per la cura e protezione personale 275 29.743,609.15 ausili per tracheotomia 17 1.203,329.18 ausili per stomie 115.269 220.782,78346
capitolo 5gruppo descrizione nunero importo autor.9.21 ausili per prevenz. e trattam. lesioni cutanee 80 585,219.24 cateteri vescicali ed esterni 113.602 210.315,019.27 raccoglitore per urina 85.900 43.647,399.30 ausili assorbenti l’urina 2.993.235 1.295.013,539.51 orologi 4 172,8212.03 ausili per deambulaz. utilizz. con un braccio 177 2.056,9112.06 ausili per deambulaz. utilizz. con due braccia 4.405 89.395,8612.18 biciclette 30 4.015,8112.21 carrozzine 2.452 793.512,6112.24 accessori per carrozzine 9.376 432.449,1512.27 veicoli 101 8.755,6112.30 aggiuntivi a letti 647 13.732,2612.36 ausili per sollevamento 551 51.720,1418.09 ausili per la posizione seduta 4.468 930.779,0218.12 letti, traverse assorbenti 404.736 365.257,8418.30 apparecchiature di sollevam. (montascale) 97 146.120,0021.03 dispositivi ottici correttivi 689 27.665,2821.06 ausili ottici elettronici 64 116.539,8021.09 periferiche input e output e accessori 12 17.067,9621.15 macchine da scrivere e sistemi di elab. testi 3 1.369,8221.36 telefoni e ausili per telefonare 9 6.210,6521.42 ausili per comunicazione interpersonale 12 4.795,1121.45 protesi acustiche 1.127 39.213,94Totale 3.768.851 7.224.416,34Tab. 131. Spesa per presidi incontinenza (tipo B)Distretto 2006 2007 Var. %Fiemme e Fassa 154.714,61 154.331,36 -0,25Borgo e primiero 259.741,16 272.645,15 4,97alta valsugana 296.782,91 319.126,89 7,53trento 1.196.492,59 1.307.321,77 9,26valli di non e di sole 364.113,48 391.586,03 7,55Giudicarie e rendena 216.218,23 240.100,08 11,05alto Garda e ledro 350.280,99 390.485,26 11,48vallagarina 716.213,22 763.004,47 6,53Totale 3.554.557,19 3.838.601,01 7,99347
capitolo 5– l’erogazione <strong>del</strong>l’assistenza aggiuntiva: i lea nazionali costituiscono l’ambito<strong>del</strong>le garanzie che il ssn si impegna ad assicurare a tutta la popolazione incondizioni di uniformità e tale principio implica che le prestazioni sanitariecomprese nei lea siano uguali in ogni regione ed in ogni asl, indipendentementedalle scelte operate sull’organizzazione dei servizi sanitari da parte <strong>del</strong>lediverse regioni. sulla base di detti livelli assistenziali la provincia autonomadi trento ha definito, con proprie disposizioni legislative ed amministrative,ulteriori livelli di assistenza come “prestazioni aggiuntive” a favore dei soggettiiscritti al ssp e residenti nella provincia autonoma di trento.l’assistenza aggiuntiva è esercitata mediante:- erogazione diretta di presidi e materiali;- fornitura diretta ed indiretta di prodotti/medicinali o concessione inuso di apparecchi (es. funzione respiratoria);- rimborsi e contributi spese per la fruizione di prestazioni sanitarie afavore di particolari categorie di cittadini affetti da specifiche malattieed invalidità.l’assistenza aggiuntiva è erogata dai distretti, sulla base di indirizzi operativiuniformi emanati dalla direzione cura e riabilitazione <strong>del</strong>l’aziendasanitaria con specifico manuale (annualmente aggiornato) ed è supportatadal sistema informatico gestionale “adiuvat”. il distretto di trento esercitafunzioni multizonali per alcune tipologie di prestazioni aggiuntive, mentreper altre tipologie l’autorizzazione è rilasciata dai distretti competenti perterritorio;– prestazioni assicurate alla generalità degli assistiti in base a disposizioni nazionale:a questa catogoria afferisce la fornitura di presidi per la cura <strong>del</strong> diabetemellito (aghi, siringhe, reattivi per ricerca glucosio nelle urine, per ricercacorpi chetonici nelle urine, reattivi per ricerca contemporanea glucosio e corpichetonici nelle urine, reattivi per dosaggio glicemia-test rapido con gocciadi sangue, siringhe insulina monouso, apparecchio pungidito, lancette, aghiper penna) dal d.m. 8 febbraio 1982 e legge 16 marzo1987 n. 115 (artt. 1 e8), la cui fornitura è disciplinata da specifica convenzione tra apss e farmacie(<strong>del</strong>ibera n. 817 dd. 27.07.2005) e regolata a livello di distretto di residenza<strong>del</strong> soggetto (attraverso il sistema informativo gestionale adiuvat “F”).Tab. 132. Prestazioni erogabili – sezione fornituredescrizione Funzioni competenzaFornitura prodotti galenici magistraliFornitura prodotti galenici magistralicon significato terapeutico essenziale1. informazione2. prescrizione3. erogazione1. informazione2. prescrizione3. erogazione1. distretto di riferimento2. medico curante3. Farmacie convenzionate1. distretto di riferimento2. medico curante3. Farmacie convenzionatesistemainformativoservizioFarmaceuticoservizioFarmaceutico348
capitolo 5descrizione Funzioni competenzaFornitura prodotti per interventi riabilitatividegli ustionatiservizio alimentazione artificiale (enterale)a domicilio e fornitura relativiprodotti/attrezzatureservizio di alimentazione artificiale(parenterale) a domicilio e fornituradei relativi prodotti/ attrezzatureFornitura prodotti di medicazione edispositivi medici per la cura e riabilitazionea domicilio a soggetti affettida gravi patologieFornitura e riparazione protesi, presidied ausili sanitari non previsti dalvigente nomenclatore tariffario <strong>del</strong>leprotesiFornitura vaccini iposensibilizzantiFornitura prodotti farmaceutici agli assistitiaffetti da gravi patologie cronicheo di lunga durata e senza alternativeterapeutiche e ai trapiantati d’organo1. informazione2. prescrizione3. erogazione1. informazione2. prescrizione/erogazione1. informazione2. prescrizione/erogazione1. informazione2. prescrizione3. erogazione1. informazione2. prescrizione3. erogazione1. informazione2. erogazione1. informazione2. prescrizione3. erogazione1. distretto di riferimento2. uu.oo. dermatologia(trento e rovereto)3. uu.oo. Farmacia (trentoe rovereto)1. distretto di riferimento2. secondo disposizioni deisingoli ospedali1. distretto di riferimento2. secondo disposizioni deisingoli ospedali1. distretto di riferimento2. medico curante3. Farmacie convenzionate1. distretto di trento2. medico specialista3. Fornitori autorizzatiTab. 133. Autorizzazioni emesse per Tipo: attività 20071. distretto di riferimento2. strutture <strong>del</strong>l’apss1. distretto di riferimento2. medico curante3. Farmacie convenzionate(con separato addebitorispetto ai farmaci a e b)sistemainformativoservizioFarmaceuticoservizioFarmaceuticoservizioFarmaceuticoadiuvat Fadiuvat FservizioFarmaceuticoadiuvat FDistretto/servizioCodiceart. 26 eistituti specialiPrestaz. extratariffarioMaterialiDiabeticiMatarialiCeliaciMaterialiMedic.Termee assimil.TotaleTipologia Autorizzazione C E F1 F2 F3 Tprimiero d02 216 21 111 348Bassa valsugana d03 646 55 266 967alta valsugana d04 663 116 446 1225mezzolombardo d05 326 17 216 559valle di non d06 694 74 674 1442valle di sole d07 312 15 237 564Giudicarie d08 890 51 403 1344alto Garda d09 1.008 65 520 1593val di Fassa d11 153 19 94 266ufficio autoriz. sanit. d05/uas 300 283 2.529 371 2.012 203 5698349
