Žvynelinės diagnostikos bei gydymo algoritmas

Vilniaus universitetasKauno medicinos universitetasLietuvos dermatovenerologų draugijaŽvynelinės diagnostikos bei gydymo algoritmasMETODINĖ MOKOMOJI MEDŽIAGAMetodinės mokomosios medžiagos rengimo grupė:I. Marčiukaitienė, S. Valiukevičienė, O. Čeburkovas, J. Lauraitis, A. Petkevičius, R. RazukevičiusRecenzavo: prof.G.Balevičienėprof.V.GradauskasGydytojams rekomenduojama taikyti šią medžiagą darbe, kaip Lietuvoje galiojančios žvynelinėsdiagnostikos ir gydymo standartą.Vilnius 2003 m.1

L 40.8 Kita psoriazėOdos raukšlių psoriazėL 40.9 Nepatikslinta psoriazė4. EtiologijaNuo 60 iki 70 proc. paveldima žvynelinė formuojasi (I tipas), sąryšyje su HLA genais B17,B13, Cw6, B57. Šiam ligos tipui būdinga sunkesnė ligos eiga, šeiminis žvynelinės paveldėjimas irligos pradžia iki 30 metų.II tipas – tai santykinai lengvesnė žvynelinės forma, kuria serga vyresni nei 30 metų žmonės,nebūdingas paveldimumas.Žvynelinę provokuojantys ir bloginantys veiksniai:• Ūmios ir lėtinės infekcijos: bakterinės (dažnai β hemolitinio streptokoko infekcija ar kitos),grybelinės (Pityrisporium ovale, Candida ar kitos rūšys ) ar virusinės (tame tarpe ir ŽIVinfekcija);• Medžiagų apykaitos sutrikimai (cukrinis diabetas, nutukimas);• Alkoholio vartojimas;• Neurogeniniai veiksniai (nervinė įtampa);• Kontaktiniai dirgikliai:• mechaniniai (traumos, trynimas, spaudimas);• fiziniai (karštis, šaltis, ūmi ultravioletinių spindulių sukelta eritema, saulėsnudegimas);• cheminiai;• Kontaktiniai alergenai;• Medikamentai (ACE inhibitoriai, β adrenoblokatoriai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo,antimaliariniai ir ličio preparatai, sisteminiai kortikosteroidai);• Kitos dermatozės (odos sausumas, seborėjinis dermatitas).5. PatogenezėLigos patogenezėje išskiriami keli pagrindiniai aspektai:• pagreitėjęs epidermio atsinaujinimas ir sutrikusi keratinocitų diferenciacija;• kapiliarų proliferacija;• imuninis uždegimas.Dėl pagreitėjusio epidermio ląstelių atsinaujinimo sutrinka jų diferenciacija, o ant pažeidimųatsiranda storas žvynų sluoksnis. Žvynelinės židiniuose epidermio atsinaujinimo ciklas sutrumpėjanuo 28 dienų (normoje) iki 5-6 dienų, o sveikoje odoje – iki 12 dienų. Įvairūs superantigenai(bakterinės, grybelinės ir virusinės kilmės) skatina uždelsto tipo imuninę reakciją, kurios metuvyksta T limfocitų aktyvacija su T H 1 ląstelių gamybos persvara ir išskiriami citokinai, pvz.,interferonas-γ (IF-γ), tumornekrozinis faktorius-α (TNF-α), kraujagyslių endotelio augimo faktorius(KEAF) ir kt. Aktyvuoti T limfocitai išskiria keratinocitų augimo faktorių (KAF) ir citokinus, kurienulemia KAF receptorių ekspresiją ant keratinocitų paviršiaus bei interleukino-8 (IL-8) išskyrimą.IL-8 skatina neutrofilų migraciją į epidermį ir uždegimą tikrojoje odoje, KAF – keratinocitųpagreitėjusį atsinaujinimą, o KEAF – kapiliarų proliferaciją.6. Klinika3

Artropatinė psoriazė (psoriasis arthropatica, s. artritis psoriatica, osteoarthropatiapsoriatica). Pasitaiko iki 10 proc. žvyneline sergančiųjų. Odos ir sąnarių pažeidimai susieti, tačiaupažeidimų intensyvumas nekoreliuoja. 75 proc. ligonių pirmiau pažeidiama oda, vėliau - judėjimoaparato organų audiniai. 15 proc. – pirmiau suserga artropatine psoriaze ir tik vėliau pažeidžiamaoda.Pagal klinikinių ir rentgenologinių pokyčių dominavimą atskirose skeleto dalyse skiriamos 5psoriazinės artropatijos formos:1. Klasikinė forma (50 proc. ligonių) – su visų sindromų pusiausvyra. Daugiausia pažeidžiamiperiferinių galūnių sąnariai, ypač distaliniai tarpflanginiai ir metakarpo- bei metatarsofalanginiaisąnariai, kulnakaulis (jame – „pukuotasis periostitas“); mažiau būdingas stambiųjų sanariųpažeidimams.2. Mutilacinė (luošinanti) forma, arthritis mutilans (1 proc. ligonių) – sunki, su vyraujančiaisdistrofiniais metaplazijos procesais, kai dėl ekstensyvinės osteolizės susiformuoja „teleskopinis“(„pieštuko-taurelė“) deformacijos, ryškios deviacijos („gulbių kaklai“). Būklė primenaneurogenines artropatijas.3. Poliartritinė forma (apie 25 proc .ligoniu) – su vyraujančiu uždegiminiu sindromu, paprastaisimetriškai pažeidžiančiu ir distalinius, ir proksimalinius tarpfalanginius sąnarius supasitaikančiomis kaulinėmis ankilozėmis. Vaizdas primena reumatoidinį artritą (reumatoidiniofaktoriaus tyrimas – negatyvus).4. Oligoartikulinė forma (apie 70 proc. ligonių) – simetriškai pažeidžiamas nedidelis skaičiusstambiųjų ar smulkiųjų sąnarių su gana ryškiais reparaciniais pokyčiais (osteofitai, „pelių ausytės“),primena artrozes. Būdinga dešrelės pavidalo pirštų sustorėjimas.5. Spondiloartropatinė forma (apie 5 proc. ligonių) pažeidžia stuburą, ypač juosmens-kryžmenssritį (čia susiformuoja masyvus priekinio išilginio raiščio ir paravertebralinių minkštųjų audiniųmetaplaziniai osifikatai) ir kryžmeninius klubų sąnarius (sakroiliitas paprastai unilateralinis, rečiaubilateralinis asimetrinis, retai bilateralinis simetrinis). Vaizdas primena ankilozinį spondilitą(Bechterevo liga), Reiterio sindromą.Eiga:– lėtinė recidyvuojanti;– lėtinė progresuojati sąnarių destrukcija.Nepalanki prognozė:- kai artropatinė psoriazė formuojasi jauname amžiuje;- dauginiai sąnarių pažeidimai;- dažnai naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;- randami HLA antigenai: B 27, B 39 ir DQ3.6.4. Specialių sričių žvynelinė1. Nagų žvynelinėNagai pažeidžiami 30-50 proc. žvyneline sergančių pacientų ir virš 70 proc. turinčių psoriatinęartropatiją. Nagų žvynelinei būdingi trijų rūšių pažeidimai:Antpirščio fenomenas (Distrophia punctiformis unguium). Nagas yra normalios išvaizdos tik jopaviršiuje atsiranda smulkių duobelių. Nago guolis nepažeistas.Aliejaus dėmės fenomenas. Laisvame nago krašte atsiranda gelsvos spalvos dėmės (onicholizė),išorinis nago paviršius lygus.Ponaginė hiperkeratozė. Nagas sustorėja, patamsėja, distalinis kraštas pakyla nuo nago guolio, nagoplokštelė aptrupėjusi. Pažeidžiamas nago guolis.2. Galvos plaukuotos dalies žvynelinė5

