informasanità numero estate 2010 - Azienda Ospedaliera di Padova

2informasanitàNOTIZIARIO D’INFORMAZIONEDELL’AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVArivista trimestraleestate 2010SOMMARIOnon solo banca del sangue pag. 3l’aferesi terapeutica pag. 6DIRETTORE RESPONSABILELuisella PierobonVICEDIRETTOREValentina Galanmedici, non stregoni pag. 8alleanza terapeutica tra medico e paziente pag. 11REDAZIONESilvia Baggio, Monica Briani, Eliana Camporese,Alessia Comacchio, Giustina De Silvestro,Elke Erne, Francesco Francini, Marzia Franzetti,Paolo Gazzola, Nadia Gussetti, Luisa Longhini,Andrea Meneghini, Cinzia Montagna,Antonella Muraro, Elisabetta Panazzolo,Roberto Rinaldi, Anna Maria Sajeva, Elisa Salata,Renzo Scaggiante, Dino Sgarabotto,Giuseppe Tarantinipiù tempo per l’angioplastica primaria pag. 13gestire il contenzioso sanitario pag. 15episud pag. 18medicina globale per la qualità della vita pag. 21la malattia drepanocitica in età pediatrica pag. 23DIREZIONE, REDAZIONE, AMMINISTRAZIONEVia Giustiniani 1— Padovatel. redazione 049.8213923fax redazione 049.8218283uff.stampa@sanita.padova.itestate, stagione di vacanze e viaggi pag. 25paese che vai rischio che trovipag.27Registrazione del Tribunale di Padovan. 1553 del 4.2.97 Registro Stampaallattare al seno pag. 31in copertina: foto di sciencephotolibrarydmo, questa sconosciuta pag. 32

3NON SOLO BANCA DELSANGUEla medicina trasfusionale all’Azienda Ospedalieradi Giustina De SilvestroMolti utilizzatori ancora oggi sonoconvinti che la nostra attività consistapraticamente solo nel raccoglieree distribuire il sangue dei donatori.Non è infrequente sentirsirichiedere, soprattutto dai colleghipiù anziani, “un flacone di sangue”,quando già negli anni ’70 i flaconidi vetro sono stati sostituiti dallesacche in PVC.In realtà la Medicina Trasfusionaleè evoluta rapidamente e oggi, oltreche di tutte le “attività riguardantila promozione del dono del sangue,la raccolta di sangue intero,emocomponenti e cellule staminaliemopoietiche autologhe, omologhee cordonali, il frazionamentocon mezzi fisici semplici, la validazione,la conservazione e la distribuzionedel sangue umano e deisuoi componenti”, si occupa anchedell’esecuzione delle indagini di laboratorioe delle procedure di inattivazione dei patogeni, delle indaginiprenatali finalizzate alla prevenzionedi problemi immunoematologicie della prevenzione dellamalattia emolitica neonatale, delleattività di tipizzazione tissutale(HLA) finalizzata al trapiantod’organo e di midollo, dellaemaferesi terapeutica per il trattamentodi malattie autoimmuni,tossico-dismetaboliche,ematologiche. Sono compito dellaMedicina Trasfusionale anche leindagini immunoematologiche finalizzatealla trasfusione, il predepositoa scopo di autotrasfusione,il controllo di tutto il processo el’emovigilanza sugli eventi avversi,il controllo sull’utilizzo appropriatodel sangue e dei suoi componenti,anche attraverso il Comitato perimmagini dalla MedicinaImmunotrasfusionaledell’Azienda*

4le apparecchiature del CentroImmunotrasfusionaleil Buon Uso del Sangue (COBUS).La nostra Unità Operativa, che oggisi chiama Immunotrasfusionale, ènata come Banca del Sangue. Contasull’apporto di 67 persone neivari ruoli professionali: 11 medici,prevalentemente specialisti in E-matologia, 6 biologi, 26 tecnici dilaboratorio e 14 infermieri professionali,10 persone di ruolo amministrativoo operatori di supporto.L’attività si articola in due processiprincipali: il processo “produttivo”e il processo “clinico-ssistenziale”.Le attività si svolgono in tre sedi.La sede principale, anche sede diDirezione dell’Unità Operativa edel Dipartimento TrasfusionaleProvinciale, presso il MonobloccoOspedaliero, dove avvengono ladistribuzione del sangue a fine trasfusionale,le attività di consulenzae le attività clinico-assistenzialipropriamente dette; l’Ospedaledei Colli, dove ha sede il Centro diraccolta del sangue, che costituiscela base su cui si fondano tuttele attività e i compiti della Medicinatrasfusionale; l’OspedaleSant’Antonio, dove ha sedel’Ambulatorio di autotrasfusione esalassoterapia, attività che si collocaa metà strada tra il processoproduttivo e clinico.La nota più piacevole degli ultimianni è l’ingresso di persone giovani,soprattutto nel personale tecnico,neo-laureati, prevalentementedonne molto motivate e determinate,e molto serene pur nel grandeimpegno di lavoro.Il sangue raccolto a Padova, fondamentaleper tutte le attività sanitariesvolte nell’Azienda Ospedalierae negli altri Ospedali di Padova, garantiscesolo in parte quello che èl’elevato fabbisogno: 34000 unitàdi globuli rossi hanno costituito la

5richiesta nel 2009, con un trend inaumento di circa il 3% annuo. Siamonella media regionale, ma conuna raccolta a Padova di solo il50% del fabbisogno. Per il rimanenteè necessario ricorrere agliospedali della provincia. Al fabbisognocontribuiscono anche circa3000 unità all’anno raccoltenell’Ambulatorio di autotrasfusione,per quei pazienti che si sottopongonoa intervento chirurgicoin elezione.Nel 2009 sono state trasfuse33982 sacche di globuli rossi concentrati,di cui più di 12000 provenientida ospedali di altre provincevenete; quest’anno la richiesta èulteriormente aumentata (+ 4,8 %nei primi 4 mesi), e lo sforzo richiestoai donatori e alle Associazionidei donatori è ancora maggiore.Per il secondo semestre dell’annosi prevede un fabbisogno complessivodi 17500 sacche: riuscire a essereautosufficienti sarebbe davveroun bel traguardo da raggiungere.Ecco perché oggi lanciamo unappello, una sfida per la “autonomiatrasfusionale” di Padova,perché la disponibilità di sanguerimane sempre alla base di tutto.il Centro raccolta sanguepresso il Complesso sociosanitario dei ColliFoto cortesemente concesse da “Il Corriere del Veneto”

6L’AFERESITERAPEUTICAAll’interno dell’attività clinicadell’Unità Operativa Immunotrasfusionale,diretta dalla dr.ssaGiustina De Silvestro, ha un granderilievo la terapia aferetica. L’aferesiterapeutica è una tecnica di depurazioneextracorporea del sangue.Si tratta di una disciplina che, rimuovendocon dispositivi dedicatisostanze di peso molecolare elevatodal plasma, è in grado di agiresu uno o più componenti del sanguecoinvolti nello scatenare e nelmantenere una particolaremalattia. La sua efficacia è statavalutata positivamente sin dal1985 dagli esperti della AmericanMedical Association ed è oggi unsussidio fondamentale non solonella cura di alcune malattieautoimmuni, ma anche in casi diavvelenamento e comunque in tuttequelle circostanze nelle quali sianecessario asportare rapidamentedal sangue circolante sostanzedannose all'organismo e discioltenel plasma. Il sangue intero, prelevatoda una vena del paziente, vieneseparato in una macchina, chesi chiama appunto “separatore cellulare”,e il componente malatoviene rimosso e sostituito, oppuretrattato per la rimozione della sostanzatossica, e poi restituito alpaziente. Diversi sono gli aspettitecnici dell’aferesi terapeutica, tracui spiccano la separazione del plasmadal sangue intero, eseguitamediante tecnica di centrifugazioneo filtrazione; la sostituzione delplasma rimosso e composizionedelle soluzioni di re infusione; ilfrazionamento del plasma o rimozioneselettiva dal plasma delle sostanzeanomale, tossiche o in eccesso.I trattamenti durano da unminimo di 2 ore, fino a 5-6 ore nelleprocedure più complesse.Padova è stata uno dei primi centriad avviare l’attività, fin dai primianni ’80. A questa sua lunga esperienzasi aggiungono il costante aggiornamentotecnologico, con ladisponibilità di strumentazioneadeguata anche alle situazioni piùcomplesse; la formazione e la competenzadel personale che vi opera,per cui il Centro è stato, ed èancora, sede di formazione perpersonale medico e infermieristicodi altre sedi di tutta Italia; gliaspetti di sicurezza, alla cui attenzionesi è impegnata sin dall’iniziosviluppandoli nel tempo, così cheGiustina De Silvestrooggi lo standard di sicurezza haraggiunto livelli elevatissimi; laparticolare specializzazione per pazientipediatrici, anche di basso pesocorporeo.È anche sede del Registro Nazionaledi Aferesi Terapeutica, siadell’adulto che del bambino, e quiarrivano quotidianamente richiestedi parere su indicazioni clinichee aspetti tecnici da tutto il Paese.In questo settore sono impegnatidue medici e cinque infermieri:l’attività si svolge dal lunedì al venerdì,con una pronta disponibilità