capitolo 5Distretto/servizioCodiceart. 26 eistituti specialiPrestaz. extratariffarioMaterialiDiabeticiMatarialiCeliaciMaterialiMedic.Termee assimil.TotaleTipologia Autorizzazione C E F1 F2 F3 Tufficio invalidi invtnistituto per sordi upaval di Fiemme d01-1 237 13 74 324val di Fassa d01-2 172 14 82 268vallagarina d10-1 1.322 136 1.925 3383vallagarinacentro antidiab. d10-2 1.244 1244Totale 300 283 10.412 967 7.060 203 19.225Tipologia Autorizzazioni – LegendaC = ricoveri ex art 26 legge 833/78 F3 = materiale medicazione T = prestazioni soggiorno cure termaliF1 = presidi per diabetici R = rimborsi assistenza indiretta E = presidi extra-tariffarioF2 = prodotti per celiaci S = presidi per sordi25. obiettivi specifici annuali assegnati dalla Giunta provinciale ai sensi<strong>del</strong>l’art. 7 <strong>del</strong>la legge provinciale n.10/1993per completare il panorama <strong>del</strong>le attività realizzate dall’azienda sanitaria nelcorso <strong>del</strong>l’esercizio 2007, va sottolineato che – in questa situazione di riconosciutasostanziale positività – la Giunta provinciale 88 ha ritenuto di assegnareall’azienda sanitaria, in aggiunta ai due obiettivi fondamentali di garanzia deilivelli di assistenza e di rispetto <strong>del</strong> vincolo di bilancio fissato dalla provincia, 14obiettivi specifici riferiti a quattro aree di intervento – promozione <strong>del</strong>la salutee prevenzione primaria <strong>del</strong>le malattie, patologie prioritarie e gruppi di popolazioneda tutelare, livelli di assistenza sanitaria e organizzazione dei servizi,strategie per il miglioramento dei servizi – il cui grado di conseguimento è <strong>stato</strong>valutato in sede di approvazione <strong>del</strong> bilancio di esercizio 2007 89 <strong>del</strong>l’aziendaprovinciale per i servizi sanitari.i richiamati obiettivi specifici sono stati suddivisi, come per gli anni precedenti,in 3 categorie di decrescente complessità/difficoltà (a, B c), (da a =maggiore complessità e difficoltà di realizzazione a c = minore complessità88con <strong>del</strong>iberazione n. 2517 di data 1 dicembre 2006.89con <strong>del</strong>iberazione <strong>del</strong>la Giunta provinciale n. 1750/2008 e n. 2915/2008.350
capitolo 5e difficoltà), e il grado di conseguimento categorizzato in cinque livelli 90 : conseguitopienamente, conseguito, conseguito in parte, conseguito in misuraminima, non conseguito.per i singoli obiettivi la situazione <strong>del</strong>l’attività svolta e la relativa valutazioneè risultata, nel dettaglio, la seguente:Area 1promozione <strong>del</strong>la salutee prevenzione primaria <strong>del</strong>le malattieobiettivo n. 1 promozione <strong>del</strong>la salute: programma “vivere meglio,vivere di più’’Sana alimentazione– sperimentare, in collaborazione con un Istituto alberghiero, sulla base di preventiviaccordi inter-assessorili, un “laboratorio di cucina dietetica” aperto alla popolazionefinalizzato alla realizzazione di “piatti salutari”.Attività fisica– realizzare – coinvolgendo il mondo <strong>del</strong>lo sport – un progetto sperimentale di attivitàfisica, in particolare riferito al “camminare”, rivolto agli adulti e agli anzianicercando di coinvolgere, in particolare, le persone ritenute sedentarie, facendoriferimento a risorse professionali dotate di adeguata e comprovata preparazionee utilizzando, laddove possibile, le risorse naturali disponibili anche in coerenzacon le iniziative di formazione e di comunicazione in corso di realizzazione daparte <strong>del</strong>l’Assessorato alle Politiche per la <strong>Salute</strong>;– integrare i progetti scolastici di educazione a sani stili di vita rivolti alle scuole<strong>del</strong>l’infanzia e alla scuola primaria, con la promozione <strong>del</strong>l’attività fisica.Prevenzione dipendenze– Promuovere nei reparti ospedalieri l’utilizzo <strong>del</strong>la scheda anamnestica sugli stili divita per permettere di individuare precocemente tra i ricoverati le problematichealcol e fumo correlate, al fine di poter loro proporre un programma di riabilitazione90scala di valutazione:– conseguito pienamente: il grado di conseguimento <strong>del</strong>l’obiettivo è pari al 100% essendo stataverificata la precisa coincidenza tra quanto assegnato e quanto realizzato.– conseguito: il grado di conseguimento <strong>del</strong>l’obiettivo è compreso fra l’80% ed il 100%– conseguito in parte: il grado di conseguimento <strong>del</strong>l’obiettivo è parziale e compreso fra il 50% e l’80%.– conseguito in misura minima: il grado di conseguimento <strong>del</strong>l’obiettivo è parziale e inferiore al 50%essendosi concretizzato in attività di impostazione.– non conseguito: il grado di conseguimento è nullo: l’attività non è stata realizzata.351
capitolo 5alcologica e/o un corso di disassuefazione dal fumo in una collaborazione attivatra il personale di reparto (Referenti Alcologici di Reparto) e i servizi competentie far emergere eventuali criticità nell’utilizzo <strong>del</strong> suddetto strumento da parte <strong>del</strong>personale sanitario;– Mettere a punto, entro il giugno 2007, iniziative d’aggiornamento rivolte aimedici di medicina generale per il riconoscimento precoce <strong>del</strong>le problematichealcol correlate tra gli assistiti al fine di poter loro proporre un programma diriabilitazione alcologica in collaborazione attiva con i servizi competenti;– Attivare almeno un corso sperimentale su tali basi.l’obiettivo 1, di categoria B (valore massimo atteso = 3,50) – verificato attraversola disponibilità di materiali e documenti di riferimento e di riscontrioperativi sulla realizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguitopienamente (100%).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sanitariasono stati raggiunti risultando realizzate tutte le iniziative richieste conriferimento ai tre ambiti di attività: sana alimentazione, attività fisica eprevenzione dipendenze.Area 2patoloGie prioritariee Gruppi di popolazione da tutelareobiettivo n. 2 mortalità evitabileProdurre un’analisi approfondita e dettagliata <strong>del</strong> fenomeno <strong>del</strong>la “mortalità evitabile”nei suoi singoli aspetti.Costruire e mettere a regime un sistema per il monitoraggio <strong>del</strong>la mortalità evitabileche consenta, oltre alla disponibilità <strong>del</strong> trend storico inerente il fenomeno, anchela comparazione – ove possibile – con altre realtà nazionali.l’obiettivo 2, di categoria c (valore massimo atteso = 2,00) – verificato attraversola disponibilità di materiali e documenti di riferimento e di riscontrioperativi sulla realizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguitopienamente (al 100%).in particolare:– è stata effettuata la richiesta analisi <strong>del</strong> fenomeno <strong>del</strong>la mortalità evitabile nelcontesto trentino, documentando in apposito report la metodologia e gli esiti;352