Galvos plaukuotoji dalis pažeidžiama apie 50 proc. sergančiųjų žvyneline. Galimas vien tikgalvos pažeidimas. Bėrimo elementai dažniausiai lokalizuojasi 1-2 cm žemiau plaukų linijos(corona psoriatica), plaukų retėjimas nebūdingas.3. Padų, delnų žvynelinėTipiškais padų delnų žvynelinės atvejais stebima ryški hiperkeratozė, vėliau atsirandaskausmingi įtrūkimai. Šią formą dažnai provokuoja kontaktiniai alergenai ir dirgikliai.4. Odos raukšlių žvynelinė (psoriasis inversa).Psoriazės židiniai yra netipinėse vietose, pvz.: pažastyse, kirkšniuose, anogenetalinėje srityje,moterims po krūtimis, bambos srityje. Šiose srityse žvynelinės bėrimą provokuoja odą dirginantysveiksniai, kontaktiniai alergenai ar infekcija (dažniausiai kandidomikozė). Odos raukšliųžvynelinės židiniai neturi pleiskanų. Kiti pažeidimai.Gleivinės pažeidžiamos retai, dažniausiai išsivysčius pustulinei žvynelinei. Yra aprašyti lūpų,skruostų ir genitalijų pažeidimai. Labai retais atvejais stebimas psoriazinis blefaritas,konjunktyvitas, keratitas.7. DiagnostikaAnamnezėIšsiaiškinti žvynelinę provokuojančius reiškinius, taip pat šeimyninę anamnezę, leidžiančiąnustatyti žvynelinės tipą (I ar II tipas)Ligonio apžiūraBūdingi klnikiniai požymiai: Aušpoco triada, Kebnerio arba izomorfinės reakcijosfenomenas (nėra tokio puslapio nes tekstas nesunumeruotas žr. 4 psl.)Žvynelinės pažeidimo ploto ir sunkumo indeksas (PASI-Psoriasis Area and Severity Judex)(žr.priedas 1)Laboratoriniai tyrimaiEsant reikalui atliekama: bendras kraujo tyrimas, ENG, ASO titras, biocheminis ir šlapimotyrimai ir kt. suteikia papildomą informaciją, skiriant sisteminį gydymą ar esant gretutinėms ligoms;serologinis tyrimas (HLA B-27 antigeno nustatymas) - artropatinės psoriazės diferencineidiagnostikai.Odos biopsija - neaiškiais klinikiniais atvejais.Radiologiniai tyrimai: kai reikia pagrįsti artropatinę psoriazę.Žvynelinės pathistologija• Epidermyje:epidermio hiperkeratozė,židininė ar (dažniau) difuzinė parakeratozė,išnykęs ar ryškiai suplonėjęs grūdėtasis sluoksnis,ryški akantozė, epidermio speneliai pailgėję ir apatinėje dalyje išsiplėtę,epidermis virš dermos spenelių suplonėjęs,limfocitų ir neutrofilinių granuliocitų migracija į epidermįneutrofilų sankaupos ''Munro mikroabscesai'' raginiame sluoksnyje.Spongiozinė daugiakamerinė pustulė Kogojaus dygliuotame sluoksnyje, užpildytaneutrofiliniais granuliocitais ir pavienėmis apirusiomis epidermio ląstelėmis (pustulinėžvynelinė).• Tikrojoje odoje:tikrosios odos spenelių edema, kapiliarai hiperemiški, susisukę, išsiplėtę, aplink juos išlimfocitų, histiocitų ir pavienių neutrofilinių granuliocitų susidaro infiltratai .8. Žvynelinės diferencinė diagnostika6

Žvynelinės klinikinė formaŪmi lašelinėLėtinė plokštelinėGalvos ir veidoDelnų ir padų (ne pustulinė)RaukšliųNagųGenitalijųFolikulinė žvynelinėSeborėjinė žvynelinėDiferencijuoti nuoRožinė dedervinėŪmi kerpiškoji ir raupiškoji dedervinėAntrinis sifilisLašinė parapsoriazėSeborėjinis dermatitasVaistų sukelti bėrimaiLygiosios odos grybelisRaudonoji kerpligėMonetiškoji egzemaOdos limfoma plokštelinė stadijaRaudonoji kerpligėStambiaplokštelinė parapsoriazėLygiosios odos grybelisSeborėjinis dermatitasDiskoidinė raudonoji vilkligėRaudonoji kerpligėAktininė keratozėRagadiforminė egzemaDelnų, padų grybelisRaudonoji dedervinė (Deverži liga)Klimakterinė keratodermaIššutimas paprastasisRaukšlių kandidozėKontaktinis dermatitasAntrinis sifilisGliukogonomaNagų grybelisAntrinė nagų distrofija (trauma,dermatitas)Idiopatinė nagų distrofijaKitos nagų ligosPlazminių ląstelių balanitas ir vulvitas (Zūno)Plokščioji kerpligėBoveno/Keirat ligaSklerozinė ir atrofinė kerpligėSifilisŽmogaus papiloma virusinės plokščiosios karposRaudonoji dedervinėKyrle ligaSeborėjinė egzemaPavieniai žvynelinės židiniaiBoveno ligaPedžeto liga7

