Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen - Xerius
Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen - Xerius
Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen - Xerius
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
T 078 05 00 72<br />
F 078 05 00 62<br />
www.xerius.be<br />
verzekeringen@xerius.be<br />
<strong>Verzekeringsvoorstel</strong> <strong>Gewaarborgd</strong> <strong>Inkomen</strong><br />
Bemiddelaar:<br />
Dossiernummer:<br />
Kandidaat verzekeringsnemer<br />
Mevrouw Mijnheer Firma<br />
Voornaam<br />
Naam<br />
Straat Nummer Bus<br />
Postcode Plaats Land<br />
Rijksregisternummer (of KBO-nummer)<br />
Nationaliteit<br />
IBAN<br />
BIC<br />
Telefoonnummer<br />
E-mail<br />
Verwantschap met de verzekerde<br />
Kandidaat verzekerde<br />
Idem als verzekeringsnemer<br />
Geslacht man vrouw<br />
Voornaam<br />
Naam<br />
Straat Nummer Bus<br />
Postcode Plaats Land<br />
Rijksregisternummer<br />
Nationaliteit<br />
IBAN<br />
BIC<br />
Telefoonnummer<br />
E-mail<br />
Begunstigde<br />
idem als verzekeringsnemer Idem als verzekerde<br />
Mevrouw Mijnheer Firma<br />
Voornaam<br />
Naam<br />
Rijksregisternummer (of KBO-nummer)<br />
<strong>Verzekeringsvoorstel</strong>-<strong>Gewaarborgd</strong>-<strong>Inkomen</strong>-20120629<br />
Is de verzekeringsnemer een rechtspersoon of een vennootschap en is de begunstigde een natuurlijk persoon.<br />
Voeg dan een kopie van de voor- en achterzijde van de identiteitskaart van de begunstigde toe aan dit formulier.<br />
Voorwaarden van het contract<br />
Begindatum<br />
Bedrag van de jaarrente<br />
Premiebetaling Jaarlijks Halfjaarlijks Driemaandelijks (met domiciliëring)<br />
Soort rente Constante Klimmende Ideaal klimmende<br />
Eindleeftijd 55 jaar Motief<br />
60 jaar Motief<br />
65 jaar<br />
Verzekerd risico Ziekte Ziekte en alle ongevallen<br />
ERT 1 m 2m 3m 6m 12m Engelse franchise<br />
Ondernemingsloket Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen 1/2
Heeft u reeds een bestaande verzekering tegen risico’s ziekte en ongeval? ja nee<br />
Indien ”ja”, maatschappij en verzekerd(e) kapitaal/rente<br />
Beroep van de kandidaat-verzekerde<br />
Wat is uw beroep (nauwkeurige omschrijving aub)<br />
Sinds?<br />
Oefent u ook een bijberoep uit ? (nauwkeurige omschrijving aub)<br />
Sinds?<br />
Aard van de werkzaamheden alleenwerkend medewerkend geeft ook leiding<br />
Verdeling van de werkzaamheden % administratief % commercieel % handenarbeid<br />
Verblijft u om professionele of niet professionele reden per jaar meer dan 1 maand in het buitenland?<br />
ja nee Indien ja, waar en voor welke periode?<br />
Omvatten uw beroepsactiviteiten:<br />
• Lichamelijke of handenarbeid? ja nee Zo ja, welke?<br />
• Snoeien en vellen van hoogstammige bomen ja nee<br />
• Werken op daken, ladders of steigers hoger dan 4 meter, bouw- of slopingswerken ja nee<br />
• Werken aan elektrische hoogspanningskabels of –lijnen of aan mechanische machines,<br />
houtbewerkingmachines ja nee<br />
• Afdalen in mijnen, groeven of putten ja nee<br />
• Gebruiken of manipuleren van springstoffen of van giftige/bijtende producten ja nee<br />
• Gebruik van luchtvaartuigen, behalve als passagier van een vliegtuig of helicopter,<br />
ingericht om personen te vervoeren ja nee<br />
• Andere gevaarlijke beroepsactiviteiten? ja nee Zo ja, welke?<br />
Vroeger uitgeoefende beroepen<br />
Opleiding<br />
Andere activiteiten van de verzekerde<br />
Bestuurt u een motorfiets? ja nee Zo ja, wat is de cilinderinhoud? cc<br />