capitolo 5– sono state formulate precise indicazioni metodologiche ed operative inordine ad ulteriori e successivi approfondimenti analitici (indici di deprivazionesociale, screening oncologici, cartelle cliniche), anche attraversol’utilizzo integrato di flussi correnti diversi dal “flusso informativo sullamortalità” – indagini multiscopo, sistema passi – per una indagine eduna valutazione più complessiva <strong>del</strong> fenomeno in relazione all’andamentodei fattori di rischio comportamentale <strong>del</strong>la popolazione trentina;– si ritiene adeguato il descritto sistema di monitoraggio <strong>del</strong> fenomeno inessere a livello locale.obiettivo n. 3 salute <strong>del</strong>la donna: profili di rischio per la salute– lavoro domestico e salute – screening oncologiciprovinciali – breast unit – informazione pubblicaPromuovere una specifica campagna d’informazione rivolta alle donne e centrata suiseguenti aspetti: percezione <strong>del</strong> luogo di lavoro domestico come potenziale luogodi infortunio; sensibilizzazione <strong>del</strong>le donne in ordine alla propria salute fisica,mentale e sociale con riferimento alla valutazione <strong>del</strong>l’opportunità di dividere iltempo di lavoro domestico con altri componenti la famiglia e/o con altre formedi aiuto e servizio.Realizzare n° 2 specifiche azioni-attività di promozione e/o prevenzione <strong>del</strong>la salute<strong>del</strong>la donna in ambiti e/o con riferimento a rischi ritenuti prioritari.Predisporre, tenendo conto di quanto disponibile nel sistema informativo sanitarioattualmente a regime, e trasmettere alla Provincia un Rapporto annuale che, conriferimento alla popolazione femminile, evidenzi le caratteristiche dei soggettiche accedono ai servizi erogati e le tipologie dei servizi richiesti e <strong>del</strong>le prestazionifruite, al fine di consentire la definizione di specifici profili di rischio per le donnee di realizzare le opportune e possibili misure di prevenzione.Elaborare una specifica indagine – con le metodiche ritenute più idonee ed efficaci– per individuare i profili <strong>del</strong>le donne che volontariamente o involontariamentenon hanno partecipato agli screening provinciali <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong> collo <strong>del</strong>l’uteroe <strong>del</strong>la mammella.Promuovere una sempre maggiore attenzione alla prevenzione <strong>del</strong> tumore al seno,organizzando una campagna informativa che inviti anche le donne in età 45-49anni, con familiarità positiva per cancro mammario, a valutare l’opportunitàdi sottoporsi spontaneamente all’esame mammografico di carattere preventivo inregime di gratuità.353
capitolo 5Aderire allo Studio sperimentale coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità e dallaRegione Piemonte riguardante la “Prima implementazione programmata <strong>del</strong>lavaccinazione HPV (contro il Papilloma Virus) – Interazione tra vaccinazioneHPV e programma di screening <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong>la cervice uterina”Elaborare uno specifico studio valutativo circa l’opportunità e la fattibilità di implementareuna Breast Unit provinciale che integri – nel trattamento <strong>del</strong>la patologiamammaria – le competenze preventive, diagnostiche, oncologiche, chirurgiche,anatomo-patologiche, plastico-ricostruttive, psicologiche e riabilitative.Realizzare, entro dicembre 2007, una “Giornata di sensibilizzazione e informazionepubblica” nella quale siamo presentate – con riferimento alla salute <strong>del</strong>la donna– le attività in corso e quelle implementate in attuazione <strong>del</strong> presente obiettivo.l’obiettivo 3, di categoria B (valore massimo atteso = 3,50) – verificato attraversola disponibilità di materiali e documenti di riferimento e di riscontri operativi sullarealizzazione <strong>del</strong>l’attività richieste – è risultato conseguito (fra l’80% ed il 100%).in particolare:– i risultati attesi <strong>del</strong> programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono stati raggiunti;– è stata effettuata la richiesta campagna d’informazione e sensibilizzazionerivolta alle donne sugli infortuni in ambiente domestico, attraverso la produzionee la diffusione di materiale grafico, spot televisivi e trasmissionisulle reti a diffusione locale;– sono state messe in atto strategie per l’eliminazione <strong>del</strong>la rosolia congenita e realizzatoil progetto di fattibilità per la implementazione <strong>del</strong>la vaccinazione hpv;– risulta elaborato e trasmesso, il “1° rapporto annuale <strong>sullo</strong> <strong>stato</strong> di salute <strong>del</strong>ladonna” che, nel merito, contiene, analizza e valuta tutti gli aspetti richiesti;– relativamente alla “indagine per individuare i profili <strong>del</strong>le donne che volontariamenteo involontariamente non hanno partecipato agli screeningprovinciali <strong>del</strong> tumore <strong>del</strong> collo <strong>del</strong>l’utero e <strong>del</strong>la mammella”, risultanopredisposti i richiesti strumenti metodologico-organizzativi;– la “Giornata di sensibilizzazione e informazione pubblica”, di presentazione<strong>del</strong>le attività implementate con riferimento alla salute <strong>del</strong>la donna, è statarealizzata a metà 2008;– lo “studio valutativo circa l’opportunità e la fattibilità di implementareuna Breast unit provinciale”, è <strong>stato</strong> elaborato e trasmesso: nel merito, vaperaltro evidenziato che detto studio non fornisce indicazioni utili rela-in termini operativi, rinviando invece ativamente ad elementi essenzialisuccessive valutazioni.obiettivo n. 4 prevenzione secondaria oncologica: screening provinciale<strong>del</strong> carcinoma <strong>del</strong> colon-retto354
capitolo 5Progettare lo screening provinciale <strong>del</strong> carcinoma <strong>del</strong> colon-retto, secondo le evidenzescientifiche e le metodiche operative indicate, condivise e proposte anche a livellonazionale ed internazionale e, prospettandone la realizzazione complessiva su basetriennale, implementarlo in almeno un Distretto sanitario entro l’anno 2007, cosìda valutarne l’impatto sulle strutture di 2° livello (endoscopia digestiva, oncologiae chirurgia) nella prospettiva di realizzare, entro il 2009, la copertura <strong>del</strong>l’interoterritorio provinciale.l’obiettivo 4, di categoria a (valore massimo atteso = 4,50) – verificato attraversola disponibilità di materiali e documenti di riferimento e di riscontrioperativi sulla realizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguito inparte (fra il 50% e l’80%).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono statiraggiunti solo in parte;– risulta realizzata la progettazione organizzativa <strong>del</strong>lo screening di popolazione;– risulta non ancora a regime il sistema informativo di gestione e monitoraggio<strong>del</strong>l’intero programma, con ricadute negative in termini di organizzazione<strong>del</strong> lavoro e di monitoraggio e valutazione <strong>del</strong>lo screening;– la copertura <strong>del</strong> distretto Giudicarie e rendena, scelto come sperimentale,risulta parziale (anche in dipendenza <strong>del</strong>la mancata messa a disposizionedi personale infermieristico dedicato) sia in termini di reclutamento deisoggetti target (8.700) che, conseguetemente, in termini di attività sanitariavera e propria (somministrazione test soF e altri accertamenti);– in termini generali, si registra la assoluta necessità di recuperare la tempisticaprefissata nel disegno organizzativo <strong>del</strong> programma di screening mettendoa disposizione le risorse professionali necessarie e intensificando gli sforzidi ogni parte interessata.Area 3livelli di assistenza sanitariae orGanizzazione dei serviziobiettivo n. 5 assistenza domiciliare integrata – cure palliativeEstendere il programma assistenziale ADI-CP su tutto il territorio provincialel’obiettivo 5, di categoria B (valore massimo atteso = 3,50) – verificato attraversola disponibilità di materiali e documenti di riferimento e di riscontrioperativi sulla realizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguito inparte (fra il 50% e l’80%).355
