Thema: cardioanesthesiologie - Nederlandse Vereniging voor ...

februari ’11 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 15
|
langzaam zwakker en valt niet plotseling
uit. Per fabrikant verschillen de signalen
voor elective replacement indicator
(ERI) of end of life (EOL). Per fabrikant
is ook verschillend de vertraging van de
maximale pacefrequentie, het overschakelen
naar een energie zuinige modus als
DOO of VOO, maar ook onderscheiden
fabrikanten zich in de stimulatie frequentie
na plaatsing van een magneet
op de pacemaker. Alle fabrikanten in de
Verenigde Staten hebben bovendien een
24/7 helpdesk.
Het type pacemaker dat geïmplanteerd
wordt is afhankelijk van het ziektebeeld
en de ritmestoornissen. De eenvoudigste
systemen zijn een enkelvoudige draad
in het atrium of de ventrikel. Vervolgens
een AV pacemaker met en draad
in het atrium en de ventrikel. Hiermee
kan de sequentiële contractie van het
sinusritme worden nagebootst. Het depolarisatiefront
en de daaropvolgende
contractie van de kamer verloopt anders
met een ventriculaire draad dan ‘
de natuurlijke weg’ via het geleidingssysteem
bestaande uit de AV knoop, de
bundels van His en de Purkinjevezels. Bij
pacing vanuit de rechter kamer treedt
er dan ook dyssynchronisatie op van de
kamercontracties leidend tot vermindering
van de ejectiefractie.
Bij hartfalen wordt tegenwoordig gekozen
voor het toepassen van cardiac
resynchronisation therapy (CRT). Hierbij
wordt een atriale en biventriculair
pacemaker ingebracht door het plaatsen
van een extra lead in de sinus coronarius.
Deze extra lead mondt uit in het rechter
atrium.
Wanneer een patiënt potentieel behandeling
behoeft voor ventriculaire tachycardieën
of ventrikelfibrilleren wordt
een internal cardiac defribillator (ICD)
ingebracht met een shock elektrode in
de rechter kamer. Alle ICD’s hebben
naast het shockgedeelte een pacemakerfunctie
voor antibradycardie pacing,
postshockpacing en antitachycardie pacing
voor overpacing bij tachycardieën.
De ICD geeft gedurende zeer korte tijd
een hoog vermogen af, de shockdrempel
die gehanteerd wordt is 10-15 Joule. Bij
VT of VF worden er shocks afgegeven
met toenemende energie tot 35 J. Per gedetecteerde
aritmie worden er maximaal
vijf of zes shocks afgegeven.
Cardiac resynchronisatie therapie met
pacemaker (CRT-P) wordt toegepast bij
patiënten in NYHA klasse III of IV met
een LVF < 35 % of andere tekenen van
hartfalen en een verlengde QRS tijd >
120 m sec. Bij voorkeur in de fase dat zij
nog asymptomatisch zijn om het ontstaan
van ventriculaire dysfunctie verder
te voorkomen [5].
Een ICD indicatie is preventie van plotselinge
cardiale dood, sudden cardiac
death (SCD). SCD kan optreden op basis
van ischemische en niet ischemische
cardiomyopathie. Indien er na optimale
medicamenteuze behandeling (ACE
remmer, B blokker en statine) en of interventie
(PCI of hartchirurgie) nog een
verhoogd risico bestaat, wordt een ICD
geplaatst. Na een arrest, persisterende
ischemie meer dan veertig dagen na PCI
of drie maanden na CABG of spontane
sustained VT bij structurele hartziekte
en congenitale RVdysplasie bestaat
eveneens een indicatie voor een ICD
plaatsing. Contraindicatie zijn onderliggende
oorzaken voor VT/VF als acuut
infarct, elektrolytstoornissen, acidose of
hypoxaemie.
Risico’s tijdens anesthesie
De pacemaker kan defect raken of disfunctioneren
tijdens een operatie. De
defecten kunnen ontstaan door directe
beschadiging zoals dislocatie van de
leads of door elektromagnetische interferentie.