Moet dit risico verzekerd worden? ja nee<br />
Beoefent u een bepaalde sport ja nee Zo ja, welke?<br />
als liefhebber in competitie als beroeps zonder competitie<br />
Moet dit risico verzekerd worden? ja nee<br />
Heeft u in de nabije toekomst een verblijf in het buitenland gepland?<br />
ja nee Zo ja, welke?<br />
Hierbij verklaar ik op mijn eer dat de hierboven verstrekte inlichtingen juist en volledig zijn, en dat ik niets verzwegen hebdat de maatschappij<br />
zou kunnen misleiden bij het nemen van de beslissing over de voorgestelde verzekering. Ik weet dat in voor komend geval de aangegane verzekering<br />
nietig is. Ik ontsla mijn behandelende geneesheren van het beroepsgeheim tegenover de medische controledienst van de verzekeringsmaatschappij.<br />
Ik bevestig een eensluitend verklaard afschrift van het verzekeringsvoorstel te hebben ontvangen. Bij afwijking van de wettelijke<br />
eindleeftijd verklaren de verzekeringnemer en de verzekerde dat dit gedaan werd op hun verzoeken dat de jongere leeftijd de normale leeftijd.<br />
Opgemaakt te<br />
op<br />
Handtekening (voorafgegaan door de woorden “gelezen en goedgekeurd” eigenhandig geschreven door de verzekerde)<br />
Te verzekeren persoon<br />
De verzekeringsnemer<br />
Ondernemingsloket Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen 2/2
T 078 05 00 72<br />
F 078 05 00 62<br />
www.xerius.be<br />
verzekeringen@xerius.be<br />
<strong>Gewaarborgd</strong> <strong>Inkomen</strong><br />
Medische inlichtingen<br />
Kandidaat verzekeringsnemer<br />
Voornaam<br />
Naam<br />
Geboortedatum Mevrouw Mijnheer<br />
Rijksregisternummer<br />
Gewicht<br />
Lengte<br />
Medische inlichtingen over de verzekerde<br />
Niets doorhalen aub. Graag alle vragen beantwoorden. Enkel ja of nee is mogelijk.<br />
<strong>Gewaarborgd</strong>-<strong>Inkomen</strong>-Medische-inlichtingen-20120629<br />
Algemeen<br />
Toelichting<br />
1. Bent u op dit moment gezond? Voelt u zich gezond? ja nee<br />
2. Is dit doorgaans het geval? ja nee<br />
3. Wordt u momenteel behandeld? ja nee<br />
Zo ja, waarvoor? Door wie?<br />
4. Bent u goed bestand tegen flinke lichamelijke<br />
inspanning (trappen klimmen, hardlopen, …)? ja nee<br />
5. Bent u goed bestand tegen de eisen van uw<br />
beroep, uw gezin, uw levensomstandigheden? ja nee<br />
6. Neemt u regelmatig lichaamsbeweging? ja nee<br />
Doet u aan sport? ja nee Welke<br />
7. Hebt u lichaamsgebreken? ja nee<br />
8. Kunt u uw armen, handen, benen,<br />
voeten normaal gebruiken? ja nee<br />
9. Is uw gewicht het laatste jaar gewijzigd? ja nee<br />
Zo ja, hoeveel?<br />
kg<br />
10. Heeft u de laatste 5 jaar meer dan 3 weken na<br />
elkaar niet gewerkt wegens ziekte? ja nee<br />
11. Rookt u? ja nee<br />
Zo ja, hoeveel sigaretten/sigaren per dag?<br />
12. Gebruikt u alcohol? ja nee<br />
Zo ja, welke drank? Ongeveer hoeveel eenheden per dag?<br />
13. Gebruikt u medicijnen? Softdrugs? Harddrugs? ja nee<br />
Beroep<br />
14. Bent u om gezondheidsredenen van beroep of<br />
werkkring veranderd? ja nee<br />
15. Hoeveel dagen hebt u het laatste jaar door ziekte uw beroep niet kunnen uitoefenen? dagen<br />
Buitenland<br />
16. Hebt u in de tropen gewoond? ja nee. Zo ja, hoelang?<br />
17. Hebt u daar ziekten gehad? ja nee Toelichting<br />
Ondernemingsloket Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen<br />
1/4
Beeldvorming – radiologie<br />
Werden volgende onderzoeken de afgelopen vijf jaar bij u uitgevoerd?<br />
18. Radiografie ja nee<br />
19. Echografie ja nee<br />
20. Scanneropnamen ja nee<br />