capitolo 5in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sonostati raggiunti solo in parte;– risulta realizzata, adeguatamente documentata e, nel merito, valutata completaed efficace, l’attività inerente il disegno organizzativo ed operativonecessario all’attivazione <strong>del</strong>la modalità assistenziale “cure palliative”(adi-cp) con riferimento ai tre distretti sanitari (Fiemme e Fassa, altoGarda e ledro, valle di non);– non risulta documentato il reale livello di attivazione <strong>del</strong> servizio e l’assunzionein cura (presa in carico) dei pazienti eleggibili secondo le modalitàconcordate per le cp risulta sostanzialmente rinviata all’esercizio 2008.obiettivo n. 6 psicologia: livelli assistenziali e riorganizzazione1. Declinare le attività di psicologia articolando tale livello d’assistenza per areed’intervento-funzioni, tipologia <strong>del</strong>le prestazioni erogabili e <strong>del</strong>le terapie eseguibiliper ciascun’area, profili di utenza, prestazioni e terapie da assicurareper ogni profilo-utente individuato, focalizzando il lavoro di revisione, in viaprioritaria, alle seguenti aree d’intervento-funzioni: Attività ambulatoriale,Tribunale, Scuola, Ospedale, Consultorio, Progetto Adolescenti, Adozioni nazionalied internazionali.Implementare i nuovi LEA <strong>del</strong>la psicologia frutto <strong>del</strong>la revisione.2. Mantenere all’interno <strong>del</strong>le Unità Operative di Psicologia attualmente esistentila continuità assistenziale e la presa in carico <strong>del</strong> paziente tra territorio e ospedale-territorio,sia in senso temporale che spaziale.Individuare un’attività professionale che garantisca l’organizzazione, il coordinamentoed il monitoraggio <strong>del</strong>l’attività psicologica nella funzione ospedalieraapplicando tale mo<strong>del</strong>lo organizzativo d’integrazione intra ed extra-ospedalieroad altre funzioni <strong>del</strong>le Unità operative di Psicologia nelle forme e nei modi cheverranno ritenuti più efficaci per l’utenza.l’obiettivo 6, di categoria B (valore massimo atteso = 3,50) – verificatoattraverso la disponibilità di documenti di riferimento e di riscontri operativisulla realizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguito pienamente(100%).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sonostati completamente raggiunti;356
capitolo 5– risulta realizzata tutta la richiesta attività di carattere istruttorio – normativa,metodologica, clinica, tecnica e informativa/formativa – necessaria allarevisione <strong>del</strong>l’intera area <strong>del</strong>la psicologia clinica in ambito aziendale;– sono stati definiti i lea <strong>del</strong>l’area psicologica con riferimento a ciascuna<strong>del</strong>le aree di intervento/funzioni individuate e, rispetto alle medesime,sono state formulate proposte di mantenimento, consolidamento o sviluppopotenziale grazie ad una approfondita analisi di contesto;– la proposta formulata, per il coordinamento e monitoraggio <strong>del</strong>l’attivitàpsicologica, con riferimento alla funzione “ospedale” si valuta, nel merito,appropriata e sostenibile.obiettivo n. 7 razionalizzazione <strong>del</strong>l’assistenza ospedalieraattività chirurgicaGarantire l’implementazione in modo omogeneo negli ospedali <strong>del</strong>la rete provincialedi un sistema di valutazione preoperatoria – secondo linee guida basatesu prove di efficacia – considerando anche l’estensione <strong>del</strong>le esperienze interneall’Azienda come il mo<strong>del</strong>lo organizzativo adottato <strong>del</strong> Centro di ValutazionePreoperatoria (Ce.Va.P.) <strong>del</strong>l’Ospedale di Rovereto.l’obiettivo 7, di categoria B (valore massimo atteso = 3,50) – verificato attraversola disponibilità di riscontri operativi sulla realizzazione <strong>del</strong>le attivitàrichieste – è risultato conseguito pienamente (100%).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sonostati completamente raggiunti;– è stata effettuata la revisione critica <strong>del</strong> processo di valutazione pre-operatoriain ambito aziendale e adottato il mo<strong>del</strong>lo ce.va.p (ambulatorioanestesiologico) quale centro clinico per il case mamagement preoperatorioche coordina e realizza, in regime ambulatoriale, la valutazione medicapreoperatoria, la preparazione all’anestesia e all’intervento chirurgico;– sono stati ridefiniti, secondo uno standard basato sulle evidenze e condivisocon unità operative e dipartimenti coinvolti, i relativi strumenti:selezione e indicazione esami preoperatori, modulo richiesta esami,algoritmo per le richieste di visita cardiologica, aggiustamento terapiaanticoagulante/antiaggregante, questionario di autovalutazione per ilpaziente, cartella di anestesia, modulo di consenso informato;– è stata predisposta e distribuita specifica brochure informativa inerentela tematica <strong>del</strong>la anestesia.357
capitolo 5Area 4strateGie per il miGlioramento dei serviziobiettivo n. 8 genetica medica: potenziamentoIndividuare le forme organizzative ritenute più idonee, nel contesto <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong>sanitario provinciale, per:- sviluppare l’attività di genetica medica, specificando gli ambiti d’applicazionegestibili in sede locale e le aree da considerare appannaggio di Centri di Riferimentoconsulenziale;- sviluppare le attività inerenti la diagnostica e la consulenza pre e post-concezionalee quelle che utilizzano test genetici diagnostici, presintomatici e prognostici perl’area oncologica (specifici gruppi di tumori).l’obiettivo 8, di categoria B (valore massimo atteso = 3,50) – verificato attraversola disponibilità di documenti di riferimento e di riscontri operativi sullarealizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguito in parte (fra il50% e l’80%.).