NTOG 2011 01

APL, en decompensatio cordis op basis van toxiciteit
van de chemotherapie.
Patiënte is op dit moment (een jaar na diagnose) in
complete remissie. De nierfunctie is volledig genormaliseerd
en de proteïnurie daalde tot onder de 0,5
gram per 24 uur.
Beschouwing
Een van de belangrijkste laboratoriumafwijkingen
bij patiënte in de casus is de trombocytopenie. Een
trombocytopenie in de zwangerschap kan zowel de
moeder als het ongeboren kind betreffen. Maternale
trombocytopenie komt regelmatig voor in de
zwangerschap (7-8%). De meeste zwangeren met
trombocytopenie hebben een zwangerschapgeassocieerde
trombocytopenie (75%): dit is een benigne
voorbijgaande aandoening. Het blijft echter belangrijk
te denken aan secundaire oorzaken van trombocytopenie
in de zwangerschap: pre-eclampsie
en HELLP-syndroom (20%) en overige oorzaken als
EDTA-pseudotrombocytenfenomeen, geneesmiddelengeïnduceerde
auto-immuuntrombocytopenie, SLE,
hiv-gerelateerd antifosfolipidensyndroom, DIS, TTP-
HUS, vitaminedeficiënties, congenitale trombocytenaandoeningen,
beenmergziekte en hypersplenisme
(3-5%). Een screening op maternale trombocytopenie
bij asymptomatische vrouwen is niet zinvol, maar
gezien de automatische tellingen van bloedcellen bij
een hematologische bepaling kan een trombocytopenie
aan het licht komen. De diagnostiek die verder
moet worden ingezet is afhankelijk van het trombocytenaantal.
Bij een asymptomatische patiënte en
een trombocytenaantal > 100 × 10 9 /l, is verdere diagnostiek
niet nodig. Bij een asymptomatische patiënte
en een trombocytenaantal > 75 - < 100 × 10 9 /l is
een hernieuwde telling gerechtvaardigd. Wanneer er
geen klinische verschijnselen ontstaan en de trombocyten
> 75 × 10 9 /l blijven, is maandelijkse controle
van het trombocytenaantal voldoende. Een zwangerschapgeassocieerde
trombocytopenie is dan waarschijnlijk.
Bij een trombocytenaantal < 75 × 10 9 /l of
klachten moet nadere diagnostiek worden verricht
naar secundaire oorzaken. 5
Secundaire oorzaken van een trombocytopenie in de
zwangerschap zijn zowel obstetrische als internistische
aandoeningen welke opgesomd staan in tabel
2. Hieronder zullen wij ons beperken tot de beschrijving
van de differentiaaldiagnosen trombotische microangiopathie
en acute myeloïde leukemie.
Trombotische microangiopathie is een zeldzame diagnose
in de zwangerschap met een incidentie van
kleiner dan 1:100.000 zwangeren. 1 Trombotische microangiopathie
kan opgesplitst worden in ziekten
veroorzaakt door afwijkingen in de stollingscascade
(trombotische trombocytopenische purpura) dan
wel door exotoxine geïnduceerde endotheelactivatie
(hemolytisch-uremisch syndroom) dan wel door
afwijkingen in het complementsysteem (atypisch
hemolytisch-uremisch syndroom). Deze aandoeningen
worden alle gekenmerkt door trombocytopenie,
coombsnegatieve hemolyse en in meer of mindere
mate nierinsufficiëntie. Trombotische trombocytopenische
purpura (TTP) zijn het gevolg van de aanwezigheid
van lange vonwillebrandpolymeren die
ontstaan door een verminderde activiteit van het
vonwillebrand-cleaving protease (ADAMTS13). TTP
kan congenitaal of verworven zijn. De verworven
vorm wordt onderverdeeld in een idiopathische en
secundaire vorm. Bij de congenitale vorm en in het
merendeel van de idiopathische vorm van TTP vindt
men bij presentatie een ADAMTS13-activiteit van
< 10%, in tegenstelling tot de secundaire vormen,
waar een ADAMTS13-activiteit wordt gemeten van
meestal boven de 50%. Een verlaagde ADAMTS13activiteit
leidt tot trombocytenaggregatie met microvasculaire
schade. 6
Het is nog onduidelijk of een ADAMTS13-test voldoende
onderscheid kan maken tussen TTP en ander
microangiopathieën, gezien de sensitiviteit en
specificiteit. 2,7-10 De diagnostische waarde van een
ADAMTS13 is beperkt in die zin dat alleen zeer lage
waarden diagnostisch is voor idiopathische TTP. 6-10
Goed laboratoriumonderzoek is noodzakelijk om tussen
verschillende diagnosen te onderscheiden en bij
een klinisch verdachte TTP direct met behandeling te
starten. Coombsnegatieve hemolyse, fragmentocyten
en trombopenie zijn voldoende voor de diagnose TTP
en geven daarmee indicatie te starten met plasmaferese,
tot de diagnose verworpen kan worden. Een
niet-afwijkende ADAMTS13-spiegel alleen is onvoldoende
om de diagnose TTP te verwerpen. Laboratoriumonderzoek
van patiënte uit de casus toonde een
verlaagd fibrinogeen, afwezigheid van fragmentocyten
en een niet doorstijgend LDH, wat een TTP niet
waarschijnlijk maakte. De afwijkende waarden voor
protrombinetijd pasten meer bij een diffuse intravasale
stolling. Bij TMA is er slechts een beperkte initiatie
van de stollingscascade en heeft de patiënt een
niet afwijkende of slechts gering verlengde protrombinetijd
en APTT. Dit in tegenstelling tot de diffuse
intravasale stolling, waarbij sterk verlengde stollingsparameters
worden gezien.
Het klassieke hemolytisch-uremisch syndroom wordt
veroorzaakt door bacteriële exotoxines die aan leukocyten
en trombocyten binden en tot endotheelactivatie
in de microvasculatuur leiden. In het typische
geval betreft het kinderen na een periode van hemorragische
enterocolitis door E. coli O157:H7, maar ook
andere E. coli-stammen kunnen HUS veroorzaken.
Klassieke HUS gaat bijna altijd gepaard met nierfunctiestoornissen.
Atypische HUS (aHUS) ontstaat
door een congenitale of verworven afwijking in de
remmers van de complementcascade. Dit kan in periodes
van stress leiden tot een vicieuze cirkel van
24