Schede di iscrizione e liberatorie [Pdf - 116 KB] - Cesvot

ESPERIMENTI DI DIALOGO 2010 – SCHEDE DI ISCRIZIONE E LIBERATORIEFAC - SIMILE SCHEDA DI ISCRIZIONE(da compilare in stampatello)AUTORI DELLE OPERE1) Autore/iNOME E COGNOME ..............................................................................................................................................Residente in……………..……………Prov. di………….…….VIA......................................................... CAP.............TEL/FAX............................. CELL...................................... E-MAIL .....................................................................2) Soggetti Collettivi autori e/o presentatori (Organizzazioni di volontariato,Associazioni, Altri soggetti del terzo settore)DENOMINAZIONE………………………………………………………...……………..………………………………………………………Con sede in VIA............................................................... CITTA'...........................Prov. di…….... CAP..................TEL/FAX............................ CELL.................................E-MAIL...........................................................................…NOME E COGNOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE ………………………………………………………………………..ALLEGATI:- - CD-ROM contenente:--• presentazione dell’associazione;• presentazione dell’opera (max 500 battute);• due immagini rappresentative dell’opera (risoluzione 300 dpi);• logo dell’associazione (risoluzione 300 dpi);• eventuali altri dati (biografia artistica dell’autore/i; etc.).

ESPERIMENTI DI DIALOGO 2010 – SCHEDE DI ISCRIZIONE E LIBERATORIESEZIONE PIèCEFAC-SIMILE SCHEDAOPERE DI TEATRO E DANZA(da compilare in stampatello e firmata dall’autore/i)TITOLO....................................................................................................................................................................GENERE .................................................................................................. ANNO DI PRODUZIONE.....................SUPPORTI INVIATI............................DURATA DEMO………....…..DURATA DELL’ORIGINALE………...……..…REGIA.......................................................................................................................................................................SCENEGGIATURA...................................................................................................................................................SCENOGRAFIA........................................................................................................................................................NUMERO ATTORI/ballerini IN SCENA…………….............………………………………………………………………………….INFORMAZIONI TECNICHE…………………………..…………………………………………………………………………….……….NOTE DI REGIA......................................................................................................................................................AUTORE/I DELLA MUSICA ORIGINALE ............................................................................................................Indicare altro materiale allegato:FOTO DI SCENATESTO SCENEGGIATURAEVENTUALI ALTRI DATIDichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente.Luogo e data: _________________Firma dell’autore/i:________________________________(se minorenne, firma anche del genitore o del tutore)Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo………………………………………………………..……………..….Il Legale rappresentante………………..…………………………………………………….…………………….. (nome e cognome)N.B.: da riempire solo per fini statistici:La pièce ha già partecipato ad altri Concorsi / Festival? (si/no)A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)?L’opera è già stata rappresentata? (si/no)Elencare i luoghi (teatri, emittenti TV, etc)

ESPERIMENTI DI DIALOGO 2010 – SCHEDE DI ISCRIZIONE E LIBERATORIESEZIONE PIèCEFAC-SIMILE SCHEDAOPERE MUSICALI(da compilare in stampatello e firmata dall’autore/i)TITOLO....................................................................................................................................................................GENERE ...................................................................................... ANNO DI PRODUZIONE................................SUPPORTI INVIATI …….………………………………………………………….DURATA……………..………............................AUTORE/I DELLA MUSICA ORIGINALE ............................................................................................................NUMERO COMPONENTI DEL GRUPPO.............................................................................................................STRUMENTI UTILIZZATI......................................................................................................................................INFORMAZIONI TECNICHE…………………………..…………………………………………………………………………………….Indicare altro materiale allegato:PARTITURA MUSICALEFOTOEVENTUALI ALTRI DATIDichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente.Luogo e data: _________________Firma dell’autore/i:________________________________(se minorenne, firma anche del genitore o del tutore)Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo………………………………………………………………………..….Il Legale rappresentante…………………………………………………………………………………………….. (nome e cognome)N.B.: da riempire solo per fini statistici:Il brano musicale ha già partecipato ad altri Concorsi / Festival? (si/no)A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)?L’opera è già stata rappresentata? (si/no)Elencare i luoghi (teatri, emittenti TV, etc)