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono statiraggiunti solo in parte;– sulla base <strong>del</strong>la valutazione <strong>del</strong>lo <strong>stato</strong> <strong>del</strong>l’arte, <strong>del</strong>l’analisi normativa e<strong>del</strong>la verifica di mo<strong>del</strong>li di organizzazione ed erogazione attivi in realtàcomparabili con la pat, è stata elaborata e trasmessa la richiesta propostadi riorganizzazione <strong>del</strong>l’attività di genetica finalizzata a consentire il potenziamento<strong>del</strong>la funzione clinica di genetica medica, <strong>del</strong>la citogenetica e<strong>del</strong>la biologia molecolare a prevalente indirizzo oncologico;– la proposta formulata, che nel merito si ritiene condivisibile, articola l’attivitàsu 3 livelli e definisce tutti gli elementi necessari alla fattibilità <strong>del</strong>potenziamento richiesto (prestazioni da erogare, organigramma funzionale,risorse umane, strutture, attrezzature sanitarie, altro…);– sul piano strettamente operativo, il livello di implementazione <strong>del</strong> nuovomo<strong>del</strong>lo di assistenza per la genetica non risulta completato, stanti le criticità(peraltro dichiarate/osservate in sede di programma di attività) inerentiall’approntamento <strong>del</strong>le strutture di erogazione, in particolare per l’attivitàdi biologia molecolare, dal quale dipendono temporalmente le altre fasi diprogetto.obiettivo n. 9 ematologia: potenziamentoIstituire – valutando la collaborazione con una struttura di riferimento extraprovinciale– la Struttura semplice di Ematologia nel presidio ospedaliero S. Chiara358
capitolo 5di Trento, con autonomia organizzativa e gestionale, dedicando alla medesimaspazi idonei sul piano dimensionale e <strong>del</strong>la collocazione logistica.Tale struttura dovrà costituire riferimento per la rete ospedaliera aziendale al fine digarantire la continuità assistenziale sull’intero territorio provinciale.l’obiettivo 9, di categoria B (valore massimo atteso = 3,50) – verificato attraversola disponibilità di documenti di riferimento e di riscontri operativi sullarealizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguito in parte (fra il50% e l’80%.).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono statiraggiunti solo in parte;– è stata individuata la collocazione logistica <strong>del</strong>la struttura semplice diematologia e definiti gli spazi necessari e le relative caratteristiche;– la struttura semplice di ematologia risulta istituita nell’ambito <strong>del</strong>la unitàoperativa di medicina iia <strong>del</strong> dipartimento strutturale di medicina <strong>del</strong>diriferimento di ii° livello rappre-l’ospedale di trento;– risulta attiva la convenzione con il centrosentato dal reparto di ematologia <strong>del</strong>l’ospedale s. maurizio di Bolzano siaper le consulenze che per i ricoveri, quando questi si rendono necessari;– il livello di operatività <strong>del</strong>la nuova struttura semplice di ematologia nonrisulta completato, in dipendenza <strong>del</strong>la necessità di adattamento degli spazifisici alla medesima assegnati (che saranno disponibili presumibilmenteentro l’estate 2008) e <strong>del</strong>le procedure di reclutamento e di formazione ditutto il personale necessario.obiettivo n. 10 carta dei servizi erogati,revisione processi organizzativi, amministrativi e sanitaricomunicazione agli utenti per un uso appropriatodei servizi sanitariOperare una revisione dei processi organizzativi, amministrativi e sanitari erogati,adottando quale criterio guida il percorso <strong>del</strong>l’utente/paziente: tale attività direvisione deve essere finalizzata a massimizzare il livello di semplificazione <strong>del</strong>lafruizione dei servizi da parte <strong>del</strong>l’utenza, riducendo al minimo indispensabilegli adempimenti di carattere burocratico che rimangono in carico ai pazienti e/oai loro familiari.Assicurare che ciascun Distretto collabori all’aggiornamento annuale e alla diffusionepresso ciascuna famiglia residente <strong>del</strong>la Carta dei servizi erogati nel territorio dicompetenza.359
capitolo 5Tale carta dei servizi dovrà essere aggiornata annualmente.l’obiettivo 10, di categoria c (valore massimo atteso = 2.,00) – verificato attraversola disponibilità dei documenti di riferimento – è risultato conseguitopienamente (al 100%).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono staticompletamente raggiunti;– risultano realizzate diverse azioni di miglioramento <strong>del</strong>la qualità e diriorganizzazione (riferite agli aspetti inerenti l’accesso, la prenotazione, lecaratteristiche <strong>del</strong>le strutture, la segnaletica, i percorsi, la comunicazione)che discendono anche dall’utilizzo <strong>del</strong>le segnalazioni di disservizio, presentatedai cittadini o dalgi utenti, come strumento di verifica dei processiamministrativi, organizzativi e sanitari;– risulta realizzata la richiesta revisione <strong>del</strong>la carta dei servizi per singolodistretto sanitario e la relativa trasmissione alle famiglie residenti <strong>del</strong>laedizione 2007/2008 (260.000 copie);obiettivo n. 11 revisione <strong>del</strong>l’assetto organizzativo<strong>del</strong>l’assistenza infermieristica, ostetrica,<strong>del</strong>la prevenzione, <strong>del</strong>la riabilitazione e tecnicaImplementare, con riferimento all’assistenza infermieristica, ostetrica, <strong>del</strong>la prevenzione,<strong>del</strong>la riabilitazione e tecnica un nuovo assetto organizzativo che – tenutoconto dei vincoli e <strong>del</strong>le opportunità <strong>del</strong> contesto trentino sotto il profilo <strong>del</strong>lerelazioni organizzative e <strong>del</strong> miglioramento continuo <strong>del</strong>la qualità dei servizierogati – integra, tramite un mo<strong>del</strong>lo gestionale basato sul costante raccordo tra idiversi ambiti in cui si eroga l’assistenza infermieristica e di supporto, il complessosistema degli operatori appartenenti alle professioni di cui alla legge n. 251/2000,anche assegnando ai medesimi professionisti sanitari nuovi ruoli dirigenziali e dicoordinamento in linea con le più recenti disposizioni normative e contrattuali e,in particolare, con la legge n. 43/2006.l’obiettivo 11, di categoria B (valore massimo atteso = 3,50) – verificatoattraverso la disponibilità di documenti di riferimento e di riscontri operativisulla realizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguito (fra l’80%ed il 100%).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono statiraggiunti;– è stata effettuata la richiesta revisione <strong>del</strong>l’assetto organizzativo <strong>del</strong>l’assistenzainfermieristica, ostetrica, <strong>del</strong>la prevenzione, <strong>del</strong>la riabilitazione e tecnica;360