7Sindrome da anticorpi antifosfolipidi in gravidanza: plasma-exchange e/o immunoadsorbimentoper la fascia notturna e festiva.Negli ultimi 10 anni (2000-2009)sono stati eseguiti 13.979 trattamentiin 1469 pazienti, molti deiquali ricorrenti per patologie croniche.Nell’arco degli anni, alla tecnologiastandard rappresentata dalplasmaexchange (o scambio plasmatico),si sono integrate procedureprogressivamente più specialistichee tecnicamente sofisticate.Aver mantenuto sempre alta l’attenzioneai livelli di sicurezza hapermesso di adeguare la terapiaalle nuove conoscenze e anche allenuove patologie che con questemetodiche possono essere trattate.Le tecniche a disposizione, oltrealle tradizionali, sono lo scambioplasmatico, con rimozione e sostituzionedella componente plasmatica,utilizzato soprattutto per lemalattie immunomediate; l’LDLaferesi,per il trattamento delleipercolesterolemie familiari omozigotio eterozigoti gravi, che non rispondonoad alcuna terapia farmacologica;la raccolta di cellule staminaliperiferiche, per autotrapiantonelle malattie oncoematologiche;la fotochemioterapiaextracorporea, con trattamento ereinfusione dei linfociti, per la terapiadella malattia del trapiantoverso l’ospite (GvHD); l’immunoadsorbimento,procedura particolarmenteraffinata per la rimozionedi anticorpi, riservata a patologie esituazioni molto particolari; la granulocitoaferesisu colonna, per iltrattamento delle malattie infiammatoriecroniche intestinali; loscambio eritrocitario per il trattamentodelle crisi occlusive nei pazienticon anemia falciforme; loscambio eritrocita rio per il trattamentodelle crisi occlusive nei pazienticon anemia falciforme.

8MEDICI,NON STREGONILa possibilità di curarsi con le pianteofficinali suscita da tempol’interesse del grande pubblico,tanto da fare del mercato dei fitoterapiciuna delle più floride realtàcommerciali degli ultimi anni. Alfenomeno non sono estraneil’ingenuità di chi ritiene sicuro unprodotto solo perché apparentementenaturale né l’enfasi di quantiattribuiscono alle piante proprietàcurative senza il supporto dievidenze scientifiche. La logicaconsumistica, difficile da eludereanche in ambito sanitario, ha trovatofertile terreno per i suoi fatturatianche nel settore salutistico,espandendoli grazie alla creazionedi nuovi bisogni.La realtà che si è così configuratarichiede, proprio per le sue dimensioni,un approccio attento e competente.Gli atteggiamenti prevalentiche la classe medica dimostranei confronti della fitoterapia sonoinvece il rifiuto e la diffidenza. Loscetticismo, spinto fino alla sistematicariprovazione nei confrontidi qualsiasi istanza del pazienteche vuol essere curato con fitoterapici,induce quest’ultimo allareticenza e alla ricerca di rifericurarsicon la fitoterapiadi Francesco Francinimenti alternativi. Cosi, progressivamente,altre figure sostituisconoil medico anche nei momenti delladiagnosi e della prescrizione dellaterapia: il farmacista, l’erborista, ilnaturopata… Molto spesso, inoltre,la fitoterapia diventa oggettodi autoprescrizione, anche in presenzadi patologie importanti.Che lo si condivida o meno, invece,il ricorso alle piante officinali è unatendenza consolidata con cui dobbiamoconfrontarci. Per la sua rilevanzal’argomento merita un approcciocritico razionale, basatosulla conoscenza delle basi scientifichesu cui poggiano formulazionie procedure terapeutiche esull’identificazione dei potenzialirischi legati al loro impiego.La fitoterapia è la scienza che previeneo cura le patologie per mezzodelle piante medicinali o di prodottida questi derivati, i fitoterapici.La fitoterapia vene impropriamenteconsiderata tra le medicinealternative. In realtà essa condividecon la medicina convenzionalel’approccio scientifico alla malattia.Come la farmacologia ortodossa,la fitoterapia è allopatica, cioè curale cause delle patologie con principiche vi si oppongono, contrariamenteall’omeopatia, che proponedi curare le patologie medianterimedi simili agli agenti patogeni(similis similia curantur). La sceltadel suo impiego non poggia su attidi fede ma si basa sul riscontrodell’efficacia terapeutica, valutatasecondo i criteri universalmenteadottati dalla comunità scientifica.Molti farmaci ancor oggi di comuneimpiego derivano dal mondovegetale. Prodotti fitoterapici sonoriportati nella Farmacopea Ufficialee molti sono specialità medicinali.Le attuali tecniche di indaginehanno consentito di identificaremolti principi attivi delle piantemedicinali, chiarendone il meccanismod’azione. Numerose rivistescientifiche sono oggi dedicate allaricerca in campo fitoterapico e lepiù prestigiose pubblicazioni medicheinternazionali ospitano ognianno centinaia di lavori sugli effettiterapeutici delle piante medicinali.Non medicina alternativa quindi,piuttosto medicina complementarea quella ufficiale, una integrazioneche intende completare e nonignorare quanto il progresso scientificoha fin qui prodotto.Fatte queste premesse, è il caso dirispondere a una critica frequente-

9mente mossa alla fitoterapia. Chenecessità c’è, si chiedono alcuni, diricorrere a una pianta medicinalequando è oggi possibile ottenereper estrazione o per sintesi il suoprincipio attivo isolato? Perchéusare una preparazione vegetale,con tutte le incertezze dovuteall’instabilità della composizione,quando disponiamo del farmaco lacui composizione è nota e stabilenel tempo? La risposta è che lapianta medicinale non agisce invirtù di un solo principio attivo magrazie all’azione sinergica di moltesostanze che nel loro insieme formanoil fitocomplesso. Questa caratteristicaconsente di usare dosisensibilmente minori di ciascunprincipio attivo, riducendo gli effettiavversi. Per quanto concernel’incertezza della composizione,oggi sono utilizzati estratti vegetalistandardizzati e titolati, che garantisconola costanza compositiva econsentono di conoscere il quantitativodelle principali sostanze attivesomministrate. Certamente lafitoterapia ha anche i suoi aspettinegativi. Per una serie di ragioni,alcune intrinseche ma la maggiorparte dovute al contesto in cui vienepraticata, essa è più facilmentedella medicina ufficiale oggetto diciarlataneria. A ciò si aggiunga chele piante officinali possono avereeffetti avversi e interagire con ifarmaci. Possiamo sintetizzare in 4punti i potenziali rischi della fitoterapia.Cominciamo con il ritardodella diagnosi: il ricorso a personeimpreparate, millantatori e ciarlatani,può impedire il riconoscimentocorretto dei sintomi di una patologiache vengono sottratti perun certo tempo a una diagnosi corretta.O il ritardo nell’instaurazionedi una terapia efficace, perché ilpaziente, una volta effettuata unadiagnosi corretta può rivolgersi aterapeuti incompetenti che praticano,con pochi scrupoli o in buonafede, una fitoterapia inefficace.Si ritarderà pertanto l’instaurazionedi una terapia corretta, cosache per alcune patologie può rivelarsidi particolare gravità. Altrorischio è rappresentato dagli effettitossici delle preparazioni a basedi piante medicinali. Le piante medicinalipossono esercitare effettiavversi a causa di sostanze propriedella specie usata (per esempio,l’ipopotassiemia da liquirizia), oi preparati fitoterapici dell’ambulatorio ospedalieroper la presenza di contaminanti, avolte dovuti alla crescita di microrganismiindesiderati, soprattuttofunghi, produttori di sostanze tossiche(come le micotossine prodottedai funghi del genere Aspergillus).Le reazioni avverse possonoessere di natura farmacologica,con reazione di tipo dose/effetto odi tipo allergico. La Fitovigilanza èun settore della Farmacologia che,in analogia alla Farmacovigilanza,si occupa di raccogliere e catalogarele reazioni avverse segnalate neiconfronti di piante medicinali. Infineesiste il rischio di interazionicon farmaci. Lo studio della interazionetra piante officinali e farmaciè in grande espansione. Ciò è dovutoall’attualità del problema,visto l’incremento dei consumi diprodotti fitoterapici da parte delle

10popolazioni occidentali. Le modalitàdi queste interazioni sono notesolo in parte e possono riguardareaspetti di farmacocinetica o di farmacodinamica.Alcune sostanze diorigine vegetale alterano le vie dimetaboliche del farmaco, modificandonele concentrazioninell’organismo, riducendo o amplificandogli effetti terapeutici, determinandoinefficacia delle terapieo tossicità. Altre modalità diinterazione possono riguardarel’assorbimento intestinale, che puòessere ridotto, come nel caso delcarbone vegetale e di alcune fibreidrosolubili. In altri casi può verificarsiun potenziamento degli effettidel farmaco qualora alcuni principiattivi della pianta officinalecondividano lo stesso meccanismod’azione. L’uso dei prodotti fitoterapicirichiede la conoscenza deiloro possibili effetti avversi e delleinterazioni. Molti prodotti oggisono commercializzati sotto formadi integratori alimentari, aspettoche induce a sottovalutarne i rischi.Peraltro anche vegetali d’usocomune possono causare pericoloseinterazioni con farmaci, comecaso del pompelmo (farmaci cardiovascolari,statine) e del succo dimirtillo (anticoagulanti).L’informazione al consumatore e laformazione degli gli operatori sanitaria vario titolo coinvolti (medici,farmacisti, infermieri, dietisti) sonoi migliori strumenti per garantire lasicurezza nell’impiego dei prodottia base di piante officinali.esemplari di piante officinali: doricnio di Dioscoride e rubbia,Ferrante Imperato, "1550-1625.Historia naturale di Ferrante Imperato ...", Venetia : presso Combi& La No,1672. Istituto e Museo di Storia della Scienza / EurofotoPresso l’Azienda è attivo l’ambulatorio di Fitoterapia. Levisite vengono effettuate presso il Centro Clinico Ambulatorialedi via Modena n. 9 il giovedì mattina dalle ore10,00 alle 13,00. Per prenotazioni telefonare al numeroverde 840000664.