21. Gastro-coloscopie ja nee<br />
22. Was het resultaat steeds goed? ja nee<br />
Toelichting<br />
Keuringen<br />
Bent u wel eens gekeurd voor:<br />
23. Levensverzekering of rente arbeidsongeschiktheid ja nee<br />
24. Militaire dienst ja nee<br />
25. Beroep of betrekking ja nee<br />
26. Sport of bloedtransfusiedienst ja nee<br />
27. Is de verzekering nadien afgesloten? ja nee<br />
28. Werd u aanvaard met normale premie<br />
en zonder uitsluitingen? ja nee<br />
Wat was het resultaat?<br />
Specialisten<br />
Bent u wel eens behandeld:<br />
29. Door een oogarts ja nee<br />
30. Door een neus-, keel-, oorarts ja nee<br />
31. Door een andere specialist ja nee<br />
Waarvoor?<br />
Opnames (in het verleden of in de nabije toekomst)<br />
32. ziekenhuis ja nee<br />
33. psychiatrische instelling ja nee<br />
34. andere inrichting (sanatorium, herstellingsoord, …) ja nee<br />
Waarvoor en wanneer?<br />
Kuren<br />
Hebt u wel eens<br />
35. een rustkuur ondergaan? ja nee<br />
36. een dieetkuur ondergaan? ja nee<br />
37. langdurig geneesmiddelen gebruikt? ja nee<br />
38. herhaaldelijk bloedonderzoeken gehad? ja nee<br />
39. een kuur met inspuitingen gehad? ja nee<br />
40. een behandeling met ioniserende stralen gehad? ja nee<br />
Ongevallen – operatieve ingrepen<br />
Hebt u wel eens<br />
41. een operatie ondergaan? ja nee<br />
42. een ongeval, verwonding<br />
of radioactieve bestraling gehad? ja nee<br />
43. Zo ja, bent u daarvan volledig hersteld? ja nee<br />
44. een hersenschudding gehad? ja nee<br />
45. iets gebroken? ja nee<br />
Ondernemingsloket Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen<br />
2/4
Functies<br />
Hebt u wel eens klachten over<br />
46. slaap? ja nee<br />
47. eetlust? ja nee<br />
48. ontlasting? ja nee<br />
49. urinelozing? ja nee<br />
50. langdurige moeheid? ja nee<br />
Ziekten<br />
51. Wanneer hebt u het laatst uw huisdokter geraadpleegd?<br />
Waarom?<br />
52. Wanneer hebt u het laatst een specialist geraadpleegd?<br />
Waarom?<br />
53. Hebt u een chiropractor, osteopaat, homeopaat of acupuncturist geraadpleegd? ja nee<br />
Waarom?<br />
54. Dient u in de nabije toekomst te worden gehospitaliseerd<br />
of een chirurgische ingreep te ondergaan? ja nee<br />
Lijdt u of hebt u geleden aan een aandoening, gebrek of ziekte van, of hebt u een interventie ondergaan<br />
wegens klachten van (opsomming is niet limitatief):<br />
55. ogen, neus, oren (strabisme, oogziekten, zicht- en<br />
gehoorstoornissen, hooikoorts, andere) ja nee<br />
56. zenuwstelsel (hysterie, vallende ziekte, hoofdpijn, duizeligheid,<br />
beroerten, zenuwziekten, nervositeit, zenuwinzinking,<br />
depressie, hebt u soms gelaatspijnen, andere) ja nee<br />
57. luchtwegen (strottenhoofd, bronchitis, longontsteking, astma,<br />
longvliesontsteking, TBC, hooikoorts, andere) ja nee<br />
58. hart- en bloedsomloop (hartkloppingen, moeilijke ademhalingen bij inspanning,<br />
oedeem, benauwdheid, angina pectoris, hartgebreken, ader- of<br />
slagaderziekten, aderspatten, hypertensie, andere) ja nee<br />
59. ingewanden (maag, slechte spijsvertering, braken,<br />
appendicitis, buikvliesontsteking, leverziekten, geelzucht,<br />
galkolieken, breuk, aarsfistel, speen, andere) ja nee<br />
60. urinewegstelsel (steentjes, blaasontsteking, pijnlijk,<br />
bloederig, moeilijk of dikwijls wateren, nierziekte,<br />
is er accidenteel soms incontinentie, andere) ja nee<br />
61. seksueel overdraagbare aandoeningen (gonorroe, syfilis,<br />
HIV-positieve drager of AIDS, chlamydia, andere) ja nee<br />