capitolo 5– il nuovo assetto proposto (per l’assistenza e la continuità <strong>del</strong>le cure) contieneil mo<strong>del</strong>lo professionale ed organizzativo con funzioni di base e funzioniesperte, la graduazione <strong>del</strong>le funzioni di coordinamento e la individuazionedi posizioni dirigenziali;– per ogni posizione dirigenziale invididuata sono indicate le funzioni previstedal regolamento aziendale e i profili di ruolo (tipologia di incarico e riferimentiorganizzativi) in cui dette funzioni sono declinate in responsabilitàe comportamenti attesi;– sul piano strettamente operativo, il processo di implementazione <strong>del</strong> nuovoassetto non risulta completato in ragione dei tempi richiesti dalle operazionidi variazione <strong>del</strong>la dotazione organica, di trasformazione/istituzione di posti,di indizione <strong>del</strong>le procedure di selezione e di reclutamento ed inserimento<strong>del</strong> personale.obiettivo n. 12 – pronto soccorso e formazione degli operatori<strong>del</strong>l’area emergenza-urgenzaIndividuare ed implementare, con le modalità ritenute più idonee ed efficaci, nuovemisure organizzative atte a migliorare ulteriormente i tempi di gestione <strong>del</strong> pazientein regime d’emergenza-urgenza (118 e Pronto soccorso) prevedendo di:- garantire la presa in carico (accettazione e visita) <strong>del</strong> 90% dei pazienti entro 60minuti dall’accesso in P.S. e la dimissione <strong>del</strong> 90% dei pazienti entro 150 minutidall’accesso in P. S.;- far conoscere all’utente in attesa <strong>del</strong>la prestazione, la sua posizione nella lista diaccesso all’ambulatorio di P.S. in relazione al codice triage assegnato;- assumere i provvedimenti necessari a garantire l’adeguato equipaggio sanitario(medico anestesista-rianimatore e personale infermieristico) per il servizio con2 eliambulanze, valorizzando in via prioritaria il personale dipendente giàa disposizione <strong>del</strong>l’Azienda in possesso dei requisiti necessari all’esercizio <strong>del</strong>latipologia d’attività richiesta;- attivare un sistema di monitoraggio dei tempi d’intervento di <strong>Trentino</strong> Emergenza – 118.Migliorare ulteriormente, a livello locale, la conoscenza <strong>del</strong> fenomeno degli incidentidomestici attraverso l’utilizzo integrato <strong>del</strong>le fonti di dati disponibili ed, in particolare,i flussi informativi sanitari correnti – dati di PS, dati di ospedalizzazione(SDO) e dati di mortalità – garantendo l’applicazione <strong>del</strong> minimum data set checonsiste di 3 variabili fondamentali: dinamica <strong>del</strong>l’incidente domestico, attivitàsvolta al momento <strong>del</strong>l’incidente, ambiente in cui è avvenuto l’incidente.Definire ed implementare in tutto il territorio provinciale entro la fine <strong>del</strong> 2007mo<strong>del</strong>li organizzativi che – in risposta a criteri minimi di qualità ed alle esigenzee specificità territoriali – garantiscano la sanitarizzazione e la medicalizzazione361
capitolo 5avanzata dei soccorsi assicurati dal Sistema di emergenza ed urgenza provinciale,prevedendo il necessario coinvolgimento <strong>del</strong> personale sanitario (tecnico, infermieristico,medico) accreditato nei diversi livelli di formazione, compreso l’istruttore,come disposto dalla Giunta provinciale con <strong>del</strong>iberazione n. 1178/2005, modificatacon <strong>del</strong>iberazione n. 1661 di data 18 agosto 2006.l’obiettivo 12, di categoria a (valore massimo atteso = 4,50) – verificatoattraverso la disponibilità di documenti di riferimento e di riscontri operativisulla realizzazione <strong>del</strong>le attività richieste – è risultato conseguito in parte (frail 50% e l’80%.).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono statiraggiunti solo in parte;– risultano attivate le modalità di comunicazione per far conoscere agliutenti la posizione nella lista di attesa agli ambulatori di pronto soccorsoe il sistema di monitoraggio dei tempi d’intervento di trentino emergenza118;– risulta operativo il software, a supporto dei flussi informativi sanitari, relativoalla conoscenza <strong>del</strong> fenomeno degli incidenti domestici (minimumdata set);– sono stati assunti i provvedimenti necessari a garantire equipaggio sanitarioa 2 eliambulanze;– non risultano conseguiti i livelli di performance richiesti con riferimentoal miglioramento dei tempi di gestione dei pazienti nei servizi di prontosoccorso (accettezione-visita) (permanenza-dimissione);– la richiesta implementazione, in tutto il territorio provinciale, di mo<strong>del</strong>liorganizzativi che garantiscono sanitarizzazione e medicalizzazione avanzatadei soccorsi assicurati dal sistema di emergenza-urgenza provinciale haincontrato specifiche difficoltà. in particolare, detto mo<strong>del</strong>lo di soccorsoterritoriale è <strong>stato</strong> garantito (accanto al servizio di medicalizzazione nel territorio<strong>del</strong> distretto di trento e valle dei laghi) nel distretto <strong>del</strong>la vallagarinanei primi 7 mesi <strong>del</strong> 2007 e poi sospeso anche in ragione <strong>del</strong>l’insostenibilitàlegata alla mancata disponibilità <strong>del</strong>l’organico medico. la medesima ragioneha condizionato la potenziale estensione <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lo sull’intero territorioprovinciale. per far fronte alla situazione descritta, l’azienda provincialeper i servizi sanitari ha implementato un mo<strong>del</strong>lo di medicalizzazione <strong>del</strong>soccorso – definito “medicalizzazione a distanza” – basato sul ruolo <strong>del</strong>lacentrale operativa 118 che intercetta la domanda di soccorso sanitario ederoga le risposte attivando le 12 postazioni di 118 e i 33 punti di presidioterritoriale distribuiti nell’ambito provinciale. detto mo<strong>del</strong>lo è <strong>stato</strong> ancheoggetto di confronto con le organizzazioni sindacali <strong>del</strong>la dirigenza medicae sanitaria richiesto ai sensi <strong>del</strong>l’articolo 5, comma 1, letera e) <strong>del</strong> Contrattocollettivo provinciale di lavoro <strong>del</strong> personale <strong>del</strong>l’Area <strong>del</strong>la dirigenza medica362
capitolo 5e veterinaria <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> sanitario provinciale per il quadriennio giuridico2002/2005 – Bienni economici 2002-2003 e 2004-2005 sottoscritto in data25 settembre 2006. il mo<strong>del</strong>lo organizzativo definito “medicalizzazione adistanza” è sostenibile con le risorse a disposizione e garantisce omogeneitàd’offerta su tutto il territorio provinciale. in termini operativi, è garantitodalla presenza, nelle postazioni di 118, di un infermiere <strong>del</strong>l’emergenza ingrado di assicurare al paziente critico un supporto avanzato grazie al collegamentoin tempo reale con il medico <strong>del</strong>la centrale operativa 118 e allapossibilità di trasmissione di dati clinici e tracciati elettrocardiografici.obiettivo n. 13 informatizzazione, comunicazione ed interoperabilitàEstendere, entro giungo 2007, a tutte le RSA <strong>del</strong>la PAT le funzionalità implementatenelle 14 RSA selezionate nel corso <strong>del</strong> 2006, sulla base <strong>del</strong>le soluzioni tecnicheindividuate e <strong>del</strong> mo<strong>del</strong>lo di supporto proposti nell’ambito <strong>del</strong>l’obiettivo specificon. 