11ALLEANZA TERAPEUTICATRA MEDICO E PAZIENTEda ottobre nuove regole per informare il pazientee avere un consenso pienamente informatoIl paziente ha oggi con il medico unruolo attivo, che ha sostituitoquell’atteggiamento rinunciatario,passivo e un po’ paternalistico delpassato. È proprio in questo nuovorapporto che si inserisce il temadel consenso del paziente agli attisanitari e della sua adesione - o rifiuto- consapevoli alle proposteterapeutiche che lo coinvolgono.Uno dei principali ostacoli nella relazionetra medico e paziente è illinguaggio, con la difficoltà perl’uno di tradurre e per l’altro dicomprendere appieno complessitàe tecnicismi della materia.L’Azienda Ospedaliera per prima inItalia ha voluto codificare sia il mododi informare i pazienti sui trattamentidiagnostici e terapeuticida affrontare, sia il modo di ottenereil loro benestare consapevole,impostando il tutto su chiarezza esemplicità. Se il nome del provvedimento“Adozione della proceduraper l’informazione al paziente eacquisizione del consenso all’attosanitario e relativi moduli perl’acquisizione del consenso/rifiutoall’atto sanitario” non farebbe bensperare, il suo contenuto tracciaalla perfezione le linee che i medicidovranno seguire per rapportarsicon i pazienti e per assicurare la loropartecipazione consapevole e lacondivisione delle scelte. A partireda ottobre, i nuovi moduli per ilconsenso, o rifiuto, basati su questaimpostazione “partecipativa”sostituiranno tutti i precedenti orain uso.Per il consenso si prevedono caratteristiche,tempi, forma, modalitàin casi particolari (minorenni, interdetti,incapaci, trattamenti sanitariobbligatori, dissenso e statod’emergenza), procedure interne.L’informazione dovrà essere a misuradi paziente, modulata cioèsulla sua richiesta di sapere, neiluoghi e con il linguaggio appropriati,con gradualità delle notizie,attenzione per i terzi che il pazientevuole coinvolgere e garantendoil tempo necessario per lariflessione.Sarà in forma obbligatoriamentescritta nei casi previsti dalla legge,mentre verrà vivamente consigliatoper le pratiche diagnostiche eterapeutiche che comportano uncerto rischio.Le modalità operative, anch’esseformalizzate, dividono il processodi consenso in due fasi. La prima èdi informazione generale al pazientesul suo stato di salute; la secondaè di approfondimento sulle specificheprocedure che ne richiedonol’esplicito consenso. Sarà necessarioprospettare le diverse alternativediagnostiche o terapeuticheper aiutare il paziente a individuareil trattamento più idoneo. Duranteil colloquio si dovrà informareil malato sulle caratteristichedella malattia, proporgli il trattamentosanitario spiegando natura,scopo e come verrà fatto, se vi saràanestesia e quali rischi essacomporta, risultati, probabilità,

12conseguenze, eventuali terapiesuccessive. Altro compito del medicosarà accertarsi che i cardinidel discorso siano stati compresi esoltanto allora procedere “ad acquisireil modulo di consenso o dirifiuto”.Il medico dovrà approcciarsi al pazienteun po’ come l’avvocato facon il proprio cliente. Non un ulterioreadempimento burocratico,ma un momento di quella alleanzaterapeutica che è fondamentaleper affrontare correttamente lamalattia e il suo trattamento.IL GRUPPO DI LAVOROdott. Giampietro Rupolo, direttore sanitario azienda o-spedaliera; dott. Mario Grattarola, direttore direzionemedica ospedaliera; dott.ssa Anna Maria Saieva, responsabiledelle funzioni per la sicurezza del paziente; prof.Paolo Benciolini, ordinario medicina legale; dott.ssa MariaLaura Chiozza, responsabile qualità e accreditamento;dott. Achille Di Falco, referente di area servizio delle professioni;dott.ssa Rosaria Cacco, referente funzioni sicurezza,dott.ssa Ketty Ottolitri, referente funzioni sicurezza;dott.ssa Antonella Spanò, responsabile servizio delleprofessioni; dott.ssa Lucia Stivanello, servizio delle professione;dott.ssa Rossella Perilli, qualità e accreditamento.il diagramma di flusso del processodi consenso all’atto sanitario

13PIÙ TEMPOPER L’ANGIOPLASTICAPRIMARIAuno studio del dr. Tarantini fa cadere il limite tassativo dioperare entro un’ora in caso di infarto miocardico acutorente, due possibilità terapeuticheper intervenire in caso di infartomiocardico acuto - afferma il dr.Tarantini -: la terapia riperfusivacon farmaco, detta trombolisi, o laterapia meccanica tramite utilizzodi palloncino e stent, detta angioplasticaprimaria. Nonostantel’angioplastica offra al pazientebenefici maggiori, sul territorionazionale meno del 20-30% deipazienti viene di fatto trattato contale procedura. Questo sia perl’esigua disponibilità dei centri cherispettano gli standard di sicurezza,sia a problemi di logistica.L’intervento di angioplastica primaria,infatti, deve essere eseguitopresso ospedali dotati di laboratoriodi emodinamica e di reperibilità24 ore su 24, 7 giorni su 7”.Le linee guida internazionali prevedonoche si debba trasferire il pazientepresso un altro ospedaledove si possa eseguirel’angioplastica primaria entroun’ora, per evitare il rischio di ulterioricomplicazioni. È per tale ra-Nei pazienti con infarto miocardicoacuto, è noto che l’intervento diangioplastica primaria offre il massimodel beneficio clinico se effettuatoin tempi adeguati. In alcunicasi può offrire vantaggi in terminidi sopravvivenza, rispetto al trattamentoesclusivamente farmacologico,anche quando si rendano necessaritrasferimenti interospedalierio ritardi terapeutici contenuti.Una ricerca svolta dal dr. GiuseppeTarantini della Clinica Cardiologicadi Padova, diretta dal prof. SabinoIliceto, recentemente pubblicatasulla rivista cardiologica EuropeanHeart Journal, dimostra come lascelta della terapia da eseguire conurgenza sul paziente con infartopuò essere modulata non più soloin base al tempo a disposizione perl’intervento di angioplastica, che lelinee guida internazionali fissano inun’ora, bensì in base al rapportotra il rischio del paziente e il tempodi ischemia.“Esistono, nella pratica clinica corangioplastica

14un’ambulanzaprontaa interveniregione che spesso si è forzati a optareper la trombolisi.Lo studio svolto dal gruppo di ricercadel dr. Tarantini ha analizzatoi dati di mortalità a 30 giorni deipazienti trattati con i due differentimetodi tra gennaio 1990 e dicembre2008. Si proponeva di stabilirela relazione tra il rischio per il pazientee il ritardo connesso a tuttele fasi di predisposizionedell’intervento di angioplasticaprimaria con un obiettivo era individuareil tempo massimo accettabileper praticare tale intervento.“Abbiamo dimostrato che il limitedi un’ora non è assoluto - affermail dr. Tarantini -. La soluzione diintervento più adatta e il tempodisponibile per intervenire sul singolopaziente vanno valutati inbase al livello di rischio clinico delpaziente infartuato. Per esempio,un paziente ad alto rischio andrebbesottoposto ad angioplasticaprimaria, che è preferibile in terminidi sopravvivenza, anche se ciòsignifica intervenire con un ritardosuperiore a un’ora. Un paziente abasso rischio, invece, non necessitadi angioplastica se questa prevederitardi; e può essere trattatocon trombolisi, in quanto la probabilitàdi fallimento della stessa èbasso”.I risultati ottenuti sono importantiai fini dell’organizzazione territoriale,per ottimizzazione le risorsesanitarie, per superare i ritardi terapeuticie avere una miglior curadel paziente.“Gli operatori del SUEM-118 - concludeil dr. Tarantini - dovrebberogià essere in grado di operare unaprima stratificazione del rischioper attivare immediatamente ipercorsi prestabiliti di trattamentodel paziente con infarto miocardicoacuto. Questi percorsi dovrebberoprevedere il trasporto di pazienticon infarto ad alto rischiodirettamente in ospedali pronti aeseguire l’angioplastica primaria,evitando così ritardi legati alla necessitàdi dover ritrasferire il pazienteinstabile in diversi ospedali.Nel caso di pazienti a basso rischio,invece, questa impellente necessitàsarebbe evitata.”Anche in questo risvolto pratico eorganizzativo, oltre che nella curadei pazienti, risiede l’importanzadello studio.