Lygiosios odos grybelisDiskoidinė raudonoji vilkligėPaprastoji kerpligėSeborėjinė egzemaSarkoidozėOdos tuberkuliozėDelnų ir padų pustulinė žvynelinėGeneralizuota pustulinė žvynelinėPsoriatinė eritrodermijaArtropatinė žvynelinėAkrodermatitas (Halopo)Dishidrotinė egzemaPūlinėlinis bakteridas (Andriu)Pūslelinė impetigaDiuringo pūslelinis dermatitasEnteropatinis akrodermatitasPoraginė pūlinėlinė dermatozė(Snedono-Vilkinsono)Atopinis dermatitasSezary sindromasVaistų sukeltas bėrimasRaudonoji dedervinė (Deverži)Generalizuotas kontaktinis dermatitasĮgimta ichtiozinė eritrodermijaReumatoidinis artritasSisteminė raudonoji vilkligėReiterio ligaBechterevo ligaKiti artritai9. Gydymas9.1. Bendrieji gydymo principaiKiekvieno ligonio gydymas yra individualus ir jį apsprendžia daugelis veiksnių: ligos stadija:• ligonio amžius;• gretutinės ligos;• žvynelinės klinikinė forma ir ligos stadija ;• pažeidimo laipsnis ir bėrimo lokalizacija;• anksčiau taikytas gydymas (fototerapija, sisteminis gydymas metotreksatu, retinoidais ir kt.);• gydymo kaštai.Žvynelinės gydymo būdai yra šie:• Vietinis• Sisteminis• Fototerapija ir fotochemoterpija• Balneoterapija• Kombinuotas gydymas• Sekvencinis gydymas• Rotacinis gydymas(nesutinku, nes tęsiamas ir sisteminis todėl prieš tai sakinį siūlau išbraukti).Kombinuotas gydymas. Geresnis gydymo atsakas pasiekiamas, skiriant kelis gydymo būdus.Kombinuoto gydymo indikacijos ir nauda:8

• monoterapija ne visada pakankamai efektyvi;• būna mažesnis kumuliacinis ir toksinis poveikis;• sutrumpėja gydymo trukmė;• rečiau išsivysto pašaliniai veiksniai;• mažesni gydymo kaštaiKombinuoto gydymo metu gali būti naudojama (siūlau parašyti konkrečiau, kaip nurodytavokiečių nuorodose):• UVB su vietiniai preparatais (kortikosteroidais, vitamino D 3 derivatais ar ditranoliu);• Vonios PUVA su (kortikosteroidais, vitamino D 3 derivatais ar ditranoliu);• Sisteminiai retinoidai su PUVA (Re_PUVA).Sekvencinis gydymas (kai vienas gydymo būdas pakeičiamas kitu): pradžioje skirimasciklsoporinas ar metotreksatas, baigus sisteminį gydymą - fototerapija;Rotacinis gydymas (preparatų kaitaliojimas) sumažina pašalinių reikškinių tikimybę irpadidina gydymo efektyvumą.Stacionarinis gydymas reikalingas, kai• išbėrimai apima daugiau nei 25 proc. odos ploto;• ambulatorinis gydymas neveiksmingas;• ligos eiga pablogėja po skirto ambulatorinio gydymo• reikia specialių gydymo metodų (sisteminio gydymo, fototerpijos ar , fotochemoterapijos,įvedamas dirginantis gydymas ditranoliu ).• sergantiems gretutinėmis vidaus organų ligomis (pvz., cukriniu diabetu ar esant sunkiaibendrai paciento būklei);• sergantiems sunkia artropatine žvyneline, kai reikalinga kelių specialistų priežiūra• išsivysčius psoriatinei eritrodermijai ar pustulinei žvynelinės formai.9.2. Vietinis žvynelinės gydymas• Specifinis gydymas (ditranolis, kalcipotriolis, retinoidai)• Priešuždegiminis ( kortikosteroidai)• Adjuvantinė (pagalbinė) terapija (salicilo r., šlapalas, degutiniai preparatai)• Odos priežiūra (emolientai)1. Ditranolis (sinonimai cignolin, antrhralin, dihydroxyanthron).Ditranolis slopina keratinocitų proliferaciją, dirgina odą ir sukelia uždegimą, sisteminiaipašaliniai reiškiniai nenustatyti, eksperimentiškai pastebėtas kancerogeninis ir mutageninispoveikis.Indikacijos: vidutinio ir sunkaus laipsnio stacionarinės stadijos žvynelinė, rečiau - delnų irpadų ar galvos žvynelinė .mutageninis poveikis.Skiriamas ditranolio tepalas, kremas, pasta ar aliejus nuo 0.05 iki 3 proc. koncentracijos.Ditranolis yra nestabili medžiaga, kuri skyla drėgnoje aplinkoje, tiesioginėje šviesoje ir šarminėjeterpėje. Šios medžiagos stabilumui padidinti ditranolio receptūra turi būti paruošta baltame vazeline(preparato stabilumas išlieka daugiau nei metus), salicilo rūgšties (nuo 0,5 iki 2 proc.) priedas taippat padidina stabilumą (cinko oksidas - mažina)Gydyti ditranoliu pradedama nuo mažų koncentracijų (0.05-0.5 proc.) 1 k/d. Naudojantdidesnės koncentracijos ditranolį (>0.5 proc.) rekomenduojama nuplauti po 10-60 min. Preparatokoncentracija didinama kas 2-3 dienas. Jei ditranolis sudirgina odą, rekomenduojama padaryti keliųdienų pertrauką, skirti vietinius kortikosteroidus arba emolientus.Ditranolis nerekomenduojamas pustulinės ir eritroderminės žvynelinės atveju, taip patneskiriamas veido odai, atsargiai skirti raukšlių sričiai.Kitos atsargumo priemonės:9