13/2006.Rendere disponibile l’applicazione <strong>del</strong>le soluzioni e dei mo<strong>del</strong>li individuati per l’interconnessionetelematica <strong>del</strong>le strutture <strong>del</strong> <strong>Servizio</strong> sanitario provinciale a tutti imedici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, coerentemente con le regole,gli standard ed i requisiti definiti nell’ambito <strong>del</strong>l’obiettivo specifico n. 13/2006,valutandone anche la coerenza con quelli adottati a livello nazionale e internazionaleper lo scambio e la trasmissione di dati e informazioni in ambito sanitario.l’obiettivo 13, di categoria a (valore massimo atteso = 4,50) – verificatoattraverso la disponibilità di materiali e documenti di riferimento e di riscontrioperativi sulla realizzazione <strong>del</strong>l’attività richiesta – è risultato conseguito (fral’80% e il 100%).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono statiraggiunti;– il 90% <strong>del</strong>le residenze sanitarie assistenziali (48 su 53 presenti) sono interconnessecon l’azienda provinciale per i servizi sanitari e possono fruire, apartire dall’esercizio 2008, <strong>del</strong>le funzionalità progettate: prenotazione <strong>del</strong>leprestazioni ambulatoriali specialistiche sul sistema di prenotazione aziendale,accettazione <strong>del</strong>le prestazioni di laboratorio e conseguente ritorno deireferti in formato elettronico sul repository provinciale dei referti gestitodall’apss, accettazione degli assistiti e conseguente accesso alle informazionicliniche individuali nel repository dei dati clinici <strong>del</strong>l’apss, gestionetelematica <strong>del</strong>le richieste di prodotti e farmaci alle strutture interessate diapss, trattamento informatizzato e condivisione <strong>del</strong>le informazioni contenutenella scheda di valutazione multidisciplinare (scheda svm);363
capitolo 5– sul piano strettamente operativo, il processo di interoperabilità/interconnessionenon risulta completato nei tempi richiesti (giugno 2007) in dipendenzadei tempi tecnici proposti dal fornitore di connettività “trentinonetwork” (che sono stati superiori ai tre mesi);– il 90% (294 su 321) dei medici informatizzati (321 medici di medicinagenerale/pediatri di libera scelta che percepiscono l’indennità informatica,su un totale di 476 professionisti convenzionati con il servizio sanitarioprovinciale) ha aderito al progetto di interconnessione/interoperabilità e, diquesti, 230 sono già in rete e ricevono direttamente (nelle proprie cartelleinformatizzate o attraverso un servizio di posta elettronica sicura, in basealle direttive prodotte dal “Gruppo privacy” <strong>del</strong>l’apss) la media di 100comunicazioni a settimana contenenti informazioni cliniche individualirelative a: refertazioni di laboratorio, radiologia, anatomia patologica, paptest,istologia, citologia, gastroenterologia/endoscopia digestiva, continuitàassistenziale, lettera di dimissione ospedaliera, cartella di pronto soccorso,movimentazioni ospedaliere (notifiche di ricoveri, trasferimenti e dimissioni),comunicazioni anagrafiche comprendenti iscrizioni, cessazioni edesenzioni per patologia;– il realizzato sistema di interconnessione/interoperabilità tra apss, rsae mmG/pls (mo<strong>del</strong>lo di rete) consentirà, come auspicato dalla pat, diospitare anche ulteriori servizi attualmente non compresi nel progetto,quali la condivisione di banche dati e nuovi servizi applicativi comuni;– in termini generali, va richiamata la necessità che l’azienda sanitaria siadoperi per coinvolgere nel progetto di rete in argomento anche i residualiattori <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale che finora non vi hanno aderito.obiettivo n. 14 debito informativo verso i ministeri <strong>del</strong>la salutee <strong>del</strong>l’economiaassistenza farmaceutica e assistenza specialisticaRidisegnare, potenziandola, le rete dei flussi di rilevazione <strong>del</strong>l’erogazione <strong>del</strong>leprestazioni specialistiche ambulatoriali per tutti i soggetti e strutture pubblichee private convenzionate <strong>del</strong>la provincia, adottando le necessarie azioni affinchétutti i soggetti accreditati utilizzino gli stessi strumenti informatici, secondo glistandard <strong>del</strong>l’Azienda provinciale per i servizi sanitari.Negoziare con i soggetti privati accreditati per l’attività specialistica modalità etempi per l’adozione entro il 2007 dei sistemi informatici aziendali preposti alpuntuale monitoraggio <strong>del</strong>la spesa sanitaria provinciale.Attuare uno studio di fattibilità inerente le possibilità di miglioramento <strong>del</strong>la tempisticae <strong>del</strong>la qualità nell’acquisizione, controllo ed invio dei dati relativi alle364
capitolo 5prestazioni farmaceutiche al momento <strong>del</strong> passaggio dal supporto cartaceo (ricetta)agli archivi informatici.Definire, entro giugno 2007, uno studio di fattibilità per un flusso informativo di ritornonei confronti <strong>del</strong>la PAT e dei medici prescrittori dal quale risulti l’attività di prescrizione,in termini di quantità e qualità, di prestazioni specialistiche ambulatoriali.Rendere operativo il flusso entro il 2007.l’obiettivo 14, di categoria a (valore massimo atteso = 4,50) – verificato attraversola disponibilità di materiali e documenti di riferimento e di riscontrioperativi sulla realizzazione <strong>del</strong>l’attività richiesta – è risultato conseguito (fral’80% e il 100%).in particolare:– i risultati attesi dichiarati nel programma di attività <strong>del</strong>l’azienda sono statiraggiunti;– il richiesto studio di fattibilità inerente al “miglioramento <strong>del</strong>l’attuale flussoinformativo <strong>del</strong>le prestazioni di assistenza Farmaceutica convenzionata(tempistica e qualità nell’acquisizione, controllo ed invio dei dati relativi alleprestazioni farmaceutiche al momento <strong>del</strong> passaggio dalla ricetta cartacea agliarchivi informatici)” risulta elaborato e attuato con azioni specifiche – revisionelivelli di servizio in ordine ai tempi di elaborazione dei dati aFc, manutenzioneevolutiva <strong>del</strong> sistema informativo e <strong>del</strong>l’applicazione “Farmaceuticaesterna convenzionata” (anche tramite l’introduzione di nuove funzionalità),direttive per la registrazione dei ricettari <strong>del</strong> ssn (informatizzazione e trasmissionetelematica contestuale alla consegna) – che hanno consentito diridurre, da 100 a 50 giorni, i tempi di fornitura all’azienda sanitaria dei datiaFc e di adempiere a quanto previsto dall’art. 50 <strong>del</strong> d. l.vo 269/2003;– il ridisegno <strong>del</strong>la rete dei flussi di rilevazione <strong>del</strong>l’erogazione <strong>del</strong>le prestazionidi assistenza specialistica ambulatoriale (nuova banca dati specialistica ambulatoriale)è <strong>stato</strong> realizzato attraverso l’analisi <strong>del</strong> contesto, l’evidenziazione<strong>del</strong>le problematiche, l’analisi e lo sviluppo <strong>del</strong>le caratteristiche e dei requisitiquantitativi e qualitativi dei flussi (aggregazioni prestazioni rilevabili, rao,profilo utente, informazioni in ricetta da rilevare e monitorare per l’analisi<strong>del</strong>l’appropriatezza), l’implementazione <strong>del</strong> data Ware house aziendale (databaseoracle per implementazione repository), la predisposizione di specifichetipologie di report (che descrivono in termini quantitativi e qualitativi l’attivitàprescrittiva relativa alle prestazioni specialistiche e sono disponibili condiversa scansione temporale) dei quali sono destinatari i medici convenzionati(in formato pdF su indirizzo email), i direttori di distretto e la provincia(con strumento di Business intelligence – Business objects), il collegamentocon il piano di contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006-2008approvato dalla provincia e l’attività di benchmarking con realtà limitrofe;365