15GESTIREIL CONTENZIOSOSANITARIOerrore sanitario e rischio professionaledi Alessia ComacchioCon il termine rischio s’intende laprobabilità del verificarsi di un e-vento sfavorevole. Proprio per lagenericità del concetto, il rischiopuò riguardare chiunque, in qualsiasimomento della vita.In ambito sanitario, coinvolge sia ipazienti che ricorrono ai professionistisanitari per ricevere cure adeguate,sia gli operatori sanitari chesi impegnano nel corrispondere leprestazioni richieste.Si tratta, di fatto, delle due faccedella stessa medaglia, il cui denominatorecomune è l’ipotizzatoerrore sanitario. Su entrambi i latipossiamo immaginarne rappresentatele conseguenze: sull’integritàpsico- fisica per i pazienti,sull’immagine (e non solo) per iprofessionisti sanitari.Le reazioni all’errore sanitario hannodiverse sfaccettature, assai diversificatea seconda dei protagonistiinteressati (pazienti o professionistidella salute), ma tutti indistintamentevittime delle conseguenzedell’errore stesso.I pazienti reagiscono inoltrando laloro denuncia in direzioni diverse,non sempre coerenti con i fini cheintendono perseguire, protesiall’ottenimento di una riparazioneal torto che ritengono d’aver subito.Talvolta l’errore viene segnalatoall’Ufficio Relazioni col Pubblicoallo scopo di ottenere spiegazioni,denunciato come sinistroall’Azienda Ospedaliera e alla suaAssicurazione a fini risarcitori oppure,più raramente è oggetto didenuncia in sede penale o di azionecivile. A volte per un medesimofatto vengono percorse tutte lestrade indicate, proprio in ragionedelle diverse motivazioni di fondo.C’è da dire però che l’ evento avverso,accaduto nel corso dellecure, non sempre dipendedall’operato sanitario e dunquediventa “errore sanitario”.Anche sul versante dei professionistisanitari le reazioni all’erroreprofessionale sono molteplici: allapreoccupazione etico- deontologicaper le conseguenze sul paziente

16il corridoio della sede di Medicina Legalesi aggiungono infatti sentimentiquali il calo di autostima, il disagioper l’amplificazione mediatica e lapubblicizzazione dell’evento, lapaura per le conseguenze giudiziariea ricaduta personale.In tale prospettiva si spiega il concettodi rischio professionale, intesocome probabilità di dover risarcire– in termini economici – il dannoarrecato a un paziente per erroreprofessionale.Il problema della responsabilitàprofessionale sanitaria incombe sututti i professionisti, in manieratanto più preoccupante in quanto,negli anni, ha progressivamente esignificativamente modificato ilrapporto tra medico e paziente.Pur non essendo completamentechiara la dimensione del fenomeno,la percezione a livello nazionalee internazionale è di un progressivoincremento delle denunceformulate dai cittadini che si ritengonoinsoddisfatti delle cure ricevute.L’Azienda Ospedaliera di Padova,analogamente alle altre AziendeSanitarie italiane, ha trasferito –mediante stipula di una polizzaassicurativa – il rischio proprio e ditutti i propri operatori a una compagniadi assicurazioni, che intervienenel risarcire i danni arrecatiai pazienti che abbiano sporto de-

17re l’accaduto. Per incaricodell’Assicurazione, esprime un giudizio,eventualmente integrato dauna visita medico- legale alla personache si ritiene danneggiata, eformula la valutazione tecnica neitermini indicati.Lo stesso accade se vi sia statauna denuncia in sede penale oun’azione civile. In questo caso, imedici della Struttura operano investe di consulenti tecnici di parteavvalendosi, se necessario,dell’ausilio di colleghi clinici.nuncia. Per un risarcimento delcittadino da parte della compagniaassicurativa, è imprescindibile lavalutazione tecnica dell’eventodenunciato, per poter stabilire ilfondamento della denuncia, la ricorrenzadi responsabilità professionalee, in caso affermativo,l’entità del danno subito.Nella nostra Azienda da oltre diecianni questa valutazione è demandataai medici della Struttura Complessadi Medicina Legale che operala gestione medico- legale deisinistri denunciati all’Azienda econseguentemente alla Compagniad’Assicurazione della stessa.La Struttura, diretta dal prof. SantoDavide Ferrara, conta sul lavoro dipiù specialisti: dott. Paolo Moreni(coordinatore), prof. Anna Aprile,prof. Dario Betti, dr. Giovanni Cecchetto,dr.ssa Alessia Comacchio,prof. Massimo Montisci, prof.Daniele Rodriguez, dr.ssa RossellaSnenghi, dr. Claudio Terranova.Opera in sinergia con l’Ufficio Legalee Assicurativo dell’Azienda, lacompagnia d’assicurazione e i legalidi cui essa si avvale.In concreto, pervenuta la denuncia,la struttura di Medicina Legaleprovvede alla raccolta di tutti i datidi carattere sanitario utili a stabilianticasala della biblioteca dell’Istituto

18EPISUDil Sud dell’Europa si unisce agli altri paesi del Mediterraneoper rafforzare la sorveglianza delle malattie infettivedi Cinzia MontagnaIl virus dell’influenza suina H1N1, irecenti casi del virus del West Nile(Nilo occidentale) e della chikungunyasono rappresentazioni delletante forme virali trasmissibili, veree proprie sfide per il futuro dellasalute dei cittadini in un ambitoglobale. Per questo la CommissioneEuropea, nello specifico Programmadi salute pubblica, incoraggiala costituzione di reti internazionalidi esperti per affrontarele patologie infettive in manierasempre più rapida e coordinata.EpiSouth, ossia Episud, Networkeuropeo per il controllo delle malattietrasmissibili nel Suddell’Europa e nel Mediterraneo,ne è un importante esempio.Proposto dall’Istituto Superiore diSanità, in collaborazione conl’Azienda Ospedaliera di Padova ealtri istituti europei di Francia, Spagna,Grecia e Bulgaria, Episud èstato concepito come un progettocon nove partner iniziali appartenentia paesi del sud dell’Europa,con l’ambizione ma non la certezzadi aprirsi ad altri paesi dell’areamediterranea, balcanica e medioorientale.Dopo circa due anni si è creato unnetwork cui hanno aderito formalmenteistituzioni di sanità pubblicadi 26 paesi delle aree citate eagenzie internazionali, con unarappresentanza di 72 esperti a varilivelli in materia di sorveglianzadelle malattie infettive, epidemiologiae sanità pubblica umana eveterinaria. A giugno 2010 ilnetwork conta 27 paesi.L’obiettivo iniziale del progetto,presentato alla Commissione Europeanel 2005, costituiva una sfidaimportante: la creazione di un ambitodi collaborazione per la sorveglianzae la risposta rapida alle malattieinfettive, la relativa comunicazionee la formazione tra i varipaesi coinvolti. Per questa ragione,il progetto era stato ideato individuandotre temi rilevanti di sanitàpubblica da attuarsi attraversospecifici pacchetti di lavoro: intelligenzaepidemiologica transnazio-nale (Cross-border epidemicintelligence), vaccinazioni in popolazionimigranti (Vaccine Preven-table Diseases and migrants), ezoonosi emergenti (Cross-borderemerging zoonoses).La chikungunya è una malattia viralecaratterizzata da febbre acuta e trasmessadalla puntura di zanzare infette.La prima epidemia nota è stata descrittanel 1952 in Tanzania, anche se già nel1779 era stata descritta un’epidemia inIndonesia forse attribuibile allo stessoagente virale. A partire dagli anni Cinquanta,varie epidemie di chikungunya sisono verificate in Asia e in Africa. In Europanell'agosto 2007 sono stati notificatii primi casi autoctoni in Emilia Romagna.(fonte: Istituto Superiore di Sanità. Permaggiori informazioni, si vedahttp://www.epicentro.iss.it)L’attività trasversale di“Networking”, cioè fare rete, assegnataa Padova e l’attività di formazionerealizzata dalla Spagnahanno supportato il lavoro collega-

