NTOG 2011 01

36
vitale foetus. In deze gevallen is een maternale oorzaak
niet ondenkbaar en onderzoek mogelijk en
wellicht nuttig.
2. Karyotypering?
Paragraaf 2,1: Karyotypering van man en vrouw
dient te worden geadviseerd na de tweede abortus
als de vrouw onder de 34 jaar is, en bij vrouwen
tussen 34 en 39 jaar als er bovendien sprake is van
een positieve familieanamnese voor wat betreft miskramen.
Dit onderzoek heeft geen nut voor het onderzoek
naar oorzaak van de miskramen, maar zou aanleiding
kunnen vormen voor prenataal onderzoek in
een volgende zwangerschap ter voorkoming van de
geboorte van een kind met congenitale afwijkingen.
In een fraai onderzoek van de verkregen resultaten
bij 12.000 echtparen 4 werd echter op overtuigende
wijze aangetoond dat karyotypering van patiënten
met herhaalde miskraam vrijwel niets oplevert. In
3,2% werd bij een van de (wens)ouders een gebalanceerde
translocatie aangetroffen. Bij 0,7% van
deze echtparen ontstond in een volgende doorgaande
zwangerschap een kind met een ongebalanceerde
translocatie en daardoor ernstige congenitale
afwijkingen. De a priori kans bij de echtparen met
herhaalde abortus op een kind met zo’n afwijking is
dus 0,7% maal 3,2% is 0,0024%, anders gezegd 2
op de 10.000, uiterst gering in vergelijking met het
gemiddelde risico op een ernstige congenitale afwijking
in de bevolking, dat meestal op 2% wordt geschat.
De poging om de oogst te vergroten door een
betere selectie van te onderzoeken echtparen zoals
in de richtlijn geadviseerd helpt slechts marginaal:
twee of drie keer heel weinig blijft heel weinig. De
evidente nadelen van deze vorm van screening wegen
daarom zwaar. Het heeft even geduurd maar in
haar recente proefschrift concludeert de eerste auteur
van genoemde artikelen dan ook: Het karyotyperen
van paren met herhaalde miskraam is niet
efficiënt en zou daarom kunnen worden afgeschaft. 7
3. Een speciale polikliniek voor herhaalde
miskraam?
Paragraaf 3: De psychosociale begeleiding verdient
extra aandacht en verwijzing van het paar naar een
Early Pregnancy Unit voor preconceptionele diagnostiek
en advies en participatie in lopend onderzoek
verdient aanbeveling.
Het eerste deel van deze zin kan zonder meer worden
onderschreven. De teleurstelling bij de echtparen
die getroffen worden door achtereenvolgende
miskramen kan zeer groot zijn. Zeker als hieraan
nog niet de geboorte van een voldragen kind voor-
af ging, is het begrijpelijk dat de wanhoop toeslaat
en de betreffende echtparen aandringen op nader
onderzoek en uiteraard behandeling. Uitleg en
geruststelling moge werken na één of misschien
twee miskramen, na drie of meer wordt dit door
veel slachtoffers haast niet meer geaccepteerd.
Ze willen ’hogerop’ en dan lijkt het geen slechte
uitweg de patiënten te verwijzen naar zo’n speciaal
universitair spreekuur. En deelnemen aan trials
voor ’veelbelovende’ behandelingen geeft weer
hoop.
Maar uit de richtlijn zelf kan al worden geconcludeerd
dat zo’n spreekuur weinig te bieden heeft. Er
is een keurige tabel van wat wel en wat niet zou
moeten gebeuren. Roken staken, afvallen bij overgewicht,
preconceptioneel starten met foliumzuur,
het zijn de normale adviezen bij kinderwens. Naar
weinig voorkomende en slecht omschreven aandoeningen
als hyperhomocysteïnemie en het antifosfolipidensyndroom
kan worden gezocht, maar de
relatie met herhaalde vroege miskraam is dubieus,
en de met behandeling ervan verkregen resultaten
zijn omstreden.
Het is daarom de vraag of zo’n spreekuur geen averechts
effect heeft. Er wordt valse hoop gewekt dat
er toch iets aan gedaan zou kunnen worden. Dat
bezwaar geldt ook voor deelname aan onderzoek
naar mogelijke ’behandelingen’, afgezien van de
methodologische bezwaren die hierboven al werden
genoemd. De teleurstelling als het weer mis
gaat, en de onvrede met de situatie wordt er alleen
maar groter door.
De echte goede begeleiding is voor de kritische lezer
wel min of meer uit de richtlijn te destilleren,
al is die wat overdekt door de hierboven opgesomde
stofwolken. Aan de patiënte dient te worden
uitgelegd dat de vroege miskraam een natuurlijk
verschijnsel is, een onlosmakelijk onderdeel van
de voortplanting, berustend op ernstig gestoorde
embryogenese. Reeds voor de eerste uitgebleven
menstruatie gaat een groot deel van de concepties
verloren. Vroege embryonale sterfte komt bij
alle daarop onderzochte zoogdieren voor in een
frequentie van 10-50%. Er zou dan ook beter van
misconceptie kunnen worden gesproken dan van
miskraam. De prognose voor het bereiken van een
doorgaande zwangerschap is in het algemeen zeer
goed (zie de betreffende tabel in de richtlijn). Hoe
teleurstellend de gebeurtenis ook mag worden ervaren,
de miskraam verdient positief te worden
gewaardeerd als selectiemechanisme om de geboorte
van afwijkende vruchten te voorkomen. Dat
geldt ook voor de herhaalde miskraam, zelfs als
het grote series betreft. De hedendaagse geneeskunde
doet veel moeite om met behulp van allerlei
methoden aangeboren afwijkingen op te sporen
om bij positieve bevindingen de zwangerschap af