Preparatas tepa rūbus ir patalynę.Būtina laikyti šaltai (4º C temperatūroje), saugoti nuo tiesioginės šviesos (laikyti tamsiojetalpoje). Ditranolį galima derinti su vietiniais kortikosteroidais, vietiniais retinoidais. Taip patkombinuotas gydymas su fototerapija ir degutu.2. Kalcipotriolis (siūlai visą šią pastraipą perrašyti tiesiog perkeliant tekstą iš vaistų žinyno2003 m., psl. 509. iki tos vietos kur kalbama apie daivobet).Tai vitamino D 3 derivatas, kuris mažina keratinocitų proliferaciją, stimuliuoja diferenciaciją,mažina uždegimą. Naudojamas 0,005 proc. tepalas, kremas ar skystis (losjono nėra, yra tikskystis!!!!!!!!!). Rekomenduojamas galvos plaukuotajai daliai ir lygiai odai. Skiriamas 2 kartus perdieną ilgalaikei mono ir kombinuotai terapijai.Kalcipotriolis derinamas su vietiniais kortikosteroidais. Taikomas kombinuotas gydymas sufototerapija, fotochemoterapija, sisteminio gydymo vaistais acitretinu, metotreksatu ir ciklosporinuNaudojant ilgą laiką, nesukelia odos atrofijos, netepus, bekvapis. Suaugusiems nerekomenduojama(o kaip tuomet vaikmas?) naudoti daugiau kaip 100 g per savaitę dėl hiperkalcemijos irhiperurikemijos rizikos. Vaikams skiriama nuo 2 m. amžiaus. Nerekomenduojamas progresinėježvynelinės stadijoje, esant psoriatinei eritrodermijai, pustulinei psoriazei o taip pat nėščioms irkrūtimi maitinančioms moterims. Siekiant greitesnio atsako, taip pat sumažinti tachifilaksijos rizikąir pašalinių reiškinių galimybę, kalcipotriolis derinamas su vietiniais kortikosteroidais.Rekomenduojama 5 dienas iš eilės skirti kalcipotriolį 2 k/d, po to 2 dienas iš eilės vietinįkortikosteroidą, arba ryte kalcipotriolį, vakare - kortikosteroidą. Kodėl nėra parašyta, kad negalimavartoti kartu su salicilo rūgšties ?Lietuvoje registruotas kalcipotriolio ir vietinio kortikosteroido betametazono dipropionatoderinys viename preparate tepalo formoje. Suaugusiems žvynelinės pažeistą odą tepti 1 kartą (kodėltik kartą per dieną?) per dieną ne ilgiau 4 savaites. Didžiausia savaitės dozė 100 g. Veido netepti.Sutepus odą, būtina gerai nusiplauti rankas. Tepalas nenaudojamas jei oda pažeista infekcijos(išskyrus tuos atvejus, kai kartu skiriamas antibiotikas), padidėjęs jautrumas bet kuriai sudedamajaidaliai.3. Vietiniai sintetiniai retinoidai (tazarotenas)Jie mažina keratinocitų proliferaciją ir jų diferencijaciją. Neturi sisteminio poveikio.Vietinius retinoidus galima derinti su kalcipotrioliu ir vietiniais kortikosteroidais.4. Vietiniai kortikosteroidai.Jie mažina uždegimą odoje, turi antiproliferacinį ir imunosupresinį poveikį. Vietiniųkortikosteroidų stiprumo pasirinkimas priklauso nuo bėrimo lokalizacijos, vartojimo trukmės irligonio amžiaus. (Silpni steroidiniai preparatai skiriami veidui (išimtinais, ne išimtinai, o visuometatvejais), vidutinio stiprumo – kūno ir lenkiamųjų paviršių odai, stiprūs – rankų ir kojų sritims, taippat galvos plaukuotajai sričiai gydyti. Visą skliausteliuose tekstą išbraukti, nes viskas išdėstytapriede) (žr. 2 priedas). (Manau, kad tiksliai nenustatyta, todėl siūlau apie okliuziją nerašyti, arpaaiškinti daug detaliau, kas yra ta okliuzija ir t.t. kliuzija keliolika kartų gali sustiprinti preparatoveikimą 10-100 kartų.) Siekiant išvengti kortikosteroidų šalutinio poveikio ir gauti ilgesnę remisiją,jie derinami su kalcipotriolio preparatais. Šalutinės kortikosteroidų (siūlau vartoti vieną ir tą patįpavadinimą gliukokortikoidų) reakcijos pateiktos 3 priede.5. Salicilo rūgštis.Veikia stipriai keratolitiškai (pašalina storus žvynų sluoksnius), pagerina kitų vietiniųmedžiagų prasiskverbimą ir turi silpną priešuždegiminį poveikį. Salicilo rūgšties preparataigaminami tepalo, kremo ir aliejaus pavidalu. Dažniausiai vartojamas 2 – 5 proc. tepalas kūno odosžidiniams sutepti, 0,5 – 1 proc. – veidui ir raukšlėms, 3-5 proc. salicilo aliejus ar tepalas galvosplaukuotajai daliai. Tepant didelius odos plotus, galimi sisteminiai salicilizmo reiškiniai (insktųpažeidimai, klausos sutrimas) .10

6. Šlapalas (urea)Veikia keratolitiškai, higroskopiškai, sumažina niežėjimą bei skatina kitų vietiniam gydymuinaudojamų veikliųjų medžiagų prasiskverbimą. Žvynelinės gydymui skiriami 3-10 proc.koncentracijos preparatai. Dažnai naudojama gydant vaikus, bei esant sudirgintai odai, kaipalternatyva salicilo rūgšties preparatams.7. Deguto preparataiTai dažniausiai akmens anglies produktai, kurie slopina uždegimą, mažina niežėjimą. Jieišleidžiami kremų, gelių, losjonų, šampūnų formomis. Šie preparatai yra nemalonaus kvapo, teplūs.Emolientai.Jie palaiko ir atstato odos barjerinę funkciją. Emolientai rekomenduojami naudoti kasdien irpastoviai. Vartoti kelis kartus per dieną. Po vandens procedūrų odą emolientu ištepti per 3 minutes.Pasirinkti preparato formą (losjoną, kremą, tepalą) pagal odos sausumą, bėrimų lokalizaciją.9.3. Sisteminis žvynelinės gydymasSisteminio gydymo indikacijos:1. Nesėkmingas vietinis gydymas;2. Sunkios žvynelinės formos;3. Liga trukdo normaliam ligonio gyvenimui bei asmeninei gerovei.Sisteminio gydymo preparatai:1. Metotreksatas (MTX);2. Retinoidai;3. Ciklosporinas A (CyA);4. KortikosteroidaiMetotreksatas (MTX)MTX yra citostatikas, folio rūgšties antimetabolitas. Jis blokuoja nukleino rūgščių biosintezę,ląstelių proliferaciją.MTX indikacijosPagrindinės:– Artropatinė žvynelinė;– Psoriatinė eritrodermija;– Generalizuota pustulinė žvynelinė;– Sunkios paprastosios žvynelinės formos , kai:PASI indeksas > 15 ir dažni ligos paūmėjimai (dažniau nei 3 kartus per metus);PASI indeksas > 20;PASI indeksas > 10, nėra efekto nuo vietinio gydymo.Papildomos indikacijos:– Dažnai recidyvuojanti padų ir delnų pustulinė žvynelinė;– Sunki – psoriasis inversa forma.Svarbiausi pašaliniai reiškiniai:- Kaulų čiulpų supresija- Toksinis hepatitas- Kepenų fibrozė ir cirozė- Mutageninis ir teratogeninis poveikisKontraindikacijos– Sunkus inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimas, kepenų cirozė;– Anemija, leuko-, trombocitopenija;– Alkoholizmas;11

