Agosto 2009 - Enea

notipica hanno sollevato alcune questioni critiche. Inprimo luogo, nessun singolo parametro immunofenotipicoè in grado da solo di discriminare accuratamente tra leMDS e altre condizioni patologiche, e di conseguenza lavalutazione citometrica della displasia midollare richiedeun approccio multiparametrico. (van de Loosdrecht, 2009)Tuttavia, tra i laboratori che hanno sviluppato esperienzadella tipizzazione immunofenotipica delle MDS, non esistead oggi consenso su quali siano i parametri più rilevantiper la diagnosi.In secondo luogo, i metodi analitici per la diagnosi immunofenotipicadelle MDS devono essere ancora standardizzati.In generale, per poter essere riproducibili e comparabili,le variabili citometriche dovrebbero essere espresse inmodo quantitativo, e cioè come un numero. Ad oggi, ilmetodo di analisi più largamente utilizzato per la valutazionedella displasia midollare e’ rappresentato dall’analisidei pattern maturativi. (Stetler-Stevenson, 2001; Wells,2003; van de Loosdrecht, 2008) Si tratta di un metodoqualitativo, basato sul riconoscimento di una alterazionedel percorso maturativo di una filiera emopoietica rispettoad un pattern di normalità. Nonostante, così come avvieneper l’analisi morfologica, questo tipo di approccio rappresentiuno strumento utile nelle mani di un operatore esperto,esso presenta anche diversi punti deboli: la descrizionenumerica dei risultati è difficoltosa, così da rendere impossibileun’analisi di tipo quantitativo. Inoltre questoapproccio richiede una definizione molto precisa dei patternnormali di riferimento, cosa estremamente difficoltosa.Con rare eccezioni, in nessuno studio nell’ambito delleMDS sono riportati dati sulla riproducibilità di questatipologia di analisi. Infine, i pannelli per l’analisi immunofenotipicadelle MDS sono complessi e costosi.Per queste ragioni, al momento dell’introduzione della classificazioneWHO,la citometria a flusso non è raccomandatacome strumento di screening diagnostico per le MDS.(Vardiman, 2002) Negli ultimi anni, diversi studi hannoaffrontato i punti deboli dell’analisi immunofenotipica nelladiagnosi di MDS, e passi significativi sono stati compiuti.(van de Loosdrecht, 2008; Malcovati, 2005; Ogata, 2006 e2009) Ad oggi è stato raggiunto il consenso che l’analisiimmunofenotipica delle cellule midollari è indicata nellavalutazione diagnostica di un paziente con citopenia delsangue periferico. In questo contesto clinico, l’immunofenotipopermette uno screening sensibile per la presenzadi patologie ematologiche maligne. Inoltre, nei soggettiin cui la valutazione citologica e l’analisi citogeneticanon siano informative, la citometria a flusso può rappresentareun valido aiuto per stabilire una diagnosi conclusiva diMDS. (Vardiman, 2009, van de Loosdrecht, 2009)Attualmente, la maggior parte degli approcci citometriciper la diagnosi di MDS è basata sulla valutazione dei compartimenticellulari mieloide e monocitario. (Wells, 2003;van de Loosdrecht, 2008) Le cellule mieloidi e monocitariedisplastiche (con maturazione anomala) possono esserericonosciute attraverso l’espressione aberrante di antigeni.E’ stata descritta una lunga serie di alterazioni dell’espressionedi antigeni cellulari, che comprendonol’espressione di molecole che normalmente non sono presentinelle cellule mieloidi (come antigeni di linea linfocitaria)e/o l’alterata espressione di antigeni mieloidi omonocitari a livello di una singola popolazione cellulare onel contesto di un percorso maturativo.Il numero e l’entità delle anomalie riportare dall’analisicitofluorimentrica correlano con il grado di displasia valutatamorfologicamente. (Stetler-Stevenson, 2001) La valutazionemultiparametrica delle cellule mieloidi e monocitarieconsente l’identificazione di una o più anomalie nellamaggior parte dei pazienti con MDS (dal 70% al 90% deicasi in casistiche differenti). (Stetler-Stevenson, 2001;Wells, 2003; van de Loosdrecht, 2008; Scott, 2008) Alcunistudi hanno confrontato l’accuratezza della citometria aflusso con quella dell’analisi morfologica nella determinazionedella displasia midollare. In generale, l’analisiimmunofenotipica risulta più sensibile rispetto alla morfologianella valutazione della displasia mieloide, individuandoanomalie della maturazione della linea mieloidenella maggior parte dei pazienti, inclusi una percentualesignificativa di casi (dal 20% a più del 90%) classificatimorfologicamente come disordini eritroidi puri (anemierefrattarie, anemie sideroblastiche). (Stetler-Stevenson,2001; van de Loosdrecht, 2008)D’altra parte, la valutazione della displasia eritroide concitometria a flusso è particolarmente difficoltosa, in ragionedella scarsa disponibilità di marcatori specifici.(Stetler-Stevenson, 2001) Questo rappresenta un limiteimportante all’applicazione diagnostica dell’immunofenotiponella valutazione della displasia emopoietica midollare.Infatti, la displasia eritroide (così come è definita daicriteri WHO) è perente alla diagnosi in quasi tutti i pazienticon MDS. (Cazzola, 2005; Malcovati, 2005)Valutazione della displasia eritroide in citometria aflussoApplicando i criteri WHO per la definizione di anemia,più del 90% dei pazienti con MDS risulta anemico almomento della diagnosi, e un’anemia di grado severo èriscontrabile in circa il 60% dei casi. (Cazzola, 2005;Malcovati, 2005) L’anemia è la conseguenza clinica dell’eritropoiesiinefficace. La displasia eritroide è presentenella quasi totalità dei pazienti con MDS ed è l’unica anomaliamorfologica riscontrabile nei soggetti con anemiarefrattaria e sideroblastica (ossia i disordini eritroidi puridella classificazione HWO).La valutazione della displasia eritroide rappresenta unpunto critico dell’analisi immunofenotipica dei pazienticon MDS.Prima di tutto, il riconoscimento dei precursori eritroidi alivello midollare con citometria a flusso è problematico. Glieritroblasti sono caratterizzati da bassa o assente espressionedell’antigene CD45 e basso side scatter (SSC) (celluleCD45dim-negative / SSClow). Questa definizione immu-Lettere GIC Vol. 18, Num. 2 - Agosto 2009 ATTIVITÀ SCIENTIFICA 21