19Quarto NetworkingMeeting(Roma – aprile 2010)to alle tematiche specifiche, creandole condizioni per favorire sia lacreazione della rete, sia la formazionedel personale coinvolto. Ilmonitoraggio e la valutazione delprogetto hanno permesso di misurarei risultati raggiunti e contribuirea comprendere lo sviluppo delnetwork.Concretamente, la rete riunisceprofessionisti del settore favorendolo scambio in maniera rapida,più veloce rispetto alle vie istituzionali,di informazioni utili per laprevenzione e il controllo di malattieendemiche ed emergenti. Questoè reso possibile grazie a strumentiquali: una comune piattaformaper l’intelligenza epidemiologicadove i paesi partecipanti possonoreperire informazioni a livellointernazionale, nazionale e regionale;la valutazione dell’accesso aiprogrammi di immunizzazione afavore delle popolazioni migranti elo scambio di informazioni su casi/epidemie di malattie prevenibilicon la somministrazione dei vaccini;e infine una piattaforma in cuitecnici di salute pubblica umana eveterinaria possono beneficiare dimetodi di valutazione del rischio emeccanismi di scambio di informazionitra i due settori. Le attivitàsono state svolte in stretta collaborazionecon le agenzie internazionalipreposte, quali l’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS)e il Centro Europeo per la Prevenzionee il Controllo delle Malattie(ECDC). Attraverso un lavoro intensoe graduale di coinvolgimento enegoziazione, insieme alla progressivacostruzione di strumenti condivisi,il progetto vanta la straordi-

20naria caratteristica di aver riunito,in un clima di reciproca fiducia,esperti di un’area che comprendequasi tutti i paesi che si affaccianosul Mediterraneo e quelli dell’areabalcanica, con grande interesse epartecipazione dinamica dei paesinon Europei.Ne è dimostrazione la solerte partecipazioneai meeting programmati(Roma, Atene e Sofia) conuna media di 23 Stati rappresentati.Israeliani, palestinesi e siriani,egiziani, libici e tunisini, serbi ekosovari hanno discusso allo stessotavolo questioni tecniche e strategieper il futuro del network. Conflittistorici, religiosi e politici sisono annullati di fronte all’interessecomune di proteggere la salutedella popolazione da loro rappresentata.La partecipazione deipaesi non Europei è stata possibilegrazie a un progetto finanziato dalMinistero della Salute Italiano.Prezioso è stato il contributo delleorganizzazioni internazionali intervenutenei vari incontri, come ilCentro Europeo per il Controllodelle Malattie e l’OrganizzazioneMondiale della Sanità con rappresentantidell’Ufficio Europeo(WHO-EURO), del Medio Oriente(WHO-EMRO) e l’Ufficio di Lione(WHO-LYO) nonché altre rilevantiorganizzazioni come l’OrganizzazioneMondiale per la Salute Animale(OIE), l’Autorità Europea sullaSicurezza Alimentare (EFSA) el’Organizzazione Internazionaleper la Migrazione (IOM).La conferenza finale del progettodal titolo: “EpiSud, Conferenza sulleMalattie Trasmissibili e SanitàPubblica nell’Area del Mediterraneoe dei Balcani”, si è tenuta aRoma in aprile, alla presenza diimportanti autorità sanitarie a livellonazionale e internazionale.Per l’occasione, è stato presentatoun documento strategico che costituiscela sintesi dei risultati raggiuntie mette in luce il potenzialedel network, con raccomandazioniindirizzate anche ai policy makersai fini della promozione e consolidamentodella rete esistente, unicanel suo genere e di valore per lesfide attuali e future della saluteglobale.Il network proseguirà le sue attivitàgrazie a un’iniziativa finanziatadalla Commissione Europea e denominataEpiSouth Plus. La nuovafase ne prevederà lo sviluppo e ilmiglioramento con identificazionedi aree prioritarie, quali la costituzionedi un network di laboratori,la creazione di sistemi interoperatividi allerta rapido e scambio didati, nonché l’implementazionedel nuovo regolamento sanitariointernazionale. Le attività sarannocomplementari a quelle dei sistemie network esistenti. Sarà rafforzatala collaborazione con le agenzieinternazionali preposte e promossal’interazione con altre reti.Il progetto ha un sito dedicatowww.episouth.org con una partepubblica accessibile a tutti, che nepresenta le attività e fornisce utiliinformazioni, con continui aggiornamentisulle endemie, epidemie epandemie. Ulteriori informazionisono fornite dalla CommissioneEuropea, dal Centro Europeo per ilControllo delle Malattie edall’Organizzazione Mondiale dellaSanità.Una parte privata permette aimembri della rete di lavorare insieme,scambiandosi informazionirilevanti a favore della salute deicittadini dei paesi coinvolti.Il progetto EpiSouth - EuropeanNetwork for Communicable DiseaseControl in Southern Europe and MediteranneanCountries è finanziato dallaCommissione Europea – DGSANCO.Né la Commissione Europea né qualsiasipersona che agisca in suo conto è responsabiledi qualsiasi uso si faccia delle informazionipubblicate nel presente articolo.

21MEDICINA GLOBALEPER LA QUALITÀ DELLAVITAla riabilitazione tra ricerca e innovazionedi Andrea MeneghiniPer noi medici della riabilitazione,il fascino di questa disciplina consistenel suo confrontarsi con tuttele altre specialità mediche, perchéè ormai assodato che in una specificafase di qualsiasi evento morbosoe di qualsivoglia proceduramedica e chirurgica il suo coinvolgimentoè ineludibile. Il campod’azione spazia, infatti, dal neonatoprematuro all’anziano ultracentenarioe per ognuno ha un approcciodedicato e via via finalizzatoal recupero di una funzione lesa,piuttosto che a favorire una migliorequalità di vita. Ormai non è piùsufficiente una quantità maggioredi vita, ma l’aspetto qualitativodella stessa deve corrispondere acanoni che richiedono un impegnosocio-sanitario sempre più elevato.La trasversalità con la quale la riabilitazioneincrocia tutte le altre disciplinemediche, se da un lato larende assolutamente creativa nelsuo operare, dall’altro richiede unamole di conoscenze di grande respiro,dovendo con quelle confrontarsiin un dialogo paritetico estremamentesofisticato.All’interno dell’Azienda Ospedalieradi Padova esiste un articolato sistemaoperativo di riabilitazione ingrado di rispondere adeguatamentealle necessità espresse siadall’utenza sia dai reparti di degenza.Per questi ultimi, in special modo,esiste una Unità Operativa chesi occupa di fornire assistenza riabilitativaai degenti ricoverati direttamenteal letto del malato.Normalmente entro ventiquattroore si attiva un’assistenza riabilitativacon un terapista che quotidianamentesi recherà presso il malatoper gli interventi necessari, sullabase delle indicazioni espresse dalmedico prescrittore. A questo scoposono dedicati una decina di terapistidella riabilitazione e, oltre alresponsabile del reparto, almenoquattro medici in formazione.L’operatività raggiunge numeri didiscreto interesse se si considerache in un giorno si può anche arrivaread assistere un numero di pa-Andrea Meneghinizienti vicino a cento. Le prestazionisingole erogate raggiungono unvolume annuo di circa trentamila,con un budget che sfiora il milionedi euro. Molto interessante per lericadute sia sul paziente chesull’intera economia aziendale risultaessere il vantaggio indirettoche l’attività di questo pool di specialistirealizza: il risparmio indottosul budget di ogni reparto dovutoall’anticipata dimissione del paziente.Da un calcolo forzatamenteapprossimato, si stima in un giornoe mezzo il guadagno medio perogni paziente.

22A questa prima importante attivitàdell’Unità di Consulenza Riabilitativasi affianca quella del Laboratoriodi Alta Tecnologia in Riabilitazione,che si occupadell’innovazione e sperimentazionedi procedure originali. Sorto perpoter aderire a un programma europeodi ricerca nel 1994, si è dedicatoinizialmente, con la collaborazionedella terapista universitariaMaurizia Pigatto, alla attività clinicasperimentale di valutazionedell’efficacia di un innovativo percorsoriabilitativo con l’impiegodella realtà virtuale. I risultati ottenutisul gruppo di pazienti avviatiapparecchio per terapiacon onde d’urtoalla sperimentazione sono statimolto lusinghieri e hanno ottenutoun prestigioso riconoscimento europeo.Altre attività di interesse scientificodel Laboratorio sono lo studiodelle onde d’urto in campi che ancoranon appartengono alla routineclinica di questa energia fisica.Un gruppo di pazienti sottopostoal trattamento con onde d’urto perla riduzione della spasticitàdell’arto superiore, dovuto a unapregressa, remota paralisi cerebrale,ha esibito risultati molto incoraggiantie assolutamente paragonabiliad altre metodiche in usol’OrganizzazioneMondiale della Sanitàha definito lariabilitazione come”l’insieme di interventiche miranoallo sviluppo di unapersona al suo piùalto potenzialesotto il profilo fisico,psicologico, sociale,occupazionale ededucativo, in relazioneal suo deficitfisiologicoo anatomico eall’ambiente”.per controllare gli stati spastici.Un terzo filone di ricerca, in collaborazionecon la Chirurgia Plasticaè l’impiego delle onde d’urto nelleretrazioni cicatriziali cutanee a seguitodi gravi ustioni. Un case reportin fase di pubblicazione dimostracome una retrazione altamenteinvalidante all’arto inferiore diun piccolo paziente ustionato siastata definitivamente ridotta senzaricorrere a pratiche invasive. I ricercatoridel Laboratorio, infine,collaborano con un gruppo di lavorocostituitosi tra vari specialisti interessatialle lesioni del nervo facciale.E’ in corso uno studio nelquale l’intervento riabilitativo ricalcaun percorso innovativo analogoa quello seguito per le paralisidi arto superiore. Con adeguati epersonalizzati esercizi in cui il malatoè invitato a esercitare la praticamentale, si stimolano processidi riacquisizione di schemi motoriche sembravano perduti.L’attenzione al malato è uno deipunti di forza dell’attività scientificadel Laboratorio, che ritienesempre fondamentale per la riuscitadi un trattamento la convinta edecisa partecipazione del malato.Far ritrovare al paziente le motivazionia guarire è in riabilitazione lametà del lavoro.

