Thema: cardioanesthesiologie - Nederlandse Vereniging voor ...

6 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie februari ’11
|
Figuur 1. Het thrombo-embolische materiaal uit het linker en rechter pulmonale vaatbed wordt zoveel mogelijk ‘en bloc‘ chirurgisch verwijderd.
Na de mediane sternotomie wordt
de patiënt aangesloten aan de hartlongmachine
met selectieve cannulatie
van beide venae-cavae. Deze
cannulatie maakt het mogelijk in een
bloedleeg rechter harthelft te opereren.
Tussen inleiding en de start van de
hart-longmachine zijn er verschillende
momenten van verhoogde sympathische
activiteit, zoals het doorzagen
van het sternum, het vrijprepareren
van de aorta ascendens en cannulering
van de aorta. Extra opioiden zijn dan
vereist. Vanwege sterkere effecten op
bijvoorbeeld de hemodynamiek in
deze patiënten groep dient de dosis
nauwkeurig te worden getitreerd.
Manipulatie aan het atrium kan leiden
tot atriumfibrilleren en ongewenste
hypotensie. Alvorens de aorta wordt
gecannuleerd, wordt 300IE/kg heparine
toegediend om het bloed volledig
te ontstollen.
Na cardiale arrest en tijdens het koelen
van de patiënt wordt vervolgens intrapericardiaal
de linker of de rechter
arteria pulmonalis geopend. Zorgvuldig
wordt er met een spatel een
complete endarterectomie verricht,
waarbij de intimale vaatbekleding met
de daarin georganiseerde thromboembolie,
wordt verwijderd. Gepoogd
wordt vanuit de hoofdstam de gehele
intimale vaatboom “en bloc” te verwijderen
tot ver in de segmentale arteriën
(Figuur 1).
Na het opheffen van deze obstructies
zal bij deze patiënten een sterk toegenomen
collaterale bronchiale bloedstroom
vanuit de arteria bronchialis
het zicht in de lobaire takken belemmeren.
Dit is de reden dat na het verkrijgen
van de centrale temperatuur
onder de 20 0 C nasofaryngeaal en een
isoelectrisch EEG, de circulatie voor
een periode van maximaal 20 minuten
volledig wordt onderbroken. De vervolgstap
is dat met tussenpozen van 10
minuten ten behoeve van reperfusie
intermitterend een diep hypotherm
circulatoir arrest wordt toegepast om
de endarterectomie ook in het diepere
gedeelte te completeren. Gedurende
het circulatoir arrest wordt het hoofd
verpakt in ijs. Aan de contra-laterale
zijde wordt vervolgens de ingreep
herhaald. Als de pulmonale endarterectomie
compleet is, wordt de patiënt
weer opgewarmd waarna weaning
van de hart-longmachine plaatsvindt.
Weaning vindt plaats bij een rectale
temperatuur van 35 C, optimale beademingsvoorwaarden
en hemodynamisch
op orde geraken van de patiënt
eventueel met ondersteuning middels
een inotropicum en een vasopressor.
Wanneer de circulatie is hersteld en
de hart-longmachine gestopt is, wordt
het effect van heparine geantagoneerd
met protamine. Er wordt niet
standaard gekozen voor transfusie- of
stollingsprodukten, mede gezien het
toegenomen risico op postoperatieve
trombose in de zojuist geopereerde
pulmonale vaatboom. Na deze fase
volgt een zorgvuldige hemostase,
waarbij thoraxdrains worden ingebracht
en het sternum wordt gesloten.
Alle patiënten worden preoperatief
ingesteld op coumarine derivaten
en indien geen adequate ontstolling
wordt bereikt, wordt tevens postoperatief
gehepariniseerd. Dit alles om
recidief embolieën en trombose op de
zojuist geopereerde en derhalve trombogene
endotheel van het pulmonale
vaatbed te voorkomen.
Men moet beseffen dat een andere
effectieve curatieve behandeling voor
CTPH longtransplantatie is. Afgezien
van het feit dat er wachtlijstproblematiek
is, kleven er ook geweldige risico’s
aan het uitvoeren van deze operatie.
Een te oppervlakkige endarterectomie
leidt tot behoud pulmonale hypertensie,
omdat inadequate hoeveelheden
thromboembolisch materiaal zijn
verwijderd. Echter, te agressieve diepe
benadering leidt tot een arteria pulmonalis
perforatie en bloeding.