Progetto assistenza dimissioni protette

Progetto interaziendale dicontinutà assistenziale ospedaleterritorioAOUI e ULSS 20 di VeronaGruppo progetto continuità assistenziale ospedale territorio:De Biasi Tiziana, Magagnotti Maria Cristina, Tarondi Gianluigi, Peroli Ezio, Tadeo Piergiorgio, DiRenzo Elisabetta, Dal Zovo Daniela, Preite Graziano, Bovo Chiara, Ghirlanda Giovanna, AllegriniElisabetta, Baldo Ivano, Benetollo Pier Paolo.

Perchè occuparci di continuità assistenzialeospedale -territorio?Riduzione posti letto ospedalieriRiduzione della degenza mediaAumento delle dimissioni a domicilio di pazientiad elevata criticità e con bisogni assistenziali complessigarantire la continuità delle cure èil modo appropriato, coordinato, integrato e coerente concui i servizi di assistenza socio-sanitaria devono rispondere aibisogni della persona rispetto al contesto in cui si trova

Avvio del progetto: analisi delle criticità• scarsa conoscenza delle prestazioni fruibili e attivabili sulterritorio e dei rispettivi ambiti assistenziali• attivazioni della rete territoriale prevalentemente inurgenza e/o in post dimissione (70%)• scarsa relazione e collaborazione interprofessionale,interdisciplinare, interaziendale• tempi e modalità di attivazione del percorso di dimissioneprotetta problematici, ad elevata discrezionalità ecentrati sulla prestazione• inadeguato flusso informativo e assenza di indicatori diprocesso e di esito utili al monitoraggio• ricoveri ripetuti e utilizzo delle risorse non appropriato..... Assenza di “sicura” continuità assistenziale

Elementi cardine del progetto1. consulenza infermieristica del servizioassistenza dimissione protetta (ADP) effettuatadurante il ricovero del paziente2. procedura informatizzata di segnalazione diricovero e di possibile necessità di continuitàassistenziale a fronte dell’individuata fragilitàdel paziente (criteri di inclusione sociosanitaria)3. condivisione e definizione del piano dicontinuità assistenziale con l'utilizzo distrumenti, linguaggi e scale comuni

Processi attivati• Identificazione del paziente fragile nella fase diammissione ospedaliera• Rilevazione del bisogno e attivazione precocedell’assistenza territoriale• Presenza di personale dedicato dell’ULSS 20(unitàlocale socio-sanitaria) territoriale all’interno delpresidio ospedaliero (AOUI)• Procedura informatizzata dialogante• Progetto di formazione sul campo

Il processo di dimissionesperimentatoRuolo dei professionisti

Infermiere di degenza (AOUI)L’infermiere, all' ingresso del paziente, compila:- Barthel e Braden (valutazione di dipendenza e rischio lesioni ldd)- Pre-allert e Brass (per la rilevazione precoce del rischio didimissione difficile)Brass in ingresso: per pazienti già noti in assistenzadomiciliare o positivi a Pre-allert.Diversamente tutti i pazienti ULSS 20 vengono valutaticon scala Brass in IV° giornata e alla dimissione

Brass positiva: =>10l'infermiere compila la Scheda di dialogo, attivando il flussoinformativo e la comunicazione con il territorioBrass =>20: attiva la consulenza dell'infermiere ADP.In seguito a quanto condiviso e deciso col team:aggiorna di volta in volta la scheda di dialogocompila la scheda di dimissionechiude il processo alla dimissione del pazienteredige la lettera di continuità assistenzialeche allega alla lettera di dimissione da consegnare al pazienteper i professionisti che se ne prenderanno carico

Medico ospedaliero (AOUI )Condivide il progetto di cura con tutto il teamassistenziale, l'infermiere ADP, il paziente e i familiariIndividua e attiva il prima possibile il settingassistenziale più consono alla dimissioneIpotizza la data di dimissioneRedige la lettera di dimissione

Infermiere Consulentecentrale operativa ADPULSS 20Interviene su segnalazione dell'infermiere di degenza, condiscussione e condivisione del piano di continuità assistenziale tramedico, infermiere, familiare/caregiver, pazienteFacilita l'accesso alla rete dei servizi territoriali attivandoprecocemente i servizi necessariInforma delle procedure, delle possibili prestazioni e dei presidiattivabili/richiedibili per rispondere ai bisogni individuati del pazienteRedige la propria consulenza sulla scheda di dialogo e aggiorna i datidi pertinenzadal 1° febbraio a tutto aprilesono state effettuate 201 consulenze infermieristiche ADP predimissione

Risultatigaranzia di continuità del percorso assistenziale delpaziente dimissibile da strutture di degenza per acutiintegrazione ospedale e territorio con effettiva presa incarico e appropriatezza dell'attività assistenzialemiglioramento della collaborazione interdisciplinare,interprofessionale e interaziendaleI professionisti sanitari conoscono quanto è successo, la storia delpaziente, utilizzano un piano assistenziale condiviso, lo prendono incarico e lo accompagnano nel suo percorso di cura

Alcuni dati ottobre 2012 - fine febbraio 20131594 pazienti selezionati dal software1292 casi trattati nei reparti coinvolti dal progetto697 (43,75 %) casi intercettati per fragilità con apertura scheda di dialogol'86,5 % non era noto al territorio per fragilità .Modalità di dimissione in % dei casi incorsi in apertura scheda di dialogo

Correlazione indice Brass intermedio conapertura scheda di dialogo informatizzata

Un rapido sguardo al programma ADP...Apertura

Videata iniziale

Situazione riassuntiva

Scheda di Barthel

Scheda di Braden

Scheda di Brass

Scheda di Dialogo

Scheda di dimissione

Dalla sperimentazione alla visione di unprogetto in progress........coinvolgimento graduale di tutte le U.U.O.O.dell' AOUI , Distrettuali ULSS 20 e di tutti ipotenziali attori....audit per la rilevazione della qualità percepita,della performance assistenziale di continuitàdelle cure e dell'implementazione delcambiamento....stesura di PDTA multidisciplinari territoriali, perarea clinica e tipologia assistenziale