ESPERIMENTI DI DIALOGO 2010 – SCHEDE DI ISCRIZIONE E LIBERATORIESEZIONE ALLESTIMENTIFAC-SIMILE SCHEDAOPERE GRAFICHE, SCULTURA, PITTURA,FOTOGRAFIA(da compilare in stampatello e firmata dall’autore/i)TITOLO....................................................................................................................................................................GENERE ........................................................................................ ANNO DI PRODUZIONE..............................SUPPORTI INVIATI ………………………………………………....……DURATA/N° IMMAGINI……...............................AUTORE/I DELLA MUSICA ORIGINALE ............................................................................................................STRUMENTI e TECNICHE UTILIZZATE…...........................................................................................................INFORMAZIONI TECNICHE…………………………..……………….……………………………………….……………………….….Indicare altro materiale allegato:PROGETTO/BOZZETTI/SCHIZZI PREPARATORIALTRE FOTOEVENTUALI ALTRI DATIDichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente.Luogo e data: _________________Firma dell’autore/i:________________________________(se minorenne, firma anche del genitore o del tutore)Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo………………………………………………………………………..….Il Legale rappresentante…………………………………………………………………………………………….. (nome e cognome)N.B.: da riempire solo per fini statistici:L’opera ha già partecipato ad altri Concorsi/mostre/Festival? (si/no)A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)?L’opera è già stata rappresentata? (si/no)Elencare i luoghi (mostre, emittenti TV, etc)

ESPERIMENTI DI DIALOGO 2010 – SCHEDE DI ISCRIZIONE E LIBERATORIEFAC - SIMILE DICHIARAZIONE E LIBERATORIE(da compilare in stampatello firmata dall’autore/i)A) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALIIo sottoscritto/a.......................................................................nato/a………………………………………………il..................................residente a..........................................................……… Prov. di………………………via…………………………….………………………..cap……………… autorizzo A.I.A.R.T. - Delegazione di Pisaal trattamento e alla conservazione dei miei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, ai sensi eper gli effetti del D.Lgs. 196/2003, per le finalità di cui alla presente domanda di partecipazione.Lì, __________________(data)In fede,_______________________________ (firma)(se minorenne, firma anche del genitore o del tutore)Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo……….…………………………………………………….Il Legale rappresentante……………………………………………………………………………………………….(Firma)

ESPERIMENTI DI DIALOGO 2010 – SCHEDE DI ISCRIZIONE E LIBERATORIEB) LIBERATORIA DIRITTI D’USO dell’operaIo sottoscritto/a...................................................................nato/a......................……………il………………residente a....................................... Prov. di…………..…..via………..……………………..cap……………………concedo, senza nulla pretendere, la liberatoria ad A.I.A.R.T. - Delegazione di Pisa per l’utilizzo, aisensi di legge e secondo i fini statutari, della mia opera dal titolo…………………................................ edel materiale inviato,in particolare per le seguenti attività: archiviazione, proiezione erappresentazione pubblica, messa in onda televisiva nelle trasmissioni collegate al Festival EdD,pubblicazione su siti web e su supporti cartacei (quotidiani, riviste, catalogo), duplicazione senzascopi commerciali, utilizzo in manifestazioni successive per scopi culturali e di promozione delFestival EdD.Dichiaro di essere titolare dei diritti dell’opera.Iscrizione SIAESI n°.....................NOLì, __________________(data)In fede,_______________________________ (firma)(se minorenne, firma anche del genitore o del tutore)Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo………………….………………………………………….Il Legale rappresentante……………………………………………………………………….………………………. (firma)

ESPERIMENTI DI DIALOGO 2010 – SCHEDE DI ISCRIZIONE E LIBERATORIEC) LIBERATORIA DIRITTI D’USO BRANO MUSICALEIo sottoscritto/a............................................………………nato/a...................................il……….residentea……………...................................Prov. di..……...……………via……………......……..cap………………concedo,senza nulla pretendere, la liberatoria ad A.I.A.R.T. - Delegazione di Pisa per l’utilizzo, ai sensi dilegge e secondo i fini statutari, del proprio brano musicale originale daltitolo.........................................................................................................................................compostoper l’opera dal titolo …………………………………………………………………………………….……………….…………dell’autore.............................................................................., in particolare per le seguenti attività:archiviazione, proiezione e rappresentazione pubblica, messa in onda televisiva nelle trasmissionicollegate al Festival, pubblicazione su siti web, duplicazione senza scopi commerciali, utilizzo inmanifestazioni successive per scopi culturali e di promozione del Festival EdD. Dichiaro di esseretitolare dei diritti delle musiche.Iscrizione SIAESI n°.....................NOLì, _________________(data)In fede,_______________________________ (firma)(se minorenne, firma anche del genitore o del tutore)Denominazione Associazione o altro soggetto collettivo…………………………………………………………….Il Legale rappresentante……………………………………………………….……………………………………. (Firma)