– ŽIV ar kitos sunkios infekcijos;– Sąveika su kitais naudojamais medikamentais:• sulfanilamidai, trimetoprimas, fenitoinas ir kt. folinio rūgšties antagonistai,• aspirinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, probenicidas ir kt., mažinantys MTXišskyrimą per inkstus;– Fototerapija;– Nėštumas ir laktacija;– Moterys reprodukciniame amžiuje (kartu su MTX rekomenduojama kontracepcija per visągydymo kursą ir 3-6 mėn. po gydymo).Tyrimai, gydant MTXTyrimai prieš MTX skyrimą– Bendras kraujo tyrimas;– Kepenų fermentai (GOT, GPT, ŠF), bilirubinas;– Albuminų kiekis;– Urea (esant urea padidėjimui, serumo kreatininas);– Plaučių apžvalginė rentgenograma;– Hepatito B (C) žymekliai (esant reikalui);– ŽIV tyrimai, antistreptolizino O titro įvertinimas, ar kitųsunkių infekcinių ligų atmetimas atliekant kraujo pasėlį(esant reikalui);– Kepenų biopsija, jei iš 9 tyrimų penkis kartus nustatytaspadidintas GPT ar kumuliacinė MTX dozė viršija 1,5-2g*Kai histologiškai kepenų pakitimų nėra, MTX galimapratęsti.* kai histologiškai kepenų pakitimų nėra, MTX galima pratęsti.Tyrimų kontrolėkas 3-6 mėn.kas 3-6 mėnkas 6 mėnkas 6 mėnkas 3 - 6 mėn.pagal reikaląpagal reikaląMTX skiriamas per os, į raumenis arba į veną. MTX (pradinio) dozavimo schemos:– 15-25 mg (maksimaliai 37,5 mg) savaitinė dozė vienkartinai;– galima skirti po 15-7,5 mg per tris kartus su 12 val. intervalu, bendra dozė 15-22,5 mg/sav.;Gydymo trukmė: jei nėra pašalinių reiškinių, skiriama 4- 6 savaitės . Pasiekus efektą, MTX dozėpalaipsniui mažinama po 2,5-7,5 mg per savaitę iki minimalios palaikomosios dozės ar pilno vaistonutraukimo. Išrašius ligonį iš stacionaro, būtinas reguliarus ligonio stebėjimas ambulatoriškai.MTX skyrimo dienomis papildomai per os skiriama 1-5 mg/d folinės rūgšties (esant dispepsijosreiškiniams ar neurologinei simptomatikai). Kai skiriamas MTX patariama vartoti daug skysčių.MTX skirti esant pakankamam albuminų kiekiui. Jei skiriamos didelės MTX dozės (>25 mg/sav.),geriau vaistą skirti parenteraliai. Gydant MTX taikomas ir vietinis gydymas.RetinoidaiAcitretinas. Tai yra sintetinis vitamino A derivatas, kuris pasižymi lipofilinėmis savybėmis irkraujyje susiriša su transportiniais proteinais.(Visiškai nėra apie vaisto poveikį, papildžiau☺)Acitretinas slopina keratinocitų, T limfocitų, neutrofilinių granuliocitų ir fibroblastųdiferenciaciją, pasižymi vietiniu ir bendriniu imunomoduliaciniu ir priešuždegiminiu poveikiais,mažina neutrofilinių granuliocitų bei T limfocitų migraciją.Vartojimo indikacijos:Pagrindiės:- psoriatinė eritrodermija12

- pustulinės žvynelinės formosPapildomos :-išplitusi paprastoji žvynelinėdelnų-padų žvynelinė;nagų žvynelinė.Žvynelinės gydymo retinoidais schemos– Psoriatinė eritrodermija: 0,3-0,5 mg/kg/d (3-4 savaitės); dozė palaipsniui didinama iki 0,75mg/kg/d ir gydymas tęsiamas apie 2-3 mėnesius. Pasiekus efektą, skiriama palaikomojidozė 0,2-0,4 mg/kg/d 3-6 mėnesius.– Pustulinė žvynelinė: skiriama 0,75-1,0 mg/kg/d (apie 2 savaites), palaikomoji dozė 0,125-0,5 mg/kg/d keletą mėnesių.Išplitusi paprastoji žvynelinė: Skiriama iki 1,0 mg/kg/d ir tęsiama 2 savaites, vėliau galimaderinti su ditranoliu, degutu, UVB ar PUVA. Palaikomoji dozė 0,125-0,5 mg/kg/d., gydymastęsiamas kol pasiekiamas efektas.Delnų-padų žvynelinės gydymui skiriama iki 1,0 mg/kg/d – ( 2 savaites);Nagų žvynelinės gydymui skiriamos mažos dozės (10 mg/d) iki pusės metų.Svarbiausi pašaliniai reiškiniai:- teratogeninis poveikis;- odos ir gleivinių džiūvimas;- plaukų slinkimas;- nagų trapumas ;- kaulų osteoporozė ir hiperostozė, sausgyslių sukaulėjimas, raumenųskausmai;- kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas, toksinis kepenų pažeidimas;- lipidų metabolizmo sutrikimas (padidėja trigliceridų ir cholesterolio)Vartojimo apribojimasAbsoliuti kontraindikacijaNeskiriamas nėščioms ir galinčioms pastoti moterims, jei jos nevartojo kontraceptiniųpriemonių 4 savaites prieš gydymą. Kontracepcija būtina gydymo metu ir 2 metus po gydymo.Nėščioms moterims negalima perpilti ligonių, gydomų acitretinu, kraujo. Po gydymo acitretinuvienerius metus laiko draudžiama būti donoru.Dalinės kontraindikacijos• Inkstų funkcijos nepakankamumas• Kepenų funkcijos nepakankamumas• Padidėjęs cholesterolio/trigliceridų kiekis kraujyjeDėl vaistų sąveikos neskiriama su:• MTX (hepatotoksinis poveikis);• vitaminu A (galima hipervitaminozė A);• nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ir sisteminiais azolų grupės priešgrybeliniais vaistais;• tetraciklinais (intrakranialinio spaudimo padidėjimas).Kontrolė gydymo metu• Kepenų ir inkstų funkcijos kontrolė (GOT, GPT, kreatininas), cholesterolio ir trigliceridųtyrimas kas 2-3 savaites pirmus du mėnesius nuo gydymo pradžios, vėliau kas 2-3 mėnesius.• Esant reikalui tirti dėl kaulėjimo anomalijų.Ciklosporinas A (CyA)CyA yra imunosupresantas, blokuoja limfocitų kalcineuriną ir slopina T limfocitų funkciją beiuždegimo mediatorių sintezę.13