23LA MALATTIADREPANOCITICAIN ETÀ PEDIATRICAprevenzione, cura ricerca e prospettive affrontatein una giornata di studio al dipartimento dipediatriadi Silvia Baggiocellula normalee falciformeL'anemia drepanocitica è una malattiagenetica del sangue in cui iglobuli rossi circolanti, in condizionidi bassa tensione di ossigeno,assumono una forma irregolarmentecilindrica spesso ricurva cheassomiglia a una mezzaluna o unafalce. I dati ufficiali della OrganizzazioneMondiale della Sanità, indicanoche ogni anno nascono piùdi 300.000 bambini con malattiadrepanocitica, nota anche comeanemia falciforme o sickle cell disease.La prevalenza dei bambiniammalati varia tra 1 ogni 10000nati, in paesi dove la malattia nonè endemica ai 2 malati ogni 100nati in Africa. Si tratta di una malattiacronica le cui complicanzeacute più temibili sono l’ictus e lecrisi dolorose vaso-occlusive.Negli ultimi decenni, i fenomenimigratori a livello mondiale hannoportato a un costante aumento deibambini affetti da malattia drepanociticanei paesi in cui prima erainfrequente. Per l’aumento delnumero di pazienti e per il pesocrescente della sua gestione suisistemi sanitari, nel 2006l’Organizzazione Mondiale dellaSanità rilasciava il Rapporto “SickleCell Anemia”, che invitava i sistemisanitari dei vari Stati a “rafforzaree sviluppare programmi integratiper la diagnosi e la cura della malattiadrepanocitica”. Nel 2008l’Assemblea Generale delle NazioniUnite approvava la risoluzione“Recognition of Sickle Cell anaemiaas a public health problem” cheinvitava i vari Stati ad “aumentareil livello di allerta e conoscenza” eistituiva la Giornata Mondiale dellaMalattia Drepanocitica il 19 giugnodi ogni anno. In quest’ottica si èinserito il convegno “La malattiadrepanocitica in età pediatrica”organizzato dalla Clinica di Onco-Ematologia Pediatrica. Per la primavolta nel Veneto, esperti italiani,pediatri operanti sul territorio enelle strutture ospedaliere regionalisi sono confrontati tra loro e

24con il prof. Kwaku Ohene-Frempong del Children’s Hospitaldi Philadelphia (USA), leader difama internazionale nella cura enella ricerca dell’anemia falciforme.È stato anche presentato illibro informativo in tre lingue(inglese, francese e italiano)“Sickle Cell Disease: informationand advice for children and parents”,“Drepanocytose, Renseignementset conseils pour les parents”,“Anemia Falciforme, consigliper genitori”, realizzato dal SickleCell Group di Padova con ilcontributo della Fondazione Cittàdella Speranza, per aiutare le famigliedi diversa provenienza etnicanella gestione quotidiana dellecomplicanze.FLASH NEWSLa scuola in Pediatria: oltre 2500 alunniL’offerta formativa del Dipartimento di Pediatria è completa,dall’asilo nido fino alle superiori. E sono stati duenel mese di giugno gli studenti-pazienti che hanno affrontatogli esami di maturità durante il ricovero. Le condizionidi salute hanno consentito le dimissioni di altri piccolipazienti che hanno affrontato la commissione esaminatricedalla scrivania di casa, in videoconferenza via Skype.Fra i banchi delle classi allestite all’interno del Dipartimentodi Pediatria sono passati 836 piccolini del nido, 606bambini della scuola dell’infanzia, 741 alunni delle elementari,155 delle medie a cui si aggiungono 157 iscrittialle superiori.Gli alunni si ritrovano in classe o se sono costretti a lettovengono dotati di pc e gli insegnanti li raggiungono nellaloro stanza, anche se sono ricoverati in reparti non pediatrici.L’organizzazione di questa “scuola speciale” è affidata al2° Istituto Comprensivo di Padova, che funge da polo diriferimento per la scuola ospedaliera in tutto il Veneto.Inoltre, i bimbi dimessi dall’ospedale possono essere affiancati,durante il periodo di convalescenza a casa, da unprogramma di 200 ore di lezione a domicilio. (S.B.)

25ESTATE, STAGIONEDI VACANZE E VIAGGI...ma attenzione alla salute!di Eliana CamporeseOggi, soprattutto d’ estate, un numerosempre maggiore di persone,per motivi di lavoro o per piacere,viaggia all’estero. Ci si sposta facilmentee si spostano, rispetto a unristiche: anziani, bambini, donne ingravidanza, persone sottoposte atrapianto, operatori e studenti chetempo, soggetti di diverse carattelospot della Croce Rossa americana (Red Cross) per sensibilizzare l’opinione pubblica sulla pericolosità della costante diffusionedelle Anofele, zanzare portatrici del virus della malaria.

26soggiornano in paesi lontani ancheper lunghi periodi. Questo ovviamentecomporta una maggioreesposizione a rischi infettivi, legatisia alle condizioni di salute degliindividui in viaggio che alle condizioniigienico-sanitarie del paese didestinazione.“Cio’ che viene ritenuto di primariaimportanza - spiega la dott.ssaMarzia Franzetti, responsabiledell’ambulatorio dedicatoall’interno dell’Unità Operativa diMalattie Infettive e Tropicali, direttadal prof. Roberto Rinaldi, - è lavaccinazione (febbre gialla, richiamoantitetanico, epatite A e tifo lepiù frequenti) che deve essereconsigliata ed eseguita presso centrispecializzati, senza fidarsi delleagenzie di viaggio e tanto menodei consigli “fai da te” reperibili neisiti internet. Oltre a questo è necessariomantenere comportamenticorretti, facendo attenzioneall’acqua che si beve, al lavaggiodella verdura e frutta fresca e ancheai…cubetti di ghiaccio”.Un cenno a parte merita la malaria,malattia potenzialmente mortalese non diagnosticata e curatain tempo, che viene trasmessa dauna zanzara diffusa maggiormentenell’Africa subsahariana, e per laquale è possibile sottoporsi a unachemioprofilassi prima della partenza;anche in questo caso è importanteseguire alcuni accorgimenti,come l’utilizzo di vestiario ilpiù possibile coprente e di colorechiaro, nonché l’uso di repellenticutanei. Al contrario è fortementesconsigliato l’uso di profumi intensi.Oltre alla malaria, le zanzare, inparticolare quella tigre, rappresentanoil vettore di nuove malattievirali che si stanno diffondendoanche nel nostro territorio come lafebbre West-Nile (febbre del NiloOccidentale), la febbre Chikungunyae la Dengue.È possibile predisporre un kit daviaggio contenente farmaci di basecome: antibiotici, disinfettanteintestinale, collirio, antidolorifici,antifebbrili; a questo andrannoaggiunti i farmaci usati quotidianamentee quelli che potrebbero esserenecessari in relazione a unapatologia pre-esistente.distribuzione geografica deivirus dell’epatite C, West Niloe Dengue.

27PAESE CHE VAIRISCHIO CHE TROVIprepararsi prima di un viaggio in paesi a rischiocon l’aiuto del medico infettivologoI rischi per la salute del viaggiatoresono legati all’area geografica incui ci si reca (alcune malattie sonopresenti in certe parti del mondo enon in altre), al periodo in cui siviaggia (per l’andamento stagionaledi alcune malattie), alle eventualiepidemie in atto. Sono importantianche le caratteristiche del singoloindividuo: possono esserepresenti patologie che costituisconouna controindicazione a recarsiin una certa area o a utilizzare talunivaccini o farmaci. Se si assumonofarmaci, possono verificarsi interazionicon quelli proposti per leprofilassi. Anziani, bambini, donnegravide e trapiantati rappresentanocategorie che richiedono attenzioneparticolare e misure speciali.Molti sono i soggetti che si fermanoa lungo, per lavoro o per studio,in aree che comportano rischi perla salute: per loro i consigli sarannoun po’ diversi rispetto a quellidestinati ai turisti che soggiornanoper periodi brevi. Anche per gliimmigrati che tornano nel paesed’origine per le vacanze o per qualchericorrenza ci sono misure specificheda adottare.Se è sempre bene portarsi una piccola“farmacia da viaggio”, nonesiste comunque un modello standard,che vada bene per tutti e pertutti i luoghi. Se si vuole viaggiareprotetti e sicuri è bene prima dellapartenza preferibilmente con buonanticipo, un mese o meglio due,rivolgersi per una consulenza a uncentro di medicina qualificato. Siotterranno i giusti consigli, aggiornatie personalizzati e allo stessocentro si potrà eventualmente ùfare riferimento per problemi alrientro.In Azienda Ospedaliera risponde aquesto bisogno l’Unità OperativaComplessa Malattie Infettive eTropicali, diretta dal dr. RobertoRinaldi. La prevenzione più sempliceè quella della vaccinazioni. Oggidisponiamo di vaccini efficaci esicuri, alcuni sono comunementeconsigliati a tutti coloro che si recanoin zone tropicali/subtropicali(febbre gialla, epatite A, tifo, richiamoantitetanico); altre vannoprescritte solo a certe categorie oin certe particolari condizioni (lavaccinazione contro la rabbia perchi svolgerà un lavoro di tipo veterinarioo quella antimeningococcicase nel paese in cui ci si reca è incorso un’epidemia di meningite).La prevenzione si fa poi con comportamenticorretti. Due i principali.Il primo è noto, evitare acqua,ghiaccio e alimenti potenzialmenteinfetti che potrebbero causare malattiediarroiche, epatite A ed E,parassitosi intestinali ecc. L’altro.evitare di farsi pungere dagli insetti,usando un vestiario adeguato,repellenti cutanei e zanzariere dinotte. Molte infatti sono le malattietrasmesse da zanzare, moschee altri insetti tra cui la malaria, lefilariosi, la malattia del sonno,quella di Chagas.Un’attenzione particolare va poiriservata alla malaria che è unamalattia potenzialmente mortale,se non diagnosticata e curata in

