Schede di iscrizione e liberatorie [Pdf - 116 KB] - Cesvot

ESPERIMENTI DI DIALOGO 2010 – SCHEDE DI ISCRIZIONE E LIBERATORIESEZIONE ALLESTIMENTIFAC-SIMILE SCHEDAOPERE GRAFICHE, SCULTURA, PITTURA,FOTOGRAFIA(da compilare in stampatello e firmata dall’autore/i)TITOLO....................................................................................................................................................................GENERE ........................................................................................ ANNO DI PRODUZIONE..............................SUPPORTI INVIATI ………………………………………………....……DURATA/N° IMMAGINI……...............................AUTORE/I DELLA MUSICA ORIGINALE ............................................................................................................STRUMENTI e TECNICHE UTILIZZATE…...........................................................................................................INFORMAZIONI TECNICHE…………………………..……………….……………………………………….……………………….….Indicare altro materiale allegato:PROGETTO/BOZZETTI/SCHIZZI PREPARATORIALTRE FOTOEVENTUALI ALTRI DATIDichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente.Luogo e data: _________________Firma dell’autore/i:________________________________(se minorenne, firma anche del genitore o del tutore)Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo………………………………………………………………………..….Il Legale rappresentante…………………………………………………………………………………………….. (nome e cognome)N.B.: da riempire solo per fini statistici:L’opera ha già partecipato ad altri Concorsi/mostre/Festival? (si/no)A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)?L’opera è già stata rappresentata? (si/no)Elencare i luoghi (mostre, emittenti TV, etc)