Indikacijos žvynelinės gydymui• Artropatinė žvynelinė• Generalizuota pustulinė žvynelinė• Psoriatinė eritrodermija• Sunki išplitusi žvynelinė, sunkiai pasiduodanti kitiems gydymo būdamsŽvynelinės gydymo ciklosporinu absoliučios kontraindikacijos:• Nevaldoma hipertenzija• Inkstų funkcijos nepakankamumas• Nėštumas, žindymas• Piktybiniai navikai• Migrenos priepuoliai• Nesant galimybės pacientą reguliariai stebėti• Nekontroliuojama (išplitusi) infekcijaDalinės kontraindikacijos:• Hipertenzija anamnezėje• Podagra• Vartojami kiti nefrotoksiški vaistai• Ligonio vyresnis amžius• Kepenų ligos• Išreikšti dantenų pažeidimaiKontrolė gydymo metu:• Kraujo serumo kreatininas kas 2-3 savaitės pirmus 3 mėnesius, vėliau kas 4-6savaites.• Pastovus kraujospūdžio sekimas• Bilirubinas, kepenų fermentai (GOT, GPT) (esant reikalui)• Cholesterolis, trigliceridai (esant reikalui)• Magnis, elektrolitai (esant reikalui)• Šlapimo rūgštis (esant reikalui)Dozavimas:1. Pradėti nuo 2,5-4,0 mg/kg/d per 2 kartus. Paros dozė neturėtų viršyti 5mg/kg kūnosvorio per dieną.2. Jeigu pagerėja per 4 pirmas savaites, ta pati dozė tęsiama iki 6 savaičių. Po to dozėpalaipsniui mažinama po 0,5-1,0 mg/kg/d kas 4-6 savaites iki mažiausiospalaikomosios dozės.3. Jeigu per 4 savaites pagerėjimo nestebima, o vaistas toleruojamas gerai, tuomet dozęgalima didinti po 0,5-1,0 mg/kg/d iki maksimalios dozės 5 mg/kg/d. Pasiekusefektą, gydymą tęsti iki 6 savaičių ir palaipsniui sumažinti dozę po 0,5-1,0 mg/kg/dkas 4-6 savaites.4. Jeigu vartojant 5,0 mg/kg/d po 6 savaičių ligonio būklė negerėja, gydymasnutraukiamas, kaip neefektyvus.5. Jeigu kreatinino koncentracija gydymo metu padidėja daugiau negu 30 proc. nuopradinio lygio, CyA dienos dozė mažinama 0,5-1,0 mg/kg. Jei po mėnesiokreatinino koncentracija nesinormalizuoja , CyA rekomenduojama nutraukti.Pašaliniai reiškiniai (ar verta skirtyti į anktyvuosiu ir kt. kategoriją, siūlau palikti bendrai,pašaliniai reikškiniai ir tiek):Ankstyvieji (praeinantys gydymo metu): silpnumas, pykinimas, galvos skausmas, raumeniųir sąnarių skausmas, rankų tremoras, parestezijos, distalinių dalių jautrumas karščiui ir šalčiui.Atsirandantys vėliau ir išliekantys gydymo metu: hipertrichozė, dantenų hiperplazija,14

arterinė hipertenzija, inkstų pažeidimas.KortikosteroidaiSisteminiai kortikosteroidai žvynelinės gydymui nerekomenduojami dėl galimo ligospaūmėjimo, nes gali sukelti eritrodermiją ir pustuliozę. Retais atvejais trumpam laikui jie skiriami,kai yra:- ilgai besitęsianti nekontroliuojama eritrodermija;- generalizuota pustuliozė ir kiti vaistai yra neefektyvūs arba kontraindikuotini;- sunkus psoriatinis poliartritas.9.4 FototerapijaŽvynelinės gydymui taikomi ultravioleto (UV) spinduliai. Skiriami UV-A (320-400 nm) irUV-B (280 -320 nm) spektrai.9.4.1. Fotochemoterapija .Kadangi UV-A turi labai silpną citotoksinį ir eriteminį poveikį (jis 1000 kartu mažesnis neiUV-B), jie taikomi kartu su fotosensibilizuojančiomis medžiagomis (psoralenais). Šis kombinuotasgydymas vadinasi PUVA terapija.PUVA terapija skiriama esant:- išplitusiai žvynelinei stacionarinėje stadijoje (sisteminė arba vietinė – PUVAvonios, PUVA kremas)- delnų-padų žvynelinei (PUVA vonios)Psoralenų rūšys ir jų dozavimas.Sisteminė PUVA terapija:- 8-Metoksipsoralenas (8-MOP): Meladininas 10 mg tabletės, Oksoralenas 10 mg kapsulės.Skiriamas 0,4-0,6 mg/kg kūno svorio.- 5-Metoksipsoralenas (5-MOP): Geralenas 20 mg kapsulės. Skiriamas 0,8-1,2 mg/kg kūno svorio.Psoralenai geriami 2 val. prieš UV-A procedūrą.PUVA vonios:- 8-Metoksipsoralenas (8-MOP) (litrui vandens 0,5-1,0 mg 8-MOP)- Trimetilpsoralenas (TMP) (litrui vandens 0,33 mg TMP)Vandens temperatūra 37°C. Viso kūno vonioms naudojama mažesnė 8-MOP koncentracija(0,5 mg/l), rankų ir kojų vonioms – didesnė (1 mg/l). Vonios trukmė 15-20 min., po jos tuoj patatliekama UV-A procedūra, nes fotosensibilizacija greitai mažėja.PUVA kremas:- 8-Metoksipsoralenas (8-MOP) (100 g kremo 1-5 mg 8-MOP).Kremas skriamas 1 val. prieš UV-A procedūrą. Šis metodas dažniau taikomas ribotiemsplotams, nes negalima užtikrinti tolygaus 8-MOP pasiskirtsymo ant odos ir jo vienodoskoncentracijos epidermyje.PUVA procedūros skiriamos kas antra diena arba 2 dienas iš eilės su sekančios dienospertrauka, t.y. 3-4 procedūros per savaitę, vidutiniškai 15-20 procedūrų kursui. Įvertinus pasiektągydymo efektą, PUVA procedūros toliau tęsiamos retinant jų skaičių per savaitę (2 savaites 3 kartusper savaitę; 2 savaites 1 kartą per savaitę).Siūlai visą šitą pastraipą nukelti prie sisteminių psoralenų Psoralenų maksimalus aktyvumasodoje po sisteminio vartojimo pasireiškia po 1-3 valandų, po to palaipsniui mažėja. Sisteminiaipsoralenai metabolizuojasi kepenyse ir išsiskiria per inkstus per 12-24 valandas.15