28tempo. I rischi maggiori risiedononei paesi dell’Africa a sud del Sahara.Lì il clima caldo umido è piùadatto alla sopravvivenza dellezanzare, vivono le zanzare più“efficienti” per la trasmissione delparassita malarico perché pungonodi giorno e di notte, ed è diffuso ilPlasmodio più temibile, il falciparum,che provoca i casi più gravi dimalaria. Possiamo prevenirla, oltreche proteggendoci dalle punture dizanzare, con un’adeguata profilassifarmacologica: esistono diversifarmaci di possibile impiego manon uno schema che vada beneper tutti e per ogni zona dove èpresente.Roberto RinaldiNel corso degli anni la patologialegata alle malattie infettive è notevolmentecambiata. Se un tempoi pazienti ricoverati presentavanomalattie essenzialmente contagiose,cioè facilmente trasmissibili dasoggetto a soggetto, come le malattieesantematiche, varicella,morbillo, pertosse, gastroenteritivirali e batteriche, epatiti virali,meningiti da meningococco, orainvece presentano una patologiamolto più complessa. I batteri e ivirus che oggi dobbiamo combatterecon terapie sempre più aggressivee complesse causano infezionial cuore, come le endocarditi,dell’osso, come le osteomieliti,delle articolazioni soprattutto inpresenza di protesi, del sangue,come le setticemie da germi semprepiù resistenti alle tradizionaliterapie antibiotiche. E ancora, delpolmone non solo polmoniti mariacutizzazioni infettive di broncopneumopatiecroniche, dell’apparatonervoso come le meningoencefalitinon solo meningococcichema da altri germi ancora più temibili.Da anni ormai una patologiatristemente nota, l’AIDS, ha postoil dramma delle malattie che sicontraggono attraverso rapportisessuali non protetti. I numeri restanomolto elevati e sempre piùnumerosi risultano i soggetti affetti.Un servizio dedicato, pressol’Unità Malattie Infettive e Tropicalidell’Azienda Ospedaliera, accogliechi è affetto da patologia daHIV, in costante incremento nonostantele numerose campagne disensibilizzazione da quando la malattiafece la sua comparsa intornoagli anni ‘90. Altre patologie sistanno affacciando, nuove per ilnostro mondo: West-Nile, Chikungunya,Dengue, importate nel territorioitaliano da viaggiatori provenientida aree lontane e trasmesseda zanzare come la zanzaratigre. Altre ancora sono rappresentateda malattie del sistema nervoso,che vengono trasmesse da zec-

29che, parassiti molto diffusi nellearee montane. I recenti allarmisulla possibilità di epidemie influenzalidi vario tipo ci ricordanoinoltre la possibilità sempre latentedi contrarre nuove epidemie.Gli ambulatori di Malattie Infettivee Tropicali offrono assistenza a chiè affetto da malattie del fegato,epatiti virali (molti provengono dapaesi dell’Europa dell’Est dove sonomolto diffuse). Un servizio uni-co nella nostra regione per la suacompetenza e punto di riferimentoper molti ginecologi è l’ambulatoriodedicato alla patologia infettivadelle future mamme.Di recente istituzione è inoltre ilservizio per i pazienti che hannosubito trapianti di organo e che neldecorso post-intervento soffronodi malattie causate da batteri ovirus o funghi, che facilmente attecchisconoin quanto le loro difeseimmunitarie sono abbassate daifarmaci per evitare il rigettodell’organo trapiantato. Ricordiamoinoltre la tubercolosi malattiaritenuta a torto scomparsa. Unambulatorio dedicato dà risposta apazienti che ne sono affetti, cosìcome a chi ha contratto malattiedella pelle e altre patologie riconducibiliad agenti infettivi._________UNITÀ MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI IN AZIENDA OSPEDALIERAIl team diretto dal dr. Rinaldi conta supiù ambulatori specializzati.L’ambulatorio del “viaggiatore”, direttodalla dr.ssa Franzetti. Per prenderecontatti per la prevenzione dellemalattie ‘da viaggio’ è possibile chiamareil call center al numero049.8213765, ricordando di farlo ‘pertempo’, se possibile 1-2 mesi primadella partenza.L’ambulatorio trapianti, di cui è responsabileil dott. Dino Sgarabotto,che si occupa delle profilassi e terapiedelle infezioni nei pazienti sottopostia trapianto d’organo.un’immagine della conferenza stampa, tenuta a metà giugno dall’Unità operativa dimalattie infettive e tropicali della Azienda ospedaliera sui rischi del viaggiatore

30L’ambulatorio HIV, di cui è responsabileil dott. Renzo Sgaggiante, chesegue le persone sieropositive ed esegue,in maniera anonima e gratuita, iltest dell’HIV in caso di contatto a rischio.L’accesso e’ diretto, senza prenotazionee senza impegnativa delmedico di medicina generale, dalleore 08.00 alle 17.00 nei giorni feriali, ilsabato dalle ore 08.00 alle ore 11.00.L’ambulatorio per le epatiti virali, dicui e’ responsabile la dott.ssa ElkeErne, presso il quale sono seguite lepersone affette da epatite virale B eC. Oltre alla diagnostica, che prevedetest di ultima generazione, viene offertala possibilità di intraprendereuna terapia antivirale specifica.L’ambulatorio infezioni in gravidanza,di cui è responsabile la dott.ssaNadia Gussetti, che si occupa non solodelle patologie infettive delle futuremamme, ma anche dei neonati affettida infezioni materno-fetali come laToxoplasmosi e il Cytomegalovirus.L’ambulatorio TBC, di cui e’ responsabileil dott. Andrea Sattin, che segue ipazienti affetti da tubercolosi, patologiaancora attuale, anche in considerazionedei flussi migratori.Per eseguire una visita presso questiambulatori e’ sufficiente contattare ilnumero del call center dell’U.O. diMalattie Infettive e Tropicali049/8213765, possibilmente muniti diimpegnativa del medico di medicinagenerale .FLASH NEWSBollini Rosa in ospedaleLe donne rappresentano la principale utenza deiservizi sanitari nazionali, con 5 milioni di ricoveril’anno, ed è per questo che l’O.N.Da(Osservatorio Nazionale sulla salute della Donna)ha deciso di promuovere i Bollini Rosa, iniziativaormai giunta alla quarta edizione e tesa a faremergere le strutture più attente alle esigenzefemminili. In questi quattro anni ben 350 ospedalisono stati dichiarati “a misura di donna”, siain Italia che tra quelli di lingua italiana all’estero,e ben 121 eccellono con addirittura tre bollinirosa, tra cui la nostra Azienda Ospedaliera diPadova. Alle donne forniscono un prezioso consiglioper la scelta dei centri che possano offrireloro l’assistenza migliore, spingendo al contempole strutture sanitarie a farsi carico in modopiù completo della salute delle pazienti. La classifica,in cui Padova vanta il secondo postonell’ultima edizione, è stata stilata da una Commissionescientifica presieduta da Laura Pellegrini(Direttore Generale dell’Istituto Malattie InfettiveSpallanzani di Roma) e ci restituisce unafotografia della situazione nazionale con un fortedivario tra Nord e Sud. Un Sud che conta sìstrutture eccellenti, ma che secondo i dati raccoltirisente di quindici anni di immobilismo eche dovrà forzare le tappe per raggiungere illivello dei “women’s hospital” americani. (P.G.)