62. spier- en beenderstelsel (reuma, artritis, artrose,<br />
lumbago, ischias, fracturen, luxaties, andere) ja nee<br />
63. huid (psoriasis, eczeem, Herpes Zoster) ja nee<br />
64. infectieuze oorzaak (roodvonk, griep, sepsis,<br />
hersenvliesontsteking, hepatitis, andere) ja nee<br />
65. andere (diabetes, bloedziekten, bloedarmoede, schildklieraandoeningen,<br />
jicht, kanker,andere niet- vermelde aandoeningen) ja nee<br />
Ondernemingsloket Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen<br />
3/4
66. Bent u invalide of hebt u een erkend<br />
percentage invaliditeit? ja nee<br />
Zo ja, hoeveel?<br />
Medisch onderzoek<br />
67. Hebt u bezwaar tegen een lichamelijk onderzoek<br />
door onze medewerkende arts? ja nee<br />
68. Hebt u bezwaar tegen een bloed- of urineanalyse? ja nee<br />
69. Hebt u bezwaar tegen een serologische test<br />
voor hepatitis B of voor HIV? ja nee<br />
70. Mag het eindresultaat van de analyses<br />
overgemaakt worden aan uw huisarts? ja nee<br />
71. Huisarts<br />
Voornaam<br />
Naam<br />
Straat Nummer Bus<br />
Postcode Plaats Land<br />
Voor dames<br />
72. Lijdt u of hebt u geleden aan ziekte<br />
van baarmoeder, eierstokken of borsten? ja nee<br />
73. Bent u ooit zwanger geweest? ja nee<br />
<br />
74. Hebt u miskramen gehad? ja nee<br />
Hoeveel? Na hoeveel weken zwangerschapsduur?<br />
75. Bent u op dit moment zwanger? ja nee<br />
76. Zijn de vorige zwangerschappen normaal verlopen? ja nee<br />
77. Zijn de vorige bevallingen normaal verlopen? ja nee<br />
Opmerkingen<br />
Met het oog op een vlot beheer van het contract en/of van het schadedossier, en enkel daartoe, geeft de verzekerde zijn bijzondere toestemming<br />
wat betreft de verwerking van medische gegevens die op hem betrekking hebben (art. 7 van de wet van 8 december 1992 tot<br />
bescherming van de persoonlijke levenssfeer). De ondergetekenden verklaren dat de gegevens, zelfs indien ze werden geschreven door<br />
een derde, geheel stroken met de waarheid. Zij weten dat elke valse of van de werkelijkheid afwijkende verklaring de nietigheid van het<br />
contract tot gevolg heeft. Bovendien machtigen zij de raadgevende geneesheer van de maatschappij inlichtingen in te winnen omtrent de<br />
hiervoor gegeven antwoorden, zij geven hem de toelating te allen tijde informatie in te winnen in verband met vroegere, bestaande of in<br />
de loop van de verzekering opgedane ziekten en gebreken, zij bezorgen hem de medische attesten die de door de verzekerde gekozen<br />
geneesheer, overeenkomstig artikel 95 van de wet van 25 juni 1992, moet ter beschikking stellen voor het sluiten en het uitvoeren van het<br />
contract. Dit voorstel dient als basis voor het verzekeringscontract, doch verbindt de partijen niet tot het sluiten ervan. Nochtans, indien<br />
de maatschappij, binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel, de verzekeringsnemer niet heeft te kennen gegeven het risico te<br />
weigeren of ondergeschikte te maken aan een aanvraag tot onderzoek of expertise, is zij verplicht het contract te sluiten op straffe van<br />
schadeloosstelling ten interesten. De ondertekening van dit voorstel beduidt niet dat het contract een aanvang neemt.<br />
Hierbij verklaar ik een afschrift van dit document ontvangen te hebben<br />
Opgemaakt te<br />
op<br />
Handtekening (voorafgegaan door “gelezen en goedgekeurd” )<br />
Te verzekeren persoon<br />
De verzekeringsnemer<br />
Ondernemingsloket Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen<br />
4/4
Change language