UV-A spindulių dozė išreiškiama J/cm 2 . Pradinė UV-A spindulių dozė 0,5-1,5 J/cm 2 ,parenkama priklausomai nuo odos tipo arba nuo minimalios fototoksinės dozės. Vėliau ši dozėdidinama priklausomai nuo odos vietinės reakcijos 0,25-1,0 J/cm 2 . Kurso pabaigoje apskaičiuojamabendra UV spindulių kumuliacinė dozė.Atsargumo priemonės. Procedūros metu būtina užsidėti apsauginius akinius, vyramspridengti lyties orgamus , jei veidas ir kitos kūno sritys nepažeistos , sutepti apsauginiu kremu nuosaulės. Sisteminės PUVA terapijos metu rekomenduojama kontracepcija, taip pat būtiną užtikrintifotoapsaugą atvirų kūno vietų. (nukelti sakiniu aukščiauJei gydymo metu pacientė pastojo, PUVA)nutraukiama.(nukelti prieš indikacijas PUVA terapijos poveikis:- slopinamas pagreitėjęs ląstelių dauginimasis;- slopinama uždegiminių mediatorių gamyba ir imuninis atsakas;- didėja atsparumas saulės šviesai).PUVA terapijos absoliučios kontraindikacijos:- Piktybiniai navikai- Raudonoji vilkligė, dermatomiozitas- Pigmentinė kseroderma- Displastinių apgamų sindromasPUVA terapijos dalinės kontraindikacijos:- Vaikai iki 12 metų amžiaus- Nėštumas- Ankstesnis gydymas jonizuojančia radiacija- Gydymas imunosupresantais ir citostatikais- Gydymas kitais fototoksiniais medikamentais- Ilgalaikė PUVA terapija (virš 400 procedūrų)- Fotodermatitai anamnezėje- Sunkios vidaus ligos, traukuliai- Šviesiaodžiai individai (pirmas odos tipas)Ūmūs reiškiniaiOdos: paraudimas, izomorfinė reakcija,niežėjimasBendriniai: pykinimas, viduriavimas,silpnumas, galvos skausmasPUVA terapijos pašaliniai reiškiniaiLėtiniaiAktininė keratozė, bazalinių ląstelių karcinoma,plokščialąstelinė karcinoma,padidėja plaukuotumas, senėja oda, katarakta,melanocitų suformuoti navikai (lentigos,apgamai, melanoma).9.4.2. UV-B terapijaSkiriami plačiabangiai UV-B šaltiniai (290-320 nm) ir siaurabangiai – 311 nm. Siaurabangiųšaltinių šviesa sukelia mažiau pašalinių reiškinių ir veikia efektyviau, nes turi stipresnį terapinį ireriteminį poveikį, negu plačiabangiai UV-B spinduliai. Siaurabangiai UV-B spinduliai saugesni irnaudojami kaip alternatyva PUVA terapijai, kai pastaroji dėl tam tikrų priežasčių yrakontraindikuotina.UV-B spinduliai taikomi 3 - 5 kartus per savaitę. Prieš skiriant UV-B, saugumo irefektyvumo tikslu rekomenduojama nustatyti paciento minimalią eriteminę dozę (MED). Gydymaspradedamas nuo 0,5 MED, palaipsniui didinant ekspoziciją, kuri priklauso nuo individualiosligonio tolerancijos. Jei negalima ištirti MED, tada pradinė dozė nustatoma pagal odos tipą.Skirtingų UV-B lempų spinduliuojama šviesa turi skirtingą eritemogeninį potencialą. Platausspektro UV-B spindulių pradinė dozė paprastai yra nuo 50-80 mJ/cm 2 . Siaurabangių UV-Bspindulių pradinė dozė - vidutiniškai 10 kartų didesnė. Ji parenkama priklausomai nuo MED arbaodos tipo. Kiekvieną sekančią procedūrą dozė didinama nuo 10 iki 40 procentų. Rekomenduojama16

vidutiniškai 20 procedūrų. Įvertinus gydymo efektyvumą, sprendžiama apie tolimesnį fototerapijostęsimą.9.5 BalneoterapijaSergantieji žvyneline siunčiami sveikatos grąžinamajam gydymui į Druskininkų ir Palangossanatorijas.9.6 Specialiųjų sričių žvynelinės gydymasGalvos odos žvynelinėPrieš pradedant galvos žvynelinės gydymą, būtina nutraukti visas kosmetines priemones,dažymą, cheminį sušukavimą. Negalima plauti galvos karštu vandeniu ir naudoti karšto džiovinimoprocedūrų. Jeigu yra tik paviršinis pleiskanojimas ir nėra storų psoriatinių plokštelių, galima skirtiklobetazolio propionato arba kalcipotriolio losjoną. Jeigu pleiskanų sluoksnis yra storas, jį reikiapirmą pašalinti naudojant keratolitinius preparatus (5 proc. salicilo rūgšties aliejų arba tepalą).Galva sutepama iš vakaro ir paliekama per naktį po okliuziniu tvarsčiu. Iš ryto ji išplaunama iriššukuojama. Gydomąjį losjoną išdžiovinus plaukus reikia tepti ant odos, o ne ant plaukų. Plautigalvą ligoniams rekomenduojama 4-5 proc. degutiniu šampūnu.Raukšlių ir anogenitalinės srities žvynelinė (psoriasis inversa)Šios psoriazės formos gydymui efektyviai padeda vietiniai kortikosteroidai.Rekomenduojami vidutinio stiprumo preparatai kremo ar losjono pagrindu. Dažnai raukšlėsepersistuojantis Candida grybelis palaiko uždegiminį procesą ir reikalauja papildomo priešgrybeliniogydymo.Padų ir delnų žvynelinėŠios formos sėkmingo gydymo pagrindas yra alerginių/kontaktinių dirgiklių pašalinimas irgalimos grybelinės infekcijos sanavimas. Taikant vien vietinius preparatus, gydymo rezultatai būnanepakankami. Efektyviausiai veikia PUVA, retinoidai (acitretinas) arba retinoidų ir PUVAterapijos derinys (RePUVA). Taikant šį derinį sumažinamas vėžio rizikos laipsnis ir suminėspindulių dozė iki 30-50 J/cm 2 . Gydymo efektas pasiekiamas po 6 savaičių. Kartais delnų ir padųžvynelinė, ypač pustulinė forma, gali išsivystyti nutraukus geriamus kortikosteroidus (rikošetofenomenas).Nagų žvynelinėKadangi nago plokštelė auga lėtai, greito gydymo efekto tikėtis negalima. Būtina užtikrintinuolatinį gydymą kelių mėnesių bėgyje. Dėl šios priežasties vietinis gydymas labai vargina ligonį irtaikomas ne visiems. Geriausias atsakas gaunamas sistemiškai skiriant retinoidus. Taip patrekomenduojama naudoti kalcipotriolio skystį po atšokusiais nuo guolio nagais. Ligoniui siūlomavengti nagų traumų, rankų odos dirgiklių ir dažno plovimo.Priedas 1.PASIŽvynelinės pažeidimo ploto ir sunkumo indeksas – PASI (Psoriasis Area and Severity Index) –apskaičiuojamas, įvertinus žvynelinei būdingų pagrindinių 4 simptomų stiprumą ir pažeistos odosplotą. Simptomų išraiška vertinama balais nuo 0 (simptomo nėra) iki 4 (simptomas išreikštas labaistipriai). Pažeistas plotas procentais pervedamas į indeksą nuo 0 iki 6 (1 lentelė).Indeksas (simptomai ir pažeistas plotas) skaičiuojamas atskirai galvai, liemeniui, rankoms irkojoms, po to keturi skaičiai sudedami. Kiekvienas iš kūno dalių PASI indeksas gaunamaspadauginus simptomų indeksų sumą iš pažeisto ploto indekso. Po to gautas skaičius dauginamas iškiekvienos kūno dalies santykinio kūno paviršiaus indekso: galvai – iš 0,1 (10 proc.), liemeniui – iš17