capitolo 5– in fase di rinnovo, con gli operatori privati, degli accordi negoziali perl’erogazione <strong>del</strong>le prestazioni specialistiche ambulatoriali sono stati rivisti itempi e modalità (utilizzo dei sistemi ippocrate e/o Gps-ttd) per l’inviodei dati <strong>del</strong>le prestazioni erogate, al fine di ottemperare a quanto previstodall’art. 50 <strong>del</strong> d. l.vo 269/2003 e, riguardo alla tempistica, i dati oggetto<strong>del</strong> primo invio saranno quelli relativi alle prestazioni prescritte nel 2°semestre 2007 (disponibili a partire da febbraio 2008);– alcuni aspetti/elementi operativi sono da completare e verificare.risulta dalla valutazione effettuata in sede di approvazione <strong>del</strong> bilancio diesercizio 2007, il quadro di sintesi esposto in tabella 134.in relazione all’individuazione <strong>del</strong>la misura <strong>del</strong> compenso aggiuntivo perl’anno 2006 da corrispondersi in favore <strong>del</strong> direttore geneale <strong>del</strong>l’aziendasanitaria, la Giunta provicniale ha ribadito che – in forza di quanto stabilitocon propria <strong>del</strong>iberazione n. 2084/2004 – il giudizio complessivo finale è articolatoin modo da “[…] assegnare al grado di raggiungimento degli obiettiviannuali specifici, definito attraverso istruttoria tecnica, un peso percentuale cheincide – nella valutazione finale complessiva – nella misura massima <strong>del</strong> 50%,riservando conseguentemente la rimanente quota di valutazione pari al 50%ed il giudizio finale alla Giunta provinciale che assumerà allo scopo i seguentiulteriori ambiti di valutazione:- il grado di attuazione <strong>del</strong>le linee di sviluppo strategico <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale,come individuate nei documenti di programmazione sanitaria provinciale;- l’andamento <strong>del</strong>la gestione <strong>del</strong> servizio sanitario provinciale;- la funzionalità organizzativa dei servizi sanitari e la loro rispondenza aiprincipi di efficacia ed efficienza;- il rispetto dei vincoli di bilancio, esaminati in sede di approvazione <strong>del</strong> Bilanciodi esercizio <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari, per l’annodi riferimento […]”.su questa base, la Giunta provinciale 91 ha deciso di erogare il compenso aggiuntivo92 riconosciuto al direttore generale <strong>del</strong>l’azienda sanitaria relativamenteall’anno 2007, nella misura proporzionale pari al 75% <strong>del</strong>la quota prestabilita(assegnando 41,60 punti in base all’istruttoria tecnica e 33,40 punti relativamenteagli altri ambiti di valutazione).91con <strong>del</strong>iberazione n. 2915/2008.92previsto per le finalità di cui all’art. 3, comma 2, <strong>del</strong>lo schema di contratto d’opera intellettuale <strong>del</strong> direttoregenerale <strong>del</strong>l’azienda provinciale per i servizi sanitari (<strong>del</strong>iberazioni n. 7891/1999 e n. 3692/2001,concernenti la determinazione dei contenuti di detto contratto di lavoro e, rispettivamente, la modificazionedegli stessi).366
capitolo 5Tab. 134. Valutazione <strong>del</strong> grado di conseguimento degli obiettivi annuali specifici –Esercizio 2007. Quadro di sintesiobiettivi annuali specifici1promozione <strong>del</strong>la salute – programma“vivere meglio, vivere di più”2 mortalitÀ evitaBile34567salute <strong>del</strong>la donna – profili di rischioper la salute, lavoro domestico e salute, screeningoncologici provinciali, Breast unit e informazionepubblicaprevenzione secondariaoncoloGicascreening provinciale <strong>del</strong> carcinoma <strong>del</strong> colon-rettoassistenza domiciliare inteGratacure palliativepsicoloGia – livelli assistenziali e riorganizzazionerazionalizzazione <strong>del</strong>l’assistenzaospedaliera – attività chirurgica8 Genetica medica – potenziamento9 ematoloGia – potenziamento1011121314carta dei servizi eroGati revisioneprocessi orGanizzativi, amministrativie sanitari – comunicazione agliutenti per un uso appropriato dei servizi sanitarirevisione <strong>del</strong>l’assetto orGanizzativo<strong>del</strong>l’assistenza inFermieristica,ostetrica, <strong>del</strong>la prevenzione, <strong>del</strong>lariaBilitazione e tecnicapronto soccorso e FormazionedeGli operatori <strong>del</strong>l’area emer-Genza-urGenzainFormatizzazione, comunicazionee interoperaBilitÀdeBito inFormativo verso i ministeri<strong>del</strong>la salute e <strong>del</strong>l’economia– assistenza farmaceutica e assistenzaspecialisticagrado diconseguimentoconseguitopienamenteconseguitopienamentecat.valoreB 3,50C 2,00conseguito B 3,15conseguitoin parteconseguitoin parteconseguitopienamenteconseguitopienamenteconseguitoin parteconseguitoin parteconseguitopienamenteA 2,93B 2,28B 3,50B 3,50B 2,28B 2,28C 2,00conseguito B 3,15conseguitoin parteA 2,93conseguito A 4,05conseguito A 4,05punteggio complessivo 41,60367
Riferimenti Bibliograficiper la stesura <strong>del</strong>la presente relazione, sono state utilizzate, tra l’altro, le seguentifonti informative e bibliografiche:azienda provinciale per i servizi sanitari – provincia autonoma di trento,<strong>Relazione</strong> sulla Gestione Esercizio 2007, trento, 2008provincia autonoma di trento, servizio statistica, Rapporto sulla situazioneeconomica e sociale <strong>del</strong> <strong>Trentino</strong> nel corso <strong>del</strong> 2007, trento, 2008 (www.provincia.tn.it/statistica/pubblicazioni/eco/rapportoed2004.pdf)istituto nazionale di statistica (istat), Indicatori demografici – Stimeper l’anno 2007 (www.istat.it/popolazione/index.htm)Sistema di Indicatori Strutturali e Congiunturali sulla Situazione Economica eSociale <strong>del</strong> <strong>Trentino</strong> – Confronti Nazionali ed Europei, curato dall'osservatoriopermanente per l’economia, il lavoro e per la valutazione <strong>del</strong>la domandasociale – opes (www.osservatorio<strong>del</strong>trentino.it) .XXIII Rapporto sull’occupazione in provincia di Trento, predisposto dall’osservatorio<strong>del</strong> mercato <strong>del</strong> lavoro, agenzia <strong>del</strong> lavoro, provincia autonoma ditrento (www.agenzialavoro.tn.it/agenzia/osservatorio).369
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