31ALLATTARE AL SENOi timori delle donne si vincono con la conoscenzaInutile negarlo, molte donne temonole conseguenze dell’allattamentonaturale. Una ricerca curatada Datanalisys per la prima volta inItalia su un campione di 1000 donnevenete tra i 18 e i 40 anni diceche di loro due su tre pensano cheallattare rovini il seno. La metà desideraun intervento correttivo(meglio se leggero e senza anestesia).Per paura, scarsa informazioneo per non sottrarre tempo albambino, l’80% delle mamme, però,alla fine non interviene.Si è discusso di questi dati, per certiversi sorprendenti, durante lapresentazione di “Cuore di mamma,corpo di donna”, a Padova ingiugno. L’iniziativa, che ha riunitoginecologi, psicologi e chirurghi e-stetici della regione, si proponevadi sensibilizzare le donne venetesull’importanza dell’allattamentoal seno, a volte evitato proprio peril timore che perda quel volume eforma indispensabili per mantenerela propria femminilità.Sull’importanza non solo fisica maanche psicologica di riportare il senoalla sua forma naturale dopol’allattamento spiega Maria CristinaStrocchi, psicoterapeuta, cheMadonna del cuscino verdeAndrea Solario, 1507 caParigi—Museo del Louvre“la donna che in seguito a una gravidanzao all’allattamento vedesfiorire il proprio seno è come sesentisse a livello più o meno consciodi aver perso la sua femminilitào il suo ruolo di donna”. Oggi,poi, gran parte delle maternità riguardadonne di 35-40 anni, un’etàin cui i segni della gravidanza sonocertamente più invasivi che nonsul corpo di ragazze di 20-25 e incui l’allattamento incide molto sullaperdita del volume del seno. “Ilginecologo, che resta il primo interlocutoredella donna soprattuttodurante e dopo una gravidanza,non è in grado in molti casi di fornireinformazioni”, sottolinea AntonellaAgnello, ginecologa. Eppurenon occorre necessariamenterivolgersi alla chirurgia. Spesso bastanopochi, mirati aggiustamentiper ovviare agli inevitabili cambiamentidi forma e struttura del corpodella neo mamma, riportando alivelli se non identici ai precedenti,certo più accettabili. Informate esenza correre rischi per la salute.

32DMOQUESTA SCONOSCIUTAla direzione medica ospedalieradi Monica BrianiQuando i miei figli mi chiedonoche lavoro faccio, rispondo “il medico”;quando mi chiedono “in chereparto” comincio ad avere delleincertezze: “non è un vero reparto:è la Direzione Medica Ospedaliera(DMO)”. La crisi diventa massimaquando mi chiedono cos’è la DMO.Non è semplice spiegarlo, ma ciproverò. La DMO si occupa del governodi tutte le unità operativeinserite in ambito ospedaliero ed ècomposta dall'area igienicoorganizzativoe dall'area organizzativo-gestionale.Per quanto riguarda le funzioniigienico-organizzative, coordina econtrolla le attività relative alleinfezioni ospedaliere, all’igienedegli alimenti, allo smaltimento deirifiuti, alle pulizie, disinfezione,sterilizzazione e disinfestazione;coordina l’attività dell’archivio clinicogarantendo la corretta tenutadelle cartelle cliniche nell’interessedegli utenti e dell’Azienda; partecipaal governo delle attività clinico-assistenziali e assicura la miglioreefficienza allocativa delle risorse.Per le funzioni organizzativogestionali,garantisce il supportotecnico alle scelte della DirezioneStrategica (Direttore Generale,Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo),fornendo aquest’ultima gli elementi utili perle decisioni di orientamento dellapolitica aziendale, agendo da “traitd’union” tra la Direzione Generalee le Unità Operative; partecipa allaprogettazione e alla cura dell'organizzazionedell'Ospedale, alla formulazionedel budget e, sulla basedi priorità e obiettivi definiti dallaDirezione Strategica, si relazionacon le Unità Operative favorendo,con le proprie competenze, il raggiungimentodegli obiettivi.Valuta il prodotto e l'appropriatezzadelle prestazioni erogate, programmagli interventi di ediliziasanitaria, gestisce le problematichecontingenti e non prevedibili,emergenti sia all'interno che all'esternodell'organizzazione, assicurandouna pronta disponibilitànell’arco delle 24 ore.I professionisti che formano lostaff della DMO, hanno ognunocompetenze specifiche in determinatiambiti. Sono il direttore, MarioGrattarola e i dirigenti medici,rigorosamente in ordine alfabetico,Monica Briani, Giovanni Carretta,Carla Destro, Massimo Girotto,Elena Narne, Anna Maria Saieva. Illoro lavoro è reso possibile grazieal forte supporto fornito dalla segreteria(Cristina Forzan, EmanuelaBarbiero , Enrico Galeazzo, MartaFaggin, Paola Parolin) e dai collaboratoriinfermieristici (MargheritaBoschetto, Rosaria Cacco, GraziellaGiacomazzo, Martino Lana, PaoloMulfari, Ketti Ottolitri, Andrea Scarin)che operano in stretto rapportocon i medici al fine di portare atermine tutte le attività e i compitiistituzionali.

33IL WEB NELLA PAl’innovazione ha un nuovo alleatodi Elisabetta PanazzoloSe dovessimo scrivere i capitoli distoria sui quali studieranno gli studentitra cent’anni, l’epoca attualesi chiamerebbe probabilmente“internet Era”. Sì, perché l’oggettoche più ha segnato il cambiamentonel modo di vivere degli uomini digran parte del mondo è stato proprioil Personal Computer con lesue applicazioni in informatica.Risulta chiaro, già dall’etimologiadel termine, che il principale obiettivodell’informatica è il trattamentodelle informazioni e in particolarela possibilità di compiere le operazioninecessarie al loro trattamentoin modo automatico. Ladiffusione dei sistemi informatici aun numero sempre crescente diutenti e le pressioni del mercatohanno portato nuovi e interessantispunti per la ricerca. I risultati raggiuntihanno mostrato quanto latecnologia, e quanto le sue nuoveapplicazioni, possano aiutare ilvivere quotidiano attraverso prodottidi impatto immediato.La fiducia progressiva sull’influenzadelle innovazioni tecnologiche hadeterminato lo sviluppo di procedureadatte a informatizzare ambientidi ogni genere. In particolare,il trattare in modo automaticol’informazione è lo scopo principaledi tutti i progetti del DipartimentoInteraziendale Information Technology.Ciò conduce innanzituttoa una grande semplificazionedel modo in cui le informazionivengono trattate. Il sito web aziendale,per esempio, permette didistribuire quelle riguardantil’Azienda Ospedaliera potenzialmentea tutti i calcolatori che sonoinseriti nella rete internet.Il sito www.sanita.padova.it consentedi avere innumerevoli informazionisulla sanità padovana, aggiornatequotidianamente. Ha unmenù immediato e intuitivo, perrendere subito semplici anche leoperazioni più complesse. Contieneuna varietà di funzioni e informazionipensate per dare la massimadiffusione del tipo di organizzazioneche caratterizza il “sistemaAzienda Ospedaliera”, prestazionierogate, ambulatori, dipartimentisanitari, eventi. Contiene il servizioon-line di prenotazione delle prestazionispecialistiche, delle attivitàdi libera professione; indica lestrutture presso le quali è possibileQuando cominciai a trafficarecon il programmache avrebbe poi fatto nascerel'idea del WorldWide Web, lo chiamaiEnquire, da EnquireWithin uponEverything, “entrate pureper avere informazioni suogni argomento".Tim Berners-Lee, L'architetturadel nuovo Web,1999

34prenotare direttamente le prestazionispecialistiche, con un elencoche riporta nel dettaglio i riferimentiper poter effettuare le prenotazioni.E’ stato inserito anche il servizioweb di disdetta delle prenotazionidi visite ed esami specialistici, attuabileconnettendosi direttamenteal sito o con una semplice telefonata.Il pubblico che telefona ha adisposizione un numero verde840 140.301, che mette in comunicazionegli utenti con uno specificoprogramma, il quale, interagendoattraverso messaggi vocali, chiededue dati all’utente per poter procedere:il numero di prenotazionee la data di nascita. Il software elaborale informazioni raccolte econclude l’operazione chiedendose si vuole disdire o no. Alla finedel processo, se l’operazione èandata a buon fine, il programmafornisce il numero di codice di disdettae termina l’operazione.L’informatica rende tutto più semplice.FLASH NEWSCon i gemelli,alla ricerca del rischio arteriosclerosiIl Dipartimento di Neuroscienze di Padova, insinergia con il “gemello” Dipartimento di Roma,ha selezionato 200 coppie di gemelli di etàdifferenti per stimare la componente ereditariadell’arteriosclerosi.Questa patologia degenerativa rappresenta lapiù frequente causa di mortalità nella popolazioneoccidentale, ecco perché la sua prevenzioneassume importanza strategica sia dalpunto di vista individuale sia della collettività.Le coppie che hanno accettato di partecipareal progetto di studio sono in prima battutasottoposte a esami clinici. Dovranno poi compilarealcuni questionari, formulati per valutareil benessere psicologico, lo stato generale disalute, le abitudini al fumo e gli stili di vita.Gli esami previsti si basano su una valutazione,eseguita mediante ecografia-doppler, dellospessore della parete delle arterie carotidi edel circolo intracranico.(S.B.)