0,3 (30 proc.), rankoms – iš 0,2 (20 proc.), kojoms – iš 0,4 (40 proc.). Sudėjus gautus 4 skaičiusgaunamas galutinis PASI indeksas (2 lentelė).Apskaičiuojant PASI praktikiniame darbe, patogu naudotis 3 lentele.1 lentelė.Indeksas 0 1 2 3 4 5 6Eritema nėra nežymi vidutinė stipri l. stipri - -Infiltracija nėra nežymi vidutinė stipri l. stipri - -Pleiskanojimas nėra nežymus vidutinis stiprus l. stiprus - -Pažeidimas 0% 1-9% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% 90-100%2 lentelė. PASI apskaičiavimasMaksimalus PASI:Galva: 10% Galva: 0.1 x (4+4+4) x 6 = 0.1 x 12 x 6 = 7.2Liemuo: 30% Liemuo: 0.3 x (4+4+4) x 6 = 0.3 x 12 x 6 = 21.6Rankos: 20% Rankos: 0.2 x (4+4+4) x 6 = 0.2 x 12 x 6 = 14.4Kojos: 40% Kojos: 0.4 x (4+4+4) x 6 = 0.4 x 12 x 6 = 28.8Viso: 72.03 lentelėPrieš gydymąPo gydymoIndeksasGalvRankoLiemuoKojoGalvRankoLiemuKojoassasosEritema(1-4)Infiltracija (1-4)Pleiskanojimas (1-4)Suma = = = = = = = =Pažeidimas (1-6)x……x……x……x……x……x……x……x……Sandauga = = = = = = = =koeficientas x 0.1 x 0.2 x 0.3 x 0.4 x 0.1 x 0.2 x 0.3 x 0.4Sandauga = = = = = = = =Dešinės pusės suma: ………………Kairės pusės suma: …… …………..18

2 priedas.VARTOJAMŲ VIETIŠKAI GLIUKOKORTIKOSTEROIDŲ KLASIFIKACIJA PAGAL JŲPRIEŠUŽDEGIMINIO POVEIKIO SANTYKINĮ STIPRUMĄ∗Silpnai veikiantys• Hydrocortisone acetate 0,25-1% (kremas, tepalas) Hydrocortisone; Fucidin H• Prednisolone 0,2% (losjonas) Alpicort• Prednisolone 0,05% (tepalas) Premandol, Dermosolon,Linola-HN• Dexametasone (kremas, tepalas) gaminamas vaistinėse• Flumetasone pivalate 0,02% (tepalas) Lorinden (A, C),Vidutinio stiprumo• Clobetasone butyrate 0,05% (kremas, tepalas) Eumovate• Triamcinolone acetonide 0,1% (losjonas, kremas) Ftorocort, Polcortolon,Triamcinolon DAK• Fluocinolone acetonide 0,025% (kremas, tepalas) Flucinar, Synaflan• Hydrocortisone butyrate 0,1% (losjonas, kremas, Laticorttepalas)• Fluticasone propionate 0,05% (kremas, tepalas) CutivateStiprūs• Methylprednisolone aceponate 0,1% (kremas, tepalas) Advantan• Betamethasone valerate 0,1 % (tepalas) Betnovate, Celestoderm• Momethasone furoate 0,1 % (losjonas, kremas, Elocontepalas)• Triamcinolone acetonide 0,1 % (tepalas) Ftorocort, Polcortolon,Triamcinolon DAK• Halcinonide 0,1 % (kremas, riebus Betacortonkremas)Perspėjimai: ∗∗• Neskirti veidui, pažastų, genitalijų, kirkšnių, krūtų srityje• Vartoti tik specialistui rekomendavus!Labai stiprūs• Halcinonide 0,1 % (tepalas) Betacorton• Clobetasole propionate 0,05 % (losjonas, kremas, Dermovate19

tepalas)Perspėjimai:∗∗• Dažniausiai galimas ilgalaikis šalutinis poveikis• Vartoti trumpais kursais lichenifikacijos vietoje• Neskirti veidui, pažastų, genitalijų, kirkšnių, krūtų srityje• Vartoti tik specialistui rekomendavus!∗ Registruoti Lietuvoje3 priedas.Šalutinis vietiškai odos gydymui vartojamų gliukokortikosteroidų poveikis.• Raudono veido sindromas, rozacea, akneforminis bėrimas, perioralinis ir periorbitalinis dermatitas• Odos atrofija, teleangiektazijos (kapiliarų išsiplėtimas), strijos• Odos infekcijos maskavimas (grybelinė, bakterinė, virusinė)• Alerginis kontaktinis dermatitas• Hipertrichozė (padidėjęs plaukuotumas)• Hipopigmentacija• Odos sausumas, deginimas, niežėjimas• Folikulitas• Antinksčių slopinimas, augimo sulėtėjimas, padidėjęs akispūdis, katarakta.Literatūros sąrašas1. Camisa C. Psoriasis. 1994.2. Stern R.S., Laird N. The carcinogenic risk of treatment for severe psoriasis PhotochemotherapyFollow-up Study. Cancer, 1994, 73. P.2759-2764.3. Gonzalez E. PUVA for psoriasis. Dermatol.Clinic. 1995, 13,4., p.851-866.4. Mntaz K.T., Fitzpatric T.B. Modifications of PUVA. Dermatol.Clin., 1995, 13,4, p.867-873.5.Grawkrodger D.J., Greaves M.W., Berth-Jones J. et al. Curent management of psorians. Journorof dermatological treatment 1997, vol.8. Nr.1, p.27-55.6.Krutmann J., Hönigsmann H. Handbuch der dermatologichen Phototherapie und Photodiagnostik.Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1997.7. Almeyer P. et al. Therapielexikon Dermatologie und Allergologie. Springer-Verlag BerlinHeidelberg, 1998: 229-230.8. Kerkhof P.C.M. Texbook of psoriasis. 1999.8. Ferguson J. The efficacy and safety of TL01 UVB phototherapy. JEADV, 2000, vol.14, suppl.1, p.9-10.9. Zanolli M.D., Feldman S.R., Clark A.R., Fleischer A.B. Phototerapy treatment protocols forpsoriasis and obher phototerapy responsive dermatoses, New York, 2000.10. Gollnick H., Bonnekoh B. Psoriasis-Pathogenese, Klinik and Therapie. UNI-MED Verlag AG,2001.11. Douglas W.S., Poulin Y., Decroix J. et al. A new Calcipotriol / Betamethasone formulation withrapid onset of action was superior to monotherapy with Betamethasone dipropionate orCatlcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm.Venerol. 2002, vol 82, Nr.2, p.131-135.12. Lebwohl M.G. Heymann W.R. et al. Treatment of skin disease, 2002, p.533-543.13. Enno Christophers, Ulrich Mrowietz. Psoriasis in Fitzpatrick's dermatology in general medicine,sixth edition. The McGraw-Hill, 2003: 407-427.20

14. Dermatologische Qualitätssicherung: Leitlinien und Empfehlungen. W.Zuckschwerdt VerlagGmbH, 2003: 60-65.21