Thema: cardioanesthesiologie - Nederlandse Vereniging voor ...

februari ’11 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 23
|
Troponine
Troponine is een eiwitcomplex dat bestaat
uit drie verschillende eenheden:
troponine I, troponine T en troponine
C. Het troponinecomplex bevindt
zich op het dunne filament van dwarsgestreepte
spiervezels en speelt een
belangrijke rol bij spiercontractie. In
hartspierweefsel bevinden zich twee
specifieke isovormen van troponine,
namelijk: cardiaal troponine T en cardiaal
troponine I. De serumconcentratie
cTn (T of I) is in een niet-cardiaal
belaste populatie niet tot nauwelijks
aantoonbaar.
De bepaling van cTn is op dit moment
de meest sensitieve en specifieke test
voor de detectie van myocardschade
en geldt als gouden standaard voor
de diagnose ‘myocardinfarct’ in de
niet-chirurgische populatie. Na het
optreden van myocardschade is de
eerste verhoging van cTn na 3 tot 6
uur meetbaar, de serumconcentratie
piekt gemiddeld na 12 tot 24 uur en
kan tot twee weken na de cardiale
ischemische periode aantoonbaar verhoogd
blijven. Dit heeft als voordeel
dat opgetreden myocardschade op een
later tijdstip alsnog gediagnosticeerd
kan worden. De relatief late piek en de
lange halveringstijd van cTn beperken
de mogelijkheid om myocardschade in
een vroege (reversibele) fase te detecteren
en bemoeilijken de diagnose van
re-infarcering.
De klinische toepasbaarheid van cTn
bepalingen in de chirurgische populatie
komt duidelijk in de literatuur
naar voren. Hart- en vaatchirurgische
patiënten vormen een bekende risicogroep
voor postoperatieve cardiale
complicaties. Het routinematig bepalen
van cTn gedurende de eerste postoperatieve
periode na hart- en vaatchirurgie
identificeert patiënten met een
verhoogd risico op een gecompliceerd
beloop van de verdere ziekenhuisopname
en op de langere termijn. In 229
patiënten die een vaatchirurgische
ingreep of onderbeensamputatie ondergingen
resulteerde routinematige
cTnI bepaling gedurende de eerste
drie postoperatieve dagen in een incidentie
van perioperatieve myocardischemie
(cTnI >1,5 ng/ml) van 12% [2].
Patiënten die een cardiale ischemische
periode hadden doorgemaakt gedurende
de studieperiode hadden een
Specifiek voor het aantonen van myocard schade
Sensitief, dus bij geringe myocardschade aantoonbaar
Laag molekuulgewicht, hierdoor snellere plasma spiegel
Concentratie moet rechtevenredig zijn met de opgetreden schade
Voldoende lang verhoogd, echter niet te lang, voor een goed diagnostisch venster
Afwezig onder fysiologische omstandigheden
Technisch eenvoudige bepaling
Betaalbare bepaling
Tabel 2. Criteria voor de ideale cardiale biomarker
6-maal verhoogde kans op overlijden
binnen 6 maanden na de operatie en
een 27-maal verhoogde kans op een
myocardinfarct. Vergelijkbare resultaten
worden gezien in de cardiochirurgische
populatie. In 1365 patiënten na
hartchirurgie werden op 2 en 24 uur
na de operatie cTnI spiegels bepaald.
De hoogte van de cTnI spiegel gemeten
op 24 uur na de operatie was een
onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit
op korte en lange termijn (30
dagen mortaliteit odds ratio 1,14 met
95% betrouwbaarheidsinterval 1,05
tot 1,24; 1 jaar mortaliteit odds ratio
1,1 met 95% betrouwbaarheidsinterval
1,03-1,1 en 3 jaar mortaliteit odds ratio
1,07 met 95% betrouwbaarheidsinterval
1,0-1,15 per 10 ng/ml stijging van de
cTnI spiegel) [6].
De meerwaarde van cTn bepalingen in
de perioperatieve fase van patiënten
die geen cardiale of vaatchirurgische
ingreep ondergaan is recentelijk onder
de aandacht gebracht [3]. In een
prospectieve studie van Ausset et
al. werden bij 439 patiënten die een
uitgebreide orthopedische ingreep
ondergingen gedurende de eerste 3
postoperatieve dagen cTnI bepalingen
uitgevoerd. In 5,5% van de patiënten
was er sprake van postoperatieve
myocardischemie, gedefinieerd door
een cTnI serumconcentratie boven
de referentiewaarde van 0,08 ng/ml.
Gedurende het daarop volgende jaar
ontwikkelde 3,9% van de patiënten
een ernstige cardiale complicatie. Het
risico op een dergelijke complicatie
was significant hoger bij patiënten
die postoperatieve myocardischemie
hadden doorgemaakt (hazard ratio 6,4
met 97,8% betrouwbaarheidsinterval
1,6-26,4).
Het routinematig bepalen van de
serumconcentratie van cTn gedurende
de eerste 72 uur na hoger risico
chirurgie is op dit moment de meest
gevoelige test om myocardschade aan
te tonen. Patiënten met een verhoogde
cTn spiegel hebben een verhoogd
risico op de cardiale complicaties op
korte en lange termijn. Hierdoor lijkt
laagdrempelige cardiologische consultatie
voor deze patiënten een logische
stap. Of de patiëntengroep gebaat is
bij vroege cardiovasculaire interventie
is op dit moment onderwerp van onderzoek
[7].
Creatinekinase
Het enzym creatinekinase (CK) speelt
een rol in de energiehuishouding van
de cel en komt verspreid over het lichaam
voor in onder andere de cellen
van skeletspieren, hersenen en glad
spierweefsel. Isovormen van CK zijn
dimeren die bestaan uit twee subunits
van het B- en/of het M-type (CK-MM,
-MB en -BB). De isovorm CK-MB
komt in hogere concentraties (15-30%)
voor in hartspierweefsel dan in de
rest van het lichaam (de concentratie
CK-MB in skeletspierweefsel is 1-3%)
en wordt om die reden beschouwd als
cardiaal specifiek. Het initiële verloop
van de serumconcentraties na het
optreden van myocardiale schade is
vergelijkbaar met cTn (Tabel 3), de relatief
korte halveringstijd van CK-MB
plasmaconcentraties leidt er toe dat de
waarden binnen 48-72 uur zijn genormaliseerd.
In de jaren zeventig en tachtig
van de vorige eeuw leidde de komst
van CK-MB tot de mogelijkheid om
patiënten met cardiale ischemie sneller
en nauwkeuriger te diagnosticeren.
Daarnaast werd het mogelijk om met
behulp van deze biomarker re-infarcering
van het myocard aan te tonen en
een inschatting te maken van de uitgebreidheid
van de ischemische schade.
Vanaf dat moment gold de bepaling
van de serumconcentraties CK-MB
jarenlang als gouden standaard om
myocardschade te detecteren, in de
(cardio)chirurgische en niet-chirurgi­