Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen - Xerius

Beeldvorming – radiologie
Werden volgende onderzoeken de afgelopen vijf jaar bij u uitgevoerd?
18. Radiografie ja nee
19. Echografie ja nee
20. Scanneropnamen ja nee
21. Gastro-coloscopie ja nee
22. Was het resultaat steeds goed? ja nee
Toelichting
Keuringen
Bent u wel eens gekeurd voor:
23. Levensverzekering of rente arbeidsongeschiktheid ja nee
24. Militaire dienst ja nee
25. Beroep of betrekking ja nee
26. Sport of bloedtransfusiedienst ja nee
27. Is de verzekering nadien afgesloten? ja nee
28. Werd u aanvaard met normale premie
en zonder uitsluitingen? ja nee
Wat was het resultaat?
Specialisten
Bent u wel eens behandeld:
29. Door een oogarts ja nee
30. Door een neus-, keel-, oorarts ja nee
31. Door een andere specialist ja nee
Waarvoor?
Opnames (in het verleden of in de nabije toekomst)
32. ziekenhuis ja nee
33. psychiatrische instelling ja nee
34. andere inrichting (sanatorium, herstellingsoord, …) ja nee
Waarvoor en wanneer?
Kuren
Hebt u wel eens
35. een rustkuur ondergaan? ja nee
36. een dieetkuur ondergaan? ja nee
37. langdurig geneesmiddelen gebruikt? ja nee
38. herhaaldelijk bloedonderzoeken gehad? ja nee
39. een kuur met inspuitingen gehad? ja nee
40. een behandeling met ioniserende stralen gehad? ja nee
Ongevallen – operatieve ingrepen
Hebt u wel eens
41. een operatie ondergaan? ja nee
42. een ongeval, verwonding
of radioactieve bestraling gehad? ja nee
43. Zo ja, bent u daarvan volledig hersteld? ja nee
44. een hersenschudding gehad? ja nee
45. iets gebroken? ja nee
Ondernemingsloket Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen
2/4