De elektromagnetische interferentie
kan leiden tot het doorbranden
van de generator, het smelten van de
isolatiebescherming van de leads en/of
verwarmen van het myocard. Oorzaken
van elektromagnetische interferentie
kunnen zijn diathermie, maar ook steenvergruizers,
radiotherapeutische behandelingen
en MRI scans.
Disfunctioneren van een pacemaker kan
optreden door het opvangen van onjuiste
elektrische signalen die gezien worden
als cardiale elektrische activiteit waardoor
niet juist wordt gesensed en/of gestimuleerd.
Bij een ICD kan ten onrechte
door diathermie storing VT/VF worden
gedetecteerd. Ook kan door veranderde
prikkelbaarheid van het myocard tgv
ischemie, interne milieu wijzigingen
als acidose of elektrolytafwijkingen en
farmaca verstoring optreden door een
verminderde of verhoogde gevoeligheid.
Om onnodige shocktherapie te voorkomen
is het raadzaam de ICD uit te zetten
tijdens anesthesie. De patiënt is dan
niet meer beveiligd door automatische
defibrillatie. Mechanische bewegingen
van de thorax bijvoorbeeld door instrumentarium
kan de rate response van een
geavanceerde pacemaker stimuleren
waardoor wordt gepaced met een te
hoge frequentie.
Specifieke perioperatieve
maatregelen en
anesthesiologisch beleid
Het is mogelijk de pacemaker en/of ICD
voor de operatie met de programmer,
de computer waarmee de pacemaker of
ICD geprogrammeerd wordt, door een
technicus van de cardiomeettechniek
op een veilige modus in te laten stellen.
Hierbij wordt de rate response uitgezet
en de pacemaker op een vaste frequentie
ingesteld. Ook wordt het shockgedeelte
en de antitachycardiepacing van de
ICD uitgezet om te voorkomen dat er
op basis van foutieve signalen gestimuleerd,
geïnhibeerd of geshockt wordt.
Sommigen geven er de voorkeur aan de
pacemaker op DOO of VOO in te stellen
zodat er geen storing optreedt door de
diathermie, met het risico van het uitlokken
van VT/VF door een “spike on T”.
Wanneer er sprake is van spoed, geen
cardiomeettechniek beschikbaar is, of
er sprake is van onjuist functioneren van
de pacemaker of ICD kan een magneet
gebruikt worden. De magneet, die op
de huid boven het apparaat wordt gehouden,
zal de modus van de pacemaker
of ICD naar een minder geavanceerde
instelling overzetten. Afhankelijk van
de fabrikant zal de pacemaker overschakelen
op fixed rate pacing al dan niet
gesenset. Het shockgedeelte van de
ICD zal zich uitschakelen. De magneet
truc kan ook toegepast worden bij bijvoorbeeld
onjuiste shocks bij patiënten
ten tijde van misinterpretatie van snel
atriumfibrilleren. De magneet zal de
pacemaker niet uitzetten. Wanneer
de magneet niet werkt is een tweede
magneet nodig in dezelfde positie. Bij
het verwijderen van de magneet zal de
pacemaker en ICD weer de geprogrammeerde
instelling aannemen. Het shockgedeelte
is dan weer aktief.
Bij het preoperatief onderzoek is het van
belang de indicatie van de pacemaker- of
ICDplaatsing te achterhalen. Hieruit
valt mogelijk af te leiden of de patiënt
een verminderde linkerkamerfunctie
heeft, myocardiale ischemie, cardiomyopathie
of een doorgemaakt arrest.
Daarnaast is informatie van belang over
het onderliggende hartritme, is er een
eigen escaperitme of is de patiënt volledig
afhankelijk van de pacemaker. Het
laatste kan worden vastgesteld tijdens
het instellen van de pacemaker preoperatief.
Bij ICD ’s dient geïnformeerd te
worden naar het tijdig en juist defibrilleren
en de frequentie daarvan. Preoperatieve
controle van de elektrolyten en een